GUIA METODOLOGICA 24

ELABORACIÓN DE
PLANES DE CALIDAD
Subsecretaría de Garantía de la Calidad de los
Servicios de Salud
Dirección Nacional de Calidad

2014

Edificio ATU, Calle Orellana y San Javier 1er Piso

Teléfono: 593-2-381-4400 / 593-2-381-4450
Página Web: www.msp.gob.ec
Equipo de redacción de la Guía Metodologica:
 Ivonne Martínez Falconi, MD, Mph, Directora Nacional de Calidad MSP
 Sonia Revelo Villarreal; ENF, Mph, Dirección Nacional de Calidad MSP

Ficha catalográfica:

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Guía Metodológica –Elaboración de

Planes de Calidad para Establecimientos del Ministerio de Salud Pública,
Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Calidad,
Subsecretaría de Garantía de Calidad de los Servicios de Salud, 2014, 65
paginas; tab; gra

Como citar este documento:

Ministerio de Salud Pública, Guía Metodológica- Elaboración de Planes

de Calidad para Establecimientos del Ministerio de Salud Pública.
Dirección Nacional de Calidad de los servicios de salud, Junio 2014,
Quito, Ecuador.

Ministerio de Salud Pública

Subsecretaría Nacional de Calidad de los Servicios
Dirección Nacional de Calidad.
Edificio ATU, Calle Orellana y San Javier 1er Piso
Teléfono: 593-2-381-4400 / 593-2-381-4450
Página Web: www.msp.gob.ec
Diseño e impresión:

Impreso en Quito – Ecuador

ACUERDO MINISTERIAL
2
 MGS. CARINA VANCE MAFLA

MINISTRA DE SALUD PÚBLICA REPÚBLICA DEL ECUADOR

CONSIDERANDO

QUE, el artículo 361 de la citada Constitución de la República del Ecuador establece que: “El
Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será
responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará
todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las
entidades del sector”.

QUE, el Art. 4 de la Ley Orgánica de Salud ordena: “La Autoridad Nacional es el Ministerio de
Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en
salud: así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del
cumplimiento de esta ley; y, las normas que dicte para su plena vigencia serán
obligatorias”.

QUE, el Objetivo 3 del Plan Nacional de Desarrollo “Plan Nacional para el Buen Vivir 2013
2017”, establece: “Mejorar la calidad de vida de la población es un reto amplio que
demanda la consolidación de los logros alcanzados en los últimos seis años y medio,
mediante el fortalecimiento de políticas intersectorial y la consolidación del Sistema
Nacional de Inclusión y Equidad Social”.

QUE, conforme el artículo 17 del Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por
Procesos del Ministerio de Salud Pública, la Subsecretaría Nacional de Gobernanza de
la Salud tiene como misión: “Garantizar la calidad y mejora continua de los servicios de
salud que presta el Ministerio de Salud Pública, mediante la definición de estándares
de calidad, infraestructura y equipamiento sanitario, para contribuir a mejorar la salud
de la población; en concordancia con las políticas sectoriales, normativa vigente y
modelos de atención aprobados.

QUE, conforme el artículo 17 del Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por
Procesos del Ministerio de Salud Pública, la Dirección Nacional de Calidad de los
Servicios de Salud tiene como misión: ” Garantizar la calidad, eficiencia y efectividad en
la prestación de los servicios de salud que brinda el Ministerio de Salud Pública, en el
marco de los derechos de las personas, con el propósito de lograr la excelencia en los
servicios; conforme a las políticas sectoriales, modelos de calidad, normativas y
lineamientos estratégicos establecidos”.

QUE, conforme al Capitulo III, literal 3.4 de los Procesos habilitantes de Asesoría, del
Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos de los Hospitales del
Ministerio de Salud Pública, la Unidad de Calidad tiene como misión: “Velar por la
implementación y el cumplimiento del sistema integral de gestión de calidad y de los
procedimientos e indicadores de calidad de cada uno de los servicios provistos por el
hospital para satisfacer las necesidades de la demanda y la interacción con otros
sistemas en su contexto.

3
EN EJERCICIO DE LA ATRIBUCIÓN QUE LE CONFIEREN LOS ARTÍCULOS 151 Y 154
NUMERAL 1 DE LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR Y EL ARTÍCULO
17 DEL ESTATUTO DEL RÉGIMEN JURÍDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIÓN
EJECUTIVA;

ACUERDA:

Aprobar la, Guía Metoologica para la Elaboración de Planes de Calidad para Establecimientos
de salud del Ministerio de Salud Pública.

CONTENIDOS

4
ACUERDO MINISTERIAL 3
CONTENIDOS5
PRESENTACIÓN 6
INTRODUCCIÓN 7
ANTECEDENTES 8
MARCO LEGAL 10
ELABORACIÓN DE PLANES DE CALIDAD 12
1. PROPÓSITO 12
2. OBJETIVOS 12
3. ALCANCE 13
4. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BASICOS 15
5. DISPOSICIONES GENERALES 19

6. DISPOSICIONES TRANSITORIAS: 47
7. REFERENCIAS: 48
8. ANEXOS 49

PRESENTACIÓN

5
El Ministerio de Salud Pública (MSP) como Autoridad Sanitaria Nacional de la
República del Ecuador, a través de la Dirección Nacional de Calidad de los
Servicios de Salud, siguiendo los lineamientos de las Políticas de Salud, ha
considerado poner a disposición la guía metodológica, (Guía metodológica
para elaboración de Planes de planes de calidad), representa una herramienta
de apoyo para que los establecimientos de salud del Ministerio de Salud
Pública, puedan realizar por sí mismos su propio plan de calidad.

El Plan permite que la mejora continua de la calidad y su evaluación, sean

vistas como una responsabilidad profesional y que formen parte de las
actividades habituales de manera que se incremente progresivamente el nivel
de calidad de los servicios prestados a los ciudadanos.

Presentamos la Guía Metodológica “Elaboración de Planes de calidad en

Establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pública”, cuyo contenido
está basado en el principio de gestión de la calidad, proceso imprescindible a
la hora de evaluar la coherencia entre la acción y la misión institucional, así
como lo es para garantizar la gestión eficiente de los recursos disponibles y
una actuación responsable consecuente con las demandas de la sociedad civil
que las sustentan.

Mag. Carina Vance Mafla

MINISTRA DE SALUD PÚBLICA

INTRODUCCIÓN

6
El Ministerio de Salud Pública debe garantizar la calidad y mejora continua de
los servicios de salud, mediante la definición de estándares de calidad,
infraestructura y equipamiento sanitario, considerando que la calidad no
constituye un término absoluto sino que hace referencia a un proceso de
mejoramiento continuo que contribuya a mejorar la salud de la población; en
concordancia con las políticas sectoriales, normativa vigente y modelos de
atención, además orientar a los establecimientos de salud hacia la evaluación
continua.

El presente documento permite definir en forma sencilla las acciones

necesarias para elaborar dicho plan, poner a disposición de los responsables y
técnicos de los establecimientos de salud, los instrumentos y conceptos
básicos para desarrollar el modelo definido en este documento, considerando
que la calidad es un concepto subjetivo, lo que para una persona es bueno,
para otra puede ser considerado como un producto “de mala calidad”.

Esta metodología permite que el plan de calidad sea coherente con los
referentes estratégicos del establecimiento de salud, siendo un instrumento
muy útil para el proceso de implementación del modelo de gestión de calidad,
incluye además información que permita fomentar una cultura Institucional
acorde a las necesidades insatisfechas desde la percepción de los usuarios,
entrelazándolas con la realidad institucional

El uso de esta herramienta pretende orientar a los profesionales de los

establecimientos de salud, en la correcta interpretación de los resultados de las
actividades de evaluación de calidad desarrollados en los servicios, así como
también orientar en el diseño, implementación y evaluación de planes de
mejoría, en los ámbitos donde la organización no responda adecuadamente a
las necesidades percibidas en materia de seguridad y calidad de los procesos
asistenciales así como en los administrativos que estén en intimo contacto con
el usuario.

ANTECEDENTES

7
El MSP del Ecuador como Autoridad Sanitaria y en el marco de aplicación de
las Políticas del Gobierno Nacional, impulsa un proceso de profundas
transformaciones institucionales, que le permitan cumplir con el compromiso
constitucional de garantizar la salud con calidad y calidez a toda la población
del país.

Dentro de estas transformaciones, se crea bajo la estructura organizacional la

Subsecretaria Nacional de Garantía de la Calidad de los Servicios de salud, a
la cual pertenece la Dirección Nacional de Calidad de los servicios, quienes
dentro de sus atribuciones y responsabilidades, y con el fin de impulsar un
cambio cultural que fortalezca el liderazgo institucional y la gestión de calidad,
definen un Sistema de Garantía de Calidad para el país.

Según Donabedian “La visión de la calidad que se observa en los

establecimientos de salud está limitada a la competencia técnica (calidad
técnica) y a la atención superficial del proceso interpersonal (calidad
percibida); sin duda la idea de que los usuarios deben involucrarse en su
atención en general no es practicada de manera responsable. Hoy en día la
gente habla de autonomía del paciente, pero por lo general eso se traduce en
abandono, el personal de salud debería trabajar diligentemente con el usuario a
fin de llegar a una solución que a fin de cuentas sea aceptable para éste, pero
que no sea dirigida.

El papel del personal es asegurarse activamente de que el usuario llegue a una

decisión razonable pero sin ser manipulador.

Los servicios de salud del futuro, deben organizarse teniendo en cuenta las
características de los tres principales actores en el ámbito asistencial: el
usuario, el profesional y el marco institucional. 1

a) El usuario: de los establecimientos de salud ha dejado de ser un sujeto

pasivo, demandan accesibilidad, libre elección, atención especializada y
seguridad.

b) El profesional: una mayor autonomía y responsabilidad en el

desempeño de sus funciones, espera poder desarrollarse y mejorar,
interactuando con el establecimiento para el que trabajan.

c) Al final las autoridades: exigen el cumplimiento de la normativa, de los

acuerdos y esperan un alto grado de eficiencia.

En términos generales, la calidad puede definirse como el conjunto de

características de un bien o servicio que logran satisfacer las necesidades y
expectativas del usuario o cliente. Independientemente del enfoque que se
adopte, el tema ha venido cobrando creciente importancia, no solo en el sector
privado productivo, sino también en los sectores públicos sociales.

1
Fundación Europea para la Gestión de la Calidad. EFQM.
8
En el ámbito de los sistemas y servicios de salud se considera que la calidad
tiene dos grandes dimensiones que están relacionadas, aunque son
diferentes:2

 La calidad técnica, que desde la perspectiva de los prestadores busca

garantizar la seguridad, efectividad y utilidad de las acciones en pro de
la salud, así como la atención oportuna, eficaz y segura de los usuarios
de los servicios;

 La calidad percibida por los propios usuarios, que toma en cuenta las
condiciones materiales, psicológicas, administrativas y éticas en que
dichas acciones se desarrollan.

Refiriéndose a la calidad técnica, Avedis Donabedian afirmó que consiste en la

aplicación de la ciencia y la tecnología médicas de un modo que rinda los
máximos beneficios para la salud, sin aumentar de forma proporcional los
riesgos. La calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la
atención suministrada logre el equilibrio más favorable entre los riesgos y los
beneficios. El modelo conceptual de Donabedian abarca tres aspectos del
control de la calidad: estructura, proceso y resultados.

Hasta hace poco, el énfasis partía principalmente en la estructura y en los

aspectos de regulación, acreditación, certificación y licenciamiento. Sin
embargo, en la actualidad los procesos suscitan mayor interés, sobre todo
aquellos que se orientan a garantizar la seguridad de las intervenciones tanto
médicas como quirúrgicas y a fomentar la evaluación de las tecnologías, el
empleo de intervenciones médicas basadas en la mejor evidencia, la atención
protocolizada, y el empleo de indicadores intermedios que permitan medir el
rendimiento de los servicios.”

La Calidad no depende de un equipo de personas sino que involucra todo un

sistema, se hace necesario entonces, fortalecer institucionalmente sistemas y
estructuras institucionales para la evaluación, promoción y resguardo de la
calidad de la atención.

El gestionar la calidad dentro de los establecimientos de salud, implica

Identificar los productos que deben ser reformulados en función de una
demanda fluctuante y de organizar el sistema de garantía de la calidad que
básicamente representa disponer de herramientas técnicas que guíen el trabajo
del equipo de salud, entre ellos normas técnicas que en este caso se refieren
a la elaboración de planes de calidad para facilitar el cumplimiento de los
objetivos institucionales, minimizando los riesgos y optimizando las actividades
2
Mercenier, P. Van Balen, H, Bases de la organización de los servicios de salud. CIPS-IMT. Amberes-
Belgica.1997.

9
contempladas en el Sistema Nacional de Garantía de Calidad de la Atención en
salud.

Al estar definido un Sistema de Garantía de Calidad de Atención de los

servicios de salud, es necesario implementar un sistema de gestión de calidad
que se vea sistematizado en un plan, que implique un cambio significativo en el
funcionamiento del establecimiento, cambios en la planificación y gestión de las
actividades programadas; precisamente este sistema de garantía pretende que
el enfoque de mejora continua apunte hacia la constancia y progresión en el
proceso de cambio a la mejora, que el establecimiento pase de una gestión sin
calidad, a la gestión con calidad de sus actividades y servicios.

Los establecimientos de salud tienen la responsabilidad de ofrecer una

atención de la máxima calidad posible, adecuada a las expectativas y
necesidades de la población, para sistematizar las actividades que se planteen
para este fin, se debe poner en marcha el plan de calidad basado en la filosofía
de la calidad total, que parte de un análisis de las características propias del
establecimiento, desarrollando los planes de acción necesarios para la
evaluación, pues está demostrado que es una herramienta fundamental en la
mejora continua de la calidad.

MARCO LEGAL

Artículo 361 de la citada Constitución de la República del Ecuador establece

que: “El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad
sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y
normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud,
así como el funcionamiento de las entidades del sector”.

Art. 4 de la Ley Orgánica de Salud ordena: “La Autoridad Nacional es el

Ministerio de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las
funciones de rectoría en salud: así como la responsabilidad de la aplicación,
control y vigilancia del cumplimiento de esta ley; y, las normas que dicte para
su plena vigencia serán obligatorias”.

Objetivo 3 del Plan Nacional de Desarrollo “Plan Nacional para el Buen Vivir
2013 2017”, establece: “Mejorar la calidad de vida de la población es un reto
amplio que demanda la consolidación de los logros alcanzados en los últimos
seis años y medio, mediante el fortalecimiento de políticas intersectorial y la
consolidación del Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social”.

10
Conforme el artículo 17 del Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión
Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud Pública, la Subsecretaría
Nacional de Gobernanza de la Salud tiene como misión: “Garantizar la calidad
y mejora continua de los servicios de salud que presta el Ministerio de Salud
Pública, mediante la definición de estándares de calidad, infraestructura y
equipamiento sanitario, para contribuir a mejorar la salud de la población; en
concordancia con las políticas sectoriales, normativa vigente y modelos de
atención aprobados.

Conforme el artículo 17 del Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión

Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud Pública, la Dirección
Nacional de Calidad de los Servicios de Salud tiene como misión: ” Garantizar la
calidad, eficiencia y efectividad en la prestación de los servicios de salud que
brinda el Ministerio de Salud Pública, en el marco de los derechos de las
personas, con el propósito de lograr la excelencia en los servicios; conforme a
las políticas sectoriales, modelos de calidad, normativas y lineamientos
estratégicos establecidos”.

Conforme al Capitulo III, literal 3.4 de los Procesos habilitantes de Asesoría, del
Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos de los Hospitales
del Ministerio de Salud Pública, la Unidad de Calidad tiene como misión: “Velar
por la implementación y el cumplimiento del sistema integral de gestión de
calidad y de los procedimientos e indicadores de calidad de cada uno de los
servicios provistos por el hospital para satisfacer las necesidades de la
demanda y la interacción con otros sistemas en su contexto.

Conforme el Capítulo II de los DERECHOS DEL PACIENTE, en su Art.2.-

Derecho a una atención digna.”Todo paciente tiene derecho a ser atendido
oportunamente en el ser vicio de salud de acuerdo a la dignidad que merece
todo ser humano y tratado con respeto, esmero y cortesía”.

Art. 3.-Derecho a no ser discriminado.- Todo paciente tiene derecho a no ser

discriminado por razones de sexo, raza, edad, religión o condición social y
económica

Art. 4.-Derecho a la confidencialidad.-Todo paciente tiene derecho a que la

consulta, examen, diagnóstico, discusión, tratamiento y cualquier tipo de
información relacionada con el procedimiento médico a aplicársele, tenga el
carácter de confidencial.

Art. 5.-Derecho a la información- “Se reconoce el derecho de todo paciente a

que, antes y en las diversas etapas de atención al paciente, reciba del servicio
de salud a través de sus miembros responsables, la información concerniente
al diagnóstico de su estado de salud, al pronóstico, al tratamiento, a los riesgos

11
a los que médicamente está expuesto, a la duración probable de incapacitación
y a las alternativas para el cuidado y tratamientos existentes, en términos que
el paciente pueda razonablemente entender y estar habilitado para tomar una
decisión sobre el procedimiento a seguirse. Exceptúanse las situaciones de
emergencia”. ”El paciente tiene derecho a que el servicio de salud le informe
quién es el médico responsable de su tratamiento”.

Art. 6.-Derecho a decidir.-“Todo paciente tiene derecho a elegir si acepta o

declina el tratamiento médico. En ambas circunstancias el servicio de salud
deberá informarle sobre las consecuencias de su decisión”.

ELABORACIÓN DE PLANES DE CALIDAD

1. PROPÓSITO

Establecer una Normativa técnica basada en la mejor evidencia que implique

definir lineamientos generales, herramientas e intervenciones para generar y
poner en práctica planes de mejora continua, en el ámbito de la gestión de la
calidad de los establecimientos de salud.

2. OBJETIVOS

1.

2.

 Sistematizar, simplificar y homologar la metodología para la elaboración

de planes de calidad para establecimientos de salud del Ministerio de
Salud Pública.

 Orientar al establecimiento sobre las fases y acciones que ha de

desarrollar para llevar a cabo procesos de diagnóstico, diseño,
implementación, monitoreo y evaluación de planes de mejora para
responder adecuadamente a las necesidades del usuario en términos de
seguridad y calidad de procesos.

3. ALCANCE

Esta metodología se aplicará en todos los establecimientos de la Red Pública

del Ministerio de Salud.

12
  Está dirigido a todo el personal de salud, especialmente a directivos
hospitalarios y de establecimientos de salud ambulatorios.

 A profesionales a cargo del diseño e implementación de programas de

calidad, responsables de calidad y seguridad del paciente.

 Personal administrativo inmerso en procesos de calidad.

3.1. AMBITOS DE APLICACIÓN3.

En su contenido se plantean orientaciones sobre los componentes

estructurales y de evaluación de procesos que deben ser considerados y que
pueden dar lugar a mejoras especificas en distintos ámbitos de la gestión
institucional. La norma técnica pretende ser un instrumento genérico que
puede ser adaptado a distintas situaciones y escenarios, tomará el problema
desde el momento en que existan evidencias de él, ya sea por:

 Los resultados de una auditoría sistemática de procesos o resultados de

evaluaciones periódicas y análisis de indicadores de datos, por ejemplo:

o Un aumento en la incidencia de un evento adverso evitable.

o Una proporción muy baja de registros completos.

o Un escaso grado de cumplimiento de un procedimiento normado.

 La notificación de un evento adverso

 Muerte inesperada.

 Resultados clínicos adversos prevenibles

 Subutilización de intervenciones efectivas recomendadas en los protocolos

y guías clínicas.

 Uso desmedido de tecnologías no efectivas o no recomendadas

 Falta de adherencia a procedimientos recomendados en los protocolos y

guías.

 Errores de registro (sub registro).

 Errores de medicación

3
Elaboración de planes de mejora continua para la gestión de la calidad, Ministerio de Salud de Chile.
13
 Falta de condiciones estructurales mínimas en materia de personal,
equipos, medicamentos e insumos, tecnologías diagnósticas y de
tratamiento, sistemas de registro u organización.

 Falta de talento humano o de competencias.

Si el plan de calidad orienta al establecimiento hacia la evaluación continua,

promoviendo y garantizando la calidad de los servicios y la calidad de atención
prestada a los usuarios, deberá incluir en su estructura los siguientes
aspectos:

 Acciones sobre las personas.

 Acciones sobre las organizaciones en la gestión de procesos

 Modificaciones/ mejoras estructurales

3.2. ASPECTOS EXCLUIDOS DEL PLAN.

1.

 En si este instrumento no aborda soluciones técnicas de problemas

específicos, pero si aporta orientaciones en algunas áreas con respecto a
la efectividad de intervenciones de mejora de calidad.

 Tampoco trata sobre planes de mejora para redes asistenciales, excepto

en lo que compete a los establecimientos como tales.

 No detalla soluciones para problemas que tienen medidas de mejora

obvias y que tienen que ver esencialmente con los componentes
estructurales de los estándares de calidad, por ejemplo:

 La no disponibilidad de un sistema de registro a pesar que es

obligatoria su existencia.

 La ausencia de un convenio formal cuando está claro que debe

existir.

 La falta de un protocolo

 La falta de un especialista para una función asociada a su

especialidad.

4. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BASICOS

14
Comité
Organismo técnico, no punitivo con carácter de confidencialidad, conformado
por profesionales, cuyo objetivo es analizar y estudiar profundamente el
informe de la investigación de todos los casos de Muerte Materna, eventos
adversos e incidentes ocurridos en la Zona o Distrito de su competencia, para
establecer causas médicas y no médicas del deceso, confirmar o descartar el
caso de muerte materna, y realizar la respectiva evaluación de la atención de la
calidad brindada por el servicio de salud perteneciente a la RPIS o a la RC del
Sistema Nacional de Salud; emitiendo las recomendaciones necesarias y
respectivas y posteriormente realizando el seguimiento, monitoreo y
retroalimentación a las zonas con el fin de mejorar los procesos continuos de
calidad.

Equipo

Grupo de personas cuyas capacidades individuales se complementan y que se

comprometen conjuntamente para una causa común, logran metas altas,
operan con una metodología común, comparten responsabilidades y gozan con
todo aquello.

Plan de Calidad:

Documento que especifica qué procedimientos y recursos asociados deben

aplicar, quién debe aplicarlos y cuándo deben aplicarse a un proyecto, proceso,
producto o contrato específico.

Accesibilidad: Caracteristicas de la organización para garantizar el principio

de equidad, y se manifiesta con ausencia de barreras geográficas, financieras,
organizacionales,estructurales, para la participación en el sistema de salud y/o
para la utilización de los servicios de salud y otros servicios sociales. Es
fundamental que las personas puedan recibir servicios de salud acordes con
sus necesidades.

Acreditación: Procedimiento de evaluación de los recursos institucionales,

voluntario, periódico y reservado que tiende a garantizar la calidad de acuerdo
con estándares mínimos, básicos o, más elaborados y exigentes.

Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener

evidencias de la auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el fin de
determinar la extensión en que se cumplen los criterios de auditoría.

Benchmarking: Es la técnica aplicada para encontrar y determinar los mejores

estándares disponibles para cada una de las características de los productos y
15
procesos rediseñados con base en la experiencia histórica de la organización o
el desempeño de las mejores organizaciones en su clase.

Calidad: Organización Mundial de la Salud (OMS) “La Calidad en la Atención

en Salud consiste en la apropiada ejecución (de acuerdo a estándares) de
intervenciones de probada seguridad, que son económicamente accesibles a
la población en cuestión, y que poseen la capacidad de producir un impacto
positivo en la mortalidad, morbilidad, discapacidad y malnutrición”.

Calidad de la atención en salud: Provisión de servicios de salud que se

caracterizan por tener unos atributos de tipo ético, humano, científico, técnico,
administrativo, legal y de “servicio”, y que, por ello, satisfacen las necesidades
de los clientes (usuarios) y superan las expectativas de ellos y de quienes
prestan el servicio.

Certificación: Término usado habitualmente vinculado a los Recursos

Humanos, constituyendo el aval dado al mismo por alguna institución que avala
que dicho profesional está capacitado en determinada especialidad o práctica.

Comités y Comisiones Técnicas: son equipos de trabajo que forman parte de

la estructura organizativa de todo establecimiento de salud.

Competencia profesional: Se refiere a la capacidad y al desempeño de las

funciones de los equipos de salud, del personal administrativo y del personal
de apoyo.

Consentimiento informado: Información técnica y formal brindada por los

profesionales tratantes a los pacientes para tomar decisiones compartidas
sobre procedimientos y terapéuticas que suponen un riesgo más alto que el
habitual.

Efectividad: Según Avedis Donabedian: conseguir mejoras en la salud

mejorando el impacto de la morbilidad sobre una población definida. Consiste
en la medición del grado en que una forma eficaz de intervención puede
aplicarse o ponerse a disposición de todos los miembros de un equipo definido
que podría resultar beneficiado.

Eficacia: Es la capacidad cientificamente comprobado y de acuerdo a

condiciones locales de resolver un problema y de producir un resultado
específico.

Eficiencia: Es el uso racional de los recursos disponibles empleando la

tecnología apropiada a las necesidades de la población para obtener el mejor
resultado al menor costo.
16
Estándar: definición clara de un modelo, criterio, regla de medida o de los
requisitos mínimos aceptables para la operación de procesos específicos, con
el fin asegurar la calidad en la prestación de los servicios de salud.

Evento adverso: Suceso desfavorable de la atención medica que se produce

como consecuencia de causas evitables por ajuste de normas y/o
procedimientos.

Garantía de la calidad: [Quality Assessment (QA)] Es la versión de la Calidad

donde la misma es observada desde afuera. La persona o equipo, evalúa lo
que otra persona o equipo ha producido. Es la forma clásica de encarar la
calidad en los servicios de salud y bajo ese concepto se encuentran todos los
tipos de comités de calidad hospitalaria y todas las actividades de auditoría
médica.

Habilitación: Autorización dada por la autoridad sanitaria jurisdiccional o en

quien delegue a una Institución de salud que le permite funcionar como tal,
previa verificación del cumplimiento de requisitos establecidos por dicha
autoridad.

Indicador: Un indicador permite medir y comparar cuali y cuantitativamente la

situación real con la deseada. Los indicadores están constituidos por datos
organizados para la toma de decisiones en las variaciones identificadas entre la
situación real y la situación deseada. Éstos pueden ser expresados en
porcentajes, tasas, tiempo e índices.

Insumo/Recursos: Las materias primas o productos intermedios que se

trasforman durante el proceso. Son necesarios para poder conseguir las tareas.

Indicadores de gestión: Expresan cuantitativamente una relación que permite

llamar "objetivamente" la atención sobre un problema o aspecto relevante del
mismo. Estos indicadores son la expresión simbólica (sobresimplificación) de
los problemas de gestión. Son útiles para procesar y comparar a través del
tiempo el desempeño de un sistema de salud.

Medicina basada en la evidencia: Es un proceso que consiste en la

incorporación de la mejor demostración científica para tomar las mejores
decisiones. Para que esto se cumpla se debe recurrir a la información
actualizada y apropiada a través de la búsqueda bibliográfica siguiendo una
determinada estrategia. La bibliografía encontrada debe ser calificada
críticamente sobre la base de criterios de validez y utilidad.

17
Mejora continua de la calidad: La Mejora Continua de la Calidad se basa en
el concepto de kaizen (que significa mejora continua) incorporado por la
industria japonesa. En la Mejora Continua de la Calidad, los estándares son
móviles, o sea, son progresivamente llevados a niveles más exigentes en la
medida en que el proceso es continuamente mejorado.

Monitoreo: Es una actividad de evaluación sistemática de procesos y

resultados así como de las normativas destinadas a controlar desviaciones
respecto de estándares establecidos
.
No conformidad: Incumplimiento de un requisito.

Oportunidad de mejora: Diferencia detectada en la organización, entre una

situación real y una situación deseada. La oportunidad de mejora puede afectar
a un proceso, producto, servicio, recurso, sistema, habilidad, competencia o
área de la organización.

Problema: Se definen como la discrepancia entre la realidad observada y la

situación ideal.

Satisfacción de los profesionales: La satisfacción con el trabajo se define

como el grado en que los médicos valoran el trabajo y las condiciones de
trabajo, las relaciones que allí se establecen, la toma de decisiones y el nivel
de liderazgo alcanzado en su respectivo Servicio.

Satisfacción del usuario: Bienestar de los pacientes frente al nivel técnico de

la atención, las características de la interacción social con el personal de salud
y las condiciones del espacio en el que se brinda la atención. Se incluyen
dimensiones ambientales, institucionales, la forma de pago y el costo de la
atención recibida.

5. DISPOSICIONES GENERALES

18
5.1. SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD DE ATENCIÓN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD

Un Sistema de Gestión de la Calidad es una serie de

actividades coordinadas que se llevan a cabo sobre un
conjunto de elementos (recursos, procedimientos,
documentos, estructura organizacional y estrategias)
para lograr la calidad de los productos o servicios que
se ofrecen al usuario, es decir, planear, controlar y
mejorar aquellos elementos de una organización que
influyen en la satisfacción del usuario y en el logro de
los resultados deseados por la organización.

Dentro del Modelo de Atención Integral de Salud, se

enuncia el sistema de control de garantía de la calidad,
el mismo que deberá garantizar las normas y
procedimientos de atención y gestión definidos por el
MSP tanto en la red pública e integral de salud así como
en la complementaria.

Este sistema incluye:

 Gerencia estratégica, de proceso y de calidad de

los establecimientos de salud, que comprende la
organización efectiva y eficiente para mejorar la
calidad y eficiencia de las prestaciones integrales
con criterios de calidez y costo efectividad.

 Definición de perfiles para cargos técnicos y de

gestión de los servicios de salud, implementación
de concursos de oposición y merecimientos y el
registro de profesionales a través de un proceso
de certificación y re certificación.
 Levantamiento de procesos para la gestión de los
servicios de salud y de apoyo administrativo.
 La formulación y revisión periódica de guías de
práctica clínica y terapéutica basada en evidencia
científica.
 Implementación de Auditoria integral en salud.
 Procesos de licenciamiento, certificación,
acreditación de las unidades de la red pública e
integrada.

19
  Control de calidad de insumos y productos
farmacéuticos.
 Un sistema de capacitación continua en gestión y
gerencia de los servicios de salud y de gestión
clínica
 Sistema de fármaco vigilancia.
 Implementación de mecanismos para la veeduría
y control social de la gestión y atención de los
establecimientos de salud
 La red pública integral de salud conformará los
equipos multidisciplinarios que desarrollen ciclos
de mejoramiento continuo de la calidad ubicados
en todos los niveles.

Para complementar el modelo de gestión, se establece

además un sistema de monitoreo, evaluación y
supervisión integral como un proceso continuo de
acompañamiento, asesoría técnica y capacitación en
servicio, se estructura entonces por niveles de atención
equipos de supervisión, quienes responden a un plan de
trabajo, productos y resultados, este sistema se orienta
a la verificación de avances y cumplimiento de
actividades y metas así como:

 Análisis de planes estratégicos, operativos y de

prestaciones, de los procesos de organización y
gestión.
 La ejecución presupuestaria.
 Avances en el cumplimiento de actividades,
metas y resultados institucionales y de impacto
social, orientados por el plan del buen vivir.
 Mecanismos de evaluación participativa.

El enfoque general del sistema de gestión de calidad, es

anticiparse a los problemas de calidad, adoptando
medidas antes de que estos ocurran; se debe proveer al
establecimiento de todos los requisitos estructurales
básicos que los sistemas de gestión de calidad
necesitan para operar, así como fomentar la utilización
de procesos de evaluación aplicados en distintas áreas
clínicas y de apoyo.

5.1.1. ENFOQUE INTERNO: AUTOEVALUACIÓN

CONTINUA.

20
Desde la Gestión de calidad se fomentará el ejercicio ya
emprendido de reflexionar en equipo sobre las
actividades y resultados de la organización, mediante
las distintas herramientas como son: Los Comités,
comisiones Clínicas, los equipos de mejora de la
calidad y la autoevaluación sistemática para la
puesta en marcha de las áreas de mejora priorizadas.

En general, todas aquellas que se puedan desarrollar y

que se demuestre su efectividad para la resolución de
problemas y la generación de ideas innovadoras.

Los Equipos de Mejora estarán formados para analizar

un problema o proyecto concreto y proponer una
respuesta al mismo, se han de crear con objetivos
concretos y con representación de todos los
profesionales implicados en el problema que se va a
analizar.

5.1.2. ENFOQUE EXTERNO: EVALUACIONES

EXTERNAS.

Las evaluaciones externas periódicas, mediante

auditorías internas o bien mediante evaluaciones
externas llevadas a cabo por organismos autónomos,
darán una visión objetiva e independiente del
cumplimiento de los estándares o de las normas de
calidad que se empleen como marco referencial y
facilitarán el reconocimiento externo de la calidad de los
servicios que presta el establecimiento a los
ciudadanos.

Gestión de Calidad promoverá la realización de

evaluaciones externas periódicas en los distintos
servicios, y colaborará en las auditorías (tanto internas
como externas) propias de los procesos de
licenciamiento/acreditación que se pongan en marcha
en los establecimientos.

Asimismo, gestión de calidad, apoyará la aplicación de

un modelo de excelencia y colaborará en las
21
actuaciones necesarias para conseguir los
reconocimientos externos. Todas estas actuaciones
añadirán valor al establecimiento, ya que sus servicios
están orientados y centrados en las necesidades y
expectativas de los usuarios, garantizan el cumplimiento
de sus derechos, son seguros, motivan y reconocen la
competencia de los profesionales y producen resultados
efectivos y eficientes.

Las estrategias a poner en marcha para mejorar la

calidad de la atención de los servicios y la satisfacción
del usuario se centrarán en las áreas clave de actuación
establecidas por los niveles directivos. La puesta en
práctica de los métodos de gestión de la calidad
requiere la colaboración de los profesionales, siendo
todo el proceso liderado y supervisado por la parte
gerencial de los establecimientos, y coordinado por el
responsable de la Unidad de Gestión de Calidad.

La implementación de un sistema de gestión de la

calidad es un proceso que supone un cambio
significativo en el funcionamiento de una organización,
cambios en la planificación y gestión de las actividades
realizadas, en primera instancia requerirá del liderazgo
gerencial para asegurar que se apliquen los recursos
necesarios para desarrollar, operar y mantener el
sistema de gestión de calidad, así como para definir
políticas, objetivos de calidad, supervisar y revisar todo
el sistema.

En segunda instancia requerirá de la participación de

todas las personas de la organización tanto en la
organización como en la implementación y
mantenimiento del sistema.

Para la implementación de un sistema de gestión de

calidad se deberá considerar varias fases:

1. Análisis y Diagnóstico: Decisión de iniciar el proceso,

conocer la situación actual bajo un análisis:
a. Estratégico: Referentes de la organización,
despliegue de la estrategia, identificación de partes
interesadas.

22
 b. Gestión: Gobernanza, organización institucional,
legislación y normativa, productos y servicios etc.

2. Desarrollo del plan:

a. Definición de políticas y normas internas,

organigramas, responsabilidades y funciones,
establecer un sistema de gestión por procesos.

b. Planificación, medición, evaluación y mejora,

procesos de auditoría interna y revisión del
sistema; sistema de gestión y control de la
información.

3. Implementación y control: verificar si el

funcionamiento del sistema está acorde a lo
establecido, genera información fiable y de utilidad
para la toma de decisiones; en esta fase se hacen
ajustes a los recursos, incluye plan de contingencias.

4. Medición y Verificación: Medición de indicadores ya

establecidos en aspectos de desempeño o
rendimiento, satisfacción, percepción e impacto. Se
establecen auditorías internas que verifiquen el
cumplimiento de los requisitos del sistema.

5. Revisión del Sistema: Revisar la eficacia del sistema

tomando en cuenta los resultados de las auditorías
internas, mediciones de satisfacción de los usuarios,
sistema de quejas, investigaciones y estudios,
desempeño de procesos y servicios y grado de
cumplimiento de los objetivos definidos.

En esta revisión se lleva a cabo una evaluación de los

resultados obtenidos en comparación con los objetivos
fijados, se analizan las causas de las desviaciones, se
plantean posibles modificaciones al sistema de gestión y
se definen nuevos objetivos, completando de esta forma
el ciclo de mejora continua. Tras esta revisión se
establecen nuevas acciones en las que se especifican
responsabilidades, plazos y recursos asignados para
cada acción.

6. Formación: Es necesario que el establecimiento

facilite la formación necesaria a las personas para la
mejor realización de sus funciones dentro del
23
 sistema de gestión de la calidad, se deben identificar
estas necesidades de formación, se debe formar
además a los mandos medios en gestión por
procesos, indicadores y mejora continua.
7. Certificación del sistema de calidad : La
implementación de un sistema de gestión de la
calidad no requiere de un reconocimiento o
certificación de tercera parte. En el caso de Ecuador
se adopta el proceso de licenciamiento como una
decisión tomada una vez implementado su sistema
de gestión de la calidad, para que sean reconocidos
sus establecimientos en el cumplimiento de
determinados requisitos.

5.2. PLAN DE LA CALIDAD PARA

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD

El Plan de Calidad es un documento organizador de

actividades, que especifica qué procedimientos y
recursos asociados se deben aplicar, quién y cuando
deben aplicarse para operativizar el Modelo de Gestión
de Calidad en cada una de los establecimientos de
salud comprometidos con la atención de salud de la
población.

El plan contribuye a generar una cultura de calidad,

pretende impulsar un cambio cultural que favorezca el
liderazgo institucional y la gestión de la calidad, que
implique la interacción de todos los involucrados a
trabajar para que la mejora continua de la calidad y su
evaluación sean vistas como una responsabilidad
profesional y que formen parte de las actividades
habituales.

Permite que se incremente progresivamente el nivel de

calidad de la asistencia que se presta a los ciudadanos.
Una vez alcanzado el cambio, el plan de calidad debe
garantizar que en la institución esté implementado un
sistema para monitorizar, mantener y mejorar la calidad,
y que los resultados de la asistencia medidos desde el
24
punto de vista clínico, de satisfacción y costo, estén
dentro de estándares de calidad. (grafico N°1)

El desarrollo de las nuevas tecnologías, la readaptación

al actual entorno social con nuevos problemas
emergentes, nuevas necesidades y expectativas de los
ciudadanos, la reorganización interna de los servicios
para aumentar la accesibilidad, hacer uso más efectivo
y eficiente de los recursos, hacen que los
establecimientos de salud contemplen un nuevo
enfoque de la calidad de sus servicios.

Se plantea entonces implementar en todos los niveles

una cultura de evaluación continua de lo que produce,
de sus resultados para anticiparse al futuro que viene,
saber qué otras actividades tiene que desarrollar para
avanzar e innovar, o cómo mejorar las que ya hace
según sus resultados y qué medios tendrá que
incorporar con el fin no sólo de satisfacer las
necesidades presentes de su entorno social, sino
también sus necesidades futuras.

5.2.1. ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN

La implementación del presente plan de calidad seguirá

una estrategia general que será coordinada por la
Unidad de Gestión de Calidad a partir de las
instrucciones de la gerencia y se adaptará a las futuras
directrices que en materia de calidad dicte la Dirección
Nacional de Gestión de Calidad del MSP. (Grafico N° 2).

La implementación comienza con la disposición de

cumplimiento obligatorio de los directivos de promover
un cambio en las estructuras y funcionamiento de toda
la organización con la intención de conseguir la calidad
total.

Cuando se trata de retos que implican cambios en la

cultura de la organización, estamos ante una decisión
estratégica y corresponde a los órganos de dirección de

25
la entidad asumir, liderar y protagonizar un papel activo
en la gestión del proceso.

Esta herramienta metodológica para el proceso de

implementación del sistema de gestión de calidad, se
centra en obtener al final del proceso un plan de calidad
consensuado por todos los involucrados. (TABLA N°1).

5.2.1.1. FASE DE FORMULACION Y

SOCIALIZACIÓN DEL PROCESO

En esta fase los directivos establecen las áreas clave

de intervención y las directrices para los cambios a
llevar a cabo, en las cuales se centrarán las estrategias
a poner en marcha para mejorar la calidad del servicio y
la satisfacción del usuario.

Por lo tanto, es preciso anunciar la implementación a

través de los circuitos internos de comunicación,
informando convenientemente de todos sus puntos y
mostrando la total responsabilidad sobre el mismo por
parte de los directivos.

La parte directiva es la responsable de anunciar la

implementación del plan de calidad y explicar sus
objetivos y metodología, posteriormente, comunicar sus
resultados, lo cual se hará a través de las vías
habituales de comunicación interna.

Tras comunicar la decisión de iniciar el proceso de

implementación, todo el equipo debe recibir formación
en calidad, aspecto que promueve la participación y el
entusiasmo por un proyecto común

En esta fase es aconsejable realizar reuniones de

trabajo como el mejor método para alcanzar los
objetivos marcados en cada etapa:

26
a) Reuniones con Directivos del Establecimiento
de salud.

Uno de los primeros pasos para el inicio de la aplicación

práctica del plan sera la realización de reuniones con los
Subdirectores, Coordinadores y Comisiones Clínicas
lideradas por el responsable de Calidad del
establecimiento, quien consolidara las inquietudes de
los participantes.

El objetivo principal es elaborar guías o criterios de

utilización adecuada de servicios en procesos
prevalentes, como una herramienta de ayuda a los
clínicos en la toma de decisiones. Esto permitirá al
responsable de la calidad conocer los aspectos
específicos de los procesos particulares y, así, diseñar
el mejor modo de adaptarlos a los planes de la
Organización.

b) Reuniones con equipos de profesionales

Se programarán reuniones con todos los profesionales

del establecimiento, para conocer sus opiniones
respecto a los cambios a realizar.

Además, las actuaciones y los métodos aplicados se

centrarán en los procesos, y no evaluarán la actividad
de los trabajadores directamente, la intención es
implicar a los profesionales en la filosofía de la calidad
total y animarles a participar activamente en los
procedimientos que les interesen.

Con esta finalidad, los profesionales serán

adecuadamente informados de la implementación,
evolución y evaluación del plan de calidad, lo que
permitirá además hacerles partícipes de los resultados.

Se deberá realizar talleres para un análisis estratégico

de la organización de la siguiente manera:

a. En un primer taller se analiza los referentes de la

organización: a) Misión, Visión, Valores y
Estrategia, b) Despliegue de la estrategia: de la
Misión a las actividades, servicios/proyectos y sus
resultados c) partes interesadas: identificación,
27
 sistemas de relación, participación, medición de
impactos y percepciones

b. El siguiente taller estará enfocado al análisis de la

gestión de la Organización. Aunque en principio
podría realizarse en una misma sesión de trabajo,
quizás sea necesario, para establecimientos de
segundo y tercer nivel de complejidad, añadir una
jornada más de trabajo, según el número de
participantes y dimensión de la organización para
analizar los siguientes aspectos:

 Gobierno de la organización
 Organización: funciones, responsabilidades,
comités y equipos de mejora.
 Personas colaboradoras: personal
remunerado y voluntarios
 Procesos claves y de apoyo.
 Documentos del sistema de gestión: políticas,
procedimientos, etc.
 Legislación y normativa: requisitos derivados
de la reglamentación
 Los productos y servicios: características de
calidad
 Sistemas de medición, análisis, evaluación y
mejora
 Sistemas de comunicación interna y gestión
del conocimiento
 Comunicación externa: incidencia,
sensibilización y captación
 Transparencia y rendición de cuentas.

c) Por último, en un tercer taller en el que, los equipos

de dirección y gestión tomarán decisiones sobre la
elaboración del Plan de Calidad:

 Definición de acciones para la solución de los

problemas y satisfacción de las necesidades y
expectativas de las partes interesadas
 Priorización en función de su impacto,
viabilidad, u otros criterios
 Acuerdo sobre los plazos, responsabilidades y
recursos necesarios para llevar a cabo las
actividades del plan
 Actividades de seguimiento del avance del
Plan de Calidad
28
  Evaluación del Plan de Calidad.

5.2.1.2. FASE DE IDENTIFICACIÓN, ANÁLISIS Y

DIAGNOSTICO.

a. Enfoque Estratégico

 La legitimación social e integración estratégica con

los involucrados en el proceso: Nos permitirá
identificar y priorizar a los actores
involucrados en el proceso, con ellos se
identificara las expectativas y necesidades de
la organización; así también se define las
acciones para establecer sistemas de
relación entre los involucrados según
requisitos definidos por el proceso.
Considerar:

 Realizar un análisis sobre los actores de las

partes interesadas del establecimiento y cuáles son
sus equipos de interés más relevantes.

 Conocer acciones que encaminen al

establecimiento a establecer sistemas de relación
con el fin de conocer realmente sus necesidades,
expectativas y precepciones.

 Identificar acciones que realiza el establecimiento y

que puede ser parte del ciclo de relación con partes
interesadas en la actualidad y aquellas acciones que
no estén identificadas se incluyan como acciones de
mejora en el plan.

 Se informará a las partes interesadas sobre los

resultados de los compromisos adquiridos con un
enfoque de rendición de cuentas.

b) Enfoque de Gestión.

 Gestión de Calidad:

29
 Organización
proceso
gobernante: Se
deberá evaluar los
procesos de gestión
administrativa,
selección y
representatividad de los miembros, procedimientos
sobre toma de decisiones, responsabilidades y
supervisión de la gestión.

 Se evaluara si el proceso gobernante del

establecimiento es coherente y adecuado a la
misión, visión, valores y objetivos estratégicos
definidos.

 Se identificará las relaciones entre gestión y

gobierno para analizar si están definidas
adecuadamente las distintas funciones y
responsabilidades y el grado de vinculación entre
ellas. Este análisis se lo realiza en base a los
estatutos, estándares, normas, códigos, modelos,
reglamentos internos o normas de
funcionamiento, para identificar los compromisos
del establecimiento frente a sus partes
interesadas.

 Organización, funciones, responsabilidades y

comités: Evaluar si la organización está claramente
definida en cuanto a orgánicos estructurales,
funcionales y responsabilidades en la gestión,
situación que condicionará a la hora de definir la
estrategia más adecuada para gestionar la calidad.

 Idenficar la existencia de organigramas y

aplicación oficial bajo previa aprobación para
entender su estructura a simple vista, conocer si
existen uno o varios y cuál es la relación y
diferencia entre ellos.

 Identificar si los organigramas evidencian en

forma clara las responsabilidades, funciones,
toma de decisiones y los flujos de información
que afectan a la calidad de la prestación de los
servicios, la eficacia en el cumplimiento de los
30
 objetivos estratégicos y el cumplimiento de la
visión.

 Deben estar identificadas las funciones y

responsabilidades específicas de los procesos del
establecimiento bajo un manual de funciones, sobre
todo del proceso de calidad y su gestión y lo
relacionado a la persona designada como
responsable de la gestión de calidad y/o satisfacción.

 Se debe potencializar la creación y funcionamiento

de Comites, Comisiones y equipos de mejora por
niveles resolutivos según esta definido en el
reglamento de conformación de comités, comisiones
y equipos de mejora del Ministerio de Salud Pública,
pero siempre en relación con los objetivos de la
institución y en las áreas de su competencia, de
manera que únicamente se crearan y potenciaran
aquellas comisiones, comités y equipos de mejora,
que se piense son necesarios para alcanzar los
objetivos de mejora de calidad,. Los comités o
comisiones definen y pactan sus objetivos con los
responsables de calidad, incluyéndose estos
objetivos en el Plan estratégico del establecimiento
de salud.

 Los comites, comisiones y equipos de mejora

deben trabajar elaborando criterios de actuación
a partir del consenso entre expertos, son un
instrumento indispensable para la definición de la
práctica clínica correcta y adecuada, permiten:

o Resolver de forma interdisciplinar los

problemas clínicos.
o Se consideran además órganos de
participación multidisciplinar de profesionales
en la gestión y mejora de la calidad.
o Su papel es de suma importancia porque
constituye un índice de calidad del
establecimiento de salud.
o Deben realizar un análisis riguroso de sus
objetivos y plantearse nuevas acciones para
conseguir alcanzarlos.
o El trabajo de los comités, comisiones y equipos
de mejora está muy orientado a algunos
31
 aspectos de la práctica asistencial, de ahí su
importancia a tal punto que el plan de calidad
incluirá acciones de mejoras en el
funcionamiento de los mismos.

 Se analizará la exista de una actuación coherente

con los principios y valores del establecimiento,
asegurando que la organización cuente con
referentes estratégicos consensuados y
actualizados, por un lado definir y en el caso de
que ya existan, revisar y validar la misión, visión y
valores institucionales; para ello el establecimiento
debe identificar:

o La Misión que describe el propósito genérico del

establecimiento, siendo aquello que define el
núcleo de la actividad.

o La Visión que describe como desea ser el

establecimiento en el futuro, construir una
imagen propia y la del entorno.

o Los Valores que describen un compromiso con

un determinado comportamiento, así como un
compromiso de las personas del
establecimiento.

 Para que el sistema de gestión de calidad

permita un mejor cumplimiento de la misión
planteada, debemos asegurarnos que ésta tenga
lógica y una coherencia entre lo que se quiere y
las actividades que se realizan. Se propone
entonces:

o Convertir la misión en una redacción continua

en un párrafo, a una relación de conceptos
incluida en ella.

o Revisar el plan estratégico y cerciorarse de que

todos los conceptos identificados en la misión y
la visión están inmersos en el plan con el mismo
enfoque y que las acciones para alcanzarlos
son así mismo coherentes con la forma de
trabajo establecida, al igual que en el plan
operativo anual.
32
 o Se identificará la coherencia existente en
relación a los proyectos, programas y servicios
así como en la aplicación de los recursos.

o Para analizar la coherencia de los recursos es

necesario identificar la relación sobre el origen
de los mismos, la clasificación de presupuesto
según su naturaleza y origen.

 Si no se han definido, el establecimiento debe

definir cuáles son las características de calidad
que garantizaran los derechos del usuario, la
ejecución del proceso y la prestación del servicio
según los compromisos asumidos por la
institución y el modelo de gestión de calidad del
Ministerio de Salud.

 Las características de un producto o servicio

determinan el nivel de satisfacción del usuario, por
tanto el establecimiento debe tener definido el
concepto de satisfacción de sus usuarios, pero sin
olvidar lo mencionado al respecto en el Modelo de
gestión de calidad.

 Se desarrollara un sistema de medición de la

satisfacción ya determinado en el modelo de
gestión de calidad, que incluyan el análisis de los
resultados de las mediciones de percepción y
toma de decisiones, así como la actuación ante la
posibilidad de insatisfacción, queja y reclamo, con
la posiblidad de incorporar características del
servicio valoradas o demandadas por el usuario.

 Medición, análisis, evaluación y mejora: Se

Identificara actividades para incorporar en la gestión
de calidad un sistema de mejora continua de los
procesos, así como herramientas para su gestión a
través de indicadores, objetivos, resultados y áreas
de mejora, en este caso el modelo de gestión de
calidad establece la utilización de los CICLOS DE
MEJORA CONTINUA (ver anexo 1 mejora continua
de la calidad).

 En esta fase, para poder gestionar adecuadamente

los procesos del establecimiento, buscando la
33
 eficacia y la eficiencia en la satisfacción de las
expectativas y necesidades de las partes
interesadas, se debe realizar previamente un
ejercicio que de forma esquemática permita
visualizar los siguientes aspectos:

o Se identifica los procesos operativos que se

centren en la prestación de servicios; para ello se
puede recurrir al mapa de procesos y realizar un
listado con los servicios o recurrir a la cartera de
servicios

o Se incluye en el listado las características de

calidad de los productos y servicios, que ya se
han trabajado anteriormente, y el listado de
indicadores que se derivan de ellas.

o Se identifica si existen herramientas de medición

que permitan valorar el grado de satisfacción de
los requisitos, sobre las características de calidad
de los servicios, en base a los resultados
obtenidos

o Identificar los objetivos marcados que han sido

establecidos en relación a los requisitos en la
gestión y la prestación de servicios, y los
resultados obtenidos.

o Identificar si existen procedimientos de gestión

que permitan analizar y evaluar los resultados
obtenidos, para planificar acciones de mejora.

 Gestión por procesos:

La gestión por procesos en la asistencia

sanitaria es un sistema de planificación
y administración encaminado a
disminuir la variabilidad de la práctica
clínica y caracterizado por la
concatenación de las decisiones,
actividades y tareas llevadas a cabo por
diferentes profesionales en un orden
lógico y secuencial para producir un
resultado previsible y satisfactorio, y la
34
evaluación de todo ello de manera que se puedan
detectar los problemas e introducir cambios para la
mejora de la calidad de los servicios.

Para conseguir lo expuesto, los métodos utilizados se

sustentan en la mejor práctica clínica a través de la
medicina basada en la evidencia y la elaboración e
implementación de Guías de Práctica Clínica,
Protocolos Clínicos y Guías terapéuticas. Se pretende
asegurar el abordaje de los problemas de salud de
forma homogénea desde una visión centrada en el
paciente, los profesionales y en el proceso asistencial
en sí.

 Se deberán identificar los procesos clave o

prioritarios de la institución, sobre los cuales se
actuará de forma progresiva según su importancia.
La gestión de estos procesos requerirá la
implementación de una cultura de la medicina
basada en la evidencia, caracterizada por la
búsqueda, valoración y utilización de los
conocimientos derivados de la investigación; la
implementación y aplicación de Guías de Práctica
Clínica, ya sea las elaboradas por la máxima
autoridad sanitaria o bien las elaboradas por los
propios profesionales del establecimiento.

 En el sistema de gestión de calidad un aspecto clave

es la gestión por procesos, es importante que se
planifique actividades para organizar la gestión de la
organización por procesos, sobre todo aquellos que
están dirigidos a la prestación de servicios y gestión
de los proyectos, orientados a satisfacer las
necesidades detectadas; se debe identificar también
los procesos de apoyo que proporcionan soporte y
recursos para poder realizar el resto de procesos.

 Se deberá identificar y analizar:

 Una actividad importante es conocer la existencia
de procesos y procedimientos que existan en el
establecimiento, para establecer un listado de los
mismos, teniendo claro cuales están
documentados, cuáles no, si están o no
actualizados.
35
  Si el establecimiento no ha establecido sus
procesos debe planificar actividades para el
efecto:

o Identificar los procesos por servicios y las

actividades que se realizan en cada uno de
ellos, se escogerá un conjunto de actividades
que tengan un objetivo común y que sean
secuenciales.

o Una vez identificadas las actividades se las

agrupará en procesos estratégicos u
organizativos, procesos operativos o esenciales
y procesos de apoyo o soporte.

o Selección de procesos clave según la

importancia que el establecimiento de a los
procesos.

o Una vez definidos los procesos, es necesario

estandarizarlos, documentarlos y convertirlos
en procedimientos estables de la gestión del
establecimiento.

Para mejor comprensión remitirse al Anexo N° 2

(autoevaluacion de procesos).

 Gestión de Talento Humano:

 Se debe Identificar los problemas y áreas de

mejora relacionados con la gestión del talento
humano, que permitan al establecimiento
desarrollar el potencial y las capacidades del
personal a través de equipos multidisciplinarios
que faciliten la participación y el sentimiento de
pertenencia.

 Para evaluar el comportamiento organizacional,

es necesario se realize un trabajo previo que nos
permita contar con una imagen fiel y real de la
organización; en cambio para llevar a cabo el
análisis transversal, hay que realizar previamente
una labor de identificación de los compromisos de
la parte gerencial respecto al desarrollo personal y
profesional del personal remunerado.

36
 Es necesario que se identifiquen los mecanismos
con los que cuenta la organización para gestionar
el conocimiento de la organización, que permitan
mejorar la eficacia de las personas y la de los
equipos de trabajo, así como la participación en
las decisiones de la organización.

Por otro lado, es necesario conocer si los

procesos de incorporación y desarrollo del
personal a la organización, ya sea voluntario o
contratado, responden a criterios establecidos por
el responsable del proceso gobernante.

 Formación en Calidad: Está demostrado que la

mejora de los conocimientos de los profesionales
en gestión de la calidad es beneficiosa para las
instituciones de salud, ya que aumenta la
motivación del trabajador y contribuye a introducir
la filosofía de la Calidad Total.

Por ello, se elaborará un plan de formación en

calidad específico dirigido a la difusión de la
cultura, metodología y herramientas de gestión
clínica para la mejora continua de la calidad y
eficiencia.

Será un plan multidisciplinario, flexible, dinámico,

dirigido a objetivos específicos y proyectos
concretos en línea con las principales áreas de
mejora de los servicios y las necesidades de los
profesionales, sometido a seguimiento y
evaluación para conocer el impacto de la
formación en los resultados.

 Educación para la Salud: Otro de los aspectos

importantes en el proceso de mejora de la calidad
es la educación de los usuarios de los servicios de
salud. Está demostrado que las políticas
preventivas sobre ciertos hábitos nocivos mejoran
la salud de los pacientes, ya que consiguen que
éstos conozcan, se sensibilicen y se impliquen
afectivamente con un estilo de vida saludable. Por
ello, estos pacientes solicitan menos asistencia
sanitaria y, cuando enferman, los resultados
clínicos que se obtienen con ellos son más
37
 rápidos y satisfactorios, asi existe menos
consumo de recursos y contribuyen a mejorar la
calidad del sistema de salud que les atiende.

 Por otro lado, la calidad de los resultados del

proceso de asistencia depende también en gran
medida del conocimiento, habilidades, esfuerzos y
motivaciones del paciente ante el sistema
sanitario.

 Aquellos que siguen las prescripciones, aseguran

la comunicación médico/paciente, participan en
las decisiones y trabajan para mejorar su salud,
intervienen activamente en la mejora de la calidad
asistencial.

 Se incluirá un plan de educación para la salud, el

cual estará constituido por una serie de proyectos
y programas con la finalidad de que los pacientes
aprendan los aspectos más relevantes de sus
enfermedades, practiquen las medidas
preventivas, aprendan sus derechos y
obligaciones ante la Salud Pública, conozcan las
posibilidades y limitaciones de los profesionales
sanitarios, de los establecimientos de salud, y
participen en el correcto funcionamiento de la
asistencia sanitaria.

 Sistemas de información, comunicación interna,

externa y gestión del conocimiento:

 Se debe plantear la implementación de un sistema

de gestión documental de calidad, que permita
una implementación homogénea para gestionar el
conocimiento, donde exista información
normatizada sobre maneras de proceder y
generación de registros.

 Se identifica los documentos existentes bajo una

estructura documental que soportará el sistema
de información, analizar el mapa de procesos
relevantes, estratégicos y de apoyo e identificando
que documentos son necesarios, que registros se
generan y como son gestionados considerando
tres aspectos fundamentales:

38
 o Los documentos existentes en el sistema de
gestión.
o Los procesos fundamentales de la organización
que requieren documentación.
o Los requisitos documentales que se derivan de
las necesidades, expectativas y compromisos
con las partes interesadas.

 Entre las diferentes herramientas de gestión

utilizadas para alcanzar la mejora continua de la
calidad destaca la comunicación interna. El éxito
de cualquier cambio radica en una efectiva
comunicación a los profesionales, porque es una
herramienta fundamental para ganar apoyo de
aquellos que, en definitiva, son los responsables
de implementar las mejoras. Por ello, se hace
necesario elaborar e implantar un plan de
comunicación Interna que permita informar sobre
la calidad a los profesionales, de forma autorizada
y creíble.

 Se debe articular un plan de trabajo que haga de

la comunicación una vía para la creación de una
nueva cultura institucional, para la interacción con
el público. La Dirección Nacional de
Comunicación, Imagen y Prensa, hará efectivos
estos propósitos trabajando en acciones que se
hagan extensivas a todos los públicos de la
organización.

 Para poder conseguir una verdadera mejora de la

calidad es necesario también desarrollar un Plan
de comunicación externa, que permita informar
a los usuarios sobre el tipo y nivel de los servicios,
les involucre en las mejoras y posicione la imagen
de calidad del establecimiento de salud.

 La percepción final de las mejoras conseguidas

depende del usuario, por lo que es muy
importante comunicarlas convenientemente. Para
ello, se mejorará la información sobre los
derechos y deberes de los ciudadanos ante la
salud, la organización y funcionamiento del
Sistema de Salud y del hospital, la prestación de
los servicios, las normas y recomendaciones
39
 sanitarias de mayor interés, así como la
información clínica que permita la participación del
paciente en las decisiones médicas.
 Aquí se identifica problemas y acciones de mejora
relacionados con la gestión del conocimiento y la
comunicación interna para facilitar la participación
y el sentimiento de pertenencia de las personas.

 En este tema se identifica problemas y mejoras

asociadas con la comunicación externa que
permitan cumplir con los objetivos de trasmitir
mensajes claves. Es necesario analizar el
cumplimiento de principios, identificar problemas y
áreas de mejora a través de:

o Mensaje: Proceso establecido para definición

de los mensajes.

o Planificación de acciones. Planificar acciones

de comunicación en forma periódica.

o Homogeneidad: Directrices sobre la forma y

contenidos de la comunicación externa.

o Rigurosidad de la información: Procedimientos

que asegure que la información que se
trasmite es fiable y segura.

o Captación responsable: Los mensajes y

métodos de captación son coherentes con los
referentes estratégicos del establecimiento.

 Transparencia y rendición de cuentas:

 Es necesario establecer un sistema de

transparencia y rendición de cuentas acorde a las
características de las partes involucradas,
reforzando de esta manera su legitimidad social.
 Se socializara en forma proactiva las actividades
hechas en relación al cumplimiento de la Misión y
que resultados se ha obtenido. Se debe analizar
hasta que punto a partir de la información, se está
realizando una rendición de cuentas adecuada.

5.2.1.3. FASE DE PLANIFICACIÓN

40
5.2.1.3.1. Elaboración e implementacióndel plan:

a. Definición de acciones para implementación del plan.

En base a un listado de acciones de mejora, se
define cuales de estas acciones son las mas
coherentes y coordinadas, debe incluirse acciones
para satisfacer las expectativas y necesidades de las
partes interesadas, identificadas como prioritarias
para el establecimiento.

b. Priorización de acciones de mejora: Se asigna a

cada acción un nivel de prioridad en base a criterios
como impacto, viabilidad, prioridad estratégica, que
permitan tomar decisiones sobre cómo aplicar los
recursos limitados de la manera más eficiente y
coherente con la estrategia del establecimiento. Se
propone algunos criterios que pueden ser de utilidad:

 Viabilidad: Cuando se analiza cada una

de las actividades, el resultado es que
normalmente la gran mayoría de
acciones no requieren mucho esfuerzo
en recursos. Además, este es un
criterio que ayudará a estimar la
asignación de recursos necesaria para
llevar a cabo la actividad, podemos calificar
como:

 Impacto: se trata de estimar cuál será el nivel de

impacto sobre la calidad, de llevarse a
cabo correctamente la acción. A
continuación se propone un gradiente:

 Importancia estratégica: teniendo en

cuenta las prioridades marcadas
por el Plan Estratégico, asignar a
cada acción un nivel de prioridad
coherente. En cualquier caso la
metodología sería la misma:
establecer un gradiente e ir
asignando a cada acción un nivel de prioridad, de
forma que a mayor puntuación, mayor prioridad.

41
La forma más sencilla de calcular la prioridad resultante
de todos los criterios empleados, es utilizar una hoja de
cálculo donde en una columna se tenga el listado de
acciones de mejora del plan de calidad y se añada una
columna por cada uno de los criterios que se quiera
utilizar.

Se va
analizando
acción a
acción,
asignándole
una
puntuación
para cada criterio, y en una última columna se incluye el
resultado de una media aritmética o ponderada en el
caso de que se quiera dar más importancia a unos
criterios sobre otros. Dado que todos los gradientes se
habrán planteado del 1 al 4, siendo el 1 la menor
prioridad y el 4 la mayor, el resultado medio de prioridad
podrá interpretarse de la misma manera. (Ver anexo 3
Matriz de priorizacion).

c. Definición de plazos, responsabilidades y recursos:

Dentro de la estructura del plan se deberá distribuir las
acciones priorizadas en el tiempo y asignación
especifica de responsabilidad y recurso para llevarlas a
cabo.

 Para que el listado de acciones priorizadas se

conviertan en un plan, es necesario que se
identifiquen plazos de ejecución, quien sera el
responsable de que se ejecute y recursos asignados
para que se pueda ejecutar.

 Esta actividad debe ser muy participativa pero bajo

un liderazgo claro, ya sea desde un comité o desde
la misma dirección del establecimiento, para que
tenga coherencia y la cohesión de ser el único plan
de calidad existente.

 Para fijar el plazo de ejecución se tomara en cuenta:

 La prioridad asignada a la acción.

42
  Opiniones de las personas responsables en
relación a la dificultad, capacidades y cargas de
trabajo de su equipo.

 Los objetivos temporales del plan de calidad,

debe tener un horizonte temporal definido ya que
esto marcara la fecha en que será evaluado.

 La coordinación con otras actividades

relacionadas incluidas en el plan.

 Se valorará si es necesario asignar recursos

adicionales ya sean economicos, personas o
materiales.

 Se revisa el listado agregado de acciones de mejora

para:

 Identificar coincidencias entre las acciones

definidas, para eliminar duplicidades

 Se dé coherencia a las acciones

complementarias o se agrupen varias acciones
en una sola redacción que agrupe a todas.

 Ordenar las acciones dentro de cada sección con

una lógica secuencial que permite a posterior
asignar los plazos de ejecución.

5.2.1.3.2. Estructura de la Matriz del Plan de

calidad4

A partir de los resultados obtenidos de las actividades

realizadas en la fase de identificación, análisis y
diagnóstico, las acciones se iran organizando en un
único listado, con una lógica de secciones. Es
indispensable utilizar una hoja de cálculo para trabajar
sobre ella, añadiendo columnas para que cada acción
se le asigne viabilidad, responsables y plazos.

La elaboración del documento o matriz, es exclusiva

atribución de la persona responsable de la gestión de

4
Basado en el Instructivo Metodológico de SENPLANDES para la elaboración del POA y se encuentra en la página
Web de SENPLADES: www.senplades.gov.ec
43
calidad en cada establecimiento, quien en coordinación
con el equipo de trabajo, completara el listado de
acciones que no hayan sido consideradas
anteriormente.

En la matriz deben constar todas las acciones

seleccionadas bajo los siguientes lineamientos según
los enfoques mencionados en la fase de identificación,
análisis y diagnóstico:

 Legitimación social e integración estratégica.

 Gestión Clínica
 Gestión por procesos
 Gestión de Telento Humano
 Gestión de calidad
 Sistema de Información.

Se ha mencionado que el propósito fundamental de un

plan, es orientar la ejecución de los objetivos
institucionales al igual que lo hacen los planes
operativos anuales, en este caso al considerar que el
plan de calidad tiene el mismo propósito, pero bajo
objetivos especificos de calidad, se define que el diseño
de la matriz sea elaborada en base a la metodología de
elaboración de planes oeparivos anuales en formato
SENPLADES, ya que este modelo convierte los
propósitos institucionales en pasos claros y en objetivos
y metas evaluables a corto plazo, permite el reajuste de
los objetivos, metas, programas, proyectos y acciones a
las condiciones y circunstancias que se presentan cada
año, y a los cambios no previstos. (Anexo 4 Intructivo
para el llenado de la matriz)

Para el plan de calidad, se han enlistado varios

objetivos y posibles actividades/acciones que servirán
de guía para el lector. Es importante señalar que los
objetivos y las acciones aquí planteadas puden ser
modificadas, añadidas o eliminadas según la realidad
del establecimiento:

1. Legitimación social e integración estratégica:

Conocer las necesidades actuales y futuras de
usuarios y pacientes.

 Objetivo 1: Conocer y mejorar el grado de

satisfacción del usuario en relación a la calidad
del servicio y calidad de la atención.

Acciones a considerar:
44
 Elaborar informes sobre la calidad de atención y
calidad de servicio percibida por los usuarios a partir
de las encuestas de satisfacción de usuarios que
acuden a los establecimientos de salud, en el caso
de hospitales, incluir además encuestas post
hospitalización, usuarios de consulta externa,
emergencia, pacientes de cirugía menor ambulatoria
y todas aquellas que se realicen en los servicios.
Para el análisis global de los resultados se lo
realizara bajo técnicas cualitativas y cuantitativas.

 Elaborar un plan de acción con respecto al análisis

de los reclamos y sugerencias de los usuarios.

 Elaborar “Informe sobre el impacto de las acciones

correctivas implementadas a partir de las quejas,
reclamos de los usuarios y la ocurrencia de
acontecimientos adversos”. Se analizará los motivos
de reclamación más frecuentes y el impacto de las
acciones correctivas implementadas, este análisis se
lo efectúa con la realización de grupos focales o
grupos de interés con informadores clave de la
comunidad.

 Objetivo 2: Explorar las necesidades de salud y

expectativas de los ciudadanos.

Acciones a considerar:

 Plan de acción para la inclusión de las necesidades

y expectativas de los ciudadanos en la organización
del establecimiento de salud.

 Objetivo 3: Fomentar la autonomía del paciente

con respecto a la toma de decisiones.
Acciones a considerar:

 Actualizar de forma continua del catalogo de

procedimientos que precisan consentimiento
informado.

 Aplicar y evaluar los instrumentos utilizados para

consentimiento informado.

45
  y así adaptarlos en su totalidad a la normativa
vigente y a la imagen institucional del
establecimiento. Redacción, contenidos,
adecuación, cumplimiento.

 Elaborar, ejecutar, analizar y evaluar el plan de

acción para información
continua al usuario con respecto a la autonomía y
toma de decisiones. Se medirá el uso de las
herramientas utilizadas por los profesionales
como ayuda a la toma de decisiones y la
aplicación de los derechos de libre elección y de
instrucciones previas.

2. Gestión clínica: Garantizar una atención hospitalaria

a los ciudadanos y asegurar la cohesión de los
servicios por niveles.

 Objetivo1: Identificar, desarrollar y consensuar

los procesos asistenciales compartidos entre
niveles (atención primaria, emergencia,
atención pre hospitalaria, aquellos procesos
asistenciales compartidos que permitan una
atención sanitaria sin fisuras.

Acciones:

 Elaborar Mapa de procesos asistenciales

compartidos en la atención médica.

 Objetivo 2: Fomentar la continuidad de

cuidados de enfermería.

Acciones:

 Elaborar Mapa de Procesos Asistenciales y

Planes de cuidados compartidos, con la finalidad
de identificar y consensuar los planes de
cuidados estandarizados compartidos que
garanticen unos cuidados de calidad a cualquier
nivel de atención, permitiendo al establecimiento
llegar a acuerdos de colaboración entre niveles.

 Objetivo 3: Fortalecer el sistema de referencia

y contra referencia.

Acciones:
46
  Aplicar el Manual de Referencia y Contra
referencia así como la evaluación al sistema de
Red complementaria de salud.
 Fortalecer el proceso para la activación de la Red
pública Integral de Salud.

 Objetivo 4: Proveer de una cultura de seguridad

del hospital, para evitar la ocurrencia de
acontecimientos adversos que afectar a la
seguridad y excelencia clínica.

Acciones:

 Capacitar sobre gestión de riesgos laborales en

acontecimientos adversos como parte de la
seguridad del profesional y del paciente.

 Elaborar y difundir material de información a

pacientes y familiares sobre prevención de riesgos
potenciales en el establecimiento.

 Elaborar y difundir material de información a

personal profesional y no profesional sobre
prevención de riesgos potenciales en el
establecimiento y uso de dispositivos médicos.

 Objetivo 5: Identificar puntos críticos que

pueden ocasionar riesgos.

Acciones:

 Elaborar Mapa de riesgos y puntos críticos del

establecimiento

 Objetivo 6: Desarrollar el registro de

acontecimientos adversos.

Acciones:

 Diseñar un sistema de notificación de

acontecimientos adversos

3. Gestión por procesos: Asegurar una práctica clínica

con propuestas tendientes a disminuir la variabilidad
y asegurar la aplicación consensuada en la mejor
evidencia disponible, es necesario que antes de que
un conjunto de normas o recomendaciones llegue a
impactar sobre los procesos, debe primero incidir
47
 sobre el conocimiento de los profesionales y
personal de salud, influir en sus actitudes y modificar
luego su conducta.

Para ello cada servicio deberá priorizar si comienza con

los procesos de mayor impacto, riesgo y frecuencia, el
calendario y programación a incluir en el lapso de tres
meses al plan de calidad.

 Objetivo 1: Fortalecer la gestión por procesos

en los establecimientos de salud.

Acciones:

 Elaborar un Manual de procesos centrados en el

usuario en cada establecimiento de salud.
 Elaborar una base de datos de guías clínicas,
protocolos y planes de cuidados estandarizados
identificando su nivel de implementación.
 Elaborar Plan de implementación de procesos y
mejora continua de los mismos.
 Integrar la implementación y aplicación de las guias
publicadas por el Ministerio de Salud.
 Desarrollar y actualizar nuevas guías clínicas y
planes de cuidados estandarizados para los
procesos más prevalentes del establecimiento de
salud.

 Objetivo2: Evaluar la efectividad de los

procesos implementados.

Acciones:

 Elaborar un Plan de evaluación de procesos

centrados en el usuario, guías clínicas, planes de
cuidados y procedimientos que hayan sido definidos
como prioritarios.
 Listar o consolidar las no conformidades.

4. Gestión de Talento Humano: Las principales razones

que condicionan que las personas no sigan las
recomendaciones de una norma, guía, protocolo, es
decir que no cumplan los procesos, se deben a
barreras en el ámbito del conocimiento, en el ámbito
de las actitudes y en el ámbito de la conducta, razón;
para adecuar las necesidades de conocimiento de
48
 los profesionales a las necesidades de los servicios
prestados por los establecimientos de salud
orientado a la necesidad del servicio y usuario.

 Objetivo1: Conocer las necesidades de

formación y desarrollo de competencias de los
profesionales.

Acciones:

 Aplicar instrumentos tecnicas de evaluación

estandarizados dirigidos a los profesionales de los
establecimientos de salud, para determinar las
necesidades de formación, actualización de
conocimientos

 Elaborar un plan de formación continua,

actualización, capacitación y entrenamiento.

 Evaluar el impacto de la formación académica

continua otorgada a los profesionales de los
establecimientos de salud.

 Aplicar instrumentos tecnicos estandarizados para

evaluación del desempeño profesional, concimiento
de destrezas y habilidades.

 Objetivo 2: Fomentar el desarrollo individual

de los profesionales.

Acciones:

 Elaborar plan de desarrollo individual

 Objetivo 3: Evaluar el estado de salud del

talento humano.

Acciones:

 Elaborar el plan de Acción para la evaluación

continua del estado de salud de los profesionales y
prevención de riesgos laborales.

5. Gestion de la calidad: Garantizar una cultura de

evaluación continua en los establecimientos de
salud.

49
  Objetivo1: Fomentar una cultura de mejora
continua en los establecimientos de salud.

Acciones:

 Implementar un sistema de formación continua en

gestión total de calidad.

 Organizar y conformar equipos de mejora continua,

comités y comisiones clínicas.

 Asesorar a las comisiones técnicas, equipos de

mejora y comités existentes en los establecimientos.

 Elaborar el Pan de evaluación y mejora continua de

la calidad.

 Identificar y elaborar Modelo de Gestión de Calidad

que incluya sistema de certificación y/o acreditación
de la calidad.

 Objetivo 2: Evaluar la efectividad de procesos

asistenciales, la cartera de servicios preventivos,
de diagnostico, terapéuticos y rehabilitadores.

Acciones:

 Definir los indicadores claves que permitan evaluar

los procesos
asistenciales, e incluir estos indicadores en el plan de
calidad.

 Levantamiento de las no conformidades a partir de

los procesos, guías clínicas y protocolos
implementados.

 Objetivo 3: Evaluar la efectividad y utilización

de tecnologías medicas.

Acciones:

 Elaborar informes de la distribución de tecnologías

médicas en el establecimiento.
 Revisar la calidad de las guías clínicas y protocolos
de atención

50
  Objetivo 4: Evaluar la efectividad de la gestión
clínica

Acciones:

 Evaluar los objetivos de calidad por servicio

 Objetivo 5: Difundir información relacionada con

las actividades de gestión de calidad.

Acciones:

 Elaborar un catalogo de buena practicas del

establecimiento de salud.

5.2.1.4. FASE DE SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DEL PLAN

5.2.1.4.1. Actividades de seguimiento del avance

del plan

El plan de calidad estara acompañado de un sistema

que permita explicar como, cuando y quién va a ser el
seguimiento; es recomendable evaluar el desarrollo a lo
largo de la ejecución, considerando:

 Se debe partir de la definición de las

herramientas que se van a utilizar para la
medición y evaluación del desempeño y el
impacto de varias acciones hechas.

 Se deberá estrablecer fechas concretas para

trabajar sobre el abance del plan, es
recomendable que las reuniones de seguimiento
se realicen cada tres meses dependiendo del
establecimiento.

 El seguimiento debe ser realizado desde la

misma gerencia o dirección de cada
establecimiento, con un equipo definido de
personas responsables de implementar las

51
 acciones definidas en el plan, quienes realizaran
la revisión de las acciones e identificaran el grado
de avance de las mismas, dificultades
encontradas, impactos sobre la calidad; se dejara
constancia bajo concluciones de todos los
hallazgos mas relevantes y de ser necesario
modificar la acción, el plazo de ejecución, el
responsable y los recursos asignados.

 Por un critério de costo- efectividad, los planes de

calidad deben procurar obtener los maximos
efectos al menor costo, el impacto de las
intervenciones muchas veces depende de la
intensidad o duración de las mismas. La
evaluación del plan debe considerar si las
intervencioes fueron de intensidad sificiente para
los objetivos fijados.

 El análisis de los registros de las actividades

realizadas, encuestas, entrevistas individuales o
grupales permiten capturar información de
manera simple.

 La detección de problemas en cualquiera de

estos niveles puede permitir corregir a tiempo el
plan, para que cumpla los objetivos
originalespara los que fue diseñado.

5.2.1.4.2. Actividades de evaluación del plan:

Es una actividad similar a la de seguimiento pero con

una mayor profundidad de análisis de los impactos
producidos sobre la calidad, tomar en cuenta:

 El análisis debe reflejar si las acciones realizadas

ha tenido el impacto deseado para resolver un
problema y represente mejoras en la calidad.

 Se deberá especificar el plazo de ejecución del

plan para determinar la fecha en que debe ser
evaluado y dar paso a un nuevo plan de calidad.

 Una vez realizada la evaluación, los resultados

deben constar en un informe en el que consten
los aspectos más relevantes, con el fin que la
52
 información sea considerada para la elaboración
de futuros planes.

La evaluación sugiere la existencia de un problema de

calidad por lo tanto se debe interpretar correctamente
los resultados en base a indicadores. Existen dos tipos
básicos de indicadores que se debe interpretar:
indicadores de procesos e indicadores de resultados:

 Los indicadores de calidad pueden definirse

como “parámetros medibles, definidos en forma
explícita, que se refieren a las estructuras,
procesos o resultados de la atención, y que se
juzgan vinculados a la calidad de la misma”. Sus
objetivos principales son:
o Documentar calidad de los procesos, y
evaluar su tendencia
o Documentar resultados, y compararlos con
patrones de referencia o evaluar su
tendencia
Entre los tipos de indicadores utilizados existen a
su vez:

 Indicadores “Centinela”: Identifican la aparición

de un evento serio cuya ocurrencia debe ser
investigada inmediatamente. Son importantes
para garantizar la seguridad del paciente, pero
son menos útiles para medir el desempeño global
de una institución. Los eventos centinela se
caracterizan por una baja probabilidad de
ocurrencia y una alta probabilidad de ser
atribuibles a un fallo en la atención.

 Indicadores basados en proporciones o de datos

agregados: Constituyen la mayoría. Indican la
necesidad de una revisión detallada, sólo si la
proporción de incumplimiento o de casos en que
se presenta el evento sobrepasa un límite
considerado aceptable por los propios
profesionales (umbral). Miden el desempeño
basándose en procesos o eventos que ocurren
con cierta frecuencia. Son los más importantes
para determinar el nivel de desempeño de una
institución, detectar tendencias, hacer
53
 comparaciones con el desempeño pasado, con
otras instituciones o con puntos de referencia
establecidos.

6. DISPOSICIONES TRANSITORIAS:

son medidas de carácter legal y cumplimiento

obligatorio que se ponen en acción por un breve lapso.
Son de carácter provisional o temporal cuya finalidad en
términos generales es la de resolver situaciones de
trámite, de vigencia o de correlación con otros preceptos
normativos. Cumplen la función de regular un proceso
de cambio entre un sistema a otro, de manera tal que
los actos jurídicos iniciados o constituidos en la vigencia
de un sistema que es sustituido con otro sistema jurídico
diferente no queden sin regulación normativa, es decir,
que no se provoque un vacío jurídico que afecte la
realización y consolidación de dichos actos jurídicos; en
ese orden ha entendido claramente que las
disposiciones transitorias tienen los límites previstos por
la norma, ya sea en el tiempo, en sus objetivos o en sus
alcances.

7. REFERENCIAS:

1. Hospital General de Castello, Plan de Calidad

2010- 2014 del, Departamento de Salud de
Castello, Agencia Valenciana de salud.
2. Hospital Clinico San Carlos, Plan de Calidad,
Madrid año 2005.
3. Fundacion Hospital de Jove, Plan de Calidad,
año 2011.
4. Donabedian,A. The quality of care: how can it be
assesed? JAMA,260; 1743-1748. (1988)
5. Mercenier, P. Van Balen, H, Bases de la
organización de los servicios de salud. CIPS-IMT.
Amberes-Belgica.1997.
6. Dominguez, J.Thomas, V. Estrategias para la
mejora de la calidad de los servicios de salud:
aportación de la Medicina Familiar I Cumbre
Iberoamericana de Medicina Familiar. OPS-
Sevilla, España. Mayo, 2002.
7. Ministerio de Salud Publica del Ecuador, Modelo
de Atención Integral de Salud. MAIS, 2013.

54
 8. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad
de España, Guía para la Elaboración de un Plan
de Calidad, Plan estrategico del Tercer Sector de
Acción Social, M.10294-2011
9. Ministerio de Salud de Chile, Metodología para la
Elaboración de Planes de Mejora Continua para
la gestón de la calidad, Serie cuadernos de redes
N° 23.
10. Organización Panamericana de la Salud
(OPS/OMS) 2007, La equidad en la mira: la salud
pública en Ecuador durante las últimas décadas
(Quito: OPS/MSP/CONASA).

8. ANEXOS

ANEXO 1

DESARROLLO DEL AUTO LEVANTAMIENTO DEL

PROCESO5

1. Ficha de Caracterización

5
Metodologia del Auto levantamiento de procesos, Ministerio de Salud Pública, 2014
55
56
2. Diagrama de flujo

57
Apéndice: Son elementos complementarios del
documento normativo que únicamente proveen
información adicional.

58
 ANEXO 2

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA
CALIDAD (MCC) DE DEMING:6
El Mejoramiento Continuo de
la Calidad es un enfoque
gerencial que busca el
desarrollo organizacional
ordenado y planificado,
orientado a la satisfacción de
las necesidades del/a
usuario/a y del cumplimiento
de normas técnicas,
organizando, identificando y
mejorando todos los aspectos
de los procesos de atención en los servicios de salud .

El mejoramiento continuo de la calidad es también una

metodología sistemática que introduce cambios
concretos en procesos específicos de atención de salud,
6
Modelo de Gestión de la Calidad del Ministerio de Salud Pública.2014
59
para lograr niveles elevados de calidad y satisfacción de
sus usuarios/as.

Es un proceso constante y progresivo de introducción

de mejoras en los sistemas de una organización . Los
servicios de salud vistos como un sistema tienen
recursos (entradas), que interactúan en diferentes pasos
(procesos) para obtener resultados (salidas).

Para lograr el mejoramiento continuo de la calidad de

los servicios de salud existen varias técnicas o métodos,
todas centradas en la satisfacción del cliente / usuario,
con la participación de equipos de trabajo (equipos de
mejoramiento continuo de la calidad, EMCC) que
estudian y monitorean la calidad del servicio y
promueven cambios que mejoran la misma. Según se
define en el Modelo de Gestión de Calidad del MSP, se
lo realiza a través de CICLOS RÁPIDOS , donde se
escogen procesos de atención deficientes, en los que se
responde 3 preguntas fundamentales:

 ¿Qué estamos tratando de lograr?, permite ubicar al

equipo en el objetivo de mejoramiento.

 Cómo sabremos que un cambio realizado produjo

una mejora en el proceso?, lleva al equipo a pensar
en indicadores que permitan medir efectivamente el
nivel de mejoramiento,

 Qué cambios podemos hacer en el proceso para

alcanzar el objetivo que queremos lograr?, es una
pregunta crítica que conduce a las ideas de cambio,
innovaciones, que entran en el ciclo de programar,
ejecutar, examinar y actuar.

1. ¿Qué es un ciclo de mejora.- Es una metodología

en la que los equipos de mejora de la calidad,
implementan y prueban un conjunto de “ideas de
cambio” dirigidas a mejorar los procesos
identificados como deficientes, para lo cual se
planifican actividades y sus respectivas tareas.

Es recomendable que el ciclo de mejora continua tenga

una duración no mayor a 2 meses,
incluidos los pasos de planificación y
evaluación de los propios ciclos: el
proceso de preparación y planificación del
ciclo en una semana previa, 1 o 2 meses
de implementación de las actividades del
60
ciclo y una semana para evaluación, registro y difusión
de resultados a la autoridad inmediata superior y a los
otros equipos. A continuación los equipos planificarán y
ejecutarán un nuevo ciclo de mejora, basándose en los
resultados obtenidos en el anterior.

2. Cómo se aplica un ciclo de mejora continua: Para

la aplicación del Ciclo de Mejora Continua, el equipo
deberá seguir los pasos del proceso PEVA
(Planificar, ejecutar, verificar y actuar. A continuación
se explican estos pasos uno a uno:

a. P (Planificacion): Luego de identificar las deficiencias

y los procesos seleccionados para mejorar, el equipo
inicia el proceso de planificación del ciclo planteando
los objetivos. Cada objetivo está plasmado a través
de la introducción de una idea de cambio o idea de
mejora, estas ideas deberán tener una programación
de actividades, responsable y cronograma
respectivos, recordando que la actividades de un
ciclo por lo general no deben sobrepasar los 2
meses para su implementación.

 Primer Paso. Identificación y registro de

los procesos deficientes en base al
análisis de las brechas.

 Segundo Paso. Selección del proceso

deficiente para ser mejorado. En base al
análisis de las brechas y sus causas, el
EMCC identifica el proceso deficiente o los
procesos de acuerdo al análisis de
situación. Luego para cada proceso
deficiente se introducen las “Ideas de
Cambio” respectivas a implementarse.

 Tercer Paso. Programación de actividades,

cronograma y responsables. Se escriben
las actividades respectivas que el equipo
considera necesarias para implementar
cada Idea de cambio, identificando la
fecha de cumplimiento de cada actividad y
su respectivo/s responsable/s con nombre
y apellidos
61
3. Matriz de Planificación del Ciclo Rápido de
Mejora Continua

 Objetivo que se quiere lograr: Trate de hacer

objetivos específicos pero enmarcados en los
objetivos mayores de acceso y mejora de
atención

 Ideas de cambio: ideas que se quiere introducir

en este ciclo rápido para lograr el objetivo.

 Planificar Cada
(Actividades): Equipo de
Mejoramiento programará un ciclo rápido con
actividades concretas que puedan ser ejecutadas
en corto plazo: 2 a 3 semanas, y que respondan
a las ideas de cambio propuestas anteriormente.

MATRIZ DE PROGRAMACIÓN DE CICLOS RÁPIDOS:

IDEAS DE ACTIVIDADES ¿DÓNDE? ¿CUÁND RESPONSABLE

CAMBIO O? /S

1.

2.

 Ejecutar: Escriba aquí las observaciones del

Equipo de Mejora, sobre cómo se dio la
62
 implementación de las ideas de cambio en la
realidad.

 Verificar: Escriba aquí qué es lo que sucedió con

la situación inicial que quería ser mejorada, luego
de que se implementó la idea de cambio en este
ciclo rápido
 Actuar: Escriba aquí qué es lo que el Equipo de
Mejora decidió hacer luego de la implementación
de este ciclo de Mejora

b. E (Ejecutar): En este componente el equipo aplica en

la práctica las actividades planificadas, registra los
avances que se están logrando, analiza en las
reuniones las dificultades y logros, e identifica otras
necesidades para la implementación de las ideas. Es
importante realizar la documentación de todo lo que
se está implementando, para lo cual se puede usar
un libro de actas.

 Cuarto Paso. Con la participación del personal de

salud del establecimiento, el equipo inicia la
ejecución de las actividades y tareas planificadas
de acuerdo con el cronograma aplicando las ideas
de cambio que se acordaron en el paso previo.

 Quinto Paso. El equipo realiza reuniones

periódicas de apoyo al cumplimiento de las tareas
planificadas, ayudando al personal para su
ejecución y/o haciendo gestiones con autoridades
o personal requerido. Cada equipo debe contar
con un cuaderno de actas de las reuniones, y
debe utilizar la Matriz de Planificación del Ciclo
Rápido de Mejora Continua, donde se registra
las reuniones quincenales del equipo para
evaluación y seguimiento a la implementación de
cada idea de cambio del ciclo de mejora. Si el
equipo requiere de más reuniones puede usar la
misma herramienta. Esta matriz sirve para que el
equipo anote los logros y las dificultades que se
están experimentando en el ciclo, ayuda a tomar
decisiones de ajuste a cada actividad o re
planificar la actividad para implementación de la
idea de cambio. Esto permitirá al equipo al final
63
 evaluar el ciclo y comprender si se logró ejecutar
las ideas de cambio, y cuál es el curso de acción
que el equipo deberá tomar.

c. V(Verificar): El equipo de mejora continua puede

analizar cuantitativamente los resultados de la
implementación del ciclo usando las mediciones de
los indicadores y presentándolos en gráficos de
monitoreo para detectar si se logró mejorar el
cumplimiento de los estándares. También se puede
hacer un análisis cualitativo, identificando,
sistematizando y registrando los logros y las
dificultades en los cambios o mejoras que se están
implementando. Este proceso debe ser en equipo y
si es posible con participación activa de las
autoridades del establecimiento.

 Sexto paso. Medición de los resultados del ciclo.

El equipo registra los datos de desempeño del
indicador de cada proceso mensualmente en el
gráfico de monitoreo, para lo cual usará los
gráficos de monitoreo adjuntos a las matrices la
base de datos en Excel. Buscando el indicador
que mide cada proceso se registra
mensualmente su resultado numérico; es
necesario que el equipo garantice que la
información esté completa para todo el periodo
en el año de implementación y no solo para los
meses del ciclo de mejora, de este modo se
puede graficar mejor la curva e identificar
objetivamente la mejora en el proceso.

 Séptimo paso. Se verifica la medición del

indicador respecto a la brecha inicial evaluando si
existe mejora. Es recomendable hacer esta
verificación mensualmente y de forma gráfica
usando los cuadros de monitoreo de las
herramientas del CD (Archivo Monitoreo de
Ciclos de Mejora).

d. A (Actuar): Finalmente para concluir el ciclo, el

equipo realiza una reunión de evaluación de los
resultados, documenta todos los pasos
64
implementados en el ciclo, analiza el resultado final
de la aplicación de las ideas, verifica que si ha
producido la mejora esperada, difunde los resultados
y capacita al resto del personal sobre estos
componentes. Si las intervenciones del ciclo han
mejorado el proceso se deberá instituir los
procedimientos y hacer que sean sostenibles; en
caso de no haber logrado la mejora esperada, se
planifica el nuevo ciclo con aplicación de nuevas
ideas de cambio o mejora o haciendo un ajuste a las
anteriores ideas fortaleciendo las dificultades
identificadas o algunos problemas del primer ciclo.

 Octavo paso. El equipo identifica y registra las

dificultades en la implementación de las
actividades planificadas en el ciclo PEVA, y a
continuación se realiza el análisis y registro de los
logros.

 Noveno paso. Se registran las lecciones

aprendidas de la implementación del ciclo en el
establecimiento de salud, para lo cual se utiliza la
matriz adjunta.

 Décimo paso. Si el equipo identifica que con la

aplicación del ciclo PEVA se ha producido la
mejora esperada en el proceso deficiente, gracias
a la implementación de las Ideas de Cambio (el
gráfico de monitoreo mostrará mejoras en el
desempeño del indicador respectivo), éstas se
deberán instituir como actividades habituales y
sostenidas por el establecimiento de salud.

Si por el contrario no se ha producido la mejora

esperada, el equipo debe analizar si este
resultado negativo se debe a que las Ideas de
cambio no se implementaron o se implementaron
muy débilmente; o porque las Ideas de cambio sí
se implementaron pero no fueron efectivas para
mejorar el proceso.

En el primer caso el equipo deberá repetir el ciclo

rapido asegurando la implementación de las Ideas

65
 de Cambio, mientras que en el segundo caso el
equipo deberá planificar un nuevo ciclo ajustando
el plan o buscando nuevas ideas de cambio.
 El uso repetitivo del ciclo rápido (PEVA). En cada
ciclo rápido se logra un mejoramiento de la
calidad de la atención, sin embargo siempre
queda algo por mejorar o una vez mejorado un
proceso se puede iniciar la misma metodología de
mejoramiento con ciclos rápidos con otros
procesos de atención que requieran ser
mejorados. Durante todo el proceso se recogerá y
analizará los datos necesarios para cada ciclo
rápido de mejoramiento. Partiendo de los
conocimientos, experiencia, la teoría y la ciencia
se inicia el proceso y se realizan varios ciclos
rápidos que pueden
resumirse de la siguiente
forma:

 El primer ciclo rápido:

es el de prueba, a
pequeña escala, por
tanto con un equipo
reducido.

 El segundo ciclo
rápido: será de ajustes
de los cambios, de acuerdo a las experiencias
obtenidas en la realización del primero, o el
regreso al primer ciclo de prueba con una
nueva idea de cambio en caso de que el
cambio propuesto no funcione.

 El tercer ciclo rápido: constituye la aplicación

del cambio a mayor escala, para ajusta los
detalles necesarios antes de implementar el
cambio en toda la Unidad de Salud.

Puede existir o darse un mayor número de ciclos

rápidos, los que el Equipo requiera hasta que perciba
que el nuevo proceso puede aplicarse a gran escala en
la Unidad o sistema de Salud.

66
 Finalmente, una vez probado el nuevo proceso, se
realizará todos los trámites administrativos necesarios
para mantener el proceso en forma definitiva.

b. Descripción del procedimiento: En el plan de

calidad se deben indicar las medidas necesarias
para cumplir con los requisitos del usuario y del
Sistema de garantía de Calidad, así como identificar
las actividades del proyecto y los controles que les
aplicarán, para lograr los resultados esperados.

Los planes de calidad se deben establecer por cada

proyecto y donde sea conveniente pueden contemplar
etapas especificas del proyecto.

Se deben revisar y actualizar los planes de calidad

cuando se presente uno o más de los siguientes casos:
 Las especificaciones del proyecto son
modificadas.
 El proceso del proyecto es modificado.

ANEXO 3

MATRIZ DE PRIORIZACION DE
PROBLEMAS7

7
Dirección Regional de Salud del Callao,plan de calidad, 2013

67
GUIA DE LLENADO DE LA MATIZ DE PRIORIZACIÓN

COLUMNA 1: Anotar los problemas u oportunidades de

mejora que fueron seleccionados para la asignación de
prioridades. Las siguientes cuatro columnas
corresponden a cuatro criterios de ponderación que nos
facilitan la asignación de prioridades, a cada una de
ellas se les asignara un valor entre 1 y 5 de acuerdo con
las siguientes características.

COLUMNA 2: MAGNITUD.- es la frecuencia de

aparición del problema u oportunidad de mejora, se le
asignara el valor de 1 si el problema no es frecuente y 5
si el problema aparece con mucha frecuencia.

COLUMNA 3: TRASCENDENCIA.- Es el impacto que

tiene en el desempeño del proceso ( que tan grave es).
Se le asignara el valor de 1 si no es grave( si no tiene
impacto en el desempeño), y 5 si es muy grave (gran
impacto en el desempeño.

COLUMNA 4: VULNERABILIDAD.- Es la suceptibilidad

de solución o si su solución es fácil. Se le asignara el
valor de 1 si el problema no es de fácil solución y de 5 si
es de fácil solución.
COLUMNA 5: FACTIBILIDAD.- es la posibilidad de
solución en términos políticos y económicos. Se le
asignara el valor de 1 si la solución depende de factores
políticos y economicos que no estsn al alcance del
grupo de trabajo que identificó el problema y de 5 si no
depende de estos factores. De los valores que se

68
 asignen entre 1 y 5, dependera hacia donde se incline la
ponderación.

COLUMNA 6: LA CALIFICACIÓN.- Es el resultado de

la suma de las cuatro columnas anteriores.

ANEXO 4

MATRIZ DE SOLUCION DE PROBLEMAS8

COMUN

COLUMNA 1: Describir los problemas que actualmente

impiden la realizaciónde las actividades propuestas para
el logro de los objetivos. Para ello, enunciar brevemente
cada problema.

COLUMNA 2: Describir brevemente las causas de cada

problema enunciado, tratando de encontrar las causas
básicas.

COLUMNA 3: Especificar los daños y riesgos derivados

del problema.

8
Dirección Regional de Salud del Callao,plan de calidad, 2013

69
COLUMNA 4: Señalar los servicios, departamentos o
áreas involucradas en el origen del problema.

COLUMNA 5: Resumir, las alternativas de solución para

cada problema, que se consideran factibles de ser
explicadas.

COLUMNA 6: Anotar el plazo maximo para resolver el o

los problemas.

COLUMNA 7: Puntualizar el o las personas

responsables, involucrados para llevar a cabo la
solución propuesta, especificando numbres y apellidos y
cargo.

ANEXO 5

INSTRUCTIVO PARA LA ELABORACION DE LA

MATRIZ DEL PLAN DE CALIDAD

El presente Instructivo constituye una guía para la

formulación del Plan de Calidad; en éste, se citan los
conceptos de las diferentes variables que lo conforman
y los procedimientos para llenar la matriz, a fin de
facilitar su elaboración.

La matriz del Plan Operativo Anual consta de tres

partes:

1. La primera parte considera información relacionada

con: el nombre de la institución, la gestión interna a
la que corresponde el plan, Misión, Visión y Objetivo
estratégico.

2. La segunda parte identifica información relacionada

con: los objetivos, metas e indicadores del plan de
calidad, tomando en cuenta los lineamientos
identificados en este documento.

3. La tercera parte se refiere a las “Estrategias de

Acción Institucional” y demanda requerimientos de
información de: prioridad (Items), objetivo estratégico
institucional, indicador de gestión del objetivo, meta
70
 de gestión del objetivo, tiempo previsto para alcanzar
la meta (en meses), programación trimestral en % de
la meta, presupuesto del objetivo estratégico
institucional, responsable del objetivo estratégico
institucional, y los programas, proyectos, acciones y
actividades claves.

A continuación se detallan los conceptos de cada una

de las variables y la forma cómo se debe elaborar el
formulario.

PRIMERA PARTE: DATOS INSTITUCIONALES

1. MISION. Es la declaración precisa de lo que se

aspira, debe y tiene que hacerse para llegar a
cumplir la Visión. Una vez definida la Misión, de
sus mismos elementos se obtienen los
lineamientos estratégicos y políticos. Se
registrará la Misión establecida en su Plan
Estratégico.

2. VISION: Es una declaración amplia y suficiente,

compuesta por un conjunto de ideas que proveen
el marco de referencia del rumbo de lo que el
establecimiento aspira ser en el futuro. De los
elementos de la Visión se derivan los Objetivos
Estratégicos institucionales. Se registrará

SEGUNDA PARTE: CUERPO DEL PLAN DE

CALIDAD

1. OBJETIVOS DEL PLAN: Son los grandes

propósitos establecidos por el establecimiento
que servirán de guía para su gestión de la
calidad, en función de las competencias
institucionales, se deberá seleccionar el(los)
objetivo(s) que le corresponde a la institución y
que constituya(n) la guía para identificar la(s)
correspondiente(s) meta(s) e indicador(es) que
marca(n) el rumbo de la gestión de la calidad de
cada establecimiento.

2. META(S) DEL OBJETIVO(S) DEL PLAN Las

metas están definidas como estados o
condiciones futuras que contribuyen al
71
 cumplimiento de los objetivos del plan. Están
expresadas desde un enfoque de derechos
humanos, donde los individuos y la sociedad
ejerzan plenamente sus derechos; se enuncian
en términos cualitativos y se orientan a conseguir
propósitos de carácter institucional local. En
función de las competencias institucionales, se
deberá seleccionar una o varias metas de los
objetivos del plan estrategico con los cuales el
establecimiento se identificó y coadyuva a su
logro.

3. INDICADOR (ES) DEL OBJETIVO (S) DEL

PLAN Se relaciona con el propósito del objetivo.
Constituyen la expresión del cumplimiento de los
objetivos. Están asociados al beneficio alcanzado
que logran los grupos meta y miden los efectos
de la acción del establecimiento. Sobre la base
del objetivo y de la meta, se deberá seleccionar
uno o varios indicadores que a criterio de la
institución considere que es o son la expresión
más representativa de la gestión institucional.

TERCERA PARTE: ESTRATEGIAS DE ACCION

INSTITUCIONAL

1. PRIORIDAD(item) Se debe seleccionar el orden de

prioridad de los objetivos estratégicos institucionales
ingresados, siendo primero (1) el de mayor prioridad.
Por facilidad, la prioridad se la puede indicar
independientemente del orden en que se haya
ingresado los Objetivos Estratégicos Institucionales.

2. OBJETIVO ESTRATEGICO INSTITUCIONAL Las

instituciones son quienes mejor conocen la realidad
del sector en el que realizan sus acciones; en ese
sentido, son quienes pueden realizar los
diagnósticos más acertados acerca de una realidad
específica e identificar los problemas más
importantes.

Una vez que la institución tiene claro el diagnóstico,

es la misma institución quien define la prioridad de
72
 los problemas identificados, en función de la
disponibilidad de recursos para atenderlos.

Adicionalmente, los objetivos estratégicos se

entienden como los propósitos hacia donde quiere
llegar la Institución para contribuir al cumplimiento
del Plan de calidad .

3. INDICADOR DE GESTION DEL OBJETIVO La

medición es requisito de la gestión. Lo que no se
mide no se puede gestionar y, por lo tanto, no se
puede mejorar.

Los indicadores de gestión son aquellos sobre los

cuales las instituciones pueden incidir directamente.
Deben ser específicos, medibles y relevantes. Se
deberá identificar el o los indicadores de gestión más
importantes para cada objetivo estratégico
institucional. El indicador de gestión debe especificar
la unidad de análisis (personas, hogares), y la
medida que puede ser número, porcentaje,
proporción, razón, promedio, tasa demográfica,
mediana, índice, tasa de crecimiento, hectárea, Km2,
horas, días o meses.

Ejemplo: Participación de la recaudación del

Impuesto a la Renta en relación al PIB. Unidad de
medida: porcentaje.

4. META ANUAL DE GESTION DEL OBJETIVO La

meta anual de gestión constituye la expresión
cuantitativa del Objetivo, es decir, de lo que se
pretende lograr en el año 2009, y se expresa en
términos relativos o absolutos. La meta de gestión es
el compromiso de la gestión institucional. Se deberá
anotar la meta de gestión más importante para cada
objetivo estratégico planteado.

Ejemplo: Incrementar el porcentaje de la

recaudación del Impuesto a la Renta frente al PIB en
un 20%. Es decir pasar de una participación del
impuesto a la renta del 3.7 en el año 2007 a una 4.4
en el 2008.

73
 Se debe tener cuidado al registrar la meta en el plan;
específicamente, se debe registrar el valor de la
meta correspondiente al porcentaje programado para
el año en cuestión.

5. TIEMPO PREVISTO Y PROGRAMACIÓN

TEMPORAL DE LA META El tiempo previsto para
alcanzar la meta (en meses) se refiere al tiempo
requerido para el cumplimiento de la meta en el año
en cuestión. Se deberá indicar el número de meses
que demande alcanzar la meta.

Una vez determinado el tiempo, se deberá

programar el cumplimiento de la meta
trimestralmente y de manera porcentual, lo cual debe
ser ingresado en la “programación trimestral de la
meta en porcentaje”.

Ejemplo: Un año. Se pretende tener un avance de la

meta de un 10%, 30%,

20% y 40% durante cada trimestre, respectivamente.

6. PRESUPUESTO DEL OBJETIVO ESTRATEGICO

INSTITUCIONAL

Es el valor de los recursos monetarios (sean estos

de gasto corriente o de inversión) que se requieren
para cada objetivo estratégico institucional.

En función de los techos presupuestarios

establecidos por el Ministerio de Salud y de
Finanzas, la institución ingresará el presupuesto
referencial que se requiere utilizar en cada objetivo
estratégico institucional, de acuerdo a las prioridades
institucionales. El detalle presupuestario no será
ingresado en este instrumento.

7. RESPONSABLE DEL OBJETIVO ESTRATEGICO

INSTITUCIONAL

Es la persona representante de la unidad técnica y/o

administrativa de la institución y su titular, definidos
como responsables del cumplimiento del objetivo
estratégico.

74
Ejemplo: Unidades, proceso, gerencia, Dirección, entre
otros, y de ; Responsables: Pepita Pérez, Luis García,
otros.

8. PROGRAMAS, PROYECTOS, ACCIONES Y

ACTIVIDADES CLAVES

La entidad señalará los programas, proyectos, acciones

y actividades más relevantes para el logro del objetivo
estratégico institucional y que serán ejecutadas en el
transcurso del año.

Programa: Es un conjunto de proyectos organizados y

estructurados dentro de una misma lógica secuencial,
afinidad y complementariedad, agrupados para alcanzar
un objetivo común.

Proyecto: Es un conjunto ordenado de acciones que con

su operación permiten resolver problemas específicos
de la comunidad y que implican la asignación racional
de recursos.

Acciones: Son las grandes orientaciones o caminos a

seguir para el logro de los objetivos de la entidad.

Actividades: Son las tareas que responden a cada una

de las metas propuestas, ordenadas en forma lógica y
secuencial, con el propósito de conseguir los resultados
esperados.

Se deberá registrar los programas, proyectos, acciones

y actividades más relevantes, máximo hasta siete, por
cada Objetivo Estratégico Institucional.

Se recomienda que la información registrada agrupe

varios programas, proyectos, acciones y actividades.

75
 GRAFICO 1

PLAN DE CALIDAD

GRAFICO 2

FLUJOGRAMA PLAN DE CALIDAD

76
77
 TABLA 1

ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN

78