DEMANDE DE MISE EN SERVICE D’UNE GRUE A TOUR

1 ‐ FICHES OBLIGATOIRES 

Cette demande est à effectuer après le montage de la grue et avant sa mise en service. 
 
 
> Le déclarant (Exploitant de la grue pendant la phase de travaux) 
 
Coordonnées complètes de la personne physique ou morale souhaitant bénéficier d’une autorisation 
 
Tous les champs sont à renseigner obligatoirement 
Entreprise/société   
Nom, Prénom ou Dénomination    
Adresse   
Commune :   
Code Postal :   
Téléphone :   
Télécopie :   
SIRET pour les entreprises et APE :   
Adresse électronique (mail) :   
Nom et adresse du Maitre 
 
d’Ouvrage 
 
 
> Localisation de la demande 
 
Localisation principale 
Rue :   
Numéro dans la rue :   
Complément de localisation :   
 
 
> Période d’utilisation 
 
Période d’utilisation :   
 
> Caractéristiques de l’appareil 
 
Marque   
Modèle/Type   
Numéro:   
 
 
 
 
 
Les données concernant votre demande sont traitées par la Direction de la Gestion de l’Espace Public et du Cadre de Vie de la mairie de Lille. Les données enregistrées 
sont réservées à cet usage. Conformément à la loi informatique et libertés vous pouvez obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des 
données, en adressant votre demande par écrit aux coordonnées reprises sur la fiche explicative. 

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 DEMANDE DE MISE EN SERVICE D’UNE GRUE A TOUR
1 ‐ FICHES OBLIGATOIRES 

 
> Pièces obligatoires 
 
Certificat de conformité de l’appareil   
Plan de situation   
Attestation du bureau de contrôle établissant la validité des tests en utilisation   
Certificat d’Aptitude à la Conduite d’Engins en Sécurité   
 
 
 
 
> Engagement et certificat d’adéquation 
 
J’atteste avoir qualité pour faire la présente déclaration. 
Je soussigné, atteste que l’appareil est approuvé aux travaux à effectuer et aux risques du chantier et qu’il est de nature à 
accomplir les fonctions prévues en toute sécurité, pendant toute la durée de son utilisation. 
 
Nom et prénom du demandeur 
 
 
Entreprise / Société 
 
 
A_________________________________    Signature précédée de la mention « Lu et Approuvé ». 
 
 
Le :_______________________________ 
 
Cachet obligatoire 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Les données concernant votre demande sont traitées par la Direction de la Gestion de l’Espace Public et du Cadre de Vie de la mairie de Lille. Les données enregistrées 
sont réservées à cet usage. Conformément à la loi informatique et libertés vous pouvez obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des 
données, en adressant votre demande par écrit aux coordonnées reprises sur la fiche explicative. 

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