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Taller:
Oftalmología
Ponentes/monitores:
Problemas oftalmológicos
n Diego Puertas Bordallo
Doctor en Medicina y Cirugía. en Atención Primaria
Oftalmólogo Infantil. Unidad de Estrabología
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
Madrid.
Diego Puertas Bordallo
Doctor en Medicina y Cirugía.
Textos disponibles en Oftalmólogo Infantil. Unidad de Estrabología
www.aepap.org
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
¿Cómo citar este artículo? dpb@diegopuertas.com
Puertas Bordallo D. Problemas oftalmológicos en
Atención Primaria. En AEPap ed. Curso de
Actualización Pediatría 2012. Madrid: Exlibris Ediciones;
2012. p. 413-28. ESTRABISMO
Si las imágenes que percibe cada ojo son muy distintas se estable-
ce una competencia cerebral entre ellas; se puede producir una
ambliopía y desarrollarse una correspondencia retiniana anormal.
Durante los 8 primeros años es posible tratar o mejorar una
ambliopía, suprimir una diplopía (visión doble) incómoda y adap-
tarse de manera positiva a la nueva situación3,4.
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414 Actualización en Pediatría
1. Según tipo de desviación: Se debe considerar cada ojo por separado, adecuarla a
n Seudoestrabismo: desviación aparente pero no su capacidad cognitiva y de colaboración, utilizando dis-
real. Puede ser seudoesotropia (parece que des- tintos métodos según la edad del paciente. Su valoración
vía el ojo hacia dentro) en niños que tienen un es el método más idóneo para conocer el desarrollo de
puente nasal ancho y plano con epicanto promi- las funciones visuales.
nente, y seudoexotropia (parece que desvía hacia
1. Período neonatal: tanto el reflejo directo a la luz
fuera) en niños con hipertelorismo.
(fotomotor) como el consensual aportan informa-
n Intermitentes o forias ción sobre el estado del arco anterior de la visión
(vía óptica hasta el área pretectal).
n Constantes o tropias
2. Lactante: a las 4 ó 6 semanas, la mayoría de los
2. Si hay o no parálisis de la musculatura ocular extrín- lactantes seguirán una luz o un objeto grande hasta
seca (inervada por los nervios craneales III, IV y VI): un cierto límite. A los 3 meses fijan la mirada sobre
un objeto y lo siguen un amplio margen, reconocen
n Estrabismos paralíticos: limitación de función del la cara de la madre. Los reflejos de fijación y segui-
músculo afecto. Diplopía que a veces queda miento se exploran con cualquier objeto que pueda
compensada con tortícolis o con el guiño del ojo llamar la atención del niño, que no sea sonoro.
afecto. Ángulo de desviación variable según direc-
ción de la mirada. Generalmente asociados a Antes de los 2 años y medio es difícil valorar la AV
malformaciones y a enfermedades del sistema mediante optotipo convencional. Se pueden utilizar
nervioso. métodos objetivos. Los más utilizados son el nistag-
mus optocinético (NOC) y los potenciales evocados
n Estrabismos no paralíticos: el ángulo de desviación visuales (PEV). Como método subjetivo el test de
es el mismo en todas las direcciones de la mirada. mirada preferencial.
Puede variar con la distancia y las mediciones
cercanas. La aparición del NOC indica una permeabilidad de la
vía óptica hasta el córtex occipital así como la norma-
3. Según dirección de la desviación: lidad de sus conexiones con los núcleos motores. Se
explora con un tambor con bandas verticales blancas
n Convergente o esotropía: son las formas más
y negras que, al girar, provocan en el explorado un
corrientes.
nistagmus en resorte con la fase rápida en dirección
n Divergente o exotropía. opuesta al movimiento del tambor (figura 1).
n Las desviaciones verticales son menos frecuentes. Los PEV detectan alteraciones en la recepción de la
Si el ojo se desvía hacia arriba, se denomina luz a nivel cortical. Su mayor indicación la constituyen
hipertropía; si es hacia abajo, hipotropía5, 6. pacientes con parálisis cerebral cuya actitud general
aparenta ceguera.
EXPLORACIÓN DEL NIÑO ESTRÁBICO El Test de mirada preferencial es el único que puede
cuantificar la AV en la edad preverbal. Ante la pre-
Debe incluir la valoración de la agudeza visual (AV), sentación de dos estímulos, uno con estrías y otro
refracción, medición del ángulo y dirección de la desvia- homogéneo, el niño dirige la mirada hacia el primero,
ción y la exploración sensorial7-9. que le llama más la atención. Suele usarse el de
Problemas oftalmológicos en Atención Primaria 415
Figura 1. Método objetivo para estimar la agudeza visual. Pigassou, test de tarjetas de Allen, test de Lea-Hya-
Exploración del NOC. Tambor de Barany. värinen, test de la E de Snellen para visión lejana o el
de Rosanno y Weiss para la visión cercana (figura 3).
La AV se toma con cada ojo por separado, utilizando
líneas completas de los optotipos(o sea no encuadrar
la letra o dibujo que queremos que conteste tapando
los que están a los lados), fijándonos en que el otro
ojo está bien tapado pero sin apretarlo fuerte.
Refracción
Figura 3. Test de Pigassou. Test de Lea-Hyvärinen.Tarjetas de Allen y Juegos de la E de Snellen o Test de Rosanno y Weiss
para la visión cercana.
Test de Hirschberg
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Figura 5. Tipos de estrabismo. Reflejo de luz corneal Figura 6. Prueba de oclusión de tropía.
desplazado en ojo estrábico (Test de Hirschberg).
Se ocluye un ojo, mientras el niño fija la vista en un punto Cuando existe un estrabismo, la falta de paralelismo de
determinado. los ejes oculares hace que las imágenes estimulen áreas
diferentes de la retina de los dos ojos. Esta situación
Si hay esotropía, el ojo desviado efectuará un movimien- produce una visión doble (diplopía) y el cerebro en fase
to hacia fuera para realizar la fijación cuando se cubre el de plasticidad intenta adaptarse y elige la información de
otro; si se trata de una exotropía, ocurrirá al contrario uno de los dos ojos y suprime la del otro.
(figura 6).
Existen diferentes métodos para analizar estas funciones,
Si hay una foria, se desviará el ojo que se cubre en el ninguno de los cuales es perfecto. Se debe tener expe-
momento de la oclusión. Al retirar el elemento de oclu- riencia en su manejo y tendremos que emplear diferentes
418 Actualización en Pediatría
Figura 9. Test de estereopsis TNO. Figura 10. Test de Titmus para la evaluación
estereoscópica por imágenes polarizadas.
AMBLIOPÍA
Figura 12. Algoritmo de exploración de la agudeza visual para la detección de ambliopía en en niño.
Agudeza visual
Potenciales evocados
visuales
Ambliopía
n A
plicar anestésicos tópicos, si no es para facilitar la ABRASIÓN CORNEAL
exploración, ya que tienen efectos secundarios
importantes. Produce dolor intenso, blefaroespasmo, fotofobia, sensa-
ción de cuerpo extraño y lagrimeo. Historia previa de
n P rescribir corticoides tópicos, fuera de los casos de traumatismo en el ojo (con una uña, rama de árbol, hoja
conjuntivitis alérgicas agudas, y en cualquier caso nunca de papel etc.).
de forma continuada, ya que inducen presentación de
cataratas y aumento de presión intraocular15,16. Es característico un defecto epitelial que se tiñe de verde
bajo una luz azul cobalto, tras la instilación de fluoresceína.
Debe descartarse la presencia de un cuerpo extraño El tratamiento de los cuerpos extraños corneales requie-
enclavado en conjuntiva tarsal mediante la eversión del re, en los niños, la sedación y su eliminación en quirófano
párpado superior (figura 14), sobre todo si presenta bajo microscopio.
erosiones lineales corneales por el parpadeo, evidenciadas
por la tinción con fluoresceína. Para la eversión del pár-
pado, se manda mirar al niño hacia abajo, se tracciona LACERACIONES CONJUNTIVALES
hacia abajo el párpado superior mediante la sujeción de Producen dolor, ojo rojo y sensación de cuerpo extraño
las pestañas y con un dedo o un objeto alargado, se hace tras un traumatismo ocular. A la exploración podemos
“palanca” y se doble el párpado. Si se detecta algún cuer- observar una herida que deja ver la esclera blanca subya-
po extraño se puede eliminar con la punta de un baston- cente y que tiñe con fluoresceína. Deben ser exploradas
cillo de algodón o pañuelo de papel. extensamente para descartar una ruptura escleral y un
cuerpo extraño intraocular.
lagrimal, canalículos, saco...), del elevador del párpado supe- El tratamiento incluye antibióticos tópicos cada 2 o 3 horas
rior (frecuentemente existe salida de la grasa orbitaria por durante el día y en pomada por la noche durante 5-7 días
la herida), pérdida extensa de tejido (más de 1/3 del pár- o hasta 72 horas después de desaparecer la clínica.
pado) o severa distorsión anatómica. También si afectan al
borde libre del párpado, para evitar una epifora crónica.
Conjuntivitis alérgica
No debemos utilizar tratamiento corticoideo tópico. Aparece al 3-4º día de nacimiento. Los gérmenes más
frecuentes son: estafilococo, estreptococo y Haemofilus. Su
tratamiento es igual que en otras conjuntivitis bacterianas
Conjuntivitis bacteriana
Conjuntivitis herpética
ORZUELO
Transmisión vertical a través de una madre normalmente
asintomática. Aparecen vesículas en el margen palpebral al Se presentan como una tumoración palpebral muy
4º- 5º día de vida. En algunos casos se observa una típica dolorosa con un punto de pus amarillento centrado por
úlcera dendrítica. El tratamiento es tópico, utilizando anti- una pestaña. Su tratamiento incluye calor local (3 veces
víricos tipo trifluridina al 1/1000, cada dos horas los tres al día durante 5 minutos) y antibiótico tópico (eritro-
primeros días; o la vidarabina o aciclovir al 3% o ganciclovir micina pomada 3 veces al día, 1 semana). Su cronifica-
1,5 mg con la misma pauta de aplicación. Una vez que la ción (tumoración palpebral, indolora, sin signos inflama-
ulceración de la córnea ha mejorado (una gota 3 veces al torios) da lugar a lo que se denomina CHALACION,
día). En general el tratamiento no debe exceder los 21 días. cuyo tratamiento más habitual es la extirpación quirúr-
gica.
Conjuntivitis de inclusión
DACRIOADENITIS
Causada por la chlamydia trachomatis. Tiene un periodo
de incubación de 5 a 14 días y se caracteriza por una Es la infección de la glándula lagrimal principal. En niños
conjuntivitis mucopurulenta aguda con aparición de papi- se asocia a parotiditis, mononucleosis u otras enfermeda-
las en la conjuntiva tarsal. Su tratamiento incluye eritro- des víricas.
micina oral y tópica al 0.5% o tetraciclina al 1% tópica, en
pomada. Presentan una tumoración inflamatoria unilateral y dolo-
rosa en el tercio externo del párpado superior (signo de
la S), y edema de la zona superotemporal del mismo que
BLEFARITIS provoca una seudoptosis. Pueden acompañarse de ade-
nopatía preauricular y fiebre.
Es la inflamación / infección de los bordes palpebrales.
Su etiología puede ser bacteriana ó vírica. Si se sospecha
una infección bacteriana debemos tratar con antibióticos
Blefaritis seborreica orales (amoxicilina-clavulánico). Las formas víricas suelen
ceder espontáneamente.
Existe clínicamente un enrojecimiento del borde de los
párpados, que presentan una descamación de las pestañas
causada por un exceso de la secreción grasa de las glán- CELULITIS PRESEPTAL
dulas sebáceas.
Es la infección del tejido subcutáneo periorbitario, mani-
Su tratamiento consiste en una higiene palpebral, con festada por importante edema palpebral y febrícula,
suero o champú suave y un bastoncillo dos veces al día. causada principalmente por estafilococo, estreptococo,
426 Actualización en Pediatría
Se hará el diagnóstico diferencial con la CELULITIS n g asas con suero fisiológico 2-4 veces al día para
ORBITARIA si presenta: mantener limpios los párpados. Si hay descarga
mucopurulenta significativa, considerar pomada de
n p roptosis eritromicina durante una semana.
primaria de vítreo hiperplásico, retinopatía del prematu- turbio de la córnea (por edema). La turbidez corneal
ro..., pero en cualquier caso grave y debe ser siempre suele ser el signo que lleva al niño al médico. El tratamien-
remitido al especialista de forma urgente. to del glaucoma congénito es fundamentalmente quirúr-
gico. Para reducir la tensión ocular en el preoperatorio
podemos emplear medicación: betabloqueantes tópicos
Retinoblastoma o inhibidores de la anhidrasa carbónica16.
Glaucoma congénito 3. H
ubel DH, Wiesel TN. Binocular interaction in
striate cortex of kittens reared with artificial squint. J
Es poco frecuente (1:15.000) pero causa de ceguera Neurophysiol. 1965;28:1041-59.
infantil si no actuamos a tiempo. Bilateral en 70-78% de
casos y ligeramente más frecuente en varones (55-65%). 4. M
aroto S. Importancia de la refracción en la amblio-
Suele diagnosticarse antes de los 24 meses. Se produce pía estrábica. Acta Estrabológica. 1984;12: 59-62.
un aumento de la presión intraocular que conlleva lesio-
nes irreversibles sobre los axones de las células ganglio- 5. Romero Apis D. Estrabismo. México: Auroch; 1998.
nares de la retina. Hay una pérdida progresiva del campo
visual hasta llegar a la ceguera completa. 6. Puertas D. Urgencias neuroftamológicas. Pérdida
aguda de la agudeza visual. En: Gráficas Enar, S.A.
El niño presenta en los primeros meses unos síntomas Manual de urgencias en Neurología Infantil.2005. p.
inespecíficos e inconstantes, que pueden confundirse con 435-451.
una conjuntivitis u obstrucción de la vía lagrimal:
7. B angerter, A. Amblyopiebehandlung. Basel: Karger;
n fotofobia intensa
1955.
n lagrimeo
8. V on Noorden GK. Classification of amblyopia. Am J
n b lefaroespasmo Ophthalmol. 1967;63:238-44.
Se produce un alargamiento del globo ocular con aumen- 9. S tager DR, Birch EE, Weakley DR. La ambliopía y el
to del diámetro corneal (mayor de 12 mm.) y aspecto pediatra. MTA-Pediatría. 1991;12:119-37.
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10. Simons K, Reinecke RD. Amblyopia screening and 15. Puertas D, Acebes MM. Urgencias oftalmológicas en
stereopsis. In: Helveston EM, ed. Symposium on Pediatría de Atención Primaria. Rev Pediatr Aten
Strabismus: Transactions of the New Orleans Aca- Prim. 2001;3:411-24.
demy of Ophthalmology. St. Louis: CV Mosby Co;
1978. p. 15-50. 16. Puertas D. Urgencias Oftalmológicas. En: Domínguez
G, Molina JC, De la Torre M (eds). Manual de Urgen-
11. Muller P. Uber das Sehen der Amblyopen. Ophthal- cias Pediátricas. Majadahonda: Ergon; 2008. p. 883-
mologica. 1951;121:143-49. 94.