BAB III

TUINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

Identitas pasien

Nama : Tn. N No. Rek. Medis : 94.30.25

Umur : 54 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Swasta

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Jl. Beringi no 8, Padang

Tanggal Masuk RS : 11 April 2016

Yang mengirim : Di rujuk oleh RS YARSI Padang

Cara Masuk RS : IGD RSUP Dr.M.Djamil Padang

Diagnosa Medis : CKD stage V dengan asidosis respiratorik berat

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. N

Umur : 49 Tahun

Hub dengan klien : Istri

Pekerjaaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Beringi no 8, Padang

 2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Sesak nafas dan batuk.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk RSUP DR.M.Djamil Padang mealui instalasi Gawat Darurat (IGD) pada tanggal 11 April 2016, dengan keluhan sesak napas dan

batuk sejak 1 hari yang lalu. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2016 klien mengatakan nafas sesak, klien mengatakan nafas

bertambah sesak jika beraktivitas dan jika berpindah posisi, klien mengatakan tidak bisa tidur karena sesak nafas, klien juga mengatakan

badannya terasa lemah, klien mengatakan kepala terasa pusing, klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan mual dan muntah (cair

bewarna hitam), klien mengatakan tungkainya terasa berat dan bengkak, klien mengeluh BAK nya sedikit sejak masuk rumah sakit.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan klien dulunya punya riwayat penyakit batu saluran kemih dan pernah mengalami operasi batu ginjal sejak 25 tahun

yang lalu.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan di dalam keluarga klien ada yang menderita penyakit hipertensi dan penyakit diabetes militus.

3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :
Klien pasrah dengan penyakit atau keadaan yang di alami pada saat ini
PENGGUNAAN :
Tembakau: ( ) Ya ( √ ) Tidak ( ) Berhenti...............(tgl) ( ) Pipa ( ) Cerutu
 ( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari
Alkohol : ( √ )Tidak ( ) Ya, Jenis/Jumlah, _______/Hari _______/minggu_______/bulan
Obat lain : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis _______Penggunaan_____________
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): tidak, Reaksi _______
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : iya

4. POLA NUTRISI/METABOLISME
a. Pola Makan
Di rumah
Frekuensi : 3 x sehari
Makan Pagi : 1 porsi
Makan Siang : 1 porsi
Makan Malam : 1 porsi
Pantangan/Alergi : tidak ada
Makanan yang disukai :

Di rumah sakit
Diet/Suplemen Khusus : MC Protein 48 gr
Instruksi Diet Sebelumnya: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Nafsu Makan: ( ) Normal ( ) Meningkat ( √ ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi Kecap
( √ ) Mual ( √ ) Muntah 25 cc ( ) Stomatitis
NGT tube : ( ) Tidak ( √ ) Ya
 Kesulitan Menelan (Disfagia): ( √ ) Tidak ( )Makanan Padat ( √ ) Cair
Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir: ( ) Tak ada ( √ ) Ya, ___________________
Gigi: _____Atas(__Parsial__Langkap)_________Bawah (__Parsial ___√___Lengkap
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan ___√__ Tak ada____ Penyembuhan AbNormal
_____ Ruam__√__Kering ____Keringat berlebihan

b. Pola Minum
Di rumah Di rumah
sakit
Frekuensi :Normal Frekuensi : Sedikit
Jenis : Air putih, Kopi Jenis : Air putih
Jumlah : ± 2500 cc Jumlah : ± 500 cc
Pantangan : Tidak ada
Minuman : Kopi
disukai

5. POLA ELIMINASI
a. BAB
Di rumah Di rumah
sakit
Frekuensi : 1 x sehari Frekuensi : Klien bari 1 x BAB
Konsistensi : Lembek Konsistensi : Lembek
 Warna : Kuning-kekuningan Warna : ( √ ) kuning ( ) ada darah
( ) lainnya, .............
Masalah di rumah sakit : Tidak ada
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya,.........Jenis, ..........karakter

b. BAK
Di rumah Di rumah
sakit
Frekuensi :Tidak menentu Frekuensi : Terpasang kateter urine
Jumlah :- Jumlah : ± 550 cc/hari
Warna : Kuning jernih Warna : kuning pekat
Masalah di rumah sakit : Tidak ada Inkontinensia : ( √ ) Tidak ( ) Ya ( ) Total ( ) Siang hari ( ) Malam hari ( )
kadang-kadang ( ) Kesulitan menahan berkemih ( ) Kesulitan mencapai toilet
Kateter : ( ) tidak ( √ ) ya, kateter : poli kateter

6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN

a. Kemampuan Perawatan Diri:

Aktivitas Di rumah Di rumah sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum √ √
Mandi √ √
 Berpakaian/berdandan √ √
Toileting √ √
Mobilisasi di Tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Menaiki Tangga √ √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

b. Kebersihan diri (x/hari)

Di rumah Di rumah
sakit
Mandi : 2 x sehari Mandi : 1 x sehari (di lap)
Gosok gigi : 2 x sehari Gosok gigi : Tidak
Keramas : 1 x 3 hari Keramas : Tidak
Potong kuku : tidak menentu Potong : 1 x di RS
kuku

c. Alat bantu : ( √ ) Tidak ada ( ) Kruk ( ) Pispot ditempat tidur ( ) Walker ( ) Tongkat( ) kursi roda
d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan
Aktivitas sehari-hari klien di bantu oleh keluarga pasien
e. Olah raga : ( ) ya ( √ ) tidak

f. Kekuatan otot:

444 444
444 444

7. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang : 3 jam Waktu tidur : Siang : Tidak
:Malam : 6 Jam : Malam : Sering
terbangun
Jumlah jam : 9 jam Jumlah jam tidur : 5 jam
tidur
Masalah di RS ( )Tidak ada ( √ )Terbangun ( )Terbangun dini ( ) Insomnia ( )Mimpi buruk
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( √ ) Tidak

8. POLA KOGNITIF –PERSEPSI

Status mental: ( √ ) Sadar( ) Afasia resptif ( ) Mengingat cerita buruk ( ) Terorientasi ( ) kelam fikir ( )Kombatif ( )Tak responsif
Bicara: ( √ ) Nomal ( ) Tak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari : ( √ ) Indonesia ( √ ) Daerah ( ) lain-lain_________________
Kemampuan membaca : ( √ ) bisa ( ) Tidak
 Kemampuan berkomunikasi: ( √ ) bisa ( ) Tidak
Kemampuan memahami : ( √ ) bisa ( ) Tidak
Tingkat Ansietas: ( √ ) Ringan ( ) Sedang( ) Berat( ) Panik
Sebab, .........................................................
Pendengaran: ( √ ) DBN( ) kesukaran (___kanan___kiri) ( ) Tuli(__Kanan___Kiri
( ) Alat bantu dengar( ) Tinnitus
Penglihatan: ( √ ) DBN( ) Kacamata( ) lensa kontak
( ) Kerusakan (____Kanan___ kiri) ( ) Buta (____Kanan____Kiri)
( ) Katarak (______Kanan____Kiri) ( ) Glaukoma
Vertigo: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Ketidaknyamanan/Nyeri: __√ __Tidak ada______Akut______Kronik_______
Deskripsi :
P : Tidak ada
Q :Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada
Penatalaksanaan nyeri: Tidak ada

9. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Swasta
Status Pekerjaan: ( √ ) Bekerja( ) Ketidakmampuan jangka pendek
 ( ) Ketidakmampuan jangka panjang( ) Tidak bekerja
Sistem pendukung: ( √ ) Pasangan ( ) Tetangga/teman( ) tidak ada
Keluarga serumah _____________keluarga tinggal berjauhan__________
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit: Tidak ada
Kegiatan sosial : Hanya berkumpul dengan masyarakat
Lain-lain: Tidak ada

10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

Tanggal Menstruasi Akhir(TMA) : -
Masalah Menstruasi: ( - ) Ya,.......................( - ) Tidak
Pap Smear Terakhir: -
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Masalah Seksual berhubungan dengan penyakit: Tidak ada

11. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

a. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik
( √ ) perubahan ukuran fisik
( ) fungsi alat tubuh terganggu
( ) keluhan karena kondisi tubuh
( ) transplantasi alat tubuh
( √ ) pernah operasi
( ) proses patologi penyakit
( ) kegagalan fungsi tubuh
 ( ) gangguan struktur tubuh
( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang

Jelaskan : Klien dahulu pernah operasi batu ginjal sejak lebih kurang 25 tahun yang lalu

b. Role/peran
( ) overload peran
( ) konflik peran
( √ ) perubahan peran
( ) keraguan peran
( ) transisi peran karena sakit
Jelaskan : klien sebelumnya bekerja dan menafkahi keluarga, pada saat ini klien tidak mampu menafkahi keluarga karena penyakit yang dialami
saat ini

c. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri
( ) merasa terkekang
( ) tidak mampu menerima perubahan
( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : Tidak ada gangguan

d. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain
( ) merasa jadi orang penting
 ( ) menunda tugas
( ) merusak diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi
( ) rasa bersalah
( ) menyangkal kepuasan diri
( ) polarisasi pandangan hidup
( ) mencemooh diri
( ) mengecilkan diri
( √ ) keluhan fisik
( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan :

e. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram
( ) terserah pada nasib
( ) merasa tidak memiliki kemampuan
( ) tidak memiliki harapan
( ) tidak ingin berusaha
( ) tidak memiliki cita-cita
( √ ) merasa tidak berdaya
( ) enggan membicarakan masa depan

Jelaskan : Klien saat ini terbaring lemah di tempat tidur

12. POLA KOPING-TOLERANSI STRES

a. Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri) : Tidak ada masalah
b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ( √ ) tidak ( ) ya
c. Hal yang dilakukan saat ada masalah: berdiskusikan dengan pasangan
 d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress: Tidak ada
e. Keadaan emosi dalam sehari-hari:_____√_______santai_________________tegang

13. POLA KEYAKINAN NILAI

Agama: ___√___Islam ______Katolik Roma_____Protestan_______Hindu_____Budha___
Pantangan Keagamaan: ____√___Tidak_________Ya (uraikan)
Pengaruh agama dalam kehidupan: Hati menjadi tentram dan hidup menjadi lebih baik
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: ____Ya____√____Tidak

14. PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran
Tanda Vital Suhu : 36,5 derajad celcius Lokasi : Aksila
Nadi : 71 x/i Irama : Teratur Pulsasi ; Radialis
TD : 150/90 mmHg Lokasi : Bradialis
RR : 30 x/i Irama : Cepat dan dangkal
Tinggi badan
Berat badan sebelum masuk RS : 74 kg rumah sakit : 70 Kg
LILA
Kepala :
Rambut Rambut klien tampak tipis, beruban, kulit kepala
bersih.

Mata Mata simetris kiri dan kanan, tidak terdapat terdapat

 udema palfebra, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik

Hidung bentuk simetris, terdapat pernafasan cuping hidung dan

klien terpasang O2 5 liter dengan kanula nasal.

Mulut Mukosa bibir tampak kering dan pucat, bentuk simetris

Telinga bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak
terdapat nyeri tekan

Leher
Trakea Simetris kiri dan kanan dan tidak ada kelainan

JVP 5-2 cmH2o

Tiroid Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid

Nodus Limfe Tidak ada pembesaran pada kelenjar getah bening.

Dada I : Simetris Kiri dan kanan , Pernapasan Kusmaul (cepat/

Paru dalam), terdapat retraksi dinding dada

P : Fremitus kiri dan kanan sama

P : Sonor

A : Vesikuler
Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba RIC V dan tidak terdapat benjolan

P : ada nyeri tekan

 A : rama jantung cepat

Abdomen I : perut tidak asites

A : Bising usus normal yaitu 10x/menit

P : Nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas

P : Tympani

Ekstremitas Kekuatan otot :

Muskuloskeletal/Sendi
444 444
444 444

Inspeksi :
Ekstremitas Atas : Klien mengatakan tangannya terasa

lemah, udema pada kedua tangan derajad 1 dengan

kedalaman 2-3 mm dengan waktu kembali 3 detik,

terpasang infus nacl 0,9% di tangan kanan.

Ekstremitas Bawah : Klien mengatakan kaki nya terasa

lemah, nyeri pada kaki, klien juga mengatakan kakinya

susah untuk di gerakkan, udema pada kedua tungkai

 derajad 1, dengan kedalaman 2-3 mm dengan waktu

kembali 3 detik.

Integumen Inspeksi : kulit tampak kering dan mengkilap

Palpasi : akral teraba dingin, CRT > 3 detik, turgor kulit

jelek

Neurologi
Status mental/GCS GCS 15 : E4 M6 V5

Saraf cranial Tidak ada gangguan

Reflek fisiologi Negatif (-)

Reflek patologis Positif (+)

Payudara Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan

Genitalia Terpasanga poli kateter, urine bewarna kuning pekat

Rectal Tidak ada kelainan

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Rujukan Kesimpulan

Kimia Klinik

Tanggal : 12 - 04 – 2016

Ureum darah 452 mg/dl 10,0 - 50,0 mg/dl Tinggi

Kreatinin darah 33,8 mg/dl 0,6 - 1.1 mg/dl Tinggi

Kalsium 8,3 mg/dl 8,1 - 10,4 mg/dl Normal

Natrium 143 mmol/L 136 - 145 mmol/L Normal

Kalium 3,3 Mmol/L 3,5 - 5,1 Mmol/L Rendah

Klorida serum 102 Mmol/L 97 - 111 Mmol/L Normal

Total protein 6,0 g/dl 6,6 - 8,7 g/dl Rendah

Albumin 3,3 g/dl 3,8 - 5,0 g/dl Rendah

Globulin 2,7 g/dl 1,3 - 2,7 g/dl Normal

Hematologi

Tanggal : 12 - 04 – 2016

Hemoglobin 7,7 g/dl Pria : 14-18 g/dl Rendah

Wanita : 12-16 g/dl

Leukosit 11.560/mm3 5.000-10.000/mm3 Tinggi

LED 1 jam 83 mm Pria : 0-10 mm Tinggi

Wanita : 0-15 mm

Eritrosit 2.710.000/mm Pria : 4,5-5,5/mm3 Tinggi

3 Wanita : 4,0-4,5/mm3

MCV 79 fl 82-92 Normal

MCH 28 pg 27-31 pg Normal

MCHC 36 % 32-36 % Normal

Hematokrit 21 % Pria : 40-48% Rendah

Wanita : 37-43%

Trombosit 196.000/mm3 150.000-400.000 Normal

PT 10,3 detik 10,0-13,80 detik Normal

 APIT 34,5 detik 29,20-39,40 detik Normal

16. TERAPI

Asfolat 3 x 5gr

Bicnat 3 x 5gr (IV)

Amlodipin 1 x 1 ampul

furosemide 2 x 1 ampul (IV)

Ramipril 1 x 5 mg

Lansoprazole 2 x 3 gr

Nacl 0,9 % (IV) dalam 28 tetes/ menit

RENCANA TINDAK LANJUT

- Pemasangan CDR

- Hemodalisa

A. ANALISA DATA
No Data Penunjang Masalah Keperawatan Etiologi WOC

1 Data Subjektif : Ketidakefektifan pola nafas Hiperventilasi

sekunder ISK
a. Klien mengatakan nafasnya sesak

b. Klien mengatakan nafas bertambah Kerusakan progresif

hampir semua struktur
sesak jika beraktifitas ginjal

c. Klien mengatakan tidak bisat tidur

karena sesak nafas. Jaringan fungsional

ginjal hilang
Data Objektif :

a. Klien tampak sesak nafas Penimbunan asam

b. Nafas klien kussmaul (cepat dan dalam cairan tubuh
dangkal)
c. Tampak pernafasan cuping hidung
Ph darah menurun
d. Pernafasan : 30 x/menit

Asidosis respiratorik

Hiperventilasi
 Ketidakafektifan pola
nafas
2 Data Subjektif : Keitakefektifan perfusi Penurunan
ISK
a. Klien mengatakan nadannya terasa jaringan perifer konsentrasi Hb dalam

lemah darah Kerusakan progresif

hampir semua struktur
b. Klien mengatakan kepalanya terasa ginjal

pusing
Jaringan fungsional
Data Objektif :
ginjal hilang
a. Klien tampak lemah

b. Mukosa bibir tampak pucat Sekresi eritropitis

menurun
c. Akral teraba dingin

d. Turgor kulit jelek

Produksi sel darah
e. CRT > 3 detik merah menurun

f. Hb : 7,7 g/dl

g. TD : 150/90 mmHg Hb menurun

Suplay o2 menurun
 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer

3 Data Subjektif : Kelebihan volume cairan Gangguan filtrasi ISK

a. Klien mengatakan tungkainya terasa glomerulus

berat dan bengkak. Kerusakan progresif

hampir semua struktur
b. Klien mengeluh BAK dengan ginjal

jumlah yang sedikit sejak menderita

Jaringan fungsional
penyakit ginjal.
ginjal hilang
Data Objektif :

a. Tampak edema pada ekstremitas Retensi natrium

b. Kedalaman udema ± 2-3 mm

c. Urine tampak kuning pekat

Total CES naik
d. Klien terpasang kateter, urine bag

terlihat sedikit urine. Tekanan kapiler naik

Input = ±1.355 ml
 Output = ± 700 ml Vol intertisial naik

d. Ureum darah = 142 mg/dl (tinggi)

e. Kreatinin darah = 14,9 mg/dl

Edema
(tinggi)

Kelebihan volume
cairan
4 Data Subjektif (Ds) : Ketidakseimbangan nutrisi Mual dan
ISK
a. Klien mengatakan tidak nafsu kurang dari kebutuhan muntah/anoreksia

makan tubuh Kerusakan progresif

hampir semua struktur
b. Klien mengatakan badannya terasa ginjal

lemah
Jaringan fungsional
c. Klien mengatakan mual dan muntah
ginjal hilang
Data Objektif :

a. Klien tampak mual dan muntah Sekresi protein

terganggu
b. Muntah 25 cc (cair dan berwarna

hitam)
Ggn keseimbangan
c. Klien tampak lemah asam basa
 d. Klien tampak pucat

e. Hb : 7,7 g/dl

f. BB sebelum sakit : 74 Kg Produksi asam naik

BB setelah sakit : 70 Kg

g. Diet : MC protein 48 gr Asam lambung naik

i. Porsi yang dihabiskan : 1/2 porsi

Gasritis

Mual muntah

Ketidakefektifan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 No Diagnosa keperawatan Tgl Tanda Tgl teratasi Tanda tangan
ditegakkan tangan
1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan 12-04-2016
hiperventilasi.

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Daniz. f

2 12-04-2016
berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb
dalam darah.
Daniz. f

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan

3 12-04-2016
gangguan filtrasi glomerulus.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Daniz. f

12-04-2016
tubuh berhubungan dengan mual dan
muntah/anoreksia.
Daniz. f

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Kep NOC NIC dan Aktivitas Keperawatan

1 Ketidakefektifan pola nafasRespiratory status ventilation’ Airway Management

Respiratory status: Airway
 patency 1) Atur posisi yang nyaman bagi klien yaitu semi
Vital sign status
fowler

2) Kaji faktor penyebab asidosis metabolik

Indikator
- Tidak sesak napas lagi 3) memonitor tanda – tanda vital
- Pernafasan kembali normal 16- 4) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi
24 x/menit
pengunjung
- menunjukkan jalan nafas yang
faten 5) Monitor frekuensi dan irama pernafasan
- tanda vital dalam rentang 6) Pantau laboratorium analisa gas darah
normal
berkelanjutan

7) Berikan terapi O2 tambahan dengan kanula nasal/

masker sesuai indikasi

2 Ketidakefektifan perfusi Circulation status Peripheral Sensation Management

jaringan perifer
Tissue perfusion : cerebral 1). Kaji secara konprehensif sirkulasi perifer (nadi,

Indikator : perifer, edema, kapilary refil)

- Tekanan systole dan diastole 2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

dalam rentang nomal 3)Evaluasi nadi perifer dan edema

 - CRT < dari 2 detik 4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali

- Suhu kulit hangat 5). Monitor status cairan masuk dan keluar

- warna kulit normal 6). Dorong latihan ROM selama bedrest

- tidak ada edema perifer 7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

3 Kelebihan volume cairan Electrolit and acid base Fluid Management

balance 1) Kaji adanya edema ekstremitas termasuk

Fluid balance kedalaman edema

hydration 2) Istirahatkan / anjurkan klien untuk tirah baring pada

Indikator : saat edema masih terjadi

a.Edema berkurang 3) Monitor vital sign

b.Keseimbangan antara input 4) Ukur intake dan output secara akurat

dan output 5) pasang kateter urine jika diperlukan

c.Pitting edema tidak ada lagi 6) Berikan oksigen tambahan dengan kanula

d. Produksi urine >600 ml/hari nasal/masker sesuai indikasi

7) Kolaborasi :
 - Berikan diet tanpa garam

 - Berikan diet rendah protein tinggi kalori

- Berikan diuretik, Contoh : Furosemide,

spironolakton.

4 Ketidakseimbangan nutrisi Nutritional status Nutritional Management

Nutritional status : food and
kurang dari kebutuhan tubuh
1). Kaji adanya alergi makanan
tubuh fluid intake
2). Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Weight Control
Indikator : jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
- adanya peningkatan berat
3) anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
badan
vitamin c
- tidak ada tanda-tanda mal
nutrisi 4) yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
- menunjukkan peningkatan
serat untuk mencegah konstipasi
fungsi pengecapan dari
5) berikan makanan terpilih (sudah di konsulkan
menelan
dengan ahli gizi)

Nutrition monitoring
 6) monitoring adanya penurunan berat badan

7) monitoring lingkungan selama makan

8) monitoring turgor kulit

9) monitoring makanan kesukaan

D. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagonosa
No. Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Ttd
keperawatan

I. Ketidakefekti Selasa/ 1. Mengatur posisi klien dengan semi fowler. S : Klien mengatakan

fan pola 12 April Dengan cara : nafasnya masih

nafas 2016 meninggikan posisi kepala tempat tidur sesak

Dani
berhubungan /09.00 WIB klien atau meletakkan 2 bantal dibawah O:
z
dengan kepala klien. a. Klien tampak sesak

respons 2. Melihat Faktor penyebab asidosis respiratorik. b. Pernapasan = 30x/menit

asidosis Dengan cara : Melihat hasil labor yang c. Klien terlihat lemah

respiratorik ada pada status klien. TD : 145/90mmHg

3. Monitor tanda-tanda vital klien Nadi : 71 x/menit

Dengan cara : Menggunakan alat ukur Suhu : 36,50C

TTV (tensi meter, thermometer, jam tangan Pernapasan : 30 x/menit

untuk mengukur nadi dan pernapasan klien) A:

4. Menciptakan lingkungan yang tenang. Ketidakefektifan pola nafas

Dengan cara : Batasi pengunjung sehingga belum teratasi

klien mendapatkan O2 yang maksimal dari P:

ruangan Intervensi 1 sampai 7

5.Memantau laboratorium Analisa Gas Darah dilanjutkan

Dengan cara : Melihat Hasil labor pada

status klien

6. Memberikan terapi O2

Dengan cara :

Memasangkan kanula nasal dengan

pemberian O2 sebanyak 5 liter sesuai order

dokter
2 Ketidakefekti Selasa/ 1). Mengkaji secara konprehensif sirkulasi

fan perfusi 12 April perifer (nadi, perifer, edema, kapilary refil) S:

jaringan 2016 Dengan cara : meraba nadi di bradialis klien dan - klien masih mengatakan

perifer / 09.00 WIB menekan kuku klien dengan dari, amati pengisian lemah

berhubungan darah kembali - klien masih mengatakan

dengan 2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit kepalanya pusing

perlemahan Dengan cara : mengukur suhu klien dengan O :

aliran darah temometer dan mengamati warna kulit klien - Nadi 71 x/menit

keseluruh 3)Evaluasi nadi perifer dan edema - CRT > 3 detik

tubuh Dengan cara : mengukur nadi klien dan inspeksi - Edema stadium 1 dengan

dan palpasi ekstremitas klien, tampak edema kedalaman 2-3 mm

dengan kedalaman 2-3 mm - Hb : 7,7 g/dl

4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali A : ketidakefektifan perfusi

Dengan cara : miring kanan dan miring kiri jaringan perifer belum

5). Monitor status cairan masuk dan keluar teratasi

 Dengan cara : Mengukur intake dan output klien P : intervensi 1 samapai 7

6). Dorong latihan ROM selama bedrest dilanjutkan

7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan

sensasi

3 Kelebihan Selasa/ 1. Melihat adanya edema termasuk kedalaman S :

volume 12 April edema a. Klien mengatakan

cairan 2016 Dengan cara : badannya terasa

berhubungan / 09.00 WIB Inspeksi : ekstremitas klien tampak edema lemas

dengan Palpasi : edema dengan kedalaman 2-3 mm b. Klien mengeluh BAK

gangguan 2. Menganjurkan klien untuk tirah baring dengan jumlah yang

filtrasi Dengan cara : sedikit sejak menderita

glomerulus Mengubah Posisi tiap 2 jam untuk mengurangi penyakit ginjal.

edema O:

3. Memonitor Tanda-tanda vital klien a. Tampak edema pada

4. Mengukur intake dan output klien ekstremitas

Dengan cara : b. Kedalaman udema ± 2-3

 Memasang kateter pada klien, dengan urine mm

bag, output klien dapat dihitung. c. Urine tampak kuning

Sedangkan input, menanyakan pada klien pekat

atau keluarga banyaknya minum dalam TD : 150/90mmHg

sehari dan perawat mencatat cairan yang Nadi : 71 kali/menit

masuk melalui infus Suhu : 36,50C

5.Memberikan oksigen tambahan dengan kanula Pernapasan : 30 kali/menit

nasal 5 liter/ menit Input = ±1.355 ml

6.Berkolaborasi dengan tim dokter tentang Output = ± 700 ml

pemberian diuretic A:

Dengan cara : Kelebihan volume cairan

Pemberian melalui intravena belum teratasi

Furosemid 1 ampul (IV) P:

Intervensi 1 sampai 6

dilanjtutkan

4 Ketidakseim Selasa/ 1. Kaji adanya alergi makanan S:

bangan 12 April Dengan cara : a. Klien masih mngata

nutrisi 2016 Menanyakan langsung dengan klien dan kan tidak mafsu makan

kurang dari / 10.00 WIB keluraga klien b.Klien masih mengatakan

kebutuhan 2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk Mual muntah

tubuh tubuh menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang c. Klien mengatakan badan

berhubungan dibutuhkan pasien masih terasa lemas

dengan Dengan Cara : O:

ketidakmamp Berkolaborasi dengan ahli gizi/resepsionis a. Klien tampak lemah

uan 3. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan b. Klien tampak mual dan

mencerna protein dan vitamin c muntah

makanan Dengan cara : A:

Menganjurkan pasien mengkonsumsi telur dan Ketidakseimbangan nutrisi

ikan dan buah-buahan, seperti jambu biji kurang dari kebutuhan

4. meyakinkan diet yang dimakan terpilih, yang tubuh belum teratasi

sudah di konsulkan dengan ahli gizi P:

5. Memberikan makan yang terpilih Intervensi 1 sampai 8

 Dengan cara : memberikan makan yang dilanjutkan

ditetapkan oleh ahli gizi

6. memonitoring lingkungan selama makan

Dengan cara : membatasi pengunjung saat makan

7. memonitoring turgor kulit

Dengan cara : memelintir kulit pasien

8. Memonitoring makanan kesukaan

Dengan cara :

Menanyakan langsung kepada klien

Diagonosa
No. Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Ttd
keperawatan

I. Ketidakefekti Rabu/ 1. Mengatur posisi klien dengan semi fowler. S : Klien mengatakan

fan pola 13 April Dengan cara : nafasnya masih

nafas 2016 meninggikan posisi kepala tempat tidur sesak

Dani
z
berhubungan /09.00 WIB klien atau meletakkan 2 bantal dibawah O:

dengan kepala klien. a. Klien tampak sesak

respons 2. Melihat Faktor penyebab asidosis respiratorik. b. Pernapasan = 30x/menit

asidosis Dengan cara : Melihat hasil labor yang c. Klien terlihat lemah

respiratorik ada pada status klien. TD : 140/90mmHg

3. Monitor tanda-tanda vital klien Nadi : 80 x/menit

Dengan cara : Menggunakan alat ukur Suhu : 36,80C

TTV (tensi meter, thermometer, jam tangan Pernapasan : 24 x/menit

untuk mengukur nadi dan pernapasan klien)

4. Menciptakan lingkungan yang tenang. A:

Dengan cara : Batasi pengunjung sehingga Ketidakefektifan pola nafas

klien mendapatkan O2 yang maksimal dari belum teratasi

ruangan P:

5.Memantau laboratorium Analisa Gas Darah Intervensi 1 sampai 7

Dengan cara : Melihat Hasil labor pada dilanjutkan

status klien
 6. Memberikan terapi O2

Dengan cara :

Memasangkan kanula nasal dengan

pemberian O2 sebanyak 5 liter sesuai order

dokter

2 Ketidakefekti Rabu/ 1). Mengkaji secara konprehensif sirkulasi S :

fan perfusi 13 April perifer (nadi, perifer, edema, kapilary refil) - klien masih mengatakan

jaringan 2016 Dengan cara : meraba nadi di bradialis klien dan lemah

perifer / 09.00 WIB menekan kuku klien dengan dari, amati pengisian - klien masih mengatakan

berhubungan darah kembali kepalanya pusing

dengan 2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit O:

perlemahan Dengan cara : mengukur suhu klien dengan - Nadi 80 x/menit

aliran darah temometer dan mengamati warna kulit klien - CRT > 3 detik

keseluruh 3)Evaluasi nadi perifer dan edema - Edema stadium 1 dengan

 tubuh Dengan cara : mengukur nadi klien dan inspeksi kedalaman 2-3 mm

dan palpasi ekstremitas klien, tampak edema - Hb : 7,7 g/dl

dengan kedalaman 2-3 mm A : ketidakefektifan perfusi

4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali jaringan perifer belum

Dengan cara : miring kanan dan miring kiri teratasi

5). Monitor status cairan masuk dan keluar P : intervensi 1 samapai 7

Dengan cara : Mengukur intake dan output klien dilanjutkan

6). Dorong latihan ROM selama bedrest

7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan

sensasi

3 Kelebihan Rabu/ 1. Melihat adanya edema termasuk kedalaman S :

volume 13 April edema a. Klien mengatakan

cairan 2016 Dengan cara : badannya terasa

berhubungan / 09.00 WIB Inspeksi : ekstremitas klien tampak edema lemas

dengan Palpasi : edema dengan kedalaman 2-3 mm b. Klien mengeluh BAK

gangguan 2. Menganjurkan klien untuk tirah baring dengan jumlah yang

filtrasi Dengan cara : sedikit sejak menderita

glomerulus Mengubah Posisi tiap 2 jam untuk mengurangi penyakit ginjal.

edema O:

3. Memonitor Tanda-tanda vital klien a. Tampak edema pada

4. Mengukur intake dan output klien ekstremitas

Dengan cara : b. Kedalaman udema ± 2-3

Memasang kateter pada klien, dengan urine mm

bag, output klien dapat dihitung. c. Urine tampak kuning

Sedangkan input, menanyakan pada klien pekat

atau keluarga banyaknya minum dalam TD : 140/90mmHg

sehari dan perawat mencatat cairan yang Nadi : 80 kali/menit

masuk melalui infus Suhu : 36,80C

5.Memberikan oksigen tambahan dengan kanula Pernapasan : 24 kali/menit

nasal 5 liter/ menit Input = ±1.000 ml

6.Berkolaborasi dengan tim dokter tentang Output = ± 500 ml

pemberian diuretic A:
 Dengan cara : Kelebihan volume cairan

Pemberian melalui intravena belum teratasi

Furosemid 1 ampul (IV) P:

Intervensi 1 sampai 6

dilanjtutkan

4 Ketidakseim Rabu/ 1. Kaji adanya alergi makanan S:

bangan 13 April Dengan cara : a. Klien masih mngata

nutrisi 2016 Menanyakan langsung dengan klien dan kan tidak mafsu makan

kurang dari / 10.00 WIB keluraga klien b.Klien masih mengatakan

kebutuhan 2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk Mual muntah

tubuh tubuh menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang c. Klien mengatakan badan

berhubungan dibutuhkan pasien masih terasa lemas

dengan Dengan Cara : O:

ketidakmamp Berkolaborasi dengan ahli gizi/resepsionis a. Klien tampak lemah

uan 3. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan b. Klien tampak mual dan

mencerna protein dan vitamin c muntah

makanan Dengan cara : A:

Menganjurkan pasien mengkonsumsi telur dan Ketidakseimbangan nutrisi

ikan dan buah-buahan, seperti jambu biji kurang dari kebutuhan

4. meyakinkan diet yang dimakan terpilih, yang tubuh belum teratasi

sudah di konsulkan dengan ahli gizi P:

5. Memberikan makan yang terpilih Intervensi 1 sampai 8

Dengan cara : memberikan makan yang dilanjutkan

ditetapkan oleh ahli gizi

6. memonitoring lingkungan selama makan

Dengan cara : membatasi pengunjung saat makan

7. memonitoring turgor kulit]

Dengan cara : memelintir kulit pasien

8. Memonitoring makanan kesukaan

Dengan cara :

Menanyakan langsung kepada klien

 Diagonosa
No. Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Ttd
keperawatan

I. Ketidakefekti Kamis/ 1. Mengatur posisi klien dengan semi fowler. S : Klien mengatakan

fan pola 14 April Dengan cara : nafasnya masih

nafas 2016 meninggikan posisi kepala tempat tidur sesak

Dani
berhubungan /09.00 WIB klien atau meletakkan 2 bantal dibawah O:
z
dengan kepala klien. a. Klien tampak sesak

respons 2. Melihat Faktor penyebab asidosis respiratorik. b. Pernapasan = 30x/menit

asidosis Dengan cara : Melihat hasil labor yang c. Klien terlihat lemah

respiratorik ada pada status klien. TD : 150/85 mmHg

3. Monitor tanda-tanda vital klien Nadi : 90 x/menit

Dengan cara : Menggunakan alat ukur Suhu : 36,20C

TTV (tensi meter, thermometer, jam tangan Pernapasan : 30 x/menit

untuk mengukur nadi dan pernapasan klien)

4. Menciptakan lingkungan yang tenang. A:

Dengan cara : Batasi pengunjung sehingga Ketidakefektifan pola nafas

klien mendapatkan O2 yang maksimal dari belum teratasi

ruangan P:

5.Memantau laboratorium Analisa Gas Darah Intervensi 1 sampai 7

Dengan cara : Melihat Hasil labor pada dilanjutkan

status klien

6. Memberikan terapi O2
 Dengan cara :

Memasangkan kanula nasal dengan

pemberian O2 sebanyak 5 liter sesuai order

dokter

2 Ketidakefekti Kamis/ 6). Mengkaji secara konprehensif sirkulasi S :

fan perfusi 14 April perifer (nadi, perifer, edema, kapilary refil) - klien masih mengatakan

jaringan 2016 Dengan cara : meraba nadi di bradialis klien dan lemah

perifer / 09.00 WIB menekan kuku klien dengan dari, amati pengisian - klien masih mengatakan

berhubungan darah kembali kepalanya pusing

dengan 7). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit O:

perlemahan Dengan cara : mengukur suhu klien dengan - Nadi 90 x/menit

aliran darah temometer dan mengamati warna kulit klien - CRT > 3 detik

keseluruh 8)Evaluasi nadi perifer dan edema - Edema stadium 1 dengan

tubuh Dengan cara : mengukur nadi klien dan inspeksi kedalaman 2-3 mm
 dan palpasi ekstremitas klien, tampak edema - Hb : 7,7 g/dl

dengan kedalaman 2-3 mm A : ketidakefektifan perfusi

9). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali jaringan perifer belum

Dengan cara : miring kanan dan miring kiri teratasi

10). Monitor status cairan masuk dan keluar P : intervensi 1 samapai 7

Dengan cara : Mengukur intake dan output klien dilanjutkan

6). Dorong latihan ROM selama bedrest

7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan

sensasi

3 Kelebihan Kamis/ 1. Melihat adanya edema termasuk kedalaman S :

volume 14 April edema a. Klien mengatakan

cairan 2016 Dengan cara : badannya terasa

berhubungan / 09.00 WIB Inspeksi : ekstremitas klien tampak edema lemas

dengan Palpasi : edema dengan kedalaman 2-3 mm b. Klien mengeluh BAK

gangguan 2. Menganjurkan klien untuk tirah baring dengan jumlah yang

filtrasi Dengan cara : sedikit sejak menderita

glomerulus Mengubah Posisi tiap 2 jam untuk mengurangi penyakit ginjal.

edema O:

3. Memonitor Tanda-tanda vital klien a. Tampak edema pada

4. Mengukur intake dan output klien ekstremitas

Dengan cara : b. Kedalaman udema ± 2-3

Memasang kateter pada klien, dengan urine mm

bag, output klien dapat dihitung. c. Urine tampak kuning

Sedangkan input, menanyakan pada klien pekat

atau keluarga banyaknya minum dalam TD : 150/85mmHg

sehari dan perawat mencatat cairan yang Nadi : 90 kali/menit

masuk melalui infus Suhu : 36,20C

5.Memberikan oksigen tambahan dengan kanula Pernapasan : 30 kali/menit

nasal 5 liter/ menit Input = ± 510 ml

6.Berkolaborasi dengan tim dokter tentang Output = ± 100 ml

pemberian diuretic A:

Dengan cara : Kelebihan volume cairan

 Pemberian melalui intravena belum teratasi

Furosemid 1 ampul (IV) P:

Intervensi 1 sampai 6

dilanjtutkan

4 Ketidakseim Kamis/ 1. Kaji adanya alergi makanan S:

bangan 14 April Dengan cara : b. Klien masih mngata

nutrisi 2016 Menanyakan langsung dengan klien dan kan tidak mafsu makan

kurang dari / 10.00 WIB keluraga klien b.Klien masih mengatakan

kebutuhan 2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk Mual muntah

tubuh tubuh menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang c. Klien mengatakan badan

berhubungan dibutuhkan pasien masih terasa lemas

dengan Dengan Cara : O:

ketidakmamp Berkolaborasi dengan ahli gizi/resepsionis a. Klien tampak lemah

uan 3. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan b. Klien tampak mual dan

mencerna protein dan vitamin c muntah

makanan Dengan cara : A:

 Menganjurkan pasien mengkonsumsi telur dan Ketidakseimbangan nutrisi

ikan dan buah-buahan, seperti jambu biji kurang dari kebutuhan

4. meyakinkan diet yang dimakan terpilih, yang tubuh belum teratasi

sudah di konsulkan dengan ahli gizi P:

5. Memberikan makan yang terpilih Intervensi 1 sampai 8

Dengan cara : memberikan makan yang dilanjutkan

ditetapkan oleh ahli gizi

6. memonitoring lingkungan selama makan

Dengan cara : membatasi pengunjung saat makan

7. memonitoring turgor kulit]

Dengan cara : memelintir kulit pasien

8. Memonitoring makanan kesukaan

Dengan cara :

Menanyakan langsung kepada klien

Diposkan oleh daniz fikhri di 22.52