Sunteți pe pagina 1din 48

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Ds. Kayen Kidul Kec. Kayen Kidul-Kediri
Telp.(0354) 4544144 Kode Pos 64183
Email: puskesmaskayenkidul@gmail.com
KEDIRI

MONITORING PEMELIHARAAN AMBULAN UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL


TAHUN 2018

Nama Ambulan : Toyota/Kijang Hiace


No. Register : AG 8049 GP
Bulan : Januari 2017

TANGGAL
No. Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Cek Ban
2 Cek Tutup Ban
3 Cek Ban Serep
4 Cek Oli Mesin
5 Cek Minyak Rem
6 Cek Air Radiator
7 Cek Lampu
8 Cek Klakson
9 Cek BBM
10 Cek Sirine
11 Cek Dongkrak
12 Cek Drag Bar
13 Cek Sabuk Pengaman
14 Cek Gantungan Infus
15 Cek Oksigen dan Slang
16 Cek Obat Emergensi
17 Cek Tempat Sampah
18 Cek Kebersihan
19 Cek Kelengkapan Driver
20 Cek AC

MENGETAHUI, KEDIRI, 31 JANUARI 2018


KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL PENGELOLA BARANG

ANITA SULIES SETYARINI KOIMAN


NIP.19700511 200212 2 003 NIP. 19630814 198803 1 012
Keterangan
31
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Ds. Kayen Kidul Kec. Kayen Kidul-Kediri
Telp.(0354) 4544144 Kode Pos 64183
Email: puskesmaskayenkidul@gmail
KEDIRI

MONITORING PEMELIHARAAN AMBULAN UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL


TAHUN 2018

Nama Ambulan : Toyota/Kijang Hiace


No. Register : AG 8049 GP
Bulan : Februari 2018

TANGGAL
No. Uraian Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Cek Ban
2 Cek Tutup Ban
3 Cek Ban Serep
4 Cek Oli Mesin
5 Cek Minyak Rem
6 Cek Air Radiator
7 Cek Lampu
8 Cek Klakson
9 Cek BBM
10 Cek Sirine
11 Cek Dongkrak
12 Cek Drag Bar
13 Cek Sabuk Pengaman
14 Cek Gantungan Infus
15 Cek Oksigen dan Slang
16 Cek Obat Emergensi
17 Cek Tempat Sampah
18 Cek Kebersihan
19 Cek Kelengkapan Driver
20 Cek AC

MENGETAHUI, KEDIRI, 28 FEBRUARI 2018


KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL PENGELOLA BARANG

ANITA SULIES SETYARINI KOIMAN


NIP.19700511 200212 2 003 NIP. 19630814 198803 1 012
MAN
198803 1 012
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Ds. Kayen Kidul Kec. Kayen Kidul-Kediri
Telp.(0354) 4544144 Kode Pos 64183
Email: puskesmaskayenkidul@gmail
KEDIRI

MONITORING PEMELIHARAAN AMBULAN UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL


TAHUN 2018

Nama Ambulan : Toyota/Kijang Hiace


No. Register : AG 8049 GP
Bulan : Maret 2018

TANGGAL
No. Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Cek Ban
2 Cek Tutup Ban
3 Cek Ban Serep
4 Cek Oli Mesin
5 Cek Minyak Rem
6 Cek Air Radiator
7 Cek Lampu
8 Cek Klakson
9 Cek BBM
10 Cek Sirine
11 Cek Dongkrak
12 Cek Drag Bar
13 Cek Sabuk Pengaman
14 Cek Gantungan Infus
15 Cek Oksigen dan Slang
16 Cek Obat Emergensi
17 Cek Tempat Sampah
18 Cek Kebersihan
19 Cek Kelengkapan Driver
20 Cek AC

MENGETAHUI, KEDIRI, 31 MARET 2018


KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL PENGELOLA BARANG

ANITA SULIES SETYARINI KOIMAN


NIP.19700511 200212 2 003 NIP. 19630814 198803 1 012
Keterangan
31
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Ds. Kayen Kidul Kec. Kayen Kidul-Kediri
Telp.(0354) 4544144 Kode Pos 64183
Email: puskesmaskayenkidul@gmail
KEDIRI

MONITORING PEMELIHARAAN AMBULAN UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL


TAHUN 2018

Nama Ambulan : Toyota/Kijang Hiace


No. Register : AG 8049 GP
Bulan : April 2018

TANGGAL
No. Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Cek Ban
2 Cek Tutup Ban
3 Cek Ban Serep
4 Cek Oli Mesin
5 Cek Minyak Rem
6 Cek Air Radiator
7 Cek Lampu
8 Cek Klakson
9 Cek BBM
10 Cek Sirine
11 Cek Dongkrak
12 Cek Drag Bar
13 Cek Sabuk Pengaman
14 Cek Gantungan Infus
15 Cek Oksigen dan Slang
16 Cek Obat Emergensi
17 Cek Tempat Sampah
18 Cek Kebersihan
19 Cek Kelengkapan Driver
20 Cek AC

MENGETAHUI, KEDIRI, 29 APRIL 2018


KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL PENGELOLA BARANG

ANITA SULIES SETYARINI KOIMAN


NIP.19700511 200212 2 003 NIP. 19630814 198803 1 012
Keterangan
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Ds. Kayen Kidul Kec. Kayen Kidul-Kediri
Telp.(0354) 4544144 Kode Pos 64183
Email: puskesmaskayenkidul@gmail
KEDIRI

MONITORING PEMELIHARAAN AMBULAN UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL


TAHUN 2018

Nama Ambulan : Toyota/Kijang Hiace


No. Register : AG 8049 GP
Bulan : Mei 2018

TANGGAL
No. Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Cek Ban
2 Cek Tutup Ban
3 Cek Ban Serep
4 Cek Oli Mesin
5 Cek Minyak Rem
6 Cek Air Radiator
7 Cek Lampu
8 Cek Klakson
9 Cek BBM
10 Cek Sirine
11 Cek Dongkrak
12 Cek Drag Bar
13 Cek Sabuk Pengaman
14 Cek Gantungan Infus
15 Cek Oksigen dan Slang
16 Cek Obat Emergensi
17 Cek Tempat Sampah
18 Cek Kebersihan
19 Cek Kelengkapan Driver
20 Cek AC

MENGETAHUI, KEDIRI, 31 MEI 2018


KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL PENGELOLA BARANG

ANITA SULIES SETYARINI KOIMAN


NIP.19700511 200212 2 003 NIP. 19630814 198803 1 012
Keterangan
31
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Ds. Kayen Kidul Kec. Kayen Kidul-Kediri
Telp.(0354) 4544144 Kode Pos 64183
Email: puskesmaskayenkidul@gmail
KEDIRI

MONITORING PEMELIHARAAN AMBULAN UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL


TAHUN 2018

Nama Ambulan : Toyota/Kijang Hiace


No. Register : AG 8049 GP
Bulan : Juni 2018

TANGGAL
No. Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Cek Ban
2 Cek Tutup Ban
3 Cek Ban Serep
4 Cek Oli Mesin
5 Cek Minyak Rem
6 Cek Air Radiator
7 Cek Lampu
8 Cek Klakson
9 Cek BBM
10 Cek Sirine
11 Cek Dongkrak
12 Cek Drag Bar
13 Cek Sabuk Pengaman
14 Cek Gantungan Infus
15 Cek Oksigen dan Slang
16 Cek Obat Emergensi
17 Cek Tempat Sampah
18 Cek Kebersihan
19 Cek Kelengkapan Driver
20 Cek AC

MENGETAHUI, KEDIRI, 30 JUNI 2018


KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL PENGELOLA BARANG

ANITA SULIES SETYARINI KOIMAN


NIP.19700511 200212 2 003 NIP. 19630814 198803 1 012
Keterangan
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Ds. Kayen Kidul Kec. Kayen Kidul-Kediri
Telp.(0354) 4544144 Kode Pos 64183
Email: puskesmaskayenkidul@gmail
KEDIRI

MONITORING PEMELIHARAAN AMBULAN UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL


TAHUN 2018

Nama Ambulan : Toyota/Kijang Hiace


No. Register : AG 8049 GP
Bulan : Juli 2018

TANGGAL
No. Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Cek Ban
2 Cek Tutup Ban
3 Cek Ban Serep
4 Cek Oli Mesin
5 Cek Minyak Rem
6 Cek Air Radiator
7 Cek Lampu
8 Cek Klakson
9 Cek BBM
10 Cek Sirine
11 Cek Dongkrak
12 Cek Drag Bar
13 Cek Sabuk Pengaman
14 Cek Gantungan Infus
15 Cek Oksigen dan Slang
16 Cek Obat Emergensi
17 Cek Tempat Sampah
18 Cek Kebersihan
19 Cek Kelengkapan Driver
20 Cek AC

MENGETAHUI, KEDIRI, 31 JULI 2018


KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL PENGELOLA BARANG

ANITA SULIES SETYARINI KOIMAN


NIP.19700511 200212 2 003 NIP. 19630814 198803 1 012
Keterangan
31
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Ds. Kayen Kidul Kec. Kayen Kidul-Kediri
Telp.(0354) 4544144 Kode Pos 64183
Email: puskesmaskayenkidul@gmail
KEDIRI

MONITORING PEMELIHARAAN AMBULAN UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL


TAHUN 2018

Nama Ambulan : Toyota/Kijang Hiace


No. Register : AG 8049 GP
Bulan : Agustus 2018

TANGGAL
No. Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Cek Ban
2 Cek Tutup Ban
3 Cek Ban Serep
4 Cek Oli Mesin
5 Cek Minyak Rem
6 Cek Air Radiator
7 Cek Lampu
8 Cek Klakson
9 Cek BBM
10 Cek Sirine
11 Cek Dongkrak
12 Cek Drag Bar
13 Cek Sabuk Pengaman
14 Cek Gantungan Infus
15 Cek Oksigen dan Slang
16 Cek Obat Emergensi
17 Cek Tempat Sampah
18 Cek Kebersihan
19 Cek Kelengkapan Driver
20 Cek AC

MENGETAHUI, KEDIRI, 31 AGUSTUS 2018


KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL PENGELOLA BARANG

ANITA SULIES SETYARINI KOIMAN


NIP.19700511 200212 2 003 NIP. 19630814 198803 1 012
Keterangan
31
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Ds. Kayen Kidul Kec. Kayen Kidul-Kediri
Telp.(0354) 4544144 Kode Pos 64183
Email: puskesmaskayenkidul@gmail
KEDIRI

MONITORING PEMELIHARAAN AMBULAN UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL


TAHUN 2018

Nama Ambulan : Toyota/Kijang Hiace


No. Register : AG 8049 GP
Bulan : September 2018

TANGGAL
No. Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Cek Ban
2 Cek Tutup Ban
3 Cek Ban Serep
4 Cek Oli Mesin
5 Cek Minyak Rem
6 Cek Air Radiator
7 Cek Lampu
8 Cek Klakson
9 Cek BBM
10 Cek Sirine
11 Cek Dongkrak
12 Cek Drag Bar
13 Cek Sabuk Pengaman
14 Cek Gantungan Infus
15 Cek Oksigen dan Slang
16 Cek Obat Emergensi
17 Cek Tempat Sampah
18 Cek Kebersihan
19 Cek Kelengkapan Driver
20 Cek AC

MENGETAHUI, KEDIRI, 30 SEPTEMBER 2018


KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL PENGELOLA BARANG

ANITA SULIES SETYARINI KOIMAN


NIP.19700511 200212 2 003 NIP. 19630814 198803 1 012
Keterangan
EMBER 2018
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Ds. Kayen Kidul Kec. Kayen Kidul-Kediri
Telp.(0354) 4544144 Kode Pos 64183
Email: puskesmaskayenkidul@gmail
KEDIRI

MONITORING PEMELIHARAAN AMBULAN UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL


TAHUN 2018

Nama Ambulan : Toyota/Kijang Hiace


No. Register : AG 8049 GP
Bulan : Oktober 2018

TANGGAL
No. Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Cek Ban
2 Cek Tutup Ban
3 Cek Ban Serep
4 Cek Oli Mesin
5 Cek Minyak Rem
6 Cek Air Radiator
7 Cek Lampu
8 Cek Klakson
9 Cek BBM
10 Cek Sirine
11 Cek Dongkrak
12 Cek Drag Bar
13 Cek Sabuk Pengaman
14 Cek Gantungan Infus
15 Cek Oksigen dan Slang
16 Cek Obat Emergensi
17 Cek Tempat Sampah
18 Cek Kebersihan
19 Cek Kelengkapan Driver
20 Cek AC

MENGETAHUI, KEDIRI, 31 OKTOBER 2018


KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL PENGELOLA BARANG

ANITA SULIES SETYARINI KOIMAN


NIP.19700511 200212 2 003 NIP. 19630814 198803 1 012
Keterangan
31
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Ds. Kayen Kidul Kec. Kayen Kidul-Kediri
Telp.(0354) 4544144 Kode Pos 64183
Email: puskesmaskayenkidul@gmail
KEDIRI

MONITORING PEMELIHARAAN AMBULAN UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL


TAHUN 2018

Nama Ambulan : Toyota/Kijang Hiace


No. Register : AG 8049 GP
Bulan : November 2018

TANGGAL
No. Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Cek Ban
2 Cek Tutup Ban
3 Cek Ban Serep
4 Cek Oli Mesin
5 Cek Minyak Rem
6 Cek Air Radiator
7 Cek Lampu
8 Cek Klakson
9 Cek BBM
10 Cek Sirine
11 Cek Dongkrak
12 Cek Drag Bar
13 Cek Sabuk Pengaman
14 Cek Gantungan Infus
15 Cek Oksigen dan Slang
16 Cek Obat Emergensi
17 Cek Tempat Sampah
18 Cek Kebersihan
19 Cek Kelengkapan Driver
20 Cek AC

MENGETAHUI, KEDIRI, 30 NOVEMBER 2018


KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL PENGELOLA BARANG

ANITA SULIES SETYARINI KOIMAN


NIP.19700511 200212 2 003 NIP. 19630814 198803 1 012
Keterangan
EMBER 2018
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL
Jl. Soekarno Hatta No. 12 Ds. Kayen Kidul Kec. Kayen Kidul-Kediri
Telp.(0354) 4544144 Kode Pos 64183
Email: puskesmaskayenkidul@gmail
KEDIRI

MONITORING PEMELIHARAAN AMBULAN UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL


TAHUN 2018

Nama Ambulan : Toyota/Kijang Hiace


No. Register : AG
Bulan : Desember 2018

TANGGAL
No. Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Cek Ban
2 Cek Tutup Ban
3 Cek Ban Serep
4 Cek Oli Mesin
5 Cek Minyak Rem
6 Cek Air Radiator
7 Cek Lampu
8 Cek Klakson
9 Cek BBM
10 Cek Sirine
11 Cek Dongkrak
12 Cek Drag Bar
13 Cek Sabuk Pengaman
14 Cek Gantungan Infus
15 Cek Oksigen dan Slang
16 Cek Obat Emergensi
17 Cek Tempat Sampah
18 Cek Kebersihan
19 Cek Kelengkapan Driver
20 Cek AC

MENGETAHUI, KEDIRI, 30 DESEMBER 2018


KEPALA UPTD PUSKESMAS KAYEN KIDUL PENGELOLA BARANG

ANITA SULIES SETYARINI KOIMAN


NIP.19700511 200212 2 003 NIP. 19630814 198803 1 012
Keterangan
31
EMBER 2018