Sunteți pe pagina 1din 50

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 27, No.

4, 2017

Ghidul ESC de diagnostic şi tratament al insuficienţei


cardiace acute şi cronice 2016
Grupul de Lucru pentru Diagnosticul şi Tratamentul Insuficienţei Cardiace
Acute şi Cronice 2016 al Societăţii Europene de Cardiologie
Elaborat în colaborare cu Asociaţia pentru Insuficienţă Cardiacă (HFA) a
ESC

Autori: Piotr Ponikowski* (Chairperson) (Poland), Adriaan A. Voors* (Co-Chairperson) (The Netherlands), Stefan D.
Anker (Germany), Héctor Bueno (Spain), John G. F. Cleland (UK), Andrew J. S. Coats (UK), Volkmar Falk (Germany),
José Ramón González-Juanatey (Spain), Veli-Pekka Harjola (Finland), Ewa A. Jankowska (Poland), Mariell Jessup (USA),
Cecilia Linde (Sweden), Petros Nihoyannopoulos (UK), John T. Parissis (Greece), Burkert Pieske (Germany), Jillian P. Riley
(UK), Giuseppe M. C. Rosano (UK/Italy), Luis M. Ruilope (Spain), Frank Ruschitzka (Switzerland), Frans H. Rutten (The
Netherlands), Peter van der Meer (The Netherlands)
Document Reviewers: Gerasimos Filippatos (CPG Review Coordinator) (Greece), John J. V. McMurray (CPG
ReviewCoordinator) (UK), Victor Aboyans (France), Stephan Achenbach (Germany), Stefan Agewall (Norway), Nawwar
Al-Attar (UK), John James Atherton (Australia), Johann Bauersachs (Germany), A. John Camm (UK), Scipione Carerj
(Italy), Claudio Ceconi (Italy), Antonio Coca (Spain), Perry Elliott (UK), Çetin Erol (Turkey), Justin Ezekowitz (Canada),
Covadonga Fernández-Golfín (Spain), Donna Fitzsimons (UK), Marco Guazzi (Italy)
Autor corespondent. Piotr Ponikowski, Department of Heart Diseases, Wroclaw Medical University, Centre for Heart
Diseases, Military Hospital, ul. Weigla 5, 50-981 Wroclaw, Poland, Tel: +48 261 660 279, Tel/Fax: +48 261 660 237,
E-mail: piotrponikowski@4wsk.pl. AdriaanVoors, Cardiology, University of Groningen, University Medical Center
Groningen, Hanzeplein1, POBox30.001, 9700RB Groningen, TheNetherlands, Tel:+31503612355, Fax: +31 50 3614391,
E-mail: a.a.voors@umcg.nl.

Alte entităţi ESC care au participat la realizarea acestui document:


Asociaţii: Asociaţia Europeană pentru Prevenţie Cardiovasculară si Reabilitare (AEPCR), Asociaţia Europeană de Ecocardiografie (AEE),
Asociaţia Europeană Ritm Cardiac (AERC), Asociaţia Europeană de Intervenţii Cardiovascluare Percutanate (AEICP)
Grupuri de Lucru: Îngrijire Cardiacă Acută, Farmacologie Cardiovasculară şi Terapie medicamentoasă, Chirurgie Cardiovasculară,
Malformaţii Cardiace Congenitale, Hipertensiune şi Boli Miocardice şi Pericardice, Circulaţie Pulmonară şi Funcţia Ventriculului Drept,
Tromboză, Boală Cardiacă Valvulară
Consilii: Imagistică Cardiovasculară, Îngrijire Cardiovasculară şi Profesii Înrudite, Practică Cardiologică, Îngrijire Primară Cardiovasculară.

Conţinutul ghidurilor ESC a fost publicat doar pentru uz personal şi educaţional. Utilizarea în scopuri comerciale este interzisă. Nicio
parte a ghidurilor ESC nu poate fi tradusă sau reprodusă în vreo formă fără aprobarea scrisă a ESC. Aprobarea poate fi obţinută prin
depunerea unei cereri scrise la Oxford University Press, editor al European Heart Journal şi parte autorizată să administreze aceste
permisiuni în numele ESC.

Disclaimer. Ghidurile ESC reprezintă punctele de vedere ale ESC şi au fost create după o analiză atentă a evidenţelor disponibile la
momentul scrierii acestora. Specialiăţii din domeniul sănătăţii sunt încurajaţi să le ia pe deplin în considerare atunci când îşi exercită
practica lor clinică. Cu toate acestea, ghidurile nu îşi asumă responsabilitatea individuală a specialiştilor din domeniul sănătăţii de a
lua deciziile adecvate în contextul clinic al fi ecărui pacient în parte prin consultarea cu acesta sau unde este cazul cu tutorele sau
îngrijitorul acestuia. De asemenea, este responsabilitatea specialistului de a verifica regulile şi reglementările aplicabile medicamentelor
şi dispozitivelor medicale la momentul prescripţiei acestora. © Societatea Europeană de Cardiologie 2016. Toate drepturile rezervate.
Pentru permisiuni trimiteţi un e-mail la: journals.permissions@oup.
Traducere coordonată de Grupul de Lucru de Insuficienţă Cardiacă al Societăţii Române de Cardiologie, Preşedinte Dr. Ruxandra
Cristodorescu, Secretar Dr. Dan Darabanţiu şi efectuată de Dr. Dan Darabanţiu, Andrei Lihanceanu, Mihaela Belei, Vlad Morariu,
Anca Maria Popa.

545
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

CUPRINS 7.2 Tratamente recomandate la toţi pacienţii 9.4 Alte consideraţii........................................................... 577 12.3.3 Managementul stadiilor incipiente.................. 599
Abrevieri şi acronime............................................................... 547 simptomatici cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de 10. Aritmiile şi tulburările de conducere.............................. 578 12.3.4 Managementul pacienţilor cu şoc
1. Preambul................................................................................. 551 ejecţie redusă............................................................. 567 10.1 Fibrilaţia atrială........................................................... 578 cardiogen................................................................ 604
7.2.1 Inhibitorii enzimei de conversie a 10.1.1 Prevenţia fibrilaţiei atriale la pacienţii cu 12.4 Managementul bazat pe dovezi al terapiilor
2. Introducere............................................................................ 552
angiotensinei.......................................................... 567 insuficienţă cardiacă............................................. 578 orale.............................................................................. 605
3. Definiţie, epidemiologie, prognostic................................ 552 7.2.2 Betablocantele....................................................... 567 12.5 Monitorizarea stării clinice a pacienţilor
10.1.2 Managementul fibrilaţiei atriale de novo,
3.1 Definiţia insuficienţei cardiace.................................. 552 7.2.3 Antagoniştii receptorilor de spitalizaţi datorită ICA.............................................. 605
rapide, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă..... 578
3.2 Terminologie.................................................................. 554 mineralocorticoid/aldosteron............................ 569 12.6 Criterii de externare din spital şi urmărire în
10.1.3 Controlul frecvenţei.......................................... 579
3.2.1 Insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie 7.3 Alte tratamente recomandate în cazuri selectate perioada de risc înalt................................................ 606
10.1.4 Controlul ritmului.............................................. 580
păstrată, intermediară şi redusă........................ 554 de pacienţi simptomatici cu insuficienţă 12.7 Obiectivele de tratament în timpul diferitelor
10.1.5 Profilaxia trombembolismului.......................... 581
3.2.2 Terminologia corelată cu evoluţia temporală cardiacă cu fracţie de ejecţie scăzută.................... 569 stadii ale managementului ICA............................... 606
10.2 Aritmiile ventriculare................................................ 581
a IC.......................................................................... 554 7.3.1 Diuretice................................................................. 569 10.3 Bradicardia simptomatică, pauzele şi blocul 13. Suportul circulator mecanic şi transplantul
3.2.3 Terminologia legată de severitatea 7.3.2 Inhibitor al receptorului de angiotensină şi atrio-ventricular......................................................... 582 cardiac................................................................................... 607
simptomatologiei insuficienţei cardiace........... 555 neprilizină............................................................... 569
11. Comorbidităţi...................................................................... 582 13.1 Suportul circulator mecanic.................................... 607
3.3 Epidemiologia, etiologia şi evoluţia naturală a 7.3.3 Inhibitorul canalului If.......................................... 570
11.1 Insuficienţa cardiacă şi comorbidităţile 13.1.1 Suportul circulator mecanic în cadrul
insuficienţei cardiace................................................. 555 7.3.4 Blocanţii receptorilor de tip 1 ai
acesteia........................................................................ 582 ICA.......................................................................... 608
3.4 Prognostic...................................................................... 556 angiotensinei II...................................................... 570
11.2 Angina şi boala arterială coronariană.................... 583 13.1.2 Suportul circulator mecanic în stadiile
4. Diagnostic............................................................................... 556 7.3.5 Asocierea hidralazinei şi a finale ale IC............................................................ 608
11.2.1 Managementul farmacologic............................. 583
4.1 Simptome şi semne..................................................... 556 isosorbiddinitratului............................................. 570
11.2.2 Revascularizarea miocardică............................ 583 13.2 Transplantul cardiac................................................... 610
4.2 Explorări iniţiale esenţiale: peptidele 7.4 Alte tratamente cu beneficii mai puţin certe la
11.3 Caşexia şi sarcopenia................................................ 584 14. Managementul echipei multidisciplinare........................ 610
natriuretice, electrocardiograma şi pacienţi simptomatici cu insuficienţă cardiacă
cu fracţie de ejecţie redusă..................................... 571 11.4 Cancerul...................................................................... 584 14.1 Organizarea îngrijirii................................................. 610
ecocardiografia........................................................... 556
7.4.1 Digoxinul şi alte glicozide digitalice.................. 571 11.5 Sistemul nervos central (inclusiv depresia, 14.2 Planificarea externării............................................... 613
4.3 Algoritmul de diagnostic al insuficienţei
7.4.2 Acizii graşi n-3 polinesaturaţi............................. 571 accidental vascular cerebral şi disfuncţia 14.3 Sfaturi privind stilul de viaţă.................................... 613
cardiace........................................................................ 558
7.5 Tratamente nerecomandate (beneficiu autonomă)................................................................... 585 14.4 Exerciţii de condiţionare fizică............................... 613
4.3.1 Algoritmul de diagnostic al insuficienţei
nedemonstrat) la pacienţi simptomatici cu 11.6 Diabetul ...................................................................... 585 14.5 Evaluarea şi monitorizarea ..................................... 614
cardiace în context non-acut............................. 558
insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie 11.7 Disfuncţia erectilă...................................................... 586 14.6 Vârstnicul, fragilitatea şi disfuncţia congnitivă..... 615
4.3.2 Diagnosticul insuficienţei cardiace cu fracţie
redusă........................................................................... 572 11.8 Guta şi artrita............................................................. 586 14.7 Îngrijirile paliative şi de final al vieţii...................... 615
de ejecţie păstrată................................................ 558
7.5.1 Inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima 11.9 Hipopotasemia şi hiperpotasemia.......................... 586 15. Lipsa dovezilor.................................................................... 616
5. Imagistica cardiacă şi alte teste diagnostice.................... 559 11.10 Hiperlipidemia.......................................................... 586
5.1 Radiografia toracică..................................................... 559 A reductază (statinele)........................................ 572 16. Mesaje de luat în considerare din actualul Ghid.......... 618
7.5.2 Anticoagulantele orale şi terapia 11.11 Hipertensiunea arterială........................................ 588 17. Addenda online.................................................................... 618
5.2 Ecocardiografia transtoracică.................................... 559 11.12 Deficitul de fier şi anemia..................................... 588
5.2.1 Evaluarea funcţiei sistolice ventriculare antiplachetară........................................................ 572 18. Appendix............................................................................... 618
7.5.3 Inhibitorii reninei.................................................. 572 11.13 Disfuncţia renală (inclusiv BCR, LAR,
stângi....................................................................... 560 Sindromul Cardio-Renal şi obstrucţia 19. Bibliografie............................................................................ 619
5.2.2 Evaluarea funcţiei diastolice a ventriculului 7.6 Tratamente nerecomandate (nocive) la pacienţii
simptomatici cu insuficienţă cardiacă cu fracţie prostatică)................................................................... 588
stâng........................................................................ 560
de ejecţie redusă........................................................ 572 11.14 Bolile pulmonare (inclusiv astmul şi BPOC)..... 589 ABREVIERI ŞI ACRONIME
5.2.3 Evaluarea funcţiei ventriculului drept şi a 11.15 Obezitatea................................................................ 590 ACC/AHA American College of Cardiology/Ame-
7.6.1 Blocantele canalelor de calciu............................ 572
presiunii arteriale pulmonare............................. 560 11.16 Tulburări ale somnului şi tulburări ale rican Heart Association
5.3 Ecocardiografia transesofagiană................................ 560 8. Tratamentul nonchirurgical folosind dispozitive al
insuficienţei cardiace cu fracţie de ejecţie redusă....... 572 respiraţiei în timpul somnului................................. 590 ACCF/AHA American College of Cardiology Foun-
5.4 Ecocardiografia de stres............................................. 560
8.1 Defibrilatorul cardiac implantabil............................. 572 11.17 Boala cardiacă valvulară......................................... 591 dation/ American Heart Association
5.5 Rezonanţa magnetică cardiacă.................................. 561
8.1.1 Prevenţia secundară a morţii subite 11.17.1 Stenoza aortică..................................................... 591 IECA Inhibitorii enzimei de conversie a angi-
5.6 Tomografia computerizată cu emisie unică de
cardiace................................................................... 572 11.17.2 Regurgitarea aortică............................................ 591 otensinului
fotoni şi ventriculografia cu radionuclizi............... 562 11.17.3 Regurgitarea mitrală............................................ 592
8.1.2 Prevenţia primară a morţii subite cardiace..... 573 FiA Fibrilaţie atrială
5.7 Tomografia cu emisie de pozitroni........................... 562 Regurgitarea mitrală primară (organică)............... 592
8.2 Terapia de resincronizare cardiacă........................... 574 FIA-ICC Fibrilaţie atrială şi insuficienţă cardiacă
5.8 Angiografia coronariană.............................................. 562 Regurgitarea mitrală secundară.............................. 592
8.3 Alte dispozitive electrice implantabile..................... 575 congestivă
5.9 Tomografia computerizată cardiacă......................... 563 11.17.4 Regurgitarea tricuspidiană.............................. 592
5.10 Alte teste diagnostice............................................... 563 9. Tratamentul insuficienţei cardiace cu fracţie de ICA Insuficienţa cardiacă acută
5.10.1 Testarea genetică în insuficienţa cardiacă...... 563 ejecţie păstrată.................................................................... 576 12. Insuficienţa cardiacă acută................................................ 592 IAH Indicele apnee/hipopnee
9.1 Efectul tratamentului asupra simptomelor în 12.1 ICA - definitie şi clasificare...................................... 592 SIDA Sindromul imunodeficientei umane
6. Amânarea sau prevenirea apariţiei insuficienţei
insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie 12.2 Diagnosticul pozitiv şi evaluarea prognostică AKI Leziune acută renală
cardiace manifeste sau prevenirea decesului iniţială........................................................................... 596
păstrată........................................................................ 576 Aldo-DHF Aldosterone receptor blockade in di-
înaintea debutului simptomelor....................................... 564 12.3. Management............................................................... 598
9.2 Efectul tratamentului asupra spitalizărilor pentru astolic heart failure
7. Tratamentul farmacologic al insuficienţei cardiace insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie 12.3.1 Identificarea cauzelor/factorilor ALT Alanil aminotrasferaza
cu fracţie de ejecţie redusă.............................................. 565 păstrată........................................................................ 577 precipitanţi ce duc la decompensare, IMA Infarct miocardic acut
7.1 Obiective în managementul insuficienţei 9.3 Efectul tratamentului asupra mortalităţii în ce necesită management urgent........................ 598 AMIC Atrial fibrillation Management In Con-
cardiace........................................................................ 565 insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie 12.3.2 Criterii de spitalizare pe secţie vs. unitate gestiveheart failure with Ablation
păstrată........................................................................ 577 de terapie intensivă/coronariană....................... 599 BRA Blocanţi ai receptorilor angiotensinei
546 547
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

ARNI Angiotensin receptor neprilysin inhibi- CHARM-Added Candesartan Cilexetil in UPU unitatea primiri urgenţe INH Interdisciplinary Network for Heart
tor Heart Failure Assessment of Reducti- FE fracţie de ejecţie Failure
DAVD Displazia artimogenă de VD on in Mortality and Morbidity RFG rata filtrării glomerulare INTERMACS Interagency Registry for Mechanically
ASAT Aspartat amino tranferaza CHARM-Preserved Candesartan Cilexetil in EHRA European Heart Rhythm Association Assisted Circulatory Support
VMI Ventilaţie mecanică invazivă Heart Failure Assessment of Reducti- EMA European Medicines Agency IN-TIME Implant-based multiparameter telemo-
ATLAS Assessment of Treatment with Lisi- on in Mortality and Morbidity BEM biopsie endomiocardică nitoring of patients with heart failure
nopril And Survival IC index cardiac FEM fibroză endomiocardică IPD individual patient data
ATTR Transthyretin-mediated amyloidosis? AKI-C leziune acută renală indusă de substan- EMPHASIS-HF Eplerenone in Mild Patients I-PRESERVE Irbesartan in Heart Failure with Pre-
AV Atrioventricular ţa de contrast Hospitalization and Survival Study in
served Ejection Fraction Study
AVP Arginină vasopresină CK creatinkinaza Heart Failure
i.v. intravenos
b.i.d bis in die(de 2 ori/zi) BCR boală cronică de rinichi EPA acid eicosapentaenoic
BioPACE Biventricular Pacing for Atrio-ventri- CK-MB creatinkinaza MB EPHESUS Eplerenone Post-Acute Myocardial VCI vena cavă inferioară
cular Block to Prevent Cardiac Desyn- CMP cardiomiopatie Infarction Heart Failure Efficacy and KCCQ Kansas City Cardiomyopathy Questi-
chronization RMC rezonanţă magnetică cardiacă Survival Study onnaire
BLOCK-HF Biventricular versus Right Ventricular CIBIS II Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study ESC Societatea Europeană de Cardiologie AS atriul stâng
Pacing in Heart Failure Patients with II EU Uniunea Europeană vAs volum atriul stâng
Atrio-ventricular Block COMPANION Comparison of Medical Therapy, EULAR European League Against Rheumatis BRS bloc major de ramură stângă
BiVAD- dispozitiv de asistare biventriculară Pacing, and Defibrillation in Heart Fai- Ex-DHF Exercise training in Diastolic Heart Fa- HGMM heparină cu greutate moleculară mica
BiPaP- ventilaţie neinvazivă cu presiune pozi- lure ilure VS ventricul stâng
tivă CONFIRM-HF Ferric Carboxymaltose evaluatioN FACIT-Pal Functional Assessment of Chronic Ill- LVAD dispozitiv de asistare ventriculară
BNP peptid natriuretic tip B on performance in patients with Iron ness Therapy - Palliative Care LVEDP presiunea end diastolică ventriculară
B. p.m bătăi pe minut deficiency in combination with chronic FAIR-HF Ferinject Assessment in Patients with LVEDV volumul end diastolic ventricular
IMC indice de masă corporală Heart Failure Iron Deficiency and Chronic Heart Fa- FEVS fracţie de ejecţie ventricul stâng
TA tensiunea arterială CONSENSUS Cooperative North Scandinavian Ena- ilure VEDV volum end diastolic ventricular
SA suprafaţa corporală lapril Survival Study FCM carboximaltoza ferică MADIT-CRT Multicenter Automatic Defibrillator
BTB bridge to bridge BPOC bronhopneumopatie cronică obstruc- FiO2 fracţiunea de O2 inspirată Implantation Trial with Cardiac Resyn-
BTC bridge to candidacy tivă GGTP gamma-glutamil transpeptidaza
chronization Therapy
BTD bridge to decision CPAP presiune pozitivă continuă pe tot par- HG hormone de creştere
GLS strain global longitudinal MCS mechanical circulatory support
BTR bridge to recover curs ciclu respirator
BTT bridge to transplantation CRT terapia de resincronizare cardiacă GLP-1 peptid glucagon-like tip 1 MERIT-HF Metoprolol CR/XL Randomised Inter-
BUN blood urea nitrogen CRT-D terapia de resincronizare cardiacă cu HAS-BLED hipertensiunea, disfuncţie renală/he- vention Trial in Congestive Heart Fai-
CABANA Catheter ABlation versus ANtiar- funcţie de defi brilator patică (1 punct fi ecare), accident vas- lure
rhythmicdrug therapy for Atrial fi- CRT-P terapia de resincronizare cu funcţie de cular cerebral, istoric de sângerări sau AMR antagonist mineralo corticoid
brillation stimulator cardiac predispoziţie, INR instabil, vârstnici, MV A-Wave mitral valve late diastolic flow
CABG by-pass aortocoronarian CT computer tomograf consum de droguri sau alcool simultan MV E-Wave mitral valve early diastolic flow
BCA boala coronariană aterosclerotică CYP3A4 citochrome P450 3A4 (1 punct fi ecare) MYBPC3 cardiac myosin binding protein C
CARE-HF Cardiac Resynchronization in Heart CMD cardiomiopatie dilatativă HbA1c hemoglobina glicozilată MYH7 cardiac b-myosin heavy chain
Failure Study DES desmin CMH cardiomiopatie hipertrofică n-3 PUFA acizi grasi polinesaturaţi
CASTLE-AF Catheter Ablation versus Standard DHA acid docosahexaenoic HES sindrom hipereozinofilic NEP neprilizina
conventional Treatment in patients DIG-PEF ancillary Digitalis Investigation Group IC insuficienţa cardiacă NOAC anticoagulante non vitamin K
with Left ventricular dysfunction and trial HFA Heart Failure Association NPPV ventilaţie non invazivă cu presiune po-
Atrial Fibrillation ADN acid deoxiribonucleic IC-FES insuficienţă cardiacă cu FE scăzută zitivă
BCC blocanţi de canale de calciu DOSE Diuretic Optimization Strategies Eva- IC-FEI insuficienţă cardiacă cu FE intermedi- NSAID antiinflamatoare nesteroidiene
MCC modularea contractilităţii miocardice luation ară
NSTE-ACS infarct miocardic fara supradenivelare
CCS Canadian Cardiovascular Society DPD acid 3,3-diphosphono-1,2-propanodi- IC-FEP insuficienţă cardiacă cu FE păstrată
de segment ST
UTIC unitatea de terapie intensive coronari- carboxylic H-ISDN hidralazina şi isodinit
BCIA balon de contrapulsaţie intraaortic NT-proBNP N-terminal pro-B peptid natriuretic
ană DPP4i inhibitor dipeptidil peptidase-4
CHA 2DS2-VASc Insuficienţă cardiacă, Hipertensiune, e′ velocitatea end-diastolică IABP-SHOCK IntraAortic Balloon Pump in Cardio- atrial
Vârstă ≥75 (x2), Diabet, AVC (x2), ECG electrocardiograma genic Shock NYHA New York Heart Association
Boală vasculară periferică, Vârstă între Echo-CRT Echocardiography Guided Cardiac Re- IABP-SHOCK II IntraAortic Balloon Pump in o.d. omne in die (o singura data pe zi)
65-74, sex feminin synchronization Therapy Cardiogenic Shock II TMO terapie medicală optimă
CHARM- Alternative Candesartan in heart failu- ECLS circulaţie extracorporeală BCI boala cardiacă ischemică OSA apnee obstructivă
re assessment of reduction in morta- ECMO membrane de oxigenare extracorpo- DCI defibrilator implantabil PaCO2 presiune partial CO2
lity and morbidity reală IL interleukina HTP hipertensiune pulmonară
548 549
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

PaO2 presiune partială O2 talisations in Seniors with Heart Failu- 1. PREAMBUL sănătate pentru populaţii numeroase, acolo unde au
PARADIGM-HF Prospective Comparison of re Ghidurile sumarizează şi evaluează toate dovezile existat informaţii. Nivelul de dovezi şi puterea de re-
ARNI with ACEI to Determine Impact SERVE-HF Treatment of sleep-disordered bre- comandare a anumitor opţiuni de tratament au fost
disponibile la momentul procesului de scriere, pe o
on Global Mortality and Morbidity in athing with predominant central sleep evaluate şi clasificate în funcţie de scale predefinite,
anumită problemă, cu scopul de a ajuta medicii în se-
Heart Failure Trial apnoea with adaptive Servo-ventilation după cum este prezentat în Tabelele A şi B.
PARAMOUNT LCZ696 Compared to Valsartan in lectarea celor mai bune strategii de management pen-
in patients with chronic heart failure Experţii în lucrări şi în revizuirea lor au completat
Patients With Chronic Heart Failure SHIFT Systolic Heart failure treatment with tru un pacient cu o condiţie dată, luând în conside-
and Preserved Left-ventricular Ejecti- rare impactul asupra rezultatului, precum şi raportul declaraţii de interese formulate astfel încât să nu poată
the If inhibitor ivabradine Trial
on Fraction SIGNIFY Study Assessing the Morbidity –Mor- risc-beneficiu al anumitor mijloace de diagnostic sau fi percepute ca reale sau potenţiale surse de conflicte
PCI intervenţie coronariană percutană tality Benefits of the If Inhibitor Iva- terapeutice. Ghidurile nu sunt înlocuitoare, dar sunt de interese. Aceste formulare au fost compilate într-un
PCWP presiunea pulmonară capilară bradine in Patients with Coronary Ar- o completare pentru manuale şi acoperă subiectele singur fişier şi pot fi găsite pe site-ul ESC http://www.
PDE5I inhibitor 5 phosphodiesteraza tery Disease de bază ale programei Societăţii Europene de Car- escardio.org/guidelines. Orice modificare în declaraţi-
Peak VO2 peak expirator O2 SOLVD Studies of Left Ventricular Dysfuncti- diologie (ESC). Ghidurile şi recomandările ar trebui ile de interese care apar în timpul perioadei de redac-
PEP-CHF Perindopril in Elderly People with on să ajute medicii în luarea deciziilor în practica zilnică. tare trebuie notificată către ESC pentru a fi actualizată.
Chronic Heart Failure SPECT computer tomografie cu emisie de Cu toate acestea, deciziile finale privind un pacient Grupul de lucru a primit întregul său sprijin financiar
PET tomografie cu emisie de pozitroni pozitron trebuie luate de către medicul responsabil. Un număr din partea ESC fără nicio implicare din industria far-
PLN phospholamban SpO2 saturaţia transcutanată de oxigen mare de ghiduri au fost emise în ultimii ani de către maceutică.
PPV ventilaţie cu presiune pozitivă SPRINT Systolic Blood Pressure Intervention
PRISMA 7 seven-item, self-completion question- ESC, precum şi de alte societăţi şi organizaţii. Dato- ESC CPG supraveghează şi coordonează redacta-
Trial rită impactului asupra practicii clinice, au fost stabili- rea unor noi ghiduri produse de Grupuri de Lucru,
naire to identify older adults with mo- STEMI ST Infarct miocardic cu supradenivelare
derate to severe disabilities te criterii de calitate pentru elaborarea acestora în Gru­­puri de Experţi sau întruniri de consens. Comite-
de segment ST
PROTECT II Prospective, Multi-center, Randomi- scopul de a face toate deciziile cât mai transparente tul este de asemenea responsabil pentru procesul de
STICH Surgical Treatment for Ischemic Heart
zed Controlled Trial of the IMPELLA Failure către utilizator. Recomandările pentru formularea şi aprobare al acestor ghiduri. Ghidurile ESC sunt supuse
RECOVER LP 2.5 System Versus Intra STS support telefonic emiterea ghidurilor ESC pot fi găsite pe site-ul ESC unei revizuiri ample de către experţi CPG şi externi.
Aortic Balloon Pump (IABP) In Pati- TAPSE excursia sistolică a inelului tricuspidian http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-gui- După revizuirile necesare, este aprobat de către toţi
ents Undergoing Non Emergent High TAVI implant transcateter de valvă aortică delines/about/Pages/rules-writing.aspx. Ghidurile ESC experţii implicaţi în Grupul de Lucru. Documentul fi-
Risk PCI reprezintă poziţia oficială a ESC pe un subiect dat şi nalizat este aprobat de către CPG pentru publicare în
TDI Doppler tisular
VP vena pulmonară sunt actualizate în mod constant. Membrii acestui European Heart Journal.
ETE ecografie transesofagiană
RVP rezistenţa vasculară pulmonară
TECOS Trial Evaluating Cardiovascular Outco- grup operativ au fost selectaţi pentru a reprezenta Sarcina de a dezvolta ghidurile ESC include nu nu-
QRS undele Q, R, S
mes with Sitagliptin specialiştii implicaţi în îngrijirea medicală a pacienţilor mai integrarea celor mai recente cercetări, dar de
AD atriul drept
TEHAF Telemonitoring in Patients with Heart cu această patologie. Experţii selectaţi din domeniu asemenea şi crearea de instrumente educaţionale şi
SRAA sistemul renină angiotensină aldoste-
rone Failure au întreprins o revizuire detaliată a dovezilor publi- programe de implementare a recomandărilor. Pentru
RAFT Resynchronization-Defibrillation for Tele-HF Telemonitoring to Improve Heart Fai- cate pentru diagnostic, management şi/sau prevenirea implementarea ghidurilor sunt create versiuni de bu-
Ambulatory Heart Failure Trial lure Outcomes unei anumite condiţii/boli, în conformitate cu politi- zunar, slide-uri sumare, pliante cu mesaje esenţiale şi
RALES Randomized Aldactone Evaluation AIT atac ischemic tranzitor ca pentru Ghiduri Practice (CPG) a Comitetului ESC. versiuni în format electronic pentru aplicaţii digitale
Study t.i.d. ter in die (de 3 ori pe zi) A fost efectuată o evaluare critică a procedurilor de (smartphone etc.). Aceste versiuni sunt prescurtate şi,
RCT randomized controlled trial TOPCAT Treatment of Preserved Cardiac Func-
diagnostic şi terapeutice, inclusiv evaluarea raportu- prin urmare, dacă este necesar, ar trebui să facă întot-
RELAX Phosphodiesterase-5 Inhibition to Im- tion Heart Failure with an Aldostero-
lui risc-beneficiu. Au fost incluse estimări ale stării de deauna referire la textul integral care este disponibil
prove Clinical Status and Exercise Ca- ne Antagonist
pacity in Diastolic Heart Failure RT regurgitare tricuspidiană
REVERSE Resynchronization reverses Remode- TRV velocitatea regurgitării tricuspidiene Tabelul 1.1. Clase de recomandări
ling in Systolic left Ventricular dysfunc- TSAT saturaţia transferinei Clase de recomandări Definiţie Formulare propusă
tion TSH hormone tireo stimulant Clasa I Dovezi şi/sau un acord general că un tratament sau procedură este benefic, Este recomandat/este indicat
VD ventricul drept ETC ecocardiografie transtoracică util şi eficace.
VAD dispozitiv de asistare ventriculară Clasa II Dovezi contradictorii şi/sau divergenţă de opinie privind utilitatea/eficienţa
RVAD dispozitiv de asistare a ventricului unui tratament.
drept Val-HeFT Valsartan Heart Failure Trial
Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniilor este în favoarea utilităţii/eficienţei. Ar trebui luat în considerare
SADHART Sertraline Antidepressant Heart At- VE-VCO2 echivalentul de dioxid de carbon Clasa IIb Utilitatea/eficienţa sunt mai puţin stabilite de dovezi/opinii Poate fi luat în considerare
tack Randomized Trial TV tahicardie ventriculară Clasa III Dovezi sau acordul general că tratamentul sau procedura nu este util/ Nu este recomandat
SAVE Survival After Veno-arterial ECMO VV interval interventricular pacing inter- eficace, iar în unele cazuri poate dăuna.
TAS tensiunea arterială sistolică val
CD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failu- HLG hemoleucograma Tabelul 1.2. Nivel de evidenţă
re Trial WISH Weight Monitoring in Patients with Nivelul de evidenţă A Date obţinute din multiple studii clinice randomizate sau metaanalize
SENIORS Study of the Effects of Nebivolol In- SevereHeart Failure Nivelul de evidenţă B Date obţinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample ne-randomizate
tervention on Outcomes and Rehospi- AFR Agravarea funcţiei renale Nivelul de evidenţă C Consens al opiniilor experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective sau registre.

550 551
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

gratuit pe site-ul ESC. Societăţile Naţionale ESC sunt (v) indicaţii cu privire la utilizarea asocierii dintre Tabel 3.1 Definiţia insuficienţei cardiace cu fracţie păstrată (IC-FEP), intermediară (IC-FEI) şi redusă (IC-FER)
încurajate să aprobe, traducă şi să implementeze Ghi- sacubitril/valsartan prima clasă de inhibitori BNP-peptidul natriuretic atrial, IC-insuficienţă cardiacă, IC-FER-insuficienţă cardiacă cu fracţie redusă
durile ESC. Sunt necesare programe de implementare ai receptorilor angiotensinei şi de neprilizină Tip de IC IC-FER IC-FEI IC-FEP
(ARNI) 1 Semne± Simptome a Semne+-Simptomea Semne±Simptome a
deoarece s-a demonstrat că rezultatele obţinute pot fi
influenţate favorabil de aplicarea temeinică a recoman- (vi) modificarea indicaţiilor privind resincronizarea
2 FE <40% FE 40-49% FE ≥50%
dărilor clinice. cardiacă. 3 - 1. Nivel crescut al BNPb 1. Nivel crescut al BNPb
Sunt necesare sondaje şi registre pentru a verifica (vii) conceptul de iniţiere precoce al terapiei adec- 2. Cel puţin unul din următoarele criterii: 2. Cel puţin unul din următoarele criterii:
dacă practica de zi cu zi din viaţa reală este în concor- vate simultan cu investigaţii relevante în IC a. afectare structurală cardiacă (HVS, HAS) a. afectare structurală cardiacă (HVS, HAS)
acută după conceptul “time to therapy” care b. disfuncţie diastolică (detalii Secţiunea 4.3.2) b. disfuncţie diastolică (detalii Secţiunea 4.3.2)
danţă cu ceea ce se recomandă în ghiduri, completând BNP=peptidul natriuretic atrial, IC=insuficienţă cardiacă, IC-FER=insuficienţa cardiacă cu fracţie redusă, IC-FEI=insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie intermediară, IC-FEP=insuficienta
astfel bucla între cercetarea clinică, scrierea de ghiduri este deja bine stabilit în sindroamele coronari- cardiacă cu fracţie păstrată, HAS=hipertrofie atrială stângă, HVS=hipertrofie ventriculară stângă, FE=fracţie de ejecţie.
a
Semnele pot să fie absente în stadiile incipiete ale bolii sau în cazul pacienţilor trataţi cu diuretice.
şi implementarea acestora în practica clinică. ene acute (SCA). b
BNP >35 pg/ml sau/şi NT-proBNP >125 pg/ml.

Cu toate acestea, ghidurile nu pot trece peste res- (viii) un nou algoritm prin combinarea diagnosticu-
ponsabilitatea individuală a specialiştilor din domeniul lui şi tratamentul IC acute bazat pe prezenţa/
absenţa congestiei/hipoperfuziei. Definiţia insuficienţei cardiace este limitată la stadi- prezenta alterarea funcţională sau structurală cardi-
sănătăţii de a lua deciziile adecvate în contextul fiecă- ile în care simptome clinice sunt manifeste. Înainte ca acă asimptomatică (disfuncţie sistolică sau diastolică
Am folosit formatul ghidurilor ESC 2012 al IC.
rui pacient în parte, în consultare cu acesta, şi, dacă simptomele clinice să devină manifeste pacienţii pot ventriculară stângă) ce este precursor al IC. Recu-
Recomandările terapeutice sunt bazate pe nivelul de
este cazul, cu îngrijitorul sau aparţinătorul acestuia. De
recomandare fiind într-un format tabelar; în cadrul
asemenea, este responsabilitatea specialiştilor din do-
IC cronice datorate disfuncţiei sistolice ventriculare Tabel 3.4 Etiologia insuficienţei cardiace
meniul sănătăţii să verifice normele şi reglementările stângi recomandările sunt orientate către mortalitate Patologie miocardică
aplicabile pentru medicamentele şi dispozitivele utili- şi morbiditate. Au fost oferite rezumate detaliate ale Boala cardiacă Cicatrice miocardică
zate la momentul prescripţiei. dovezilor principale ce susţin tratamentele recoman- ischemică Miocard hibernant/şocat
date. Pentru recomandările diagnostice a fost utilizat Microcirculaţie coronariană
2. INTRODUCERE mai ales nivelul de evidenţă C deoarece pentru majo-
anormală
Boala coronariană epicardică
Scopul ghidurilor ESC este de a ajuta medicii în lua- ritatea testelor diagnostice nu există date din studii Disfuncţie endotelială
rea deciziilor medicale bazate pe cele mai bune do- randomizate controlate care să demonstreze că vor Leziuni toxice Abuz droguri recreaţionale Alcool, cocaină, amfetamină, steroizi anabolizanţi
vezi. Vom sărbători în curând 30 de ani de la primele produce reduceri ale morbidităţii şi/sau mortalităţii. Metale grele Cupru, fier, plumb, cobalt
trialuri clinice ce au demonstrat că prognosticul sever Ghiduri practice sunt utilizate pentru a îndruma uti- Radiaţii
Medicamente Citostatice (ex. antracicline), imunomodulatoare (interferon, trastuzumab, cetuximab),
a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă poate fi îmbună- lizarea medicamentelor ce influenţează boala şi diure- antidepresive,antiaritmice, AINS, anestezice.
tăţit2 . De atunci, am sărbătorit numeroase reuşite mai tice. Atunci când a fost posibil, ale ghiduri relevante, Leziuni inflamatorii Legate de infecţii Bacterii, spirochete, fungi, protozoare, paraziţi (boala Chagas), ricketsia, virusuri (HIV)
mult decât eşecuri ce ne-au putut permite înţelegerea declaraţii de consens şi luări de poziţie au fost citate şi mediate imun Fără legătură cu infecţii Miocardită cu celule gigant, boli autoimune (lupus, boala Graves, poliartrita reumatoidă,
fiziopatologiei acestui sindrom clinic c şi îmbunătăţirea pentru a evita o lungime prea mare a textului. Tabelele boli ale ţesutului conjunctiv), miocardita cu eozinofile (Churg-Strauss), hipersenzitivitate

prognosticului pacienţilor cu insuficienţă cardiacă3. În ar trebuie citite în conexiune cu textul şi nu separat. Patologie infiltrativă Neoplazii Infiltrare directă sau metastaze
Fară legătură cu neoplaziile Amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, boli de depozitare a glicogenului (Boala von
2016 prin aplicarea acţiunilor preventive şi a dovezi- Acest document reprezintă un conses al mai mul- Pompe), anomalii de depozitare la nivel lizozomal (boala Fabry).
lor obiective, IC devine acum o patologie ce se poate tor experţi implicaţi în dezvoltarea lui. În ghidul de Patologie meta- Hormonală Boli tiroidiane, boli ale paratiroidelor, acromegalie, deficit HC, hipercorticism, boala
preveni şi trata. Principalele modificări aduse ghidului IC 2016 grupul ce a redactat 2016 ACC/AHA/HFSA bolică Conn, boala Addison, diabet, sindrom metabolic, feocromocitom, patologii legate de

din 2012 sunt: Focused Update on New Pharmacological Therapy sarcină şi peripartum.
pentru IC a dezvoltat independent recomandările cu Nutriţionale Deficit de tiamină, L-carnitină, seleniu, fier, calciu, fosfaţi, malnutriţie (ex. Cancer, SIDA,
(i) un termen nou pentru pacienţii cu IC şi o fracţie anorexia nervosa), obezitate
de ejecţie cuprinsă între 40-49% - IC cu fracţie privire la terapia farmacologică nou introdusă în insu- Anomalii genetice Diverse forme CMH, CMD, displazia aritmogenă de VD, non-compactarea VS, cardiomiopatia
de ejecţie intermediară; credem că identifica- ficienţa cardiacă. restrictivă,distrofii musculare şi laminopatii.
Condiţii de supraîncărcare
rea pacienţilor cu IC-mrEF şi plasarea acestora
3. DEFINIŢIE, EPIDEMIOLOGIE, Hipertensiune
într-un grup separat va stimula cercetarea fi- Afectare valvulară şi Dobândită Boli ale valvelor mitrale, aortică, tricuspidă şi pulmonară
ziopatologiei, caracteristicilor şi tratamentului PROGNOSTIC miocardică Congenitală Defecte septate atriale şi ventriculare şi alte patologii congenitale
Afectare pericardică Pericardică
acestui grup populaţional. 3.1 Definiţia insuficienţei cardiace Pericardită constrictivă
şi endomiocardică Efuziune pericardică
(ii) recomandări clare cu privire la diagnosticarea IC reprezintă un sindrom clinic caracterizat de simp- Endomiocardică Fibroelastoza miocardică, fibroza endomiocardică, hipereozinofilia
IC cu FE redusă, intermediară şi cu fracţie de tomatologie tipică (dispnee, edeme gambiere, fatigabi- Stări cu debit Anemie severă, sepsă, tireotoxicoză, boala Paget, fistula arteriovenoasă, sarcina
ejecţie păstrată. litate la eforturi mici) ce pot fi acompaniate de semne crescut Supraîncărcarea de volum iatrogenă, insuficienţa renală acută
(iii) un nou algoritm de diagnostic al IC cu debut Supraîncărcarea de
(distensia venelor jugulare, raluri pulmonare subcrepi-
volum
non-acut bazat pe evaluarea probabilităţii IC tante, edeme gambiere), cauzate de o anomalie struc- Aritmii
(iv) recomandări cu privire la prevenţia sau întârzi- turală/sau funcţională ce duce la scăderea debitului Tahiaritmii Aritmii atriale, ventriculare
erea debutului IC sau prevenirea morţii subite cardiac cu presiuni intracardiace crescute în repaus Bradiaritmii Boala de nod sinusal, tulburări de conducere
înainte de instalarea simptomatologiei. sau la stres suplimentar. CMH=cardiomiopatia hipertrofică, CMD=cardiomiopatia dilatativă, VD=ventricul drept, VS=ventricul stâng, HIV=virusul imunodeficienţei umane.

552 553
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

noaşterea precursorilor este importantă deoarece de ejecţie păstrată au o alterare subtilă a funcţiei sis- neralocorticoizilor (MRA), ivabradină şi/sau CRT). IC Tabel 4.1 Semne şi simptome tipice pentru IC
au evoluţie rezervată şi cu cât tratamentul este iniţiat tolice. De aceea preferinţa pentru denumirea de FE „congestivă“ este un termen încă utilizat, şi se referă Simptome Semne
mai precoce poate reduce mortalitatea la pacienţii cu păstrată sau redusă în loc de funcţie sistolică păstrată la IC acută sau cronică ce prezintă semne de supraîn- Tipice Specifice
Dispnee Presiunea venoasă jugulară
disfuncţie ventriculară stângă asimptomatică (pentru sau redusă. cărcare de volum. Mulţi sau chiar toţi aceşti termeni se
Ortopnee crescută
detalii vezi secţiunea 6)4,5. În ghidurile anterioare s-a recunoscut că există o pot folosi cu acurateţe pentru a descrie acelaşi pacient, Dispnee paroxistică nocturnă Reflux hepatojugular
Depistarea unei cauze cardiace subiacente este zonă gri între IC-FER şi IC-FEP7. Aceşti pacienţi au o în funcţie de evoluţia bolii. Toleranţa la efort redusă Zgomot 3 (galop)
foarte importantă pentru diagnosticul IC. În princi- FEVS ce variază de la 40 la 49%, de aceea termenul de Fatigabilitate, oboseală Şoc apexian deplasat lateral
3.2.3 Terminologia legată de severitatea Edeme perimaleolare Suflu cardiac
pal este o anomalie miocardică ce cauzează disfunc- IC-FEI. Identificarea IC-FEI ca un grup separat va stimu-
simptomatologiei insuficienţei cardiace Mai puţin tipice Mai puţin specifice
ţia sis­tolică/sau diastolică. De asemenea anomalii ale la cercetările asupra caracteristicilor, fiziopatologiei şi Tuse nocturnă Creştere ponderală (>2 kg/săpt)
Clasificarea funcţională NYHA (tabel web 3.2) a fost
apa­ra­tului valvular, pericardului, endocardului, ritmului tratamentului acestui grup de pacienţi. Pacienţii cu IC- Wheezing Scădere ponderală (în IC
utilizată pentru a descrie severitatea simptomelor şi Meteorism abdominal avansată)
car­diac şi prezenţa tulburărilor de conducere pot ca- FEI au cel mai probabil disfuncţie sistolică uşoară,dar
intoleranţa la efort. Totuşi, severitatea simptomelor se Scădere apetit Caşexie
uza IC (una sau mai multe anomalii pot fi prezente). cu trăsături de disfuncţie diastolică (Tabelul 3.1). Confuzie (în special la vârstnici) Edem periferic (glezne, scrotal,
corelează slab cu funcţia VS; deşi există o legătură clară
Iden­ti­ficarea cauzei cardiace ce a determinat instalarea Pacienţii fără afectare miocardică detectabilă pot Depresie sacral)
între severitatea simptomelor şi supravieţuire, pacien- Palpitaţii Raluri crepitante
IC este crucială pentru instituirea tratamentului sau avea alte cauze de IC (ex. hipertensiune pulmonară,
ţii cu simptome uşoare pot avea un risc crescut de Ameţeli MV diminuat, matitate la percu-
pen­tru utilizarea unei proceduri terapeutice ţintite (ex. boli valvulare etc). Pacienţii cu patologie non-cardio-
spitalizare şi deces8-10. Sincopă ţie în bazele pulmonare
pro­tezare vavulară, plastie valvulară, terapie farmacolo- vasculară (ex. anemie, patologie pulmonară, renală sau Bendopnee53 Tahicardie
Uneori termenul de “IC avansată” este folosit pen-
gică specifică, reducerea frecvenţei cardiace în tahicar- hepatică) pot avea simptome similare sau identice cu Puls neregulat
tru a caracteriza pacienţii cu simptome severe, de- Tahipnee
diomiopatii). cele din IC sau pot complica sau decompensa un sin-
compensări repetate şi disfuncţie cardiacă severă11. Respiraţie Cheyne-Stokes
drom de IC. Hepatomegalie
3.2 Terminologie Clasificarea ACCF/AHA descrie stadiile evoluţiei IC in Ascită
3.2.2 Terminologia corelată cu evoluţia funcţie de modificările structurale şi simptome (tabel Extremităţi reci
3.2.1 Insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie
temporală a IC web 3.3)12. Clasificarea Killip poate fi utilizată pentru Oligurie
păstrată, intermediară şi redusă În acest ghid, termenul de IC este folosit pentru a Presiune puls scăzută
a descrie severitatea stării pacientului în faza acută a
Terminologia principal utilizată pentru a descrie IC descrie sindromul simptomatic, gradat conform clasi- infarctului miocardic (vezi secţiunea 12)13.
este istorică şi bazată pe măsurarea fracţiei de FE ejec- ficării funcţionale New York Heart Association (NYHA)
ţie a VS. IC cuprinde o gamă largă de pacienţi, cu FE (vezi Secţiunea 3.2.3 şi Tabelul Web 3.2), chiar dacă un 3.3 Epidemiologia, etiologia şi evoluţia naturală Etiologia IC este diversă în aceeaşi regiune sau în
păstrată (IC-FEP) (considerată ≥50%), IC cu FE redusă pacient poate deveni asimptomatic în urma tratamen- a insuficienţei cardiace regiuni diferite ale globului. Nu există o clasificare uni-
(IC-FER)(considerată 40%) (Tabel 3.1). Pacienţii cu o FE tului. Conform ghidului, un pacient care nu a manifestat Prevalenţa IC depinde de definiţia utilizată, dar este că agreată a cauzelor IC, diferitele categorii având o
între 40-49% reprezintă, prin urmare, o „zonă gri“ care niciodată semne sau simptome caracteristice IC, este de aproximativ 1-2% din populaţia adultă în ţările dez- suprapunere considerabilă (tabel 3.4). Mulţi pacienţi
este definită ca fiind IC-FEI. Diferenţierea pacienţilor diagnosticat cu disfuncţie sistolică de VS asimptomati- voltate, crescând la ≥10% la persoanele în vârstă de vor avea câteva patologii diferite – cardiovasculare şi
cu IC este importantă deoarece poate sublinia diferi- că. Pacienţii care prezintă de mai mult timp semne şi >70 de ani14-17. Dintre pacienţii >65 de ani ce se pre- noncardiovasculare – ce contribuie la producerea IC.
tele etiologii, caracteristice demografice, comorbidităţi simptome de IC se consideră că au “IC cronică“. zintă în asistenţa primară cu dispnee de efort, unul din Identificarea acestor patologii diverse ar trebui să facă
şi răspunsul la terapie6. Majoritatea trialurilor clinice Un pacient tratat, care prezintă semne şi simptome şase va avea IC nerecunoscută (în special IC-FEP)18,19. parte din planul diagnostic, deoarece pot beneficia de
publicate după 1990 au selectat pacienţii în funcţie de care nu s-au modificat în decurs de cel puţin o lună, Riscul de IC pe durata vieţii la vârsta de 55 de ani este oportunităţi terapeutice specifice.
FEVS (măsurată ecocardiografic, prin rezonanţă mag- se spune că este „stabil“. Dacă IC cronică stabilă se de 33% pentru bărbaţi şi 28% pentru femei16. Propor- Mulţi pacienţi cu IC şi boală cardiacă ischemică
netică cardiacă sau technici cu radionuclizi), şi doar la deteriorează, pacientul poate fi descris ca prezentând ţia pacienţilor cu IC-FEP variază între 22 şi 73%, in (BCI) au istoric de infarct sau revascularizare miocar-
pacienţii cu IC cu fracţie de ejecţie redusă s-a demon- o „decompensare“, aceasta putând surveni brusc, sta- funcţie de definiţia aplicată, tipul asistenţei medicale dică. Totuşi, o coronarografie normală nu exclude cica-
strat că terapiile au redus mortalitatea şi morbiditatea. diul „acut“ de obicei necesitând internare, eveniment (asistenţă primară, clinică de spital, internare în spi- tricea miocardică (de ex. la RMN cardiac) sau alterarea
Diagnosticul IC cu fracţie de ejecţie păstrată este cu semnificaţie prognostică deosebită. IC nou debu- tal), vârsta şi sexul populaţiei studiate, antecedentele microcirculaţiei coronariene ca şi cauză alternativă de
mai dificil decât diagnosticul IC cu fracţie de ejecţie tată (de novo) poate debuta acut, ca o consecinţă a de infarct miocardic şi anul publicării studiului17,18,20-30. BCI.
redusă. Pacienţii cu IC cu fracţie de ejecţie păstrată nu unui infarct miocardic acut, sau poate evolua subacut Datele despre tendinţele temporale bazate pe pa- În practica clinică, o distincţie clară între cardiomi-
au ventriculul stâng dilatat dar în schimb au perete- (gradual), precum în cazul unui pacient care prezintă cienţii spitalizaţi sugerează că incidenţa IC poate fin opatiile dobândite şi moştenite rămâne dificilă. La ma-
le ventricului stâng mai îngroşat sau au un atriu stâng disfuncţie cardiacă asimptomatică, pentru o perioadă în scădere, mai mult pentru IC-FER decât pentru IC- joritatea pacienţilor cu un diagnostic clinic definitiv de
mai mare (semn de presiuni de umplere crescute). nedeterminată, stare ce poate persista sau regresa (pa- FEP31,32. IC-FER şi IC-FEP par să aibă profiluri epide- IC, testarea genetică de rutină nu are un rol de con-
Majoritatea au dovezi adiţionale de alterare a umplerii cientul poate deveni „compensat“). Uneori, IC poate miologice şi etiologice diferite. Comparativ cu IC-FER, firmare, dar sfatul genetic este recomandat la pacienţii
ventriculare stângi sau a capacităţii de sucţiune, de ase- fi secundară unei afecţiuni care se vindecă complet, pacienţii cu IC-FEP sunt mai vârstnici, mai frecvent fe- cu cardiomiopatie hipertrofică (CMH), CMD idiopati-
menea clasificate drept disfuncţie diastolică, care este cum ar fi miopericardita acută virală. Alţi pacienţi, mai mei şi cu istoric de hipertensiune şi fibrilaţie atrială că sau cardiomiopatie aritmogenă de ventricul drept
acceptată în mod general ca fiind cauza probabilă de ales cei cu cardiomiopatii dilatative „idiopatice“, pot (FA), în timp ce un istoric de infarct miocardic este mai (CAVD)(vezi secţiunea 5.10.1), deoarece rezultatele
IC la aceşti pacienţi (de aici termenul de IC diastoli- recupera parţial sau complet funcţia sistolică a VS cu puţin frecvent32,33. Caracteristicile pacienţilor cu IC-FEI acestor teste pot avea implicaţii terapeutice.
că). Totuşi, majoritatea pacienţilor cu IC cu fracţie de ajutorul terapiilor medicamentoase moderne (inclu- sunt intermediare celor cu IC-FER şi IC-FEP34, dar sunt În ultimii 30 de ani, progresele terapeutice şi imple-
ejecţie redusă (anterior denumită IC sistolică) au de zând inhibitori de enzimă de conversie ai angiotensinei necesare studii ulterioare pentru a caracteriza mai mentarea lor au îmbunătăţit supravieţuirea şi au re-
asemenea disfuncţie diastolică, iar cei cu IC cu fracţie (IECA), betablocanţi, antagonişti de receptori ai mi- bine această populaţie. dus spitalizările pacienţilor cu IC-FER, deşi rezultatul
554 555
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

rămâne de multe ori nesatisfăcător. Cele mai recente mai greu detectabile şi mai puţin reproductibile18,46,47.
date europene (studiul pilot ESC-HF) au demonstrat Simptomele şi semnele pot fi dificil de identificat şi
că ratele mortalităţii de orice cauză la 12 luni pentru interpretat în special la pacienţii obezi, vârstnici şi cu
pacienţii cu IC spitalizată şi stabili/ambulatori au fost boală pulmonară cronică48-50. Pacienţii tineri cu IC au
de 17% şi respectiv 7%, iar ratele spitalizărilor la 12 etiologie, prezentare clinică şi prognostic diferite în
luni au fost 44% şi respectiv 32%35. La pacienţii cu IC comparaţie cu cei vârstnici51,52 .
(atât cei spitalizaţi cât şi cei ambulatori), majoritatea O anamneză detaliată trebuie întotdeaună efectuată.
deceselor sunt de cauze cardiovasculare, în special IC e un diagnostic neobişnuit la un individ fără istoric
moarte subită şi agravarea IC. Mortalitatea de orice medical semnificativ (ex. o cauză potenţială de inju-
cauză este în general mai mare în IC-FER faţă de IC- rie cardiacă), în timp ce anumite caracteristici, precum
FEP35,36. Spitalizările sunt frecvent datorită unor cauze antecedentele de infarct miocardic, cresc considerabil
non-cardiovasculare, în special la pacienţii cu IC-FEP. probabilitatea existenţei IC la un pacient cu simptome
Spitalizările de cauză cardiovasculară nu s-au modificat şi semne corespunzătoare42-45.
din 2000 în 2010, în timp ce cele de cauză noncardio- La fiecare control simptomele şi semnele IC necesi-
vasculară au crescut31. tă a fi evaluate, cu atenţie deosebită acordată existen-
3.4 Prognostic ţei congestiei. Simptomele şi semnele sunt importante
Estimarea prognosticului de morbiditate, dizabilitate în monitorizarea răspunsului pacientului la tratament
şi deces ajută pacienţii, familiile acestora şi clinicienii şi a stabilităţii în timp. Persistenţa simptomelor în ciuda
să decidă privitor la tipul şi momentul adecvat pentru tratamentului indică, de obicei, nevoia de terapie adi-
anumite tratamente (în special decizia trecerii rapide ţională şi agravarea simptomelor obiectivează o evo-
la terapii avansate) şi să asiste planificarea utilizării re- luţie nefastă (expunând pacientul la risc de spitalizare
surselor serviciilor sanitare şi sociale. urgentă şi moarte) care necesită sancţiune medicală
Au fost identificaţi numeroşi markeri de prognostic promptă.
pentru deces şi/sau spitalizare la pacienţii cu IC (tabel 4.2 Explorări iniţiale esenţiale: peptidele
web 3.5). Totuşi, aplicabilitatea lor clinică este limitată natriuretice, electrocardiograma şi
şi stratificarea precisă a riscului în IC rămâne o pro- ecocardiografia
vocare. Concentraţia plasmatică a peptidelor natriuretice
În ultimele decenii, câteva scoruri de risc prognostic (PN) poate fi folosită ca test diagnostic iniţial, în spe-
multivariabile au fost dezvoltate pentru diferite popu- cial în cazul unei prezentări non-acute când ecocar-
laţii de pacienţi cu IC36-41, iar unele dintre acestea sunt diografia nu este imediat disponibilă. Creşterea PN
disponibile ca şi aplicaţii online interactive. Scorurile ajută la stabilirea unui diagnostic de etapă, identificând
de risc multivariabile pot ajuta în predicţia decesului pacienţii care necesită evaluare cardiacă suplimentară;
la pacienţii cu IC, dar sunt mai puţin utile în predicţia pacienţii cu valori sub limita de excludere a disfuncţi-
spitalizărilor ulterioare37,38. O analiză sistematică ce a ei cardiace importante nu necesită ecocardiografie (a
examinat 64 modele prognostice 37 împreună cu o se vedea Secţiunea 4.3 şi Secţiunea 12). Pacienţii cu
meta-analiză şi un studiu de meta-regresie pe 117 mo- concentraţii normale de PN au o probabilitate mică
dele prognostice38 au relevat doar o acurateţe mode- de a avea IC. Limita superioară a normalului, în cazul
rată a acestor modele în predicţia mortalităţii, în timp unei prezentări non-acute, pentru peptidul natriuretic
ce modelele destinate predicţiei obiectivului combinat
de tip B (BNP) este de 35 pg/ml şi pentru pro-BNP
de deces sau spitalizare, sau doar spitalizare, au avut o
N-terminal (NT-proBNP) este de 125 pg/ml; în cazul
capacitate discriminativă şi mai slabă.
unei prezentări acute, trebuie folosite valori crescute
[BNP <100 pg/ml, NT-proBNP <300 pg/ml şi fracţiu-
4. DIAGNOSTIC
nea medie tip A a peptidului natriuretic (MR-proANP)
4.1 Simptome şi semne <120 pmol/l]. Valorile diagnostice se aplică în mod si-
Simptomele sunt adeseori nespecifice şi astfel nu ajută milar pacienţilor cu IC-FER şi celor cu IC-FEP; în me-
la discriminarea între IC şi alte patologii (Tabel 4.1)42- die, valorile sunt mai reduse pentru cei cu IC-FEP de- Figure 4.1 Algoritmul diagnostic pentru diagnosticul insuficienţei cardiace cu debut non-acut
46
. Simptomele şi semnele IC cauzate de retenţia li- cât pentru cei cu IC-FER54,55. La cut-point-urile de ex- BNP=peptid natriuretic tip B, BCI=boală cardiacă ischemică, IC=insuficienţă cardiacă, IM=infarct miocardic, NT-proBNP = peptid natriuretic tip N-terminal
chidiană se pot remite rapid sub tratament diuretic. cludere menţionate, valorile predictive negative sunt pro-B
a
Pacient ce descrie simptome tipice de IC (vezi tabelul 4.1)
Semne precum creşterea presiunii venoase jugulare foarte similare şi crescute (0,94-0,98) atât în context b
Funcţie ventriculară şi volume atriale normale
şi deplasarea şocului apexian sunt mai specifice, dar acut, cât şi în context non-acut, dar valorile predictive c
Consideră alte cauze de creştere a peptidelor natriuretice (tabel 12.3)

556 557
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

pozitive sunt mai joase atât în context non-acut (0,44- de IC ar trebui mai întâi evaluată pe baza istoricului NT-proBNP <125 pg/ml fac ca diagnosticul de IC-FEP, pacienţii cu IC-FEP şi FiA ar putea avea IC mai avansată
0,57), cât şi în context acut (0,66-0,67)54,56-61. Prin ur- pacientului (ex., boală coronariană, hipertensiune ar- IC-FEI şi IC-FES să fie puţin probabil. decat pacienţii cu IC-FEP şi ritm sinusal.
mare, se recomandă utilizarea PN pentru excluderea terială, consum de diuretice), a simptomelor de debut Următorul pas constă într-o evaluare mai amănun- Pacienţii cu IC-FEP sunt un grup heterogen cu diver-
IC, dar nu pentru stabilirea diagnosticului. (ex., ortopnee), a examenului obiectiv (ex., edeme bila- ţită în caz de dovezi iniţiale de IC-FEP/IC-FEI şi pre- se etiologii subiacente şi anomalii fiziopatologice. Ple-
Există numeroase cauze cardiovasculare şi non-car- terale, presiune venoasă jugulară crescută, şoc apexian supune obiectivarea anomaliilor funcţionale şi/sau când de la suspiciunea existenţei unor cauze specifice,
diovasculare de creştere a PN care pot duce la scăde- deplasat) şi a EKG-ului de repaus. Dacă toate elemen- structurale ale inimii care stau la baza tabloului clinic. se pot efectua teste adiţionale (Tabel Web 4.4)71,88-94.
rea utilităţii lor în diagnosticul IC. Printre acestea, FiA, tele sunt normale, IC este puţin probabilă şi trebuie Modificări-cheie ale structurii sunt un index de volum Totuşi, aceste teste se recomandă doar dacă rezultate-
vârsta şi insuficienţa renală sunt cei mai importanţi fac- luate în considerare alte diagnostice. Dacă cel puţin un al atriului stang (LAVI) >34 ml/mp sau un index de le influenţează managementul.
tori care îngreunează interpretarea măsurătorilor PN element este modificat, se recomandă măsurarea PN masă al ventriculului stang (LVMI) ≥115 g/mp pentru
55. Pe de altă parte, nivelurile PN pot fi disproporţio- plasmatice, pentru a-i identifica pe cei care au nevo- sexul masculin şi ≥95 g/mp pentru sexul feminin65,67,72. 5. IMAGISTICA CARDIACĂ ŞI ALTE
nat de scăzute la pacienţii obezi 62 (vezi Secţiunea 12.2 ie de ecocardiografie (o ecocardiogramă este indicată Alterări funcţionale importante sunt un E/e’ ≥13 şi un TESTE DIAGNOSTICE
şi Tabelul 12.3). atunci când nivelul PN trece de pragul de excludere e’ mediu septal şi lateral <9 cm/s65,67,70,72,80-84. Alte mă- Imagistica cardiacă joacă un rol central în diagnosti-
O electrocardiogramă (ECG) modificată creşte sau când nivelurile plasmatice ale PN nu pot fi evalua- surători (indirecte) derivate din ecocardiografie sunt cul IC şi în ghidarea tratamentului. Dintre mijloacele
probabilitatea diagnosticului de IC, în ciuda specificită- te)55-60,75-78. strain-ul longitudinal sau viteza de regurgitare tricus- imagistice disponibile, ecocardiografia este metoda de
ţii scăzute18,46,63,64. Unele modificări ale EKG-ului oferă pidiană (VRT)72,82. O trecere în revistă a valorilor nor- elecţie la pacienţii cu suspiciune de IC, din conside-
informaţii despre etiologie (ex. ischemia miocardică), 4.3.2 Diagnosticul insuficienţei cardiace cu male şi patologice ale parametrilor ecocardiografici
fracţie de ejecţie păstrată rente de acurateţe, disponibilitate (inclusiv portabili-
iar anumite descoperiri pe EKG pot furniza indicaţii vizând funcţia diastolică este prezentată în Tabelul Web tate), siguranţă şi cost68,69,72 . Ecocardiografia poate fi
privind terapia (ex. anticoagularea în FiA, pacing-ul în Diagnosticul IC-FEP, în special la vârstnicii cu co- 4.3. Nu toate valorile recomandate sunt identice cu
morbidităţi şi fără semne de supraîncărcare volemică, completată de alte tehnici, alese în funcţie de capaci-
bradicardie, CRT în caz de complex QRS lărgit)(Vezi cele din ghidurile precedente, datorită includerii unor
este problematic şi lipsit de existenţa unui standard tatea lor de a răspunde unor întrebări clinice specifi-
secţiunile 8 şi 10). IC este puţin probabilă la pacienţii informaţii noi revelate de rapoarte recente, în special
de aur. Pentru a îmbunătăţi specificitatea dignosticului ce şi ţinându-se cont de contraindicaţiile şi riscurile
cu EKG complet normal (sensibilitate 89%)43. Prin ur- cele ale lui Cabarello et al.70.
IC-FEP, diagnosticul clinic trebuie să fie susţinut prin aferente71,73.
mare, EKG-ul se foloseşte de rutină pentru a exclude Un test de stress diastolic poate fi efectuat ecocar-
măsurători obiective ale disfuncţiei cardiace în repaus În general, testele imagistice trebuie efectuate doar
IC. diografic, folosind în mod obişnuit o bicicletă ergome-
şi în timpul efortului. Diagnosticul IC-FEP presupune atunci când au o consecinţă clinică semnificativă. Acu-
Ecocardiografia este cea mai des folosită examinare, trică semi-înclinată şi evaluând VS (E/e’) şi presiunile
îndeplinirea următorelor condiţii (Tabelul 3.1): rateţea rezultatelor este puternic dependentă de mo-
larg disponibilă, la pacienţii cu suspiciune de IC, pentru arteriale pulmonare (VRT), disfuncţia sistolică (strain
- prezenţa simptomelor şi/sau semnelor IC (Tabel dalitatea imagistică, de operator, de experienţa centru-
stabilirea diagnosticului. Ea oferă informaţii imediate longitudinal), volumul-bătaie şi debitul cardiac în timpul
4.1) lui şi de calitatea imaginii. Valorile normale pot varia în
despre volumele camerale, funcţia sistolică şi diastolică efortului85,86. Sunt disponibile diferite protocoale dina-
- FE ‘păstrată’ (FEVS ≥50% sau 40-49% pentru IC- funcţie de vârstă, sex şi modalitatea imagistică.
ventriculară stângă, grosimea parietală, funcţia valvula- mice de efort, dintre care cel cu bicicleta ergometrică
ră şi hipertensiunea pulmonară65-74. Aceste informaţii FEI) semi-înclinată şi ecocardiografie în repaus şi la efort 5.1 Radiografia toracică
sunt cruciale pentru stabilirea diagnosticului şi alege- - niveluri crescute ale PN (BNP >35 pg/ml şi/sau submaximal fiind cel mai des folosit. O creştere indusă O radiografie toracică are o importanţă redusă în de-
rea tratamentului adecvat (vezi Secţiunile 5.2-5.4 pen- NT-proBNP >125 pg/ml) de efort a E/e’ peste cut-off-ul diagnostic (adica >13), mersul diagnostic la pacienţii cu suspiciune de IC. Ea
tru detalii despre ecocardiografie). - obiectivarea unor alterări cardiace funcţionale şi dar se folosesc şi alte măsurători indirecte ale funcţiei este cel mai probabil utilă în identificarea unei cauze
Informaţiile furnizate de o examinare clinică amă- structurale care pot sta la baza IC (pentru detalii, sistolice şi diastolice, precum strain-ul longitudinal sau alternative, pulmonare, pentru simptomele şi semnele
nunţită şi testele menţionate anterior vor permite un vezi mai jos) VRT. Alternativ, evaluarea invazivă în repaus a presiu- pacienţilor, cum ar fi neoplasmul pulmonar şi boala
prim diagnostic de etapă şi un plan de tratament la - în caz de incertitudine, un test de stress sau o nilor de umplere (presiunea în capilarele pulmonare pulmonară interstiţială, deşi tomografia computeriza-
majoritatea pacienţilor. Alte teste sunt de obicei nece- măsurare invazivă a presiunilor de umplere cres- (PCP) ≥15 mmHg sau presiunea telediastolică în ven- tă (CT) toracică este actualmente standardul de aur.
sare în caz de incertitudine a diagnosticului (ex., dacă cute ale VS pot fi necesare pentru confirmarea triculul stang (PTDVS) ≥16 mmHg) urmată de evalu- Pentru diagnosticul astmului şi al bronhopenumopa-
imaginile ecocardiografice sunt suboptimale sau dacă diagnosticului (pentru detalii, vezi mai jos). area invazivă la efort, în cazul unor valori sub prag în tiei cronice obstructive (BPOC), testarea pulmona-
se suspicionează o cauză neobişnuită a IC) (pentru de- Evaluarea iniţială constă într-un diagnostic clinic repaus, a modificărilor presiunilor de umplere, presi- ră funcţională cu spirometrie este necesară. Cu toate
talii, vezi Secţiunile 5.5-5.10). com­pa­tibil cu algoritmul prezentat mai sus şi o evalu- unii arteriale pulmonare sistolice, volumului-bătaie şi acestea, radiografia toracică poate evidenţia conges-
are eco­cardiografică a FEVS. Cut-off-ul de 50% pentru debitului cardiac, pot fi efectuate87. tie venoasă pulmonară sau edem la un pacient cu IC
4.3 Algoritmul de diagnostic al insuficienţei un diag­nostic de IC-FEP este arbitrar; pacienţii cu o Diagnosticul IC-FEP la pacienţii cu FiA este dificil. şi este mai utilă în contextul acut decât în cel non-
cardiace FE între 40 şi 49% sunt frecvent clasificaţi ca IC-FEP în Având în vedere că FiA se asociază cu valori crescute acut49,64. Este important de menţionat că disfuncţia
4.3.1 Algoritmul de diagnostic al insuficienţei trialuri clinice79. Cu toate acestea, în ghidurile curen- ale PN plasmatice, folosirea NT-proBNP sau BNP pen- semnificativă de VS poate fi prezentă în absenţa unei
cardiace în context non-acut te, definim IC-FEP ca având o FE ≥50% şi considerăm tru diagnosticul IC-FEP necesită o stratificare în func-
cardiomegalii vizibile pe radiografia toracică49,64.
Un algoritm pentru diagnosticul IC în context non- pacienţii cu FEVS între 40 şi 49% ca aparţinând unei ţie de prezenţa ritmului sinusal (cu cut-off mai mic) sau
acut este reprezentat în Figura 4.1. Diagnosticul IC în zone gri, definită ca IC-FEI. Caracteristicile demogra- a FiA (cut-off mai mare). LAVI este crescut în FiA şi 5.2 Ecocardiografia transtoracică
context acut este discutat în Secţiunea 12. fice şi comorbidităţile sunt prezentate în Tabelul Web parametrii funcţionali de disfuncţie diastolică sunt mai Ecocardiografia este un termen folosit aici pentru a
Pentru pacienţii care se prezintă cu simptome şi 4.2. EKG-ul de repaus poate releva modificări precum puţin bine stabiliţi în FiA. Pe de altă parte, FiA poate însuma toate tehnicile imagistice care folosesc ultra-
semne pentru prima oară, în cabinetele de medicină FiA, HVS şi tulburări de repolarizare. Un EKG normal fi un semn al prezenţei IC-FEP, iar pacienţii cu FiA şi sunete, inclusiv ecocardiografia bidimensională/tridi-
de familie sau în ambulator (Tabel 4.1), probabilitatea şi/sau concentraţii plasmatice ale BNP <35 pg/ml şi/sau IC-FEP au de obicei caracteristici similare. Mai mult, mensională, Doppler pulsat şi continuu, Doppler co-
558 559
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

lor, Doppler tisular (TDI), ecocardiografia de contrast 5.2.3 Evaluarea funcţiei ventriculului drept şi a Recomandări pentru imagistica cardiacă la pacienţii cu suspiciune de insuficienţă cardiacă acută
şi imagistica de deformare (strain şi strain rate). presiunii arteriale pulmonare Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
Ecocardiografia transtoracică (ETT) este metoda de Un element obligatoriu în cadrul examinării ecocar- ETT utilă în evaluarea structurii şi funcţiei miocardice la pacienţii suspectaţi de IC pentru diagnosticarea
I C
IC-FER, IC-FEI, IC-FEP.
elecţie pentru evaluarea funcţiei miocardice sistolice şi diografice îl reprezintă evaluarea structurii şi funcţiei
ETT recomandată pentru evaluarea FEVS cu scopul identificării pacienţilor cu IC pentru iniţierea terapiei
diastolice atât a ventriculului drept, cât şi a celui stâng. ventriculului drept (VD), inclusiv dimensiunile VD şi farmacologice sau cu dispozitive (ICD,CRT) bazate pe dovezi pentru IC-FER
I C
atriului drept (AD), estimarea funcţiei sistolice a VD şi ETT recomandată pentru evaluarea bolilor valvulare, funcţiei VD, PSAP la pacienţii deja diagnosticaţi cu
5.2.1 Evaluarea funcţiei sistolice ventriculare a presiunii arteriale pulmonare. Printre parametrii care IC-FER, IC-FEI, IC-FEP.
I C
stângi reflectă funcţia sistolică a VD, următoarele măsurători ETT recomandată pentru evaluarea structurii şi funcţiei miocardice la pacienţii supuşi tratamentelor cu
I C
Pentru măsurarea FEVS, metoda Simpson biplan efect toxic miocardic (chimioterapia).
au o importanţă particulară: excursia sistolică a planului Alte technici (Doppler tisular sau strain) sunt considerate utile în cadrul ETT pentru evaluarea pacienţilor
mo­dificată este recomandată. Volumul telediastolic al inelului tricuspidian (TAPSE; TAPSE anormal <17 mm cu risc de apariţie a IC pentru identificarea disfuncţiei miocardice în stadiul preclinic
IIa C
VS (VTDVS) şi volumul telesistolic al VS (VTSVS) se indică disfuncţie sistolică de VD) şi velocitatea sistolică RMN cardiacă utilă în evaluarea structurii şi funcţiei miocardice la pacienţii cu fereastră ecografică slabă şi
I C
obţin din ferestrele apical 2-camere şi apical 4-came- anulară laterală tricuspidiană derivată din Dopplerul la cei cu cardiopatii congenitale complexe (a se lua în considerare contraindicaţiile RMN)
re. Această metodă se bazează pe demarcarea fidelă RMN cardiacă cu injectare de gadoliniu se poate lua în considerare la cei cu cardiomiopatie dilatativă pen-
tisular (s’) (velocitatea s’ <9,5 cm/s indica disfuncţie tru a distinge cauza ischemică de cea non-ischemică (a se lua în considerare contraindicaţiile RMN)
IIa C 116-118
a marginii endocardului. În caz de calitate proastă a sistolică VD)72,96. Presiunea arterială pulmonară sistoli- RMN cardiacă este recomandată în evaluarea miocardică în cazul unei suspiciuni de miocardită, amiloido-
imaginii, se folosesc agenţi de contrast care facilitează că este derivată dintr-o înregistrare optimă a jetului re- ză, sarcoidoză, boala Chagas, boala Fabry, cardiomiopatia non-compactantă, hemocromatoză (a se lua în I C
conturarea endocardului72. Cuantificarea tulburărilor gurgitant tricuspidian maximal şi a gradientului tricus- considerare contraindicaţiile RMN)
Technici imagistice noninvazive de stress (RMN, ecografie de stres, PET-CT, SPECT-CT) se pot lua în
de cinetică parietală regională este relevantă la pacien- pidian sistolic, împreună cu o estimare a presiunii AD considerare pentru evaluarea ischemiei şi viabilităţii miocardice la cei cu IC şi BCI înaintea deciziei de IIb B
ţii cu suspiciunea de boală coronariană sau miocardită. în funcţie de dimensiunea venei cave inferioare (VCI) şi revascularizare.
Metodele Teichholz şi Quinones de calculare a FEVS, de colapului ei inspirator97. Dimensiunea VD ar trebui Coronarografia este recomandată la pacienţii cu IC şi angină pectorală rezistentă la terapia farmacologică
precum şi măsurarea fracţiei de scurtare, nu sunt reco- sau aritmii ventriculare maligne sau stop cardiorespirator resuscitat (eligibili pentru revascularizare) pentru I C
evaluată de rutină prin ecocardiografie convenţională diagnosticarea şi cuantificarea severităţii BCI
mandate deoarece pot da naştere unor erori, în special 2D folosing multiple ferestre, iar buletinul ecocardio- Coronarografia este recomandată la pacienţii cu IC cu o probabilitate intermediară sau înaltă pre-test
IIa C
la pacienţii cu disfuncţie regională de VS şi/sau remode- grafic ar trebui să includă atât parametrii cantitativi cât pentru BCI sau dacă este prezentă ischemia la testele non-invazive
lare de VS. Ecocardiografia 3D de calitate îmbunătăţeş- şi calitativi. În laboratoarele cu experienţă în ecocardi- CT cardiac este recomandat la pacienţii cu IC cu probabilitate scăzută de BCI IIb C
Este recomandată reevaluarea structurii şi funcţiei miocardice prin metode non-invazive
te cuantificarea volumelor VS si a FEVS si are cea mai ografia 3D, când cunoaşterea volumelor VD poate avea
- la pacienţii cu simptomatologie agravată (inclusiv episoadele de ICA) sau cu orice alt eveniment cardio-
mare acuratete în comparaţie cu valorile obtinute prin relevanţă clinică, se recomandă măsurarea 3D a volu- vascular important
I C
RMN cardiac95. melor VD95. Ecocardiografia speckle-tracking 3D poa- - la pacienţii cu IC ce au primit terapie farmacologică în doză maximă, înainte de a decide implantarea unei
te fi o metodă cantitativă adiţională pentru evaluarea dispozitiv (ICD, TRC)
Tehnicile Doppler permit calcularea variabilelor he- - la pacienţii sub tratament cu medicaţie citotoxică miocardică (evaluare periodică)
modinamice, precum volumul-bătaie indexat şi debitul funcţiei VD în centre specializate98. ETT=ecografie transtoracică, IC=insuficienţă cardiacă, IC-FES=insuficienta cardiaca cu fracţie scăzută, IC-FEI=insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie intermediară, IC-FEP=insuficienţa
cardiac, pornind de la integrala velocitate-timp măsu- 5.3 Ecocardiografia transesofagiană
cardiacă cu fracţie păstrată,TRC=terapia de resincronizare, BCI=boală cardiacă ischemică, RMN=rezonanţă magnetică nucleară, CT=computer tomografie, PET-CT=tomografie computerizată
cu emisie de pozitroni, ICD=defibrilator implantabil
rată la nivelul ariei tractului de ejecţie. Clasa de recomandare
a

Ecocardiografia transesofagiană (ETE) nu e necesară b


Nivel de evidenţă
Recent, parametrii Doppler (unda S) şi tehnicile ima- în diagnosticul de rutină al IC; totuşi, poate fi valoroa-
c
Referinţe ce susţin recomandările

gistice de deformare miocardică (strain şi rata strain- să în anumite scenarii clinice, la pacienţi cu patologie
ului) s-au dovedit a fi reproductibile şi fezabile pentru valvulară, suspiciune de disecţie aortică, suspiciune de
uz clinic, în special în decelarea anomaliilor de funcţie endocardită sau boală cardiacă congenitală şi pentru
sistolică în stadiu preclinic; cu toate acestea, măsurăto- 5.5 Rezonanţa magnetică cardiacă Chagas, boala Fabry, cardiomiopatia de non-compacta-
excluderea trombilor intracavitari la pacienţii cu FiA RMN cardiacă este recunoscută ca fiind standardul de re şi hemocromatoză91,101,103,104.
rile pot varia în funcţie de producător şi versiunea de care necesită cardioversie. Când severitatea bolii val- aur pentru măsurarea volumelor, masei şi FE a ventri- RMN cardiacă poate fi de asemenea folosită pentru
software74. vulare mitrale sau aortice e discordantă cu simptome- culului stâng şi drept. Este cea mai bună alternativă de evaluarea ischemiei miocardice şi a viabilităţii la paci-
5.2.2 Evaluarea funcţiei diastolice a le pacientului, la evaluarea prin ETT, o examinare prin imagistică cardiacă la pacienţii cu studii ecocardiogra- enţi cu IC şi boală coronariană (consideraţi revascula­
ventriculului stâng ETE se recomandă a fi efectuată. fice non-diagnostice (mai ales pentru evaluarea inimii rizabili coronarian). Cu toate acestea, date limitate
Disfuncţia diastolică de VS se consideră a fi anomalia 5.4 Ecocardiografia de stres drepte) şi este metoda de elecţie la pacienţii cu pato- pro­venite din trialuri clinice randomizate au eşuat în a
fiziopatologică de bază la pacienţii cu IC-FEP şi poate Ecocardiografia de efort sau cea de stress farmaco- logie cardiacă congenitală complexă91,101,102 . demonstra capacitatea RMN cardiace sau a altor mij-
şi cu IC-FEI, astfel încât evaluarea ei joacă un rol im- logic poate fi folosită pentru evaluarea ischemiei in- RMN cardiacă este metoda imagistică preferată loace de a identifica pacienţii care ar avea beneficiu
portant în diagnostic. Deşi ecocardiografia este actu- ductibile şi/sau a viabilităţii miocardice99 şi în unele pentru evaluarea fibrozei miocardice folosind contrast clinic în urma revascularizării105-107.
almente singurul mijloc imagistic care să permită un scenarii clinice, la pacienţi cu boli valvulare (ex. regur- tardiv cu gadolinium (LGE) laolaltă cu mapping T1 şi Limitările clinice ale RMN cardiacă includ expertiza
diagnostic de disfuncţie diastolică, nu există parametru gitare mitrală dinamică, stenoză aortică low-flow low- poate fi utilă în stabilirea etiologiei IC91,103. De exemplu, locală, disponibilitatea scăzută şi costurile crescute în
ecocardiografic suficient de acurat pentru a fi folosit gradient)99,100. Există, de asemenea, sugestii conform RMN împreună cu LGE facilitează diferenţierea între comparaţie cu ecocardiografia, incertitudinea legată de
izolat în stabilirea diagnosticului de disfuncţie diastoli- cărora ecocardiografia de stress permite decelarea etiologia ischemică şi cea non-ischemică a IC şi per- siguranţa la pacienţii cu implanturi metalice (inclusive
că. Prin urmare, o examinare ecocardiografică exhaus- disfuncţiei diastolice legate de efort la pacienţii cu dis- mite vizualizarea fibrozei miocardice/a cicatricilor. Mai dispozitive cardiace) şi măsurătorile mai puţin fidele
tivă, care să încorporeze toate datele 2D şi Doppler, se pnee de efort, FEVS prezervată şi parametri diastolici mult, RMN cardiacă ajută la caracterizarea ţesutului la pacienţii cu tahiaritmii. Claustrofobia este o limită
recomandă a fi efectuată (vezi Secţiunea 4.3.2). neconcludenţi în repaus85,86. miocardic în miocardită, amiloidoză, sarcoidoză, boala importantă a RMN cardiacă. Agenţii de contrast liniari
560 561
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

Recomandări pentru testele diagnostice la pacienţi cu insuficienţă cardiacă pectorală refractară la terapia medicală115, cu condiţia teh­nici imagistice adecvate, un set de teste diagnos-
Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c ca pacientul să fie compatibil cu revascularizarea coro- tice adiţionale, precum variabile de laborator, EKG,
Următoarele teste diagnostice sunt recomandate/luate în considerare în evaluarea iniţială a unui pacient nou nariană. Angiografia coronariană se mai recomandă la radio­grafie toracică, evaluarea hemodinamică invazi-
diagnosticat cu IC pentru evaluarea indicaţiilor pentru anumite terapii, pentru detectarea unei cauze reversibile/
tratabile de IC sau decelarea unor comorbidităţi
pacienţii cu antecedente de aritmii ventriculare simp- vă şi biopsie endomiocardică. Indicaţiile tipice majo-
- hemoleucograma tomatice sau cu stop cardiac resuscitat. Angiografia re sunt sumarizate în tabelul cu recomandări pentru
- ionograma (Na,K,Cl), creatinina (calcularea RFG)
I C coronariană ar trebui luată în considerare la pacienţii teste diag­nostice la pacienţii cu IC. Deşi există nume-
- probe hepatice (bilirubină, ASAT, ALAT, GGTP), glicemia, hemoglobina glicozilată, profil lipidic, TSH
- feritina, saturaţia transferinei, capacitatea totală de legare a transferinei
cu IC şi probabilitate pre-test intermediară spre cres- roase cer­cetări legate de biomarkeri în IC (ex. ST2,
- peptide natriuretice IIa C cută de a avea boală coronariană şi ischemie, în cadrul galectina 3, copeptina, adrenomedulina), nu există do-
Alte teste diagnostice cu scopul de a identifica alte etiologii şi comorbidităţi în special în cadrul unei suspiciuni testelor de stress non-invazive, pentru a stabili etiolo- vezi certe care să le recomande folosirea în practica
IIa C
clinice pentru o anumită patologie (a se vedea etiologia insuficienţei cardiace). gia ischemică şi severitatea bolii coronariene. clinică.
EKG cu 12 derivaţii este recomandat la toţi pacienţii cu IC pentru a determina ritmul, frecvenţa cardiacă, mor-
fologia QRS, durata QRS şi pentru a detecta alte anomalii, informaţia fiind utilă în planificarea şi monitorizarea I C 5.9 Tomografia computerizată cardiacă 5.10.1 Testarea genetică în insuficienţa
tratamentului. Principalul scop al CT-ului cardiac la pacienţii cu IC
Testarea de efort la pacienţii cu IC
cardiacă
- este recomandată în cadrul evaluării pentru transplant cardiac sau/şi suportului de asistare mecanică (test de
este ca mijloc non-invaziv de vizualizare a anatomiei Analiza genetică moleculară la pacienţii cu cardiomi-
I C
efort cardiopulmonar) coronariene la pacienţii cu IC cu probabilitate pre- opatii este recomandată atunci când prevalenţa mu-
- ar trebui luată în considerare pentru optimizarea prescripţiei antrenamentului fizic (preferabil test de efort
IIa C test scăzută-intermediară pentru boala coronariană, taţiilor detectabile este suficient de crescută şi solidă
cardiopulmonar)
- ar trebui luată în considerare pentru indentificarea cauzelor de dispnee inexplicabilă (test de efort cardiopul-
IIa C în absenta contraindicaţiilor relative. Totuşi, testul se încât să justifice screening-ul genetic ţintit de rutină.
IIb C
monar) re­comandă a fi efectuat doar dacă rezultatele sale pot Recomandările pentru testare genetică la pacienţi cu
- poate fi luată în considerare pentru detectarea ischemiei miocardice reversibile influenţa decizia terapeutică. IC se bazează pe declaraţia de pozitie a Grupului de
Radiografia toracică este recomandată la pacienţii cu IC pentru a detecta/exclude patologia pulmonară care
poate contribui la apariţia dispneei. Poate de asemenea identifica şi congestia pulmonară/edem şi este mai utilă la I C
Cele mai importante indicaţii clinice de aplicabilitate Lucru de Boli Miocardice şi Pericardice a Societăţii
pacienţii cu un debut acut de IC a diverselor metode imagistice la pacienţii cu IC sus- Europene de Cardiologie99. La majoritatea pacienţi-
Cateterismul cardiac drept cu cateter în artera pulmonară: picionată sau confirmată sunt prezentate în tabelul cu lor cu un diagnostic clinic cert de IC, nu există nici
- este recomandat la pacienţii cu IC refractară ce sunt evaluaţi pentru transplantul cardiac sau suportul mecanic I C recomandări.
circulator o confirmare a rolului testării genetice de rutină în
- poate fi luat în considerare la pacienţi cu HTP decelabilă ecocardiografic pentru a confirma hipertensiunea IIa C 5.10 Alte teste diagnostice stabilirea diagnosticului. Consilierea genetică este re-
pulmonară şi posibilitatea reversibilităţii ei înainte de corectarea bolii miocardice sau valvulare
- poate fi luat în considerare pentru ajustarea terapiei la pacienţi cu IC care rămân sever simptomatici în ciuda IIb C
Evaluarea exhaustivă a pacienţilor cu IC presupune, comandată la pacienţii cu CMH, CMD idiopatică şi
terapiei standard sau al căror status hemodinamic este neclar pe lângă o anamneză şi un examen obiectiv, inclusiv displazie aritmogenă de VD. Cardiomiopatia restric-
BEM poate fi luată în considerare la pacienţii cu IC rapid progresivă în ciuda terapiei medicale optime când există
probabilitatea unui diagnostic specific ce poate fi confirmat doar din piesa anatomopatologică iar terapia specifică IIa C
este disponibilă şi eficace. Recomandări pentru prevenirea sau întârzierea apariţiei insuficienţei cardiace sau pentru a preveni decesul înaintea
Ecografia toracică poate fi luată în considerare pentru confirmarea congestiei pulmonare şi a efuziunii pleurale la
apariţiei simptomelor
IIb C Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
pacienţii cu IC acută
Determinarea diametrului VCI poate fi utilă în evaluarea statusului volemic la pacienţii cu IC IIb C Tratamentul hipertensiunii arteriale cu scopul de a preveni sau a întârzia debutul IC şi a prelungi viaţa 126,129
I A
IC=insuficienţă cardiacă acută, RFG=rata filtrării glomerulare, ASAT=aspartat amino transferaza, ALAT=alanin amino transferaza, GGTP=gamma glutamil transpeptidaza, HbA1c=hemoglobină
150,151
glicozilată,TSH=hormonul tireostimulant, BEM=biopsie endomiocardică. Tratamentul cu statine este recomandat la pacienţii cu risc crescut de BCI cu sau fără disfuncţie sistolică de VS 137-140,
a
Clasa de recomandare. I A
b
Nivel de evidenţă.
pentru a preveni apariţia IC şi a prelungi viaţa 152
c
Referinţe ce susţin recomandările. Consiliere şi tratament pentru încetarea fumatului şi reducerea consumului de alcool sunt recomandate pentru
I C 131-134
persoanele ce fumează sau consumă alcool excesiv pentru a preveni sau întârzia apariţia IC
Tratarea altor factori de risc ce pot duce la instalarea IC (obezitate, disglicemie) pentru a preveni sau întârzia 130,141
IIa C
apariţia IC 153-155
bazaţi pe gadolinium sunt contraindicaţi la pacienţii cu 5.7 Tomografia cu emisie de pozitroni Empagliflozin trebuie luat în considerare la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 pentru a preveni sau întârzia instalarea
IIa B 130
IC şi a prelungi viaţa
o rată de filtrare glomerulară (RFG) <30 ml/min/1,73 Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) (singură sau
IECA sunt recomandaţi la pacienţi cu disfuncţie sistolică asimptomatică de VS şi istoric de infarct miocardic pen- 5,144,
mp, dat fiind că pot declanşa fibroza sistemică nefroge- combinată cu CT) poate fi folosită pentru evaluarea tru a preveni sau întârzia instalarea IC şi prelungi viaţa
I A
145
nă (mai puţin frecventă odată cu apariţia agenţilor de ischemiei şi a viabilităţii, dar trasorii de flux (azotul IECA sunt recomandaţi la pacienţi cu disfuncţie sistolică asimptomatică de VS fără istoric de infarct miocardic în
I B 5
contrast ciclici pe bază de gadolinium)108. N-13 sau apa O-15) necesită un cyclotron92,111. Rubi- antecedente pentru a preveni sau întârzia instalarea IC
IECA ar trebui luaţi în considerare la pacienţi cu BCI chiar dacă nu prezintă disfuncţie sistolică pentru a preveni
diumul este o alternativă de trasor pentru testarea IIa A 142
5.6 Tomografia computerizată cu emisie unică sau întârzia instalarea IC
ischemiei cu PET care poate fi produs local la un cost
de fotoni şi ventriculografia cu radionuclizi Betablocantele sunt recomandate la pacienţii cu disfuncţie de VS asimptomatică şi istoric de infarct miocardic,
I B 146
relativ scăzut. Disponibilitatea scăzută, expunerea la pentru a preveni sau întârzia instalarea IC şi a prelungi viaţa
CT cu emisie de fotoni (SPECT) poate fi utilă în eva-
radiaţii şi costurile sunt principalele limitări. ICD este recomandat la pacienţi cu
luarea ischemiei şi a viabilităţii miocardice109. Gated a) disfuncţie sistolică asimptomatică VS (FE ≤30%) de origine ischemică, care au cel puţin 40 de zile de la un
149
SPECT poate de asemenea furniza informaţii asupra 5.8 Angiografia coronariană infarct miocardic I B
156-158
b) cardiomiopatie dilatativă nonischemică asimptomatică (FE ≤30%), sub tratament medicamentos optim pentru a
volumelor şi funcţiei ventriculare, dar expune pacien- Indicaţiile pentru angiografia coronariană la pacienţii
preveni moartea subită şi a prelungi viaţa
ţii la radiaţii ionizante. Scintigrafia cu acid 3,3-difosfo- cu IC sunt în concordanţă cu recomandările altor ghi- IECA=inhibitorul enzimei de conversie, BCI=boala cardiacă ischemică, IC=insuficienţă cardiacă, ICD=defibrilator implantabil, FEVS=fracţie ejecţie ventricul stâng.
no-1,2-propanodicarboxilic (DPD) poate fi utilă pen- duri ESC relevante112-114. Angiografia coronariană este Clasa de recomandare.
a

b
Nivel de evidenţă.
tru detectarea amiloidozei cardiace transtiretinice110. recomandată la pacienţii cu IC care prezintă angină c
Referinţe ce susţin recomandările.

562 563
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

tivă si cardiomiopatiile de non-compactare izolate au siv defect genetic sau boală/substrat subiacent, precum ce riscul de a dezvolta IC (pentru detalii, vezi Secţiunea Tabel 7.2 Doze dovedite eficiente pentru medicamente
potenţial origine genetică şi trebuie de asemenea lua- şi statusul (S) funcţional al bolii125. 11.6 despre diabet). ce modifică evoluţia bolii, utilizate în trialurile principa-
te în considerare pentru testare genetică. Deşi sistarea fumatului nu s-a dovedit a reduce ris- le de insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă
(sau după infarct miocardic)
CMH este predominant moştenită ca o boală auto­ 6. AMÂNAREA SAU PREVENIREA cul dezvoltării IC, corelaţiile epidemiologice cu bolile Doză iniţială (mg) Doză ţintă (mg)
zomal dominantă cu expresivitate variabilă şi penetran- APARIŢIEI INSUFICIENŢEI CARDIACE cardiovasculare131 arată că această sugestie poate fi IECA
ţă legată de vârstă. Actualmente, peste 20 de gene şi MANIFESTE SAU PREVENIREA benefică. Captoprila 6,25 t.i.d. 50 t.i.d.
1400 de mutaţii au fost identificate, dintre care majori- DECESULUI ÎNAINTEA DEBUTULUI Corelaţia dintre consumul etanolic şi riscul dezvol- Enalapril 2,5 b.i.d. 10-20 b.i.d
tatea sunt localizate în genele sarcomerice care codifi- tării IC de novo este în forma literei U, cu riscul cel mai
Lisinoprilb 2,5-5.0 o.d. 20-35 o.d
SIMPTOMELOR Ramipril 2.5 o.d 10 o.d
că lanţul greu al beta-miozinei cardiace (MYH7) şi pro- scăzut la consumul moderat de alcool (până la 7 porţii/
teina C de legare a miozinei cardiace (MYBPC3)88,122. Există dovezi substanţiale că debutul IC poate fi în- Trandolaprila 0,5 o.d 4 o.d.
târziat sau prevenit prin variate intervenţii menite să săptămână)132-134. Un consum crescut de alcool poate Beta-blocanţi
CMD este idiopatică în 50% din cazuri, dintre care
modifice factorii de risc ai IC sau să trateze disfuncţia declanşa apariţia cardiomiopatiei toxice care, odată Bisoprolol 1,25 o.d 10 o.d.
o treime sunt ereditare. Au fost deja identificate peste Carvedilol 3,125 b.i.d 25 b.i.d.
sistolică asimptomatică de VS (vezi tabelul cu reco- prezentă, necesită abstinenţa completă de la alcool.
50 gene care sunt associate cu CMD. Multe gene sunt Metoprolol succinat 12,5-25 o.d 200 o.d
mandări). Multiple trialuri demonstrează rolul contro- S-a raportat o corelaţie inversă între activitatea fi-
legate de citoschelet. Cele mai frecvente sunt titina Nebivolol 1,25 o.d. 10 o.d
lului hipertensiunii arteriale în întârzierea debutului zică şi riscul apariţiei IC. O metaanaliză recentă a des- BRA
(TTN), lamina (LMNA) şi desmina (DES)88,123.
Displazia aritmogenă de VD este ereditară în majo- IC şi unele arată chiar o prelungire a vieţii126-129. Di- coperit că sunt necesare nivele crescute faţă de cele Candesartan 4-8 o.d 32 o.d
minime recomandate de ghid, pentru o reducere sub- Valsartan 40 b.i.d 160 b.i.d
ritatea cazurilor şi e cauzată de mutaţii în genele care ferite medicamente antihipertensive (diuretice, IECA,
Losartanb,c 50 o.d 150 o.d
codifică elemente ale desmozomului. Mutaţiile geneti- blocantele receptorilor angiotensinei (BRA), betablo- stanţială a riscului de IC135. ARM
ce desmozomale explică 50% din cazuri şi 10 gene sunt cantele) s-au dovedit a fi eficiente, în special la vârst- S-a demonstrat că printre subiecţii ≥40 ani care au Eplerenonă 25 o.d 50 o.d
asociate momentan cu boala124. nici, atât la pacienţii cu istoric de infarct miocardic, fie factori de risc cardiovascular, fie boli cardiovascu- Spironolactonă 25 o.d 50 o.d

Consilierea ar trebui efectuată de către cineva cu o cât şi la cei fără126-128. În asentimentul continuei dez- lare (dar fără disfuncţie asimptomatică de VS sau IC ARNI
Sacubritil/valsartan 49/51 b.i.d 97/103 b.i.d
bogată cunoaştere a implicaţiilor psihologice, sociale bateri legate de valorile tensionale optime la pacien- manifestă), îngrjirea colaborativă dictată de BNP între
Inhibitorul canalelor If
şi medicale specifice ale diagnosticului. Determinarea ţii hipertensivi nediabetici, recentul studiu SPRINT medicul de familie şi centrul de specialitate cardiovas- Ivabradina 5 b.i.d 7.5 b.i.d
genotipului e importantă, întrucât unele forme (ex., a demonstrat deja că scăderea hipertensiunii sub un culară poate reduce ratele combinate de disfuncţie sis- IECA = inhibitori de enzimă de conversie; BRA = blocanţi ai receptorilor de angiotensină;
b.i.d. = bis in die (de două ori pe zi); ARM = antagoniştii receptorilor de mineralocortcoizi;
mutaţii ale LMNA şi fosfolamban (PLN)) sunt corela- prag inferior (presiune arterială sistolică (TAS) <120 tolică de VS şi IC manifestă136. o.d. = omni die (o dată pe zi); t.i.d. = ter in die (de trei ori pe zi).
mmHg vs. <140 mmHg) la vârstnicii hipertensivi (≥75 Indică un IECA acolo unde doza ţintă este derivată din trialuri post-infarct miocardic.
a

te cu un prognostic mai puţin favorabil. Analiza ADN Statinele scad rata evenimentelor cardiovasculare şi b
Indică medicamente la care o doză mai mare a fost dovedită că reduce mortalitatea-mor-

ar putea de asemenea să fie folositoare în stabilirea ani) sau la pacienţii hipertensivi cu risc înalt, reduce mortalitatea; există de asemenea dovezi considerabile
biditatea în comparaţie cu o doză mai mică a aceluiaşi medicament, dar nu există trialuri
randomizate placebo-controlate semnificative, şi doza optimă este incertă.
diagnosticului în cazul unor forme rare, precum car- riscul de boală cardiovasculară, moarte şi spitalizare că ele previn sau întârzie apariţia IC137-140. Nici aspirina,
c
Indică un tratament care nu s-a dovedit că reduce mortalitatea totală sau de cauză
cardiovasculară la pacienţi cu IC sau post-infarct miocardic (sau care sunt non-inferioare
diomiopatiile mitocondriale. Screening-ul rudelor de pentru IC129. nici alti agenţi antiplachetari, nici revascularizarea, nu unui tratament cu acele doze.

gradul întâi pentru depistarea precoce se recomandă Recent, empagliflozin (un inhibitor de cotranspor- s-au dovedit a scădea riscul dezvoltării IC sau morta-
începând din adolescenţa timpurie, deşi screening-ul la tor 2 de sodiu-glucoză) s-a dovedit a ameliora pro- litatea la pacienţii cu boală coronariană stabilă. Obezi- disfuncţie sistolică de VS, scade rata spitalizării pentru
o vârstă chiar mai tânără se poate lua în considerare gnosticul (inclusiv scăderea mortalităţii şi a spitaliză- tatea este, de asemenea, un factor de risc pentru IC141, IC şi a mortalităţii144-148, la fel ca şi statinele137-139.
în funcţie de vârsta la care a debutat boala la ceilalţi rilor pentru IC) la pacienţii cu diabet zaharat tip 2130. dar impactul tratamentelor pentru obezitate asupra La pacienţii asimptomatici cu scădere cronică a
membri ai familiei. Alti agenţi hipoglicemianţi nu s-au dovedit a scădea dezvoltării IC este necunoscut. FEVS, indiferent de etiologie, un IECA poate scădea
Recent, a fost propusă clasificarea MOGE(S) a car- considerabil riscul de evenimente cardiovasculare şi
La pacienţii cu boală coronariană, fără disfuncţie sis- riscul de IC ce necesită spitalizare5,144,145. Acelaşi rezul-
diomiopatiilor ereditare, care include fenotipul mor- pot creşte riscul de IC. Intensificarea terapiei hipogli-
tolică sau IC, IECA previn sau întârzie debutul IC şi tat nu a fost încă demonstrat în cazul betablocantelor
fofuncţional (M), afectarea organică (O), pattern-ul ge- cemiante în scopul reducerii hemoglobinei glicozilate
reduc mortalitatea cardiovasculară şi totală, deşi bene- sau MRA.
netic de transmitere (G), adnotaţia etiologica (E), inclu- (HbA1c) cu substanţe diferite de empagliflozin nu redu-
ficiul poate fi diminuat în prezent, mai ales la pacienţii La pacienţii cu disfuncţie sistolică asimptomatică de
care primesc aspirină142. Creşterea dozei de antagonişti VS (FEVS <30%) de origine ischemică care au ≥40 zile
Tratamente farmacologice indicate la toţi pacienţii cu funcţie sistolică redusă simptomaticăn (clasa funcţională ai sistemului renină-angiotensină şi a betablocantelor după un IMA, se recomandă implantarea unui defibrila-
NYHA II-IV) până la doza maximă tolerată poate îmbunătăţi pro- tor cardiac (ICD) pentru prelungirea vieţii149.
Recomandări Clasa a Nivelb Refc gnosticul, inclusiv al IC, la pacienţii cu niveluri crescute
Un IECAd este recomandat, adăugat unui betablocant, la toţi pacienţii simptomatici cu IC-FES pentru redu-
cerea riscului de spitalizare pentru IC şi deces
I A 2,163-165 ale concentraţiilor plasmatice de PN136,143. 7.TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Un betablocant este recomandat, adăugat unui IECAd, la toţi pacienţii cu IC-FES stabilă, simptomatică pen- O intervenţie coronariană percutană primară (PCI) AL INSUFICIENŢEI CARDIACE CU
I A 167-173
tru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi deces în faza incipientă a unui infarct miocardic cu suprade- FRACŢIE DE EJECŢIE REDUSĂ
Un AMR este recomandat pentru pacienţii cu IC-FES, ce rămân simptomatici în ciuda tratamentului cu un
I A 174,175 nivelare de segment ST (STEMI), pentru a scădea mări-
IECAd şi un betablocant, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi deces
IECA=inhibitorul enzimei de conversie angiotensinei, BRA=blocant al receptorilor de angiotensină, FE=fracţie de ejecţie, AMR=antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi, NYHA=New mea infarctului, reduce riscul unei scăderi substanţiale 7.1 Obiective în managementul insuficienţei
York Heart Association.
a
Clasa de recomandare. a FEVS şi al apariţiei ulterioare a IC-FES112. Iniţierea cardiace
Nivel de evidenţă.
unui IECA, a unui betablocant şi a unui MRA imediat Scopurile tratamentului la pacienţii cu IC sunt de a îm-
b

c
Referinţe ce susţin recomandările.
d
Sau BRA dacă IECA nu este tolerat/este contraindicat.
după un infarct miocardic, mai ales când se asociază cu bunătăţi statusul lor clinic, capacitatea funcţională şi
564 565
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

calitatea vieţii, de a preveni spitalizările şi de a reduce Tabel 7.3 Doze de diuretice utilizate de obicei pentru
mortalitatea. Faptul că diverse medicamente pentru tratamentul IC
IC au demonstrat efecte detrimentale asupra pro- Doză zilnică
Diuretice Doză iniţială (mg)
uzuală (mg)
gnosticului pe termen lung, în ciuda efectelor benefi- Diuretice de ansă a
ce asupra markerilor surogat pe termen mai scurt, a Furosemid 20-40 40-240
constrâns organizaţiile regulatorii şi ghidurile de prac- Bumetanid 0,5-1,0 1-5
tică clinică să caute date de morbiditate/mortalitate Torasemid 5-10 10-20
pentru aprobarea/recomandarea intervenţiilor tera- Tiazidice b
Bendroflumetiazid 2,5 2,5-10
peutice în IC. Totuşi, este astăzi recunoscut faptul
Hidroclorotiazid 25 12,5-100
că prevenirea spitalizărilor pentru IC şi ameliorarea Metolazonă 2,5 2,5-10
capacităţii funcţionale sunt beneficii importante care Indapamidăc 2,5 2,5-5
trebuie luate în considerare dacă se exclude un exces Economisitoare de Kd
de mortalitate159-161. +IECA/ -IECA/ +IECA/ -IECA/
BRA BRA BRA BRA
Imaginea 7.1 arată o strategie terapeutică pentru fo-
Spironolactonă/
losirea medicamentelor (şi a dispozitivelor) la pacienţii Eplerenonă
12,5-25 50 50 100-200
cu IC-FER. Recomandările pentru fiecare tratament Amilorid 2,5 5 5-10 10-20
sunt sumarizate mai jos. Triamteren 25 50 100 200
Antagoniştii neurohormonali (IECA, ARM şi beta- IECA=inhibitori de enzimă de conversie; BRA=blocanţi de receptori deangiotensină.
a
Oral sau intravenos; Dozele pot necesita ajustare în funcţie de volemie/greutate; dozele
blocantele) s-au dovedit a îmbunătăţi supravieţuirea la excesive pot provoca insuficienţă renală şi ototoxicitate.
b
Nu este recomandată utilizarea tiezidicelor în caz de rată de filtrare glomerulară <30 mL/
pacienţii cu IC-FER şi sunt recomandaţi în tratamentul min, cu excepţia situaţiei în care se asociază cu diuretice de ansă.
c
Indapamida este o sulfonamidă non-tiazidică.
fiecărui pacient cu IC-FER, cu condiţia să nu fie con- d
Antialdosteronicele, de exemplu spironolactona/eplerenona sunt întotdeauna preferate.
Amiloridul şi triamterenul nu ar trebui administrate în combinaţie cu antialdosteronice.
traindicaţi sau netoleraţi. Un nou compus (LCZ696)
care combină părţi dintr-un BRA (valsartan) şi un in-
hibitor de neprilizină (NEP)- sacubitril, s-a dovedit a fi
superior unui IECA (enalapril) în reducerea riscului de 7.2 Tratamente recomandate la toţi pacienţii
deces şi de spitalizare pentru IC, într-un singur trial cu simptomatici cu insuficienţă cardiacă cu
criterii de includere/excludere stricte162. Sacubitril/val- fracţie de ejecţie redusă
sartan este, prin urmare, recomandat pentru a înlocui 7.2.1 Inhibitorii enzimei de conversie a
IECA în ambulator, la pacienţii cu IC-FER care rămân angiotensinei
simptomatici în ciuda tratamentului optim şi care în- S-a demonstrat că IECA scad mortalitatea şi morbi-
trunesc criteriile trialului. BRA nu s-au dovedit a redu- ditatea la pacienţii cu IC-FER2,5,163-165 şi sunt recoman­
ce considerabil mortalitatea la pacienţii cu IC-FER şi daţi, în lipsa contraindicaţiilor şi a intoleranţei, la toţi
folosirea lor ar trebui restricţionată la pacienţii care nu pacienţii simptomatici. Dozele de IECA ar trebui cres-
tolerează un IECA sau la cei care iau IECA dar care nu cute până la doza maximă tolerată pentru a obţine
pot tolera un ARM. Ivabradina scade frecvenţa cardiacă o inhibiţie adecvată a sistemului renină-angiotensină-
crescută, des întâlnită în IC-FER şi, de asemenea, s-a aldosteron (SRAA). Există dovezi conform cărora în
dovedit că îmbunătăţeşte prognosticul. practica clinică, majoritatea pacienţilor primesc doze
Medicamentele menţionate anterior trebuie folosite
suboptimale de IECA166. IECA sunt de asemenea reco-
Figura 7.1 Algoritm terapeutic la pacientul simptomatic cu Insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă. Verde reprezintă clasa I de recomandare, în asociere cu diuretice la pacienţii simptomatici şi/sau
galben ne prezintă clasa IIa de recomandare. IC-FER=insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă, IECA=inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei,
mandaţi la pacienţii cu disfuncţie sistolică asimptomati-
cu semne de congestie. Folosirea diureticelor trebuie
BRA=blocanţii receptorilor angiotensinei, BNP=peptidul natriuretic atrial, CRT=terapie de resincronizare cardiacă, ISDN=isodinit dinitrat, FC=frecvenţa că de VS, pentru a scădea riscul dezvoltării IC, spitaliză-
cardiacă, LVAD=dispozitiv de asistare ventriculară, NYHA=New York Heart Association, TV=tahicardie ventriculară, FV=fibrilaţie ventriculară. adaptată statusului clinic al pacientului.
rile pentru IC şi decesul (vezi Secţiunea 6).
a
Simptomatic-clasa NYHA II-IV. Dovezile-cheie care susţin recomandările din aceas-
b
IC-FER-FE <40%. Îndrumarea practică legată de folosirea IECA este
tă secţiune sunt oferite în Tabelul Web 7.1. Dozele re-
c
Dacă IECA nu poate fi tolerat/contraindicat se indică utilizarea BRA. dată în Tabelul Web 7.4
d
Dacă AMR nu poate fi tolerat/contraindicat se indică utilizarea BRA. comandate ale acestor medicamente modificatoare de
e
Cu internare pentru IC în ultimele 6 luni sau pentru peptide natriuretice atriale crescute (BNP 150 pg/ml sau NT-proBNP ≥600 pg/ml), sau pentru spit- boală sunt date în tabelul 7.2. Recomandările oferite în 7.2.2 Betablocantele
alizarea datorită IC în ultimele 12 luni cu BNP ≥100 pg/ml sau NT-proBNP ≥400 pg/ml.
Secţiunile 7.5 şi 7.6 sumarizează medicamentele care Betablocantele scad mortalitatea şi morbiditatea la
g
Doza echivalenta de enalapril 10 de 2 ori/zi.
h
Pentru spitalizare datorită IC în ultimul an. trebuie evitate sau folosite cu precauţie la pacienţii cu pacienţii simptomatici cu IC-FER, în ciuda tratamen-
i
TRC este recomandată dacă QRS ≥130 ms cu aspect de BRS (ritm sinusal) IC-FER. tului cu un IECA şi, în cele mai multe cazuri, un diu-
j
TRC poate fi luat în considerare dacă QRS ≥130 ms fără aspect de BRS (ritm sinusal) sau pentru pacienţi în FiA dacă este favorizată o strategie de captură
biventriculară. Pentru alte informaţii, studiaţi secţiunile 7 şi 8 sau paginile Web corespunzătoare.
retic167,168,170,172,173, dar nu au fost testate la pacienţii cu
congestie sau decompensaţi. Există un consens legat
de posibilitatea folosirii complementare a betablocan-
566 567
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

Alte tratamente recomandate la anumite categorii de pacienţi cu insuficienţă cardiacăcu fracţie de ejecţie redusă 7.2.3 Antagoniştii receptorilor de 7.3.2 Inhibitor al receptorului de angiotensină
simptomatică (clasa funcţională NYHA II-IV) mineralocorticoid/aldosteron şi neprilizină
Recomadări Clasa a Nivelb Ref.c ARM (spironolactona şi eplerenona) blochează re- O nouă clasă de agenţi terapeutici care acţionează
Diuretice
ceptorii care leagă aldosteronul şi, cu diferite grade asupra SRAA şi a sistemului endopeptidazic neutru a
Diureticele sunt recomandate pentru ameliorarea simptomatologiei şi reducerea congestiei I B 178,179
Diureticele trebuie luate în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC la pacienţii cu
de afinitate, alţi receptori de hormoni steroidieni (ex., fost dezvoltată (inhibitor de receptori ai angiotensi-
IIa B 178,179 corticosteroizi, androgeni). Spironolactona sau eplere- nei şi neprilizină). Prima clasă este LCZ696, care e o
semne şi simptome de congestie
Asocierea dintre BRA şi inhibitorul de neprilizină nona sunt recomandate la toţi pacienţii simptomatici moleculă ce combină proprietăţile valsartanului şi ale
Sacubitril/valsartan este recomandat ca şi înlocuitor pentru IECA pentru reducerea riscului de spitalizare şi
I B 162 (în ciuda tratamentului cu un IECA şi un betablocant) sacubitrilului (inhibitor neprilizinic) într-o singură sub-
deces la pacienţi cu IC-FER ce rămân simptomatici sub tratament optimal cu IECA, beta-blocant şi un ARMd
cu IC-FER şi FEVS ≤35%, pentru a reduce mortalitatea stanţă. Prin inhibarea neprilizinei, se încetineşte degra-
Inhibitorul canalelor If
Ivabradina ar trebui luată în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi a riscului de şi spitalizările pentru IC174,175. darea peptidelor natriuretice, a bradikininei şi a altor
deces cardiovascular la pacienţii simptomatici cu FE ≤35% în ritm sinusal cu FC ≥70 bpm, în ciuda tratamen- IIa B 180 Folosirea ARM la pacienţii cu funcţie renală alterată peptide. Nivele crescute de peptid natriuretic tip A
tului cu cu doza recomandată de beta-blocant (sau doză maximă tolerată), IECA (sau BRA), ARM (sau BRA) şi la cei cu potasiu seric >5 mmol/l trebuie efectuată cu (ANP) circulant şi de BNP îşi exercită efectul fiziologic
Ivabradina ar trebui luată în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare IC şi a riscului de deces prin legare de receptorii pentru PN şi printr-o genera-
cardiovascular la pacienţii simptomatici cu FE ≤35% în ritm sinusal cu FC ≥70 bpm care nu pot tolera beta-
precauţie. Controale periodice ale nivelului potasiului
blocant sau au contraindicaţie la betablocante. Pacienţii ar trebuie să fie sub tratament cu IECA (sau BRA) şi
IIa C 181 seric şi ale funcţiei renale trebuie întreprinse în funcţie re crescută de GMPc, astfel intesificând diureza, natri-
ARM (sau BRA) de statusul clinic. ureza, relaxarea miocardică şi anti-remodelarea. ANP
BRA Îndrumarea practică legată de folosirea ARM se re- şi BNP inhibă, de asemenea, secreţia de renină şi al-
BRA sunt recomandaţi pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi a decesului cadiovascular la paci-
I B 182 găseşte în Tabelul Web 7.6. dosteron. Blocajul selectiv al receptorilor AT1 reduce
enţii simptomatici ce nu pot tolera IECA (pacienţii ar trebui să fie sub tratament cu betablocant şi ARM)
BRA ar trebui luaţi în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi a decesului cardiovas- vasoconstricţia, retenţia de sodiu şi apă şi hipertrofia
IIb C - 7.3 Alte tratamente recomandate în cazuri
cular la pacienţii simptomatici în ciuda tratamentului cu un betablocant care nu pot tolera un ARM miocardică187,188.
selectate de pacienţi simptomatici cu
H-ISDN Un trial recent care a investigat efectele pe termen
Ar trebui luate în considerare la pacienţii de rasă neagră cu FE ≤35% sau cu FE <45% cu VS dilatat în clasa insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie
lung ale sacubitril/valsartan comparate cu ale unui IECA
NYHA III-IV în ciuda tratamentului cu IECA, beta-blocant, ARM pentru reducerea riscului de spitalizare IIa B 183 scăzută
pentru IC şi deces (enalapril) asupra morbidităţii şi mortalităţii la pacien-
Poate fi considerată la pacienţi simptomatici cu IC-REF ce nu pot tolera nici IECA nici BRA (sau sunt contra- 7.3.1 Diuretice ţii ambulatori cu IC-FER simptomatică, cu FEVS ≤40%
IIb B 184
indicate) pentru a reduce riscul de deces Diureticele sunt recomandate pentru a ameliora (valoare-prag care s-a modificat la ≤35% în timpul stu-
Alte tratamente cu beneficii mai puţin certe semnele şi simptomele de congestie la pacienţii cu IC- diului), nivele plasmatice crescute ale PN (BNP ≥150
Digoxin
FER, dar efectul lor asupra mortalităţii şi morbidităţii pg/ml sau NT-proBNP ≥600 pg/ml sau, dacă fuseseră
Poate fi considerat la pacienţi simptomatici în ritm sinusal in ciuda tratamentului cu IECA (sau BRA), beta-
blocant şi ARM, pentru reducerea riscului de spitalizare (de orice cauză şi pentru IC)
IIb B 185 nu a fost studiat în trialuri clinice randomizate. O me- spitalizaţi pentru IC în ultimele 12 luni, BNP ≥100 pg/
n-3 PUFA taanaliză Cochrane a arătat că, la pacienţii cu IC cro- ml sau NT-proBNP ≥400 pg/ml), şi o RFG estimată
Un preparat n-3 PUFA f poate fi considerat la pacienţi cu IC simptomatică pentru reducerea riscului de
IIb B 186
nică, diureticele de ansă şi cele tiazidice par să reducă (RFGe) ≥30 ml/min/1,73 mp de suprafaţă corporală,
deces şi spitalizare de cauză cardiovasculară riscul de deces şi de IC decompensată comparativ cu
IECA=inhibitorul enzimei de conversie, BRA=blocant al receptorilor angiotensinei, BNP=peptid atrial natriuretic, bpm=batăi pe minut, IC=insuficienţă cardiacă, IC-FER=insuficienţă cardiacă
care au putut tolera perioade de tratamente separate
cu fracţie de ejecţie redusă, FE=fracţie de ejecţie, ARM=antagonist al receptorilor mineralocorticoizi, NYHA=New York Heart Association, PUFA=acizi graşi polinesaturaţi, TMO=terapie placebo şi în comparaţie cu un martor activ, diureticele cu enalapril (10 mg b.i.d.) şi sacubitril/valsartan (97/103
medicamentoasă optimă (pentru IC-FER cuprinde un IECA sau sacubitril/valsartan, un betablocant şi un ARM).
a
clasa de recomandare. par să îmbunătăţească capacitatea de efort178,179. mg b.i.d.) în timpul perioadei de run-in162. În această
nivel de evidenţă.
Diureticele de ansă realizează o diureză mai intensă
b

c
referinţe. populaţie, sacubitril/valsartan (97/103 mg b.i.d.) a fost
d
Pacientul trebuie să aibe peptidele natriuretice crecute(BNP ≥150 pg/ml sau NT-proBNP ≥600 pg/ml, sau dacă a fost spitalizat pentru IC în ultimele 12 luni (BNP ≥100 pg/ml sau NT-proBNP
≥400 pg/ml) şi să tolereze enalapril 10 mg b.i.d.
şi de durată mai scurtă decât tiazidicele, deşi ele ac- superior IECA (enalapril 10 mg b.i.d.) în reducerea spi-
ţionează sinergic şi pot fi folosite în combinaţie pen- talizărilor pentru IC decompensată, mortalitate cardi-
tru a trata edemul rezistent. Totuşi, efectele adverse ovasculară şi mortalitate totală162. Sacubitril/valsartan
sunt mai frecvente şi aceste combinaţii trebuie folosite este, prin urmare, recomandat pacienţilor cu IC-FES
telor şi a IECA şi a iniţierii lor concomitente imediat liză retrospectivă de subgrup şi întrucât betablocantele cu grijă. Ţinta terapiei diuretice este să realizeze şi să care se încadrează în acest profil.
după stabilirea diagnosticului de IC-FER. Nu există do- nu au crescut riscul, comisia de ghiduri a decis să nu menţină euvolemia folosind doza minimă. Doza diure- În ciuda superiorităţii sacubitril/valsartan versus
vezi care să favorizeze iniţierea tratamentului cu un emită o recomandare separată în funcţie de ritmul car- ticului trebuie ajustată în funcţie de nevoile individu- enalapril în studiul PARADIGM-HF, persistă anumite
betablocant înaintea celui cu IECA176. Betablocantele diac. Betablocantele ar trebui luate în considerare pen- lui de-a lungul timpului. În cazuri selectate de pacienţi griji privind siguranţa la iniţierea terapiei cu acest me-
ar trebui introduse la pacienţii stabili clinic, în doza mi- tru controlul frecvenţei cardiace la pacienţii cu IC-FER asimptomatici euvolemici/hipovolemici, folosirea unui dicament, în practica clinică. Hipotensiunea simptoma-
nimă, cu titrare progresivă până la doza maximă tole- şi FiA, mai ales la cei cu frecvenţă cardiacă crescută diuretic poate fi întrerupt (temporar). Pacienţii pot fi tică a fost mai frecventă în grupul sacubitril/valsartan
rată. La pacienţii internaţi pentru IC acută (ICA), beta- (vezi Secţiunea 10.1 pentru detalii). instruiţi să-şi ajusteze singuri doza bazându-se pe mo- (la cei ≥75 ani, a afectat 18% în grupul sacubitril/valsar-
blocantele trebuie iniţiate cu precauţie în spital, odată Betablocantele sunt recomandate la pacienţii cu is- nitorizarea semnelor/simptomelor de congestie şi pe tan versus 12% în grupul enalapril), deşi nu s-a înregis-
ce pacientul este stabil. toric de infarct miocardic şi disfuncţie sistolică asimp- determinarea zilnică a greutăţii corporale. trat nici o creştere în rata de oprire a tratamentului162.
O metaanaliză a datelor fiecărui pacient, din cadrul tomatică de VS, pentru a scădea riscul de deces (vezi Dozele de diuretice folosite uzual pentru a trata IC Riscul de angioedem a fost redus prin înrolarea doar
tuturor marilor trialuri cu IC-FER, nu a demonstrat Secţiunea 6). sunt expuse în Tabelul 7.3. Îndrumarea practică legată a pacienţilor care au tolerat enalapril 10 mg b.i.d. şi
vreun beneficiu asupra spitalizărilor şi a mortalităţii în Îndrumarea practică legată de folosirea betablocan- de modul de folosire a diureticelor este reprezentată sacubitril/valsartan pe perioada unui run-in de 5-9 săp-
subgrupul pacienţilor cu IC-FER care sunt cu FiA177. Cu telor este oferită în Tabelul Web 7.5. în Tabelul Web 7.7. tămâni (a rezultat o rată de angioedem de 0,4% în gru-
toate acestea, din moment ce este vorba despre o ana- pul sacubitril/valsartan versus 0,2% în grupul enalapril).
568 569
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

De asemenea, numărul de pacienţi afro-americani, adverse considerabile. Asocierea IECA/BRA ar trebui 7.4 Alte tratamente cu beneficii mai puţin că un control strict al frecvenţei ventriculare poate
care au un risc crescut de angioedem, a fost relativ restricţionată la pacienţi simptomatici cu IC-FER care certe la pacienţi simptomatici cu insuficienţă fi contraproductiv. O alură ventriculară în repaus de
scăzut în acest studiu. Pentru a minimaliza riscul de primesc un betablocant dar care nu sunt capabili să cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă 70-90 bpm este recomandată, bazat pe opinia curentă,
angioedem cauzat prin suprapunerea IECA şi inhibito- tolereze un ARM şi trebuie folosită sub supraveghere Acestă secţiune descrie tratamentele care s-au dove- deşi un studiu a sugerat că o frecvenţă ventriculară
rului de neprilizină, IECA trebuie întrerupt cu cel puţin strictă. dit a aduce beneficii în ceea ce priveşte ameliorarea de până la 110 bpm se poate considera acceptabilă202.
36 h înaintea iniţierii sacubitril/valsartan. Tratamentul simptomelor, reducerea spitalizărilor pentru IC sau Acest aspect ar trebui testat şi îmbunătăţit prin cerce-
7.3.5 Asocierea hidralazinei şi a
combinat IECA (sau BRA) şi sacubitril/valsartan este ambele, şi sunt tratamente adiţionale utile la pacienţii tări ulterioare.
isosorbiddinitratului
contraindicat. Există preocupări adiţionale legate de cu IC-FER. Digitala trebuie întotdeauna prescrisă sub suprave-
Nu există o dovadă clară care să sugereze folosirea
efectele sale aupra degradării peptidului beta-amiloid gherea specialistului. Date fiind distribuţia şi clearance-
unei doze fixe din această terapie combinată la toţi 7.4.1 Digoxinul şi alte glicozide digitalice
în creier, care, teoretic, poate accelera depunerea de ul, se procedează cu precauţie la femei, vârstnici şi la
pacienţii cu IC-FER. Dovezile asupra utilităţii clinice a Digoxinul poate fi luat în considerare la pacienţi
amiloid189-191. Cu toate acestea, un studiu recent desfă- pacienţii cu funcţie renală redusă. La cei din urmă se
acestei combinaţii sunt puţine şi provin dintr-un trial în ritm sinusal cu IC-FER simptomatică pentru a re-
şurat pe durata a 14 zile pe pacienţi sănătoşi a arătat o preferă digitoxina.
clinic randomizat relativ mic, efectuat pe pacienţi negri duce riscul de spitalizare (atât de toate cauzele, cât
creştere a proteinei beta-amiloid în forma solubilă mai
auto-identificaţi (definiţi ca fiind de sorginte africană) şi spitalizările pentru IC)185 deşi efectul adăugării sale 7.4.2 Acizii graşi n-3 polinesaturaţi
degrabă decât în formă agregantă, aspect care, odată
în care a scăzut mortalitatea şi spitalizările pentru IC la la betablocante nu a fost testat. Efetele digoxinului la Acizii graşi n-3 polinesaturaţi (n-3 PUFA) au de-
confirmat pe perioade mai lungi la pacienţi cu IC-FER
pacienţii cu IC-FER şi clasa NYHA III-IV183. Rezultatele pacienţii cu IC-FER şi FiA nu au fost studiate în tria- monstrat un mic efect terapeutic într-un trial clinic
poate indica o siguranţă la nivel cerebral a sacubitril/
studiului sunt greu de extrapolat asupra pacienţilor de luri clinice randomizate şi studii recente au sugerat o randomizat mare186. Preparatele cu n-3 PUFA diferă
valsartan192. Siguranţa pe termen lung trebuie evaluată.
alte origini etnice sau rasiale. probabilitate crescută de evenimente (mortalitate şi prin compoziţie şi doză. Doar preparatele cu acid ei-
7.3.3 Inhibitorul canalului If În plus, asocierea hidralazină cu isosorbid dinitrat spitalizare pentru IC) la pacienţii cu FiA care primeau cosapentaenoic (EPA) şi acid docosahexaenoic (DHA)
Ivabradina încetineşte frecvenţa cardiacă prin inhi- poate fi luată în considerare la pacienţii simptomatici digoxin195,196. Totuşi, acest aspect rămâne controver- precum etil esterii de cel puţin 85% (850 mg/g) au de-
barea canalului If de la nivelul nodului sinusal şi, prin cu IC-FER care nu pot tolera nici IECA, nici BRA (sau sat, dat fiind că o metaanaliză recentă a concluzionat, monstrat un efect pe endpoint-ul cumulativ de deces
urmare, trebuie folosită doar la pacienţii în ritm sinusal. au contraindicaţie) pentru a reduce mortalitatea. To- pe baza unui trial clinic non-randomizat, că digoxinul cardiovascular şi spitalizare. Nu s-a demonstrat niciun
Ivabradina a scăzut endpoint-ul combinat de mortalita- tuşi, această recomandare se bazează pe rezultatele nu are efect nefast asupra mortalităţii la pacienţii cu efect al preparatelor n-3 PUFA conţinând <850 mg/g,
te şi spitalizare pentru IC la pacienţii simptomatici cu Studiului Cooperant al Administraţiei Veteranilor care FiA şi IC, majoritatea având IC-FER197. nici la pacienţii cu IC-FER, nici la cei post-infarct mio-
IC-FER şi FEVS ≤35%, în ritm sinusal şi cu o frecvenţă a recrutat pacienţi simptomatici cu IC-FER care au pri- La pacienţii cu IC simptomatică şi FiA, digoxinul cardic203. Preparatele n-3 PUFA conţinând 850-882 mg
cardiacă ≥70 bătăi pe minut (bpm) care fuseseră spita- mit doar digoxin şi diuretice184. poate fi util pentru a scădea frecvenţa ventriculară ra- de EPA şi DHA precum esterii de etil, într-o proporţie
lizaţi pentru IC în ultimele 12 luni, primind tratament pidă, dar este recomandat doar la pacienţii cu IC-FER 1:1,2 pot fi consideraţi terapie adiţională la pacienţii cu
cu o doză de betablocant bazată pe evidenţe (sau doza şi FiA cu alură ventriculară rapidă, când alte opţiuni IC-FER simptomatică care primesc deja terapie reco-
maximă tolerată), un IECA (sau ARB) şi un ARA180. terapetice nu pot fi întrebuinţate196,198-201. De notat că mandată optimă cu un IECA (sau BRA), un betablocant
Agenţia Europeană a Medicamentului (EMA) a aprobat alura ventriculară optimă la pacienţii cu IC şi FiA nu a şi un ARA.
Tratamente (sau asocieri terapeutice) care pot dăuna
ivabradina pentru utilizare în Europa la pacienţii cu IC- pacienţilor cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie fost cert stabilită, dar majoritatea dovezilor sugerează
FER cu FEVS ≤35% şi în ritm sinusal cu o frecvenţă de redusă simptomatică (clasa NYHA II-IV)
repaus ≥75 bpm, întrucât în acest grup ivabradina a Recomandări Clasă a Nivelb Ref.c
adus un beneficiu în supravieţuire193 bazat pe o analiză Tiazolidindionele (glitazonele) nu Recomandări de utilizare a defibrilatoarelor cardiace implantabile la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
ar trebui să fie utilizate, deoarece Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
retrospectivă a subgrupului cerută de EMA. pot determina agravarea IC şi III A 209,210 Prevenţia secundară
Îndrumarea practică legată de folosirea ivabradinei creşterea riscului de spitalizare Un ICD este recomandat la pacienţii cu aritmie ventriculară ce a produs instabilitate hemodinamică, cu I A 223-226
este dată în Tabelul Web 7.8. pentru IC speranţă de viaţă >1 an, cu status funcţional bun, pentru a reduce riscul de moarte subită şi de orice cauză
AINS şi inhibitorii de COX-2 ar Prevenţia primară
7.3.4 Blocanţii receptorilor de tip 1 ai trebui evitaţi pentru că pot de- Un ICD este recomandat pentru a reduce riscul de moarte subită şi de orice cauză la pacienţii cu IC
III B 211-213
angiotensinei II termina retenţie de sodiu şi apă, simptomatică (clasa NYHA II sau III) şi FEVS <35% în ciuda a >3 luni de TMO, cu speranţă de viaţă >1 an,
agravând funcţia renală şi IC. cu status funcţional bun, care au
BRA sunt recomandaţi doar ca alternativă la paci-
Diltiazemul şi verapamilul nu • BCI (cu excepţia unui infarct miocardic acut în ultimele 40 de zile – vezi mai jos) I A 149,156,227
enţii care nu tolerează IECA182. Candesartanul s-a do- sunt recomandate la pacienţii cu • CMD I B 156,157,227
vedit a reduce mortalitatea cardiovasculară182. Valsar- IC-FER deoarece cresc riscul de III C 214
ICD nu este recomandat la pacienţii ce au suferit un infarct miocardic în primele 40 de zile post infarct
agravare a IC şi spitalizare pentru III A 158,228
tanul a dovedit un efect asupra spitalizărilor (dar nu deoarece în acest interval nu ameliorează prognosticul
IC
asupra spitalizărilor de toate cauzele) la pacienţii cu Adăugarea BRA (sau a inhibitori-
ICD nu este recomandat la pacienţii cu clasa NYHA IV cu simptome severe refractare la tratamentul far-
III C 229-233
macologic doar dacă sunt candidaţi pentru TRC, dispozitiv de asistare ventriculară sau transplant cardiac
IC-FER care primeau IECA194. lor de renină) la combinaţia IECA
Pacienţii trebuie reevaluaţi de un cardiolog cu experienţă inainte de înlocuirea bateriei deoarece obiecti-
Combinaţia IECA/BRA pentru IC-FER a fost evalu- cuu un ARM nu este recomandată III C
vele terapeutice, nevoile şi statusul clinic al pacientului posibil să se fi modificat
IIa B 234-238
datorită riscului de
ată de către EMA, care a sugerat că beneficiile depă- disfuncţie renală şi hiperkaliemie ICD portabil poate fi luat în considerare la pacienţi cu IC care au risc de moarte subită pentru o perioadă
IIb C 239-241
şesc riscurile doar într-un grup selectat de pacienţi cu AINS=antiinflamatoare nesteroidiene, BRA=blocanţi ai receptorilor angiotensinei, limitată de timp sau ca şi punte până la transplantul cardiac
ARM=antagonişti mineralocorticoizi, IC=insuficienţă cardiacă, IC-FEP=insuficienţă cardiacă BCI=boala cardiacă ischemică, TRC=terapie de resincronizare cardiacă, CMD=cardiomiopatie dilatativă, IC=insuficienţă cardiacă, ICD=defibrilator implantabil, FEVS=fracţie de ejecţie ven-
IC-FER la care alte tratamente nu sunt eficace. Prin cu fracţie de ejecţie păstrată, COX-2=ciclooxigenaza 2. tricul stâng, NYHA=New York Heart Association, TMO=terapie medicamentoasă optimă.
urmare, BRA sunt indicaţi în tratamentul IC-FER doar clasa de recomandare. clasa de recomandare.
a a

b
nivel de evidenţă. b
nivel de evidenţă.
la pacienţii care nu pot tolera IECA din cauza efectelor c
referinţe. c
referinţe ce susţin recomandările.

570 571
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

7.5 Tratamente nerecomandate (beneficiu IC-FES. Diltiazemul şi verapamilul s-au demonstrat a acestuia, de FEVS (beneficiul de supravieţuire e incert urmare, deşi beneficiile relative sunt similare, beneficiul
nedemonstrat) la pacienţi simptomatici cu nu fi sigure la pacienţii cu IC-FES214. cand FEVS >35%) şi de absenţa altor boli potenţial ca- absolut este mai mare la pacienţii cu boală cardiacă
insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie Există o varietate de BCC dihidropiridinice; unele uzatoare de deces în următorul an223-225. ischemică249. Pacienţii cu durată prelungită a QRS pot
redusă sunt cunoscute a creşte tonusul simpatic şi pot avea un beneficia de asemenea mai mult de pe urma unui ICD,
8.1.2 Prevenţia primară a morţii subite
profil de siguranţă negativ la pacienţii cu IC-FER. Există dar aceştia trebuie adesea să primească un dispozitiv
7.5.1 Inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutaril- cardiace
dovezi privind siguranţa doar pentru amlodipină215 şi de TRC227,251.
coenzima A reductază (statinele) Deşi amiodarona pare sa fi redus mortalitatea în
felodipină216 la pacienţii cu IC-FER şi pot fi folosiţi doar Două trialuri clinice randomizate nu au demonstrat
Deşi statinele reduc mortalitatea şi morbiditatea la trialuri de IC mai vechi242,243, studiile contemporane
dacă există indicaţii ferme la pacienţii cu IC-FER. nici un beneficiu la pacienţii care au avut implant de
pacienţii cu boală aterosclerotică, statinele nu sunt efi- conduse de la introducerea în masă a betablocantelor ICD în primele 40 zile de la un infarct miocardic158,228.
ciente pentru ameliorarea prognosticului pacienţilor sugerează că ea nu reduce mortalitatea la pacienţii cu Deşi decesele subite de cauză aritmică au fost reduse,
8.TRATAMENTUL NONCHIRURGICAL
cu IC-FER. Majoritatea studiilor cu statine au exclus IC-FER227,244,245. Dronedarona246,247 şi agenţii antiaritmici acest aspect a fost contrabalansat de o creştere a de-
pacienţii cu IC (pentru că nu era sigur ca vor benefi-
FOLOSIND DISPOZITIVE AL
de clasă I246,248 nu ar trebui folosiţi pentru prevenirea ceselor subite de cauză non-aritmică. Prin urmare, un
cia)204. Cele două mari trialuri care au studiat efectul INSUFICIENŢEI CARDIACE CU aritmiilor în această populaţie. ICD este contraindicat în această perioadă. Un defibri-
tratamentului cu statine la pacienţii cu IC cronică nu FRACŢIE DE EJECŢIE REDUSĂ Unele terapii recomandate de ghiduri, inclusiv beta- lator portabil poate fi considerat dacă pacientul este
au demonstrat vreun beneficiu205. Prin urmare, dove- Această secţiune oferă informaţii despre folosirea blocantele, ARM, sacubitril/valsartan şi pacemakerele considerat a fi cu risc crescut de fibrilaţie ventriculară,
zile nu susţin iniţierea tratamentului cu statine la ma- ICD-urilor şi a TRC. În mod curent, dovezile sunt cu TRC (TRC-P), reduc riscul de moarte subită (vezi deşi lipsesc dovezi din trialuri clinice randomizate239-241.
joritatea pacienţilor cu IC cronică. Totuşi, la pacienţii considerate insuficiente pentru a susţine recomandări Secţiunea 7). Implantarea unui ICD se recomandă doar după ce
care primesc deja statină pentru o boală coronariană de ghid specifice pentru alte tehnologii terapeutice, Un ICD scade rata morţii subite aritmice la pacienţii un regim (minim 3 luni) de terapie medicală optimă
subiacentă şi/sau hiperlipidemie, trebuie luată în consi- precum terapia de activare baroreflexă217, stimulare cu IC-FER249,250. La pacienţii cu IC moderată sau seve- (OMT) nu a reuşit să crească FEVS >30%. Totuşi, una
derare continuarea tratamentului. vagală218, pacing diafragmatic219,220 şi modularea con- ră, o scădere a morţii subite poate fi contrabalansată dintre lucrările importante pe care se bazează aces-
tractilităţii cardiace221,222 , impunându-se cercetări ul- parţial sau complet printr-o creştere a deceselor prin te recomandări a inclus pacienţi cu FEVS >30%. Mai
7.5.2 Anticoagulantele orale şi terapia
terioare. Dispozitivele implantabile pentru monitori- agravarea IC227. La pacienţii cu IC uşoară (NYHA II), un puţin de 400 pacienţi cu o FEVS între 30-35% au fost
antiplachetară
zarea aritmiilor sau a hemodinamicii sunt discutate în ICD va preveni aproximativ două decese pe an pentru incluşi în studiile principale şi, deşi nu s-a dovedit nici o
În afara pacienţilor cu FiA (atât IC-FER, cât şi IC-
alte secţiuni ale ghidului. fiecare 100 dispozitive implantate227. În medie, pacien- asociere statistică între efectul tratamentului şi FEVS,
FEP), nu există dovezi că un anticoagulant oral scade
mortalitatea/morbiditatea comparativ cu placebo sau 8.1 Defibrilatorul cardiac implantabil ţii cu boală cardiacă ischemică au un risc crescut de dovedirea beneficiului a fost mai puţin solidă la acest
aspirină206,207. Studiile care testează anticoagulantele O proporţie semnificativă de decese printre pacienţii moarte subită comparativ cu pacienţii cu CMD şi, prin grup de pacienţi.
orale non-antagonişti de vitamina K (NOAC) la paci- cu IC, în special cei cu simptome mai uşoare, au loc
enţii cu IC-FER sunt momentan în desfăşurare. Paci- subit şi neaşteptat. Multe dintre acestea sunt cauzate
enţii cu IC-FER care primesc anticoagulante orale din de perturbări electrice, inclusiv aritmii ventriculare,
Recomandări pentru utilizarea TRC la pacienţii cu IC
cauza unei FiA concomitente sau a riscului de trom- bradicardie şi asistolă, deşi unele sunt puse pe seama Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
bembolism venos trebuie să continue anticoagularea. evenimentelor vasculare coronariene, cerebrale sau TRC este recomandată la pacienţii simptomatici cu IC în ritm sinusal cu durata QRS ≥150 ms şi aspect BRS cu
I A 261-272
Informaţii detaliate se regăsesc în Secţiunea 10.1. aortice. Tratamentele care ameliorează sau întârzie FEVS ≤35% sub TMO pentru ameliorarea simptomatologiei şi reducerea morbidităţii şi mortalităţii
progresia bolii cardiovasculare vor reduce rata anuală TRC trebuie luată în considerare la pacienţii simptomatici cu IC în ritm sinusal cu durata QRS ≥150 ms cu
În mod similar, nu există dovezi asupra beneficiilor morfologie non-BRS cu FEVS ≤35% sub TMO pentru ameliorarea simptomatologiei şi reducerea morbidităţii şi IIa B 261-272
me­dicamentelor antiplachetare (inclusiv acidul acetil- de moarte subită, dar pot avea un efect minim asupra mortalităţii
salicilic) la pacienţii cu IC fără boală coronariană con- riscului pe viaţă şi nu vor trata evenimentele aritmice TRC este recomandată la pacienţii simptomatici cu IC în ritm sinusal cu durata QRS între 130-149 ms şi aspect
I B 266,273
comitentă, în timp ce există un risc substanţial de sân- care pot surveni. ICD-urile sunt eficiente în preveni- BRS cu FEVS ≤35% sub TMO pentru ameliorarea simptomatologiei şi reducerea morbidităţii şi mortalităţii
TRC trebuie luată în considerare la pacienţii simptomatici cu IC în ritm sinusal cu durata QRS între 130-149
gerare gastrointestinală, în special la vârstnici. rea bradicardiei şi în corectarea aritmiilor ventricula-
msec şi morfologie non-BRS cu FEVS ≤35% sub TMO pentru ameliorarea simptomatologiei şi reducerea mor- IIb B 266,273
re potenţial letale. Unele medicamente antiaritmice bidităţii şi mortalităţii
7.5.3 Inhibitorii reninei
pot scădea incidenţa tahiaritmiilor şi a morţii subite, TRC în defavoarea pacingului VD este recomandat la pacienţii cu IC-FER indiferent de clasa NYHA ce au
Aliskirenul (inhibitor direct de renină) nu a reuşit indicaţie de pacing ventricular şi bloc AV de grad înalt pentru a reduce morbiditatea. Sunt incluşi şi pacienţii cu I A 274-277
dar ele nu scad mortalitatea totală, putând chiar să o
să îmbunătăţească prognosticul pacienţilor spitalizaţi FiA (vezi secţiunea 10.1)
crească.
pentru IC la 6 luni sau la 12 luni într-un studiu208 şi TRC trebuie luată în considerare la pacienţii cu FEVS ≤35% clasa NYHA III-IVd în ciuda TMO pentru a ameliora
275,278-
simptomatologia şi a reduce morbi-mortalitatea, dacă sunt în FiA cu QRS ≥130 ms dacă este posibilă asigura- IIa B
nu e actualmente recomandat ca o alternativă la IECA 8.1.1 Prevenţia secundară a morţii subite 281
rea capturii biventriculare sau restabilirea ulterioară a ritmului sinusal
sau BRA. cardiace Pacienţii cu IC-FER ce au primit un pacemaker convenţional sau un ICD şi prezintă o agravare a simptomatolo-
În comparaţie cu tratamentul cu amidaronă, ICD- giei cardiace sub TMO şi care au o proporţie crescută de pacing VD pot fi trecuţi pe TRC. Aceasta nu se aplică IIb B 282
7.6 Tratamente nerecomandate (nocive) la la pacienţii cu IC stabilă sub tratament.
urile reduc mortalitatea la supravieţuitorii unui stop
pacienţii simptomatici cu insuficienţă cardiacă TRC este contraindicată la pacienţii cu durata QRS <130 ms 266,283-
cardiac şi la pacienţii care au istoric de aritmii ventri- III A
285
cu fracţie de ejecţie redusă
culare simptomatice susţinute. Un ICD este recoman- FiA=fibrilaţie atrială, AV=atrioventricular, TRC=terapie de resincronizare cardiacă, IC=insuficienţă cardiacă, IC-FER=insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă, BRS=bloc major de
ramură stângă, FEVS=fracţie de ejecţie ventricul stâng, NYHA=New York Heart Association, TMO=terapie medicală optimă, VD=ventricul drept.
7.6.1 Blocantele canalelor de calciu dat la aceşti pacienţi când se urmăreşte îmbunătăţirea a
clasa de recomandare.
Blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinice supravieţuirii; decizia de a implanta un ICD trebuie să nivel de evidenţă.
b

c
referinţe ce susţin recomandările.
(BCC) nu sunt indicate în tratamentul pacienţilor cu ţină cont de părerea pacientului şi de calitatea vieţii d
Folosiţi judecata clinică pentru pacienţii cu IC terminală ce pot fi îngrijiţi conservator mai degrabă decât cu tratamente ce ameliorează simptomele sau prognosticul.

572 573
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

Programarea conservatoare cu pauze lungi252 între în considerare pentru o perioadă limitată de timp la trialurile clinice. Dar morfologia QRS a fost şi ea core- care dezvoltă ulterior IC decompensată cu o propor-
detecţie şi descărcare a ICD-ului reduce dramatic atât pacienţi selectaţi cu IC care sunt la risc crescut pen- lată cu răspunsul benefic la TRC. Câteva studii au ară- ţie crescută de pacing VD, în ciuda OMT, ar trebui luaţi
riscul descărcării inadecvate (datorată artefactelor sau tru moarte subită dar care altminteri nu se pretează tat că pacienţii cu morfologie de bloc de ramură stângă în considerare pentru TRC.
FiA), cât şi adecvate dar inutile (datorată tahicardiei pentru implant de ICD (ex., cei cu FEVS scăzută după (BRS) au o probabilitate mai mare de răspuns favorabil Doar două trialuri clinice mici au comparat terapia
ventriculare (TV) autolimitate) de şocuri252-254. un infarct miocardic până la recuperarea funcţiei VS, la TRC, în timp ce există mai puţină certitudine la cei farmacologică vs. TRC la pacienţii cu FiA, rezultatele
Pacienţii cu o durată a QRS ≥130 ms ar trebui luaţi pacienţi programaţi pentru transplant cardiac)239-241,260. cu morfologie non-BRS. Totuşi, pacienţii cu morfologie finale fiind conflictuale. Câteva studii au indicat că TRC
în considerare pentru un defibrilator cu TRC (TRC-D) Totuşi, nici un trial clinic randomizat prospectiv care să de BRS au de obicei o durată mai mare a QRS şi există e superior pacing-ului de VD la pacienţii cărora li se
mai degrabă decât pentru ICD. Vedeţi ghidurile pentru evalueze acest device nu a fost raportat. momentan o dezbatere privind principalul predictor practică ablaţie de nod atrioventricular (AV)275,277,290.
TRC pentru mai multe detalii (Secţiunea 8.2). Pentru recomandări detaliate despre folosirea/indi- de răspuns favorabil la TRC - durata QRS sau morfo- Totuşi, TRC nu este o indicaţie pentru ablaţia de nod
Terapia cu ICD nu se recomandă pacienţilor în cla- caţiile ICD rugăm cititorul să consulte ghidurile ESC/ logia QRS. Datele provenind de la două meta-analize AV cu excepţia cazurilor rare în care frecvenţa ventri-
sa NYHA IV cu simptome severe refractare la terapia Heart Rhythm Association (EHRA) de tahiaritmii ventri- IPD sugerează că există puţine dovezi că morfologia culară rămâne constant crescută (>110 bpm) în ciu-
farmacologică, care nu sunt candidaţi pentru CRT, un culare şi moarte cardiacă subită260. QRS sau etiologia bolii ar putea influenţa efectul TRC da tentativelor de control farmacologic. O analiză de
dispozitiv de asistare a VS sau transplant cardiac, întru- asupra mortalităţii sau morbidităţii266,273. Mai mult, nici subgrup la pacienţi cu FiA din studiul RAFT nu a revelat
8.2 Terapia de resincronizare cardiacă
cât asemenea pacienţi au o speranţă de viaţă limitată unul dintre studiile importante nu a selectat pacienţi în nici un beneficiu al TRC-D comparativ cu ICD, deşi mai
TRC îmbunătăţeşte performanţa cardiacă la pacienţi
şi sunt susceptibili de deces cauzat de insuficienţa de funcţie de morfologia QRS, sex sau etiologia ischemică puţin de jumătate dintre pacienţi aveau captură biven-
selectaţi şi ameliorează simptomele286 şi starea de
pompă. şi nici nu au întreprins analiza subgrupurilor. triculară >90%276. Studii observaţionale raportează că,
bine286 şi reduce morbiditatea şi mortalitatea266. Din-
Pacienţii cu comorbidităţi severe care au o şansă Echo-CRT282,284 şi o meta-analiză IPD266 sugerează atunci când captura biventriculară este <98%, prognos-
mică de supravieţuire peste 1 an nu obţin un beneficiu tre ameliorările în ani de viaţă ajustaţi în funcţie de
un potenţial efect nociv al TRC atunci când durata ticul pacienţilor cu TRC scade277. Dacă această corela-
sustanţial de pe urma unui ICD229-233. calitate (QALY) date de TRC la pacienţii cu IC mode-
QRS <130 ms, prin urmare implantarea TRC nu este ţie reflectă o pierdere a resincronizării (care poate fi
Pacienţii ar trebui consiliaţi vis-a-vis de scopul unui rată spre severă, două treimi pot fi atribuite calităţii
recomandată dacă durata QRS <130 ms266,283,284. remediată prin programarea device-ului), malplasarea
ICD, de complicaţiile legate de implant şi de activarea vieţii îmbunătăţite şi o treime longevităţii crescute287.
Dacă un pacient este programat să primească un derivaţiilor VD (care poate fi evitată la implantare) sau
dispozitivului (predominant, şocuri necorespunzătoare Doar studiile COMPANION265 şi CARE-HF262,263
ICD şi este în ritm sinusal cu o durată a QRS ≥130 ms, dificultăţile crescute de realizare a pacing-ului într-un
şi în ce circumstanţe poate fi dezactivat (boală termi- au comparat efectul TRC cu cel al terapiei recoman-
TRC-D trebuie luat în considerare dacă QRS este în- miocard sever afectat (care poate să nu fie responsiv
nală) sau explantat (infecţie, recuperarea funcţiei VS)255. date de ghiduri. Restul studiilor au comparat TRC-D
tre 130 şi 149 ms şi se recomandă dacă QRS ≥150 ms. la tratamentul de mai sus) este neclar. Această obser-
Dacă IC se deteriorează, dezactivarea unui ICD cu ICD şi câteva au comparat TRC-D cu pacing-ul de vaţie nu a fost confirmată într-un trial clinic.
Totuşi, dacă raţiunea principală pentru care se implan-
poate fi luată în considerare după o discuţie corespun- backup. Prevenţia bradicardiei letale poate fi un meca- Testele imagistice pentru dissincronism nu s-au do-
tează TRC este ameliorarea simptomelor, atunci clini-
zătoare cu pacientul şi aparţinătorii. nism important care aduce beneficiu comun tuturor vedit a fi valoroase în selectarea pacienţilor cu TRC292.
cianul ar trebui să opteze pentru TRC-P sau TRC-D.
Dacă generatorul ICD-ului ajunge la sfârşitul duratei dispozitivelor de pacing. În CARE-HF, la început, 25% Pacienţii cu cicatrice miocardică extensivă vor avea o
Practica clinică variază mult între diferite ţări. Singurul
sale de viaţă sau necesită explantare, nu trebui înlocuit dintre pacienţi aveau o frecvenţă cardiacă de repaus ameliorare mai puţin vizibilă a funcţiei VS cu TRC, dar
trial randomizat care să compare TRC-P şi TRC-D265
automat234-238. Pacienţii trebuie evaluaţi cu grijă de un ≤60 bpm262-264. Dacă prevenţia bradicardiei este impor- acest lucru este valabil pentru toate tratamentele în
a eşuat în a demonstra o diferenţă în morbiditate şi
cardiolog experimentat înainte de decizia de înlocuire. tantă, efectul TRC va părea mai important în trialurile IC-FER şi nu prezice fidel un beneficiu clinic mai mic293.
mortalitate între aceste tehnologii288. Dacă principalul
E posibil ca ţelurile tratamentului să se fi schimbat şi care nu folosesc dispozitive în grupul de control. Pragurile de pacing sunt mai mari într-un miocardic ci-
motiv pentru implantarea TRC este îmbunătăţirea pro-
ca riscul de aritmie fatală să fie mai scăzut sau ca riscul Majoritatea studiilor asupra TRC au specificat că catriceal şi, dacă este posibil, plasarea derivaţiilor ar
gnosticului, atunci majoritatea dovezilor indică TRC-D
de moarte de cauză non-aritmică să fie mai mare. De- FEVS trebuie să fie <35%, dar RAFT267 şi MADIT- trebui să evite asemenea regiuni294,295. Deşi pacienţii cu
pentru pacienţii în clasa NYHA II şi TRC-P pentru
cizia de a înlocui ICD-ul la un pacient a cărui FEVS s-a CRT268,269 au specificat o FEVS <30% în timp ce RE- cicatrici extinse au un prognostic intrinsec mai infaust,
pacienţii în clasa NYHA III-IV. Nu este clar dacă TRC
îmbunătăţit şi care, de-a lungul duratei de viaţă a gene- VERSE270-272 a menţionat o FEVS <40% şi BLOCK-HF274 reduce nevoia de ICD (prin reducerea poverii aritmi- nu există dovezi că obţin un beneficiu prognostic scă-
ratorului, nu a necesitat tratament oferit de dispozitiv, <50%. Relativ puţini pacienţi cu FEVS între 35-40% au ce) sau creşte beneficiul oferit de ICD (prin scăderea zut cu TRC266.
e controversată234-238. fost randomizaţi, dar o metaanaliză cu date ale fiecărui mortalităţii date de IC decompensată, conducând la o Cititorul este sfătuit să consulte ghidurile de pacing
Defibrilatoarele subcutanate pot fi la fel de eficiente pacient (IPD) nu sugerează vreo diminuare a efectului expunere mai lungă la riscul de aritmii). şi TRC pentru recomandări legate de procedurile de
precum ICD-urile convenţionale cu un risc mai scăzut TRC în acest grup266. Când FEVS este redusă, pacing-ul poate exacerba implantare a device-ului. Valoarea încercării de a opti-
legat de implantare256,257. Ele pot fi preferate la pacien- Nu toţi pacienţii răspund favorabil la TRC286. Câteva dissincronismul cardiac. Aceasta se poate preveni prin miza intervalele AV sau VV după implant, folosind crite-
ţii cu abord dificil sau care necesită explantarea ICD caracteristici prezic ameliorarea în morbi-mortalitate TRC care poate ameliora evoluţia pacientului274,275,277,290. rii eco- sau electrocardiografice sau răspunsul presio-
din cauza infecţiei. Pacienţii trebuie selectaţi cu grijă, şi gradul reversului remodelării este unul dintre prin- Totuşi, o diferenţă în prognostic nu a fost observată nal sanguin, este incert dar poate fi luat în considerare
întrucât acestea au capacitate limitată pentru a trata cipalele mecanisme de acţiune ale TRC. Pacienţii cu între TRC şi pacing de VD într-o analiză de subgrup la pacienţii cu răspuns nesatisfăcător la TRC296,297.
bradiaritmii severe şi nu pot efectua terapie de pacing etiologie ischemică vor beneficia de o ameliorare mai a RAFT267 sau la pacienţi fără IC-FER în BioPACE291.
antitahicardic sau TRC. Sunt aşteptate trialuri clinice scăzută în funcţia VS din cauza cicatricilor miocardice TRC mai degrabă decât pacingul de VD se recomandă 8.3 Alte dispozitive electrice implantabile
randomizate substanţiale cu aceste dispozitive şi mai care sunt mai puţin sensibile la remodelare favorabi- la pacienţii cu IC-FER, indiferent de clasa NYHA, care Pentru pacienţii cu IC-FER care rămân simptomatici
multe date legate de siguranţă şi eficienţă258,259. lă288. Femeile au o şansă mai mare de răspuns decât au o indicaţie de pacing ventricular, pentru a reduce în ciuda OMT şi care nu au indicaţie pentru TRC, noi
Un ICD portabil (defibrilator extern cu derivaţii şi bărbaţii, posibil datorită suprafeţei corporale şi mări- morbiditatea, deşi nici un efect clar nu a fost obser- terapii cu dispozitive au fost propuse şi în unele cazuri
padele ataşate unei veste) care e capabil să recunoască mii cordului mai mici273,285,289. Lărgimea QRS prezice vat asupra mortalităţii. Pacienţii cu IC-FER cărora li s-a aprobate spre uz clinic în diferite ţări UE dar care ră-
şi să întrerupă TV/fibrilaţia ventriculară poate fi luat răspunsul la TRC şi a fost criteriul de includere în toate implantat un pacemaker convenţional sau un ICD şi mân să fie evaluate prin studii.
574 575
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

Modularea contractilităţii miocardice (CCM) este Recomandări pentru tratamentul insuficienţei cardiace 9.2 Efectul tratamentului asupra spitalizărilor venţei cardiace poate fi contraproductiv. Dacă ar tre-
similară în modul de inserţie cu TRC, dar implică sti- cu fracţie de ejecţie păstrată şi intermediară pentru insuficienţa cardiacă cu fracţie de bui preferate digoxinul, betablocantele sau BCC limita-
mulare electrică non-excitatorie a ventriculului în tim- Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c ejecţie păstrată toare de frecvenţă sau o combinaţie a acestora, nu se
Este recomandat screeningul pacienţilor
pul perioadei refractare absolute pentru a creşte per- Pentru pacienţii în ritm sinusal, există unele dovezi ştie. Verapamilul sau diltiazemul nu ar trebui asociate
cu IC-FEP şi IC-FEI pentru comorbidităţi
formanţa contractilă fără a activa contracţii extrasisto- cardiovasculare sau non-cardiovasculare că nebivololul173,312,313, digoxinul314, spironolactona, 301 cu un betablocant. Nu există suficiente date care să
lice. CCM a fost evaluată la pacienţii cu IC-FER cu clasă care, dacă sunt prezente, trebuie tratate I C şi candesartanul310 pot reduce spitalizările pentru IC. recomande strategii de ablaţie (fie de vene pulmonare,
NYHA II-III cu durată normală a QRS (<120 ms)221,222. dacă există intervenţii sigure şi eficiente
pentru ameliorarea simptomelor, calităţii Pentru pacienţii cu FiA, betablocantele nu par a fi efi- fie de nod AV) pentru IC-FEP şi IC-FEI.
O metaanaliză cu date ale fiecărui pacient a demon- vieţii şi/sau prognosticului ciente şi digoxinul nu a fost studiat. Dovezile care să Dovezi circumstanţiale sugerează că tratarea HTA,
strat o ameliorare a toleranţei la efort (peak VO2) şi a Diuretice sunt recomandate la pacienţii susţină fie BRA315, fie IECA311 nu sunt concludente. de obicei predominant sistolică, este importantă în IC-
178,
calităţii vieţii. Astfel, CCM poate fi luată în considerare cu IC-FEP şi IC-FEI pentru ameliorarea I B
179 FEI/IC-FEP123,317. Diureticele, IECA, BRA şi ARM toate
la pacienţi selectaţi cu IC. Efectul CCM asupra morbi- simptomelor şi semnelor 9.3 Efectul tratamentului asupra mortalităţii
IC-FEP=insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată, IC-FEI=insuficienţă cardiacă cu par a fi agenţi corespunzători, dar betablocantele pot fi
dităţii şi mortalităţii IC rămâne a fi stabilit. fracţie de ejecţie intermediară. în insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie
clasa de recomandare. mai puţin eficiente în reducerea TAS. Un studiu recent
păstrată
a

Majoritatea celorlalte device-uri aflate sub evaluare b


nivel de evidenţă.
sugerează că pacienţii cu HTA şi IC-FEP sau IC-FEI nu
referinţe ce susţin recomandările.
Studiile cu IECA, BRA, betablocante şi ARM nu au de-
c

presupun o modificare a activităţii sistemului nervos


ar trebui să primească un BRA (olmesartan) dacă pri-
autonom (SNA) prin stimularea electrică ţintită298,299. monstrat o reducere a mortalităţii la pacienţii cu IC-
mesc IECA şi betablocante318.
Acestea includ stimulare nervoasă vagală, stimularea FEP sau IC-FEI. Totuşi, la cei vârstnici cu IC-FER, IC-
Medicamentul hipoglicemiant de elecţie la pacienţii
măduvei spinării, ablaţie de corp carotidian şi dener- FEP sau IC-FEI, nebivololul a redus endpoint-ul com-
Fiziopatologia care stă la baza IC-FEP şi IC-FEI este cu IC-FEI şi IC-FEP ar trebui să fie metformin319 (vezi
vare renală, dar până acum nici unul dintre aceste dis- binat de deces sau spitalizare cardiovasculară173,312 ,
heterogenă, şi ele sunt asociate cu diferite fenotipuri de asemena Secţiunea 11.6). Recent, un studiu pe em-
pozitive nu a îmbunătăţit simptomele şi prognosticul în fără nici o interacţiune între efectul tratamentului şi
inclusiv diverse boli cardiovasculare concomitente (ex., pagliflozin a arătat o reducere a presiunii arteriale şi a
trialuri clinice randomizate. FEVS de bază313.
FiA, HTA, boală coronariană, hipertensiune pulmonară) greutăţii corporale, probabil prin inducerea glicozuriei
Dispozitivele pentru monitorizare la distanţă sunt
şi boli non-cardiovasculare (diabet, boală cronică de 9.4 Alte consideraţii şi a diurezei osmotice. Utilizarea sa a fost asociată cu
discutate în Secţiunea 14.
rinichi (CKD), anemie, deficit de fier, BPOC şi obezita- Pacienţii cu FiA ar trebui să primească un anticoa- o reducere a spitalizărilor pentru IC şi a mortalită-
9.TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI te)303,304. Comparativ cu pacienţii cu IC-FER, spitalizări- gulant pentru a reduce riscul de evenimente trom- ţii cardiovasculare130. Totuşi, managementul agresiv al
le şi decesele la pacienţii cu IC-FEI şi IC-FEP sunt cel bembolice (pentru detalii, vezi ghidurile ESC pentru disglicemiei poate fi dăunător153,320.
CARDIACE CU FRACŢIE DE EJECŢIE
mai probabil de cauză non-cardiovasculară305,306. Prin FiA316). Agenţii antiplachetari nu sunt eficienţi în acest Ischemia miocardică poate contribui la simptome,
PĂSTRATĂ urmare, pacienţii ar trebui investigaţi pentru comorbi- scop. Disfuncţia renală, care este frecventă în această morbiditate şi mortalitate şi ar trebui luată în conside-
În timp ce există un consens clar conform căruia di- dităţi cardiovasculare şi non-cardiovasculare care, dacă populaţie, poate contraindica sau creşte riscul de he- rare când evaluăm pacienţii. Totuşi, există doar dovezi
agnosticul IC-FER necesită o FEVS <40%, definiţia sunt prezente, ar trebui manageriate cu intervenţii moragie cu NOAC. anecdotice că revascularizarea ameliorează simptome-
exactă a IC-FEP este mai puţin clară. Potrivit defini- care s-au dovedit a ameliora simptomele, bunăstarea Frecvenţa ventriculară optimă la pacienţii cu IC-FEI/ le şi prognosticul. Pacienţii cu angină ar trebui să ur-
ţiei oferite de acest document (vezi Secţiunea 3), di- sau prognosticul legat de respectiva comorbiditate şi
agnosticul IC-FEP necesită o FEVS ≥50%, în timp ce IC-FEP şi FiA este incertă, iar controlul agresiv al frec- meze acelaşi management ca şi pacienţii cu IC-FER112.
care nu exacerbează IC (vezi Secţiunea 11).
pacienţii cu FEVS între 40 şi 49% sunt consideraţi a Nici un tratament nu s-a dovedit a reduce morbidi-
avea IC-FEI. Pacienţii cu IC-FEI au fost în general in- tatea şi mortalitatea la pacienţii cu IC-FEP sau IC-FEI.
cluşi în studii de IC-FEP. Prin urmare, această secţiune Recomandări privind managementul iniţial al frecvenţei ventriculare rapide la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi
Totuşi, din moment ce aceşti pacienţi sunt adeseori fibrilaţie atrială în context acut sau cronic
se adresează atât pacienţilor cu IC-FEI cât şi celor cu vârstnici şi intens simptomatici şi de multe ori au o Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
IC-FEP. calitate a vieţii proastă307 un scop important al terapiei Cardioversie electrică de urgenţă este recomandată în FiA la pacienţii instabili hemodinamic pentru îmbunătăţi-
I C
În practica clinică şi în studiile clinice, comparativ poate fi acela de ameliorare a simptomelor şi a bunăs- rea statusului clinic
cu pacienţii cu IC-FER, doar relativ mai puţin nume- tării308.
Pentru pacienţii NYHA Clasa IV, adiţional la tratamentul de bază al ICA, se poate recurge la bolus intravenos
de amiodaronă sau, la cei fără tratament de fond cu digoxin un bolus iv de digoxin ar trebui luat în considerare IIa B 348,349
roşi pacienţi cu IC-FEP şi IC-FEI par a primi momentan
pentru reducerea frecvenţei ventriculare.
diuretice, betablocante, ARM şi BRA166,300-302. Aceasta 9.1 Efectul tratamentului asupra simptomelor
Pentru pacienţii NYHA Clasa I-III, un beta-blocant oral este sigur şi de ceea este recomandat a fi administrat ca
poate reflecta tratamentul comorbidităţilor cardio- în insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie şi tratament de primă intenţie pentru controlul frecvenţei ventriculare la pacienţii euvolemici.
I A 177

vasculare, precum hipertensiunea, boala coronariană păstrată Pentru pacienţii clasa NYHA Clasa I-III digoxinul poate fi luat în considerare când frecvenţa ventriculară rămâne
IIa B 197
şi FiA sau extrapolarea rezultatelor trialurilor condu- Diureticele vor ameliora congestia, astfel îmbunătă- crescutăd sub betablocante sau când betablocantele sunt contraindicate sau nu sunt tolerate
Ablaţia de nod AV poate fi luată în considerare ca şi metodă de control a frecvenţei ventriculare la pacienţii ne-
se pentru aceste patologii, arătând o scădere a IC de ţind simptomele şi semnele de IC. Dovada că diureti-
responsivi sau intoleranţi la tratament farmacologic intensiv de control al frecvenţei cardiace, acceptând faptul IIb B 290
novo127, sau eşecul în a distinge între recomandările ghi- cele ameliorează simptomele este similară în tot spec- că aceşti pacienţi vor deveni purtători de pacemaker
dului pentru IC-FER şi IC-FEI/IC-FEP sau o încredere trul FEVS178,179. Tratamentul cu dronedaronă pentru controlul frecvenţei ventriculare nu este recomandat datorită problemelor
III A 347
că studiile clinice existente oferă dovezi de beneficiu Dovezi că betablocantele şi ARM ameliorează simp- de siguranţă
FiA=fibrilaţie atrială, ICA = insuficienţă cardiacă acută, AV = atrioventricular, IC = insuficienţă cardiacă, NYHA = New York Heart Association.
al acestor agenţi. tomele la aceşti pacienţi lipsesc. Nu există suficiente a
Clasa de recomandare
b
Nivel de evidenţă
Un sumar al trialurilor clinice de fază II şi III pe paci- date legate de o ameliorare a simptomelor la cei tra- c
Referinţe ce susţin recomandările
enţi cu IC-FEP şi IC-FEI este prezentat în Tabelul Web taţi cu ARM (doar pentru candesartan s-a dovedit o Frecvenţa ventriculară optimă la pacienţii cu IC şi FiA nu a fost stabilită ,dar dovezile existente sugerează un control strict al frecvenţei poate fi nefavorabil, O frecvenţă ventriculară de repaus
d

cuprinsă între 60-100 b/min poate fi recomandată bazat pe opinia curentă a acestei organizaţii350,351, deşi un trial a considerat că o frecvenţă de repaus până la 110 b/min poate fi acceptabilă,
9.1. îmbunătăţire în clasa NYHA)309,310 şi cu IECA311 aceasta fiind recomandată în prezent de ghidul de FiA al Societăţii Europene de Cardiologie198,316.

576 577
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

Pacienţii cu IC-FEP şi IC-FEI au o toleranţă la efort trebui clasificată şi manageriată în funcţie de ghidurile Recomandări pentru controlul ritmului la pacienţii cu Frecvenţa ventriculară de repaus optimă la pacienţii
compromisă, asociată cu un răspuns presional augmen- FiA curente (adică episod prim diagnosticat, paroxis- fibrilaţie atrială, IC simptomatică (clasa NYHA II-IV) şi cu FiA şi IC nu este cert stabilită, dar poate fi între 60
tat la efort şi cu incompetenţă cronotropă. Asocierea tică, persistentă, persistentă de lungă durată sau per- disfuncţie sistolică de VS fără semne de decompensare şi 100 bpm350,352-354. Un studiu a sugerat că o frecvenţă
acută
antrenamentului de anduranţă/rezistenţă pare să fie manentă), recunoscând incertitudinea legată de du- ventriculară de până la 110 bpm poate fi acceptabi-
Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
sigură pentru pacienţii cu IC-FEP si IC-FEI şi amelio- rata efectivă a episodului şi de potenţialele episoade Cardioversia electrică sau farmacolo- lă198,202 şi ghidul ESC 2016 pentru FiA recomandă acest
rează capacitatea de efort (reflectată printr-o creştere precedente nedetectate316. gică cu amiodaronă poate fi conside- prag pentru terapia de control a frecvenţei ventricula-
în consumul maxim de oxigen), scorul de funcţionare Următoarele probleme trebuie luate în considerare rată la pacienţii cu simptome/semne re316. Totuşi, acest Task Force este de părere că o frec-
persistente de IC în ciuda TMO şi IIb B 344
fizică şi funcţia diastolică307,321. la pacienţii cu IC care se prezintă cu FiA, indiferent de controlului adecvat al frecvenţei ven-
venţă ventriculară mai scăzută (60-100 bpm) este pre-
FEVS, în special la un episod prim diagnosticat de FiA triculare, pentru ameliorare clinică/ ferabilă pentru pacienţii cu IC. Frecvenţe ventriculare
10. ARITMIILE ŞI TULBURĂRILE DE sau la FiA paroxistică316. simptomatică <70 bpm sunt asociate cu un prognostic mai prost351.
Ablaţia FiA poate fi luată în considera-
CONDUCERE - Identificarea unei potenţiale cauze reversibile
re pentru restabilirea ritmului sinusal
Aceasta poate explica de ce dozele de betablocant ti-
Monitorizarea electrocardiografică ambulatorie poa- (ex., hipotiroidism sau hipertiroidism, dezechili- pentru ameliorarea simptomatologiei trate la dozele ţintă recomandate de ghiduri au eşuat
te fi folosită pentru a investiga simptomele care se pot bru electrolitic, hipertensiune necontrolată, boa- la pacienţi cu persistenţa simptomelor
IIb B
279,364 în a reduce morbiditatea sau mortalitatea la pacien-
şi/sau semnelor de IC, în ciuda TMO 365 ţii cu IC-FER şi FiA177, şi poate de asemenea explica
datora aritmiilor322-324, dar dovezile care să justifice lă val­vulară mitrală) şi a unor factori precipitanţi
şi a controlului frecvenţei ventriculare
monitorizarea de rutină, susţinută, a tuturor pacien- (ex., chirurgie recentă, infecţie toracică sau exa­ pentru ameliorare clinică/simptoma- asocierea între digoxin şi prognostic advers raportată
ţilor cu IC, pentru descoperirea tahi- şi bradiaritmi- cer­barea BPOC/astmului, ischemia miocardică tică în unele studii observaţionale de FiA355-357. Frecvenţa
ilor, lipsesc. Nu există date că deciziile clinice bazate acută, exces etanolic), întrucât poate decide stra- Amiodarona poate fi folosită înainte ventriculară optimă în timpul efortului este, de aseme-
de (şi după) cardioversia electrică efi- IIb B 342,360
pe monitorizarea electrocardiografică ambulatorie de tegia terapeutică cientă pentru a menţine ritmul sinusal
nea, incertă dar poate fi <110 bpm în timpul efortului
rutină îmbunătăţesc prognosticul pacienţilor cu IC. - Evaluarea riscului de stroke şi a nevoii de antico- Dronedarona nu este recomandată minim354. Betablocantele, digoxinul şi asocierile dintre
Înregistrările electrocardiografice ambulatorii de- agulare deoarece creşte riscul de spitalizare acestea pot fi folosite pentru a controla frecvenţa ven-
pentru cauze cardiovasculare şi riscul III A 247,347 triculară358. Nu este sigur care dintre abordări este
tectează complexe ventriculare premature aproape la - Evaluarea frecvenţei ventriculare şi a nevoii de
de moarte prematură la pacienţii clasa
toţi pacienţii cu IC. Episoade de TV nesusţinută, asimp- control al frecvenţei NYHA III-IV optimă, dar betablocantele par a fi sigure ca agenţi de
tomatică sunt des întâlnite, fiind mai frecvente odată - Evaluarea simptomelor IC şi FiA Antiaritmicele de clasă I nu sunt primă linie, chiar dacă nu par a reduce morbiditatea
248,364,
cu creşterea severităţii IC şi a disfuncţiei ventricula- - Pentru detalii, cititorul ar trebui să se adreseze recomandate deoarece cresc riscul de III A
365 şi mortalitatea la pacienţii cu FiA. Betablocantele re-
moarte prematură
re, indicând un prognostic mai sever la pacienţii cu IC, ghidului ESC 2016 de FiA316. FA=Fibrilaţie atrială; FE=fracţie de ejecţie; IC=insuficienţă cardiacă; VS=ventricul stâng;
duc frecvenţa ventriculară în timpul efortului, în timp
dar oferă puţină diferenţiere între moartea subită şi
NYHA=New York Heart Association; TMO=terapie medicală optimă ce digoxinul exercită un efect mai pregnant noaptea358.
10.1.1 Prevenţia fibrilaţiei atriale la pacienţii a
Clasă de recomandare.

decesul cauzat de IC316,325, Bradicardia şi pauzele sunt


b
Nivel de evidenţă. Frecvenţele ventriculare persistent crescute pot indica
cu insuficienţă cardiacă c
Referinţe ce susţin recomandările.
de asemenea des întâlnite, în special noaptea, când tireotoxicoză sau activitate simpatică excesivă dato-
Multe tratamente pentru IC, inclusiv IECA336, BRA337,
activitatea simpatică este diminuată şi când este cres- rată congestiei, care poate răspunde la diureză. Deşi
betablocante177,338 şi ARM339,340, vor reduce incidenţa
cut tonusul parasimpatic; apneea de somn poate fi un amiodarona şi BCC nondihidropiridinice pot reduce
FiA, dar ivabradina poate să o crească341. TRC are pu- travenos (i.v.) este preferat. La pacienţii instabili hemo-
factor de declanşare326-328. Pauzele sunt asociate cu un rata ventriculară, au mai multe efecte adverse şi ar
ţin efect asupra incidenţei FiA342 . dinamic, un bolus i.v. cu digoxin sau amiodaronă348,349
prognostic mai infaust la pacienţii cu boală coronariană trebui în general evitate de pacienţii cu IC-FER şi, cu
Amiodarona va reduce incidenţa FiA, va induce car- ar trebui administrat într-o venă periferică cu o grijă
şi disfuncţie de VS329. Bradiaritmiile pot avea o contri- mai puţină siguranţă, la pacienţii cu IC-FEP şi IC-FEI.
dioversia farmacologică, va menţine mai mulţi pacienţi sporită să se evite extravazarea în ţesuturi; acolo unde
buţie considerabilă la moartea subită din IC330. Rareori, rata ventriculară nu poate fi redusă sub 100-
în ritm sinusal după cardioversie şi poate fi folosită există incertitudinea accesului venos, amiodarona nu
110 bpm doar prin mijloace farmacologice şi ablaţia
10.1 Fibrilaţia atrială pentru controlul simptomelor la pacienţii cu FiA pa- trebuie dată. Infuzia pe termen lung cu amiodaronă
de nod AV cu pacing ventricular poate fi luată în con-
FiA este cea mai frecventă aritmie în IC, indiferent roxistică dacă betablocantele nu reuşesc să o facă343-346. ar trebui administrată doar pe linie centrală pentru a
siderare; în această situaţie, la pacienţii cu IC-FER, TRC
de FEVS; ea creşte riscul de complicaţii trombembo- Amiodarona ar trebui în general rezervată uzului pe evita flebita de venă periferică. La pacienţii cu colaps
poate fi luată în considerare în locul pacing-ului de VD
lice (în special stroke) şi poate afecta funcţia cardiacă, termen scurt (<6 luni) la pacienţi cu FiA paroxistică hemodinamic, se recomandă cardioversia electrică de
convenţional. Există puţine dovezi, în afară de registre,
conducând la înrăutăţirea simptomelor IC316. IC preci- sau persistentă, pentru a încerca convertirea la ritm urgenţă (vezi Secţiune 12).
care să susţină strategia de ablaţie a nodului AV şi TRC
pitată de FiA este asociată cu un prognostic mai ben- sinusal şi pentru a scădea incidenţa crescută a recuren- 10.1.3 Controlul frecvenţei comparativ cu terapia farmacologică singură la pacien-
ign331, dar FiA de novo la un pacient cu IC diagnostica- ţei FiA imediat post-cardioversie. Dronedarona este Evaluarea frecvenţei ventriculare prin palparea pul- ţii cu FiA şi cu frecvenţă ventriculară în repaus <100-
tă este asociată cu un prognostic mai prost, probabil contraindicată la pacienţi cu IC şi FiA246, 247,347. sului radial nu este ideală, în special la pacienţii cu IC, 110 bpm (vezi Secţiunea 8.2)281. Totuşi, la pacienţii cu
pentru că indică un pacient mai bolnav, dar şi pentru 10.1.2 Managementul fibrilaţiei atriale de din moment ce activarea ventriculară nu generează în- frecvenţă ventriculară rapidă şi simptome intractabile,
că afectează funcţia cardiacă332,333. Pacienţii cu IC cro- novo, rapide, la pacienţii cu insuficienţă totdeauna un puls palpabil. Controlul frecvenţei trebuie ablaţia de nod AV poate fi luată în considerare. Mai
nică şi FiA permanentă au un prognostic mai rău decât cardiacă documentat electrocardiografic. Un dispozitiv portabil mult, dacă pacientul este adresat pentru un ICD, ablaţia
cei în ritm sinusal, deşi aceasta este în mare explicată Dacă pacientul nu are simptome deranjante de IC, facilitează evaluarea frecvenţei ventriculare în repaus, de nod AV cu implantare de TRC-D poate fi o opţiune
prin vârsta mai avansată şi prin severitatea IC332,333. atunci tratamentul cu betablocante orale poate fi iniţi- la efort şi în somn, dar utilitatea monitorizării de rutină preferată, în special dacă pacientul are simptome mo-
Frecvenţe ventriculare persistent peste 150 bpm pot at pentru a controla frecvenţa ventriculară. La pacienţii nu a fost încă demonstrată. Dispozitive de implantare, derate spre severe.
cauza IC-FER care se remite odată cu controlul frec- cu congestie marcată care au totuşi puţine simptome precum pacemakere,TRC sau ICD pot fi, de asemenea,
venţei sau al ritmului (tahicardiomiopatie)334,335. FiA ar în repaus, tratamentul iniţial cu digoxin per os sau in- folosite pentru a evalua frecvenţa ventriculară.
578 579
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

Recomandări privind prevenţia tromboembolismului la pacienţi cu IC simptomatică (clasa II-IV NYHA) şi FiA paro- sugerat că ablaţia de FiA e superioară ablaţiei de nod form ghidului ESC pentru FiA316. O proporţie substan-
xistică sau persistentă/permanentă AV şi a TRC360. Un alt studiu, incluzând 203 pacienţi cu ţială a pacienţilor cu IC vor avea atât beneficii, cât şi
Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c FiA persistentă, IC şi ICD, a arătat că ablaţia FiA a fost scoruri de risc ≥3, indicând că se recomandă precauţie
Scorurile CHA 2DS2-VASc şi HAS-BLED sunt recomandate la pacienţii cu IC pentru estimarea riscului de
I B 376,377 superioară amiodaronei în corectarea FiA şi aceasta a înainte de prescrierea unui anticoagulant oral şi că ree-
tromboembolism şi riscului de hemoragie asociată cu anticoagularea orală
Tratamentul anticoagulant oral este recomandat la toţi pacienţii cu FiA paroxistică sau persistentă/per- fost asociată cu spitalizări mai puţine şi mortalitate mai valuarea periodică este absolut necesară (şi factorii de
372-375,
manentă şi un scor CHA 2DS2-VASc ≥2, în lipsa contraindicaţiilor, indiferent dacă se foloseşte o strategie I A scăzută. Două studii mici legate de ablaţia FiA compa- risc pentru sângerare trebuie corectaţi) dacă un anti-
378,379
pentru controlul frecvenţei sau ritmului (inclusiv după cardioversie eficientă). rativ cu controlul frecvenţei s-au soldat cu succes mixt coagulant oral este administrat.
Tratamentul cu NOAC este contraindicat la pacienţii cu proteză valvulară mecanică sau cu stenoză mitrală
III B 380 în ceea ce priveşte complicaţiile procedurale şi succe- NOAC sunt preferate la pacienţii cu IC cu FiA non-
cel puţin moderată
La pacienţii cu FiA cu durată >48 h, sau cu FiA de durată incertă, anticoagularea orală eficientă este reco- sul în ameliorarea simptomelor278,279. Cele mai recente valvulară, întrucât NOAC comparate cu antagoniştii
I B
mandată pentru ≥3 săptămâni înainte de cardioversia electrică sau farmacologică. date, provenite dintr-o metaanaliză care a inclus 914 de vitamină K par a fi cel puţin la fel de eficiente şi
Heparina intravenoasă sau HGMM şi strategia ghidată de ETE este recomandată pacienţilor care nu au fost pacienţi, indică o rată mare de succes a ablaţiei de VP chiar mai sigure (mai puţine hemoragii intracraniene)
anticoagulaţi ≥3 săptămâni şi care necesită cardioversie electrică sau farmacologică de urgenţă pentru o I C
pentru FiA la pacienţii cu disfuncţie VS, cu ameliorări în la pacienţii cu IC, mai degrabă decât la pacienţii fără
aritmie ameninţătoare pentru viaţă
Combinaţia dintre un anticoagulant oral şi un antiagregant plachetar nu este recomandată la pacienţii cu FEVS şi în capacitatea funcţională361. Aceste rezultate IC316,366,367, deşi există temeri legate de siguranţa lor la
boală coronariană sau arterială cronică (>12 luni după un eveniment acut), din cauza riscului crescut de III C necesită a fi confirmate în trialuri clinice randomizate vârstnicii cu IC şi funcţie renală compromisă368,369 (pen-
hemoragie majoră. După 12 luni este preferată doar anticoagularea orală. în desfăşurare, precum CASTLE AF362, AMICA şi CA- tru o descriere detaliată a interacţiunii între NOAC şi
Pentru pacienţii cu IC şi FiA non-valvulară eligibili pentru anticoagularea orală pe baza scorului CHA 2DS2
BANA. funcţia renală, vezi Heidbuchel et al.370. La pacienţii cu
–VASc, NOAC ar fi de preferat faţă de warfarină deoarece NOAC sunt corelate cu un risc mai scăzut de IIa C 367
AVC, hemoragie intracraniană şi mortalitate redusă, ce depăşesc riscul crescut de hemoragie digestivă 10.1.5 Profilaxia trombembolismului IC şi FiA care au valve cardiace mecanice sau cel puţin
FiA=fibrilaţie atrială; CHA 2DS2-VASc=Insuficienţă cardiacă sau disfuncţie VS, Hipertensiune, Vârstă ≥75 (x2), Diabet, AVC (x2), Boală vasculară periferică, Vârstă între 65-74, Sex feminin;
FE=fracţie de ejecţie; HAS-BLED=Hipertensiune, Funcţie renală/hepatică anormală (1 punct fiecare), AVC, Predispoziţie sau istoric de sângerare, INR labil, Vârstnici (>65 de ani), Consum de Pacienţii cu IC şi FiA ar trebui în general anticoa- stenoză mitrală moderată, doar antagoniştii orali de vi-
medicamente/alcool (1 punct fiecare); IC=insuficienţă cardiacă; HGMM=heparină cu greutate moleculară mică, i.v.=intravenos; VS=ventricul stâng, ETE=ecografie transesofagiană.
a
Clasă de recomandare. gulaţi şi balanţa între beneficiu şi riscul de sângerare tamina K ar trebui folosiţi pentru prevenţia AVC-ului
b

c
Nivel de evidenţă.
Referinţe.
(folosind CHA2DS2-VASc şi HAS-BLED; pentru detalii, trombembolic370.
vedeţi tabelul Web 10.1 şi 10.2) ar trebui evaluată con- Doza de dabigatran ar trebui redusă la 110 mg b.i.d.
când clearance-ul creatininei este 30-49 ml/min, ri-
10.1.4 Controlul ritmului Recomandări pentru managementul tahiaritmiilor varoxaban la 15 mg zilnic şi edoxaban la 30 mg zilnic
La pacienţii cu IC cronică, o strategie de control al ventriculare la pacienţii cu IC când clearance-ul creatininei este de 30-50 ml/min şi
Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
Recomandări în managementul bradiaritmiilor în
ritmului (inclusiv cardioversie farmacologică sau elec- cadrul IC apixaban la 2.5 mg de două ori pe zi, dacă pacientul
Este recomandată identificarea şi co-
trică) nu s-a dovedit a fi superioară strategiei de con- rectarea potenţialilor factori agravanţi/ Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c are două sau mai multe dintre următoarele: vârstă ≥80
trol al frecvenţei, în reducerea mortalităţii sau a morbi- precipitanţi (diselectrolitemii, medica- IIa C Prezenţa pauzelor mai mari de 3 ani, creatinină serică ≥1,5 mg/dl sau greutate corporală
mente proaritmice, ischemia miocardi- secunde indentificate pe ECG, sau
dităţii359. Cardioversia de urgenţă se indică doar atunci bradicardie simptomatică sau FC de
≤60 kg370-375. Sumarul recomandărilor pentru prevenţia
că) la pacienţi cu aritmii ventriculare.
când FiA este ameninţătoare de viaţă, altminteri atât Tratamentul cu betablocant, ARM şi bază mai mică de 50 b/min în ritm trombembolismului la pacienţii cu IC simptomatică şi
FiA cât şi rata ventriculară ar trebui controlate înain- sacubitril/valsartan, reduce riscul de sinusal sau mai mică de 60 b/min în
II C FiA paroxistică sau persistentă/permanentă este pre-
162 FiA, trebuie luată în considerare ne-
te de cardioversie. O strategie de control al ritmuului moarte subită şi este recomandat la I A
170-175 cesitatea utilizării medicamentelor de
zentat în tabelul recomandărilor. Pentru mai multe de-
pacienţii cu IC-FER şi aritmii ventricula-
este cel mai probabil indicată a fi rezervată pacienţilor re (vezi secţiunea 7) control al ritmului ventricular,pentru talii, vă rog să vă adresaţi ghidului ESC recent pentru
cu o cauză secundară reversibilă de FiA (ex., hipertiro- Este recomandată implantarea unui
pacienţi în ritm sinusal beta blocantele FiA316.
trebuie reduse sau chiar sistate.
idism) sau un factor precipitant evident (ex., pneumo- defibrilator cardiac sau TRC-D în cazul
I A
223-226 Un dispozitiv de ocluzie atrială stângă ar putea fi
unor pacienţi selecţionaţi cu IC-FER 388 Pentru pacienţii simptomatici sau
nie recentă) şi la pacienţii cu simptome problematice cu pauze sinusale frecvente contrat luat în considerare la un pacient cu FiA care este la risc
(vezi secţiunea 8)
date de FiA, după optimizarea controlului ritmului şi a Mai multe strategii pot fi luate în
ajustării terapiei medicamentoase IIb C înalt atât pentru trombembolism, cât şi pentru sânge-
stimularea ventriculară poate fi luată rare, ca o alternativă la un anticoagulant oral, pentru a
terapiei pentru FiA. Folosirea antiaritmicelor de clasă considerare pentru a reduce recidivele
în considerare.
I şi a dronedaronei creşte morbiditatea şi mortalita- aritmiilor simptomatice la pacienţii
Pacingul doar pentru a permite titra-
evita riscul de hemoragie cauzată de anticoagulare381,382.
implantaţi cu ICD (sau cei ce nu sunt
tea la pacienţii cu IC şi FiA şi ar trebui evitate246,247,347. IIa C rea medicaţiei beta blocante nu este III C
eligibili pentru ICD), inclusiv trata-
recomandat
10.2 Aritmiile ventriculare
Amiodarona va determina, la anumiţi pacienţi cu FiA mentul factorilor de risc, TMO pentru
Managementul iniţial al aritmiilor ventriculare asimp-
IC, amiodarona, ablaţia pe cateter sau La pacienţii cu IC-rEF ce necesită
cronică, conversia la ritm sinusal, poate reduce paro- TRC pacing pentre un bloc de grad înalt, 274,275 tomatice presupune corecţia anomaliilor electrolitice,
I A
xismele simptomatice de FiA şi va ajuta la menţinerea Utilizarea de rutină a altor medicamen- TRC în favoarea pacingului ventricular 290 în special potasiu şi magneziu serice scăzute, sistarea
drept este de preferat
pacienţilor în ritm sinusal după cardioversie spontană te antiaritmice nu este recomandată la
247,248 agenţilor care pot provoca aritmii şi, la pacienţii cu
pacienţii cu IC şi aritmii ventriculare III A La pacienţii cu IC-eEF ce necesită
sau electrică343-346. Atunci când este folosită, nevoia de asimptomatice din cauza riscurilor
364,365 pacing dar nu ar un bloc AV de grad IC-FER, optimizarea terapiei farmacologice cu IECA,
administrare continuă de amiodaronă trebuie revizuită (agravarea IC, proaritmie, deces) înalt, modalităţile de pacing ce nu IIa C betablocante şi ARM şi sacubitril/valsartan, toate re-
induc un disincronism ventricular sunt
regulat şi justificată. IECA = inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei; BRA=blocant de receptori ai an-
giotensinei; IC=insuficienţă cardiacă; ICD=defibrilator cardiac implantabil; ARM=antagonist recomandate.
ducând riscul morţii subite174,177,383,384.
Siguranţa şi eficienţa ablaţiei prin cateter în atrii şi al receptorilor mineralocorticoizi,TMO=terapie medicală optimă, IC=insuficienţă cardiacă,
TRC=terapie de resincronizare cardiacă, TRC-D=terapie de resincronizare cardiacă cu
FiA=fibrilaţie atrială, AV=atrioventricular, b/min=bătăi pe minut, TRC=terapie de resin- Relevanţa clinică a ischemiei miocardice pentru pro-
cronizare cardiacă, ECG=electrocardiogramă, IC-FER=insuficienţă cardiacă cu fracţie de
venele pulmonare (VP) ca strategie de control al rit- funcţie de defibrilare.
ejecţie redusă. vocarea aritmiilor ventriculare este incertă, deşi există
a
Clasa de recomandare.
mului în IC este, în prezent, incertă cu excepţia car- Clasa de recomandare.
cazuri anecdotice de aritmii induse de ischemie. Tri-
a
b
Nivel de evidenţă. b
Nivel de evidenţă.
c
Referinţe ce susţin recomandările.
diomiopatiei induse de tahicardie316. Un studiu mic a c
Referinţe.
alurile randomizate legate de revascularizare pentru
580 581
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

pacienţii cu IC-FER nu au redus mortalitatea de toate pauzele sunt simptomatice, prelungite sau frecvente, Recomandările pentru tratamentul anginei stabile asociată insuficienţei cardiace simptomatice (clasa II-IV NYHA)
cauzele197,385, dar analiza ulterioară a sugerat o reduce- caz în care beneficiile relative ale reducerii dozei, ale cu fracţie de ejecţie scăzută
re a morţilor subite387. sistării betablocantului şi ale pacing-ului (biventricu- Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
Etapa 1
Amiodarona (frecvent asociată cu un betablocant) lar) pot fi luate în considerare. Totuşi, lipsesc dove-
Este recomandat un beta-blocant (la o doza bazată pe dovezi sau doza maximă tolerată) ca tratament de prima
poate fi folosită pentru a suprima aritmiile ventriculare zile pentru strategia de pacing izolată, adoptată doar linie pentru a ameliora angina, datorita beneficiilor asociate ale tratamentului (reducând riscul de spitalizare I A 167-173
simptomatice, dar poate afecta negativ prognosticul, în pentru a permite iniţierea sau titrarea betablocantu- datorită IC şi riscul de deces timpuriu).
special la pacienţii cu IC mai severă227,244. Alte medi- lui, în absenţa unei indicaţii convenţionale de pacing; Etapa 2: adiţional beta-blocantului sau dacă betablocantul nu este tolerat
Trebuie luată în considerare Ivabradina ca medicaţie anti-anginoasă la pacienţii eligibili cu IC-FER (ritm sinusal şi 180, 410,
camente antiartimice ar trebui evitate247. Modificarea această strategie nu este recomandată. La pacienţii cu FC >70 b/min), după cum este recomandat în managementul IC-FER.
IIa B
411
transcateter prin radiofrecvenţă a substratului aritmo- IC-FER şi bloc AV de grad înalt, se preferă TRC în Etapa 3: pentru ameliorarea adiţională a anginei-cu excepţia combinaţiilor nerecomandate
gen poate reduce numărul descărcărilor inadecvate locul pacing-ului de VD (Secţiunea 8.2) Când cauza Trebuie luat în considerare un nitrat cu acţiune scurtă sau transcutanat (tratament anti-anginos eficace, sigur, în
IIa A
183, 184,
ale ICD şi poate fi folosită pentru a termina furtuni bradicardiei sau a pauzelor este boala de nod sinusal cadrul IC). 409
Trebuie luat în considerare un nitrat oral cu acţiune lungă sau un nitrat transcutanat (tratament anti-anginos
aritmice la pacienţi cu IC şi tahiaritmii ventriculare re- cu conducere AV intactă, atunci strategiile terapeuti- eficient, studiat insuficient în cadrul IC).
IIb B 183, 184
curente, frecvente şi, prin urmare, ar trebui luată în ce care evită inducerea dissincronismului ventricular Trimetazidina poate fi luată în considerare în caz de persistenţă a anginei în ciuda tratamentului cu beta-blocante
IIb A 400-403
considerare la aceşti pacienţi. Se recomandă a se cere sunt preferate, deşi date ale trialurilor clinice care să (sau alternative ale acestora), pentru a ameliora angina (tratament anti-anginos eficient, sigur, în cadrul IC).
sfatul membrilor echipei de IC cu expertiză în electro- susţină această opinie a experţior vis-a-vis de IC sunt Amlodipina poate fi folosită la pacienţii ce nu tolerează beta-blocantele pentru a ameliora angina (tratament
IIb B 215, 407
eficace, sigur, în cadrul IC).
fiziologie la pacienţii cu aritmii ventriculare rezistente. puţine. Pentru alte indicaţii de pacing, consultaţi Ghi- Nicorandilul poate fi luat în considerare la pacienţii ce nu tolerează beta-blocantele pentru a ameliora simptoma-
dul ESC de Pacing şi CRT38. IIb C
Pentru mai multe detalii, invităm cititorul la ghidurile tologia (tratament eficace, însă cu o siguranţă incertă în cadrul IC).
ESC/EHRA de aritmii ventriculare şi moarte cardiacă Ranolazina poate fi luată în considerare la pacienţii ce nu tolerează beta-blocantele pentru a ameliora angina
IIb C
subită260. 11. COMORBIDITĂŢI (tratament antianginos eficace, însă cu siguranţă incertă, în cadrul IC).
Etapa 4: Revascularizarea miocardică
10.3 Bradicardia simptomatică, pauzele şi 11.1 Insuficienţa cardiacă şi comorbidităţile Revascularizarea miocardică este recomandată atunci când angina pesistă în ciuda tratamentului anti-anginos.
I A
385, 412,
413
blocul atrio-ventricular acesteia Alternative ale revascularizării miocardice: combinarea a mai mult de 3 medicamente antianginoase (din cele enu-
Ghidurile ESC de pacing şi TRC au recomandat inter- Comorbidităţile sunt de o importanţă foarte mare în merate mai sus) poate fi luată în considerare în cazul persistenţei anginei în ciuda tratamentului cu betablocante, IIb C
venţia atunci când pauzele depăşesc 6 s, chiar şi când cadrul IC (Tabelul 11.1) şi pot afecta utilizarea trata- Ivabradina şi a unui medicament anti-anginos supraadăugat (cu exceptţia combinaţiilor nerecomandate mai jos).
nu sunt asociate cu simptome389. Totuşi, aceste reco- NU se recomandă:
mentelor pentru IC (spre exemplu s-ar putea să nu fie
(1) Combinarea ivabradinei, ranolazinei, şi nicorandilulu datorită siguranţei necunoscute. III C
mandări au fost emise mai ales pentru pacienţii fără posibilă utilizarea inhibitorilor de renină-angiotensină (II) Combinarea Nicorandilului cu un nitrat (datorită eficacităţii scăzute) III C
disfuncţie miocardică evidentă şi pauzele mai scur- la unii pacienţi cu disfuncţie renală severă) (a se vedea Nu se recomandă Dilitiazem şi verapamil datorită efectului inotrop negativ şi a riscului de agravare a IC. III C 214
te pot necesita intervenţia la pacienţii cu IC-FER329. Partea 7). Medicaţia utilizată pentru a trata comorbi- b/min=bătăi pe minut, IC=insuficienţă cardiac, IC-FES=Insuficineţă cardiac cu fracţie de ejecţie scăzută, NYHA=New York Heart Association.
a
Clasă de recomandare.
Dacă pe monitorizarea electrocardiografică se iden- dităţile poate cauza agravarea IC (spre exemplu AINS b
Nivel de evidenţă.
c
Referinţe.
tifică pauze >3 s, medicamentaţia ar trebui reevaluată administrate pentru artrită, unele terapii antineopla-
şi următorii agenţi opriţi sau administraţi în doză re- zice) (a se vedea Partea 7). Managementul comorbi-
fie faptului că eficacitatea sau siguranţa tratamentu- ta exerciţiilor şi funcţia VS la pacienţii cu IC-FES402-406.
dusă, începând cu BCC, apoi amiodarona, digoxinul şi dităţilor este o componentă cheie în cadrul abordării
lui poate fi diferită în cadrul prezenţei IC (sau pur şi Au fost studiate şi alte medicamente antianginoase
ivabradina. La pacienţii cu FiA, o reducere a dozei de holistice a îngrijirii pacienţilor cu IC (a se vedea Partea
simplu necunoscută) sau din cauza unor dovezi ce să eficiente, pe loturi apreciabile de pacienţi cu IC-FES/
betablocant, permiţând frecvenţei ventriculare de re- 14). Multe comorbidităţi sunt tratate în mod activ de
evidenţieze efecte particulare în cadrul populaţiei cu disfuncţie de VS şi s-au dovedit a fi sigure (spre exem-
paus diurne să crească la 70-90 bpm, poate fi luată în către specialiştii din domeniul acestor comorbidităţi,
IC, fie în beneficiul sau în detrimentul acesteia. IC- plu Amlodipina215-407, Nicorandil408 şi nitraţi183,184,409).
considerare, din moment ce nu există dovezi că beta- aceşti medici urmând propriile ghiduri ale specialită- Siguranţa altor agenţi antianginoşi în cadrul IC-FES,
FEP are o prevalenţă mult mai mare a comorbidităţi-
blocantele ameliorează prognosticul177. La pacienţii cu ţii acestora. Ghidurile actuale vor identifica cazurile precum Ranolazina,este necunoscută, în timp ce alte
lor comparată cu IC-FES, iar multe dintre acestea pot
pauze, dar în ritm sinusal, o reducere în doza de be- în care prezenţa IC ar trebui să altereze tratmentul medicamente, în mod special Diltiazemul şi Verapamilul
tablocant ar trebui evitată, cu excepţia cazului în care fi instrumentale în cadrul progresiei acestui sindrom.
normal al comorbidităţii. Acest lucru se poate datora se consideră a fi nesigure la pacienţii cu IC-FES (deşi
11.2 Angina şi boala arterială coronariană pot fi utilizate în cadrul IC-FEP)214. Blocanţii ai canale-
Table 11.1 Importanţa comorbidităţilor la pacienţii cu IC
1. Interferarea în cadrul procesului diagnostic al IC (BPOC ca şi etiologie a dispneei)390,391 11.2.1 Managementul farmacologic lor de calciu de tip dihidropiridinic pot creşte tonusul
2. Agravarea simptomelor de IC şi înrăutăţirea calităţii vieţii391,392 Beta-blocantele, iar la unii pacienţi selectaţi Ivabradi- simpatic, iar siguranţa lor în cadrul IC-FES (cu excepţia
3. Contribuirea la povara spitalizării şi a mortalităţii393, fiind principala cauza de reinternare la 1, respectiv 3 luni394 na180, sunt terapii eficiente pentru controlul anginei, cât Amlodipinei215 şi Felodipinei216) şi în cadrul IC-FEP nu
4. Pot afecta utilizarea tratamentului pentru IC (inhibitorii sistemului renină-angiotensină sunt contraindicaţi la unii pacienţi cu disfuncţie renală
şi o componentă esenţială a terapiei CFrEF. La pacienţii se cunoaşte.
severă, terapia cu betablocante având contraindicaţie relativă în astmul bronşic)395,396
5. Nivelul de dovezi pentru tratamentul IC este mai limitat, deorece comorbidtităţile reprezintă de obicei criterii de excludere din studii; eficacita- cu HFpEF, pot fi folosite pentru diminuarea anginei, însă 11.2.2 Revascularizarea miocardică
tea şi siguranţa intervenţiilor sunt astfel nedeterminate în cazul prezenţei comorbidităţilor acest lucru nu a fost niciodată testat în mod formal399. Pentru indicaţii ale angiografiei coronariene invazive
6. Tratamentul comorbidităţilor poate cauza agravarea IC (ex.: AINS din cadrul artritei, unele terapii anti-canceroase)397 S-a dovedit că trimetazidina are unele efecte bene- la pacienţii cu IC a se vedea subcapitolul 5.8.
7. Interacţiunile dintre medicaţia pentru IC şi cea pentru comorbidităţi pot duce la o eficacitate mai scăzută a tratamentului IC, precum şi o sigu-
ranţă mai scăzută a acestuia, precum şi facilita efectele adverse (ex: betablocantele utilizate în cadrul IC-FES şi beta-agoniştii din cadrul astmuli
fice ca terapie adiţională beta-blocantelor la pacienţii Revascularizarea percutană şi chirurgicală sunt abor-
şi al BPOC)391,395,396 cu IC şi angină400-406. Există date că aceasta poate îmbu- dări complementare pentru ameliorarea simptomatică
IC=insuficienţă cardiac; BPOC=Brnhopneumopatie cronică obstructivă, IC-FES=insuficineţă cardiac cu fracţie de ejecţie scăzută; AINS=Anti-inflamatorii nesteroidiene.
nătăţi capacitatea funcţională NYHA, precum şi dura- a anginei în IC-FEP, însă nu este complet elucidat dacă
582 583
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

aceste intervenţii îmbunătăţesc prognosticul. Ghidurile veră şi cu o capacitate funcţională mai redusă, o rată troponine) pot fi folosiţi pentru a identifica pacienţii lar comparat cu grupul placebo la pacienţii IC-FES, însă
recente ESC privind revascularizarea miocardică reco- crescută a spitalizării, şi o speranţă de supravieţuire cu un risc crescut de cardiotoxicitate şi pot fi untili in acest studiu nu a putut demonstra nici contrariul435.
mandă operaţia de by-pass prin graft a arterelor coro- mai scăzută. Caşexia în cadrul IC poate să fie diagno- monitorizarea utilizării şi dozării citotoxicelor cardi- În mod similar, escitalopramul nu a avut un efect nici
nare (CABG) pentru pacienţii cu stenoză semnificativă ticată şi definită ca o scădere în greutate, involuntară, otoxice397,425,426. asupra depresiei sau a prognosticului clinic în timpul
a arterei coronariene stângi principale sau echivalente non-edematoasă, mai mare de 6% din greutatea cor- evaluării la 24 de luni, atunci când a fost comparată cu
11.5 Sistemul nervos central (inclusiv depresia,
acesteia (stenoză proximală atât a arterei descenden- poral totală din ultimele 6-12 luni414,417. Cauzele aces- grupul placebo al pacienţilor cu IC-FES şi depresie. În
accidental vascular cerebral şi disfuncţia
te anterioare şi a arterei cirumflexe stângi) pentru a teia sunt multifactoriale, iar în cadrul pacienţilor indi- mod important, antidepresivele triciclice trebuie evita-
autonomă)
îmbunătăţi prognosticul112,113. Cu toate acestea, trebuie viduali acestea sunt dificil de determinat. Dintre aces- te, deoarece pot cauza hipotensiune, înrăutăţirea IC şi
Accidentul vascular cerebral şi IC coexistă frecvent
avută în vedere lipsa unor studii ce să includă pacienţi tea putem enumera activarea imunoproinflamatorie, aritmii429,435.
datorită unei suprapuneri de factori de risc comuni.
care au IC bine definită, această recomandare fiind ba- tulburări neurohormonale, malabsorbţie şi nutriţie
Ambele contribuie la un prognostic înrăutăţit. Acci- 11.6 Diabetul
zată strict pe părerea experţilor. Pe baza rezultatelor deficitară, perturbare a echilibrului caloric şi proteic,
dentul vascular cerebral poate îngreuna autoîngriji- Tulburările glicemiei şi diabetul sunt foarte des întâl-
studiului STICH (care a exclus pacienţii cu boală a ar- rezistenţă la hormonii anabolizanţi, tulburare a ana-
rea paienţilor cu IC. Managementul pacienţilor cu risc nite la pacienţii cu IC şi diabetul este asociat cu un
terei coronare stângi principale, precum şi clasele de bolismului, imobilizarea prelungită şi decondiţionarea
crescut de accident vascular cerebral poate necesita statut funcţional mai prost cât şi un prognostic mai
angine III-IV CCS), se recomandă CABG la pacienţii fizică, toate caracterizate printr-un dezechilibru cata-
echilibrarea balanţei dintre terapia anticoagulantă şi sumbru. La pacienţii cu IC-FES, intervenţiile pentru a
cu IC-FES, CAD semnificativă (artera coronara stân- bolic/anabolic418. Scăderea masei musculare scheleta-
antiplachetară. reduce morbiditatea şi morbiditatea conferă benefi-
gă descendentă anterioară sau boală multivasculară) le, atunci când este asociată cu mobilitate scăzută şi
Tulburările de autonomie sunt des întâlnite în IC- cii similare în prezenţa sau absenţa diabetului320. Spre
şi FEVS </= 35% pentru a reduce durata spitalizării simptome (sarcopenie sau mio­penie), apare la 30-50%
FES, mai ales când aceasta este severă427. Atunci când exemplu, betablocantele îmbunătăţesc prognosticul în
precum şi riscul de deces din cauze cardiovasculare385. din pacienţii cu IC-FES419. În cele mai severe forme,
aceasta este însoţită de o TA scăzută, poate facilita li- mod similar, fie că pacientul are sau nu diabet, deşi
Pacienţii cu un procent mai mare de 10% de miocard aceasta este asociată cu fragilitate şi cu morbiditate şi
potimia şi rănirea, şi poate de asemenea interfera cu diferiţi beta-blocanţi pot varia în efectul lor asupra
al ventriculului stâng viabil pot beneficia de o revascu- mortalitate crescute420.
optimizarea dozelor de beta-blocante, IECA, BRA şi indicelui glicemic436. Nu este cunoscut dacă contro-
larizare miocardică (iar cei cu mai puţin de 10% au o Tratamentul potenţial poate include stimulente ale
MRA. Dozarea diureticelor poate fi redusă pentru a lul strict al glicemiei alterează sau nu riscul de eveni-
predispoziţie mai mică să beneficieze de aceasta), deşi apetitului, antrenament120, şi agenţi anabolizanţi, inclu-
scădea severitatea hipotensiunii posturale. mente cardio-vasculare la pacienţii cu IC437. În cadrul
această abordare a selecţiei pacienţilor pentru revas- siv testosteronul, în combinaţie cu suplimente nutriţi-
Depresia este frecvent întălnită şi asociată cu o sta- pacienţilor cu IC netrataţi pentru diabet, o valoare
cularizare este încă nedemonstrată. În studiul STICH, onale şi intervenţii anticatabolice,deşi nici una dintre
re clincă înrăutăţită, precum şi un prognostic prost în crescută a HbA1c este asociată cu un risc crescut de
nici prezenţa viabilităţii şi nici severitatea remodelării acestea nu s-au dovedit a prezenta beneficii, şi siguran-
cadrul IC428-430. Aceasta poate de asemenea contribui evenimente cardio-vasculare438,439, însă acest rezultat
VS nu au identificat pe cei care au beneficiat de CABG ţa acestora este necunoscută421.
la o aderenţă scăzută la tratament şi la izolarea socială. poate diferi atunci când este început tratamentul an-
din punctul de vedere al reducerii mortalităţii118. Pen-
11.4 Cancerul Un grad crescut al suspiciunii este necesar pentru a fa- tidiabetic439.
tru evaluarea tehnicilor de evaluare a miocardului via-
Anumiţi agenţi chimioterapici pot cauza sau agrava cilita diagnosticul, mai ales la cei în varstă. Screeningul La pacienţii cu diabet şi IC, controlul glicemic tre-
bil, vă rugăm adresaţi-vă Capitolului 5. O analiză post-
disfuncţia sistolică a VS, sau a IC. Unele dintre cele de rutină utilizând un chestionar validat este benefic. buie implementat în mod treptat şi moderat, crescând
hoc din cadrul studiului STICH a arătat că prezenţa
mai cunoscute dintre acestea sunt antraciclinele (ex. Până în momentul de faţă, Inventarul de Depresie Beck preferinţa pentru acele medicamente precum Metfor-
ischemiei miocadrice inductibile (fie prin testul de
doxorubicina), trastuzumabul şi inhibitorii de tirozin- (BDI) şi Scala de Depresie Cardiacă au fost validate minul, care au o eficacitate şi siguranţă dovedite. Spre
efort cu radio-nucleoizi sau ecocardiografia de stress
kinază397,422 . Un studiu COCHRANE recent a eviden- formal ca fiind unelte fezabile pentru evaluarea stării deosebire de ceea ce se credea înainte, Metforminul
cu dobutamină) sau anginei nu poate identifica pe cei
ţiat faptul că dexrazoxanul poate conferi protecţie depresive la pacienţii cu IC431,432, însă alte chestionare este sigur de a fi utilizat la pacienţii cu IC-FES, şi este
cu un prognostic mai prost şi un beneficiu mai mare
cardio-vasculară la unii pacienţi ce sunt trataţi cu an- au fost utilizate pe scară largă la acest grup de pacienţi tratamentul de elecţie la pacienii cu IC440,441, însă este
în cadrul CABG faţă de OMT115,386. Cu toate acestea,
tracicline423. Evaluarea pre şi post-terapeutică a FEVS, (spre exemplu: Scala de Depresie Geriatrică, Scala de contraindicată la pacienţii cu disfuncţie hepatică sau
CABG nu poate îmbunătăţi regresia anginei mai puter-
dacă se poate realiza cu suport imagistic în cadrul tes- Depresie şi Anxietate Spitalicească, Scala de Depresie renală severă datorită riscului de acidoză lactic.
nic decât terapia unică medicamentoasă.
tului de efort, este esenţială la pacienţii ce beneficiază Hamilton). Insulina este necesară pentru a trata pacienţii cu
Alegerea între CABG şi FCI trebuie făcută de către
de chimioterapie cardiotoxică, după cum este redat Intervenţiile psihosociale şi tratamentul farmacolo- diabet de tip 1 şi pentru a trata hiperglicemiile simp-
Echipa Inimii după evaluarea grijulie a stării clinice a pa-
în literatură397,422 . Un scor de risc pentru a identifica gic sunt utile, precum şi exerciţiile de training la paci- tomatice la pacienţii cu diabet de tip 2 şi pacienţii cu
cientului şi anatomiei coronariene, gradul de expectan-
femeile cu neoplasm mamar cu risc crescut de a dez- enţii cu IC-FES şi depresie433. Terapia cognitiv-compor- epuizarea celulelor beta-pancreatice. Cu toate acestea,
ţă al revascularizării complete, comorbidităţi valvulare.
volta IC în timpul terapiei cu trastuzumab conceput tamentală, precum şi programele educaţionale struc- insulina este un hormon potent în acţiunea sa de re-
11.3 Caşexia şi sarcopenia (pentru fragilitate, bazându-se pe vârstă, detaliile chimioterapiei, statutul turate au reuşit să reducă severitatea depresiei şi a tenţie a sodiului, iar atunci când este combinat cu o re-
vă rugăm adresaţi-vă Capitolului 14) cardio-vascular de bază şi alte comorbidităţi, poate fi anxietăţii, a simptomelor de fatigabilitate precum şi să ducere a glicozuriei poate exacerba retenţia de fluide,
Caşexia reprezintă un proces consumptiv ce afectea- de folos424. Chimioterapia trebuie sistată şi trebuie ini- îmbunătăţească funcţia socială şi mental şi calitatea vie- ducând la înrăutăţirea IC. Derivatele de sulfonil-uree
ză toate părţile corpului (spre exemplu, ţesutul mus- ţiată terapia IC-FES la pacienţii ce dezvoltă disfuncţie ţii legată de IC la pacienţii cu IC şi depresie majoră424. au fost şi ele asociate cu un risc crescut de înrăutăţire
cular scheletal, ţesutul adipos-rezervele energetice, şi sistolică a VS moderat spre severă. Dacă funcţia VS se Inhibitorii selectivi de serotonină sunt consideraţi a a IC şi trebuie utilizate cu precauţie.
ţesutul osos- osteoporoză). Poate apărea la 5-15% din îmbunătăţeşte, riscurile şi beneficiile continuării chi- fi siguri, deşi studiul randomizat al infarctului în cadrul Tiazolidindionele (Glitazonele) pot cauza retenţia
pacienţii cu IC, în mod special la cei cu IC-FES, cât la mioterapiei trebuie reevaluate397,425,426. Iradierea me- tratamentului cu sertralină nu a confirmat faptul că de sodiu şi apă şi pot creşte riscul de agravare de IC
un grad mai avansat al bolii415-416. Această complicaţie diastinală poate duce la un număr rescut de complica- sertralina oferă o reducere îmbunătăţită a simptome- şi de spitalizare, şi nu sunt recomandate la pacineţii cu
mai gravă este asociată cu o simptomatologie mai se- ţii cardiac pe termen lung. Biomarkerii cardiaci (NP şi lor depresive sau îmbunătăţirea statutului cardiovascu- IC209,210. Inhibitorii de dipeptidilpeptidaza-4 (gliptinele),
584 585
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

care cresc secreţia de incretină, astfel stimulând sti- acestora în cadrul IC-FES nu este cunoscută450. Atacu- Recomandări de tratament al HTA la pacienţii cu IC simptomatică (Clasele II-IV NYHA) cu fracţie de ejecţie scăzută
mularea de insulină şi agoniştii receptorilor peptidele rile de gută pot fi tratate mai bine cu colchicină decât Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
glucagon-like cu acţiune lunga (GLP-1), care acţionează cu AINS (deşi colchicina nu trebuie utilizată la pacienţii Etapa 1
Sunt recomandate IECA (sau BRA), betablocantele sau MRA (sau o combinaţie între acestea) pentru a re- 2, 164, 165,
ca mimetic ale incretinelor, îmbunătăţesc indicele glice- cu disfuncţie renală severă şi poate cauza diaree). Ad-
duce tensiunea arterială, fiind medicaţie de linia întâi, a doua, cât şi a treia, datorită beneficiilor associate în 167, 168,
mic, însă nu reduc ci chiar înrăutăţesc riscul evenimen- ministrarea intra-articulară de corticosteroizi este o cadrul IC-FES (reducând riscul de deces cât şi numărul de spitalizări datorită IC). Sunt de asemenea şi sigure
I A
171-174, 182,
telor cardio-vasculare, şi agravează IC320,442,443. În mod alternativă pentru afectarea monoarticulară, însă cor- pentru a trata IC-FEP. 461-463
important, nu există date privind importanţa gliptine- ticosteroizi sistemici pot cauza retenţie de sodiu şi de Etapa 2
Se recomandă utilizarea unui diuretic tiazidic (sau, în cazul în care pacientul este tratat deja cu un diuretic
lor sau analogilor GLP-1 la pacienţii cu IC. apă. tiazidic, se recomandă un diuretic de ansă), pentru a putea reduce TA atunci când HTA persist în ciuda
Recent, empagliflozina, un inhibitor al cotransporto- Artrita este o comorbiditate des întâlnită şi este I C
tratamentului cu o combinaţie de IECA (alternativă la IECA sunt BRA, dar nu trebuie nici odată associate),
rului 2 sodiu glucoză, reduce rata spitalizării la pacienţii o cauză frecventă de prescriere/ autoadministrare de cu beta-blocante şi MRA.
IC, preum şi mortalitatea acestora, însă nu şi rata IM medicamente ce pot agrava funcţia renală sau IC, în Etapa 3
Amlodipina sau hidralazina pot fi utilizate pentru a reduce TA atunci când HTA persistă în ciuda asocierii
sau AVC, la pacienţii cu diabet şi risc cardio-vascular mod special AINS. Artrita Reumatoidă este asociată cu IECA (alternativă la IECA sunt BRA, dar nu trebuie nici odată asociate) cu un beta-blocant, MRA şi un agent I A
183, 184, 409,
înalt, printre care şi unii cu IC130. În absenţa unor studii un risc crescut a IC-FEP. Siguranţa medicaţiei prescrise 215
diuretic.
cu medicamentele din acest grup, rezultatele obţinute pentru ameliorarea artritei reumatoide nu a fost de- Felodipina trebuie utilizată pentru reducere TA atunci când HTA persistă în ciuda asocierii IECA (alternati-
IIa B 216
cu empaglifozina nu pot fi considerate dovadă a efica- terminată în raport cu IC. vă la IECA sunt BRA, dar nu trebuie nici odată asociate) cu un beta-blocant, MRA şi un agent diuretic.
Moxonidina nu este recomandată pentru reducerea TA datorită siguranţei scăzute în cazul pacienţilor IC-
cităţii clasei. III B 460
11.9 Hipopotasemia şi hiperpotasemia FES (creşterea mortalităţii)
Pe măsura ce creşte disfuncţia glicemică, evaluarea Antagoniştii receptorilor alfa-adrenergici nu sunt recomandaţi pentru reducerea TA datorită siguranţei
Atât hipopotasemia cât şi hiperpotasemia sunt asoci- III A 458, 464, 465
controlului glicemic trebuie realizată în funcţie de sta- scăzute în cazul pacienţilor IC-FES (activivare neurohormonală, retenţie de lchide, înrăutăţirea IC).
ate cu IC şi cu administrarea de terapii în cadrul IC451. Diltiazemul şi verapamilul nu sunt recomandate pentru reducerea TA datorită siguranţei scăzute în cazul
rea cardio-vasculară, iar dacă se prescriu terapii noi an- III C 214
Ambele pot agrava aritmiile ventriculare. pacienţilor IC-FES, având acţiune inotrop negativă, astfel crescând riscul de agravare a IC.
tidiabetice, trebuie monitorizate atent de o echipă IC.
Diureticele tiazidice şi de ansă reduc potasiul se- BRA=blocanţi ai receptorilor de angiotensină, IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a aldosteronului, IC=insuficienţă cardiac, IC-FEP=Insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată,
IC-FES=Insuficineţă cardiac cu fracţie de ejecţie scăzută, MRA=antagoniştii receptorilor mineralocorticoizi, NYHA=New York Heart Association.
11.7 Disfuncţia erectilă ric, în timp ce IECA, BRA şi MRA pot toţi duce la o a
Clasă de recomandare.
b
Nivel de evidenţă.
Disfuncţia erectilă este o componentă importantă dar creştere a potasiului seric. Amiloridul şi triamterenul c
Referinţe.

şi des întîlnită, din punct de vedere al calităţii vieţii sunt utilizate uneori ca diuretice adjuvante în edemele
bărbaţilor cu IC444,445.Tratamentul acesteia trebuie să restante, cât şi pentru a preveni hipopotasemia. Tra-
Recomandări pentru tratamentul altor comorbidităţi ale pacienţilor cu IC
includă terapii optime pentru patologia cardiovasculaă tamentul hipopotasemiei poate necesita recomdarea
Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
subiacentă, precum si pentru celălalte comorbidităţi unei alimentaţii bogate în potasiu sau prescrierea su- Deficitul de fier
ce pot interfera (ex. Diabetul) şi trebuie să amelio- plimentelor cu potasiu. FCM intravenous trebuie utilizat la pacienţii simptomatici cu IC-FES asociată deficitului de fier (feritina serică
reze anxietatea şi simptomatologia depresivă. Unele Managementul hiperopotasemiei acute (mai mult de <100 microg/, sau feritina între 100-299 microg/L şi nivelul saturaţiei transferinei <20%), pentru a ameliora sau IIa A 469,470
remite simptomele de IC, şi pentru a îmbunătăţii capacitatea de effort şi calitatea vieţii.
medicamente utilizate în tratarea IC (diureticele tiazi- 6.0 mmol/L) poate necesita o oprire pe termen scurt
Diabetul
dice, spironolactona şi betablocantele) pot augmenta a terapiei cu agenţi ce duc la creşterea potasiului şi Trebuie luată în considerare utilizarea metforminului ca primă linie de tratament pentru realizarea controlului
disfuncţia erectilă444,445. A fost dovedit că inhibitorii a inhibitorilor RAAS, dar acestă intervenţie trebuie IIa C 440,441
glicemic la pacienţii cu IC asociată cu diabet, cu excepţia contraindicaţiilor
fosfodiesterazei de tip 5 (PDE5I) au un efect hemodi- minimizată şi inhibitorii RAAS trebuie reintroduşi cu FCM=carboximaltoză ferică, IC=insuficienţă cardiac, IC-FES=Insuficineţă cardiac cu fracţie de ejecţie scăzută.
a Clasă de recomandare.
namic şi anti-remodelare favorabil, îmbunătăţind ca- grijă cât de repede posibil, sub monitorizarea atentă b Nivel de evidenţă.
c Referinţe.
pacitatea de effort cât şi calitatea vieţii la pacienţii cu a nivelului potasiului. Un studio Cochrane452 a dovedit
IC-FES446,447, însă sunt contraindicaţi la pacienţii tra- că regimul terapeutic de urgenţă în cadrul hiperpo-
taţi cu nitraţi. tasemiei nu prezintă nici un beneficiu. Doi noi agenţi Tratament nerecomandat în cadrul comorbidităţilor pacienţilor cu IC
ce leagă potasiul (patiromer şi zirconiul de sodium ci- Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
11.8 Guta şi artrita
closilicat) sunt în studiu pentru a putea fi aprobaţi în Apneea de somn
Hiperuricemia şi guta sunt des întâlnite la pacienţii cu Servo-ventilaţia adaptivă nu este recomandată la pacienţii cu IC-FES asociată apneei de somn predominant
terapia curentă453,454. Rezultatele iniţiale la pacienţii cu III B 473
IC şi pot fi cauzate sau agravate de tratamentul diu- central, datorită creşterii mortalităţii cardiovasculare generale.
IC sunt disponibile şi confirm eficacitatea acestor te-
retic. Hiperuricemia este asociată cu un prognostic Diabetul
rapii de reducere a sodiului seric455, pentru a preveni Thiazolidindionele (glitazonele) nu sunt recomandate la pacienţii cu IC, deoarece cresc riscul de înrăutăţire a IC
mai prost în cadrul IC-FES448. Ghidurile actuale a Ligii III A 209,210
hiperpotasemia recurentă la pacienţii cu IC şi BCR, în şi de spitalizare datorită IC.
Europene Impotriva Reumatismului (EULAR) pentru Artrita
contextul tratamentlui cu inhibitori RAAS.
managementul gutei recomandă terapia de scădere AINS şi inhibitorii ai COX2 nu sunt recomandaţi la pacienţii cu IC, deoarece cresc riscul de înrăutăţire a IC şi
III B 211-213
a uraţilor (ULT), la pacienţii cu recăderii acute, ar- 11.10 Hiperlipidemia de spitalizare datorită IC.
COX-2=ciclooxigenaza 2, IC=insuficienţă cardiac, IC-FES=insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie scăzută, AINS=anti-inflamatorii nesteroidiene.
tropatie, tofi gutoşi sau modificări raiologice gutoase, Nivele crecute de LDL-colesterol sunt rar întâlnite la a
Clasă de recomandare.
pentru a menţine un nivel seric de uraţi sub nivelul de pacienţi cu IC-FES; pacienţii cu IC-FES în stadii avan- Nivel de evidenţă.
b

c
Referinţe.
saturaţie a uratului monosodic (sub 357 micormoli- sate prezintă adesea concentraţii scăzute ale LDL,
sub 6 mg/dL)449. asociate cu un prognostic mai prost. Rosuvastatina nu
Inhibitorii de oxidare xantinici (allopurinol, oxypuri- a redus end-pointurile de mortalitate/morbiditate în
nol)pot fi utilizaţi pentru a preveni guta, însă siguranţa cadrul a două studii mari cu pacienţi cu IC cu sau fără
586 587
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

IHD, însă nici nu a crescut riscul, reducând perioa- mici, cât şi la cei non-anemici cu IC471, iar în studiul acţionează spre a o agravare a prognosticului476,477. coronariană au un risc de a avea disfuncţie renală acu-
da spitalizărilor205,457. Astfel, nu există dovezi pentru a CONFIRM-HF470, s-a îmbunătăţit capacitatea de efort BCR este definită de obicei ca şi o valoare eGFR <60 tă atunci când beneficiază de angiografie cu substanţă
recomanda iniţierea terapiei cu statine la majoritatea în cursul a 24 de săptămâni. În cadrul analizei end- mL/min/1,73 m2 şi/sau prezenţa albuminuriei (mare – de constrast (leziune acută renală indusă de substanţe
pacienţilor cu IC. Cu toate acestea, la pacienţii care point-urilor secundare în cadrul studiului CONFIRM- între 30-300 sau foarte mare – >300 mg albumin/1 g de contrast – CI-AKI). Disfuncţia renală şi înrăutăţirea
beneficiază deja de tratamentul cu statine în cadrul HE, fierul intravenous a redus riscul spitalizărilor IC la creatinină urinară). Pacienţii cu disfuncţie renală seve- funcţiei renale este discutată mai în profunzime în sec-
CAD, se poate lua în considereare continuarea aces- pacienţii cu deficit de fier şi IC-FES470. O metaanaliză ră (eGFR<30 mL/min/1,73 m2) au fost excluşi sistema- ţiunea despre ICA (a se vedea partea 12).
teia. a terapiei cu fier iv la pacienţii cu IC-FES cu deficit de tic din studiile clinice randomizate şi astfel nu există Obstrucţia prostatică este des întâlnită la bătrâni şi
fier în cursul a 52 de săptămâni a arătat o rată a spi- terapii bazate pe dovezi la aceşti pacienţi. poate interfera cu funcţia renală; astfel, ea trebuie ex-
11.11 Hipertensiunea arterială
talizării mai redusă şi îmbunătăţirea simptomatologiei O deteriorare suplimentară a funcţiei renale, denu- clusă la bărbaţii cu IC şi cu funcţie renală deteriorată.
HTA este asociată cu un risc crescut de dezvoltarea
de IC, îmbunătăţire şi a capacităţii de efort, cât şi a ca- mită funcţie renală aflată în înrăutăţire (WRF), este uti- Blocanţii alfa-adrenergici cauzează hipotensiune şi re-
a IC, terapia antihipertensivă reducând marcat inci-
lităţii vieţii472 . Tratamentul cu FCM poate, astfel, duce lizată pentru a indica un nivel crescut al creatininei se- tenţie de sodium şi de apă, şi nu sunt siguri în cadrul
denţa IC (cu excepţia blocantelor alfa-adrenergice, ce
la o îmbunătăţire sustenabilă a capacităţii de efort, a rice, de obicei mai mare de 26,5 micromoli/L (0,3 mg/ IC-FES458,464,465. Din aceste motive, inhibitorii de 5-alfa
sunt mai puţin eficiente în prevenţia IC)458. Un studiu
simptomatologiei şi a calităţii vieţii. Tratamentul a fost dL) şi/sau o creştere cu 25% sau o scădere cu 25% a reductază sunt preferaţi de obicei pentru tratamentul
prospectiv recent a arătat că în cadrul unei populaţii de asemenea asociat cu o scădere semnificativă a spi- RFG. Importanţa acestor modificări aparent nesemnifi- medicamentos la obstrucţiei prostatice la pacienţii cu
cu incidenţă a IC, valori crescute bazale ale presiunii talizării datorită înrăutăţirii IC. Numărul de decese, cative este faptul că sunt frecvente, promovând dezvol- IC.
diastolice, sistolice şi ale pulsului au fost ascociate cu cât şi incidenţa evenimentelor adverse au fost simi- trea şi progresia BCR478 şi ca şi consecinţă, putând în-
un risc crescut de evenimente adverse, ceea ce deno- lare. Nici unul dintre studiile tratamentului cu fier iv 11.14 Bolile pulmonare (inclusiv astmul şi
răutăţi prognosticul IC. Creşterea creatininei în timpul
tă importanţa controlului tensiunii la această popula- nu a reuşit să demonstreze un efect asupra prognos- BPOC)
spitalizărilor ICA nu sunt tot timpul clinic relevante,
ţie459. Control tensiunii arteriale este un element al ticului pe termen lung sau să evalueze separate efec- Diagnosticul de BPOC şi astm poate fi dificil de pus la
mai ales atunci când sunt acompaniate de decongestie,
tratamentului holistic a pacienţilor cu IC. tele asupra pacienţilor anemici şi non-anemici. Efectul pacienţii cu IC datorită suprapunerii de simptome şi
diureză şi hemoconcentraţie corespunzătoare479.
Blocanţii ai canalelor de calciu inotropi negativi tratamentului deficitului de fier la pacienţii IC-FEP/ semne, dar ridică şi probleme de interpretarea spiro-
Creşteri mari ale creatininei serice, denumite lezi-
(diltiazem sau verapamil) nu trebuie utilizaţi pentru a IC-FEI şi siguranţa pe termen lung a terapiei cu fier la metriei, mai ales la IC-FEP48,49,391. BPOC (şi astmul) la
une acută de rinichi (LAR), sunt rar întâlnite în cadrul
trata hipertensiunea la pacienţii cu IC-FES (dar s-au pacienţii cu IC-FES, IC-FEI sau IC-FEP nu este cunos- pacienţii cu IC poate fi supradiagnosticat481. Spirome-
IC şi sunt probabil asociate cu o combinaţie de tera-
dovedit a fi siguri la cei cu IC-FEP), iar moxonidinul cută. Siguranţa tratamentului cu fier iv este necunos- tria trebuie realizată atunci când pacienţii sunt stabili
pie diuretică şi alte medicamente potenţial nefrotoxi-
trebuie de asemenea evitat la pacienţii cu IC-FES, de- cută la pacienţii cu IC şi hemoglobină mai mare de 15 şi euvolemici timp de cel puţin 3 luni, pentru a evita
ce, precum unele antibiotice (gentamicina şi trimeto-
oarece creşte mortalitatea, după cum a arătat un stu- g/dL469,470. Pacienţii cu deficit de fier trebuie evaluaţi efectele congestiti pulmonare ce cauzează obstrucţia
primul), substanţe de contrast, IECA, BRA, AINS, etc.
diu460. Dacă TA nu este controlată cu IECA (sau BRA), pentru o cauză potenţial tratabilă/reversibilă (surse externă a alveolelor şi bronhiolelor482. Atât BPOC-ul
Este important de reţinut faptul că, unele dintre aceste
atunci beta-blocantele, sau MRA asociate diureticelor, gastro-intestinale de sângerare). corect cât şi incorect diagnosticat, sunt asociate cu un
medicamente pot să se acumuleze în organism dacă
sau hidralazina şi amlodipina215 (sau felodipina216) pot Anemia (definită ca o concentraţie a hemoglobinei statut funcţional înrăutăţit şi un prognostic mai prost
au excreţie renală. În cadrul IC, WRF este realtiv des
fi utilizate ca agenţi terapeutici adiţionali în cadrul IC mai mică de 13,0 g/dL la bărbaţi şi <12,0 g/dL la femei) în cadrul IC-FES.
întâlnită, în mod special în timpul iniţierii şi creşterii
sistolică. Se pot aplica valorile ţintă ale TA aflate în ghi- este frecvent întâlnită în cadrul IC, mai ales la pacienţii Beta-blocantele sunt relativ contraindicate în astm,
terapiei cu inhibitori RAAS. În ciuda faptului că blocan-
durile de HTA. HTA necontrolată la pacienţii cu IC-FES spitalizaţi. Este mai frecventă la femei, la cei vârstnici dar nu şi în BPOC, deşi se preferă un antagonist al
ţii RAAS pot determina frecvent o scădere a RFG la
este foarte rară, dacă aceştia au un tratament optim al şi la pacienţii cu disfuncţie renală, şi este asociată cu beta-1-receptorilor mai selectiv (bisoprolol, meto-
pacienţii cu IC, această reducere este e obicei scăzută
IC. Spre deosebire, tratamentul HTA este o problemă o remodelare miocardică avasată, inflamaţie şi supra- prolol succinat sau nebivolol)48,49,391. Contraindicarea
şi nu trebuie să ducă la oprirea tratamentului decât
important la pacienţii cu IC-FEP. La pacienţii cu ICA, încărcare de volum474. Anemia este asociată cu simp- beta-blocantelor în astm, după cum se menţionează
dacă există o scădere semnificativă, deoarece benefi-
nitraţii i.v. (sau nitroprusiatul de sodiu) sunt recoman- tome avansate, un statut funcţional mai prost, un risc în prospectele medicamentoase, se bazează pe studii
ciile tratamentului la aceşti pacienţi sunt menţinute480.
date pentru a scădea TA (a se vedea partea 12). mai crescut de spitalizare datorită IC şi o supravieţuire mici publicate în anii ’80 şi ’90, realizate cu doze iniţi-
Când apar creşteri mari ale creatininei serice, trebuie
11.12 Deficitul de fier şi anemia scăzută. Este recomandată o investigaţie etiologică asu- avută grijă pentru a evalua cu minuţiozitate pacientul, ale foarte crescute, administrate unor pacienţi tineri
Deficitul de fier este des întâlnit în IC, după cum este pra cauzei anemiei (pierderi oculte de sânge, deficit de trebuind inclusă evaluarea unei posibile stenoze de ar- cu forme severe de astm. În practica clinică, utilizarea
întâlnit şi în alte boli cornice, şi poate duce la anemie fier, deficit de B12/folaţi, discrazia sângelui), deşi la mul- tere renale, hiper sau hipovolemie excesivă, medicaţie dozelor mici de beta-blocante, combinată cu monitori-
şi/sau disfuncţii ale musculaturii scheletale fără ane- ţi pacienţi nu se găseşte nici o cauză specifică. Agentul concomitentă şi hipopotasemie, care frecvent coexistă zarea atentă a semnelor de obstrucţie a căilor aeriene
mie466. În cadrul populaţiei cu IC, deficitul de fier este stimulator al eritropoietinei (darbepoietina-alfa) nu a cu WRF. (wheezing, dispnee cu expir prelungit), poate permite
asociat cu un prognostic mai prost467,468. Fierul intra- îmbunătăţit prognosticul clinic la pacienţii cu IC-FES cu Diureticele, în mod special cele tiazidice, dar şi cele utilizarea eficientelor beta-blocante în cadrul IC-FES,
venos a fost studiat în mod specific în două trialuri anemie uşoară spre moderată, însă a dus la un exces de ansă, au o eficacitate scăzută la pacienţii cu RFG mai ales la pacienţii vârstnici la care astmul sever este
clinice randomizate la pacienţii cu IC şi deficit de fier de evenimente trombembolice şi astfel nu este reco- foarte scăzută, şi dacă sunt utilizate, trebuie dozate rar întâlnit. Astfel, în concordanţă cu strategia global
(feritina serică <100 microg/L sau feritina între 100 şi mandat475. GINA 2016395,396, astmul nu este o contraindicaţie
corespunzător (doze crescute pentru a atinge rezul-
299 microg/L şi saturaţia transferinei <20%)469,470, atât 11.13 Disfuncţia renală (inclusiv BCR, tate similare). Medicaţia cu excreţie renală(digoxinul, absolută,dar aceste medicamente trebuie folosite nu-
cu cât şi fără anemie. Carboximaltoza feroasă intrave- LAR, Sindromul Cardio-Renal şi obstrucţia insulina şi heparina cu greutate molecular mică) pot să mai sub stricta supraveghere medicală realizată de spe-
noasă (FCM) s-a dovedit a îmbunătăţi autoevaluarea prostatică) se acumuleze la pacienţii cu disfuncţie renală şi pot ne- cialist, ţinând cont de riscul utilizării lor. Siguranţa pe
global a pacienţilor, calitatea vieţii, cât şi clasa NYHA IC şi BCR coexistă frecvent, împart mulţi factori de cesita ajustarea dozelor, dacă funcţia renală se deteri- termen lung a medicamentelor pulmonare inhalatorii
(pe 6 luni) în studiul FAIR-HF469 atât la pacienţii ane- risc (diabetul, hipertensiunea, hiperlipidemia) şi inter- orează. Pacienţii cu IC şi boală vasculară periferică sau cardioactive este incertă, iar nevoia utilizării lor tre-
588 589
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

buie reconsiderată la pacienţii cu IC-FES, mai ales de- valenţă şi mai ridicată la pacienţii cu ICA485. Cele mai 11.17 Boala cardiacă valvulară aortică cu “flux scăzut, gradient scăzut” (aria valvulară
oarece beneficiul în cadrul astmului si a BPOC pare să des întâlnite sunt: apneea centrală de somn (CSA, si- Boala cardiacă valvulară poate cauza sau agrava IC. <1 cm^2, FEVS <40%, gradientul presional mediu <40
fie numai ameliorarea simptomatică, însă fără un efect milar cu respiraţia Cheyne-Stokes, CSR), apneea ob- Acest capitol tratează pe scurt problem relevante mmHg). La aceşti indivizi, ecocardiografia de efort cu
clar asupra mortalităţii. Cotricosteroizii orali pot cau- structivă de somn (OSA), şi o combinaţie între cele pentru IC, şi cititorului îi sunt recomandate cele mai dobutamină în doză mică trebuie luată în considerare
za retenţie de sodiu şi de apă, ducând la o potenţială două. Alte cauze de tulburări ale somnului include an- recente ghiduri de boală valvulară493,494. pentru a diferenţia pacienţii cu stenoză aortic mode-
înrăutăţire a IC, dar aceasta nu pare să fie o problemă xietatea, depresia, decubitul sau congestia pulmonară Pacienţii cu IC şi boală valvulară concomitentă con- rată de cei cu stenoză aortic severă şi flux scăzut la
în cazul corticosteroizilor inhalatori. Hipertensiunea paroxistică (ortopneea şi dispneea nocturnă paroxis- stituie o populaţie cu risc crescut. Astfel, întregul pro- nivelul valvei datorită volumului cardiac scăzut, şi pen-
pulmonară poate complica BPOC-ul sever, iar ca re- tică) şi terapia diuretică ce poate cauza diureză noc- ces decizional în cadrul evaluării comprehensive a ra- tru a evalua rezerva contractilă.
zultat, congestia şi IC dreaptă sunt mult mai probabile. turnă. Anamneza legată de calitatea somnului (inclusiv portului risc- beneficiu al diferitelor strategii terapeu- Dacă gradientul mediu este >40 mmHg nu există
Ventilaţia non-invazivă, adăugată terapiei convenţiona- discuţia cu partenerul de viaţă) face parte din aborda- tice trebuie făcut de către o echipă multidisciplinară cu limită FEVS mai mică necesară pentru înlocuirea valvei
le, îmbunătăţeste prognosticul pacieţilor cu insuficien- rea holistică a pacientului cu IC (a se vedea partea 14). o experienţă particulară în patologia valvulară, inclusiv la pacienţii simptomatici cu stenoză aortic severă.
ţă respiratorie acută datorită exacerbării hipercapniei CSA şi OSA au fost asociate frecvent cu un prognostic cardiologi cu epxerienţă în IC, chirurgi cardio-vasculari, Implantul transaortic de valvă (TAVI) este recoman-
din BPOC sau IC în cazul edemului pulmonar acut. mai prost în cadrul IC485,486. CSA este cea mai frecven- un chirurg intervenţionist cu expertiză în valve struc- dat la pacienţii cu stenoză aortic strînsă care nu sunt
tă formă de SDB în cadrul IC-FES, şi IC-FES este cea tural dacă este luată în considerare o terapie bazată pe eligibili pentru chirurgie, după evaluare de către o echi-
11.15 Obezitatea
mai frecventă cauză de CSA, astfel fiind strâns legate. cateter, un imagist, anestezist, şi, dacă este necesar, me- pă a inimii, şi care au o supravieţuire post-TAVI prezisă
Obezitatea este factor de risc în cadrul IC141 şi com-
Screening-ul şi diagnosticul apneei de somn este dis- dici generalişti, geriatrii, sau specialişti ATI. Acest lucru la mai mult de 1 an. TAVI trebuie luată în considera-
plică diagnosticul acesteia, deoarece poate cauza dis-
cutat mai detaliat altundeva484,488. Diagnosticul era îna- poate fi benefic în mod special la pacienţii cu IC care re la pacienţii cu risc înalt cu stenoză aortică severă
pnee, scăderea toleranţei la efort şi edeme perima-
inte bazat pe polisomnografie, deşi au apărut echipa- au fost selectaţi pentru tratamentul chirurgical pentru care încă sunt eligibili pentru tratamentul chirurgical,
leolare, şi poate duce la imagini ecocardiografice de
mente mai avansate de testare la casa bolnavuui care implantare de valvă aortic transcateter, sau intervenţie dar la care TAVI este preferată de către o echipă a
proastă calitate. Indivizii obezi pot avea de asemenea
pot face distincţia între tipurile de apnee în somn. pe valvă mitrală trans-cateter. inimii, bazându-se pe profilul de risc individual cât şi
nivele reduse de NP62 . Obezitatea este mai frecven-
Suplimentarea nocturnă de oxigen, presiune aeriană Toţi pacienţii trebuie să beneficieze de OMT. La pa- a sustenabilităţii anatomice495,496. Într-un studiu recent
tă în IC-FEP decât în IC-FES, deşi este posibil ca di-
continuă pozitivă (CPAP), presiune pozitivă pe două cienţii cu IC-FES, terapia farmacologicătrebuie planifi- realizat pe pacienţi cu stenoză aortica severă, TAVI ce
agnosticul greşit să explice măcar în parte diferenţa
nivele (BiPAP), şi servoventilaţie adaptativă (ASV) pot fi cată după un algoritm descries la Capitolul 7. Trebuie utilizează o bioproteză valvulară aortic trans-cateter
de prevalenţă. Deşi obezitatea este un factor de risc
luate n considerare pentru a trata hipoxemia nocturnă avută grijă atunci când sunt utilizaţi agenţi vasodilata- autoexpandabilă a fost asociată cu o rată de supravie-
independent pentru dezvoltarea IC, odată ce aceasta
din cadrul OSA, după cum recomandă ghidurile489,490. tori (IECA, BRA, blocanţi ai canalelor de calciu, hidra- ţuire semnificativ crescută la un an, care a fost menţi-
este diagnosticată, este bine cunoscut faptul că obezi-
Un indice apnee/hipopnee (AHI) de peste 30/oră, poa- lazină şi nitraţi) la pacienţii cu stenoză ortic severă, nută şi în al doilea an497,498.
tatea este asociată cu o mortalitate mai scăzută în ca-
tefi tratat utilizând fie CPAP fie BiPAP, fie ASV, precum pentru a nu cauza hipotensiune.
drul unei plaje largi a IMC (a se vedea caşexia în partea 11.17.2 Regurgitarea aortică
şi suplimentarea oxigenului nocturn, toate dovedindu-
11.3) – aşa-numitul paradox al obezităţii observat de 11.17.1 Stenoza aortică La pacienţii cu regurgitare aortică severă, înlocuirea
se a fi eficiente. Trebuie luat în considerare faptul că
asemenea în alte boli cornice414,416. Obezitatea trebu- Principala problemă la pacienţii cu stenoză aortică se- sau repararea valvei aortice este recomandată la toţi
nici una dintre aceste intervenţii nu s-a arătat a avea
ie tratată după recomandările ghidurilor ESC pentru veră şi FEVS scăzută este entitatea numită stenoza pacienţii simptomatici şi la pacienţii asimptomatici cu
beneficii majore în prognosticul IC-FES.
prevenţia bolii cardio-vasculare483, dacă scopul este
CPAP în cadrul CSA legat de IC s-a dovedit a fi be-
acela de a preveni dezvoltarea IC. Cu toate acestea, Recomandări pentru tratamentul patologiei valvulare la pacienţii cu IC
nefic în reducerea frecvenţei episoadelor de apnee şi Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
ghidurile nu se adresează pacientului cu IC la care un
hipopnee, precum şi în îmbunătăţirea FEVS şi a rezul- La pacienţii simptomatici cu FEVS scăzută şi stenoză aortică ”flux scăzut, gradient scăzut” (aria valvei <1cm2 ,
IMC crescut nu este advers, şi deşi se recomandă ade-
tatelor testului de mers pentru 6 minute, însă nu a FEVS <40%, gradientul de presiune mediu <40 mmHg), trebuie luată în considerare ecochardiografia de effort
IIa C
sea scăderea în greutate pentru a diminua simptoma- cu doză scăzută de dobutamină, pentru a putea identifica pe cei cu stenoză aortică severă ce necesită înlocuire
îmbunătăţit frecvenţa spitalizării legate de IC491.
tologia şi pentru a controla factorii de risc, scăderea valvulară.
Studiul SERVE-HF473, recent publicat, a dovedit că TAVI este recomandată pacienţilor cu stenoză aortică strânsă ce nu sunt eligibili pentru intervenţie chirurgicală, 495,
în greutate nu s-a dovedit a fi nici benefică, şi nici sigu- I B
ASV utilizată la pacienţii cu IC-FES cu o predominenţă în urma unei evaluări effectuate de echipa inimii, şi cu o predicţie de supravieţuire post-TAVI de peste 1 an. 496, 509
ră, în IC-FES. Atunci când apare scăderea ponderală
CSA a dus la rezultate neutre privind end-point-urile TAVI trebuie luată în considerare la pacienţii cu risc înalt cu stenoză aortică severă ce sunt încă eligibili pentru
la pacienţii cu IC, ea este asociaă cu o mortalitate şi tratament chirurgical, dar la care TAVI este preferată de către ”echipa inimii”, în urma unei evaluări a profilului IIa A 497, 498
primare (mortalitatea generală, intervenţii cardio-vas-
o morbiditate mai crescute, simptomatologie înrău- de risc individual şi a eligibilităţii anatomice.
culare salvatoare de viată –transplant cardiac, implan- La pacienţii cu regurgitare aortică severă, repararea sau înlocuirea valvei aortică sunt recomandate la toţi paci-
tăţită şi o calitate a vieţii mai scăzută. La pacienţii cu
tare de dispozitive de asistare a ventriculilor,resuscitre enţii simptomatici, precum şi la pacienţii asimptomatici cu FEVS de reapus <50%, ce altmiteri sunt eligibili pentru I C 317
IC cu obezitate moderată (IMC <35 kg/m^2), scăde-
după stop cardiac, sau administrare de şoc electric, sau intervenţie chirurgicală.
rea ponderală nu poate fi recomandată. La pacienţii Terapia medicală bazată pe dovezi este recomandată la pacienţii cu IC-FES pentru a reduce regurgitarea mitrală. I C
spitalizare neplanificată pentru agravarea IC), dar, mai
cu obezitate avansată (IMC=35-45 kg/m^2) scăderea Trebuie luată în considerare combinarea operaţiei pentru regurgitare mitrală funcţională cu cea de bypass
important, a dus la o creştere atât a mortalităţii gene- aorto-coronarian la pacienţii cu disfuncţie sistolică de VS (FEVS <30%), ce necesită revascularizare coronariană IIa C
ponderală poate fi luată în considerare ca o metodă
rale, cât şi cardio-vasculare. Astfel, ASV nu sunt reco- datorită anginei refractare la tratament.
de a ameliora simptomtologia şi capacitatea de efort.
mandate la pacienţii cu IC-FES şi CSA predominant. Tratamentul chirurgical izolat al regurgitarii mitrale non-ischemice la pacienţii cu regurgitare mitrală severă şi
disfuncţie severă severă de VS (FEVS <30%) trebuie luat în considerare la pacienţii selectaţi pentru a putea evita IIb C
11.16 Tulburări ale somnului şi tulburări ale Siguranţa şi eficacitatea abordărilor alternative pen- sau amâna transplantul.
respiraţiei în timpul somnului tru tratarea CSA la pacienţii cu IC, precum stimulatorul IC=insuficienţă cardiacă, IC-FES=insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie scăzută, TAVI=implantare transaortică de valvă, VS=ventricul stâng, FEVS=fracţie de ejecţie a ventriculului stâng.
Tulburări ale respiraţiei în timpul somnului (SDB) apar implantabil de nerv frenic219,220,492, sunt sub investigare Clasă de recomandare.
a

b
Nivel de evidenţă.
la mai mult de 1/3 din pacienţii cu IC484, având o pre- clinică şi pot necesita studii adiţionale pe termen lung. c
Referinţe.

590 591
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

FEVS de repaus </= de 50%, care altfel nu ar beneficia comprehensivă (inclusiv ecocardiografia de efort sau
de tratament chirurgical499,500. RMN499,503, şi trebuie discutată de către echipa inimii).
La pacienţii cu IC şi regurgitare mitrală secundară
11.17.3 Regurgitarea mitrală
moderat-severă, care sunt consideraţi inoperabili sau
Această parte de referă la regurgitarea cronică, cea
au un risc chirurgical crescut, intervenţia percutană
acută fiind trattă în partea 12.
asupra valvei mitrale poate fi luată în considerare pen-
Regurgitarea mitrală primară (organică) tru a îmbunătăţi simptomatologia şi calitatea vieţii, deşi
Abordarea chirurgicală este indicată la toţi pacien- nu există dovezi bazate pe studii că aceasta ar fi bene-
ţii simptomatici cu regurgitare mitrală severă organic fică504-506.
fără contraindicaţii de tratament chirurgical. Decizia
11.17.4 Regurgitarea tricuspidiană
de înlocuire/reparare valvulară depinde de anatomia Regurgitarea tricuspidiană secundară (funcţională)
acesteia, expertiza chirurgicală disponibilă, şi de starea (TR) este o complicaţie frecvent întâlnită în evoluţia
pacientului. IC, datorită dilataţiei anulare şi a coaptării deficitare
Atunci când FEVS <30%, o reparare ghirurgicală în relaţie cu creşterea presiunii din VD şi/sau a volu-
du­rabilă poate îmbunătăţi simptomatologia, deşi efec- mului din VD. TR severă cauează/deteriorează simpto-
tul acesteia asupra supravieţuirii este necunoscut. În matologia de IC, astfel fiind necesară terapia diuretică
această situaţie, decizia de a opera trebuie să fie bazată pentru a reduce edemele periferice. Deoarece conges-
pe răspunsul la terapia medicamentoasă, comorbidităţi, tia hepatică este frecvent prezentă la aceşti pacienţi
şi probabilitatea reparării valvulare (în loc de înlocuire). (contribuind în mod adiţional la hiperaldosteronism),
Regurgitarea mitrală secundară decongestia poate fi facilitată de o doză adiţională de
Aceasta apare datorită măririi VS şi remodelării MRA (doze natriuretice mai mari)507. Managementul
care duce la coaptare deficitară. Terapia medicamen- IC care cauzează TR secundară trebuie optimizat, TR
toasă eficace (inclusiv CRT la pacienţii eligibili) duce la putîndu-se diminua după tratamentul etiologic. Indica-
remo­delare inversă a VS, şi poate reduce regurgitarea ţiile chirurgicale în cadrul TR secundare ce complică
mitrală funcţională şi toate eforturile trebuie direcţi- IC nu sunt stabilite clar493-494. Nevoia de a corecta TR
onate pentru a optimiza tratamentul medical la aceşti este luată în considerare de obicei în timpul corecţiei
pacienţi. chirurgicale a leziunilor valvulare ale inimii stângi493,494.
Abordarea chirurgicală combinată - valvulară şi Un studiu recent indică faptul că intervenţia bazată pe
co­ro­nariană, trebuie luată în considerare la pacienţii cateter poate fi posibilă în cadrul TR508.
simptomatici cu disfuncţie sistolică de VS (FEVS <30%),
cu artere coronare sustenabile revasculariării, şi cu do­
12. INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ
vezi de viabilitate. Chirurgia este recomandată de ase- 12.1 ICA - definitie şi clasificare
menea la pacienţii cu regurgitare mitrlă severă ce vor ICA se referă la apariţia rapidă sau agravarea simp-
efectua CABG, cu FEVS >30%. tomelor şi/sau semnelor de IC. Este o patologie me-
Cu toate acestea, un studiu recent realizat la paci- dicală potenţial ameninţătoare de viaţă, ce necesită
enţii cu regurgitare mitrală ischemică secundară mo- evaluare şi tratament de urgenţă, de obicei ducând la
derată, nu a dovedit că repararea valvulară asociată o spitalizare de urgenţă.
CAB ar duce la o remodelare inversă crescută a VS502. ICA poate să se prezinte ca o primă apariţie (de
În prezenţa FiA, ablaţia atrială şi închiderea urechiuşei novo) sau mai frecvent ca şi o consecinţă a unei de-
AS, trebuie luate în considerare în timpul operaţiei de compensări acute a unei IC cronice, şi poate fi cau- Figura 12.1 Profilul clinic al pacienţilor cu insuficienţă cardiacă acută, bazat pe prezenţa/absenţa congestiei şi/sau hipoperfuziei.
plastiei a valvei mitrale. zată de disfuncţie cardiacă primară sau precipitată de
Rolul chirurgie izolate a valvei mitrale la pacienţii cu factori extrinseci, de obicei la pacienţii cu IC cronică.
regurgitare mitrală funcţională şi disfuncţie sistolică de Disfuncţia miocardică acută (ischemică, inflamatorie Există un număr crescut de clasificări, parţial su- multe cazuri, pacienţii cu IC prezintă fie TAS prezer-
VS severă (FEVS <30%), care nu pot beneficia de revas- sau toxică), insuficienţa valvulară acută sau tamponada prapuse, ale ICA, bazate pe criterii diferite510-513. În vată (90-100 mmHg) sau crescută (>140 mmHg : ICA
cularizare sau au cardiomiopatie non-ischemică, este pericardică sunt printre cele mai frecvente cauze acu- practică, cele mai utile clasificări sunt cele bazate pe hipertensivă). Numai 5-8% din totalul de pacienţi se
discutabil, iar la majoritatea pacienţilor terapia medi- te primare de ICA. Decompensarea IC cronice poa- prezentarea clinică la momentul internării, permiţând prezintă cu TAS scăzută (<90 mmHg : ICA hipotensi-
camentoasă convenţională sau terapia cu utilizarea dis- te apărea fără factori precipitanţi cunoscuţi, dar mai clinicienilor să identifice pacienţii cu un risc crescut de vă), care este asociată cu un prognostic prost, în mod
pozitivelor este preferată. În cazuri selecţionate, repa- adesea se asociază unul sau doi factori, precum infec- complicaţii, şi permiţând să direcţioneze managemen- special atunci când este prezentă şi hipoperfuzia514,515.
rarea poate fi preferată pentru a putea evita sau amâna ţia, hipertensiunea necontrolată, tulburări de ritm, sau tul asupra unor ţinte specifice, fapt ce creează o cale O altă abordare este aceea de a clasifica pacienţii
transplantul. Decizia trebuie să fie bazată pe o evaluare aderenţa scăzută la tratament sau dietă (tabelul 12.1). spre terapia personalizată în cadrul ICA: În cele mai în funcţie de prezenţa uneia dintre următoarele cau-
592 593
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

ze precipitante/determinante ale decompensarii, care sau bradicardie severă/tulburări de conducere, cauză


necesită tratament de urgenţă corect (a se vedea Ca- mecanică acută a ICA sau embolism pulmonar. Cla-
pitolul 12.3.1): SCA, criză hipertensivă. Aritmii rapide sificarea clinic poate fi bazată pe examinarea fizică a
pacientului pentru a putea detecta prezenţa semnelor/
simptomelor clinice ale congestiei (umedă sau uscată
Tabelul 12.1 Factori declanşatori ai ICA
în funcţie de prezenţă sau absenţă) şi/sau hipoperfu-
Sindromul coronarian acut
Tahiaritmii (Ex: fibrilaţie atrială, tahicardie ventriculară) zia periferică (rece vs. caldă în funcţie de prezenţă vs.
Creştere excesivă a tensiunii arteriale absenţă) (fig. 12.1)514,515. Combinaţia acestor opţiuni
Infecţie (ex: penumonie, endocardită infecţioasă, sepsis) identifică 4 grupuri: cald şi umed (bine perfuzat şi cu
Neaderenţa la regimul hiposodat/diuretic sau medicaţie congestie – cel mai des întâlnită); rece şi umed (hipo-
Bradiaritmii
perfuzată şi cu congestie); rece şi uscat (hipoperfuzat,
Substanţe toxice (alcool, droguri recreaţionale)
Medicamente (AINS, corticosteroizi, substanţe inotrop negative,
fară congestie); cald şi uscat (compensat, bine perfuzat,
chimioterapeutice cardiotoxice) fără congestie). Această clasificare poate fi utilă pentru
Exacerbarea bronhopneumopatiei cronice obstructive a ghida terapia în faza iniţială şi are importanţă pro-
Embolismul pulmonar gnostică510,514,515.
Chirurgia şi complicaţiile perioperatorii
Pacienţii cu IC ce complică IMA pot fi clasificaţi
Creşterea tonusului simpatic, cardiomiopatia legată de stress
Tulburări metabolice/ hormonale (ex: disfuncţia tiroidiană, cetoza
în funcţie de clasificarea Killip şi Kimball13, după cum
diabetică, disfuncţia adrenaliană, tulburări legate de sarcină sau peri- urmează: clasa I, fără semne clinice de IC; clasa II, IC
oada peripartum). cu raluri şi galop S3; clasa III, cu edem pulmonar acut
Injuria cerebrovasculară franc; clasa IV, cu şoc cardiogenic, hipotensiune (TAS
Cauză mecanică acută: SCA complicat cu ruptură miocardică (ruptură
de perete liber, defect septal ventricular, regurgitare mitrală acută),
<90 mmHg) şi prezenţa semnelor vasoconstricţiei pe-
traumatism toracic sau chirurgie cardiovasculară, insuficienţă acută riferice, precum oliguria, cianoza şi diaforeză.
a valvei native sau protetice secundară endocarditei, disecţia sau Definiţia termenilor utilizaţi în această parte în le-
tromboza aortică.
AINS=antiinflamatoare nesteroidiene, ICA=insuficenţă cardiac acută, SCA=sindrom
gătură cu prezentarea clinică a pacienţilor cu IC sunt
coronarian acut descrişi în tabelul 12.2.

Tabelul 12.2 Definiţia termenilor utilizaţi în Secţiunea 12 despre ICA


Termen Definiţie
Simptome/semne de congestive (inima Ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, raluri pulmonare (bilateral), edeme perferice (bilateral)
stângă)
Simptome/semne de congestie (inima Distensie jugulară, edeme periferice (bilateral), hepatomegalie congestivă, reflux hepatojugular, ascită,
dreapta) simptome de congestie abdominală
Simptome/semne de hipoperfuzie Clinic: extremităţi reci, transpirate, oligurie, stare confuzională, ameţeli, presiune a pulsului îngustă.
Teste de laborator: acidoză metabolică, nivel crescut al lactazei serice, nivel crescut al creatininei
serice.
Hipoperfuzia nu este sinonimă cu hipotensiunea, însă hipoperfuzia este adesea asociată hipotensiunii.
Hypotensiunea TA sistolică <90 mmHg
Bradicardie FC <40 b/min
Tahicardie FC >120 b/min
Efort respirator anormal Frecvenţa respiratorie >25 respiraţii/ minut şi utilizarea musculaturii accesorii pentru respirat, sau
frecvenţa respiratorie <8 respiraţii/ minut în ciuda dispneei
Saturaţia O2 scăzută Saturaţia O2 (SaO2) <90% în cadrul pulsoximetriei
SaO2 normală nu exclude nici hipoxemia (PaO2 scăzută), nici hipoxia tisulară.
Hipoxemia Presiunea parţială a O2 (PaO2) la nivelul sângelui arterial <80 mmHg (<10, 67 kPa) (analiza gazelor
sangvine)
Insuficienţă respiratorie hipoxemică (tip I) PaO2 <60 mmHg (<8 kPa)
Hipercapnia Presiunea parţială a CO2 (PaCO2) la nivelul sângelui arterial >45 mmHg (>6kPa) (analiza gazelor sangu-
ine)
Insuficienţă respiratorie hipercapnică PaCO2 >50 mmHg (>6,65 kPa)
(tip II)
Acidoză pH <7,35
Nivel crescut al lactatului seric >2 mmol/L
Oligurie Diureză <0,5 mL/kg/h Figura 12.2 Managementul inţial a pacienţilor cu ICA. a Cauze acute mecanice: ruptură miocardică ce complică sindromul coronarian acut (ruptură de
TA=tensiune arterial, FC=frecvenţa cardiacă
perete liber, defect septal ventricular, regurgitare mitrală acută), traumatism toracic sau intervenţie chirurgicală cardiovasculară, insuficienţă valvulară acută a
valvei native sau insuficienţa valvulară secundară a valvei mecanice datorită endocarditei, disecţiei aortice sau trombozei, a se vedea mai sus.

594 595
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

12.2 Diagnosticul pozitiv şi evaluarea la simptomatologia pacienţilor (ex: pneumonia, Tabelul 12.3 Cauze de concentraţii ridicate ale peptide- prin pulsoximetrie. Cu toate acestea, gazome-
prognostică iniţială infecţiipulmonare neconsolidate). lor natriuretice tria arterială poate fi utilă pentru a măsura
Procesul diagnostic trebuie început în mediul pre- • ECG-ul este în rare cazuri normal în cadrul ICA Cardiace Insuficienţa cardiacă precis presiunile parţiale ale O2 şi CO2, dacă
Sindrom coronarian acut
spitalicesc, şi continuat în departamentul de Urgen- (cu valoare predictivă negativă înaltă)520. Este de Embolism pulmonar
acestea sunt necesare.
ţă (ED) pentru a putea stabili diagnosticul timpuriu asemenea util pentru a putea identifica patologii Miocardita o este de remarcat faptul că măsurarea tropo-
şi pentru a putea iniţia cât mai repede un tratament cardiace subiacente precum şi factori precipitanţi Hipertrofia de ventricul stâng ninelor cardiace este utilă pentru detectarea
Cardiomiopatia hipertrofică sau restrictivă
adecvat. Beneficiul mai mare a tratamentului timpuriu (FiA rapidă, ischemie miocardică acută). Patologia valvulară cardiacă
SCA ca şi cauză determinantă a ICA. Cu toate
este binecunoscut în cadrul SCA, şi trebuie acum luat • Ecocardiografia imediată este obligatorie numai Boli congenitale cardiovasculare acestea, nivele de concentraţie ridicată a tro-
în considerare şi în cazul ICA516,517. Trebuie identifica- la pacienţii instabili hemodinamic (mai ales la cei Tahiaritmii atriale sau ventriculare poninelor cardiace pot fi detectate şi la marea
Contuzie a inimii
te, de asemenea, în paralel, alte patologii clinice ame- cu şoc cardiogen) şi la pacienţii la care există sus- majoritate a pacienţilor cu ICA, de obicei fără
Cardioversie, şoc ICD
ninţătoare de viaţă coexistente, şi/sau factori precipi- piciune de anomalii cardiace structurale sau func- Chirurgia cardiovasculară ischemie miocardică evidentă sau fără un eve-
tanţi ce să necesite tratament/ corecţie de urgenţă/ ţionale ameninţătoare de viaţă (complicaţii meca- Hipertensiunea pulmonară niment coronarian acut, sugerând o injurie mi-
(Figura 12.2). De obicei, o etapă iniţială a diagnosticu- nice, regurgitare valvulară acută, disecţie aortică). Non-Cardiace Vârsta înaintată ocitară activă sau necroza la aceşti pacienţi525.
Accidentul vascular cerebral ischemic
lui de ICA este aceea de a exclude cauze alternative Ecocardiografia precoce trebuie luată în conside- Hemoragia subarahnoidiană De asemenea, la pacienţii cu embolism pulmo-
a simptomelor si semnelor pacientului (ex.: infecţie rare la toţi pacienţii cu ICA de novo, precum şi Disfuncţie renală nar acut ca şi cauză subiacentă a decompensă-
pulmonară, anemie severă, insuficienţă renală acută). la cei cu funcţie cardiacă necunoscută; cu toate Disfuncţie hepatică (de obicei ciroză hepatică cu rii acute, nivelul crescut al troponinelor poate
ascită)
Atunci când se confirmă diagnosticul de ICA, evalu- acestea, temporizarea optimă nu este cunoscută Sindrom paraneoplazic fi util pentru a stratifica riscul şi pentru a stabili
area clinică este obligatorie pentru a putea alege o cale (preferabil în primele 48 de ore de la internare, Bronhopneumopatie cronică obstructivă managementul clinic526.
de management optimă. dacă există expertiza necesară). Ecocardiografia Infecţii severe (inclusiv pneumonia şi sepsisul) o se recomandă măsurarea creatininei, BUN şi a
Arsuri severe
Se recomandă ca diagnosticul iniţial de ICA să se “de buzunar” poate fi utilizată ca o extensie a electroliţilor la fiecare 1-2 zile în timpul inter-
Anemia
bazeze pe o evaluare amănunţită a istoricului simp- examinării clinice de primă instanţă, atunci când Anomalii severe metabolice şi hormonale (ex: nării în spital, cât şi înainte de externare. Este
tomatologiei, istoricul de patologie cardiovasculară a aceasta este disponibilă. Ecocardiografia repeta- tireotoxicoza, cetoza diabetică de remarcat faptul că o testare mai frecventă
pacientului, precum şi prezenţa potenţialilor factori tă nu este de obicei necesară, decât dacă există ICD=defibrillator cardiac implantabil
poate fi justificată de severitatea cazului. Evalu-
precipitanţi cardiovasculari sau non-cardiovasculari, o deteriorare marcată a statusului clinic. Ultra- area pre-externare a NP poate fi luată în con-
precum şi o evaluare a semnelor/simptomelor de con- sonografia toracică efectuată la patul pacientului siderare pentru evaluarea prognostică.
gestie şi/sau hipoperfuzie, realizate prin examenul cli- utilizată pentru depistarea semnelor de edem in- pacienţilor cu ICA: troponină cardiacă, uree (sau o evaluarea nivelului de pro-calcitonină poate fi
nic şi confirmate mai apoi prin investigaţiii adiţionale terstiţial şi efuziune pleurală poate fi utilă pentru BUN), creatinină, electroliţi (sodiu, potasiu), teste luată în considerare la pacienţii cu ICA şi cu
potrivite, precum ECG, radiografie toracică, examene detectarea ICA, atunci când există expertiza ne- funcţionale hepatice, hormonul stimulant tiroidi- o suspiciune de infecţie coexistentă, în mod
biologice (inclusive biomarkeri specifici), precum şi cesară. an (TSH), glicemie şi hemoleucogramă completă; special pentru a face diagnosticul diferenţial al
ecocardiografia. • Teste de laborator: D-dimerii sunt indicaţi la pacienţii cu suspiciune pneumoniei şi pentru a ghida terapia antibioti-
La pacienţii cu ICA, o iniţiere precoce a unei terapii - Peptide natriuretice. de embolism pulmonar acut. că527, dacă aceasta este necesară.
potrivite (împreună cu investigaţii relevante) este de - În momentul prezentării în ED/ UPU, trebuie o gazometria arterial de rutină nu este necesa- o probele funcţionale hepatice, sunt de obicei al-
mare importanţă516-518. măsurat nivelul seric al NP (BNP, NT-proBNP ră şi trebuie rezervată pentru pacienţii la care terate la pacienţii cu ICA datorită tulburărilor
În mod caracteristic, simptomele şi semnele de ICA sau MR-proANP) la toţi pacienţii cu dispnee saturaţia de oxigen nu poate fi evaluată direct hemodinamice (atât debitul redus, cât şi con-
reflectă supraîncărcarea lichidiană (congestia pulmo- acută, ce sunt suspectaţi de ICA, pentru a pu-
nară şi/sau edeme periferice), sau, mai puţin frecvent, tea diferenţia ICA de alte cauze non-cardia-
debitul cardiac redus cu hipoperfuzie. (Tabelul 12.2). ce de dispnee acută. NP oferă o sensibilitate Recomandări legate de testele diagnostice
Deoarece sensibilitatea şi specificitatea simptomelor înaltă, iar valori normale la pacienţii suspectaţi Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
şi semnelor adesea nu sunt satisfăcătoare, evaluarea cu ICA infirmă diagnosticul (valori prag : BNP Măsurarea la momentul prezentării a nivelelor plasmatice a Peptidelor Natriuretice (BNP, NT-proBNP sau MR-
clinică minuţioasă trebuie urmată de următoarele in- <100 pg/mL, NT-proBNP <300 pg/mL, MR- proANP) este recomandată la toţi pacienţii cu dispnee acută şi suspiciune de ICA pentru a putea diferenţia ICA de I A 531-534
cauzele non-cardiace de dispnee.
vestigaţii adiţionale: proANP <120 pg/mL57-61,77,78,521. Cu toate aces- La momentul internării, sunt recomandate următoarele teste diagnostice pentru toţi pacienţii suspectaţi cu ICA:
• Radiografiatoracică poate fi utilăpentru a diag­ tea, nivele crescute de NP nu confirmă automat a. ECG cu 12 derivaţii I C
nostic ICA. Congestia venoasă pulmonară, efuzi- diag­nosticul de ICA, deoarece pot fi asociate şi b. Radiografie toracică pentru evaluarea semnelor de congestie pulmonară şi pentru detectarea altor patologii
unea pleurală, edemele interstiţiale şi alveolare şi cu o varietate mare de cauze cardio-vasculare cardio-vasculare sau non-cardiovasculare ce pot contribui la simptomatologie I C
c. Teste de laborator: troponina cardiacă, BUN (sau uree), creatinina, electroliţi (sodiu, potasiu), glicemie, hemoleu-
cardiomegalia sunt cele mai specifice semne radi- şi non-cardio-vasculare (tabelul 12.3). Nivele cograma completă, teste hepatice şi TSH. I C
ologice ale ICA, deşi până la 20% din pacienţii cu neaşteptat de scăzute de NP pot fi detecta- Ecocardiografia este recomandată de urgenţă la toţi pacienţii cu ICA instabili hemodinamic, în decursul primelor 48
I C
ICA pot prezenta o imagine radiologică toracică te la unii pacieţi cu IC avansată decompensată, de ore, când structura şi funcţia cardiacă este necunoscută sau posibil modificată faţă de explorările precedente.
normală519. Radiografiile toracice de decubit au edem pulmonar fulminant sau ICA dreaptă. ICA=insuficienţă cardiacă acută, BNP=peptid natriuretic de tip B, BUN=Azot ureic sanguin, ECG=electrocardiogramă, MR pro-ANP=peptidul
natriuretic de tip pro A de spectru mediu, NT pro-BNP=peptdul natriuretic pro-B N-terminal, TSH=hormonul tireo-stimulant.
o valoare limitată în ICA. Radiografiile toracice Alte teste de laborator la momentul prezentării: a
Clasă de recomandare.
sunt de asemenea utilepentru a identifica pato- - următoarele teste de laborator trebuie efectu- b
Nivel de evidenţă.
logii non-cardiovasculare ce pot cauza/ contribui ate la momentul internării din sângele tuturor
c
Referinţe.

596 597
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

gestia venoasă crescută). Teste anormale ale piat spital, preferabil la un spital cu o secţie de cardi- invazivă imediată (<2 ore de la admisia în spital tă embolism pulmonar acut trebuie abordaţi în
funcţiei hepatice identifică pacienţii care sunt ologie şi/sau unitate coronariană/unitate coronariană la pacienţii N-STEMI, analog managementului concordanţă cu ghidurile potrivite526. Identifica-
cu un risc crescut de prognostic prost, şi pot fi intensivă. STEMI), pentru a putea realiza revascularizarea, rea etiologiei acute/factorilor precipitanţi cu ini-
utile pentru optimizarea managementului528-530. Diagnosticul timpuriu este important în cadrul ICA. indiferent de ECG sau biomarkeri. ţierea tratamentului specific ulterior, trebuie re-
o deoarece atât hipertiroidismul, cât şi hipotiro- Astfel, toţi pacienţii cu suspiciune de ICA trebuie să • Criza hipertensivă. ICA precipitată de o creş- alizată în faza imediată managementului ICA (cele
idismul pot precipita ICA, TSH trebuie evaluat beneficieze de un proces diagnostic şi un tratament tere rapidă şi excesivă a tensiunii arteriale se ma- 60-120 minute iniţiale) (fig. 12.2).
la cazurile nou diagnosticate de ICA. farmacologic şi nefarmacologic potrivit, iniţiate rapid nifestă de obicei ca şi edem pulmonar acut. O re-
o mulţi alţi biomarkeri, precum cei ce reflectă
12.3.2 Criterii de spitalizare pe secţie vs.
şi în paralel. ducere promptă a tensiunii trebuie luată în con- unitate de terapie intensivă/coronariană
inflamaţia, stresul oxidativ, tulburările neuro- Evaluarea iniţială şi monitorizarea continuă non- siderare ca o ţintă terapeutică primară, şi trebuie • Pacienţii cu dispnee persistentă, semnificativă,
hormonale şi remodelarea miocardică au fost invazivă a funcţiilor vitale cardiorespiratorii, inclusiv iniţiată cât de repede posibil. Este recomandată sau cei instabili hemodinamic trebuie duşi într-o
investigaţi pentru utilitatea lor diagnostică şi pulso­ximetria, TA, frecvenţa respiratorie, precum şi reducerea agresivă a TA (25% în primele ore, şi locaţie unde poate fi asigurat suport vital dacă
prognostică în cadrul ICA; cu toate acestea, EGC, instituite în câteva minute, sunt esenţiale pentru mai apoi cu prudenţă), prin intermediul vasodila- acesta este necesar.
nici unul nu a reuşit să ajungă la stadiul de a fi a evalua dacă ventilaţia, perfuzia periferică, saturaţia de tatorilor iv combinaţi cu diuretice de ansă536,537. • Pacienţilor cu risc înalt (cu dispnee persistentă,
recomandat pentru a fi utilizat în practica clini- oxigen, frecvenţa cardiacă şi TA sunt adecvate. Debi- • Aritmii rapide sau bradicardie severă/tul- semnificativă, celor instabili hemodinamic, cei cu
că de rutină. tul urinar trebuie şi el monitorizat, deşi cateterizarea burări de conducere. Tulburări severe de ritm aritmii recurente, ICA asociată SCA), trebuie să li
• Evaluarea hemodinamică invazivă de rutină utili- urinară de rutină nu este recomandată. la pacienţii cu ICA şi stare instabilă trebuie co- se asigure iniţierea terapiei într-o locaţie de înaltă
zând cateterizarea arterei pulmonare nu este in- Pacienţii cu insuficienţă respiratorie/cei compromişi rectate urgent cu terapie medicală, cardioversie dependenţă (ICU/CCU). Algoritmii de risc clinic
dicată pentru diagnosticul de ICA. Aceasta poate hemodinamic trebuie dirijaţispre o locaţie unde poate electrică sau pacing temporar260,316,389 (a se vedea dezvoltaţi pentru a prezice mortalitatea intraspi-
fi utilă în selectarea cazurilor de pacienţi instabili fi acordat suport respirator şi cardiovascular imediat Capitolul 10.1 pentru managementul FiA). talicească a pacienţilor cu ICA pot asista în de-
hemodinamic cu etiologie necunoscută a deteri- (fig. 12.2). Cardioversia electrică este recomandată dacă terminarea căror pacienţi din ED trebuie să li se
orării stării acestora. De asemenea, utilizarea de
12.3.1 Identificarea cauzelor/factorilor o aritmie atrială sau ventriculară contribuie la acorde cel mai mare nivel de îngrijiri538,539.
rutină a unui cateter venos central sau a unei linii • Criteriile pentru internarea în secţia ICU/CCU
precipitanţi ce duc la decompensare, ce compromiterea hemodinamică a pacientului, per-
arteriale pentru scopuri diagnostice, nu este indi- pot include oricare din următoarele:
necesită management urgent miţând restaurarea ritmului sinusal şi îmbunătă-
cată. - nevoia de a fi intubat (sau statutul de a fi deja
Urmatoarea etapă trebuie să cuprindă identificarea ţind starea clinică a pacientului.
Există numeroare variabile clinice cât şi de labora- intubat);
factorilor precipitanţi/cauzelor majore ce pot duce la Pacienţii cu ICA şi aritmii ventriculare conti-
tor care au rol predictiv independent a complicaţii- - semne/simptome de hipoperfuzie;
decompensare, care trebuie tratate rapid pentru a evi- nue reprezintă un scenariu provocator, deoarece
lor intraspitaliceşti şi a progosticului pe termen lung - saturaţia oxigenului <90% (în ciuda terapiei cu
ta o agravare a deteriorării. Acestea includ: aritmia şi instabilitatea hemodinamică se desfă-
în cadrul sindroamelor de ICA, însă impactul acestora oxigen);
• Sindromul coronarian acut. Pacienţii cu ICA şoară într-un ciclu vicios, perpetuându-se una pe
asupra managementului nu a fost încă evaluat cores- - utilizarea musculaturii accesorii pentru respi-
trebuie trataţi în concordanţă cu ghidurile ESC cealaltă. În anumite cazuri, angiografia imediată
punzător. raţie, frecvenţa respiratorie >25 r/min; frec-
pentru SCA fără supradenivelare de ST(NST- (cu revascularizare, dacă este necesar) şi studiile
12.3. Management ACS) şi STEMI114,535. Coexistenţa acestor două electrofiziologice cu ablaţie prin radiofrecvenţă venţa cardiacă <40 sau >130 b/min şi TAS <90
ICA este o patologie ameninţătoare de viaţă, astfel entităţi clinice (SCA şi ICA) identifică frecvent un pot fi luate în considerare260. mmHg540.
trebuie urmărită transferarea rapidă la cel mai apro- grup de risc foarte înalt ce necesită o strategie • Cauză mecanică acută subiacentă ICA. • Ceilalţi pacienţi cu ICA, de obicei necesită spitali-
Aceasta se poate prezenta ca o complicaţie me- zare într-o secţie obişnuită. Numai câţiva pacienţi
canică a SCA (ruptură de perete liber, defect admişi în UPU cu ICA (de obicei, prin exacer-
Recomandări de management a pacienţilor cu ICA: terapia cu oxigen şi suportul ventilator
barea IC, cu semne subtile de congestie) pot fi
Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c septal ventricular, regurgitare mitrală acută), tra-
externaţi după administrarea unei doze mici de
Este recomandată monitorizarea saturaţiei de oxigen arterial transcutanată I C umatism toracic, sau intervenţie cardiacă, sau se
Trebuie luată în considerare măsurarea pH-ului sangvin şi a presiunii dioxidului de carbon (incluzând posibilita- diuretice şi o ajustare a terapiei orale, cu reco-
poate prezenta ca o insuficienţă valvulară acută,
tea măsurării lactazei), mai ales la pacienţii cu edem pulmonar acut şi antecedente de BPOC. Se va utiliza sânge IIa C mandarea de a fi urmăriţi clinic în ambulator.
venos. La pacienţii cu şoc cardiogen se preferă sânge arterial fie pe valva nativă sau protetică, secundară en-
• Transferul pe o secţie inferioară ICU/CCU poate
Terapia cu oxigen este recomandată pacienţilor cu ICA şi SpO2 <90% sau PaO2 <60 mmHg (8,0 kPa), pentru a docarditei, disecţiei aortice, sau trombozei, şi
corecta hipoxemia
I C fi dictat prin stabilizarea clinică şi remiterea con-
uneori o cauză rară este obstrucţia (exemplu: diţiilor morbide. Tratamentul ce urmează a fi ad-
Trebuie luată în considerare utilizarea ventilaţiei cu presiune pozitivă non-invazivă (CPAP, BiPAP) la pacienţii cu
detresă respiratorie (frecvenţa respiratorie >25 resp/min, SpO2 <90%), şi trebuie iniţiată cât mai repede posibil
tumori cardiace). Echocardiografia este esenţială ministrat, va fi continuat cu implicarea unei echi-
pentru a ameliora detresa respiratorie şi pentru a reduce rata intubării endotraheale mecanice. diagnosticului, şi tratamentul implică de obicei su- pe multidisciplinare şi a unui plan de externare.
IIa B 541-545
Ventilaţia cu presiune pozitivă non-invazivă poate reduce tensiunea arterială, trebuind să fie utilizată cu precauţie port circulator şi chirurgie/intervenţie percutană.
la pacienţii hipotensivi. Tensiunea arterială trebuie monitorizată cu regularitate, atunci când se utilizează acest
• Embolia pulmonară acută. Când embolia pul- 12.3.3 Managementul stadiilor incipiente
tratament.
Se recomandă intubarea, dacă nu se poate trata non-invaziv insuficienţa respiratorie ce duce la hipoxemie (PaO2 monară acută este confirmată ca fiind cauza şo- Terapia cu oxigen şi/sau suport ventilator
I C
<60 mmHg-8,0 kPa), hipercapnie (PaCO2 >50 mmHg-6,65 kPa) şi acidoză (pH <7,35) cuui sau hipotensiunii, este recomandat un trata- În ICA, oxigenul nu trebuie utilizat de rutină în trata-
BiPAP=presiune poztivă aerianăpe două nivele, BPOC=bronhopneumopatie cronică obstructivă, CPAP=presiune poztivi aeriană continuă, ICA=insuficienţă cardiacă acută, SpO2=saturaţia
transcutanată de oxigen, PaCO2=presiunea parţială adioxidului de carbon arterial. ment specific imediat, prin reperfuzie primară, fie mentul pacienţilor non-hipoxemici, deoarece cauzează
Clasă de recomandare.
prin tromboliză, abordare prin cateterizare sau vasoconstricţia şi reduce debitul cardiac546-547. În BPOC,
a

b
Nivel de evidenţă.
c
Referinţe.
embolectomie chirurgicală526. Pacienţii ce prezin- hiperoxigenarea poate creşte tulburarea de ventilaţie-
598 599
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

perfuzie, suprimând ventilaţia şi ducând la hipercapnie. combinarea lor necesită monitorizarea atentă pentru
În timpul terapiei cu oxigen, echilibrul acido-bazic şi a evita hipopotasemia, disfuncţia renală şi hipovolemia.
SpO2 transcutanată trebuie monitorizate. Datele ce definesc dozarea optimă, momentul şi
Ventilaţia non-invazivă cu preziune pozitivă include modul de administrare sunt incomplete. În braţul de
atât CPAP cât şi ventilaţia cu presiune pozitivă pe două ”doză înaltă” a studiului DOSE, administrarea furose-
nivele (PPV). PPV pe două nivele include, de asemenea, midului într-o doză de 2,5 ori mai mare decât doza
şi support presional inspirator care să îmbunătăţească orală anterioară a rezultat în îmbunătăţirea majoră a
ventilaţia şi este îndeosebi util la pacienţii cu hipercap- dispneei, o scădere în greutate şi o pierdere lichidiană,
nie, mai ales la cei cu BPOC. toate cu preţul unei înrăutăţiri temporare a funcţiei
Congestia afectează funcţia pulmonară şi creşte şun- renale548. În ICA, furosemidul iv este cel mai des utilizat
turile intrapulmonare, ducând la hipoxemie. Fracţiunea diuretic de primă linie. Doza trebuie limitată la cea mai
de oxigen inspirat (FiO2) trebuie crescută cu până la mică cantitate care să asigure un efect adecvat şi trebu-
100% dacă este necesar, în funcţie de SpO2, în lipsa
ie modificată corespunzător funcţiei renale anterioare
contraindicaţiilor. Însă, trebuie evitată hiperoxia546,547.
cât şi dozelor anterioare de diuretice. Doza iniţială iv
Ventilaţia cu presiune pozitivă, non-invazivă, reduce de-
trebuie să fie cel puţin egală cu doza orală preexistentă
tresa respiratorie541-545 şi poate reduce rata intubării şi
administrată acasă. Astfel, pacienţii cu ICA nou depis-
a mortalităţii543, deşi date privind mortalitatea nu sunt
concludente. CPAP este o tehnică fezabilă în cadrul tată, sau cei cu IC dar fără istoric de insuficienţă renală
prespitalicesc, deoarece este mai simplu de efectuat şi fără utilizarea anterioară de diuretice pot răspunde
decât presiunea pozitivă end-expiratorie (PS-PEEP) şi la bolusuri intravenoase de 20-40 mg, în timp ce paci-
necesită echipament şi training minim. În momentul enţii care au utilizat diuretice anterior necesită doze
sosirii la spital, pacienţii care încă prezintă semne de mai mari. Un bolus de 10-20 mg Torasemid iv poate fi
detresă respiratorie trebuie să continue ventilaţia non- luat în considerare ca şi alternativă.
invazivă, în mod preferabil PS-PEEP, în caz de acidoză Vasodilatatoare
sau hipercapnie, în mod special la cei cu antecedente Vasodilatatoarele intravenoase (Tab. 12.4) sunt a 2-a
de BPOC sau semne de fatigabilitate540. cea mai utilizată terapie în cadrul reducerii simptoma-
Trebuie exercitată o precauţie crescută legată de tologiei ICA; cu toate acestea nu există dovezi consis-
efectele secundare ale medicaţiei anestezice, printer tente ce să confirme beneficiile acestora.
care şi propofolul, ce poate induce hipotensiune şi Acestea aduc un beneficiu dublu prin scăderea to-
poate avea efecte secundare cardiodepresoare. Spre nusului venos (pentru a optimiza presarcina) şi scă-
deosebire, midazolamul poate avea efecte cardiace se- derea tonusului arterial (scăderea postsarcinii). Astfel,
cundare mai puţine, şi astfel este preferat la pacienţii poate să apară o creştere a volumului-bătaie. Vasodi-
cu ICA sau cu şoc cardiogen. latatoarele sunt cu precădere utile la pacienţii cu ICA
Un algoritm de management pentru pacienţii cu hipertensiva, în timp ce la cei cu TAS <90 mmHg (sau
ICA, bazat pe profilul clinic din cadrul fazei iniţiale, se hipotensiune simptomatică), aceştia trebuie evitaţi.
poate regăsi în figura 12.3. Dozarea trebuie atent controlată pentru a evita scă-
Diuretice derea excesivă a tensiunii arteriale, care este legată de
Diureticele sunt o piatră de temelie în tratamentul un prognostic prost. Vasodilatatoarele trebuie utilizare
pacienţilor cu ICA şi semne de supraîncărcare lichidi- cu grijă la pacienţii cu stenoză mitrală sau aortică sem-
ană şi congestie. Diureticele cresc excreţia renală de nificativă.
sare şi apă şi au un efect vasodilatator uşor. La pacienţii Utilizarea inotropilor (Tab. 12.5) trebuie rezervată
cu ICA şi semne de hipoperfuzie, diureticele trebuie pacienţilor cu o reducere severă a debitului cardiac, ce
evitate înaintea obţinerii unei perfuzii adecvate. duce la o perfuzie compromisă a organelor vitale, care
Abordarea iniţială în managementul congestiei in- apare cu precădere la ICA hipotensivă. Agenţii ino-
clude diureticele i.v. cu adiţia vasodilatatoarelor pen- tropi nu sunt recomandaţi în cazul ICA hipotensive ce
tru ameliorarea dispneei, dacă acest lucru este permis are ca şi cauză subiacentă hipovolemia sau alţi factori
de TA. Pentru a îmbunătăţi diureza sau a preîntâmpi- potenţial corectabili, înainte de îndepărtarea acestora.
na rezistenţa la diuretice, se poate administra şi dubla Levosimendanul este de preferat în locul dobutaminei
blocadă a nefronului prin combinarea diureticelor de pentru a contracara efectele beta-blocadei dacă aceas-
Figura 12.3 Managementul pacienţilor cu ICA, bazat pe profilurile clinice din stadiile timpurii.
a
Simptome/semne de congestie: ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, raluri bazale bilaterale, răspuns tensional normal la manevra Valsalva (IC stângă); ansă (ex. Furosemid şi Torasemid) cu diuretice tiazidice ta a contribuit la hipoperfuzie572. Cu toate acestea, le-
simptome de congestie abdominală, distensie jugulară, reflux hepatojugular, hepatomegalie, ascită, edeme periferice (IC dreaptă). sau doze natriuretice ale MRA570,571. Cu toate acestea, vosimendanul este un vasodilatator, şi astfel nu este
600 601
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

Recomandări de management a pacienţilor cu ICA: farmacoterapia Table 12.4 Vasodilatatoarele intravenoase utilizante pentru tratamentul ICA
Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c Vasodilatatoare Doză Efecte adverse principale Altele
Diuretice Nitroglicerina Doza iniţială de 10-20 ug/min, apoi cres- Hipotensiune, cefalee Toleranta in cazul utilizarii
Sunt recomandate diuretice de ansă intravenoase la toţi pacienţii cu ICA ce sunt internaţi cu semne/simptome de când până la 200 ug/min continue
supraîncărcare lichidiană, pentru a putea ameliora aceste simptome. Se recomandă monitorizarea cu regularitate I C Isosorbid dinitrat Doza iniţială de 1 mg/h, apoi crescând până Hipotensiune, cefalee Toleranta in cazul utilizarii
a simptomelor, a diurezei, a funcţiei renale şi a electroliţilor în timpul utilizării diureticelor i.v. la 10 mg/h continue
La pacienţii cu ICA nou-depistată sau la cei cu IC cronică, decompensată, ce nu sunt trataţi cu diuretice orale, Nitroprusiat Doza iniţială de 0,3 ug/kg/min, apoi cres- Hipotensiune, toxicitate la izocianaţi Fotosensibilitate
doza iniţială recomandată va fi de 20-40 mg Furosemid i.v. (sau echivalenţi); pentru cei cu terapie diuretică croni- I B 540,548 când până la 5 ug/kg/min
că, doza iniţială iv trebuie cel puţin să echivaleze doza orală Nesiritida Bolus 2 ug/kg + infuzie 0,01 ug/kg/min Hipotensiune
Se recomandă administrarea diureticelor fie ca bolus intermitent sau ca infuzie continuă, iar doza şi durata trebu- a
Indisponibil în multe ţări europene.
I B 548
ie ajustate în funcţie de simptomatologia pacientului şi starea sa clinică.
Combinarea diureticelor de ansă cu fie un diuretic tiazitic sau cu Spironolactona poate fi luată în considerare la
IIb C 549
pacienţii cu edeme rezistente la tratament sau cu răspuns simptomatic insuficient.
Table 12.5 Medicaţia inotrop pozitivă şi/sau vasopresoare utilizată în tratamentul ICA
Vasodilatatoare
Vasodilatator Bolus Rata de perfuzare
Trebuie luate în considerare vasodilatatoarele iv pentru ameliorarea simptomatologiei la ICA cu TAS >90 mmHg
537,550- Dobutamina a Nu 2-20 ug/kg/min (beta+)
(fără hipotensiune simptomatică) IIa B
555 Dopamina Nu 3-5 ug/kg/min; inotrop (beta+)
Simptomatologia şi tensiunea arterială trebuie monitorizate frecvent în timpul administrării vasodilatatoarelor iv
La pacienţii cu ICA hipertensivă trebuie luate în considerare vasodilatatoarele iv ca şi terapie iniţială pentru a 537,551- >5 ug/kg/min (beta+), vasopresor (alfa+)
IIa B Milrinona a,b 25-75 ug/kg în 10-20 min 0,375-0,75 ug/kg/min
îmbunătăţi simptomatologia şi pentru a reduce congestia 554
Agenţi inotropi – dobutamină, dopamină, levosimendan, inhibitori ai fosfodieterazei-III (PDE III) Enoximona a 0,5-1,0 mg/kg în 5-10 min 5-20 ug/kg/min
Infuzia iv pe termen scurt de agenţi inotropi poate fi luată în considerare la pacienţii hipotensivi (TAS <90 mmHg) Levosimendana 12 ug/kg peste 10 min (optional)c 0,1 ug/kg/min, putând fi redusă la 0,05 sau crescută
şi/sau semne/simptome de hipoperfuzie în ciuda volemiei adecvate, pentru a putea creşte debitul cardiac, TA, IIb C la 0,2 ug/kg/min
pentru a îmbunătăţi perfuzia periferică şi perfuzia organelor vitale Norepinefrina Nu 0,2-1,0 ug/kg/min
Infuzia intravenoasă cu Levosimendan sau un inhibitor PDE III poate fi luată în considerare pentru contracara Epinefrina Bolus: 1 mg poate fi administrat i.v. in timpul 0,05-0,5 ug/kg/min
IIb C resuscitării, repetată la fiecare 3-5 min.
efectul beta-blocantelor dacă se consideră că beta-blocada contribuie la hipotensiune, asociată hipoperfuziei.
Agenţii inotropi nu sunt recomandaţi decât dacă pacienţii sunt hipotensivi simptomatici, sau hipoperfuzaţi simp- i.v.=intravenos.
III A 556,557 a
Tot un vasodilatator.
tomatici, datorită incertitudinii siguranţei. b
Nerecomandat în insuficienţa cardiacă ischemică acutizată recent.
Vasopresoare
c
Bolusul nerecomandat pacienţilor hipotensivi.

Se pot lua în considerare vasopresoarele (de preferat norepinefrina) la pacienţii cu şoc cardiogen, în ciuda unui
IIb B 558
tratament cu un alt inotrop, pentru a creşte tensiunea arterială şi perfuzia organelor vitale.
Se recomandă monitorizarea ECG şi a tensiunii arteriale în timpul utilizării agenţilor inotropi şi a vasopresoarelor, I C
deoarece pot cauza aritmii, ischemie miocardică, sau hipotensiune în cazul levosimendanului şi a inhibitorilor PDE 540,559-
la organele vitale. Cu toate acestea, postsarcina VS va Digoxinul
III 563 creşte, ca şi consecinţă. Digoxinul este indicat mai ales la pacienţii cu FiA cu
În astfel de cazuri trebuie luată în considerare măsurarea TA intra-arterială IIb C Dopamina a fost comparată cu norepinefrina în ritm rapid (>110 bp min), şi trebuie administrat în bo-
Profilaxia trombembolismului cadrul tratamentului pacienţilor cu şoc. O analiză de lusuri de câte 0,25-0,5 mg iv dacă acesta nu a mai fost
Profilaxia trombembolismului (de exemplu cu heparină cu greutate moleculară mică) este recomandată la pacien-
ţii ce nu sunt déjà anticoagulaţi, şi fără contraindicaţii ale anticoagulării, pentru a reduce riscul trombozei venoase I B 564
subgrup a sugerat faptul că norepinefrina ar avea mai administrat anterior (la pacienţii cu disfuncţie renală
profunde şi a embolismului pulmonar puţine efecte secundare, precum şi o mortalitate mai moderată spre severă se recomandă o doză adecvată
Alte medicamente scăzută558. Epinefrina (adrenalina) trebuie administrată de 0,0625-0,125 mg). Cu toate acestea, la pacienţii cu
Pentru controlul acut al frecvenţei ventriculare la pacienţii cu fbrilaţie atrială se recomandă: numai la pacienţii cu hipotensiune persistentă în ciuda comorbidităţi sau la cei cu alţi factori care afectează
Digoxinul şi/sau beta-blocante ca terapie de primă linie. IIa C
Amiodarona IIb B 565-567
presiunii de umplere cardiacă adecvată şi în ciuda utili- metabolismul digoxinului (inclusiv alte medicamente)
Medicamentele opioide pot fi luate în considerare pentru utilizarea cu precauţie în ameliorarea dispneei şi anxie- zării altor agenţi vasoactivi, precum şi utilizarea proto- şi/sau la vârstnici, doza de menţinere poate fi dificil de
IIb B 568,569
tăţii la pacienţii cu dispnee severă, dar pot apărea greaţă şi hipopnee. coalelor de resuscitare576. estimat teoretic, iar în această situaţie ar trebui stabi-
ICA=insuficienţă cardiacă acută, IC=insuficienţă cardiacă, ECG=electrocardiogramă, i.v.=intravenos, TAS=tensiune arterială sistolică.
lite empiric, fiind bazată pe măsurarea concentraţiei
a
Clasă de recomandare. Profilaxia trombembolismului
b
Nivel de evidenţă. digoxinului în sângele periferic.
c
Referinţe. Profilaxia trombembolismului, realizată prin inter-
mediul heparinei, sau a altor anticoagulante, este reco- Antagonişti ai vasopresinei
mandată, mai puţin în cazul în care există contraindica- Antagonişti ai vasopresinei precum tolvaptan blo-
adecvat tratării pacienţilor cu hipotensiune (TAS <85 tea, inotropii trebuie utilizaţi cu precauţie, începând cu ţii sau atunci când aceasta nu este necesară (datorită chează acţiunea vasopresin argininei (AVP) la nivelul
doze mici, şi mai apoi cu creşterea acestora sub atenta tratamentului deja existent cu anticoagulante orale). receptorilor V2 de la nivelul tubilor renali, ducând la
mmHg) sau cu şoc cardiogenic decât în combinaţie cu
alţi agenţi inotropi sau vasopresori559,573,574. Agenţii ino- supraveghere.
tropi, în mod special cei cu mecanisme adrenergice, Medicaţia vasopresoare Recomandări privind terapia de substituţie renală la pacienţii cu ICA
pot cauza tahicardie sinusală şi pot induce ischemie Pacienţilor cu hipotensiune marcată li se poate ad- Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
miocardică şi aritmii, astfel necesitând monitorizare ministra medicaţie cu acţiune vasoconstrictoare asu- Ultrafiltrarea poate fi luată în considerare la pacienţii cu congestie refractară, ce nu răspund la strategiile de
IIa B 578-580
tratament bazate pe diuretice.
ECG. Există preocuparea pe termen lung că aceşti pra sistemului arterial periferic, precum norepinefrina Terapia de substituţie renală trebuie luată în considerare la pacienţii cu supraîncărcare de volum şi leziune acută
IIa C
agenţi pot creşte mortalitatea, acest fapt derivând din sau dopamina în doze înalte (>5 microg/kg/min). Aceş- renală
studii în care infuziile intermitente sau continue de ti agenţi terapeutici sunt administraţi pentru a creş- a Clasă de recomandare.
b Nivel de evidenţă.
inotropi au fost administrate559-563,575. Cu toate aces- te tensiunea arterială şi pentru a redistribui sângele c Referinţe.

602 603
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

stimularea diurezei. Tolvaptanul poate fi utilizat pen- cauze de şoc cardiogenic (pentru detalii a se vedea Recomandări privind managementul pacienţilor cu şoc cardiogen
tru a trata pacienţii cu supraîncărcare de volum şi mai jos). Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
hiponatremie rezistentă (setea şi deshidratarea sunt Este recomandată realizarea imediată a ECG şi ecocardiografie la toţi pacienţi suspectaţi de şoc cardiogen. I C
Dispozitive de asistare ventriculară Toţi pacienţii cu şoc cardiogen trebuie transferaţi rapid la un spital terţiar ce cuprinde şi un serviciu non-stop de
efecte adverse cunoscute)577.
Dispozitive de asistare ventriculară precum şi alte cateterism cardiac, precum şi unitate de terapie intensivă coronariană/ unitate de terapie intensivă, cu disponibili- I C
Opiaceele forme de suport circulator mecanic (MCS) pot fi uti- tatea suportului circulator mecanic de scurtă durată.
La pacienţii cu SCA complicat cu şoc cardiogen se recomandă angiocoronarografia de urgenţă (în primele 2 ore
Opiaceele diminuă dispneea şi anxietatea. În ICA, lizate pe termen scurt, până la luarea unei decizii te- de lainternare), cu intenţia de a realiza revascularizarea coronariană.
I C
utilizarea de rutină a opiaceelor nu este recomandată, rapeutice, sau pe termen lung la anumiţi pacienţi (a se Este recomandată monitorizarea continuă a tensiunii arteriale şi a ECG. I C
ele putând fi luate în considerare cu mare precauţie la vedea partea 13). Este recomandată monitorizarea invazivă cu cateterizare arterială. I C
pacienţii cu dispnee severă, de obicei la cei cu edem Testul de încărcare lichidiană (ser fiziologic, sau soluţie Ringer, >200 ml/15-30 min) este recomandat ca primă linie
I C
Alte intervenţii de tratament dacă nu există semne de supraîncărcare lichidiană.
pulmonar. Printre efectele secundare dependente de
La pacienţii cu ICA şi efuziune pleurală, pleurocen- Agenţii Inotropi intravenoşi (dobutamina) trebuie luaţi în considerare pentru a creşte debitul cardiac. IIb C
doză, regăsim ameţeala, hipotensiunea, bradicardia,
teza cu evacuarea lichidului poate fi considerată feza- Trebuie luat în considerare tratamentul cu vasopresori (norepinefina este preferabilă dobutaminei), dacă este
IIb B 558
precum şi depresia respiratorie (putând creşte nevoia nevoie să se menţină TAS în prezenţa hipoperfuziei persistente
bilă pentru a ameliora dispneea.
de ventilaţie invazivă). Există controverse privind po- Balonul de contrapulsaţie intraaortic nu este recomandat de rutină în şocul cardiogen. III B 585,586
La pacienţii cu ascită, paracenteza cu evacuarea li- Suportul circulator mecanic pe termen scurt poate fi luat în considerare în şocul cardiogen refractar în funcţie de
tenţiala creştere a riscului de mortalitate la pacienţii ce IIb C
chidului poate fi luată în considerare pentru a ameliora vârsta, comorbidităţile şi funcţia neurologică a pacientului.
beneficiază de tratament cu morfină568,569.
simptomatologia. Această procedură poate normaliza ECG=electrocardiogamă, TAS=tensiune arterială sistolică, SCA=sindrom coronarian acut.
a
Clasă de recomandare.
Anxioliticele şi sedativele parţial gradientul de presiune transrenală, prin redu- b
Nivel de evidenţă.
c
Referinţe.
Anxioliticele sau sedativele pot fi necesare la paci- cerea presiunii intraabdominale, îmbunătăţind astfel
enţii cu agitaţie sau în stare de delir. Utilizarea cu pre- filtrarea renală581.
cauţie a benzodiazepinelor (lorazepam şi diazepam) când presiunea arterială medie necesită susţinere far- În aceste cazuri, doza zilnică a terapiei orale trebuie
12.3.4 Managementul pacienţilor cu şoc
pare a fi cea mai sigură abordare. macologică. Dobutamina reprezintă cel mai des folosit redusă sau întreruptă temporar până când pacientul
cardiogen
Dispozitive utilizate în tratamentul ICA Şocul cardiogen poate fi definit ca o hipotensiune inotrop adrenergic. Levosimendanul poate fi utilizat este stabilizat. În mod special, beta-blocantele pot fi
arterială (TAS <90 mmHg), în ciuda unei umpleri vas- în combinaţie cu un vasopresor582,583. Infuzia cu levo- utilizate în siguranţă pentru a trata ICA, cu excepţia
Terapia de substituţie renală simendan în cadrul şocului cardiogenic, ca urmare a cazurilor de şoc cardiogen. O metaanaliză recentă a
Ultrafiltrarea implică trecerea plasmei printr-o culare adecvate, şi manifestând semne de hipoperfuzie
(Tab. 12.2). Situaţiile patogenice ce duc la şocul car- IMA, a îmbunătăţit hemodinamica cardiovasculară fără demonstrat faptul că oprirea beta-blocantelor la pa-
membrană semipermeabilă în funcţie de un gradient a duce la hipotensiune, mai mult decât dobutamina şi cienţii spitalizaţi cu ICA a fost asociată cu creşterea
de presiune transmembranar. Nu există dovezi ce să diogen pot varia de la IC cronică avansată, terminală,
norepinefrina582,583. Inhibitorii PDE 3 pot reprezenta o semnificativă a mortalităţii intraspitaliceşti, mortalităţii
favorizeze ultrafiltrarea în locul diureticelor de ansă până la şocul cardiogen, acut, de debut, cauzat adesea
altă opţiune, mai ales la pacienţii non-ischemici561,584. pe termen scurt, precum şi endpointurile combinate
ca prima linie terapeutică la pacienţii cu ICA571,578. În de STEMI, dar şi de alte etiologii diferite de SCA. Un
Cu toate acestea, trebuie luată în considerare tera- ale reinternărilor pe termen scurt şi ale mortalităţii587.
momentul de faţă, utilizarea de rutină a ultrafiltrării nu pacient cu şoc cardiogen trebuie să beneficieze de o
pia prin dispozitive în loc să se combine câţiva agenţi
este recomandată şi trebuie utilizată doar la pacienţii evaluare imediată comprehensivă. ECG-ul şi ecocardi- 12.5 Monitorizarea stării clinice a pacienţilor
inotropi atunci când răspunsul este inadecvat. Studiul
ce nu răspund la terapia diuretică. ografia sunt necesare de urgenţă la toţi pacienţii sus- spitalizaţi datorită ICA
IABP-SHOCK II realizat recent a demonstrat că utili-
Următoarele criterii pot indica nevoia iniţierii tera- pectaţi de şoc cardiogen. La pacienţii cu şoc cardiogen Pacienţii trebuie cântăriţi zilnic şi trebuie realizată o
zarea IABP nu a îmbunătăţit prognosticul la pacienţii
piei de substituţie renală la pacienţii cu supraîncărcare ce complică SCA, este recomandată realizarea ime- curbă a diurezei. Funcţia renală trebuie monitorizată,
cu IMA şi şoc cardiogen585,586. Astfel, utilizarea de ruti-
de volum refractară: oligurie ce nu răspunde la resus- diată a unei angiocoronarografii (în primele 2 ore de de preferinţă, zilnic, prin măsurarea BUN/ureei, cre-
nă a IABP nu este recomandată.
citarea lichidiană, hiperpotasemie severă (potasiu >6,5 la prezentare), pentru a putea realiza revascularizarea atininei, şi a electroliţilor. Utilizarea de rutină a unui
mmol/L), acidoză severă (pH <7,2), nivelul ureei seri- coronariană114,535. Monitorizarea invazivă printr-o linie 12.4 Managementul bazat pe dovezi al cateter urinar nu este recomandată.
ce >25 mmol/L(150 mg/dL) şi creatinina serică >300 arterială trebuie şi ea luată în considerare. terapiilor orale Funcţia renală este de obicei afectată la momentul
micromol/L (>3,4 mg/dL). Nu există un consens în privinţa metodei optime Terapia orală modificatoare de boală în cadrul IC tre- internării, dar se poate îmbunătăţi sau înrăutăţi odată
de monitorizare hemodinamică pentru a evalua şi tra- buie continuată la momentul internării pentru ICA, cu diureza. Monitorizarea de rutină a pulsului, a frec-
Dispozitive de asistare mecanică ta pacienţii cu şoc cardiogen, inclusiv cateterizarea de mai puţin în cazul prezenţei instabilităţii hemodinami- venţei respiratorii şi a presiunii arteriale, trebuie con-
Balon de contrapulsaţie intraaortică arteră pulmonară. ce (hipotensiune simptomatică, hipoperfuzie, bradicar- tinuată. Nu există studii ce să susţină utilitatea moni-
Indicaţiile conveţionale pentru balon de contrapul- Terapia farmacologică are ca ţintă îmbunătăţirea die), hiperpotasemie sau funcţie renală sever afectată. torizării invzive hemodinamice la pacienţii cu ICA, mai
saţie intraaortică (IABP) sunt reprezentate de suport perfuziei organelor prin creşterea debitului cardiac
circulator înaintea corectării chirurgicale ale unei pro- şi a tensiunii arteriale. După managementul lichidian,
bleme mecanice acute specifice (ex. ruptură de sept managementul farmacologic va fi constituit dintr-un Recomandări privind terapia orală modificatoare de boală bazată pe dovezi la pacienţii cu ICA
Recomandări Clasa a Nivelb
interventricular şi regurgitare mitrală acută), miocar- agent inotrop şi un agent vasopresor, după nevoie. În cazul agravării IC-FER cronice, trebuie luate toate măsurile pentru a se continua terapiile modificatoare de boală, bazate
dita acută severă şi la pacienţii cu ishemie miocardică Tratamentul este ghidat de monitorizarea continuă a I C
pe dovezi, în absenţa instabilităţii hemodinamice sau a contraindicaţiilor.
acută sau infarct înaintea, în timpul sau după revascu- perfuziei organelor şi a hemodinamicii. Cateterizarea În caz de IC-FER de novo, trebuie luate toate măsurile pentru a iniţia aceste terapii după stabilizarea hemodinamică. I C
larizarea percutană sau chirurgicală. Nu există dovezi arterei pulmonare poate fi luată în considerare. Se re- ICA=insuficienţă cardiacă acută, IC-FER=Insuficineţă cardiac cu fracţie de ejecţie scăzută.
a
Clasă de recomandare.
suficient de bune că IABP aduce vreun beneficiu altor comandă norepinefrina ca şi agent vasopresor, atunci b
Nivel de evidenţă.

604 605
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

Recomandări privind monitorizarea stării clinice a pacienţilor spitalizaţi datorită ICA abordări terapeutice (descrie în părţile anterioare ale pot fi utilizate să uşureze ventricolul deficient şi să
Recomandări Clasa a Nivelb acestui capitol). Este important de reţinut faptul că menţină perfuzie adecvată la nivelul organelor ţintă.
Se recomandă monitorizarea standard, non-invazivă, a frecvenţei cardiace, a ritmului cardiac, a frecvenţei respiratorii, a
I C obiec­tivele tratamentului în timpul stadiilor diferite Pacienţii cu şoc cardiogen acut sunt trataţi iniţial cu o
saturaţiei oxigenului şi a tensiunii arteriale.
de ma­nagement ale pacienţilor cu ICA diferă şi ele, asistare pe termen scurt utilizând sisteme de susţine-
Se recomandă cântărirea zilnică a acestor pacienţi şi realizarea unei curbe fidele a diurezei. I C
Se recomandă evaluarea zilnică a semnelor şi simptomelor caracteristice IC (ex: dispnee, raluri pulmonare, edeme periferi- fiind rezumate în tabelul 12.6. re a vieţii extracorporeale, de scurtă durată, pentru
I C
ce, greutate), pentru a putea evalua corect supraîncărcarea lichidiană. a se putea planifica o terapie mai eficientă. Pacienţii
Se recomandă monitorizarea frecventă, adesea zilnică, a funcţiei renale (uree sanguină, creatinină) şi a electroliţilor (sodiu, 13. SUPORTUL CIRCULATOR MECANIC
potasiu) în timpul tratamentului i.v. .şi în timpul iniţierii terapiei cu antagonişti ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron.
I C cu IC cronică, refractară, în ciuda terapiei medicale
ŞI TRANSPLANTUL CARDIAC pot fi trataţi cu un dispozitiv permanent implantabil
Trebuie luată în considerare montarea unei linii arteriale lapacienţii hipotensivi si cu simptomatologie persistentă în ciuda C
IIa
tratamentului. C de susţinere a funcţiei ventriculului stâng (LVAD). Ta-
13.1 Suportul circulator mecanic
Trebuie luată în considerare montarea unui cateter arterial pulmonar la pacienţii care, în ciuda tratamentului farmacologic,
prezintă simptomatologie refractară (în mod special hipotensiune şi hipoperfuzie).
IIb C La pacienţii cu IC cronică sau acută, ce nu pot fi sta- belul 13.1 enumeră indicaţiile actuale pentru utilizarea
IC=insuficienţă cardiacă. bilizaţi prin terapie medicamentoasă, sistemele MCS dispozitivelor mecanice de suport circulator593.
a
Clasă de recomandare.
b
Nivel de evidenţă.
c
Referinţe.
Tabelul 13.1 Termeni ce descriu indicaţiile pentru suport mecanic circulator
Punte spre decizie (BTD)/ Utilizarea MCS pe termen scurt (ex: ECLS şi ECMO) la pacienţii cu şoc cardiogen până când hemodinamica
puţin la cei cu şoc cardiogen. Există dovezi că măsura- • să fie înrolaţi într-un program de management Punte spre punte (BTB) cât şi perfuzia organelor este restabilită, excluderea complicaţiilor MCS pe termen lung (leziuni cerebrale
rea NP în timpul spitalizării poate ajuta la întocmirea al bolii: planurile de urmărire trebuie întocmite după resuscitare) şi evaluarea opţiunilor terapeutice adiţionale ce include terapie VAD pe termen lung sau
transplant cardiac.
unui plan de externare. Pacienţii a căror concentraţii înaintea externării şi comunicate clar echipei de
Punte spre candidatură (BTC) Utilizarea MCS (de obicei LVAD) pentru îmbunătăţirea perfuziei organelor, permiţând transformarea paci-
ale NP scad în timpul internării au o mortalitate car- îngrijire; entului într-unul eligibil pentru transplant cardiac.
dio-vasculară mai scăzută şi o rată de reinternare în • să fie urmărit de către un medic generalist în pri-
Punte către transplant (BTT) Utilizarea MCS (LVAD şi BiVAD) pentru menţinerea pacientului în viaţă, pacient care altfel ar avea un risc
următoarele 6 luni mai mică588-590. ma săptămână de la externare; mare de deces înaintea transplantului, până la momentul disponibilităţii unui donor.
• să fie examinat de echipa de cardiologie din spital
12.6 Criterii de externare din spital şi Punte către recuperare (BTR) Utilizarea MCS (de obicei LVAD) pentru menţinerea pacientului în viaţă până la recuperarea funcţiei cardia-
la 2 săptămâni de la externare, dacă acest lucru ce, ce să permită îndepărtarea MCS.
urmărire în perioada de risc înalt
este fezabil. Terapie definitivă (DT) Utilizarea pe temrne lung a MCS (de obicei LVAD) ca o alternativă la transplant, la pacienţii cu IC în stadii
Pacienţii internaţi cu ICA sunt apţi medical pentru
Pacienţii cu IC cronică trebuie urmăriţi de către un terminale, ineligibili pentru transplant sau pentru timpul de aşteptare lung necesar transplantului.
externare atunci când552:
serviciu multidisciplinar de IC. Managementul pre şi BiVad=dispozitiv de asistare biventricular, ECLS=suport vital extracorporeal, ECMO=oxigenare transmembranară extracorporeală, IC=isnuficenţă cardiacă, LVAD=dispzootiv de asistare a
• sunt stabili hemodinamic, euvolemici, este stabili- ventriculului stâng, MCS=suport mecanic circulator, VAD=dispozitiv de asistare ventriculară.
post externare trebuie să fie conforme standardelor
tă o medicaţie orală bazată pe dovezi, şi au funcţie
de îngrijire din cadrul ICA540,591,592.
renală stabilă cel puţin 24 de ore înaintea mo- Tablelul 13.2 Stadiile INTERMACS de clasificare a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă avansată
mentului externării. 12.7 Obiectivele de tratament în timpul Clasă Supravieţuire în ani
Nivel INTERMACS Descriere Dispozitiv
• dacă beneficiază de o educare personalizată în diferitelor stadii ale managementului ICA NYHA pentru terapie LVAD
privinţa autoîngrijirii. În timpul tratamentului pacienţilor cu ICA, se poa- 1. Şoc cardiogen ”crash and IV
Instabilitate hemodinamică în ciuda dozelor crescute ECLS, ECMO,
burn” de catecolamine şi/sau suport circulator mecanic cu dispozitive de
Pacienţii trebuie: te deosebi între stadiile evolutive ce necesită diferite hipoperfuzie critică a organelor ţintă (şoc cardiogen suport percu-
52,6±5,6%
sever) tane
2. Declinul progresiv în ciuda IV Suport inotrop intravenos cu tensiune arterială ac- ECLS, ECMO,
Table 12.6 Obiectivele tratamentului ICA
suportului inotrop ”sliding on ceptabilă, dar cu deteriorare rapidă a funcţiei renale, LVAD 63,1±3,1%
Obiective imediate (Departamentul de urgenţe/secţie terapie intensivă/unitate terapie intensivă coronariană)
inotropes” stării de nutriţie, sau semne de congestie.
Îmbunăţirea hemodinamicii şi a perfuziei organelor
3. stabil dar dependent de IV Stabilitate hemodinamică, sub doze intermediare sau LVAD
Restabilirea oxigenării inotropi”dependent stability” scăzute de inotropi, dar necesare datorită hipotensi-
Ameliorarea simptomatologiei 78,4±2,5%
unii, înrăutăţirea simptomelor, sau insuficienţă renală
Limitarea leziunilor cardiace şi renale progresivă.
Prevenirea trombembolismului 4. Simptome de repaus IV (ambu- Oprirea temporară a tratamentului inotrop este LVAD
Reducerea duratei internării pe secţia de terapie intensivă ”frequent flyer” lant) posibilă, dar pacientulprezintă frecvente recăderi ale 78.7.6±3,0%
Obiective intermediare (în spital) simptomelor, de obicei cu retenţie lichidiană.
Identificarea etiologiei 5. Scăderea toleranţei la effort IV (ambu- Oprirea completă a activităţii fizice, stabil în tipul LVAD
Titrarea terapiei pentru controlul simptomatologiei şi a congestiei şi pentru optimizarea tensiunii arteriale ”housebound” lant) repausului, dar în mod frecvent cu retenţie lichidiană 93,0±3,9%a
Iniţierea şi creşterea dozelor de terapiei farmacologice modificatoare de boală. moderată şi un grad de disfuncţie renală.
Luarea în considerare în cazuri selecţionate a terapiei prin intermediul dispozitivelor 6. Limitarea capacităţii de efort III Limitare minoră a activităţii fizice şi absenţa congestiei LVAD/ Discuta-
”walking wounded” la repaus. Fatigabilitate marcată la eforturi mici. rea posibilităţii -
Managementul pre-externare şipe termen lung
LVAD
Dezvoltarea unui plan de îngrijiri care să asigure:
7.”Placeholder” III Pacient încadrat în clasa III NYHA, fără dezechilibru Discutarea
- Un program pentru titrarea şi monitorizarea terapiei farmacologice
lichidan curent sau recent apărut. posibilităţii -
- Evaluarea necesităţii şi momentului utilizării terapiei prin dispozitive
LVAD
- Cine şi când va vedea pacientul la control
ECLS=suport vital extracorporeal, ECMO=oxigenare transmembranară extracorporeală, INTERMACS=Registrul Inter-Agenţii a Suportului circulator asistat mecanic, LVAD=dispozitiv de asis-
Înrolarea pacientului în programe de management a bolii, educarea acestuia, precum şi iniţierea modificărilor de stil de viaţă tare a ventriculului stâng, NYHA=New Tork Heart Association, FEVS= fracţie de ejecţie a VS, IC=insuficienţă cardiac, IC-FES=Insuficineţă cardiac cu fracţie de ejecţie scăzută, ICD=defibrilator
cardiac implantabil, IN-TIME=telemonitorizarea multiparametru a dispozitivelor implanatbile la pacienţii cu IC.
Prevenţia reinternării precoce a
estimări Kaplan-Meyer cu eroare standard a mediei pentru supravuieţuirea la 1 an cu LVAD. Pacienţii au fost cenzuraţi în cursul ultimului contact, al recuperării sau al transplantului cardiac.
Îmbunătăţirea simptomelor, calităţii vieţii, şi a supravieţuirii. Datorită numărului mic, rezultatele pentru nivelele INTERMACS 5,6,7 au fost combinate 610.

606 607
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

13.1.1 Suportul circulator mecanic în cadrul ce comparau MCS cutanate cu IABP la un număr de Table 13.4 Indicaţii şi contraindicaţii de transplant cardiac
ICA 100 de pacienţi cu şoc cardiogen, a fost demonstrat că Pacienţi cu indicaţie IC în stadii terminale cu simptomatologie severă, prognostic prost şi fără alte alternative de tratament. Motivaţi, bine
Pentru a realiza managementul pacienţilor cu ICA MCS percutane sunt mai sigure şi asigură o hemodina- informaţi, şi stabili emoţionali. Capabili de a fi complianţi tratamentului intensiv necesar recuperării post-operatorii
Contraindicaţii - Infecţia acută
sau şoc cardiogen (nivelul INTERMACS I), trebuie mică mai bună, dar nu au îmbunătăţit mortalitatea la - Boală arterială periferică sau cerebro-vasculară severă
utilizate sisteme de suport mecanic pe termen scurt, 30 de zile şi au fost asociate cu mai multe complicaţii - Hipertensiune pulmonară ireversibilă farmacologic (LVAD trebuie luată în considerare după o reevaluare pentru
inclusiv dispozitivele de suport cardiac percutane, dis- hemoragice596. Într-un studiu clinic randomizat legat stabilirea candidaturii).
- Neoplasmul (este necesară o colaborare cu specialiştii oncologi pentru stratificarea riscului de reapariţie a tumorii
pozitivele de suport al vieţii extracorporeale (ECLS), de PCI cu risc înalt la pacienţii cu disfuncţie VS (studiul la fiecare pacient).
precum şi oxigenarea extracorporeală (ECMO), pen- PROTECT II), incidenţa efectelor majore cardio-vas- - Disfuncţie renală ireversibilă (Clereance-ul creatininei mai mic de 30 ml/min).
tru a susţine pacienţii cu insuficienţă a ventriculului culare la 30 de zile nu a fost diferită la pacienţii cu IABP - Boală sistemică multiorganică.
- Alte comorbidităţi grave cu prognotic prost.
stâng sau insuficienţă biventriculară, până când funcţia faţă de cei cu un dispozitiv de suport hemodinamic597. - IMC pre-transplant ≥35 kg/m2 (se recomandă atingerea a IMC ≤35 kg/m2).
cardiacă şi a celorlalte organe a fost recuperată. De Astfel, în funcţie de aceste rezultate, MCS temporare - Consumul de toxice (alcool şi droguri).
obicei, utilizarea acestor stâng se limitează la cîteva percutane nu pot fi recomandate ca şi un tratament - Orice pacient pentru care nu există suficient suport social pentru atingerea complianţei necesare recuperării la
zile până la câteva săptămâni. Scorul de supravieţuire domiciliu.
eficace pentru şocul cardiogen. La un număr restrâns
după ECMO veno-arterială (SAVE) poate fi util pentru de pacienţi poate fi utilizat ca o cale spre o terapie
a preciza supravieţuirea pacienţilor ce beneficiază de definitivă. Dacă pacientul nu are nici un potenţial de
ECMO pentru şoc cardiogen refractar (calculatorul transplant într-o stare de înaltă urgenţă, lăsând şanse non-eligibili pentru transplant. În mod remarcabil, su-
a recupera funcţia cardiacă şi nu este eligibil pentru
este disponibil on-line la adresa http://www.save-sco- minime pentru pacienţii aflaţi pe lista de transplant cu pravieţuirea la 2 ani a pacienţilor cu vîrsta de peste 70
suport MCS pe termen lung sau transplant cardiac,
re.com)594. o prioritate mai scăzută. Există de trei ori mai mulţi de ani, fără diabet, disfuncţie renală sau şoc cardiogen,
trebuie luată decizia dificilă de a opri MCS temporare.
Mai mult de atât, sistemele MCS, mai ales ECLS pacienţi pe lista de transplant decât transplanturile ce a fost de 85%601,602. Pacienţii ce beneficiază de dispozi-
şi ECMO, pot fi utilizate ca o “punte către decizie” 13.1.2 Suportul circulator mecanic în stadiile sunt efectuate, rata mortalităţii pentru cei de pe liste- tive LVAD ca şi soluţie BTT, au o rată de supravieţuire
(BTD) la pacienţii cu IC acută şi în deteriorare rapidă, finale ale IC le de aşteptare Eurotransplant fiind de 21,7% în anul post-transplant similară sau mai bună decât cei care nu
sau şoc cardiogen, pentru a fi stabilizaţi hemodinamic, Transplantul cardiac a fost mereu limitat ca opţiune 2013599. au avut nevoie sau nu au beneficiat de acestea599. În
pentru a recupera funcţia organelor şi pentru a per- terapeutică, mai ales pentru pacienţii cu IC cronică în Date mai recente sugerează că pacienţii cu susţi- ciuda îmbunătăţirii tehnologice, există probleme sem-
mite evaluarea clinică completă pentru a analiza fie stadiul final. Numărul în creştere de pacienţi cu IC re- nere LVAD pot avea şanse de supravieţuire mai cres- nificative ce afectează prognosticul pe termen lung al
posibilitatea unui transplant cardiac sau utilizarea unui fractară, cronică, precum şi disponibilitatea în scădere a cute în timpul aşteptării pe lista de transplant. Astfel, pacienţilor cu MCS, printre care regăsim sângerările,
dispozitiv MCS de durată mai lungă595. donatorilor de organe, au dus la liste de aşteptare lungi dispozitivele MCS, în mod special LVAD cu flux con- trombembolismul (ambele putând cauza AVC), trom-
Dovezile legate de beneficiile aduse de MCS tem- şi astfel, la un timp prelungit de aşteptare pentru paci- tinuu, sunt văzute ca şi o alternativă din ce în ce mai boza pompei, şi infecţiile de cateter, precum şi defec-
porare percutanate la pacienţii ce nu răspund la tera- enţii ce trebuie să beneficieze de transplant cardiac (în promiţătoare faţă de transplantul cardiac. Iniţial LVAD tarea dispozitivului599,603-606. Se recomandă ca astfel de
pia standard, inclusive la agenţii inotropi, sunt limitate. regiunea acoperită de Eurotransplant, media este de au fost dezvoltate pentru a fi utilizate ca o abordare dispozitive să fie implantate şi urmărite în centre cu
Într-o meta-analiză a 3 studii studii clinice randomizate 16 luni)598. Mai mult de 60% din pacienţi beneficiază de BTT pe termen scurt (Tab. 13.1)600, însă acestea sunt medici specialişti în domeniul IC cu pregătire adecvată,
acum utilizate pe perioade prelungite (de la luni la ani) precum şi cu chirurgi şi personal de nursing pregătit
Table 13.3 Pacienţii ce pot fi eligibili pentru implantarea unui dispozitiv de asistare a VS la pacienţii care vor trebui să aştepte o perioadă lungă corespunzător607.
Pacienţii cu simptomatologie severă, ce a persistat mai mult de 2 luni, în ciuda terapiei medicamentoase şi prin dispositive pe lista de transplant (în momentul de faţă 10% din La unii pacienţi, remodelarea inversă a VS precum
optimă, şi cu cel puţin una din următoarele: pacienţii cu dispozitiv MCS implantat cu indicaţie BTT şi îmbunătăţirea funcţională în timpul MCS pot per-
FEVS <25%, şi VO2 maxim <12 mL/kg/min. vor primi un organ la un an de aşteptare pe lista de mite renunţarea la LVAD (”Punte spre vindecare” -
Cel puţin 3 spitalizări datorită IC în ultimile 12 luni, fără o cauză precipitantă evidentă.
transplant), sau la pacienţii care nu sunt eligibili pentru BTR). Acest rezultat este mai probabil la pacienţii mai
Dependenţă de terapie inotropă i.v.
Disfuncţie progresivă a organelor ( funcţie renală şi/sau hepatică deteriorată) datorită pefuziei reduse, cât şi datorită presiunii inadecvate de um- transplant ca o terapie permanentă. Numărul de paci- tineri cu cauze acute, fulminante, dar reversibile de
plere ventriculare (PCWP ≥20 mmHg şi TAS ≤80-90 mmHg sau CI ≤2 L/min/m2) enţi cu LVAD permanente care sunt consideraţi prea IC, precum IMA sau cardiomiopatia peripartum608,609.
Absenţa disfuncţiei severe de ventricul drept, asociată regurgitării tricuspidiene severe. bătrâni sau ineligibili pentru transplant este în continuă Dispozitivele LVAD pot fi utilizate şi ca şi o “punte
CI=index cardiac, IC=insuficienţă cardiacă, FEVS=fracţie de ejecţie a ventricului stâng, PCWP=presiune pulmonarăcapilară,TAS=tensiune arterială sistolică, VO2=consumul de oxigen.
creştere. Pentru majoritatea acestor pacienţi, terapia către un status indemn” (BTC) pentru a permite re-
LVAD pe toată perioada vieţii, în ciuda eligibilităţii cuperarea disfuncţiilor de organ, a îmbunătăţi funcţia
Recomandări de implantare a suportului mecanic circulator la pacienţii cu IC refractară pentru transplant, a devenit o realitate clinică. Rata de VD şi a ameliora hipertensiunea pulmonară, care pot
Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c supravieţuire la 2-3 ani a pacienţilor atent selecţionaţi permite pacienţilor iniţial ineligibili să beneficieze de
LVAD trebuie luat în considerare la pacienţii cu IC-FER în stadiu terminal, în ciuda unei terapii medicale şi care beneficiază de cele mai recente dispozitive cu flux un transplant cardiac.
prin dispozitive optime, pacienţi ineligibili pentru transplant cardiac, pentru a putea îmbunătăţi simptomato-
logia, pentru a reduce riscul spitalizărilor datorită IC şi riscul de moarte prematură (indicaţia de”punte către
IIa C continuu este excelentă în momentul de faţă, compa- Implantarea de dispozitive de asistare ventriculară
transplant”) rabilă cu supravieţuirea în primii ani după transplantul timpurie (VAD) la pacienţii cu patologie mai puţin se-
LVAD trebuie luată în considerare la pacienţii cu IC-FER în stadiu terminal, în ciuda unei terapii medicale şi cardiac595. Cu toate acestea, sunt disponibile puţine veră, spre exemplu cei ce nu beneficiază încă de suport
prin dispozitive optime, pacienţi ineligibili pentru transplant cardiac, pentru a putea îmbunătăţi simptomato- IIa B 605,612,613
logia, pentru a reduce riscul spitalizărilor datorită IC şi riscul de moarte prematură
date referitor la prognosticul pe termen lung. La paci- inotrop, a fost testată într-un studiu recent, ce a arătat
IC=insuficienţă cardiac, IC-FER=insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie scăzută, LVAD=dispozotov de asistare a ventriculului stâng. enţii ce beneficiază de LVAD cu flux continuu, supra- îmbunătăţirea prognosticului faţă de pacienţii cu tera-
Clasă de recomandare.
vieţuirea la 1 an de zile este de 80%, şi supravieţuirea pie medicamentoasă continuă605. Registrul INTERMA-
a

b
Nivel de evidenţă.
c
Referinţe.
la 2 ani de zile este de 70%, la pacienţii predominant CS arată de asemenea o îmbunătăţire a prognosticului
608 609
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

la pacienţii cu implant, cu o clasă INTERMACS cu ni- supravieţuirea, capacitatea de efort, calitatea vieţii, Table 14.1 Caracteristiclie şi componentele programelor de management a pacienţilor cu IC
vel mai crescut, deşi majoritatea implanturilor de VAD şi facilitează readaptarea profesională, comparativ cu Caracteristici Trebuie să includă oabordare multidisciplinară (cardiologi, medici de terapie intensivă, asistente, farmacişti, psihoterapeuţi,
sunt făcute la un nivel INTERMACS de la I la III604,610. tratamentele convenţionale. dieteticieni, asistenţi sociali, chirurgi, psihologi etc.)
Trebuie să ţintească pacienţii simptomatici cu risc înalt
Mai trebuie să reţinem faptul că nu există studii clinice În afară de lipsa donorilor de inimă, principala pro-
Trebuie să includă personal competent şi educat profesional617
randomizate ce să compare terapia medicamentoasă blemă în cadrul transplantului cardiac este reprezenta- Componente Management optimizat al tratamentului medical şi prin dispozitive
cu dispozitivele MCS la aceşti pacienţi eligibili pentru tă de consecinţele eficacităţii limitate şi complicaţiilor Educarea adecvată a pacienţilor, cu accent deosebit pus pe aderenţă la tratament şi autoîngrijire
transplant (Tab. 13.2). terapiei imuno-supresive pe termen lung (spre exem- Implicarea pacientului în monitorizarea simptomelor şi utilizarea flexibilă a diureticelor
De obicei, pacienţii cu IC în stadii terminale ce sunt plu, rejetul mediat de anticorpi, infecţia, hipertensiunea, Reevaluare după externare (clinic obişnuită şi/sau vizite la domiciliu; utilizarea unui sistem de monitorizare la distanţă prin
suport telefonic)
consideraţi eligibili pentru MCS, prezintă deja semne insuficienţa renală, neoplasmul şi vasculopatia corona- Creşterea accesibilităţii îngrijirii medicale (reevaluare şi contact telefonic în timpul monitorizării la distanţă)
clinice ale declinului funcţiei cardio-vasculare593 şi pot riană). Indicaţiile cât şi contraindicaţiile transplantului Facilitarea accesului la îngrijire în timpul episoadelor de decompensare
deja beneficia de suport inotrop continuu, sau să ma- cardiac au fost recent actualizate şi sumarizate în tab. Evaluarea (şi intervenţia potrivită ca răspuns al) creşterii în greutate, stării de nutriţie, stării funcţionale, calităţii vieţii şi
nifeste un declin al funcţiei organelor vitale. Markerii 13.4616. Trebuie luat în considerare faptul că anumite probelor de laborator
Accesul la opţiuni avansate de tratament
disfuncţiei hepatice şi renale, anomaliile hematologice contraindicaţii sunt tranzitorii şi tratabile. În timp ce
Asigurarea suportului psihosocial pentru pacienţi şi familiile acestora şi/sau îngrijitori
şi de coagulare precum şi nivelele scăzute de albumină infecţia activă rămîne o contraindicaţie relativă a trans-
serică sunt asociate cu prognostic prost611-612. plantului cardiac, pacienţii cu HIV, hepatită, boală Cha-
Evaluarea funcţiei VD este crucială, deoarece insufi- gas şi tuberculoză pot fi consideraţi candidaţi potriviţi
de care trebuie să beneficieze pacienţii cu IC au fost întregul lanţ de îngrijiri acordate de către toate servi-
cienţa post-operatorie de VD creşte mult mortalitatea atâta timp cât anumite principii stricte de management
pu­blicate de către ESC HFA591. Pentru a atinge acest ciile implicate în cadrul sistemului de sănătate. Acest
perioperatorie, şi reduce supravieţuirea peri- şi post- sunt aplicate. La pacienţii suferinzi de cancer ce nece-
obiectiv, anumite servicii, precum reabilitarea cardia- lucru necesită o colaborare strânsă între specialişti IC
transplant. Cu toate acestea, există multiple abordări sită transplant cardiac, o colaborare strânsă cu speci-
că şi îngrijirile paliative, trebuie integrate în cadrul în- (în mod special cardiologii, asistentele specializate în IC
pentru evaluarea VD (a se vedea partea 5.2.3). Dacă aliştii de oncologie trebuie să aibă loc pentru a putea
grijirilor disponibile pacientului cu IC. Pentru a putea şi medicii generalişti) şi alţi experţi, inclusiv farmaciş-
există posibilitatea ca funcţia VS să fie potenţial rever- stratifica fiecare pacient în funcţie de riscul recurenţei
beneficia de acest pachet complet, este fundamentală tii, dieteticienii, fizioterapeuţii, psihologii, cei ce asigură
sibilă, dispozitivele de suport circulator extracorporeal tumorii616.
prezenţa unui program multidisciplinar de manage- îngrijiri paliative, precum şi asistenţii sociali. Alcătuirea
al VD (RVAD) pot fi utilizate temporar (zile până la Utilizarea de suport mecanic circulator, în mod spe-
ment proiectat pentru a îmbunătăţi prognosticul prin şi structura programului de management al IC poate
săptămâni), prin intermediul unei pompe centrifugal cial LVAD, trebuie luată în considerare la pacienţii cu
evaluarea structurată, cuprinzând educarea pacientu- varia de la ţară la ţară, precum şi în funcţie de sistemul
adiţionale implantării de LVAD. La pacienţii cu insufi- comorbidităţi potenţial reversibile sau tratabile, pre-
lui, optimizarea tratamentului medical, suport psiho- de sănătate. Componentele prezentate în tabelul 14.1
cienţă cronică biventriculară sau la cei cu risc crescut cum neoplasmul, obezitatea, insuficienţa renală, con-
social şi îmbunătăţirea accesului la îngrijiri (tab.14.1). sunt recomandate. Serviciile de IC trebuie să fie uşor
de insuficienţă de VD persistentă după implantare de sumul de tutun, precum şi hipertensiunea pulmonară
Astfel de strategii reduc spitalizările produse de IC, accesibile pacientului şi/sau familiei acestuia, precum şi
LVAD, poate fi necesară implantarea unui dispozitiv de ireversibilă farmacologic, cu reevaluări consecutive
precum şi mortalitatea pacienţilor externaţi din spi- îngrijitorilor. O linie telefonică de ajutor poate facilita
asistare biventricular (BiVAD). Pacienţii ce necesită pentru stabilirea eligibilităţii.
tal624,625. accesul la sfaturi de specialitate.
BiVAD pe termen lung trebuie să fie eligibili pentru Elementul cheie al succesului acestor programe este Site-ul http://www.heartfailurematters.org reprezin-
transplant, deoarece terapia pentru BiVAD nu este 14. MANAGEMENTUL ECHIPEI coordonarea îngrijirii pe toată durata traseului IC şi pe tă o opţiune pentru pacienţii şi familiile acestora cu
adecvată ca terapie definitivă. Prognosticul terapiei MULTIDISCIPLINARE acces la internet.
BiVAD este inferior celui prin terapie LVAD, şi astfel, În tabelele 14.1 şi 14.2 putem regăsi intervenţiile ne-
indicaţia de terapie VAD trebuie luată în discuţie îna- farmacologice şi nechirurgicale/non-dispozitiv utiliza-
intea deteriorării funcţiei VD. Implantarea unei inimi Recomandări privind exerciţiile fizice, managementul multidisciplinar şi monitorizarea pacienţilor cu IC
te în managementul IC (atât IC FER, cât şi IC FEP),
Recomandări Clasa a Nivelb Ref.c
artificiale şi îndepărtarea inimii native, trebuie să fie iar recomandările practice detaliate privind utilizarea Se recomndă încurajarea exerciţiilor regulate aerobice la pacienţii cu IC, pentru îmbunătăţirea capacităţii 321 618-
restricţionată la un număr selectat de pacienţi care nu I A
lor au fost publicate decât HFA şi ESC591,592 . Nu există funcţionale şi a simptomatologiei. 621
pot beneficia de terapie LVAD (defect septal ireparabil, dovezi ale faptului că aceste intervenţii de sine stă- Se recomandă încurajarea exerciţiilor regulate aerobice la pacienţii stabili cu IC-FER, pentru a reduce riscul
I A 618,619
spitalizărilor datorită IC.
ruptură cardiacă). tătoare îmbunătăţesc mortalitatea, morbiditatea, sau
Se recomandă înrolarea pacienţilor cu IC în programe multidisciplinare de management al îngrijirilor pentru a
Pacienţii cu infecţii active, disfuncţie renală. Pulmo- calitatea vieţii. Din această cauză, aceste intervenţii reduce riscul spitalizărilor datorită IC precum şi scăderea mortalităţii. I A 622-625
nară, sau hepatică severă sau status neurologic incert nu au primit un nivel de evidenţă al recomandărilor.
după stop cardiac sau datorită şocului cardiogen, de Excepţie fac implementarea îngrijirii în cadrul unei Trimiterea la specialişti pentru reevaluarea pe termen lung poate fi luată în considerare la pacienţii cu IC
stabilă, care beneficiază de terapie optimă, pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului, progresia bolii şi IIb B 626,627
obicei nu sunt candidaţi pentru BTT sau DT, dar pot fi structuri multidisciplinare, monitorizarea şi exerciţiile aderenţa la tratament.
candidaţi pentru BTC (Tab. 13.3). fizice (a se vedea tabelele de recomandare), fiecare Poate fi luată în considerare monitorizarea presiunii arteriale pulmonare, utilizând un sistem de monitorizare

13.2 Transplantul cardiac fiind discutate mai jos. hemodinamic implantabil wireless (CardioMems), la pacienţii simptomatici cu IC cu spitalizări anterioare dato- IIb B 628,629
rită IC, pentru a reduce riscul recurenţei spitalizărilor datorită IC.
Transplantul cardiac este un tratament acceptat pen- 14.1 Organizarea îngrijirii Se poate lua în considerare monitorizarea multiparametrică bazată pe ICD (abordarea IN-TIME) la pacienţii cu
IIb B 630
tru stadiile finale ale IC614,615. Deşi studii controlate nu Obiectivul managementului IC este acela de a asigura IC-FER (FEVS ≤35%) pentru a îmbunătăţi prognosticul clinic
FEVS=fracţie de ejecţie a VS, IC=insuficienţă cardiac, IC-FER=Insuficienţă cardiac cu fracţie de ejecţie scăzută, ICD=defibrilator cardiac implantabil, IN-TIME=telemonitorizarea multiparame-
au fost niciodată efectuate, există un consens legat un sistem “competent” de îngrijire care să cuprindă tru a dispozitivelor implanatbile la pacienţii cu IC.
de faptul că transplantul – atâta timp cât sunt aplica- atât comunitatea, cât şi mediul spitalicesc pe durata Clasă de recomandare.
a

b
Nivel de evidenţă.
te criterii de selecţie adecvate – creşte semnificativ traseului îngrijirii medicale. Standardele de îngrijire c
Referinţe.

610 611
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

Tabelul 14.2 Aspecte cheie şi aptitudini de autoîngrijire ce trebuie incluse în educaţia pacientului, precum şi atitudi- Călătorii şi relaxare • Plănuirea călătoriilor şi a activităţilor de relaxare în • A se vedea legislaţia locală privind conducerea de autovehi-
nea profesională pentru optimizarea învăţării şi facilitarea deciziilor comune funcţie de capacitatea de efort. cule de către purtători de ICD
Aspecte de • Monitorizarea şi adaptarea aportului de fluide în func- • Oferirea de sfaturi privind siguranţa zborului la pacienţii cu
Abilităţile pacientului Comportament profesional ţie de umiditate (zboruri şi condiţii de climat) ICD
educaţie
Definiţii, etiologie şi • Înţelegerea etiologiei IC, a simptomelor acesteia şi a • Asigurarea de informaţii orale şi scrise în funcţie de nivelul • Conştientizarea urmării expunerii la soare în cadrul
evoluţie a IC (inclusiv evoluţiei educaţional şi cunoaşterea limbajului medical. unor anumite medicamente (precum Amiodarona).
prognosticul) • Efectuarea de decizii realiste, inclusiv legate de trata- • Recunoaşterea problemelor de comunicaţie în cadrul IC, • Conştientizarea efectelor altitudinii crescute supra
mentul paleativ precum şi asigurarea de informaţii în mod regulat. oxigenării
• Comunicarea cu compasiune a informaţiilor privind pro- • Purtarea medicaţiei în bagajul de mână al avionului,
gnosticul la momentul diagnosticului, în timpuldeciziilor purtarea unei liste de tratament cu doze şi denumire
legate de tratament, atunci când există o schimbare a stării internaţională
clinice, şi în orice moment în care pacientul solicită acest Somn şi respiraţie (a • Recunoaşterea problemelor legate de somn, precum • Oferirea de sfaturi privind momentul administrării diureti-
lucru. se vedea partea despre şi legătura acestora cu IC şi modalităţi de optimizare a celor, mediul de somn, suportul prin dispozitive
Monitorizarea • Monitorizarea şi recunoaşterea variaţiilor semnelor şi • Asigurarea informaţiilor individualizate privind auto-mana-
comorbidităţi) somnului • În cazul prezenţei tulburărilor de respiraţie legate de somn,
simptomatologiei şi simptomelor gementul: trebuie oferite sfaturi privind scăderea în greutate/controlul
autoîngrijirea • Cunoaşterea momentului de contactare a medicului  în cazul creşterii gradului de dispnee sau edem sau a creş- greutăţii
• Să ştie când să autoadministreze terapia diuretică şi terii neaşteptate în greutate mai mult de 2 kg în 3 zile,
ingestia de lichide, conform sfatului medicului pacienţii pot creşte dozele de diuretic şi/sau atenţioneze Activitatea sexuală • Abordarea normală a vieţii sexuale, cât timp nu creea- • Oferirea de sfaturi pentru eliminarea factorilor predispo-
echipa de sănătate. (a se vedea ză simptomatologie supărătoare zanţiai disfuncţiei erectile, precum şi tratarea farmacologică
 utilizarea regimului diuretic flexibil comorbidităţile – • Recunoaşterea tulburărlor de viaţă sexuală şi relaţia a disfuncţiei erectile
 utilizarea suportului de auto-îngrijire precum cutiuţe de partea 11.7) acestora cu IC şi tratamentul acesteia, precum şi • Trimiterea către specialist pentru consiliere sexuală dacă
dozare a medicaţiei cunoaşterea tratamentului disfuncţiei erectile. este nevoie
Aspecte psiho-sociale • Înţelegerea faptului că simptome depresive şi disfunc- • Comunicarea regulată de informaţii privind boala, opţiuni
Tratamentul • Înţelegerea indicaţiilor, a dozelor şi a efectelor secun- • Asigurarea informaţiei scrise şi orale privind doza, efectele ţia cognitivă sunt întâlnite frecvent la pacienţii cu IC, de tratament şi auto-îngrijire
farmacologic dare ale medicamentelor şi efectele adverse (a se vedea tabelele web 7.4-7.8-ghid acest lucru putând afecta aderenţa. • Implicarea familiei şi a îngrijitorilor în managementul IC şi a
• Recunoaşterea efectelor secundare comune şi cunoaş- practic pentru utilizarea agenţilor farmacologici). • Recunoaşterea problemelor psihosociale ce pot autoîngrijirii
terea momentului de adresare la doctor apărea în cursul bolii, în raport cu schimbările de stil • Trimiterea către specialist pentru suport psihosocial atunci
• Recunoaşterea importanţei şi beneficiilor urmării de viaţă, farmacoterapie, dispozitive implantabile şi când este necesar
tratamentului prescris. alte proceduri (inclusiv suport mecanic şi transplant
Implantarea de • Înţelegerea indicaţiilor şi scopurilor intervenţiilor/ • Asigurarea informaţiei scrise şi orale privind beneficiile şi cardiac)
dispozitive şi dispozitivelor implantabile efectele adverse.
intervenţii chirurgicale/ • Recunoaşterea complicaţiilor frecvente şi cunoaşterea • Asigurarea informaţiei scrise şi orale privind verificarea
percutane momentului de adresare la doctor. regulată a funcţionării dispozitivului, documentarea verifică- 14.2 Planificarea externării informaţii a devenit o componentă cheie a educaţi-
• Recunoaşterea importanţei şi beneficiilor procedurii/ rilor
dispozitivelor implantabile Reinternarea precoce după externare este frecvent ei pacienţilor privind auto-îngrijirea. Pacienţii trebu-
Imunizarea • Beneficierea de agenţi imunizanţi împotriva gripei şi a • Sfaturi privind practica imunologică locală întâlnită şi poate fi abordată printr-o planificare co- ie să beneficieze de informaţii suficiente şi actualizate
patologiei pneumococice ordonată a externării. Standardele de îngrijiri de care pentru a putea lua decizii privind ajustarea modului
Dietă şi alcool • Evitarea aportului excesiv de fluide • Individualizarea informaţiilor privind aportul lichidian tre-
pacienţii trebuie să beneficieze au fost publicate de de viaţă şi a autoîngrijirii. În mod ideal, pacienţilor in-
• Recunoaşterea nevoii de modificare al aportului lichi- buie să includă greutatea corporală şi perioadele de căldură
dian, precum: şi umiditate. Ajustarea sfaturilor în timpul perioadelor de către HFA şi de către Acute Cardiac Care Associa- ternaţi li se vor da sfaturile privind modul de viaţă
 creşterea aportului în timpul sezoanelor foarte căl- decompensare acută şi alterarea acestor restricţii în stadiile tion540,631. Planificarea externării trebuie să se iniţie- înaintea momentului externării. Informaţiile trebuie
duroase şi umede sau datorită greţurilor/ vărsături- terminale.
ze cât mai repede posibil, din momentul în care sta- să fie individualizate şi trebuie să se ia în considerare
lor; • Ajustarea sfaturilor privind alcoolul în funcţie de etiologia
 trebuie luată în considerare restricţia fluidelor (1,5- IC, ex. abstinenţa în cardiomiopatiile alcoolice rea pacientului este stabilă. În timpul internării, s-a comorbidităţile relevante ce pot influenţa reţinerea
2 L/zi) la pacienţii cu IC severă pentru ameliorarea • Se aplică ghidurile normale privind consumul de alcool constatat faptul că oferirea de informaţii şi educaţie acestor informaţii (precum tulburări cognitive sau de-
simptomatologiei şi a congestiei (două unităţi /zi la bărbaţi ţi o unitate/zi la femei). O unitate
privind autoîngrijirea pacienţilor îmbunătăţeşte prog­ presia). Recomandările practice au fost publicate de
• Monitorizarea greutăţii corporale şi prevenirea malnu- reprezintă 10mL alcool pur (ex.un pahar de vin, o halbă de
triţiei. bere). nosticul. Externarea trebuie în aşa fel organizată asfel către HFA591. Subiectele cheie care trebuie acoperite
• Regim alimentar sănătos, evitarea excesului de sare • Pentru managementul obezităţii a se vedea partea 11.15 încât atunci când pacientul este euvolemic şi au fost sunt recomandate în tabelul 14.2.
(mai mult de 6 g/zi) şi menţinerea unei greutăţi sănă-
eliminate şi tratate cauzele internării, acesta să poată
toase 14.4 Exerciţii de condiţionare fizică
fi externat. Spitalele cu posibilitatea evaluării în ambu-
Există mai multe studii sistematice şi metaanalize de
Fumatul şi utilizarea • Abstinenţa de la consumul excesiv de alcool, în special • A se căuta expertiza unui specialist privind oprirea fuma- lator după externare au prezentat reinternări reduse
de substanţe
studii mici ce au dovedit că exerciţii pentru condiţio-
în cardiomiopatia indusă de alcool tului şi dezintoxicarea în cadrul consumului de droguri, după 30 de zile, iar cele care au iniţiat programe de
recreaţionale precum şi terapie de substituţie narea fizică îmbunătăţesc toleranţa la efort, calitatea
externare a pacienţilor cu monitorizare în ambulator
• A se lua în considerare trimiterea către terapie cognitive- vieţii legată de sănătate, precum şi rata de spitalizare
comportamentală şi suport psihologic dacă pacientul necesi- au avut parte de o reducere mai mare a reinternări-
pentru IC la pacienţii cu IC. Un studiu clinic randomi-
tă susţinere pentru oprirea fumatului lor decât cele care nu au beneficiat de această stra-
Exerciţiul fizic • Efectuarea regulată de exerciţii suficient de puternice • Sfaturi privind exerciţiul fizic ce să ţină cont de limitările zat618 de dimensiuni mari a arătat o reducere modestă
tegie632 .
pentru a provoca dispnee uşoară sau moderată. fizice şi funcţionale, precum fragilitatea şicomorbidităţile. şi insignifiantă a prognosticului primar asociat, al mor-
• Trimiterea către programe de exerciţii atunci când acest 14.3 Sfaturi privind stilul de viaţă talităţii de orice cauză sau a spitalizării de orice cauză.
lucru este potrivit
Există puţine dovezi privind faptul că sfaturile specifi- Nu a existat o reducere a mortalităţii şi nu au fost ridi-
ce privind stilul de viaţă îmbunătăţesc calitatea vieţii cate probleme de siguranţă618,633. Cel mai recent studiu
sau prognosticul. Cu toate acestea, oferirea acestor Cochrane privind exerciţiile de condiţionare fizică in-
612 613
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

Tabelul 14.3 Recomandări specifice pivind monitorizarea şi reevaluarea pacienţilor vârstnici cu IC Tele-HF640, TIM-HF641, INH642, WISH643 şi TEHAF644. grijire personalizate, precum şi implicarea familiei şi a
A se monitoriza fragilitatea şi a se căuta cauze reversibile (cardiovasculare sau non-cardiovasculare) a deteriorării scorului de fragilitate Este clar faptul că nu există un singur tip de telemedi- îngrijitorilor poate îmbunătăţi aderenţa la tratamentul
Revederea medicaţiei: optimizarea treptată a dozelor medicaţiei pentru IC, cu monitorizarea frecventă a stării clinice. Reducerea polipragmaziei: cină, şi că fiecare abordare trebuie evaluată în funcţie complex al IC şi la regimul de autoîngrijire(Tab. 14.2
numărul, dozele şi complexitatea regimului. A se lua în considerare oprirea medicaţiei fără efecte asupra ameliorării simptomatologiei şi a calităţii
vieţii (precum statinele). Reevaluarea momentului şi dozării diureticelor pentru a reduce riscul de incontinenţă
de meritele individuale. privind educarea pacientului) (Tab. 14.3).
Recent, s-a observat că două abordări individuale
Luarea în considerare a trimiterii la specialistul geriatru şi medicul generalist, precum şi la asistentul social pentru reevaluare şi susţinere pentru 14.7 Îngrijirile paliative şi de final al vieţii
pacient şi familie. sunt eficiente în îmbunătăţirea prognosticului clinic în
Îngrijirea paliativă include accentuarea managementu-
cadrul pacienţilor cu IC-FEP sau IC-FER. Aceste abor-
lui simptomatologiei, suport emoţional şi comunicare
dări cuprind sistemul CardioMems (testat pe 550 de
clude 33 de studii cu 4740 de pacienţi cu IC (predomi- a anemiei). Monitorizarea poate fi efectuată de către între pacient şi familia acestuia. În mod ideal, această
pacienţi atât cu IC-FER cât şi IC-FEP)628 şi abordarea
nant IC-FER). A fost observată o tendinţă de reducere pacienţii însăşi în timpul vizitelor la domiciliu, se poate abordare trebuie introdusă timpuriu în cadrul traiec-
IN-TIME (664 pacienţi cu IC-FES)630, care poate fi con-
a mortalităţii odată cu exerciţiile de condiţionare fizică efectua în clinici comunitare sau în spital, prin moni- toriei bolii şi accentuată pe măsură ce aceasta pro-
siderat utilizabil la pacienţi selectaţi cu IC (a se vedea
în cadrul studiilor cu durată mai mare de 1 an sau la torizare la distanţă cu sau fără dispozitive implantabile gresează. Decizia de a schimba accentul îngrijirilor de
tabelul de recomandări).
sau suport telefonic structurat (STS). Metoda optimă la modificarea progresiei bolii la optimizarea calităţii
cele cu reevaluare. Comparativ cu grupul martor, s-a
14.6 Vârstnicul, fragilitatea şi disfuncţia vieţii trebuie luată după discutarea cu pacientul, cardi-
observat că cei ce au beneficiat de exerciţii de con- de monitorizare va depinde de organizarea locală şi
cognitivă ologul, asistenta medicală şi medicul generalist. Familia
diţionare fizică au avut o rată de spitalizare generală, de resurse şi va varia de la pacient la pacient. Spre
Managementul IC şi comportamentul de autoîngrijire pacientului trebuie implicată în astfel de discuţii dacă
precum şi specific legată de IC mai redusă, precum şi o exemplu, va fi necesară o monitorizare mai frecventă
pot fi complicate de îmbătrânire, comorbidităţi, dis- pacientul solicită acest lucru652,653 (Tab. 14.4).
calitatea a vieţii îmbunătăţită. Recomandările practice în timpul perioadelor de instabilitate sau optimizare a
funcţie cognitivă, fragilitate şi suportul social limitat. IC Componentele cheie ale serviciilor de îngrijire pa-
privind exerciţiile de condiţionare fizică au fost publi- medicaţiei. Adulţii mai în vârstă pot beneficia, de ase-
reprezintă una dintre principalele cauze de internări la leativă sunt recomandate în tabelul 14.5. Paliaţia a fost
cate de către HFA120. menea de monitorizare mai frecventă. Unii pacienţii se
vârstnic, fiind asociat cu o durată lungă de spitalizare şi discutată mai detaliat într-o lucrare a ESC HFA654.
Există dovezi că în cadrul pacienţilor cu IC-FEP, vor arăta interesaţi de a participa la automonitorizare.
un risc crescut de mortalitate645. O alianţă între specialiştii de îngrijire paliativă şi
exer­ciţiile de condiţionare fizică au adus multiple be­ Nivele cresute la NP serice prezic un prognostic
Fragilitatea este frecvent întâlnită la vârstnicul cu IC, echipa IC şi/sau medicul curant, ce să utilizeze o abor-
ne­ficii, inclusiv îmbunătăţirea capacităţii de efort, după nefavorabil la pacienţii cu IC, iar o scădere a nivelelor
un studiu recent sugerând că aceasta poate fi prezentă dare comună a îngrijirii, este necesară pentru a aborda
cum s-a măsurat obiectiv utilizând consumul de oxi­ NP în timpul recuperării după o decompensare circu-
la mai mult de 70% din pacienţii cu IC şi cu vârsta de şi a coordona optim îngrijirea pacientului. Studii pilot
gen, calitatea vieţii şi funcţia diastolică, evaluată prin latorie este asociată cu un prognostic îmbunătăţit588-590.
peste 80 de ani645. Sistemele de evaluare a fragilităţii recente au sugerat că există o îmbunătăţire a simpto-
eco­cardiografie321,620,621,634. Deşi este plauzibil să se monitorizeze starea clinică şi
oferă o evaluare obiectivă şi pot identifica prezenţa mului de împovărare şi a calităţii vieţii653,655, însă aceste
Pacienţilor cu IC, indiferent de FEVS, ar trebui să să se optimizeze tratamentul, bazat pe modificări ale
sau schimbarea nivelului de fragilitate. Pacienţii cu un date sunt prea limitate pentru a asigura o recomandare.
lise recomande efectuarea exerciţiilor de condiţionare nivelelor NP serice la pacienţii cu IC, studiile publicate
scor crescut de fragilitate vor beneficia de un contact Există terapii şi acţiuni specifice ce să ofere o palia-
fizică potrivite (a se vedea tabelul de recomandare). au arătat rezultate contradictorii635-638. Acest fapt nu mai strâns cu echipa specialistă de IC, reevaluări şi mo- ţie a simptomatologie şi o îmbunătăţire a calităţii vieţii,
ne permite să recomandăm o aplicare largă acestor nitorizare mai frecvente, precum şi suport individuali-
14.5 Evaluarea şi monitorizarea însă dovezile sunt limitate:
abordări.
zat al autoîngrijirii. • morfina (împreună cu un antiemetic atunci când
Pacienţii cu IC trebuie să beneficieze de reevaluare re- Telemedicina în cadrul IC, numită şi managementul
Scorul de fragilitate include646 viteza mersului, sunt necesare doze înalte) poate fi utilizată pen-
gulată şi monitorizarea parametrilor biomedicali pen- la distanţă a pacientului a beneficiat de rezultate mixte
testul cronometrat “up & go” (”ridică-te şi mergi”), tru a reduce dispneea, durerea şi anxietatea656.
tru a asigura siguranţa şi dozarea optimă a medicaţiei în cadrul studiilor clinice639. Un număr de meta-analize
che­st­ io­narul PRISMA VII, scorul fragilităţii647, scorul • creşterea concentraţiei de oxigen inspirată poate
precum şi pentru a detecta apariţia complicaţiilor sau a sugerat beneficiile clinice, însă numeroase studii clini-
Fried647,648, şi bateria de teste de performanţă fizică pe ameliora dispneea.
a progresiei bolii ce să necesite o schimbare a mana- ce prospective ce au inclus peste 3700 de pacienţii nu durată scurtă (SPPB). • managementul diurezei poate fi util pentru a
gementului acesteia (ex. apariţia fibrilaţiei atriale sau au confirmat acest lucru. Aceste studii clinice includ Disfuncţia cognitivă şi IC coexistă frecvent. Delirul ameliora congestia severă sau pentru a optimiza
acut este asociat şi cu decompensarea IC şi poate fi controlul simptomatologiei (congestie şi sete).
Tabelul 14.4 Pacienţi cu IC la care trebuie luată în considerare îngrijirea paliativă prezent la internare. Funcţia cognitivă poate fi evalua- • reducerea medicaţiei IC ce diminuă TA pentru a
Declinul progresiv al funcţiilor (fizice şi mintale) şi dependenţa de alţii în cadrul majorităţii activităţilor zilnice tă prin mini-examinarea stării mentale649 sau evaluarea menţine oxigenarea suficientă şi pentru a reduce
Simptomatologie severă de IC cu calitatea vieţii scăzută, în ciuda tratamentului farmacologic şi non-farmacologic optim cognitivă Montreal650. Prezenţa delirului şi a IC este riscul căderilor.
Internări frecvente la spital sau alte episoade grave de decompensare în ciuda tratamentului optim regăsită mai frecvent la vârstnici şi este asociată cu În mod ideal, aceste terapii trebuie iniţiate la do-
Excluderea posibilităţii de transplant cardiac şi suport circulator mecanic miciliul pacientului. În majoritatea cazurilor, întreaga
o mortalitate crescută şi capacitate de autoîngrijire
Caşexie de origine cardiovasculară
Aprecierea clinică de a fi la sfârşitul vieţii
scăzută, şi poate prelungi durata spitalizării651. În mo­ familie trebuie să beneficieze de suport social652.
mentul de faţă nu există dovezi clinice ce să indice faptul Un plan de management ar trebui dezvoltat prin dis-
că medicaţia pentru IC înrăutăţeşte sau îmbunătăţeşte cuţia cu pacientul şi familia acestuia. Acesta trebuie să
Tabelul 14.5 Componente cheie ale seviciilor de îngrijire paliativă a pacienţilor cu IC funcţia cognitivă. Cu toate acestea, efectul disfuncţiei includă:
Accentuarea îmbunătăţirii sau menţinerii calităţii vieţii pacientului şi a familiei acestuia, precum şi conştientizarea posibilităţii decesului
cognitive asupra prognosticului IC sugerează faptul că • discutarea opririi medicaţiei care nu are un efect
Evaluarea frecventă a simptomelor (inclusive dispneea şi durerea), datorită insuficienţei cardiace avansate şi a altor comorbidităţi, precum şi accen-
tul pe ameliorarea simptomatologiei astfel de medicaţie trebuie utilizată. Suport din partea imediat asupra managementului simptomatolo-
Facilitarea accesului pacientului şi/sau familiei acestuia la suport psihologic şi spiritual în funcţie de nevoie echipei multidisciplinare IC în colaborare cu o echi- giei sau asupra calităţii vieţii legate de sănătate,
Planificarea îngrijirilor medicale avansate, luând în considerare preferinţele legate de locul decesului, precum şi de posibilitatea resuscitării, inclusiv pă de susţinere specializată în demenţă, împreună cu precum hipocolesterolemiantele sau medicaţia
dezactivarea dispozitivelor, precum pace-makere şi/sau defibrilatoare cardiace implantabile. facilitarea complianţei la medicaţie, sfaturi de autoîn- anti­osteoporotică.
614 615
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

• documentarea deciziei pacientului privind resus- vent. Cele ce urmează sunt o listă scurtă de probleme Recomandări pentru defibrilator cardiac implantabil la pacienţii cu IC Clasa a Nivelb
citarea. selectate, comune, care merită să fe adresate în viitoa- Prevenţie secundară
rele proiecte de cercetare. Se recomandă DCI pentru a reduce riscul de moarte subită precum şi mortalitatea generală la pacienţii care au avut arit- I A
• dezactivarea ICD la sfârşitul vieţii (în concoor-
mie ventriculară cauzatoare de instabilitate hemodinamică, şi care au o speranţă de viaţă >1 an, şi stare generală bună.
danţă cu legislaţia locală) 1. Definire, diagnostic, epidemiologie Prevenţie primară
• alegerea locului preferat pentru îngrijiri şi deces • pentru IC- FEI/ IC-FEP o cercetare a caracte- Se recomandă DCI pentru a reduce riscul de moarte subită precum şi mortalitatea generală la pacienţii cu IC simptomatică
• asigurarea suportului emoţional pentru pacient şi risticilor, mecanismelor fiziopatologie şi a dia- (clasele II-IV NYHA) şi FEVS ≤35% în ciuda OMT ≥3 luni, dacă speranţa de viaţă a acestora este substanţial mai mare de 1
an, dacă au o stare generală bună şi:
familie / îngrijitor cu trimiteri potrivite la psiholog gnosticului (prin modalităţi noi).
• IHD (doar dacă nu au avut IM în ultimele 40 de zile) I A
sau către suport spiritual • actualizarea epidemiologiei incidenţei IC şi a • CMD I B
• este evident faptul că simptomele şi calitatea vie- prevalenţei, inclusiv pacienţii de pe alte conti- Implantarea de DCI nu este recomandată în primele 40 de zile post-IM, deoarece nu îmbunătăţeşte prognosticul. III A
ţii se schimbă în decursul vieţii şi se recomandă nente. Recomandări de implantare de terapie de resincronizare cardiacă la pacineţii cu IC Clasa a Nivelb
reevaluarea periodică. Scorurile paliative oferă o • privind imagistica şi biomarkerii, sunt necesare TRC este recomandată pacienţilor simptomatici cu IC, aflaţi la ritm sinusal cu durata QRS >150 msec şi morfologie de BRS
I A
a QRS, şi cu FEVS ≤35 în ciuda OMT, pentru a putea îmbunătăţii simptomatologia, şi a reduce morbiditatea şi mortalitatea.
evaluare obiectivă a simptomatologiei şi nevoilor studii privind eficacitatea modalităţii specific TRC este recomandată pacienţilor simptomatici cu IC, aflaţi la ritm sinusal cu durata QRS de 130-149 msec şi morfologie
pacientului şi poate facilita stabilirea eficacităţii imagistice şi a biomarkerilor în îmbunătăţirea de BRS a QRS, şi cu FEVS ≤35 în ciuda OMT, pentru a putea îmbunătăţii simptomatologia, şi a reduce morbiditatea şi I B
terapiei. Scorurile prognosticului paleativ include prognosticului clinic (terapii ghidate prin bi- mortalitatea.
omarkeri, detectarea ischemiei miocardice/ TRC se preferă pacing-ului VD la pacineţii cu IC-FES,indiferent de clasă NYHA, ce au indicaţie de pacing ventricular şi bloc
Scala Prognosticului îngrijirii paliative657, Starea de I A
AV de grad înalt, pentru a putea reduce morbiditatea. Pacienţii cu FiA sunt incluşi (a se vedea partea 10.1).
Performanţă Karnofsky658, şi Evaluarea Funcţio- HAD, RMN cu Gadolinium, test de efort asis- TRC este contraindicată la pacienţii cu duartă QRS <130 msec. III A
nală a Terapiei Bolii Cronice – Îngrijiri Paliative tat ecocardiografic, etc.) Tratamente nerecomandate a comorbidităţilor la pacienţii cu IC Clasa a Nivelb
(FACIT-Pal)659. • creşterea conştientizării IC în cadrul comuni- Nu este recomandată servo-ventilaţia adaptativă la pacienşii cu IC-FES şi apnee de somn predominant centrală datorită
III B
tăţii medicale, a publicului laic şi în cadrul legis- creşterii mortalităţii cardiovasculare generale.
Nu este recomandat tratamentul cu Thiazolidindionă (glitazonă) la pacienţii cu IC, deoarece creşte riscul agravării IC şi
15. LIPSA DOVEZILOR lativ. spitalizărilor datorită IC.
III A
Clinicienii responsabili pentru managementul pacienţi- 2. Strategii ţintite de prevenţie şi screening a IC Nu este recomandat tratamentul cu AINS şi inhibitori ai COX-2 la pacienţii cu IC, deoarece creşte riscul agravării IC şi
III B
lor cu IC trebuie să ia decizii de tratament fără dovezi • evaluarea eficacităţii clinice comparative şi a spitalizărilor datorită IC.
adecvate sau consens al experţilor, într-un mod frec- fezabilităţii economice a diverselor strategii de Recomandări legate de determinări diagnostice la pacienţii cu suspiciune de IC Clasa a Nivelb
Se recomandă determinarea la prezentare a nivelelor plasmatice a peptidelor natriuretice (BNP, NT-proBNP sau MR-
screening a IC.
proANP) la toţi pacienţii cu dispnee acută şi suspiciune de IC, pentru a putea diferenţia ICA de cazue non-cardiace de I A
dispnee acută.
Recomandări de management a pacienţilor cu ICA- farmacoterapie Clasa a Nivelb
Recomandări imagistice cardiac la pacienţii cu suspiciune sau diagnostic stability de IC Clasa a Nivelb
Se recomandă diuretice de ansă la toţi pacienţii cu ICA şi semne/simptome de supraîncărcare lichidiană, pentru îmbunătă-
ETT este recomandată pentru evaluarea structurii şi funcţionalităţii miocardice la pacienţii suspecţi de IC, pentru a stabili
I C ţii simptomatologia.Se recomandă monitorizarea regulată a simptomelor, a diurezei, a funcţiei renale şi a electroliţilor în I C
diagnosticul de IC-FER. IC-FEI sau IC-FEP
timpul administrării de diuretice i.v.
ETT este recomandată pentru evaluarea FEVS, pentru a identifica pacienţii cu IC ce sunt eligibili pentru tratament farma-
I C La pacienţii cu ICA la debut, sau la cei cu IC cronică, decompensată, ce nu beneficiază de tratament oral diuretic, doza
cologic bazat pe dovezi şi dispositive (ICD, TRC)
iniţială recomandată va fi de 20-40 mg Furosemid i.v. (sau echivalent); la cei ce beneficiază de terapie diuretică cronică, I B
Recomandări pentru prevenţia sau amânarea dezvoltării IC sau prevenirea decesului înainte de apariţia doza iniţială i.v. trebuie să fie cel puţin echivalentă dozei iniţiale.
Clasa a Nivelb
simptomelor
Se recomandă administrarea diureticelor fie ca bolusuri intermitente, fie ca perfuzie continuă, iar doza şi durata trebuie
Se recomandă tratarea hipertensiunii pentru a preveni sau amâna apariţia IC, precum şi pentru a prelungi viaţa I A I B
ajustate conform simptomatologiei şi stării clinice a pacientului.
Tratamentul cu IECA este recomandat la pacienţii cu disfuncţie diastolică asimptomatică de VS şi cu antecedente de infarct Nu se recomandă administrarea de agenţi inotropi decât dacă pacientul este hipotensiv simptomatic sau hipoperfuzat,
I A III A
miocardic, pentru a preveni sau amîna debutul IC, prelungind astfel speranţa de viaţă. datorită incertitudinii siguranţei.
Beta-blocantele sunte recomandate la pacienţii cu disfuncţie sistolică asimptomatică de VS şi cu antecedente de infarct Recomandări privind managementul pacienţilor cu şoc cardiogenic Clasa a
Nivelb
I B
miocardic, pentru a preveni sau amîna debutul IC, prelungind astfel speranţa de viaţă.
La toţi pacienţii cu suspiciune de şoc cardiogen, se recomandă realizarea imediată a ECG şi echocardiografiei. I C
Tratamentul farmacologic indicat la pacienţii cu IC-FES simptomatică Clasa a Nivelb
Toţi pacienţii cu şoc cardiogen trebuie transferaţi rapid la un spital terţiar ce cuprinde şi un serviciu non-stop de catete-
Se recomandă adăugarea unui IECA la tratamentul cu beta-blocant la pacienţii cu IC-FER simptomatică, pentru a reduce rism cardiac, precum şi unitate de terapie intensive coronariană/ unitate de terapie intensivă, cu disponibilitatea suportului I C
I A
riscul de spitalizare datorită IC, precum şi a mortalităţii. circulator mecanic de scurtă durată
Se recomandă adăugarea unui beta-blocant la tratamentul cu IECA lapacienţii cu IC-FER stabilă, simptomatică, pentru a Recomandări privind terapia orală bazată pe dovezi modificatoare de boală la pacienţii cu ICA Clasa a Nivelb
I A
reduce riscul de spitalizare datorită IC, precum şi a mortalităţii.
În cazul de înrăutăţire a IC-FER cronică, trebuie făcute toate demersurile pentru a continua terapia bazată pe dovezi,
Se recomandă tratamentul cu AMR la pacienţii cu IC-FER care rămân simptomatici în ciuda tratamentului cu IECA şi beta- I C
I A modificatoare de boală, în absenţa instabilităţii hemodinamice sau a contra-indicaţiilor.
blocante, pentru a reduce riscul de spitalizare datorită IC, precum şi a mortalităţii.
Recoamndări privind exerciţiul fizic, managementul multidisciplinar, şi monitorizarea pacienţilor cu IC. Clasa a Nivelb
Alte tratamente farmacologice recomandate la anumiţi pacienţi cu IC-FER simptomatică Clasa a Nivelb
Se recomandă încurajarea efectuării regulate de exerciţii de aerobic la pacienţii cu IC pentru a îmbunătăţii capacitatea de
Se recomandă tratamentul cu diuretice pentru a îmbunătăţi simptomatologia şi capacitatea de efort la pacienţi cu semne şi/ I A
I B efort şi simptomatologia.
sau simptome de congestie.
Se recamandă încurajarea efectuării regulate de exerciţii de aerobic la pacienţii stabili cu IC-FER pentru a reduce riscul
Se recomandă înlocuirea IECA cu sacubitril/valsartan pentru a reduce şi mai mult riscul de spitalizare datorită IC şi morta- I A
spitalizărilor datorită IC.
litatea la pacienţii cu IC-FER trataţi ambulator, ce rămân simptomatici în ciuda tratamentului optim cu IECA, beta-blocante I B
Se recomandă înrolarea pacienţilor cu IC în programe de management multidisciplinar, pentru a reduce riscul spitalizărilor
sau AMR. I A
datorită IC şi mortalitatea.
Tratamente (sau combinaţii de tratamente) ce pot afecta negativ pacienţii cu IC-FER simptomatică (clase-
Clasa a
Nivel b AINS=anti-inflamatorii nesteroidiene, AST=aspartat aminotransferază, AV=atrio-ventricuar, BAV=bloc atrio-ventricular, BRA=blocanţi ai receptorilor de angiotensină, BRS=bloc de ramură
le III-IV NYHA). stâng,NP=peptid natriuretic de tip B, BUN=Azot ureic sanguin, CCU=unitatea terapie intesnivă coronariană, CMD=cardiomiopatie dialatativă, COX-2=ciclooxigenaza 2, TRC=terapie
deresincronizare cardiacă, CT=tomografie computerizată, ECG=electrocardiogramă, IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a aldosteronului, IC=insuficienţă cardiac, ICA=insuficienţă
Nu se recomandă diltiazemul şi verapamilul la pacienţii cu IC-FER,deoarece duc la agravarea IC şi a spitalizărilor datorită
III C cardiac acută IC-FEP=Insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată, IC-FER=Insuficineţă cardiacă cu fracţie de ejecţie scăzută, DCI=defibrilator cardiac implantabil, IM=infarct miocardic,
IC. AMR=antagonişti ai receptorilor de mineralocorticoizi, MR pro-ANP=peptidul natriuretic de tip pro A de spectru mediu, MRA=antagoniştii receptorilor mineralocorticoizi, NYHA=New York
Heart Association, NT pro-BNP=peptdul natriuretic pro-B N-terminal, OMT=terapie medicală optimizată, TSH=hormonul tireo-stimulant, ETT=echocardiogarfie trans-toracică, VS=ventricul
Nu este recomandată adăugarea unui BRA (sau inhibitor al reninei) la tratamentul cu IECA şi AMR a pacienţilor cu IC,
III C stâng.
datorită riscului crescut de disfuncţie renală şi hiperpotasemie. a
Clasă de recomandare. b Nivel de evidenţă. c Referinţe. d sau BRA dacă IECA nu sunt tolerate/sunt contraindicate.

616 617
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

3. Terpia farmacologică • rolul nitraţilor în managementul ICA diology, Petros Agathangelou;  Czech Republic: 19. BIBLIOGRAFIE
• identificarea celor neresponsivi la ghidurile ac- • tratamente de îmbunătăţire a mortalităţii şi Czech Society of Cardiology, Vojtech Melenovs- 1. Filippatos G, Khan SS, Ambrosy AP, Cleland JGF, Collins SP, Lam
tuale – tratament medical adecvat morbidităţii CSP, Angermann CE, Ertl G, Dahlström U, Hu D, Dickstein K,
ky; Denmark: Danish Society of Cardiology, Henrik Perrone S V, Ghadanfar M, Bermann G, Noe A, Schweizer A, Maier
• terapii ţintite privind etiologii specific ale IC – • strategii şi terapii de prevenţie a respitalizării Wiggers;  Egypt: Egyptian Society of Cardiology, T, Gheorghiade M. International REgistry to assess medical Practice
FER (miocardita, cardiomiopatia peripartum) timpurii după externare la pacienţii cu ICA Mahmoud Hassanein;  Estonia: Estonian Society of with lOngitudinal obseRvation for Treatment of Heart Failure (RE-
• terapii ce îmbunătăţesc în mod direct funcţia PORT-HF): rationale for and design of a global registry. Eur J Heart
7. Alte aspecte Cardiology, Tiina Uuetoa;  Finland: Finnish Cardiac Fail 2015;17:527–533.
cardiomiocitică (activarea acto-miozinică, acti- • algoritmi de tratament la pacienţii cu IC ex- Society, Jyri Lommi; Former Yugoslav Republic of 2. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mor-
varea ATP-azei calciu-dependente sarco/endo- cluşi din studiile clinice pivot Macedonia: Macedonian FYR Society of Cardiology, tality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative
North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl
plasmatice reticulare, stabilizarea receptorilor • management şi evaluarea prognosticului îngriji- Elizabeta Srbinovska Kostovska; France: French So- J Med 1987;316:1429–1435.
de ryanodină, modularea energetică) sau cele rilor paleative şi de final al vieţii ciety of Cardiology, Yves Juillière; Georgia: Georgi- 3. McMurray JJJ V. Improving outcomes in heart failure: a personal per-
ce ţintesc componente non-miocitice (antifi- • integrarea optimă a tratamentului multidisci- an Society of Cardiology, Alexander Aladashvili; Ger-
spective. Eur Heart J 2015;36:3467–3470.
4. Wang TJ. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic
brozare/remodelare matrice) plinar, auto-managementului şi aderenţa paci- many: German Cardiac Society, Andreas Luch- dysfunction in the community. Circulation 2003;108:977–982.
• terapii pentru IC-FEI/IC-FEP (ARNI, beta-blo- entului 5. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the
ner; Greece: Hellenic Cardiological Society, Christina
cante, inhibitori solubili de guanil-ciclază, fier development of heart failure in asymptomatic patients with reduced
Chrysohoou; Hungary: Hungarian Society of Cardi- left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992;327:685–691.
iv) 16. MESAJE DE LUAT ÎN CONSIDERARE 6. Butler J, Fonarow GC, Zile MR, Lam CS, Roessig L, Schelbert EB,
ology, Noémi Nyolczas; Iceland: Icelandic Society of
4. Dispozitive şi intervenţii chirurgicale DIN ACTUALUL GHID Shah SJ, Ahmed A, Bonow RO, Cleland JGF, Cody RJ, Chioncel
• indicarea ICD pentru subgrupuri specifie
Cardiology, Gestur Thorgeirsson; Israel: Israel Heart O, Collins SP, Dunnmon P, Filippatos G, Lefkowitz MP, Marti CN,
(ARVC şi IC-FEI/IC-FEP) şi selectarea optimi- Society, Jean Marc Weinstein; Italy: Italian Federati- McMurray JJ, Misselwitz F, Nodari S, O’Connor C, Pfeffer MA, Pieske
17. ADDENDA ONLINE on of Cardiology, Andrea Di Lenarda; Kazakhstan:
B, Pitt B, Rosano G, Sabbah HN, Senni M, Solomon SD, Stockbridge
zată a candidaţilor pentru ICD N, Teerlink JR, Georgiopoulou VV, Gheorghiade M. Developing
• morfologia QRS sau durata QRS ca predictor Toate figurile şi tabelele online sunt disponibile în ad- Association of Cardiologists of Kazakhstan, Nazipa Ai- therapies for heart failure with preserved ejection fraction: current
state and future directions. JACC Heart Fail 2014;2:97–112.
al răspunsului la CRT denda online, disponibilă pe site-ul European Heart dargaliyeva;  Kosovo: Kosovo Society of Cardiology, 7. McMurray JJ V, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M,
• CRT la pacienţii cu FiA Joural şi pe website-ul ESC. Gani Bajraktari; Kyrgyzstan: Kyrgyz Society of Car- Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA,
• eficacitatea ablaţiei PV ca strategie de control diology, Medet Beishenkulov; Latvia: Latvian Society Jaarsma T, Køber L, Lip GYH, Maggioni A Pietro, Parkhomenko A,
Pieske BM, Popescu BA, Rønnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Se-
ritmic la pacienţii cu FiA 18. APPENDIX of Cardiology, Ginta Kamzola;  Lebanon: Lebanese ferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher
• abordarea intervenţionistă a tahiaritmiilor ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Society of Cardiology, Tony Abdel-Massih;  Lithua- A, Bax JJ, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R,
Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P,
ventriculare recurente, ameninţătoare de viaţă Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Victor nia: Lithuanian Society of Cardiology, Jelena Čelutki- McDonagh T, Moulin C, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera
• rolul monitorizării la distanţă în cadrul IC Aboyans (France), Stephan Achenbach (Germany), ene; Luxembourg: Luxembourg Society of Cardio- M, Torbicki A, Vahanian A, Windecker S, Bonet LA, Avraamides P,
• corectarea nechirurgicală (percutană) a regur- Stefan Agewall (Norway), Lina Badimon (Spain), Gon- logy, Stéphanie Noppe; Malta: Maltese Cardiac Soci- Ben Lamin HA, Brignole M, Coca A, Cowburn P, Dargie H, Elliott P,
Flachskampf FA, Guida GF, Hardman S, Iung B, Merkely B, Mueller C,
gitărilor funcţionale mitrale şi tricuspidiene zalo Barón-Esquivias (Spain), Helmut Baumgartner ety, Andrew Cassar; Moldova: Moldavian Society of Nanas JN, Nielsen OW, Orn S, Parissis JT, Ponikowski P, Members
• identificarea indicaţiilor pentru angiocorona­ (Germany), Jeroen J. Bax (The Netherlands), Héctor Cardiology, Eleonora Vataman; Morocco: Moroccan AF, McMurray JJ V, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm
ro­grafie/revasculariare la pacienţii cu IC şi M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA,
Bueno (Spain), Scipione Carerj (Italy), Veronica Dean Society of Cardiology, Saadia Abir-Khalil;  The Ne- Jaarsma T, Køber L, Lip GYH, Maggioni A Pietro, Parkhomenko A,
BCA cronică stabilă (France), Çetin Erol (Turkey), Donna Fitzsimons (UK), therlands: Netherlands Society of Cardiology, Pe- Pieske BM, Popescu BA, Rønnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Se-
• efectele LVAD ca terapie finală şi ca punte Oliver Gaemperli (Switzerland), Paulus Kirchhof (UK/ tra van Pol; Norway: Norwegian Society of Cardio- ferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A,
Guidelines ESCC for P, Reviewers D. ESC Guidelines for the diagno-
spre transplant Germany), Philippe Kolh (Belgium), Patrizio Lancellot- logy, Rune Mo; Poland: Polish Cardiac Society, Ewa sis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task
5. Comorbidităţi ti (Belgium), Gregory Y. H. Lip (UK), Petros Nihoyan- Straburzyńska-Migaj;  Portugal: Portuguese Society Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart
• o înţelegere îmbunătăţită a fiziopatologiei şi a nopoulos (UK), Massimo F. Piepoli (Italy), Piotr Po- Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in
of Cardiology, Cândida Fonseca; Romania: Romani- collaboration with the Heart. Eur J Heart Fail 2012;14:803–869.
tratamentului potenţial la populaţii specifie IC, nikowski (Poland), Marco Roffi (Switzerland), Adam an Society of Cardiology, Ovidiu Chioncel;  Russian 8. McMurray JJ V. Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med
inclusive a celor vârstnici, a celor tineri, a celor Torbicki (Poland), António Vaz Carneiro (Portugal), 2010;3623: 228–238.
Federation: Russian Society of Cardiology, Evgeny 9. Chen J, Normand S-LT, Wang Y, Krumholz HM. National and re-
cu eRFG <30 mL/min, a celor diabetici, a celor Stephan Windecker (Switzerland). Shlyakhto; San Marino: San Marino Society of Car- gional trends in heart failure hospitalization and mortality rates for
cu IC cardiotoxică indusă de chimioterapie, a Medicare beneficiaries, 1998– 2008. JAMA 2011;306:1669–1678. 10.
Societăţile Naţionale de Cardiologie ESC im- diology, Marco Zavatta;  Serbia: Cardiology Society
celor cu distrofii musculare, caşexie şi depresie Dunlay SM, Redfield MM, Weston SA, Therneau TM, Hall Long K,
• terapii pentru tulburări ale respiraţiei legate de
plicate activ în procesul de revizurie a Ghidurilor ESC of Serbia, Petar Otasevic; Slovakia: Slovak Society of Shah ND, Roger VL. Hospitalizations after heart failure diagnosis a
community perspective. J Am Coll Cardiol 2009;54:1695–1702. 11.
somn în IC (IC-FER/IC-FEP/IC-FEI). pentru diagnsoticul şi tratamentul insuficienţei cardia- Cardiology, Eva Goncalvesová;  Slovenia: Slovenian Metra M, Ponikowski P, Dickstein K, McMurray JJ V, Gavazzi A, Ber-
6. ICA ce acute şi cronice 2016 Society of Cardiology, Mitja Lainscak; Spain: Spanish gh C-H, Fraser AG, Jaarsma T, Pitsis A, Mohacsi P, Böhm M, Anker
Society of Cardiology, Beatriz Díaz Molina; Sweden: S, Dargie H, Brutsaert D, Komajda M. Advanced chronic heart failu-
• evaluarea prospectivă a timpului până la trata- Armenia: Armenian Cardiologists Association, Ha- re: a position statement from the Study Group on Advanced Heart
ment în cazul ICA mayak S. Sisakian;  Azerbaijan: Azerbaijan Society Swedish Society of Cardiology, Maria Schaufelber- Failure of the Heart Failure Association of the European Society of
• evaluarea faptului că fenotiparea inadecvată of Cardiology, Elnur Isayev;  Belarus: Belorussian ger; Switzerland: Swiss Society of Cardiology, Tho- Cardiology. Eur J Heart Fail 9:684–694.
12. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner MH,
este responsabilă de eşecul tratamentului în Scientific Society of Cardiologists, Alena Kurlianska- mas Suter;  Turkey: Turkish Society of Cardiology, Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper
îmbu­nătăţirea prognosticului ICA ya; Belgium: Belgian Society of Cardiology, Wilfried Mehmet Birhan Yılmaz; Ukraine: Ukrainian Associa- EK, Levy WC, Masoudi FA, McBride PE, McMurray JJ V, Mitchell JE,
Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WHW, Tsai
• o mai bună definire şi tratamentul rezistenţei Mullens;  Bulgaria: Bulgarian Society of Cardiology, tion of Cardiology, Leonid Voronkov; United King- EJ, Wilkoff BL. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of
la diuretice Mariya Tokmakova; Cyprus: Cyprus Society of Car- dom: British Cardiovascular Society, Ceri Davies. Heart Failure: executive summary: a report of the American College

618 619
Ghidul ESC de diagnostic şi tratament Romanian Journal of Cardiology Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC de diagnostic şi tratament
al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016 Vol. 27, No. 4, 2017 Vol. 27, No. 4, 2017 al insuficienţei cardiace acute şi cronice 2016

of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force admissions of a racially and gender diverse elderly population. J Card 47. Boonman-de Winter LJM, Rutten FH, Cramer MJ, Landman MJ, Zui- 62. Madamanchi C, Alhosaini H, Sumida A, Runge MS. Obesity and na-
on Practice Guidelines. Circulation 2013;128:1810–1852. Fail 2004;10:49–54. thoff NPA, Liem AH, Hoes AW. Efficiently screening heart failure in triuretic peptides, BNP and NT-proBNP: Mechanisms and diagnostic
13. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a co- 30. Hellermann JP, Jacobsen SJ, Reeder GS, Lopez-Jimenez F, Weston patients with type 2 diabetes. Eur J Heart Fail 2015;17:187–195. implications for heart failure. Int J Cardiol 2014;176:611–617.
ronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J SA, Roger VL. Heart failure after myocardial infarction: prevalence 48. Rutten FH, Moons KGM, Cramer M-JM, Grobbee DE, Zuithoff NPA, 63. Davie AP, Francis CM, Love MP, Caruana L, Starkey IR, Shaw TR,
Cardiol 1967;20:457–464. of preserved left ventricular systolic function in the community. Am Lammers J-WJ, Hoes AW. Recognising heart failure in elderly pati- Sutherland GR, McMurray JJ. Value of the electrocardiogram in iden-
14. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart Heart J 2003;145:742–748. ents with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary tifying heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. BMJ
2007;93: 1137–1146. 31. Gerber Y, Weston SA, Redfield MM, Chamberlain AM, Manemann care: cross sectional diagnostic study. BMJ 2005;331:1379. 1996;312:222.
15. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC, Mahoney DW, Bailey KR, Ro- SM, Jiang R, Killian JM, Roger VL. A contemporary appraisal of the 49. HawkinsNM, Petrie MC, Jhund PS, ChalmersGW, Dunn FG, McMur- 64. Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ, Stamos TD, Albasha K, Parrillo
deheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction heart failure epidemic in Olmsted County, Minnesota, 2000 to 2010. ray JJV. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: di- JE, Calvin JE. Utility of history, physical examination, electrocardi-
in the community: appreciating the scope of the heart failure epide- JAMA Intern Med 2015;175: 996–1004. agnostic pitfalls and epidemiology. Eur J Heart Fail 2009;11:130–139. ogram, and chest radiograph for differentiating normal from de-
mic. JAMA 2003;289:194–202. 32. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield 50. Daniels LB, Clopton P, Bhalla V, Krishnaswamy P, Nowak RM, creased systolic function in patients with heart failure. Am J Med
16. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MCJM, Straus SMJM, MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preser- McCord J, Hollander JE, Duc P, Omland T, Storrow AB, Abraham 2002;112:437–445.
Hofman A, Deckers JW, Witteman JCM, Stricker BHC. Quantifying ved ejection fraction. N Engl J Med 2006;355:251–259. WT, Wu AHB, Steg PG, Westheim A, Knudsen CW, Perez A, Ka- 65. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA,
the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk 33. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). zanegra R, Herrmann HC, McCullough PA, Maisel AS. How obesity Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Mo-
and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart J The survival of patients with heart failure with preserved or redu- affects the cut-points for B-type natriuretic peptide in the diagnosis reira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N,
England; 2004;25:1614–1619. ced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta- of acute heart failure. Results from the Breathing Not Properly Mul- Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose di-
17. Ceia F, Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, De Sousa A, Oliveira analysis. Eur Heart J 2012;33:1750–1757. tinational Study. Am Heart J 2006;151:999–1005. astolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart
AG. Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: the 34. Lam CSP, Solomon SD. The middle child in heart failure: heart 51. Wong CM, Hawkins NM, Jhund PS, MacDonald MR, Solomon SD, failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart
EPICA study. Eur J Heart Fail 2002;4:531–539. failure with midrange ejection fraction (40–50%). Eur J Heart Fail Granger CB, Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Petrie MC, McMurray Failure and Echocardiography Associations of the European Society
18. van Riet EES, Hoes AW, Limburg A, Landman MAJ, van der Hoe- 2014;16:1049–1055. JJ V. Clinical characteristics and outcomes of young and very young of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:2539–2550.
ven H, Rutten FH. Prevalence of unrecognized heart failure in ol- 35. Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G, Chioncel O, Leiro MC, adults with heart failure: the CHARM programme (Candesartan in 66. Marwick TH, Raman SV, Carrió I, Bax JJ. Recent developments in
der persons with shortness of breath on exertion. Eur J Heart Fail Drozdz J, Fruhwald F, Gullestad L, Logeart D, Fabbri G, Urso R, Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity). heart failure imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:429–439.
2014;16:772–777. Metra M, Parissis J, Persson H, Ponikowski P, Rauchhaus M, Voors J Am Coll Cardiol 2013;62:1845–1854. 67. Dokainish H, Nguyen JS, Bobek J, Goswami R, Lakkis NM. Assess-
19. Filippatos G, Parissis JT. Heart failure diagnosis and prognosis in the AA, Nielsen OW, Zannad F, Tavazzi L, Crespo Leiro M, Drozdz J, 52. Wong CM, Hawkins NM, Petrie MC, Jhund PS, Gardner RS, Ari- ment of the American Society of Echocardiography-European Asso-
elderly: the proof of the pudding is in the eating. Eur J Heart Fail Fruhwald F, Gullestad L, Logeart D, Fabbri G, Urso R, Metra M, Pa- ti CA, Poppe KK, Earle N, Whalley GA, Squire IB, Doughty RN, ciation of Echocardiography guidelines for diastolic function in pa-
2011;13:467–471. rissis J, Persson H, Ponikowski P, Rauchhaus M, Voors AA, Nielsen McMurray JJV. Heart failure in younger patients: the Meta-analysis tients with depressed ejection fraction: an echocardiographic and
20. Rutten FH, Cramer M-JM, Grobbee DE, Sachs APE, Kirkels JH, OW, Zannad F, Tavazzi L. EURObservational Research Programme: Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). Eur Heart J invasive haemodynamic study. Eur J Echocardiogr 2011; 12:857–864.
Lammers J-WJ, Hoes AW. Unrecognized heart failure in elderly pa- regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure 2014;35:2714–2721. 68. Kirkpatrick JN, Vannan MA, Narula J, Lang RM. Echocardiography
tients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail 2013;15:808–817. 53. Thibodeau JT, Turer AT, Gualano SK, Ayers CR, Velez-Martinez in heart failure: applications, utility, and new horizons. J Am Coll
J 2005;26:1887–1894. 36. Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJV, Maggioni A, Køber L, Squire IB, M, Mishkin JD, Patel PC, Mammen PPA, Markham DW, Levine BD, Cardiol 2007;50:381–396.
21. Boonman-de Winter LJM, Rutten FH, Cramer MJM, Landman MJ, Swedberg K, Dobson J, Poppe KK, Whalley GA, Doughty RN. Pre- Drazner MH. Characterization of a novel symptom of advanced 69. Nagueh SF, Bhatt R, Vivo RP, Krim SR, Sarvari SI, Russell K,
Liem AH, Rutten GEHM, Hoes AW. High prevalence of previously dicting survival in heart failure: a risk score based on 39 372 patients heart failure: bendopnea. JACC Heart Fail 2014;2:24–31. Edvardsen T, Smiseth OA, Estep JD. Echocardiographic evaluation of
unknown heart failure and left ventricular dysfunction in patients from 30 studies. Eur Heart J 2013;34: 1404–1413. 54. Roberts E, Ludman AJ, Dworzynski K, Al-Mohammad A, Cowie MR, hemodynamics in patients with decompensated systolic heart failure.
with type 2 diabetes. Diabetologia 2012;55:2154–2162. 37. Rahimi K, Bennett D, Conrad N, Williams TM, Basu J, Dwight J, McMurray JJV, Mant J. The diagnostic accuracy of the natriuretic pep- Circ Cardiovasc Imaging 2011;4: 220–227.
22. van Riet EES, Hoes AW, Wagenaar KP, Limburg A, Landman MAJ, Woodward M, Patel A, McMurray J, MacMahon S. Risk prediction in tides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis 70. Caballero L, Kou S, Dulgheru R, Gonjilashvili N, Athanassopoulos
Rutten FH. Epidemiology of heart failure: the prevalence of heart patients with heart failure. JACC Heart Fail 2014;2:440–446. in the acute care setting. BMJ 2015;350:h910. GD, Barone D, Baroni M, Cardim N, Gomez de Diego JJ, Oliva MJ,
failure and ventricular dysfunction in older adults over time. A syste- 38. Ouwerkerk W, Voors AA, Zwinderman AH. Factors influencing the 55. Maisel A, Mueller C, Adams K, Anker SD, Aspromonte N, Cleland Hagendorff A, Hristova K, Lopez T, Magne J, Martinez C, de la Mo-
matic review. Eur J Heart Fail 2016; predictive power of models for predicting mortality and/or heart- JGF, Cohen-Solal A, Dahlstrom U, DeMaria A, DiSomma S, Filippa- rena G, Popescu BA, Penicka M, Ozyigit T, Rodrigo Carbonero JD,
23. Abhayaratna WP, Smith WT, Becker NG, Marwick TH, Jeffery IM, failure hospitalization in patients with heart failure. JACC Heart Fail tos GS, Fonarow GC, Jourdain P, Komajda M, Liu PP, McDonagh T, Salustri A, Van De Veire N, Von Bardeleben RS, Vinereanu D, Voigt
McGill DA. Prevalence of heart failure and systolic ventricular dys- 2014;2:429–436.
McDonald K, Mebazaa A, Nieminen MS, Peacock WF, Tubaro M, J-U, Zamorano JL, Bernard A, Donal E, Lang RM, Badano LP, Lan-
function in older Australians: the Canberra Heart Study. Med J Aust 39. Lupo´n J, de Antonio M, Vila J, Peñafiel J, Galán A, Zamora E, Urrutia
Valle R, Vanderhyden M, Yancy CW, Zannad F, Braunwald E. State cellotti P. Echocardiographic reference ranges for normal cardiac
2006;184:151–154. A, Bayes-Genis A. Development of a novel heart failure risk tool: the
of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Doppler data: results from the NORRE Study. Eur Heart J Cardio-
Barcelona bioheart failure risk calculator (BCN bio-HF calculator).
24. Tiller D, Russ M, Greiser KH, Nuding S, Ebelt H, Kluttig A, Kors Heart Fail 2008;10:824–839. vasc Imaging 2015;16:1031–1041.
PLoS One 2014;9:e85466.
JA, Thiery J, Bruegel M, Haerting J, Werdan K. Prevalence of symp- 56. Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, Mendez G, Fox K, Mc- 71. Garbi M, McDonagh T, Cosyns B, Bucciarelli-Ducci C, Edvardsen T,
40. Levy WC. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in
tomatic heart failure with reduced and with normal ejection fracti- Donagh T, Hardman SMC, Dargie HJ, Cowie MR. The diagnostic Kitsiou A, Nieman K, Lancellotti P. Appropriateness criteria for car-
heart failure. Circulation 2006;113:1424–1433.
on in an elderly general population— the CARLA study. PLoS One accuracy of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from diovascular imaging use in heart failure: report of literature review.
41. Mozaffarian D, Anker SD, Anand I, Linker DT, Sullivan MD, Cleland
2013;8:e59225. primary care with suspected heart failure: results of the UK natriu- Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015;16: 147–153.
JGF, Carson PE, Maggioni AP, Mann DL, Pitt B, Poole-Wilson PA,
25. Mureddu GF, Agabiti N, Rizzello V, Forastiere F, Latini R, Cesaroni retic peptide study. Eur J Heart Fail 2005;7:537–541. 72. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L,
Levy WC. Prediction of mode of death in heart failure: the Seattle
G, Masson S, Cacciatore G, Colivicchi F, Uguccioni M, Perucci CA, 57. Fuat A, Murphy JJ, Hungin APS, Curry J, Mehrzad AA, Hetherington Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti
Heart Failure Model. Circulation 2007; 116:392–398.
Boccanelli A. Prevalence of preclinical and clinical heart failure in the A, Johnston JI, Smellie WSA, Duffy V, Cawley P. The diagnostic accu- P, Muraru D, Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer KT, Tsan-
42. Davie P, Francis CM, Caruana L, Sutherland GR, McMurray JJ. Asses-
elderly. A population-based study in Central Italy. Eur J Heart Fail racy and utility of a B-type natriuretic peptide test in a community gW, Voigt J-U. Recommendations for cardiac chamber quantification
sing diagnosis in heart failure: which features are any use? QJM
2012;14:718–729. population of patients with suspected heart failure. Br J Gen Pract by echocardiography in adults: an update from the American Society
1997;90:335–339.
26. Badano LP, Albanese MC, De Biaggio P, Rozbowsky P, Miani D, 2006;56:327–333. of Echocardiography and the European Association of Cardiovascu-
43. Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou P, Mant
Fresco C, Fioretti PM. Prevalence, clinical characteristics, quality of 58. Yamamoto K, Burnett JC, Bermudez EA, Jougasaki M, Bailey KR, lar Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015;16: 233–270.
D, McManus RJ, Holder R, Deeks J, Fletcher K, Qume M, Sohanpal
life, and prognosis of patients with congestive heart failure and iso- Redfield MM. Clinical criteria and biochemical markers for the de- 73. Gimelli A, Lancellotti P, Badano LP, Lombardi M, Gerber B, Plein S,
S, Sanders S, Hobbs FDR. Systematic review and individual patient
lated lef