Forma: 13-12

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO DE TRABAJADORES ASEGURADOS
RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO Nº DE EMPRESA U ORGANISMO

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES SEMANAL DEL
APELLIDOS Y NOMBRES DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR APORTES POR R. OCUPACIÓN U OFICIO OTROS
IDENTIDAD Nº TRABAJADOR APORTES AL IVSS TRABAJADOR POR
(IVSS) POR R. P. E. P. E.
V E DÍA MES AÑO M F DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO
FIRMA Y SELLO