Fiches Bibliographiques – PratiSciens

Update: June 9th, 2010

Cicourel, Aaron V., La connaissance distribuée dans le diagnostic médical, Sociologie du Travail
36(4), 1994, 427-449.

Mots clés
Pratiques médicales, connaissance distribuée, travail en collaboration, interactions sociales, analyse de discours,
organisation et autorité, pratiques de formation.

Domaines objet
Médecine (diagnostic médical).

Résumé
Dans cet article, l’auteur montre que si le diagnostic médical constitue certes une activité cognitive complexe, sa
complexité est également sociale. Pour ce faire, il s’appuie sur des enquêtes de terrains menées dans des hôpitaux
universitaires américains. Il procède à une analyse socio-cognitive des interactions sociales entre les membres du
personnel soignant, aux statuts variés. Cette analyse montre l’importance de prendre en compte la façon dont
sont évaluées et attribuées les aptitudes cognitives de chacun lors des interactions, puisque la réalisation d’un
diagnostic nécessite que soient assemblées et évaluées des informations cliniques provenant de différentes
sources. En ce sens, l’activité de diagnostic constitue, selon l’auteur, « un bon exemple de processus cognitifs
socialement distribués » (p. 429).

Développement
1/ L’auteur souligne tout d’abord la nature complexe (et évidemment l’importance) du diagnostic en médecine.
Le diagnostic (qui s’apparente à une prise de décision) est une tâche complexe car cette activité nécessite
d’intégrer des données provenant de sources diverses (données provenant de différents laboratoires, de différents
examens, de l’histoire médicale du patient, donc notamment des informations que ce dernier fournit…) : ces
informations doivent être évaluées par le médecin (à la lumière de ses connaissances). Si la complexité cognitive
de cette tâche est reconnue, on reconnaît par contre trop rarement, selon l’auteur, sa complexité sociale (« un
diagnostic implique d’obtenir et d’évaluer l’opinion d’individus n’ayant ni le même niveau, ni le même champ
d’expertise », p. 428, je souligne).

2/ Pour tenter de le rationaliser, des formalisations des étapes du diagnostic médical ont été proposées et
implémentées dans des systèmes experts, afin d’accroître la fiabilité des prises de décision médicales. L’auteur
note toutefois que l’un des obstacles à ces formalisations du diagnostic est lié au fait que, dans leurs pratiques, les
médecins évaluent la précision des informations médicales qu’ils obtiennent sur la base de la renommée ou de la
crédibilité de leurs sources d’information (patients (bons ou mauvais historiens) tout comme autres médecins
(bons docteurs ou pas…)). L’auteur considère ainsi que les systèmes informatisés d’aide au diagnostic sous-
estiment la nature socialement distribuée des connaissances cliniques, c’est-à-dire des processus cognitifs
conduisant au diagnostic en contexte hospitalier. Pour montrer en quoi « le contexte social sert de base pour

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élaborer des diagnostics médicaux, et pour montrer la liaison entre pertinence de l’information et crédibilité de sa
source » (p. 428, je souligne), l’auteur étudie les activités verbales des acteurs dans leurs échanges (échanges entre
médecins, échanges entre médecins et personnel soignant). Il souhaite ainsi « attirer l’attention sur les aspects du
système social qui sont générateurs du diagnostic médical » (p. 428).

3/ L’auteur précise ce qu’il faut entendre par « cognition distribuée » (ou « cognition sociale distribuée »,
« cognition socialement distribuée ») : « le fait que des individus travaillant en coopération sont susceptibles
d’avoir des connaissances différentes, et doivent engager un dialogue pour rassembler leurs sources et négocier
leurs différences » (p. 429). Ce concept, introduit par Edwin Hutchins (ethnologue) en sciences cognitives,
souligne ainsi qu’il est nécessaire, dans de nombreux domaines, de s’intéresser aux propriétés cognitives de
groupes d’individus (« dans leur environnement naturel ») plutôt qu’uniquement à celles d’individus.

4/ L’auteur discute ensuite de la façon dont le contexte institutionnel (ici hospitalier) agit sur les activités locales
des acteurs, et plus particulièrement sur leurs interactions verbales. La structure organisationnelle particulière des
hôpitaux (américains en l’occurrence), selon des divisions fonctionnelles, attribue ainsi à chaque individu (à
chaque participant d’une interaction verbale) un rôle et un statut. Ces différents rôles et statuts vont ainsi
encadrer la communication au sein de l’hôpital et influer sur les informations dont un individu particulier dispose
lors de ses interactions et sur la façon dont il sera soutenu lors de ses efforts de communication. Si les titres et
responsabilités liés à ces statuts différents conduisent à attribuer à chaque individu du groupe certaines
connaissances, le contexte local, basé sur l’expérience effective de collaboration des membres du groupe, conduit
également à une distribution plus implicite de la connaissance, liée par exemple à la réputation de chacun. Ceci
va, chez les acteurs, « susciter des croyances sur la distribution de la connaissance » (p. 430) qui influencent les
personnes consultées lors des échanges verbaux. Selon l’auteur, de tels échanges permettent aux individus de
montrer leur compétence. Le fonctionnement des hôpitaux universitaires est donc gouverné, pour l’auteur, par
des réseaux interpersonnels reflétant le statut et les relations des différents acteurs (différents types de médecins
et experts, d’autres membres du personnel soignant…), ce qui constitue la source d’une résolution distribuée des
problèmes rencontrés. Enfin, la réalisation d’un diagnostic lors de l’activité de consultation, et plus généralement
la prestation de soins, utilise un certain nombre de techniques « pour traiter, communiquer et modifier
l’information » (p. 431), tel le dossier médical. Celui-ci, à l’élaboration duquel prennent part les différents types de
personnel, va être interprété par ces derniers de façon différenciée. Ceci est, pour l’auteur, « le reflet d’un
ensemble complexe de relations et d’attributions socio-professionnelles qui concourent à la distribution de
compétences cognitives » (p. 431).

5/ L’auteur décrit ensuite, pour les deux hôpitaux où il a mené son enquête, l’organisation des services de
consultation. Ceci lui permet de préciser, dans ces services, « la structure des relations d’autorité » (p. 432) entre

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les différents types d’acteurs : étudiants, médecins dits résidents, médecins dits attachés et infirmières1. Il montre
l’organisation temporelle et spatiale de ces services, les tâches de chacun, et souligne l’évaluation permanente des
compétences des étudiants et résidents que réalise le médecin attaché, responsable de la santé des patients. Le
dossier médical constitue ici « une base de raisonnement produit des échanges entre le patient, l’externe et
l’expert » (p. 433). L’auteur précise enfin que l’organisation particulières de ces services, et plus généralement des
hôpitaux universitaires, constitue un cadre de formation des futurs médecins, cette organisation permettant à ces
derniers, via les relations personnelles qu’ils vont entretenir avec les autres acteurs, d’acquérir des « connaissances
tacites », qu’ils pourront intégrer aux « connaissances déclaratives » contenues dans des cours, dans le dossier du
patient…

6/ L’auteur s’intéresse ensuite aux relations qu’entretiennent de tels services de consultation (ou de soins) avec
d’autres services employant des équipements technologiques (l’exemple étudié en détail est celui d’un laboratoire
de microbiologie). Ces équipements technologiques vont offrir à l’équipe soignante des informations
supplémentaires, que la consultation n’offre pas, et qui pourront leur permettre de résoudre des problèmes
médicaux. Toutefois, précise l’auteur, « la pertinence clinique des informations produites par des technologies
couramment employées dans la pratique de la médecine doit être évaluée ou interprétée par un ou plusieurs
acteurs humains », cette pertinence clinique restant « affaire du jugement du médecin » (p. 436). Globalement
donc, un diagnostic est réalisé à partir d’informations provenant de sources variées (consultations réalisées par les
étudiants, les médecins résidents ; informations (température, tension…) obtenues par les infirmières ;
informations obtenues via l’emploi de technologies variées (mise en culture, radiologie…)…), selon « un système
de traitement de l’information socialement distribuée » (p. 436). Le diagnostic est donc le résultat « d’une
coopération sociale que le médecin attaché a finalement pour responsabilité d’évaluer et de mettre en acte » (p.
436).

7/ Afin d’illustrer tous les points déjà évoqués, l’auteur présente ensuite une description empirique des relations
entre différents acteurs au cours de réunions ayant lieu dans un laboratoire hospitalier de microbiologie. Cette
étude empirique permet de saisir l’importance des aspects organisationnels du diagnostic médical. Elle permet
aussi, en se centrant dans un second temps sur un cas de diagnostic particulier, de proposer des modèles
d’interactions entre les acteurs. Ceci est obtenu via une analyse très fine des discours tenus en réunion par des
médecins aux statuts variés. Un compte-rendu détaillé de cette partie, centrale, de l’article nous emmènerait
toutefois trop loin.

8/ En conclusion, l’auteur insiste sur l’importance de la prise en compte de méthodes cognitives et

sociolinguistiques, basées sur des études ethnographiques de terrain, dans la réalisation de systèmes experts d’aide
au diagnostic. Il résume également de façon concise et intéressante son analyse, en déclarant : « Dans un centre

1Les fonctions dans les hôpitaux américains ne correspondent pas celles dans les hôpitaux français (voir à ce sujet la note du traducteur
de l’article (B. Conein) p. 431). Les médecins résidents ont terminé leur internat et sont en cours de spécialisation avant de pouvoir
postuler à un emploi de médecin associé.
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hospitalier, chaque individu travaillant en collaboration acquiert des représentations différentes, bien que se
chevauchant, de l’environnement dans lequel il interagit. Les connaissances reçues sont continuellement activées
et simultanément modifiées, dans des situations où la priorité est mise sur les processus d’induction et la
crédibilité des novices et des experts. Ce qui déclenche inductions ou déductions dépend de la procédure
d’élucidation où coexistent des circonstances variables d’incertitude et de facticité » (p. 447).

Démarche
Analyse socio-cognitive des interactions sociales à l’hôpital (basée deux étude de terrain, dans deux centres
hospitaliers universitaires américains).

Apports spécifiques
Cette étude me semble très intéressante dans l’optique du projet PratiScienS, notamment via l’emploi du concept
de « cognition distribuée » (et les travaux de Cicourel, Hutchins et Norman que l’on pourrait discuter). De plus,
l’analyse socio-cognitive proposée constitue à mon avis une base méthodologique réellement intéressante pour
des enquêtes de terrain qui souhaiteraient mettre en valeur la collaboration entre acteurs différents (étudiants,
doctorants, techniciens, chercheurs confirmés, directeurs de laboratoire…) permettant de produire des résultats
scientifiques, dans le cadre de la division du travail ayant cours dans les laboratoires. A noter également que
Cicourel a été l’un des fondateurs de l’éthnométhodologie (avec Garfinkel), éthnométhodologie dont se réclame
certains chercheurs des Science Studies. Sa trajectoire sociologique est toutefois originale et en ce sens
intéressante. L’article ici relaté est une traduction d’un chapitre de l’ouvrage suivant, à l’époque en cours de
traduction mais aujourd’hui traduit : Le raisonnement médical, Seuil, 2002.

Cette notice a été réalisée par Frédéric Wieber : frederic.wieber@univ-nancy2.fr

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