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CHESTIONARUL MULTIMODAL AL ISTORIEI DE VIATA

-LAZARUS-

Scopul chestionarului este acela de a obtine o imagine de ansamblu cu privire la persoana dvs.
In terapie, aceste informatii devin necesare deoarece permit gasirea unei strategii terapeutice eficiente in
scopul rezolvarii problemelor cu care va confruntati. Asadar, prin completarea cat mai precisa/ exacta a
acestor intrebari, veti usura programul dvs. de terapie. Este de inteles sa fiti preocupati de ce anume se
va intampla cu aceste informatii, deorece multe dintre ele sunt personale. Informatiile pe care le vom
obtine de la dvs. sunt confidentiale ! Nici unei persoane nu i se vor arata aceste raspunsuri, fara
permisiunea dvs. ! Daca nu doriti sa raspundeti la nici o intrebare, pur si simplu mentionati : « Nu vreau
sa raspund ! ».

Data :

1. Informatii generale :

Nume : ………………………………………………………………………………………………………………..

Adresa : ……………………………………………………………………………………………………………….

Nr. telefon : ………………………………….. Email : ……………………………………………………………..

Varsta : ……………… Ocupatie : ………………………………………………………… Sex : ………………..

Statut marital (incercuiti o singura varianta) : singur/a logodit/a casatorit/a

separat/a divortat/a vaduv/a

Recasatorit/a (de cate ori? ……………..) Traiti cu cineva ……………………………………………………...

Locuiti in : apartament la bloc, garsoniera, casa, apartament inchiriat.

2. Istoria personala si sociala

(a) Data nasterii ……………………………………. Locul nasterii …………………………………………....

(b) Frati/ surori : Numarul fratilor …………………………………... Varsta fratilor ……………………………

Numarul surorilor ………………………………… Varsta surorilor …………………………

(c) Tata : Traieste? ……………………….. Daca da, notati varsta actuala a tatalui dvs. …………………...

Decedat ? ……………………Daca este decedat, notati varsta la care a decedat ………………

Ce varsta aveati in acel moment? …………………………………………………………………….

Cauza mortii tatalui ……………………………………………………………………………………..

Ocupatie……………………………… Sanatate ……………………………………………………..

(d) Mama :Traieste? ……………………….Daca da, notati varsta actuala a mamei dvs. …………………..

Decedata ? ……………………Daca este decedata, notati varsta la care a decedat ……………

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Ce varsta aveati in acel moment? …………………………………………………………………….

Cauza mortii mamei ……………………………………………………………………………………

Ocupatie ……………………………… Sanatate ……………………………………………………..

(e) Religia : ……………………….. In copilarie ……………………….. La varsta adulta …………………….

(f) Educatia : Care este ultima forma de invatamant absolvita? ……………………………………………...

(g) Care au fost/ sunt punctele tari si punctele slabe in timpul scolii ?

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

(h) Subliniati unele situatii care au avut loc in timpul copilariei/ adolescentei dvs. :

copilarie fericita probleme la scoala probleme medicale

copilarie nefericita probleme de familie abuz de alcool

probleme emotionale/ convingeri religioase altele :

comportamentale puternice

(i) Ce ocupatie aveti in momentul de fata ? ……………………………………………………………………

(j) Ce tipuri de ocupatii ati avut in trecut ? ………………………………………………………………………

(k) Va satisface munca/ activitatea profesionala actuala ? Daca nu, va rog sa explicati …………………..

………………………………………………………………………………………………………………………....

(l) Care este venitul lunar la familiei dvs. ? …………………………………………………………………….

(m) Care au fost ambitiile dvs. trecute ? …………………………………………………………………………

(n) Care sunt ambitiile dvs. actuale ? ……………………………………………………………………………

(o) Ce inaltime aveti? ………………………………………….. Ce greutate aveti? ………………………….

(p) Ati beneficiat in trecut de psihoterapie sau de orice alta forma de asistenta profesionala pentru unele
probleme ? Daca da, va rugam sa notati numele persoanei respective, timpul de desfasurare a
tratamentului si rezultatele obtinute: ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
Ati comis vreodata o tentativa de suicid ? Da …………………………………. Nu ……………………………
(q) Sufera vreun membru al familiei dvs. de alcoolism, epilepsie, depresie sau orice alta afectiune care
ar putea fi considerata o « tulburare mentala »?

…………………………………………………………………………………………………………………………

(r) A comis vreo persoana din familia dvs. o tentativa de suicid sau a recurs la suicid ?
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…………………………………………………………………………………………………………………………

ANALIZA PROBLEMELOR ACTUALE

Urmatoarea sectiune va va ajuta sa va descrieti problemele actuale mai in detaliu si sa va

identificati problemele pe care probabil ca nu le-ati observat pana in momentul de fata. Acest lucru ne va
permite sa proiectam un program de dezvoltare personala care sa corespunda nevoilor dvs. unice si
specifice. Aceasta sectiune va fi organizata in functie de 7 modalitati : COMPORTAMENT,
SENTIMENTE, SENZATII FIZICE, IMAGINI, GANDURI, RELATII INTERPERSONALE SI FACTORI
BIOLOGICI.

1. COMPORTAMENT :

Subliniati urmatoarele tipuri de comportamente care va apartin/ va sunt specifice :

alimentare excesiva tentative de suicid nu pot sa-mi pastrez serviciul

consum de droguri compulsii insomnie

vomismente consum de tutun imi asum prea multe riscuri

comportamente bizare retragere in sine lenes

consum de alcool ticuri nervoase probleme de alimentatie

taraganare a lucrurilor tulburari de somn accese de plans

reactii impulsive fobii izbucniri de furie

pierderea controlului

Prezentati unele comportamente specifice, actiuni sau deprinderi actuale pe care doriti sa le modificati :

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Care sunt deprinderile si abilitatile dvs. speciale de care sunteti satisfacut/ multumit?

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Ce anume va place sa faceti mai mult ? …………………………………………………………………………..

 4

Ce anume va place sa faceti mai putin ? …………………………………………………………………………

Ce anume ati dori sa incepeti sa faceti ? ………………………………………………………………………….

Ce anume ati dori sa incetati sa mai faceti ? …………………………………………………………………….

Cum anume va petreceti timpul liber ? ……………………………………………………………………………

Sunteti genul de persoana care isi tot gaseste cate ceva de facut ? …………………………………………..

Practicati in mod regulat exercitii de relaxare si meditatie ? ……………………………………………………

2. SENTIMENTE :

Subliniati urmatoarele tipuri de sentimente care va sunt familiare :

suparat vinovat nefericit

enervat fericit plicitist

trist certaret agitat/ nelinistit

depresiv plin de regrete singur

anxios fara speranta inversunat

fricos plin de speranta surescitat

in panica neajutorat optimist

plin de energie relaxat tensionat

invidios gelos altele :

Prezentati mai jos principalele frici pe care le aveti :

1.

2.

3.

4.

5.

Ce sentimente va place sa traiti cel mai adesea ?

………………………………………………………………………………………………………………………….

Ce sentimente v-ati dori sa le traiti cel mai putin ?

………………………………………………………………………………………………………………………….

Ce sentimente pozitive ati avut in ultimul timp ?

………………………………………………………………………………………………………………………….

Cand (in ce situatii) dati frau liber propriilor sentimente ?

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………………………………………………………………………………………………………………………….

Descrieti o situatie in care va simtiti calm si relaxat :

………………………………………………………………………………………………………………………….

Va rog sa completati urmatoarele afirmatii :

Daca v-as spune ce simt acum …………………………………………………………………………………….

Unul din lucrurile de care sunt mandru este ………………………………………………………………………

Unul din lucrurile de care ma simt vinovat este …………………………………………………………………..

Sunt cel mai fericit atunci cand …………………………………………………………………………………….

Unul din lucrurile care ma intristeaza cel mai mult este …………………………………………………………

Daca nu m-as teme sa fiu eu insumi, as putea ………………………………………………………………….

Devin nervos atunci cand ………………………………………………………………………………………….

Daca m-as supara pe dvs. ………………………………………………………………………………………….

Care sunt hobby-urile si activitatile din timpul liber care va plac si pe care le gasiti relaxante ?

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Va relaxati cu dificultate in weekend-uri sau in timpul concediilor (Daca da, va rugam sa specificati).

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

3. SENZATII FIZICE

Subliniati urmatoarele senzatii fizice pe care le aveti cel mai adesea:

dureri de cap dureri de stomac probleme dermatologice

ameteala ticuri gura uscata

palpitatii oboseala arsura/ mancarime a pielii

spasme musculare nod in gat dureri de piept

tensiune dureri de spate palpitatii

probleme sexuale tremor nu-mi place sa fiu atins

incapabil sa ma relaxez stari de ameteala pierderi de cunostinta

probleme intestinale tiuit in urechi transpiratie excesiva

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furnicaturi privire incetosata probleme de vedere

amorteala inrosire probleme de auz

Ce tipuri de senzatii sunt in mod special :

Placute/ agreabile pentru dvs.

………………………………………………………………………………………………………………………….

Neplacute/ dezagreabile pentru dvs.

………………………………………………………………………………………………………………………….

Pentru persoanele de sex feminin :

Istoria ciclului menstrual :

Varsta la care s-a instalat menstruatia : …………………………………………………………………………

Erati informata cu privire la acest eveniment sa v-a luat oarecum pe nepregatite ?

………………………………………………………………………………………………………………………….

Aveti ciclu menstrual regulat ? ………………. Data ultimei menstruatii …………………… Durata ………...

Aveti dureri ? …………… Va afecteaza menstruatia propria stare de dispozitie ? ………………………......

4. IMAGINI

Subliniati urmatoarele imagini care va corespund :

imagini sexuale agreabile imagini sexuale dezagreabile

imagini legate de o copilarie nefericita imagini de singuratate

imagini de neajutorare imagini legate de seductie

imagini agresive imagini legate de dorinta de a fi iubit

Verificati care din urmatoarele situatii va apartin :

Ma vad pe mine insumi :

fiind ranit ranindu-i pe ceilalti

nefacand fata situatiei fiind responsabil

reusind esuand

pierzandu-mi controlul prins in capcana

fiind urmarit fiind tinta ironiilor

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vorbindu-se de mine avand o viata dezordonata

altele :

Ce imagine apare pe ecranul dvs. mental cel mai des ?

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Descrieti o situatie, o imagine mentala sau o fantezie foarte placuta/ agreabila din punctul dvs. de
vedere :

………………………………………………………………………………………………………………………….

Descrieti imaginea unui loc foarte linistit/ calm :

………………………………………………………………………………………………………………………….

Cat de des visati urat, aveti cosmaruri ?

………………………………………………………………………………………………………………………….

5. GANDURI

Subliniati urmatoarele ganduri care va sunt familiare :

Sunt lipsit de valoare, un nimeni, nefolositor celorlalti si/ sau neiubit.

Sunt neatractiv, incompetent, stupid si/ sau nedorit de ceilalti.

Sunt rau, nebun, degenerat si/ sau cu tulburari deviante.

Viata este fara sens, goala; nu astept nimic de la viata.

Fac multe greseli, nu pot sa fac nimic bun/ corect.

Subliniati urmatoarele cuvinte care va descriu cel mai bine din punctul dvs. de vedere :

inteligent, increzator, plin de valoare, ambitios, sensibil, loial, demn de incredere, plin de regrete, lipsit de
valoare, un nimeni, inutil, rau, nebun, degenerat din punct de vedere moral, circumspect, deviant,
neatractiv, neiubit, inadecvat, confuz, urat, stupid, naiv, onest, incompetent, am ganduri oribile,
conflictual, cu dificultati de concentrare, cu probleme de memorie, atractiv, nu pot lua decizii, am ganduri
suicidare, perseverent, cu simtul umorului, muncitor.

Care sunt gandurile/ ideile dvs. cele mai irationale ?

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….
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Sunteti nelinistit de gandurile care va tot trec prin cap ?

………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

In jurul fiecarui item, va rugam sa incercuiti numarul/ valoarea care reflecta cel mai bine opiniile dvs. :

Dezacord Acord
Dezacord Neutru Acord
total total
Nu trebuie sa gresesc 1 2 3 4 5
Trebuie sa fiu bun in orice intreprind 1 2 3 4 5
Cand nu stiu un anumit lucru, pretind ca-l stiu 1 2 3 4 5
Nu trebuie sa dezvalui nimanui informatii personale 1 2 3 4 5

Sunt o victima a circumstantelor/ imprejurarilor exterioare 1 2 3 4 5

Viata mea este controlata de forte din exterior 1 2 3 4 5
Ceilalti oameni sunt mai fericiti decat mine 1 2 3 4 5
Este foarte important pentru mine sa-i multumesc pe
1 2 3 4 5
ceilalti oameni
Nu-mi place sa-mi asum riscuri 1 2 3 4 5
Nu merit sa fiu fericit 1 2 3 4 5
Daca imi ignor propriile probleme, ele vor disparea 1 2 3 4 5
Este responsabilitatea mea sa-i fac pe ceilalti fericiti 1 2 3 4 5
Trebuie sa ma straduiesc sa fiu perfect 1 2 3 4 5
Exista doar doua moduri de a face lucrurile – unul corect
1 2 3 4 5
si altul gresit

Asteptari privind psihoterapia :

In cateva cuvinte, cu ce credeti ca se ocupa psihoterapia?
………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Cat de mult timp credeti ca ar trebui sa dureze psihoterapia in cazul dvs. ?

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Cum credeti ca ar trebui sa interactioneze un terapeut cu clientii sai ? Ce calitati personale credeti ca ar
trebui sa detina terapeutul ideal ?
………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Ce anume doriti sa obtineti cu ajutorul psihoterapiei?

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….
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………………………………………………………………………………………………………………………….

Va rugam sa completati urmatoarele afirmatii :

Sunt o persoana care ……………………………………………………………………………………………….

Toata viata mea ……………………………………………………………………………………………………...
Inca de cand eram copil …………………………………………………………………………………………….
E greu pentru mine sa admit ………………………………………………………………………………………
Unul din lucrurile pe care nu pot sa le iert ………………………………………………………………………...
Partea buna atunci cand prezint anumite simptome este ………………………………………………………
Ce e mai putin placut, pe masura ce inaintez in varsta este ……………………………………………………
Una din caile prin care as putea sa ma ajut, dar nu reusesc este ……………………………………………..

6. RELATII INTERPERSONALE

A. Familia de origine
(1) Daca nu ati fost crescut de parintii dvs. naturali, cine v-a crescut si in ce perioada de timp ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
(2) Oferiti o scurta descriere a personalitatii tatalui dvs. (sau a substitutului de tata), precum si a
atitudinii pe care o are fata de dvs. (in trecut si in prezent).
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
(3) Oferiti o scurta descriere a personalitatii mamei dvs. (sau a substitutului de mama), precum si a
atitudinii pe care o are fata de dvs. (in trecut si in prezent).
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
(4) In ce mod ati fost pedepsit de parintii dvs. in perioada copilariei ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
(5) Descrieti in cateva cuvinte atmosfera caminului dvs. (casa in care ati crescut). Descrieti relatiile
dintre parinti si dintre copii.
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
(6) Aveati incredere in parintii dvs. ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
(7) Va intelegeau parintii dvs. ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
 10

…………………………………………………………………………………………………………………….

(8) V-ati simtit iubit si respectat de parintii dvs. ?

…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
(9) Daca ati avut un parinte vitreg, ce varsta aveati cand parintele dvs. natural s-a recasatorit ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
(10) A intervenit cineva (parinti, rude, prieteni) in casatoria dvs., in alegerea profesiei etc. ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
(11) Cine este cea mai importanta persoana din viata dvs. ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

B. Prietenii

(1) Va faceti cu usurinta prieteni ?

…………………………………………………………………………………………………………………….
(2) Tineti la prietenii dvs. ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
(3) Ati fost vreodata intimidat sau tachinat de prietenii dvs. ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
(4) Va rugam sa descrieti pe scurt o relatie care va ofera :

(a) Bucurie
…………………………………………………………………………………………………………………….
(b) Suparare
…………………………………………………………………………………………………………………….
(5) Va rugam sa va autoevaluati cat de relaxat/ confortabil va simtiti in diversele situatii sociale :

foarte relaxat relativ confortabil relativ inconfortabil foarte anxios/ tensionat

(6) In general, va exprimati propriile ganduri, opinii si dorinte celorlalti in mod deschis ? Descrieti acele
persoane sau acele situatii in care nu puteti sa va exprimati in mod deschis propriile ganduri si
sentimente.
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
(7) Va dadeati multe intalniri in perioada liceului ? A facultatii ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
 11

…………………………………………………………………………………………………………………….
(8) Aveati unul sau mai multi prieteni cu care puteati sa va impartasiti in mod deschis propriile ganduri si
sentimente ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

C. Casatoria
(1) De cat timp va cunosteati sotul/ sotia inainte de casatorie ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
(2) De cat timp sunteti casatorit ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
(3) Ce varsta are sotul/ sotia dvs. ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
(4) Ce profesie are sotul/ sotia dvs.?
…………………………………………………………………………………………………………………….
(5) Descrieti in cateva cuvinte personalitatea sotului/ sotiei dvs.
…………………………………………………………………………………………………………………….
(6) In ce domenii sunteti compatibil cu sotul/ sotia dvs. ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
(7) In ce domenii sunteti incompatibili ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
(8) Cum va impacati cu rudele dvs. (frati, cumnati etc.) ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
(9) Cati copii aveti ?........... Va rugam, notati numele, varsta si sexul copiilor dvs.
…………………………………………………………………………………………………………………….
(10) Prezinta vreunul dintre copiii dvs. probleme speciale ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
(11) Pentru persoanele de sex feminin
Ne puteti oferi orice inofrmatie relevanta in legatura cu avorturile avute ?
…………………………………………………………………………………………………………………….

D. Relatiile sexuale
1. Va rugam sa descrieti atitudinea parintilor dvs. fata de sex. Se discutau in casa dvs. probleme
referitoare la sex/ sexualitate ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
2. Cum si cand atit aflat pentru prima oara despre sex ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
3. Cand ati devenit pentru prima oara constient de propriile dvs. impulsuri sexuale ?
 12

…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
4. Ati avut vreodata sentimente de vina sau stari de anxietate in legatura cu sexul sau
masturbarea ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
5. Ne puteti oferi orice informatie relevanta in legatura cu primele dvs. experiente sexuale sau cu
cele ulterioare ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
6. Sunteti satisfacut de viata sexuala in acest moment ? Daca nu, va rog sa explicati.
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
7. Ne puteti oferi orice informatie relevanta in legatura cu relatiile sau reactiile dvs. de natura
homesexuala ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
8. Va rugam sa notati orice problema de natura sexuala care nu a fost discutata in acest capitol
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

E. Alte relatii

1. Exista vreo problema/ dificultate in relatiile dvs. de natura profesionala ? Daca da, va rugam sa
specificati.
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
2. Va rugam sa completati urmatoarele afirmatii :

a. Unul din modurile prin care oamenii ma ranesc este ……………………………………………………

b. V-as putea uimi/ surprinde prin ……………………………………………………………………………
c. O mama ar trebui sa ………………………………………………………………………………………..
d. Un tata ar trebui sa…………………………………………………………………………………………
e. Un prieten adevarat ar trebui sa …………………………………………………………………………..

3. Va rugam sa prezentati o scurta descriere a dvs., asa cum v-ar descrie :

a. Sotul/ sotia dvs. (daca sunteti casatorit)

…………………………………………………………………………………………………………………….
b. Cel mai bun prieten al dvs.
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…………………………………………………………………………………………………………………….
c. O persoana care nu va place prea mult
…………………………………………………………………………………………………………………….

4. In momentul de vata, sunteti afectat de o dragoste din trecut? Daca da, va rugam sa detaliati
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

7. FACTORII BIOLOGICI

In momentul de vata, aveti unele preocupari/ griji in legatura cu starea dvs. de sanatate ? Va rugam
sa specificati/
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

Va rugam sa notati medicamentele pe care le luati in mod curent sau pe care le-ati luat in ultimele 6
luni (inclusiv aspirina sau orice alte medicamente care v-au fost prescrise de medic/ farmacist sau
medicamente fara prescriptie medicala).
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

Obisnuiti sa luati trei mese pe zi ? Daca nu, va rugam sa explicati.

…………………………………………………………………………………………………………………….

Faceti exercitii fizice in mod regulat ? Daca da, ce tip de exercitii si cat de des?
…………………………………………………………………………………………………………………….
 14

In jurul fiecarui item, va rugam sa notati (cu un semn de x) frecventa consumului urmatoarelor tipuri de
substante sau aparitiei diverselor probleme listate mai jos :

Niciodata Rar Frecvent Foarte frecvent

Marijuana
Tranchilizante
Sedative
Aspirina

Cocaina
Calmante
Alcool
Cafea
Tigari
Narcotice
Energizante
Halucinogene (LSD)
Diaree
Constipatie
Alergii
Hipertensiune arteriala
Afectiuni cardiace
Greata
Vomismente
Insomnie
Dureri de cap
Dureri de spate
Treziri matinale
Mancare excesiva
Somn agitat
Lipsa de apetit
Consum de alimente de proasta calitate ( « junk food »)

Subliniati urmatoarele tipuri de afectiuni pe care le prezentati dvs. sau vreun membru al familiei dvs. :
boli tiroidiene, boli renale, boli neurologice, boli infectioase, diabet, cancer, boli gastrointestinale,
prostata, glaucom, epilepsie, altele : ………………………………………………………………………………

Ati suferit vreodata leziuni la nivelul capului sau v-ati pierdut cunostinta ? Va rugam sa ne oferiti detalii :
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Va rugam sa notati orice interventie chirurgicala pe care ati suferit-o (oferiti date)
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

Va rugam sa descrieti orice accident sau vatamari pe care le-ati suferit (oferiti date)
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
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Istoria continua de viata

Va rugam sa notati orice amintire sau experienta semnificativa pe care ati trait-o in urmatoarele intervale
de timp :
0 – 5 ani………………………………………………………………………………………………………………
6 – 10 ani……………………………………………………………………………………………………………
11 – 15 ani……………………………………………………………………………………………………………
16 – 20 ani……………………………………………………………………………………………………………
21 – 25 ani……………………………………………………………………………………………………………
26 – 30 ani……………………………………………………………………………………………………………
31 – 35 ani……………………………………………………………………………………………………………
36 – 40 ani……………………………………………………………………………………………………………
41 – 45 ani……………………………………………………………………………………………………………
46 – 50 ani……………………………………………………………………………………………………………
51 – 55 ani……………………………………………………………………………………………………………
56 – 60 ani……………………………………………………………………………………………………………
61 – 65 ani……………………………………………………………………………………………………………
Peste 65 ani…………………………………………………………………………………………………………