ATENCIÓN PRIMARIA DE LA

SALUD
a 40 años de Alma-Ata

Ciclo Introductorio 2018

Dra. Beatriz Alvarez

Atención Primaria de Salud
 Que es para usted la Atención Primaria
de Salud (APS)?
 Es igual al primer nivel de atención?
 Que es la APS selectiva?
 Porque se habrá tenido que renovar la
APS?
 El Sistema de salud debería basarse en la
APS ?
 Hay alguna advertencia sobre el sentido
y la significación de la salud en los
últimos años?
 Panorama político de la salud poblacional en las Américas
AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES
AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN

GLOBALIZACIÓN
y nuevo modelo económico

DEMOCRATIZACIÓN
y descentralización Reformas económicas y del
Estado Reformas del sector de
Estado benefactor y crisis la salud
de la seguridad social

ODM
SPT

1975 1990 2000 2015

TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales

POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos

Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador

Conferencia de Alma Ata (12 Sept.
1978)
 Atención Primaria de la
Salud
“…..la asistencia sanitaria esencial basada en
métodos y tecnologías prácticas, científicamente
fundadas y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad mediante su plena participación y a
un coste que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo
con un espíritu de autoresponsabilidad y
autodeterminación….”
Declaración de Alma Ata
(Art. VI)
Al termino de la conferencia de
Alma ATA
Halfdan Mahler, como director de la OMS clausuró la
conferencia de Alma-Ata con preguntas que definirían el
éxito y el futuro de la APS como son:
¿Hay disposición para enfrentar el abismo que separa a los
“privilegiados” de los “desposeídos”?
¿Estamos dispuestos a cambiar los servicios de salud, colocando a la
APS en el centro?
¿Estamos dispuestos a comprometernos políticamente y asignar los
recursos necesarios?
¿Estamos dispuestos a superar las resistencias sociales, económicas y
profesionales?
¿Seguimos buscando el “nuevo orden mundial” que, con justicia y
solidaridad, permita salud para todos?
El legado de Alma-Ata (1)

El itinerario político - social y sanitario que

va desde 1978 hasta el 2017 nos muestra
que la APS ha tenido una enorme influencia
en las políticas públicas, la configuración de
los sistemas de salud, en el pensamiento y
en la acción de los trabajadores de la
salud….
 Atención Primaria de Salud

El termino “Primaria” tiene acepciones radicalmente

opuestas.
En este caso primario como esencial y fundamental
y no primario como primitivo y elemental.

Convirtiendo la APS desde el inicio como integral y no

APS selectiva con unas pocas prestaciones.

Entonces el termino “cuidado integral de la salud” es

el que mejor expresa el sentido primigenio de Alma-Ata.
 Atención Primaria de Salud
selectiva

Los que optaron por la segunda acepción del

termino (primitivo y elemental) redujeron a unas
pocas prestaciones como las sales de rehidratación
oral, inmunizaciones y lactancia materna, dirigidas
a los sectores más empobrecidos de la población.

Esto fue el antecedente de los “paquetes básicos”,

que caracterizaron las reformas neoliberales de los
de los Sistemas de Salud en los años noventa.
 Atención Primaria de Salud
selectiva
La APS
 Ignora el contexto social de la selectiva no
salud es una
 Genera brechas (inequidades) en el amenaza del
cuidado de la salud (grupos pasado....está
poblacionales, problemas de salud) en el discurso
 Desconoce la co-morbilidad vigente de
 Tiene problemas de sostenibilidad algunas
 No contribuye al
iniciativas
desarrollo/fortalecimiento de los
globales...!!!!
sistemas de salud
El legado de Alma-Ata (2)
• El desarrollo del marco doctrinario y programático de
Promoción de la Salud (Carta de Ottawa Canada 1986)

• El reconocimiento de la relación entre la salud y el

desarrollo económico y social (Comisión de
Macroeconomía y Salud 2002)

• El potencial de la participación de los ciudadanos en las

decisiones relacionados con salud (Foros de la sociedad
civil - Mesas de Diálogo)

• La acción sobre los determinantes sociales de la salud y

la necesidad de la acción intersectorial (Comisión de
Determinantes Sociales de la Salud 2005)
El legado de Alma-Ata (3)
Es :
 Una lectura de la realidad sanitaria que
busca develar las desigualdades y poner en
evidencia las inequidades en salud.
 El reconocimiento de la necesidad de
fortalecer los sistemas de salud
integralmente.
 La concepción del sector salud más allá de
las reformas financieras de servicios
curativos.
 La salud como bien público y derecho del
ciudadano garantizado por el Estado para
el desarrollo nacional.
Por qué renovar la APS?
Por:
 Cambios demográficos y epidemiológicos.

 Profundos cambios políticos, económicos,

sociales y culturales.
 Agenda inconclusa: inequidades y
exclusión social.....
 Acumulación de lecciones aprendidas y
buenas prácticas.
 Avances en ciencia, tecnologías de
información y comunicaciones.
 Visiones divergentes sobre APS.
 APS Renovada
Es:
 Pasar del paradigma de la
enfermedad al de la salud.
 Fortalecer sistemas públicos y
universales de salud y nuevos
modelos de atención y gestión.
 Con real participación de las
comunidades y organizaciones
sociales.
Organización Panamericana
de la Salud / OMS
“Una estrategia renovada de APS es una
condición esencial para lograr objetivos
de desarrollo a nivel internacional, como
los contenidos en la Declaración del
Milenio de las Naciones Unidas (ODM),
así como para abordar las causas
fundamentales de la salud — tal como
ha definido la Comisión de la OMS sobre
los Determinantes Sociales de la Salud
— y para codificar la salud como un
derecho humano, como han articulado
algunas constituciones nacionales,
grupos de la sociedad civil y otros.”
(OPS, Marzo 2007)
Objetivos del Milenio
Sistema de Salud basado en la APS 1

“...Definimos un Sistema de Salud Basado

en la APS como un enfoque amplio de la
organización y operación de los sistemas de
salud, que hace del derecho a alcanzar el
mayor nivel de salud posible su principal
objetivo, al tiempo que maximiza la
equidad y la solidaridad del sistema”.

OPS, Marzo 2007

Sistema de Salud basado en la
APS (3)

“Un sistema de salud basado en APS requiere un

sólido marco legal, institucional y organizativo, además de
recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y
sostenibles. Emplea prácticas óptimas de organización y
gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad,
eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos
activos con el fin de maximizar la participación
individual y colectiva en materia de salud. Un
sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones
intersectoriales para abordar otros determinantes
de la salud y la equidad” (OPS, Marzo 2007)
Sistema de Salud basado en la APS (2)

“Un sistema de salud basado en la APS está

conformado por un conjunto de elementos
estructurales y funcionales esenciales que
garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios,
los cuales son aceptables para la población y promueven la
equidad. Presta atención integral, integrada y
apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en
la prevención y la promoción y garantiza el primer
contacto del usuario con el sistema, tomando a las
familias y comunidades como base para la
planificación y la acción”. (OPS, Marzo 2007)
Sistemas de Salud basados en la APS -Valores

Valor: Principios sociales, metas o estándares

mantenidos o aceptados por un individuo, clase o
sociedad.

 Derecho al mayor nivel de salud

posible
 Equidad en materia de salud
 Solidaridad
Sistemas de Salud basados en la APS -
Valores

Valores
Derecho al nivel de
salud más alto posible

Equidad

Solidaridad
Sistemas de Salud basados en la APS -
Principios

Principio: Una verdad fundamental y, doctrina o

fuerza motivadora, sobre la cual se basan otras
1)Dar respuesta a las necesidades de
salud
de la población
2)Orientación hacia la calidad
3)Responsabilidad y rendición de
cuenta
de los gobiernos
4)Justicia Social
5)La Sustentabilidad del Sistema de
Salud
6) Participación
7) Intersectorialidad
Sistemas de Salud basados en la APS

Principios Dar respuesta a las

necesidades de salud
de la población

Intersectorialidad Orientación
hacia la
Derecho al nivel de
salud más alto posible calidad
Participación Equidad

Solidaridad
Responsabilidad
y rendición de
Sostenibilidad cuentas de los
gobiernos
Justicia social
Sistemas de Salud basados en la APS -
Elementos

Elemento: Una parte componente, que a menudo es

básica o esencial

1)Acceso y cobertura universal

2)Atención Integral e integrada
3)Longitudinalidad
4)Énfasis en promoción y prevención
5) Atención apropiada
6) Orientación familiar y comunitaria
7) Mecanismos activos de
participación
Sistemas de Salud basados en la APS -
Elementos

8)Marco legal e institucional.

9)Organización y gestión optimas.
10)Políticas y programas que
estimulan la equidad.
11)Favorecer la accesibilidad y la
utilización de los servicios.
12)Recursos humanos apropiados y
trabajo en equipo
Sistemas de Salud basados en la APS -
Elementos

13)Recursos adecuados y
sostenibles: uso racional de los
recurso
14)Acciones intersectoriales:
Articulación de todos los sectores
para producir salud.
15)Establecer planes para prevenir y
mitigar emergencias y desastres
 Acceso y Atención
Cobertura Universal Integral,
Acciones
Integrada y
Intersectoriales Acceso y
Cobertura Universal
Atención Continua
Acciones Integral,
Intersectoriales Integrada y
Recursos Dar respuesta a las
Continua
Énfasis en
adecuados y necesidades de salud de la
población Prevención y
sostenibles Recursos
adecuados y
Orientación
Énfasis en
Prevención y Promoción
sostenibles Promoción
Intersectorialidad hacia
la calidad

Recursos Derecho al nivel de

salud más alto posible
Humanos Recursos
Humanos
Cuidado
Apropiado
Cuidado
apropiados apropiados Equidad
Responsabilidad Apropiado
Participación y rendición de
Solidaridad cuentas de los
gobiernos
Primer Base Familiar
Contacto y Comunitaria

Primer Contacto Sostenibilidad Justicia Social Base Familiar y

Políticas y
Programas
Mecanismos de
Participación activa
Comunitaria
pro-equidad
Marco político,
Políticas y Programas legal e
institucional
Organización y
Gestión óptimas Mecanismos de
pro-equidad adecuado
Participación activa
Marco político, legal e Organización y
institucional adecuado Gestión óptimas
Salud Integral
Combinación de enfoques conceptuales y estrategias
de acción en los diversos espacios de la vida y
momentos del ciclo de vida, con participación
protagónica de la comunidad
Enfoques Espacios Estrategias
Derecho Individual Promocionales
Determinantes Familiar Preventivas
Género Laboral Curación
Intercultural Comunitario Rehabilitación

Nacimiento Muerte

Acciones y tácticas operativas que integran en la

práctica los diversos programas
Beneficios generales de la APS
 Mejores resultados de salud a nivel
poblacional
 Mayor equidad en el nivel de salud y
en el acceso a los servicios
 Mejor eficiencia global del sistema,
menores costos
 Mayor satisfacción de los usuarios
con los servicios de salud
(OPS, Marzo 2007)
 Impacto de la APS en Salud
Poblacional

 APS: un aporte significativo a la

mejoría de la salud poblacional en
10000 países de la OCDE

AVPP Países con débil APS

5000
Países con fuerte APS

AVPP= Años de
Vida Potencial
Perdidos
0
1970 1980 1990 2000
Mortalidad prematura y desempeño de APS
en 18 países de la OECD, 1970-1998
Macinko et al., 2003
 El impacto de la APS en salud
poblacional
 La reforma enfatizando la APS en Costa Rica logro una
reduccion significativa de la mortalidad

Por cada 5 años después

–– Con reforma de la reforma de APS, la
++ Sin reforma mortalidad en niños se
redujo un 13%

… y la mortalidad de los
adultos se redujo un 4%

Tendencia de mortalidad de niños menores de 5 años en

distritos
con y sin reforma en APS, Costa Rica, 1985-2001
Rosero-Bixby, 2004
 El impacto de la APS en salud en una
APS fuerte son más eficientes
APS fuerte
UK
2
DK
Primary Care Score

NTH
1.5SP FIN
CAN
AUS
1 SWE
JAP

0.5 GER US
BEL FR
APS débil
0
1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
Per Capita Health Care Expenditures
Starfield & Shi, 2002
Estrategia Integradora de enfoques
fundamentales para la Salud
Derecho a la Salud
Protección Social

APS
Sistemas de
Salud equitativos, Promoción de
solidarios, salud; Acción
universales y sobre
sostenibles Determinantes
 Los Profesionales de salud para un
Sistema de Salud basados en APS
 Es necesario cambiar el modelo de formación
de profesionales de la salud, dirigido a la
enfermedad y con una visión fragmentada
que conduce inevitablemente a la
subespecialización, marcada por formas de
práctica cada vez más deshumanizadas y
mercantilizadas.
 Necesitamos un modelo de formación más
integral, solidario y humano, que incorpore el
concepto de determinación social de la salud
y la enfermedad y facilite la acción
intersectorial
 OPS en el Siglo
XXI

una meta, un
equipo

...mejorar la salud de las

Américas
 EVOLUCIÓN DE LA
ÉTICA/IDEOLOGÍA/VALORES QUE ORIENTAN
LOS SISTEMAS DE PROTECCIÓN SOCIAL

Asistencia Publica PROTECCIÓN

y Caridad para SOCIAL
pobres y ESTADO
BENEFACTOR
UNIVERSAL
indigentes
COMO
DERECHO
Seguridad Social CIUDADANO
formal para
trabajadores
industriales

Siglo XX 20’s/40’s 50’s/70’s 80’s/90’s Siglo XXI

 80´ la APS,
 90´ las reformas y paquetes básicos,
 2000´los ODM (en los primeros años del
nuevo siglo),
 … y pareciera que ahora se impondría la
Cobertura Universal de la Salud.

Variación de la Agenda de Salud

en los últimos 40 años
 en el marco de una concepción de salud
Agenda sanitaria
como derecho humanopost 2015
y social
fundamental para la población
intervienen:
 los Sistemas Públicos Universales de
Salud y
 los Determinantes Sociales de la Salud
Existe una advertencia del cambio
en el sentido y la significación de
la salud en los últimos años

 Gracias al gran desarrollo científico

técnico, la medicina pasó de ser una
práctica eminentemente clínica a una
de elevada densidad tecnológica.
 Esto coloca a la salud (y la medicina)
como un componente importante de
la economía, al convertirse en un
factor de producción y acumulación
de capital.
 Grandes corporaciones privadas como las
químico-farmacéuticas, tecno-médicas y
de seguros, conforman un complejo
médico industrial financiero de la
salud.
 Y se han convertido (las corporaciones
privadas) en un importante actor en las
definiciones de las políticas de salud.

Advertencia del cambio en el sentido y

la significación de la salud en los
últimos años
 Se ha denunciado que la propuesta de
¨Cobertura Universal ¨ pareciera ser
funcional al capital y al mercado al llevar
implícito el aseguramiento con
participación protagónica del sector
privado.

Advertencia del cambio en el sentido y

la significación de la salud en los
últimos años
 La propuesta es el “vivir bien” como
modelo, que permite satisfacer
Resignificación de la APS las
necesidades, en armonía con la
naturaleza.
 Aprendiendo del pasado y superándolo
 Asumiendo una propuesta de cuidado
integral de la salud con la participación de
todos y todas.
La Agenda de Salud de las Américas
• Derechos Humanos, universalidad,
accesibilidad e inclusividad
2008 - 2017 • Solidaridad panamericana
• Equidad en Salud
• Participación de los ciudadanos

 Fortalecer la Autoridad Sanitaria Nacional

 Abordar los determinantes de la Salud
 Aprovechar los conocimientos, la ciencia y la
tecnología
 Fortalecer la solidaridad y la seguridad sanitarias
 Disminuir las inequidades en salud entre los países
y al interior de los mismos
 Reducir los riesgos y la carga de enfermedad
 Aumentar la protección social y el acceso a
servicios de salud de calidad
 Fortalecer la gestión y el desarrollo de las personas
que trabajan por la salud
Atención Primaria de Salud
 Que es para usted la Atención Primaria
de Salud (APS)?
 Es igual al primer nivel de atención?
 Que es la APS selectiva?
 Porque se habrá tenido que renovar la
APS?
 El Sistema de salud debería basarse en la
APS ?
 Hay alguna advertencia sobre el sentido
y la significación de la salud en los
últimos años?
 Acceso y

Preguntas
Cobertura
ÉnfasisUniversal
en Atención
Acciones Prevención y Integral,
Intersectoriales Promoción Integrada y

?
Continua
Dar respuesta a las
necesidades de salud de la Énfasis en
población Prevención y
Recursos Promoción
adecuados y
Orientación
sostenibles
Intersectorialidad hacia
la calidad
Derecho al nivel de
salud más alto posible
Recursos Cuidado
Humanos Apropiado
apropiados Equidad
Responsabilidad
Participación y rendición de
Solidaridad cuentas de los
gobiernos
Primer Base Familiar
Contacto y Comunitaria
Sostenibilidad Justicia Social
Políticas y
Mecanismos de
Programas
Participación activa
pro-equidad
Marco político,
legal e Organización y
institucional Gestión óptimas
adecuado
Muchas Gracias