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PREGUNTA 19
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
2010 Code of Practice Protocol for the Safety, Health and Welfare at Work (Chemical
Agents) Regulations 2001 (S.I. No. 619 of 2001)
Lugar de origen: Reino Unido
Validez legal: Guía para el cumplimiento de regulaciones vigentes
Año de aplicación: 2010
Objetivo: Proveer una guía práctica para el cumplimiento de las regulaciones en seguridad, salud
y bienestar en el trabajo con agentes químicos, en relación a los límites de exposición ocupacional
para un determinado número de agentes.
Campo de aplicación: Trabajadores del Reino Unido.
Cobertura:
1.- Límites permitidos de concentración ambiental de agentes dañinos para la salud en el ámbito
laboral.
Métodos:
1.- Tablas con los límites de las sustancias potencialmente dañinas, divididos en 4 tablas, en las
que se identifica por separado a los agentes carcinogénicos, los mutagénicos, los tóxicos
reproductivos y los sensibilizantes respiratorios. Los límites de exposición ocupacional se expresan
ya sea en términos de exposición durante un periodo de 8 horas o durante un periodo de 15
minutos, sobre una base de expresión en peso/tiempo promedio.
Resultados principales
Este documento no arroja resultados, ya que consiste en el establecimiento de los límites
permitidos de sustancias contaminantes en el ambiente laboral.
Resumen de los contenidos de la guía:
Un prefacio, donde se señala la autoridad de respalda la guía, los objetivos de la misma, el periodo
de aplicación, la estructura de la guía, el método de presentación de la información, los alcances
legales del incumplimiento de las disposiciones de la guía, la periodicidad de revisión del código de
práctica (bianual).
Una introducción, en la que se describe la importancia de los límites de exposición ocupacional a
contaminantes aéreos, el método para establecer los límites de exposición ocupacional, el que se
basa en información existente en la mayoría de los casos, excepto en trabajadores pertenecientes
a ciertos grupos de riesgo, como aquellos sensibilizados a ciertos agentes, y en el caso de ciertos
agentes listados en el código de práctica como carcinogénicos, mutagénicos o sensibilizantes
respiratorios. Se define el límite de exposición ocupacional como la máxima exposición a un agente
químico en el aire de un lugar de trabajo compatible con la conservación de la seguridad, salud y
bienestar del trabajador, pero se indica que es recomendable mantener los niveles de exposición
en los valores más bajos alcanzables, aún por debajo de esos límites, lo cual es especialmente
importante para los agentes carcinogénicos, mutagénicos y sensibilizantes respiratorios. A
continuación se indica cómo interpretar las tablas, requerimientos de empaque y etiquetado de las
sustancias y requerimientos de control de riesgos en los lugares de trabajo. A continuación se
presenta una tabla con las categorías de riesgo para la salud y la nomenclatura correspondiente
que será utilizada en el resto de las tablas.
Un glosario, con la terminología utilizada en el documento.
Una metodología de cálculo de expresión de las cantidades del agente y6 conversión de unidades.
Un compendio de fuentes de información para buscar información adicional.
A continuación se muestran las tablas con los valores de los límites de exposición ocupacional para
los que se mantienen, una segunda para los cuales los valores cambiaron desde el año 2007, una
tercera para aquellas para las cuales existe la voluntad de introducir cambios y una cuarta para
cuya implementación se reuqieren cambios legislativos,
Grado de validez interna: El documento corresponde a una guía que da a conocer los valores
máximos permitidos de exposición ocupacional de acuerdo a la regulación británica.
La información es útil pero muy específica.
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Campo de aplicación: La población objeto de esta Guía es aquella población trabajadora afiliada o
no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede
encontrarse en riesgo de desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposición laboral
presente, pasada o futura a agentes asmogénicos e irritantes en el lugar de trabajo
Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma
agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las
recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el
tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en
los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las
recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no
adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor
evidencia disponible.
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necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que
se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos
agentes.
El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes
contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical
Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT).
Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía
dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto
Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).
Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los
sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos
portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de
análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los
que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que
pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de
cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la
medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y
del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.
Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el
ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief
scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible,
TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al
trabajador o sea el límite de menor valor numérico.
Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de
referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas
microscópicas.
Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados
debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.
Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a
partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA
2006, Rock J 1995).
Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a
agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general
consenso que resulta una manera confiable y económica.
Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente
de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada,
control de vertimientos y de emisiones, entre otros.
Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para
procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser
considerados en el control de la exposición y del riesgo.
Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado
de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de
estos organismos.
Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean
objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con
énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios,
examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de
vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo
antitabáquico.
La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería
contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen
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Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o
de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con
muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)
Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos).
Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P9 75%.- Nivel de evidencia
Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de
confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de
casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
P10 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P12 75%.- Nivel de evidencia
Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos).
Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de
cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta
calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una
relación causal)
Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P13 50%.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta
probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de
confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular
P14.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de
actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de
acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P20 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
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Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía
dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto
Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).
Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los
sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos
portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de
análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los
que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que
pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de
cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la
medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y
del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.
Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el
ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief
scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible,
TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al
trabajador o sea el límite de menor valor numérico.
Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de
referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas
microscópicas.
Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados
debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.
Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a
partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA
2006, Rock J 1995).
Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a
agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general
consenso que resulta una manera confiable y económica.
Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente
de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada,
control de vertimientos y de emisiones, entre otros.
Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para
procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser
considerados en el control de la exposición y del riesgo.
Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado
de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de
estos organismos.
Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean
objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con
énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios,
examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de
vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo
antitabáquico.
La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería
contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen
preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la
presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo
(evaluación postocupacional).
Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el
diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c)
asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso
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NIOSH
Protocol to Implement and Evaluate a Model Medical Surveillance Program for
Occupational Asthma and to Characterize the Incidence of Occupational Asthma
Associated with Toluene Diisocyanate Exposure in the Production Environment
Lugar de origen: Estados Unidos
Validez legal: Estudio piloto
Año de aplicación: 2006
Objetivo: Reclutar a todos los empleados con potencial de exposición al Diisocianato de tolueno
(TDI) en todas las instalaciones de producción de América del Norte de TDI en un programa
estructurado de control médico y del medio ambiente durante un período de cinco años.
Campo de aplicación: Toda la población expuesta al TDI en plantas de producción de TDI en
Estados Unidos.
Cobertura:
1.- Caracterización de los lugares de trabajo respecto de exposición al TDI.
2.- Monitoreo de la salud de los trabajadores.
3.- Investigar caso potenciales de Asma ocupacional.
4.- Crear un registro de casos de Asma ocupacional.
5.- Evaluar la eficacia de los métodos del programa, incluida la salud estandarizada y
procedimientos de monitoreo ambiental
6.- Comunicar los hallazgos del programa.
Métodos:
1.- Monitorización estandarizada de higiene ambiental.
2.- Cuestionarios de evaluación médica y espirometrías.
3.- Monitoreo médico estandarizado y evaluación de experiencias históricas de exposición.
4.- Registro de datos
5.- Análisis estadísticos
6.- Comunicación a sujetos del estudio, responsables de las plantas y a la comunidad científica
mediante procesos acordes con lo establecido en guías de los Centros para la Prevención y Control
de Enfermedades (CDC) y el Consejo Americano de Química (ACC).
Resultados principales
Este documento no arroja resultados, ya que consiste sólo en un detallado protocolo para
implementar y evaluar un programa modelo de vigilancia médica para asma ocupacional en un
ambiente de producción y exposición a TDI.
Resumen de los contenidos de la guía:
Una introducción que justifica el programa por la importancia de TDI como agente causante de
asma ocupacional, el más reportado entre los agentes de bajo peso molecular y un reconocido
causante de irritación y e hiperreactividad del tracto respiratorio. La tasa de asma ocupacional por
TDI ha ido disminuyendo con el paso de los años, debido a la instauración de programas de
protección del trabajador y actualmente se estima inferior a 1%.
Se plantea la aplicación del programa a todos los trabajadores expuestos en Estados Unidos,
debido al limitado tamaño de la muestra (300 trabajadores). El alcance pretendido es de 75% de
los trabajadores y un 75% de los casos de asma ocupacional detectados.
Se defiende la idoneidad de los métodos seleccionados para el estudio.
Se expone el plan de implementación, con la asignación de responsables, la organización y la
llegada a terreno. Se expone el calendario, con reportes preliminares y final, y la difusión de los
resultados.
Se presenta el diseño del estudio, se expone los métodos de reclutamiento de los individuos, la
población control y el periodo de reclutamiento.
Se expone el método de recolección de los datos basales y el modo de asignación de exposición,
que incluye medidas cuantitativas en el ambiente de trabajo, registro de exposiciones potenciales y
reales, actuales y retrospectivas, a este y otros agentes irritantes del tracto respiratorio.
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Se expone los métodos del monitoreo de higiene industrial con la metodología de toma y análisis
de las muestras, como también los métodos de asignación de exposición, mediante cuestionarios e
investigación de antecedentes.
Se establecen los métodos de detección de los casos de asma, mediante criterios de screening,
autoreporte de síntomas, y pruebas diagnósticas. Se establece la participación de expertos.
Se presentan los métodos estadísticos para el tratamiento de resultados.
Luego se presentan los métodos para la vigilancia médica, primero definiendo el modelo, luego
evaluando la efectividad del programa para detectar casos de asma ocupacional y finalmente
midiendo la disminución de la exposición mediante el programa.
Posteriormente se aborda los aspectos epidemiológicos, evaluando la incidencia anual de asma
inducida por TDI en ambientes de producción de TDI, la probabilidad de que los casos estén
relacionados a exposición no rutinaria a TDI u otros agentes, y la efectividad de la higiene
industrial y la vigilancia médica combinadas en preservar la salud pulmonar de largo plazo.
A continuación se presentan los métodos de evaluación de la vigilancia médica, mediante la
medición de la participación en el programa, los casos identificados en el programa, la participación
de los casos en el programa, cambios en la función pulmonar de los participantes mientras
participan del programa, y los métodos de evaluación epidemiológica, determinando si la
producción de TDI se ajusta a los estándares establecidos, evaluando la incidencia promedio y
anual de los casos, la confirmación de los casos por medio de expertos, el riesgo, y los datos
longitudinales de función pulmonar.
Posteriormente se expone el marco racional para la interpretación de los resultados, las
limitaciones del diseño y la conducta durante el estudio.
Se finaliza exponiendo los métodos de archivo y aseguramiento de la calidad, el personal del
estudio, los recursos, el equipamiento y la comunicación de los resultados.
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