Autoobservación de los estados mentales

en la psicoterapia cognitivo-analítica del

trastorno límite de la personalidad
Publicado en la revista nº035

Autores: Gómez de Ramón Fuster, Mª Vicenta -

Fernández Mayoralas, Martín

Resumen

La Mentalización, o función reflexiva, entendida como la capacidad de comprensión de la

conducta de uno mismo y de los otros en términos de estados mentales, es uno de los focos
fundamentales de la Psicoterapia Cognitivo Analítica, así como de muchas otras escuelas
psicoterapéuticas.

Determinadas dificultades, que encontramos en el trabajo terapéutico con algunos pacientes con
Trastorno Límite de la Personalidad, nos llevan a la conclusión de que en dichos pacientes falta
una “integración real”, una auténtica comprensión de sus procedimientos de rol recíprocos y, por
lo tanto, una ausencia de “cambio real” de su conductas problemáticas. El cambio se queda
circunscrito, en mayor o menor medida, a un mero conocimiento teórico de sus estados mentales
y de su propia manera de proceder, así como la de los otros significativos.

En base a estas dificultades, nos planteamos algunas cuestiones epistemológicas en torno a los
conceptos de “rol recíproco” y “estado mental”, así como la revisión de algunos aspectos de
nuestra técnica psicoterapéutica, relacionados con la auto-observación,

Un resumen de los principales aspectos teóricos y prácticos del modelo cognitivo analítico nos
permitirá describir el contexto terapéutico en el que nos planteamos dichas dificultades. Por
último, ilustraremos nuestras reflexiones con un caso clínico.

ORÍGENES E INFLUENCIAS MÁS SIGNIFICATIVAS EN LA PSICOTERAPIA

COGNITIVO ANALÍTICA

La Psicoterapia cognitivo analítica (PCA) es un modelo terapéutico desarrollado

desde el año 1970, en Inglaterra, por Anthony Ryle. Cuenta con una sólida
implantación en los Servicios Públicos ingleses y se encuentra en expansión en
otros países europeos. En España, fue introducida en la década de los años -90
por Carlos Mirapeix, psicoterapeuta comprometido con su aplicación y difusión,
como se ilustra en la serie de artículos publicados por el autor desde 1993 hasta
la actualidad. Nuestra implicación en el modelo se refleja en los distintos trabajos
presentados desde el año 1996.

Este enfoque terapéutico se podría encuadrar en lo que denominamos “Modelos

integradores de Psicoterapia”, ya que utiliza elementos teóricos y técnicos
procedentes de diferentes escuelas, de una manera flexible.

Este modelo centra sus orígenes en el propósito de investigar (con métodos e

instrumentos cognitivos, tales como la técnica de la rejilla de Nelly) el proceso y
los resultados de la terapia psicoanalítica, dando paso a la reformulación de
muchos conceptos psicoanalíticos en un lenguaje más accesible, basado en la
nueva psicología cognitiva cuyo núcleo central se asienta en la teoría de
“esquemas personales” de Horowitz (1991).

La incorporación de las concepciones vygotskianas sobre la formación social e histórica

de los procesos mentales superiores y la importancia del “signo” en el aprendizaje
humano (Ryle, 1991), unido a la concepción del diálogo interpersonal e interno aportado
por Bakhtin, permitieron una nueva teorización de las ideas derivadas de la teoría de las
relaciones objetales, desarrollada por Fairbain (1962). Así, de un mundo interno poblado
por representaciones de objetos (o partes de objeto) derivados del ego y de los demás que
se reeditan a lo largo de la vida, se pasaría a un modelo de “self dialógico”, compuesto
por “voces” internas que se han aprendido en la actividad y conversaciones con los otros.
El Yo de cada persona puede tomar así diferentes posiciones (en el tiempo y en el
espacio); el Yo ubicado en una de ellas puede comprender, criticar, cuestionar o
contradecir al Yo que adopta otra posición, en espacios y tiempos diferentes. Este SÍ
MISMO dialógico es esencialmente social, pero no en el sentido de pensar a un sujeto
que se vincula con una comunidad externa a él mismo, sino a partir de pensar que los
otros, a través de sus múltiples voces, forman parte de cada subjetividad. (Bakhtin, 1981).

Este complejo sistema de relación interpersonal, basado en un modelo de

procesamiento de información lineal y en paralelo, se conforma en base a
procesos de relación tempranos, vinculados fundamentalmente a la madre como
figura fundamental a través de la que se estructura dicho sistema de relaciones.
Se incorporan los desarrollos teóricos derivados de la teoría del apego de
Bowlby, en sus versiones más actuales, como se verá más adelante.

El modelo bio-psico-social (Engel, G, 1977, 1980), por su parte, dota a la PCA

de una estructura teórica que nos permite encarar la complejidad de los
problemas que tratamos, estructura que se ve reforzada por las aportaciones
que provienen de la teoría general de sistemas (Von Bertanlannfy, 1965), de la
cual se toman en consideración aspectos de los diferentes subsistemas que
componen el ser humano, cada uno de los cuales puede verse alterado en un
padecimiento particular. (Mirapeix, 1994)
El ejercicio sistemático de una visión integradora (intersistema e intrasistema)
nos lleva a concebir al ser humano como una totalidad, en la que sus aspectos
cognitivos, afectivos, conductuales, relacionales, biológicos, históricos,
antropológicos y socioculturales están ligados, Es esta la única forma posible de
aproximarse a la complejidad de la patología, que es lo mismo que decir a la
complejidad del ser humano. (Ryle, 1991)

Se trata, por lo tanto, de un modelo teórico de clara inspiración interpersonal,

basado en esquemas, caracterizado por focalizar en las conductas- problema y
en los patrones de relación interpersonal aprendidos. Propone una concepción
de circularidad causal y de complementariedad entre los factores implicados, lo
cual permite el diseño de intervenciones en un nivel de integración intrasistema
(transversal). Sólo desde aquí podremos trascender la escisión entre los tres
componentes básicos del comportamiento (en el subsistema psicológico) que
son la cognición, el afecto y la conducta, para así poder acercarnos a una
comprensión más global de los mecanismos íntimos del funcionamiento del
sujeto (Mirapeix, 1997).

CARACTERÍSTICAS DE LA PCA

Es una psicoterapia breve. Se establece inicialmente un límite de sesiones

(originalmente, 16 sesiones, aunque pueden ampliarse para los pacientes
graves, formando parte de paquetes más amplios de tratamiento).

Es una psicoterapia focal y de acción ya que, por una parte, terapeuta y

paciente intentan clarificar uno o varios focos sobre los que poder trabajar en la
terapia, lo que permite establecer uno o más procedimientos patológicos
utilizados por el sujeto, para los que se podrán utilizar un amplio rango de
métodos terapéuticos. Y, por otra parte, esta terapia permite la interrelación
entre distintos procesos mentales (cogniciones y afectos), la acción y las
consecuencias de la misma. Una concepción pre-activa y retro-activa de los
procesos ayuda, de manera definitiva, a comprender la interrelación entre los
niveles indicados.

Es una terapia cognitiva, en la medida que utiliza de forma plena la capacidad

del paciente para pensar acerca de sí mismo, de sus estrategias cognitivas de
afrontamiento, de sus esquemas básicos (estructuras centrales de significación:
valores, creencias, “principios” etc.). Por otra parte, es una terapia que utiliza
sistemáticamente los auto-registros y las tareas para casa. Muchas de las
técnicas utilizadas son tomadas de los enfoques cognitivo-conductuales.

Es una terapia analítica, puesto que toma en cuenta fuerzas desconocidas para
el sujeto, ideas que están en un nivel inconsciente, deseos y registros de
memoria que no son directamente accesibles al sujeto. Asimismo, y de manera
muy importante, toma en consideración el poder de la relación
paciente/terapeuta, entendiéndola en términos de
transferencia/contratransferencia.

Es una terapia que se puede aplicar en múltiples settings. Se incluyen

pacientes ambulatorios de Centros de Salud Mental públicos, de Hospitales de
Día, de práctica privada, de Departamentos de Asistencia Social, así como
terapeutas procedentes de diferentes entrenamientos primarios como:
psiquiatras, psicólogos, médicos, ATS y trabajadores sociales.

Es una terapia que requiere supervisión. Es una terapia que necesita ser
llevada a cabo bajo supervisión hasta que el terapeuta adquiera madurez en sus
habilidades.

De la teoría a la práctica

Identificando estados mentales

El Estado Mental, hace referencia a la experiencia subjetiva de interpretar un

rol determinado.

Esta experiencia subjetiva es definida y diferenciada por el componente

emocional más marcado, por el estilo de auto- representación, por un complejo
sistema cognitivo de creencias, esquemas personales y atribuciones de
significado, así como también por el grado de control volitivo -modulación, en el
sentido de Horowitz, (1991)- que se experimente sobre del estado mental, en el
momento en el que se está experimentando dicho estado.

Un estado mental se puede reconocer fácilmente en la terapia si se atiende a

patrones posturales, expresión facial, tono de voz y otros signos físicos dentro
del ámbito conductual. Estos signos expresan el matiz emocional del estado
actual. El relato verbal, por su parte, nos da indicaciones sobre el contenido
cognitivo del estado mental. Es de especial interés la congruencia, o no, entre
las expresiones de lo verbal y lo no-verbal, ya que esto nos proporciona tanto
matices emocionales como datos relevantes en torno al grado de control del
sujeto sobre su propio estado mental. Algunos estados presentan una gran
discrepancia entre el tipo de ánimo traducido a expresiones físicas y lo que el
paciente informa verbalmente (Horowitz 1987)

El cambio de los estados mentales también es fácil detectarlo en la terapia, a

través de la relación interpersonal con el paciente en la que el terapeuta puede
percibir sutiles cambios en el tono emocional, en la conducta verbal y en la no-
verbal, además de la reacción contratransferencial del terapeuta.
Ryle (1997) plantea que gran parte de la fenomenología del TLP es el resultado
de la presencia de un número de Estados Mentales –y, por tanto, de Patrones
de Rol Recíprocos (PRRs)- parcialmente disociados, que son muy
estrechamente definidos, a menudo de forma extrema, o que se presentan con
cambios rápidos y confusos. Tales pacientes colocan al terapeuta -y a los
demás- en situaciones de gran presión, pues buscan respuesta recíproca a sus
estados siempre al límite e inestables. Lo que hace difícil, en la práctica clínica,
el reconocimiento de tales estados.

La Psicoterapia cognitivo analítica dispone de instrumentos eficaces, como el

“Cuestionario de Psicoterapia” o el específico para el trastorno Límite
“Procedimiento para la descripción de Estados” (SDP) Bennet, D. y Ryle A.
(2005) que nos permiten orientarnos para identificar estos estados. El SDP nos
aporta un léxico común para trabajar con el paciente y describir lo que le pasa.
Permite, asimismo, construir narrativas sobre el self del paciente y el self de
otros (dialógicamente) para poder buscar el origen de las mismas, facilitando,
así, la auto-observación de los estados mentales propios y ajenos.

A partir de estudios realizados con la rejilla de Kelly, Ryle (1970) concluye que
la gama de estados mentales hallados en los pacientes límite no es infinita; el
SDP incluye una serie de 11 estados mentales, 10 de los cuales son
considerados dañinos.

Consideramos interesante detenernos en la descripción de este instrumento de

trabajo terapéutico porque ha demostrado su utilidad y porque nuestro trabajo
de investigación se basa en la revisión de algunos aspectos del mismo.

El cuestionario se divide en dos partes. En la primera se presentan los once

estados mentales encontrados por Ryle, acompañados por breves
descripciones de los mismos y se le pide al paciente que señale aquellos de los
estados con los que se siente identificado:

Procedimiento para la descripción de Estados

A. ESTADO OK .

B. ESTADO DE VICTIMA.

C. ESTADO DE “CARGO CON TODO.

D. ESTADO DE RABIA.
 E. ESTADO VENGATIVO.

F. ESTADO DE “ANESTESIADO”.

G. ESTADO ABUSADOR.

H. ESTADO ACELERADO.

I. ESTADO DE “NIRVANA”.

J. ESTADO SUPERIORIDAD.

J. ESTADO PROTECTOR.

La segunda parte permite una descripción mas detallada de los estados a través
de preguntas tales como:

 ¿Cómo se siente usted en su vida?

 Su actitud hacia los demás es…

 La actitud de los demás hacia usted es…

 Cómo comienza

 Cómo finaliza, etc.

Estas preguntas van asociadas a características y actitudes que ayudarán al

paciente a responder

Reformulación

La identificación de estos estados mentales, así como llegar a explicitar y a hacer

disponibles para la reflexión aquellos procedimientos de roles recíprocos
internalizados sobre los que el paciente no había previamente reflexionado, es
una de las principales finalidades de la reformulación. Para ello, se sigue un
modelo de procedimiento secuencial en el que se analiza, a través de diagramas,
la forma en que se despliegan una serie de actos mentales y conductas
encaminados a la consecución de un fin determinado.

La reformulación permite identificar los factores externos o internos que activan

un polo u otro del rol, permitiendo al paciente recapacitar sobre cuáles de estos
roles y estados subyacentes son dañinos, o no, y en qué medida. Es decir, en
el contexto de la reformulación, la paciente atenderá al procesamiento de sus
relaciones con otros significativos, permitiéndole diferenciar los Estados
Mentales del “Yo” de los Estados Mentales del “otro”. Además, podrán aflorar
muchos significados, emociones e ideas sobre el pasado y el presente; esto
facilita la identificación de los fallos que tuvieron los cuidadores durante la
infancia y asumirlos como responsabilidad de ellos. Esta atribución permite que
el narcisismo del niño quede a salvo de las fallas de los padres. (Fonagy y Kohut,
citados por Benito Ruiz, 2006)

Se realiza una elaboración conjunta -con descripciones narrativas y a través de

diagramas- de los procedimientos problemáticos que son los que mantienen la
patología (descripción escrita, concreta y accesible de la dinámica que subyace
a los síntomas que trajeron al paciente a la consulta). En estos “documentos” se
escriben y representan los principales Procedimientos de Rol y los Estados
Mentales subyacentes, a los que se añade la secuencia entre ellos y los
patrones y síntomas asociados.

“Procedimiento de Rol” y “Estado Mental” son conceptos similares a los de

“Modelo operativo interno”, de Bowlby (1988); al de “Esquemas Desadaptados”,
de Young (1990); y al de “Díadas de Relación Objetal”, de Kernberg (1980).
Estos conceptos los desarrollaremos más adelante, en este mismo artículo.

La meta de la Psicoterapia cognitivo analítica no es modificar las creencias del

cliente a cualquier precio, sino ayudarle a percatarse de su propio modo de
elaborarlas. El terapeuta, desde el principio, orienta la atención del paciente
hacia la comprensión de aquellos los patrones básicos que el propio paciente
emplea en su relato sobre la experiencia inmediata.

Un ejemplo
El manual “Psicoterapia Cognitiva Analítica. Teoría y práctica”, incluye un
desarrollo sistemático, actualizado y global sobre los orígenes, evolución y
práctica de la Psicoterapia Cognitiva Analítica. (Ryle, A; Kerr, I. 2002)

REFLEXIONES EPISTEMOLÓGICAS

Sobre Apego y rol recíproco

Para Bolwby (1988), el sistema operativo comprende un conjunto de respuestas,

o repertorio de conductas, cuyo objetivo es satisfacer un tipo específico de
necesidad (o varias necesidades asociadas). Cada sistema puede ser activado
en respuesta a ciertos estímulos internos o externos.

Estos “modelos operativos dinámicos” son análogos a nuestro concepto de

“roles recíprocos”. Su función fundamental es la de garantizar la “seguridad”,
como necesidad básica en el ser humano y -como afirma Bowlby- se activan
ante ciertos estímulos según un criterio de autoeficacia, definida por Bandura
(1977) como “la capacidad básica percibida para salir adelante”. En la literatura
sobre el apego (Marrone,2001) se ha dicho también que la seguridad en un
contexto de apego, en realidad, se refiere a la percepción que tiene el individuo
sobre sí mismo como un agente competente para promover una respuesta
positiva (que le genere seguridad, añadiría yo) de las figuras de apego.
Así, si consideramos la seguridad como una “necesidad básica”, entenderemos
que un niño construya uno o varios modelos operativos internos distintos en
relación con aquellos significativos, estableciendo sobre esta base, distintos
roles recíprocos a lo largo de los años de inmadurez (de acuerdo con Bowlby) y
no sólo en los primeros años de la vida (Holmes 1997, Winnicott 1995) y, como
apunta Holmes, constituyen el origen de una función autorreflexiva y de una
capacidad autobiográfica posterior.

Ahora bien, estos roles recíprocos que, de tener éxito (es decir, si son eficaces)
son internalizados, pueden garantizar la seguridad pero pueden no ser
gratificantes:

 Bien porque –como afirma Ryle (2006), de acuerdo con Bowlby- un rol
recíproco, que tuvo éxito en el pasado, puede no encajar con la percepción de
la realidad actual. Entonces, si el sujeto no es capaz de readaptar el modelo
operativo ¿podría aparecer el síntoma como una distorsión esperpéntica de ese
rol recíproco?

 Bien porque la distancia entre las conductas seguras y las gratificantes

se hace tan grande que genera inseguridad y sufrimiento. Si es así, ¿puede el
sujeto aferrarse a un repertorio de conductas de apego “seguras” en otro tiempo,
dramatizándolas?.¿Puede ser que el feedback negativo de esas conductas
genere más angustia e inseguridad y lleve al sujeto a un comportamiento circular
cada vez más complejo y deformado de los roles que en su momento le
tranquilizaron, a través de un proceso de condicionamiento? ¿Podríamos
considerar a esas conductas deformadas los síntomas que llevan al paciente a
la consulta?

Por ejemplo, Ainsworth (1978) supone que “un niño que evita la proximidad o el
contacto, si da muestras de conductas desconectadas, si manifiesta dificultad
en responder a gestos de consuelo etc. nos da indicadores de inseguridad”

Pues bien, estos indicadores de apego “desapegados” podrían constituir un

modelo operativo de conductas que el niño inseguro pone de manifiesto “para
sentirse mas seguro” aunque no sean gratificantes para el. ¿Podría ser que el
niño hace lo que necesita y no lo que desea? Diríamos entonces que atribuye
el significado de protección y seguridad al mantenimiento de una distancia
afectiva y no al contrario.

Según lo dicho, nos planteamos si la capacidad de mentalización se desarrolla

exclusivamente en un entorno de apego seguro o si nos encontramos ante
distintas formas de mentalizar según los distintos estilos de apego
Desde ahí -y en un intento de seguir avanzando en la comprensión y tratamiento
de la capacidad reflexiva- proponemos una revisión, tanto del llamado “Déficit
de mentalización” en el Trastorno Límite de la Personalidad, como del abordaje
psicoterapéutico de la auto- observación de los estados mentales en el TLP con
criterios de autoeficacia y pertinencia y no en términos de estados dañinos, lo
que se supone que, por una parte, contribuye a la validación del paciente así
como a un aumento de su implicación en el proceso psicoterapéutico.

“Una Forma Límite de Mentalizar”

Con respecto a la función defensiva de la mentalización en el TLP, en la literatura

científica encontramos evidencias de que lo que se ha denominado “déficit” se
puede entender que posee una función adaptativa.

Por ejemplo, Ryle alude a esta cuestión cuando se refiere a las tres formas
fundamentales en las que se ve afectado el desarrollo del self; en este caso, la
disociación de los procesos de sí mismo inducida por la ansiedad o por el trauma,
la cual se nos puede volver comprensible si la entendemos como una respuesta
adaptativa al contexto.

Fonagy nos plantea, en su modelo transgeneracional de los trastornos de la

personalidad, que los pacientes límite (víctimas de maltrato infantil) lo afrontaron
rechazando captar los pensamientos de sus figuras de apego. Evitaban así el
tener que pensar sobre los deseos de sus cuidadores de hacerles daño (Fonagy
et al.,1996). Este mecanismo de afrontar la experiencia les llevaría a desarrollar
un modelo “defensivo” de interpretación de la conducta de los otros;
interpretación que se haría en función de las consecuencias observables, y no
a partir de deseos y creencias, ya que éstas resultarían intolerables para el niño.

También Fischer asume en su libro “Teoría dinámica de las capacidades del

desarrollo” (Fischer et al.1990) que el maltrato se asocia con un fraccionamiento
o escisión de la capacidad reflexiva; fraccionamiento que parece adaptativo y
que domina sobre la integración.

Llevar al contexto terapéutico este enfoque nos ofrece la posibilidad de proponer

una “forma límite de mentalizar” en la que determinados estados mentales y
sus correspondientes procedimientos de rol se incorporaron como una
estrategia de supervivencia útil, en un contexto traumático.

Desde esta perspectiva, entendemos que la influencia del exterior favorece la

construcción de estructuras psicológicas de regulación emocional, lo que Schore
(2001) denominó “construcción social del cerebro”
 Por tanto, a diferencia de otros modelos como el basado en la Mentalización,
entendemos que la naturaleza y estructura de los roles y sus representaciones
mentales son tan importantes como el uso funcional o disfuncional de ellos en la
comprensión del sí mismo y los otros.

ILUSTRANDO CON UN CASO

Este estudio se basa en el trabajo con una paciente en psicoterapia Cognitivo

Analítica, según un modelo de diseño de caso único.

Se trata de una paciente, Ana, de 30 años de edad, diagnosticada de TLP por

el psiquiatra de su centro de Salud Mental que consulta por consumo de drogas,
trastorno bulímico de la alimentación y un estado de ánimo deprimido. Es
remitida a Psiquiatría por el Internista que la trata de una Hepatitis C.
Actualmente, sigue tratamiento con antidepresivo tricíclico y litio y nunca ha
seguido tratamiento psicoterapéutico.

Proceso terapéutico

Plan de trabajo

Dada la patología dual de la paciente proponemos la combinación de dos

formatos de tratamiento:

-Psicoterapia cognitivo analítica con sesiones semanales indicada

para su trastorno límite y

-Tratamiento psicoterapéutico grupal relacionado con el consumo

de drogas.

La paciente es incluida en un programa de deshabituación de drogas en la ONG

“Proyecto Hombre” (tratamiento y prevención de toxicomanías) al que acude por
referencias de otras personas.

Fase de indicación y Psicopedagogía

En esta fase no sólo explicamos a la paciente en qué consiste el modelo

psicoterapéutico, sino que nos permite evaluar tanto la noción de conflicto como
el nivel de motivación. De esta forma se evita, en la medida de lo posible,
abandonos prematuros.
En nuestro caso, trabajamos con Ana el hecho de que, después de varios meses
de tratamiento farmacológico y tras varias recaídas, algunos aspectos
relacionados con su biografía podrían tener relación con su malestar actual.
Trabajar sobre ello podría contribuir –tal y como ella lo define- a “dejar de estar
atrapada por tantos problemas”.

Aplicación de cuestionarios

Además de la entrevista no estructurada y la anamnesis básica, la valoración

se apoya en la aplicación del Cuestionario Biográfico Autoaplicado (CBA;
Instituto de Estudios Psicoterapéuticos, Mirapeix, C.).

El análisis transferencia-contratransferencia en las primeras sesiones contribuirá

a completar las primeras hipótesis de trabajo que nos servirán de guía de la
siguiente fase de tratamiento, esto es, identificación y descripción de roles
recíprocos y estados mentales subyacentes y reformulación de los mismos.

CBA

Describimos los datos más relevantes del Cuestionario Biográfico Autoaplicado:

Ana es inteligente, culta (tiene estudios de Periodismo y es Diplomada en

Educación Social). Es la menor de tres hermanos, el segundo de los cuales es
consumidor habitual de cocaína, aunque nunca se ha considerado un problema
grave por parte de la familia. Con él mantiene muy buena relación porque
“siempre está dispuesto a hacer las cosas fáciles a los demás”. No así con su
hermana mayor, de la que dice que siempre se ha mantenido al margen de todo,
sin ningún interés por sus problemas. Ambos viven fuera de casa, tienen pareja,
sin hijos.

El padre falleció de forma inesperada, cuando ella tenía 11 años, y lo define

como un hombre idealista, inteligente, culto, ingenioso, muy humano, de una
honradez “casi patológica”. Añade que tenía temores y preocupaciones
excesivos por la muerte, las enfermedades y todo lo relacionado con la alguna
posible dolencia de sus hijos, lo que le ocasionaba problemas de ansiedad. Su
muerte, inesperada, generó en la paciente grandes sentimientos de culpa por no
haberle demostrado su afecto y haberse mostrado arisca con él por su excesiva
sobreprotección.

A su madre la ve vulnerable, negligente, con tendencia a abandonarse aunque,

por otra parte, también puede ser práctica y con gran capacidad para cuidar a
los débiles. Tiene una salud precaria (insuficiencia respiratoria crónica,
problemas de consumo de tabaco y alcohol) y ha empezado a tratar estos
problemas coincidiendo con el inicio del tratamiento de su hija.

La relación con su madre es descrita como “intensa”. De pequeña, siempre

estaba con ella y no quería que sus hermanos se acercasen. Ahora discuten
mucho por la vida que ha llevado Ana, pero ésta siente que siempre la apoya:
“me cuida tanto que a veces me agobia porque no me deja ni prepararme la
cena” –afirma-.

En la infancia solía destacar por su ingenio, encajaba bien en el grupo de las

estudiosas. Le gustaba mandar. En la adolescencia dice haber sido exigente y
bastante manipuladora y caprichosa.

Comienza el consumo de drogas a los 19 años, coincidiendo con su primera

relación estable (él era un toxicómano). Dice: “con él maduré, estaba segura de
que podría ayudarle y, al final, caí yo también”. La relación duró hasta que ella
tuvo 27 años. Todavía se siguen viendo, esporádicamente, casi siempre a
instancias de la madre de él, quien insiste en que siga intentando ayudarlo. La
mayoría de las veces en que ambos se han encontrado, ella ha tenido una
recaída en el consumo de drogas y entra en un estado de abandono, consumo
masivo de alcohol, promiscuidad sexual y crisis bulímicas; estado en el que dice
que no puede reconocerse: “solo paro cuando me encuentro exhausta y muy
culpable por hacer sufrir a tanta gente”-concluye-

Habla de dos amigos que se han ofrecido a ayudarla. Uno, al que llamaremos
“X”, es mucho mayor que ella, consumidor habitual de cannabis y de él dice que
es muy dictador con ella, haciéndola sentir muy culpable: “paso temporadas en
su casa como si fuéramos pareja y, aunque él fuma porros, a mí me tiene muy
vigilada”. El otro, “Y”, es un chico de su edad quien, voluntariamente, decide ir a
vivir con ella y con su madre para cuidarla, supeditando todas sus actividades
(es opositor) a las necesidades terapéuticas de Ana. Ella dice: “siento que hago
con él lo que me da la gana, no protesta, realmente lo manipulo a mi antojo”.

La paciente señala como recuerdos más significativos:

 La muerte repentina de su padre (por infarto agudo de miocardio) tras

la que se sintió muy culpable por no haberle demostrado suficiente afecto.

 Las burlas de sus amigos de la playa, por su sobrepeso. Tenía 13 o 14

años y fue el comienzo de su trastorno bulímico.

Refiere sueños repetitivos, inconcretos, pero muy reales:

 Peleas, encuentros, conversaciones con la gente de su entorno; todo
muy rápido e intenso.

 Querer gritar o correr, y estar paralizada.

 “Sueño que conduzco y, de pronto, descubro que no puedo hacerlo”

Ana es consciente de que este sueño representa lo que es un gran conflicto para
ella pues necesita el permiso de conducir para un posible trabajo. Se ha
examinado varias veces y ha cambiado de autoescuela en varias ocasiones por
problemas con los profesores. Reconoce haber aprobado después de que se
examinó con una dosis de heroína.

Trabajo inter-sesión. Formulación de Hipótesis

De los datos recogidos en las sesiones iniciales -y en base a las revisiones

epistemológicas referidas anteriormente- nos planteamos el trabajo
psicoterapéutico con Ana según un enfoque defensivo de la disociación de sus
Estados Mentales.

En la historia biográfica de Ana se observa con bastante claridad una relación

dicotómica con sus figuras de apego basada en un sistema de protección no
genuino; es decir, la protección del padre estaba orientada a evitar posibles
peligros, que eran causa de su sufrimiento, frente a una protección materna,
centrada en la sumisión e indolencia, que eludía así situaciones conflictivas.

Los roles que describen estos datos diseñan díadas diferentes con el padre y
con la madre:

-padre sobreprotector controlador- ella sobreprotegida, controlada

-madre sobreprotectora anegligente - ella sobreprotegida, déspota.

Queda bastante clara la relación conflictiva con su madre, considerando el factor

desencadenante que supuso en su desestructuración la muerte de su padre.

En las primeras sesiones, la paciente se muestra cordial, correcta y

colaboradora con la terapeuta pero se percibe cierta agresividad y una tendencia
a cuestionar cualquier indicación. Da la impresión de que la actitud de Ana con
su madre empieza a parecerse a la que inicia con la terapeuta. Cuando habla
de su madre -aunque continuamente la justifica- deja entrever reproches por su
incoherencia: “me riñe, me persigue constantemente pero yo tengo que estar
escondiéndole las botellas”.

Por otra parte, vemos un componente de idealización en la figura de su padre

ya que lo presenta como un padre maravilloso, aunque en su trato cotidiano
describe a una persona controladora, asustadiza, que impedía que realizara
cualquier actividad “sospechosa de ser peligrosa”.

Nos planteamos elegir cuál de los posibles focos está más relacionado
emocionalmente con los problemas clínicos de Ana y, a partir de ahí, reformular
la historia vivida relacionándola con los síntomas y problemas personales
actuales.

En principio, nos centraremos en la dicotomía entre las dos díadas observando

que la díada “sobreprotectora/negligente-sobreprotegida/déspota” a la que se ha
“adaptado” tras la muerte de su padre no sólo es la que reproduce con su madre,
sino también con las personas con las que se relaciona. Esta díada se
entrecruza con una “burda imitación” del rol recíproco -que hemos definido
sobreprotector controlador/sobreprotegida controlada- y que se ve reflejado de
forma muy gráfica en la relación con su única pareja estable.

Autoconstrucción de repertorio de Estados Mentales

Asumimos la concepción activa y proactiva del conocimiento. Esto implica que

el conocer no se iguala a una sola verdad objetiva, de ahí que preguntemos si
en lugar de la “gama finita de Estados Mentales” -descrita por Ryle- podemos
plantear la psicoterapia como un marco adecuado en el que el paciente, a partir
de los instrumentos de auto-observación y análisis que le proporcionamos, así
como de la realidad construida en la relación interpersonal con el terapeuta,
identifique su propio repertorio de Estados Mentales, sobre la base de sus
propias características bio-psico-sociales.

Con el fin de contrastar esta hipótesis, sugerimos al paciente que utilice los
estados mentales descritos en el procedimiento sólo como ejemplos que le
puedan orientar para la elaboración de sus propios estados. En el caso de la
paciente, ella describe una serie de Estados Mentales tales como:

Estado Falso.

Estado gusano
Estado Dictador

En el estado Falso la paciente se define sexual, poderosa, energética,

histriónica, caprichosa, inestable, aparentemente sumisa, complaciente y
víctima. Entra en este estado cuando necesita algo (fundamentalmente, drogas
o alcohol) y dice salir de él cuando ya ha conseguido lo que buscaba.

En el Estado gusano se siente débil, triste, exhausta, despreciable y paralizada.

Tiene un comportamiento de evitación y de aislamiento con respecto a los
demás, lo que genera una actitud de preocupación y de crítica por parte de los
otros. Asocia este estado al aburrimiento, a la falta de ilusión y de actividad.

El estado Dictador va asociado a auto-verbalizaciones tales como “tienes

qué….., no eres capaz de…., eres inútil”. Se siente energética, culpable, ansiosa,
exigente, envidiosa de los logros de los demás.

Reformulación

En una primera fase, planteamos una reformulación centrada en la naturaleza

de estos estados mentales estableciendo criterios de eficacia.

Observamos, con sorpresa, que cuando Ana integra criterios tales como
oportuno-inoportuno, pertinente- impertinente y asocia los efectos dañinos
(conductas problema o síntomas) al “uso impertinente o inoportuno” de
procedimientos de rol, refiere una mayor sensación de control sobre su
comportamiento, una mayor implicación e interés en el conocimiento de sus
estados mentales y una disminución considerable de sentimientos de culpa
elicitantes de otros procedimientos de rol auto punitivos.

Así, describe estados mentales alternativos que, en función del contexto y según
sus intenciones y objetivos, pueden resultar adecuados e incluso beneficiosos
para ella:

Estado Falso/Diplomático

Estado Gusano/Ejecutivo (Ana “descubre con sorpresa” que cuando se siente

así, despreciable, hundida, es cuando se plantea cambiar).

Estado Dictador/Militar
Tras la identificación y definición de estos estados alternativos, aplicamos la
primera medida de evaluación de cambio.

Una segunda fase se centró en Reformulaciones narrativas y de diagramas de

los procedimientos de rol recíproco, a partir de experiencias actuales extraídas
de su vida cotidiana. Con ello intentamos que Ana reflexione sobre las
similitudes entre los estados y roles que establece con sus amigos y pareja, con
los vividos con sus padres -que ya hemos descrito en el Cuestionario Biográfico
Autoaplicado-.

Cambio en la función reflexiva

La medida del cambio en la función reflexiva la objetivamos a través de aplicar

el “Diferencial Semántico”, de Osgood. Se trata de un test semiproyectivo que
permite la cuantificación del significado, en base a una combinación de
asociaciones controladas y procedimientos de escala. Al sujeto se le
proporciona una serie de conceptos que actúen de estímulo (y que movilicen
experiencias personales) y un conjunto de escalas bipolares construida con
adjetivos de significados contrarios, siendo su única tarea señalar la dirección
de su asociación y su intensidad sobre una escala de siete pasos (puntuable de
1 a 7 o de +3 a -3).

El Diferencial Semántico evalúa, por una parte, tres grandes factores aislados
por Osgood y que actúan en los juicios de significación: Evaluación (buena-mala),
Potencia (fuerte-débil), Actividad (activo-pasivo). Por otra parte, se mide la
“Distancia Semántica entre dos conceptos” (es una puntuación entre 0 y el
máximo de distancia posible, según la escala de siete pasos utilizada) en la que
la menor puntuación se corresponde con la mayor similitud o identificación de
los conceptos comparados; correlativamente, a mayor puntuación, mayor es su
distancia, o sea, menor relación tienen entre sí.

A la paciente se le aplicó el instrumento después de identificar y describir sus

Estados Mentales; y seis meses después, con objeto de evaluar los cambios.

El Diferencial Semántico no es un test definido, no existen conceptos

establecidos previamente, sino que los elegirá el investigador, según los fines
de la investigación. En nuestro caso, los conceptos elegidos para medir el
significado lo son en virtud de su cuadro clínico y de los estados mentales con
los que pretendemos trabajar con la paciente.

Hemos elegido dos conceptos en torno al yo:

-Yo real (como soy)

-Yo ideal (como me gustaría ser)

En cuanto a los síntomas:

-Vómito, lesiones, depresión, bulimia y drogas.

Y figuras parentales.

Análisis de Resultados

En los cuadros anexos se exponen las matrices de distancias semánticas.

Aunque el objetivo de este artículo no se centra en el análisis del cambio, nos
parece interesante comentar, a modo de ejemplo, algunos de los resultados
obtenidos en la comparación test-retest:

En los siguientes cuadros hemos agrupado los conceptos en torno a la

estructura del yo (hemos seleccionado aquellos conceptos que, por menor
distancia, representan una mayor identificación) y comparamos las distancias
obtenidas en las dos aplicaciones:

Cuadro 1

Como se observa en la segunda aplicación, la paciente se identifica menos

tanto con el consumo de drogas como con los síntomas bulímicos; hecho éste
que coincide con una disminución importante de la sintomatología clínica, así
como con aquellos conceptos relacionados con los Estados Mentales
considerados dañinos para ella.

Cuadro 2

Cuadro 3

Por el contrario, a los seis meses de tratamiento, Ana se identifica un poco

menos con aquellos Estados Mentales que ella considera adaptativos, aunque,
como aparece en el cuadro 3, se observa una mayor identificación entre el “Yo
ideal” y los mismos Estados.

En términos clínicos, estos datos nos llevan a algunas conclusiones

interesantes:

Ana, en el punto en el que se encuentra actualmente, presenta un mayor ajuste

personal, estabilidad y una mayor conciencia de “como le gustaría ser y todavía
no es”.
Mención aparte merecen los datos relacionados con sus figuras parentales, los
cuales nos aportan una información valiosa acerca de la figura de apego más
significativa. Como vemos, la paciente identifica a la madre consigo misma y con
aquellos estados mentales que considera dañinos. Sin embargo, en la segunda
aplicación, se distancia tanto de la madre como del padre. Esto nos induce a
pensar que se ha producido una mayor independencia emocional, como
consecuencia de un aumento en integración y control de sus procedimientos
problema y un cambio en su autoconcepto, en el sentido de una mayor
autonomía en la toma de decisiones. En la actualidad, la paciente, con cuatro
meses sin consumo de drogas, ha comenzado a trabajar y refiere que su
principal objetivo es “aprender a elegir”.

CONCLUSION

Constatamos que el modelo Cognitivo Analítico nos dota de una estructura

teórica y una serie de instrumentos (tanto de identificación como de
reformulación descriptiva de procedimientos problemáticos) que nos permite
abordar la complejidad de los problemas que tratamos. Del mismo modo, gracias
a la flexibilidad y complejidad de este modelo en el análisis de la patología y de
la normalidad, nos resulta posible integrar distintos aspectos de la conducta, la
cognición y el afecto, los cuales están implicados en el padecimiento de una
enfermedad concreta. Por último, teniendo en cuenta un componente
fundamental que caracteriza a la PCA, a saber, el ser un modelo sometido a
constante revisión e investigación, nos ha permitido, modificando algunos
aspectos tanto teóricos como técnicos, llegar a la conclusión de que:

Ante la diversidad de estados mentales subyacentes a roles recíprocos que se

experimentan como desadaptativos, surgen otros -a modo de “árbitros
moduladores”- que favorecen la integración de un “yo” que controla la elección
de sus roles, modificando, por tanto, la experiencia subjetiva aunque lo básico
del rol -“lo formal”- permanezca.

Pensamos que un giro constructivista en práctica psicoterapéutica cognitivo

analítica sería doblemente positivo. Podría, por una parte, evitar un excesivo
paternalismo en el que presentamos al paciente “un modelo correcto” de la
realidad, en el cual sabemos de antemano lo que le pasa y como debería
responder a la psicoterapia; por otra parte, nos permite crear un espacio flexible
en el que la individualidad del paciente (y su propia idiosincrasia) son el referente
con el que construimos “su modelo correcto” de realidad, favoreciendo un nuevo
conocimiento sobre sí y sobre el mundo, en un modelo terapéutico creado a la
medida del paciente.

Por último, confirmamos, una vez más, que el “Diferencial Semántico” de

Osgood es una herramienta útil en clínica; no sólo como medida objetivable de
los cambios ocurridos en la estructura conceptual de los pacientes, sino que, en
virtud de los conceptos elegidos para la medida del significado, nos permite
observar qué tipo de procesos son los que más cambian con el tratamiento
psicoterapéutico (Ortiz, 1989). De esta manera proporciona a la Psicoterapia
Cognitivo Analítica otra herramienta útil, tanto de la medida como de la dirección
de cambio de los estados mentales y de sus roles recíprocos correspondientes,
tras la reformulación.(Gómez de Ramón, 2004).

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