Actes de la recherche en

sciences sociales

Raisonnement et diagnostic : le rôle du discours et de la

compréhension clinique en médecine
Aaron V. Cicourel

Citer ce document / Cite this document :

Cicourel Aaron V. Raisonnement et diagnostic : le rôle du discours et de la compréhension clinique en médecine. In: Actes de
la recherche en sciences sociales. Vol. 60, novembre 1985. Images "populaires" pp. 79-89;

doi : https://doi.org/10.3406/arss.1985.2292

https://www.persee.fr/doc/arss_0335-5322_1985_num_60_1_2292

Fichier pdf généré le 23/04/2018

Résumé
Raisonnement et diagnostic : Le rôle du discours et de la compréhension clinique en médecine.
L'informatique met au service des praticiens de toutes sortes de professions, par exemple des
médecins, des programmes experts conçus pour servir d'aide à la décision, au diagnostic par exemple.
De nombreux facteurs concourent à l'élaboration d'une diagnostic, juste ou erroné. Certains (les
«symptômes») sont opératoires et assez aisément intégrables à un programme expert. D'autres
résident dans l'interaction sociale en quoi consiste aussi (et peut-être d'abord) l'activité diagnostique :
interaction entre le médecin et le malade ou entre médecins de grades différents (un interne et son
patron, par exemple). C'est là que se cachent les problèmes de «communication» responsables de
beaucoup de faux diagnostics (malentendus, etc.), que tout programme expert destiné aux médecins
devra nécessairement intégrer. C'est cet aspect qu'étudie cet article qui rend compte d'une enquête de
longue durée menée dans un hôpital américain.

Abstract
Reasoning and Diagnosis : The Role of Language and Clinical Understanding in Medicine.
Information technology provides practitioners in all kinds of professions, such as doctors, with expert
programs designed to aid decision-making, diagnosis for example. Numerousfactorscontribute to the
making of a diagnosis, whether it be right or wrong. Some of them (the «symptoms») are operational
and are fairly easily integrated into an expert program. Others lie in the interaction between the doctor
and the patient or between doctors of different rank (an intern and his senior consultant, for example).
Here lurk the problems of «communication» which result in many wrong diagnoses
(misunderstandings, etc.). That is the aspect studied in this article, based on a long survey in an
American hospital.

Zusammenfassung
Überlegung und Diagnostik : Die Role des Redens und klinischen Verstehens in der Medizin.
Die Informatik gibt den Berufspraktikern, z.B. den Ärzten, Expertenprogramme an die Hand, die beim
Entscheidungsprozeß, etwa der Diagnostik, helfen sollen. Eine Diagnostik ergibt sich aus einer Reihe
unterschiedlicher, richtiger wie falscher Faktoren. Einige (wie die «Symptome») sind operationalisierbar
und relativ einfach in derartige Expert enprogramme einzufügen. Andere beruhen auf sozialen
Interaktionen, aus denen auch (und vielleicht in erster Linie) die diagnostische Tätigkeit besteht :
Interaktionen zwischen Arzt und Patient, oder zwischen Ärzten unterschiedlicher Rangstufen (z.B.
Chefarzt und Untergebener). Hier verbergen sich die für viele Falschdiagnosen (Mifiverständnisse,
usw.) verantwortlichen «Kommunikations-»Probleme, die in die Expertenprogramme für Ärzte
notwendig eingehen müßten. Der vorliegende Artikel untersucht diesen Aspekt anhand einer
Langzeitstudie in einem amerikanischen Hospital.
 dans une spécialité donnée, se fait de plus en plus
aaron v.cicourel courant (Feinstein, 1973, 1974 ; Shortliffe, 1976 ;
Duda & Shortliffe, 1983 ; Blois, 1984 ; Szolovitz,
1982 ; Elstein, Shulman & Sprafka, 1978**).La base
de connaissances et le raisonnement du spécialiste
constituent des ingrédients indispensables pour la
création d'un tel système expert. En revanche, les
croyances ou bien la connaissance et le
RAISONNEMENT raisonnement du médecin et du patient pendant l'entretien
médical et l'examen physique interviennent
rarement. Autrement dit, l'interaction sociale ou les
ET DIAGNOSTIC: processus discursifs, la constitution du dossier
médical et l'examen physique ne font pas partie
intégrante des procédures de modélisation.
Dans des articles précédents (Cicourel, 1974,
1981, 1982), j'ai examiné quelques-uns des aspects
«artisanaux» de la médecine, dont l'idée que se fait
le patient du raisonnement diagnostique du
médecin, afin d'attirer l'attention sur le rôle de
l'utilisation du langage, des stratégies discursives et
des conditions organisationnelles dans
l'administration des soins. Ici, je traiterai ces questions un peu
différemment.
Les travaux en sociologie de la science
(Collins, 1975 ; Bloor, 1978 ; Latour & Woolgar,
1979 ; Knorr-Cetina, 1981 ; Mulkay, 1975) ont
montré comment le raisonnement ordinaire entre
dans l'activité scientifique quotidienne, et
comment les résultats sont construits et communiqués
aux collègues dans les séminaires, les congrès et les
publications. L'étude de certains aspects du
raisonnement diagnostique en médecine apparaît tout à
fait parallèle, pour autant que la médecine clinique
nous montre une interaction assez exceptionnelle
entre, d'une part, une connaissance scientifique
fondamentale et appliquée et, d'autre part, des
raisonnements ordinaires au sein d'environnements
socioculturels déterminés.
Le cadre matériel d'un cabinet de médecin
ou d'un service hospitalier est rendu unique par le
fait que, s'agissant d'un hôpital universitaire, on
peut y observer plusieurs facettes de l'interface
entre science fondamentale et science appliquée,
raisonnement
L'de
des
semblables,
dont
résolvent
mnémonique,
d'langage.
leexperts
Les
Michael
On
connaissance
individus.
science
cause
connaissances
la
qui
s'efforce
L'acquisition
médicale
àrésoudre.
l'utilisation
développée.
tâché
problèmes
diagnostique
adéquats.
diagnostic
on
commun,
*Cet
le
et
en
des
éintelligence
laboration
7faciliter
recherche
mai
s'est
modéliser
rôle
ensembles
données
de
humains
décrit
article
ne
stratégies
milieux
médecine
;les
de
L'emploi
Depuis
Weisman.
il1984,
debiologique
destinés
la
cesse
artificielle
existe
aussi
comme
spécifier
posent
Aussi
continûment
êtres
les
est
lautilisé
ces
du
souvent
est
Cette
sont
acompréhension
dans
indispensables
expérimentale
et
décision
la
de
problèmes,
et
ou
élargi
scientifique
socioculturels,
et
systématiques
une
parallèle
le
deux
de
cliniques
de
efforcé,
transcription
discours
conceptuelles
des
s'est-on
humains
des
àdésormais
tirées
l'informatique
de
lediagnostique
un
àla
raisonnement
l'application
donc
idée
modéliser
dans
s'accroître
les
tentative
cadre
appliquée
dizaine
la
appliquée
animaux
une
notre
(IA)
types
structure
croyances
programmes
art,
science
clinique.
d'un
conditions
pendant
que
des
du
et
àde
efforcé
fortement
prise
les
du
traitent
connaissance
séminaire
ce
en
d'un
projet
de
fondamentales
un
d'années
ainsi
classer
l'expertise
problèmes
d'instructions
laboratoires.
àla
rôle
et,
de
qui
général.
médicale
des
est
modèles,
et
de
et
tant
collectives
exposé
Ces
énorme
de
parfois,
médecine
laboratoire,
de
ordinaire,
un
en
que
comme
la
de
s'est
rarement
de
modélisation
que
décision
s'est
méthodologiques
de
élaborés
l'information
groupes
de
la
dépendant
mettre
derniers
même
cours
et
l'utilisation
résolution
que
environ,
Pierre
du
raisonnement
l'organisation
présenté
clinique
D'autre
connaissance
lade
fait
du
comme
de
difficiles
fondée
la
traitement
corpus
mené
beaucoup
propres
médecine
systèmes
issues
Bourdieu.
aide
médecin
pratique
codifier.
période,
sur
clinique
la
est
destinés
de
mise
pour
ou
corpus
temps,
àfaçon
part,
de
on
pied
sens
Paris
avec
une
des
sur
du
au
en
de
et
laaà
le interface qui inclut l'utilisation des catégories
médicales formalisées, à l'occasion, par exemple,
de la représentation orale et écrite des propos du
patient par l'interne ou le stagiaire qui expose ses
observations au médecin superviseur, avant de
pratiquer avec lui un réexamen.
Inclure ainsi le discours du médecin et du
patient, en même temps que la base de
connaissances et le raisonnement qu'on peut inférer de cet
échange, peut contribuer à élucider le rôle de la
pensée scientifique et du sens commun, ou encore
de la connaissance tacite et des modèles et
croyances populaires, dans l'élaboration des
systèmes experts médicaux.
Je n'aborderai pas ici les questions que pose
traditionnellement la science sociale en matière de
sociologie de la médecine (le travail de Bosk, 1979,
constituant en ce domaine une exception). Mon
intention est plutôt d'examiner par quels aspects le
raisonnement, l'utilisation du langage, les capacités
de traitement de l'information, les stratégies
discursives et les dispositifs et contraintes organi-

f., à la fin de l'article, la liste des ouvrages cités.

80 Aaron V. Cicourel
sationnels influencent le raisonnement
diagnostique. Ce qui m'intéresse particulièrement, c'est
l'apparition de l'erreur humaine, du faux diagnostic,
en situation de résolution de problèmes. L'étude
de l'erreur peut en effet nous apprendre quelque
chose du rôle que jouent la connaissance et le
raisonnement pratiques tant dans la solution des
problèmes médicaux que pour la construction et
l'emploi de systèmes experts.
Dans ce qui suit, je m'attacherai à la
question du raisonnement diagnostique sur une scène
thérapeutique incluant des activités de formation
(pour les internes et les stagiaires). Je m'écarterai
de ce qui se fait dans le cadre des programmes
d'IA, dans le but de préciser certaines conditions
souvent tenues pour mineures lorsqu'on veut
modéliser l'expertise du médecin.
Que sont les systèmes experts ?
La description du sytème expert que je suivrai
dans cet article se trouve dans les travaux récents
de Feigenbaum (1977), Duda & Shortliffe (1983)
et Clancey (1983, ras.). Le schéma est le suivant :
un chercheur (médecin travaillant en IA ou
spécialiste de FIA travaillant sur les mathématiques,
les sciences ou la médecine) obtient de
l'information d'un expert (ici, un médecin spécialiste) et
crée une base de connaissance représentée dans un
programme informatique sous la forme d'un
«système expert». Clancey (1983, ms.) montre
comment cette base de connaissance et ce système
expert peuvent ensuite servir à créer un autre
système utilisable comme «professeur» pour des
étudiants. Son but est de créer un système expert
capable de révéler l'épistémologie de la
connaissance régulée mise en œuvre. Un tel système devrait
permettre à l'utilisateur ou à l'étudiant de
comprendre le raisonnement employé par le chercheur
qui a créé les règles.
L'idée générale est que l'utilisateur du
système expert peut être un patient, un consultant,
un(e) aide-soignant(e), un médecin ou, s'agissant
d'un programme d'enseignement, un(e) étudiant(e).
Dans chaque cas, le système est capable de poser
des questions à l'utilisateur qui, de son côté, peut
suivre le raisonnement employé par le système.
Le système expert consiste en un ensemble
d'algorithmes qui, pour arriver à une solution d'un
problème de diagnostic, mettent en œuvre des
raisonnements procédant de haut en bas (à partir
d'hypothèses) et de bas en haut (à partir de
données). Les objectifs sont liés aux hypothèses à
travers des règles qui génèrent de nouvelles
hypothèses et des objectifs supplémentaires. Mais
l'étude de Clancey va plus loin que la simple
association des données et des hypothèses,
situation où l'uniformité des représentations dissimule
les propositions et les règles utilisées dans le
programme. Il s'efforce au contraire de retracer les
étapes suivies par le raisonnement de l'expert, et
de mettre au jour la connaissance sous-jacente au
comportement que cache le dispositif de règles,
en particulier la manière dont une règle se relie à
une hypothèse et dont l'hypothèse s'ordonne au
sein d'une règle de départ.
Clancey montre la capacité explicative de
son programme au moyen d'un exemple où
l'utilisateur se voit poser une question spécifique à
propos du patient. Le programme permet de
revenir en arrière, depuis la question telle qu'elle
apparaît sur une feuille de consultation jusqu'au
raisonnement présent derrière cette question. Il ne
s'agit donc pas de créer un programme utilisable au
moyen de simples réponses par oui ou par non,
mais de permettre aussi de comprendre pourquoi il
est important de savoir, comme le note Clancey, si
un patient est anormalement sensible aux infections.
S'il l'est, l'utilisateur peut-il alors reconnaître
qu'une telle information, en cas de maladie
infectieuse, peut aider à déterminer si le patient est
immuno-déprimé ? Cette connaissance peut à son
tour être liée au fait de savoir si le patient prend ou
non des stéroïdes, d'où l'on pourra conclure que la
prise de stéroïdes a affaibli sa capacité à résister à
des organismes normalement présents dans son
corps.
Un ensemble d'objectifs, de règles et
d'hypothèses est ainsi créé, qui permet à l'utilisateur de
parvenir à des décisions diagnostiques et
thérapeutiques. Les objectifs, par exemple, se présentent
sous la forme de questions telles que : «Quelle est
la forme de l'organisme ?», «Quel organisme est à
l'origine de la méningite ?». Un exemple
d'hypothèse serait : «L'organisme est un bacille en
bâtonnet», «E. coli est à l'origine de la méningite». Le
chercheur élabore ainsi des stratégies visant à
ordonner les objectifs et les hypothèses au sein
d'un plan de résolution du problème. Une décision
stratégique sera, par exemple, de «déterminer
'l'origine de l'infection' avant 'la thérapie
adéquate'», ou bien de pousser l'hypothèse «E. coli est
à l'origine de la méningite» avant l'hypothèse «un
cryptocoque est à l'origine de la méningite».
L'auteur du programme, s'appuyant sur les
entrées (inputs) escomptées de l'utilisateur, doit
prendre des décisions quant aux questions qu'il
convient de poser à celui-ci, cela afin de
préprogrammer l'interprétation et les questions
subséquentes. L'application de certaines stratégies
doit, permettre la référence à la connaissance
spécifique à un domaine. L'accès au domaine est
rendu possible par des abstractions (appelées
«connaissance structurale») qui servent à indexer
le domaine de connaissance. Un exemple de
connaissance structurale, selon Clancey, serait le
classement des causes de maladie en causes
habituelles et causes inhabituelles. S'agissant de la
méningite bactérienne, on aurait ainsi une stratégie
spécifiant les causes habituelles de la maladie.
Cette notion de connaissance structurale sert
à indexer deux types d'hypothèses. Le premier est
ce qu'on appelle les «caractéristiques du problème»
et décrit le problème immédiat (le patient reçoit
des stéroïdes, par exemple) ; le second est ce qu'on
appelle le «diagnostic» et vise à dépeindre la cause
(trouble ou maladie) du problème observé (une
méningite aiguë , par exemple).
Clancey pose que les caractéristiques du
problème apparaissent au début des règles de
diagnostic, et les diagnostics à la fin. L'organisation
des caractéristiques du problème et des diagnostics
fait que les associations de règles sont indexées de
deux façons : d'une part, on peut utiliser une

stratégie particulière qui active mentalement
certains diagnostics, conduisant ainsi à la prise en
considération des règles qui soutiennent ces
hypothèses ; d'autre part, l'emploi d'une stratégie peut
mettre à l'esprit certaines caractéristiques du
problème, amenant l'utilisateur à recueillir cette
information, à tirer des conclusions et à appliquer
les règles en direction des données (Clancey, 1983).
Clancey offre ainsi un modèle utile de la
manière dont un expert en maladies infectieuses
peut servir à retracer le raisonnement et les liens
causals qui unissent les explications inductives et
déductives d'une règle donnée dans le programme
dit MYCIN (Shortliffe, 1976), cela afin de
comprendre la pertinence de la consommation de
stéroïdes dans un contexte infectieux. Le
raisonnement commence, par exemple, par la connaissance
issue des données, du fait qu'il y a usage de
stéroïdes, et par la proposition selon laquelle les
stéroïdes réduisent l'aptitude du corps à maîtriser
des organismes toujours présents en lui, qui
peuvent donc, dès lors, provoquer une infection. Par
raisonnement à partir des hypothèses, on peut dire
qu'il existe un trouble, qu'il s'agit d'une infection,
d'une méningite, aiguë, due à une bactérie, associée
à des causes inhabituelles telles que des bacilles en
bâtonnet Gram-négatifs ou des entérobactéries
et que cette condition peut être le résultat de
l'absorption de stéroïdes et de l'affaiblissement
consécutif des réponses immunitaires, qui a rendu
le patient vulnérable à l'infection par des bactéries
normalement présentes dans le corps.
Une telle organisation des explications
inductives et déductives est utile, car elle permet
d'observer la création d'une structure de règles
nécessaires à la constitution d'un algorithme qui
permette d'approcher d'un modèle du
raisonnement diagnostique. Elle met en lumière les
impasses que doit faire le chercheur qui utilise la
base de connaissance de l'expert. Ainsi, la règle
des stéroïdes met en jeu plusieurs éventualités
quant aux cadres cliniques effectifs ; mais
l'importance de ces cadres n'apparaît pas dans le système
expert décrit par Clancey.
Le système de connaissance modélisé par
Clancey présuppose un utilisateur possédant sa
propre expertise médicale, laquelle consiste en
d'autres connaissances qui peuvent être tacites
et/ou explicites. Mais il n'est jamais facile de
déterminer à quel moment l'expertise de
l'utilisateur se fonde sur un usage implicite de sa
connaissance tacite et un raisonnement analogique, ou
bien sur une connaissance explicite et un
raisonnement propositionnel. Les matériaux et le modèle
proposés par Clancey ont pour utilité de constituer
un exemple clair de la façon dont on peut modéliser
le raisonnement diagnostique en s'appuyant
presque exclusivement sur un médecin spécialiste,
afin de prévoir les questions que le programme
informatique pourrait poser à l'utilisateur.
Dans le cadre du modèle d'IA, on n'est pas
obligé de se demander comment le médecin ou
l'aide-soignant(e) utilisent la connaissance
mémorisée qu'ils possèdent de domaines différents mais
reliés entre eux pour, d'abord, recueillir de
l'information auprès d'un patient, puis interpréter celle-ci
de manière à pouvoir fournir de l'information
intelligente au programme informatique ou au
Raisonnement et diagnostic 81
système expert. Il n'est pas nécessaire, en effet, de
modéliser l'information recueillie et intégrée par le
médecin, l'aide-soignant(e) et le patient dans le
type de programmes d'IA élaboré par Clancey et
par d'autres. On n'a pas à s'y soucier des erreurs
humaines (inadvertances et faux diagnostics) qui
peuvent se produire avant que l'utilisateur ne
commence à employer le système expert
(cf. Norman, ms.).
Dans mon travail sur l'interaction médecin-
patient et l'établissement d'un dossier médical à
partir de l'entretien et de l'examen physique, la
mémorisation préalable à la rédaction du dossier
est présentée comme étant une base de
connaissance déclarative ou propositionnelle, en
intersection avec une base plus étendue de connaissance
procédurale ou tacite. Des deux, c'est la première
qui se trouve modélisée dans les programmes d'IA
qu'illustre le travail de Clancey.
La mémoire déclarative créée par le médecin
qui rédige un dossier apparaît à l'évidence dans la
façon dont un interne ou un stagiaire va décrire
l'état d'un malade au médecin superviseur. La
présentation orale qui fait partie de la formation
du personnel hospitalier (internes et stagiaires)
révèle en effet des aspects du processus de
compréhension et du recueil et de l'intégration de
l'information qui demeurent cachés, mais
tacitement supposés, dans les systèmes experts de type
IA élaborés jusqu'à présent.
Le travail de Clancey (1983) a donc aussi
pour intérêt de montrer comment une procédure
de recherche qui ordonne de façon particulière
des systèmes régulés peut laisser de côté le
raisonnement dont a besoin l'étudiant pour comprendre
comment le modèle fonctionne. Comme le note
Clancey, si le programme d'IA n'aide pas à
apprendre à l'étudiant comment raisonner, c'est
que le chercheur n'a pas clairement dégagé ce qui,
de la base de connaissance et du raisonnement de
l'expert, a été modifié du fait de la formalisation
nécessaire au fonctionnement du programme.
Je distinguerai deux niveaux de résolution
de problèmes : le premier entretien avec le patient,
et le moment où l'interne ou le stagiaire doit
rendre compte au médecin superviseur du dossier
médical et de l'examen dudit patient. Ces deux
niveaux sont à leur tour à comparer à un autre
niveau de connaissance : la base de connaissance
et le raisonnement formels, déclaratifs, proposi-
tionnels, inclus dans les manuels et les ouvrages
de référence propres à une spécialité donnée.
L'expertise de l'utilisateur
dans l'entretien et le dossier médical
La base de connaissance de l'expert comporte des
«tranches» d'information encodées dans des
catégories qui présupposent la connaissance
scientifique fondamentale nécessaire au «déploiement»
des couches de signification enchâssées dans les
termes cliniques et dans le raisonnement
diagnostique. La formation des médecins incorpore en
effet de nombreuses connaissances fondamentales
qui ne s'intègrent que partiellement à la recherche
82 Aaron V. Cicourel
et à l'expérience cliniques, ou aux activités de
diagnostic subsumées sous les catégories médicales
formalisées. Lorsqu'on modélise la connaissance et
le raisonnement d'un expert, on s'efforce donc de
généraliser l'ordre dans lequel il convient de poser
les questions afin de procéder à partir de certaines
règles et prémisses. L'emploi de catégories et de
termes médicaux présuppose ainsi une connaissance
partagée, dont la profondeur se laisse difficilement
inférer de la communauté des thèmes observés dans
une conversation entre deux médecins. Les
significations impliquées par les participants de
l'interaction (médecin et patient, par exemple) ne sont
pas vraiment cachées, mais, plus simplement, pas
toujours exprimées directement dans les mots et
les expressions qu'ils emploient. Toutefois, ces
mots, ces expressions et le discours tout entier sont
perçus comme adéquats à la tâche du moment à
cause de l'expertise que les participants s'attribuent
mutuellement.
Lorsqu'on recueille de l'information auprès
d'un patient, le dialogue qui s'instaure comporte le
plus souvent de nombreux referents qui n'ont pas
la même signification pour le médecin et pour le
patient, mais qui sont pourtant employés comme
s'ils étaient tacitement compris. C'est généralement
la signification perçue comme adéquate à la tâche
du moment qui s'impose. De nombreux fragments
de discours et épisodes narratifs peuvent d'autre
part apparaître assez incohérents à un observateur.
Les questions du médecin suscitent chez le patient
bien des pensées qu'il n'exprime pas verbalement,
et les remarques du patient évoquent, de même,
chez le médecin une quantité de connaissances
tacites et formalisées bien plus grande que ce qui
transparaît dans l'entretien ou dans le dossier. Ce
dernier est un document qui résume de façon
sélective les parties de l'entretien et de l'examen
susceptibles de confirmer l'hypothèse et de
conduire à d'autres hypothèses possibles.
Pour ce qui est du rapport oral que fait
l'interne ou le stagiaire au médecin superviseur,
je l'illustrerai en exposant brièvement un cas choisi
dans le service de rhumatologie d'un hôpital
universitaire. On a là un bon exemple de cet
enregistrement mental formalisé dont on doit
supposer l'existence avant même l'élaboration du
fac-similé que constituent le dossier et le rapport
d'examen écrit. J'ai décrit ailleurs (Cicourel, 1975)
une correspondance du même type dans le service
de neurologie du même hôpital. Un autre cas
(Cicourel, 1982), choisi dans un service d'oncologie
gynécologique, montre comment un patient
mémorise plusieurs entretiens avec le même
médecin.
L'enregistrement mnémonique de l'entretien
et de l'examen, que le médecin et le patient
construisent chacun de leur côté, est le reflet d'espaces
mentaux, tels que les décrivent les psychologues
et les linguistes (Bobrow & Norman, 1975 ;
Fauconnier, 1985 ; Nunberg, 1978 ; Rumelhart &
Norman, 1981). Les enregistrements oraux et écrits
reflètent à leur tour cet enregistrement
mnémonique et les traces descriptives du discours originel
de l'entretien. On peut les considérer comme des
comptes rendus déclaratifs ou propositionnels de
l'information médicalement pertinente qui s'est
manifestée au cours de l'entretien et de l'examen.
Dans un domaine plus étendu, on peut chercher à
retrouver les mots et les expressions utilisés dans
la première rencontre entre le médecin et le patient.
On reconstruirait ainsi des aspects de l'entretien en
contextualisant la première rencontre, et on
tâcherait d'obtenir un compte rendu interprétatif
minute par minute. Une telle reconstitution
rappelle la manière dont on peut recueillir une
ballade ancienne auprès d'un sujet capable de
produire soit d'emblée un texte assez bon,
comparable à d'autres textes déjà existants et
provenant du même village ou d'autres, proches ou
éloignés, soit un texte qu'on peut reconstituer
graduellement.
La stratégie générale, s'agissant de recueillir
des ballades, ne consiste pas à rechercher
l'interprétation du sujet, mais la version qu'il connaît et
qu'il reconstitue pour l'occasion. C'est, me
semble-t-il, à cette seconde reconstitution de
l'information mémorisée qu 'Anderson (1983) et
d'autres font référence lorsqu'ils posent
l'hypothèse de la mémoire double ou de la mémoire
multiforme. Dans le cas de l'enregistrement oral et
écrit, on constate la création ou la reconstitution
de modèles ou de schémas mentaux qui reflètent
les objectifs, les hypothèses et les règles d'inférence
associés à la connaissance fondamentale et clinique
du médecin. Demeurent en revanche inaccessibles
les expériences et le raisonnement cliniques tacites
dus à des contacts antérieurs avec d'autres patients
et avec le patient en cause.
Les reconstitutions mnémoniques qu'on
peut obtenir du médecin et du patient sont
rarement intégrées à la modélisation informatique du
raisonnement médical. Elles n'en participent pas
moins de façon essentielle à l'utilisation ordinaire
de la connaissance et du raisonnement, ainsi qu'à
l'élaboration des comptes rendus propositionnels et
analogiques des expériences et activités menées
dans les environnements institutionnels.
Sans m'intéresser ici directement au problème
de la double mémoire, j'en aborderai certains
aspects à propos du compte rendu par le stagiaire
de son entretien avec le patient, et de la mesure
dans laquelle cet échange révèle les catégories
médicales formalisées présentes dans les manuels.
Mon but est de souligner à quel point la
connaissance déclarative domine l'élaboration des systèmes
experts, à l'exclusion souvent de l'information
qu'on pourrait tirer de l'entretien originel entre
médecin et patient, qui nous aiderait à comprendre
le raisonnement diagnostique du premier.
J'exposerai en outre quelques aspects de l'erreur
humaine, du faux diagnostic, qui se laisse déceler
lorsqu'on examine le compte rendu oral que le
stagiaire, aussitôt après s'être entretenu avec le
patient, fait au médecin superviseur.
Le cadre de la recherche
Le plan général de la recherche a consisté à choisir
un cadre naturel (le service de rhumatologie d'un
hôpital universitaire) au sein duquel les stagiaires et
les internes doivent rendre compte, publiquement
et de manière informelle, de leurs activités à un

médecin superviseur, en permanence tout au long
de la semaine. On a identifié les occasions
spécifiques des pratiques normales de l'organisation. En
tant que membre de l'équipe médicale, travaillant
avec des collègues médecins qui ont aussi pour
tâche de superviser la formation dans les services,
je pouvais éviter au maximum de perturber les
pratiques quotidiennes. La stratégie de recherche
est simple : nous avons choisi au hasard plusieurs
jours au cours desquels nous avons enregistré et
observé un certain nombre de patients (au moins
vingt), dont quelques-uns seulement ont ensuite
fait l'objet d'une étude détaillée. Le fait de
travailler comme membres du cadre médical avant
et après l'enregistrement de chaque événement
particulier nous a permis de contrôler dans une
large mesure ce qu'il peut y avoir d'unique et de
variable dans nos données.
Le lecteur s'interrogera peut-être sur le fait
que nous n'avons utilisé qu'un seul cas. Je voudrais
rappeler qu'il est difficile de modifier les stratégies
de raisonnement clinique et le langage de la
pratique médicale, surtout dans un service actif, où se
font à l'occasion des activités de recherche. On
peut seulement espérer que les limitations
qu'impose le fait de ne considérer qu'un cas à la
fois seront contrebalancées par la grande prédicti-
bilité de l'environnement étudié. Dans ce qui suit,
je me contenterai de présenter quelques aspects
d'une base de données assez vaste, afin de donner
au lecteur une idée des conditions cognitives,
linguistiques et socioculturelles qui contribuent
aux activités de raisonnement diagnostique dans
un cadre médical unique.
Il n'existe pas de système expert pour les
maladies rhumatismales, mais on peut donner un
aperçu de ce qu'il serait. La figure 1 constitue un
schéma des maladies rhumatismales communes,
et les figures 1A-1E présentent une information
plus détaillée à propos de chaque catégorie
générale. Les divers symptômes énumérés dans ces
figures pourraient servir à créer des algorithmes qui
permettraient à l'utilisateur du système expert
d'apporter l'information nécessaire au diagnostic.
L'information contenue dans les figures 1A-1E
représente une base de connaissance telle qu'on
pourrait la recueillir auprès d'un rhumatologue.
Dans le cas présent, le matériel a été rassemblé par
le Dr. Michael Weisman, mon informateur en même
temps que mon collaborateur, à l'intention
d'étudiants pour un cours d'introduction à la médecine
clinique. Il a été enrichi pour le rendre moins
élémentaire.
Ainsi, on pourrait demander à un stagiaire si,
par exemple, les symptômes du patient se
déplacent ou non, et s'il existe des signes généraux
(fatigue, perte de poids, affaiblissement) évidents.
L'information obtenue aiderait à distinguer la
polyarthrite rhumatoïde de l'arthrose et à éliminer
les variantes rhumatoïdes. Le matériel des figures
1A-1E comporte aussi une information qui exige
une comparaison sélective, partant de l'hypothèse
que l'utilisateur peut aller réexaminer
physiquement le patient, plutôt que de se fier à une base de
données éventuellement rédigée avant la
consultation du système expert.
Afin de m 'assurer d'une certaine neutralité
de la part du médecin superviseur, j'ai laissé
Raisonnement et diagnostic 83
s'écouler un peu plus d'un an entre
l'enregistrement de son interaction avec le stagiaire et le
moment où je lui ai demandé d'analyser cette
interaction. Ce délai semble avoir eu son effet : le
médecin ne se rappelait ni le patient ni le diagnostic.
Je montrerai à la section suivante comment le
traitement de l'information et les contraintes
organisationnelles peuvent empêcher, façonner et
modifier des schémas qui contribuent au diagnostic.
Je veux en particulier souligner l'importance de
l'interaction entre le stagiaire et le médecin et des
différences de statut qui les séparent. Ces
conditions entrent dans le cadre organisationnel, ainsi
que dans l'évaluation de la compétence médicale
du stagiaire par le médecin.
Je décrirai en outre deux ensembles de
circonstances qui peuvent aider à , comprendre
l'erreur humaine ou le faux diagnostic (Norman,
ms.). D'une part, on observe un cas classique
d'interférence dans le traitement de l'information,
qui provoque un faux diagnostic de la part du
médecin superviseur ; dans l'autre cas, il est
possible d'identifier les facteurs qui ont contribué
au faux diagnostic : connaissance inadéquate chez
le stagiaire, pressions interactives dues à
l'évaluation, enfin éléments de statut dans l'organisation,
tels qu'ils se reflètent dans l'emploi de domaines
sémantiques différents et souvent trompeurs.
La négociation des niveaux
d'expertise dans un cadre médical
Le cadre dans lequel le stagiaire (une femme) rend
compte de l'entretien au médecin superviseur est
une petite pièce, peu éloignée de celle où le patient
a été interrogé et où il continue d'attendre.
L'ambiance paraît détendue : les deux participants sont
appuyés à des paillasses, et leur discours a quelque
chose de familier. Mais mon intuition me dit qu'il
règne une tension diffuse dans la pièce, perceptible,
à mon sens, dans le ton mesuré, prudent de la
stagiaire. La présence de tiers au cours de ces
échanges est une chose fréquente, dont les internes
et les stagiaires savent qu'elle fait normalement
partie de la situation d'enseignement. L'ambiance
détendue a apparemment pour effet d'adoucir ou
peut-être de minimiser les rapports d'autorité entre
l'enseignant et l'étudiant et, par là, de donner
l'impression d'une coopération.
La façon dont la stagiaire commence son
premier compte rendu à propos du patient (lignes
1-28, figure 2) suggère que des contraintes
organisationnelles sont à l'œuvre. Le compte rendu
débute en effet par plusieurs assertions de fait, à la
façon dont s'écrit un dossier médical ou un rapport
d'examen. Malgré son aspect apparemment
détendu, le discours reflète ainsi un mode de
présentation et d'interrogation qui relève d'une
routine organisationnelle. La stagiaire sait qu'elle
est évaluée à chaque instant, en dépit de l'absence
de critères et de procédures formels d'évaluation
des stagiaires (par opposition aux internes) dans le
service de rhumatologie. La manière dont la
stagiaire présente son information sur le patient est
84 Aaron V. Cicourel
Figure 1 —Schéma des maladies rhumatismales
polyarthrite arthrose
rhumatoïde
a)
b)
c)
d)
Figure 1 A— Description clinique
de la polyarthrite rhumatoïde (PR)
Grandes et petites articulations des extrémités
supérieures et inférieures, symétriquement
(des deux côtés du corps).
Troubles d'abord passagers ou «migrateurs» :
paraissent se déplacer d'une articulation à une autre,
dues à l'inflammation.
Les symptômes peuvent croître et décroître,
mais l'arthrite est d'ordinaire persistante
au bout d'un certain temps.
Fonctionnellement : peut provoquer des difficultés
ambulatoires (les extrémités inférieures étant touchées)
et gêner les activités quotidiennes (par atteinte
des extrémités supérieures : épaules, pouces, etc.).
Enflure durable et visible de l'articulation,
indiquant une atteinte des structures intra-articulaires
(internes à la capsule articulaire).
Manifestations générales fatigue, perte de poids
et affaiblissement général. Éventuellement nodules
:
chez le tiers des patients. Manifestations générales
souvent dominantes chez les patients jeunes et âgés
(masquant le problème articulaire).
Caractères distinctifs :
Type classique d'arthrite.
Prégnance des manifestations générales :
le patient est «malade» et ne fait pas que souffrir
de douleurs articulaires.
Troubles répartis.
Manifestations extra-articulaires évidentes.
Questions fonctionnelles nécessaires pour faire dire
au patient quelles articulations le font souffrir.
Figure 1B-Arthrose (A)
Processus dégénératif
(arthroses — souligne la nature non inflammatoire
de la maladie).
Peut apparaître vers 30 ans, particulièrement
chez les femmes ayant des antécédents familiaux
du côté des femmes (mère, sœur).
Apparaît normalement à la quarantaine.
Deux formes sont communes :
(a) atteinte des articulations porteuses
(genoux, hanches), du bas du dos
et des petites articulations des mains (A généralisée)
(b) atteinte des doigts seulement (interphalangienne,
inflammatoire ou érosive) (A des doigts)
Certaines articulations sont rarement atteintes :
poignets, coudes, épaules et chevilles. Quand elles le sont,
cela peut indiquer la présence d'une autre maladie
(hyperparathyroïdie, hémochromatose) .
Quand elle affecte la main, l'A épargne les articulations
métacarpo-phalangiennes (jointures) et le poignet,
variantes lupus arthrite
rhumatoïdes érythémateux goutteuse
rhumatisme aigu disséminé
psoriasique
arthrite
colitique
spondylarthrite
ankylosante
syndrome
de Reiter
mais touche généralement la première articulation
carpo-métacarpienne (base du pouce) et toutes
les articulations interphalangiennes (sous les jointures).
Tableau caractéristique de la pathologie de la main.
Rarement générale (pas de fatigue, de perte de poids,
d'affaiblissement, etc.).
Les atteintes articulaires aux doigts peuvent être
inflammatoires et causer une douleur modérée
et une enflure. Elles peuvent se déplacer
de l'articulation IPP (interphalangienne proxime)
à 1TPD (interphalangienne distale), dans l'une
et l'autre main, à des moments différents
(intervalles de plusieurs mois, voire un an).
Utiliser sa propre main comme modèle Inflammation,
douleur et enflure «déphasées» par rapport
.
à la PR qui se déplace progressivement.
Faire attention aux signes trompeurs ; l'A inflammatoire
(A érosive est un terme radiologique) peut apparaître
très inflammatoire (rougeur, enflure, douleur aiguë).
Figure 1C— Variantes rhumatoïdes
(Rhumatisme psoriasique, arthrite colitique,
syndrome de Reiter, spondylarthrite ankylosante).
Distribution :
(a) grandes articulations des extrémités inférieures,
asymétriquement
(b) souvent articulations interphalangiennes
des orteils seulement (et non articulation métatarso-
phalangienne comme pour la PR).
Atteintes plus ou moins graves de la colonne vertébrale
dans toutes les variantes.
Rhumatisme psoriasique : peut toucher les extrémités
supérieures et inférieures avec psoriasis cutanée
et des ongles (p. ex., articulations interphalangiennes
distales avec ongles desquames et cassants).
Formes diverses ; peut être très répartie et avoir
l'air «rhumatoïde».
Spondylarthrite ankylosante : colonne vertébrale
toujours atteinte. Pas de lésions cutanées.
Touche 40 % des articulations périphériques
(si hanches et épaules incluses).
Arthrite colitique : concordance clinique de l'intestin
et des articulations, avec érythème noueux
et lésions cutanées ; ou bien atteinte delà seule colonne
vertébrale et troubles intestinaux, sans concordance.
Atteinte des articulations périphériques légèrement
différente dans les deux formes.
Syndrome de Reiter : légions indolores de la peau
et de la membrane des muqueuses, urétrite,
conjonctivite, lésion de l'ongle spécifique
(destruction de la base de l'ongle).
Manifestations particulières
articulations moins gravement atteintes que dans la PR,
:
plus de hauts et de bas (à l'exception du pied,
qui peut être atteint très gravement et de façon
très progressive).

Manifestations générales rares (fièvre, perte de poids,
fatigue), mais existent, surtout chez les patients
présentant un syndrome de Reiter
ou une spondylarthrite ankylosante (SA), en particulier
les jeunes chez qui elles peuvent être très graves.
Manifestations communes extrémités inférieures,
asymétrie, grandes articulations, articulations
:
interphalangiennes distales ou proximales des doigts,
orteils (disproportionnés, jusqu'au MCP ou MTP),
atteinte de la colonne vertébrale et concept
d'enthésopathie (inflammation des enthèses,
ou des ligaments, des tendons, du périoste —
attaches à la base) produisant une enflure au-delà
des confins de l'articulation (orteil en saucisse) ou
une douleur dans les talons (dépourvus d'articulation).
Figure ID
Lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD)
Plurisystématique : peut affecter les reins, le système
nerveux central et le système cardiovasculaire.
Fièvre, exanthèmes et polyarthrite dominent
le tableau clinique.
L'atteinte des articulations peut être grave
et très douloureuse, la maladie pouvant toucher
des attaches — capsule, tendons (tenosynonite) —
très sensibles, mais avec peu d'enflure
ou de signes objectifs d'inflammation.
Petites et grandes articulations peuvent être atteintes,
mais autrement que dans la PR ; pas de déformation
ni de destruction progressives des articulations.
Touche plus les femmes ; plus fréquent
chez les adolescents et les jeunes.
Patient se sent très mal ; fatigue, perte de poids,
fonte des muscles.
Exanthèmes surtout sur la face et les mains.
Le soleil peut aggraver les exanthèmes, les douleurs
articulaires et la fatigue.
donc indicative de la subordination de son statut,
malgré les efforts du médecin pour maintenir le ton
d'un échange entre collègues.
Mon interprétation des phrases déclaratives
de la figure 2 (lignes 1-28) est la suivante : la
stagiaire couvre un terrain diagnostique aussi vaste
que possible et incorpore le raisonnement et les
réactions pratiques du patient en les transformant
en une connaissance de type déclaratif qui
correspond aux concepts médicaux identifiables sur les
figures 1A-1E. Les commentaires de la stagiaire
font partie de la base de données nécessaire à un
diagnostic différentiel et se rapprochent d'un
format propositionnel-déclaratif.
La stagiaire doit identifier des domaines
sémantiques qui sont plus qu'une liste d'items
lexicaux qu'on peut dire reliés entre eux. En
d'autres termes, elle doit créer des sujets ou des
thèmes que le médecin percevra comme cohérents,
et qui impliquent ou affirment explicitement des
relations causales ou schématisées. Notre tâche de
chercheur consiste alors pour partie à identifier
la manière dont un locuteur ou un scripteur
s'efforce de créer ou de maintenir un sujet et, par
implication, une cohérence au sein d'un domaine
sémantique ou d'un registre linguistique. Nous
recherchons les marqueurs susceptibles de signaler
une transition d'un domaine à un autre ; nous
mesurons la cohérence ou la variation d'après
l'emploi d'expressions différentes pour un domaine
présumé.
Raisonnement et diagnostic 85
Raynaud possible, douleurs de poitrine de type pleurite
(voire péricardite ou épanchement pleural) et myosite.
Manifestations particulières :
Articulations n'ont pas le même aspect que dans la PR.
Conditions générales très courantes.
Plurisystématique, peut mettre la vie en danger.
Exanthèmes, photosensibilité.
Varie selon l'âge et le sexe.
Myosite et Raynaud aident à distinguer de PR
et des variantes.
Observation générale symptômes d'inflammation
souvent plus importants que signes cliniques observables:
:
patients souvent considérés comme des «tire-au-flanc».
Figure IE— Arthrite goutteuse
Forme aiguë : attaques aiguës d'arthrite
auto-limitée, très douloureuse ; peut s'étendre au-delà
des confins articulaires ; ressemble à la cellulite ;
desquamation possible ; d'ordinaire mono-articulaire,
mais parfois polyarticulaire ; inflammation très aiguë ;
disparition complète qui constraste avec les variantes
de la PR ; rechercher les périodes normales
«intercritiques».
Forme chronique : attaques répétées, chacune pouvant
excéder une semaine, avec concentration d'urate
monosodique aux articulations ou à proximité
(tophus) ; excroissances.
Manifestations particulières
Presque n'importe quelle articulation peut être atteinte,
:
mais le gros orteil et le genou sont les plus courantes.
Hommes d'âge mûr plus souvent que femmes.
Goutte chez les hommes peut être provoquée
par des médicaments qui élèvent le taux d'acide urique
dans le sang (p. ex. les diurétiques thiazidiques).
Diagnostic par piqûre dans les sites périarticulaires
(jointures).
Guérison exige d'abaisser le taux d'acide urique
dans le sang.
Dans le champ médical, nous nous intéressons
ainsi à l'écart observable entre le discours attendu
et effectif et les expressions textuelles, écart qui
permet de faire le. départ entre l'idéal et le réel
dans l'activité médicale. En l'occurence, il s'agit
d'indiquer comment la stagiaire fait référence aux
concepts esquissés aux figures 1A-1E, et dans
quelle mesure elle les emploie dans son compte
rendu au médecin. Nous espérons montrer
comment ce compte rendu reproduit ou au contraire
déforme ce qui a été recueilli auprès du patient,
afin de parvenir à un certain degré de
compréhension de ce qu'est une science appliquée dans un
cadre naturel.
La manière dont les praticiens utilisent des
procédures d'élicitation et interprètent les réactions
du patient est cruciale pour la compréhension des
modèles mentaux et de la connaissance qu'ils font
entrer dans le format déclaratif nécessaire à
l'interaction homme-machine. En effet, la
communication indispensable pour l'emploi d'un système
expert présuppose une interaction des domaines
sémantiques utilisés par le médecin et par le
patient. La question empirique est celle-ci : dans
quelle mesure un raisonnement analogique et des
domaines de connaissance procédurale ou tacite
sont-ils utilisés ordinairement par le patient et le
médecin au cours de l'entretien médical et de
l'examen physique ? Je supposerai que c'est
là une condition nécessaire pour comprendre
comment un utilisateur est capable de saisir le sens
86 Aaron V. Cicourel

Figure 2
Figure 2 Echange entre la stagiaire (S)
Training fellow -Attending initial exchange et le médecin superviseur (M)
21 she'sOk,44next
TF yearsis of
Elena
age Louis,
and sent
(background
here from voices)
(the ?) anyway, 1 S Bon, après, il y a Elena Louis (voix de fond),
2 d'accord, elle a 44 ans et elle nous a été envoyée
3 oncology group. 3 par l'oncologie.
4 So the past two years she has had episodes initially 4 Alors, ces deux dernières années, elle a eu des épisodes,
5 of erythema followed by swelling involving the second d'abord d'érythème, suivi d'une enflure touchant
6 and third metacarpal and pip joints of both hands, 5 le deuxième et le troisième métacarpien
7 alternating, one time this hand, one time this hand. 6 et les articulations IPP des deux mains, en alternance,
8 She's also had arthritis of her ankles, which includes 7 tantôt cette main, tantôt celle-là.
9 redness on a lateral border of the lateral malleolus 8 Elle a eu aussi de l'arthrite aux chevilles,
10 followed by swelling. 9 avec une rougeur sur un bord latéral de la malléole
11 Comes on, first the redness, and she has pain and 10 latérale, suivie d'enflure.
12 swelling within 24 hours. 11 Ça vient, d'abord la rougeur, puis la douleur
13 Lasts for several days, and then it goes away. 12 et l'enflure dans les 24 heures.
14 But when she has it, the pain is quite severe. 13 Ça dure plusieurs jours, et puis ça part.
15 It greatly limits her hand function, and her walking 14 Mais pendant que ça dure, la douleur est très aiguë.
16 function. 15 Ça limite fortement le fonctionnement de sa main,
17 Ummm, she really has minimal joint complaints other 16 et aussi la marche.
18 than back stiffness and her other joints. 17 Hm, elle se plaint en fait très peu des articulations,
19 She has had no difficulty with her elbows really, or 18 à part une raideur dans le dos et les autres articulations.
20 her shoulders. 19 Elle n'a pas eu vraiment de problèmes avec le coude,
21 Uhh, she's not had any nodules. 20 ni les épaules.
22 She has no Raynaud's (disease). 21 Hm, elle n'a pas eu de nodules.
23 She has no Sjogrens. 22 Elle n'a pas de Raynaud.
24 She is tired all the time. 23 Elle n'a pas de Sjogrens.
25 She is now getting a lot of leg cramping. 24 Elle est tout le temps fatiguée.
26 Ummm, she has no family history of arthritis 25 Elle commence à avoir beaucoup de crampes
27 she has no occasional morning sickness, but it's dans les jambes.
28 not real (•?)... 26 Hm, il n'y a pas d'antécédents arthritiques
29 A How long, has this been a problem ? dans la famille.
27 Elle n'a pas mal au cœur le matin,
30 TF Two years. She was seen by a doctor Blumberg, in 28 mais ce n'est pas vrai (?)...
31 San Miguel, and told she has DJD (degenerative joint 29 M Depuis quand est-ce que ça dure ?
32 disease).
33 She previously had seen another physician and was 30 S Deux ans. Elle a été vue par un certain Dr Blumberg,
34 told she had rheumatoid arthritis. 31 à San Miguel, et on lui a dit
35 She was tried at one point in time on tolectin and 32 qu'elle avait de l'arthrose.
36 she didn't feel it helped her, and at this point in 33 Avant, elle avait vu un autre médecin qui lui avait dit
37 time she's on no medication... Uh. 34 qu'elle avait de la polyarthrite rhumatoïde.
35 A une époque, elle a été mise sous tolectine,
36 et elle n'a pas eu l'impression que ça lui faisait du bien,
37 et maintenant elle n'est sous aucun traitement... hum.
Figure 3
Training fellow -
Attending initial exchange continued Figure 3— Échange (suite)
38 A Is she free of disease, supposedly ? 38 M Pas de maladie organique, en principe ?
39 TF Supposedly, However... At this point in time she 39 S En principe. Toutefois, à cette époque,
40 weighed 380 LBS., and umm, has now lost 200 LBS. 40 elle pesait 190 kg et, hum, elle a maintenant perdu
41 She had a bypass in Riverdale, somewhere around 41 100 kg. Elle a eu une dérivation intestinale à Riverdale,
42 1970... 42 aux environs de 1970...
43 A She had a real live intestinal bypass ? 43 M Elle a eu une vraie dérivation intestinale ?
44 TF That's what she said... (interruption here : 44 S C'est ce qu'elle dit... (interruption :
45 telephone call for A) 45 le médecin est appelé au téléphone)

d'un système expert. important de ruptures, passant d'un domaine

Les assertions de type formel des figures
1A-1E représentent autant de sous-domaines
sémantiques différents, probablement
indépendants du contexte, et qu'on peut considérer
comme proches des théories idéalisées mais
empiriquement fondées d'un manuel de rhumatologie.
Ce matériel peut donc être utilisé à la façon des
propositions et des items lexicaux qu'on s'attend
à voir inclus dans un système expert et employés
par un médecin. L'une des façons d'évaluer les
connaissances de la stagiaire en matière de
rhumatologie consiste ainsi à comparer ce qu'elle dit
avec les propositions contenues dans le matériel,
présumé indépendant du contexte, des figures
1A-1E.
Le résumé narratif composé par la stagiaire
à l'intention du médecin présente un nombre
formel à un domaine caractérisé par l'emploi
d'expressions figées, métaphoriques ou
idiomatiques. Cette utilisation simultanée par la stagiaire
et le médecin d'au moins deux registres
linguistiques (technique et ordinaire) laisse supposer un
traitement parallèle. Même si c'est le registre
indépendant du contexte du discours médical
formalisé qui domine, notre tâche consiste à rendre
compte des ruptures du point de vue cognitif,
linguistique, discursif et socio-organisationnel.
Ce qui revient à mettre en question la base de
connaissance de la stagiaire, compte tenu de ce que
le médecin nous apprend à propos de l'entretien
originel entre celle-ci et le patient, et de la façon
dont elle présente le cas au médecin.
L'échange entre la stagiaire et le médecin,
consigné en partie aux figures 2 et 3, présuppose

une base de connaissance partagée, ainsi que des
congruences, sinon des correspondances, entre les
éléments sémantiques des figures 1A-1E et 2-3.
On y observe, en outre le recours à une
combinaison d'expressions techniques et ordinaires et
de concepts tels que «éry thème» ou rougeur,
«enflure», «bord latéral de la malléole latérale»
(pour parler de la cheville), «raideur dorsale»,
«Raynaud» (maladie de), etc. Les deux médecins,
celle qui se forme pour devenir un expert et le
«vrai» expert, tiennent pour acquis que le domaine
pertinent est celui de l'arthrite ou des maladies
rhumatismales en général. Il suffit pour s'en rendre
compte de considérer la question que pose le
médecin à la ligne 29 de la figure 2 : «Depuis
quand est-ce que ça dure ?», qui indique clairement
qu'il a compris sans difficulté le long exposé- de la
stagiaire (lignes 1-28 de la figure 2). Mais qu'en
retirons-nous du point de vue des systèmes experts ?
Pour répondre à cette question, il nous faudra
revenir sur la façon dont ils sont élaborés en
médecine, soit par des chercheurs en IA, soit par
des médecins intéressés aux problèmes de l'IA. Il
convient aussi de se demander si ces systèmes
experts médicaux prévoient la possibilité d'un faux
diagnostic. Tiennent-ils compte des pressions
organisationnelles, des contraintes de temps, par
exemple, qui influent sur la manière dont le
médecin parvient à son diagnostic ?
Il est souhaitable qu'au cours de l'entretien,
le médecin emploie un langage qu'il (ou elle)
estime adapté aux caractéristiques culturelles et
socio-économiques de son patient. Le fait est,
néanmoins, que le médecin n'est pas toujours
sensible aux différences quant aux capacités des
patients à saisir les questions qu'on leur pose.
C'est là un problème dont les praticiens
expérimentés ont conscience.
Ör, les capacités de traitement de
l'information du médecin et du patient ne sont jamais prises
en compte dans le programme de modélisation
d'un système expert. Celui-ci ne cherche pas à
dégager les relations existant entre les domaines
sémantiques, l'utilisation du langage et la façon
dont le diagnostic est charpenté par le
raisonnement mis en application ; autrement dit, l'action
des conditions locales sur la perception des
questions et des réponses, sources de données. Ni
l'interaction sociale que constituent l'entretien et
l'examen, ni le contexte organisational (par
exemple, les différences de statut entre le patient
et le médecin ou entre l'interne et le médecin
superviseur) n'entrent dans le modèle du chercheur
en IA.
On ne peut attendre de celui-ci qu'il tienne
compte de tous ces éléments, ne serait-ce que parce
que la connaissance que nous en avons est rarement
adéquate ou d'un format tel qu'on puisse l'intégrer
aux théories existantes en IA. Nous avons toutefois
assez d'information sur certains aspects de l'erreur
humaine et du faux diagnostic (Norman, ms.) pour
au moins esquisser les éléments que les
modélisations futures devront intégrer.
L'une des propositions principales de l'article
de Norman est que la constatation d'erreurs
identiques ayant des causes différentes nous force à
examiner cette différence entre les causes. La
notion d'« hystérésis cognitive» — diagnostic rapide
Raisonnement et diagnostic 87
suivi d'une recherche de confirmation, explications
partielles (donc trompeuses) reliant les événements
réels aux événements perçus — marque les
conditions qui semblent présider aux erreurs, méprises
ou bévues. Selon Norman, les méprises sont des
erreurs dans la formation d'une intention, les
bévues, dans l'exécution de cette intention. Les
causes sont différentes et requièrent des mesures
correctives différentes. Une méprise qui s'appelle
«faux diagnostic» produit en général un
comportement inadéquat. Norman fait remarquer qu'une
«bévue» se détecte plus aisément, parce qu'elle est
inintentionnelle et que ses effets sont souvent plus
visibles.
Les erreurs humaines entrent dans le cadre
général du lien entre la connaissance implicite et
les opérations par lesquelles on l'utilise
effectivement (Wason & Johnson-Laird, 1972 ; d'Andrade,
ms. ; Rumelhart & Norman, 1981). Le problème
central est la manière dont on demande aux sujets
de suivre une règle : sommes-nous dans une
situation où leur connaissance se trouve insérée
dans un format procédural difficilement accessible ?
Ou la règle est-elle au contraire insérée dans un
format déclaratif qui rend disponibles les règles
générales d'inférence ? Les sujets réussissent bien
ou mal selon leur plus ou moins grande familiarité
avec la connaissance spécifique à produire dans un
contexte donné.
Le médecin a été formé à utiliser des
processus de raisonnement formalisé pendant
l'entretien, mais il doit ajuster ses procédures d'élicitation
aux capacités du patient. Celui-ci, qui se voit poser
des questions qui présupposent un format de
connaissance objectif et formalisé, n'est pas toujours
capable d'y répondre. Autrement dit, ses réponses
sont souvent difficilement subsumables sous les
catégories formelles qu'exige l'établissement d'un
dossier médical. Le médecin et le patient doivent
donc créer des cadres appropriés au problème en
cause. Dès lors que ce problème est présenté dans
un cadre qui ressemble aux contextes locaux dans
lesquels les symptômes sont éprouvés
quotidiennement, le patient est mis en mesure de
«comprendre» les questions et les intentions du médecin,
si bien qu'il devient possible d'obtenir la
connaissance spécifique nécessaire au diagnostic
différentiel. Dans un autre contexte cognitif, plus
général, Rumelhart et Norman (1981) remarquent
que, dans les conditions de la vie quotidienne, le
système de représentation des connaissances
dépendant du contexte possède, semble-t-il, tous les
mécanismes de raisonnement nécessaires pour
résoudre les problèmes qui se posent.
Dans le cas présent, le médecin superviseur a
eu le sentiment que la stagiaire ne parvenait pas à
comprendre l'état du patient parce qu'elle n'avait
pas posé correctement les questions au cours de
l'entretien. Elle donnait l'impression de passer en
revue, de façon routinière, lés syndromes possibles,
dans l'espoir que quelque chose finirait par «en
sortir» ou par se mettre en place. Un bref exemple
donnera une idée de ce qui a concouru au faux
diagnostic.
Les lignes 8-10 de la figure 2 semblent
indiquer que le patient souffre de polyarthrite
rhumatoïde, les chevilles n'étant pas d'ordinaire
impliquées dans l'arthrose (d'autre part, la stagiaire
88 Aaron V. Cicourel
s'appuie sur les lignes 17-28 de la figure 2 pour
exclure les variantes rhumatoïdes, le lupus érythé-
mateux aigu disséminé et l'arthrite goutteuse).
Pourtant, c'est bien l'arthrose que suggère le
diagnostic établi par la stagiaire. Examinant plus
tard les transcriptions, le médecin m'a affirmé
qu'elle aurait dû exclure la polyarthrite rhuma-
toïde, dans la mesure où la rougeur, l'enflure et
la douleur rapportées par le patient n'avaient pas
persisté de la manière qui caractérise cette maladie.
Il lui semblait donc qu'elle avait porté un faux
diagnostic et n'avait pas suivi correctement certains
signes ou symptômes, dont elle n'avait pas, par
exemple, établi la durée.
Enfin, le diagnostic de la stagiaire néglige un
élément crucial de l'état du patient : une dérivation
intestinale (consignée aux lignes 39-42 de la
figure 3). Cela dit, le médecin a, lui aussi, manqué
son diagnostic, mais pour d'autres raisons : manque
d'expérience des maladies rhumatismales pour la
stagiaire, il s'est agi pour le médecin d'une
interférence externe sur les processus cognitifs (il a été
appelé au téléphone au moment précis où il recevait
l'information sur la dérivation — voir ligne 43,
figure 3).
Selon le médecin, la stagiaire n'a pas su poser
les questions qui auraient révélé les incohérences
dans la manière dont le patient rapportait ses
symptômes. Elle l'orientait plutôt vers des réponses
subsumables sous la notion d'«hystérésis cognitive»,
déjà mentionnée. En fait, elle cherchait des signes
compatibles avec le diagnostic qu'elle devait
formuler ensuite sous le nom d'arthrose et elle a
été incapable de se rendre compte que les signes
qu'elle observait ne coïncidaient pas en réalité avec
ce diagnostic. A plusieurs reprises, ses questions
directrices ont réduit le patient à des réponses
disparates qu'elle n'a pas pu intégrer en un tout.
On pourrait montrer en outre des incohérences
dans la façon dont elle a converti les réflexions du
patient en assertions déclaratives. Dans l'ensemble,
comme le remarque le médecin, elle n'a pas bien su
décrire les troubles dont souffre le patient, allant
même jusqu'à négliger des symptômes spécifiques
indiqués par celui-ci. On notera pour finir que le
compte rendu de la stagiaire reprend, directement
et indirectement, les mots du patient ; par suite,
il n'est pas toujours possible de savoir auquel des
deux attribuer des termes comme «taches rouges»,
«enflure», «bosses», «fluide», etc.
Cet article s'est efforcé, dans des limites assez
étroites, d'indiquer l'importance de l'entretien
médical originel pour la manière dont est
reconstruit le problème du patient. Le but du médecin,
c'est de traduire les signes ou les symptômes du
patient dans un format déclaratif partiel qui
renvoie aux catégories diagnostiques de la
médecine générale ou d'une spécialité. Dans le cas
présent, on a vu que le médecin superviseur oublie
une information cruciale, celle à propos de la
dérivation intestinale. Le diagnostic a donc été
erroné et l'est resté jusqu'à ce que je reprenne le
cas avec le médecin un an plus tard.
Le problème fondamental consiste à prendre
en compte la base et le cadre de connaissance que
l'utilisateur d'un système expert médical applique
à la tâche en cours, et aussi le fait que médecin et
patient contribuent tous deux à reconstruire le
problème médical au cours de l'entretien. Le
praticien va donc introduire dans le système expert
aussi bien la formulation indépendante du contexte
qui caractérise l'exposé de la stagiaire au médecin,
que sa mémorisation dépendante du contexte des
conditions locales de son interaction avec le
patient. Il convient également d'inclure la
différence des domaines sémantiques utilisés par le
médecin et par le patient (cf., par exemple, les
observations de Blois, 1984, sur la diversité des
vocabulaires scientifiques des médecins appliquant
leurs connaissances médicales formalisées), sous
peine de nous méprendre sur l'origine des faux
diagnostics. Autrement dit, dans quelle mesure
peut-on se permettre de créer des systèmes experts
qui ne tiennent pas compte des problèmes de
traduction inhérents au fait de passer d'un format
dépendant du contexte à un format indépendant
du contexte, ou encore au fait d'utiliser un format
formalisé, indépendant du contexte, pour extraire
une connaissance mémorisée dans des conditions
dépendantes du contexte ?
Je n'ai abordé ici que quelques-uns des
problèmes que pose la création des systèmes
experts. J'espère avoir convaincu le lecteur que
celle-ci doit prendre en compte à la fois le
raisonnement propositionnel et le raisonnement
analogique, ainsi que les types de connaissance qu'ils
produisent dans des circonstances interactionnelles
et organisationnelles diverses. Il ne m'a pas été
possible de pousser très loin ces questions
d'interaction et d'organisation, et j'ai dû me contenter
d'affirmer à plusieurs reprises qu'elles constituent
des aspects prédominants de l'entretien originel
entre le médecin et le patient. On trouvera aux
figures 2 et 3 quelques indications quant à leur rôle,
mais tout reste à dire quant à leurs conséquences.
N. H. Anderson, Schemas in Person Cognition. Manuscrit.
D. G. Bobrow, D. A. Norman, Some Principles of Memory
Schemata, in D. G. Bobrow, A. M. Collins (eds),
Representation and Understanding : Studies in Cognitive Science,
New York, Academic Press, 1975.
M. S. Blois, Information and Medicine : A Hierarchical
View of Clinical Processes, Berkeley and Los Angeles,
University of California Press, 1984.
D. Bloor, Polyhedra and the Abominations of Leviticus,
British Journal for the History of Science, vol. 11, n. 39,
1978, pp. 245-272.
C. L. Bosk, Forgive and Remember — Managing Medical
Failure, Chicago, University of Chicago Press, 1979.
A. V. Cicourel, Cognitive Sociology, New York, Free Press,
1974.
A. V. Cicourel, Discourse and Text : Cognitive and Linguistic
Processes in Studies of Social Structure. Versus : Quaderni
di Studi Semiotici, sept. -dec. 1975, pp. 33-84.
A. V. Cicourel, Language and the Structure of Belief in
Medical Communication. Studia Lingüistica, vol. 35, n. 1-2,
1981.
A. V. Cicourel, Language and Belief in a Medical Setting,
in H. Byrnes (ed.), Contemporary Perceptions of Language :
Interdisciplinary Dimensions, Georgetown University Round
Table on Languages and Linguistics 1982, Washington, D. C,
Georgetown University Press, 1982.
W. J. Clancey, The Epistemology of a Rule-Based Expert
System — A Framework for. Explanation, Artificial
Intelligence, 20, 1983, pp. 215-251.

H. M. Collins, The Seven Sexes : A Study in the Sociology
of a Phenomenon or the Replication of Experiments in
Physics, Sociology, 9, 1975, pp. 205-224.
R. O. Duda, E. H. Shortliffe, Expert Systems Research,
Science, 220, 1983, pp. 261-268.
R. D'Andrade, Reason Versus Logic. Manuscrit.
A. S. Elstein, L. S. Schulman, S. A. Sprafka, Medical
Problem Solving : An Analysis of Clinical Reasoning,
Cambridge, Mass., Harvard University Press, 1978.
G. Fauconnier, Mental Spaces, MIT Press, à paraître
(Espaces mentaux, Paris, Éd. de Minuit, 1984).
E. A. Feigenbaum, The Art of Artificial Intelligence :
Themes and Case Studies of Knowledge Engineering,
Proceedings of the Fifth International Joint Conference
on Artificial Intelligence, Pittsburgh, Pa., Department of
Computer Science, Carnegie-Mellon University, 1977.
A. Feinstein, An Analysis of Diagnostic Reasoning, Yale
Journal of Biology and Medicine, 46, 1973, pp. 212-232,
264-283 ;47, 1974, pp. 5-32.
K. D. Knorr-Cetina, The Manufacture of Knowledge : an
Essay on the Constructivist and Contextual Nature of
Science, Oxford, Pergamon, 1981.
A propos de
l'exposition Watteau : une réponse*
Comment laisser en suspens et entre parenthèses un
moyen de vérifier objectivement (rechercher si Watteau
n'eut effectivement aucun mal à écouler sa production)
l'hypothèse qui semble ici tenir lieu de conclusion, à
savoir que Watteau serait en quelque sorte allé au
devant des désirs de «la bonne société de son temps»
en sachant inventer le bon «créneau», le «miroir» dans
lequel celle-ci se serait aussitôt plu et reconnue.
Faute de prouver le rendement social immédiat
de «la monotone répétition des motifs», on pourrait
attribuer ce phénomène à un comportement
obses ionnel tout autant qu'à «l'exploitation avisée d'un
créneau». Mais avant déjouer à des hypothèses
partielles et trop directement causales, ne pourrait-on pas
plus généralement constater que cet effet de répétition
est inhérent à toute production picturale (un exemple
plus exemplaire que la production de Watteau étant
peut-être de ce point de vue celle du Lorrain, peintre
mentionné par ailleurs dans l'article), et que c'est un
des mérites des expositions rétrospectives que de faire,
pour ainsi dire, toucher du doigt la part de routine
qu'implique tout travail suivi, montrant ainsi que la
capacité d'inventer (inconsciemment ou consciemment)
est aussi limitée dans les professions artistiques que
Raisonnement et diagnostic 89
B. Latour, S. Woolgar, Laboratory Life. The Social
Construction of Scientific Facts , Beverley Hills, Sage, 1979.
M. J. Mulkay, Three Models of Scientific Development,
Sociological Review, 23, 1975, pp. 509-525.
D. Norman, On Human Error : With Emphasis on Mis-
diagnosis and Failure to Detect the Misdiagnosis. Manuscrit.
G. Nunberg, Pragmatics of Reference , Ph. D. Dissertation,
City University of New York, 1978.
D. E. Rumelhart, D. A. Norman, Analogical Processes in
Learning, in J. R. Anderson (ed.), Cognitive Skills and their
Acquisition, Hillsdale, N. J., Earlbaum Associates, 1981.
E. H. Shortliffe, Computer-based Medical Consultations :
MYCIN, New York, Elsevier, 1976.
P. Szolovitz (ed.), Artificial Intelligence in Médecine,
Boulder, Westview Press, 1982.
P. Wason, P. N. Johnson-Laird, Psychology of Reasoning :
Structure and Content, Cambridge, Mass., Harvard University
Press, 1972.
dans les autres. Ce phénomène de la répétitivité se
découvre presque à l'état pur chez nombre de peintres
contemporains et tout semble se passer comme s'ils
avaient incorporé cette limite dans leur esthétique
même en concevant directement leurs travaux par
séries.
Il est vrai que l'effet d'exposition est ambigu
puisqu'au moment même où il démystifie la notion
d'œuvre d'art descendue du ciel en montrant les
tâtonnements, les ébauches, les répétitions comme
autant d'éléments qui devraient permettre de considérer
la peinture comme un travail et non comme un don,
il affirme son pouvoir de sacraliser jusqu'à la plus
petite rognure de papier découverte au fond d'un tiroir.
Mais n'est-ce pas le travail du sociologue que d'analyser
l'effet d'exposition proprement dit et la violence
symbolique qu'il accomplit aujourd'hui, tout en le
distinguant clairement de ce qui s'est réellement passé
du vivant du peintre et que seul un véritable travail
d'historien (tenant compte des découvertes
conceptuelles et méthodologiques de la sociologie) peut tenter
de reconstituer ?
Inès Champey
*Cf.
ActesN.de Heinich,
la recherche
A propos
en sciences
de sociales
l'exposition
, 59, septembre
Watteau,
1985, p. 94.