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IRRIGACIÓN
INERVACIÓN
VÁLVULA DE HEISTER
ANOMALIAS DE VESICULA BILIAR Y VARIACIONES ANATÓMICAS DE LAS
ARTERIAS HEPATICAS Y CISTICAS
TRIANGULO HEPATOCÍSTICO
TRIANGULO DE CALOT
TRIANGULO DE CALOT
LA BILIS
BILIS LITOGÉNICA
MECANISMOS DE FORMACIÓN
GÉNERO Femenino
COLESTEROL 80%
PIGMENTARIOS 20 %
(Negros y Pardos)
MIXTOS 0-1%
CÁLCULOS DE COLESTEROL
CÁLCULOS NEGROS
CÁLCULOS MARRONES
EPIDEMIOLOGIA
PORCENTAJE DE POBLACIÓN 10 %
MUNDIAL CON COLELIATIASIS
Mayores de
EDAD PREDOMINANTE
40 años
90-95 % LITIÁSICA
ETIOLOGÍA Y MECANISMO DE
LA COLECISTITS AGUDA
14-3,7 % ALITIÁSICA
RANGO DE MORTALIDAD DE
1,0 %
COLECISTITIS AGUDA
COLECISTITIS
Bloqueo por cálculos FISIOPATOLOGÍA
Contracciones
bruscas
Dolor cólico
Edema de pared
vascular
Inflamación
infección
COLECISTITIS
FISIOPATOLOGÍA
CÁLCULOS BILIARES
CUELLO
OBSTRUCCIÓN
CONDUCTO
CÍSTICO
↑ PRESIÓN INTRALUMINAL
CLASIFICACIÓN
COLECISTITIS EDEMATOSA
COLECISTITIS NECROTIZANTE
COLECISTITIS SUPURATIVA
COLECISTITIS CRÓNICA
COLECISTITIS
CLASIFICACIÓN
COLECISTITIS CRÓNICA
COLECISTITIS XANTOGRANULOMATOSA
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
COLECISTITIS ALITIÁSICA
POR LO GENERAL EN LOS PACIENTES CRÍTICOS QUE HAN PADECIDO
UN TRAUMA O ESTÁN CURSANDO UN POSTOPERATORIO CRÍTICO
PERITONITIS BILIAR
FUGAS DE BILIS DEBIDO A COLECISTITIS- PERFORACIÓN, TRAUMA, Y UN CATÉT
ER SEPARADO DURANTE EL DRENAJE BILIAR Y SUTURA INCOMPLETA.
ABSCESO PERICOLECÍSTICO
VESÍCULA BILIAR CUBIERTA POR TEJIDOS CIRCUNDANTES Y POSTERIOR FORM
ACIÓN DE ABSCESOS.
FÍSTULA BILIAR
PUEDE OCURRIR ENTRE VESÍCULA Y DUODENO
SI CÁLCULO ES GRANDE→IMPACTA VÁLVULA ILEOCECAL→ILEO BILIAR MECÁNICO
COLECISTITIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNTOMA CAPITAL
DOLOR LOCALIZADO EN
75% TIENE ANTECEDENTE DE HEMIABDOMEN SUPERIOR
CÓLICO BILIAR (EPIGASTRIO E
HIPOCONDRIOS)
DOLOR
ABDOMINAL
AL INICIO TAMBIÉN ES DE
TIPO VISCERAL Y CONSTANTE DOLOR IRRADIADO A REGI
A PESAR DE LLAMARSE ÓN SUBESCAPULAR Y ÁREA
CÓLICO CLAVICULAR DERECHA
DOLOR DE > 12 H DE
EVOLUCIÓN
COLECISTITIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
COLECISTITIS
EXAMEN FISICO
C IMAGEN
Los hallazgos de imagen característicos de la colecistitis
SU BAJA INVASIVIDAD, AMPLIA DISPONIBILIDAD, FACILIDAD DE USO Y COSTE-EFICACIA SE RECOMIENDA COMO EL MÉTODO DE
IMAGEN DE PRIMERA ELECCIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO DE COLECISTITIS AGUDA.
NO HAY ESTUDIOS RECIENTES HAN ENCONTRADO QUE EL COLOR DEL DOPPLER SEA ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA.
LA EVALUACIÓN DE FLUJO DE SANGRE POR ECOGRAFÍA DOPPLER ES FUERTEMENTE AFECTADA POR FACTORES TALES COMO EL RENDIMIENTO
DEL DISPOSITIVO Y TIPO DE CUERPO DEL PACIENTE, LO QUE HACE LA CUANTIFICACIÓN DIFÍCIL, Y LA DESIGNACIÓN DE LOS NIVELES ESTÁNDAR
PARA SU USO EN EL DIAGNÓSTICO ES POR LO TANTO INADECUADO.
TAC CONTRASTADA
COLECISTITIS
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM)
FIGURA 5. Formación de imágenes típica (MRI) y (CPRM) de colecistitis aguda. Hombre en los años 70 con colecistitis aguda debido a
cálculos biliares. RM T2 imagen ponderada (a), la difusión de la imagen ponderada (b), y la CPRM (c). (a) un cálculo biliar (a, punta de flecha)
es visible en la vesícula biliar. La vesícula biliar se agranda, con engrosamiento de la pared (a, flecha). En difusión ponderada imagen de MRI
(b), el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (b, flechas) es claramente evidente. Los residuos se visualizan como una
hiperintensidad (b,*) en el cuello de la vesícula biliar. Imagen2D MRCP (40 mm espesor de corte) (En c), el conducto hepático posterior
aberrante (c, flecha) se visualizar claramente. El asterisco indica cuello de vesícula biliar
COLECISTITIS
¿QUÉ MÉTODO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN SE RECOMIENDA PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS GANGRENOSA?
LA FIGURA 6: Típicas imágenes TAC de colecistitis gangrenosa. Mujer de 70 años con colecistitis gangrenosa (colecistitis alitiásica). CT con
contraste (a, llano; b , fase temprana; c , fase de equilibrio). La ampliación de la vesícula biliar, el engrosamiento de la pared vesícular, y
lesiones edematosas debajo de la serosa de la vesícula biliar son evidentes (a, flechas). En la TC con contraste ( b , c ), la irregularidad de la
pared de la vesícula biliar y la falta parcial de mejora de contraste se puede ver (flechas) como el aspecto característico de la colecistitis
gangrenosa. Tinción de fase temprana transitoria del parénquima hepático ( b) cambios edematosos en el ligamento hepatoduodenal
( c , punta de flecha) son también evidentes, lo que sugiere la propagación de la inflamación
COLECISTITIS
¿QUÉ MÉTODO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN SE RECOMIENDA PARA EL
DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS ENFISEMATOSA?
GRADO III (GRAVE) COLECISTITIS AGUDA: se asocia con disfunción de cualquiera de los órganos / sistemas siguientes:
1. DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR: hipotensión que requiere tto con dopamina ≥5 mg / kg x min o cualquier dosis de norepinefrina
2. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA: disminución del nivel de conciencia
3. DISFUNCIÓN RESPIRATORIA: PaO 2 / FiO 2 ratio de <300
4. DISFUNCIÓN RENAL : oliguria, creatinina> 2,0 mg / dl
5. DISFUNCIÓN HEPÁTICA: PT-INR> 1,5
6. DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA: recuento de plaquetas <100.000 / mm 3
GRADO II (MODERADO) COLECISTITIS AGUDA: se asocia con cualquiera de las siguientes condiciones:
PUNTUACIÓN CONDICIONES
INFARTO DE MIOCARDIO
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
1 DEMENCIA
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO
ENFERMEDAD DE ÚLCERA PÉPTICA
ENFERMEDAD HEPÁTICA LEVE
DIABETES MELLITUS (SIN COMPLICACIONES)
HEMIPLEJÍA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA MODERADA O GRAVE
DIABETES MELLITUS CON LESIÓN DE ÓRGANOS DIANA
2 CUALQUIER TUMOR SÓLIDO
LEUCEMIA
LINFOMA MALIGNO
3 ENFERMEDAD HEPÁTICA MODERADA O GRAVE
ASA IV UN PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTÉMICA Reciente MI (<3 meses), CVA, TIA, o CAD / stents, isquemia cardíaca en curso o
GRAVE QUE ES UNA AMENAZA CONSTANTE disfunción de la válvula grave, reducción severa de la fracción de eyección, sepsis,
PARA LA VIDA DIC, ARD o ESRD no sometidos regularmente la diálisis programada
ASA V UN PACIENTE MORIBUNDO QUE NO SE Ruptura de aneurisma abdominal / torácico, trauma masivo, hemorragia intracraneal
ESPERA QUE SOBREVIVIR SIN LA OPERACIÓN con efecto de masa, intestino isquémico en la cara de la patología cardiaca
significativa o disfunción múltiple de órganos / sistema
ASA VI UN PACIENTE CON MUERTE CEREBRAL DECLARADA CUYOS ÓRGANOS SE ESTÁN ELIMINANDO CON FINES DE DONANTES
COLECISTITIS
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL DE LA COLECISTITIS AGUDA?
LA INFUSIÓN SUFICIENTE
CORRECCIÓN DE ELECTROLITOS
USO DE AGENTES ANTIMICROBIANOS Y
ANALGÉSICOS SE ADMINISTRAN EN AYUNAS
CONTINUAR LA SUPERVISIÓN DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS Y LA HEMODINÁMIA.
COLECISTITIS
¿SE RECOMIENDA LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA CA EN COMPARACIÓN CON LA
COLECISTECTOMÍA ABIERTA?
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ÓPTIMO PARA LA COLECISTITIS AGUDA DE ACUERDO CON EL GRADO DE SEVERIDAD?
* TTO MÉDICO
INFLAMACIÓN LOCAL GRAVE
* COLECISTECTOMÍA DIFERIDA
Estas disfunciones a
FACTORES DISFUNCIÓN RENAL menudo pueden ser
reversiblemente
PREDICTIVOS NO mejorarse mediante el
NEGATIVOS DISFUNCIÓN tratamiento inicial y de
CARDIOVASCULAR soporte de órganos.
COLECISTITIS
CUÁL ES EL FACTOR DE RIESGO QUE DEBE POSPONER UNA OPERACIÓN PARA LA CA?
[pregunta de investigación futura]
CCI ≥6
GRADO I
GRADO II
ASA-PS ≥3
FACTORES
PREDICTIVOS
NEGATIVOS
GRADO III
PACIENTE PODRÍA
SI: CCI ≥4 NO SOPORTAR LA
ASA-PS ≥3 CIRUGÍA
.
COLECISTITIS
CUÁL ES EL MOMENTO ÓPTIMO DE LA COLECISTECTOMÍA
POR COLECISTITIS AGUDA?
En principio, Lap-C temprana, es el tratamiento de primera línea para los casos de grado I.
Sin embargo, en pacientes con riesgo quirúrgico (línea discontinua) usando CCI y ASA-PS, antibióticos y cuidados de apoyo generales
son en primer lugar necesario. Entonces, después de mejoría con el tratamiento médico inicial, podrían ser indicados para Lap-C.
El estado del paciente debe ser plenamente comprendido y cirugía realizada con un enfoque en la seguridad.
COLECISTITIS
DIAGRAMA DE FLUJO DE TRATAMIENTO PARA LA COLECISTITS AGUDA GRADO II
Lap-C temprana se podría indicar primero si las técnicas laparoscópicas avanzadas están disponibles, evaluando CCI y ASA-PS.
Línea discontinua: Después de la mejora del proceso inflamatorio agudo, la colecistectomía electiva podría estar indicada en
los pacientes con condiciones pobres.
Línea discontinua: Si un paciente no responde al tratamiento inicial, se requiere drenaje urgente de la vesícula biliar.
CCI ≥ 6 y ASA-PS ≥ 3 son de alto riesgo, debe ser considerado el traslado al centro avanzado.
COLECISTITIS
DIAGRAMA DE FLUJO DE TRATAMIENTO PARA LA COLECISTITS AGUDA GRADO III
Se acompaña de disfunción de órganos. Soporte apropiados de órganos y tratamiento médico inicial es necesario.
La Colecistectomía temprana urgente puede ser posible bajo cuidados intensivos valorando ASF, CCI y ASA-PS, se puede realizar
después de la mejora de la enfermedad aguda se ha logrado mediante el drenaje de la vesícula biliar. Lap-C debe ser realizada por
el cirujano experto que a menudo terminó el entrenamiento adicional más allá de su educación general básica quirúrgica bajo
cuidados intensivos. Si no es así, traslado al centro avanzado debe ser considerado.
COLECISTITIS
CRITERIOS PARA LA TRANSFERENCIA A UN “CENTRO AVANZADO”
IMC IMC
ASA
Tabla 1. Los factores de riesgo asociados con el tiempo quirúrgico prolongado y la conversión abierto
COLECISTITIS
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DECISIÓN DE CONVERTIR
PAPEL DE LA INFLAMACIÓN
ESTUDIOS COMENTARIOS
SCHAFER La anatomía del triángulo de Calot fue ya sea severamente distorsionada por la reacción inflamatoria
avanzado u oculto por adherencias, lo que hace la disección peligrosos
SIMOPOULOS Incapacidad para definir la anatomía en el triángulo de Calot 11 veces más frecuentes en la colecistitis aguda
que en la colecistectomía electiva
POWERS Incapacidad para visualizar la anatomía de forma segura debido a la inflamación severa y adherencias densas
WEVER Incapaz de alcanzar el punto de vista crítico de la seguridad debido a los cambios inflamatorios
Dificultad para identificar la anatomía (inflamación, biliar o anomalías vasculares); incapacidad para definir la
OYMACI anatomía incluyendo contratado o fibrótico de la vesícula biliar y el conducto cístico; adherencias densas de
la vesícula biliar a ya sea el duodeno o el conducto biliar común
Tabla 2. Puntaje de dificultad para cada hallazgo intraoperatorio
COLECISTITIS
¿QUÉ PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SON ALTERNATIVAS A LA LAP-C DIFÍCIL PARA LA COLECISTITIS AGUDA?
LOS CIRUJANOS DEBEN ELEGIR LOS PROCEDIMIENTOS DE RESCATE PARA EVITAR BDI (LESIÓN DEL CONDUCTO
BILIAR IATROGÉNICO) DE ACUERDO CON LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS.
2. CONVERSIÓN A
CIRUGÍA ABIERTA
3. Procedimientos de
Rescate
4. Formación de imágenes
Pre-operatorias
5. La disección a lo largo
de la superficie VB con
los siguientes puntos de
referencia
COLECISTITIS
¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA LA COLECISTITIS AGUDA?
PASO 1: Si VB distendida interfiere con el campo de visión, debe ser descomprimido por aspiración con aguja
Paso 2: Retracción efectiva de la VB para desarrollar un plano en el área de un triángulo del Calot e identificar sus límites (contratracción)
Paso 3: A partir de la disección de la hoja posterior del peritoneo que cubre el cuello de la VB y exponiendo la superficie VB
anteriormente surco de Rouvière
Paso 4: Mantener el plano de disección en la superficie VB largo de LC
Paso 5: La disección de la parte inferior del lecho VB (al menos un tercio) para obtener el punto de vista crítico de seguridad (CVS)
Paso 6: Creación de la visión crítica de seguridad
*: Para la hemorragia persistente, logre hemostasia principalmente por la compresión y evitar el uso excesivo de electrocauterio o recorte
FIGURA 2. ESTANDARIZA
PASOS SEGUROS EN LA
COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA.
(A) Descompresión de un
VB distendida con
aspiración con aguja
(flecha).
(B) Retracción efectiva de
la VB para desarrollar un
plano en la zona del
triángulo de Calot e
identificar sus límites
(contratracción).
(C) Disección a partir de la
hoja posterior del
peritoneo que cubre el
cuello de la VB y
exponiendo la superficie
VB anteriormente surco de
Rouvière (flecha).
(D) Mantenimiento del
plano de disección en la
superficie VB.
(E) La disección de la parte
inferior del lecho VB (al
menos un tercio) para
obtener el punto de vista
crítico de seguridad (línea
discontinua).
(F) obtener siempre el
punto de vista crítico de
seguridad
COLECISTITIS
PROPUESTA PARA EVITAR LESIONES VASCULO-BILIARES, BASADO EN EL
CONSENSO DELPHI (2017)
¿COMO PREVENIR?
La retracción efectiva de la vesícula biliar para desarrollar un plano en
la zona del triángulo de Calot e identificar sus límites (contratracción)
Creación de la visión crítica de la seguridad
Para hemorragia persistente, lograr hemostasia principalmente por
compresión y evitar el uso excesivo de electrocauterización o recortes
¿CUÁNDO PARAR?
Fibrosis severa, cicatrices en el triángulo de Calot debido a inflamación
Cálculo impactado en la confluencia del cístico, hepático común o colé-
doco (incluido en la clasificación ampliada de síndrome de Mirizzi)
¿DÓNDE PARAR?
Visión crítica de la seguridad
Área del triángulo de Calot
¿CUÁLES SON LAS ALTERNATIVAS (PROCEDIMIENTO DE RESCATE)?
Conversión a cirugía abierta
Subtotal (parcial) colecistectomía
Fundus primera (cúpula hacia abajo)
Colecistostomia (sólo drenaje)
COLECISTITIS
4. ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL DRENAJE DE LA VB EN PACIENTES CON CA
COLECISTITIS AGUDA
ANAEROBIOS 4–20
OTROS -
a Un estudio reciente no informaron de ninguno de los cultivos biliares, mientras que un estudio de informo de 3,6% a partir de
cultivos de sangre entre adquirida en la comunidad (2%) y asociada a la salud (4%) infecciones aguda biliar bacteriémicas
INFECCIONES BILIARES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD INFECCIONES BILIARES
GRAVEDAD
GRADO I GRADO II GRADO III ASOCIADAS A LA SALUD a
AGENTES ANTIMICROBIANOS Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis asociada a la salud y la
colecistitis
Ampicilina / sulbactam b
No se recomienda tasa de Piperacilina / tazobactam Piperacilina / tazobactam Piperacilina / tazobactam
TERAPIA BASADA EN PENICILINA
resistencia si> 20%.
Cefazolina, c
o Cefotiam, c ceftriaxona, cefepima, cefepima,
o Cefuroxima, c o Cefotaxima, o ceftazidima, o ceftazidima,
TERAPIA BASADA EN CEFALOSPORINA o Ceftriaxona, o Cefepima, o cefozopran o cefozopran
o Cefotaxima o Cefozopran, ± metronidazol d ± metronidazol d
± Metronidazol d o Ceftazidima
Cefmetazol, c cefoxitina, c ± Metronidazol d
Flomoxef, c cefoperazona / sulb Cefoperazona / Sulbactam
actam
Imipenem / cilastatina, Imipenem / cilastatina,
Ertapenem Ertapenem meropenem, Doripenem, meropenem, Doripenem,
TERAPIA BASADA EN CARBAPENEM
ertapenem ertapenem
TERAPIA BASADA EN MONOBACTÁMICO – – Aztreonam ± metronidazol d Aztreonam ± metronidazol d
Ciprofloxacina, levofloxacina, p Ciprofloxacina, levofloxacina, p – –
azufloxacino ± metronidazol d azufloxacino ± metronidazol d
TERAPIA BASADA EN FLUOROQUINOLONA
moxifloxacina moxifloxacina
a La vancomicina se recomienda cubrir Enterococcus spp. para el grado III colangitis adquirida en la comunidad aguda y colecistitis, y la asistencia sanitaria asociados a infecciones
biliares agudas. Se recomienda Linezolid o daptomicina si resistentes a la vancomicina Enterococcus (VRE)
b Ampicilina / sulbactam tiene poca actividad dejó contra Escherichia coli. Se elimina de las directrices de América del Norte
c Patrones de susceptibilidad antimicrobiana locales (antibiograma) deben ser considerados para su uso
* La terapia anti-anaeróbica, incluyendo el uso de metronidazol, tinidazol, o clindamicina, se justifica si una anastomosis bilioentérica está presente. El carbapenems, piperacilina /
tazobactam, ampicilina / sulbactam, cefmetazol, cefoxitina, flomoxef, y cefoperazona / sulbactam tienen suficiente actividad anti-anaeróbica para esta situación
* El uso fluoroquinolonas se recomienda si la susceptibilidad de cepas cultivadas se conoce o para pacientes con alergias β-lactámicos
INFECCIONES BILIARES
LAS INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD BILIARES
ASOCIADAS A LA SALUD
GRADO III GRADO I, II, III COLANGITIS
LA GRAVEDAD Y EL GRADO I Y II
GRADO I Y II COLECISTITIS COLANGITIS Y ASOCIADA A LA SALUD Y
DIAGNÓSTICO COLANGITIS
COLECISTITIS COLECISTITIS
Una vez que se controla la fuente de Si bacteremia con cocos Gram-
El tratamiento antimicrobiano infección, se recomienda duración de 4-7 positivos tales como
DURACIÓN DE LA puede ser suspendido dentro días. Si bacteremia con cocos Gram (+) como Enterococcus spp.,Streptococc
TERAPIA de las 24 h después se realiza la Enterococcus spp., Streptococcus spp., se us spp. está presente, se
colecistectomía. recomienda duración de un mínimo de 2 recomienda duración de un
SEMANAS. mínimo de 2 SEMANAS.
FELIZ…
COLANGITIS AGUDA
COLANGITIS
LA PREVALENCIA DE COLELITIASIS EN LA
POBLACIÓN GENERAL ES DE 10-15%.
APROXIMADAMENTE
Sin
SEXO Predominancia
EDAD ≥ 70 AÑOS
LA MORTALIDAD DE LA COLANGITIS
AGUDA ANTES DE LA DÉCADA DE LOS 50%
OCHENTA ERA
COLEDOCOLITIASIS
NEOPLASIAS
Clonorchis sinensis
La más común
B) DISEMINACIÓN BACTERIANA A
TRAVÉS DE
Linfáticos periductales
↑ CANTIDAD DE BACTERIAS EN
VÍA BILIAR
LA FORMA MÁS FRECUENTE DE INFECCIÓN DE LA
BILIS ES POR VÍA ASCENDENTE, LA LLEGADA DE
BACTERIAS DESDE EL DUODENO
↑ PRESIÓN INTRADUCTAL
Colangitis aguda
secundaria a
colecistitisaguda
Colangitis no
supurativa aguda
CLASIFICACIÓN DE
LONGMIRE Colangitis supurativa
aguda obstructiva
Colangitis supurativa
aguda acompañada
de absceso hepático.
Colangitis supurativa
aguda
COLANGITIS
CLASIFICACIÓN
COLANGITIS LEVE
(Triada de Charcot)
DE ACUERDO A SU
GRAVEDAD
COLANGITIS GRAVE
(Pentada de Reynolds)
Jean-Martin Charcot
COLANGITIS
MANIFESTACIONES CLINICAS
1877
Charcot
TRIADA DE FIEBRE
ICTERICIA
COLANGITIS
MANIFESTACIONES CLINICAS
1959
Reynolds
PENTADA
DE Triada Confusión mental
de
REYNOLDS Charcot
Hipotensión
COLANGITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO BASADO EN TG18
COLANGITITS
6. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE COLANGITIS AGUDA
A. LA INFLAMACIÓN SISTÉMICA
A-1. Fiebre y / o escalofríos
A-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria
B. LA COLESTASIS
B-1. Ictericia
B-2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepática anormal
C. IMAGING
C-1. dilatación biliar
C-2. Evidencia de la etiología en las imágenes (estenosis, piedra, etc. stent)
UMBRALES
A-1 Fiebre BT> 38 ° C
USG ABDOMINAL
FIGURA 5: Ejemplo de cáncer de las vías biliares extrahepáticas. ( a ) precontraste CT, ( b ) de fase temprana de la TC dinámica con contraste, y ( c ) sus
imágenes de reconstrucción coronal. En la imagen precontraste CT ( a ), engrosamiento circunferencial de la pared del conducto biliar superior es evidente
(flecha). En la imagen CT de contraste mejorado ( b ), el engrosamiento circunferencial de la pared del conducto biliar superior se contrasta claramente
(flecha). En la imagen CT de contraste mejorado coronal ( c ), el engrosamiento de la pared del conducto biliar superior es claramente aparentes
(flechas). Dilatación biliar Upstream es claramente visibles (puntas de flecha). Mejora de contraste heterogénea del parénquima hepático es también
evidente ( b, C ), lo que sugiere que la colangitis aguda se ha desarrollado como una condición secundaria
COLANGITITS
HALLAZGOS DE IMAGEN
La Figura 6: Ejemplo de la colangitis aguda y absceso hepático en un paciente con un historial quirúrgico del cáncer duodenal y la reconstrucción de las vías
biliares (coledocoyeyunostomía). -Fase temprana de la serie de imágenes CT dinámico ( a ), ( b ), ( c ) (caudal a craneal). Mejora temprana irregular del
parénquima hepático es aparentes (flechas). Neumobilia es evidente en el conducto biliar (puntas de flecha). Un quiste multilocular está en S3 y S5
(asteriscos en ( b ) y ( c )), se han mejorado las paredes de la cual. Después del tratamiento antibacteriano, esta lesión desapareció, lo que sugiere un
absceso hepático
COLANGITITS
HALLAZGOS DE IMAGEN
LA FIGURA 7: Ejemplo de la colangitis aguda con trombosis de la vena porta: dynamic CT de contraste mejorado. En la imagen precontraste CT ( a ), un
hiperdensidad leve (flecha) se observa en la porción umbilical de la vena porta. La rama izquierda de la vena porta no se ve reforzada (flechas en b , c ), lo
que sugiere la trombosis venosa portal. En la primera fase ( b ), segmental mejora temprana está presente en el lóbulo izquierdo (en el interior de las líneas
de trazos), pero en la fase de equilibrio esto no está clara, que es un signo de aumento compensatorio flujo de sangre arterial asociada con sangre de la
vena reducida portal fluir
COLANGITITS
HALLAZGOS DE IMAGEN
GRADO III (GRAVE) COLANGITIS AGUDA: se asocia con disfunción de cualquiera de los órganos / sistemas siguientes:
1. DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR: hipotensión que requiere tto con dopamina ≥5 mg / kg x min o cualquier dosis de norepinefrina
2. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA: disminución del nivel de conciencia
3. DISFUNCIÓN RESPIRATORIA: PaO 2 / FiO 2 ratio de <300
4. DISFUNCIÓN RENAL : oliguria, creatinina> 2,0 mg / dl
5. DISFUNCIÓN HEPÁTICA: PT-INR> 1,5
6. DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA: recuento de plaquetas <100.000 / mm 3
GRADO II (MODERADO) COLANGITIS AGUDA: se asocia con cualquiera de las siguientes condiciones:
GRADO I (LEVE)
FIGURA 2:
*: El cultivo de sangre se
debe tomar en cuenta antes
de iniciar los antbs. Las
muestras de bilis se deben
. tomar durante el drenaje
biliar para cultivo.
† : Principios de tto para la
colangitis aguda consisten
en la administración
antimicrobiana, drenaje
biliar, y el tratamiento de la
etiología. Para los pacientes
con coledocolitiasis leve o
moderada, si es posible, la
etiología debe tratarse al
mismo tiempo que se realiza
el drenaje biliar
COLANGITITS
Los pacientes que requieren un drenaje biliar emergencia, así como cuidados
críticos deben ser trasladados inmediatamente a un hospital, donde es posible de
terminarlo
FIGURA 5: Drenaje nasobiliar endoscópica utilizando un tubo nasobiliar 5-Fr LA FIGURA 6: stent biliar endoscópico mediante un stent de plástico de 10 Fr
Diagnóstico
COLANGITITS
DRENAJE BILIAR
TRANSHEPÁTICO
90% de éxito
COMPLICACIONES: Hemorragia
intraabdominal, la sepsis, el neumotórax
y pancreatitis.
Alta mortalidad.
Coledocotomía.
9. PAQUETE DE GESTIÓN PARA LA COLANGITIS AGUDA
1. Cuando se sospecha colangitis aguda, lleve a cabo una evaluación de diagnóstico cada 6 a 12 h usando TG18 hasta que se alcanza un
diagnóstico.
2. Realizar ecografía abdominal, seguido de una tomografía computarizada, resonancia magnética, la CPRM, y HIDA según sea necesario.
3. Usa los criterios de evaluación de la gravedad para evaluar la gravedad repetidamente: el momento del diagnóstico, dentro de 24 h después
del diagnóstico, y de 24 a 48 h después del diagnóstico.
4. Tan pronto como se haya hecho un diagnóstico, proporcionar un tratamiento inicial: suficiente reposición de líquidos, la compensación de
electrolito, la administración IV de analgésicos y agentes antimicrobianos de dosis completa.
5. En pacientes con GRADO I de la enfermedad (leve), si no se observa respuesta al tratamiento inicial dentro de 24 h, lleve a cabo el drenaje del
tracto biliar inmediatamente.
6. En pacientes con GRADO II de la enfermedad (moderado), lleve a cabo el drenaje del tracto biliar inmediatamente junto con el tratamiento
inicial. Si el drenaje temprano no se puede realizar debido a la falta de instalaciones o personal calificado, considerar transferencia.
7. En pacientes con enfermedad de GRADO III (grave), lleve a cabo el drenaje del tracto biliar urgente junto con el tratamiento inicial y dar
atención de apoyo general. Si el drenaje urgente no se puede realizar debido a la falta de instalaciones o personal calificado, considerar
transferencia.
8. En pacientes con enfermedad de GRADO III (grave), soporte de órganos de suministro (por ejemplo, no invasivo / ventilación con presión
positiva invasiva, el uso de vasopresores y agentes antimicrobianos) inmediatamente.
9. Realizar cultivo de sangre o cultivo biliar, o ambos, en el grado II (moderado) y III (grave) pacientes.
10. Considerar el tratamiento de la etiología de la colangitis aguda con endoscópia, percutánea, o intervención quirúrgica una vez que la
enfermedad aguda se haya resuelto. Colecistectomía debe realizarse para colecistolitiasis después de la colangitis aguda se haya resuelto.
11. Si el hospital no está equipado para realizar endoscópica o percutánea transhepática drenaje biliar o proporcionar cuidados intensivos,
transferir paciente con colangitis moderada o grave a un hospital capaz de proporcionar estos tratamientos
CT tomografía computarizada, HIDA ácido iminodiacético hepatobiliar, MRCP resonancia magnética colangiopancreatografía, MRI de formación de imágenes de res
onancia magnética, ultrasonografía
9. PAQUETE DE GESTIÓN PARA LA COLECISTITS
1. Cuando se sospecha colecistitis aguda, lleve a cabo una evaluación de diagnóstico cada 6 a 12 h usando TG18 hasta que se alcanza un diagnóstico.
2. Realizar USG, seguido de una tomografía computarizada o HIDA si es necesario para hacer un diagnóstico.
3. Usa los criterios de evaluación de la gravedad para evaluar la gravedad repetidamente: el momento del diagnóstico, dentro de 24 h después del
diagnóstico, y de 24 a 48 h después del diagnóstico. Evaluar el riesgo quirúrgico (por ejemplo, inflamación, CCI, ASA, PS, factores predictivos
locales).
4. Teniendo en cuenta la necesidad de colecistectomía, tan pronto como se ha hecho un diagnóstico, iniciar el tratamiento, con el reemplazo suficiente
de fluido, la compensación de electrolito, el ayuno, la administración de analgésicos intravenosos y agentes antimicrobianos de dosis completa.
5. En grado I (leve) pacientes, Lap-C en una etapa temprana, es decir, dentro de los 7 días (a menos de 72 h es mejor) de inicio de los síntomas se
recomienda.
6. Si se selecciona el tratamiento conservador para los pacientes con grado I de la enfermedad (leve) y no hay respuesta se observa tratamiento dentro
de 24 h a inicial, reconsiderar temprano Lap-C si el estado funcional del paciente es buena y menos de 7 días han pasado desde comienzo de los
síntomas o del tracto biliar drenaje.
7. En grado II (moderado) de los pacientes, consideran urgente / principios de Lap-C si el estado funcional del paciente es buena y la técnica de Lap-C
avanzada está disponible. Si la condición del paciente es pobre, el drenaje biliar / principios de urgencia, o retrasado Lap-C/electiva, puede ser
seleccionado.
8. En el grado III (grave) de los pacientes con alto riesgo quirúrgico, a realizar un drenaje biliar urgente / temprano. Si no hay ni factores predictivos
negativos b ni los ASF C y el paciente tiene buen PS, Lap-C en un centro de avanzada puede ser elegido.
9. Realizar cultivo de sangre o cultivo biliar, o ambos, en el grado II (moderado) y III (grave) pacientes. Considerar la transferencia del paciente a las
instalaciones avanzadas en caso de urgencia / emergencia Lap-C, el drenaje biliar, y cuidados intensivos no están disponibles.
ASA American Society of Anesthesiologists clase, CCI índice de Charlson, CT tomografía computarizada, los ASF fallo del sistema de órganos favorables, HIDA ácido
iminodiacético hepatobiliar, Lap-C colecistectomía laparoscópica, PS estado funcional, EE.UU. ultrasonografía
a alto riesgo quirúrgico: evaluar la CCI, ASA, PS, los factores predictivos y los ASF
b Factores predictivos: ictericia (T-Bil ≥2), disfunción neurológica, la disfunción respiratoria
c ASF: fallo del sistema de órganos cardiovascular o renal que es rápidamente reversible después de la admisión y antes de principios Lap-C en la colecistitis aguda
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