RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 1
MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
PROBLEMA 03: INTRODUÇÃO / DEMÊNCIA / DEMÊNCIA DE ALZHEIMER / REPERCUSSÕES D.A. / INSTITUCIONALIZAÇÃO
INTRODUÇÃO
A saúde do idoso está estritamente relacionada com a sua
funcionalidade global, definida como a capacidade de gerir a
própria vida ou cuidar de si mesmo. O idoso é considerado
saudável quando é capaz de funcionar sozinho, de forma
independente e autônoma, mesmo que tenha doenças. Essa
capacidade de funcionar sozinho é avaliada por meio da análise
das atividades de vida diária (AVDs), que são tarefas do
cotidiano realizadas pelo paciente. As AVDs avaliam o grau de
autonomia e independência do indivíduo. Portanto, a saúde do
idoso é determinada pelo funcionamento harmonioso de quatro
domínios funcionais: cognição, humor, mobilidade e
comunicação. Tais domínios devem ser rotineiramente avaliados
na consulta geriátrica.
INCAPACIDADE COGNITIVA
Designa o comprometimento das funções encefálicas superiores
capaz de prejudicar a funcionalidade da pessoa. As alterações
nas funções superiores que não apresentam prejuízo na
funcionalidade do paciente não podem ser classificadas como
incapacidade cognitiva. Essas alterações constituem o
transtorno cognitivo leve. Para o estabelecimento do
diagnóstico de incapacidade cognitiva é fundamental a
constatação do prejuízo na funcionalidade do indivíduo ou perda
de AVDs.
É recomendado o uso de normas padronizadas para detectar as
alterações na funcionalidade dos idosos pelo desempenho em
suas atividades básicas ou instrumentais de vida diária, por
intermédio das escalas de Katz e de Lawton-Brody,
respectivamente.

MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
DEMÊNCIA
A demência é uma síndrome clínica decorrente de doença ou
disfunção cerebral, de natureza crônica e progressiva, na qual
ocorre perturbação de múltiplas funções cognitivas, incluindo
memória, atenção e aprendizado, pensamento, orientação,
compreensão, cálculo, linguagem e julgamento. O
comprometimento das funções cognitivas é comumente
acompanhado, e ocasionalmente precedido, por deterioração
do controle emocional, comportamento social ou motivação. A
demência produz um declínio apreciável no funcionamento
intelectual que interfere com as atividades diárias, como higiene
pessoal, vestimenta, alimentação, atividades fisiológicas e de
toalete.
Um problema da memória é sério, quando afeta as atividades do
dia-a-dia, ou seja, quando a pessoa tem problemas para
recordar como fazer coisas cotidianas.
Deve ser compreendida como uma síndrome de múltiplas
etiologias. O diagnóstico sindrômico baseia-se na presença de
declínio cognitivo persistente, independente de alterações do
RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 2
O miniexame do estado mental (MEEM) representa o principal
teste de triagem das funções encefálicas superiores. Todos os
testes de triagem cognitiva são influenciados pelo nível de
escolaridade dos pacientes. O indicador de escolaridade
possibilita a correção dos escores dos testes. No MEEM utiliza-se
como ponto de corte o escore 18 para indivíduos analfabetos e
26 para aqueles com escolaridade superior a oito anos.
nível de consciência, e que interfere nas atividades sociais ou
profissionais do indivíduo.
Entre as pessoas idosas, a demência faz parte do grupo das mais
importantes doenças que acarretam declínio funcional
progressivo e perda gradual da autonomia e da independência.
A incidência e a prevalência das demências aumentam
exponencialmente com a idade.
Observam-se perda de memória (inicialmente para eventos
recentes), perda da habilidade de tomar decisões e de executar
tarefas em sequência complexa e mudanças de personalidade.
É necessário estabelecer a etiologia da síndrome demencial após
o estabelecimento do seu diagnóstico sindrômico. Devem ser
excluídas, inicialmente, as causas de demência potencialmente
reversíveis, que representam menos de 5% de todas elas. É
recomendada, para isso, a realização de alguns exames
complementares, como: hemograma, dosagem de TSH, de
vitamina b12, de ácido fólico e a análise da função renal, que
podem ser expandidos para a avaliação das provas de função
hepática, pesquisa de antiVIH, VDRL e a realização de algum

MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
exame de imagem com especificidade para o diagnóstico
aventado.
Com frequência, pacientes, familiares e profissionais de saúde
subestimam os sintomas iniciais, considerando-os como
alterações normais da idade. Outro erro frequente é atribuir as
manifestações demenciais exclusivamente à DA.
TIPOS DE DEMÊNCIA
Vários são os tipos e as causas de demência. As demências são
classificas em reversíveis ou irreversíveis. O profissional da
Atenção Básica deve estar atento para as causas de demências
reversíveis, que se tratadas precocemente, podem reverter o
quadro demencial. Caso demore iniciar o tratamento, a
demência que antes era potencialmente reversível passa a ser
irreversível devido ao tempo de evolução.
Espera-se que a avaliação clínica e complementar do paciente
seja capaz de afastar as seguintes causas de demência
(agrupadas mnemonicamente pela palavra TIME):
1. Tóxicas: uso de drogas, álcool, metais pesados, drogas
psicoativas;
2. Infecciosas: neurossífilis, infecção pelo HIV;
3. Metabólicas: deficiência de vitamina B12 e de ácido
fólico, hipotireoidismo, hiponatremia, insuficiência renal e
hepática;
4. Estruturais: hidrocefalia de pressão normal, hematoma
subdural e tumores.
As causas irreversíveis são decorrentes de processos
degenerativos primários, entre as quais 50-60% associam-se à
demência de Alzheimer (DA). Os demais grupos são constituídos,
basicamente, pela demência: por corpos de Lewy, fronto-
temporal, vascular e mista. É fundamental promover o
diagnóstico diferencial entre elas, pois o tratamento e o
prognóstico são diferentes.
DOENÇA DE ALZHEIMER
A doença de Alzheimer (DA), caracterizada pelo
neuropatologista alemão Alois Alzheimer em 1907, é uma
afecção neurodegenerativa progressiva e irreversível de
aparecimento insidioso, que acarreta perda da memória e
diversos distúrbios cognitivos (abrange áreas de fala,
motricidade, comportamento e de função operativa). Em geral,
a DA de acometimento tardio, de incidência ao redor de 60 anos
de idade, ocorre de forma esporádica, enquanto que a DA de
acometimento precoce, de incidência ao redor de 40 anos,
mostra recorrência familiar. A DA de acometimento tardio e a
DA de acometimento precoce possuem as mesmas
manifestações.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência mundial de demência aumenta com o
envelhecimento, sendo que dos 65 a 69 anos está em torno de
RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 3
1,2%, dos 70 aos 74 anos, de 3,7%, dos 75 aos 79 anos, de 7,9%,
dos 80 aos 84 anos, de 16,4%, dos 85 aos 89 anos, de 24,6%, dos
90 aos 94 anos, de 39,9% e > 95 anos, de 54,8%2.
No Brasil, a taxa estimada de DA foi de 7,7 por 1000 pessoas-ano
em indivíduos com mais de 65 anos. A taxa de incidência
praticamente dobra a cada 5 anos, não havendo diferença em
relação ao gênero, mesmo assim as mulheres apresentam
incidência mais elevada de DA, principalmente em idades mais
avançadas.
FATORES DE RISCO
Com base na comparação de grandes grupos de pessoas com a
DA com outras que não foram afetadas, os investigadores
sugerem que existe um número de fatores de risco. No entanto,
é improvável que a doença possa ser originada por uma única
causa. É mais provável que seja uma combinação de fatores a
conduzir ao seu desencadeamento, com destaque para fatores
particulares que diferem de pessoa para pessoa.
Idade
Parece ser o fator de risco mais importante para iniciar a DA. A
idade funciona como um termômetro que desperta os outros
fatores de risco. A DA geralmente afeta pessoas com 65 anos ou
mais, mas, raramente pode afetar pessoas com menos de 40
anos, cujo risco é muito menor do que 0,5%. A cada 5 anos as
pessoas duplicam o risco em desenvolver DA. Cerca de 3 a 5%
das pessoas entre 65 e 74 anos têm DA.
Apesar das pessoas ficarem esquecidas com o passar do tempo,
a maioria das pessoas com mais de 80 anos permanece
mentalmente lúcida. Isto significa que apesar de, com a idade, a
probabilidade de se ter a DA aumentar, não é a idade avançada,
por si, que provoca a doença. Contudo, provas recentes sugerem
que problemas relacionados com a idade, tais como a
arteriosclerose, podem ser contribuir.
Fatores genéticos/hereditariedade
Para um número extremamente limitado de famílias, a DA é
uma disfunção genética. Os membros dessas famílias herdam de
um dos pais a parte do DNA (a configuração genética) que
provoca a doença. Em média, metade das crianças de um pai
afetado vai desenvolver a doença.
Para os membros dessas famílias que desenvolvem a DA, a idade
de incidência costuma ser relativamente baixa, normalmente
entre os 35 e os 60. A incidência é razoavelmente constante
dentro da família.
Essas mutações começam antes dos 65 anos e estão presentes
nos cromossomos 21, 19, 14 e 1. Outros cromossomos também
estão envolvidos na etiopatogenia da DA, mas ainda são
necessários mais estudos para constatação. Por outro lado, uma
forma de gene encontrada na apolipoproteína E (APOE),
aumenta a chance de desenvolver DA após os 60 anos.

MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
Descobriu-se uma ligação entre o cromossomo 21 e a DA. Uma
vez que a síndrome de Down é causada por uma anomalia neste
cromossoma, muitas crianças com a síndrome de Down virão a
desenvolver a DA, se alcançarem a idade média, apesar de não
manifestarem todo o tipo de sintomas.
Sexo
As mulheres desenvolvem mais DA do que os homens na
proporção de 3:2. Não existe uma explicação científica que
assegure a vantagem masculina. Os dados epidemiológicos são
consistentes quando afirmam que as mulheres vivem mais do
que os homens. Essa observação está de acordo com o aumento
da incidência e da prevalência da DA até os 85 anos.
Traumatismos cranianos
Tem sido referido que uma pessoa que tenha sofrido um
traumatismo craniano severo corre o risco de desenvolver DA. O
risco torna-se maior se, na altura da lesão, a pessoa tiver mais
de 50 anos, tiver um gene específico (apo E4) e tiver perdido os
sentidos logo após o acidente.
Estilo de vida
Os mesmos fatores de risco para doenças cardíacas, como HAS e
colesterol elevado e DM pode também aumentar a co-
morbidade com a DA. Além das pessoas manterem o corpo em
forma, também precisa exercitar a mente.
Outros fatores
Não se chegou ainda à conclusão se um determinado grupo de
pessoas, em particular, é mais ou menos propenso à DA. Raça,
profissão, situações geográficas e socio-econômicas não
determinam a doença. No entanto, há já muitos dados que
sugerem que pessoas com um elevado nível de educação
tenham um risco menor do que as que possuem um nível baixo
de educação.
NEUROPATOLOGIA
Do ponto de vista neuropatológico, observa-se no cérebro de
indivíduos com DA atrofia cortical difusa (perda neuronal e
degeneração sináptica intensas), a presença de grande número
de lesões principais, placas senis ou neuríticas (PS) e
emaranhados neurofibrilares (ENF), além de degenerações
grânulo-vacuolares.
As PS ao lesões extracelulares formadas de partes e restos
celulares com um núcleo central proteico sólido constituído pelo
acúmulo do peptídeo beta-amilóide.
As ENF são inclusões intraneurais compostas de bandas de
elementos citoesqueléticos anormais. O componente principal é
a proteína tau em sua forma hiperfosforilada, em condições
fisiológicas, a proteína tau fornece estabilidade ao sistema de
microtúbulos no interior dos neurônios. Na DA, por razões ainda
desconhecidas, ocorre um processo de fosforilação anormal
que, por consequência leva a uma instabilidade das tubilinas
RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 4
(ligadas pela tau), ocasionando edema e distrofia dos
microtúbulos e, por fim, a morte neuronal.
Embora as PS e os ENF possam ser encontrados no
envelhecimento normal sem demência e sua presença isolada
não seja suficiente para o diagnóstico, a densidade de ambos é
muito mais alta em pacientes com a DA do que seria de se
esperar em pacientes com função cognitiva preservada. Isso
pode ser comprovado em áreas típicas de distribuição da
degeneração cerebral mais proeminentes encontradas na DA,
relacionadas com a perda da memória de curta duração e
aprendizado.
A presença de disfunção e morte celulares que ocorre em
grupos nucleares de neurônios responsáveis pela manutenção
de sistemas específicos de transmissão. Essa perda neuronal
leva à depleção progressiva de norepinefrina, de serotonina e,
sobretudo, de acetilcolina.
As alterações observadas nos cérebros dos afetados podem
também ser encontradas em idosos sadios, porém não
conjuntamente e em tal intensidade. O curso da doença varia
entre 5 e 10 anos e a redução da expectativa de vida situa-se ao
redor de 50%.
QUADRO CLÍNICO
Os idosos (ou seus familiares) constantemente se queixam, na
avaliação médica, de piora do desempenho cognitivo com o
envelhecimento. Deve-se ter cuidado e detectar o estado de
acuidade mental atual do paciente, sempre considerando as
variações individuais influenciadas, sobretudo, pela idade e pelo
grau de escolaridade.
A piora progressiva dos sintomas ocorre de forma gradual e
contínua, usualmente em um período de 8 a 12 anos. A grande
variabilidade na velocidade de progressão da doença, varia
desde períodos tão curtos quanto 2 anos até tão longos quanto
25 anos. Os fatores que afetam a sobrevida são: idade, gênero e
gravidade da demência.
 RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 5
MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO

Fase Inicial Nessa fase ocorrem sintomas motores extrapiramidais, com

Dura em média, de 2 a 3 anos e é caracterizada por sintomas
vagos e difusos. O comprometimento da memória é, em geral, o
sintoma mais proeminente e precoce, principalmente da
memória declarativa episódica. Os déficits de memória de
evocação nas fases iniciais dizem respeito principalmente a
dificuldade para recordar datas, compromissos, nomes
familiares e fatos recentes.
Alguns indivíduos apresentam alterações de linguagem
precocemente, tais como dificuldade para encontrar palavras.
Existem frequentemente dificuldade no trabalho, para lidar com
situações complexas e para o aprendizado de fatos novos.
Com frequência, as pessoas acometidas perdem objetos
pessoais (chaves, carteira, óculos) e se esquecem dos alimentos
em preparo no fogão.
Há desorientação progressiva com respeito ao tempo e ao
espaço. Os problemas espaciais e de percepção podem
manifestar-se por dificuldades de reconhecer faces e de se
deslocar em trajetos familiares.
Podem também apresentar, no início, com perda de
concentração, desatenção, perda da iniciativa, retraimento
social, abandono dos passatempos, mudanças de humor
(depressão), alterações de comportamento (explosões de raiva,
ansiedade, irritabilidade e hiperatividade) e mais raramente com
ideias delirantes.
alterações da postura e da marcha, o aumento do tônus
muscular e outros sinais de parkinsonismo que poderão agravar
ainda mais o declínio funcional.
Pode ocorrer ainda agitação, perambulação, agressividade,
questionamentos repetitivos, reações catastróficas, distúrbios
do sono e a denominada “síndrome do entardecer”, ou seja, a
ocorrência de confusão mental e alterações de comportamento,
geralmente, próximos do horário do pôr do sol.
Os sintomas “psicológicos”, tais como ansiedade, depressão,
ideias delirantes, alucinações, sobretudo, visuais, erros de
identificação (ex: considerando pessoas familiares
desconhecidas e vice-versa), ideias paranóides, principalmente
persecutórias, também são frequentes.
Fase Avançada
Com duração média de 8 a 12 anos, e no estágio terminal, todas
as funções cognitivas estão gravemente comprometidas,
havendo, até mesmo, dificuldade para reconhecer faces e
espaços familiares. Devido à perda total da capacidade para
realizar atividades da vida diária, os pacientes tornam-se
totalmente dependentes.
As alterações de linguagem agravam-se progressivamente,
ficando evidentes as dificuldades para falar sentenças completas
e compreender comandos simples. Passam a comunicar-se com
sons incompreensíveis, até alcançarem o mutismo.

Fase Intermediária Por fim, ficam acamados, com incontinência urinária e fecal, e
A duração varia entre 2 e 10 anos, é caracterizada por acabam acontecendo as alterações decorrentes da síndrome da
deterioração mais acentuada dos déficits de memória e pelo imobilidade.
aparecimento de sintomas focais, que incluem afasia, apraxia,
agnosia, alterações visuoespaciais. Os distúrbios de linguagem,
inicialmente caracterizados pela dificuldade de nomeação,
progridem, com dificuldades de acesso léxico, empobrecimento
do vocabulário, parafasias semânticas (ex: escolher caneta ao
invés de lápis) e fonêmicas (ex: grápis ao invés de lápis),
perseverações, perdas de conteúdo e dificuldade de
compreensão.

A apraxia é, sobretudo, ideatória (não consegue acender um

cigarro e fumar, faz errado) e ideomotora (não consegue fazer
gestos simples quando solicitado).

A capacidade de aprendizado fica seriamente alterada, e a

memória remota é também comprometida. A capacidade de
realizar cálculos, fazer abstrações, resolver problemas,
organizar, planejar e realizar tarefas em etapas (funcionamento
executivo) torna-se seriamente afetadas.

A perda funcional é hierárquica: a dificuldade para executar

atividades instrumentais precede a dificuldade para executar
tarefas básicas.

MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de DA é feito por meio de critérios clínicos
padronizados, utilizando-se de uma anamnese bem feita com
informante apropriado, exame físico e avaliação cognitiva do
paciente. Depois desta avaliação, a DA poderá ser considerada
provável, possível ou definitiva (biopsia ou necropsia).
Embora a DA seja considerada um diagnóstico de exclusão, uma
história clínica detalhada, a confirmação por parte dos familiares
mais próximos e a avaliação do estado mental podem alcançar
uma precisão de diagnóstico de até 90% dos casos de DA,
aproximadamente.
História
É importante inquirir sobre a relação dos medicamentos em uso,
prescritos ou não, condições clínicas associadas –
“comorbidades” – hábitos dietéticos, história de alcoolismo e
intoxicações, doenças sistêmicas e neurológicas prévias. A
história familiar positiva para demência e a presença de fatores
de risco para doença cerebrovascular devem também ser
exploradas. A cronologia dos fatos deve ser considerada, pois o
ritmo de progressão do declínio cognitivo e a presença de
determinadas alterações não-cognitivas podem ser
esclarecedoras para o diagnóstico.
Avaliação
A avaliação funcional é parte fundamental do diagnóstico de DA,
visto que a síndrome demencial obrigatoriamente repercute na
vida social do indivíduo, comprometendo a sua capacidade de
realizar atividades de autocuidado e/ou convívio na vida em
comunidade. Tradicionalmente, divide-se em dois níveis: básicas
(autocuidado) e instrumentais (vida na comunidade). Dentre os
vários testes funcionais descritos para avaliação da capacidade
funcional, os questionários de “Atividades de Vida Diária” e de
“Atividades Instrumentais de Vida Diária” são amplamente
usados e recomendados.
Em relação à cognição, podem ser usados testes para o rastreio,
por exemplo, MEEM, para diagnóstico, graduação da fase clínica
ou para acompanhamento.
RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 6
As escalas de avaliação cognitiva, testes funcionais e de
comportamento são úteis por apresentar evidência objetiva de
mudança do estado do paciente, sendo fundamentais na
pesquisa de intervenções para tratamento ou prevenção.
Exames Complementares
Existem exames de imagem que demonstram alterações
cerebrais iniciais, ambas estruturais ou metabólicas, mas
nenhum exame pode identificar de forma precisa a possibilidade
de evolução do comprometimento cognitivo leve (CCL) para um
quadro demencial ou para a própria. Quando são associados
testes para avaliação cognitiva e exames de imagem, consegue-
se melhorar a acurácia diagnóstica de predizer declínio
cognitivo, comparado com cada modalidade individualmente.
A obtenção de neuroimagem na avaliação do paciente com
declínio cognitivo tem a função principal de afastar causas
potencialmente reversíveis, como hematomas, hidrocefalia e
neoplasias. Nessa função, a TC e a RM sem contraste
apresentam desempenho semelhante como método inicial,
embora a primeira seja uma técnica de menor custo e maior
acessibilidade. Contudo, nenhum exame de imagem pode
diagnosticar a DA.
Demência da doença de Alzheimer: Critérios Clínicos Centrais
1. Demência da doença de Alzheimer provável (modificado de
McKhann et al., 2011)
Preenche critérios para demência e tem adicionalmente as
seguintes características:
1.1. Início insidioso (meses ou anos).
1.2. História clara ou observação de piora cognitiva.
1.3. Déficits cognitivos iniciais e mais proeminentes em uma
das seguintes categorias:
• Apresentação amnéstica (deve haver outro domínio
afetado).
• Apresentação não-amnéstica (deve haver outro domí-
nio afetado).
– Linguagem (lembranças de palavras).
– Visual-espacial (cognição espacial, agnosia para objetos ou
faces, simultaneoagnosia, e alexia).
– Funções executivas (alteração do raciocínio, julgamento e
solução de problemas).
1.4. Tomografia ou, preferencialmente, ressonância mag-
nética do crânio deve ser realizada para excluir outras

MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
possibilidades diagnósticas ou co-morbidades, principalmente a
doença vascular cerebral.
1.5. O diagnóstico de demência da DA provável não deve ser
aplicado quando houver:
• Evidência de doença cerebrovascular importante defi-
nida por história de AVC temporalmente relacionada ao início ou
piora do comprometimento cognitivo; ou presença de infartos
múltiplos ou extensos; ou lesões acentuadas na substância
branca evidenciadas por exames de neuroimagem; ou
• Características centrais de demência com corpos de
Lewy (alucinações visuais, parkinsonismo e flutuação cognitiva);
ou
• Características proeminentes da variante comporta-
mental da demência frontotemporal (hiperoralidade,
hipersexualidade, perseveração); ou
• Características proeminentes de afasia progressiva
primária manifestando-se como a variante semântica (também
chamada demência semântica, com discurso fluente, anomia e
dificuldades de memória semântica) ou como a variante não-
fluente, com agramatismo importante; ou
• Evidência de outra doença concomitante e ativa, neu-
rológica ou não-neurológica, ou de uso de medicação que pode
ter efeito substancial sobre a cognição.
Os seguintes itens, quando presentes, aumentam o grau de
confiabilidade do diagnóstico clínico da demência da DA
provável:
– Evidência de declínio cognitivo progressivo, constatado em
avaliações sucessivas;
– Comprovação da presença de mutação genética causadora
de DA (genes da APP e presenilinas 1 e 2);
– Positividade de biomarcadores que reflitam o processo
patogênico da DA (marcadores moleculares através de PET ou
líquor; ou neuroimagem estrutural e funcional).
A ocorrência do 1a item confirma a existência de um mecanismo
degenerativo, apesar de não ser específico da DA.
2. Demência da doença de Alzheimer possível
O diagnóstico de demência da DA possível deve ser feito quando
o paciente preenche os critérios diagnósticos clínicos para
demência da DA, porém apresenta alguma das circunstâncias
abaixo:
2.1. Curso atípico: início abrupto e/ou padrão evolutivo
distinto daquele observado usualmente, isto é lentamente
progressivo.
2.2. Apresentação mista: tem evidência de outras etiologias
conforme detalhado no item 4 dos critérios de demência da DA
provável (doença cerebrovascular concomitante; características
de demência com corpos de Lewy; outra doença neurológica ou
uma co-morbidade não-neurológica ou uso de medicação as
quais possam ter efeito substancial sobre a cognição).
2.3. Detalhes de história insuficientes sobre instalação e
evolução da doença.
3. Demência da doença de Alzheimer definida
Preenche critérios clínicos e cognitivos para demência da DA e
exame neuropatológico demonstra a presença de patologia da
RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 7
DA segundo os critérios do NIA e do Reagan Institute Working
Group.
TRATAMENTO
*As intervenções objetivam melhorar funções cognitivas
(memória, atenção, orientação e concentração), reduzir
sintomas comportamentais e psicológicos (agressão, ansiedade,
depressão e psicose) e melhorar qualidade de vida do paciente e
de seus familiares e cuidadores, com mínimos efeitos adversos.
A ausência de resposta adequada às medidas usualmente
tomadas decorre, muitas vezes, do agravamento da doença. Não
há qualquer tratamento capaz de reverter ou estabilizar a
doença. A melhora é apenas sintomática e quase sempre parcial.
*Os medicamentos até agora introduzidos na prática clínica têm
eficácia sintomática, não havendo qualquer agente disponível
capaz de interferir sobre a etiopatogenia das demências em
geral ou impedir a progressão da doença. Também não são
isentos de efeitos adversos e têm potencial para interação com
outros medicamentos. Ambos os aspectos são preocupantes em
idosos, mais suscetíveis a riscos medicamentosos e mais
frequentemente em uso de polifarmácia. Em pacientes
dementes, o número médio de medicamentos utilizados
diariamente é significativamente maior do que o empregado por
pacientes não-dementes, o que aumenta a chance de
interações.
Não se dispõe de medicamentos capazes de interromper ou
modificar o curso da DA, nem sequer de impedir a sua eclosão.
Embora a DA seja incurável, pode ser tratada.
As metas primárias no tratamento da DA são melhorar a
qualidade de vida, maximizar o desempenho funcional dos
pacientes e promover o mais alto grau de autonomia factível
pelo maior tempo possível em cada um dos estágios da doença,
ou seja, promover eficácia sustentada ao longo do tempo.
Por isso o enfoque do tratamento é direcionado para as medidas
de intervenção sobre as alterações cognitivas, do humor e dos
sintomas psicológicos e do comportamento na tentativa de
reduzir o ritmo de progressão da doença, reduzir ou pelo menos
estabilizar seus principais sintomas, proporcionar um impacto
positivo sobre o cuidador, reduzir a dependência funcional e a
necessidade de institucionalização.
*Familiares e cuidadores também devem ser treinados para
enfrentar o problema da demência.
Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico baseia-se em drogas ditas
antidemenciais, como: inibidores da acetilcolinesterase
(donepezil 5-10 mg/dia, rivastigmina 6-12 mg/dia e galantamina
16-24 mg/dia); e nos antagonistas dos receptores do glutamato
(memantina 20 mg/dia). A alteração neurobiológica mais
marcante da DA é a disfunção colinérgica, por isto o tratamento
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MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO

farmacológico visa a aumentar o tônus colinérgico, por aumentada à sua absorção. Caracteriza-se, clinicamente, pela
intermédio da inibição da acetilcolinesterase. tríade: distúrbio de marcha, incontinência urinária e declínio
cognitivo.
Essas drogas constituem a principal intervenção farmacológica
na DA, podendo contribuir para melhorar a cognição ou
estabilizar temporariamente a doença. O tratamento
farmacológico da DA é constituído também pelo controle das
alterações comportamentais, por intermédio da administração
de antidepressivos e de antipsicóticos.

Os benzodiazepínicos devem ser evitados devido a seus efeitos

colaterais, especialmente sua capacidade de provocar quedas
em idosos. Para o controle da agitação, o tratamento
farmacológico é indicado somente quando a sintomatologia
apresentada pelo paciente representa perigo para ele ou para as
pessoas com quem convive ou, ainda, quando interfere na ação
do cuidador ou causa prejuízo funcional significativo.
Critérios de interrupção de tratamento: o tratamento deve ser
suspenso em 3 situações distintas:
• Após 3-4 meses do início do tratamento, o paciente
deverá ser reavaliado; não havendo melhora ou estabilização da
deterioração do quadro o tratamento deve ser suspenso por
falta de benefício;
• Mesmo que em tratamento continuado, este deve ser
mantido apenas enquanto o MMSE estiver acima de 12 para
pacientes com mais de 4 anos de escolaridade e acima de 8 para
pacientes com menos de 4 anos de estudo, abaixo do que não
existe nenhuma evidência de benefício de tratamento e este
deve ser suspenso; de forma semelhante, somente devem ser
mantidos em tratamento pacientes com Escala CDR igual ou
inferior a 2;
• Intolerância ao medicamento.
Três a quatro meses após o início do tratamento, o paciente
deve fazer uma reavaliação no Centro de Referência. Após este
período, as reavaliações nos Centros de Referência devem
ocorrer a cada 4 a 6 meses, para avaliar o benefício e a
necessidade de continuidade do tratamento através de
avaliação clínica e realização do MMSE e da Escala CDR.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS SÍNDROMES
DEMENCIAIS MAIS COMUNS
Hematoma subdural: é típico da pessoa idosa e é causado por
um fenômeno traumático trivial, geralmente esquecido pelo
próprio idoso e pela família. São fatores predisponentes para
sua ocorrência: atrofia cerebral, aterosclerose, convulsões,
discrasias sanguíneas e alcoolismo, além de poder ter origem
espontânea. A sua apresentação mais comum é o quadro de
demência progressiva. Há déficit de memória, falhas na atenção
e flutuações ao despertar.
Hipotireoidismo: responsável por aproximadamente 6% das
demências reversíveis. Há lentificação do pensamento ou ações,
apatia, deterioração da personalidade, perda global da função
intelectual e sonolência excessiva.
Deficiência de vitamina B12: tem prevalência de 10-15% em
idosos não institucionalizados. Apresenta um amplo espectro de
sinais e sintomas, muitas vezes inespecíficos. Nos idosos, as
alterações cognitivas são mais comuns que as manifestações
clássicas (anemia megaloblástica e neuropatia). Ocorre: prejuízo
da atenção e abstrações, lentificação do pensamento, alterações
da memória, alucinações, delirium, depressão, paranoia, mania
e demência.
Traumatismo crânio-encefálico (TCE): déficits de memória,
atenção e aprendizado são consistentes nos pacientes que
sofrem e sobrevivem ao TCE. Acredita-se que esses pacientes
tenham um risco aumentado de desenvolver Alzheimer.

DEMÊNCIAS REVERSÍVEIS

Englobam, de forma genérica, diversas afecções de caráter

cognitivo-comportamental classificada como doença cerebral
crônica ou encefalopatia. Podem ser total ou parcialmente
reversíveis, desde que se faça o tratamento em tempo
adequado.

Hidrocefalia de pressão normal: representa menos de 2% dos

casos de demências reversíveis. Apresenta-se como uma
expressão da alteração no fluxo do líquido cefalorraquidiano
fora do sistema ventricular, caracterizada como uma resistência
 RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 9
MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO

Decorre de oclusão arterial cerebral, afetando funções

operativas, com ou sem déficits motores e de linguagem, e
tendo início mais súbito e progressão mais escalonada que os de
DA.

Os homens são mais afetados que as mulheres. O inicio é súbito,

DEMÊNCIAS IRREVERSÍVEIS (DEGENERATIVAS)
seguido por um curso flutuante e gradativo, caracterizado por
rápidas alterações no funcionamento, ao invés de uma
Todas as demências apresentam semelhanças entre si
progressão lenta. Os pacientes com DV tipicamente apresentam-
(alterações cognitivas, do comportamento e associação com
se com síndrome demencial do tipo corticosubcortical, na qual
prejuízo funcional), mas todas possuem suas particularidades
os sintomas primários são de déficits nas funções executivas ou
quanto à clínica e ao tratamento. Essa distinção nem sempre é
focais múltiplos.
fácil.

A apresentação clínica da DV depende da causa e localização do

Demência Vascular
infarto cerebral. Doença de grandes vasos leva comumente a
As demências vasculares (DV) constituem a 2a maior causa de
múltiplos infartos corticais, enquanto uma doença de pequenos
demência. Entretanto ainda não há consenso sobre os
vasos, geralmente resultado de hipertensão arterial sistêmica
mecanismos fisiopatológicos exatos que levam à demência.
(HAS) e diabetes melito, causa isquemia da substância branca
periventricular e infartos lacunares (com demência subcortical,
A demência vascular não é uma doença, mas sim, um grupo
alterações frontais, disfunção executiva, comprometimento de
heterogêneo de síndromes com vários mecanismos vasculares e
memória, prejuízo na atenção, alterações depressivas,
mudanças cerebrais relacionados a diferentes causas e
lentificação motora, sintomas parkinsonianos, distúrbios
manifestações clínicas. O termo demência vascular tem
urinários e paralisia pseudobulbar).
conotações amplas, referindo-se a qualquer demência causada
por doença cerebrovascular. É comumente utilizado para
O quadro clínico clássico é caracterizado por início abrupto,
descrever os efeitos de grandes lesões tromboembólicas, mas
relacionado a um acidente vascular cerebral ou a um ataque
possui outras etiologias, que estão apresentadas no quadro a
isquêmico transitório, com deterioração seletiva, podendo haver
seguir:
estabilidade, melhora ou piora progressivas, curso gradualmente
deteriorante, geralmente, de caráter flutuante ou com
deterioração em degraus. Geralmente, a pessoa também
apresenta hipertensão arterial, diabetes, coronariopatias e
outras manifestações de aterosclerose difusa. A ocorrência de
sinais e/ou sintomas neurológicos focais contribui de maneira
importante para o diagnóstico de demência vascular. A
apresentação clínica da demência vascular assemelha-se a
alguns aspectos da doença de Alzheimer, sendo sinais de
estabelecimento abrupto, deterioração por etapas, evolução
flutuante e labilidade funcional bem mais frequentes na
demência vascular.

MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
Três elementos são fundamentais na caracterização da DV:
síndrome demencial, doença cerebrovascular e relação temporal
razoável entre ambas.
O diagnóstico é feito com base no quadro clínico e em exames
complementares de neuroimagem, com auxílio de escalas
específicas. A ocorrência de sinais e/ou sintomas neurológicos
focais, contribuem de maneira importante para o diagnóstico de
demência vascular.
O diagnóstico diferencial entre demência vascular e doença de
Alzheimer pode ser difícil, sendo comum a coexistência das duas
afecções. Geralmente, as pessoas com problemas vasculares
apresentam déficits mais intensos em testes de movimentos
repetitivos e dependentes de velocidade motora e de
mecanismos corticais e subcorticais, enquanto as pessoas com
Alzheimer têm pior desempenho em teste de memória verbal e
repetição de linguagem.
Critérios diagnósticos do DSM IV
A- Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos
manifestados tanto por (1) quanto por (2):
1- Comprometimento da memória.
2- Uma ou mais das seguintes perturbações cognitivas:
a) Afasia
b) Apraxia
c) Agnosia
d) Desfunçao executiva
B- Os déficits cognitivos dos critérios A1 e A2 causam
prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional e
representam um declínio significativo do funcionamento.
C- Sinais e sintomas neurológicos focais (exagero dos
reflexos tendinosos profundos, resposta extensora plantar, etc)
ou evidencias laboratoriais indicativas de doença
cerebrovascular, relacionados à perturbação.
RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 10
Demência por corpos de Lewy (DCL)
Representa a 2a causa de demência degenerativa (15-25% dos
casos). A idade média de aparecimento é entre 60-68 anos e a
sobrevida varia de 6-10 anos. Está estritamente associada à
doença de Parkinson e de Alzheimer; seu marcador
histopatológico é a presença de inclusões neuronais chamadas
corpúsculos de Lewy e neuritos de Lewy, distribuídas na região
cortical e subcortical.
O perfil neuropsicológico da doença caracteriza-se por marcante
déficit da atenção, disfunção executiva e da função
visuoespacial. Há flutuação da cognição, sendo que as mudanças
podem demorar horas ou dias, às vezes simulando um quadro
confusional agudo. As alucinações visuais são proeminentes,
recorrentes e cinematográficas. A presença de alucinações e um
resultado do minimental > 20 são sugestivos de DCL.
A doença caracteriza-se, também, por parkinsonismo. Rigidez e
bradicinesia são os sinais mais frequentes, sendo incomum a
ocorrência de tremor de repouso, sobretudo nos pacientes mais
idosos; esses achados interferem muito na capacidade de
deambulação do paciente. Podem ocorrer, também,
instabilidade postural e hipofonia. O paciente com DCL tem sono
agitado, podendo gritar, vocalizar, podendo até mesmo ser
agressivo. Ocorre, ainda, apneia do sono, síndrome das pernas
inquietas, insônia e cochilos diurnos.
Diagnóstico Diferencial
Comparando com os portadores de Alzheimer, os pacientes com
DCL têm melhor rendimento em tarefas de memória verbal e
pior em tarefas de habilidades visuo-espaciais. Outros sinais que
sugerem o diagnóstico de DCL incluem a grande sensibilidade ao
uso de neurolépticos, podendo ocorrer quadros graves de
parkinsonismo e mesmo síndrome neuroléptica maligna, e a
ocorrência de quedas repetidas. Distúrbios do sono são também
frequentes na DCL.
No caso de sinais motores parkinsonianos surgirem
primeiramente, o paciente provavelmente receberá o
diagnóstico inicial de DP. Se antes de passarem 12 meses após a
manifestação desses sintomas motores, aparecerem déficits
cognitivos, o diagnóstico deverá ser modificado para DCL. Se os
sintomas cognitivos só surgirem após esse período, o
diagnóstico será demência na DP.
Demência Mista
A demência mista é entidade nosológica caracterizada pela
ocorrência simultânea de eventos característicos de DA e DV. De
acordo com estudos patológicos, estima-se que mais de um
terço dos pacientes com DA apresentem também lesões
vasculares, e proporção similar de pacientes com DV exibam
alterações patológicas características de DA.
A presença de lesões vasculares nos pacientes com DA pode
estar subestimada e parece estar associada à deterioração
clínica mais rápida. A apresentação mais comum de demência
mista é a de um paciente com sintomas e características clínicas

MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
típicas de DA que sofre piora abrupta, acompanhada pela
presença de sinais clínicos de AVC
Demência fronto-temporal (DFT)
Corresponde a 2,6% das demências. Manifesta-se
principalmente no período pré-senil, entre 45-65 anos de idade,
ocorrendo na mesma proporção em homens e mulheres. A
história familiar de demência é observada em metade dos casos,
sugerindo importante papel de fatores genéticos no
desenvolvimento da DFT.
Caracteriza-se por significativa alteração da personalidade e do
comportamento, com relativa preservação das funções
cognitivas praxia, gnosia e memória. As habilidades
visuoespaciais também se encontram intactas. A linguagem, por
sua vez, é progressivamente afetada, podendo ocorrer
dificuldades na compreensão e na expressão verbal. Como a
memória encontra-se preservada no início da doença, e a
alteração dessa função é requerida para o diagnóstico
sindrômico de demência, conforme os critérios do DSM-IV, o
diagnóstico de DFT não é realizado ou é feito tardiamente.
O comprometimento orbital estaria associado à desinibição,
impulsividade e comportamentos antissociais e estereotipados.
Estes podem assumir diferentes formas, desde estereotipias
motoras e verbais simples, como repetir gestos e palavras, até
rotinas complexas, que incluem mudança dos hábitos
alimentares, com aumento da ingestão oral e preferência por
alimentos doces. O comprometimento fronto-medial
correlaciona-se com apatia, passividade, perda da motivação e
tendência a isolamento social. Sintomas depressivos podem
estar presentes. Por sua vez, conforme ocorre a progressão do
processo degenerativo para a convexidade do lobo frontal e
consequente disfunção dorso-lateral, surgem disfunções
executivas.
Ao exame neurológico, os pacientes com DFT podem exibir
também reflexos primitivos, como preensão palmar e sucção.
Mais raramente, podem apresentar sinais de doença do
neurônio motor, que incluem fraqueza muscular, amiotrofia e
fasciculações. Os exames de neuroimagem tendem a mostrar
atrofia dos lobos fronto-temporais. Entretanto, nas fases iniciais
da DFT, essas alterações estruturais podem não ser evidentes.
Diagnóstico Diferencial
O principal diagnóstico diferencial da DFT é com a DA. Os
pacientes com DA buscam atenção médica com queixas de
alterações da memória, de funções visuoespaciais ou outras
funções cognitivas. As alterações comportamentais e/ou da
personalidade ocorrem mais tardiamente. Nos pacientes com
DFT, as modificações comportamentais são precoces, enquanto
as funções cognitivas são relativamente preservadas nas fases
iniciais da doença.
O diagnóstico diferencial com a DV, que também pode afetar
estruturas fronto-temporais, baseia-se na história (instalação
súbita e curso flutuante, presença de fatores de risco vasculares
ou passado de acidentes vasculares encefálicos) e nos exames
RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 11
clínico (presença de sinais motores focais) e de neuroimagem
(infartos únicos ou múltiplos, alteração difusa da substância
branca). Do ponto de vista neuropsicológico, os pacientes com
DV exibem predominantemente padrão subcortical de
demência, caracterizado por déficits de funções executivas, que
incluem planejamento de atos e pensamentos, autorregulação e
flexibilidade mental.
Doença de Creautzfeldt-Jakob (DCJ)
É uma doença causada por príons. É uma enfermidade infecciosa
e fatal que atinge o SNC e se caracteriza por demência
rapidamente progressiva e envolvimento focal variável do córtex
cerebral, gânglios da base, cerebelo, tronco cerebral e medula
espinhal. O agente infeccioso está presente no cérebro, medula,
olhos, pulmões, rins, linfonodos, baço, fígado, liquido cefalo-
raquidiano, mas não em outros fluidos corporais.
Doença de Huntington (DH)
Doença heredodegenerativa autossômica dominante,
caracterizada por sintomas psiquiátricos e demência. A memória
é afetada em todos os aspectos e o aparecimento de afasia,
apraxia, agnosia e disfunção cognitiva global ocorre mais
tardiamente.
Demência Devido à Doença do HIV
Presença de uma demência considerada uma consequência
fisiopatológica direta da doença do vírus da imunodeficiência
humana (HIV). Os achados neuropatológicos envolvem, com
maior frequência, a destruição difusa e multifocal da substância
branca e das estruturas subcorticais. O líquor pode evidenciar
proteínas normais ou levemente elevadas e uma discreta
linfocitose, podendo o HIV em geral ser isolado diretamente a
partir do liquor. A demência associada a uma infecção direta do
sistema nervoso central pelo HIV tipicamente se caracteriza por
esquecimento, lentificação, fraca concentração e dificuldades
com a resolução de problemas. As manifestações
comportamentais incluem, com maior frequência, apatia e
retraimento social, às vezes acompanhados por delirium, delírios
ou alucinações. Tremor, comprometimento de movimentos
repetitivos rápidos, desequilíbrio, ataxia, hipertonia, hiper-
reflexia generalizada, sinais positivos de liberação frontal e
prejuízo nos movimentos oculares de acompanhamento visual e
sacádicos podem estar presentes no exame físico.
 RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 12
MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO

Depressão é um dos principais diagnósticos diferenciais de

demência. Porém, devemos lembrar que depressão e demência
podem ser doenças concomitantes, e que depressão,
antecedendo um quadro demencial, pode constituir um fator de
risco ou pródromo de demência.

Para o diagnóstico diferencial entre depressão e demência, a

anamnese e a avaliação do estado psíquico são fundamentais. A
história de episódios depressivos e tratamentos prévios, a
presença de comorbidades médicas e psiquiátricas, o uso de
medicamentos e substâncias que podem causar sintomas
depressivos, e as características psicopatológicas do paciente no
momento da avaliação fornecem, na grande maioria dos casos,
elementos essenciais para o raciocínio diagnóstico. O relato
adicional de um familiar sobre o histórico de doenças prévias e
sobre as características e evolução do quadro mental atual são,
também, importantes para o rastreio de depressão nos
pacientes com déficit cognitivo e para o diagnóstico diferencial
de demência e depressão.
DEMÊNCIA X DEPRESSÃO

MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
A REPERCUSSÃO DO ALZHEIMER NA FAMÍLIA, NO
CUIDADOR
A demência no meio familiar provoca diversas mudanças, entre
elas: socioeconômicas, rompimento da inter-relação do paciente
com o familiar, influência a instalação da doença, contribui para
a piora ou agravamento da doença, altera a dinâmica familiar
devido a perda da autonomia e independência do pacientes, ou
seja, acontecem alterações biopsicossociais tanto no paciente
como no cuidador/familiar. Entre as alterações mais comuns se
destacam: angústia, sentimento de culpa, ira, agressividade,
constrangimento, inversão de papéis, doenças orgânicas, entre
outras, sendo indispensável o apoio terapêutico para o paciente
e o cuidador/familiar.
Assim como a doença tem diferentes fases, a família também
passa por diferentes etapas, em seu processo
de acompanhamento do doente.
Num primeiro momento podemos chamá-lo de Percepção dos
Sintomas: o fato de ser uma doença de progressão lenta,
diagnóstico difícil, que afeta a memória e da qual a maioria da
população tem poucas informações, faz do período inicial de
desenvolvimento um dos mais difíceis que pacientes e
familiares tem que passar, porque ninguém sabe o que
está acontecendo e, ante as primeiras manifestações de déficit,
surgem reações de hostilidade e irritação.
Um dia a pessoa esquece de dar um recado, depois esquece de
fazer uma compra ou de pagar uma conta, ou guarda as coisas
nos lugares errados. Os familiares muitas vezes atribuem estas
condutas à má vontade ou distrações, com o que se irritam
muito, enquanto o paciente que também percebe as próprias
RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 13
deficiências se angustia profundamente: pode-se deprimir, ou
irritar, pode brigar ou ficar submisso, porém sempre
terá algum tipo de reação que nos falará de sua impotência, de
sua dor.
O desconhecimento colabora para a construção dos mais
terríveis preconceitos, e a demência, igual que as doenças
mentais, carrega o mesmo destino: doença marginalizada,
vergonhosa, destinada a ser ocultada como verdadeiro estigma
familiar, quando não, tratada com a indiferença ou resignação
com que se trata o inevitável.
Pior ainda quando se atribuem ao doente a designação de
“velho esclerosado”, como se a perda de memória fosse uma
questão inerente à idade avançada. Esta atitude provoca uma
paralisia perigosa tanto nos meios científicos mal informados,
quanto nas famílias e nos próprios pacientes que acham uma
certa “normalidade” nas primeiras perdas das funções
cognitivas.
Vemos então como um clima de angústia, irritabilidade e
agressividade se instala na família, que se nega a aceitar a
existência de um fator patológico nas reações do paciente e
protela a consulta com o especialista.
Um segundo momento acontece quando as alterações da
conduta do paciente são tantas, que não há mais como negar
que alguma coisa esta acontecendo com a sua saúde e começa
uma verdadeira via sacra na Procura de um Diagnóstico, que
explique o porquê daquela pessoa ter mudado tanto. Por que
já não é mais o mesmo? Há uma insistência dos familiares em
recuperar “a pessoa” que era antes dos primeiros sintomas
aparecerem. Na procura desesperada se visitam vários
especialistas, se recorre a possíveis soluções mágicas, e embora

MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
o diagnóstico seja repetidamente confirmado e, o que é pior, o
prognóstico também, o Mecanismo de Negação atua
novamente fazendo com que a família o rejeite. É um momento
de grandes desesperos, porém, também acontecem situações de
grandes esperanças cada vez que uma solução aparece no
horizonte. Nesta fase se recupera de algum modo, o
entrosamento familiar, visando um objetivo comum: achar “a”
solução.
Quando finalmente acontece a Aceitação do Diagnóstico, se
experimenta uma sensação de catástrofe, de desmoronamento,
ao que cada família vai reagir de diferentes maneiras
dependendo de suas próprias características. Em alguns casos,
as hostilidades poderão aumentar como consequência
da frustração que, em maior ou menor medida está sempre
presente como raiva contra Deus ou o destino. É o momento em
que os familiares se sentem mais culpados, por causa da
incompreensão própria da 1a fase. A família como um todo,
pode reagir, tanto aumentando a força de seus vínculos
positivos de amor e solidariedade, enfatizando os negativos
de desagregação e hostilidade ou ainda, alternando estes
momentos.
Haverá então diferentes atitudes entre os membros da família.
Alguns logo aceitam o diagnóstico e procuram novas
estratégias para ajudar. Em muitas ocasiões os cuidadores
querem monopolizar esta função, não aceitando ajuda de
ninguém, se colocando na posição de serem os únicos a saber
fazer as coisas, embora acabem “heroicamente” estressados.
Tem os que continuam procurando novas opiniões
profissionais, outros simplesmente fazem de conta que nada
acontece; e outros se afastam da família tentando com isso
evitar a dor que provoca ver um familiar nesse estado.
Tanto os que negam quanto os que se afastam são
frequentemente os que mais sofrem de alguns problemas que
aparentemente não se derivariam da presença da doença atual
na família. A falta de um espaço elaborativo (junto do doente e
da família) provocado pela negação, faz a angustia eclodir de
forma inadequada. É muito comum que aconteçam divórcios,
conflitos com os próprios filhos, problemas profissionais,
acidentes e somatizações, que falam de uma angústia
represada, de um medo que não consegue ser colocado em
palavras, em choro, em ataques de fúria, em fim, aquilo que não
tem por onde sair de maneira elaborada.
Deve se operar um tipo de resignação, de aceitação de uma
realidade irreversível, porém, não deverá ser uma conduta
paralisante no sentido de renuncia ao bem-estar e à procura
atenta de todos meios que possam ajudar na melhora da
qualidade de vida do paciente e de sua família.
Superado o impacto emocional inicial, organizadas as questões
práticas, enfrenta-se novos conflitos quando o paciente deixa
de reconhecer as pessoas da própria família: o sentimento
angustiante de Perda é inevitável.
RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 14
Frequentemente se observa um grande isolamento dos
cuidadores, identificados com “SEU” doente, como se fosse de
sua exclusiva responsabilidade e propriedade, cortam seus laços
com o entorno social; deixam de receber e de fazer visitas a
parentes e amigos, abandonando qualquer atividade que
represente uma satisfação pessoal. Claro que existem situações
em que esta dedicação exclusiva se torna inevitável, pagar um
enfermeiro ou cuidador é impossível para a maioria das
famílias brasileiras, e a Saúde Pública não oferece ainda soluções
alternativas, porém, fazemos esta colocação, porque é um
fenômeno que observamos também em famílias de alta renda;
frases como: “Abandonei tudo para me dedicar a meu pai" ou
"Ela me deu a vida, agora lhe entrego a minha", aparecem nos
discursos de muitos familiares independentemente da classe
social à que pertençam.
Nestes casos, qualquer tentativa de vida independente e
prazerosa por parte do cuidador é sentida como abandono e
descuido do paciente, portanto carregada de Culpa.
O objetivo da Reabilitação Cognitiva é recuperar as habilidades,
desbloquear as funções cognitivas comprometidas, estimular a
socialização; e do grupo de apoio familiar é de conscientizar
quanto aos sintomas da demência fornecendo esclarecimento e
discussão de soluções práticas, resgatar a relação
paciente/familiar, prevenir doenças dos cuidadores/familiar
(grupo de apoio), redução da interdependência, despertar
interesses variados, afetividade, orientação para a realidade,
estimular a segurança, preparar para complicações e até óbito
entre muitos outros objetivos que por fim auxiliam na melhora
da qualidade de vida tanto do paciente como do
cuidador/familiares.
O treinamento cognitivo e de reabilitação da memória passa
pela identificação dos déficits funcionais específicos e a
intervenção é feita por meio de diversas estratégias, por
exemplo, o emprego de um “livro de memória” que é uma
coleção de frases simples e desenhos que dão pistas à pessoa,
trazendo nomes e outros fatos que lhe facilitam a conversação.
A estimulação social, os exercícios e os programas para manter
ou reforçar hábitos de alimentação e higiene são também
importantes.
Deve-se orientar também o controle do ambiente, eliminando
elementos arquitetônicos geradores de estresse ou confusão e
promovendo a orientação espacial, por meio de múltiplos sinais
(não exclusivamente verbais), onde podem ser colocados
lembretes (tempo, lugar, identidade). Vias preferenciais de
interesse (áreas de lazer) podem ser criadas, com limitação não
agressiva à passagem por áreas de risco (saídas externas,
cozinha e áreas de serviço). Música também pode ter efeito
positivo, música clássica ou as músicas preferidas da pessoa
idosa podem melhorar a agitação. Seja qual for a técnica
adotada, a abordagem da pessoa com demência exige a
participação de uma equipe multidisciplinar incluindo a família.
O tratamento do estresse e depressão do cuidador é de
fundamental importância para o tratamento bem-sucedido da

MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO
pessoa com demência. O cuidador, que na maioria das vezes é
um familiar, também tem de cuidar da organização do dia a dia
da pessoa com demência e do seu tratamento, resolver
problemas legais e financeiros, lidar com comportamentos
alterados e se manter calmo e paciente. Por isso, os familiares
precisam receber apoio e suporte para esse cuidado, para que
eles próprios não fiquem doentes. A equipe da Atenção
Básica/Saúde da Família pode ter grupos de cuidadores, em que
serão orientados a respeito dos cuidados no dia a dia da pessoa
idosa, e terão a oportunidade de falar de suas dificuldades e
sentimentos, com outras pessoas envolvidas em situação
semelhante.
O IMPACTO NO CUIDADOR
O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial. Em
2025 o Brasil será o 6º país do mundo quanto ao contingente de
idosos. Concomitantemente com o aumento da população idosa
ocorre o aumento das doenças crônicodegenerativas, como a
Doença de Alzheimer (DA). A DA é caracterizada por um declínio
progressivo nas áreas de cognição, função e comportamento. À
medida que a doença progride surge a demanda por cuidados
especiais, função importante desempenhada pelos cuidadores.
Pesquisas têm evidenciado que o declínio do paciente e suas
demandas específicas são fatores importantes de estresse para
o cuidador. Estes apresentam altos índices de sintomas
psiquiátricos - especialmente a depressão -, prejuízos no sistema
imunológico, assim como altos índices de conflitos familiares.
Outros estudos sugerem que altos índices de sobrecarga e
impacto no cuidador estão associados à institucionalização do
paciente.
À medida que a DA progride, surge a demanda por cuidados
especiais, função importante desempenhada pelos cuidadores.
Aproximadamente 80% dos cuidados com os pacientes com DA
são providos por membros da família. Pesquisas evidenciam
que, em sua maioria, os cuidadores são do sexo feminino, fato
que reflete um padrão cultural em que o papel de cuidador
ainda é visto como uma função feminina. Não obstante, há casos
em que os idosos recebem assistência de mais de um cuidador,
ou seja, de um cuidador secundário. Destes, 40% são do sexo
masculino. Pesquisas com cuidadores de idosos demenciados
indicam que a idade média do cuidador varia entre 50 e 65 anos.
O cuidador desempenha um papel essencial na vida diária dos
pacientes com DA, envolvendo-se em praticamente todos os
aspectos do cuidado e assumindo responsabilidades adicionais
de maneira crescente. À medida que a demência vai
progredindo, o cuidador, além de se envolver em atividades da
vida diária (AVD) instrumentais, como administrar finanças e
medicamentos, aumenta suas responsabilidades em AVDs
básicas, como tarefas de cuidado pessoal de higiene, banho e
alimentação. Em média, os cuidadores despedem 60h por
semana em responsabilidades de cuidador. Geralmente é
escolhido dentro do círculo familiar e, muitas vezes, a tarefa é
assumida de maneira inesperada, sendo ele conduzido a uma
sobrecarga emocional.
RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 15
A sobrecarga dos cuidadores é um dos mais importantes
problemas causados pela demência. Cuidadores de pacientes
com DA possuem maiores chances de ter sintomas psiquiátricos,
mais problemas de saúde, maior frequência de conflitos
familiares e problemas no trabalho, se comparados a pessoas da
mesma idade que não exercem o papel. Outro estudo evidencia
que cuidadores de idosos dementes apresentam um pior
julgamento sobre a própria saúde, sentem-se mais estressados e
com a vida afetiva e social mais limitada do que cuidadores de
idosos não dementes.
O impacto sofrido pelos cuidadores pode ser observado também
na utilização de serviços de saúde, já que cuidadores de
pacientes com DA consultam 46% mais médicos e utilizam mais
medicamentos psicotrópicos - como antidepressivos e
antipsicóticos - do que cuidadores de pacientes que não têm DA.
Pesquisas demonstram que os cuidadores apresentam uma
piora na saúde física, um prejuízo no sistema imunológico, que
pode persistir até quatro anos após o falecimento do paciente.
Em decorrência do impacto, até 60% dos cuidadores podem
desenvolver sintomas físicos e psicológicos. Os sintomas físicos
mais comuns são: hipertensão arterial, desordens digestivas,
doenças respiratórias e propensão a infecções. Sintomas
psicológicos frequentes são: depressão, ansiedade e insônia. A
saúde precária do cuidador é um fator que contribui para a
institucionalização do paciente.
As dificuldades em AVDs e o declínio cognitivo do paciente são
pontos importantes para o impacto no cuidador. Além de ser
influenciado pelos aspectos cognitivos da demência, o cuidador
sofre também a Influência dos aspectos comportamentais. Estes
fatores são considerados os mais importantes para o impacto,
tendo influência maior que a deterioração cognitiva e a
dificuldade em AVDs estando associados à depressão do
cuidador e à institucionalização do paciente.
No que tange às variáveis do cuidador, um maior impacto está
associado à saúde precária do cuidador e ao grau de parentesco,
sendo os cônjuges os que sofrem o maior impacto. Uma
hipótese para isto é que, devido à sua idade mais avançada, o
cônjuge está mais suscetível a problemas de saúde, fator
relacionado a um maior impacto. Cuidadores mulheres
costumam sofrer um impacto maior, possivelmente pelas
diferenças de tarefas entre o cuidador do sexo feminino e o do
masculino.
Estudos que avaliavam o impacto nos cuidadores de pacientes
com DA revelam que altos índices de emoção expressada (EE) –
atitudes de oposição, envolvimento excessivo e hostilidade para
com o paciente – estão relacionados a um maior impacto no
cuidador, maiores índices de depressão e aumento dos sintomas
psicológicos e comportamentais do paciente.
As estratégias de gerenciamento incluíam: oposição
(autoritarismo do cuidador), encorajamento (esforços para fazer
com que o paciente veja o lado bom da vida) e gerenciamento
 RESUMOS DO CURSO DE MEDICINA – LORENA CALDEIRA 16
MÓDULO XII – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E SAÚDE E DO IDOSO

ativo (atividades que envolvam a proteção do paciente). A 8. MEDCURSO, 2010

pesquisa concluiu que cuidadores que utilizam a estratégia de
oposição sofrem maior impacto, têm mais sintomas psiquiátricos 9. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Envelhecimento e saúde da
e maior desejo de institucionalização do paciente. Cuidadores pessoa idosa. Cadernos de atenção básica. 2006
que utilizam com mais freqüência estratégias de encorajamento
apresentam menor impacto e menor desejo de 10. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Doença de Alzheimer:
institucionalização do paciente. Altos índices de gerenciamento Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. 2002
ativo estão correlacionados a maior impacto e maior desejo de
institucionalização do paciente. 11. MORAES, Edgar Nunes de et al. Principais síndromes
geriátricas. Revista Médica Minas Gerais. 2010
O objetivo da maioria das intervenções é mudar a forma como o
cuidador interage com o paciente em casa. Melhores estratégias 12. NETO, José. Diagnóstico diferencial das demências.
de gerenciamento de problemas influenciam no ajustamento
emocional do cuidador, refletindo-se em uma melhor assistência 13. WANNMACHER, Lenita. Demência: evidências
por parte do paciente. Estas intervenções podem ajudar a contemporâneas sobre a eficácia dos tratamentos.
amenizar a angústia do cuidador, evitar a institucionalização do 2005
paciente e permitir que a família possa fazer planos para o
futuro. A literatura aponta diferentes tipos de intervenção
utilizados com cuidadores de idosos demenciados: grupos de
apoio, intervenções psicoeducacionais, terapia familiar e terapia
individual.

Os problemas dos cuidadores constituem um dos aspectos mais

importantes da DA. Neste sentido, a avaliação dos cuidadores
deveria fazer parte do tratamento da demência, uma vez que o
suporte aos familiares e cuidadores é de extrema importância. A
atenção aos cuidadores de pacientes demenciados é essencial,
pois se reflete em uma melhor qualidade de vida não só para o
cuidador, mas principalmente para o paciente. “A melhor ajuda
para o paciente é ajudar o cuidador” (Fala de um cuidador).

REFERÊNCIAS

1. BOTTINO, Cássio M. C. et al. Diagnóstico diferencial

entre demência e transtornos psiquiátricos. 2011

2. CARVALHO FILHO, Eurico Thomaz de; NETTO, Matheus

Papaléo. Geriatria: fundamentos, clínica e
terapêutica. 2a edição. 2005

3. CRUZ, Marília da Nova; HAMDAN, Amer Cavalheiro. O

impacto da doença de Alzheimer no cuidador. 2008

4. COSTA, M. A. Demência de Alzheimer: Impacto na

pessoa doente e na família.

5. FREITAS, Elizabete Viana de. Tratado de geriatria e

gerontologia. 3a edição. 2011

6. FROTA, Norberto Anízio Ferreira et al. Critérios para

diagnóstico de doença de Alzheimer. 2011

7. MEDCEL, 2009