HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

FILIACIÓN

Nombre: Publio Huayta Villanueva

Edad: 58 Fecha de nacimiento: -
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Estado civil: Soltero
Ocupación anterior: Estudiante
Ocupación actual: Sin ocupación
Grado de instrucción: Superior incompleta
Lugar de nacimiento: Puno
Procedencia: Puno
Domicilio: -
Fecha de ingreso: 2002
Fecha de elaboración de la historia: 23-05-18
Informante: Paciente
Elaborada por: Marilia Estefanía Rosas Gutiérrez

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 50 años

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: Alucinaciones auditivas

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere inicio de enfermedad hace 50 años, cuando tenía 9 años escuchaba insultos
de personas a las cuales no podía ver, por lo que es cambiado de colegio, en el nivel
secundario tiene mal desempeño académico, no puede concentrarse y no entabla relaciones
amicales, refiere que voces y sonidos persisten pero con menor intensidad. Se cambia de
apellido por esta razón. A los 18 años ingresa al servicio militar donde tuvo un “rendimiento
excelente”, luego de ello ingresa a la Universidad de Puno a la carrera de Ing. Económica a
partir del cual empieza a vivir solo en esa ciudad. Estando en la universidad refiere que no
tenía amigos y no le gustaba asistir a ningún evento social, tuvo mal rendimiento académico, lo
que le llevó a retirarse de la universidad. Refiere que comenzó a trabajar pero no recuerda en
qué. En el año 2000, es llevado a penitenciaria de Juliaca, no refiere motivo y luego es referido
a este hospital, desde la fecha permanece internado, y refiere que actualmente escucha
sonidos como “golpes en las mesas o voces” que aparecen y desaparecen con poca frecuencia
pero no se lo dice a nadie.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
-Apetito: Conservado
-Sed: Aumentada
-Sueño: Disminuido
-Orina: Conservado
-Heces: Conservadas

ANTECEDENTES

PERSONALES
-Perinatales: No refiere ningún dato

-Psicopatología infantil: Niño introvertido, con dificultad de entablar relaciones

amicales, se distraía fácilmente.

-Historia académica y escolaridad: Estudió el nivel primario en Putina, Juliaca, con

bajo rendimiento académico, no cumplía con sus tareas u obligaciones y no lograba
concentrarse en clases, no se lleva bien con sus compañeros de clases. En el nivel
secundario repitió un año académico, por bajas calificaciones. Ingresó al servicio
 militar, donde su desempeño fue “excelente” durante 8 meses. Comenzó a estudiar la
carrera de Ing económica pero lo abandona por problemas académicos y económicos.

-Historia laboral: No recuerda

-Psicosexualidad: IRS: Nunca; parejas sexuales: 0; Masturbación: No; Abuso sexual:

niega; paciente de identifica como hombre heterosexual.

ANTECEDENTES MÉDICOS
-Antecedentes patológicos: niega HTA, niega DM, niega ASMA
-Antecedentes quirúrgicos : Niega
-Antecedentes traumáticos : Niega
-Antecedentes tóxico- alérgicos : niega
-Transfusiones : niega
-Hospitalizaciones : Niega
- Medicación habitual: Niega

-Hábitos nocivos
· Alcohol : No
· Tabaco : No
· Te : No
· Café : No
· Drogas : No

FAMILIARES:
-Padre : Fallecido, por causas naturales
-Madre : Fallecida, por causas naturales
- Hermanos : No tiene

DINÁMICA FAMILIAR: Paciente proviene de un hogar establecido, hijo único, fue críado y vivió
con ambos padres hasta los 29 años con una buena relación, no estableció nunca ninguna
relación sentimental.

SOCIOECONÓMICOS: Actualmente vive en este hospital, dependiente del estado, ningún

familiar lo visita.

PERSONALIDAD PREMÓRBIDA: Introvertido, siempre presentó dificultad para entablar

relaciones personales, no le gusta eventos sociales.

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN FISICO GENERAL:

GENERAL:
Paciente que se encuentra en decúbito dorsal activo, orientado en espacio y tiempo, capaz de
responder y obedecer órdenes simples, en regular estado general, buen estado de
hidratación, regular estado de nutrición, colabora con el interrogatorio. Facie no característica,
marcha eubásica.

FUNCIONES VITALES:
PA: 120/80 FC: 80 FR:14 O2: 92% Peso :91 Talla: 1.68
IMC: 32

PIEL Y FANERAS: Piel trigueña, tibia al tacto, turgor y elasticidad conservados, signo de
pliegue negativo tejido celular subcutáneo en regular cantidad uñas ligeramente rosadas
cóncavas, en buen estado de higiene, llene capilar menor de 2 segundos,
Cabello: negro, en buen estado de higiene, regular cantidad, buena implantación.
CABEZA: Cráneo normocéfalo, mesaticéfalo, consistencia dura, no se palpan tumoraciones,
ulceraciones u otra alteración.

OJOS: Simétricos, móviles, tonos oculares conservados, conjuntivas palpebrales rosadas,

pupilas isocóricas normo reactivas, escleras limpias, agudeza visual conservada.

NARIZ: Conformación normorrínea, pirámide nasal de adecuada implantación simétrica, fosas

nasales permeables sin secreciones, no hay presencia de aleteo nasal.

OIDOS: Simétricos, pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación,

conductos auditivos externos permeables, sin secreción patológica, audición conservada.

BOCA: Simétrica, móvil, surcos naso genianos normales, labios rosados, mucosa oral húmeda
y rosada, lengua rosada, central húmeda y móvil, encías rosadas, piezas dentarias completas,
en buen estado de higiene.

OROFARINGE: No congestiva, no hay descarga posterior, no presencia de lesiones, úvula

rosada, central y móvil, amígdalas normo tróficas

CUELLO: central cilíndrico móvil no se objetiva rigidez nuca, no se palpa glándula tiroides, no
se palpan adenopatías, no IY, RHY (-)

TORAX Y APARATO RESPIRATORIO:

A la inspección simétrico, cilíndrico, amplexación y elasticidad conservados, MV
pasa disminuido en base de hemitorax derecho.

CARDIOVASCULAR:
No se observa choque de punta, no se palpa choque de punta. No se palpan movimientos
pulsátiles, frémito ni roces. Área cardiaca percutirle dentro de los límites normales. Ruidos
cardiacos rítmicos y normo fonéticos en los 4 focos auscultados, no se auscultan soplos ni
ruidos agregados

ABDOMEN:
Simétrico, móvil con la respiración, TCSC en aumentada cantidad, no doloroso a la palpación, a
la percusión abdomen timpánico, a la auscultación RHA presentes de frecuencia e intensidad
disminuidos.

GENITOURINARIO
No se evaluó

COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES: Curvaturas fisiológicas: columna central móvil

sin particularidades, extremidades superiores móviles con tono y trofismo adecuado,
extremidades inferiores con tono y trofismo adecuados, sin edemas

LINFATICOS: sin adenopatías.

RECTAL: No se evaluó

NEUROLOGICOS: Paciente despierto, Glasgow 15/15, pupilas isocóricas, normorreactivas,

orientado en persona y espacio, lenguaje desorganizado incoherente, Motilidad activa y fuerza
muscular conservada, motilidad pasiva y tono conservado, no presenta movimientos
automáticos o involuntarios. Reflejos rotulianos, aquilianos, bicipital, tricipital conservados.
Sensibilidad superficial y profunda conservada. Coordinación conservada, Función de pares
craneales conservada, no presenta signos meníngeos.
EXAMEN MENTAL

Aspecto y actitud: Paciente aparenta mayor edad de la que tiene, establece escaso contacto
visual, colabora con el interrogatorio parcialmente.

Psicomotricidad: Marcha lenta, la mayoría de tiempo con los brazos cruzados

Ánimo y afecto: Eutímico, afecto restringido, se aisla del grupo

Lenguaje: Desorganizado, Incoherente por momentos, volumen bajo, se limita a preguntas y no

inicia conversación

Pensamiento: Concreto

Percepción: Alucinaciones auditivas

Sensorio: Despierto, orientado en persona y espacio desorientado en tiempo

Juicio: Alterado

Introspección: Nula

DIAGNÓSTICO

1. Esquizofrenia paranoide