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SEMINARIO DE CIRUGÍA
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA EN
CIRUGÍA GENERAL
6º. Redactaremos un curso clínico; operado o no, visitaremos al paciente cada día,
apuntando nuestras impresiones. Hay que consignar siempre la fecha y el nombre del
paciente. Esto es especialmente importante porque cualquier documento de la historia
clínica puede convertirse en un documento legal. Tenemos que responsabilizarnos de
lo que escribirnos y no poner nunca comentarios que puedan ser malinterpretados y
sobrevenir perjudicial para nuestros compañeros. No poner por ejemplo comentarios
del tipo “todavía no le han hecho la prueba que le he pedido hace 5 días”. No tenemos
CIRUGÍA GENERAL. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA EN CIRUGÍA GENERAL. Dr. Jordi Solsona
Seminario de Cirugía SCIR-0/ 2 15-XII-03
que poner pues comentarios sobre los compañeros ni comentarios despectivos sobre
el paciente, tan sólo aquellos que estén basados en la evidencia.
En resumen, es muy importante que hagamos constar siempre nuestro nombre, fecha
y la firma y no tan sólo un garabato.
- Pulso
- Frecuencia cardíaca
- Tensión arterial
- Temperatura
- Diuresis
- Pérdidas por aspiración: centímetros cúbicos y características del líquido
aspirado: si es bilioso, claro, fecaloideo
- Vómitos y sudor: en grados.
Para los vómitos utilizamos una nomenclatura internacional, que hago constar a
continuación.
VÓMITOS: + Leve
++
+++ Mucha cantidad: llena la palangana; empapa la cama.
Hay quer reflejar siempre las entradas o aportes de líquidos para así poder
elaborar un blance de las entradas y salidas.
Como dato curioso, decir que en el mundo anglosajón cada médico hace servir
estadísticas propias a la hora de confeccionar un modelo de consentimiento
informado individualizado por procedimientos.
Los niños, a partir de los 16 años, pueden firmar ellos mismos el consentimiento
sin que el padre tenga por qué autorizar la intervención.
HOJA OPERATORIA. Va muy bien cuando se tiene que re-intervenir. En ella hay:
- Datos administrativos
- Número del quirófano donde se practicó la IQ por si hay problemas de
infecciones.
- La hora deincicio y la de final. esto es para calcular la duración del
procedimiento de cara al control del riesgo de infecciones.
- Diagnóstico preoperatorio y operatorio: esto es una reminiscencia que sobre
todo es aplicable a Urgencias (a los cirujanos de guardia):
INFORME DE ASISTENCIA
Hay que hacer constar los diagnósticos actuales pero también los activos (como
por ejemplo la diabetes). Los antiguos o pasivos no hace falta consignarlos. en
cualquier caso no solo hemos de poner el diagnóstico quirúrgico sino todos los
concurrientes en el período de ingreso del paciente.
Y por mi parte ya están todos los seminarios. Recordad que las preguntas
del examen práctico serán de todos los seminarios, excepto el de
suturas. El Dr. Bosch me dijo que él en principio no pondría preguntas de
ese semianario porque tampoco sabía cómo preguntarlo pero por si
acaso leeros al menos la comi para que sepáis de qué va la comi, no
fuerra a ser que el Dr. Sánchez Ortega le haga poner alguna pregunta o
la ponga él . Es bastante improbable, pero no imposible, así que tomaros
al menos la molestia de leerosla una vez.
ACLARACIONES
Y para que las páginas sean pares, pongo aquí una serie de aclaraciones de conceptos que he
visto no han quedado suficientemente claros.
En la comisión de Núria Domínguez sobre la Cirugía oncológica (clase impartida por el Dr.
Sánchez Ortega) se hace alusión al “análisis actuarial” y al método de Kaplan Meier. Alguno de
vosotros se preguntará que son exactamente el análisis actuarial y el método de Kaplan Meier.
Para los curiosos os incluyo una pequeña explicación, si bien ya os adelanto que se tratan de
métodos estadísticos para la estimación de la supervivencia, siendo el método de Kaplan Meier
un tipo de análisis actuarial. Veámoslo:
Sé que es un poco lioso, pero ya veis que es bioestadística pura y dura, así
que si queréis saber más al respecto ya sabéis dónde habéis de buscar.
RESECABILIDAD (de un tumor) = esto hace alusión a si, dado un tumor en un órgano
determinado, es viable o no la exéresis quirúrgica (resección) de éste.
CIRUGÍA RADICAL = cirugía que va dirigida contra la raíz u origen de un proceso morboso.
TINITO (CIR-189)= también conocido por su voz latina “tinnitus”. Es la sensación subjetiva por
parte del paciente de campanilleo en el oído.
¡Ah!, y de mi comi (yo tampoco me salvo): el índice de infección de una herida es el porcentaje
de heridas del tipo concreto que se considere que están infectadas. Es obvio, ¿no?