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Facteurs de risque cliniques pour la prééclampsie déterminés au début de la grossesse:
Un examen systématique et une méta-analyse de grandes études de cohortes
Titre courant: facteurs de risque cliniques pour la prééclampsie en début de grossesse
Emily Bartsch, BMSc
Emily.bartsch@mail.utoronto.ca
Université de Toronto
Toronto, Canada
Karyn Medcalf, HBSc
Karyn.medcalf@mail.utoronto.ca
Université de Toronto
Toronto, Canada
Alison L. Park, MSc
Alison.park@ices.on.ca
Institut de sciences évaluatives cliniques
Toronto, Canada
Joel G. Ray, MD MSc FRCPC
Rayj@smh.ca
Départements de médecine, gestion et évaluation des politiques de santé,
Et obstétrique et gynécologie
St. Michael's Hospital, Université de Toronto
Toronto, Canada
Au nom du groupe d'identification à risque élevé de prééclampsie *
Contact:
Joel G Ray
Département de médecine, hôpital St. Michael's
30 Bond Street
Toronto, Ontario, M5B 1W8
Tél: (416) 864-6060, Ext 77442
Fax: (416) 864-5485
E-mail: rayj@smh.ca
RÉSUMÉ COUNT: 310
PRINCIPAUX NOMBRE DE MOTS: 4066
* Les membres sont répertoriés à la fin de cet article.
Mots - clés: prééclampsie; aspirine; Seuil de risque; Taux d'événement; Nombre nécessaire
pour traiter

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Abstrait
Objectif: lignes directrices de pratique clinique recommandent ASA à 12 à 16 semaines chez
les femmes à « haut risque » de
Préeclampsie (PE), mais n'ont pas une approche systématique pour identifier ces femmes au
début de la grossesse.
En conséquence, nous avons élaboré une liste pratique de facteurs de risque clinique (RF)
basés sur des preuves factuelles
Évalué par un clinicien à ≤ 16 semaines pour estimer le risque de PE chez une femme.
Conception: revue systématique et méta-analyse des études de cohorte.
Sources de données: les bases de données PubMed et EMBASE, 2000-2015.
Les critères d'éligibilité pour la sélection des études: Les études de cohorte avec ≥ 1000
participants, qui ont évalué le risque
De PE par rapport à une RF clinique commune et généralement acceptée évaluée à ≤ 16
semaines de gestation.
Extraction des données: Deux examinateurs indépendants extrait les données des études
incluses. Un taux d'événement mis en commun
et mis en commun le risque relatif (RR groupé) pour PE ont été calculées pour chacun des 14
RFs.
Résultats: Nous avons inclus 25,356,688 grossesses chez les 92 études. Le RR mis en commun
pour chaque RF significativement
Dépassé 1,0, à l'exception de l'IUGR antérieur. Les femmes atteintes de syndrome d'anticorps
antiphospholipide (aPL) avaient
Le taux de PE le plus élevé (17,3%, IC 95% 6,8 à 31,4). Ceux qui ont avant PE avaient le plus
grand RR mis en commun pour PE
(8,4, IC 95%: 7,1 à 9,9). L'hypertension chronique s'est classée deuxième, à la fois en termes
de taux groupé (16,0%
IC à 95% de 12,6 à 19,7) et RR mis en commun (5,1, IC 95% 4,0 à 6,5) de PE. Le diabète préventif
(taux commun
11,0%, IC 95%: 8,4 à 13,8; RR mis en commun 3,7, IC 95% 3.1 à 4.3), avant la grossesse BMI> 30
kg / m 2 (7,1%, 95% CI
6,1 à 8,2; RR mis en commun 2,8, IC à 95% 02.06 à 03.01) et l' utilisation de la technologie de
reproduction assistée (6,2%, IC 95% 4,7
À 7,9; RR mis en commun 1,8, IC 95% 1,6 à 2,1) étaient d' autres RFs importants.
Conclusions: Nous avons identifié plusieurs RFs cliniques pratiques qui, seul ou en
combinaison, pourrait
Identifier les femmes en début de grossesse qui présentent un «risque élevé» de PE. Ces
données peuvent éclairer la génération de
Un modèle de prédiction clinique pour l'EP et l'utilisation de la prophylaxie ASA pendant la
grossesse.

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INTRODUCTION
La pré-éclampsie (PE) est une condition fréquente de la grossesse, marquée par le début de
l'hypertension et
Proteinurie [1, 2]. Au moins 75 essais randomisés contrôlés (ECR) ont montré que les agents
antiplaquettaires -
En particulier l'aspirine (ASA) - empêche efficacement et efficacement le PE chez les femmes
à risque modéré ou élevé de
En développant la condition [3-5]. Les méta-analyses ont montré un 53% (intervalle de
confiance de 95% [CI] 35 à 66)
Réduction de risque relatif (RRR) pour PE lorsque l'ASA démarre à 12 à 16 semaines de
gestation parmi les risques élevés
Les femmes [6-8]. Les directives de pratique clinique publiées à l'échelle internationale
recommandent fortement aux médecins
Et les sages-femmes commencent ASA chez les femmes à risque élevé de PE [9-11]. Ces
lignes directrices suggèrent de choisir parmi une liste
De facteurs de risque uniques (RF) pour identifier les femmes à haut risque de PE, ou à partir
d'une combinaison de RF modérées,
Mais la dérivation de cette liste partielle n'était ni systématique ni fondée sur des facteurs de
risque clinique (RF) qui
Sont disponibles jusqu'à 16 semaines de gestation. Mettre l'accent sur les personnes à haut
risque de PE évite le traitement sain
Les femmes, qui bénéficient peu ou pas de la prophylaxie ASA [9, 12-14].
De nombreux ECR de la prophylaxie ASA n'ont pas décrit leurs critères utilisés pour définir
une femme comme un risque élevé, et
D'autres ont utilisé une échographie Doppler de l'artère utérine anormale, qui a une sensibilité
limitée, est rarement
Fait avant 16 semaines et a une disponibilité limitée chez les sages-femmes et les praticiens de
la famille [15]. Autre
Des études ont proposé plusieurs RF pour caractériser les femmes à risque élevé de PE, y
compris la nullité, les plus âgés
L'âge, l'hypertension chronique et le diabète sucré avant la grossesse [15, 16], encore, encore,
l'absolue et
L'importance relative d'un RF par rapport à un autre n'a pas été systématiquement évaluée.
Étant donné les limites et la variabilité des critères actuels utilisés pour identifier les femmes
présentant un risque élevé de PE,
Il faut une liste claire, concise et fondée sur des preuves d'indicateurs pour estimer le risque
d'une femme de
PE. Ces indicateurs devraient tenir compte des événements de la grossesse avant ainsi que les
facteurs actuels de grossesse qui
Peuvent être rassemblés efficacement lors d'une visite prénatale précoce. Pour générer cette
liste, nous avons complété une méta-
Analyse de grandes études de cohorte sur une ou plusieurs RF pour PE. Notre approche nous
a permis de générer trois
Estimations pratiques, en tant qu'objectifs de l'étude: 1) Le risque absolu de développer un PE
en présence vs
Absence d'une RF donnée; 2) le risque relatif (RR) du PE en développement en présence par
rapport à l'absence d'une RF donnée;
Et 3) la fraction attribuable à la population (PAF) pour l'EP par rapport à chaque RF. Les deux
premières mesures sont
Utile aux cliniciens, et la troisième mesure peut aider à orienter la politique de santé publique
au niveau de la population.
Enfin, nous avons décrit comment notre liste générée de RF individuels pourrait être
appliquée pour identifier "à haut risque"
Les femmes, comme celles qui peuvent bénéficier de la prophylaxie ASA.

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MÉTHODES
Stratégie de recherche
Nous avons cherché PubMed et Embase, restreignant notre requête aux publications en
anglais, avec des résumés
Disponible de l'an 2000 à juin 2015. Les stratégies de recherche PubMed et Embase sont
présentées en
Fichier supplémentaire 1.
Sélection d'études
Nous avons identifié des publications faisant enquête sur l'association entre la PE et au moins
une grossesse antérieure
Ou la grossesse courante RF. Nous avons examiné ces RF décrits dans les lignes directrices
publiées et les revues [13-
19], qui étaient spécifiques au patient, facilement rappelés par une femme ou extraits de sa
grossesse antérieure
Record, et qu'un clinicien général pourrait vérifier au cours du premier trimestre de la
grossesse. Pour ces raisons,
Et l'observation selon laquelle les antécédents familiaux dans l'évaluation des risques ont une
faible sensibilité (c'est-à-dire faible
Rappel) [20], nous n'avons pas évalué les antécédents familiaux de PE en tant que RF. Nous
avons également limité notre sélection à un grand échantillon
Études de cohorte parce qu'elles ont tendance à être plus représentatives de la population en
général que les petites entreprises monoparentales,
Les études centrales, et ils ont un pouvoir statistique suffisant pour évaluer moins fréquent,
mais potentiellement
Important, les RF [21].
Certaines RFs de grossesse avant ont une histoire de l' une des suivantes qui existent dans une
précédente
grossesse:
• PE
• Décollement placentaire
• restriction de la croissance fœtale intra - utérine (RCIU)
• mortinatalité.
RFS de grossesse en cours ont été une des situations suivantes début au sein de la grossesse
en cours:
• nulliparité
• L' âge maternel avancé
• Indice de masse corporelle (IMC)
• L' hypertension chronique
• Le diabète pré-grossesse sucré (type 1 ou de type 2),
• La maladie rénale chronique
• Le lupus érythémateux disséminé (LED)
• le syndrome des anticorps antiphospholipides (aPL)

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• Reproduction assistée (ART)
• grossesse multiple.
Les documents résultants ont d'abord été sélectionnés par titre et résumé. Des articles de texte
intégral ont été obtenus qui se sont rencontrés
tous les critères de sélection suivants:
1) Une conception d'étude de cohorte avec une taille d'échantillon minimale de 1000
grossesses;
2) L'étude a évalué la relation entre une ou plusieurs des RF susmentionnées et la
Résultat de PE;
3) Les auteurs ont fourni le nombre d'événements PE parmi leurs participants avec et sans un
RF, pour permettre le calcul des tailles d'effet groupées, comme décrit ci-dessous.
Documents en texte intégral ont été inclus dans les données finales si elles satisfaisaient
encore l'examen susmentionné
critères, et sont réunis en outre au critère suivant:
4) L'étude a évalué chaque RF jusqu'à 16 semaines de gestation ou plus tôt (puisque ASA
pourrait être plus
Efficace lorsqu'il a été initié avant cet âge gestationnel [6-8]).
Le dépistage de l'étude et l'abstraction des données ont été réalisés par deux auteurs (EB et
KM), tous deux
Les étudiants médecins, dans lesquels EB a examiné toutes les citations extraites de la
recherche de base de données, et EB et
KM a évalué l'éligibilité des articles en texte intégral. Les désaccords ont été résolus par
discussion ou en
Consultation avec un troisième auteur (JGR). Si deux études publiées ont évalué la même
cohorte de femmes,
Ensuite, nous l'avons inclus avec le plus grand nombre de femmes ou le plus grand nombre de
résultats pertinents.
Les auteurs de l'étude n'ont pas été contactés.
Abstraction des données des études éligibles
L'analyse des données a été menée indépendamment par deux examinateurs (EB et KM), en
utilisant des données normalisées
les tables. Le premier tableau a examiné les caractéristiques de chaque étude, telles que le
réglage, l'inclusion / l'exclusion
Les critères, la taille de l'échantillon et la définition de PE. Dans une deuxième table, nous
avons enregistré la proportion de femmes
qui a développé PE en présence ( par exemple n e / N e) par rapport à l' absence (ie n ue / N ue) de
chaque RF donnée. Nous avons ensuite
A généré un RR relatif non ajusté pour chaque RF dans chaque étude. Lorsque disponibles,
nous avons également enregistré le
RR entièrement ajusté, rapport de risque (HR) ou odds ratio (OR) fourni par les auteurs de
l'étude pour chacun
RF respectif.

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L'analyse des données
Pour chaque RF, nous avons d'abord calculé le taux d'événement PE groupé dans les groupes
exposés et non exposés, en utilisant
Une transformation d'arcsine. Comme l'hétérogénéité statistique était évidente dans toutes les
études, nous avons utilisé un
DerSimonian-Laird binaire modèle à effets aléatoires pour dériver un RR mis en commun (mis
en commun de RR) et IC à 95% pour chaque RF.
Pour le RR calculé mis en commun pour chaque RF, l' hétérogénéité a été évaluée par la mesure I 2.
En utilisant les valeurs de mise en commun RR, nous avons calculé la fraction étiologique (PAF)
pour chaque RF,
Calculé en utilisant la formule suivante:
PAF = [P epooled (RR groupé - 1)] / [P epooled (RR groupé - 1) + 1],
où P est epooled le nombre de femmes avec un RF donné dans chaque étude divisée par le
nombre total de
les femmes dans cette même étude, mis en commun dans toutes les études utilisant la
transformation arcsinus, et où est mis en commun RR
la mise en commun de RR calculée ci - dessus. Nous avons utilisé OpenMeta [Analyst] (Providence,
RI) pour toutes les méta-analyses.
Nous avons effectué trois analyses supplémentaires qui ont été limitées à trois RF choisis, à
savoir avant PE
(Représentant une RF qui survient dans une grossesse antérieure), une hypertension chronique
(une RF identifiée dans le courant
la grossesse) et IMC avant la grossesse> 30 kg / m 2 (un RF mesuré au début de la grossesse
en cours). Chacun des
Ces RF ont eu un nombre suffisant d'études pour permettre ces analyses ultérieures. Tout
d'abord, dans une sensibilité
analyse, nous avons recalculé le RR mis en commun à partir de données limitées aux études
prospectives, qui ont tendance à avoir plus
La détermination précise des RF et des résultats, ainsi que des tailles d'effets moins biaisées
[22]. Deuxièmement, nous
A construit trois parcelles d'entonnoir pour évaluer le biais de publication. En troisième lieu ,
dans une analyse post hoc, nous avons déterminé
L'accord entre nos RR bruts calculés et les RR ajustés publiés à l'origine dans chaque
étude, exprimée en tant que R 2 et 95% CI. Si les OR ajustées étaient présentées à l'origine, les
RR ajustés étaient
Dérivé en utilisant la formule fournie par Zhang et Yu [23].
Sinclair et ses collègues ont décrit précédemment le nombre de seuil nécessaire pour traiter
(NNT T) et
Taux d'événement minimal pour le traitement (MERT) [24]. MERT - le taux d'activité
maladie minimum qui justifie
proposent un traitement donné - est une fonction à la fois du NNT T et le RRR ( à savoir, l'
efficacité) conférée par le
traitement. Nous avons adapté leur approche [24] pour calculer le nombre de seuil nécessaire
pour éviter (NNP T)
Avec ASA en présence d'un RF PE donné - c'est-à-dire le nombre maximum de femmes avec
RF dans
Qui serait disposé à donner ASA afin d'éviter un cas de PE, en utilisant la formule suivante:
NNP T = 1 / (EER * RRR),
Où EER est le taux d'événement groupé de PE dans le groupe exposé tel que calculé ci-dessus
pour chaque RF, et
Où RRR est l'efficacité établie de l'ASA, avec des RRR rapportés de 10%, 30% ou 50% dans
diverses méta-
Analyses [3-5]. Nous avons montré précédemment qu'une estimation prudente du NNP T pour
la prophylaxie ASA est
Environ 250 femmes, en supposant un gain modeste de 0,05 années de vie ajustées en
fonction de la qualité (voir

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4366221/figure/pone.0116296.g001/ dans
notre avant
Étudier [25]). Si un RF seul a été montré pour avoir un NNP T à moins de 250, en particulier à
une petite RRR de 10%,
Alors cela pourrait influencer la décision de commencer la prophylaxie ASA.
L'implication du patient
Aucun patient n'a participé à la recherche de la question de recherche ni aux mesures de
résultat, ni
Impliqué dans l'élaboration de plans pour la mise en œuvre de l'étude. Aucun patient n'a été
invité à conseiller
Interprétation ou rédaction de résultats. Il n'est pas prévu de diffuser les résultats de la
recherche pour
Les participants à l'étude ou la communauté des patients concernés.
RÉSULTATS
Le processus de sélection des articles inclus dans notre revue systématique et notre méta-
analyse sont décrits dans
Figure 1. Il y avait 4048 citations non dupliquées, potentiellement pertinentes (Fichier
supplémentaire 1). Parmi ceux-ci,
208 publications ont satisfait aux critères de sélection et, après examen des articles en texte
intégral, un total de 92
Les articles ont répondu à nos critères d'inclusion et ont été inclus ici [26-117] (dossier
supplémentaire 2).
Caractéristiques des études incluses
Le dossier supplémentaire 2 montre les caractéristiques générales de l'étude et les
caractéristiques de l'échantillon inclus
Études, comprenant 25 356 688 grossesses dans 27 pays différents. Il y avait 40 études de
En Europe et 30 études en Amérique du Nord. Sur les 92 études, 55 étaient rétrospectives et
37 étaient
Conception prospective de la cohorte. Il y avait 61 études qui utilisaient une définition
clinique standard de PE, 16 que
Utilisé les codes internationaux de classification statistique des maladies et des problèmes de
santé connexes (CIM), tout en
15 études n'ont fourni aucune définition formelle de PE. Le nombre moyen (SD) des
participants était de 275 616
(704 906), avec un minimum de 1043 et un maximum de 4 395 968. 57 études (62,0%) étaient
limitées à
Les grossesses célibataires, alors que sur 92 études, 9 (9,8%) excluaient les mortinaissances et
18 (19,6%) exclues
anomalies congénitales. Il y avait 24 études qui ont documenté l'attrition des participants, qui
concernait
3%, en moyenne (dossier supplémentaire 2).
Synthèse quantitative des données
Les taux d'événements PE groupés dans les groupes exposés et non exposés, selon chaque RF,
sont présentés en
Figure 2. Dans les groupes non exposés, pour chaque RF spécifique, le taux d'événement PE
mis en commun était toujours inférieur à 5%.

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Le taux d'événement PE pondéré moyen (SD) combiné pour toutes les RF était de 2,7% (0,93)
dans tous les groupes non exposés, en
Contraste avec un taux de moyenne pondérée (SD) de 7,3% (4,6) dans tous les groupes
exposés.
Le RR mis en commun pour chaque RF était significativement supérieur à 1,0, à l'exception d'une
histoire de RCIU avant,
Qui était basé sur une étude comprenant 55 542 participants (figure 2 et dossier
supplémentaire 3).
Bien que les femmes atteintes d'aPL possèdent le plus haut taux de PE (17,3%, IC 95% 6,8 à
31,4), ceux avec
avant PE avait le plus mis en commun RR (8,4, IC à 95% 07.01 à 09.09). L'hypertension chronique
s'est classée deuxième, à la fois pour
le taux commun (16,0%, IC à 95% de 12,6 à 19,7) et RR mis en commun (5,1, IC 95% 4,0 à 6,5) de
PE. Comme indiqué par
I 2 valeurs, il y avait un niveau élevé d'hétérogénéité du RR mis en commun pour la plupart RFS
(figure 2). le
La définition de l'hypertension chronique varie selon l'étude: par exemple, Anderson et al.
[28] Défini chronique
L'hypertension comme hypertension avant 20 semaines de gestation ou une antécédents
médicaux d'hypertension essentielle,
Tandis que Basso et al. [30] L'a défini comme une hypertension préexistante auto-déclarée,
tandis que Magnussen et al. [71]
A utilisé une pression artérielle avant la grossesse mesurée au-dessus de 140/90 mmHg.
Lorsque nous avons examiné des études sur
Hypertension artérielle chronique, le taux de PE cumulé était de 16,0% (IC 95% 15,2 à 16,7)
chez les femmes chroniques
Hypertension dans les études selon lesquelles une PE était basée sur une définition clinique
standard, contre 5,9% (IC à 95%
5,7 à 6,2) parmi les femmes souffrant d'hypertension chronique dans les études selon
lesquelles la PE était basée sur le codage ICD.
Cependant, dans les mêmes études, chez les femmes sans hypertension, les taux communs de
PE
Étaient de 3,1% (IC 95%: 3,1 à 3,1) et de 2,7% (IC 95%: 2,7 à 2,7). De même, chez les
femmes dont l'IMC était ≥ 30
Kg / m2, le taux de PE combiné était de 5,1% (IC 95%: 5,0 à 5,2) en utilisant le codage ICD
contre 7,7% (IC à 95%: 7,6 à
7.8) en utilisant une définition clinique standard, contrastée par des taux de PE répartis
respectifs de 2,0% (95% 2,0 à
2,0) et 2,8% (IC 95%: 2,7 à 2,8) chez les femmes présentant un IMC <30 kg / m2.
Nulliparity a eu le plus grand PAF pour PE (32,3%, IC 95% 27,4 à 37,0), suivi de l'IMC avant
la grossesse>
25 kg / m 2 (23,8%, IC à 95% de 22,0 à 25,6) et avant PE (22,8%, IC à 95% 19,6 à 26,3)
(Figure 3). APL avait un
Des PAF les plus bas (0,18%, IC 95% 0,079 à 0,33).
Analyses complémentaires
Dans l'analyse de sensibilité limitée aux études de cohortes prospectives, le RR mis en commun
pour avant PE (7,4, IC 95% 5.9
à 9,5), de l' hypertension chronique (5,4, IC à 95% 4,2 à 7,0) et IMC avant la grossesse> 30
kg / m 2 (2,7; IC 95% 2,5
à 2,9) n'a pas sensiblement différente de la RR mis en commun basée sur des études de cohorte
prospectives et rétrospectives
Ensemble (figure 2).
Le diagramme en entonnoir pour chacune des trois RF était généralement symétrique, mais
contenait plusieurs points
En dehors des pseudo IC 95%, en particulier à des erreurs standard très faibles (fichier
supplémentaire 4).

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9
Dans l'analyse post hoc, l'accord R 2 entre nos bruts calculés et RRs la originally-
Les RR corrigés publiés étaient de 0,81 (IC 95%: 0,60 à 1,00) pour le PE antérieur, 0,78 (IC
95%: 0,54 à 1,00) pour les maladies chroniques
l' hypertension, et de 0,75 (IC à 95% de 0,58 à 0,91) pour l' IMC avant la grossesse> 30 kg /
m 2.
Application des résultats pour identifier les femmes «à haut risque» qui peuvent
bénéficier d'une prophylaxie ASA
Le NNP T (CI supérieur à 95%) pour la prophylaxie de l' ASA pour prévenir un cas de PE
modifiée par RFs et par le
Efficacité attendue de l'ASA (figure 4). Compte tenu de chaque RF et son taux d'événement
PE groupé, et en supposant un
Conservateur 10% RRR conféré par ASA, nous avons constaté que aPL, hypertension
chronique, PE antérieur, pré-
diabète gestationnel, IMC avant la grossesse> 30 kg / m 2 et de la technologie de reproduction
assistée (ART)
chacun avait une NNP T dont la tige 95% CI était bien en dessous de la T 250 (Figure 4 NNP
cliniquement importante,
Ligne pointillée rouge). À 30% et 50% RRR, les RFs restantes étaient en dessous de la NNP T
de 250, avec l '
Exception du SLE et précédent IUGR (Figure 4).
DISCUSSION
Principaux résultats
Sur la base d'un ensemble d'études de cohorte à gros échantillons, nous avons estimé les
contributions de plusieurs RF RF cliniques
Au développement de l'EP, compte tenu du taux absolu et du RR des paramètres PE compris
par les cliniciens - et
Également sur le PAF - une métrique applicable aux initiatives de santé publique au niveau de
la population. Sauf pour un
Historique de l'IUGR, chaque RF identifiée était associée à un risque significativement accru
d'EP. Certaines RF,
y compris aPL, avant PE, hypertension chronique, le diabète gestationnel et pré-BMI> 30 kg /
m 2, ont également
Fortement associé à un taux élevé de PE. Nous avons utilisé l'exemple de la prophylaxie ASA
pour montrer comment
Ces RF peuvent informer un programme de prévention des PE.
Forces et limites
Nous avons regroupé des données provenant d'études de plus de 25 millions de femmes, ce
qui nous permet d'évaluer systématiquement
Plusieurs RF bien définies qui ont été largement acceptées dans la plupart des contextes
cliniques et dans les publications
Directives de pratique clinique [9-11]. L'inclusion de seulement de grandes études de cohortes
d'échantillons a permis de réduire la
Partialité potentiellement introduite par des études plus petites [21], mais en aucun cas
éliminé le risque de participant
biais de séléction. Beaucoup d'études de cohorte incluses dans le présent document étaient
basées sur la population (dossier supplémentaire 2)
Évitant ainsi de petites études basées sur l'audit ou du centre unique qui pourraient être plus
sujettes aux biais de sélection.
Lorsque nous avons limité notre analyse aux études prospectives de cohorte, qui ont tendance
à avoir moins de biais de sélection,
RR ne diffèrent pas mis en commun sensiblement de ceux dans l'analyse principale. Notre
détermination du risque de PE

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dix
Était mieux informé pour certaines RF que pour d'autres (p. Ex., Antérieur à IUGR ou SLE),
qui étaient basés uniquement sur
Une ou deux études contributives et moins de nombre total de participants. Autres RF (p. Ex.,
Maternelle
Âge> 40 ans) ont été évalués en fonction d'un nombre suffisant d'études et de grossesses, mais
encore
dépassé n'a pas été évalué le NNP T de 250. Antécédents familiaux de PE présente, pour des
raisons énoncées ci - dessus [20],
Mais il est certainement digne d'exploration supplémentaire en tant que RF pour PE.
En limitant les études examinant les RF déterminées au début de la grossesse, nous nous
sommes concentrés sur les RF qui pourraient
Conduisent à une intervention rapide, comme la prophylaxie ASA [6-8]. Nous avons généré
des résultats fiables et cohérents
À travers les études, puisque la majorité a été achevée au cours des deux dernières décennies,
dans les pays occidentaux, et
Environ les deux tiers des études utilisaient une définition clinique standard de PE. Cela a été
mis en évidence par un
2,7% de taux moyen pondéré d'événement PE pour toutes les RF dans tous les groupes non
exposés, un chiffre proche de celui-ci
Estimé dans les pays occidentaux [118]. Certes, dans les pays à faible revenu, où le taux de
PE tend à
Pour être plus élevé [1, 2] et la prévalence des RF peut différer, on peut moins dire le
comportement de la
Évalué actuellement RF pour PE.
En tant que limitation, 15 des 92 études n'établissaient pas une définition formelle de PE, le
résultat principal
Ici. Lorsque le résultat de l'EP était basé sur une définition clinique standard, le taux de PE
était beaucoup
Supérieur aux taux de PE basés sur le codage ICD, comme noté pour les femmes souffrant
d'hypertension chronique et les femmes
avec un BMI ≥ 30 kg / m 2. Une autre incohérence a été dans les différentes définitions de
certaines RF. "Rénal
Maladie ", par exemple, variait d'une perte légère à grave de la fonction rénale. De même, la
définition de
L'hypertension chronique ou aPL variera certainement selon l'étude et / ou l'ère. Nonobstant
cette limitation,
L'APL et l'hypertension chronique étaient des RF individuelles évidentes pour l'EP, et une
maladie rénale chronique était probable
le même. Certainement, les définitions variées d'un RF et / ou PE donnés pourraient produire
une hétérogénéité dans notre
Estimations des risques associés. De plus, étant donné que plusieurs études de cohortes basées
sur la population étaient importantes
Sur le codage ICD pour RF et PE, on s'attend à ce que leur influence sous-estime l'événement
PE groupé
taux ou le RR mis en commun pour RF et PE donné. En outre, certaines RF peuvent augmenter le
risque de PE dans une dose-
Réponse. Par conséquent, la dichotomie de ces RF peut être inappropriée. Par exemple, une
femme
dont l' IMC est de 29 kg / m 2 peut avoir un risque de PE qui est comparable à une femme
dont l' IMC est de 31 kg / m 2. Notre
Les parcelles en entonnoir ont montré un faible degré d'asymétrie, ce qui suggère un biais de
publication. Cependant, il
Peut être difficile à évaluer le biais de publication lorsque la taille des effets est très
hétérogène [119], tout comme les
Ici. En outre, notre utilisation d'un modèle à effet aléatoire peut expliquer pourquoi de
nombreux points dans l'entonnoir
Les parcelles étaient en dehors des pseudo IC 95% [120] (Fichier supplémentaire 4). Nous
avons observé un niveau élevé de
hétérogénéité pour les valeurs mises en commun RR. Cependant, il faut s'attendre à un certain degré
d'hétérogénéité, et
Peut en fait augmenter la généralisation d'une méta-analyse sur des études individuelles [121].

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11
Dans les méta-analyses des études d'observation, la variation peut être due au biais de mesure,
aux biais de sélection,
Confusion et modification des effets [122]. Alors que seulement 24 des 92 études ont décrit
Attrition des participants, le taux moyen était de seulement 3%, ce qui suggère que l'attrition
est rare chez les obstétriques
Études, où la durée du suivi est habituellement inférieure à 40 semaines. Dans nos analyses,
nous avons utilisé une bivariée
données pour calculer les taux d'événements mis en commun, RR mis en commun, et PAF. En
conséquence, nous ne pourrions pas expliquer
Interaction entre une RF et une autre. Pour l'EP antérieur, l'hypertension chronique et l'IMC
avant la grossesse>
30 kg / m 2, nous avons trouvé un bon accord entre les non ajustés calculés et RRs la Déclaré
Rajustements
RR. En outre, notre taux de PE calculé chez les femmes ayant un PE antérieur basé sur des
données agrégées (12,0%, 95%
CI 10.4 à 13.7) était semblable à celui d'une méta-analyse récente utilisant des données
individuelles sur les patients (13,8%, IC 95%
13,6 à 14,1) [123]. Aucune des RF évaluées ici ne serait particulièrement susceptible de
rappel,
En particulier ceux qui ont été mesurés dans la grossesse actuelle. Même pour la RF du PE
antérieur, la cohorte
Les études ont observé une sensibilité de 73% à 87% et une spécificité supérieure à 95% pour
rappeler
Condition à une période ultérieure [124]. Bien que cela offre un certain degré de réassurance
que notre actualité
L'approche analytique a fourni des estimations précises et impartiales du taux de PE, une
méta-analyse de
Données individuelles sur les patients provenant d'études de cohorte et d'essais cliniques
randomisés (p. Ex., De la prophylaxie ASA [13])
Pourrait évaluer la véracité de cette déclaration.
Interprétation
En quantifiant le risque de PE conféré par diverses RF cliniques individuelles, un clinicien
peut être mieux
Équipé pour estimer le risque de PE d'une femme, et sa candidature pour une surveillance
accrue ou
Mesures prophylactiques, y compris ASA. En outre, nos résultats pourraient améliorer le
choix et la pondération
Des facteurs cliniques du premier trimestre dans les futurs modèles de prédiction clinique
pour PE [125].
Au niveau de la santé de la population, les PAF calculés ici suggèrent une gamme différente
de RF prioritaires pour
PE, et dont certains sont modifiables (figure 3). Par exemple, la nullité n'est pas réversible,
alors que
L'obésité pré-grossesse est. De plus, comme l'obésité est étroitement liée à l'hypertension
chronique [126], une
La réduction de l'IMC avant la grossesse pourrait réduire ces deux RF importantes pour les
PE. Certes, chez les femmes
Avec des RF non modifiables, comme une histoire antérieure de PE, on peut envisager
d'autres stratégies. le
L'exemple que nous avons utilisé ici était la prophylaxie ASA, ce qui a permis de réduire
efficacement et en toute sécurité
Le risque de PE chez les femmes à haut risque [9, 14]. Quelques RF - aPL, hypertension
chronique, PE antérieur, prégestable
le diabète sucré, l' IMC avant la grossesse> 30 kg / m 2 et ART - ont chacun été trouvé pour
avoir un taux élevé de PE
et une faible NNP T, qui justifierait l' examen de l' AAS (Figure 4). En dehors de la grossesse,
par exemple,
420 femmes adultes doivent être traitées avec ASA sur cinq ans pour prévenir un événement
cardiovasculaire [127].

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Ici, nous avons adopté une approche beaucoup plus conservatrice, la mise en T à 250 NNP,
sachant que les femmes
Il suffit de prendre ASA pendant 25 semaines pour éviter un seul cas de PE. C'est sur cette
base que certaines RF,
Soit seul soit en combinaison, pourrait être suffisant pour étiqueter une femme comme étant
«à haut risque» pour la PE. Pour
D'autres, nous avons manqué de confiance en ce qui a trait à leur rôle de RF distinctif pour
PE, ou ils ont simplement dépassé
NNP T de 250. Néanmoins, nous estimons que tous les RFs étudiés ici devraient être évaluées
dans un
Modèle multivariable examinant le risque de PE, avec différentes combinaisons de RF. Pour
l'IUGR antérieur, elle-même un
Un état hétérogène [128], son rôle de RFF PE reste à déterminer, en utilisant un standard et
spécifique
définition.
L'objectif principal de cette méta-analyse était d'identifier les RF cliniques qui servent de
potentiel
Déterminants de PE. Schnohr et ses collègues ont utilisé une approche similaire tout en
classant les 10 premiers RF pour
Maladie coronarienne [129]. Ils ont constaté que leur hiérarchisation des RF différait chez le
patient individuel
Niveau (basé sur le RR) de celui au niveau de la population (basé sur le PAF) [129]. Cette
double approche est
Attrayant, en tant que femme avec un RF rare comme aPL est certainement à risque élevé de
PE en présence de cette RF
(Figure 2), même si la rareté de cette RF rend moins compte en essayant de réduire
PE dans l'ensemble de la population (figure 3). En outre, ils ont utilisé une approche
multivariable dans leur
Analyse des RF pour les maladies coronariennes, quelque chose à prendre en compte dans la
comparaison de l'influence des RF
Pour PE.
CONCLUSION
Nous avons identifié dans quelle mesure diverses RF cliniques au début de la grossesse
augmentent l'absolue d'une femme
Et risque relatif pour PE. Certaines des RF principales évaluées ici ont produit des taux
d'événements PE
Soit similaire ou inférieur aux taux observés dans les ECR de la prophylaxie ASA chez les
femmes à risque de
PE [13-19] (dossier supplémentaire 5). En conséquence, en évaluant si l'efficacité (c.-à-d.
RRR) de l'ASA
La prophylaxie diffère selon les RF peut préciser si elles sont également sensibles à cela, ou
autrement,
interventions. En outre, l'évaluation de l'efficacité de l'ASA dans la prévention du PE
prématuré et
Des formes sévères de PE, par des RF individuelles et leur combinaison, est nécessaire.
Séparément, il existe des preuves
Que les décisions cliniques sont considérées différemment par un patient et son fournisseur de
soins de santé [130], tout comme leur
Perception du risque [131, 132]. Ainsi, les données doivent être obtenues auprès du patient et
du praticien sur le
NNP T auquel ils initient la prophylaxie confortable ASA.

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Détails de l'approbation éthique
Aucun requis car aucune donnée originale n'a été utilisée ici.
Intérêts concurrents
Tous les auteurs ont complété le formulaire de divulgation uniforme ICMJE à
www.icmje.org/coi_disclosure.pdf
Et déclarer: aucun soutien d'une organisation pour le travail soumis; Aucune relation
financière avec
Toute organisation qui pourrait s'intéresser au travail soumis au cours des trois années
précédentes; non
D'autres relations ou activités qui semblent avoir influencé le travail soumis.
Contribution à l'auteur
▪ Bartsch: concept d'étude, analyse et interprétation des données, rédaction du manuscrit,
Révision du manuscrit, approbation de la version finale, garant.
▪ Medcalf: analyse et interprétation des données, révision du manuscrit, approbation de la
version finale
▪ Parc: analyse et interprétation des données, révision du manuscrit, approbation de la version
finale
▪ Ray: concept d'étude, analyse et interprétation des données, rédaction du manuscrit,
manuscrit
Révision, approbation de la version finale, garant.
▪ Tous les auteurs restants du groupe d'identification à risque élevé de prééclampsie: concept
d'étude,
Révision du manuscrit, approbation de la version finale
Financement
Ce travail a été soutenu par une subvention de synthèse de connaissances de l'Institut canadien
de la santé
Recherche. Le Dr Ray est titulaire d'une Institution canadienne de recherche en santé sur la
santé génésique et infantile
Services et recherche sur les politiques.
Partage de données
Aucune donnée supplémentaire disponible.

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Transparence
Les auteurs principaux (Bartsch et Ray) affirment que le manuscrit est un honnête, précis et
transparent
Compte tenu de l'étude rapportée; Qu'aucun aspect important de l'étude n'a été omis; et
Que tout écart par rapport à l'étude tel que prévu (et, le cas échéant, enregistré) a été expliqué.
Les membres du groupe d'identification à risque élevé de prééclampsie sont classés par
ordre alphabétique:
Ziad TA Al-Rubaie, MBCHB, MPH
L'Université de Notre Dame Australie, Sydney, Australie
Ziad.alrubaie1@my.nd.edu.au
Lisa M Askie, BN, MPH, PhD
NHMRC Clinical Trials Center, Université de Sydney, Australie
Lisa.askie@ctc.usyd.edu.au
Emily Bartsch, BMSc
Université de Toronto
Emily.bartsch@mail.utoronto.ca
Howard Berger, MD
Tête, médecine foetale maternelle et échographie obstétrique
Département d'obstétrique et de gynécologie, St. Michael's Hospital
Bergerh@smh.ca
Jennifer Blake, MD MSc
Directeur Général
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
Ottawa (Ontario)
Jblake@sogc.com
Lisa Graves, MD CCFP FCFP
Département de médecine familiale et communautaire
Université de Toronto
Toronto, Ontario
Lisa.graves@utoronto.ca
John C-Uni, MD
Gordon C. Leitch Président, Département d'obstétrique et de gynécologie
Université de Toronto
Toronto, Ontario
jkingdom@mtsinai.on.ca
Gerald Lebovic, PhD
Applied Health Research Centre, Hôpital St. Michael
Toronto, Ontario
lebovicg@smh.ca

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15
Sally J Lord, MBBS MSc
Université de Notre Dame Australie, Australie
NHMRC essais cliniques Center, Université de Sydney, Australie
Sally.Lord@ctc.usyd.edu.au
Jonathon L. Maguire, MD MSc
Départements de pédiatrie et des politiques de santé, gestion et évaluation,
Hôpital St. Michael, Université de Toronto
Toronto, Ontario
jonathon.maguire@utoronto.ca
Muhammad M Mamdani, Pharmacien, MPH
Li Ka Shing Knowledge Institute de l'Hôpital St. Michael, Université de Toronto
Toronto, Ontario
MamdaniM@smh.ca
Karyn Medcalf, BSc
Université de Toronto
karyn.medcalf@mail.utoronto.ca
James Meloche
Directeur exécutif
Conseil provincial de santé maternelle et infantile
Toronto, Ontario
james.meloche@pcmch.on.ca
Alison L Park, MSc
Institut for Clinical Evaluative Sciences
Toronto, Ontario
alison.park@ices.on.ca
Joel G Ray, MD MSc
Les départements de médecine, de gestion des politiques de santé et d'évaluation,
et obstétrique et de gynécologie
Hôpital St. Michael, Université de Toronto
Toronto, Ontario
rayj@smh.ca
Marcelo L Urquia, PhD
Li Ka Shing Knowledge Institute de l'Hôpital St. Michael
Université de Toronto
Toronto, Ontario
urquiam@smh.ca
Vicki Van Wagner, PhD RM
Programme de formation des sages-femmes
Université Ryerson
Toronto, Ontario

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vvanwagn@ryerson.ca
Qu'est-ce que cet article ajoute
Ce qui est déjà connu
• les lignes directrices de pratique clinique recommandent vivement que les médecins et les
sages - femmes commencent ASA à 12 à 16
semaines de gestation chez une femme à haut risque de prééclampsie (PE).
• Cependant, ces lignes directrices ne fournissent pas une approche systématique pour
identifier une femme à haut risque
de PE, en utilisant des facteurs de risque cliniques facilement disponibles (RFS) connue avant
16 semaines de gestation.
• Ainsi, il est nécessaire d'une liste claire, concise et fondée sur des preuves de la RFS que les
cliniciens peuvent utiliser,
avant 16 semaines de gestation, pour estimer le risque d'une femme de PE.
Ce que cette étude ajoute
• Nous avons analysé systématiquement les grandes études de cohorte et Generated trois
estimations pratiques.
• Le premier est le risque absolu de développer mis en commun PE en présence par rapport à
l' absence de l' un des 14
RFS communs.
• Le second est le risque relatif (RR) de développer PE en présence par rapport à l' absence de
l' un des
14 RFS.
• Le troisième est la fraction attribuable ensemble de la population (PAF) pour PE par rapport
à chaque RF.
• le syndrome des anticorps antiphospholipides, avant PE, l' hypertension chronique, le
diabète prégestationnel,
la technologie de reproduction assistée et IMC> 30 kg / m 2 ont été le plus fortement associé à
un taux élevé
PE, ce qui suggère que la présence d'une pourrait suffire pour désigner une femme comme «
haut risque » pour
PE.

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Page 24
Figure 1. PRISMA organigramme de la sélection et de l'inclusion des études dans la
méta-analyse.
S
C
ré
E
ning
Inc
lude
ré
E
LIGIBILITE
Ide
ntific
une
tion
Dossiers identifiés par la base de données
recherche
PubMed (n = 2567)
EMBASE, à l'exclusion des doublons de
PubMed (n = 1481)
Les titres et les résumés examiné
(N = 4048)
Les publications qui ne répondaient pas aux
critères de sélection
(N = 3840)
articles en texte intégral récupérés et
évalués pour l'admissibilité
(N = 208)
Les publications qui ne répondaient pas aux
Critère d'intégration
(N = 116)
Des études incluses dans
méta-analyse
(N = 92)

Page 25
Figure 2. Le risque de prééclampsie chez les femmes (avec barres gris foncé) et sans
(barres gris clair) risque clinique individuelle
facteurs déterminés par 16 semaines de gestation. Chaque barre indique le taux mis en
commun (95% intervalle de confiance) de prééclampsie.
A droite de chaque paire de barres est le risque relatif non ajusté mis en commun ( RRP
) pour son prééclampsie I 2 mesure
hétérogénéité. RCIU restriction de croissance intra - utérine; SLE lupus érythémateux
systémique; ART procréation médicalement assistée
La technologie; indice de masse corporelle IMC; aPL syndrome des anticorps
antiphospholipides; n / a pas applicable.
FACTEUR DE RISQUE
(femmes n ° dans aucune. études)

Page 26
Figure 3. fraction étiologique de la prééclampsie par rapport aux facteurs de risque
cliniques individuels déterminés par 16 semaines de gestation. Chaque barre montre la
fraction étiologique et 95% intervalle de confiance. RCIU restriction de croissance intra -
utérine; SLE lupus érythémateux systémique; ART assisté
la technologie de la reproduction; indice de masse corporelle IMC; aPL syndrome des
anticorps antiphospholipides.
FACTEUR DE RISQUE
(femmes n ° dans aucune. études)

Page 27
Figure 4. Numéro de seuil des femmes nécessaires pour recevoir une prophylaxie ASA
(NNP T ) pour prévenir un cas de prééclampsie,
en fonction des facteurs de risque cliniques individuels déterminés par 16 semaines de
gestation. Chaque barre montre la NNP T et supérieure à 95%
intervalle de confiance à 10% (■, barre supérieure), 30% ( ■ , barre du milieu) ou 50% (
■ , barre inférieure) réduction du risque relatif
de prééclampsie avec la prophylaxie ASA. La ligne pointillée rouge est le minimum NNP
cliniquement importante T de 250 femmes,
sur la base de référence 25 . RCIU restriction de croissance intra - utérine; SLE lupus
érythémateux systémique; ART procréation médicalement assistée
La technologie; indice de masse corporelle IMC; aPL syndrome des anticorps
antiphospholipides.
FACTEUR DE RISQUE
 Page 28
Figure 5. Un cadre conceptuel pour identifier une femme à haut risque de prééclampsie,
en qui ASA serait recommandé, sur la base clinique individuelle
les facteurs de risque déterminés par 16 semaines de gestation. ASA serait justifiée dans
une femme avec un facteur de risque solitaire (cercle de gauche), ou deux risques moins
importants
facteurs (cercle à droite). Indice de masse corporelle IMC; Restriction de croissance intra -
utérine RCIU.
syndrome des anticorps antiphospholipides
L'hypertension chronique
avant prééclampsie
diabète prégestationnel
IMC avant la grossesse> 30 kg / m
2
thérapie assistée de reproduction
ASA peut être justifié si une femme a un des éléments suivants
facteurs de risque:
Avant décollement prématuré du placenta
grossesse multiple
Maladie rénale chronique
enfant mort-né avant
Âge de la mère> 40 ans
nulliparité
Le lupus érythémateux disséminé
Avant RCIU *
ASA peut être justifiée si la femme a deux ou plusieurs des
facteurs de risque suivants:
* Il y a un niveau élevé d'incertitude quant à la force de la relation entre RCIU avant et
prééclampsie ultérieure.

Page 29
fichier supplémentaire 4. parcelles Funnel pour les études de cohorte, notamment en
examinant la relation entre prééclampsie avant (partie A), l'hypertension chronique
(partie B),
ou indice de masse corporelle avant la grossesse> 30 kg / m 2 (panneau C), et le risque de
pré - éclampsie de la grossesse d'index.
UNE

Page 30
B

Page 31
C

Page 32
Fichier supplémentaire 5. Pooled taux d'événements de prééclampsie chez les femmes
dans la méta-analyse des études de cohorte ( en haut, ■ barre gris clair), en
Contrairement aux taux d'événements de prééclampsie dans le bras placebo dans une
méta-analyse publiée des essais cliniques randomisés de prophylaxie ASA
basé sur les données de chaque patient 13 ( en bas, ■ barre gris foncé). Montré sont les
facteurs de risque de prééclampsie disponibles dans les deux types de méta-analyses.
* La méta-analyse des études de cohorte n'examinés prééclampsie avant, alors que la méta-
analyse publiée précédemment de répartition aléatoire
les essais cliniques de prophylaxie ASA considérés comme des troubles d'hypertension avant
la grossesse (c.-à-hypertension gestationnelle avant ou prééclampsie). 13