CHECKLIST PARA PRUEBA DE HERMETICIDAD

ING. RESPONSABLE: ___________________________________________________ EMPRESA: ________________

DNI: _______________________UBICACIÓN: ________________________________________FECHA: ____________________
HORA DE INICIO: _____________________________________________________HORA DE FIN: ____________________

N° NOMBRE Y APELLIDOS PUESTO DE TRABAJO DNI FIRMA

Marcar con un ( X) los siguientes criterios según corresponda:

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO N/A COMENTARIOS
1.- Uniforme con cinta reflectiva
Protectores Auditivos
2.- Zapatos
(Taponesde Seguridad
Auditivos / Orejeras)
3.- Protectores Auditivos(oscuro y claro)
Lentes de Seguridad
(Tapones Auditivos / Orejeras)
4.- Guantes
Protectores Auditivos
5.- (Tapones Auditivos / Orejeras)
6.- Protectores Auditivos
Casco de Seguridad
(Tapones Auditivos / Orejeras)
7.- Chompa conAuditivos
Protectores cinta reflectiva
8.- (Tapones Auditivos / Orejeras)
Otros (*) ________________________________________________

SEÑALIZACIÓN. Reflectiva SI NO N/A COMENTARIOS

1.- Tranquera informativa de GNFP (Libro de Obra / Plano de Señalización).
2.- Cachacos con base cónica/cinta y mallas en campo.
3.- Tranquera de CALLE (CAMINO) CLAUSURADA.
4.- Tranquera de DESVIO.
5.- Conos de 70 cm.
6.- Señaletica de EPPS (diseño que incluya los epps básicos y especficos).
7.- Señaletica para puntos de reunión en caso de emergencias.
8.- Carteles con Señales Multiples (Prohibicion/Obligatoriedad/Advertencia).
9.- Estación de emergencia con botiquin, camilla y extintor PQS de 6 kg
10.- Rombo de prueba de hermeticidad
11.- Rombo de hombres trabajando
12.- Rombo de obras a 50 y a 100
13.- Rombo de despacio obra
14.- Rombo de reduccion de via
15.- Luces Intermitentes
16.- Otros (*) ________________________________________________

OTROS SI NO N/A COMENTARIOS

1.- Punto de Hidratación
2.- Carpa
3.- Punto de Segregación de Residuos.
4.- Linternas Grandes
5.- Baño quimico portatil
6.- Medios de comunicación
7.- Mesa con 2 sillas
8.- Pantallas de iluminacion
9.- Otros (*) ________________________________________________

GENERADOR DE ENERGIA SI NO N/A COMENTARIOS

1.- Kit antiderrame
2.- Bandeja antiderrame
3.- Puesta a tierra
4.- Otros (*) _________________________________________________

COMPRESORA SI NO N/A COMENTARIOS

1.- Bandeja antiderrame
2.- Manguera Antilatigo
3.- Tacos
4.- Otros (*) _________________________________________________

DOCUMENTACIÓN SI NO N/A COMENTARIOS

1.- ATS
2.- PETAR
3.- Checklist Trabajo de Excavacion
4.- Checklist Trabajo en Espacion Confinado
5.- Checklist de Inpeccion de Botiquin
6.- Checklist de Inpeccion de Equipos
7.- Libro de Obra
8.- Procedimiento
9.- IPERC
10.- Plan de contingencias
11.- Plan de Desvio
12.- Otros (*) ________________________________________________

MEDIDAS CORRECTIVAS INMEDIATAS

Observación Acción Correctiva Responsable Fecha de Ejecución

AUTORIZA RESPONSABLE