UNIVERSIDAD LAICA ELOY

ALFARO DE MANABÍ

FACULTAD DE: MEDICINA

TEMA: ANESTESIA EN OBSTETRICIA

INTEGRANTES:

STEPHANY NICOLE GUADAMUD VELEZ

LURIEN MICHELLE JARA SANTANA
VINICIO ANTONIO LUCAS CUSME
CRISTHIAN ARIEL MOREIRA MALDONADO
CURSO:

OCTAVO “B”

MATERIA

ANESTESIOLOGIA

DOCENTE:
DR. BIENVENIDO JIMMY CHINGA SAMPEDRO
Contenido
MISIÓN......................................................................................................................................... 3
VISIÓN ......................................................................................................................................... 3
PERFIL DE EGRESO DE LA CARRERA.............................................................................. 4
ANESTESIA EN OBSTETRICIA .......................................................................................... 6
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO................................................................... 6
El feto ..................................................................................................................................... 13
Flujo sanguíneo uterino ....................................................................................................... 14
Evaluación del feto ............................................................................................................... 18
Papel de la reanimación intrauterina ................................................................................. 19
Progreso normal del parto................................................................................................... 20
ANESTESIA EN EL PARTO VAGINAL ESPONTANEO ................................................ 22
ANALGESIA EN DILATACION DEL PARTO VAGINAL ................................................ 23
Neuroestimulación eléctrica transcutánea........................................................................ 23
Medicación sistémica ........................................................................................................... 24
Analgesia inhalatoria ............................................................................................................ 24
Analgesia regional ................................................................................................................ 25
Anestésicos locales .............................................................................................................. 29
ANESTESIA PARA UNA CESÁREA ................................................................................. 33
Complicaciones de la anestesia Regional ........................................................................ 34
Complicaciones obstétricas ................................................................................................ 35
Síndrome HELLP .................................................................................................................. 36
La hemorragia obstétrica..................................................................................................... 38
Placenta previa ..................................................................................................................... 39
Placenta ácreta ..................................................................................................................... 40
Vasos previos ........................................................................................................................ 40
Atonía uterina ........................................................................................................................ 41
ANESTESIA PARA CIRUGÍA NO OBSTÉTRICA DURANTE EL EMBARAZO. ........ 41
Bibliografía ................................................................................................................................. 44
MISIÓN

Formar Médicas y Médicos de atención primaria con valores éticos, humanistas

y de excelencia, sustentados en vastos conocimientos, destrezas y habilidades
para el manejo integral del proceso salud-enfermedad, acorde a las políticas
del buen vivir y de acuerdo con los requerimientos de la Provincia, la Región y
el País.

VISIÓN

En el año 2020 será una facultad acreditada, líder en el sector laboral de la

Salud y transformada en un referente Nacional y Continental con énfasis en la
atención primaria de Salud, excelencia Académicas y valores humanísticos,
fomentando la Investigación formativa y proyectándonos a estudios de Cuarto
Nivel.
PERFIL DE EGRESO DE LA CARRERA

1.- Generalista, con sólidos fundamentos científicos y tecnológicos, y con

formación ética y humanista.

2.- Con la estrategia de Atención Primaria de Salud como el eje transversal y

fundamental de la formación médica.

3.- Con énfasis en la solución de urgencias no derivables. Se debe asegurar

que los graduados, sean capaces de reconocer las diferencias entre
situaciones médicas que puedan asumir; aquellas que deben derivar y las que
obligatoriamente deben resolver.

4. Con conocimiento epidemiológico amplio y de aplicación práctica en las

diferentes per geográficas, socioeconómicas y culturales en las que ejerza su
servicio.

5. Con formación en la atención integral del paciente, la familia y la comunidad,

en los ámbitos de la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación; con un enfoque bio-psico-social-ambientalista.

6. Con competencias para la solución de los diferentes aspectos que integran

la problemática del fenómeno salud enfermedad.

7. Con habilidades y actitudes positivas de comunicación con el paciente, la

familia y la comunidad. Capaces de establecer comunicación verbal, no verbal
y escrita con los pacientes, familiares, comunidades y el equipo de salud; y
capaces de desarrollar actividades educativas.

8. Con conocimientos, habilidades y destrezas técnico-científicas comprobables

para el desarrollo ético de las actividades, y competencias propias de su
especialidad y para el diseño y ejecución de investigaciones cualitativas y
cuantitativas.

9. Formados en pensamiento crítico, particularmente aplicable en el

aprendizaje y puesta en práctica de nuevos conocimientos y técnicas, en el
desarrollo de proyectos de investigación, y en la actualización
permanentemente de su formación a través de posgrados o formación
continua.
10.- Con capacidad para aplicar, en cualquier servicio en que se encuentren
laborando, conocimientos básicos de administración y gestión de servicios y
programas de Salud.

11.- Con conocimientos y aptitudes para contribuir a la conservación de la vida

y del medio ambiente, en el ámbito que le corresponde a la salud; y, en
concordancia, promover estilos de vida saludables, tanto a nivel individual
como colectivo.

12.- Capaces de trabajar en equipos de salud, multidisciplinarios y

multiprofesionales.

13.- Con actitudes que procuren y preserven su propia salud física y mental.

14.- Con capacidad de utilizar creativa y apropiadamente las NTICs en el

desarrollo de sus actividades asistenciales, y de la educación continua.
 ANESTESIA EN OBSTETRICIA

Una mujer embarazada que requiere anestesia, analgesia, o ambas, presenta

unos desafíos que hacen del papel del anestesiólogo obstétrico tanto un reto
como un trabajo gratificante. Los facultativos que proporcionan los servicios
anestésicos durante la dilatación y el parto deben estar familiarizados con la
especial fisiología de la parturienta, así como con los efectos que tienen en la
parturienta y en el feto los numerosos fármacos y técnicas que se utilizan.
Los continuos avances que se han realizado tanto en los fármacos como en las
técnicas han provocado un descenso significativo de la cifra de muertes
relacionadas con la anestesia en el paritorio.

La valoración de la función de los obstetras, anestesiólogos y pediatras, junto

con el resto del personal que cuida de la madre y el niño, permitirá que se
alcancen los más altos niveles de calidad.
Es fundamental que haya una buena comunicación entre los diversos
miembros del equipo que están implicados en el período de dilatación y en el
parto. Este capítulo ofrece una visión general de los principios y técnicas que
puede utilizar el anestesiólogo durante la dilatación y el parto.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO

Los cambios maternos que se producen durante el embarazo son
consecuencia de alteraciones hormonales, efectos mecánicos del útero
grávido, aumento de los requerimientos metabólicos y de oxígeno, demandas
metabólicas de la unidad feto-placentaria, y alteraciones hemodinámicas
asociadas con la circulación placentaria.
Tales cambios son cada vez más significativos conforme progresa el
embarazo, y tienen mayor trascendencia para el manejo anestésico, sobre todo
en el caso de las parturientas de alto riesgo.
Sistema cardiovascular
El sistema cardiovascular se va modificando a medida que progresa el
embarazo para adaptarse a los cambios que se producen. A pesar de que los
cambios fisiológicos comienzan a manifestarse en el primer trimestre,
continúan durante el segundo y el tercero, que es cuando el gasto cardíaco
aumenta alrededor de un 40% de los valores anteriores al embarazo. El gasto
cardíaco comienza a incrementarse en la quinta semana de embarazo y
alcanza su valor máximo en torno a las 32 semanas. Posteriormente sólo se
produce un ligero incremento durante la dilatación, el parto y el puerperio. En la
octava semana de gestación se alcanza casi el 50% del incremento del gasto
cardíaco. Aunque este aumento se debe al incremento del volumen sistólico y
de la frecuencia cardíaca, el factor más importante es el volumen sistólico, que
se incrementa a término en un 20-50% de los valores previos a la gestación.
Los cambios que se producen en la frecuencia cardíaca son muy difíciles de
cuantificar de forma fiable, pero se piensa que al cumplirse la cuarta semana
de gestación están presentes incrementos de aproximadamente un 20%. A
pesar de que durante el embarazo se mantiene la variabilidad normal de la
frecuencia cardíaca, parece que se produce una reducción del tono simpático.
Las taquiarritmias son más habituales, sobre todo al final de la gestación, como
consecuencia de los factores hormonales y del sistema autónomo.

Debido a la disminución de la resistencia vascular periférica, la presión arterial

en una embarazada normal no cambia. Aunque en principio se creía que el
gasto cardíaco disminuía durante el tercer trimestre, ahora sabemos que este
descenso se debe fundamentalmente al efecto de la posición supina en las
pacientes a término. Ueland y cols. demostraron que el descenso del gasto
cardíaco se debía a la obstrucción de la vena cava inferior por parte del útero
grávido y que este descenso no se producía cuando la mujer se colocaba en
decúbito lateral.
A pesar del aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco, las
parturientas a término son susceptibles a la hipotensión, especialmente cuando
se encuentran en decúbito supino. Hasta un 10% de las gestantes a término
pueden presentar signos de hipotensión grave cuando se colocan en posición
supina. Este fenómeno se denomina síndrome de hipotensión supina. Para
compensarlo, se desarrollan vías colaterales de retorno venoso, incluidas las
venas paravertebrales hacia la vena ácigos.

Sistema hematológico
El volumen sanguíneo materno comienza a aumentar de forma precoz en el
embarazo como consecuencia de cambios en la osmorregulación y del sistema
renina-angiotensina que producen una retención de sodio y un incremento del
agua corporal total a 8,5 l. A término, el volumen sanguíneo se eleva un 45%,
mientras que el volumen de hematíes aumenta sólo un 30%. Estos incrementos
desiguales dan lugar a la «anemia fisiológica» del embarazo, con una
hemoglobina y un hematocrito medios de 11,6 g/dl y 35,5%, respectivamente.
Sin embargo, el transporte de oxígeno no se ve disminuido por esta anemia
relativa, ya que el organismo materno lo compensa aumentando el gasto
cardíaco, la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial y desplazando
hacia la derecha la curva de disociación de la oxihemoglobina.
Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad con un
incremento de los niveles de la mayoría de los factores de la coagulación.
El fibrinógeno y el factor VII se encuentran elevados de forma significativa,
mientras que otros factores se incrementan en menor cuantía. Esta elevación
de los factores de coagulación ha sido verificada por la tromboelastografía, y
probablemente constituya un mecanismo de adaptación protectora para
disminuir el riesgo de hemorragia aguda durante el parto. Por otro lado, este
estado de hipercoagulabilidad puede dar lugar a tromboembolismos que siguen
siendo una de las principales causas de mortalidad materna. El recuento
plaquetario se mantiene estable a lo largo de casi todo el embarazo, pero
puede reducirse ligeramente en el tercer trimestre, con un aumento de la
actividad plaquetaria in vivo. El recuento plaquetario se eleva en el período
puerperal, probablemente debido a la activación de la hemostasia en el
momento del parto.

Sistema respiratorio
El embarazo se asocia a incrementos en el volumen minuto y en el trabajo
respiratorio que se producen como adaptación al aumento de la demanda de
oxígeno y de la eliminación de dióxido de carbono. Ante los problemas que
supone la investigación clínica en mujeres embarazadas, existen muy pocos
estudios sobre los cambios respiratorios que tienen lugar durante el embarazo.
El cambio más llamativo en la dinámica pulmonar materna es la reducción de la
capacidad residual funcional (CRF) que, a término, puede disminuir hasta un
20% con respecto al valor previo al embarazo. La ventilación minuto se
incrementa en un 45%, principalmente como resultado del aumento del
volumen corriente, ya que la frecuencia respiratoria no se modifica. Los
cambios hormonales y el aumento de la producción de dióxido de carbono son
los responsables del incremento de la ventilación.

La progesterona sensibiliza el centro respiratorio ante los niveles de dióxido de

carbono. La Paco2 disminuye a valores cercanos a 30 mmHg alrededor de la
duodécima semana de gestación y se mantiene en esos niveles durante el
resto del embarazo. El volumen corriente aumenta un 50%, y la mitad de este
incremento se produce durante el primer trimestre. El patrón ventilatorio de la
embarazada cambia; se convierte en una ventilación diafragmática a medida
que progresa el embarazo por el efecto del útero grávido y las limitaciones de
los movimientos de la caja torácica. A pesar de todo esto, la capacidad de
cierre (CC) permanece inalterada. Como resultado de la disminución del
cociente CRF/CC se produce un cierre más rápido de la pequeña vía
respiratoria cuando el volumen pulmonar está reducido; por tanto, las
parturientas pueden desaturar mucho más rápido que las mujeres no
embarazadas. La rápida aparición de hipoxia como resultado de la disminución
de la CRF, del aumento del consumo de oxígeno y del cierre de las vías
respiratorias puede ser minimizada administrando oxígeno al 100% durante 3-5
minutos antes de la inducción anestésica. En una situación de emergencia,
cuatro respiraciones a capacidad vital máxima con oxígeno al 100% deberían
ser suficientes.
Otros cambios que se producen en las vías respiratorias y en la orofaringe
durante el embarazo pueden tener importantes implicaciones anestésicas. La
dilatación capilar de la mucosa y el edema de la orofaringe, la laringe y la
tráquea pueden dificultar la intubación.
Cualquier manipulación de la vía respiratoria superior, como por ejemplo la
aspiración de secreciones, la inserción del tubo endotraqueal o la
laringoscopia, puede provocar edema, sangrado y traumatismo de la vía
respiratoria superior. La instrumentación de la nasofaringe debe evitarse en lo
posible, ya que su mucosa es particularmente friable. En la intubación de una
paciente embarazada se debe utilizar un tubo endotraqueal menor que el que
se usa habitualmente (tamaño 6,0 a 7,0) y deben minimizarse las maniobras de
laringoscopia repetidas. El manejo de una vía aérea difícil se tratará más
adelante en este capítulo.
Sistema gastrointestinal
La función gastrointestinal durante el embarazo y el parto sigue siendo un tema
muy controvertido. De lo que no hay duda es que el tracto gastrointestinal sufre
cambios anatómicos y fisiológicos significativos que incrementan el riesgo de
aspiración asociada a la anestesia general. La progesterona relaja la
musculatura lisa; como consecuencia, altera la motilidad esofágica e intestinal
durante la gestación. La cuestión de si el vaciamiento gástrico está retrasado o
no durante el embarazo es controvertida. Un trabajo de Wong y cols. sugiere
que la ingestión de 300 ml de agua puede mejorar el vaciamiento gástrico en
embarazadas sanas, a término, no obesas y que no estén de parto. Sin
embargo, el riesgo de aspiración sigue siendo real en las parturientas,
especialmente cuando se someten a una cesárea urgente bajo anestesia
general. Incluso si la motilidad intestinal no se ha visto afectada por el
embarazo, el trabajo de parto y la administración de opioides parenterales
pueden provocar la ralentización del vaciado gástrico.
La analgesia epidural que utiliza anestésicos locales sin opioides no afecta al
vaciado gástrico, y tampoco se ha demostrado que el uso de pequeñas dosis
de
fentanilo epidural tenga efecto sobre la función. Sin embargo, grandes dosis de
fentanilo pueden enlentecer el vaciado gástrico.
El dolor del parto también puede retrasar el vaciado gástrico y producir emesis.
Estos cambios pueden deberse a los efectos de la gastrina que procede de la
placenta. Dadas las alteraciones gastrointestinales asociadas al embarazo, el
uso de la intubación endotraqueal es obligado para reducir el riesgo de
aspiración en caso de que fuese necesaria una anestesia general.

Sistema renal
El sistema renal sufre cambios importantes en las pacientes gestantes, sobre
todo por los efectos de la progesterona y los efectos mecánicos de compresión
por parte del útero aumentado de tamaño. Los aclaramientos de urea,
creatinina y ácido úrico están incrementados durante el embarazo.
El flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular (FG) se elevan rápidamente en
el embarazo como consecuencia del aumento del gasto cardíaco. El FG se
incrementa casi un 50%; este aumento, acompañado del efecto dilucional de la
expansión del volumen plasmático, explica el descenso de la creatinina
plasmática y de la urea. Es decir, los índices renales «normales» durante el
embarazo son menores que los valores en pacientes no embarazadas.
Por tanto, los niveles sanguíneos de urea, nitrógeno y creatinina que podrían
considerarse elevados en el límite superior en el caso de pacientes no
embarazadas, suelen ser indicativos de lesión renal grave en parturientas. El
incremento del FG precede generalmente a la expansión del volumen
sanguíneo, y se le considera un marcador de la vasodilatación inducida por el
embarazo. La glucosuria es un hallazgo frecuente que se atribuye al aumento
del FG y a la reducción de la capacidad de reabsorción del túbulo renal.

Sistema nervioso central

Las mujeres embarazadas tienen una sensibilidad aumentada a la anestesia
regional y a la anestesia general. Desde el comienzo de la gestación, cuando
se administra anestesia neuroaxial, las embarazadas requieren menos
anestésicos locales que las mujeres no gestantes para alcanzar un
determinado nivel sensorial o dermatoma.
Las concentraciones alveolares mínimas de halotano e isoflurano se reducen
un 25 y un 40% respectivamente durante el embarazo.
El mecanismo subyacente a la disminución de los requerimientos anestésicos
se conoce poco. Además, la reducción de las necesidades de anestésicas
locales precede al efecto mecánico del útero grávido. En estudios con
animales, la administración crónica de progesterona ha reducido las
necesidades anestésicas. Asimismo, se ha constatado que las concentraciones
de endorfinas y dinorfinas que se encuentran elevadas en ratas preñadas
pueden relacionarse con la alteración del umbral del dolor. Obviamente, debe
existir una explicación multifactorial a la disminución de las necesidades
anestésicas.

El feto
Las circulaciones materna y fetal se combinan en la placenta; este órgano tiene
múltiples funciones, entre las cuales se incluyen el soporte endocrino del
embarazo y el transporte de nutrientes. Las interacciones farmacológicas y
fisiológicas que se producen en este lugar pueden explicarse en términos de la
unidad materno-fetal.
La placenta está compuesta por tejidos maternos y fetales que constituyen la
placa basal y coriónica. En su descripción más simple, puede ser vista como
una membrana semipermeable que constituye una interfase entre la circulación
fetal y la materna. El espacio intervelloso separa las placas y está subdividido
por el tejido decidual. Las vellosidades coriónicas y las arteriolas espirales
protruyen en este espacio intervelloso. La sangre materna fluye en el espacio
intervelloso desde la arteriola espiral cuando se produce la transferencia
placentaria materno-fetal. Aproximadamente el 80% del flujo sanguíneo uterino
atraviesa el espacio intervelloso.
Alrededor del 40-50% del gasto cardíaco fetal va a la placenta, y una cantidad
similar vuelve al corazón por la vena umbilical. La sangre fetal entra en la
placenta a través de las dos arterias umbilicales que surgen de las arterias
ilíacas internas.
Estas arterias se subdividen y forman finalmente los capilares umbilicales que
atraviesan las vellosidades coriónicas. El flujo sanguíneo fetal es de
aproximadamente 75 ml/kg/min, bastante menor que el flujo materno. A pesar
de que las presiones fetal y materna son desiguales, la transferencia
placentaria se produce rápidamente para la mayoría de los fármacos.
La circulación umbilico-placentaria está regulada por cambios reflejos
fisiológicos y por el eje neuroendocrino. Numerosas sustancias, incluidas
prostaglandinas, endorfinas, catecolaminas y vasopresina, intervienen en la
regulación fina de la perfusión umbilico-placentaria.

Flujo sanguíneo uterino

El flujo sanguíneo uterino aumenta progresivamente durante el embarazo, y a
término alcanza un valor medio de 500-700 ml. El flujo sanguíneo a través de
los vasos uterinos es alto y tiene baja resistencia; este cambio de resistencia es
más drástico después de la semana 20 de gestación. El flujo sanguíneo uterino
carece de autorregulación (los vasos están completamente dilatados durante el
embarazo), y el flujo arterial uterino depende de la presión arterial y del gasto
cardíaco maternos.

Como consecuencia de ello, los factores que alteran el flujo uterino afectan de
forma adversa al aporte sanguíneo fetal. El flujo sanguíneo fetal se determina
aplicando la siguiente fórmula:
El flujo sanguíneo uterino disminuye durante los períodos de hipotensión
materna, que pueden producirse como consecuencia de hipovolemia,
hemorragia, compresión aorto-cava y bloqueo simpático.

Del mismo modo, la hipercontractilidad uterina (o situaciones que aumenten la

frecuencia o duración de las contracciones uterinas) y los cambios en el tono
vascular uterino, como se observa en los estados hipertensivos, pueden afectar
de forma adversa al flujo sanguíneo uterino.

Los anestésicos pueden alterar drásticamente el flujo sanguíneo uterino, ya sea

por alteración de la presión de perfusión o por cambios en la resistencia
vascular uterina. El bloqueo simpático que se produce tras las técnicas
neuroaxiales puede reducir la presión arterial materna, y el descenso de la
presión afecta al flujo sanguíneo uterino.
El gasto cardíaco materno se correlaciona con el índice pulsátil de la arteria
uterina y el pH de la arteria umbilical. Las concentraciones altas de anestésicos
volátiles durante la anestesia general pueden producir vasodilatación sistémica
y causar depresión miocárdica.
La compresión aorto-cava puede agravar estos efectos. En estudios realizados
en animales, los vasoconstrictores con efecto directo sobre el receptor a-
adrenérgico (p. ej., la fenilefrina) están asociados a un aumento de la
resistencia vascular intrínseca y, por ende, a una reducción del flujo sanguíneo
uterino.
Se ha renovado el interés por la fenilefrina como vasoconstrictor para uso
rutinario en la práctica clínica; determinados estudios han demostrado que este
fármaco puede utilizarse de forma segura en parturientas sanas y es tan eficaz
como la efedrina en el mantenimiento de la presión arterial materna y de los
valores de pH en la arteria umbilical. A pesar de que se ha sugerido que la
terapia combinada de efedrina y fenilefrina puede ser óptima, la efedrina sigue
siendo el vasoconstrictor de elección para la mayoría de los anestesiólogos.
Sus efectos a y b-adrenérgicos combinados provocan un aumento de la presión
arterial, secundario al incremento del gasto cardíaco y de las resistencias
vasculares periféricas.
Tradicionalmente, la efedrina ha sido el vasopresor de elección en la mujer
embarazada.
No obstante, observaron que las mujeres a las que se administró fenilefrina
tenían neonatos con valores de pH más alto en sangre del cordón umbilical que
los de las mujeres a las que se administró efedrina, aunque el riesgo de una
acidosis fetal verdadera (pH umbilical de 7,20) fue similar en ambos grupos.
Como los cambios acidóticos en el pH de la arteria umbilical son indicadores
sensibles de una perfusión uteroplacentaria reducida, los autores concluyeron
que sus hallazgos eran una evidencia indirecta de que el flujo sanguíneo
uterino puede, de hecho, ser mejor con fenilefrina que con efedrina. Además,
un meta análisis realizado por Reynolds y cols. mostró que la anestesia espinal
para una cesárea se asocia a un menor pH en el cordón, si se la compara con
la anestesia general o la anestesia epidural. Existen dos razones por las que la
fenilefrina puede estar asociada a un mejor estado ácido-base fetal que la
efedrina. La primera es que la efedrina atraviesa rápidamente la placenta, y se
ha demostrado que incrementa la frecuencia cardíaca fetal. La efedrina
también puede estimular el metabolismo fetal tanto por el efecto a-adrenérgico
directo como porque estimula la liberación endógena de catecolaminas fetales.
Por lo tanto, un efecto metabólico directo en el feto parece ser la explicación
más plausible para la acidosis asociada al uso de la efedrina. La segunda
explicación posible al mejor estado acidobásico fetal con la fenilefrina, en
comparación con la efedrina, es que la simpatectomía producida por la
anestesia regional desvía sangre al territorio mesentérico y los a-agonistas
como la fenilefrina tienen un mayor efecto vasoconstrictor selectivo en el
territorio mesentérico que en la vascularización uteroplacentaria. La
vasoconstricción del territorio mesentérico aumenta la precarga cardíaca, lo
que mejora la perfusión uteroplacentaria.
Transferencia placentaria de fármacos anestésicos
Muchos de los fármacos que se administran a una mujer embarazada
atraviesan la placenta y pueden tener efectos impredecibles en el feto. Los
fármacos que habitualmente se utilizan tienen efectos farmacológicos directos
e indirectos en el entorno uterino. Tras la administración de un medicamento a
la madre, una cierta cantidad del mismo atravesará la placenta y pasará a la
circulación fetal. Los fármacos atraviesan la placenta a través de tres
mecanismos fundamentales: difusión simple, transporte activo o pinocitosis. La
transferencia placentaria de un medicamento depende de numerosos factores,
incluidos peso molecular, unión a proteínas, grado de liposolubilidad,
concentración materna del fármaco, y el pH materno y fetal. El principio de Fick
rige la tasa de transferencia de un fármaco a través de una membrana, y se
expresa:

donde Q/t es la velocidad de difusión; K, el coeficiente de difusión; A, la

superficie de membrana disponible para el intercambio; Cm – Cf, el gradiente
de concentración entre la circulación materna y fetal, y D, el grosor de la
membrana.

Las moléculas más grandes pasan con dificultad a través de la placenta, pero
las que tienen pesos moleculares por debajo de 500 daltons la atraviesan
fácilmente. La mayoría de los medicamentos que se administran a la
embarazada durante el parto poseen un peso molecular bajo; por tanto, se
transfieren al feto con facilidad.
Los fármacos muy liposolubles atraviesan rápidamente la placenta.
Las sustancias muy ionizadas y con poca liposolubilidad (p. ej., los relajantes
musculares no despolarizantes) tienen una transferencia placentaria muy
limitada.
Una vez que el medicamento atraviesa la placenta, la disponibilidad del mismo
depende del pH fetal y de su unión a proteínas.
El grado de ionización afecta de forma considerable a la transferencia de
fármacos, ya que sólo las porciones no ionizadas pueden atravesar la placenta.
El grado de ionización de una sustancia se determina mediante la ecuación de
Henderson-Hasselbalch:

donde pKa es el logaritmo negativo de la constante de disociación del ácido.

El pKa de un fármaco es el pH en el que la fracción ionizada y la no ionizada

son ambas del 50%. La mayoría de los valores de pKa de los anestésicos
locales se encuentran entre 7,7 y 9,1, muy cercanos al pH fisiológico. Los
cambios en el pH sanguíneo materno o fetal pueden alterar la ionización de un
fármaco, y por tanto su transferencia placentaria. En un feto con acidosis puede
producirse un fenómeno denominado «atrapamiento iónico». Este fenómeno se
debe a que el pH fetal, al ser más ácido, favorece la ionización de los
anestésicos locales básicos (como la lidocaína) y puede explicar la
acumulación de fármacos en un feto comprometido.
Debido a sus características únicas, la circulación fetal puede tener un gran
impacto en la distribución de medicamentos en el feto. Una vez que los
fármacos atraviesan la placenta, entran en la circulación fetal a través de las
venas umbilicales. El hígado es el primer órgano fetal perfundido por la sangre
venosa umbilical, y se ha descrito una captación hepática sustancial de muchos
medicamentos. Sin embargo, casi el 40% de la sangre venosa umbilical no
atraviesa el hígado. La captación hepática de fármacos por parte del feto puede
protegerlo de los efectos deletéreos que ciertos medicamentos tienen sobre el
sistema nervioso central. La dilución de la sangre venosa umbilical a través del
foramen oval y del ductus arteriosus puede también modificar la distribución
fetal de fármacos.

Evaluación del feto

El bienestar fetal es lo más importante, tanto para el obstetra como para el
anestesiólogo, y debería ser constatado en la evaluación preanestésica de la
parturienta. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal (FCF)
se desarrolló en la década de 1960; permite hacer una monitorización continua
durante el parto en un registro de papel.
La FCF normal oscila entre 120 y 160 latidos/min. Como consecuencia de los
efectos opuestos del simpático y el parasimpático sobre el marcapasos
auricular existe una variabilidad de 5 a 25 latidos/min. Se puede observar una
reducción de la variabilidad durante las fases quiescentes del ciclo de actividad
fetal (correspondientes al sueño) o puede ser farmacológicamente inducida por
medicamentos administrados a la madre (p. ej., meperidina). También hay
variabilidad reducida durante la hipoxia y la acidosis fetal.
Las desaceleraciones de la FCF se clasifican en función del momento de su
inicio en relación con las contracciones uterinas.
Si se producen en ausencia de contracciones, son casi siempre patológicas.
Las desaceleraciones precoces (tipo I) son como imágenes especulares de las
contracciones uterinas medidas con un tocógrafo (interno o externo) y, por lo
general, están relacionadas con descargas vagales que se producen como
respuesta a la compresión de la cabeza fetal. Las desaceleraciones variables
difieren tanto en la morfología como en el momento de su inicio en relación con
las contracciones uterinas. Estas desaceleraciones suelen mostrar abruptos
ascensos y caídas de la FCF y están producidas por la compresión del cordón
umbilical. Las desaceleraciones tardías (tipo II) se producen después del pico
de la contracción uterina y son indicativas de compromiso fetal.

Papel de la reanimación intrauterina

Entendemos por reanimación intrauterina (RIU) la aplicación de ciertas
medidas con el objetivo de mejorar el aporte de oxígeno a la placenta y el flujo
sanguíneo umbilical para revertir una situación de hipoxia y acidosis fetal.
Se pueden producir disminuciones intermitentes de la oxigenación fetal como
consecuencia de la compresión aorto-cava, de una hipertonía uterina, de la
compresión del cordón umbilical o de una hipoxemia materna. Entre las
maniobras que se utilizan en esas situaciones se incluyen: colocación en
decúbito lateral o postura con rodillas al pecho, interrupción de la perfusión de
oxitocina, administración de oxígeno suplementario a la madre, infusión rápida
de cristaloides, administración de vasoconstrictores para tratar la hipotensión, y
tocólisis inducida por terbutalina o nitroglicerina. Además, el obstetra puede
realizar una amnioinfusión.
La habilidad de mejorar de manera temporal una FCF problemática puede
permitir al anestesiólogo realizar una técnica neuroaxial que de no ser así
obligaría a realizar una anestesia general (p. ej., deceleraciones tardías en una
paciente con una vía aérea de clase 4 de Mallampatti).

Progreso normal del parto

El parto se define como la dilatación progresiva del cuello asociada con
contracciones uterinas repetitivas. El parto puede ser espontáneo o inducido, y
la actividad uterina se mide en función de la frecuencia, duración e intensidad
de las contracciones. Aunque el parto constituye un proceso continuo,
tradicionalmente se ha dividido en tres estadios. El primer estadio está formado
por al menos dos fases: una fase latente de duración variable (que se define
como el período entre el comienzo del parto y el momento en el que se observa
un cambio en la dilatación cervical) y una fase de dilatación máxima o fase
activa (que por lo general comienza a los 3 cm de dilatación).
Durante la fase activa del parto, las contracciones uterinas se suceden cada 3
minutos, con una duración de 1 minuto, y alcanzan presiones intrauterinas de
50 a 70 mmHg. La forma más habitual en la que los obstetras miden la
actividad uterina es a través de la unidad Montevideo, que se define como la
media de intensidad y frecuencia en 10 minutos. Durante un parto normal, el
cuello debe dilatarse a un ritmo de 1 cm/h. Cuando la actividad uterina no es
óptima (contracciones de menos de 50 mmHg cada 3 minutos o por debajo de
250 unidades Montevideo), el obstetra suele administrar un fármaco oxitócico.
El segundo estadio del parto se define como el intervalo que hay entre la
dilatación cervical completa y la fase expulsiva o nacimiento del bebé. La
duración de este segundo estadio suele ser de 1-2 horas en pacientes con
analgesia epidural.
El tercer estadio del parto es el período que transcurre hasta el alumbramiento
de la placenta. El progreso del parto puede ser anómalo debido a una fase
latente lenta, a una parada de la fase activa o a una interrupción del descenso.
El impacto de las técnicas analgésicas neuroaxiales en la actividad uterina y en
el progreso del parto es un tema muy controvertido. La asociación entre
analgesia epidural y nacimiento por cesárea está basada en variables no
controladas y condicionadas por factores de confusión. De hecho, las mujeres
con un parto anómalo pueden tener más dolor del esperado al comienzo del
mismo, por lo que pueden demandar analgesia epidural para un parto que ya
es disfuncional, con un alto riesgo de acabar en cesárea.
ANESTESIA EN EL PARTO VAGINAL ESPONTANEO

Antes de decidir la opción analgésica para una parturienta, es importante

entender el mecanismo y las vías del dolor durante el trabajo de parto, de
manera que se pueda utilizar la técnica analgésica más apropiada para el
parto. La percepción del dolor que tiene una embarazada constituye un proceso
dinámico que comprende tanto mecanismos periféricos como centrales.
Muchos factores influyen en el grado de dolor que experimenta una parturienta
durante el trabajo de parto, incluidos la preparación psicológica, el soporte
emocional durante el parto, sus experiencias anteriores, las expectativas de la
paciente ante el nacimiento y la inducción del parto con oxitocina. Una
presentación anómala (p. ej., una occipital-posterior) puede hacer que el dolor
en las primeras fases del parto sea más intenso. Sin embargo, no existe la
menor duda de que, para la mayoría de las mujeres, dar a luz a un hijo está
asociado con un dolor muy intenso, que por lo general supera todas las
expectativas. De hecho, como demostró el cuestionario McGill sobre el dolor, el
dolor del parto es uno de los dolores más intensos que una mujer puede
experimentar, normalmente peor que un dolor dental, una lumbalgia o un dolor
asociado con una laceración profunda. Un estudio sobre mujeres en las
primeras fases del parto reveló que el 60% de las primíparas describieron el
dolor de las contracciones uterinas como «insoportables, intolerables,
extremadamente intensas o incluso atroces». Durante el primer estadio del
parto, los impulsos dolorosos provienen sobre todo del útero. Las contracciones
uterinas pueden inducir isquemia miometrial, que finalmente produce la
liberación de bradicininas, histamina y serotonina. Además, el estiramiento y la
distensión del segmento uterino inferior y del cuello pueden estimular los
mecanorreceptores. Estos impulsos dolorosos se transmiten por las fibras
nerviosas sensitivas que acompañan a las terminaciones nerviosas simpáticas;
progresan a través de la región paracervical y el plexo hipogástrico hasta que
entran en la cadena simpática lumbar. Estos estímulos entran en la médula
espinal en los segmentos T10, T11, T12 y L1. Las parturientas describen este
dolor como sordo y mal localizado. Cuando se establece el segundo estadio del
parto y el estiramiento del periné, fibras nerviosas somáticas aferentes
transmiten los impulsos dolorosos a través del nervio pudendo hacia la médula
espinal en los niveles S2, S3 y S4.

ANALGESIA EN DILATACION DEL PARTO VAGINAL

Disponemos de una gran variedad de opciones analgésicas, entre las que se

pueden incluir psicoprofilaxis, neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS),
medicación sistémica, técnicas inhalatorias y bloqueos neuroaxiales. Además
de éstas existen otras técnicas regionales, como los bloqueos caudales o
paracervicales, que se utilizan de forma excepcional.
Psicoprofilaxis
El «parto natural» es un término que se atribuye a Grantley DickRead, quien lo
utilizó en 1933; este autor pensaba que el parto era un proceso indoloro que no
requería de intervención médica si la madre estaba adecuadamente preparada.
Los métodos de Pavlov utilizados en Rusia para el parto fueron adaptados por
el obstetra francés Fernand Lamaze a finales de la década de 1950, y fue
entonces cuando se popularizó el «parto natural» como una opción para las
embarazadas. Este método se basa en enseñar a la madre reflejos
condicionados para superar el dolor y el miedo al parto. También utiliza un
programa de educación, apoyo humano durante el parto, técnicas respiratorias,
técnicas de relajación de la musculatura voluntaria, focalización de la atención,
y actividades específicas para concentrarse durante las contracciones y, de
esta manera, bloquear el dolor. De hecho, se ha demostrado incluso que la
presencia de otra mujer durante el parto para apoyar a la parturienta tiene un
efecto positivo en los resultados, e incluso en la duración del parto73

Neuroestimulación eléctrica transcutánea

La reducción del dolor que produce la neuroestimulación eléctrica transcutánea
(TENS) se logra gracias a la inhibición del estímulo nociceptivo a nivel
presináptico en el asta dorsal que limita la transmisión central. La estimulación
eléctrica activa fundamentalmente los nervios mielinizados de bajo umbral. Un
efecto inhibitorio aferente evita la propagación de la nocicepción a través de las
delgadas fibras C amielínicas, ya que bloquean los impulsos a las células diana
en la sustancia gelatinosa del asta anterior. Parece ser que la TENS también
favorece la liberación de endorfinas y dinorfinas a nivel central. Los electrodos
que se colocan en la zona baja de la espalda, distribuidos entre T10 y L1,
pueden proporcionar cierta analgesia en algunas pacientes al comienzo del
parto. Sin embargo, Tsen y cols. No pudieron demostrar su eficacia como
técnica analgésica en el parto ni como coadyuvante de la analgesia epidural.

Medicación sistémica
La clase de fármacos que más se utiliza como medicación sistémica durante el
parto son los opioides (v. cap. 17). Todos los opioides tienen efectos
colaterales de diversa intensidad, como depresión respiratoria, náuseas y
vómitos, y cambios en la estado mental que van desde la euforia hasta la
sedación excesiva. Todos los opioides atraviesan libremente la barrera
placentaria debido a sus características fisicoquímicas y pueden desencadenar
una depresión respiratoria en el recién nacido. Sin embargo, cuando se utilizan
adecuadamente, los narcóticos sistémicos pueden ser efectivos para aliviar el
dolor del trabajo de parto durante cortos períodos de tiempo. Otros fármacos
sistémicos que se emplean para el tratamiento del dolor del parto incluyen los
sedantes-tranquilizantes y la ketamina.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS

Meperidina

Fentanilo

Butorfanol y nalfulina

Remifentanilo

Sedantes - tranquilizantes

Analgesia inhalatoria
La analgesia inhalatoria se define como la administración de concentraciones
subanestésicas de anestésicos inhalatorios para aliviar el dolor durante el
parto. Esta técnica analgésica no debe confundirse con la anestesia inhalatoria
que produce inconsciencia y pérdida de los reflejos protectores laríngeos. Si
bien la analgesia inhalatoria proporciona un alivio limitado del dolor, no es
adecuada para procurar suficiente analgesia a la mayoría de las madres. Sin
embargo, puede servir como coadyuvante a las técnicas neuroaxiales o en el
caso de parturientas en las que la anestesia regional no es posible. Los
analgésicos inhalatorios pueden administrarse tanto de forma intermitente
(durante la contracción) como de forma continua. Se pueden autoadministrar,
pero la paciente debe estar supervisada por personal sanitario que garantice un
nivel adecuado de consciencia y un uso apropiado del equipo. A pesar de que
los analgésicos inhalatorios se siguen utilizando en algunas zonas de Europa y
en otros países en vías de desarrollo, rara vez se emplean en Estados Unidos
para analgesia en el parto y la evacuación de gases sigue siendo una
preocupación. El entonox, una mezcla de N2O/O2 al 50:50, se ha utilizado
durante años como analgésico único y como coadyuvante sistémico en las
técnicas regionales durante el parto. Los efectos secundarios asociados a su
uso son mareos, náuseas, disforia y falta de colaboración de la paciente. El
efecto analgésico máximo aparece a los 45-60 segundos, por lo que es
importante que la parturienta utilice esta mezcla al comienzo de las
contracciones y que la suspenda tras el pico máximo de la contracción. La falta
de sistemas de evacuación de gases en las salas de dilatación puede en teoría
poner en peligro al personal sanitario por la exposición a niveles excesivos
durante un período de tiempo prolongado. La administración de óxido nitroso y
oxígeno en una proporción de 50:50 parece no tener efecto en las funciones
hepática, renal, cardíaca o pulmonar.

Analgesia regional
En anestesia obstétrica se utilizan múltiples técnicas regionales para obtener
una analgesia óptima con los mínimos efectos depresores para la madre y el
feto. Estas técnicas son los medios más efectivos con los que contamos para
proporcionar analgesia durante la dilatación y el parto. Las técnicas regionales
son las opciones más flexibles, efectivas y con menos efectos depresores si se
las compara con las técnicas parenterales o inhalatorias. La analgesia regional
no produce depresión inducida por fármacos ni en la madre ni en el feto. Las
técnicas regionales que más se utilizan durante el parto son los bloqueos
epidural, espinal y los combinados espinal-epidural. Aunque menos frecuentes,
también se realizan bloqueos simpáticos lumbares. En ocasiones, el obstetra
puede utilizar técnicas de infiltración paracervical, pudenda o local perineal.
Cada técnica tiene sus ventajas y sus inconvenientes, y puede utilizarse para
bloquear la transmisión del dolor durante el parto.
Analgesia epidural La analgesia epidural lumbar es un método seguro y
efectivo que alivia el dolor durante el trabajo de parto. Es muy versátil y puede
extenderse para proporcionar anestesia en un parto instrumentado o quirúrgico.
Se administran (en general por infusión) bajas dosis de anestésicos locales o
combinaciones con opiáceos para conseguir un bloqueo sensitivo continuo al
nivel de T10-L1 durante el primer estadio del parto. Al final del primer estadio y
durante el segundo estadio pueden ser necesarios suplementos para obtener
un bloqueo sacro. Entre los beneficios de la analgesia epidural se pueden
incluir el alivio efectivo del dolor sin bloqueo motor evidente, la reducción de las
catecolaminas maternas y la posibilidad de obtener rápidamente una anestesia
quirúrgica. A pesar de las numerosas contraindicaciones relativas, existen muy
pocas contraindicaciones absolutas para la analgesia neuroaxial. Entre ellas se
pueden destacar la negativa de la paciente, una coagulopatía materna patente,
la infección franca del lugar de punción y la inestabilidad hemodinámica
materna. Se deben considerar otras situaciones de alto riesgo, como estados
de gasto cardíaco fijo (estenosis aórtica crítica), haciendo una evaluación del
riesgo-beneficio en cada paciente de forma individualizada. El uso de
ultrasonidos como guía cuando se realizan bloqueos regionales, e incluso para
la realización de la epidural, es cada día mayor. La imagen ultrasonográfica de
la columna lumbar puede ser útil en la identificación de estructuras para la
colocación del catéter epidural y para calcular la profundidad del espacio
epidural en la paciente gestante. Puede ser especialmente beneficioso en el
caso de parturientas obesas o en pacientes conocidas por haber tenido
dificultad previa en la colocación de un catéter epidural.
Analgesia espinal Una inyección subaracnoidea única de anestésicos locales o
de opioides proporciona una analgesia eficaz y de inicio rápido en el trabajo de
parto. Es especialmente útil muy al comienzo del parto, en pacientes muy
agitadas, para facilitar la realización de la técnica epidural bajo condiciones
más controladas. La inyección única espinal puede utilizarse también para un
parto instrumentado en pacientes que no son portadoras de catéteres
epidurales. A pesar de que se ha utilizado de forma rutinaria en algunos
hospitales como analgesia en el parto, esta técnica no proporciona la
flexibilidad del catéter epidural. En caso de punción dural accidental o en
parturientas de muy alto riesgo se puede considerar el uso de la analgesia
espinal continua con un «macrocatéter»; proporciona una analgesia excelente y
la garantía de un catéter espinal. Esta práctica puede también reducir la
incidencia de cefalea pospunción dural (CPPD), que aparece tras la punción
accidental de la duramadre con una aguja epidural120. Es obligatorio informar
a todo el personal sanitario relacionado con una parturienta de que ésta es
portadora de un catéter espinal para evitar sobredosis accidental con
anestésicos locales. A finales de la década de 1980 se introdujeron en la
práctica clínica catéteres espinales de pequeño calibre («micro») que
rápidamente ganaron popularidad por sus ventajas, la rapidez de inserción y
por el descenso potencial de las CPPD. Sin embargo, tras la publicación de
casos de síndromes de cola de caballo asociados al uso de estos catéteres
durante una cesárea, la Food and Drug Administration (FDA) decidió retirar
estos microcatéteres de la práctica clínica. Se han propuesto varias
explicaciones a la aparición del síndrome de cola de caballo, como la utilización
de mezclas inadecuadas de anestésicos locales en el espacio intratecal o el
uso de altas concentraciones de anestésicos locales potencialmente
neurotóxicos (lidocaína 5%) que pueden producir daño neurológico121,122.
Todavía está en marcha un reciente trabajo de revisión del uso de
microcatéteres durante el parto, y puede proporcionar la evidencia de
seguridad necesaria para permitir su reintroducción en la práctica clínica.

Analgesia combinada espinal-epidural En la práctica obstétrica se utiliza de

manera generalizada la técnica combinada espinal-epidural (CEE) para
proporcionar una analgesia óptima a las parturientas. Esta técnica ofrece una
analgesia de inicio rápido con un riesgo mínimo de toxicidad o de bloqueo
motor intenso. Además, tiene la ventaja de que se puede prolongar la analgesia
tanto como sea necesario, usando el catéter epidural. Por otra parte, si fuera
necesario realizar un parto instrumentado, puede utilizarse ese mismo catéter
para proporcionar anestesia quirúrgica. El inicio de la analgesia espinal es casi
inmediato y su duración se extiende entre 2 y 3 horas, dependiendo del agente
o agentes que se utilicen. Sin embargo, se ha observado que la duración de la
analgesia espinal es menor cuando se administra a una paciente con un parto
avanzado, en comparación con su administración al comienzo del parto. Las
pacientes pueden quedar más satisfechas con la CEE que con la epidural
estándar, quizá debido a la sensación de autocontrol. La descripción original de
la analgesia espinal en el parto se hizo con sufentanilo o fentanilo, pero con la
combinación de bupivacaína isobárica al opioide se produce un bloqueo
sensitivo más profundo y a la vez también se minimiza el bloqueo motor. Al
principio se propusieron dosis de 25 mg de fentanilo o 10 mg de sufentanilo,
pero en los estudios más recientes se sugiere utilizar dosis menores de
opioides combinados con anestésicos locales. Por ejemplo, muchos clínicos
están utilizando de forma rutinaria 5 mg de sufentanilo o 15 mg de fentanilo
intratecal. Estudios recientes consideran que la ropivacaína y la
levobupivacaína pueden sustituir a la bupivacaína intratecal para analgesia en
el parto. La técnica CEE también ha posibilitado la deambulación de pacientes
que reciben analgesia neuroaxial. Debido al mínimo bloqueo motor que
produce esta técnica, se la denomina «epidural ambulante». Sin embargo, este
término es impreciso, ya que muchas técnicas neuroaxiales permiten la
deambulación durante el parto, y muchas mujeres que reciben CEE en realidad
no caminan nunca. Además de la ventaja del rápido inicio de la analgesia, la
técnica CEE puede reducir la incidencia de algunos problemas potencialmente
asociados a la técnica epidural convencional, como el bloqueo parcheado, el
bloqueo motor o la impregnación sacra insuficiente. Otra ventaja potencial de la
técnica CEE es que la evidencia precoz sugiere que puede asociarse con una
duración significativamente reducida del primer estadio del parto en
parturientas primíparas. Se pueden utilizar muchos métodos para realizar un
bloqueo CEE: 1) la inserción del catéter epidural seguido de la punción espinal
en el espacio inferior, 2) la inserción de la aguja epidural en el mismo
interespacio que la espinal utilizando agujas especialmente diseñadas para ello
y 3) el que más se utiliza, la técnica de «aguja a través de aguja», que consiste
en la identificación del espacio epidural y la inserción de una larga y fina aguja
espinal atraumática (punta de lápiz) a través de la aguja epidural, hasta que la
punta de la aguja espinal perfora la duramadre. La salida espontánea de líquido
cefalorraquídeo (LCR) confirma la correcta colocación de la aguja; es entonces
cuando se inyecta el opioide, solo o con anestésico local. Tras la inyección
espinal, se retira la aguja y se inserta el catéter.

Anestésicos locales
Bupivacaína
La bupivacaína es un anestésico local tipo amida que suele utilizarse para la
anestesia espinal y epidural y para la analgesia en la práctica obstétrica .Su
larga duración de acción, el bloqueo diferencial sensitivo motor y la ausencia
relativa de taquifilaxia la convierten en un fármaco de elección. La transferencia
placentaria de bupivacaína, al igual que con otros anestésicos locales tipo
amida, se rige por dos factores: el grado de ionización a pH fisiológico y el
porcentaje de unión a proteínas. La bupivacaína tiene un pKa de 8,05 (muy
ionizado a pH fisiológico) y su unión a proteínas es del 95%; por tanto, tiene
una transferencia placentaria limitada en comparación con otros anestésicos
locales. La relación VU/M (relación tras el parto entre las concentraciones de
anestésico local en la sangre de la vena umbilical y la sangre materna) para la
bupivacaína oscila entre 0,31 y 0,44, una proporción mucho más baja que la de
la lidocaína. A finales de la década de 1970 y principios de la de 1980, surgió la
preocupación por la seguridad tras la comunicación de varias muertes
relacionadas con la toxicidad cardiovascular o cardíaca de la bupivacaína.
Después de la publicación de estos informes, la FDA prohibió el uso de
bupivacaína al 0,75% como solución epidural en la práctica obstétrica. Cambios
introducidos en la práctica clínica también han reducido el riesgo de las
inyecciones intravasculares inadvertidas de anestésicos locales, como el uso
cada vez más frecuente de catéteres multiorificio (que permiten una seguridad
mayor de que se produzca una aspiración hemática cuando el catéter está
colocado intravascular) y la administración de dosis con incrementos
paulatinos. La bupivacaína se compone de dos esteroisómeros, S− y R+, y se
comercializa como una mezcla racémica de estos isómeros. Cuando se
separan, el componente R es el responsable de la toxicidad indeseable de la
bupivacaína. Tras este hallazgo los investigadores desarrollaron el uso del
isómero S para la práctica clínica, lo que dio lugar a la introducción de la
ropivacaína (el isómero S del propil homólogo de la bupivacaína) y la
levobupivacaína (el isómero S de la bupivacaína).
Lidocaína
La lidocaína se ha utilizado durante muchos años en la anestesia obstétrica.
Tiene un rápido inicio de acción, con una duración de acción intermedia. La
relación VU/M que aparece en la bibliografía está aproximadamente entre 0,4 y
0,6151. A pesar de que la lidocaína es muy popular como anestésico local
epidural en partos instrumentados (al 2% con adrenalina), no se utiliza para
analgesia en el trabajo de parto debido al bloqueo motor. Aunque los primeros
estudios indicaban que comprometía la función neurológica neonatal,
numerosos trabajos posteriores no han apoyado esta asociación. Existe una
controversia sobre el uso de lidocaína hiperbática al 5% para la anestesia
espinal debido la publicación de informes sobre la aparición de sintomatología
neurológica transitoria. En 1994, la FDA publicó una carta en relación a la
lidocaína hiperbárica al 5% en la que recomendaba a los facultativos la dilución
de la lidocaína con suero salino o LCR antes de inyectarla. Como
consecuencia, estas precauciones fueron incorporadas a la ficha técnica de
este fármaco. Datos más recientes indican, sin embargo, que las soluciones al
2,5 y 2% pueden también producir irritación radicular transitoria. Por ello, y a
pesar de que tras muchos años de utilización no se ha registrado ninguna
evidencia clínica de neurotoxicidad, muchos anestesiólogos han abandonado el
uso espinal de la lidocaína al 5% hiperbárica.
2-Clorprocaína La 2-clorprocaína es un anestésico local tipo éster, con un
rápido inicio de acción y una duración corta. Su veloz metabolismo mediante la
hidrólisis de éster (semivida, 45 segundos) lo convierte en un agente seguro
para su uso en obstetricia, ya que prácticamente no atraviesa la placenta.
Como consecuencia de esta propiedad y de su rápido inicio de acción, su
indicación para la anestesia obstétrica es el establecimiento de la anestesia
epidural en una cesárea urgente cuando el catéter epidural ya está colocado.
Además de su corta duración de acción, un posible inconveniente de la
clorprocaína es que puede interferir con la acción de los opioides administrados
por vía epidural. Esta interacción con los opioides puede deberse al
antagonismo a nivel de los receptores opiáceos m y k157. Asimismo, se ha
publicado que la clorprocaína también puede interferir con la acción de la
bupivacaína que se administre más tarde por vía epidural. Las primeras
preparaciones de 2-clorprocaína fueron consideradas neurotóxicas, ya que se
comunicaron casos de aracnoiditis tras la inyección subaracnoidea no
intencionada de este anestésico. Artículos posteriores responsabilizaron de su
neurotoxicidad al bajo pH del anestésico y a los conservantes utilizados para su
estabilidad160. La sustitución del metabisulfito y del metilparabeno ha
eliminado el riesgo de neurotoxicidad. A pesar de todo, se debe recomendar
prudencia, ya que, aunque existen preparaciones sin conservantes etiquetadas
como MPF (sin metilparabeno), se siguen comercializando algunas
formulaciones que contienen conservantes161. De hecho, estudios recientes
llegan incluso hasta recomendar el uso de clorprocaína vía espinal.
Levobupivacaína
Teniendo en cuenta que la cardiotoxicidad de la bupivacaína era más
pronunciada con el enantiómero R, se desarrolló para uso clínico el
enantiómero S (levobupivacaína). La levobupivacaína es un anestésico local de
acción larga con un perfil clínico similar al de la bupivacaína. Tanto los estudios
realizados en animales como en personas voluntarias han mostrado que tiene
un perfil de seguridad mayor que el de la bupivacaína racémica. En la mayoría
de los estudios animales, la dosis letal de la levobupivacaína es 1,3-1,6 veces
más alta que la de la bupivacaína racémica, lo que proporciona una evidencia
de mayor seguridad en el caso de que se produzca una inyección intravascular
accidental de levobupivacaína. La levobupivacaína, al igual que la bupivacaína
racémica, atraviesa la placenta. La relación VU/M para la levobupivacaína es
de 0,3 en pacientes sometidas a cesárea electiva tras la administración
epidural de 30 ml de levobupivacaína al 0,5%. La levobupivacaína es
comparable a la bupivacaína para anestesia epidural durante una cesárea. La
valoración del bloqueo sensitivo con bupivacaína al 0,5% y levobupivacaína al
0,5% no demostró diferencias en la eficacia del bloqueo ni el tiempo necesario
para alcanzar un bloqueo quirúrgico. De igual forma, otros autores han
publicado recientemente que no han encontrado diferencias en el inicio de
acción ni en la duración del bloqueo sensitivo cuando las pacientes recibían
bupivacaína al 0,5% o levobupivacaína al 0,5% para una cesárea. Además, el
comienzo y finalización de los bloqueos sensitivo y motor, la calidad de la
anestesia y la relajación muscular fueron similares en los dos grupos. La
levobupivacaína también se ha utilizado para analgesia epidural en el parto. Un
estudio multicéntrico reciente que compara la levobupivacaína con la
bupivacaína comunicó que estos fármacos tienen una eficacia analgésica
equivalente y el bloqueo motor fue similar en los grupos. Como ocurre con
otros anestésicos locales, la evidencia más reciente sugiere que el fentanilo
reduce de modo significativo los requerimientos de levobupivacaína en la
analgesia epidural en el trabajo de parto. La levobupivacaína no se
comercializa actualmente en Estados Unidos pero es un fármaco que está
disponible en otros muchos países.

Ropivacaína
La ropivacaína es un homólogo de la mepivacaína y la bupivacaína. Se trata
del primer isómero S (levo) de un anestésico local en ser comercializado. La
ropivacaína es menos soluble que la bupivacaína, por lo que puede ser menos
potente. A pesar de que la evidencia clínica sugiere que los dos fármacos
podrían ser similares en términos de potencial, los estudios sobre
concentración mínima de anestésico local (CMAL) han demostrado que la
potencia analgésica de la ropivacaína es 0,60 (0,47 a 0,75) veces la de la
bupivacaína. La afirmación de que presenta menor toxicidad y bloqueo motor
debe considerarse teniendo en cuenta las diferencias en la potencia analgésica.
 ANESTESIA PARA UNA CESÁREA
Las indicaciones más frecuentes para una cesárea son: «fracaso en el
progreso del parto», estado fetal dudoso, desproporción pélvicocefálica, mala
presentación, prematuridad y cirugía uterina previa.
La elección de la anestesia para la cesárea depende de las indicaciones de la
cirugía, del grado de urgencia, del estado materno y de los deseos de la
paciente.
Anestesia regional neuroaxial
Las técnicas de la anestesia regional tienen muchas ventajas, como que
disminuye el riesgo de intubación fallida y aspiración del contenido gástrico,
que se puede prescindir de agentes depresores, y que permite a la madre
permanecer despierta y disfrutar de la experiencia del nacimiento.
Anestesia espinal
Tiene un rápido inicio de acción y proporciona un bloqueo nervioso profundo.
Debido al uso de dosis pequeñas, el riesgo de toxicidad por anestésico local es
muy bajo y la transferencia del fármaco al feto es mínima. Asimismo, los
fracasos (bloqueos incompletos o parcheados) son muy poco frecuentes con la
anestesia espinal. Los inconvenientes de esta técnica son la duración limitada
de la anestesia y una mayor incidencia de hipotensión.
La bupivacaína hiperbárica es el agente que más se utiliza en Estados Unidos
para anestesia espinal en las cesáreas. Su duración de acción es de 1,5 a 2
horas y cubre perfectamente la duración de la cirugía en la mayoría de los
casos.
La anestesia espinal puede realizarse con la paciente sentada o en decúbito
lateral, tanto con las soluciones simples como con las hiperbáricas. Cada
método tiene sus ventajas y sus inconvenientes.
La posición sentada parece ser la óptima para realizar el bloqueo neuroaxial en
una parturienta obesa. Las soluciones hiperbáricas tienen la ventaja de que son
más predecibles en la extensión del bloqueo que las soluciones simples, y
permiten al anestesiólogo modificar la extensión del bloqueo ajustando la
posición de la mesa.
Anestesia epidural
Cuando la flexibilidad es necesaria (p. ej., para una cesárea que pueda
prolongarse), lo mejor es utilizar una técnica con catéter y generalmente se
elige la epidural
En el caso de parturientas de alto riesgo, el catéter epidural se inserta
precozmente para tenerlo disponible en caso tener que realizar una cesárea
urgente
Los agentes que habitualmente se utilizan son la 2-clorprocaína, la lidocaína y
la bupivacaína
Se pueden utilizar coadyuvantes para mejorar la calidad del bloqueo. Añadir
pequeñas cantidades de bicarbonato incrementa el pH de la solución y la
proporción de anestésico local no ionizado; esta práctica acorta el tiempo del
inicio de acción.
Anestesia general
A pesar de que el uso de la anestesia general para los partos por cesárea ha
descendido enormemente en las últimas décadas, todavía es necesaria para el
control de diferentes situaciones, como hemorragia materna, coagulopatía
franca, compromiso vital del feto, o casos en los que la paciente rechaza la
anestesia regional.
Los problemas potenciales asociados con la cesárea bajo anestesia general
son intubación fallida, aspiración pulmonar del contenido gástrico, depresión
neonatal y despertar intraoperatorio materno.

Complicaciones de la anestesia Regional

 Hipotensión
 Punción dural accidental
 Cefalea pospunción dural:
En general, la CPPD se trata inicialmente de forma conservadora,
aumentando la ingesta de cafeína, tanto oral como intravenosa, y
analgésicos. Los fármacos que se han utilizado para tratar la CPPD son
la cafeína, la vasopresina, la teofilina, el sumatriptán y la hormona
adrenocorticotropa (ACTH).
  Bloqueo espinal total
La extensión subdural del anestésico local también puede provocar un
bloqueo alto que se caracteriza por un nivel sensitivo alto, ausencia de
afectación sacra, y un bloqueo motor incompleto o nulo.
 Infecciones del sistema nervioso central:
Las complicaciones infecciosas serias tras una analgesia
espinal/epidural son raras, La infección puede ser de origen exógeno y
estar causada por la contaminación del equipo o de los agentes
farmacológicos, o por colonización del catéter.

Complicaciones obstétricas
Preeclampsia y eclampsia

La preeclampsia se define como una hipertensión que se produce después de

la semana 20 de gestación o en el período posparto inmediato y que vuelve a
la normalidad a los 3 meses del parto, o que se inicia después de 20 semanas
de gestación y cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:
• Proteinuria mayor de 300 mg/24 h.
• Oliguria o una creatinina plasmática mayor de 0,09 mmol/l.
• Cefaleas con hiperreflexia, eclampsia, clonus o alteraciones visuales.
• Aumento de las enzimas hepáticas, alfa glutatión-S-transferasa 1-1
plasmática, alanina aminotransferasa plasmática o dolor en hipocondrio
derecho.
• Trombocitopenia, aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH), hemólisis,
coagulación intravascular diseminada (CID).
• Crecimiento intrauterino retardado.

La tríada clásica de la preeclampsia comprende hipertensión, proteinuria y

edema.
La vía respiratoria alta puede edematizarse en una mujer preeclámptica, lo que
puede comprometer la vía aérea y dificultar la intubación que puede ser
necesaria para inducir una anestesia general, proteger la vía respiratoria o
tratar la dificultad respiratoria.
Determinadas condiciones predisponen a una mujer a la preeclampsia.
 Angiotensina T-235 Homocigota
  Enfermedad Renal Crónica
 Síndrome Antifosfolípido
 Antecedentes Familiares De Preeclampsia,
 Gestaciones Múltiples
 Nuliparidad
 Edad Materna Por Encima De 40 Años
 Diabetes Y Raza Afroamericana

Síndrome HELLP
Como se ha comentado antes, este síndrome consiste en hemólisis, elevación
de las enzimas hepáticas y trombopenia. Su gravedad varía desde un cuadro
leve autolimitado hasta un proceso fulminante que lleva al fallo multiorgánico.
Las pacientes con síndrome HELLP pueden tener diferentes signos y síntomas,
ninguno de ellos diagnóstico, y todos ellos pueden encontrarse en pacientes
con preeclampsia/eclampsia grave sin síndrome HELLP254. Sibai, ante la falta
de consenso existente sobre las características diagnósticas del síndrome
HELLP, recomienda los siguientes criterios: hemólisis (diagnosticada por una
extensión de sangre periférica y un aumento de los niveles de bilirrubina),
aumento de las enzimas hepáticas (definidas como niveles de aspartato
aminotransferasa de al menos 70 U/l y de LDH de más de 600 U/l) y una
trombopenia (de menos de 100.000/mm3)255.

Suponiendo que no existe otra coagulopatía, la hemostasia no suele ser

problemática, a menos que el recuento plaquetario sea menor de 40.000/mm3.

El recuento plaquetario suele volver a la normalidad a las 72 horas después del

parto, pero en ocasiones la trombocitopenia puede persistir durante períodos
más largos.

Tratamiento

La base del tratamiento de la preeclampsia es el control de la hipertensión, la

prevención de convulsiones y el nacimiento del feto. La hidralazina y el
labetalol se utilizan normalmente como antihipertensivos.
Otros agentes que suelen emplearse son lanitroglicerina, la nifedipina y el
esmolol. El nitroprusiato sódico puede también ser útil, pero sólo durante
breves períodos de tiempo debido al riesgo de toxicidad fetal por cianuro.

El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para controlar las

convulsiones y prevenir las convulsiones eclámpticas recurrentes

Consideraciones anestésicas.

El tratamiento anestésico de una paciente con preeclampsia consiste en una

valoración preanestésica detallada, centrada en la gravedad de su situación,
características asociadas e implicación sistémica. También hay que hacer una
evaluación de la vía respiratoria, de la situación hídrica y del control de la presión
arterial. Las exploraciones deben incluir un análisis sistemático de sangre completo, un
perfil renal y pruebas de función hepática.

La analgesia epidural en el parto de una paciente preeclámptica tiene la ventaja de

que el bloqueo simpático se establece de forma gradual; proporciona estabilidad
hemodinámica y evita la depresión neonatal. Ramanathan y cols. publicaron la
aplicación para analgesia en el parto de una técnica CEE utilizando 1,25 mg de
bupivacaína y 25 mg de fentanilo en 39 parturientas preeclámpticas graves. Todas las
pacientes tuvieron una analgesia adecuada con un máximo descenso de la presión
arterial media del 16%.

Un informe del grupo de trabajo sobre hipertensión del embarazo, del programa
nacional de educación en hipertensión perteneciente al National Heart, Lung, and
Blood Institute ha establecido lo siguiente:

Las técnicas neuroaxiales (epidural, espinal y combinada espinalepidural) ofrecen

muchas ventajas, como analgesia en el parto, y pueden ser administradas de forma
segura a la parturienta con preeclampsia. Las infusiones epidurales diluidas de
anestésico local con opioides producen un bloqueo sensorial sin bloqueo motor o
simpatectomía clínicamente significativa.

Un análisis retrospectivo reciente sugiere que se puede utilizar de forma segura la

anestesia espinal en una paciente con preeclampsia grave que va a ser sometida a
una cesárea, porque la magnitud del descenso de la presión arterial materna parece
ser similar tras una anestesia espinal o epidural.

Obesidad
La obesidad en un problema de salud que está en aumento en la sociedad de
hoy en día. La obesidad se asocia a comorbilidades como la diabetes, la
hipertensión y el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Las parturientas
obesas tienen un riesgo mayor de desarrollar diabetes gestacional,
preeclampsia, enfermedad tromboembólica e infección de la herida quirúrgica.
La obesidad es un factor de riesgo independiente en la cesárea, en resultados
adversos neonatales, y en el riesgo anestésico y quirúrgico. Cambios
fisiológicos del embarazo exagerados, como la reducción de la CRF, el
aumento del reflujo gastroesofágico y la compresión aorto-cava más
pronunciada, tendrán un gran impacto en los cuidados anestésicos. También
deben considerarse otros factores, como la dificultad que suponen los accesos
venosos, la monitorización de la tensión arterial, la colocación de la paciente, el
riesgo aumentado de la cesárea y la hemorragia posparto.

Las guías clínicas de la ACOG recomiendan la colocación precoz de los

catéteres neuroaxiales en las pacientes de alto riesgo (como embarazo
gemelar, vía aérea difícil u obesidad), incluso antes de que se solicite la
analgesia en el parto. Muchos anestesiólogos obstétricos prefieren una técnica
de analgesia/ anestesia espinal continua en pacientes obesas. Esta técnica es
más predecible y segura, y permite un control titulable tanto del nivel como de
la duración del bloqueo. Muchos anestesiólogos utilizan dosis reducidas de
anestésico local en pacientes obesas por miedo a una extensión impredecible o
exagerada que pueda resultar en un bloqueo espinal alto. La principal razón
por la que se reducen las necesidades en la dosis de anestésico local se basa
en la disminución del volumen de LCR con la presión abdominal elevada, por lo
que disminuye la dilución del anestésico.

La hemorragia obstétrica
A pesar de que la mayoría de las pacientes toleran la pérdida normal de sangre
asociada con el parto sin sufrir consecuencias hemodinámicas, a veces la
pérdida sanguínea es excesiva y compromete a la madre y al feto. Las causas
más comunes de sangrado en el tercer trimestre son placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta y rotura uterina.
Desprendimiento prematuro de placenta

El abruptio placentae, un desprendimiento parcial o completo de la placenta

antes del nacimiento del feto, tiene una incidencia estimada del 1,3-1,6% de los
embarazos. Los factores de riesgo asociados con el desprendimiento
prematuro de placenta incluyen una patología preexistente, como hipertensión
crónica, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, consumo
materno de cocaína, ingesta excesiva de alcohol, tabaco, y antecedentes
previos de desprendimiento de placenta.
El desprendimiento prematuro de placenta se puede manifestar como un
sangrado vaginal y sensibilidad uterina. La pérdida sanguínea puede
subestimarse debido a la posibilidad de que una hemorragia importante quede
retenida detrás de la placenta. El desprendimiento puede ser leve, moderado o
grave, dependiendo del grado de separación de la placenta.
El manejo obstétrico depende de la gravedad del sangrado y de la situación
fetal. Es preciso canalizar una vía intravenosa de gran calibre en el ingreso y
tomar muestras sanguíneas para determinar hematocrito basal, estudio de
coagulación, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. El tratamiento de la CID
asociada consiste en extracción del feto y la placenta, reposición de la volemia
materna y corrección de la coagulación con hemoderivados. Si se considera
necesario realizar un procedimiento quirúrgico en mujeres con inestabilidad
hemodinámica o coagulopatía, es preferible utilizar anestesia general con
intubación endotraqueal que anestesia regional. La monitorización de la presión
arterial invasiva y de la presión venosa central es útil para dirigir la reposición
de la volemia.

Placenta previa
Se habla de placenta previa cuando la implantación de la placenta en el útero
es baja, pudiendo cubrir parcial o totalmente el orificio cervical interno.
Puede clasificarse como total si la placenta cubre totalmente el orificio, parcial
si el orificio cervical está ocupado en parte por la placenta y marginal si la
placenta no
cubre pero su borde inferior llega al orificio cervical interno.
A diferencia del desprendimiento prematuro de placenta, la placenta previa se
suele caracterizar por un sangrado vaginal indoloro en el tercer trimestre si el
sangrado persiste, la estabilización de la madre y el nacimiento del niño son
obligados.

Placenta ácreta
La placenta puede estar adherida al lugar de implantación con ausencia de la
decidua, una anomalía que produce la inexistencia del plano de separación de
la placa decidual. Esta patología se denomina placenta ácreta y puede
provocar situaciones que pongan en peligro la vida, la placenta ácreta se puede
clasificar en función del grado de penetración de la placenta en el miometrio.
Se habla de placenta íncreta cuando la placenta invade el miometrio. La
placenta pércreta se define como aquella placenta que se desarrolla a través
del miometrio y puede adherirse a estructuras circundantes. Con el reciente
avance de la ultrasonografía, actualmente es posible diagnosticar la mayoría de
los casos de placenta ácreta antes del parto. También se puede evaluar la
extensión de la invasión del trofoblasto mediante resonancia magnética (RM).
El tratamiento anestésico óptimo de las pacientes sometidas a una
histerectomía obstétrica depende de muchos factores, como la estabilidad de la
paciente, la experiencia del anestesiólogo, la disponibilidad de servicios
auxiliares y los deseos de la paciente algunos anestesiólogos prefieren utilizar
de entrada la anestesia general en mujeres con un alto riesgo de placenta
ácreta.

Vasos previos
Los vasos previos son una patología placentaria poco común que conlleva una
alta mortalidad fetal Estos vasos tienen muy poco soporte y son muy
susceptibles de lesión durante el trabajo de parto. Un diagnóstico de vasos
previos se sospecha cuando el sangrado vaginal se produce inmediatamente
tras la ruptura de las membranas amnióticas y se acompaña de anomalías en
la FCF. El sangrado de los vasos previos es de origen fetal más que materno;
Teniendo en cuenta la urgencia absoluta de esta situación, debe utilizarse para
la cesárea la técnica anestésica más rápida esta técnica es la anestesia
general.

Hemorragia posparto

Las causas de la hemorragia posparto pueden dividirse en uterinas y no

uterinas.Las causas uterinas más frecuentes son atonía y retención de
productos placentarios.
Las causas no uterinas consisten en desgarros vaginales, hematomas
perineales y coagulopatía materna.

Atonía uterina
Está producida por la contracción ineficaz del músculo uterino en el puerperio.
Los factores de riesgo son un trabajo de parto prolongado, un útero
sobredistendido (macrosomía o embarazos múltiples), infecciones, gran
multiparidad y la administración de fármacos que relajan el útero (anestésicos
halogenados, agonistas b-simpaticomiméticos y sulfato de magnesio).
El tratamiento incluye la oxitocina; como los bolos de este fármacopueden
producir hipotensión, es preferible la infusión continua.
La carboprost trometamina, un análogo 15-metil de la prostaglandina F2a, es
también un potente uterotónico que se puede utilizar. Sus efectos secundarios
son náuseas, vómitos y broncoconstricción.
Otras complicaciones
Prolapso del cordón umbilical
Parto múltiple
Rotura uterina
Inversión uterina.

ANESTESIA PARA CIRUGÍA NO OBSTÉTRICA DURANTE EL EMBARAZO.

Se estima que en torno al 2% de las mujeres embarazadas se someten a
cirugía no obstétrica anualmente La mayoría de estos procedimientos no son
electivos y algunas veces se realizan porque hay razones de riesgo de muerte.
Estas situaciones constituyen un reto tanto para el anestesiólogo como para el
cirujano.
El tratamiento quirúrgico de dichas pacientes es algo más complicado que el de
las pacientes no embarazadas. El diagnóstico de patología abdominal está
dificultado por el desplazamiento de las vísceras abdominales secundario al
útero grávido. Dolor abdominal y leucocitosis son hallazgos normales durante el
embarazo.
Otras situaciones menos habituales, pero más problemáticas, fueron cirugía
laparoscópica, neurocirugía, cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y,
más
recientemente, cirugía fetal.
Los riesgos específicos para la madre y el feto sometidos a cirugía son pérdida
fetal, asfixia fetal, parto prematuro, rotura prematura de membranas, los
potencialmente asociados a una intubación fallida y fenómenos
tromboembólicos.
Traumatismo
Las lesiones relacionadas con traumatismos se producen en el 6-7% de todos
los embarazos y son quizá la causa más frecuente de mortalidad materna no
obstétrica. Los accidentes de tráfico son responsables de la mayoría de las
lesiones, seguidos de los malos tratos domésticos y, en menor frecuencia, de
las caídas. Al contrario que en las mujeres no embarazadas, las lesiones
abdominales durante el embarazo son más habituales que las lesiones en la
cabeza.
Una rápida valoración, la estabilización hemodinámica y el tratamiento de las
lesiones maternas son esenciales para la supervivencia del feto. Es importante
recordar que los cambios anatómicos y fisiológicos asociados con el embarazo
pueden llevar al clínico a subestimar la verdadera extensión de la hipovolemia.
Con independencia de la situación clínica, hay que realizar una evaluación
preoperatoria que incluya la valoración de la vía respiratoria. La elección de la
técnica de anestesia regional o general debe basarse en la situación clínica, el
procedimiento quirúrgico, la experiencia
del anestesiólogo y la situación psicológica de la paciente.

Parada cardíaca en el embarazo

Una resucitación con éxito de la madre requiere una RCP precoz y efectiva con
algunas modificaciones en los principios del soporte vital básico (SVB) y el
soporte vital avanzado (SVA). A partir de las 20 semanas de gestación, el útero
grávido puede comprimir la vena cava e impedir el retorno venoso en decúbito
supino
Modificación del soporte vital básico

En el caso de una paciente embarazada inconsciente hay que aplicar presión

cricoidea continua durante la ventilación con presión positiva para minimizar el
riesgo de regurgitación.No hay evidencias que demuestrenque las descargas
tengan efectos cardíacos adversos en el feto.La monitorización fetal y materna
debe ser retirada antes de administrarlas descargas eléctricas.

Modificación del soporte vital cardiovascular avanzado

En una parada cardíaca, debe asegurarse la vía aérea lo antes posible para
minimizar el riesgo de regurgitación. La vía aérea puede estar edematosa y
puede ser necesario utilizar un tubo endotraqueal menor (0,5-1,0 mm más
pequeño).
Las pacientes embarazadas pueden presentar hipoxemia más rápidamente que
las mujeres no embarazadas debido a la reducción de la CRF y al aumento de
los requerimientos de oxígeno.

Diagnóstico diferencial
Éstas pueden incluir embolismo de líquido amniótico, pérdida masiva de
sangre, complicaciones de la preeclampsia, síndrome coronario agudo,
disección aórtica, embolismo pulmonar grave, sobredosis iatrogénica de
fármacos (p. ej.,sulfato magnésico) o toxicidad por anestésicos locales.

Cesárea perimortem
La mejor opción para la supervivencia de fetos que tienen más de 24 semanas
de gestación es realizar la cesárea no más de 5 minutos después de la parada
cardíaca materna. El vaciamiento del útero también mejora la distensibilidad
torácica y, con ello, mejora la ventilación materna
Bibliografía
MILLER,Anestesia;Septima Edición