Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ISSN: 2219-8032
revista_luzyvida@hotmail.com
Universidad Mayor de San Simón
Bolivia
García-Sáinz Mario1, Hochstatter-Arduz Erwin2, Mérida-Nina Noemí3, Antezana Eufronio2, Camacho Giovana4,
Arcienega-Fiorillo Christian5, Montaño-Mareño Marcela6, Mercado-Martínez Noel7, Avilés-Armijo Daniela Conny8,
Uriona-Villarroel Juan9
RESUMEN
La Sociedad Boliviana de Ginecología y Obstetricia-Filial Cochabamba, toma la iniciativa de convocar a diferentes instituciones de salud, públicas y privadas del de-
partamento con el objeto de analizar, consensuar y socializar sobre el Síndrome Hipertensivo Asociado al Embarazo, patología que se evidencia aumenta su incidencia
en nuestro medio y cuando no es diagnosticada oportunamente, o no se atiende en forma apropiada, puede evolucionar hacia las formas más graves y a complicaciones
como el síndrome de HELLP, coagulación intravascular, insuficiencia renal, complicaciones cardiovasculares, complicaciones oftalmológicas, complicaciones neona-
tales; aumentando la morbilidad y mortalidad materna y perinatal o dejar secuelas graves a mediano o largo plazo. Se reúnen en un simposio departamental durante
tres días, especialistas que participan de una u otra manera en el manejo de la paciente que cursa con hipertensión inducida por el embarazo, consensuando conceptos
interdisciplinarios con el propósito de apoyar en la toma de decisiones ante la embarazada en riesgo, unificando criterios en las instituciones de nuestra ciudad.
Palabras Clave: Consenso, Embarazo, Preeclampsia, Eclampsia.
ABSTRACT
The Bolivian Society of Obtetrics and Gynaecology - Subsidiary Cochabamba takes the initiative to convene different public and private health institutions, in order
to analyze, agree and socialize on the hypertensive syndrome associated with pregnancy. The incidence of this disease has risen in our society and when not diagnosed
early, or not treated properly, can progress to more severe forms and complications such as HELLP syndrome, intravascular coagulation, renal failure, cardiovascular
complications, ophthalmic complications and neonatal complications. This consequences increase maternal and perinatal morbidity and mortality or leave serious mé-
dium to long term sequelae. During a three day meeting, specialists who participate in one way or another in managing patients with pregnancy induced hypertension,
agreed interdisciplinary concepts for the purpose of supporting the decision-making process and unifying criteria in the institutions of our city.
RESUMO
A Sociedade Boliviana de Ginecologia e Obstetrícia-Subsidiária de Cochabamba, toma a iniciativa de convocar a diferentes instituições de saúde públicos e privados
do departamento, com o fim de analisar, aprovar e socializar sobre a síndrome hipertensiva associada com a gravidez, patologia que evidentemente aumenta sua
incidência em nosso meio e quando não é diagnosticada precocemente, ou não é atendido de maneira apropriada, pode evoluir para formas mais graves e a compli-
cações como a síndrome de HELLP, coagulação intravascular, insuficiência renal, complicações cardiovasculares, complicações oftálmicas, complicações neonatais;
aumentando a morbidade e mortalidade materna e perinatal ou deixar seqüelas graves a médio ou longo prazo. Se reúnem num simpósio departamental por três dias,
especialistas envolvidos que tem participação de uma ou outra maneira no manejo da paciente que apresenta hipertensão induzida pela gravidez, concordando concei-
tos interdisciplinares com a finalidade de apoiar a tomada de decisões para a grávida em risco, tendo uma unificação de critérios nas instituições de nossa cidade.
Palavras-Chave: Consenso, Gravidez, Pré-Eclâmpsia, Eclampsia.
1
M.D. - Médico Ginecólogo Obstetra, Hospital Materno Infantil Germán Urquidi. Cocha- Recibido para publicación / Received for publication: 25/07/2014
bamba, Bolivia. Aceptado para publicación / Accepted for publication: 15/11/2014
2
M.D. - Médico Ginecólogo Obstetra, Hospital Obrero N° 2. Cochabamba, Bolivia.
3
M.D. - Médico Neonatóloga, Hospital Obrero N° 2. Cochabamba, Bolivia.
Este artículo debe citarse como: García-Sáinz M, Hochstatter-Arduz E, Mérida-
4
M.D. - Médico Anestesióloga, Hospital Materno Infantil Germán Urquidi. Cochabamba,
Bolivia. Nina N, Antezana E, Camacho G, Arcienega-Fiorillo C, et al. Simposio departa-
5
M.D. - Médico Intensivista, Hospital Materno Infantil Germán Urquidi. Cochabamba, Bo- mental sobre el síndrome hipertensivo asociado al embarazo. Rev Méd-Cient “Luz
livia. Vida”. 2014;5(1):56-63.
6
M.D. - Médico Neonatóloga, Hospital Hospital Materno Infantil Germán Urquidi. Cocha- This article should be cited as: García-Sáinz M, Hochstatter-Arduz E, Mérida-Nina
bamba, Bolivia. N, Antezana E, Camacho G, Arcienega-Fiorillo C, et al. Departamental (Cochabam-
7
M.D. - Médico Oftalmólogo, Hospital Clínico Viedma. Cochabamba, Bolivia. ba) symposium on hypertensive syndrome associated with pregnancy. Rev Méd-
8
M.D. - Médico Nefróloga, Hospital Clínico Viedma.. Cochabamba, Bolivia. Cient “Luz Vida”. 2014;5(1):56-63.
9
M.D. - Médico Cardiólogo, Centro Médico Quirúrgico Boliviano Belga. Cochabamba, Bo- Este artigo deve ser citado como: García-Sáinz M, Hochstatter-Arduz E, Mérida-
livia. Nina N, Antezana E, Camacho G, Arcienega-Fiorillo C, et al. Simpósio departamen-
Correspondencia / Correspondence: Mario García-Sáinz tal sobre o síndrome hipertensiva associado à gravidez. Rev Méd-Cient “Luz Vida”.
e-mail: magasabol@hotmail.com 2014;5(1):56-63.
Antecedentes
a cada caso en particular.
PE y/o ECL HTA Cr. HTA Cr. HTA Cr.
familiares
No existe una medida terapéutica mágica que revierta
Solo si asociada a
Proteinuria Positiva
enf. Renal crónica
Positiva Negativa
la evolución del síndrome preeclámptico. El principal ob-
Uricemia >5
mg/%
Si
Solo si asociada a
enf. Renal crónica
Si No jetivo terapéutico es encontrar el momento oportuno para
PARÁMETROS
Esclerosis,
terminar el embarazo
Esclerosis, altera-
alteraciones de
Fondo de ojo Espasmo y edema ciones de cruces Normal
arteriovenosos
cruces arteriove-
nosos
Medidas generales
Deterioro de
función renal
Si (reversible) Si (suele ser leve)
Si (generalmente
reversible)
No • Hospitalización de todas las pacientes con diagnóstico
Se resuelve la Si (Riesgo de
de preeclampsia.
Resolución en el
Si No PE, persiste la HTA Cr. En el
puerperio
HTA Cr. futuro) • Durante las primeras 6 a 12 horas de hospitalización,
Recurrencia
No, salvo casos de
Si Si
Si (Riesgo de
HTA CR. En el
calificar el compromiso materno y fetal para clasificar la
PES y/o ECL
futuro) entidad. Además, precisar la edad gestacional, estabilizar
HTA: Hipertensión arterial; Cr: Crónica; PE: Pre-eclampsia; SHE: las variables hemodinámicas y en muchas ocasiones, ter-
Síndrome hipertensivo del embarazo. Fuente: Elaboración propia. minar el embarazo.
• La paciente hospitalizada será vigilada de la siguiente
Criterios de Preeclampsia Severa
manera: tensión arterial cada 4 horas, proteinuria cualita-
Crisis hipertensiva: tiva diaria, proteinuria cuantitativa cada 72 horas, control
- PAS ≥ 160 PAD ≥ 110 mmHg diario de peso, balance de líquidos administrados y elimi-
Compromiso renal nados. Solicitar los siguientes exámenes diariamente: he-
- Proteinuria ≥ 3gr/dl en orina de 24hr moglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, tiempo de
- Creatinina > 0.9 mg/dl protrombina, INR, glicemia, proteinemia, transaminasas,
- Diuresis ≤ 400 ml / 24 Horas bilirrubinas, fosfatasa alcanina, ácido úrico, BUN, creati-
nina, deshidrogenasa láctica, frotis de sangre periférica,
Compromiso neurológico:
depuración de creatinina, ionograma, ecografía obstétri-
- Excitación neurosensorial: (cefalea, hiperreflexia, tin- ca, perfil biofísico, doppler fetoplacentario y monitoriza-
nitus, escotomas y amaurosis). ción fetal.
Compromiso hepático
• Reservar concentrado globular y plaquetas en banco
- Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho de sangre
- Síndrome de HELLP • Evaluación cardiológica, oftalmológica, nefrológica,
Compromiso cardio-pulmonar para cada caso en particular.
- Edema pulmonar - Anasarca. • Coordinar con neonatología y anestesiología probabi-
lidad de interrupción del embarazo
Compromiso fetal:
• Evaluación y monitorización por intensivista en uni-
- RCIU de origen placentario. dad de terapia materna.
• Administrar 2 dosis de 12 mg de betametasona cada 24
Criterios de Severidad horas para inducción de maduración fetal en embarazos
• Cefalea, epigastralgia, hiperreflexia, alteraciones vi- entre 26-34 semanas. Cuando el compromiso fetal es sig-
suales. nificativo, probablemente la conducta indicada sea la inte-
• Hemoconcentración. rrupción de la gestación, antes de lograr la dosis completa
• Creatinina sérica (CS) por encima de 1,2 mg/dl. de los inductores de maduración fetal. Se tiene evidencia
• Depuración de creatinina: valores por debajo de 100 que la hipoxia y el stress a los que está sometido el pro-
ml/min. [DC=140-edad x peso x 0,85/72xCS] ducto, producirían la maduración fetal per se.
• Proteinuria de 24 hrs. superior a 2 g/L/día o 3+ en tira • Iniciar la dosificación de sulfato de magnesio, previa
reactiva en dos muestras al azar recolectadas con 4 horas verificación de función renal adecuada.
de diferencia. Indicaciones para interrupción del embarazo
• Oliguria < a 500 ml/24 horas o menor a 30 ml/hora. - Preeclampsia en pacientes con embarazos < de 26 se-
58 Enero-Diciembre 2014 • Rev Méd-Cient “Luz Vida”. 2014;5(1) :56-63
García-Sáinz M, et al. Simposio departamental sobre el síndrome hipertensivo asociado al embarazo
Esperar el término y parto espontáneo si no hay causas • Cuantificar el ácido úrico en la primera consulta pre-
obstétricas distintas para cesárea. natal o periconcepcional, asignando valor patológico a
- Hipertensión severa: Asegurar madurez pulmonar fe- cualquier elevación > de 30% si apareciera durante el
tal, y terminar gestación por la vía más adecuada. tercer trimestre.
- Hipertensión arterial y preeclampsia sobreagregada: • Comparar las cifras de hemoglobina y hematocrito de
Seguir las pautas de manejo de la preeclampsia. la primera mitad del embarazo con las cifras del tercer tri-
Ninguna paciente con hipertensión crónica debe sobre- mestre, vigilando un descenso fisiológico de estos valo-
pasar la semana 40 de gestación. res hasta en 17%. Si no se presenta, probablemente exista
hemoconcentración.
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y • Recomendar periodos de reposo mínimo de dos horas
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA durante el día y ocho horas nocturnas desde la semana 24.
• Suplementos nutricionales de ácido fólico (1 mg/día)
Estados hipertensivos crónicos existentes antes del y de calcio (1,2 g/día) durante todo el embarazo.
embarazo a los cuales se les agrega rápidamente signos • Las gestantes con patología médica de base, manifesta-
progresivos de preeclampsia a partir de la semana 20 de da y diagnosticada durante la primera mitad del embarazo
gestación. son candidatas a presentar preeclampsia sobreagregada,
la cual debe ser diagnosticada de la manera más oportuna.
Diagnóstico
A este grupo pertenecen: hipertensas crónicas, diabéticas,
1. Datos comprobados de que la paciente tiene antece- nefrópatas, trombofílicas, lúpicas, entre otras.
dentes de hipertensión crónica • Existiría otro grupo de pacientes, que serían aquellas
2. Evidencia de una preeclampsia sobreagregada que se con antecedentes obstétricos adversos, incluidas las que
manifiesta por: tienen antecedentes de preeclampsia, las cuales deben ser
- Elevación de la presión sistólica en 30 mmHg o de la siempre contempladas como candidatas a patología obs-
presión diastólica en 15 mmHg por arriba de la presión tétrica recurrente.
basal en dos ocasiones cuando menos, con un intervalo • Los antecedentes de insuficiencia placentaria vascular
de 6 horas. evidenciada por restricción severa del crecimiento intra-
- Aparición de proteinuria significativa. uterino, infartos placentarios múltiples y aterosis placen-
taria, siempre deben incluir manejo tromboprofiláctico
- Aparición de edema patológico o el aumento exagera-
durante toda la gestación.
do de peso de la paciente.
• Se recomienda el Doppler de arterias uterinas como
Tratamiento predictor para preeclampsia severa en pacientes con hi-
Seguir los esquemas establecidos en el manejo de la pertensión gestacional, y con antecedente de placentopa-
preeclampsia o eclampsia según el caso. tía entre las semanas 24 y 26. El índice de pulsatilidad ≥
1,7, junto con la presencia de NOTCH protodiastolico de
HIPERTENSION GESTACIONAL (TRANSITO- las arterias uterinas ha sido útil para determinar las pa-
RIA O TARDIA) cientes que van a desarrollar preeclampsia.
• La cuantificación del calcio urinario ha establecido un
Es aquella que se desarrolla durante el embarazo o espe- valor de anormalidad < de 195 g en orina de 24 horas, o
cialmente al final de la gestación, en el parto o en las pri- < de 12 mg/dL en muestra aislada de orina. Este examen
meras 24 horas del puerperio sin edema ni proteinuria. Lo debe tomarse antes de la semana 20 para compararlo con
anterior ocurre en una embarazada por lo demás normal; el resultado del tercer trimestre, o en la segunda mitad
no existe ninguna evidencia de enfermedad vascular hi- del embarazo para encontrar el diagnóstico temprano de
pertensiva o preeclampsia. Las cifras tensiónales vuelven preeclampsia.
a su valor normal alrededor del 10° día postparto. • Administrar de manera profiláctica Ácido Acetilsali-
Tratamiento cílico (ASA) en dosis de 1 mg/Kg/día, a partir de la se-
mana 14 hasta la semana 34. En pacientes con antece-
Seguir los esquemas establecidos en el tratamiento de la
dentes trombofílicos muy importantes, los antiagregantes
preeclampsia-eclampsia. Estos parámetros no pueden ser
plaquetarios y los anticoagulantes deben administrarse
tomados individualmente para un diagnóstico, las cifras
durante toda la gestación, incluido el primer trimestre del
tensiónales no pueden ser consideradas como parámetros
embarazo. El beneficio comprobado del ASA es reducir
absolutos para calificar la severidad del cuadro.
hasta en 15% la preeclampsia. Las pacientes que más se
RECOMENDACIONES benefician de esta medida son aquellas con antecedentes
obstétricos adversos por compromiso placentario diag-
nosticado por ecografía doppler antes de las 14 semanas
Cuando se conjugan parámetros como antecedentes, de gestación y las que han presentado antecedentes de
factores de riesgo, manifestaciones clínicas, alteraciones preeclampsia de aparición temprana.
en los resultados de laboratorio, reportes ecográficos su- • Realizar curva de crecimiento fetal cada tres semanas
gestivos; tendremos un grupo de gestantes, a quienes se a partir de la semana 24 de la gestación, para diagnóstico
deben realizar las siguientes medidas durante el control temprano de RCIU.
prenatal: • La valoración oftalmológica de rutina en pacientes