Yo_____________________________mayor BOGOTA D.C. de edad y domiciliado en ______________, identificado con la CC. No. ______________Expedida 79.828.074 en __________________ SEVILLA VALLE en mi condición de __________________ TECNICO (ingeniero, tecnólogo, técnico), portador de la matrícula profesional, certificado de inscripción profesional o certificado de matrícula (según el caso) nro. _______________, 79828074-72595 expedida por el Consejo Profesional _______________________, CONTE declaro bajo la gravedad del juramento, que la instalación eléctrica cuya construcción estuvo a mi cargo, la cual es de propiedad de ______________________, CDA INGENIERIA SAS CC. No. o NIT 901.084.176-6 _________________, CARRERA 95 # 66 A - 10 ubicada en la ________________________ del municipio o Distrito de BOGOTA D.C. ___________________, cumple con todos y cada uno de los requisitos establecidos en el Reglamento Técnico de Instalaciones Eléctricas RETIE que le aplican, incluyendo los productos utilizados en ella, para lo cual anexo copia de los respectivos certificados. Así mismo declaro que atendí los lineamientos del diseño (cuando se requiera) FRANCISCO JAVIER VELANDIA efectuado por el ingeniero _________________________, con matrícula profesional No. 25241-325390 CND _____________________ y que el alcance de la instalación eléctrica es el expresado en el plano eléctrico anexo. BOGOTA D.C. En constancia se firma en ______________________ 12 a los ____________ JUNIO días del mes de _______de______2.018
Firma _______________________________ Dirección domicilio ___________________________________ Teléfono ____________________