Dementele Organice Ale Adultului

CAPITOLUL 22.
DEMENŢELE ORGANICE ALE ADULTULUI
Definiţie:
-majoritatea demenţelor constituie o clasă de afecţiuni neurodegenerative
caracterizate prin alterarea persistentă si progresivă a funcţiilor cognitive, cu
evoluţie către invaliditate şi moarte prematură;
-din punct de vedere semiologic demenţa reprezintă un sindrom clinic
caracterizat printr-o deteriorare cognitivă globală, care implică un declin faţă de
nivelul anterior de funcţionare şi care asociază o gamă largă de simptome
psihice, psihologice şi comportamentale;
-funcţiile cognitive afectate în mod obişnuit în demenţe sunt: memoria,
capacitatea de învăţare, atenţia, orientarea, calculul, limbajul, gândirea şi
judecata;
-aceste tulburări ale funcţiilor cognitive sunt uneori precedate şi aproape
întotdeauna însoţite de tulburări ale controlului emoţional, modificări ale
personalităţii sau simptome psihiatrice (apatie, depresie, tulburări psihotice) şi
tulburări comportamentale;
Epidemiologie:
-incidența: demenţele sunt afecţiuni frecvente, incidenţa celor degenerative
crescând cu vârsta, astfel încât peste 65 de ani, circa 10% din populaţie este
afectată;
Etiologie:
-din punct de vedere al etiologiei, demenţele reprezintă un grup heterogen de
afecţiuni neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, însă
trebuie precizat că formele de departe cele mai întâlnite sunt:
• demenţa de tip Alzheimer;
• demenţa vasculară;
• demenţa din α-sinucleinopatii (demenţele cu corpi Lewy şi demenţa
asociată bolii Parkinson)
• formele mixte (de exemplu boala Alzheimer asociată cu boală cerebro-
vasculară sau boală Alzheimer asociată cu demenţă cu corpi Lewy);
-celelalte forme de demenţă (alte boli neurodegenerative care asociază demenţă,
boli inflamatorii/infecţioase, boli metabolice, boli neoplazice) sunt rare,
reprezentând sub 10% din numărul cazurilor de demenţă;
-cu toate acestea, respectarea protocolului de diagnostic şi identificarea
etiologiei sunt esenţiale, întrucât anumite forme de demenţă (de exemplu din
hipotiroidism sau deficitul de tiamină, sau cele care maschează afecţiuni
psihiatrice, cum ar fi tulburari depresive majore, sindroame de dependenţă faţă
de substanţe) sunt reversibile cu un tratament adecvat, ca şi alte afecţiuni
neurologice grave care prezintă un tablou clinic de demenţă (de exemplu tumori
1 | Capitolul 22. D e m e n ţ e l e o r g a n i c e a l e a d u l t u l u i
maligne, hidrocefalie internă normotensivă, hematoame cronice intracraniene
sau SIDA) care implică tratamente curative sau paleative specifice;
Tipuri de demenţe:
Demenţă corticală Demenţă Demenţă

subcorticală frontală
Intens afectate Acţiuni (calcul, Acţiuni central- Gândire
vorbire, executive (gândire abstractă,
denumire, solicitantă/activă, planificatoare cu
memoria nouă şi rapiditate discernământ;
veche, praxie, psihomotorie) gândire
preclucrare vizual solicitantă/activ
spaţială) ă, iniţiativă şi
impulsuri
verbale,
personalitate
Încă menţinute Personalitatea, Orientare, vorbire, Acţiuni vizual-
acţiunea, memorie pasivă spaţiale,
vigilenţa, ritm (recunoaşterea) memorie pasivă,
psihomotor recunoaştere
Boli cauzatoare Boala Alzheimer, Encefalopatie Traumatisme
boala Lewy-body, hipertensivă, bifrontale,
leziuni cerebrale hidrocefalie cu hemoragii,
hipoxice presiune normală, tumori, boala
pareze progresive Pick/demenţă de
supranucleare, tip frontal,
demenţele leziuni bilaterale
simptomatice. ale nucleului
caudat, ale
nucleului
dorsomedial
talamic
(disconecţie).
Tabelul 1 prezintă cele mai importante afecţiuni care se manifestă clinic prin
demenţă.
Demente permanente Demențe permanente de Demențe parțial sau
si progresive obicei neprogresive complet reversibile
Boala Alzheimer Demența post- Demențele toxice și
traumatică medicamntoase (alcool,
C.O., Pb, Hg, Co, mangan,
pesticide, litiu, barbiturice,
digitală, cocaină, etc.)
Demența vasculară Demența post-anoxică Demențele cauzate de
(multiinfarct, infarct infecții ( meningite,
strategic, CADASIL, encefalite, parazitoze,
boala Binswanger, TBC, neuroborelioza)
etc.)
Demența asociată bolii Hidrocefalie internă
Parkinson normotensivă
Demența cu corpi Hematomul subdural
LEWY
Forme mixte Tumorile cerebrale
Boala Huntigton Boala Wilson
Demența fronto- Afecțiunile metabolice
temporală (insuficiență renală
cronică, demența de
dializă, insuficiența
hepatică, hipoglicemia
cronică)
Boala Hallervorden- Afecțiuni endocrine
Spatz (hipotiroidia, sindomul
Cushing)
Paralizia supranucleară Afecțiunile autoimune
progresivă (LES cu vasculită
asociată)
Scleroza multiplă Afecțiunile carențiale
(pelaga, carența de
vitamina B12 și folat, sdr.
Wernicke-Korsakov)
Complexul SIDA- Sindroame paraneoplazice
demență (encefalita limbică)
Neurosifilisul
(paralizia generalizată
progresivă)
Boala Creutzfeldt-
Jakob
-cea mai frecventă formă mixtă este boala Alzheimer asociată cu boală
cerebrovasculară, urmată de asocierea boală Alzheimer cu demenţa cu corpi
Lewy;
-pentru practica medicală curentă considerăm utilăşi clasificarea de mai jos care
se referă la orientarea diagnosticului, funcţie de datele clinice şi explorările
uzuale obţinute la examenul clinic curent la patul bolnavului sau ȋn cabinetul de
consultaţii:
I.Boli ȋn care demenţa este asociată cu semne clinice şi de laborator ale altor
afecţiuni medicale:
A.Infecţia HIV / SIDA;
B.Afecţiuni endocrine:
• hipotiroidism
• sdr Cushing
• hipopituitarism;
C.Carenţe nutriţionale:
• sdrWernicke-Korsakov
• degenerescenţa combinată subacută (carenţa de vit B12 )
• pelagra;
D.Meningoencefalite cronice:
• paralizia generală progresivă
• sifilisul meningo-vascular
• criptococcoza
E.Degenerescenţa hepato-lenticularăfamilială Wilson şi dobândită;
F.Intoxicaţii cronice (inclusiv statusul după intoxicaţie cu CO);
G.Hipoglicemia sau hipoxia prelungită;
H.Encefalita limbică paraneoplazică;
I.Expunerea la metale grele: As, Bi, Au, Mn, Hg;
J.Demenţa dialitică (rară ȋn prezent, datorită evoluţiei tehnologiilor de dializă);
II.Boli în care demenţa este asociată cu alte semne neurologice, dar fără alte
afecțiuni medicale evidente:
A.Invariabil asociate cu alte semne neurologice:
1.Boala Huntington
2.Scleroza multiplă, boala Schilder, adreno-leucodistrofia şi alte boli înrudite
care afectează mielina SNC;
3.Lipidozele;
4.Epilepsia mioclonică;
5.Boala Creutzfeldt-Jacob (clasicăşi noua variantă), boala Gerstmann-
Strausler-Scheinker (demenţele mioclonice, prionice);
6.Degenerescenţa cerebro-cerebeloasă;
7.Degenerescenţele cortico-bazale;
8.Demenţa cu paraplegie spastică;
9.Paralizia supranucleară progresivă (PSP);
10.Boala Parkinson;
11.Scleroza laterală amiotroficăşi complexul Parkinson-SLA-demenţă;
12.Alte boli metabolice ereditare rar;
B.Adesea asociate cu alte semne neurologice:
1.Infarcte cerebrale multiple (trombotice și/ sau embolice ) și boala Binswanger;
2.Tumorile ( primare/ secundare ) sau abcesele cerebrale;
3.Leziuni după traumatisme cranio-cerebrale (de regulă tipuri de leziuni
însoţite de diferite forme de sângerare cerebrală);
4.Boala difuză cu corpi Lewy;
5.Hidrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile obstructive;
6.Leucoencefalita multifocală progresivă (LEMP);
7.Boala Marchiafava – Bignami;
8.Granulomatozele şi vasculitele cerebrale;
9.Encefalitele virale;
III.Boli în care de obicei demenţa este singura manifestare evidentă a unei

afecţiuni neurologice sau medicale:
A.Boala Alzheimer;
B.Unele cazuri de SIDA;
C.Demenţele fronto-temporale şi cele „ de lob frontal”;
D.Boli degenerative nespecificate;
-funcţie de tabloul clinic dominant, de faza evolutivăşi de specialitatea

medicului curant examinările se pot face într-o ordine diferită, dar în final
evaluarea diagnostică a unui pacient cu sindrom demențial trebuie să cuprindă:
• istoricul şi anamneza: cu insistenţă asupra modalităţii de debut,
antecedente, evidentierea factorilor de risc; obligatoriu trebuie să includă,
pe lângă interviul cu pacientul respectiv, discuţia cu familia acestuia,
eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre nivelul
premorbid de funcţionare cognitivă ca şi evoluţia în timp a simptomelor
acestuia (grad de recomandare de nivel A);
• examinarea cognitivă clinică şi a stării de sănătate mintală care trebuie
să cuprindă examinarea atenţiei si a capacităţii de concentrare, evaluarea
capacităţii de orientare, a memoriei de scurtă şi lungă durată, a praxiei,
limbajului şi funcţiilor de execuţie. Principalele entităţi clinice de care
sindromul demenţial ar trebui diferenţiat sunt depresia, delirium-ul,
sindromul de dependenţă faţă de substanțe. Apoi se va stabli cadrul
nosologic mai larg, respectiv tipul de demenţă, încercându-se stablirea
etiologiei sindromului;
• examenul clinic general este obligatoriu, poate pune în evidenţă semne
care să orienteze către diagnosticul unei afecţiuni generale care se
însoţeşte de demenţă (de exemplu o tumoră malignă, o afecţiune
metabolică, SIDA, hipotiroidism, anemie severă, etc.);
• examenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice
specifice care să orienteze diagnosticul către boli neurologice primare
care se asociază cu demenţă (de exemplu boala Wilson, boala
Creutzfeldt-Jacob); de asemenea, examenul neurologic este foarte
important pentru a deosebi o demenţă de tip Alzheimer de o demenţă
vasculară;
• examenul psihiatric poate depista tulburări non cognitive: simptome
psihiatrice şi de comportament adeseori prezente din primele stadii
evolutive, incluzând depresia şi fenomene psihotice, stări confuzionale,
episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiţie, agitaţie, în scopul
asigurării unui management optim al bolii;
• examenul neuropsihologic, trebuie să facă parte din examinare în mod
obligatoriu în cazurile de demenţă usoară sau probabilă, cu aplicarea de
teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca şi scale specifice pentru
evaluarea depresiei (uneori depresia poate mima o demenţă sau se poate
asocia unei demenţe); dintre aceste teste, este recomandabil să se
efectueze MMSE (Mini Mental State Examination) ca şi testul de
desenare a ceasului de către medicul care stabileşte diagnosticul; de
asemenea investigaţii neuropsihologice speciale trebuiesc aplicate la
persoanele cu dificultăţi de învăţare instalate anterior îmbolnăvirii de
demenţă; pentru tulburările psihiatrice (de dipoziţie, perceptuale şi de
gândire) şi de comportament cel mai utilizat este inventarul
neuropsihiatric; evaluarea funcţiei cognitive prin teste neuropsihologice
este extrem de importantă pentru diagnostic, având un grad de
recomandare de nivel A; evaluarea activităţilor zilnice prin chestionare
specifice (de exemplu chestionarul activităţilor zilnice funcţionale sau
echivalente) este esenţială pentru diagnostic, având de asemenea un grad
de recomandare de nivel A; prin chestionarele neuropsihologice (dar în
egală măsură şi printr-o anamneză minuţioasă şi un examen clinic complet
şi atent) se poate diferenţia demenţa de tip cortical, în care predomină
tulburarea de memorie, afectarea limbajului şi praxiei, de demenţa de tip
subcortical, caracterizată prin bradifrenie şi tulburări de comportament, cu
modificarea structurii de personalitate; boala Alzheimer se manifestă
întotdeauna clinic ca o demenţă de tip cortical, demenţa vasculară se poate
manifesta atât cortical cât şi subcortical, în timp ce demenţele din
afecţiunile metabolice, endocrine şi infecţioase sunt de tip subcortical;
• analize de laborator, şi anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt
hemoleucogramă, uree, creatinină, VSH, glicemie, transaminaze; se
recomandă de asemenea, efectuarea ionogramei şi investigarea funcţiei
tiroidiene (TSH); acestea au în principal rolul de a identifica afecţiunile
metabolice; în cazuri selecţionate de anamneză şi examen clinic, pot fi
necesare analize specifice, cum ar fi teste serologice pentru boli
infecţioase (de exemplu SIDA, sifilis, borelioză, encefalita herpetică,
etc.), teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a
lupusului sistemic, etc.), probe toxicologice (pentru identificarea
intoxicaţiilor cu metale grele), teste genetice (pentru identificarea bolii
Alzheimer precoce familiale, a demenţei fronto-temporale, a CADASIL,
care au la origine mutaţii genetice), alte dozări (de exemplu nivelul seric
de vitamină B12 sau homocisteină) sau alte teste specifice;
• examenul lichidului cefalorahidian (biochimic şi al celularităţii) este
indicat în cazuri selecţionate de diagnostic diferenţial; în boala Alzheimer
peptidul Aβ42 are un nivel scăzut, iar proteina tau un nivel crescut în
LCR comparativ cu subiecţii non-demenţi de aceeaşi vârstă; dozarea
acestor markeri în LCR are un grad de recomandare de nivel B, însă are
un preţ crescut şi nu este încă o metodă disponibilă în ţara noastră. În
cazul suspiciunii de boală Creutzfeldt-Jakob (demenţă rapid prograsivă
asociată cu mioclonii), dozarea în LCR a proteinei 14-3-3 este importantă
pentru diagnostic, având un grad de recomandare de nivel B;
• investigaţiile neuroimagistice ar trebui sa faca parte dintr-un diagnostic
complet fiind util în special pentru excluderea altor patologii cerebrale şi
pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de demenţă; ar fi de dorit
efectuarea cel putin a unei tomografii computerizate cerebrale fără
contrast (grad de recomandare de nivel A); în cazuri selecţionate poate fi
necesară rezonanţa magnetică cerebrală (grad de recomandare de nivel A),
sau examinări imagistice cu contrast; în cazuri selecţionate poate fi
necesară pentru diagnosticul etiologic al demenţei şi SPECT cerebral
(diagnostic diferenţial între demenţă de tip Alzheimer şi demenţă
vasculară), însă SPECT cerebral nu trebuie utilizată niciodată ca unică
investigaţie imagistică, având un grad de recomandare de nivel B în acest
sens (pentru probabil nefolositor în comparaţie cu CT sau RMN);
investigaţia imagistică are în principal rolul de a exclude alte patologii
cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului de tulburare (spre exemplu
tumorile cerebrale, complexul SIDA-demenţă, etc.) cât şi de a sprijini
diagnosticul tipului de demenţă neurodegenerativă (de exemplu în boala
Alzheimer, atrofia cerebrală predominantă la nivelul hipocampului şi a
lobului temporal, în demenţa fronto-temporală atrofia cerebrală
predominantă la nivelul lobilor frontali şi temporali, în demenţa vasculară
evidenţierea leziunilor vasculare şi a tipului acestora, etc.); sunt însă şi
situaţii în care simptomatologia este clinic evidentă pentru boala
Alzheimer, dar CT-ul nu este modificat pentru vârsta pacientului; de
asemenea investigaţiile neuroimagistice nu sunt absolut necesare pentru
diagnosticul bolii Alzheimer efectuat într-un stadiu deja avansat al bolii,
cu manifestări clinice severe;
• examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar uneori, în cazuri
selecţionate, aducând informaţii necesare diagnosticului etiologic al
demenţei (spre exemplu în suspiciunea de boală Creutzfeldt-Jakob sau de
encefalite); examenul EEG are un grad de recomandare de nivel B;
• biopsia cerebrală poate fi necesară numai în cazuri rare, selecţionate cu
mare grijă, în care diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte
proceduri; aceasta trebuie să se efectueze în centre de neurochirurgie cu
experienţă, numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si
cu acordul scris al familiei sau reprezentantului legal al bolnavului; toate
criteriile de diagnostic utilizate se referă la demenţe „probabile” întrucât
diagnosticul de certitudine pentru demenţe rămâne neuropatologic;
DIAGNOSTICUL DEMENŢEI ŞI DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL

DEMENŢELOR
-potrivit consensului internaţional curent, criteriile diagnosticului de demenţă,

indiferent de cauza care o produce, sunt:
1.dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:
• afectarea memoriei (scăderea capacităţii de a învăţa informaţii noi sau de
a evoca informaţii învăţate anterior) şi
• cel puţin una dintre următoarele:
afazie (tulburare de limbaj);
apraxie (afectarea abilităţii de a executa activităţi motorii într-o anume
secvenţă şi care servesc unui scop, în lipsa afectării funcţiei motorii);
agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiecte în lipsa
afectării funcţiilor senzoriale);
perturbarea funcţionării executive (planificare, organizare,
secvenţializare, abstractizare);
2.deficitele cognitive menţionate mai sus reprezintă un declin faţă de nivelul
anterior de funcţionare şi cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a
funcţionării sociale sau ocupaţionale;
3.deficitele cognitive menţionate mai sus nu apar exclusiv în cursul unui episod
de delirium;
4.criterii de diagnostic specifice se adaugă pentru stabilirea diferitelor etiologii
ale demenţei;
5.afectarea memoriei trebuie obligatoriu să fie prezentă însă uneori poate să nu
fie simptomul predominant;
6.pentru a se putea stabili diagnosticul de demenţă, deliriumul şi orice alt tip de
tulburare confuzională trebuie exclusă prin diagnostic diferenţial;
-atragem atenția asupra faptului că delirium-ul şi demenţa sunt două entităţi

clinice complet diferite, care nu trebuie confundate, dar care pot fi adesea şi
asociate;
-întrucât este important să se facă diagnosticul diferenţial al demenţei şi de a
încadra tulburările cognitive în categoriile diagnostice corespunzătoare se
recomandă folosirea diagnosticului de tulburare cognitivă uşoară conform
criteriilor Petersen, şi anume:
I acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei;
II activităţi zilnice normale, fără afectarea activităţii sociale sau profesionale;
III funcţie cognitivă în general normală;
IV scăderea obiectivă a performanţelor mnestice caracteristice vârstei bolnavului
(evidenţiată prin teste neuropsihologice);
V absenţa demenţei;
-diagnosticul diferenţial al demenţelor se bazează pe examenul clinic şi pe

investigaţii suplimentare;
-ar fi de dorit sa se poată realiza abordarea multidiciplinară a oricărui pacient cu
tulburări cognitive la nivelul unor servicii specializate - centre ale memoriei, în
cadrul cărora o echipă multidiciplinară să realizeze o evaluare complexă în
vedera stabilirii corecte a diagnosticului;
-stabilirea diagnosticului pozitiv şi iniţierea tratamentului trebuie să fie făcută de
către un medic specialist cu capacitate de expertiză în diagnostic (medici
neuorologi, psihiatri, psihogeriatri);
BOALA ALZHEIMER
Definiţie:
-este cea mai frecventă şi importantă afecţiune neurodegenerativă având un
imens impact social în viaţa de zi cu zi;
-menţionăm prezenţa atrofiei cerebrale difuze care este invariabil asociată cu
demenţa odată cu trecerea anilor, remarcându-se modificări patologice tipice
mai ales în cazul bolii Alzheimer;
-de asemenea rata atrofiei cerebrale în special de la nivelul hipocampului şi
părţii mediale a lobului temporal este accelerată în fazele timpurii ale bolii
Alzheimer şi studiile efectuate prin IRM pot identifica indivizi care pot dezvolta
mai târziu boala;
Epidemiologie:
-cu toate că boala Alzheimer a fost descrisă mai frecvent la adulţi majoritatea
pacienţilor diagnosticaţi s-au încadrat în decada a 6-a sau mai în vârstă;
-un număr relativ mic au fost diagnosticaţi în decada a 5-a de viaţă sau chiar mai
devreme;
-este cea mai frecventă afectare neurodegenerativă cuprinzând un procent de 20
% în cazul pacienţilor spitalizaţi atât în centrele psihiatrice cât şi în cele de
nursing;
-rata incidenţei bolii Alzheimer este similară în toată lumea, remarcându-se o
uşoară creştere în privinţa vârstei de debut a bolii (mai multe cazuri
diagnosticate <60 de ani);
-prevalenţa este în creştere odată cu vârsta cu o frecvenţă de 1-4% la persoanele
cu vârsta cuprinsă între 65-70 de ani, apoi se dublează la fiecare 5 ani, afectând
cu precădere sexul F>M(2:1);
-supravieţuirea pacienţilor cu boala Alzheimer este redusă la jumătate datorită
problemelor respiratorii şi cardiovasculare cât şi inaniţiei;
-apariţia familială a bolii Alzheimer a fost bine stabilită: s-a demonstrat o
transmitere de tip dominant;
Factori de risc:
-în cazul existenţei unei ApoE4 allele – risc de îmbolnăvire de circa 3 ori mai
mare (la 25-40%); acest ApoE este o proteină de transport pentru lipide care se
formează şi în SNC, gena aflându-se pe cromozomul 19;
-risc mărit se remarcă la rudele de gradul I diagnosticate cu boala Alzheimer;
-descreşterea riscului la circa jumătate în cazul administrării îndelungate de
medicamente antiinflamatorii, posibile reduceri de risc la femei prin substituţie
de estrogeni (postmenopauză);
Genetică:
-studiile efectuate la pacienții care au o formă de transmitere familială a bolii
Alzheimer au demonstrat mutații ale genei care codifică APP, localizată pe crs
21, acest mecanism de transmitere fiind implicat într-o micăproporție a cazurilor
familiale;
-de asemenea la pacienții cu sdr Down ( trisomia 21) s-a observat la cei care
depășescvârsta de 30 de ani o supraproducție de amiloid;
-alte mutații responsabile de apariția cazurilor familiale sunt ale genelor care
codifică presenilinele 1 si 2, situate pe crs 14, respectiv 1, putândapăreaîntr-un
procent de până la 50% din cazuri;
-de menționatapariția mioclonusului asincron, epilepsia, afazia şi paratonia în
multe din cazurile familiare de boala Alzheimer;
-un marker genetic important este Apo E, un modulator al metabolismului
lipidic care are o afinitate crescută ptr amiloidul din plăcile senile;
-dintre toate izoformele sale prezenţa formei E4 care corespunde unei allele e4
situată pe crs 19, se asociază cu un risc de 3 ori mai mare ptr a dezvolta boala
Alzheimer şi contribuie la creșterea fracțiunii lipoproteice cu densitate joasăîn
ser;
-pe de altă parte numeroși indivizi cu allele e4 pot trăi până la decada 7-8 fără a
dezvolta boala Alzheimer;
-o altă modificare decelată este a genei ubiquilin 1 care codifică o proteină care
interacționează cu presenilinele 1 şi 2şi participă la proteoliza APP;
Anatomopatologie şi fiziopatologie:
-în stadiile avansate ale bolii creierul prezintă o atrofie difuză şi greutatea sa se
reduce cu 20% sau mai mult;
-circumvoluţiunile sunt îngustate, ventricolul 3 şi cel lateral sunt lărgite în
diferite grade;
-de obicei procesul de atrofie afectează lobul central, temporal şi parietal dar cel
mai frecvent s-a observat atrofia hipocampului decelat la examenele IRM
(secţiuni coronale);
-din punct de vedere microscopic s-au descris 3 modificări caracteristice,
principale ale acestei maladii:
• modificări neurofibrilare: prezenţa în citoplasma neuronilor de filamente
formate din proteina tau ( patologică) microtubulară hiperfosforilată;
• depozite sferice din material cu reacţie PAS pozitivă cu un miez format
din agregate de amiloid înconjurate de axoni cu modificări degenerative
(plăci amiloide); amiloidul are o dispersie difuză la nivelul cortexului
fiind pus în evidenţă prin metode imunologice apărând de asemenea şi în
peretele vaselor de calibru mic din vecinătatea plăcilor;
• degenerarea granulovacuolară a neuronilor mai evidentă în stratul
piramidal al hipocampului;
-plăcile amiloide şi neurofilamentele se găsesc în majoritatea zonelor cerebrale
afectate, dar pierderea neuronală şi neurofilamentele se corelează cu severitatea
demenţei;
-cele mai afectate zone sunt hipocampul şi amigdala aceste zone având
conexiuni numeroase cu lobul temporal şi lobul parietal;
-modificări patologice s-au găsit şi în hipotalamus, talamus, regiunea
periapeductală şi în cerebel;
-s-a descris o formă particulară de Alzheimer la pacienţii în vârstă (peste 75 de
ani) în care au fost descrise plăci senile, dar cu foarte puţine sau chiar deloc
neurofilamente;
-în general plăcile senile au o distribuţie difuză faţă de modificările
neurofibrilare;
-mai multe metode histologice au demonstrat constituentul principal al
amiloidului şi anume amiloid beta proteină sau A beta, iar metodele
imunoreactive utilizând anticorpi au pus în evidenţă proteina tau;
-tau ("tubulin associated unit") este o proteină formată din beta2-transferină care
se crede a juca un rol în formarea microtubulilor, în stabilitatea acestora cât şi în
transmiterea sinaptică;
-în cazul bolii Alzheimer, demenţa frontotemporală sau paralizia progresivă
supranucleară, tau este hiperfosforilată apărând fenomenul de agregare rezultând
filamente pereche de tip helical constituind neurofilamentele;
-din punct de vedere electroforetic tau poate lega fierul pe care ulterior il
cedeaza celulei, concentratia sa putand fi masurata in LCR si ser( aceasta
metoda nu are încă valoare diagnostică);
-proteina A-beta reprezintă o mică parte dintr-un set de aminoacizi grupaţi sub
denumirea de amiloid proteină precursor (APP) care în mod normal se găseşte
ancorată de membrana neuronală;
-proteina A-beta este clivată de la APP prin acţiunea enzimelor alfa (protează),
beta(protează) şi delta (secretază);
-maniera în care este clivată APP determină apariţia a două produse a proteinei
A beta: A-beta 40 şi A-beta 42;
-ultima din aceste forme, A-beta 42 (de care este responsabilă secretaza delta)
când se formeazăîn cantități crescute determină agregarea amiloidului în
structuri fibrilare(fibrilogeneză) şi neurotoxicitate;
-acest aspect poate oferi un model de tratament prin blocarea enzimei delta;
-apariția de A-beta42 este determinată de mutații ale genei care codifică APP
sau de cele care codifică presenilinele 1 şi 2;
-alela Apo E4 este asociată cu clearance-ul inadecvat de A-beta42 fiind un alt
mecanism prin care se promovează fibrilogeneza;
-alte argumente care sprijină această ipoteză sunt:
• depozitarea difuză de A-beta 42 precede formarea plăcilor senile şi
neurofibrilelor;
• gena care codifică APP este localizată pe cromozomul 21 fiind considerat
una din regiunile implicate în transmiterea familială a bolii Alzheimer, sdr
Down (în care nivelul de proteină A-beta 42 şi 40 sunt ridicate)
• genele afectate în formele familiale de boală Alzheimer codifică o
categorie de proteine endosomale denumite presenilin 1 şi 2 care
interacţionând determină activarea secretazei delta care produce A-beta
42; uneori aceste proteine endosomale pot fi un constituent al secretazei;
mutații ale presenilin 1 şi 2 determină creşterea A-beta42;
-s-au mai observat următoarele modificări patologice:
• pierderi de celule neuronale şi atrofie cerebrală;
• scăderea numărului de sinapse;
• modificări vasculare: la nivelul vaselor mici determinând scăderea
perfuziei cerebrale; această afectare este secundară atrofiei cerebrale cât şi
depozitului de amiloid; unele studii au indicat prezenta infarctelor
cerebrale.
-în concluzie se pot sintetiza următoarelemodificări anatomopatologice:
• sedimentarea proteinei beta-A4 în plăcile amiloide corticale, precum şi
amiloidul perivascular;
• agregarea proteinei tau (patologică) hiperfosforilată microtubulilor
asociate unei legături intraneuronale de neurofilamente; neurofilamentele
sunt necesare pentru diagnosticarea bolii Alzheimer dar apar şi la o serie
de alte afecţiuni ale S.N.C.;
• degenerarea neuritică a axonilor, în parte difuz în cortex, în parte în
domeniul unei subgrupe de plăci (plăci nevritice); plăcile amiloide difuze
cu degenerare nevritică sunt frecvente şi la persoanele fără demenţă; o
modificare importantă a demenţei este scăderea numărului de sinapse;
• pierderi de celule nervoase, în special neuroni mari piramidali; în evoluţia
ulterioară apare o atrofie cerebrală globală mai accentuată
temporal/mediobazal şi hipocampal pierderi colinergice corticale prin
degenerare neuronală în nucleul bazal Meynert; [Lucking]
-în evoluția bolii Alzheimer s-au observat mai multe modificări ale
neurotransmițătorilor jucând un rol important în evaluarea terapiei, cum ar fi:
• reducerea acetilcolintransferazei(ChAT) şi acetilcolinei în hipocamp şi
neocortex, fiind datorată pierderii neuronale mai ales din nucleul bazal al
lui Meynert; o reducere de 50% în activitatea ChAT a fost identificatăşi în
nucleul caudat;
• pierderea neuronilor monoaminoergici şi diminuarea funcțiilor
noradrenergice, gabaergice şi serotonergice de la nivelul neocortexului;
• concentrația de glutamat este redusăîn ariile corticale şi subcorticale;
• scădereaconcentrației mai multor neuropeptide cum ar fi: substanța P,
somatostatina şi colecistokinina, fără a se stabili cu exactitate dacă aceste
modificări inclusiv şi cele colinergice sunt primare sau secundare pierderii
neuronale;
-de asemenea s-a demonstrat reducerea cu 30% a metabolismului cerebral al
glucozei, mai ales în lobul parietal, fiind determinată de pierderea neuronală;
-recent s-a sugerat ca utilizarea estrogenilor de femeile aflate la postmenopauză
sau a AINS folosite atât de femei cât şi de bărbați, ar întârzia debutul bolii şi
chiar ar reduce incidenţa;
Clinic:
-simptomatologia clinică are de obicei un debut insidios astfel încât nici familia
sau pacientul nu pot data cu exactitate debutul bolii şi majoritatea pacienţilor
remarcă modificări în comportament la câteva luni sau ani de la debut;
-ocazional afecţiunea se manifestă printr-o stare de confuzie care poate fi
interpretată în contextul unei stări febrile, unei intervenţii cerebrale, unui TCC
sau în cazul instituirii unei noi medicaţii;
-alţi pacienţi se plâng de ameţeală, tulburări de memorie, cefalee sau alte
simptome somatice care nu au o expresie clinică clară;
-simptomul major al acestei afecţiuni este tulburarea de memorie care are o
evoluţie progresivă, gradată;
-cel mai frecvent se uită lucrurile simple de zi cu zi, numele celor din familie,
tendinţa de a repeta aceeaşi întrebare, remarcându-se o pierdere a memoriei de
dată recentă (acest aspect variind, existând pacienţi care au tulburare de
memorie atât de dată recentă cât şi din trecut);
-alte elemente clinice întregesc simptomatologia bolii Alzheimer odată cu
debutul tulburării de memorie:
• tulburări de vorbire;
• dificultăţi la scris;
• vocabularul este restrâns, vocea este inflexibilă cu păstrarea înţelegerii
cuvintelor;
• imposibilitatea de a vorbi care apare în stadiile finale ale bolii;
• ecolalia (tendinţă de a repeta întrebarea înainte de a primi un răspuns şi
ulterior repetiţia fiecărei propoziţii);
• acalculia sau discalculia;
• dezorientare temporospaţială;
-în stadiile finale ale bolii activităţile de zi cu zi sunt neglijate (îmbrăcat,
bărbierit, toaletă proprie), apare anxietatea şi fobia mai ales de a rămâne singur
cât şi tulburări ale somnului;
-s-au mai descris stări halucinatorii, tulburări de comportament cu pierdere în
greutate;
-în stadiile finale ale bolii apare reflexul de tip grasping cât şi alte semne de
afectare a lobului frontal, cu incontinenţă sfincteriană pacientul intrând într-o
stare de akinezie şi mutism;
-s-au descris tulburări de mers cu o oarecare rigiditate şi instabilitate;
-un fin tremor al extremităţilor poate fi descris la pacienţii aflaţi în stadiile finale
ale bolii cu rigiditate pierzându-se în timp abilitatea de a merge sau de a-şi
menţine postura – în esenţă este descrisă o stare vegetativă;
-cursul natural al bolii se poate extinde pe o perioadă de 5 sau mai mulţi ani dar
după studiile patologice efectuate această afecţiune prezintă o perioadă
asimptomatică foarte îndelungat şi greu de diagnosticat;
-în acest stadiu preclinic funcţiile corticospinale şi corticosenzoriale, acuitatea
vizuală, mişcările oculare rămân intacte;
-reflexele sunt foarte puţin alterate şi nu sunt însoţite de semne de focalizare, sau
ataxie cerebeloasă;
-convulsiile sunt rare până în stadiile finale ale bolii când s-au raportat cazuri cu
un procent de până la 5%;
-ocazional s-au observat mişcări de tip mioclonic şi mişcări de tip corioatetozice
în stadiile finale ale bolii când pot să mai apară şi infecţiile intercurente cum ar
fi pneumonia de aspiraţie;
-secvenţa aspectelor clinice nu urmează aceeaşi evoluţie descrisă anterior şi se
pot manifesta cu precădere funcţie de gradul de afectare a unei zone particulare
din creier;
-acest lucru permite ca un singur aspect clinic să fie sursa prezentării la medic
înainte ca sindromul de demenţă să se manifeste;
-există cel puţin 4 tipuri de deficit fiecare putând fi încadrat în deficit cognitiv
uşor cum ar fi:
• amnezia Korsakoff;
• disnomia: uitarea cuvintelor, mai ales a numelor proprii ulterior cu
dificultate şi a substantivelor comune afectând fluenţa vorbirii; repetiţia
cuvintelor cu dezorganizarea propoziţiilor şi a frazelor;
• dezorientare spaţială: alterarea funcţiilor parietooccipitale care determină
dezorientarea pacientului în locuri cunoscute sau inabilitatea de a
interpreta o hartă, dificultate în distingerea „dreapta” şi „stânga”,
dificultate în a parca maşina sau în a aranja masa cât şi în a se îmbrăca; în
stadiile finale unii pacienţi pot dezvolta sindromul Balint sau sindromul
Gersmann;
• paranoia şi alte tulburări de personalitate: aceste aspecte pot să apară
înaintea tulburărilor de memorie sau de vorbire, mulţi din pacienţi
descriind o stare de agitaţie, stări depresive însoţite uneori de halucinaţii;
-funcție de evoluția în timp a simptomelor clinice acestea pot fi grupate astfel:
• simptome precoce:
perturbarea memoriei;
tulburări de orientare spaţială;
activitate şi competenţă redusă la activităţile zilnice;
depresie;
rar, tulburări cognitive circumscrise organice de exemplu afazie,
acalculie, apraxie;
• în evoluţie:
demenţă corticală cu simptom principal amnezia;
tulburări de prelucrare vizual spaţială (cu precădere calcule, citirea
ceasului, desenare), tulburări de denumire (mai cu seamă a obiectelor
statice);
nelinişte, simptomatologie psihotică, depresie, nerecunoaşterea
locurilor şi persoanelor, tulburări ale ritmului somn-veghe, periomanie
(dorinţă de plecare);
• simptome tardive:
diminuarea tuturor funcţiilor cerebrale;
mutism;
incontinenţă;
fără afectare motorie şi senzitivă importantă;
Paraclinic:
-supravegherea precoce pt observarea comportamentului;
-examenul LCR poate fi normal, dar se utilizează pt excluderea unei boli
inflamatorii cronice; uneori se poate decela creștereaușoara a proteinelor;
-traseu EEG- modificări difuze doar în stadiile finale ale bolii;
-CT şi IRM craniocerebral sunt neconcludente în fazele timpurii ale bolii, dar
ulterior în fazele avansate pot decela atrofie distală (în special temporo-
mediobasal), lărgirea ventriculului 3 şi a celor laterali,
lărgireacircumvoluțiunilor; aceste metode sunt utile în excluderea altor cauze de
demenţă cum ar fi: tumori cerebrale, hematomul subdural, infarctul cerebral şi
hidrocefalia;
-SPECT, PET pot indica hipoperfuzie, hipometabolism temporo-parietal;
-testele neuropsihologice utilizate în special pt detectarea tulburărilor de
memorie şi a celor de limbaj;
-peptidul Aβ42 are un nivel scăzut, iar proteina tau un nivel crescut în LCR
comparativ cu subiecţii non-demenţi de aceeaşi vârstă- metodă scumpă, nu este
utilizată de rutină pt diagnosticul bolii Alzheimer;
Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boală Alzheimer probabilă:
I Criterii pentru diagnosticul clinic de boală Alzheimer probabilă:

• demenţă diagnosticată prin examen clinic şi documentată prin testul
MMSE, scala de demenţă Blessed sau alt test similar şi confirmată prin
examen neuropsihologic;
• deficite în 2 sau mai multe arii cognitive;
• caracter progresiv al afectării memoriei şi a altor funcţii cognitive;
• stare de conştienţă nealterată;
• debut între 40 şi 90 de ani, de obicei după vârsta de 65 de ani;
• absenţa bolilor sistemice sau a altor boli neuropsihiatrice care să fie
responsabile pentru deficitele cognitive.
II Diagnosticul de boală Alzheimer probabilă este susţinut de:
• deteriorarea progresivă a funcţiilor cognitive, şi anume a limbajului
(afazie), a executării secvenţiale a actelor motorii (apraxie), a percepţiilor
şi interpretării acestora (agnozie);
• afectarea activităţilor zilnice şi apariţia tulburărilor de comportament;
• istoric familial de demenţă, mai ales confirmat neuropatologic;
• teste de laborator după cum urmează:
examen LCR normal;
traseu EEG normal sau cu modificări nespecifice (procent crescut de
unde lente);
atrofie cerebrală progresivă observată prin examinări de imagerie
cerebrală repetate;
III Alte caracteristici care susţin diagnosticul de boală Alzheimer probabilă
numai dacă celelalte cauze de demenţă au fost excluse:
• platouri în cursul progresiei bolii;
• prezenţa de simptome asociate: depresia, insomnia, incontinenţa, idei
delirante, halucinaţii, agitaţie cu paroxisme verbale, emoţionale sau
motorii, tulburări sexuale şi pierdere ponderală;
• prezenţa altor semne şi simptome neurologice mai ales în fazele avansate
de boală inclusiv semne motorii ca: hipertonia, mioclonusul sau tulburarea
de mers;
• CT cerebral normal pentru vârsta respectivă.
IV Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boală Alzheimer probabilă:
• Debutul brusc al simptomatologiei;
• Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, afectarea câmpului
vizual, tulburarea de sensibilitate obiectivă, tulburarea de coordonare
apărute precoce în cursul apariţiei bolii;
• Crizele epileptice sau tulburarea de mers apărute precoce în cursul
apariţiei bolii.
Diagnostic diferenţial:
-encefalopatia vasculară:
Boala Alzheimer Encefalopatia

vasculară
Simptome de de regulă generale/neurologice HTA, vertij, tulburări
acompaniament neconcludente de mers, AIT; mai
târziu incontinenţă,
smptome
pseudobulbare, semne
de căi piramidale
Evoluţie continuă, în anumite condiţii rapidă dezvolatarea
discontinuă este tipică
dar nu obligatorie,
fluctuaţii, confuzie
nocturnă
Prognostic în final totdeauna demenţă gravă, dezvoltarea unei
evoluţie letală demenţe grave numai
la o parte din cazuri
Tipul demenţei demenţă corticală demenţă subcorticală
Simptome tulburări ale memoriei recente şi apatie, reducerea
principale dificultăţi cognitive (denumire, vigilenţei, lentoare,
calcul, citirea ceasului, orientare epuizare, lipsă de
spaţială) activitate, reducerea
difuză a capacităţilor
intelectuale
Puţin afectate acţiunea, veghea, personalitatea, capacitate pasivă de
tempoul psihomotor memorare, vorbire
Simptome depresii parţiale ca manifestări labilitatea afectivităţii
psihiatrice precoce, parţial reactive, în anumite şi dispoziţiei,
situaţii nelinişte, dorinţă de plecare, iritabilitate, teamă,
mia târziu în anumite condiţii rigiditate, depresie
agnozii, agresivitate
-boala Pick/demenţă de tip frontal:
Boala Alzheimer Boala Peak/demenţă de

tip frontal
Dispoziţie anamneză familială pozitivă la cca rata dominată de
30% F>E (2:1) transmitere la 20-50%,
vârful de vârstă cca 50
de ani M=F, fără
markeri biologici
cunoscuţi
Simptome amnezie, tulburări vizualo-spaţiale, psihosindrom frontal,
principale tulburări de denumire limbaj sărac, lipsă de
iniţiativă
Simptome personalitate cu diminuarea iniţiativei, modificări timpurii de
psihiatrice nelinişte, parţial depresie personalitate cu
indiferenţă, a
nosognosie, înlăturare de
obstacole (nu este
obligatoriu)
Simptome rigiditate, mioclonii, crize epileptice spastică, reflexe
neurologice posibile primitive,
parkinsonizare posibilă
CT, PET, atrofie temporo-parietală, atrofie frontală,
SPECT hipoperfuzie, hipometabolism hipoperfuzie,
hipometabolism
Simptome depresii parţiale ca manifestaţii normal, chiar în stadii
psihiatrice precoce, parţial reactive, în anumite mai târzii
condiţii nelinişte, dorinţă de plecare,
mai târziu în anumiote condiţii
nerecunoaştere, agresivitaze
-pseudodemenţă cu depresie:
Boala Alzheimer Pseudodemenţă cu depresie

Evoluţie Simptomatologie de demenţă Simptomatologie de
preogresivă, bine conturată demenţă relativ acută, grad
de dificultate important în
anumite situaţii,
manifestări fluctuante
Simptome Depresia poate fi primară sau Depresie la început
depresive secundară trecătoare: tulburări de
somn, teamă, tentative de
suicid, necesitate de
meditaţie
Efect Nici o ameliorare vizibilă sub Îmbunătăţire vizibilă sub
terapeutic terapie timoleptice, privare de
somn
Comportament Tendinţă spre disimulare în Tendinţă spre agravare,
general prestaţii bune la testare descurajare, răspuns de
genul „eu nu ştiu”
Simptome În prim plan deficit al memoriei În prim plan diminuarea
principale recente iniţiativei, renunţare
subiectivă, lentoare
psihomotorie
Alte simptome Capacitate prezumtivă de a Diminuarea globală a
greşi (rătăcire, dezorientare, capacităţii intelectuale,
manevrare greşită a aparatelor); orientare frecvent
tulburări cognitive (dispraxie, menţinută, capacitatea de a
tulburări vizualospaţiale, greşi puţin evidenţiată.
disfazie, discalculie, tulburarea
gândirii abstracte)
Tabel diagnostic diferenţial – neurologie integrală – C.H. Lucking
Asocieri ale bolii Alzheimer cu alte afectiuni:

-plăcile amiloide se regăsescîn procent de 20-30% la pacienții cu boala
Parkinson, faţă de populația normală, explicându-se incidenţa crescută a
demenţei la pacienții cu boala Parkinson; de asemenea sunt de menționatşi
fenomenele extrapiramidale din stadiile finale ale bolii Alzheimer, provocate de
acumularea de proteinătauşi synucleină din substanţa neagră; Guamanian
Parkinson–dementia complex- simptomele de demenţăşi cele parkinoniene sunt
secundare neurofilamentelor din cortexul cerebral şi substanţa neagră;
-sdr Down: plăcile amiloide şi neurifilamentele apar în decada a 3-a de viaţăşi
cresc ca număr o dată cu vârsta fiind un aspect comun la pacienții peste 40 de
ani;
-afazia primară progresivă: plăci amiloide;
Tratament:
-tratamentul specific al bolii trebuie inițiat o dată cu diagnosticarea cazului şi se
va stabili în funcție de stadiul evolutiv al bolii;
A.Forme ușoare (MMSE= 20-26):

-se pot utiliza ca medicație de primă alegere inhibitorii de colinesteraze:
• Donezepil 5-10mg/zi;
• Rivastigmina 6-12 mg/zi;
• Galantamina 16-24mg/zi;
-în stadiile incipiente în care inhibitorul de colinesterază nu este tolerat poate fi
recomandatăMemantina;
B. Forme moderate (MMSE=11-19):
-sunt indicați inhibitorii de colinesteraze, asociați sau nu cu Memantina sau ca
alternativăMemantinaîn monoterapie;
-pentru pacienții care evoluează de la forma ușoară la cea moderată (MMSE=
14-20) se poate adaugăMemantinaîn doza zilnică de 10-20 mg la tratamentul cu
inhibitori de acetilcolinesterază, mai ales când boala are o evoluție rapid
progresivă;
-Memantina poate fi folosităîn această situațieşi în monoterapie, ca alternativă
la terapia de combinație;
-formele moderate de boală Alzheimer (scor MMSE= 10-14) ar trebui tratate cu
o combinație de inhibitor de acetilcolinesterazăşi Memantină (doza zilnică de
10-20 mg);
C. Forme grave (scor MMSE= 3-10):

-Memantina reprezintă medicația de primă alegere în doza de 10-20mg pe zi;
-Donezepilul reprezintă medicația de a doua alegere, în caz de intoleranţă sau
lipsă de răspuns la Memantină;
-pentru formele grave de Alzheimer (scor MMSE= 5-10) terapia combinată cu
Memantinăşi inhibitor de colinesteraze este recomandatăîn cazul în care
răspunsul clinic la Memantină nu este satisfăcător;
-inhibitorii de colinesteraze se pot utiliza ca terapie pe termen lung;
-când pacienții în stadii terminale de demenţă şi-au pierdut funcționalitatea
aproape total şi nu mai prezintă nici o îmbunatățire funcțională sau cognitivă în
urma tratamentului, medicul specialist poate decide întreruperea tratamentului;
-în cazul scăderii scorului MMSE sub 10 tratamentul cu inhibitor de
colinesterază nu trebuie întrerupt;
D.Alte tratamente:
-Cerebrolysin: poate fi utilizat în forme ușoareşi medii de boală, în monoterapie
în cazul în care tratamentul de primă sau de a doua alegere nu poate fi utilizat
datorită efectelor adverse sau în asociere dacă nu se obţine un răspuns clinic
satisfăcător; studiile randomizate au demonstrat ameliorarea tulburării cognitive
după 6 luni de tratament în doza de 10ml/zi;
-Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb 761 (nu suplimentele alimentare
care conţin şi substanţe chimice care pot determina reacţii adverse sau
interacţiuni medicamentoase importante mai ales cu anticoagulantele) poate fi
utilizat în formele uşoare de boală ca medicaţie de a doua alegere şi în formele
medii de boală ca medicaţie de a treia alegere;
-studiile clinice randomizate au arătat că este eficient în ameliorarea
simptomelor cognitive în formele uşoare şi medii de boală;
-în plus există un studiu în desfășurare care urmărește eficacitatea acestui
tratament în prevenția apariţiei demenței la persoanele cu tulburări de memorie;
E.Tratamentul factorilor de risc:
-se recomandă tratamentul factorilor de risc vasculari la pacienții cu boală
Alzheimer sau cu boală Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară
(antiagregant, antihipertensive, statine etc);
-pacienţii diagnosticaţi recent trebuie evaluaţi după 2 luni pentru a se determina
tolerabilitatea şi apoi monitorizaţi la cel puţin 6 luni;
-evaluările ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele cognitive,
funcţionale şi comportamentale, eventuale efecte adverse sau comorbidități
somatice, psihice, neurologice;
ATROFII LOBARE
-în contrast cu boala Alzheimer în care atrofia are un caracter difuz, modificările
patologice din atrofiile lobare sunt adesea circumscrise şi deseori asimetrice;
-cei mai afectați sunt lobii temporal şi frontal urmați apoi de lobul parietal,
talamus, nucleii subtalamici, substanţa neagrăşi globus pallidus;
-mai multe tipuri de demenţă au fost grupate sub termenul de demenţă fronto-
temporalăşi anume:
• demenţa frontotemporală (boala pick);
• afazia primară progresivă;
• demenţa semantică [Addams]
DEMENŢA FRONTO-TEMPORALĂ PICK
Definiție:
-boală degenerativă a cortexului frontal şi/sau temporal, mai rar parietal şi
cuprinde exact 10% dintre toate demenţele şi până la 20 % din cele cu
manifestare precoce;
-delimitare imprecisă faţă de atrofia lobară cerebrală şi glioza subcorticală
progresivă;
-incluziunile Pick ş neuronii balonizaţi sunt de însemnătate facultativă sau
numai nosologic probabilă, o separare pronunţată a bolii Pick de D.T.F. nu este
posibilă;
-multe cazuri de demenţă fronto-temporală sunt asociate cu mutaţii ale genei
care codifică proteina tau;
Epidemiologie:
-vârful de vârstă: 50-60 de ani, cazuri precoce la 25-40 de ani şi cazuri tardive:
peste 70 de ani;
-20-50 % cu transmitere dominantă, existând un număr mare de cazuri
sporadice;
-se asociază cu SLA: complex SLA-demenţă cca 1-2% dintre cazurile SLA;
Patologie:
-macroscopic:
• atrofii alternativ manifestate, adesea asimetrice ale scoarței, de tip frontal,
temporal sau mixt;
• participarea parietală facultativă;
• lobul insulei este afectat întotdeauna;
• implicarea facultativă a ariei primare motorii și a ganglionilor bazali (în
special caudatul, substanța neagră) precum și atrofia substanței albe.
-histologie:
• pierderi de celule nervoase cu precădere în straturile I-III;
• glioză cu precădere a fibrelor U, rareori a substanței albe subcorticale;
• facultativ incluziunile Pick argirofile citoplasmatice care predomină la
nivelul părții mediale ale lobului temporal, mai ales în hipocamp și
neuroni balonați cu cromatoliză care se regăsesc cel mai frecvent în
cortexul frontal, în acest caz atrofia ganglionilor bazali şi a substanței
negre fiind frecventăşi severă;
• glioză astrocitică subcortical şi cortical;
• mult mai rar apar plăci amiloide şi neurofilamentele în zonele atrofice;
• degenerare granulovacuolară a neuronilor din hipocamp, dar într-un grad
mult mai redus faţă de boala Alzheimer;
Clinic:
-sdr frontal:
• tipul convexității: lipsa inițiativei până la apatie, limbaj sărac până la
mutism, ecolalie/palalie, deficite ale fluenței gândirii, tulburări de
concentrare și gândire;
• tipul bazal: modificarea caracterului cu dezinhibiții, agitație, igienă
deficitară, hiperoralitate, mișcări stereotipe, labilitate emoțională (euforie,
disforie, frică, indiferență);
-sdr neurologic:
• incontinență;
• simptome parkinsoniene;
• leziuni de căi piramidale până la pareze și simptome S.L.A. dar fără
simptome coreice;
• la tipul temporal imagine de demență semnatică cu tulburări progresive de
denumire și perturbarea de recunoaștere de obiecte și ființe;
Paraclinic:
-Rezonanța magnetică nucleară obiectivează frecvent atrofia accentuată frontal
până la temporal, adesea asimetrică cu dispariția frontală a substanței albe,
nucleul caudat parțial atins, girusul precentral adesea intact cu lobul occipital
aproape întotdeauna intact, facultativ leucoaraioză;
-traseu EEG mult timp neconcludent fără modificări specifice;
-SPECT/PET indicate pentru decelarea atrofiei prin reducerea disproporțională a
perfuziei şi instalarea unui hipometabolism frontotemporal;
Diagnostic diferențial:
-boala Alzheimer: aproape totdeauna tulburări precoce ale gândirii, mai târziu
dificultatea în găsirea cuvintelor, tulburări vizualo-spaţiale, diminuarea
iniţiativei;
-degenerare corticobazală: diferențiere în primul rând cu ajutorul fenomenelor
motorii caracteristice DCV-sdr hipokinetic rigid;
-atrofie lobară temporală stângă: afazie fluentă sau mixtă, participarea girusului
temporal superior, fără demenţă, dar de la caz la caz trecere în DTF;
-altele:
• paralizie progresivă (LCR inflamator)
• psihoze
• stadiu precoce de coree Huntington
• boală Creutzfeldt-Jakob;
Criteriile grupurilor din LUND şi MACHESTER pentru diagnosticul de

demenţă frontotemporală probabilă:
I Manifestări clinice esenţiale pentru diagnosticul de demenţă fronto-temporală

probabilă:
Tulburarea de comportament:
-debut insidios şi progresie lentă;
-pierdere precoce în evoluţie a respectului de sine (neglijarea igienei personale,
etc.);
-pierdere precoce în evoluţie a comportamentului normal în societate (pierderea
tactului social, infracţiuni, cum ar fi furtul din magazine, etc.);
-semne precoce de dezinhibiţie (impulsuri sexuale neinhibate, comportament
violent, glume nepotrivite, etc.);
-rigiditate mentală, inflexibilitate;
-hiperoralitate (modificări de dietă, consum excesiv de alimente, manii
alimentare, fumat sau consum de alcool excesive, explorare orală a obiectelor,
etc.);
-comportament stereotip şi perseverent (plimbare excesivă, gesturi manieriste
repetate ca bătăi din palme, cântat, dansat, preocupare excesivă şi rituală pentru
îmbrăcat, tezaurizare a diferitelor obiecte, folosire a toaletei, etc.);
-comportament de utilizare (explorare excesivă şi continuă a obiectelor din
mediul înconjurător);
-tulburare de atenţie, impulsivitate;
-lipsa criticii acţiunilor proprii, lipsa conştientizării bolii;
Tulburarea afectivă:
-depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe şi suicidare, delir
(precoce şi trecătoare);
-ipohondrie, preocupări somatice bizare (precoce şi trecătoare);
-indiferenţă emoţională, apatie, lipsa empatiei şi simpatiei;
-amimie (lipsă de spontaneitate, inerţie);
Tulburarea de limbaj:
-reducere progresivă a limbajului spontan şi a vocabularului („economie” în
exprimare, lipsă de spontaneitate);
-stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau
locuţiuni);
-ecolalie cu perseverare;
-mutism (în stadiul tardiv).
-orientarea spaţială şi praxia sunt conservate.

-semne clinice la examenul neurologic:
• reflexe primitive (precoce);
• incontinenţă (precoce);
• akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);
• hipotensiune arterială cu valori oscilante.
-investigaţii paraclinice şi neuropsihologice:
• traseu electroencefalografic normal;
• imagerie cerebrală (structurală şi funcţională) – modificări predominant la
nivelul lobilor frontali şi temporali (anterior);
• alterarea testelor neuropsihologice „de lob frontal”, în lipsa amneziei,
afaziei severe sau tulburării de percepţie spaţială.
II Caracteristici care susţin diagnosticul de demenţă fronto-temporală probabilă:

-debut înainte de 65 de ani;
-istoric familial pentru o afecţiune similară la o rudă de gradul I;
-pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculaţii (boală de neuron
motor);
III Elemente de excludere a diagnosticului de demenţă fronto-temporală

probabilă:
-debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal;
-traumatism cranio-cerebral premergător debutului simptomatologiei;
-amnezie severă precoce;
-dezorientare paţială precoce, cu rătăcirea pacientului în medii familiare,
localizare deficitară a obiectelor;
-apraxie severă precoce;
-limbaj logoclonic cu pierderea şirului gândirii;
-mioclonii;
-deficite cortico-bulbare şi spinale;
-ataxie cerebeloasă;
-coreo-atetoză;
-modificări patologice precoce şi severe ale traseului electroencefalografic;
-modificări la imageria cerebrală (leziuni multiple evidenţiate prin CT sau IRM
sau modificări structurale sau funcţionale la nivelul girusului postcentral);
-teste paraclinice sau de laborator care să pledeze pentru diagnosticul altei
afecţiuni neurologice sau inflamatorii (scleroză multiplă, sifilis, SIDA,
encefalită herpetică, etc.);
IV Elemente de excludere relativă a diagnosticului de demenţă fronto-temporală

probabilă:
-istoric tipic de alcoolism cronic;
-hipertensiune arterială cu valori susţinut crescute;
-istoric de boală vasculară (angină pectorală, claudicaţie, etc.);
Tratament:
-inhibitorii de colinesteraze nu şi-au dovedit eficienţa în demenţa fronto-
temporală (grad de recomandare de nivel C pentru ineficacitate);
-antidepresivele, în special inhibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi
recomandaţi în demenţa fronto-temporală, deşi nu sunt suficiente studii care să
stabilească un grad de recomandare;
DEGENERARE CORTICALĂ FOCALĂ PROGRESIVĂ
Sinonime:
-afazie primară progresivă;
Generalităţi:
-etiopatogeneză neunitară, nosologie neclară, afectare lobară superioară cu
demenţă de tip cerebral frontal, într-un număr redus de cazuri apariţie familială;
Patologie:
-degenerare progresivă a unui lob, fragment de lob sau numai a unei arii mai
mari din creier, cu atrofie macroscopică unilaterală, bilaterală sau asimetrică;
-deficite nespecifice ale celulelor nervoase (în special straturile superioare şi
celulele piramidale mari);
-glioză reactivă şi vacuolizarea scoarţei;
-participare posibilă a ganglionilor bazali;
-la unele cazuri se întâlnesc modificări focale de tip Alzheimer sau Pick sau
glioză subcorticală;
Clinic:
-în forma cea mai frecventă apare atrofie lobară temporală stângă cu afazie
progresivă de diferite tipuri (adesea de conducţie: tulburare semantic lexicală),
parţial atrofie temporală dreaptă sau frontală stângă de acompaniere;
-în general apar diferite tulburări corticale circumscrise fără demenţă, parţial pe
termen lung numai simptomatologie focală, parţial dezvoltarea de simptome de
focar suplimentare şi demenţă, parţial demascarea unei boli cerebrale
degenerative generalizate;
-mult mai rar pot să apară:
• atrofie temporală dreaptă cu disprozodie progresivă, amuzie sau
prosopagnozie;
• atrofie accentuată parietală cu tulburări de prelucrare vizualo-spaţiale
şi/sau apraxie, agrafie;
• atrofie accentuată occipitală cu agnozie vizuală, dislexie, sindrom Balint
(dismetrie oculară, ataxie optică, simultanagnozie, tulburări de atenţie
pentru planurile periferice ale câmpului vizual);
• atrofie corticală premotorie a scoarţei cu hemipareze;
• atrofia lobară temporală mediobazală cu amnezie progresivă nu este
descrisă;
-boli cerebrale focale neurodegenerative:
• degenerare corticobazală în care predomină deficitele motorii;
• accentuare iniţială focală a unei boli degenerative (Boala Alzheimer,
boala Creutzfeldt-Jakob);
Diagnostic:
-imagistic;
-neuropsihologie;
-diagnostic de excludere;
ATROFIE CORTICALĂ POSTERIOARĂ
Epidemiologie:
-afecţiune foarte rară cu debut în jurul vârstei de 60 de ani şi care are ca
simptomatologie clinică principală tulburarea de vedere (elemente clinice
parţiale din sindromul Balint şi Gerstmann);
Clinic:
-se manifestă prin dificultate vizualospaţială severă şi cu o păstrare relativă a
memoriei;
-pacienţii descriu la debut dezorientare vizuală urmată la câteva luni de
dificultate în vederea şi recunoaşterea unor obiecte din faţa lor;
-mulţi au alexie cu agrafie sau acalculie cu alte elemente ale sindromului
Gerstmann;
-câţiva dintre pacienţi pot avea în fazele finale ale bolii cecitate corticală;
-ca şi modificări patologice întâlnite sunt cele descrise de la boala Alzheimer;
BOALA CORPUSCULILOR LEWY
Definiţie:
-după boala Alzheimer acest tip de demență este cea mai frecventă și se
caracterizează prin prezenţa difuză a numeroşilor corpusculi Lewy ai
neurocortexului, și prin absența sau prezența extrem de redusă a
neurofilamentelor și plăcilor amiloide; [Adams]
-diagnosticul pozitiv a acestei boli se datorează în principal tehnicilor de
imunohistologie care pot detecta sinucleina și ubiquitina care sunt principalele
componente ale corpusculilor Lewy;
Boli asociate:
-boala Parkinson şi boala corpusculilor Lewy se definesc ca reprezentanţii unui
spectru de boli;
-corpusculii Lewy ai neocortexului nu sunt înconjurați de un halou distinct așa
cum sunt caracterizați în substanța neagră în cazul bolii Parkinson;
-boala Alzheimer: prezenţa caracteristicilor histologice (plăcile) dar probabil nu
există nici o înrudire nosologică;
Patologie:
-numeroşi corpusculi Lewy neocorticali şi limbici, trunchi cerebral;
-corpusculii Lewy au fost descoperiți la autopsie într-un procent de 15-20% la
pacienții diagnosticați cu demență [Cambier];
-degenerare nevritică în ariile 2 şi 3 ale hipocampului;
-frecvent numeroase plăci senile (amiloide) în cortex, dar totuşi fără plăci
nevritice, fascicole de filamente sau pierderi de celule nervoase [Lucking];
-Atenţie: puţini corpusculi Lewy corticali de găsesc aproape întotdeuna la boala
Parkinson (lobul insulei, girusul cingular şi parahipocampic), plăcile senile
difuze sunt frecvente şi la vârste normale;
Clinic:
-simptomatologia clinică se carcterizează prin 3 elemente importante:
• elemente Parkinsoniene (cu răspuns la L-dopa)
• demență corticală
• frecvent simptome psihice și somatice;
-criteriile de diagnostic impun prezența a 2 din 3 a următoarelor:
• sindrom Parkinsonian (de obicei simetric);
• fluctuații în comportament;
• halucinații;[Adams]
-simptome Parkinsoniene:
• frecvent numai bradichinezie;
• tremor de repaus puţin manifest, rigiditate axială cu semn roată dințată și
Noica prezent;
• hipotensiune ortostatică secundară pierderii de neuroni și prezenței
corpusculilor Lewy din coloana intermediolaterală a măduvei spinării sau
de la nivelul ganglionului simpatic.
-simptome psihotice și somatice:
• episoade de delir mai ale nocturn, tulburări de somn și mișcări rapide
oculare (REM);
• confuzie fluctuantă, paranoia, halucinaţii vizuale (care pot apărea spontan
sau la doze mici de L-dopa);
• mai pot să apară în stadiile avansate amnezia, discalculia, dezorientarea
vizuală spațială, afazia și aprexia cât și creșterea frecvenței episoadelor
psihotice.
-în cazuri precoce simptomatologia este predominant parkinsoniană, plăcile
senile lipsesc însă aici;
-mulți autori au descris o sensibilitate crescută a pacienților la drogurile
neuroleptice incluzând creșterea confuziei și cu agravarea fenomenelor
parkinsoniene putând conduce până la sindromul neuroleptic malign;
-s-au descris cazuri individuale care se prezintă ca o paralizie spinală spastică,
S.L.A., sindrom Meige;
Diagnostic:
-sunt semnificative rigiditatea;
-fenomenul de roată dinţată;
-bradikinezia;
-hipersensibilitatea la neuroleptice;
-halucinaţiile predominat vizuale;
-fluctuaţiile spontane ale stării psihice şi stării de veghe;
-boala Parkinson cu demenţă:
• pe baza altor patologii (în parte degenerare a sistemelor de proiecţie
subcorticală, dopaminergică, noradrenergică şi colinergică, parţial boala
Alzheimer de însoţire; în mare parte cauze încă necunoscute);
• demenţa singulară precoce sau tulburarea memoriei pledează împotrivă;
• tremorul de repaus pledează pentru boala Parkinson;
-boala Alzheimer:
• simptome de boală Parkinson absente sau puţine;
• evoluţie rapidă şi vârsta scăzută pledează pentru boala corpusculilor
Lewy;
• atrofia cerebrală pentru boala Alzheimer;
• numai în cazul bolii cu corpusculi Lewyi prin PET coexistă şi
hipometabolismul occipital;
-paralizie progresivă supranucleară (sindrom Steele-Richardson-Olszevvski):
• tip de demenţă subcorticală;
• pareza privirii;
• reacţie redusă la L-dopa;
-degenerare corticobazală:
• deficite asimetrice, accentuate motor şi senzorial;
• mioclonii;
• reacţie slabă la L-dopa;
• prezentare în mod excepţional cu deficit cognitiv, în evoluţie demenţă
subcorticală moderată;
-boala Pick cu simptome Parkinsoniene:
• tip frontal de demenţă;
• adesea atrofie accentuată focală;
Criteriile McKeith revizuite pentru diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy

probabilă:
I Criteriul esenţial necesar pentru diagnosticul demenţei cu corpi Lewy posibile

sau probabile:
-demenţa definită ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a
interfera cu activitatea socială sau cu ocupaţia obişnuită;
-afectarea proeminentă sau persistentă a memoriei poate să nu apară neapărat în
fazele iniţiale ale bolii dar devine evidentă odată cu progresia acesteia;
-deficite de atenţie, de funcţie executivă, de integrare vizual-spaţială pot fi
proeminente;
IIManifestări clinice esenţiale (două dintre următoarele manifestări clinice sunt

obligatorii pentru diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy probabilă, unul pentru
diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy posibilă):
-tulburare cognitivă fluctuantă cu variaţii pronunţate ale atenţiei şi ale nivelului
stării de conştienţă;
-halucinaţii vizuale recurente bine formate şi detaliate;
-semne clinice spontane de parkinsonism;
III Manifestări clinice sugestive (Dacă una sau mai multe dintre acestea sunt
prezente împreună cu una sau mai multe manifestări clinice esenţiale,
diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy probabilă poate fi stabilit; diagnosticul
de demenţă cu corpi Lewy probabilă nu poate fi stabilit numai pe baza
manifestărilor clinice sugestive):
-tulburare de comportament a somnului REM;
-sensibilitate severă la neuroleptice;
-semnal redus al transportorului de dopamină la nivelul ganglionilor bazali
evidenţiat prin SPECT sau PET;
IV Manifestări clinice care sprijină diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy (de

obicei prezente dar care nu au specificitate diagnostică):
-căderi repetate şi sincope;
-pierderi ale stării de conştienţă tranzitorii, neexplicate;
-disfuncţie autonomă severă, de ex. hipotensiune ortostatică, incontinenţă
urinară;
-halucinaţii de alte tipuri decât vizuale;
-delir sistematizat;
-depresie;
-relativă prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial (examen
IRM sau CT);
-scăderea generalizată a captării SPECT/PET de perfuzie, cu activitate occipitală
redusă;
-scintigrafie miocardică cu captare anormală (redusă) de MIBG;
-unde lente proeminente pe EEG cu unde ascuţite tranzitorii temporale;
V Diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy este mai puţin probabilă:

-în prezenţa bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale sau prin
imagerie cerebrală;
-în prezenţa oricărei alte afecţiuni sitemice sau cerebrale care ar putea să fie
răspunzătoare în parte sau în totalitate pentru tabloul clinic;
-dacă parkinsonismul apare de abia în stadiul de demenţă severă;
VI Secvenţa temporală a simptomelor:

-demenţa cu corpi Lewy trebuie diagosticată atunci când demenţa apare înaintea
parkinsonismului sau simultan cu acesta (dacă parkinsonismul este prezent);
-termenul de demenţă asociată bolii Parkinson trebuie folosit pentru a descrie
demenţa care apare în contextul unei boli Parkinson cunoscute;
-în activitatea practică trebuie folosit termenul care este cel mai potrivit situaţiei
clinice şi termeni generici cum ar fi cel de boală cu corpi Lewy pot fi adesea
utili;
-în activitatea de cercetare, când trebuie făcută distincţia între demenţa cu corpi
Lewy şi demenţa asociată bolii Parkinson, se continuă recomandarea regulii de
maxim 1 an între debutul parkinsonismului şi debutul demenţei (în cazul
demenţei cu corpi Lewy);
-în studiile clinico-patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi
considerate împreună în categorii cum sunt boala cu corpi Lewy sau α-
sinucleinopatii;
Tratament:
-Rivastigmina (doză zilnică de 6-12 mg) este medicaţia de primă alegere;
Rivastigmina beneficiază de grad de recomandare de nivel A pentru demenţa
din alfa-sinucleinopatii;
-Donepezilul (doză zilnică de 5-10 mg) poate fi recomandat ca medicaţie de a
doua alegere, atunci când Rivastigmina nu este eficace sau produce efecte
adverse; Donepezilul beneficiază de un grad de recomandare de nivel B pentru
demenţa asociată bolii Parkinson;
DEMENŢA VASCULARĂ
-sub termenul de demență vasculară se reunesc un grup de afecțiuni având drept

cauză infarcte cerebrale multiple care în timp conduc la deteriorare cronică
mentală și apoi la demență;
-leziunile focale care determină afectare cognitivă:
• girusul angular
• partea inferomediană a lobului temporal
• lob frontal
• partea anterioară sau paramediană a talamusului
• nucleul caudat;
-explorările imagistice obiectivează leziunile de origine vasculară la pacienții cu
simptome clinice de demență: leucocaraioză, infarcte lacunare multiple,
microhemoragii;
-de menționat este encefalopatia aterosclerotică Binswanger care survine la
pacienții hipertensivi și care se manifestă prin:
• tulburări de mers
• elemente de demență corticală cu o semiologie frontală predominantă;
-alte cauze de demență vasculară sunt:
• angeitele cerebrale
• angiopatia amiloidă cerebrală
• CADASIL;
Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:
I Criterii pentru diagnosticul clinic de demenţă vasculară probabilă:

-demenţă definită printr-un declin cognitiv faţă de un nivel anterior şi manifestă
prin afectarea memoriei şi a minim două alte arii cognitive (orientare, atenţie,
limbaj, integrare vizual-spaţială, funcţie executivă, control motor, praxie),
evidenţiată prin examen clinic şi documentată prin teste neuropsihologice;
deficitele trebuie să fie suficient de severe încât să interfere cu activităţile zilnice
dincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare
cerebrale (de exemplu deficitul motor);
Criterii de excludere de diagnostic:
• alterarea stării de conştienţă
• delirium
• psihoză
• afazie severă
• deficit senzorial şi motor major care să împiedice testarea
neuropsihologică
• de asemenea sunt excluse cazurile cu afecţiuni sistemice sau alte afecţiuni
neurologice cu demenţă (de exemplu boală Alzheimer) care pot fi
responsabile pentru deficitele cognitive;
-boală cerebrovasculară, definită prin prezenţa semnelor neurologice focale
evidenţiate prin examenul clinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza
facială centrală, semnul Babinski, tulburarea de sensibilitate, hemianopsia,
dizartria, prezente sub forma semiologică de sindrom neurovascular (cu sau fără
istoric clinic de accident vascular cerebral) şi dovadă imagistică de boală
cerebrovasculară (CT sau IRM cerebral), sub forma infarctelor cerebrale
multiple în teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct situat strategic (girus
angular, talamus, parteabazală a emisferului cerebral, teritoriul arterei cerebrale
posterioare sau teritoriul arterei cerebrale anterioare), a lacunelor multiple la
nivelul ganglionilor bazali sau substanţei albe, a leziunilor extensive la nivelul
substanţei albe periventriculare sau a oricăror combinaţii de asemenea leziuni;
-o relatie de cauză-efect între demenţă şi boala cerebrovasculară, manifestată
printr-una dintre următoarele variante:
• debutul demenţei în interval de 3 luni de la un accident vascular cerebral;
• deteriorare abruptă sau fluctuantă a funcţiilor cognitive sau progresie „în
trepte” a deficitelor cognitive;
II. Caracteristici care susţin diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:

-apariţia precoce a unie tulburări de mers (mers cu paşi mici, magnetic, apraxic-
ataxic sau de tip parkinsonian);
-istoric de afectare a stabilităţii şi posturii, cu apariţia căderilor frecvente,
neprovocate;
-tulburări micţionale, cu necesitatea imperioasă de a urina, polakiurie şi alte
simptome neexplicate de o afecţiune urologică;
-sindrom pseudobulbar;
-modificări ale structurii de personalitate şi ale afectului, abulie, depresie,
incontinenţă emoţională şi alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard
psihomotor şi sindrom disexecutiv;
III Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:
-debut precoce al tulburării mnestice şi agravare progresivă a acesteia şi a altor
tulburări cognitive (afazie, agnozie, apraxie) în lipsa unor leziuni
corespunzătoare evidenţiate prin imagerie cerebrală;
-absenţa semnelor focale neurologice, cu excepţia afectării în ariile cognitive;
-absenţa leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele imagistice
cerebrale (CT sau IRM);
Tratamentul:
-se recomandă tratamentul de prevenţie secundară a accidentelor vasculare
cerebrale de toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitivă în continuare a
acestor pacienţi (antiagregante, statine, antihipertensive,etc.);
-inhibitorii de colinesteraze:
• pentru pacienţii cu demenţe vasculare pot fi folosiţi Donepezilul (5-10 mg
doză zilnică), Rivastigmina (6-12 mg doză zilnică) sau Galantamina (16-
24 mg doză zilnică);
• aceştia vor fi asociaţi tratamentului de prevenţie secundară;
• Donepezilul beneficiază de cele mai multe studii, cu un grad de
recomandare de nivel B pentru demenţa vasculară uşoară sau moderată;
-pentru boala Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară se recomandă
folosirea Galantaminei (16-24 mg doză zilnică), conform unui studiu
randomizat, dublu-orb, placebo-controlat; va fi asociată tratamentului de
prevenţie secundară;
-Memantina (10-20 mg doză zilnică) se recomandă ca medicaţie de a doua
alegere în demenţele vasculare, asociată tratamentului de prevenţie secundară;
două studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat că
memantina ameliorează tulburarea cognitivă şi tulburarea de comportament a
pacienţilor cu demenţă vasculară;
-extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (şi nu suplimentele alimentare
cu Ginkgo biloba, care conţin şi componente chimice ce pot determina uneori
reacţii adverse semnificative sau interacţiuni medicamentoase importante, în
special cu anticoagulantele) poate fi recomandat în asociere cu terapia de
prevenţie secundară, ca medicaţie de a treia alegere, atunci când inhibitorii de
colinesteraze şi memantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse;
Alte tipuri de demențe:
ATROFIA DIFUZĂ CEREBRALĂ NON-ALZHEIMER
-sub această denumire sunt reunite atrofii difuze cerebrale cu caracter progresiv
care conduc la demență dar în care lipsesc elementele patologice descrise la
afecțiunile de mai sus;
-tabloul clinic se aseamănă cu cel al bolii Alzheimer iar la autopsie s-a
obiectivat atrofie cerebrală mai pronunțată în lobii frontali;
-microscopic se caracterizează prin pierdere difuză neuronală, discretă
proliferare glială și modificări în substanța albă;
ARGYROPHILIC GRAIN DISEASE
-această entitate rară se caracterizează prin tulburări de comportament care

preced tulburările de memorie;
-microscopic s-au descris depuneri argirofilice în lobul mediotemporal fiind
elementul definitoriu al acestei afecțiuni;
-este puțin probabil ca această afecțiune să poată fi diagnosticată în timpul vieții
depunerile caracteristice fiind obiectivate la autopsie;
DEMENŢA TALAMICĂ
-afecțiune rară, care se caracterizează prin degenerarea neuronilor talamici care

determină apariția în timp a demenței;
-cazurile raportate până în prezent au evoluat rapid (câteva luni) și în unele
cazuri au asociat modificări coreoatetozice;
-Little și colaboratorii au raportat cazuri de demență subacută și mioclonii care
au avut o evoluție mai înceată și ulterior modificările patologice s-au confirmat
la nivelul talamusului, în special în zona mediodorsală și la nucleii talamici
anteriori și mediali;
NEUROSERPINOPATHY
-s-au raportat cazuri rare de demență care au asociat evoluții fulminante cu

encefalopatie și convulsii;
-elementul caracteristic a fost prezența la autopsie a unor incluzii de
neuroserpină intraneuronale cu reacție PAS pozitivă;
-familia de serpine include proteine cu rol inhibitor cum ar fi neuroserpina
prezentă exclusiv în neuroni și alfa 1 antitripsină;
-incluziile neuronale se regăsesc în straturile profunde ale cortexului și în
substanța neagră;
-drept cauză s-a obiectivat mutații ale genelor care codifică neuroserpina;
DEMENŢA SECUNDARĂ BOLILOR METABOLICE
-subiectul Tulb. Metabolice Ereditare
Tratamentul în demenţe de alte etiologii:
-în funcţie de etiologie, se recomandă terapie specifică (spre exemplu
compensarea funcţiei tiroidiene în hipotiroidii, administrarea de vitamină B12 în
deficitul de vitamină B12, tratament chelator de cupru în boala Wilson,
tratament antibiotic în sifilis, etc.);
Terapia medicamentoasă a simptomelor non-cognitive (pentru toate tipurile de

demenţă):
-evaluarea simptomatologiei non-cognitive, respectiv a simptomelor psihiatrice
şi comportamentale (BPSD- Behavioral and Psychological Symtpms of
Dementia) din demenţe ca şi monitorizarea tratamentelor cu medicaţie
psihotropă ar trebui să se facă de către personal specializat în domeniul
psihiatriei sau psiho-geriatriei;
-tratamentul medicamentos al tulburărilor non-cognitive se recomandă numai în
situaţiile în care abordările non-farmacologice nu sunt posibile sau nu au fost
eficiente;
-pentru persoanele cu demenţă Alzheimer în orice etapă evolutivă: uşoară,
moderată sau severă care prezintă simptomatologie non-cognitivă şi
comportamentală intensă sau cu un potenţial de periculozitate crescut o
recomandare importantă este aceea de administrare a unui inhibitor de
acetilcolinesterază, mai ales dacă abordările non-farmacologice nu au fost
posibile sau au fost ineficiente;
-alegerea medicaţiei psihotrope, mai ales a celei antipsihotice trebuie făcută în
urma unei analize individuale, cu consultarea familiei sau a îngrijitorilor privind
posibilele beneficii sau riscuri ale tratamentului;
-tratamentul trebuie să fie limitat, revizuit regulat, îndreptat asupra unor
simptome ţintă care trebue identificate, determinate sub raport cantitativ, iar
schimbările acestora trebuie evaluate la intervale regulate;
-pentru agitaţia pacienţilor cu demenţă;

• se recomandă ca medicaţie de primă alegere Trazodona;
• ca medicaţie de a doua alegere pentru agitaţie, în cazul în care cea de
primă alegere nu e eficientă sau generează reacţii adverse, se pot folosi
antiepilepticele ca Valproatul sau Carbamazepina; ele pot fi folosite ca
monoterapie sau în asociaţie cu un antipsihotic atipic;
• benzodiazepinele recomandate sunt Lorazepam sau Oxazepam;
• de evitat Diazepamul, mai ales dacă este folosit în mod cronic, putând
produce dezinhibiţie sau stări confuzionale, cu accentuarea stării de
agitaţie;
• el se poate totuşi folosi în stările de agitaţie acută;
• Buspirona este un agent anxiolitic nebenzodiazepinic care poate fi
eficient mai ales în stările de agitaţie cu anxietate;
• Propranololul poate fi util la unii pacienţi cu comportament agresiv;
• inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei pot de asemenea ameliora
agitaţia;
-în cazul simptomelor psihotice:
• de exemplu halucinaţii, idei delirante;
• se recomandă administrarea de antipsihotice, începând cu doză mică, care
se creşte treptat la nevoie;
• sunt recomandate antipsihoticele atipice, şi numai ocazional cele
convenţionale:
Risperidona (doză zilnică 0,5-2 mg) este medicaţia de primă alegere;
Quetiapină, Ziprasidon, Zyprexa şi Clozapină pot fi recomandate ca
medicaţie de a doua alegere, în anumite cazuri, luându-se în
considerare posibilele efecte adverse specifice fiecărui preparat;
Haloperidolul poate fi recomandat ca medicaţie de a doua alegere, în
cazul în care neurolepticele atipice nu au fost eficiente sau nu sunt
disponibile; în acest caz se vor monitoriza posibilele complicaţii ale
tratamentului (cardiovasculare, sindroame parkinsoniene, etc.);
ocazional fenomenele psihotice pot fi ameliorate de inhibitori
aselectivi ai recaptării serotoninei (SSRI);
comportamentul violent ar trebui controlat fără prescrierea unor doze
mari sau a unor combinaţii de medicamente;
se recomandă utilizarea celei mai mici doze care se dovedeşte
eficientă;
• în cazul simptomelor psihotice asociate α-sinucleinopatiilor:
se pot recomanda Clozapină sau Quetiapină, luându-se în considerare
posibilele efecte adverse specifice fiecărui preparat;
Clozapina beneficiază de un grad de recomandare de nivel B pentru
această situaţie iar Quetiapina de nivel C;
nu sunt recomandate neurolepticele clasice deoarece ele pot provoca
reacţii adverse speciale, cu accentuarea intensităţii fenomenelor
halucinatorii şi agravarea tulburărilor de tip extrapiramidal;
antiphihoticele, chiar şi cele atipice, trebuie administrate cu grijă,
întrucât pot determina efecte adverse semnificative (nivel de evidenţă
A);
pentru pacienţii cu demenţă cu corpi Lewy care prezintă
simptomatologie non-cognitivă importantă, cu tulburări
comportamentale severe, se recomandă un inhibitor de
acetilcolinesterază;
de asemenea pacienţii cu demenţă vasculară, în orice etapă evolutivă,
care prezintă tulburări psihiatrice şi comportamentale beneficiază de
tratament cu un inhibitor de acetilcolinesterază;
-pacienţii cu demenţă care asociază şi depresie:
• se recomandă să fie trataţi cu inhibitori selectivi de recaptare a
serotoninei;
• ca medicaţie de a doua alegere pot fi folosite antidepresive cu caracter
dual (Venlafaxina,Mirtazapina sau Trazodona);
• sunt de evitat antidepresivele triciclice datorită efectelor anticolinergice;
• existenţa hiperintensităţilor subcorticale sau a imaginilor lacunare se
corelează cu un răspuns terapeutic slab la antidepresive ca şi posibilitatea
apariţiei confuziei;
-apatia:
• de tratat numai atunci când este deosebit de severă;
• problematică de tratat cu psihostimulante;
• unele antidepresive tip SSRI fluoxetină) pot avea efecte activatoare;
• de asemenea inhibitorii de acetilcolinesterază pot ameliora apatia;
-insomnia pacienţilor cu demenţă:
• poate fi rezolvată cu medicaţie antidepresivă sedativă, şi în primul rând
trazodonă, ca şi cu hipnotice sedative non-benzodiazepinice Zolpidem sau
Zapoplon;
• acestea trebuie asociate măsurilor de igienă a somnului cu scopul
reducerii dozelor şi a folosirii pe timp limitat a medicaţiei;
-comportament sexual agresiv:
• de obicei la bărbaţi se pot recomanda agenţi estrogenici
(Medroxiprogesteron);
Terapia nemedicamentoasă (pentru toate tipurile de demenţă)

-în combinaţie cu terapia medicamentoasă specifică, persoanele suferinde de
demenţă ar trebui să beneficieze de servicii medicale integrate, care să le
asigure:
• îngrijirea primară, îngrijirea la domiciliu, servicii speciale de zi, îngrijre
specializată în cămin spital, îngrijire intermediară şi de recuperare,
îngrijre în cadrul spitalelor generale, servicii specializate de sănătate
mintală, incluzând echipe comunitare de evalaure a sănătăţii mintale,
servicii de evaluare a memoriei, terapii psihologice şi de îngrijrie la
domiciliu;
-persoanelor cu demenţă - forme uşoară şi medie, li se recomandă programe
structurate de stimulare cognitivă, asigurate de personal medical şi social cu
pregătire şi calificare corespunzătoare;
-persoanele cu demenţă care prezintă simptomatologie psihiatrică şi
comportamentală, ar trebui să fie evaluate, printr-o analiză comporamentală şi
funcţională condusă de profesionişti cu abilităţi specifice, pentru a se identifica
factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tulburările de comportament;
-dintre aceştia de reţinut ar fi evaluarea unei dureri, care adesea determină
schimbări neaşteptate comportamentale;
-pacienţilor care prezintă şi agitaţie, indiferent de tipul sau severitatea demenţei
ai trebui să li se ofere accesul la intervenţii specifice în concordanţă cu
preferinţele, abilităţile şi deprinderile personale, cu istoria lor de viaţă;
-aceste abordări includ: terapia memoriei (amintiri), exerciţii psihomotorii,
stimularea multisenzorială, alte forme de terapie socială, ocupaţională, prin
muzică, dans;
-pentru persoanele cu demenţă care au depresie şi/sau anxietate, terapia
cognitiv-comporamentală cu implicarea activă a îngrijitorilor poate fi eficientă;
-în formele medii şi grave, pacienţii cu demenţă au nevoie de supraveghere şi
îngrijire permanentă din partea familiei sau a unui îngirjitor specializat (drept la
însoţitor);
-în fazele evolutive severe, pacienţii cu demenţă se recomandă a fi spitalizaţi în
instituţii medicale specilizate pentru îngijirea terminală a pacienţilor cu demenţă,
pe durată nelimitată, din cauza totalei dependenţe fizice şi psihice şi a
multiplelor complicaţii medicale care survin în această etapă finală a bolii;
Nume fișier: 22
Director: C:\Users\Radu\Desktop\NEUROLOGIE\EXAMEN SPECIALITATE\Subiecte
tip 1
Șablon: C:\Users\Radu\AppData\Roaming\Microsoft\Templates\Normal.dotm
Titlu:
Subiect:
Autor: mariana
Cuvinte cheie:
Comentarii:
Data creării: 11/19/2013 9:29:00 PM
Număr de revizie: 101
Ultima salvare : 9/12/2014 2:55:00 PM
Ultima salvare făcută de: Ra T
Timp total de editare: 7,173 Minute
Ultima imprimare pe: 11/6/2016 8:05:00 PM
Ca la ultima imprimare completă
Număr de pagini: 38
Număr de cuvinte: 11,947 (aprox.)
Număr de caractere: 68,104 (aprox.)

Dementele Organice Ale Adultului

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dementele Organice Ale Adultului

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAPITOLUL 22.

DEMENŢELE ORGANICE ALE ADULTULUI

Demenţă corticală Demenţă Demenţă

III.Boli în care de obicei demenţa este singura manifestare evidentă a unei

-funcţie de tabloul clinic dominant, de faza evolutivăşi de specialitatea

DIAGNOSTICUL DEMENŢEI ŞI DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL

-potrivit consensului internaţional curent, criteriile diagnosticului de demenţă,

-atragem atenția asupra faptului că delirium-ul şi demenţa sunt două entităţi

-diagnosticul diferenţial al demenţelor se bazează pe examenul clinic şi pe

Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boală Alzheimer probabilă:

I Criterii pentru diagnosticul clinic de boală Alzheimer probabilă:

Boala Alzheimer Encefalopatia

-boala Pick/demenţă de tip frontal:

Boala Alzheimer Boala Peak/demenţă de

Boala Alzheimer Pseudodemenţă cu depresie

Tabel diagnostic diferenţial – neurologie integrală – C.H. Lucking

Asocieri ale bolii Alzheimer cu alte afectiuni:

A.Forme ușoare (MMSE= 20-26):

C. Forme grave (scor MMSE= 3-10):

DEMENŢA FRONTO-TEMPORALĂ PICK

Criteriile grupurilor din LUND şi MACHESTER pentru diagnosticul de

I Manifestări clinice esenţiale pentru diagnosticul de demenţă fronto-temporală

-orientarea spaţială şi praxia sunt conservate.

II Caracteristici care susţin diagnosticul de demenţă fronto-temporală probabilă:

III Elemente de excludere a diagnosticului de demenţă fronto-temporală

IV Elemente de excludere relativă a diagnosticului de demenţă fronto-temporală

DEGENERARE CORTICALĂ FOCALĂ PROGRESIVĂ

ATROFIE CORTICALĂ POSTERIOARĂ

BOALA CORPUSCULILOR LEWY

Criteriile McKeith revizuite pentru diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy

I Criteriul esenţial necesar pentru diagnosticul demenţei cu corpi Lewy posibile

IIManifestări clinice esenţiale (două dintre următoarele manifestări clinice sunt

IV Manifestări clinice care sprijină diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy (de

V Diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy este mai puţin probabilă:

VI Secvenţa temporală a simptomelor:

-sub termenul de demență vasculară se reunesc un grup de afecțiuni având drept

Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:

I Criterii pentru diagnosticul clinic de demenţă vasculară probabilă:

II. Caracteristici care susţin diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:

Alte tipuri de demențe:

ATROFIA DIFUZĂ CEREBRALĂ NON-ALZHEIMER

ARGYROPHILIC GRAIN DISEASE

-această entitate rară se caracterizează prin tulburări de comportament care

-afecțiune rară, care se caracterizează prin degenerarea neuronilor talamici care

-s-au raportat cazuri rare de demență care au asociat evoluții fulminante cu

DEMENŢA SECUNDARĂ BOLILOR METABOLICE

-subiectul Tulb. Metabolice Ereditare

Tratamentul în demenţe de alte etiologii:

Terapia medicamentoasă a simptomelor non-cognitive (pentru toate tipurile de

-pentru agitaţia pacienţilor cu demenţă;

Terapia nemedicamentoasă (pentru toate tipurile de demenţă)

S-ar putea să vă placă și