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Diagnóstico Psicoanalítico. Comprender la estructura de personalidad en el proceso clínico (McWilliams, N.

¿Por qué el diagnóstico?


El diagnóstico puede tener buenos y malos usos, así como utilidad y limitaciones. Por un lado puede usarse para
etiquetar al paciente de forma insultante, o para objetivarlo en vez de verlo como a una persona.
El diagnóstico, usado con sensibilidad, tiene muchas ventajas. Puede usarse para el plan de tratamiento, ya que nos
orientará sobre qué contenidos enfocar al principio, o bien qué actitudes relacionales serán más adecuadas para el
paciente; y puede usarse para el pronóstico, por ejemplo no es lo mismo tratar una fobia en una persona depresiva o
narcisista que en una persona caracterológicamente fóbica. Al ser un punto fuerte en psicoanálisis la diferencia entre
síntomas relacionados con el estrés y problemas de personalidad, esto se ha de tener en cuenta en el diagnóstico.
Puede servirnos para empatizar con el paciente (por ejemplo si sentimos hostilidad podemos entender que se
corresponde con la que hay en el paciente, porque estamos con una personalidad de tipo paranoide). Aporta beneficios
contra las resistencias (al principio del tratamiento, cuando aun no hay una relación o vínculo creado, puede ser más fácil
sacar información confidencial clave del paciente). Finalmente, la formulación inicial no tiene que ser “correcta” para que
aporte beneficios, la formulación, sostiene McWilliams, es siempre tentativa y debería reconocerse como tal.
La utilidad del diagnóstico también tiene sus límites, hay dos momentos en que el diagnóstico es claramente útil: al
principio del tratamiento, y en momentos de crisis o impass, cuando volver a pensar las dinámicas que se enfrentan
puede dar claves para un cambio de foco efectivo. Después, es mejor quitárselo de la cabeza, porque puede ser usado
como defensa frente a la ansiedad de lo desconocido, frente a no sumergirse en el vínculo terapéutico con la persona
concreta a la que tratamos.
hay personas que no se ajustan a las categorías tipo, y cuando éstas oscurecen más que iluminar, es mejor abandonar
los criterios diagnósticos. Incluso cuando el diagnóstico es certero, hay momentos en los que serán otros rasgos de la
persona del paciente los que iluminarán el camino a seguir, más que el diagnóstico, como por ejemplo pueden ser la
religión, la etnia, las actitudes políticas o la orientación sexual. De manera que la disposición a dejar de lado el
diagnóstico inicial a la luz de nueva información es parte de la buena terapéutica.
El nivel de desarrollo de la organización de la personalidad
Tres niveles de diagnóstico:
Neurosis vs Psicosis
Neurosis vs Trastornos del carácter
Trastornos limítrofes de la personalidad
diagnóstico en base a evaluar el nivel de organización de la personalidad, entre sano, neurótico, límite y psicótico. Para
ella, estos niveles de organización indican niveles de madurez y salud mental que conllevan toda una serie de
dimensiones: defensas favoritas, nivel de integración de la identidad, adecuación a la prueba de realidad, capacidad de
observar la propia patología, naturaleza del conflicto primario de uno y transferencia y contratransferencia.
Los pacientes de nivel neurótico establecen una alianza de trabajo y pueden colaborar con el analista en la
observación de sus propios procesos psíquicos. La terapia puede ser más intensiva (como en los aspirantes a analistas)
o menos, dependiendo del grado de implicación que desee el paciente, el cual puede cambiar con la propia experiencia
terapéutica, por eso la terapia psicoanalítica es de final abierto. Para las personas neuróticas que no pueden o no
quieren comprometerse en el tiempo, dinero y energía emocional de análisis intensivo, se opta por la psicoterapia
psicoanalítica, de menor número de sesiones y con mayor focalización en los objetivos específicos, el paciente suele
estar cara a cara, y se anima menos la regresión y la terapia se dirige más a temas que el propio paciente plantea.

También los pacientes neuróticos son candidatos de terapias de tiempo limitado, porque pueden soportar el focalizar
intensivamente la atención en un tema o conflicto importante sin abrumarse. Igualmente pueden ser apropiadas las
terapias de grupo y de familia. De hecho, para estos pacientes puede ser bueno cualquier tipo de aproximación
terapéutica, desde el psicoanálisis intensivo a terapias conductuales.
Los pacientes en el rango psicótico son muy vulnerables a la desorganización psicótica, carecen de un sentimiento
básico de seguridad en el mundo y sienten que puede haber una inminente aniquilación. Por ello sería peligroso una
terapia llena de ambigüedad, como la técnica psicoanalítica clásica (sería según la autora como echar gasolina en la
llama del terror psicótico), y no están indicada las terapias más “expresivas”, o exploratorias, en que se indaga en los
conflictos intrapsíquicos y se busca el insight. La terapia de opción es la “psicoterapia de apoyo”, que enfatiza el sostén
activo de la dignidad, autoestima, fuerzas del yo y necesidad de información y guía del paciente.
El trabajo de apoyo implica demostración de confiabilidad. El terapeuta ha de preocuparse de no actuar de manera que
refuerce las imágenes primitivas de autoridad omnipotente y hostil que atormentan a las personas psicóticas. No valen
las interpretaciones de la transferencia. Hay que ser mucho más activo que con los pacientes neuróticos para provocar
seguridad, mostrar aceptación y hacer que el paciente se sienta cómodo, desde preguntarle si siente frío o calor, pedirle
opiniones, crear situaciones donde ellos puedan mostrar sus áreas de experiencia personal y comentarle los aspectos
positivos incluso de sus síntomas.

Los pacientes del rango psicótico necesitan que el terapeuta se comporte con honestidad a toda prueba, porque
necesitan tener la seguridad de que pueden confiar en sus terapeutas. Por eso, las autorrevelaciones son más comunes
que en el pacientes del rango neurótico. Es necesario darle razones explícitas del modo de trabajar, de un modo que
tenga significado emocional para él. Temas como por ejemplo el dinero, para el paciente en rango psicótico puede tener
significado en forma de fantasías que no son analizables, como en el paciente neurótico, porque para el sujeto son
creencias sintónicas, no vestigios de formas infantiles de pensamiento. Por eso, ante una pregunta sobre los honorarios,
se le puede explicar: “Yo cobro esto porque es el modo en que me gano la vida, ayudo a la gente con sus problemas
emocionales. También, he aprendido que cuando cobro menos que esto acabo sintiéndome resentido, y no creo que
pueda ser de plena ayuda cuando estoy en un estado de resentimiento” (p.77). Esto además de ser educación sobre
cómo funciona el mundo y la psicoterapia, es una muestra de honestidad.
La identificación de los desencadenantes es otro principio de la terapia de apoyo, se atiende a los sentimientos y
estresores más que a las defensas.
Esto implica aceptar el marco de referencia del paciente, porque solo así éste se siente suficientemente entendido para
aceptar reflexiones posteriores.
Con los pacientes del rango límite hay un rango de gravedad dentro del espectro, que se extiende desde el borde con
la neurosis al borde con la psicosis. Sostiene McWilliams que no somos unidimensionales, y por tanto toda persona del
nivel neurótico tiene tendencias límite y viceversa, pero en general, las personas con nivel de organización límite
necesitan terapias muy estructuradas.

El objetivo es el desarrollo de un sentido del self positivamente valorado, complejo, fiable e integrado. Junto con la
capacidad de amar a otras personas a pesar de sus flaquezas y la habilidad de tolerar un amplio rango de emociones.
Salvaguardar los límites de la terapia. Con personas cuyo núcleo ansioso tiene que ver con temas de
separación/individuación es perturbador más que contenedor el permitir que se incumplan los límites, porque, como los
adolescentes, si no tienen límites explícitos tiende a presionar hasta que encuentran lo que no se ha establecido en el
encuadre.
Interpretar los procesos defensivos en estos pacientes requiere también una especificidad, debido a que las defensas
son tan primitivas y se dan en toda la gama de estados mentales. Es necesario la interpretación de la situación
emocional del aquí y ahora. Por ejemplo, si aparece la rabia no está deformada por el desplazamiento o la proyección,
sino por la identificación proyectiva. Entonces el paciente provocará su sentimiento de ser malo y su rabia en el
terapeuta, pero a la vez no se libra él mismo de sentir ambos, sino que los retiene a pesar de la proyección.
Procesos defensivos
“A lo que nos referimos como defensas en los adultos son modos globales, inevitables y adaptativos de experienciar el
mundo”. cada defensa tiene unos orígenes normales, y pueden después tener funciones adaptativas o desadaptativas.
dos tipos de defensas, las primarias, más inmaduras, y las secundarias, más maduras. Las primarias se corresponden
con los modos en que creemos que el infante naturalmente percibe el mundo. Si se considera primaria, una defensa
tiene típicamente dos cualidades asociadas con la fase preverbal del desarrollo: 1) no se ha conquistado el principio de
realidad y 2) la carencia de apreciación de la separación y la constancia de lo que está fuera del self. Las defensas
primarias implican pérdida de los límites entre el self y el mundo externo y operan de un modo global e indiferenciado,
implicando la totalidad de la persona (pensamiento, sentimiento, sensación y conducta). Las defensas secundarias tratan
más con los límites internos, como los que hay entre yo o superyó y ello, o entre el observador y las partes experienciales
del yo, y provocan transformaciones específicas de pensamiento, sentimiento, sensación o conducta, o algunas
combinaciones de éstos.
La preferencia por el tipo de defensas depende de la interacción entre cuatro factores: 1) temperamento constitucional, 2)
la naturaleza del estrés que se sufre en la niñez temprana, 3) las defensas modeladas por los padres y otras figuras
significativas, y 4) las consecuencias experimentadas de usar un tipo particular de defensas (reforzamiento).
Las defensas usadas diferencian el nivel de organización de la personalidad en tanto que las personas más trastornadas
no usan defensas más elaboradas o maduras, pero no en que usen las primarias, porque estas en alguna medida las
usamos todos. “Es la ausencia de defensas maduras, no la ausencia de las primitivas, lo que caracteriza la estructura
límite o psicótica” (p.103). También hay diferencia en la rigidez en el uso de las defensas, mientras más flexible y plástico
sea el sujeto, más defensas pueda usar dependiendo del momento, más sano es.
Una de las características de los procesos defensivos de alto nivel es que no se encuentran tipos de personalidad
particulares que reflejen la sobredependencia de ellos, la gente sana tiende a usar más defensas maduras pero también
a manejar la ansiedad con mayor variedad de recursos defensivos.
La retirada extrema, manifiesta ya por el bebé cuando se defiende de un adulto invasivo quedándose dormido, supone
entrar en un estado de conciencia diferente de manera automática para protegerse. La desventaja de esta defensa es
que evita a la persona una participación activa en el problema interpersonal que podría resolver, como ocurre a las
personalidades esquizoides. La principal ventaja es que aunque implica un escape psicológico de la realidad, requiere
poca distorsión de ella. En el extremo más saludable de la escala esquizoide, se encuentra gente muy creativa, artistas,
escritores, científicos, filósofos y religiosos, personas talentosas cuya capacidad de permanecer fuera de la mirada
convencional les da una capacidad única para ser originales en sus aportaciones.

La negación también se observa ya en los infantes, se trata de no aceptar lo que está ocurriendo. Ocurre
automáticamente en todos nosotros cuando nos enfrentamos a cualquier catástrofe, la respuesta inicial de alguien que
escucha que ha muerto alguien cercano es decir “¡Oh, no!”, una respuesta enraizada en el pensamiento prelógico infantil,
por el cual si no me entero de algo, eso no está ocurriendo. La mayoría de nosotros la usamos ocasionalmente para
hacer nuestra vida más placentera, y algunos específicamente para tratar asuntos que le causan estrés específico, por
ejemplo, una persona que se siente herida en situación en que no es apropiado o es contraproducente llorar es más
probable que niegue su sentimiento de estar herida a que lo reconozca plenamente pero conscientemente inhiba su
respuesta de llanto. En un nivel menos benigno, los resultados no son buenos, como cuando se niega la posibilidad de
tener cáncer y se evita ir a revisiones médicas, o se niega que la pareja es abusiva, o que uno es alcohólico. El ejemplo
más claro en la psicopatología es la negación maníaca. La gente leve o medianamente hipomaníaca puede ser
encantadora, como lo son muchos actores y cómicos, por su elevada energía, su juego con las palabras y su contagioso
estado de ánimo, pero el lado depresivo de tales personas y el precio psicológico que pagan por su encanto maníaco con
frecuencia no se ve más que por los amigos cercanos.

El control omnipotente se da normalmente en la infancia cuando el bebé por ejemplo tiene frío, un cuidador lo percibe y
lo arropa, y entonces aquél tiene la experiencia de haber provocado ese calor mágicamente. La actitud adulta madura de
asumir que el poder de uno tiene límites necesita como precondición la experiencia emocional opuesta en la infancia, ya
que es necesaria suficiente seguridad en la vida temprana y haber desarrollado y disfrutado libremente ilusiones de
control y de la propia omnipotencia y la de aquellos de quienes se depende. Algunos restos de aquella omnipotencia
quedan en todos nosotros y contribuyen a sentimientos de competencia y efectividad en la vida. Pero para alguna gente,
sentir un control omnipotente e interpretar las experiencias como resultantes del poder propio sigue siendo atractivo, si es
así la personalidad se organiza alrededor de la búsqueda y disfrute de esta sensación a costa de relegar preocupaciones
prácticas y éticas, y tenemos entonces las personalidades de rango psicopático o antisocial.

La idealización y devaluación extrema tiene su origen en la necesidad de los niños pequeños de sentir que su madre o
padre es capaz de actos suprahumanos, para evitar el terror, así como para evitar la vergüenza fusionándonos con el
objeto idealizado. Todos idealizamos, acarreamos remanentes de la necesidad de atribuir gran valor a las personas de
quienes dependemos emocionalmente; la idealización es un componente esencial del amor maduro, y la tendencia a
desidealizar o devaluar a aquellos que fueron nuestros apegos en la niñez es una parte importante del proceso de
separación-individuación en la adolescencia. En la vida adulta, en general mientras más dependiente es alguien mayor
es la tentación de idealizar. Las personalidades narcisistas se caracterizan porque viven midiendo todos los aspectos de
la condición humana para comparar lo valiosos que son ellos, están fuertemente motivados a buscar la perfección
fusionándose con objetos idealizados, se esfuerzan por ser perfectas y tiene tendencias a compararse a sí mismas con
otros devaluados. La devaluación primitiva es una cara inevitable de la necesidad de idealizar, mientras más se idealiza
un objeto más radical es la devaluación en la cual podrá caer. La modificación de la idealización primitiva es un objetivo
de toda terapia psicoanalítica de larga duración, pero es especialmente relevante en los clientes narcisistas por el grado
de infelicidad en sus vidas y en la gente que intenta quererlos.

Proyección, introyección e identificación proyectiva son procesos relacionados, porque proyección e introyección
representan caras de una misma moneda, en ambas hay una permeabilidad de los límites entre el self y el mundo.
Cuando ambos procesos se dan juntos, tenemos la defensa llamada identificación proyectiva. La proyección en sus
formas benignas es la base de la empatía; en sus formas malignas genera malentendidos peligrosos y daño
interpersonal, al distorsionar el objeto sobre el que se proyecta, o cuando lo que se proyecta consiste en partes muy
negativas desapropiadas del self. Sostiene McWilliams que la paranoia no es en absoluto inherente a la actitud de
sospecha, porque ésta puede estar basada en observaciones realistas, en la experiencia, o puede derivarse de la
vigilancia postraumática; de igual modo, el hecho de que una proyección se ajuste al objeto no la hace menos proyección
y, a su vez, puede haber otras razones no defensivas para malinterpretar los motivos de alguien. La introyección es el
proceso por el cual lo que pertenece al afuera se interpreta como interno, algo que hoy día se entiende por el
funcionamiento de las neuronas espejo. En su forma más problemática, la introyección patológica es “identificación con el
agresor”, por la cual la persona traumatizada adquiere cualidades de los abusadores para adquirir un sentimiento de
control, mecanismo particularmente evidente en las disposiciones caracterológicas hacia el sadismo, la explosividad y lo
que con frecuencia se denomina impulsividad. La introyección está implicada también en algunas personalidades
depresivas, y en los niños que se autoinculpan para proteger su imagen interna de sus cuidadores que le maltratan. La
identificación proyectiva es un mecanismo hoy día controvertido en la literatura analítica, y la autora explica que su propia
posición al respecto es que la proyección y la introyección son fenómenos en un continuo, desde más primitivos a más
avanzados; en el polo más primitivo ambos procesos se fusionan por su confusión similar de lo interno y lo externo.
McWilliams ilustra con un ejemplo la diferencia entre la proyección madura, en un paciente A que dice “Sé que no tengo
razón para creer que eres crítica conmigo, pero no puedo evitar pensar que lo eres”, a la más primitiva representada en
un paciente B que dice, en tono acusatorio: “¡Cortas todo amor para cruzarte de brazos y juzgar a la gente y no doy una
mierda por lo que tú piensas!”. El paciente A mantiene su capacidad para la reflexión, el B no, su proyección es
egosintónica. Además, ambos difieren en la medida en que la proyección tiene éxito en eliminar el sentimiento
proyectado, el paciente A siente alivio al hacerla, pero B sigue sintiendo el mismo sentimiento (actitud crítica) después de
proyectarlo, lo que se ha llamado (Kernberg) “mantener la empatía” con lo proyectado. Una última diferencia consiste en
los diferentes efectos emocionales que tienen sus comunicaciones en el otro, mientras que con A es fácil mantener la
alianza terapéutica, con B el terapeuta se sentirá exactamente como el tipo de persona que B está convencido que es. La
identificación proyectiva es por eso un reto a las capacidades del terapeuta, quizá es la operación que más amenaza su
confianza en su propia salud mental. Como la escisión, la identificación proyectiva se da en las personalidades con nivel
de organización límite, en particular con las de tipo paranoide. Sin embargo, contrariamente a lo que se piensa, no es un
proceso usado sólo en el nivel límite, sino que hay muchas formas más benignas de este proceso que operan en la vida
cotidiana, como cuando lo que se proyecta implica afectos amorosos y joviales, o como cuando, a pesar de que lo que se
proyecta es negativo, si no es un proceso intenso, continuo y no modulado por otros más maduros, no es peligroso.

La escisión del yo viene de la época preverbal en la que el infante no aprecia que sus cuidadores tienen cualidades
buenas y malas, asociadas con experiencias buenas y malas con ellos, ya que antes de tener una constancia de objeto
no se puede apreciar la ambivalencia, porque ésta implica sentimientos opuestos hacia un mismo objeto. En la vida
adulta, la escisión queda como un modo atractivo y poderoso de sentir experiencias complejas, especialmente cuando
son amenazadoras. El mecanismo puede ser efectivo en sus funciones de reducir la ansiedad y mantener la autoestima,
aunque siempre implica distorsión. Clínicamente, la escisión es evidente cuando un paciente expresa una actitud no
ambivalente y mira su opuesta como completamente desconectada. Es frecuente en los personas de organización límite.
En el contexto de los hospitales psiquiátricos, estos pacientes no solo se escinden internamente sino que crean, vía
identificación proyectiva, la escisión en el personal, que se encuentra dividido entre los que sienten una enorme simpatía
y ganas de apoyar y rescatar al paciente, y los que sienten una igualmente poderosa antipatía y ganas de confrontarlo y
establecer límites.

La somatización se origina cuando los niños no son ayudados por sus cuidadores a poner sus sentimientos en palabras,
entonces tienden a expresarlos en estados corporales (enfermedades) o acción. Nuestras primeras reacciones al estrés
en la vida son somáticas, y muchas permanecen siendo básicas como respuesta, como la respuesta de
lucha/huída/congelamiento ante el estrés, o como ponerse colorado ante la vergüenza. Es parte de la maduración el
dominio del lenguaje para describir experiencias que se sienten originalmente en el cuerpo. Se sabe que el apego
inseguro y una historia de trauma infantil están asociados con la somatización, así como todo esto se correlaciona con la
falta de integración del self. La somatización es común en la patología más severa de la personalidad, y la gente que
responde con regularidad al estrés con somatización se considera como personalidad somatizante en el PDM
(Psychoanalytic Diagnostic Manual). McWiliams alerta de que no debería tomarse sin reflexión la conclusión de que una
persona que se queja de dolor físico a un terapeuta está usando la defensa de somatización, ya que por un lado el estrés
de la enfermedad en sí puede causar reacciones regresivas, y por otro la gente puede enfermar porque están deprimidas
inconscientemente.

La actuación defensiva (acting out) consiste en poner en acción lo que uno no tiene palabras para expresar, y por
tanto es una operación preverbal por definición. En el acting out como defensa individual, creando escenarios
perturbadores la persona inconscientemente ansiosa cambia de pasiva a activa, transformando una sensación de
indefensión y vulnerabilidad en una experiencia de agencia y poder, aunque sea representando un drama negativo. El
“acting out” o “enactment” propiamente hablando se considera una expresión de actitudes transferenciales cuando el
paciente no se siente suficientemente seguro, o emocionalmente articulado, para expresarlas en palabras. Las personas
que se basan en la actuación para tratar con sus dilemas psicológicos entran en la categoría de personalidades
impulsivas. La gente organizada histéricamente es famosa por actuar escenarios sexuales inconscientes, las personas
adictas de todo tipo pueden conceptualizarse como actuadoras, la gente con compulsiones es por definición actuadora
cuando sucumben a la presión hacia sus actos compulsivos, y la gente psicopática puede estar reactuando un patrón de
manipulación.

La sexualización puede considerarse un subtipo de actuación, aunque puede haber sexualización sin actuación, como
la erotización. La experiencia clínica, desde Freud, ha mostrado que con frecuencia la actividad y la fantasía sexual se
usan defensivamente, para manejar la ansiedad, para restaurar la autoestima, para eliminar la vergüenza, o para evitar
un sentimiento de muerte interior. La gente puede sexualizar cualquier experiencia con la intención inconsciente de
convertir terror, dolor u otra sensación abrumadora en excitación. Estudios con personas con tendencias sexuales
inusuales han mostrado la transformación de experiencias infantiles que abrumaron la capacidad de afrontamiento el
niño y se transformaron en sexualización autoiniciada del trauma. En el otro lado del espectro sadomasoquista, la
violación es la sexualización de la violencia. Hay diferencias de género en lo que tiende a ser sexualizado, las mujeres
sexualizan más la dependencia y los hombres sexualizan más la agresión. Alguna gente lo hace con el dinero, la
suciedad, el poder…

La disociación extrema es una defensa primaria cuando funciona globalmente en toda la personalidad. McWilliams se
muestra de acuerdo con los autores relacionales en que es una cuestión de grado lo que diferencia el dolor de una
persona del trauma de otra, y en que la disociación existe en un continuo desde normal y menor a aberrante y
devastadora. La disociación es una reacción normal al trauma, y todos los adultos supervivientes de traumas sufren de
trastorno disociativo crónico, llamado actualmente Trastorno de Identidad Disociativo. Los estudios neuropsicoanalíticos
están ahora empezando a describir lo que ocurre en el cerebro en los estados de disociación.

Los procesos defensivos secundarios son los siguientes:

La represión fue descrita por Freud como basándose simplemente en alejar algo de la conciencia. El proceso puede
aplicarse a una experiencia completa, al afecto conectado con una experiencia, o a las fantasías y deseos asociados a
ella. Freud vio la operación de la represión en las experiencias traumáticas como violación o tortura, que la víctima no
puede posteriormente recordar; nuestro conocimiento actual de los procesos cerebrales sugiere que la represión no es
un concepto certero para conceptualizar los problemas de recuerdos traumáticos. La teoría analítica posterior aplicó el
término “represión” más a las ideas generadas internamente que al trauma, y es la versión que más ha quedado en
psicoanálisis, en la cual uno debe haber adquirido un sentido de totalidad y continuidad del self antes de poder manejar
los impulsos perturbadores por la represión. Como todas las defensas, la represión se vuelve problemática solo cuando
1) fracasa en su objetivo de mantener lo perturbador fuera de la conciencia y acomodarse mejor a la realidad, 2) es un
obstáculo para aspectos más positivos de la vida, y 3) opera excluyendo otras formas de afrontamiento más exitosas. La
represión se ha considerado la marca de la personalidad de tipo histérico. Un elemento de represión está presente en la
mayoría de las operaciones defensivas de alto nivel, aunque puede argumentarse que la negación, más que la represión,
opera cuando no está claro si la persona fue originalmente consciente de algo antes de excluirlo de la conciencia.

La regresión, un proceso familiar a cualquier progenitor que ve el retroceso de su hijo en sus hábitos madurativos
cuando está cansado o hambriento. En la psicoterapia y psicoanálisis, la tendencia se observa cuando un paciente, tras
conseguir un nuevo modo de comportamiento, con frecuencia cambia al viejo en sesiones siguientes. En ambos casos se
muestra que el progreso no sigue una trayectoria lineal, sino una fluctuación. En sentido estrictamente defensivo, el
proceso ha de ser inconsciente, como en el caso de la mujer que involuntariamente vuelve a sus modos relacionales
complacientes, de niña pequeña, tras tomar conciencia de alguna ambición, o el hombre que se vuelve agresivo o rudo
con su mujer justo después de conseguir un mayor grado de intimidad con ella. Alguna gente hipocondríaca usa la
regresión al rol de enfermo como medio principal de afrontar los aspectos perturbadores de sus vidas. Cuando la
regresión, con o sin hipocondría, constituye la estrategia nuclear ante los desafíos de la vida, tenemos una personalidad
infantil.

El aislamiento del afecto es un modo en que alguna gente trata de aliviarse de la ansiedad, el aspecto afectivo de una
experiencia o idea se aísla o desconecta de su dimensión cognitiva. Puede ser de gran valor, como en el cirujano al
operar, el general al planear la estrategia de la batalla o el policía que investiga crímenes violentos. El entumecimiento
psíquico descrito como consecuencia de las catástrofes es una operación de aislamiento afectivo a nivel social. En
situaciones extremas su utilidad adaptativa es más discriminativa que la disociación porque la experiencia no está
totalmente eliminada de la vivencia consciente, pero su significado emocional queda ausente, de hecho muchos analistas
contemporáneos la consideran un subtipo de disociación. Cuando es una defensa principal y el patrón de vida refleja la
sobrevaloración del pensamiento y la minusvaloración del sentimiento, se considera que hay una estructura de
personalidad obsesiva.
La intelectualización es una versión de más alto orden del aislamiento del afecto desde el intelecto. Se puede pensar
sobre los sentimientos “Bueno, naturalmente siento algún enfado sobre esto”, pero con un tono desapegado. La
intelectualización maneja el exceso emocional normal del mismo modo que el aislamiento maneja la sobreestimulación
traumática, muestra fuerza del yo considerable para pensar racionalmente en situaciones llenas de significado emocional
y, en la medida en que los aspectos afectivos puedan procesarse con más conciencia, la defensa opera con efectividad.
Pero cuando alguien es incapaz de dejar una posición defensivamente cognitiva, antiemocional, aunque se le provoque,
los demás le suelen considerar deshonesto, y la sexualidad, la expresión artística u otras dimensiones pueden quedar
innecesariamente truncadas si la persona depende de esta defensa para afrontar su vida.

La racionalización es una defensa muy familiar, que puede entrar en funcionamiento cuando uno fracasa en conseguir
algo querido y luego concluye que realmente no lo deseaba. Cuanto más inteligente y creativa es la persona, más
probable es que sea una buena o buen racionalizador. Opera de modo benigno cuando permite que alguien saque lo
mejor de una experiencia difícil con el mínimo resentimiento, pero la desventaja es que prácticamente cualquier
experiencia puede ser racionalizada, como el padre que golpea al hijo pensando que es por educarlo, o el terapeuta que
sube sus honorarios sin consideración pensando que será beneficioso para el proceso terapéutico.

La moralización está cerca del proceso anterior, uno busca inconscientemente bases moralmente aceptables para una
actuación, busca sentir que uno hace lo que debe al actuar así. Es la defensa principal de una organización de
personalidad llamada masoquismo moral, y también alguna gente obsesiva y compulsiva usa esta defensa. En
psicoterapia, el paciente que moraliza puede crear dilemas al clínico, porque al confrontar al paciente una actitud
autodestructiva éste ve al terapeuta como moralmente deficiente. La moralización ilustra la idea de que aunque una
defensa pueda considerarse “madura”, puede ser muy resistente a la influencia terapéutica.

La compartimentalización es otra defensa intelectual, más relacionada con los procesos disociativos. Su función es
permitir que condiciones conflictivas existan sin confusión, culpa, vergüenza o ansiedad inconsciente. Si el aislamiento
implica un abismo entre cognición y emoción, en la compartimentalización hay un abismo entre cogniciones
incompatibles. Se sostienen dos o más ideas, actitudes o conductas que están esencialmente en conflicto, sin apreciar la
contradicción. En el polo más patológico hay gente muy humanitaria en la esfera pública que abusa de sus hijos en la
privacidad de su hogar. Pero atención, si un acto se comete con un claro sentimiento de culpa, o en un estado disociado
en el momento de la actuación, no se puede llamar propiamente compartimentalización, el término se aplica sólo si las
actividades o ideas discrepantes son ambas accesibles a la conciencia.

La anulación del acto es un sucesor del control omnipotente. Hay un esfuerzo inconsciente en contrabalancear algún
afecto, como culpa o vergüenza, con una actitud o conducta que mágicamente lo borra. Por ejemplo, el marido que llega
a casa con un regalo que tiene el objetivo de compensar la bronca explosiva de la noche anterior, pero si el motivo es
consciente no podemos técnicamente hablar de anulación, sólo se aplica cuando no hay conciencia de la vergüenza o la
culpa o del deseo de expiarla. Cuando la anulación es una defensa central en el repertorio de un sujeto tenemos la
personalidad compulsiva. McWilliams aclara que el concepto de compulsividad es neutral respecto a contenido moral, y
puede haber humanitarios compulsivos. La persona que usa este proceso para fines creativos, como escribir una novela,
no constituye un problema, pero para el que sufre de pensamientos que se imponen a la mente (obsesiones) o actos
persistentes no deseados (compulsiones) pueden estar desesperados por ayuda. Al describir la personalidad, lo
“obsesivo” se aplica a estilos de pensamiento, y lo “compulsivo” a modos de actuación o adaptación.

La vuelta contra sí mismo consiste en redirigir un afecto o actitud negativa desde un objeto externo hacia el self. Es
algo común en los niños, que dependen por completo de sus cuidadores adultos, y aunque la autocrítica concluya en
sentimientos displacenteros hacia sí mismo, es preferible a reconocer una amenaza real si no se tiene ningún control
para cambiar las cosas. La mayoría de nosotros mantenemos algo de esta tendencia por la ilusión que da este proceso
de estar más en control sobre situaciones perturbadoras. La vuelta contra sí mismo se considera una versión más
madura que la introyección, porque en este caso la crítica externa no es asumida por completo, aunque uno se identifica
con la actitud crítica en alguna medida. El uso abusivo y compulsivo de esta defensa es común en las personalidades
depresivas y en la versión relacional del masoquismo caracterológico.

El desplazamiento consiste en redireccionar una pulsión, emoción, preocupación o conducta desde su objeto inicial a
otro porque la dirección original es por alguna razón provocadora de ansiedad. Puede desplazarse la lujuria en el
fetichismo sexual, explicándose como cambio del interés erótico desde los genitales humanos a alguna otra área, como
pies o los zapatos. La ansiedad también puede desplazarse, y cuando ésta cambia desde originarse en un área de
tensión hacia un objeto específico que simboliza el fenómeno amenazador se considera una fobia. Cuando se tiene un
patrón de preocupaciones en muchos aspectos de la vida, lo consideramos un carácter fóbico. Pero la psicología fóbica
se diferencia de los temores que se originan en el trauma (si uno evita los puentes porque una vez sufrí un horrible
accidente, mi evitación es un fenómeno postraumático, pero si inconscientemente simbolizo en los puentes una
transición vital, o la muerte, entonces es una fobia.) La transferencia clínica contiene desplazamiento, así como
proyección. Las formas benignas de desplazamiento incluyen dirigir la agresividad hacia actividades creativas y redirigir
impulsos sexuales desde un objeto sexual prohibido hacia una pareja adecuada.

La formación reactiva implica la conversión de un afecto negativo a uno positivo y viceversa, como transformación de
odio en amor, o de anhelo en desprecio, o de envidia en atracción. Se puede ver claramente en el niño de tres o cuatro
años que ante un nuevo hermanito maneja sus sentimientos de rabia y celos por ser desplazado y los convierte en amor
hacia el recién nacido, pero para los observadores hay algo excesivo o falso en la disposición emocional consciente, que
lo delata. Funciona para negar la ambivalencia, ya que en psicoanálisis pensamos que ninguna disposición es totalmente
univalente, y en la formación reactiva uno se persuade a sí mismo de que todo lo que siente es una polaridad de una
respuesta emocional compleja, por tanto se presupone que en la vida adulta ese mecanismo es menos necesario. Es
una defensa prevalente en las psicopatologías en que los sentimientos hostiles y agresivos causan ansiedad y se
experimentan como en peligro de descontrol, como en la gente paranoide, en los obsesivos y los compulsivos.

Vuelta en lo contrario implica cambiar desde la posición de sujeto a objeto o viceversa, como cuando se cambia el
anhelo de ser cuidado por otro a cuidar a otro, evitando así lo que se siente como vergonzoso o peligroso, pero
identificándose con la persona que está gratificándose de ser cuidada. Ocurre mucho a los terapeutas que con frecuencia
se sienten incómodos con su propia dependencia pero les gusta que otros dependan de ellos. El mecanismo tiene la
ventaja de cambiar desde un rol del que responde al que inicia y opera constructivamente cuando la situación es
intrínsecamente negativa. Pero por otro lado también este mecanismo puede suponer un reto en la psicoterapia, y
McWilliams pone un caso de ejemplo en el que el paciente se colocaba siempre en la posición de analizarla a ella, la
analista; esto se derivaba de una niñez en la que su madre no le había aportado seguridad para vivenciar la
dependencia, especialmente de una figura femenina, y como consecuencia, al evitarlo le hacía difícil en su vida llegar a
establecer una relación de reciprocidad.

La identificación no se refiere siempre a un proceso defensivo, pero muchos ejemplos de identificación están motivados
por necesidad de evitar ansiedad, duelo, vergüenza, o a restaurar un sentido cohesivo del self y una autoestima
amenazados. Es en sí mismo un proceso neutral, que puede ser positivo o negativo dependiendo de quién sea el objeto
de identificación, y gran parte del proceso terapéutico está dirigido a repensar las identificaciones antiguas y
problemáticas que se produjeron automáticamente y resolvieron en el niño problemas de ese momento, pero después
causan conflictos en la vida adulta. La identificación se usa como defensa con frecuencia cuando una persona está bajo
estrés emocional, como la muerte o la pérdida, en ambos caso se pierde el objeto amado y la identificación lo sustituye
en el mundo emocional interno del sujeto. Las experiencias de conversión contienen componente de identificación
defensiva, e incluso personas más sanas con áreas de identidad perturbadas, como por ejemplo una mujer organizada
histéricamente con sentimientos inconscientes de que su género es un problema, puede identificarse con alguien que
parezca manejar mejor las dificultades vitales. La capacidad del ser humano para identificarse con los objetos de amor
nuevos probablemente es el principal medio a través del cual la gente se recupera del sufrimiento emocional, así como
es un medio principal en la psicoterapia y en todo tipo de cambio. En el tratamiento psicoanalítico, la propensión del
paciente a hacer identificaciones con el terapeuta se valora por su potencial terapéutico pero también se ve como riesgo
porque puede dar lugar al abuso.

La sublimación permanece como concepto en la literatura psicoanalítica referido a cuando se encuentra un camino
creativo y útil de expresar impulsos y conflictos problemáticos. Se la considera el apogeo del desarrollo del yo, y eso dice
mucho de la actitud básica psicoanalítica hacia el ser humano y nuestros potenciales y límites inherentes, y sobre los
valores implícitos en que se basa el diagnóstico psicoanalítico.

El humor es para la autora un tipo de sublimación, pero uno particularmente interesante. Puede tener un aspecto no
saludable, como en el caso de la necesidad constante de la broma para evitar el inevitable dolor de la vida, lo que ocurre
en la personalidad de tipo hipomaníaca. Sin embargo, el humor maximiza nuestra capacidad de tolerar el dolor, y es
defensivo en un modo positivo, a través de él se pueden contener el miedo al ridículo, ver las realidades duras con otra
perspectiva, y ser capaces de reírse de uno mismo, lo que está en el mismo corazón de la salud mental. Su emergencia
en un paciente previamente angustiado es frecuentemente la primera indicación de cambio interno significativo.
Tipos de organización de la personalidad
“La dinámica no es patología” (p.154), sostiene por tanto que el tipo de organización de personalidad no indica trastorno,
sino un modo determinado de funcionamiento.
EL PACIENTE OBSESIVO
Cuando una persona se ve motivada, impulsada psicológicamente por pensar y hacer más que por sentir, percibir, intuir
o fantasear, podemos inferir que tiene una estructura de personalidad obsesiva-compulsiva. Estos individuos,
funcionalmente, pueden estar mas vinculados al pensamiento, siendo relativamente indiferentes a la acción, o bien a
estilos compulsivos con poca elaboración cognitiva. Del mismo modo, la demanda de ayuda terapéutica puede consistir
sólo en librarse de pensamientos reiterativos o del sufrimiento por rituales compulsivos.
Pueden también aparecer como síntomas en distintas patologías, y se consideran trastornos obsesivo-compulsivos
cuando los estilos de comportamiento tienen las mismas defensas implicadas.

Wilhem Reich (1993) se refirió a este tipo de personalidad como “máquinas vivientes” y su nivel de funcionalidad o de
sintomatología varia mucho. El paranoico y su tendencia a desconfiar, el funcionamiento psicológico
masoquista, o la persona esquizoide que tiende a evitar, son ejemplos de cómo la actuación
repetitiva inútil y/o dañina, se observa en otras patologías. Solo cuando la INACCION es prominente
se habla en sentido estricto dinámicamente de organización obsesivo-compulsiva de la
personalidad.

Conducta, afecto y temperamento en la obsesión y la compulsión

el control de esfínteres constituye la primera situación en la que un niño debe renunciar a lo natural por lo socialmente
aceptable. Si sucede demasiado precozmente, de forma estricta, o en un clima de gran presión, la experiencia de
sentirse controlado, juzgado y forzado a cumplir, crea sentimientos de enfado y fantasías agresivas que el niño vive como
una parte de su self sucia, mala, sádica y vergonzante. Identidad y autoestima se sostendrán a partir de entonces solo al
sentirse bajo control, puntual y limpio, sin sensación de caos o de sometimiento a estados emocionales. El superyó se
configurará con una severidad que Ferenczi (1925) irónicamente llamó “moralidad esfinteriana”.

. La exploración del lenguaje, los sueños, las memorias y las fantasías de los pacientes obsesivo-
compulsivos están impregnados de temáticas en relación a la limpieza, agresividad, obstinación,
puntualidad y tendencia a la negación.

Aunque el control de esfínteres suele darse al año y medio de vida, en los inicios del s. XX se promovía una pauta precoz
de entrenamiento, transformando un proceso benigno de aprendizaje en un contexto de dominancia-sumisión e incluso
de posibles implicaciones sádicas (se hizo popular el uso de enemas infantiles). En algunos de estos niños, sometidos al
control prematuro y a estricta sobreprotección, el conflicto afectivo básico resultante sería la ira.
Al igual que el resto de emociones, quedará no formulada, enmudecida, suprimida, no disponible o racionalizada, y
moralizada

Sólo veremos aparecer en el trabajo terapéutico la ira y la vergüenza. Se tolera, y puede llegar a ser
incluso admirable para el propio individuo, la indignación, incluso de forma rabiosa. De ahí que
distintas modalidades de ira y de rabia aparezcan entorno a distintas temáticas y/o de forma
procedimental con una actitud hostil o pasivo-agresiva que es negada, o reconocida intelectualmente
(olvidan pagar repetidamente, interrumpen continuamente al terapeuta mientras habla, o hacen
ruidos molestos…). La vergüenza es consciente, al menos en las formas leves. Son pacientes con
grandes expectativas e ideales que proyectan en los terapeutas, y cuando creen que sus
pensamientos o acciones no están a la altura, aparecerá este sentimiento. Solo la empatía del
terapeuta puede conseguir explorarla sin provocar negación y/o intensificación.

Procesos adaptativos y defensivos en la obsesión y la compulsión

La organización de la defensa en los pacientes predominantemente obsesivos es el aislamiento


afectivo (Fenichel, 1928), y en los predominantemente compulsivos, el no hacer. En los obsesivo-
compulsivos el empleo de ambos mecanismos es frecuente.

La racionalización, moralización, compartimentalización e intelectualización son frecuentes y suelen


usar el desplazamiento o formación reactiva, desviando la fuente original del conflicto hacia un
objetivo “legítimo”. Se permiten así expresar sentimientos. Cognición y mérito son idealizados, y se
devalúan la mayoría de los sentimientos resignificándolos de infantilismo, debilidad, falta de control,
desorganización y suciedad. Asociados a la feminidad en los varones, pueden inducir temor a que la
afectividad pueda regresarlos a una identificación con la madre. Todo esto los sitúa en desventaja
frente situaciones donde las emociones, las sensaciones físicas y las fantasías tienen un papel
preponderante y legítimo. El duelo no expresado no solo fracasa en procesar la tristeza, además
priva de recibir consuelo. En el ámbito social pueden ser exquisitamente adecuados y funcionales,
pero convierten el nivel relacional privado en interacciones opresivas en el ámbito cognitivo, siendo
incapaces de expresar sentimientos sin sentir ansiedad o vergüenza. En terapia frecuentemente se
expresan emocionalmente en segunda o tercera persona (“uno se siente…”).

Los obsesivos, en los rangos borderline y psicótico, pueden usar el aislamiento, la separación entre
afectos y cognición de manera tan importante que pueden parecer esquizoides. Debido a que la
distancia entre la obsesión extrema y el delirio es poca, es frecuente que en las personas obsesivas
aparezcan temáticas paranoides.

Defensas comportamentales hacia motivaciones, afectos y deseos

La Inacción es el otro mecanismo de defensa típico de la sintomatología y de la estructura de


personalidad en los pacientes obsesivo-compulsivos. Las personas obsesivas no hacen, dudan. Las
personas compulsivas no hacen, sólo repiten acciones que tienen el significado de protección
mágica/reparadora, de forma estructurada a diferencia de la impulsividad y no dirigida a procesar
experiencias pasadas al recrearlas, como sucede en los acting-out. Beneficiosa o perjudicial, lo que
convierte en compulsiva una acción no es su capacidad de hacer daño sino su origen, su motivación:
evitar la agresividad o la culpa. En el proceso primario del pensamiento, el self es el centro del
mundo, y el individuo es el resultado de la propia actividad. La compulsión, por tanto, revela
fantasías inconscientes de control omnipotente de fantasías y deseos peligrosos.

Formación reactiva

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