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Département de pharmacie
Cours de pharmacie clinique de 5ème année
2015-2016
Pharmacie clinique en
neuropsychiatrie
Dépression
Dr Djellouli .S
Maitre assistant en pharmacologie
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I. Généralités / Définition
Dépression
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II. Aspect clinique
Critères d’un déficit dépressif majeur
A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport
au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.
N.B. : Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une affection médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à
l’humeur.
1. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (p. ex., pleure). N.B. : Éventuellement irritabilité chez
l’enfant et l’adolescent.
2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le
sujet ou observée par les autres).
3. Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime.
4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours.
6. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée.
8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les Jours.
9. Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se
suicider.
B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte.
C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection
médicale générale (p. ex., hypothyroïdie).
E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du
fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.
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II. Aspect clinique
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III. Physiopathologie
• Théorie de la dérégulation :
• Déficit de l’homéostasie de la transmission neuronale (plutôt qu’un déficit ou un excès de
l’activité neuronale).
• Rôle de la dopamine DA :
• du taux de DA dans la voie mésolimbique dépression.
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IV. Médicaments antidépresseurs
1. Définition
• Antidépresseurs = thymoanaleptiques.
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IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
Classification pharmacologique
• Autres :
• Mianserine.
• Amineptine. 9
IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
Classification thérapeutique
Pole psychotonique
Antidépresseurs • IMAO : Moclobemide, Iproniazide.
psychotoniques • Divers : Viloxazine
Antidépresseurs mixtes • Antidépresseurs imipraminiques : Imipramine,
Clomipramine.
• ISRS : Fluoxétine, Paroxétine, Escitalopram, Sertraline,
Fluvoxamine.
• Antidépresseurs Noradrénergiques et
Sérotoninergiques Spécifiques : Mirtazapine.
Antidépresseurs sedatifs • Antidépresseurs tricycliques : Amitryptiline,
Maprotiline.
• Divers : Miansérine.
Pole sédatif 10
IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
1. Antidépresseurs tricycliques : Imipraminiques
1. Molécules :
• Psychotoniques forts :
• Imipramine (Tofranil®).
• Clomipramine (Anafranil®).
• Psychotoniques sedatifs :
• Amitriptyline (Laroxyl®).
• Maprotiline (Ludiomil®).
2. Mécanisme d’action :
• Inhibition de la recapture des amines biogènes par les neurones présynaptiques :
• NA +++
• 5-HT +
• DA +/-
3. Actions pharmacologiques :
• Effets psychiques :
• Au début du trt :
• Dominance de l’effet sédatif.
• Aggravation de l’anxiété avec risque de suicide par passage a l’acte.
• Après 2-3 semaines obtention du retournement de l’humeur efficacité dans (2 cas/3).
• Effets neuro-végétatifs :
• Effet anticholinergique.
• Effets cardiovasculaires :
• Hypotension orthostatiques.
• Troubles de la conduction intracardiaques.
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IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
2. Inhibiteurs Spécifiques de la Recapture de la Noradrenaline
(ISRNa)
1. Molécules :
• Viloxazine (Vivalan®).
2. Mécanisme d’action :
• Inhibition du recaptage de la NA
3. Propriétés :
• Antidepressurs non sedatifs, sans effets anticholinergiques.
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IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
3. Inhibiteurs Spécifiques de la Recapture de la Sérotonine (ISRS)
1. Molécules :
• Fluoxétine (Prozac®).
• Paroxétine (Deroxat®).
• Sertraline (Zoloft®).
• Escitalopram (Seroplex®).
2. Mécanisme d’action :
• Inhibiteur de la recapture de la sérotonine par les neurones présynaptiques.
3. Propriétés :
• Antidépresseurs les plus prescrits :
• Efficacité similaire aux imipraminiques.
• Effets anticholinergiques faibles.
• Absence de toxicité cardiaque. 14
IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
4. Inhibiteurs mixtes de la recapture de la Sérotonine et de la
Noradrénaline (IRSN)
1. Molécules :
• Milnacipran (Ixel®).
• Venlafaxine (Effixor®).
2. Mécanisme d’action :
• Inhibiteur mixte de la recapture de 5-HT et NA.
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IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
5. Inhibiteurs de la Mono-Amine oxydase (IMAO)
1. Molécules :
• IMAO non sélectif : Iproniazide.
• IMAOA sélectif : Moclobémide.
2. Mécanisme d’action :
• Inhibent enz. dégradation monoamines ↑ activité.
3. Propriétés :
• Pas d’effets adrénolytiques, atropiniques ou histaminolytiques.
• Non sélectivité : interaction mdteuse .
• MAOB : dégradation de la tyramine accès hypertensifs.
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IV. Médicaments antidépresseurs
2. Classification et mécanisme d’action
6. Autres antidépresseurs
Miansérine, Mirtazapine :
• Blocage Rc α2 présynaptiques.
Amineptine :
• Inhibit° recapture dopamine.
• EI : insomnie - tachycardie - dépendance retirée du commerce (janvier
1999).
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IV. Médicaments antidépresseurs
3. Indications
• Choix de la posologie :
• Posologie progressive.
• Posologie par paliers de 24-48h TC.
• Posologie efficace d’emblée ISRS.
• Modification de la posologie :
• Inefficacité posologie.
• Signe de surdosage posologie.
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V. Critères de choix thérapeutiques
Stratégie thérapeutique (Affsaps 2006)
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VI. Prévention de l’iatrogénie
1. Contre indications
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VI. Prévention de l’iatrogénie
2. Interactions médicamenteuses
ATD 2éme mdt Interaction
Tricycliques Alcool Majoration de l’effet sedatif
Clonidine, Guanéthidine Inhibition de l’effet anti-HTA
Sympathomimétiques α-β mixtes Risque d’HTA
(Adr, NA, dopamine….)
IMAO non sélectif Mdts sérotoninergique : ATD Risque de syndrome
sérotoninergiques, sérotoninergique.
Dextrométhorphane, triptans, ATD Mesure a prendre : respect d’un
tricycliques, Pethidine, Tramadol,… délai de 2 semaines entre arret de
l’IMAO et mdt 5-HT (ou 1semaine si
inverse).
Vasoconstricteurs Risque de pic d’HTA.
ISRS Sumatriptan (antimigraineux Risque d’HTA
agoniste serotoninergique)
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VI. Prévention de l’iatrogénie
3. Prévention et correction des effets indésirables
Effet indésirable Mdt correcteur
Symptômes psychiatriques En cas de manie franche :
Levée de l’inhibition psychomotrice avec risque suicidaire (au début du trt) • Arrêt du trt.
• Administration d’une BZD ou un neuroleptique sédatif si besoin.
Symptômes neuropsychiques
Asthénie, insomnie avec les TC • Tranquillisants a petites doses.
Symptômes végétatifs (TC, IMAO)
Hypotension orthostatique, troubles digestifs, troubles urinaires. • Trt symptomatique
Surdosage aigu (TC, IMAO) • Intubation, ventilation.
Effets atropiniques, dépression respiratoire, troubles cardiaques. • Lavage gastrique, charbon active.
• Si convulsion • Diazepam.
• Si troubles de conduction • Lactate de Na + KCl.
• Si troubles d’excitabilité • Lidocaine.
• Si choc • Dopamine.
Syndrome sérotoninergique
Association d’IMAO avec des ISRS syndrome grave pouvant entrainer le • Hospitalisation.
décès, avec des troubles :
• Psychiques (agitation, confusion, coma).
• Végétatifs (hypo ou HTA, tachycardie, hyperthermie, sueurs).
• Moteurs (myoclonies, tremblements, rigidité).
• Digestifs (diarrhée). 23
VII. Conseils au patient
• Moment de prise :
• ATD psychotonique prise le matin ou matin et midi.
• ATD sédatifs prise le soir.
• ATD mixtes 2 a 3 prises .
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