Libro Trauma Laureano

Abordaje inicial
en los servicios
de urgencias
Laureano Quintero B., MD
Cali, Colombia - 2013
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 1

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Fundación Salamandra
Trauma: abordaje inicial en los servicios de urgencias / autor editor
Fundación Salamandra. -- 5a. ed. -- Cali: Fundación Salamandra, 2013.
676 p.; 28 cm.
ISBN 978-958-57342-5-8
1. Urgencias médicas. 2. Accidentes. 3. Asistencia en emergencias. 4.
Traumatología I. Tít.
616.025 cd 21 ed.
A1386493
CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango
TRAUMA: ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

© Fundación Salamandra
©
Laureano Quintero Barrera, MD.
Quinta edición actualizada

2013
ISBN 978-958-57342-5-8
Derechos Reservados
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Francisco de Goya (1746-1828)
Los fusilamientos del 3 de mayo de 1808, 1814
Óleo/lienzo, 266 x 345 cm
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Calle 18 No. 3-33
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www.feriva.com
Cali - Colombia, 2013
2
Autores
Cirujana Vascular Hospital . Médico y Cirujano, Univer-
Universitario del Valle y Centro Médico Imbanaco, sidad Libre, Unidad de Trasplantes Clínica Dime
Cirujana Vascular y del Laboratorio Vascular, Clínica Cardiovascular, instructor internacional Fundación
Amiga de Comfandi. Salamandra.
. Subdirector del Servicio de Or- . Médico Universidad del Valle,
topedia y Traumatología, Hospital Universitario del candidato a Maestría en Epidemiología, asesor de
Valle. Epidemiología Hospitalaria y Jefe del Comité de In-
fecciones del Hospital Universitario del Valle.
. Cirujano de Urgencias y Cuidado
Intensivo Fundación Valle del Lili y Hospital Univer- Fellow en Cirugía de Trauma y Emer-
sitario del Valle gencias. Universidad del Valle.
. Médica y Cirujana, Residente de . Médico Internista de la Univer-
Oftalmología, Universidad del Valle. sidad del Valle, especialista en Enfermedades Infec-
ciosas de la Universidad de Cincinnati-Estados Uni-
. Médico Fundación
dos, Jefe de Infectología Clínicas Cali Comfandi.
Universitaria San Martín, instructor internacional
Fundación Salamandra. . Médica Universidad del
Valle, instructora internacional Fundación Salamandra.
. Médico y Cirujano, residente de Anes-
tesiología, Hospital Universitario del Valle, Univer- . Médico y Cirujano Uni-
sidad del Valle. versidad Libre de Cali, especialista en Medicina del
Deporte, Universidad del Bosque, Coordinador de
. Médica y Cirujana, Univer-
Innovación Fundación Salamandra, instructor inter-
sidad de Caldas, instructora Fundación Salamandra.
nacional Fundación Salamandra.
. Médica y Cirujana,
. Médico Pediatra Inten-
Universidad Libre, instructora internacional Funda-
sivista, Profesor Titular Emérito de Pediatría Uni-
ción Salamandra.
versidad del Valle, Magíster en Salud Ocupacional
. Médica y Cirujana Universidad Li- Universidad del Valle, abogado Universidad San
bre de Cali, residente de Oftalmología, Universidad Buenaventura.
del Valle, instructora internacional Fundación Sala-
. Médico de la Universidad del Valle,
mandra.
especialidad en Fisioterapia de Cuidado Intensivo de
. Biólogo, Jefe de Área adulto. Universidad del Rosario; equipo de Cuidado
de Biología, Unidad de Bienestar Animal, Fundación Intensivo, Fundación Valle del Lili.
Zoológica de Cali.
. Médico y Cirujano, Uni-
. Cirujano de Urgencias y Cuidados versidad del Valle, médico del equipo de planta Uni-
Intensivos, Fundación Valle del Lili, profesor Uni- dad de Quemados Hospital Universitario del Valle.
versidad del Valle.

. Cirujano Vascular, instructor . Médico y Cirujano Univer-

Fundación Salamandra. sidad Nacional de Colombia, equipo de Anestesiolo-
gía Universidad del Valle, Hospital Universitario del
Fellow en Cirugía
Valle, instructor Fundación Salamandra.
de Trauma y Emergencias. Universidad del Valle.
. Coordinadora Operativa
Médico y Cirujano Univer- de Trasplantes, Fundación Valle del Lili.
sidad Libre, Maestría en Epidemiología Universidad
del Valle. . Cirujano de Urgencias Hos-
pital Universitario del Valle y de las Clínicas Cali
Médico y Cirujano del equi- Comfandi.
po de planta de la Unidad de Quemados del Hospital
. Cirujano Plástico Uni-
Universitario del Valle.
versidad del Valle y Hospital Universitario del Valle.
. Médico Universidad de Cal-
. Médico y Cirujano Universi-
das; Médico de Urgencias Fundación Clínica del Norte.
dad Nacional de Colombia, instructor Fundación Sa-
. FACS, Cirujano de Ur- lamandra.
gencias, profesor del Departamento de Cirugía de la Médico Univer-
sidad Cooperativa de Colombia, Coordinador Acadé-
Salamandra, Director Clínica Amiga Comfandi. mico Fundación Salamandra, instructor internacional
Médica y Cirujana, Univer- Fundación Salamandra.
sidad Libre, instructora internacional Fundación Sa- . Cirujano de Urgencias y Cuida-
lamandra. do Intensivo, Jefe del Equipo de Quemados Clínica
. Especialista en Orto- Amiga Comfandi y Cirujano del Equipo de Urgen-
pedia y Traumatología, Cirujano de Columna, Clíni- cias Centro Médico Imbanaco.
ca Nuestra Señora de los Remedios. . Médico y Cirujano, ins-
tructor internacional Fundación Salamandra.
. Fellow en Cirugía de Trauma
y Emergencias Universidad del Valle, Jefe Servicio . Médico y Cirujano,
de Urgencias Hospital Universitario del Valle. residente Anestesiología Hospital Universitario del
Valle, Universidad del Valle.
Médico Neurocirujano
de la Universidad del Valle, Neurocirujano Clínica . Médica y Cirujana, Médi-
Amiga de Comfandi, instructor Fundación Sala- ca de la Unidad de Cirugía Plástica, Hospital Univer-
mandra. sitario del Valle.
4
Contenido
Pág
Introducción .............................................................................. 9
1. Pautas generales de intervención .........................................13

Laureano Quintero B.
2. Metas en reanimación del paciente traumatizado ................49

3. Líquidos y hemoderivados en trauma..................................61

Juan Carlos Salamea M.
4. Manejo de vía aérea en trauma ............................................73

Sebastián Alba O.
5. Oxigenoterapia en trauma....................................................89
Jaime Girón
6. Resucitación y cirugía en control de daños .........................99

Carlos Alberto Ordóñez D.
Juan Carlos Salamea M.
Juan Felipe Sanjuán
7. Choque en el paciente traumatizado ..................................117

Oscar Daniel Silva
Ángela María Herrera P.
8. Trauma de cuello ..............................................................149

Ana María Hurtado
9. Trauma de tórax ................................................................169

Mario Alain Herrera
10. Guía de trauma abdominal penetrante ..............................199

Carlos A. Ordóñez D.
Luis Fernando Pino O.
11. Manejo inicial de los pacientes con trauma

abdominal cerrado .............................................................219
David Scavo
Alberto García

12. Trauma craneoencefálico....................................................233

Luis Fernando Santacruz
13. Trauma raquimedular .........................................................259

Luis Fernando Santacruz
14. Trauma en el embarazo ......................................................275

Guiset Carvajal B.
15. Manejo del paciente quemado ............................................289

Ricardo Ferrada.
Juan Pablo Tróchez
Javier Ayala I.
16. Metas de reanimación en el paciente quemado .................307

Julio César Aranzazu M.
17. Control ortopédico de daños ..............................................313

Luis Alberto Delgado
18. Trauma de extremidades y trauma deportivo ....................333

Jaime Andrés Roa S.
19. Trauma de mano ................................................................353

Mauricio Sanabria S.
Viviana García G.
20. Trauma maxilofacial ..........................................................367

21. Trauma pediátrico ..............................................................385

Christian Quesada
22. Accidente ofídico ...............................................................393

Maurix Fernando Rojas
Carlos Andrés Galvis R.
Luis Felipe Villota
..................................417
Ernesto Martínez B.
Christian José Pallares G.
24. Trauma de tejidos blandos .................................................431

6
25. Trauma ocular.....................................................................445
Alejandra Arias
26. Quemaduras oculares .........................................................451

Beatriz Endo
27. Índices de gravedad en trauma ..........................................459

Liliana C. Castillo S.
28. Atención prehospitalaria en trauma ...................................469

Ricardo Andrés Troya B.
29. Trauma y donación de órganos ..........................................481

Alex H. Castro
Vasco Ordóñez F.
Fátima Jurado M.
30. Sedación y analgesia en urgencias.....................................509

Oscar Daniel Silva R.
Marcos Silva R.
31. Cadena de custodia en trauma ...........................................529

Jaime Arturo Roa B.
Jaime Andrés Roa S.
32. Cinemática del trauma .......................................................543

Javier Alejandro Jiménez G.
33. Procedimientos en la Unidad de Trauma ...........................565

34. Trauma vascular periférico ................................................627

John Jairo Berrío C.
Adelma Sofía Hoyos U.
...............................................634
John Jairo Berrío C.
Adelma Sofía Hoyos U.
36. Galería interactiva – Aplicación de casos en trauma .........649

8
Introducción
La Fundación Salamandra ofrece con

satisfacción esta quinta edición de
Trauma, abordaje inicial en los servi-
cios de urgencias. Hemos integrado en
ella nuevos artículos y hemos revisado
algunos de los anteriores con el afán
de seguir contribuyendo a la literatura
sobre Trauma de nuestro país.

10
FRANCISCO DE GOYA (1746 – 1828)
La Pradera de San Isidro, 1788
Óleo/lienzo, 44 x 94 cm.

12
1
Pautas generales de intervención
LAUREANO QUINTERO B.
La práctica diaria en el abordaje de múltiples víctimas de B. Determine si en el componente ventilatorio existen

trauma apoyándonos en la mejor evidencia médica posible situaciones que amenazan la vida y que sean
nos permite sugerir pautas de intervención en busca de susceptibles de manejo inmediato.
resultados óptimos. C. Haga valoración de la frecuencia cardíaca, del
llenado capilar, del estado de conciencia, del
El mundo académico de hoy seduce a los grupos de pulso; determine si hay sangrado activo externo
y contrólelo. Inicie la administración de líquidos.
y la aplicación de los últimos y más novedosos procedi- Compruebe si hay evidencias clínicas de sangrado
interno activo.
mientos diagnósticos.
D. Evalúe la situación neurológica. Haga el Glasgow y
Una primera recomendación es la de retomar en prime- evalúe pupilas y probable focalización.
ra instancia la aplicación de los procedimientos básicos y E. Haga exposición completa del paciente y proteja de
disciplinar a todo el equipo para que aplique una secuencia la hipotermia.
Evalúe los antecedentes de trascendencia a través del
interrogatorio AMPLIA :
No podemos insistir en buscar el último journal para
Alergias
encontrar nuevas verdades si nos olvidamos del ABCDE
Medicamentos
que recomienda la evaluación primaria del paciente trau-
Patologías
matizado.
Última ingesta
Si no retornamos a la aplicación del ABCDE, ninguna
Características del ambiente en el que se presentó el
unidad de quirófanos y ninguna unidad de terapia intensiva
evento
va a mejorar el pronóstico de las víctimas del trauma.
Practique su valoración secundaria.
Recuerde su secuencia: Vamos a hacer ahora algunos comentarios sobre as-

Haga siempre contacto con su paciente pectos relevantes de cada uno de estos componentes que
Use sin excepciones sus elementos de bioseguridad
han ido cambiando con el tiempo.
Pida apoyo a su equipo para trabajar (No trabaje solo).
Recoja completa y cuidadosa información sobre las
circunstancias del evento (cinemática del trauma)
A. Determine si la vía aérea está permeable y si va a
permanecer permeable. Inicie soporte con oxígeno Las indicaciones generales para intubar a un paciente
Haga un manejo cuidadoso de la columna vertebral víctima de trauma se mantienen vigentes. No obstante, es
cervical. Inmovilice la columna cervical si hay
indicación para ello. necesario precisar varios puntos.

Si usted va a intubar a un paciente con trauma la probable lesión. Y en aquellas personas en quienes la
maxilofacial complejo cinemática del trauma hace prever la presencia de lesión.
que la intubación se ejecute en un servicio de sala de ope-
y por la necesidad ideal de contar con la participación de

Las lesiones torácicas en su mayoría tendrán un manejo no
un anestesiólogo. Debe usted activar el equipo de cirugía
quirúrgico y podrán ejecutarse en los servicios de urgencias
plástica, maxilofacial y/o otorrinolaringología de acuerdo
o en quirófanos sin necesidad de toracotomía.
con la complejidad de la institución. Si usted labora en una
La tendencia a usar tubos de tórax apunta a que progre-
institución de nivel poco complejo inicie oxigenación por
sivamente se utilizarán dispositivos de menor calibre, que
el mejor método a su alcance y programe una inmediata
generan menos molestias y complicaciones en el paciente.
remisión a un centro de trauma.
No obstante, mientras no sea una norma comprobada se-
Para estos pacientes el procedimiento previo a la intu-
guiremos usando tubos de tórax del calibre convencional.
bación no debe involucrar el uso de relajantes musculares
El eco FAST progresivamente va tomando mayores
pues hay gran riesgo de broncoaspiración.
espacios en la valoración torácica del traumatizado. Cen-
Los pacientes con sospecha de quemadura de la vía
tros de trauma con experiencia han suprimido la ventana
aérea deben ser intubados precozmente y debe tenerse en
pericárdica, reemplazándola por la ecografía subxifoidea
cuenta que la infección de vías respiratorias multiplica el
o transtorácica.
riesgo de mortalidad . La intubación debe (como en todos
La valoración de probables lesiones diafragmáticas
los casos) guardar todas las normas posibles de asepsia.
ha evolucionado y ocupan lugar predominante diagnóstico
El uso del combitubo está siendo progresivamente
y terapéutico la laparoscopia y la toracoscopia. El scan
desplazado. Es muy probable que la máscara laríngea y el
multicorte ha ganado mucho terreno y es previsible que
en el próximo futuro sea la herramienta diagnóstica por
use más en el futuro.
excelencia en sospechas de este tipo.
La secuencia de intubación rápida ha venido cam-
Las lesiones de grandes vasos (aorta en particular) se
biando también para los servicios de urgencias. No se
abordan cada vez con mayor frecuencia a través de pró-
tesis endovasculares, lo cual disminuye la probabilidad
atropina y lidocaína como opciones farmacológicas. Se
de morbilidad y mortalidad. Aún falta mucho terreno por
mantiene la recomendación de utilizar midazolam 0.1mg
recorrer en este campo.
x kg, succinil colina 1 mg x kg y fentanyl.
En todos los eventos de trauma con secuencia de intu-
bación rápida o sin ella, la intubación debe ir acompañada
de un proceso de preoxigenación y contar con monitoría La administración habitual de líquidos en bolos de 2000 cc
de pulsoximetría, sin excepción. La preoxigenación se hará ha sido replanteada.
durante tres minutos si no hay paro cardiorrespiratorio. La situación de cada paciente puede invitar a que
El estudio radiológico de columna cervical no se manejemos volúmenes a administrar más cuidadosamente.
hace habitualmente en todo paciente traumatizado. Se man- La tendencia a la reanimación hipotensiva debe conside-
tiene la prescripción de practicarlo solamente en aquellas rarse con miras a no desencadenar mayores sangrados en
personas que evidencian dolor espontáneo o a la palpación pacientes en quienes su hemostasia ha limitado los focos
en el componente vertebral; en aquellas personas no valo- de hemorragia.
rables por efectos de licor o tóxicos; en aquellas personas Entre las medidas que deben practicarse al ingreso del
paciente y durante la valoración de su efectiva reanimación,
14 Pautas generales de intervención LAUREANO QUINTERO B.

Pautas generales de intervención LAUREANO QUINTERO B.
se recomienda tomar muestras para gases arteriales y calcular Igualmente aquí deben descartarse múltiples situa-
el exceso de base y la condición acidobásica como factores ciones que originan pupilas midriáticas bilaterales poco
fundamentales para guiar la mejor reanimación posible. reactivas y que no son necesariamente consecuencia de un
Las cifras de tensión arterial, frecuencia cardiaca y grave daño cerebral. Algunas de las etiologías comunes de
esta situación son :
para garantizar que el paciente no se encuentra en choque - Hipoxia
o que ha sido adecuadamente reanimado. El uso del lactato - Hipovolemia
sérico como método evaluativo de una adecuada reanima- - Choque profundo
ción es también de gran utilidad. - Intoxicaciones
- Contusión bilateral del tercer par
- Hipotermia
El Glasgow en cada paciente es un poderoso instrumento Sólo al descartar y corregir estas situaciones podremos
aseverar que las pupilas midriáticas bilaterales hiporreacti-
de intervención. No obstante, su uso inadecuado puede
conducir a que se condene a un paciente a elementales neurológica o neuroquirúrgica.
medidas de soporte por “pronóstico reservado”, o a que Sigue siendo vital mantener en mente que todo pa-
se le sobreintervenga. ciente con trauma craneoencefálico agudo debe mantener
En este sentido hay varias observaciones pertinentes: presiones arteriales sistólicas mínimas de 90 mm de Hg y
- El Glasgow debe ser evaluado por una persona de saturación arterial mínima de 90%.
experiencia en el área.
-
ciente bajo efectos de tóxicos, licor o sedación.
- exposición completa de cada paciente. Omitirlo es una de
ciente hipóxico. las fuentes más comunes y más letales de error. No mirar la
parte posterior de cada paciente; no mirar las zonas axilar,
en choque. perineal, genital o posterior del cuello implica pasar por alto
Sin corregir la hipoxia, la hipotensión, el choque,
los efectos del tóxico o el sedante, etc., no tendremos un y de mortalidad inaceptables.
Glasgow objetivo. Igualmente, no debemos olvidarnos de proteger a
Por otro lado, el examen de las pupilas sigue siendo cada paciente contra la hipotermia. Líquidos tibios, buen
abrigo y ambientes adecuados de trabajo contribuirán a
adecuado plan terapéutico del paciente con trauma. esto.
Las pupilas se convierten en otra fuente de confusión Veamos ahora algunos algoritmos de trabajo en los
si no se manejan conceptos claves. que diferenciaremos las recomendaciones de atención en
Las pupilas dilatadas bilateralmente y no reactivas o instituciones de complejidad intermedia (Nivel II) y en
poco reactivas no necesariamente indican que “ya no hay instituciones de alta complejidad (Nivel III).
paciente”; que “es solo ya candidato a donante de órganos”.

Hospital Nivel II
Utilice siempre sus medidas personales de protección

(lentes, tapabocas, guantes). B. Evalúe y propicie una buena ventilación
Haga contacto con su paciente pidiéndole el nombre Su paciente puede presentar vía aérea permeable, pero
y ofreciéndole ayuda, lo que puede indicarle, de paso, su lesiones torácicas que impiden buen intercambio gaseoso.
- Inspeccione, palpe, percuta y ausculte, buscando las
cinco situaciones que amenazan la vida. Si detecta alguna,
y con claridad, seguramente tiene una vía aérea permeable. manéjela de inmediato así:
Pida apoyo a su equipo de trabajo (equipo de enfer- Neumotórax a tensión: Tubo de toracostomía.
mería, terapia respiratoria, médico de apoyo, cirujano de Hemotórax masivo: Tubo de toracostomía: si drena más
urgencias o líder del equipo de trauma, según su escuela). de 1.500 cc, considerar de inmediato cirugía.
Evite trabajar solo. Neumotórax abierto: Cierre el defecto en condiciones de
Proceda a su secuencia ABCDE asepsia. Coloque tubo de toracostomía.
Tórax inestable: Oxigenoterapia (máscara con reservorio),
A. Determine la permeabilidad de la vía aérea terapia respiratoria, analgesia periférica (si no hay
Despéjela de secreciones, cuerpos extraños, prótesis. pronta respuesta considere catéter peridural. Si hay falla
Si está permeable determine si va a permanecer permea- respiratoria declarada, proceda a intubación y manejo
con ventilación asistida).
Proteja siempre la columna cervical; coloque siem- Taponamiento cardiaco: Debe ser llevado a cirugía in-
pre oxígeno con mascarilla con reservorio en el paciente mediatamente.
traumatizado. Si tiene la opción, conecte al paciente al Si en la valoración primaria no detecta lesiones ame-
pulsoxímetro. Si su paciente está inconsciente, coloque una nazantes para la vida, proceda a la valoración secundaria
cánula orofaríngea y la mascarilla de oxígeno. para buscar y tratar las lesiones descritas en el capítulo
¿Cuándo intubar a un paciente con trauma múl- correspondiente. Esto solamente cuando complete el
tiple? ABCDE de la valoración primaria.
C. Garantice evaluación y manejo de la circulación

y controle hemorragias
Determine coloración y temperatura de la piel, presencia o
ausencia de sudoración, llenado capilar, frecuencia y natu-
permeable la vía aérea por otros medios. En este caso raleza del pulso central y periférico, estado de conciencia.
es mejor intentarlo con personal de mucha experiencia Tome la tensión arterial. Si hay sangrado activo externo
e idealmente en sala de operaciones. haga compresión de la zona sangrante. Si el sangrado no
- se controla, proceda a cirugía. Inicie líquidos endovenosos
bilidad de la vía aérea. con catéteres gruesos y cortos por vía periférica.

choque inicie una carga de 250 cc y determine

la necesidad de cirugía.
Garantice su bioseguridad
Si no hay evidencia de sangrado externo,
(guantes, tapabocas, lentes)
valore siempre la condición general del abdo-
men (blando, distendido). Un abdomen normal
no descarta la probabilidad de sangrado intra-
Haga contacto y verifique condición inicial
abdominal, pero un abdomen anormal puede (Pregunte el nombre a su paciente y ofrézcale ayuda)
fortalecer la mejor decisión.
No olvide que en un paciente traumatizado
con choque de origen inexplicado, la primera Pida apoyo a su equipo de trabajo
opción a considerar es el abdomen como fuente (Evite trabajar solo)
de tal estado.
Valore la pelvis siempre como probable
fuente de sangrado profuso. Haga las maniobras Despeje la vía aérea y determine si requiere
o no vía aérea definitiva.
básicas de evaluación pélvica. Determine si
hay deformidades óseas evidentes que puedan
implicar pérdida acumulada de sangre que
Garantice adecuado manejo de la columna cervical
origine hipotensión. Si la lesión pélvica es
importante remita al paciente a nivel III una
vez estabilizado. Inspeccione, palpe, percuta y ausculte el tórax para buscar
Nunca atribuya el choque a trauma craneo- y manejar situaciones inmediatamente
amenazantes para la vida
encefálico sin una evaluación exhaustiva que
descarte otra fuente.
s #ONTROLEHEMORRAGIASEXTERNASPORCOMPRESIØN
s $ETERMINECALIDADYFRECUENCIADELPULSOPERIFÏRICOYDELCENTRAL
s $ETERMINECOLORDELAPIELYESTADODECONCIENCIA
Valore el estado de conciencia. Aplique el Glas- s 4EMPERATURADELAPIELPORPALPACIØNLLENADOCAPILAR
gow. Evalúe las pupilas; la presencia o ausencia s %VALÞELAPROBABILIDADDESANGRADOINTERNOPELVISABDOMEN
extremidades).
de lateralización. Pacientes con TCE mode- s )NICIELÓQUIDOSINTRAVENOSOSTIBIOSCATÏTERGRUESOYCORTO
rado o grave deben ser remitidos a nivel III. s $ETERMINESIREQUIERETRANSFUSIØNINMEDIATA
E. Exponga por completo al paciente

s $ETERMINEEL'LASGOW
Examine la espalda, la región perineal, los
s 6ALORELASPUPILAS
glúteos, la cara posterior de las extremidades, s $ETERMINESIHAYLATERALIZACIØN
la región encefálica posterior. Cúbralo para
protegerlo de la hipotermia. No olvide: Evite
líquidos fríos al canalizar una vena. Determine destino ideal del paciente de acuerdo
con su condición.

Determine signos vitales

y escala de Glasgow
Escala de Glasgow <13 ó

Presión sistólica<90 ó
Frecuencia respiratoria <10 ó >29
243
043
NO
Determine anatomía de la lesión

SI y mecanismo de lesión
4RAUMAPENETRANTEDETØRAXABDOMEN
cabeza, cuello, pelvis, dos o más huesos
largos proximales.
Quemaduras
GII >10% Adultos
GIII > 5% Niños o ancianos.
Muertos en la escena ocupantes del mismo
vehículo
Caída de 5 m o más.
Eyección del vehículo o de la motocicleta.
6AYAAUNCENTRODE SI NO
trauma. Notifique
al centro regulador
de urgencias y a la Edad <10 ó >55 años
entidad de destino Enfermedad asociada
vía radio conocida previa
Embarazada
SI
3)(!9$5$!3/$)&)#5,4!$
$%#/-5.)#!#)¼.6!9!!
5.#%.42/$%42!5-!
NO
2%%6!,Â%
Oxigenación
Informe al CRU y solicite Perfusión
instrucciones para el destino Evento neurológico

¿No hay signos?
lesiones que amenacen la vida. Nivel II (extendido del cartílago cricoides

Determine el nivel de la lesión. hasta el hueso hioides y su proyección al
ángulo de la mandíbula)
Exploración de la herida para averiguar si penetra o no y
Nivel I (Extendido desde la horquilla es- puede penetrar en nivel I ó III.

ternal y el borde superior de las clavículas La exploración debe ser hecha por médico de planta
hasta el cartílago cricoides) entrenado, residente (si lo hay) o especialista; nunca por
Valoración de la lesión para investigar si compromete estudiante o interno sin supervisión directa.
No penetra:
II. La exploración debe ser hecha por médico de planta
entrenado, residente (si lo hay) o especialista; nunca por Salida.
un estudiante o interno sin supervisión directa de alguno
de ellos. Penetra:
El paciente debe encontrarse estable; de hallarse Determine si hay signos de certeza o de alarma.
inestable proceda a su estabilización inmediata, incluso ¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos
con traslado a sala de operaciones si es necesario. Si se que evidencian amenaza a la vida del paciente en forma
estabiliza remita pronto a nivel III con transporte en inminente?
el que debe participar el médico. Cirugía inmediatamente.
Hasta donde sea posible, obtenga el consentimiento ¿Hay signos de alarma de lesión vascular, o signos
informado para el transporte. o síntomas que sugieren lesión de otra estructura ana-
tómica del cuello?
No penetra: Remita a Nivel III. Eco duplex, faringoesofagogra-
ma, faringoesofagoscopia. Si no cuenta con opción de eco
Salida. duplex proceda a angiografía.
¿No hay signos?
Penetra:
Determine si hay signos de certeza o de alarma.
¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos Nivel III (Extendido desde el ángulo de la
que evidencian amenaza a la vida del paciente en forma mandíbula a la base del cráneo)
inminente? Valoración de la herida, para determinar si atraviesa o no el
Cirugía inmediatamente.
¿Hay signos de alarma de lesión vascular, o signos
o síntomas que sugieren lesión de otra estructura ana- No penetra:
tómica del cuello?
Remita a Nivel III. Angioscan. esofagograma, esofa- Salida.
goscopia y traqueobroncoscopia.

Penetra: ¿Hay signos de certeza?

Determine si hay signos de certeza o de alarma o si Traslado inmediato a cirugía.
no hay signos. ¿Hay signos de alarma?
¿Hay signos de certeza?
Traslado inmediato a cirugía.
¿Hay signos de alarma? por arma de fuego puede comprometer, según su trayecto,
Remisión a Nivel III. Angioscan. Nasolaringoscopia. uno o todos los niveles del cuello.
¿No hay signos?
angioscan, esofagograma, esofagoscopia y estudio de vía
aérea. Solamente en Nivel III.
Se presume que son penetrantes. Si no hay signos o sín-

tomas el paciente debe ser sometido a observación por un
3)'./3$%#%24%:!
Sangrado activo 02/4%*!
Hematoma expansivo o pulsátil CIRUGÍA
6)!!³2%!
#HOQUEREFRACTARIOA,%6
Herida soplante
%34!",%#/.3)'./3
Mediastino ensanchado 0/3)4)6/3
Soplo
Hematoma estable
Pulso disminuido %345$)/3
Choque previo
Herida por bala transcervical
Hemoptisis .%'!4)6/3 SALIDA
Hematemesis
Odinofagia
4RAYECTODUDOSOENPACIENTENO
valorable
Negativa SALIDA
NO
0%.%42! Observación
%34!",%3).3)'./3 48 horas
SI Positiva

,!6!$/
35452! ./0%.%42! 0%.%42!
02%6%.#)¼.4³4!./3
SALIDA
3)'./3$%#%24%:! SIGNOS DE ALARMA SIN SIGNOS

Remita a nivel III
CIRUGÍA HACP: Observación 48h HAF: Observación
:/.!) :/.!)) :/.!)))
Angioscan Ecoduplex Angioscan

Esofagograma Faringoesofagograma Nasolaringoscopia
Esofagoscopia Faringoesofagoscopia
4RAQUEOBRONCOSCOPIA
paciente con tensión arterial sistólica por debajo de 90

mmHg.
de manejo en el servicio de urgencias. Paciente inestable hemodinámicamente: Traslado
Practique el ABCDE del trauma. de inmediato a cirugía.
Paciente estable:
A. Herida por arma cortopunzante: Explórela para deter-
minar su trayecto y penetración. Una herida que fracture
El área precordial involucra el área contenida desde el
el esternón se considera penetrante, al igual que aquella
borde inferior de las clavículas en ambos hemitórax (línea
que compromete el plano de la fascia de los músculos
medioclavicular) hasta el reborde costal inferior.

intercostales. Debe ser explorada por médico de planta Toda herida toracoabdominal implica la sospecha de
entrenado, residente o profesor de cirugía; nunca por lesión de diafragma y el paciente no debe ser dado de alta
interno o por estudiante sin compañía. hasta no descartar lesión de este músculo.
Si la herida no penetra: Lavado exhaustivo, sutura, Si el paciente se encuentra inestable hemodinámica-
prevención contra el tétanos y salida. mente se intentará su reanimación con bolos de líquidos
Si la herida penetra: - isotónicos. Si no hay respuesta el paciente debe ser llevado
rior. Ecocardiograma subxifoideo. Ventana pericárdica. a cirugía.
- Si el paciente se encuentra estable hemodinámicamente
grama puede desplazar la ventana pericárdica. Si no hay se procederá a practicar radiografía de tórax.
ecocardiograma en nivel II proceda a ventana pericárdica. Posteriormente a esto, debe practicarse laparoscopia o
Si el ecocardiograma (o la ventana) es positivo:
Si la laparoscopia o la toracoscopia son positivas se
Cirugía (Toracotomía).
procederá a reparación del diafragma. Si son negativas el
Ecocardiograma negativo: Validación con ventana
paciente puede ser dado de alta.
pericárdica. Hoy en día la mayoría de las escuelas solo
Si no se dispone de laparoscopia o toracoscopia el
solicitan ecocardiograma.
paciente debe ir a laparotomía. Es probable que pronto se
B. Herida por arma de fuego o por almarada: Se pre-
valide el scan multicorte como opción diagnóstica.
sume que son penetrantes. No se exploran. Se procede
En caso de que el paciente presente abdomen agudo
a ecocardiograma o ventana pericárdica.
deberá ir a cirugía sin estudios adicionales. Si presenta
Cuando se trate de pacientes con trauma cerrado torá-
edad avanzada o comorbilidad importante debe remitirse
cico que se encuentran en paro cardiorrespiratorio con
a nivel III.
actividad eléctrica sin pulso, o en condición agónica (sin La excepción a la regla de practicar laparoscopia,
TA perceptible, esfuerzo respiratorio presente), se sugiere toracoscopia o laparotomía es la herida toracoabdominal
no intervenir dada la baja probabilidad de supervivencia. derecha posterior, caso en el cual el paciente puede ser dado
de alta luego de observación de unas 24 horas.
Naturalmente, si el paciente con herida toracoabdo-
El área toracoabdominal está comprendida entre el quinto minal derecha posterior presenta choque que no revierte
espacio intercostal o las tetillas y el reborde costal inferior al tratamiento o presenta abdomen agudo, debe ir a
por delante, y la punta de la escápula y el reborde costal laparotomía.
inferior por detrás.
MORIBUNDO o en paro AGÓNICO con trauma

).%34!",% %34!",% cardiorrespiratorio penetrante
con trauma cerrado
ECO SUBXIFOIDEA ).4%26%.)2

CIRUGÍA z./).4%26%.)2
/6%.4!.!0%2)#2$)#! 4ORACOSTOMÓADERESUCITACIØN

detectar, si es posible -
car la lesión. El plan de observación y reposo del paciente
será diferente de acuerdo con ciertos tipos de lesión en el
hígado o el bazo. Además, debe practicarse una cuidadosa
observación con miras a descartar otro tipo de lesión o
Paciente con abdomen valorable estable incluso que el líquido libre corresponda a otra fuente que
hemodinámicamente no sea víscera sólida. Si no dispone de eco FAST y/o el
– Abdomen negativo: Observación durante 12 horas. Si paciente persiste inestable a pesar de la carga de líquidos,
continúa con abdomen negativo, se inicia vía oral; si proceda a laparotomía (o LPD en sala de operaciones si la
la tolera sin complicaciones durante seis a doce horas condición clínica del paciente lo permite).
más se ordenará salida.
Paciente con abdomen no valorable
– Abdomen dudoso: Proceda a scan abdominal con medio
inestable hemodinámicamente:
de contraste hasta donde sea posible. De no contar con
Descarte fuentes extraabdominales. Proceda a eco FAST.
scan, proceda a lavado peritoneal.
– Abdomen agudo: Proceda a laparotomía. ¿Cuándo no es valorable?
– G
Paciente con abdomen valorable inestable
hemodinámicamente (Tensión arterial – Efecto de licor o sustancias tóxicas.
sistólica debajo de 90 mmHg) – Paciente bajo efectos de analgesia o sedación profunda
En estos casos se supone que el ABCDE del trauma que se continua.
practica inicialmente ya ha descartado una fuente extraab- – Paciente con trauma abdominal sometido a cirugía ex-
dominal de la inestabilidad. traabdominal bajo anestesia y quien no ha completado
Proceda a administrar una carga inicial de líquidos tiempo de observación.
(250 cc) tibios a goteo abierto. Proceda a eco FAST in-
mediatamente. (Si usted dispone de eco FAST, siga este Estable hemodinámicamente
procedimiento mientras va pasando la carga de líquidos). Proceda a scan de abdomen. De no disponer de scan abdo-
Si el eco FAST detecta líquido libre en la cavidad, proceda minal proceda a lavado peritoneal.
a laparotomía. Si no dispone de eco FAST y/o el paciente
persiste inestable a pesar de la carga de líquidos, proceda
a laparotomía.
Si el paciente se estabiliza luego de la carga de líquidos
monitorice presión arterial y signos vitales cada diez mi- Paciente estable hemodinámicamente
nutos durante una hora. Si durante este periodo reaparece Determine l
la hipotensión, proceda a laparotomía. No insista en la Lesión de abdomen anterior: Aunque se describe la
administración de líquidos.
Si permanece estable, continúe monitoría estricta por
doce horas más, antes de iniciar vía oral. se extiende hasta la línea axilar media y después de esta se
En ocasiones cuando el paciente se ha estabilizado y el denomina abdomen posterior.
eco FAST muestra líquido libre en la cavidad abdominal, Proceda a la exploración de la herida. Si atraviesa la
el equipo de trauma decide no intervenir de inmediato. fascia posterior se considera penetrante. La exploración la
debe hacer el médico entrenado, el residente (si lo hay) o

el profesor de cirugía. Nunca debe ser hecha por el interno

o el estudiante en solitario. Deje al paciente en observación. Si se torna positivo el
Si la lesión no penetra: Lavado, sutura, prevención abdomen, proceda a laparotomía.
del tétanos y salida. Paciente inestable hemodinámicamente: Administre
Si la lesión penetra: Observación doce horas antes bolos de 250 cc de líquidos isotónicos tibios a goteo abierto.
de probar vía oral. Si hay respuesta proceda a controlar la tensión arterial y
Si el abdomen es positivo desde el inicio o se torna signos vitales cada diez minutos durante una hora.
positivo durante la observación, proceda a laparotomía. Si reaparece la hipotensión, realice laparotomía. No
- insista en administración de líquidos.
rior): Por sus características anatómicas y la gruesa capa Si el paciente se muestra estable, monitorice durante
muscular que se encuentra allí, no se consideran lesiones doce horas sin vía oral. Si reaparece la hipotensión, proceda
explorables convencionalmente, aunque sí deben valorarse a laparotomía.
considera penetrante. Paciente estable hemodinámicamente

Si el abdomen es positivo desde el inicio o se torna Si el abdomen es negativo, proceda a observación estricta
positivo durante la observación, proceda a laparotomía.
Si el abdomen es dudoso en presencia de lesión lumbar, agudo o hipotensión) proceda a laparotomía.
debe realizarse laparotomía ya que una lesión posterior Abdomen dudoso o positivo desde el ingreso: proceda
no tiene por qué originar ninguna manifestación en el a laparotomía.
abdomen anterior.
Las manifestaciones en el abdomen posterior pueden Paciente inestable hemodinámicamente
evidenciarse más tardíamente y por ello se recomienda una (tensión arterial sistólica por debajo de
90 mmHg)
Paciente eviscerado: Proceda a laparotomía. Inicie administración de líquidos isotónicos endovenosos y
Paciente con epiplocele: Con anestesia local y respe- proceda a laparotomía. No espere respuesta a los líquidos.
tando las normas de asepsia, ligue la base del epiplocele.

42!5-!4/2!#/!"$/-).!, NO CIRUGÍA
SÍ !4%.#)¼.02)-!2)! z%34!"),):!
).%34!",%
SÍ
NO
-!.%*/
3%,%#4)6/
(penetra)
284¼2!8
!"$/-%.0/3)4)6/
(%-/4¼2!8 4/2!#/3#/0)! ,%3)¼.$)!&2!'-4)#! REPARO POR

SÍ
.%5-/4¼2!8 4/2!#/3#/0)!
DIAFRAGMA SANO 45"/$%4¼2!8
NORMAL
ABDOMEN (-)
REPARO POR
(+)
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA
(-) /"3%26!#)¼.

42!5-!#%22!$/$%!"$/-%.
).%34!",% ABCDE %34!",%
-!.%*/).)#)!, RESPONDE ABDOMEN

#/.,%6 6ALORABLE ABDOMEN
no valorable
%#/&!34 SCAN (+) (-) 42-

- Glasgow <10
- Intoxicación aguda
NO RESPONDE (+)* (-) con alcohol o drogas
Ó RESPONDE Y ECO +* - Uso continuo de
/"3%26!#)¼.( opioides para
analgesia
- Anestesia conductiva
CIRUGÍA ).%34!",% DUDOSO o general
SCAN
LPD (+) SCAN Ó LPD

Según disponibilidad LPD (-)
Observación
> 10 cc de sangre 100.000 500 Leucocitos
Glóbulos rojos
).%34!",% %34!",% SCAN* Máximo en 4 – 6h
* Si el eco FAST es + pero el paciente se estabiliza con rapidez puedo proceder a scan, siempre y cuando permanezca estable.
* Scan+: va a cirugía de acuerdo con hallazgos.

Ver adelante.

SCAN
(-) Para lesión de víscera hueca ó (+) Para lesión de víscera

sólida sólida (+) Para lesión de víscera hueca
/"3%26!#)¼.(
,!0!2/4/-·!
Cumple criterio
s /BSERVACIONES No cumple criterios
s 5#) o no cumple con recursos
s %STABLE para adecuada monitoría
s !BDOMENVALORABLE
-!.%*/.//0%2!4/2)/

ARMA BLANCA
).%34!",% ARMA DE FUEGO
RESPONDE A
-!.%*/#/.,%6 NO EPIPLOCELE ).%34!",%9/ %34!",%
RESPONDE %6)3#%2!#)¼.
%34!",%
).%34!",% Ligue, reseque y ABDOMEN (+) ABDOMEN
observe si desarrolla (-)
abd + laparotomía
HDA. EN ABDOMEN
!.4%2)/2
DUDOSA
-!.%*%#/-/ ABDOMEN (+)
0%.%42!.4% ,!0!2/4/-·!
EXPLORAR HERIDA
0%.%42! ABDOMEN (-)
/"3%26!#)¼.
24 A 48 HORAS
./0%.%42! ABDOMEN
DUDOSO
s ,AVADO
s 3UTURA
s 0ROlLAXIS LAPAROSCOPIA
antitetánica 5/"3%26!#)¼.#,·.)#!#/.4).5!
#2)4%2)/$%,%15)0/
SALIDA
(%2)$!0/2!2-!",!.#!%.!"$/-%.0/34%2)/2
ABDOMEN (-) ABDOMEN

ABDOMEN (+)
DUDOSO
/"3%26!#)¼. ,!0!2/4/-·!
48 HORAS

extensión de cuello. De nuevo si no hay dolor, no se

¿Cuándo hacer estudios? considera mandatorio el estudio de columna cervical.
Guía para screening de pacientes con sospecha de lesión c. Despiertos, alertas, neurológicamente normales pero
de columna vertebral. con dolor de cuello. Todos deben incluir estudio ra-
a. Persona con paraplejía o cuadriplejía. Se debe tener la diológico de columna cervical dentro de su valoración.
presunción de inestabilidad espinal. Determine si tomará scan o resonancia magnética
b. Pacientes despiertos, alerta, sobrios y neurológica- (Nivel III).
mente normales, sin dolor de cuello: Es improbable d. Pacientes en coma, con estado de conciencia alterado
- o muy jóvenes para describir sus síntomas: Scan de
ciente en posición supina. Palpe la columna cervical. columna cervical.
e. Hay dudas por cualquier razón: Scan.
que mueva voluntariamente su cuello de lado a lado. f. Siempre consulte al ortopedista o al neurocirujano si
hay sospecha de lesión.
4RAUMA#ERRADO 4RAUMA0ENETRANTE
Alteración en estado de conciencia

TØXICOSnLICORn4#%ASOCIADO Déficit neurológico
SI NO SI NO
02!#4)15%).-/6),):!#)¼. ¿Dolor a la palpación ).-/6),)#% ).-/6),):!#)¼.

DECOLUMNAVERTEBRAL NO INDICADA
4RANSPORTEAUNCENTRODE
4RAUMA z$ÏlCITNEUROLØGICO
3)(!9$5$!3).-/6),)#%
¿Deformidad anatómica
ENÉREAVERTEBRAL
SI NO
02!#4)15%).-/6),):!#)¼. Mecanismo que hace suponer

riesgo de lesión
4RANSPORTEAUNCENTRODE SI
4RAUMA NO
0RESENCIAEVIDENCIADEALCOHOLDROGASO
limitación para la comunicación ).-/6),):!#)¼../).$)#!$!
SI NO 4RANSPORTEAUNCENTRODE
4RAUMA
02!#4)15%).-/6),):!#)¼. ).-/6),):!#)¼../).$)#!$!
4RANSPORTEAUNCENTRODE 4RANSPORTEAUNCENTRODE
4RAUMA 4RAUMA

4RAUMAPENETRANTEDEEXTREMIDADES
Enfoque diagnóstico
z3)'./3$%#%24%:! SI CIRUGÍA (+)
NO
/-!.%*/
%.$/6!3#5,!2.)6%,)))
IPA ANGIOSCAN
z3)'./3$%!,!2-! SI (+)
o Cirugía
NO
/"3%26!#)¼. (+)
(-)
(-)
CASA

Hospital Nivel III
B. Evalúe y propicie una buena ventilación

Su paciente puede presentar vía aérea permeable, pero le-
Utilice siempre sus medidas personales de protección siones torácicas que impiden el buen intercambio gaseoso.
(lentes, tapabocas, guantes). Inspeccione, palpe, percuta y ausculte, buscando las
Haga contacto con su paciente pidiéndole el nombre y cinco situaciones que amenazan la vida. Si detecta alguna,
ofreciéndole ayuda, con lo cual, de paso, puede determinar manéjela de inmediato así:
Neumotórax a tensión: Tubo de toracostomía.
Hemotórax masivo: Tubo de toracostomía, si drena
claridad, seguramente tiene una vía aérea permeable. más de 1500 cc, considerar cirugía de inmediato.
Pida apoyo a su equipo de trabajo (equipo de enfer- Neumotórax abierto: Cierre el defecto en condiciones
mería, terapia respiratoria, médico de apoyo, cirujano de de asepsia. Coloque tubo de toracostomía.
urgencias o líder del equipo de trauma según su escuela). Tórax inestable: Oxigenoterapia (máscara con reser-
Evite trabajar solo. vorio), terapia respiratoria, analgesia periférica (si no hay
Proceda a su secuencia ABCDE pronta respuesta considere catéter peridural. Si hay falla
respiratoria declarada, proceda a intubación y manejo con
A. Determine la permeabilidad de la vía aérea ventilación asistida).
Despéjela de secreciones, cuerpos extraños, prótesis. Taponamiento cardiaco: Debe ser llevado a cirugía
Si está permeable determine si va a permanecer permea- inmediatamente.
Si en la valoración primaria no detecta lesiones ame-
Proteja siempre la columna cervical, coloque siempre nazantes para la vida, proceda a la valoración secundaria
oxígeno con mascarilla, con reservorio, en el paciente para hallar y manejar las lesiones descritas en el capítulo
traumatizado. Si tiene la opción conecte al paciente al correspondiente. Esto solamente cuando complete el
pulsoxímetro. Si su paciente está inconsciente coloque una ABCDE de la valoración primaria.
cánula orofaríngea y la mascarilla de oxígeno.
¿Cuándo intubar a una paciente con trauma múltiple? C. Garantice evaluación y manejo de la circulación
y controle hemorragias
Determine coloración y temperatura de la piel, presencia o
ausencia de sudoración, llenado capilar, frecuencia y natu-
raleza del pulso central y del periférico, estado de concien-
cia. Tome la tensión arterial. Si hay sangrado activo externo
permeable la vía aérea por otros medios. haga compresión de la zona sangrante. Si el sangrado no
- se controla, proceda a cirugía. Inicie líquidos endovenosos
bilidad de la vía aérea. por vía periférica con catéteres gruesos y cortos.
-
de 250 cc y determine la necesidad de cirugía. Considere

la necesidad de administración de
glóbulos rojos, plaquetas y plasma.
Si no hay evidencia de sangrado
Garantice su bioseguridad (guantes, tapabocas, lentes)
externo, valore siempre la condición
general del abdomen (blando, dis-
tendido). Un abdomen normal no
descarta probabilidad de sangrado
Haga contacto para verificar condición inicial
intraabdominal, pero un abdomen (Pregunte el nombre a su paciente y ofrézcale ayuda)
anormal puede fortalecer la mejor
decisión.
No olvide que en un paciente
traumatizado con choque de origen Pida apoyo a su equipo de trabajo
inexplicado, la primera opción a con- (Evite trabajar solo)
siderar es el abdomen como fuente
del choque.
Valore la pelvis siempre como Despeje la vía aérea y determine
si requiere o no vía aérea definitiva.
probable fuente de sangrado profu- Garantice adecuado manejo de la columna cervical
so. Haga las maniobras básicas de
evaluación pélvica. Determine si hay
deformidades óseas evidentes que
puedan implicar pérdida acumulada Inspeccione, palpe, percuta y ausculte el tórax para buscar y manejar
situaciones inmediatamente amenazantes para la vida
de sangre que origine hipotensión.
Nunca atribuya el choque a trauma
craneoencefálico sin una evaluación
exhaustiva que descarte otra fuente.
s #ONTROLEHEMORRAGIASEXTERNASPORCOMPRESIØN
s $ETERMINECALIDADYFRECUENCIADELPULSOPERIFÏRICOYDELCENTRAL
D. - s $ETERMINECOLORDELAPIELYESTADODECONCIENCIA
rológico s 4EMPERATURADELAPIELPORPALPACIØNLLENADOCAPILAR
Valore estado de conciencia. Deter- s %VALÞELAPROBABILIDADDESANGRADOINTERNOPELVISABDOMENEXTREMIDADES
s )NICIELÓQUIDOSINTRAVENOSOSTIBIOSCATÏTERGRUESOYCORTO
mine el Glasgow. Evalúe pupilas. s $ETERMINESIREQUIERETRANSFUSIØNINMEDIATA
Evalúe presencia o ausencia de .
lateralización.
E. Exponga por completo al

s $ETERMINEEL'LASGOW
paciente
s 6ALORELASPUPILAS
Examine la espalda, la región peri- s $ETERMINESIHAYLATERALIZACIØN
neal, los glúteos, la cara posterior de
las extremidades, la región encefálica
posterior. Cúbralo para protegerlo
de la hipotermia. No olvide: evite Determine destino ideal del paciente de acuerdo con su condición.
líquidos fríos al canalizar una vena.

Nivel II (Extendido del cartílago cricoides

hasta el hueso hioides y su proyección al
ángulo de la mandíbula)
lesiones que amenacen la vida. Exploración de la herida para investigar si penetra o
Determine nivel de la lesión.
II puede penetrar en nivel I ó III.
La exploración debe ser hecha por médico de planta
entrenado, residente o profesor; nunca por estudiante o
Nivel I (Extendido desde la horquilla es- interno sin supervisión directa de cualquiera de ellos.
ternal y el borde superior de las clavículas
hasta el cartílago cricoides) No penetra:
Valoración de la lesión para investigar si compromete
Salida.
Penetra:
II. La exploración debe ser hecha por médico de planta
entrenado, residente o profesor. Nunca por un estudiante
¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos
o interno sin supervisión directa presencial de alguno
que evidencian amenaza a la vida del paciente en forma
de ellos.
inminente?
El paciente debe encontrarse estable; de hallarse ines-
table proceda a su estabilización inmediata incluso con
¿Hay signos de alarma de lesión vascular, o signos
traslado a sala de operaciones si es necesario.
o síntomas que sugieren lesión de otra estructura ana-
tómica del cuello?
No penetra:
Eco duplex, faringoesofagograma, faringoesofagos-
copia. Si no cuenta con opción de eco duplex proceda a
Salida.
angioscan.
¿No hay signos?
Penetra:
Nivel III (Extendido desde el ángulo de la

¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos
mandíbula hasta la base del cráneo)
que evidencian amenaza a la vida del paciente en forma
Valoración de la herida para determinar si atraviesa o no el
inminente?
¿Hay signos de alarma de lesión vascular, o signos No penetra:
o síntomas que sugieren lesión de otra estructura ana-
tómica del cuello? Salida.
Angioscan, esofagograma, esofagoscopia y bron-
coscopia. Penetra:
¿No hay signos? Determine si hay signos de certeza o de alarma o si
Observación durante 24 horas. no hay signos.

¿Hay signos de certeza? ¿Hay signos de certeza?

Traslado inmediato a cirugía. Traslado inmediato a cirugía.
¿Hay signos de alarma? ¿Hay signos de alarma o no hay signos?
Angioscan. Nasolaringoscopia. Estudios habituales de acuerdo con el nivel de la lesión.
¿No hay signos? -
meter, según su trayecto, uno o todos los niveles del cuello.
Heridas por arma de fuego
Se presume que son penetrantes. Si no hay signos o angioscan, esofagograma, esofagoscopia y estudio de vía
síntomas el paciente debe ser sometido a observación por aérea.
3)'./3$%#%24%:!
Sangrado activo grave 6)!!³2%! CIRUGÍA
Hematoma expansivo o pulsátil
#HOQUEREFRACTARIOA,%6
Herida soplante
%34!",%#/.3)'./3 0/3)4)6/3
Mediastino ensanchado
Soplo
Hematoma estable
Pulso disminuido
Choque previo %345$)/3
Hemoptisis
Hematemesis .%'!4)6/3 SALIDA
Odinofagia
Enfisema subcutáneo
4RAYECTODUDOSOENPACIENTE
no valorable
Negativa
NO
0%.%42! Observación 48
%34!",%3).3)'./3 horas
SI Positiva

,!6!$/
35452! ./0%.%42! 0%.%42!
02%6%.#)¼.4³4!./3
SALIDA
3)'./3$%#%24%:! SIGNOS DE ALARMA SIN SIGNOS
CIRUGÍA HACP: Observación 48h HAF: Observación
:/.!) :/.!)) :/.!)))
Angioscan Ecoduplex Angioscan

4RAQUEOBRONCOSCOPIA
paciente con tensión arterial sistólica por debajo de 90

mmHg.
- Paciente inestable hemodinámicamente: Traslado
tibles de manejo en el servicio de urgencias. de inmediato a cirugía.
Practique el ABCDE del trauma.
A. Herida por arma cortopunzante: Explórela para

1. Trauma precordial determinar su trayecto y penetración. Una herida que
El área precordial involucra el área contenida desde el fracture el esternón se considera penetrante. Herida
borde inferior de las clavículas en ambos hemitórax (línea que compromete el plano de la fascia de los músculos
medioclavicular) hasta el reborde costal inferior. intercostales se considera penetrante.

Debe ser explorada por médico de planta entrenado, por delante, y la punta de la escápula y el reborde costal
residente o profesor de cirugía; nunca por el interno o inferior por detrás.
por el estudiante sin compañía. Toda herida toracoabdominal implica la sospecha de
Si la herida no penetra lesión de diafragma y el paciente no debe ser dado de alta
Lavado exhaustivo, sutura, prevención contra el tétanos hasta descartar lesión de este músculo.
y salida. Si el paciente se encuentra inestable hemodinámica-
Si la herida penetra: - mente se intentará su reanimación con bolos de 250 cc de
rior. Ecocardiograma subxifoideo. Ventana pericárdica. líquidos isotónicos. Si no hay respuesta el paciente debe
- ser llevado a cirugía.
diograma puede desplazar la ventana pericárdica. Si el paciente se encuentra estable hemodinámicamente
Si el ecocardiograma es positivo: Cirugía (Toraco- se procederá a practicar radiografía de tórax.
tomía). Considerar previa ventana pericárdica. Posteriormente a esto, debe practicarse laparoscopia o
Ecocardiograma negativo: Validación con ventana
pericárdica. Hoy en día la mayoría de las escuelas, solo Si la laparoscopia o toracoscopia son positivas se
solicitan ecocardiograma. procederá a reparación del diafragma.
B. Herida por arma de fuego o por almarada: Se presu- Si son negativas el paciente puede ser dado de alta.
me que son penetrantes. No se exploran. Se procede a Si no se dispone de laparoscopia o toracoscopia el
ecocardiograma con el mismo esquema anteriormente paciente debe ir a laparotomía.
descrito de validación con ventana pericárdica. En caso de que el paciente presente abdomen agudo
Cuando se trate de pacientes con trauma cerrado torá- deberá ir a cirugía sin estudios adicionales.
cico que se encuentran en paro cardiorrespiratorio con La excepción a la regla de practicar laparoscopia,
actividad eléctrica sin pulso, o en condición agónica (sin toracoscopia o laparotomía es la herida toracoabdominal
TA perceptible, esfuerzo respiratorio presente), se sugiere derecha posterior, caso en el cual el paciente puede ser dado
no intervenir dada la baja probabilidad de supervivencia. de alta luego de observación de unas 24 horas.
Naturalmente, si el paciente con herida toracoabdominal
2. Herida toracoabdominal derecha posterior presenta choque que no revierte al trata-
El área toracoabdominal se extiende entre el quinto miento o presenta abdomen agudo, debe ir a laparotomía.
espacio intercostal o las tetillas y el reborde costal inferior
MORIBUNDO o en paro AGÓNICO con trauma

).%34!",% %34!",% cardiorrespiratorio penetrante
con trauma cerrado
%#/35"8)&/)$%!/6%.4!.! ).4%26%.)2
CIRUGÍA z./).4%26%.)2
0%2)#2$)#! 4ORACOTOMÓADERESUCITACIØN

observación y reposo del paciente será diferente de acuerdo

con ciertos tipos de lesión en el hígado o el bazo. Además debe
practicarse una cuidadosa observación con miras a descartar
otro tipo de lesión o incluso que el líquido libre corresponda
a otra fuente que no sea víscera sólida. Si no dispone de eco
FAST y/o el paciente persiste inestable a pesar de la carga de
– Abdomen negativo: Observación durante 12 horas. Si líquidos, proceda a laparotomía (o LPD en sala de operaciones
continúa con abdomen negativo se inicia vía oral; si si la condición clínica del paciente lo permite).
la tolera sin complicaciones durante seis a doce horas
más se ordenará salida. Paciente con abdomen no valorable inesta-
– Abdomen dudoso: Proceda a scan abdominal con me- ble hemodinámicamente
dio de contraste hasta donde sea posible. De no contar Descarte fuentes extraabdominales, proceda a eco FAST.
con scan, proceda a lavado peritoneal. ¿Cuándo no es valorable?
– Abdomen agudo: Proceda a laparotomía. – Glasgow menor o igual a 10
– Lesión raquimedular
Paciente con abdomen valorable inestable – Efecto de licor o sustancias tóxicas
hemodinámicamente (Tensión arterial sis- – Paciente bajo efectos de analgesia o sedación profunda
tólica debajo de 90 mmHg) continua
En estos casos se supone que el ABCDE del trauma que se Paciente con trauma abdominal sometido a cirugía ex-
practica inicialmente ya ha descartado una fuente extraab- traabdominal bajo anestesia y quien no ha completado
dominal de la inestabilidad. tiempo de observación. Abdomen estable.
Proceda a administrar una carga inicial de líquidos
(250 cc) tibios a goteo abierto. Proceda a eco FAST in- Estable hemodinámicamente
mediatamente. (Si usted dispone de eco FAST, siga este Proceda a scan de abdomen. De no disponer de scan
procedimiento mientras va pasando la carga de líquidos). abdominal proceda a lavado peritoneal.
Si el eco FAST detecta líquido libre en cavidad, proceda
a laparotomía. Si no dispone de eco FAST y/o el paciente
persiste inestable a pesar de la carga de líquidos, proceda
a laparotomía.
Si el paciente se estabiliza luego de la carga de líquidos
monitorice presión arterial y signos vitales cada diez mi- Lesión de abdomen anterior: Aunque se describe la
nutos durante una hora. Si durante este periodo reaparece
la hipotensión, proceda a laparotomía. No insista en la
administración de líquidos. se extiende hasta la línea axilar media y después de esta se
Si permanece estable, continúe monitoría estricta por denomina abdomen posterior.
doce horas más antes de iniciar vía oral. Proceda a la exploración de la herida. Si atraviesa la fascia
En ocasiones cuando el paciente se ha estabilizado y el eco posterior, se considera penetrante. La exploración la debe ha-
FAST muestra líquido libre en la cavidad abdominal, el equipo cer el médico entrenado, el residente o el profesor de cirugía;
de trauma decide no intervenir de inmediato. En esos casos nunca debe ser hecha por el interno o el estudiante en solitario.
Si la lesión no penetra: Lavado, sutura, prevención
del tétanos y salida.

Si la lesión penetra: Observación doce horas, antes Paciente inestable hemodinámicamente Administre
de probar vía oral. bolos de 250 cc de líquidos isotónicos tibios a goteo abierto.
Si el abdomen es positivo desde el inicio o se torna Si no hay respuesta, proceda a laparotomía. Si hay respuesta
positivo durante la observación, proceda a laparotomía. proceda a controlar la tensión arterial y signos vitales cada
diez minutos durante una hora.
posterior) Por sus características anatómicas y la gruesa Si reaparece la hipotensión, realice laparotomía. No
capa muscular que se encuentra allí, no se consideran insista en administración de líquidos.
lesiones explorables convencionalmente, aunque sí deben Si el paciente se muestra estable, monitorice durante
doce horas sin vía oral. Si reaparece la hipotensión, proceda
- a laparotomía.
táneo, se considera penetrante.
Si el abdomen es positivo desde el inicio o se torna
positivo durante la observación, proceda a laparotomía.
Si el abdomen es dudoso en presencia de lesión lumbar,
debe realizarse laparotomía ya que una lesión posterior Si el abdomen es negativo, proceda a observación
no tiene por qué originar ninguna manifestación en el
abdomen anterior. dudoso, agudo o hipotensión) proceda a laparotomía.
Las manifestaciones en el abdomen posterior pueden Abdomen dudoso o positivo desde el ingreso: proceda
evidenciarse más tardíamente y por ello se recomienda una a laparotomía.
Paciente inestable hemodinámicamente (tensión
Paciente eviscerado: Proceda a laparotomía. arterial sistólica por debajo de 90 mmHg)
Paciente con epiplocele: Con anestesia local y res- Inicie administración de líquidos isotónicos endove-
petando normas de asepsia, ligue la base del epiplocele. nosos y proceda a laparotomía. No espere respuesta a los
Deje al paciente en observación. Si se torna positivo el a cirugía.

abdomen, proceda a laparotomía.

42!5-!4/2!#/!"$/-).!, NO CIRUGÍA
SÍ !4%.#)¼.02)-!2)! z%34!"),):!
).%34!",%
SÍ
NO
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3%,%#4)6/
(penetra)
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.%5-/4¼2!8 4/2!#/3#/0)!
DIAFRAGMA SANO 45"/$%4¼2!8
NORMAL
ABDOMEN (-)
REPARACIÓN POR
(+) LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA
(-) /"3%26!#)¼.

42!5-!#%22!$/$%!"$/-%.
).%34!",% ABCDE %34!",%
-!.%*/).)#)!, RESPONDE ABDOMEN

#/.,%6 6ALORABLE ABDOMEN
no valorable
%#/&!34 SCAN (+) (-) 42-

- Glasgow <10
- Intoxicación grave
NO RESPONDE (+)* (-) con alcohol o drogas
Ó RESPONDE Y ECO + /"3%26!#)¼.(
- Uso continuo de
opioides para
analgesia
- Anestesia conductiva
CIRUGÍA ).%34!",% DUDOSO o general
SCAN
LPD (+) SCAN Ó LPD

Según disponibilidad LPD (-)
Observación
> 10 cc de sangre 100.000 G rojos 500 Leucocitos
).%34!",% %34!",% SCAN*
* Scan+: va a cirugía de acuerdo con hallazgos.

Ver adelante.

SCAN
(-) Para lesión de víscera hueca ó (+) Para lesión de víscera

sólida sólida (+) Para lesión de víscera hueca
/"3%26!#)¼.(
,!0!2/4/-·!
Cumple criterio
s /BSERVACIONES No cumple criterios
s 5#) o no cumple con recursos
s %STABLE para adecuada monitoría
s !BDOMENVALORABLE
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ARMA BLANCA
).%34!",% ARMA DE FUEGO
RESPONDE A
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RESPONDE %6)3#%2!#)¼.
%34!",%
).%34!",% Ligue, reseque y ABDOMEN (+) ABDOMEN
observe si desarrolla (-)
abd + laparotomía
HDA. EN ABDOMEN
!.4%2)/2
DUDOSA
-!.%*%#/-/ ABDOMEN (+)
0%.%42!.4% ,!0!2/4/-·!
EXPLORAR HERIDA
0%.%42! ABDOMEN (-)
/"3%26!#)¼.
24 A 48 HORAS
./0%.%42! ABDOMEN
DUDOSO
s ,AVADO
s 3UTURA
s 0ROlLAXIS LAPAROSCOPIA
antitetánica 5/"3%26!#)¼.#,·.)#!#/.4).5!
#2)4%2)/$%,%15)0/
SALIDA
(%2)$!0/2!2-!",!.#!%.!"$/-%.0/34%2)/2
ABDOMEN (-) ABDOMEN

ABDOMEN (+)
DUDOSO
/"3%26!#)¼. ,!0!2/4/-·!
48 HORAS

c. Despiertos, alertas, neurológicamente normales pero

¿Cuándo hacer estudios? con dolor de cuello. Todos deben incluir estudio ra-
a. Persona con paraplejía o cuadriplejía. Se debe presumir diológico de columna cervical dentro de su valoración.
inestabilidad espinal.
b. Pacientes despiertos, alerta, sobrios y neurológicamente d. Pacientes en coma, con estado de conciencia alterado
normales, sin dolor de cuello: es improbable que tengan o muy jóvenes para describir sus síntomas: Scan de
columna cervical.
posición supina. Palpe la columna cervical. Si no hay e. Hay dudas por cualquier razón: Scan.
f. Siempre consulte al ortopedista o al neurocirujano si
voluntariamente su cuello de lado a lado. Si no hay hay sospecha de lesión.
de cuello. De nuevo, si no hay dolor, no se considera

mandatorio la radiografía de columna cervical.
4RAUMA#ERRADO 4RAUMA0ENETRANTE
Alteración en estado de conciencia

TØXICOSnLICORn4#%ASOCIADO Déficit neurológico
SI NO SI NO
02!#4)15%).-/6),):!#)¼. ¿Dolor a la palpación ).-/6),)#% ).-/6),):!#)¼.

DECOLUMNAVERTEBRAL NO INDICADA
4RANSPORTEAUNCENTRODE
4RAUMA z$ÏlCITNEUROLØGICO
3)(!9$5$!3).-/6),)#%
¿Deformidad anatómica
ENÉREAVERTEBRAL
SI NO
02!#4)15%).-/6),):!#)¼. Mecanismo que hace suponer

riesgo de lesión
4RANSPORTEAUNCENTRODE SI
4RAUMA NO
0RESENCIAEVIDENCIADEALCOHOLDROGASO
limitación para la comunicación ).-/6),):!#)¼../).$)#!$!
SI NO 4RANSPORTEAUNCENTRODE
4RAUMA
02!#4)15%).-/6),):!#)¼. ).-/6),):!#)¼../).$)#!$!
4RANSPORTEAUNCENTRODE 4RANSPORTEAUNCENTRODE
4RAUMA 4RAUMA

4RAUMA0ENETRANTEDE%XTREMIDADES
Enfoque Diagnóstico
z3)'./3$%#%24%:! SI CIRUGÍA (+)
NO
z3)'./3$%!,!2-! SI IPA (+) ANGIOSCAN

O CIRUGÍA
NO
/"3%26!#)¼. (-)
(+)
(-)
CASA

1 American College of Surgeons: Advanced Trauma Life

Support Program for Physicians. 7th ed. Chicago, IL; 2005.
2 Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, et al: Spiral computed tomogra- blunt aortic injury: A single-center experience. J Trauma
phy for the initial evaluation of spine trauma: A new standard
11 Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL: Trauma. 5th ed. New
York: McGraw-Hill Publishers; 2004.
major hemorrhage in patients with pelvic fracture. J Trauma 12 Parker MM: Critical care and disaster management. Crit Care
4 Convertino VA, Cooke WH, Holcomb JB: Arterial pulse

pressure and its association with reduced stroke volume
during progressive central hypovolemia. J Trauma 2006 Sep; WL, Majercik SD, et al: Splenic artery embolization: Have
5 Fakhry SM, Trask AL, Waller MA, et al: Management of

brain-injured patients by an evidence-based medicine pro-
tocol improves outcomes and decreases hospital charges. J in spinal clearance: now redundant. J Trauma 2006 Nov;
6 Krieg JC, Mohr M, Ellis TJ, et al: Emergent stabilization 15 Tisherman SA, Barie P, Bokhari F, et al: Clinical practice
of pelvic ring injuries by controlled circumferential com- guideline: Endpoints of resuscitation. J Trauma 2004; 57:
16 Alessandro A, Sassano P, Mustazza MC, Fabio F: Complex-

7 Liu PP, Lee WC, Cheng YF, et al: Use of splenic artery type penetrating injuries of craniomaxillofacial region. J
embolization as an adjunct to nonsurgical management of
-
-
gy. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers;
9 Mattox KL, Wall MJ, LeMaire SA: Injury to the thoracic and cranial injuries. J Oral Maxillofac Surg 2006 Jul; 64(7):
great vessels. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill
Publishers; 2004: 571-591.

BLANCA
46
El descendimiento de la cruz

BLANCA
48
2
Metas en reanimación
del paciente traumatizado
El trauma sigue siendo una de las primeras causas de muerte

en el mundo y una de las primeras causas de consulta en los que permiten predecir y/o mejorar su pronóstico evolutivo
servicios de urgencias de los hospitales de todo el planeta.
En Colombia la disminución de la tasa de homicidios En este capítulo revisaremos algunos de los conceptos
ha tenido una evolución poco favorable en la mayoría de las relacionados con las metas que deben lograrse en el abor-
principales ciudades, y aunque Bogotá, su capital, registró daje inicial y secuencial del paciente víctima de trauma
para el primer trimestre del 2012 una tasa histórica de 16.7 múltiple.
homicidios por cada 100.000 habitantes, las ciudades con Las metas ideales de reanimación en el paciente trau-
mayor número de habitantes después de ella, Medellín matizado continúan siendo objeto de debate permanente y
y Cali, continúan con cifras de 40 homicidios por cada no podemos hablar en la actualidad de un consenso universal
100.000 habitantes y 80 a 90 homicidios por cada 100.000
habitantes, respectivamente. Con ánimo comparativo vale
la pena anotar que la tasa de homicidios en Londres es de permisiva (esta última particularmente en el paciente con
1.6 por cada 100.000 habitantes; en Madrid, de 0.27 por trauma cerrado o con trauma craneoencefálico).
cada 100.000 habitantes, y en Tokyo, de 0.43 por cada En este sentido valga recordar, por ejemplo que la pre-
100.000 habitantes. sión arterial y la frecuencia cardíaca en los pacientes víctimas
Sumado a esto, los accidentes de tránsito siguen de trauma no son adecuados indicadores de choque. Estos
cobrando una muy considerable cifra de víctimas anual-
mente, y los pacientes afectados por quemaduras, caídas y cursar con cifras tensionales o de frecuencia cardíaca dentro
lesiones por arma de fuego y arma cortopunzante ocupan de límites normales: es la condición ampliamente conocida
una primera línea en los informes de morbilidad nacional. como de choque compensado, en la cual la presión arterial
Esto, paradójicamente, ha comportado una faceta es normal pero la perfusión tisular del paciente es baja. En
positiva: los equipos de atención en trauma en Colombia una situación como esta dichos parámetros tradicionales
tienen una vasta experiencia y un profundo conocimiento
en la atención del paciente traumatizado en urgencias, en El paciente continúa en condiciones perniciosas que deben
los quirófanos, en las unidades de cuidado intensivo, en ser superadas so pena de precipitar complicaciones que
los servicios posquirúrgicos y en la escena prehospitalaria. pueden ser fatales.
Además del ya tradicional y validado esquema ABCDE Han surgido, entonces, parámetros bioquímicos que
del abordaje inicial del paciente, la cultura de atención en

en el proceso de resucitación. A este respecto, el lactato por el ingreso de un exceso de calcio a la célula, lo que pro-
- ducirá efectos muy lesivos y de no revertirse desencadenará
cendencia y la evidencia progresivamente los sitúa como las fases V, VI y VII en las cuales, por un efecto dominó,
factores claves a considerar en aras de alcanzar metas de se produce el rompimiento lisosomal y de las estructuras
reanimación deseables. celulares, y necrosis.
Podríamos decir, entonces, que un objetivo terapéutico
la entrega y el consumo de oxígeno. Cuando este equilibrio fundamental es evitar que nuestro paciente llegue a la fase
IV del choque según la concepción de Trump.
Independientemente de la causa del choque, las alterna-
de la disminución de la perfusión tisular, frecuentemente tivas terapéuticas deben incluir la expansión de volumen, los
acompañada o precedida por hipotensión, y es una clásica si- vasopresores, la participación de un equipo multidisciplinario
tuación clínica que puede precipitar dicha deuda de oxígeno. para detectar la causa y manejarla a fondo, la prevención
Los efectos de la hipotensión, y aun más, los de la hipo-
perfusión deben ser revertidos lo más pronto posible, pues la
deuda de oxígeno que se genera desencadena una secuencia En el primer trimestre del año 2012 , Holley, Lukin
temible que de no intervenirse conducirá a la muerte. y colaboradores publicaron en Emergency Medicine Aus-
Benjamín Trump es uno de los autores que han des- tralasia un interesante documento que revisa los objetivos
crito con mayor detalle las consecuencias celulares de la hemodinámicos del proceso de resucitación. [Anthony
hipoperfusión.
Holley,1,3 William Lukin,2,3 Jennifer Paratz, Review article:
Según Trump, una vez desencadenados los eventos
Goal-directed resuscitation – Which goals? Haemodynamic
secundarios a la isquemia tisular tendrán lugar siete etapas
targets, Emergency Medicine Australasia (2012) 24, 14–22].
de deterioro progresivo. Inicialmente hay una fase de daño
Veamos algunos de sus planteamientos:
celular (aún reversible) expresada a través de las tres prime-
ras etapas. Viene a continuación una etapa IV o fase de inicio
de la muerte celular, y el proceso termina en las etapas V, VI
Presión arterial media
En la práctica clínica cotidiana, sin necesidad de maniobras
y VII que consolidan la muerte celular.
invasivas, es relativamente fácil evaluar este parámetro y
La etapa IV marca la irreversibilidad del proceso. Si
hacerle seguimiento. La fórmula TA diástólica + 1/3 de la
permitimos que el paciente llegue allí, hagamos lo que ha-
gamos, ya no habrá retorno. Habremos perdido al paciente, presión de pulso (sistólica menos diastólica) es la que se
es decir, morirá. utiliza con mayor frecuencia. Ahora bien, para una medi-
producción de ácido láctico y a nivel intracelular hay una

disminución reversible de la síntesis de RNA nuclear. La alcanzar como meta de reanimación puede ser caprichoso
persistencia de la hipoperfusión conduce a edema celular y aventurado, dado que variables individuodependientes y
secundario y a pérdida de los gránulos mitocondriales. Viene -
a continuación la expresión de la fase III, en la que el edema tante, se ha postulado que en pacientes víctimas de trauma
celular se hace más notorio y se inhibe tanto la síntesis de una cifra de 65 - 75 mmHg, que debe ser alcanzada en los
proteínas como la función mitocondrial. primeros 30 a 60 minutos de las maniobras de reanimación,
En la etapa IV (“transición al no retorno”) se acentúan es acertada como parte de los objetivos para evitar que se
aun más el edema celular, el edema mitocondrial y la pérdida perpetúe la hipoperfusión y se abra el camino hacia la falla
de potasio. Aparece un nuevo y grave proceso caracterizado multisistémica.
50 Metas en reanimación del paciente traumatizado LAUREANO QUINTERO B.

Metas en reanimación del paciente traumatizado LAUREANO QUINTERO B.
Debe tenerse claro, sin embargo, que cuando el pacien- en gran número de ellos. Scalea instituyó protocolos de
te traumatizado presenta una hemorragia exsanguinante monitoreo hemodinámico invasivo temprano en pacientes
activa, una meta inmediata es la intervención quirúrgica de edad avanzada víctimas de trauma cerrado y documentó
para detener el sangrado. Si no hay sangrado activo o si con anticipación situaciones de choque oculto, y con base
este ha sido controlado por los mecanismos naturales de en ello intervino estas situaciones y previno desenlaces con
homeostasis no es una buena alternativa llevar las cifras falla multisistémica y muerte.
de presión arterial a valores normales o supranormales, ya
El mismo equipo de trabajo encontró que pacientes
que esto puede desencadenar nuevamente el sangrado. Es
jóvenes víctimas de trauma penetrante tienen a menudo
necesario recordar –como se ha comprobado en animales–
situaciones de hipoperfusión, y determinan que trabajan-
que en condiciones de normotensión durante la reanimación
do terapéuticamente para lograr normalizar el consumo
la entrega de oxígeno y otros parámetros de trascendencia
se ven notoriamente comprometidos. de oxígeno y los niveles de lactato se podría mejorar la
Uno de los estudios que podemos referenciar para supervivencia.
soportar este aserto es el de Bickell. Este autor y sus co- La resucitación con líquidos es el tratamiento primario
laboradores demostraron mejoría en la supervivencia en para pacientes traumatizados con choque hemorrágico y
pacientes víctimas de trauma penetrante de torso cuando se debe enlazarse a la evaluación de indicadores de adecuada
aplicaron protocolos de resucitación hipotensiva en choque recuperación de volumen intravascular. Chang y otros au-
hemorrágico. En el estudio de Bickell aquellos pacientes tores han evaluado algunos de estos tópicos sin que hasta
que fueron tributarios de resucitación tardía tuvieron mejor el momento haya evidencia contundente en todos ellos.
supervivencia que aquellos que fueron llevados a reanima-
ción normotensiva inmediata.
Sin embargo, otros estudios han fallado en demostrar La inadecuada entrega de oxígeno a los tejidos conduce a
la desventaja de la reanimación normotensiva y no ha sido
metabolismo anaeróbico. El grado de anaerobiosis es, a su
posible precisar cuál es la cifra de presión arterial media a
vez, proporcional a la gravedad y profundidad del choque
alcanzar dentro de los criterios de reanimación del paciente
hemorrágico del paciente traumatizado. Dicha anormalidad
víctima de trauma. Lo que sí es claro es que deben evitarse
tanto la hipoperfusión como la sobrerreanimación.
y en los niveles de lactato. El pH arterial no es un indicador
de valor, ya que los mecanismos compensatorios corporales
Oxigenación
La entrega de oxígeno ha sido un parámetro que se ha in- pueden enmascarar la situación real. Eachempati sugirió
tentado correlacionar relevantemente con las posibilidades en un estudio realizado en el 2003 que la concentración de
de supervivencia de pacientes críticos, incluidos aquellos
víctimas de trauma. Se ha postulado que pacientes que al- arteriales y se correlaciona muy bien con los valores del
canzan valores supranormales de entrega de oxígeno tienen
mayores posibilidades de supervivencia frente a aquellos
que no lo logran. No obstante, no hay evidencia convincente rápidamente obtenible, estableció en un estudio retrospec-
que soporte que este factor mejore la supervivencia. -
mientos de mayor cantidad de líquidos en la reanimación.
Monitoreo y trauma Así mismo, Rutherford y Falcone comprobaron que
El monitoreo hemodinámico del paciente traumatizado gra-
ve debe manejarse con precaución, ya que la hipoperfusión con el requerimiento de productos sanguíneos durante la
sistémica y la disfunción cardíaca oculta pueden presentarse resucitación en trauma.

Partiendo de que el CO2 se difunde rápidamente en ciertos

lactato y la necesidad de transfusión fueron predictores del tejidos, la PCO2 en la secreción gástrica equilibra pronto la
desarrollo de falla multisistémica. PCO2 de las mucosas gástricas. Para su medición, se coloca
Dado que un buen número de pacientes traumatizados dentro de la luz gástrica un balón semipermeable añadido
se encuentran bajo los efectos del licor, debe tenerse en a una sonda nasogástrica especial. El balón es llenado con
cuenta que está documentado que esta condición puede solución salina y el CO2 empieza a difundir dentro del balón
2
en la
con la misma gravedad de trauma que no han ingerido licor. solución salina y el pH intramucoso gástrico se calcula con
base en la ecuación de Henderson Hasselbach. La diferencia
Lactato arterial entre la PCO2 intragástrica y la PCO2 arterial (PCO2 gap)
Vincent mostró que, además del nivel de lactato ini- o pH intramucoso gástrico se correlaciona con el grado de
cial, la respuesta del nivel de lactato ante intervenciones isquemia gástrica.
terapéuticas tales como la resucitación con líquidos podría Roumen en un estudio prospectivo con 15 pacientes
ser un buen predictor de complicaciones en pacientes con víctimas de trauma cerrado encontró que aquellos que
choque circulatorio no cardiogénico. tuvieron un pH intramucoso gástrico normal mostraron
Abrahamson, por su parte, estudió a un grupo de pa- buena evolución. Naturalmente, todo esto debe correla-
cientes víctimas de trauma grave que fueron resucitados cionarse con el tipo de trauma, la edad y otros parámetros
llevándolos a valores supranormales de transporte de mencionados.
O2, y detectó que el tiempo necesario para normalizar el Debemos anotar que todos estos parámetros pueden
lactato sérico fue un importante factor pronóstico para la ser de utilidad pero no sustituyen la valoración clínica
supervivencia. Todos los pacientes que normalizaron este juiciosa de cada paciente y el seguimiento constante de su
valor en 24 horas sobrevivieron. Aquellos que normalizaron evolución. Así mismo, aunque no todos los servicios de
el lactato sérico entre las 24 y 48 horas tuvieron una rata urgencias del país cuentan con medios para manejar todos
del 25% de mortalidad. Y aquellos que no normalizaron los parámetros relevantes, es importante que cada institu-
el lactato dentro de las primeras 48 horas tuvieron una ción que atiende trauma busque mejorar las condiciones
mortalidad del 86%. de valoración y la tecnología básica, y ante todo, la actitud
de cada equipo médico.
Tonometría gástrica
Cuando el sistema corporal, en respuesta a la hipovolemia, Presión venosa central
- Por mucho tiempo ha venido siendo usada la presión ve-
ger primero el sistema gastrointestinal. Cuando los pasos nosa central como criterio de evaluación de la precarga en
terapéuticos son adecuados y progresivamente deviene el manejo de pacientes críticos. Una meta inicial de 8 - 12
la recuperación tisular, el proceso es inverso; es decir, el mmHg fue un criterio muy utilizado, pero hoy es aceptado
que hay poca correlación entre la presión venosa central y
Se ha encontrado que el estómago, como uno de los el volumen sanguíneo. Los cambios en la presión venosa
lechos que se recuperan más tardíamente, es un órgano central no permiten predecir o evaluar la respuesta a la
trascendente a la hora de evaluar los resultados de la rea- administración de líquidos. Es bastante claro que una PVC
nimación en el trauma. baja y una presión arterial baja coexistentes indican muy
El criterio para utilizar la tonometría gástrica es que probablemente hipovolemia y necesidad de reposición de
la isquemia tisular conduce a un incremento de la PCO2 volumen. No obstante, lo contrario no parece ser cierto. Una
tisular y posteriormente a una disminución del pH tisular. elevada PVC no siempre indica una repleción intravascular

adecuada, ya que la PVC es afectada por múltiples factores Para efectos de parámetros de reanimación, la dis-
minución de la saturación venosa central de oxígeno es
de choque profundo no es recomendable que el abordaje indicadora de hipoxia tisular global, y cada vez se usa con
inicial del paciente involucre la colocación de un catéter más frecuencia como indicador de la gravedad del choque.
central, por los riesgos aparejados a esta maniobra.
La presión venosa central como parámetro de reanima- Monitoreo Doppler
ción en el trauma, según nuestra revisión, no es un criterio Hacia 1970 se empezó a utilizar el monitoreo Doppler
que, por lo pronto, merezca la atención como factor crítico,
al menos en la primera fase de abordaje. expresado por la velocidad de circulación de la sangre en
la aorta descendente durante la sístole ventricular. Esta
Saturación venosa de oxígeno velocidad, junto con el diámetro aórtico, se utiliza para
La saturación venosa de oxígeno hace referencia a la
saturación de la Hb en la sangre venosa, ya sea en la vena latido del ventrículo izquierdo.
cava superior (saturación central venosa de oxígeno) o en Las limitantes de esta prueba se relacionan con la
la arteria pulmonar (saturación mixta venosa de oxígeno).
Fisiológicamente, el contenido venoso de oxígeno
(CvO2) está determinado por la diferencia entre el contenido
arterial de oxígeno (CaO2) y el consumo de oxígeno (VO2).
Las variables que tienen que ver con la cifra de sa- de la aorta descendente es aproximadamente el 70% del
turación venosa de oxígeno incluyen el gasto cardíaco, gasto cardíaco. Esto implica aplicar un factor de correc-
el contenido arterial de oxígeno, el contenido venoso de ción del 30% para tener en cuenta los vasos del cayado.
oxígeno y el consumo de oxígeno. Hacen falta más estudios para validar esta alternativa
Si la concentración de Hb, el consumo de oxígeno y la de seguimiento a las maniobras de reanimación.
saturación arterial de oxígeno son constantes, los cambios
Reanimación hídrica
del gasto cardíaco. Esta saturación venosa de oxígeno es un Como podemos ver las metas a cumplir tienen mucho que
indicador de la extracción global de oxígeno. La saturación
venosa de oxígeno se mide tradicionalmente introduciendo relacionado con el tipo de líquidos como con el esquema
un catéter en la arteria pulmonar, maniobra no usual en
Ertmer, Kampmeier, Rehberg y Lange, del Departa-
mento de Anestesiología y Cuidado Intensivo de la Univer-
en la medición y que pueden, por tanto, cambiar muy pronto sidad de Muenster, en Alemania, publicaron en el año 2011
el panorama a este respecto. un interesante artículo que revisa los conceptos de muchos
Al interpretar las mediciones debemos recordar que
la saturación venosa central de oxígeno es representativa autores se enfoca en los componentes no sanguíneos para
de la perfusión de aquellos órganos que drenan a través de utilizar durante la reanimación del paciente víctima de
- trauma múltiple. ¿Cuáles líquidos? ¿Bajo cuál esquema?
Actualmente la evidencia es clara en el sentido de
O2 solo es ligeramente inferior a la saturación venosa de que la administración masiva de líquidos puede ser inútil
oxígeno. Este punto de partida es útil, ya que la relación se y aun perjudicial en el paciente que cursa con hemorragia
puede invertir en presencia de choque séptico, por ejemplo. no controlada. Grandes cantidades de líquidos isotónicos

cristaloides pueden asociarse con hipotermia, acidosis y incluyen el torniquete podrían ser válidas en condiciones
Según los autores, la evidencia se inclina cada vez más En estos pacientes, y en pacientes con sangrado interno
a favor de los líquidos hipertónicos. activo secundario a trauma pélvico o ruptura de órganos
Particularmente, en las víctimas de trauma craneoen- intraabdominales o intratorácicos por ejemplo, el papel de
cefálico la hipotensión arterial debe ser evitada, y en ese
escenario la infusión de líquidos hipotónicos se considera no contendrá las fuentes de sangrado. La administración
obsoleta y se privilegia la administración de soluciones de líquidos diluirá los componentes sanguíneos y además
- incrementará las presiones de perfusión, lo cual puede
zación hemodinámica. incluso llevar a que se desprendan coágulos ya formados
En las primeras 24 horas posteriores al trauma las -
causas universalmente más comunes de muerte incluyen activación del sangrado en lechos previamente controlados,
la hemorragia exsanguinante y el trauma craneoencefálico. y todo por una equivocada intervención médica. Si, además
De esas muertes, un poco más del 50% ocurrirán antes de de administrar altos volúmenes, el equipo de intervención
llegar a un hospital. La mortalidad tardía ha sido descrita no cuida de la temperatura a la cual administra los líquidos,
ampliamente en muchas publicaciones y está claro que será otro efecto negativo y perjudicial será la hipotermia.
determinada por la falla multisistémica y la sepsis. Dado que la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía
Las decisiones terapéuticas tempranas tienen efecto se consideran como la tríada de la muerte, no es aceptable
directo en los riesgos de muerte tempranos o tardíos para que una intervención médica equivocada que lleve a admi-
cada paciente. nistrar volúmenes masivos de líquidos y con ello a diluir los
Se ha establecido que en la fase temprana posterior al componentes sanguíneos, desencadenar nuevos sangrados
trauma se liberan catecolaminas y hormonas endógenas que en territorios controlados y propiciar la hipotermia, se haga
incrementan el gasto cardíaco y los volúmenes de perfusión, cómplice de los desenlaces naturales de la exsanguinación
lo cual contribuye a aumentar la pérdida de sangre. Fisio- por trauma.
En los escenarios de trauma múltiple es común que
liberan sustancias vasoconstrictoras que redistribuirán la coexista la situación de trauma craneoencefálico. Este tipo
sangre, privilegiando los órganos vitales: corazón, cerebro, de trauma cerebral no se asocia con hipovolemia o pérdida
pulmón y riñones. Esta maniobra de defensa del organis-
panorama que debe enfocarse terapéuticamente con sumo
prevenir la exsanguinación y conservar el funcionamiento cuidado, pues de no tratarse con esmero el neurotrauma
de estructuras vitales; pero, por otro lado, al producir la el pronóstico del paciente será sombrío por la destrucción
hipoperfusión en los tejidos periféricos desencadena una de áreas cerebrales vitales por el trauma mismo, o por los
cascada de respuestas que conducen a la acidosis, a la per- desequilibrios de demanda de perfusión cerebral y aporte de
petuación e incremento progresivo de la deuda periférica oxígeno. Si limitamos el aporte volumétrico al paciente con
trauma cerebral o raquimedular es posible que la presión de
El objetivo terapéutico primordial, en primera instan- perfusión cerebral se deteriore y que no se alcancen metas
cia, es controlar la pérdida de sangre. críticas en neurorreanimación, con serias consecuencias
En los entrenamientos y en la formación de grupos neurológicas en un paciente que quizá podríamos conservar
médicos y de grupos de intervención prehospitalaria se deja vivo pero con daño cerebral irreversible. Nos referimos con
claro que los sangrados externos activos pueden ser contro- esto al paciente a quien hubo, por ejemplo, de controlársele
lados mediante compresión externa, y que alternativas que hemostáticamente el sangrado intraabdominal y en quien,

coexistiendo trauma cerebral, para no precipitar la reapa- Está claro que en el choque hipovolémico hemorrágico la
rición del sangrado, limitamos los líquidos e incluimos rápida infusión de líquidos cristaloides puede incrementar
transitoriamente la presión arterial. Sin embargo, por su
naturaleza, hasta un 70% de estos líquidos administrados
cerebral y como consecuencia su pronóstico integral. pasarán al espacio intersticial pocos minutos después de la
- infusión. Esta migración al espacio intersticial puede ser
toría y su seguimiento de este tipo de pacientes para lograr agravada por el daño endotelial vascular. Por esta razón,
un delicado balance en la cantidad de líquidos que debe
infundir: ni tantos como para desencadenar sangrados ni más perjudiciales pueden ser los cristaloides.
El sofisma de la mejora hemodinámica temporal
La administración masiva de líquidos, insistimos, gracias a los cristaloides se devela por el daño que real-
puede conducir a diluir factores sanguíneos y a incremen- mente genera la lesión por reperfusión, y por una especie
tar notoriamente el gasto cardíaco, lo cual favorecería la de “isquemia de rebote” que surge prontamente luego de
pérdida de sangre y la coagulopatía. la migración de los líquidos fuera del compartimiento
Hay publicaciones que han recogido series de pacientes intravascular.
víctimas de trauma penetrante en quienes la administración Un postulado metabólico para abstenerse de adminis-
inmediata de líquidos fue asociada con menor supervi- trar cristaloides sugiere que la falta de bicarbonato entre
vencia. sus componentes podría agravar la acidosis metabólica
De lo anterior se colige que la hipotensión permisiva, preexistente y en consecuencia la hipoperfusión y la deuda
consistente en la administración restringida de líquidos creciente de oxígeno. En este contexto, cuanto más grave
sea la lesión, más deteriorado estará el metabolismo, más
terapéutica para aplicar de acuerdo con la realidad del comprometido el equilibrio ácido-base y más perjudi-
medio, del escenario y del tipo de paciente, incluso acom- ciales serán los cristaloides. Al hacer más pronunciada
pañada de la administración de vasoconstrictores cuando la acidosis, más riesgo habrá de coagulopatía y de otras
hay hipotensión amenazante para la vida. complicaciones.
En algunos casos de choque hemorrágico refractario Por si esto fuera poco, se sostiene, además, en relación
a la administración de volumen se ha sugerido que la
con la administración de cristaloides:
administración de vasopresina puede ayudar a mejorar las
presiones, incluso redistribuyendo el volumen sanguíneo
-
lejos del sitio de la zona lesionada. Este es un asunto que
cultad respiratoria agudo.
está siendo estudiado y con respecto al cual no hay conclu-
abundantes cristaloides puede ejercer efecto negativo

en cuenta a la luz de expectativas futuras inmediatas.
sobre la permeabilidad gástrica, sobre la función renal
En lo referente al tipo de líquidos, vale la pena que
y aun sobre la evolución de la herida misma.
recordemos algunos planteamientos interesantes que que-
remos consignar en esta revisión.
Soluciones hipertónicas
La solución salina ha sido la piedra angular de los líqui-
Uno de los principios fundamentales de la infusión de
dos a utilizar en la resucitación del paciente víctima de trau-
este tipo de líquidos es que causarán la redistribución
ma múltiple. No obstante, se ha establecido que este tipo
extracelular e intracelular de los líquidos en el espacio
de sustancia puede producir múltiples efectos deletéreos. intravascular y con ello generarán un efecto de volumen

que excede la cantidad de líquidos administrados. El efecto repetir la infusión después de 30 minutos si el choque aún
hemodinámico puede ser precedido por un corto período no se resuelve.
A propósito de esquemas de resucitación y de reanima-
la presión sanguínea. ción hipotensiva, Morrison, Carrick y Norman publicaron
Entre los atributos que se reconocen a la administración en el 2011 una interesante información preliminar de un
de este tipo de líquidos están: estudio prospectivo randomizado en la que se revisa la si-
tuación de los primeros 90 pacientes enrolados. Los grupos
de estudio incluyeron uno en el que se aplicó la estrategia
de reanimación hipotensiva que tenía como objetivo lograr
una presión arterial media de 50 mmHg, y otro que bus-
Estos efectos son particularmente útiles frente a los caba mantener una presión arterial media de 65 mmHg.
riesgos de falla multisistémica posresucitación. El hecho Los grupos fueron seguidos 30 días y se evaluaron las
de que las soluciones hipertónicas restauren rápidamente complicaciones posoperatorias y la morbilidad en general.
el volumen plasmático, que impliquen usar un menor Los pacientes enfocados con el esquema de reani-
volumen, que expongan menos al riesgo de hipotermia y -
tivamente menor de líquidos y de productos sanguíneos
un buen número de autores lo consideren un recurso ideal durante la reanimación intraoperatoria.La mortalidad en
para la resucitación del choque hemorrágico controlado. el período temprano posoperatorio también notoriamente
menor en este grupo de pacientes. Otro de los resultados
favorables en los pacientes sometidos a reanimación
soluciones hipertónicas en caso de choque hemorrágico hipotensiva fue una menor probabilidad de desarrollar
no controlado. coagulopatía en el posoperatorio inmediato y menor
La recomendación de infundir dos litros de cristaloides probabilidad de morir por sangrado posoperatorio se-
habitualmente en un paciente víctima de trauma se basó en cundario a coagulopatía.
la práctica tradicional y en los consejos de expertos, pero Este estudio, sin embargo, incluyó la reanimación hi-
potensiva intraoperatoriamente (laparotomía o toracotomía)
trascendencia de controlar el sangrado y en la alternativa de y en pacientes víctimas de trauma cerrado o penetrante. Es
usar líquidos hipertónicos en vez de líquidos cristaloides. decir, a diferencia de muchas otras revisiones, la hipoten-
En escenarios de trauma complejo por combate armado sión se evaluó durante la cirugía y se incluyó a pacientes
los programas de cuidado táctico de heridos sugieren la con trauma cerrado.
infusión de 500 ml de HES para pacientes en choque, y

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ANNIBALE CARRACI (1560 – 1609)
Asunción de la Virgen, hacia 1590
60
3
Líquidos y hemoderivados
en trauma
JUAN CARLOS SALAMEA M.
3. ¿Cuál es mi meta para suspender la resucitación?

hace referencia a la utilización de líquidos por vía oral en un 4. ¿Tiene algún papel en este paciente la hipotensión
paciente con trauma de cráneo, descrito en los tratamientos permisiva?
para heridas de guerra, de la Dinastía XVII de Egipto en 5. ¿Se debe usar sangre o hemoderivados en su resucita-
el año 1600 a.C. documentado en el papiro Edwin Smith.1 ción?
Desde esa época hasta la actualidad ha habido mucha con-
El choque hipovolémico y la exanguinación son las
troversia durante la resucitación del paciente traumatizado
principales causas de muerte en los pacientes traumatizados
y en choque en relación con la cantidad de líquidos y su
tanto en la esfera civil como en la militar; la mortalidad
velocidad de administración, el tipo de líquido (cristaloi-
llega al 80% en la sala de operaciones y cerca del 50%
des isotónicos, hipertónicos o coloides), cuándo y cómo
fallece en las primeras 24 horas.2 En la secuencia del
se administran sangre y/o hemoderivados y hasta cuándo
ABCDE del manejo inicial del trauma, en relación con
debemos hacerlo.
“C” lo más importante es detener el sangrado, restaurar
Son las 18:00 horas en la sala de emergencia del hos-
el volumen extravascular y recuperar la perfusión distal
pital, y es traído por el personal de atención prehospitalaria
(microcirculación), cumpliendo así con los principios de
un paciente masculino de 25 años con una herida abdominal
Ficke; la entrega de oxígeno a la hemoglobina por parte del
por proyectil de arma de fuego. La vía aérea está normal,
pulmón y la liberación de esta en los tejidos,3 para mantener
y la frecuencia respiratoria es de 24 por minuto; puede
el metabolismo aerobio y la producción regular de energía
decir su nombre y relata con angustia lo sucedido hace
para evitar que se desarrolle la tríada de la muerte: acidosis,
menos de 10 minutos. El pulso es palpable en el canal
hipotermia y coagulopatía.4,5
radial con una frecuencia de 100 por minuto, y la presión
Durante el manejo inicial del paciente traumatizado,
arterial es 120/80 mmHg. A la exposición los hallazgos son
al llegar a “C” es importante reconocer la presencia de
palidez, abdomen doloroso, agujero único sin sangrado en
choque y si lo hay supondremos que es hipovolémico y
secundario a hemorragia, por lo que lo enfocaremos como
Mientras se realiza el manejo inicial el personal médico
choque hemorrágico. El diagnóstico se fundamenta en la
y paramédico nota que el paciente presenta sudoración y
apreciación clínica del paciente con base en la frecuencia
ahora se encuentra confuso. Las interrogantes para el líder
respiratoria, la frecuencia de pulso, el color y la tempera-
del equipo de trauma son:
tura de la piel, la presión de pulso (presión sistólica menos
2. ¿Cuánto y a qué velocidad se debe administrar? presión diastólica), y recordar que la presión arterial es

un signo tardío de choque. No habrá que olvidar los otros una de las cuatro categorías, que además nos permite esti-
cuadros de choque como el cardiogénico, el neurogénico y mar la pérdida sanguínea como guía para la reposición de
el séptico. De esta manera y usando las recomendaciones volumen.6 Luego de disponer de una vía aérea, oxigenación
del protocolo ATLS® del Comité de Trauma del Colegio y ventilación adecuadas, nos enfocaremos en el remplazo
Americano de Cirujanos, basadas en un paciente joven
masculino de 70 kilos, podemos hacer una aproximación permitir la perfusión de los órganos vitales.7
Presentación inicial del paciente y pérdida estimada de sangre

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
Pérdida de sangre (ml) > 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Pérdida de sangre > 15 15-30 30-40 > 40
(% de la volemia)
Frecuencia de pulso < 100 100-120 120-140 > 140
Presión arterial Normal Normal Baja Baja
Presión de pulso (mmHg) Normal o baja Baja Baja Baja
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 35
Diuresis (ml/h) > 30 20-30 5-15 Insignificante
Estado de conciencia Ligeramente ansioso Moderadamente Ansioso y confuso Confuso a letárgico
ansioso
Remplazo de fluido Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre
Partiendo de la premisa de que en el paciente en choque los cristaloides difunden principalmente al espacio
que hemorrágico lo más importante es parar el sangrado, intersticial y causan edema durante la resucitación, lo que
el eje del manejo es el reemplazo de volumen. Luego de obliga a aplicar el axioma de reposición 3:1 cristaloides
la controversia académica de décadas, en la cual la medi- versus pérdida sanguínea, concepto que no se ha validado
cina basada en evidencia ha jugado un rol fundamental, porque en la práctica clínica y con la administración de-
hoy podemos recomendar que la resucitación inicial debe liberada e intensiva llega a ser de hasta 8-10:1; lo que sí
realizarse con cristaloides,8,9 en consideración a la revisión
sistemática de Perel y Roberts,9 que incluyó 65 ensayos solución de Hartmann (lactato de Ringer) la expansión de
clínicos con la mejor calidad metodológica luego de una volumen intravascular es de 250 ml.8 Esto debe ser consi-
selección muy rigurosa y comparó coloides (albúmina, derado al resucitar a pacientes con trauma craneoencefálico
concomitante, quienes requieren menores volúmenes para
cristaloides; también comparó coloides en cristaloide hi- precautelar el desarrollo de edema cerebral, o en pacientes
pertónico versus cristaloide isotónico, y por último coloides con trauma grave porque se produciría dilución de los
en cristaloide isotónico contra cristaloide hipertónico. Se factores de coagulación y agravaría la coagulopatía aguda
demostró que no hay evidencia que sugiera que la reanima- inducida por trauma.11
ción con coloides sea mejor o reduzca el riesgo de muerte A pesar de la mayor difusión y uso del lactato de
en pacientes con traumatismos, y son considerablemente Ringer, no existe evidencia para sugerir que esta solución
más costosos que los cristaloides.10 Pero debemos recordar cristaloide es superior a otras; además, produce una sig-
62 Líquidos y hemoderivados en trauma JUAN CARLOS SALAMEA M.

Líquidos y hemoderivados en trauma JUAN CARLOS SALAMEA M.
-
les.16 A pesar de la lista de efectos colaterales que puede
celular, aunque esto haya sido demostrado en pacientes producir la administración de SSH como deshidratación
que desarrollaron complicaciones tardías con respuesta celular, hemorragia masiva, mielinólisis o convulsiones
- por hipernatremia, estas no han sido reportadas durante
rrágico tipo IV y resucitación masiva. Estudios en animales la reanimación. Deben tomarse en cuenta los reportes de
sugieren que se podría sustituir el lactato por un isómero y estudios experimentales sobre la alteración de la función
así disminuir estos efectos adversos. El lactato de Ringer no inmunitaria celular causada por la SSH.17 En la actualidad
está aprobado por la Asociación Americana de Bancos de el reto continúa y la investigación de laboratorio y expe-
Sangre para la infusión conjunta con paquete de glóbulos rimental se enfoca a usar volúmenes bajos de SSH al 3%
rojos concentrados, debido a que el calcio puede quelar el y 5%,18 así como la combinación de SSH con coloides a
citrato y resultar en coagulación en los sistemas de infusión, diferentes concentraciones,18 y ha encontrado menor res-
concepto que debe ser tomado en cuenta.12
Por otro lado está la reanimación con solución salina que son seguros para el uso en seres humanos.19,18
normal, que puede resultar en una acidosis metabólica La mayoría de conocimientos anteriormente dispo-
hiperclorémica y cursar además con vasodilatación, lo que nibles en relación con el choque hemorrágico, la pérdida
empeora el tercer espacio intersticial sobre todo pulmonar sanguínea y la resucitación se basaban en modelos animales
y también genera coagulopatía por dilución. Sin embargo,
y datan de los años cincuenta y sesenta, y se sugería la
no se ha demostrado con todo esto un empeoramiento del
13,14 Lo que queda expuesto es que ninguna
los resultados experimentales de que pérdidas intravascu-
solución es inocua para el organismo y que casi todos los
lares mayores que 40% deben ser recuperadas en menos
ensayos clínicos muestran una equivalencia de los diferen-
de dos horas pues de lo contrario sobrevendría un estado
tes cristaloides usados durante la resucitación, incluido el
irreversible y la muerte.20 En seres humanos la respuesta
lactato de Ringer, la solución salina normal o la solución
a pérdidas del 30% y 40% de sangre no ha podido ser bien
salina hipertónica.3,15
documentada hasta la actualidad.21 Acorde con estos con-
En relación con la solución salina hipertónica (SSH),
ceptos, el Colegio Americano de Cirujanos y su protocolo
descrita por primera vez en 1980 en pacientes traumatiza-
ATLS® recomiendan la reposición rápida y con grandes
dos, tiene la ventaja de que con la administración de 250
cantidades de cristaloides que inician con la infusión de
ml al 7,5%, por su osmolaridad elevada, producirá una
2L.6 Por otro lado están los reportes y observaciones de
expansión de volumen plasmático igual a 1000 ml y causará
lesiones en guerra de autores como Amborse (siglo XVI),
difusión de líquidos del intersticio hacia el espacio intravas-
cular. Esta solución ha sido ampliamente investigada en el
de un trauma abdominal por proyectil de arma de fuego;22
y Canon (1918), quien relata las desventajas de administrar
literatura existen muchas publicaciones e incluso ensayos
líquidos en pacientes hipotensos y con sangrado ya que pro-
clínicos controlados que muestran resultados iguales a los
cristaloides; sólo uno de ellos reportó menor mortalidad en ducen movilización de coágulos y causan exanguinación,
un subgrupo de pacientes con trauma encefalocraneano; y recomienda que “la presión arterial debe mantenerse tan
el líquido de resucitación usado fue SSH más dextran.15
Cuando se utiliza SSH sola en el traumatizado hipotenso alta para perfundir las zonas distales, hasta que el sangra-
y con trauma encefalocraneano asociado no se ha demos- do pueda ser corregido”, con lo que nace el concepto de
trado menor mortalidad o mejor desenlace neurológico “hipotensión permisiva”.23

A pesar de lo expuesto, durante cincuenta años se ha do. Se ha repuesto la pérdida sanguínea con cristaloides,
tratando de no sobrepasar 1,5L y manteniendo una PAS no
los pacientes con trauma e hipotensión que se presume por mayor que 90 mmHg y una PAM alrededor de 60 mmHg.
hemorragia, hasta el reporte de Bickell (1994), que rompió Si a estas alturas la reparación quirúrgica es posible y ade-
el paradigma, al estudiar a casi 600 pacientes con hipoten- cuada, lo que corresponde al 90-95% de los casos, quizás
sión y traumatismos penetrantes del torso, y reportó una se necesite hemoderivados de manera selectiva con base
en los resultados de exámenes de laboratorio; pero existe
un 5-10% en quienes el control del sangrado no es posible
quirúrgico de la hemorragia, en relación con aquellos que aún28 y para poder cubrir la deuda de oxígeno entran en
metabolismo anaerobio que genera acidosis y coagulopatía
también encontró que hubo una tendencia a la reducción aguda inducida por el trauma;29,30 por lo tanto, la reco-
de la disfunción multiorgánica en el grupo de reanimación mendación es continuar con la “resucitación hemostática”.
retardada.24 A partir de este estudio han nacido muchas in- Los grandes avances en el tratamiento del trauma grave
vestigaciones y ensayos clínicos controlados, con resultados y la disminución en la mortalidad desde el 90% hasta el
divergentes en relación con tiempo y cantidad de líquidos 50% hacia los años 2000 y 2004,31,32 se han dado gracias
y la meta de resucitación, si es la presión arterial sistólica a Harlan Stone (1983) con la descripción de la laparoto-
(PAS) o si es la presión arterial media (PAM) y sus valo- mía abreviada y la cirugía por etapas;33 Michael Rotondo
res: PAS no mayor que 90 mmHg o PAM alrededor de 60 (1993) con la estrategia de cirugía de control de daños y
mmHg. Así, tratando de brindar la mejor respuesta, se ha sus tres fases,34 a las que Johnson (2001) agregó una cuarta
realizado una revisión sistemática de la literatura y la con- tomando en cuenta la fase 0 prehospitalaria.35 De ahí hacia
clusión es que no existe una mejor ni única estrategia para la adelante y haciendo un balance del manejo quirúrgico del
trauma y el estancamiento en el impacto en la mortalidad, se
sangrado,25 pero sí hay un grupo de pacientes, sobre todo con vio que aún no se ha podido romper la tríada de la muerte.
trauma penetrante, en quienes lo primordial es el control de Con los nuevos reportes de trauma civil y de las guerras
la hemorragia antes que recuperar la presión arterial, y en de Irak y Afganistán,36 observamos que alrededor del 25%
ellos el manejo prehospitalario adecuado con el precepto de de traumatizados que llegan a la sala de emergencias ya
“recoja y corra” sumado a la reparación quirúrgica inmediata tiene algún grado de coagulopatía37 que va a ser empeorado
permite un mejor desenlace; además de las nuevas eviden- por la reanimación y la lesión tisular producto directo del
cias que respaldan la hipotensión permisiva, como que el traumatismo, lo que acelera la coagulopatía aguda inducida
reemplazo con volúmenes mayores a 1,5L de cristaloides por el trauma y con ello la muerte, por lo que nace la nueva
es un factor independiente de riesgo de mortalidad, ya que
causa sangrado incontrolable, coagulopatía, síndrome de (RCD) propuesta por Holcomb en el 200728 que incluye
compartimento abdominal y falla multiorgánica, por lo tres eslabones: 1. Hipotensión permisiva, ya descrita. 2.
26 Resucitación hemostática. 3. Cirugía de control de daños
También está demostrado que administrar menores canti- con los mismos preceptos quirúrgicos de controlar la he-
dades de cristaloides y mantener una presión arterial media morragia, controlar la contaminación, prevenir el síndrome
(PAM) tan baja como 50 mmHg es una estrategia segura y
27 La resucitación hemostática hace referencia al uso tem-

Para este momento de la resucitación estamos frente a
un paciente que requiere cirugía para el control del sangra- resucitación primaria, para prevenir la coagulopatía aguda

inducida por el trauma y evitar la coagulopatía dilucional.38 debe administrar crioprecipitados, con la meta de elevar el
Esta medida será aplicada a pacientes con sangrado masivo,
recordando que seis paquetes de plasma fresco aportan 2400
en tres horas.39 Varios estudios tratan de predecir y anticipar
la necesidad de transfusión masiva para ser administrada y si se necesita mayor aporte se administrarán crioprecipi-
dentro de las primeras 6 horas y RCD,40 por ejemplo: tados. Se debe dar 10 unidades de crioprecipitado (250 mg
Autor Predictores Predicción

McLaughlin41 Frecuencia cardiaca 83% debe existir un protocolo de transfusión en trauma que debe
(FC) >105 x min. ser analizado, discutido y socializado en cada hospital para
PAS <110mmHg
pH <7,25 su adecuada implementación.50 En este caso sugerimos
Hto <32%- el siguiente, acorde con la mejor evidencia actual para
Cotton42 Trauma penetrante 84-87% administrar en relaciones 1:1:1:1.51,52,53,54
PAS <90 mmHg
FC >120 x min.
FAST positivo Paquete de transfusión en trauma
Ordóñez43 Acidosis déficit de base 87% s PAQUETESGLOBULARES/2H OENSUDEFECTO/2H
-8 s UNIDADESDEPLASMAFRESCO!2H
Blood Loss hemoperito- s PLASMAFÏRESISDEPLAQUETASOUNIDADESDEPLAQUETAS
neo >1500mL s UNIDADESDECRIOPRECIPITADO
Cold temperatura
<35°C
Damage NISS (New In- Debemos recordar que es importante tomar una mues-
jury Severy Score) 35 tra de sangre para realizar pruebas de compatibilidad, y
mientras tanto el banco de sangre despachará el paquete de
Otro concepto simple que refuerza la administración transfusión en trauma y luego hemoderivados compatibles.
de sangre de manera temprana es que si el paciente pierde La mayor experiencia de que se dispone hasta la
sangre debemos reponer sangre, y lo hacemos mediante
actualidad es la de transfusiones en guerra, en las que el
concentrados de glóbulos rojos, y el volumen intravascu-
uso de sangre fresca ha sido la norma55 y se realizan las
pruebas a los soldados para evitar las enfermedades infecto-
resucitación primaria en una relación 1:1,44 juntamente con
contagiosas y el emparejamiento según compatibilidad. En
plaquetas y crioprecipitados a la misma relación,45 además
civiles se usa la terapia con hemoderivados, que resulta
de ácido tranexámico y calcio.46
ser efectiva con la ventaja hipotética de ser más segura.56
Mucho se ha ensayado tratando de buscar la reposición
Por último, haremos referencia a las recomendaciones en
ideal de hemoderivados.47 Con la relación 1:1 en la admi-
medicina militar dadas por el Comité del TCCC (Tactical
nistración de glóbulos rojos y plasma fresco se ha visto una
Combat Casualty Care):
disminución de la mortalidad de 65% a un 19% y compli-
caciones menores como resangrado y sepsis,48,49 y si desde
s .OmUIDOSSINOHAYSIGNOSDECHOQUE
el inicio se administran plaquetas en una relación similar
s (IPOTENSIØNPERMISIVAHASTAQUESEPUEDAHACERELCONTROL
se ve un impacto en la mortalidad medido a las 24 horas y del sangrado.
a los 30 días.41 Las metas a alcanzar son una hemoglobina s 2EPOSICIØNDEmUIDOSCONLOSPRECEPTOSDE2#$57 o el uso
de al menos 7g/dl y un conteo de plaquetas de alrededor DE(ES0!.(ETASTARCHENSOLUCIØNSALINAAL 58
de 100.000 por dl, con normalización de los tiempos de

Tener el conocimiento sobre las diferentes estrategias

sustentará en dos parámetros que indican choque:
1. Presencia de pulso radial que equivale a una PAS de 80 hemoderivados, y las metas de resucitación es el pilar
mmHg. fundamental para el abordaje del paciente traumatizado y
2. Evaluación del estado de conciencia.59 en riesgo de muerte. Las recomendaciones basadas en la
evidencia son pocas, y muchas las experiencias, lo que nos
de 500 ml cada 30 minutos y re-evaluación.60 obliga a estar pendientes de las nuevas publicaciones en
busca del mejor manejo para nuestros pacientes.

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70
THEODOOR ROMBOUTS (1597 – 1637)
El sacamuelas, hacia 1627-1628

72
4
Manejo de vía aérea en trauma
SEBASTIÁN ALBA O.
Introducción para determinar si hay movimiento de la caja torácica o

Un manejo adecuado de la vía aérea y una buena ventilación movimientos respiratorios.
son fundamentales para la supervivencia y pronóstico de
los pacientes traumatizados. El potencial de lesión de la
columna cervical hace más compleja la valoración y manejo
de la vía aérea en estos pacientes y se debe sospechar en
todos los mecanismos de lesión traumática.1 Pacientes con
Glasgow < 15, con dolor cervical o deformidad anatómica
evidente, o cuando los mecanismos del trauma sugieran
lesión cervical, requieren inmovilización cervical inicial
y posteriormente con un collar cervical de talla adecuada,
tabla espinal y soportes laterales con cintas de sujeción
alrededor de la frente.2 Aquellos con lesiones por encima
de las clavículas están en mayor riesgo, que aumenta cuatro
-
cativo (Glasgow <9). Las lesiones de la columna cervical
a menudo están ocultas, y debe evitarse la lesión secun- Figura 1. Tracción mandibular
daria de la médula espinal. La columna cervical debe ser
inmovilizada hasta que se realice una completa evaluación
clínica y/o radiológica y se descarte algún daño3 (Figura 1). Procedimientos para disminuir
el riesgo de aspiración
Valoración de la vía aérea Todo paciente de trauma inconsciente se considera con
Un paciente con un adecuado estado de conciencia es capaz estómago lleno y tiene un alto riesgo de broncoaspiración.
de mantener su vía aérea y no necesita de otros mecanis- Sonda gástrica: Es un dispositivo útil para evacuar
mos para sostenerla. Sin embargo, los pacientes pueden el estómago y disminuir la presión intragástrica. Su co-
deteriorarse en cualquier momento. Por esto el ABC debe locación es mal tolerada por el paciente consciente y no
ser evaluado constantemente. En presencia de un paciente garantiza por completo el vaciamiento gástrico debido a
con alteración del estado de conciencia podemos evaluar su que puede obstruirse con restos alimenticios. En pacientes
respiración haciendo la maniobra de tracción mandibular con sospecha de lesión de base del cráneo, la sonda debe

colocarse por la boca, y puede hacerse luego de la intu- Retiro de cuerpos extraños y aspiración
bación para descomprimir el estómago y proteger la vía de secreciones
aérea al momento de la extubación o mientras el paciente En primer lugar hay que despejar la vía aérea de cualquier
continúa intubado; además, se recomienda la maniobra de cuerpo extraño. La técnica del barrido digital consiste
Sellick para disminuir el riesgo de aspiración.4 en introducir el dedo índice a manera de gancho por la
comisura labial hasta la base de la lengua, pasando el
dedo por detrás del objeto y haciendo un movimiento
de tracción para extraerlo, evitando siempre realizar un
barrido digital a ciegas por el riesgo de introducir aun más
el objeto y empeorar el cuadro. En el caso de secreciones
como sangre, saliva y material regurgitado del estómago
se debe contar con sistemas de aspiración adecuados para
despejar la vía aérea.5
Elevación del mentón

Se colocan los dedos de la mano del examinador bajo la
Figura 2. Maniobra de tracción mandibular (Variación) mandíbula en la línea media y después se levanta con sua-
vidad para desplazar la mandíbula hacia adelante.
Procedimientos para mantener

Se sujetan los ángulos del maxilar inferior y se desplaza la
La vía aérea superior en pacientes inconscientes se obs- mandíbula hacia adelante.
truye por la pérdida de tonicidad en los músculos que
sostienen la lengua y en forma indirecta la epiglotis. El
desplazamiento posterior de la lengua ocluye la faringe. Es un dispositivo para mantener abierta la vía aérea; se-
Existen diferentes técnicas para abrir la vía aérea, las cuales para la lengua de la pared posterior de la faringe. Facilita
se describirán a continuación. Recordemos que esta es una la aspiración de secreciones y previene que el paciente
prioridad: siempre debemos realizar la maniobra de apertu- muerda y ocluya el tubo endotraqueal; son de plástico duro.
ra antes de utilizar cualquier elemento accesorio. (Figura 3) Las más conocidas son las cánulas de Guedel y Bergman
(Figura 4). Para seleccionar el tamaño adecuado basta con
medir la cánula desde el lóbulo de la oreja hasta el ángulo
mandibular o la comisura labial del paciente.
Inserción: Limpiar la boca de secreciones, sangre o
vómito con aspiración. Se introduce en la boca siguiendo
el paladar en posición invertida. Cuando nos acercamos
a la pared posterior de la faringe se rota 180 grados para
ubicarla en la posición correcta. Otros bajan la lengua con
un bajalenguas y la introducen directamente.
Complicaciones y recomendaciones: Si no está bien
ubicada o el tamaño es incorrecto puede desplazar la lengua
Figura 3. Obstrucción de la vía aérea por la lengua. hacia atrás y empeorar la obstrucción.
74 Manejo de vía aérea en trauma SEBASTIÁN ALBA O.

Manejo de vía aérea en trauma SEBASTIÁN ALBA O.
En pacientes semiconscientes puede estimular el

vómito y el laringoespasmo, por lo tanto, debe usarse en
pacientes inconscientes.
Figura 6. Cánula nasal
Oxigenación
En trauma se necesita aumentar la fracción inspirada de oxí-
geno (FiO2) por encima de 0.8, o sea, se deben administrar
concentraciones inspiradas de O2 por encima del 80-85%
y en casos graves lo más cercano al 100%. Esto se logra
de no reinhalación con reservorio. Si el paciente tiene un

patrón respiratorio inadecuado luego de realizar las manio-
bras básicas iniciales, como apnea, frecuencia ventilatoria
< 12 por minuto o frecuencia ventilatoria por encima de 30
Figura 4. Cánula de Guedel (arriba), cánula de Bergman (abajo).
por minuto, asociado a trastornos de la oxigenación como
alteraciones del sensorio, cianosis o saturación de oxígeno
C por debajo de 90%, el paciente requiere soporte ventilatorio
con un dispositivo BVM (bolsa-válvula-mascarilla)
Es más maleable que la cánula orofaríngea. Para seleccionar
el tamaño adecuado se mide desde el lóbulo de la oreja
(BVM)
hasta el ala de la nariz (Figura 5), se lubrica y se inserta
diferentes tamaños según la edad del paciente, con un

parte posterior de la nasofaringe y la orofaringe. Es mejor
volumen para adultos de hasta 1.600 cc; para neonatos,
tolerada en pacientes conscientes. Está contraindicado su
de 250 cc y para niños, de 450-500 cc. Se conecta a una
uso en embarazadas y niños por el riesgo de sangrado y
fuente de oxígeno con un reservorio que permite propor-
en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo.
cionar FiO2 mayores que 90% (Figura 7). La mascarilla se
(Figura 6)
coloca de manera que cubra la boca y la nariz de la víctima,
utilizando el puente de la nariz como guía para lograr que
su posición sea correcta. El sellado se consigue aplicando
sobre la mascarilla el primer y el segundo dedo, en forma de
C, y utilizando los otros tres para mantener la elevación de
ambas manos la mascarilla a la cara del paciente, mientras
Figura 5. Tamaño adecuado de cánulas nasofaríngea y orofaríngea resultados de la ventilación y se obtiene un mejor sellado

de la mascarilla a la cara del paciente, con lo que evitamos

fugas. (Figura 7) tres tipos de tubo:
Tabla 1. Indicaciones de intubación orotraqueal más frecuentes

Paro cardiorrespiratorio
Apnea
Obstrucción de la vía aérea
Escala de Glasgow 8 puntos
Choque hemorrágico grave
Figura 7. Dispositivo BVM Protección de broncoaspiración de sangre o vómito en pacien-
TESCONREmEJOSLARÓNGEOSDESCENDIDOS
Fracturas faciales o heridas que puedan comprometer la vía
Se recomienda suministrar ventilación a presión po- aérea
sitiva de un segundo y poco volumen, que apenas levante Inhalación de humos, como prevención ante la existencia o
el tórax, para evitar la distensión del estómago, a una sospecha de quemaduras químicas o físicas en la vía aérea
frecuencia de aproximadamente 8 - 10 ventilaciones por Necesidad de ventilar con presión positiva al paciente
minuto. Es conveniente aplicar maniobra de Sellick para Traumatismo craneoencefálico que requiere hiperventilación
disminuir el riesgo de sobredistensión gástrica (Figura 8).
Signos de insuficiencia respiratoria grave: presencia de bra-
dipnea (< 8 rpm) o taquipnea (> 30 rpm) que originen una
ventilación ineficaz; trabajo respiratorio excesivo
La SIR es el procedimiento de elección para lograr el ac-

ceso y el control inmediato de la vía aérea en la mayoría
de los pacientes críticos. La elección del fármaco inductor
uso simultáneo de bloqueantes neuromusculares. Además

de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas
fármaco. Determinados fármacos ofrecen ventajas especí-

Figura 8. Técnica de la C y la E
efectos secundarios y contraindicaciones que se deben con-
V siderar siempre. El uso de los bloqueantes neuromusculares
debe ser parte de la técnica de intubación.6
Valoración: Existen indicaciones precisas respecto de
forma de ventilación asistida y a una fuente de oxigeno
y la vía aérea asegurada en su sitio con cinta adhesiva, momento adecuado para intubar. Como en toda situación

Manejo de vía aérea en trauma SEBASTIÁN ALBA O..
en medicina de emergencias, cuanto más precozmente Posición (Del operador y del paciente). Posición de
realizamos las indicaciones adecuadas sobre el paciente, quien va a realizar la IOT: detrás de la cabeza del paciente.
disminuye la morbimortalidad y por supuesto mejora el Colocarse alineado en la cabecera del paciente; asegurarse
pronóstico. de que dispone de un espacio adecuado para realizar las
Preparación: Preparar todos los elementos necesarios. maniobras. Comprobar que conductos de suero, cabecera
Si estamos en el servicio de urgencias o en la ambulancia,
debemos controlar que estén y que funcionen los elementos del cuello y la cabeza del paciente: cuello en posición neutra
para vía aérea: oxígeno, aspiración, accesos endovenosos,
monitor, oximetría de pulso, bolsa-válvula-máscara, la- no hiperextendido en niños pequeños.
ringoscopio, hojas, luz y pilas, distintos tamaños de tubos Preoxigenación: Con BVM y oxígeno al 100% a 12
- l/min, de 3 a 5 minutos para optimizar su saturación en la
sangre, antes de realizar la IOT cuando por unos segundos
no se aportará O2.
la permeabilización de la vía aérea. Bioseguridad: guantes,
tapabocas y lentes. Retirar objetos del paciente (dentadura Coadyuvantes
Utilizados para atenuar la respuesta simpática a la larin-
Tabla 2). Se llenan y se dejan preparadas las jeringas con goscopia e intubación. Los más usuales son:
la medicación para premedicar, inducir y relajar. Fentanil: 2-10 μg por kg intravenoso. Agente analgé-
sico opioide. Provee una acción analgésica durante 30 a 40
Tabla 2. Lista de chequeo para intubación
minutos. Inicia su acción a los 90 segundos. Disminuye el
1. Asegurar disponibilidad y funcionamiento del siguiente equipo: -
a. Fuente de oxígeno. sumo de oxígeno; produce hipotensión leve y bradicardia.
b. BVM del tipo y tamaño adecuados.
c. Mascarilla de no reinhalación en el paciente. Se debe tener especial cuidado con la velocidad de admi-
d. Laringoscopio funcionando y con valvas adecuadas. nistración, ya que si se administra demasiado rápido puede
e. Cánulas orofaríngeas del tamaño adecuado.
f. Tubos endotraqueales en los diámetros requeridos, manguito producir complicaciones como rigidez torácica, conocida
probado. como tórax leñoso, la cual generalmente es mortal. Es el
g. Equipo de vía aérea para manejo alterno si falla la vía aérea
definitiva.
más utilizado actualmente.
h. Medicamentos, conociendo sus dosis y efectos adversos.
i. Equipos de succión funcionando. Inductores
j. Materiales para fijación de la vía aérea definitiva.
k. Monitores de presión arterial, pulso, oximetría y EKG conectados Encargados de inducir pérdida de la conciencia. Deben ser
al paciente. usados de manera juiciosa y titulada para evitar efectos ad-
l. Servicio de anestesiología presente o en camino.
versos, en especial colapso hemodinámico y paro cardiaco.
$OSLÓNEASVENOSASDECALIBREØPERMEABLES
3. Preoxigenación durante tres minutos. Los más usados en orden de frecuencia y disponibilidad
4. Considerar uso de sedantes y relajantes musculares en pacientes son:
conscientes. Tiopental sódico: 3 – 5 mg por kg, intravenoso.
2EALIZAR)NDUCCIØNDE3ECUENCIA2ÉPIDA)32 Barbitúrico de acción ultracorta (5 a 10 minutos), sin
#ONlRMARLAPOSICIØNDELTUBOENDOTRAQUEALINmADOYlJARLO
propiedades analgésicas ni amnésicas; inicia su acción a
7. En caso de dificultad para la intubación considerar planes alternos.
los 30 segundos. Recomendado en pacientes con TCE sin
8. Completar ABCD primario y secundario.
9. Disponibilidad de líquidos y vasopresores.
hipotensión. Puede causar hipotensión grave, depresión
10. Traslado para manejo definitivo. respiratoria, laringoespasmo y broncoconstricción con
aumento de secreciones. No se recomienda en pacientes

Relajación neuromuscular
precaución en pacientes hipovolémicos, disminuyendo la Se realiza luego de la inducción. En esta fase se pueden
dosis a 0.5 a 1 mg/kg IV. utilizar los siguientes medicamentos:
Midazolam: 0,1 - 0,3 mg por kg, intravenoso. Ben- Succinilcolina: 1–2 mg por kg. Relajante despolari-
zodiacepina de corta acción (30 minutos) con inicio a zante de corta acción (5 a 10 minutos). Es el relajante por
los 2 o 4 minutos; produce depresión respiratoria e hi- excelencia en los protocolos de inducción de secuencia
potensión especialmente en pacientes ancianos. No tiene rápida, ya que si la intubación no es exitosa se tendrá
propiedades analgésicas. Recomendado en pacientes con control voluntario de la respiración en 5 a 10 minutos. Su
TCE sin hipotensión en las dosis más bajas. Inicio tardío. efecto clínico se inicia en 35 a 60 segundos. Puede producir
No se recomienda como agente único para inducción de aumento de la presión intracraneana y efectos hemodiná-
secuencia rápida. micos diversos, pero principalmente la hiperkalemia hace
Etomidato: 0,1 - 0,3 mg por kg, intravenoso. Agente que sea controvertido su uso en quemados y en aquellos
hipnótico y sedante no barbitúrico de corta acción (2 a 4 con síndromes de aplastamiento, arritmias, hipotermia y
minutos). Tiene mínimo efecto hemodinámico y puede enfermedad renal. La lidocaína y la atropina, junto con la
ser de elección en pacientes hipotensos. Se recomienda en dosis despolarizante, pueden minimizar sus efectos secun-
pacientes con TCE, falla cardiaca, edema agudo de pulmón. darios. Existe un efecto adverso que ocurre en uno de cada
15.000 pacientes manejados con este medicamento, y es la
dosis. Importante conocer este efecto para diagnosticarlo
y suplementar al paciente con corticoesteroides en caso de acidosis metabólica, rabdomiolisis y coagulación intravas-
que se presente.7 cular diseminada. La mortalidad es casi del 100% en estos
Propofol: 1 mg - 4 mg por kg, intravenoso. Tiene casos en ausencia del dantroleno, que sería el medicamento
aspecto blanco lechoso. Es de acción ultracorta. Después de elección para tratar esta entidad. Necesita refrigeración.
de 30 segundos produce apnea. Es un agente anestésico e Bromuro de rocuronio: 0,6-1,2 mg por kg, intrave-
hipnótico de corta acción (10 a 20 minutos); inicia su acción noso. Relajante no despolarizante de acción corta (15 a 20
a los 20 segundos, se metaboliza en el hígado y su excreción minutos). Su efecto clínico se inicia en 45-60 segundos.
es renal. Debe tenerse cuidado en su administración, ya que Tiene efectos cardiovasculares mínimos y es el relajante de
produce dolor en el área e hipotensión marcada y depresión elección cuando hay contraindicación para la succinilcolina.
miocárdica. No produce analgesia. Los siguientes relajantes neuromusculares no están
Ketamina: 1–2 mg por kg, intravenosa. Agente indicados para intubación endotraqueal y su uso está
neuroléptico y anestésico disociativo (el paciente puede reservado para mantenimiento de la relajación durante el
estar despierto con amnesia y analgesia) de corta acción transporte, especialmente en pacientes agitados y com-
(10 a 15 minutos). Inicia su acción antes de 60 segundos. bativos en los cuales las dosis adicionales de sedantes y
Aumenta la presión arterial y la presión intracraneana. Es analgésicos pueden comprometer su estado hemodinámico;
broncodilatador y puede aumentar las secreciones. No se en caso de requerirse para intubación deben ser usados con
recomienda en TCE. Puede usarse en pacientes hipoten- el concepto de secuencia inversa (aplicación del relajante
neuromuscular tres minutos antes del agente inductor).
usarse con precaución en IAM y en pacientes intoxicados Bromuro de vecuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso.
con sicoactivos (en especial cocaína). Es el único agente Relajante no despolarizante de acción media (30 a 45
inductor analgésico. minutos). Inicia su efecto clínico en 3 a 5 minutos. Tiene

efectos cardiovasculares mínimos. Es una buena alternativa

para relajación luego de intubar con succinilcolina. En caso
de requerir una relajación prolongada puede mantenerse a
dosis de 0,01 - 0,1 mg por kg.
Bromuro de pancuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso.
Relajante no despolarizante de acción larga (45 a 90 mi-
nutos). Su efecto clínico se inicia en 3 a 6 minutos y tiene
efectos hemodinámicos como taquicardia e hipertensión.
Por su larga duración se recomienda en estos protocolos
como relajante de mantenimiento en transportes prolon-
gados. La dosis de mantenimiento es de 0,1 mg por kg;
necesita refrigeración.
Figura 9. Maniobra de Sellick
Besilato de atracurio: 0,6 mg por kg, intravenoso.
Relajante no despolarizante de corta acción (25 a 30 mi-
nutos). Su acción se inicia a los 5 minutos, posee efectos
Es la colocación de un tubo en la tráquea. Permite el manejo
cardiovasculares mínimos y llega a liberar histamina.
Necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de
entrenado. Los tubos traqueales son de PVC, de forma
0,4 mg por kg.
curvada para facilitar la maniobra, disponibles en varias
Besilato de cisatracurio: 0,2 mg por kg, intraveno-
medidas. Los laringoscopios pueden ser de rama curva
so. Relajante no despolarizante de duración intermedia
(30 minutos). Su acción se inicia a los 5 minutos, posee (Mackintosh) o recta (Miller). Se utilizan para realizar la
efectos cardiovasculares mínimos; no libera histamina; laringoscopia directa con el objetivo de visualizar la glotis.
necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de Técnica: Se toma el laringoscopio con la mano iz-
0,05 mg por kg. quierda, el tubo con la derecha, y se ingresa por la comisura
Diferentes estudios informaron que el etomidato com- labial derecha del paciente. El laringoscopio ingresa por
binado con midazolam fue lo más usado en protocolos de ese sitio a la cavidad bucal y desplaza la lengua hacia el
sedación con una buena tolerancia hemodinámica. La succi- lado izquierdo; se introduce un poco más, y si la hoja es
nilcolina ofrece una ventaja por su rápida y corta acción.11 de rama recta toma y levanta la epiglotis con la punta; si
es de rama curva, la punta se coloca en la vallécula.9 Una
Presión cricoidea vez posicionado, sin quebrar la muñeca, se eleva y si lo
Estando el paciente en decúbito dorsal, se presiona el hacemos correctamente veremos la glotis. La maniobra
cartílago cricoides contra el esófago, ligeramente hacia la no debe durar más de 30 segundos y debe ser realizada
derecha y arriba, con la intención de comprimir el esófago y bien y rápido, no con fuerza sino con técnica. El tubo
disminuir el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Por endotraqueal que utilizamos es, en general, el Nº 7 para la
supuesto, si el paciente en ese momento presenta amenaza mujer, y Nº 8 para el hombre. Puede colocarse con guía o
de vómito debemos dejar de presionar inmediatamente sin ella. El tubo queda queda aproximadamente a 2 cm de
ya que se podría desgarrar el esófago por la presión del la punta del tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo
vómito contenida con la maniobra; y girarle la cabeza, o como un palo de hockey, y sostenerlo con la mano dere-
rotarlo en bloque hacia el decúbito lateral en caso de trauma cha por arriba del balón, para poder direccionarlo mejor,
cervical.8 (Figura 9) ver las cuerdas vocales y controlar el correcto pasaje del

excesivamente (Figura 10).
Figura 11. Dispositivo comercial para fijar el tubo
Figura 10. Técnica de intubación orotraqueal
Provee ventilación cuando se lo coloca tanto en posición

Posición del tubo esofágica como en posición traqueal. El ETC puede ser
de la adecuada ubicación del tubo según protocolos ACLS. insertado a ciegas. Puede ser usado como un dispositivo
Que se haya controlado el correcto pasaje del tubo a través de rescate urgente en el ámbito prehospitalario, al igual
de las cuerdas vocales; ver que se empañan las paredes del que en el hospital. También se utiliza en los quirófanos en
tubo en la fase espiratoria. Que no entre el aire cuando cirugía electiva.10 En la posición esofágica el aire pasa a
auscultamos el epigastrio, y que ingrese adecuadamente en
los campos pulmonares. Utilizar detector de CO2 si dispo- la tráquea, mientras que la boca, la nariz y el esófago per-
nemos de él y posteriormente tomar radiografía de tórax. manecen sellados por los globos orofaríngeo y distal. Está
Protección del tubo: Corroborar que el balón esté disponible en dos tamaños: 37F (adulto pequeño), para ser
- utilizado en pacientes con talla de 1,20m a 2,0 m, y 41F,
ción del tubo para evitar desplazamientos. Rechequear que se utiliza en pacientes de talla superior a los 2,00 m.
inmediatamente los signos vitales del paciente. Existen Se inserta a ciegas abriendo la boca y se introduce hasta la
marca de líneas negras (anillos) en la parte proximal. Estas
puede utilizar esparadrapo. Cuando se tiene una adecuada deben quedar a la altura de los dientes.
estabilización manual de la columna cervical para realizar
el procedimiento y se acompaña de preoxigenación, manio- el balón distal: 10 ml de aire.11 El combitubo actualmente
bra de Sellick, coadyuvantes farmacológicos e intubación tiene una indicación IIa en los pacientes en paro cardio-
endotraqueal, se completa el estándar de manejo de la vía rrespiratorio en el manejo prehospitalario de la vía aérea12
aérea en trauma (Figura 11). (Figura 12).
Dispositivos alternos: Tener listos los elementos
adecuados para una vía aérea alternativa en caso que
falle la IOT. Videolaringoscopia, máscara laríngea, tubo Es un dispositivo supraglótico para control de la vía aérea
laríngeo, set para cricotiroidotomía, set para ventilación que se coloca a ciegas. Tiene las mismas indicaciones del
jet transtraqueal, u otra. combitubo y también tiene puerto accesorio para aspiración

y digestivo, donde forma un sello circunferencial de baja

presión en torno a la glotis. Viene en diferentes tamaños
de acuerdo con la edad, desde 1 hasta 6.
Ventajas:
-
sidad de visualizar la glotis.
particular.
Figura 12. Combitubo

mecánica.
-
y descompresión gástrica, pero presenta algunas ventajas
natos.
Desventajas:
tamaños, inclusive tamaños pediátricos, población en la

a 20 cm H2O por el riesgo de distensión gástrica.
cual no sirve el combitubo (Figura 13).
-
primir la cámara gástrica (Figura 14).
Figura 13. Tubo laríngeo
Máscaras laríngeas Figura 14. Mascara laríngea convencional

Máscara laríngea convencional: Componente laríngeo de
Actualmente se dispone de modelos más evoluciona-
a un tubo estándar de 15 mm con adaptador compatible a dos de máscaras laríngeas que brindan protección de la
sistemas de ventilación BVM o circuitos de ventilación aspiración del contenido gástrico y se colocan de la misma
mecánica. Se introduce en la faringe hasta percibir una re- manera que la máscara laríngea común:
sistencia que indica que el extremo distal se encuentra en la ML Fastrach: Está diseñada con un armazón de acero
hipofaringe a nivel de la unión entre los tractos respiratorio y mango para facilitar la inserción en la faringe con mínima

movilización del cuello, y además de la ventilación permite sellado de la vía aérea y tiene incorporado un mordillo en
la intubación orotraqueal a ciegas a través del conducto de su estructura (Figura 16).
la máscara (Figura 15a).
Figura 15a. ML Fastrach.

Figura 16. ML Supreme.
ML Proseal: Se diferencia de la máscara laríngea

ML i-gel: Es un dispositivo supraglótico sin almoha-
común por poseer un conducto adicional que termina en
la punta de la máscara, a través del cual se puede avanzar
fácil inserción, un mínimo riesgo de compresión en los
una sonda hasta la cámara gástrica, lo que la hace útil en
tejidos y una mayor estabilidad tras su inserción (no puede
pacientes con estómago lleno para disminuir el riesgo de
aspiración al permitir evacuar el estómago.
La cánula i-gel se ha diseñado como dispositivo de un
Esta máscara también permite la ventilación con pre-
solo uso, libre de látex. El dispositivo está provisto de un
siones más elevadas (hasta de 30 cm H20), lo que la hace útil
canal gástrico integrado para la succión de los contenidos
en pacientes difíciles de ventilar por obesidad, embarazo o
gástricos o para permitir el paso de un tubo nasogástrico
disminución de la distensibilidad pulmonar (Figura 15b).
que vacíe el estómago (excepto en el tamaño 1). Hasta la
fecha i-gel no ha sido evaluado en aplicaciones alternativas
y por lo tanto actualmente no hay datos que apoyen su uso
en tales circunstancias.13 (Figura 17)
Figura 15b. Máscara laríngea proseal
ML Supreme: Comparte algunas características con la

proseal, como el tubo de drenaje gástrico, pero a diferencia
Figura 17. ML i-gel

Ventajas
El AIR-Q es otro dispositivo supraglótico con un diseño Es de silicona, blando, no tiene necesidad de ser removido
moderno y su forma de uso es similar al de una máscara para ser sustituido con un tubo orotraqueal, es más fácil de
laríngea. Tiene un conector con rosca que permite un insertar, funciona bien con tubos estándar.
mejor sellado del tubo. El tubo tiene forma curva oval que Posibilita mejor manejo de la vía aérea durante
disminuye la torsión de la vía aérea. Una de sus grandes emergencias y extubación. Es más rápido de sacar y más
ventajas es que es un dispositivo reutilizable. Cuenta con
avanzar una sonda de aspiración gástrica. Es 100% libre V

de látex. Similar a la máscara laríngea Fastrach, permite Si no se puede oxigenar ni ventilar pese a todas las me-
pasar un tubo a través de la máscara para dejar una vía didas para permeabilizar una vía aérea, como posicionar
14 correctamente la cabeza y el cuello, barrido digital de la
orofaringe, aspiración con cánulas gruesas, colocación
Contraindicaciones: de cánulas faríngeas o intento de ventilación con bolsa
y máscara; si se usan dispositivos supraglóticos como el
combitubo o la máscara laríngea y no se puede ventilar, y
aún el paciente continúa en apnea o intenta respiraciones
total ya sea de tipo orgánica como edema de glotis total,

colgajos de tejidos, lesiones nerviosas, impactación de
tejidos óseos, coágulos; o por cuerpos extraños alojados en
algún nivel de la vía aérea, el paso siguiente es el abordaje
Para avanzar un tubo orotraqueal a través de la máscara cervical de la vía aérea, que podrá ser por cricotiroidotomía
AIR- Q se recomienda que la musculatura laríngea y de las percutánea con aguja, cricotiroidotomía quirúrgica o por
cuerdas vocales esté relajada. Se puede usar un anestésico traqueostomía.
local o relajante muscular. Como en todo procedimiento de
intubación se debe realizar preoxigenación. El tubo debe Cricotiroidotomía percutánea con aguja
Técnica: Se inserta una aguja calibre 14 en la membrana
debe remover el conector Air-Q e insertar el tubo orotra- cricotiroidea en un ángulo de 45º dentro de la tráquea y se
queal a través del Air- Q unos 12 a 15 cm (Ver Figura 18). suministra oxígeno por una fuente que arroje 15 L/4min,
ocluir durante cuatro segundos; esto permite oxigenar du-

rante 30 a 40 minutos pero lleva a retención importante de
CO2
Cricotiroidotomía por dilatación

Se realiza una pequeña incisión con bisturí en la membrana
cricotiroidea y con movimientos rotatorios se introduce la
cánula de cricotiroidotomía montada sobre un dilatador.
Figura 18. Dispositivo Air- Q

Cricotiroidotomía percutánea con técnica medida en que se avanza, se aspira hasta obtener burbu-
de Seldinger jas, lo que indica que llegó a la luz de la vía aérea. Se
Es la técnica de elección en situaciones en que no se ha retira la jeringa. A través de la aguja se avanza una guía
podido intubar y ventilar al paciente por obstrucción total de alambre atraumática (cuerda de piano) en sentido
de la vía aérea; particularmente útil en personal no cirujano caudal; esta guía sirve como tutor. Se avanza un equipo
por ser una técnica fácil y rápida (Figura 19). percutáneo de cricotiroidotomía por dilatación, previa
Técnica: Se punza la membrana cricotiroidea en incisión vertical en la piel de unos 0.5 cm. Los set tienen
sentido perpendicular con la aguja del set conectada a
una jeringa de 5 ml que contiene 3 ml de lidocaína. En la contra la aspiración.
Figura 19. Cricotiroidotomía percutánea con técnica de Seldinger
la adecuada exposición de los anillos traqueales, lo que

Se usa en obstrucciones totales. Se utilizan tubos endo- pondría en riesgo al paciente de potenciales secuelas por
traqueales desde 4.5 hasta 6.5 (diámetro interno), incluso compromiso cervical. Se procederá siempre posteriormente
algunos con balón para aislar la vía aérea. a la cricotirotomía quirúrgica o por punción para brindarle
Técnica: A través de la membrana cricotiroidea se rea- al cirujano un paciente bien oxigenado.
liza una incisión medial y transversal de aproximadamente Como recomendación general, siempre se indica la
5 mm. Luego se coloca el borde romo del mango del bisturí cricotiroidotomía, no la traqueostomía. Existen situaciones
sobre la incisión, y se gira 180° con el propósito de dilatar especiales como rotura de vía aérea, fractura de cartílagos
- laríngeos o tumores que impiden la realización de la cri-
cotiroidotomía, pero son casos excepcionales.
La apertura quirúrgica de la tráquea y la introducción del Lo que verdaderamente asegura que un paciente quedó
tubo traqueal debe ser realizada por personal entrenado, debidamente intubado es ver que el tubo pasa a través de
preferiblemente cirujano o anestesiólogo, ya que si el perlas cuerdas vocales, pero cuando no es posible visualizar
sonal no está familiarizado con la técnica aumenta el riesgo la vía aérea, ya sea por secreciones como sangre, es posi-
de complicaciones y de lesiones.15 Este procedimiento no ble utilizar otros métodos complementarios, los cuales se
se considera urgente, ya que requiere disección por planos describirán a continuación:
hasta llegar a la tráquea, además de hiperextensión para

Detectores de CO2 espirado: Hoy día para determi- Bulbo autoinflable: Este dispositivo consiste en una
nar el CO2 espirado se cuenta con medios cuantitativos
y cualitativos. Un medio cuantitativo es la capnografía instalarlo al tubo orotraqueal; este genera una fuerza de as-
tradicional, que representa numéricamente y a través de piración en el extremo traqueal del tubo cuando el operador
trazados el C02 espirado. Sin embargo, no siempre se
dispone de este recurso. Para detectar cualitativamente el
CO2 se dispone actualmente de equipos que conectados al que sale por la boca y después se libera la presión. Si el tubo
está en el esófago, se aspirará mucosa esofágica contra el
en la vía aérea o en el esófago. Se basan en el principio extremo distal del detector, que impedirá la reexpansión de
de detección con un papel químico, que cuando entra en la pera. Si el tubo está en la tráquea, los anillos traqueales
contacto con el CO2 cambia de coloración. Si se torna de no dejan colapsar la pera, y por tanto esta se reexpande y
color amarillo indica que está en la vía aérea y si es color
púrpura está en el esófago (Figura 20).
Figura 20. Detector colorimétrico de CO2.

Figura 21. Bulbo autoinflable

Flores. Valoración, predicción y presencia de intubación

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LUCA GIORDANO (1632 – 1705)
Sueño de Salomón, hacia 1694

88
5
Oxigenoterapia en trauma
JAIME GIRÓN
Generalidades esto su prescripción se debe basar en claros y profundos

El oxígeno en condiciones normales de presión y tempe-
ratura es un gas incoloro, inoloro e insaboro. Constituye
cerca de un quinto de la composición del aire atmosférico administrarse correctamente y de manera segura, como
(20,99% en volumen y 23,2% en peso). Es 1,1 veces más cualquier droga, para darle la mejor aplicación clínica.
pesado que el aire, ligeramente soluble en agua y un débil
conductor de la electricidad.
Es un elemento muy activo. No se quema pero sí man- de la oxigenoterapia
tiene la combustión. Se combina directa e indirectamente -
con todos los elementos, a excepción de los gases raros, pia es necesario recordar brevemente el papel que cumple
y forma óxidos. Estos procesos de oxidación ocurren a el oxígeno en la cadena respiratoria. La oxigenación pul-
distintas condiciones de presión y temperatura. monar es una de las propiedades emergentes del sistema
respiratorio; es decir, es una propiedad que “emerge cuando
Historia
El oxígeno como elemento constitutivo de la atmósfera como todos los procesos químicos y físicos implicados en
fue descubierto por Joseph Priestly en 1772.1 Rápidamente la entrega de oxígeno a la célula. Para ello el sistema debe
- generar un gradiente de oxígeno entre el alvéolo y la sangre
tes con problemas respiratorios, así como sus resultados de los capilares para permitir la entrada de oxígeno desde
deletéreos al usarse indiscriminadamente en animales. el alvéolo a la sangre (hematosis). Así mismo, es preciso
El oxígeno se utiliza desde 1840 en anestesia y se recordar los mecanismos principales de la hipoxemia,
usó de manera habitual en pacientes con enfermedades como son: la hipoventilación alveolar (debilidad muscular,
cardiorrespiratorias. Debieron conocerse claramente sus desórdenes del SNC, anormalidades de la pared del tórax),
efectos para que los resultados buscados con su aplicación alteraciones de la ventilación- perfusión, shunt intrapulmo-
fuesen los deseados en la disminución de la hipoxia tisular nar, alteraciones de la difusión, disminución del oxígeno
y produjesen los menores efectos adversos posibles.
El concepto de “oxígeno como droga” se remonta a 3 (PaO2
1920 y se atribuye a Alban Barach su utilización como menor que 60 mmHg). La caída del contenido de oxígeno
método terapéutico (oxigenoterapia) en las patologías disminuye su aporte a los tejidos, la llamada hipoxia tisular,
respiratorias, cardiovasculares y en medicina crítica.2 Por que de persistir en el tiempo sin tratamiento adecuado puede

comprometer la vida. La oxigenoterapia previene enton- Entonces, es importante señalar las alteraciones
ces la hipoxemia de diferentes etiologías, ayuda a tratar la producidas por la hiperoxia, que pueden ser, entre otras:
hipertensión pulmonar4 y, no menos importante, reduce el
trabajo miocárdico y respiratorio. Aunque el mecanismo de la lesión endotelial, la destrucción de los capilares
por el cual el oxígeno disminuye la frecuencia cardiaca es alveolares y el edema.
incierto, esta respuesta puede ser un efecto directo de la
hiperoxia sobre el nodo sinusal o un efecto de la respuesta intrapulmonar.
mediada por barorreceptores.5 Aunque otros autores señalan que la toxicidad del
oxígeno durante la ventilación mecánica se presume que
ocurre con niveles de oxígeno que exceden 0.407 y consi-
Con la implementación de la oxigenoterapia en diferentes deran otras condiciones como la inadecuada ventilación y
situaciones tanto agudas como crónicas: el tiempo como causantes de la lesión pulmonar. Se asocia
también la hiperoxemia (PaO2 < de 300 mmHg) con un
ser necesarios. incremento de la mortalidad comparada con la normoxia.
- Además, en lesión cerebral traumática aguda la hipoxemia
raciones neurológicas, miocárdicas y renales, además y la hiperoxemia también se relacionaron con aumento de
de la vasodilatación hipóxica. la mortalidad.8 Otro estudio experimental sugiere que tanto
la hipoxemia como la hiperoxemia en hemorragias pueden
con EPOC). tener implicaciones sobre el compromiso hemodinámico
y la reanimación.9
perfusión, debido a la corrección de la vasoconstricción

hipóxica.
Indicaciones en situaciones agudas
La principal indicación para la oxigenoterapia en cualquier
situación es reversar la hipoxemia.
Toxicidad del oxígeno
Otra indicación seria, es administrar oxígeno empí-
Se considera generalmente resultado de la formación de
ricamente en pacientes con paro cardíaco o respiratorio,
radicales libres de oxígeno en exceso de la cantidad que
10 En
puede ser depurada por los sistemas antioxidantes de los
situación aguda la dosis administrada de oxígeno puede ser
tejidos disponibles.6
crítica. Una inadecuada cantidad de oxígeno para aliviar la
Al parecer la lesión causada por el oxígeno ocurre en
hipoxemia en situaciones críticas puede ocasionar la muerte
o una discapacidad permanente. En estos casos el uso de
Se ha establecido que la exposición de oxígeno a presiones
altas causa alteraciones en todo el aparato respiratorio y
por los riesgos asociados con altas dosis de oxígeno. Por
su epitelio. Con el uso cada vez más generalizado de la
lo anterior, algunos autores hablan de que se debe hacer
ventilación mecánica en diferentes situaciones en urgencias
una adecuada titulación del oxígeno como cualquier otro
se está utilizando en los pacientes de trauma y médicos
medicamento.
concentraciones altas de oxígeno (100%) por periodos
La mayoría de los autores de revisiones realizadas
prolongados, a veces no necesario y por el contrario en
sobre este tema coinciden en que se debe administrar en
muchas ocasiones deletéreo, sin que esto sea detectado por
situaciones agudas, cuando la saturación de oxígeno cae
el personal puesto que los cambios morfológicos iniciales a <90% o < 60 mmHg PaO211. Estos representan puntos
peligrosos en la curva de disociación del oxígeno, pues
90 Oxigenoterapia en trauma JAIME GIRÓN

Oxigenoterapia en trauma JAIME GIRÓN
caídas más pequeñas tienen el potencial de producir hi- los pulmones incrementan el daño inducido por él. Se ha
poxia tisular. sugerido la inhalación de óxido nítrico como un método
Sin embargo, aunque el oxígeno esté bien indicado en para mantener la oxigenación tisular en bajas concentra-
la mayoría de situaciones agudas, no hay que dejar de men-
cionar que su utilización no es excluyente para otras inter- sido probada. Cuando la lesión pulmonar se encuentra
venciones con las cuales se puede y debe tratar de manejar tan avanzada que no hay expectativas de recuperación,
la hipoxemia, como la terapia con ventilación mecánica proporcione oxígeno para aliviar la falta de aire, o cuando
no invasiva, que en situaciones de trauma grave de tórax la PaO2 caiga por debajo de 50 mmHg.
reduce la intubación comparado con la oxigenoterapia.12
2
mayor o igual que 0,5 (50%) se puede pre-
Contraindicaciones de la sentar atelectasia de absorción, toxicidad por oxígeno
oxigenoterapia en urgencias y depresión de las funciones ciliar y leucocitaria
- prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más
80 mmHg, por la posibilidad de retinopatía.15
aunque existe fuerte evidencia de precauciones de su uso niños con malformación cardiaca ductodependiente
en estos casos: el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o
2
+ 44 constricción del conducto arterioso.
mmHg a nivel del mar, o 35 mmHg en Bogotá) existe con láser, se deben usar míni-
el riesgo de que se presente depresión ventilatoria si mos niveles de oxígeno suplementario por el riesgo de
reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de ignición intratraqueal.
oxígeno. Cabe señalar que en los pacientes con Epoc está -
centraciones altas de oxígeno. Todo servicio de urgencias
de PaO2 debe tener a mano extintores de fuego.
falla cardiaca derecha o policitemia,13 cuyas principales
manifestaciones son: Medición y monitorización
El éxito del tratamiento de la hipoxemia requiere el re-
conocimiento temprano, lo cual es difícil en situaciones
de urgencia debido a que las características clínicas son
intoxicaciones con paraquat. No administre oxí- La cianosis central

geno suplementario hasta que el paciente desarrolle tisular. Es detectable cuando la concentración de hemo-
hipoxemia grave.14 Los pulmones son el primer blanco globina reducida es de aproximadamente 15 g / L.
del paraquat, y sus efectos en ellos representan la ma- La oximetría de pulso para la valoración del estado
nifestación más letal y menos tratable de la toxicidad.
El mecanismo principal de la lesión es la generación pues permite seleccionar el nivel de soporte o titulación de
de radicales libres que oxidan el tejido pulmonar. la fracción inspirada de oxígeno que requiere el paciente
Los neumatocitos tipos I y II parecen acumular el más rápidamente, evitando con ello complicaciones se-
paraquat de forma selectiva. La biotransformación del rias.16 Pero su interpretación puede ser poco precisa, ya que
paraquat en estas células genera radicales libres, lo que presenta una serie de factores o situaciones que alteran o
trae como resultado la peroxidación de lípidos y daño a las limitan su utilización. Por ejemplo, es insensible en detectar
células. Por tanto, concentraciones elevadas de oxígeno en la hipoxemia en pacientes con niveles de presión alveolar

- agudas, hay estudios que critican su adecuada formulación

centes) y puede dar valores bajos de saturación; además, e implementación señalando al menos que en pacientes
depende de una adecuada perfusión arterial y de la piel. De médicos con enfermedad respiratoria la evaluación de
la necesidad de oxígeno en situación aguda sólo se está
realizando en el 63% de los pacientes antes de ser admi-
movimiento del artefacto, la pigmentación de la piel, y el nistrado.18
efecto de algunos medicamentos (azul de metileno), entre
otros. Adicionalmente, los cambios en la saturación de Así, la correcta prescripción del oxígeno debe basarse
en la respuesta a los siguientes cuestionamientos según N.
en la saturación arterial.17 T. Bateman y R. M. Leach en su lista de chequeo para una
La determinación frecuente de los valores de gases prescripción segura de oxígeno:
arteriales constituye el parámetro fundamental de la
inadecuada ?
soporte ventilatorio y de oxigenación, considerando que
qué dosis?
valoración de la oxigenación cuando se presenta cianosis
ya que hay un porcentaje importante de hemoglobina no -
saturada cuando la cianosis es evidente. Es necesario una cación sí es necesario?
correcta obtención y manipulación de la muestra para evitar
errores preanalíticos que alteren los resultados obtenidos.
Anticoagulantes: Para el análisis de los gases sanguí-
neos se agrega sangre fresca total a una jeringa impregnada
con heparina, para evitar la coagulación de la muestra. Sin O, con mayor seguridad, seguir los protocolos de ad-
embargo, este medicamento posee un pH de 7 que puede ministración de cualquier otro medicamento en un servicio
alterar el pH de la muestra si se agrega en exceso. de hospitalización: el momento correcto, la dosis correcta,
Condiciones anaerobias: No se debe permitir que se la presentación adecuada, la vía de administración correcta,
produzcan burbujas de aire en la muestra sanguínea. Los la frecuencia precisa.
gases contenidos en la burbuja de aire buscan equilibrarse
con los gases sanguíneos, de acuerdo con sus gradientes de Métodos de administración de oxigeno
presión, lo que resulta en una disminución en la muestra Los dispositivos para administrar oxígeno son conductos
sanguínea de la PCO y una elevación del pH.
2
Demora en el análisis: Como regla general, las mues- concentrador) al paciente. Estos dispositivos se dividen en:
tras de sangre arterial deben ser analizadas en un término
de 10 minutos o ser enfriadas de inmediato. La sangre
es un tejido vivo y metabólicamente activo que continúa -
consumiendo O2 y produciendo CO2 incluso después de ratoria y no satisfacen todas las necesidades del paciente;
haber sido extraída. además, no están capacitados para entregar una FiO2
constante a los pacientes que tengan un patrón respiratorio
Prescripción en situaciones agudas anormal, es decir, dependen de la frecuencia respiratoria y
Aunque como ya se mencionó la oxigenoterapia está indi-
cada en hipoxemia y empíricamente en algunas situaciones sistemas la frecuencia afecta la FiO2, considerando el tiem-

aumentar la capacidad de reserva de oxígeno entre 600

de la siguiente. Por ejemplo: si se tiene un paciente polip- mL a 1000 mL (según el tamaño de la bolsa). Si la bolsa
neico, el tiempo necesario para que se llene el reservorio -
2
caerá. tenido en ella. Existen dos tipos de dispositivo con bolsa
Además, si el paciente respira por la boca o por la nariz de reservorio: el primero de ellos es el sistema de reinha-
las concentraciones de oxígeno se verán alteradas. En la lación parcial, donde el gas exhalado en la fase inicial de
la espiración vuelve a la bolsa de reservorio y a medida
de la inspiración disminuye así el llenado del reservorio
inspiratorio y por ende la FiO2. O sea que si la respiración
2
por ende aumentará. De lo el gas espirado ya no penetra en la bolsa reservorio. El
anterior se concluye que estos sistemas no tienen una FiO2 inicio de la espiración contiene gas que viene de las vías
respiratorias altas (espacio muerto anatómico) y por lo
es la necesaria. Por lo tanto, en fallas respiratorias o en tanto el gas que se reinhala es rico en oxígeno y contiene
hipercapnia grave donde se requieren FiO2 exactas, no son muy poco CO2. Estos dispositivos pueden alcanzar una
útiles para entregar oxígeno al paciente. FiO2
Si el paciente presenta una ventilación normal y esta- un sistema de no reinhalación. Este posee una válvula
ble, estos sistemas brindan una FiO2 constante y predecible. unidireccional que impide que el gas exhalado vuelva a
la bolsa de reservorio. Estos dispositivos permiten inhalar
oxígeno a concentraciones de FiO2 de 0.8.
una PaO2 y SaO2 satisfactorias sin favorecer la retención de
CO2
de la relación V/Q.
Las máscaras simples tienen mayor peligro de reinhala-
ción de CO2 acumulado en la máscara durante la espiración, -
ya que constituyen un espacio muerto no desdeñable a pesar te, es decir, que el paciente solamente respira el gas dado
por el sistema. La frecuencia ventilatoria y el volumen de
ventilación pulmonar no afectan las concentraciones de
que funcionan adicionando una bolsa de reservorio para oxígeno inspiradas por el sistema.
Tomado de: N T Bateman,

R M Leach, ABC of Oxygen
Acute Oxigen Therapy, BMJ
volumen 317, 1998.

de oxígeno exactas (FiO2 entre 0.24 – 0.60). Permiten,

el mecanismo venturi, con base en el principio de Bernoulli así mismo, variar la FiO2 cambiando el adaptador o los
sobre la entrada de aire que se succiona del medio ambiente jet, que requieren girar su dial. Además,
para prevenir la sequedad en las mucosas. El sistema puede

porción determinada de aire ambiental. Al ir aumentando adaptarse para dar oxígeno por máscara de aerosol terapia
la velocidad de un gas, su presión lateral disminuye y pasa o por tubo en T para los pacientes con IOT.
oxígeno por un tubo que va disminuyendo su diámetro. La Entre las desventajas de las mascarillas tenemos: de-
FiO2
la FiO2 conservación y la ingesta. La FiO2 programada puede variar

si la mascarilla no está bien ajustada, si se obstruyen los
Las mascarillas venturi son uno de estos sistemas de
Sistema Complicaciones
Descripción Flujo en l/min
de administración y comentarios
Cánula nasal 6ELOCIDADDEmUJODEALMIN LMIN La FiO2 administrada depende del volumen de ventilación
24 – 40 FiO2 !PORTAAPROXIMADAMENTEL LMIN pulmonar y la frecuencia ventilatoria.
Se inserta 1 cm en cada fosa nasal LMIN Las fosas nasales deben estar permeables.
Cómoda y de bajo costo LMIN
El paciente puede comer
Máscara simple &LUJODEALMIN LMIN 3ENECESITANALMENOSLMINPARAELIMINAREL#/2 y evitar
35 – 50% FiO2 Plástico trasparente: debe ajustarse LMIN su reinhalación.
5 – 10 min herméticamente a la cara del paciente. LMIN Debe usarse con cautela en pacientes comatosos.
Hay que fijarla de manera segura a la cara del paciente
para evitar la entrada de aire atmosférico y la disminución
de la FiO2.
Mascarilla &LUJODEALMIN LMINn %LmUJODEBESERSUlCIENTEPARAMANTENERLABOLSAINSUmADA
de reinhalación Mascarilla de plástico transparente que nLMIN en la inspiración.
parcial incluye una bolsa de reservorio en el Otras complicaciones son iguales a las de la mascarilla
40 – 70% sistema para aportar concentraciones de sencilla.
nLMIN OXÓGENOMAYORESQUE
Mascarilla &LUJODEnLMIN LMIN %LmUJODEBESERSUlCIENTEPARAMANTENERLABOLSAINSUmADA

de no reinhalación Mascarilla de plástico transparente con LMIN a la inspiración.
n bolsa de reservorio y dos válvulas unidi- Otras complicaciones son iguales a las de la mascarilla
-ÓNIMOLMIN reccionales (una en la máscara y otra en- sencilla.
tre la bolsa de reservorio y la mascarilla).
Mascarilla con Las velocidades de flujo son variables. 3 l/min = 28% El flujo se fija según lo indicado en el dispositivo o el color
adaptador Mascarilla de plástico transparente con 4 l/min = 31% (depende de la casa que lo fabrique).
de venturi distintos adaptadores, de los cuales de- 6 l/min = 36% Debe usarse con cautela en pacientes comatosos.
pende la FiO2. Aporta concentraciones 8 l/min = 40% Hay que fijarla de manera segura a la cara del paciente.
de oxígeno precisas. 10 l/min = 45%
Las concentraciones inspiradas no va- 12 l/min = 50%
rían con la frecuencia ventilatoria ni con 14 l/min = 55%
el volumen de ventilación pulmonar.
El dispositivo de elección en pacientes
con COPD que dependen del estímulo
hipóxico.
Máscaras de aerosol o Aporta FiO2 de 100% No usar flujos menores de 8 l por el peligro de reinha-
tubo en T, con nebuliza- lación de CO2.
dor jet. Tiendas faciales.

Therapy. Idian Journal of Pedriatit. 2001.

12. Gonzalo Hernández, MD, PhD; Rafael Fernández, MD, PhD;
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10. N T Bateman, R M Leach, ABC of Oxygen Acute Oxigen
Therapy, BMJ volumen 317, 1998.

96
El coloso, hacia 1810

98
6
Resucitación y cirugía
en control de daños
CARLOS ALBERTO ORDÓÑEZ D. - JUAN CARLOS SALAMEA M.- JUAN FELIPE SANJUÁN
Evolución abdominal por el desarrollo de coagulopatía,4 mostró una

En la segunda mitad del siglo XX, los cirujanos debían importante disminución de la mortalidad al poner en prác-
tica esta nueva estrategia,así se describió el “manejo por
cirugías largas y reparos anatómicos complejos, con gran- etapas” que consistió en empaquetamiento intraabdominal
el consecuente desarrollo de falla metabólica y que en la maniobras temporales en los órganos lesionados, como el
intestino y las vías urinarias, sugiriendo que podría com-
actualidad es conocida como la tríada de la muerte: hipo-
pletarse la cirugía luego de corregirse la coagulopatía, e
termia, acidosis y coagulopatía. Los pacientes soportaban
informó una tasa de supervivencia del 65% en 17 pacientes
la cirugía pero fallecían horas después por el desarrollo de
tratados con este método.5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16
una falla multiorgánica.
El término “control de daños” conceptualizado por la
Los primeros reportes de la violación del dogma de
fuerza naval estadounidense,17 que consiste en la habilidad
-
de absorber y reparar daños en el barco sin interrumpir y
rúrgico se adjudican a Pringle en 1908 cuando realizó el
terminar la misión, para luego retornar al puerto y hacer
manejo de heridas hepáticas mediante empaquetamiento
con compresas y compresión digital del hilio hepático,1
Rotondo18 en 1993, presentando una tasa de supervivencia
-
de 58% en pacientes exsanguinados con la aplicación de la
puso hojas plásticas entre el hígado y las compresas para
secuencia de manejo en tres etapas:
proteger el parénquima.2
-
Feliciano, en 1988,3 en un reporte de 300 heridas ab-
nación, empaquetamiento abdominal, cierre rápido y
dominales por proyectil de arma de fuego mostró una tasa
global de supervivencia del 88,3% con la realización de temporal.
los traumatismos eran principalmente vasculares la tasa de

supervivencia disminuyó al 60% y si estaban acompañados
de lesiones viscerales la supervivencia disminuyó aún más; Luego se adicionó y describió la etapa cero (Ground
concluyó que la “tríada de la muerte” contribuía con un Zero) por Johnson et al.,19 demostrando mejores resultados
85% de las defunciones que se producían en la población con la introducción de esta fase temprana que incluye el
del estudio. manejo prehospitalario, la admisión y la decisión en las
El término de “laparotomía abreviada” descrito por salas de emergencia, con la determinación anticipada de los
pacientes quienes van a requerir control del daño (Figura 1).

Con la experiencia del manejo de control de daños La tríada de acidosis, hipotermia y coagulopatía (Fi-
durante estos últimos 18 años se ha visto una reducción
un círculo vicioso que se autopropaga y lleva a una lesión
agudo y lesiones exsanguinantes. En el 2000 Shapiro20 -
hizo la primera revisión, recopiló 32 revisiones de control rias que la falla en completar la reparación anatómica de los
de daños con 1.001 casos, con una mortalidad del 50% órganos. La esencia de la RCD es prevenir el desarrollo de
(503/1001) y una morbilidad del 40% (193/480); y Schrei- esta tríada y terminar la intervención quirúrgica antes que
ber, en el 2004,21 en una revisión de 10 estudios con 714
pacientes reporta una mortalidad del 51%. Estudios en el Acidosis metabólica: La alteración del transporte y del
Hospital Universitario del Valle (HUV) y en la Fundación consumo de oxígeno durante el periodo de choque ocasiona
Valle del Lili (FVL) han demostrado, a través, del tiempo un desequilibrio en la oxigenación de los tejidos, el cual,
la reducción de la mortalidad a un 38,5% y además detec- al no ser restablecido en el tiempo, genera hipoperfusion,
taron predictores de mortalidad como el pH, temperatura y isquemia y el inicio del metabolismo anaeróbico con ele-
paquetes globulares usados en las primeras 24 horas.22,23,24 vación del lactato.30, 31 La acidosis láctica es entonces el
A pesar de la cirugía de control de daños los pacientes
siguen presentando la tríada de la muerte.25,26 En el abordaje hipovolémico. Niveles de lactato mayores a 4 mmol/l son
de esta situación se encontró que para los pacientes con indicadores sugeridos para realizar el control de daños,
infusión de líquidos para llevar la presión arterial a valores así mismo, el aclaramiento progresivo del lactato en suero
normales seguido de la transfusión de paquetes globulares, indica restauración de la perfusión tisular y corrección de
lo aprendido y recomendado por el Colegio Americano la deuda de oxígeno.32, 33, 34
de Cirujanos y el protocolo ATLS®27, agrava el estado Hipotermia: Varios estudios han evaluado la relación
caogulopático en este tipo de pacientes con trauma agudo entre la hipotermia y la muerte.35, 36 La hipotermia se debe,
y grandes transfusiones que tienen una mortalidad de hasta entre otras razones, a pérdida de calor en la escena, edad del
un 90%.28 El uso racional o equilibrado de la reanimación paciente, gravedad del traumatismo, maniobras de reani-
con mejores resultados se detalla por Hess29 en el 2006 y se mación con líquidos o hemoderivados fríos, exposición de
recomienda una adecuada resucitación sumada a la cirugía las cavidades corporales durante la intervención quirúrgica
de control de daños, con lo que nace el término en inglés y a la temperatura ambiente del quirófano, entre otras.37,38
“Damage Control Resuscitation”, con referencia al cuidado Coagulopatía: Durante la hipotermia, la cascada de la
coagulación se inhibe en diferentes grados.39 En estudios
o en choque, que requiere intervención quirúrgica avanzada clínicos previos se ha demostrado disminución cuantitativa
de control de daños, para revertir la tríada de la muerte, y cualitativa de los factores de la coagulación, como resul-
y se apoya con medidas médicas aplicadas precozmente tado del choque hemorrágico y de la reanimación masiva,
para prevenir o revertir la coagulopatía, la hipotermia y para concluir que la hipotermia produce un decremento
la acidosis. en la tasa de reacción de la cascada de la coagulación con
De esta manera, la “Resucitación en Control de Da- reducción en la producción de los factores de la coagula-
ción.40, 41, 42 Sin embargo, la evaluación de la coagulación
mortalidad por falla metabólica o desarrollo de la tríada de en estos pacientes se hace a través del Ratio Normalizado
la muerte, lo siguiente: Internacional (INR), Tiempo de Tromboplastina (PTT) y
1. Hipotensión permisiva. Recuento Plaquetario (PLT). El uso del INR y del PTT solo
2. Resucitación hemostática. evalúa la coagulación enzimática y el PLT solo el número
3. Cirugía de control de daños.
100 Resucitación y cirugía en control de daños CARLOS ALBERTO ORDÓÑEZ D. - JUAN CARLOS SALAMEA M.- JUAN FELIPE SANJUÁN
Resucitación y cirugía en control de daños CARLOS ALBERTO ORDÓÑEZ D. - JUAN CARLOS SALAMEA M.- JUAN FELIPE SANJUÁN
trauma, algunas teorías han determinado el rol de la función de conciencia,35 puesto que la importancia radica en parar
plaquetaria en la coagulopatía. En la actualidad tenemos el sangrado y en el reparo quirúrgico inmediato.
el tromboelastograma y la tromboelastografía, un examen
complementario de coagulación, no disponible en todos los Resucitación hemostática
centros de atención, en el cual se evalúa los componentes de Se ha tratado de determinar el líquido de reanimación
la formación del coágulo y su posible anormal disolución; ideal53 y la relación en la administración de hemoderiva-
demuestra la integración de los factores de coagulación, dos y el planteamiento de una diversidad de protocolos de
plaquetas (número y función).43 Los resultados en tiempo transfusión masiva.54,55,56 En la actualidad se considera
real del tromboelastograma permiten realizar una terapia que la práctica de administración deliberada de cristaloi-
de corrección dirigida, mediante el uso de plasma fresco, des y paquetes globulares exacerba la coagulopatía en los
crioprecipitados o plaquetas; orientado a la corrección pacientes de trauma grave, exsanguinados o con lesiones
y a su vez a la reducción de transfusiones de productos vasculares mayores.57
sanguíneos.44,45,46,47 pérdida de una volemia en 24 horas o 500 ml en 3 horas.58
La restauración del volumen intravascular se logra me-
Hipotensión permisiva
Retoma la “nueva vieja estrategia” de mantener la presión primaria, con una relación 1:1:1:1 glóbulos rojos: plasma
arterial tan baja como para evitar la pérdida sanguínea fresco: plaquetas: crioprecipitados/ácido tranexámico y
calcio. Con la relación 1:1 en la administración de glóbulos
perfundir zonas distales, además con las ventajas de evitar rojos y plasma fresco, se ha visto una disminución de la
la dilución de los factores de coagulación y plaquetas, no mortalidad de 65% a un 19% y complicaciones menores
alterar la viscosidad de la sangre ni las propiedades de la como re-sangrado y sepsis,59,60 y, si desde el inicio se
misma. Cannom y Fraser, en 1918, luego de la Primera Gue- administran plaquetas en una relación similar, se ve un
impacto en la mortalidad medido a las 24 horas y a los 30
de que el cirujano esté preparado para controlar la fuente días.61,62 -
de sangrado, la sangre, que es sumamente necesaria, puede nólisis se debe administrar crioprecipitados (6 paquetes
perderse”,48 y este concepto fue practicado y reforzado por
Beecher durante la Segunda Guerra Mundial, denominán- mg por paquete de plasma fresco) y si se necesita mayor
dola “resucitación hipotensiva” con la recomendación de aporte se administrarán crioprecipitados. Se debe dar 10
mantenerla entre 70 y 80 mmHg a la presión sistólica antes
del reparo quirúrgico.49 unidad de crioprecipitado) para llegar a una dosis de 2500
Se recomienda la restricción de los líquidos endo-
venosos hasta el control quirúrgico de la hemorragia y Las metas a alcanzar son:
la hipotensión permisiva y, teniendo en cuenta criterios
conciencia, la presencia de pulso radial y la presión arterial

sistólica entre 70 y 90 mmHg.50,51,52 De esta manera, un
paciente lesionado, consciente y con pulso radial no ne- circulante
cesita la administración de líquido endovensoso y si tiene
alteración del estado de consciencia y ausencia de pulso con heridas por arma de fuego abdominal durante el pe-
periférico, se le deben administrar líquidos endovenosos riodo 2003 a 2010, con una mortalidad global de 11,2%,
en bolos de 250 ml hasta que retorne el pulso y el estado en quienes se aplicaron las medidas de RCD en un 80%,

con resucitación hemostática de relaciones 1:1:1:1; del

para el segundo paquete, en buena coordinación con el
implementación de RCD con un 87,7% de precisión para banco de sangre, que inmediatamente enviará:
realizar RCD63 (Figura 4).
La recomendación para disminuir morbilidad y morta-
sencilla nemotécnica del ABCD.63

A
B. (Blood Loss): hemoperitoneo1.500 ml Cirugía de control de daños (CCD)
C. (Cold): temperatura< 35 °C. El cirujano de trauma y emergencias debe manejar
D las tres dimensiones del trauma, es decir, la estrategia, el
manejo del equipo y la táctica, como a continuación lo
Con estos criterios se debe iniciar RCD y ordenar el
explican los doctores Hirshberg y Mattox.64
paquete de transfusión masiva (Figura 5). Se toma una
Dimensión Objetivo Acciones

Lesiones que amenazan la vida.
Control temporal del sangrado y fugas intestinales.
Exploración completa.
Toma de decisión entre el reparo definitivo o CCD.
Primera: Conocer los objetivos, el significado, las alterna- Manejo de la pared abdominal.
Estrategia de una tivas y las opciones para lograr el control en el Planeación del retorno para reparos definitivos:
operación menor tiempo posible. 1. La gravedad de la herida.
2. La presencia de lesiones vasculares.
3. La contaminación por lesiones intestinales.
4. La cantidad de sistemas comprometidos con el trabajo y
tiempo que demandan para ser resueltos con relativa urgencia.
Incluir al anestesiólogo y al equipo de UCI.
Evitar la pérdida de tiempo en la preparación del paciente.
Segunda: Lavado rápido y efectivo del paciente.
Coordinar y mostrar el objetivo terapéutico.
Líder del equipo Adelantarse a los acontecimientos e impartir las órdenes pertinen-
tes con un paso adelante a la circulante, dos a la instrumentadora
y tres a los cirujanos, al anestesiólogo y al equipo de la UCI.
Maniobras alternativas ante el fallo.
Tercera: Pensamiento Saber y conocer la secuencia de cada uno de
Pedir ayuda.
táctico los pasos del acto quirúrgico y su objetivo final.
Soluciones rápidas y sencillas.
Algunos aspectos a tener en cuenta:

debe controlar el daño y así parar el sangrado y evitar
la contaminación.
que ocurrirá en el tiempo, además debe tener en cuenta – CCD describe un enfoque sistemático en cuatro etapas
la calidad del servicio, de su equipo y de los recursos -
disponibles. mientos que culminará con el fallecimiento del paciente
– Pedir ayuda de otra persona más experimentada podría (Rotondo).
resolver el problema; si se tiene esta posibilidad haga
uso de ella, esto es un signo de buen juicio.
Etapas de la cirugía de control de daños

Etapa Momento Acciones
Desde que ocurre el trauma hasta que inicia la - Transporte rápido a un centro cercano y capacitado para la
atención prehospitalaria. atención de traumas graves.
- Se inicia la reanimación.
- Contención de sangrado visible.
Ground 0
- Prevencion de la hipotermia. Muestras para hemoclasificación
Sala de emergencias.
y gases arteriales.
- Solicitar paquete de transfusión masiva.
- Estudios radiológicos.
- Control de la hemorragia.
Etapa I La primera cirugía. - Control de la contaminación.
- Manejo de la pared abdominal.
2ESTITUCIØNDELARESERVAlSIOLØGICA
Etapa II Cuidado intensivo. - Control y monitoría.
2EVISIØNTERCIARIA
- Cirugía planeada
Etapa III 2ETORNOASALADEOPERACIONES
- Cirugía no planeada
Ground 0:Manejo prehospitalario Etapa I: La primera cirugía.

y en sala de emergencias El control de la hemorragia se hará con empaquetamiento
El paciente comprometido se encuentra en el área prehospi- del lecho sangrante o de la lesión aguda del órgano compro-
talaria y en sala de emergencias; allí se anticipa y advierte metido, o con técnicas vasculares sencillas como ligaduras,
la necesidad de realizar control de daños. Esta acción se derivaciones temporales y taponamiento con sondas de
divide en dos partes. La primera, desde cuando ocurre balón en las lesiones vasculares.65,66,67 No se deben realizar
el trauma y se inicia la atención prehospitalaria con los reparaciones complejas como anastomosis o injertos y si es
necesario se emplean derivaciones vasculares temporales.68
componentes inherentes al sistema de trauma, el mismo
Los tiempos operatorios pueden variar entre 60 y 180 mi-
que tiene que estar preparado para ser pronto, coherente y
nutos, lo ideal es efectuar la intervención quirúrgica en el
efectivo; se debe aplicar la política de “recoger y correr”,
menor tiempo posible.4,21,63-71,69,70,71,72,73,74,75,76,77
con énfasis en el trasporte rápido al hospital más cercano
Las lesiones traumáticas de los órganos huecos se
y capacitado en la atención de trauma agudo. La segunda
controlan de modo temporal, con ligadura, grapas o suturas
parte tiene lugar en la sala de emergencia, con un equipo
multidisciplinario capacitado en el manejo del trauma grave y las ostomías. Cuando se controla la hemorragia y la con-
que se activa cuando un paciente es anunciado o ingresa taminación, se da por terminado con prontitud el procedi-
al servicio. Este equipo reconoce el problema, decide y
establece que el paciente va a necesitar cirugía de control se realizarán en la siguiente etapa. No debe hacerse un cierre
de daños, se inicia la reanimación, se contiene el sangrado formal de la pared abdominal suturando la fascia y la piel
visible, se previene la hipotermia, se toman muestras para pues se desperdicia tiempo, y puede ocasionar hipertensión
- -
to el paquete de transfusión masiva, se decide si requiere un mita concluir rápidamente la laparotomía, y cerrar con un
estudio radiológico y se traslada el paciente lo más pronto material suave que no produzca lesión sobre las asas y que
posible a sala de operaciones (Johnson). evite la tensión en la pared abdominal. Cualquier técnica

que obedezca estos principios es válida.78,79,80,81,82 El cierre Etapa II: En cuidado intensivo
rápido del abdomen se logra mediante mallas de material : La prioridad en la
no absorbible, suturadas a la piel o a la fascia, la bolsa de UCI es completar la reanimación. Después de la cirugía de
Bogotá, el sistema vacuum pack o el V.A.C.®83,84,85,86,87 De control de daños, el paciente llega a la UCI hipotérmico,
evitarse los grandes volúmenes de solución de cristaloides,
con acidosis metabólica, en coagulopatía, y en muchas
con el nuevo enfoque de hipotensión permisiva y resucita-
ocasiones con una hemorragia sostenida e incontrolable. Se
ción hemostática, se deben administrar de 6 a 12 unidades
deben efectuar todas las medidas precisas para romper este
de glóbulos rojos, de 6 a 12 unidades de plasma fresco, de
círculo vicioso, las cuales deben ser enérgicas e inmediatas.
1 a 2 plaquetaféresis y 10 unidades de crioprecipitado. Esta
Cuando el paciente ha sobrevivido a la reanimación inicial,
reanimación puede llegar a producir hipertensión intraab-
dominal y síndrome de compartimiento abdominal, que debe sobrevivir a las primeras 24 horas, que son las más
pueden evitarse y prevenirse mediante el uso de sistemas difíciles para alguien en estas condiciones.
no convencionales para el cierre de la pared y la restricción La reanimación debe hacerse utilizando principalmente
de líquidos endovenosos. las recomendaciones de la resucitación hemostática 1:1:1:1
Es frecuente la hipertensión intraabdominal (HIA), (glóbulos rojos, plasma fresco, plaquetas y crioprecipita-
después de un trauma extenso en un paciente que haya dos/ácido tranexámico), además del uso de soluciones de
requerido cirugía para el control de daños. Los factores que cristaloides calientes, acompañada de gelatinas o coloides
ayudan intrínsecamente a la hipertensión intraabdominal
son el edema y la congestión intestinal secundarias a la tejidos que han sufrido una gran pérdida de oxígeno y se
reanimación intraoperatoria, el empaquetamiento hepá- encuentran en hipoperfusión marcada, manifestada por
tico, retroperitoneal y pélvico. También contribuyen la una acidosis metabólica persistente. Si estos fenómenos
acumulación de líquidos, sangre y coágulos después de un no se corrigen rápidamente se ocasionará un estado de
trauma grave. Si se hace un cierre de la pared abdominal, la choque irreversible, con persistencia de la coagulopatía,
cual se encuentra tumefacta, con edema y es inelástica, se de la hemorragia y de la disfunción múltiple de órganos.
puede agravar la hipertensión abdominal, la cual produce Posteriormente se producirá falla de los órganos y la muerte
será inminente un tiempo después.92,93,94,95
Cuando se presentan estos trastornos se debe hablar del
Una de las prioridades en la reanimación es transportar
síndrome de compartimiento abdominal (SCA). Se carac-
teriza fundamentalmente por el abdomen distendido, tenso,
óptimo. La mejor manera es aplicar las metas de reani-
con presión intraabdominal elevada, aumento en la presión
mación del trauma,96,97 así todo paciente catalogado con
caída del gasto cardiaco y reducción del retorno venoso. trauma agudo debe ir a un régimen de resucitación, con
El síndrome de compartimiento abdominal comprometerá base en los siguientes parámetros:
rápidamente al paciente y la solución pronta y expedita es Frecuencia cardíaca (FC) mayor de 90 latidos por minuto.
la descompresión abdominal.88,89,90,91 Frecuencia respiratoria (FR) mayor de 30 latidos o menor
En el tórax las técnicas de control de daños muestran de 10 latidos por minuto.
gran utilidad en las lesiones graves. Si hay sangrado difuso Presión arterial sistólica(PAS) < 90 mmHg.
de la pared torácica se puede controlar con empaquetamien-
Escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 13.
to y cierre temporal de la piel de la toracotomía con pinzas
Evidencia de pérdida de más de 500 cc de sangre.
de campo o sutura continua. Si existen lesiones graves
y sangrantes del parénquima pulmonar, a las cuales hay Trauma en dos o más sistemas.
que aplicarles control de daños, se puede hacer mediante Quemaduras de II grado mayor de 30% o de III grado mayor
grapadoras lineales con varios disparos hasta controlar el de 20%.
sangrado, sin realizar lobectomías formales.
A estos pacientes se les inserta un catéter venoso cen- para mejor control y seguimiento. Con este catéter se
tral, sonda vesical, además monitoría hemodinámica no logran las mediciones del índice cardíaco, presiones de
invasiva, PA cada hora, ECG permanente, FC permanente, llenado y resistencias, entre otras medidas. Todo con el
diuresis horaria, monitoría respiratoria, FR cada hora,
SaO2 cada hora. A todo paciente que se ha sometido a las manera y sí el paciente responde al manejo que se le está
técnicas de control de daños se le debe medir la presión ofreciendo. El seguimiento debe ser estrecho, al pie de la
intraabdominal desde su ingreso a la UCI. cama del paciente, pues es de vital importancia reanimarlo
Los exámenes complementarios que se deben solicitar completamente en las primeras 6 a 24 horas. La acidosis
son los siguientes: metabólica debe caer a la mitad en las primeras 12 horas
Al ingreso A las 6 horas A las 12 horas de su ingreso a la UCI, el consumo de oxígeno debe ser
Hemograma Gases arteriales Electrolitos supranormal99 en las 24 horas iniciales y la presión arterial
Creatinina BUN Gases venosos Gases arteriales media debe encontrarse en los rangos de normalidad en los
Electrolitos Ácido láctico Gases venosos
Gases arteriales Ácido láctico primeros 45 minutos de UCI. Si no se han logrado estos
Gases venosos TP / TPT INR objetivos, la reanimación es inadecuada y se debe estar
Ácido láctico Fibrinógeno alerta para realizar algún cambio rápido y llegar hasta la
TP, TPT, INR,
Fibrinógeno decisión de la revisión quirúrgica.
Optimización pulmonar: Estos pacientes, tan graves
En este tiempo se deben alcanzar las siguientes metas: y complicados, requieren ventilación mecánica para opti-
mizar la ventilación pulmonar. El objetivo de conservar la
entonces la meta será 10 g/dl. función pulmonar es lograr saturación arterial por encima
de 90% con un FiO2 de 0.6 o menor, y evitar que las pre-
siones de la vía aérea sobrepasen los puntos críticos.
Estabilización de la temperatura: La hipotermia se
trastornos de la cascada de la coagulación y disfunción de

las plaquetas.100,101 En esta etapa lo importante es calen-
tar al paciente en la UCI. Para el efecto se deben seguir
medidas tales como infusión de líquidos calientes, igual
que las transfusiones de productos derivados de la sangre,
calentar y humedecer los circuitos del ventilador, usar
mantas térmicas y cobertores de calentamiento y aumen-
tar la temperatura ambiente alrededor del paciente. Si es
necesario re-operarse debe usarse solución salina tibia en
-
taurar la temperatura a rangos normales. El grupo de cirugía
de trauma y emergencias debe iniciar este calentamiento
Para el TEC98 las consideraciones especiales son TAM desde la recepción en la sala de emergencias y “evitar que
mayor de 100 mmHg y Hb mayor o igual a 10 g/dl y en el paciente se enfríe”.
el caso de los pacientes quemados, diuresis de 2 cc/kg/h. Revisión terciaria: Todos los pacientes que llegan
Estos pacientes graves o muy comprometidos pueden a la UCI después de la cirugía de control de daños, que
requerir la colocación de un catéter en la arteria pulmonar están en reanimación, al cumplir las primeras 24 horas se

debe realizar una nueva recolección de la información del Re-operación planeada: Se necesitan entre 24 a 36
evento traumático, la escena y entorno, historia clínica horas para restaurar la homeostasis y retornar al paciente
completa, recapitulación de todo lo sucedido y realizado
en el paciente, le revisión y re-evaluación de todos los metabólica sea mínima, la coagulopatía se haya corregido
exámenes complementarios, examen físico completo, a los y el paciente lleve varias horas con temperatura normal.
que se le ha denominado la revisión terciaria.102 Todo esto Siempre que se ha colocado empaquetamiento para detener
la hemorragia, se incrementará en alguna manera el riesgo
de infección conforme pasa el tiempo. Las compresas del
pasarse por alto.
empaquetamiento se pueden dejar por 48 a 72 horas. El
Etapa III: Retorno a sala de operaciones, reconstrucción
transcurren las horas. Cuando existen asas ciegas por liga-
Cuando se han alcanzado las metas de reanimación se duras, si son muy cortas es preferible llevarlo por lo menos
inicia la tercera etapa del control de daños, para lograr la en las primeras 48 horas para la revisión de estas asas.
Dependiendo de esta revisión, se puede liberar la presión
empaquetamiento y posterior cierre de la pared abdominal. sobre ellas y de nuevo graparlas, si es necesario, y si no
es posible realizar la anastomosis en este momento. Por el
Este retorno del paciente tiene dos opciones, la primera es
contrario, si hay estabilidad hemodinámica, se recuperó la
que la re-operación sea planeada y la segunda es un regreso
no planeado, es decir, antes de haber logrado la reanimación
metabólica ha cedido, se pueden realizar las anastomosis
103,104
luego de retirar las hiladillas y el tejido necrótico, se des-
Re-operación no planeada: Es una cirugía de emer- comprime el intestino y se hacen anastomosis, raramente
gencia, inesperada, inmediata, con aplicación en cualquier sería necesario efectuar una colostomía. Demetriades108
momento en un paciente inestable, que no ha restablecido la publicó un estudio multicéntrico prospectivo en trauma
homeostasis, en el cual la tríada de la muerte está presente, grave del colon, en el que concluye que la anastomosis
y es la decisión más difícil después del control de daños. primaria puede ser considerada en todos los pacientes. El
El cirujano que realizó la cirugía del control de daños, Hospital Universitario del Valle fue uno de los diecinueve
en conjunto con el equipo de cuidado intensivo, debe ser centros del estudio.
quien decide si se realiza de inmediato una re-operación Basados en nuestra experiencia en el manejo de pe-
no planeada. Las causas relacionadas son: ritonitis agudas mediante cirugía de control de daños, se
- En la mitad de los casos se sabe que el sangrado se demostró que no hay diferencias en morbilidad o mortalidad
origina de una lesión olvidada, de una arteria no ligada, con el uso de anastomosis diferida primaria versus el uso de
ostomías en el manejo de pacientes que requieren cirugía
iatrogenia, o de una hemostasia incompleta en una lesión por etapas.109 El mismo principio lo hemos aplicado para
no consignada durante el procedimiento de control de
daños. destructivas del colon, con un éxito del 81,4% con la apli-
- Coagulopatía y trombocitopenia. cación de los principios de control de daños y anastomosis
- Sospecha de infección abdominal aguda por tejido diferidas; el uso de ostomías solo aplica cuando existen
necrótico persistente o fuga de líquido intestinal a la abscesos intraabdominales persistentes, edema agudo de
cavidad abdominal.
- Presión intraabdominal alta. Por encima de 20 mmHg persistente.110
se presentan las complicaciones del síndrome de com- Por lo general, el desempaquetamiento debe hacerse
partimento abdominal y se debe llevar de inmediato a entre las primeras 48 a 72 horas, a no ser que existan heridas
demasiado complejas como empaquetamiento hepático
descompresión.105,106,107
sobre la cava retrohepática, que amerite algunas horas más o hematomas retroperitoneales o pélvicos muy agudos,
con daño visceral concomitante o sin él.
para lograr un resultado óptimo. La re-operación planeada 3. Incapacidad para cerrar formalmente el abdomen sin
debe tener una secuencia lógica y con etapas claves para tensión debido al edema visceral masivo y al empa-
el procedimiento. Recordar que se está trabajando en un quetamiento colocado, previniendo el síndrome de
compartimiento abdominal.
edema del intestino. Por ello la re-laparotomía debe ser
diligente y el manejo de la cavidad y su contenido delicado Debe hacerse cirugía de control de daños en las si-
- guientes circunstancias: Trauma abdominal penetrante con
vo con solución salina y una exploración de toda la cavidad PAS < 90 mmHg, heridas de alta velocidad y en trauma
en busca de lesiones inadvertidas. por aplastamiento, trauma múltiple y trauma abdominal
Cuando se efectúa la re-operación planeada, todas las mayor, fractura pélvica y trauma grave de abdomen, recurso
especialidades que han sido consultadas deben ser llamadas limitado en cirugía y trauma militar.
de nuevo para que determinen con claridad si necesitan
algún otro procedimiento.111 necesitar cirugía de control de daños es con trauma pene-
trante, que tenga un FAST (Focused assesment sonography
Indicaciones para el control de daños
Muchas veces un paciente estable puede tener un grave
compromiso anatómico, con lo que debemos sospechar la los primeros minutos en la sala de emergencias o en los
primeros minutos en el quirófano, a lo que hemos deno-
a dar en los próximos minutos, con lo que se debe decidir
rápidamente realizar RCD. Por lo tanto, esta decisión debe
al paciente problema, quién se puede morir, quién va a
ser tomada y no esperar a efectuar intentos de reparación
necesitar resucitación hemostática, antes de que entre en
con poca posibilidad o después de haber perdido mucho
el devastador círculo de la tríada de la muerte, basados en
tiempo y sangre en estos intentos. Por lo tanto, es respon-
la nemotécnica del ABDC para la decisión de RCD.
sabilidad del cirujano de trauma y emergencias la decisión
y la comunicación inmediata a todo el equipo quirúrgico
y al grupo de cuidado intensivo acerca de la decisión de
Errores en control de daños
Los errores frecuentes que se presentan en la cirugía de
terminar la cirugía. El método está indicado sólo a un
número limitado de pacientes traumatizados graves. Se control de daños son:120,121
ha reportado del 5% al 10% de laparotomías con técnica
de control de daños desarrollados con estas indicaciones técnica.
muy precisas.112 Así no se sobrepasará la aplicación de la
técnica a pacientes que en realidad no la necesitan. Quien la -
tesia y con el grupo de la UCI.
la precisa y se le aplique puede tener morbilidad posterior.
Se puede decir que son tres las situaciones operatorias en las sanguíneos.
que el cirujano decida esta estrategia.113,114,115,116,117,118,119
1. Necesidad de terminar con prontitud la laparotomía,
porque el paciente se encuentra acidótico, hipotérmico
con coagulopatía y exanguinándose.
2. Incapacidad para controlar la hemorragia mediante
hemostasia directa; ejemplo, lesiones hepáticas graves UCI.

Conclusiones y recomendaciones acidosis. Desarrollamos una nueva neumotecnia, un ABCD

“Resucitación en control de daños es el avance más impor- (Figura 15) que ayude al cirujano menos experimentado en
tante en el cuidado del trauma en los pacientes heridos en la toma de decisiones cuando se vea enfrentado a un pacien-
el trauma militar y civil durante la guerra” (Cordt).122 La te con trauma grave. Es simple de recordar y de duplicar,
resucitación en control de daños se asienta en tres pilares no requiere cálculos matemáticos para activar la RCD.
fundamentales: la hipotensión permisiva, la resucitación “No hay nada más difícil de emprender, ni más
hemostática y el control de daño quirúrgico, se debe mane- peligrosa conducta, ni éxito más incierto que tomar
jar al paciente problema según este principio fundamental la iniciativa en la introducción de un nuevo orden
lo más pronto posible.“Quedarse fuera del problema, en de las cosas. El innovador tiene por enemigos a
lugar de tratar de salir del problema”,33 esta es la forma todos aquellos que han hecho bien en el pasado,
más rápida y apropiada de revertir la tríada de la muerte, y defensores tibios en todos aquellos que pueden
apoyado con medidas médicas aplicadas precozmente hacerlo bien en el futuro”.
para prevenir o revertir la coagulopatía, la hipotermia y la Nicolás Maquiavelo,
tomado de Kenneth L. Mattox (trauma.org 2003)
ROC curve
1.00
0.75
AUROC = 0.8774
Sensitivity
0.50
0.25
0.00
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.8774
Goodness-of-fit test: p=0.23

Figura 4. Área bajo la curva con una predicción del 87%, usando el
Figura 1. Control de daños modelo de ABCD, déficit de base de -8, hemoperitoneo > 1500 ml.,
temperatura < 35 °C, NISS 35.
Figura 2. Resucitación en control de daños
Figura 5. Paquete de transfusión masiva en trauma
ACIDOSIS HIPOTERMIA
COAGULOPATÍA
Figura 3. Tríada de la muerte
Figura 6. Empaquetamiento hepático

Figura 7. Manejo temporal con sonda Foley. Herida por arma de

fuego en Zona III del cuello.
Figura 10. Control de daños, Vacuum Pack y oclusión temporal con

clamp a nivel de la aorta abdominal, al finalizar la cirugía
Figura 8. Colocación de shunt temporal en lesión completa y con

pérdida de sustancia, herida por arma de fuego a nivel de vasos
ilíacos.
Figura 11. Bolsa de Bogotá
Figura 9. Shunt (tubo de tórax) a nivel de la aorta abdominal, herida

por arma de fuego
Figura 12. Sistema Vacuum Pack
Figura 14. Colocacion de puntos totales en piel y cierre de pared

abdominal, luego de cirugía de control de daños.
ABCD
ACIDOSIS BLOOD LOSS

BE -8 Hemoperitoneo
1500 cc
COLD
Temperatura 35°C
Figura 15.
Figura 13. Sistema comercial V.A.C.®

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Ticio, 1549

116
7
Choque en el paciente
traumatizado
OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
Introducción sados en el hospital después de un traumatismo. En éstos

Desde épocas históricas y a pesar de los avances en el la mortalidad es 3-4 veces mayor que en los pacientes sin
tratamiento del trauma, éste continúa siendo una causa coagulopatía.1
importante de muerte y discapacidad. En la actualidad, la Mantener una adecuada perfusión órgano-sistémica
es una prioridad en todo paciente traumatizado. El estado
creciente problemática social y de orden público hacen del
de choque impide este importante aspecto, compromete
trauma uno de las principales contribuyentes a la morbi-
de manera preocupante la evolución satisfactoria de los
mortalidad de la población en general.
pacientes y lleva en últimas a un pronóstico ominoso si no
Las lesiones traumáticas son en el mundo la principal
se diagnostica y trata de manera precoz. Su diagnóstico
causa de mortalidad en los pacientes menores de 44 años.
involucra el reconocimiento clínico de que los tejidos y cé-
Algunos estudios reportan que hasta un 20% de las muertes
lulas no reciben un adecuado suministro de oxígeno y otros
por trauma pueden prevenirse y que la mayoría de estas se
substratos metabólicos. Así pues, es imperativo reconocer
deben a la hemorragia no controlada.1
las manifestaciones precoces y emprender intervenciones
Se calcula que cada año mueren en el mundo cerca
enérgicas para dar soporte a la función de los órganos
de seis millones de personas como resultado del trauma, vitales y estabilizarla. Lo anterior es necesario, ya que
muchas después de llegar al hospital. Entre las que so- una vez se produce la falla orgánica la reversión es difícil,
breviven al ingreso, la hemorragia no controlada es una independientemente de la técnica de resucitación empleada.
causa común de muerte (alrededor del 40%). Las muertes
causadas por el choque hemorrágico después del trauma,
que ocurren entre las primeras seis horas del trauma, por Puede definirse el choque como un síndrome de
lo general pueden prevenirse. instalación aguda caracterizado por el estado crítico del
La naturaleza del trauma en sí y sus consecuencias en sistema circulatorio, en el cual se presenta una inadecuada
perfusión y oxigenación generalizada que no logra satis-
facer las demandas metabólicas tisulares. Como resultado
prevalente en estos casos es la hemorragia, causa más fre- de esta hipoperfusión y escasa entrega de oxígeno y otros
cuente de choque en el paciente traumatizado y que ocurre
típicamente de manera temprana después de producirse funcionamiento del metabolismo aerobio se activa el
metabolismo anaerobio y su pobre aporte energético,
con el subsecuente desarrollo de coagulopatía, que puede con la consecuente producción y efectos deletéreos del
presentarse hasta en el 25% de todos los pacientes ingre- ácido láctico.2,3

- Corazón
lógico no tiene diagnósticos diferenciales sino etiologías Formado en realidad por dos bombas conectadas en serie;
diferentes; además, debe desecharse el concepto de que la derecha bombea sangre hacia los pulmones para que ésta
hipotensión es lo mismo que choque, ya que la hipotensión se oxigene y la izquierda se encarga de bombear la sangre
es tan sólo un signo tardío del choque. oxigenada hacia los tejidos periféricos. Cada una de estas
Debido, entre otras cosas, a la ligereza con que se bombas está compuesta por dos cavidades: la aurícula, cuya
utiliza el término, aun en la comunidad médica existen función es almacenar y acumular la sangre; y el ventrículo,
concepciones distintas de lo que es el choque, por lo que
que se encarga de impulsar la sangre.
continúa habiendo un grado notable de confusión y con-
El ciclo cardiaco es el complejo y sincronizado con-
troversia sobre este síndrome. Al respecto, debe hacerse
junto de acontecimientos que ocurren desde el inicio de
claridad sobre los siguientes términos:
un latido hasta el comienzo del siguiente; consta de dos
Isquemia: Interrupción de la circulación sanguínea en
periodos: un periodo de relajación denominado diástole
la vasculatura arterial en algún sector o en algunos sectores.
y un periodo de contracción llamado sístole, durante los
Condición en la cual el organismo por com-
cuales se generan variaciones de presión y de volumen en
pleto, o una región, es privado del suministro adecuado de
los diferentes compartimientos cardiacos, responsables
oxígeno, es decir, hay una disminución de la difusión de
oxígeno en los tejidos y en la célula.
En el sistema cardiovascular la expresión presión
Disminución anormal de la presión parcial
de oxígeno en la sangre arterial. sistólica indica el valor máximo de presión que se alcanza
Si bien puede suceder que estas alteraciones concurran durante la sístole y representa la fuerza producida por la
en el estado de choque, se las debe considerar de forma
independiente pues en la contribución al fallo circulatorio presión más baja durante la diástole y representa la presión
y metabólico puede ocurrir a diferentes niveles. en reposo (residual) durante la diástole. La tensión arterial
media es la presión media del sistema cardiovascular y se
calcula así:
La función del sistema cardiovascular es mantener la
circulación para satisfacer las necesidades metabólicas TAM = TAD + 1/3 (TAS - TAD)
de los tejidos; esto lo realiza mediante el transporte de
oxígeno y otros nutrientes y la recolección de dióxido de Usualmente el choque es resultado de un gasto cardiaco
carbono y otros productos metabólicos, además de otras inadecuado. El gasto cardiaco (GC) es la cantidad (volu-
funciones como la regulación de la temperatura corporal, men) de sangre bombeada por el corazón en cada minuto.
el transporte de sustancias reguladoras de la función celular Para determinarlo se multiplica la frecuencia cardiaca (FC)
(Ej.: hormonas) y el transporte de componentes de defensa por el volumen sistólico (VS). Su unidad de medida se
celular y humoral. expresa en litros por minuto.2
Los componentes del sistema cardiovascular son tres:
una bomba (corazón), un líquido circulante (sangre) y un
sistema de conducción (vasos sanguíneos). Las alteracio-
nes en cualquiera de estos componentes, derivadas en este El gasto cardíaco normal de un hombre joven y sano
caso de un evento traumático, comprometerían la entrega
es en promedio 5.6 litros por minuto. En condiciones
de oxígeno a los tejidos pese a que se conservasen la oxi-
genación y la ventilación.
118 Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
En las mujeres es un 10% a 20% menor que este valor.2

Los experimentos han demostrado que el gasto cardiaco de sangre al corazón, se distienden las paredes de las ca-
aumenta notablemente cuando aumenta el tamaño corporal. vidades cardiacas; como resultado de esta distensión se
Por tanto, se puede expresar en términos de índice cardiaco: contrae el músculo cardiaco con mayor fuerza y, dentro de
ciertos límites, vacía las cavidades cardiacas expandidas).
Los factores que disminuyen el retorno venoso, como la
-
Una persona adulta de aproximadamente 70 kg de peso mente incidirán de manera negativa en la precarga con la
2, lo que consecuente disminución del volumen sistólico y por tanto
del gasto cardiaco. Las lesiones por encima del diafragma
es de 3 l/min/m2
Es importante recordar que la cantidad de sangre a pobre gasto cardiaco por un trauma cerrado miocárdico,
bombeada por el corazón en cada sístole (volumen sistó- taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión que produce
lico), está determinada por tres factores: la precarga, la
contractilidad miocárdica y la poscarga.3 Principalmente Cuando se pierde el control del tono vasomotor en casos
a expensas de un bajo volumen sistólico, por alteración de de choque neurogénico se produce una dilatación venosa
sus diferentes determinantes de acuerdo con la naturaleza masiva que reduce la presión de llenado sistémico, que a
del trauma, los pacientes politraumatizados presentan bajo su vez reduce el retorno venoso.
gasto cardiaco y los efectos deletéreos de la hipoperfusión
que caracterizan el choque. Contractilidad miocárdica
-
Precarga rarse en casos como taponamiento cardiaco, lo cual afecta
cuando empieza a contraerse, que es directamente propor-

- Poscarga
tole. El volumen de sangre venosa que retorna al corazón
está determinado por la capacitancia venosa, la volemia y superar el ventrículo izquierdo para bombear la sangre hacia
la diferencia entre la presión venosa media sistémica y la el sistema arterial.
presión atrial derecha. Este diferencial de presiones deter- vascular sistémica (periférica). Se afecta igualmente en
casos de choque neurogénico. Si bien, teóricamente, una
volumen venoso, contribuye a la presión venosa sistémica disminución en la poscarga derivaría en un aumento del
media. Se estima que cerca del 70% del volumen sanguíneo gasto cardiaco, por un aumento en la capacitancia vascular,
corporal total está localizado en el circuito venoso. La rela- fenómeno concomitante en el choque neurogénico, el gasto
ción entre el volumen venoso y la presión venosa describe cardiaco se ve afectado.
la compliance del sistema. Es este gradiente de presión el Independientemente de si la causa del bajo gasto car-
diaco es un factor periférico o un factor cardiaco, siempre
al corazón. Estos factores periféricos son habitualmente que el gasto cardiaco cae por debajo del nivel necesario para
más importantes para controlar el gasto cardiaco, ya que el la adecuada nutrición de los tejidos se dice que la persona
corazón tiene incorporado un mecanismo que normalmente sufre un choque circulatorio.
le permite bombear automáticamente la cantidad de sangre Los tipos de choque y sus consecuencias hemodinámi-
que llegue a la aurícula derecha procedente de las venas cas serán detalladas más adelante en este capítulo.

A escala microhemodinámica también ocurren altera- función de las arterias es la de transportar sangre con una
ciones importantes. Para ello cabe recordar que el metabo-
lismo aerobio utiliza glucosa y oxígeno como sustratos y actúan como válvulas de control, con gran capacidad de
obtiene, mediante el ciclo del ácido cítrico (ciclo de Krebs),
ATP, H2O y CO2 contracción. Los capilares realizan el intercambio de gases,
la producción energética. Mediante esta vía se generan 38 líquidos, electrolitos, metabolitos, etc., entre la sangre, el
moléculas de ATP por cada molécula de glucosa degradada líquido intersticial y las células. Las vénulas recogen la
a CO2 y H2O. En ausencia de adecuada perfusión tisular, sangre de los capilares y desembocan en venas de mayor
la vía del metabolismo anaerobio es la opción para la ob- tamaño, cuya función es la de transportar la sangre hacia
tención de energía, aunque con mucho menor rendimiento el corazón y sirven como reservorio de ella.
energético y la producción inevitable de ácido láctico. La Existen mecanismos reguladores sistémicos y locales
glucólisis puede ocurrir en condiciones anaerobias, pero
esto tiene un precio porque se limita la cantidad de ATP en el cuerpo, lo que depende fundamentalmente de las
que se forma por mol de glucosa oxidada (sólo 2), así necesidades y prioridades de los tejidos.
que se tiene que metabolizar más glucosa en condiciones
anaerobias que en condiciones aerobias. Sangre
Para garantizar la obtención de sustratos para el me- La sangre constituye el líquido circulante del sistema
tabolismo aerobio se requiere la llegada de los hematíes a cardiovascular; contiene elementos celulares (eritrocitos,
las células (tejidos). Para este paso es necesario un número leucocitos, plaquetas), electrolitos, proteínas, etc., suspen-
didos en el plasma. La volemia está relacionada con la edad,
factor que con frecuencia se halla seriamente afectado en el al igual que existe un porcentaje variable de agua corporal
paciente traumatizado. El traspaso de oxígeno a las células en relación con la edad. (Tabla 1).
es igualmente importante, lo cual puede verse afectado por El agua corporal total (ACT) se encuentra en dos
circunstancias como el edema, que aleja los hematíes de compartimientos: intracelular (líquido intracelular) y
los capilares, situación que puede ser concomitante con la extracelular (líquido extracelular), separados por la
legión traumática o llegar a complicarla. membrana celular. Este líquido a su vez está dividido en
dos subtipos: intersticial e intravascular, separados por la
Vasos sanguíneos membrana capilar.
Sistema cerrado de conductos cuya función es contener y Existe una delicada relación entre el tamaño del conte-
transportar la sangre del corazón a los tejidos y de vuelta al nedor del sistema vascular (vasos) y el líquido intravascular
- (volemia), lo cual condiciona que variaciones en estos com-
cional a la fuerza (presión arterial media) e inversamente
proporcional a la resistencia (resistencia vascular sistémi-
bases terapéuticas en el tratamiento del choque hipovolé-
el efecto cardiaco de bomba; sin embargo, otros elementos mico. Constantemente funcionan múltiples mecanismos
para ajustar y equilibrar el aporte y las pérdidas de líquidos
tórax durante la inspiración, la compresión venosa por los (balance de líquido), lo cual origina que en condiciones
músculos durante el ejercicio, y la retracción diastólica ar- normales el volumen de agua del organismo permanezca
constante (normovolemia). Como ya se ha mencionado,
se encuentra la viscosidad sanguínea y en mayor proporción
el diámetro de los vasos (principalmente las arteriolas). La de nutrientes en las células para garantizar su viabilidad.
Para el intercambio de oxígeno y otros nutrientes es sales los tejidos extraen 25% del suministro de oxígeno; sin
necesario su paso inicialmente del líquido intravascular embargo, los tejidos muestran volúmenes de extracción de
al líquido intersticial a través de la membrana capilar; pos- oxígeno variables según su metabolismo. Como se expone
teriormente estos nutrientes tienen que llegar a las células en la fórmula, cuando se presenta una situación en el cual
desde el líquido intersticial hasta el líquido intracelular, el gasto cardiaco se encuentre alterado (Ej: hipovolemia),
atravesando la membrana celular. Este paso se lleva a cabo presenta y se asocia a una disminución en la cantidad de he-
mediante procesos de difusión (paso de solutos a través de moglobina (Ej: anemia) y a una inadecuada saturación de la
una membrana que tiene grados de permeabilidad variables oxihemoglobina (alteraciones de la vía aérea-ventilación),
a diferentes solutos) y ósmosis (movimiento del agua a se entiende el porqué la terapia de los pacientes en estado
través de una membrana desde una zona hipotónica hacia de choque hipovolémico por hemorragia se fundamenta
una hipertónica). Dos fuerzas en equilibrio en la microcir-
en tratar de restaurar la entrega de oxígeno a los tejidos
culación permiten que el movimiento de líquidos entre los
mientras se corrige la causa subyacente.
compartimentos se lleve a cabo sin comprometer de manera
Cabe aclarar que los valores de hematocrito y hemo-
negativa la volemia: la presión capilar hidrostática (empuja
líquido del endotelio capilar al intersticio) y la presión
de sangre y son inadecuados para diagnosticar un estado
osmótica coloidal, que fuerza el líquido a permanecer en
de choque.
el espacio intravascular.
La pérdida masiva de sangre puede causar una leve
disminución del hematocrito, y este valor tan solo podría
Tabla 1. Volumen sanguíneo circulante estimado
sugerir una pérdida masiva de sangre o una anemia pre-
Edad 6OLUMENSANGUÓNEOMLKG
existente. Sin embargo, con un hematocrito normal no se
Adulto hombre 70
Adulto mujer En la Tabla 2 se exponen los tiempos máximos de
tolerancia a la isquemia de los principales órganos del
Suministro de oxígeno cuerpo humano. Nótese cómo los órganos vitales son los
Los efectos nocivos en la economía del organismo en el que menos toleran la privación de oxígeno.
estado de choque se deben principalmente a la activación
del metabolismo anaerobio por el aporte inadecuado de Tabla 2. Tolerancia de los órganos a la isquemia: Sensibilidad
de las células del organismo a la falta de oxígeno.
oxígeno a los tejidos; por ende, la medición de este aporte
sirve también como indicador del compromiso del cho- Órgano Tiempo
que. El aporte de oxígeno a los tejidos es la cantidad de Cerebro-Corazón-Pulmones MIN
oxígeno suministrado a todo el organismo por minuto, y 2I×ØN (ÓGADO 3ISTEMADIGESTIVO 45-90 min
es producto del GC (o índice cardiaco) por el contenido Piel-Músculo-Hueso HORAS
arterial de oxígeno:
Tabla 3. Variaciones en la saturación de oxígeno. Tomado y
SO2 = IC * Contenido arterial de oxígeno
adaptado de Marino P L. The ICU Book 3rd Edition. Edición.
,IPPINCOTT7ILLIAMS7ILKINSPP
El contenido arterial de oxígeno se expresa en ml de Estado SaO2 (%) SvO2 (%) SaO2-SVO2 (%)
O2 por dl de sangre:
Normal >95 20-30
Contenido arterial de oxígeno = [ ] Hb * 1,34 ml de O2
Hipovolemia >95 30-50
* Sat oxihemoglobina + (PaO2*0.03)
El contenido normal de oxígeno arterial es alrededor de Choque >95 <50 >50
hipovolémico
18 – 20 ml de oxígeno por dl de sangre. En condiciones ba-

Etapas del choque Fase de consolidación de la muerte

Fase IV: determina la irreversibilidad del proceso.
Una de las descripciones clásicas acerca de las conse- D Acentuación de los fenómenos de edema celular,
cuencias celulares de la hipoperfusión es la de Benjamin A mitocondrial y del retículo endoplásmico, reducción
Ñ de la síntesis proteica y pérdida de potasio. ingreso
Trump y colaboradores. En este esquema se comprende O de un exceso de calcio a la célula, que de persistir,
tiene consecuencias catastróficas para la supervi-
vencia celular
I
defectos en la célula. R
R Fases V, VI y VII: continúa la cascada
La historia natural de la muerte celular secundaria a E Ingreso de Ca masivo, se satura la calmodulina,
V y se forma un complejo calcio-calmodulina con
hipoperfusión con isquemia/hipoxia secundarias muestra E efectos nocivos:
que, una vez desencadenado el proceso, se produce una R a) Activa fosfolipasas que hidrolizan los fosfolípidos
S de las membranas;
I
secuencia de eventos que lleva a la muerte de la célula. B
b) Altera el esqueleto celular, la orientación de los
organelos y aumenta las vesículas autofágicas;
L
E c) Separa las uniones intercelulares
Se han descrito siete etapas d) Aumenta el calcio mitocondrial. Estas acciones
producen un efecto dominó: se rompen los
lisosomas y demás estructuras celulares
Fase reversible
C Fase I: “apelotonamiento” reversible

H de la cromatina nuclear debido a Necrosis
O acidosis intracelular derivada de la
Q activación de vías productoras de
U ácido láctico en ausencia de O2 .
E Este fenómeno también puede ser
C
la consecuencia de la pérdida de Coagulopatía traumática
O los puentes de potasio y su principal
M efecto es una disminución reversible Es el estado hipocoagulable que ocurre después de una
de la síntesis de RNA nuclear.
P
E
lesión como resultado de los efectos combinados de la
N acidosis, la hipotermia, la hemodilución por resucitación
S Fase II: alteración del funciona-
A miento de la bomba sodio-potasio con líquidos y la pérdida de proteínas de coagulación
D
ATP-asa, con acúmulo de sodio con sangrado continuo y consumo. Esta condición, por
O
intracelular y edema secundario,
O evidente en la mitocondria y el tanto, empeora el sangrado. Se la ha considerado como
retículo endoplásmico. Comienzan
N a aparecer bulas en la pared celu- un predictor independiente de la necesidad de transfusión
O lar y hay pérdida de los gránulos
mitocondriales. Es reversible si se
P restauran las condiciones de normo que desarrollan coagulopatía tienen mayor probabilidad de
R
perfusión.
O estadía prolongada en UCI, falla orgánica multisistémica
G
R (falla renal) y lesión pulmonar aguda.
E Fase III: se acentúa el edema celular
S y mitocondrial. Ocurre dilatación La coagulopatía traumática aguda ocurre antes de la
I del retículo endoplásmico y de
V las crestas mitocondriales, que se
O acompaña de una pérdida de K y lesión, y afecta un 24% - 56% de los pacientes. Aunque
una inhibición de la síntesis proteica.
Estructuralmente aumentan las
bulas en la membrana y se inhibe en
gran medida la función mitocondrial.
es concomitante con la hipoperfusión.
Cuando la célula “atra- La hipotermia es un evento común asociado al trauma,
viesa” la etapa IV, in-
Transición a la etapa de no retorno dependientemente del causado por pérdida de calor en la escena sin adecuado con-
manejo, la célula inde-
Fase IV: determina la irreversibilidad fectiblemente morirá. trol ambiental y por los manejos en el trayecto al hospital.
del proceso. Acentuación de los fe- Estudios in vitro muestran que la actividad de coagulación
nómenos de edema celular, mito-
condrial y del retículo endoplásmico, de la proteasa está moderadamente reducida cuando la
reducción de la síntesis proteica y temperatura desciende de 37 ºC a 33 ºC. Este cambio en
pérdida de potasio.
la temperatura parece tener efecto igualmente en la función
plaquetaria y puede causar reducción en la activación de

las plaquetas y en la agregación y adhesión al factor Von de coagulopatía traumática. Clásicamente el diagnóstico de
coagulopatía traumática se ha hecho cuando el PTT o el
Por debajo de los 33 ºC hay evidencia de disfunción PT están prolongados más de 1.5 veces el límite superior
de las proteasas así como de disfunción plaquetaria sig- normal. Los estudios han reportado que tanto el PT como
el PTT son factores independientes de mortalidad. El PT/
son poco comunes (uno de cada 10 pacientes de trauma). INR puede ser más sensible que el PTT para la coagulopatía
La acidosis es otra complicación común del trauma
grave, causada por lesión tisular, hipoxia, hipoperfusión fácil realización en urgencias, su limitación radica en el
y subsecuente producción de ácido láctico. La acidosis tiempo promedio de obtención de resultados: 65 minutos.
tiene igualmente varios efectos deletéreos en la hemos- Mientras que los ensayos de coagulación estándar
tasia, incluida la disfunción plaquetaria y de proteasas de sólo detectan el tiempo de inicio de la coagulación, la
la coagulación. Las investigaciones han demostrado que tromboelastometría (TEM ®) proporciona información
un pH de 7.2 lleva a una pérdida del 50% de la actividad sobre la cinética de enteros de la hemostasia: el tiempo de
del complejo protrombinasa (FXa/Va). Adicionalmente, coagulación, la formación de coágulos, la estabilidad del
la generación de trombina se reduce a valores la mitad de coágulo y la lisis. Los test viscoelásticos pueden ser un
medio de individualizar el manejo de la coagulación para
La iatrogenia juega a su vez un papel importante en los pacientes y guiar la resucitación con transfusión.
la perpetración de la coagulopatía, y ocurre por el fenó-
La mortalidad después del trauma está asociada de
meno de hemodilución ocasionado por una reanimación
manera independiente con valores bajos de resistencia
del coágulo determinados por una técnica denominada
es proporcional a la coagulopatía. Se ha demostrado que
ROTEM®. Datos recientes también muestran que la coa-
más de 40% de los pacientes traumatizados desarrollan
gulopatía traumática aguda puede ser caracterizada por el
coagulopatía después de la administración de dos litros de
test de ROTEM®. Una amplitud del coágulo de 5 minutos
cristaloides y coloides, y puede llegar hasta el 70% con la
(una medida de la fortaleza del coágulo) menor que 36 mm
administración de cuatro litros o más. Algunas investiga-
puede ser usada para diagnosticar coagulopatía traumática
ciones sugieren que la hemodilución lleva directamente a
aguda y predecir la necesidad de transfusión masiva. Otro
la prolongación del tiempo de protrombina por la reducción
de los cambios viscoelásticos reportados asociados con el
de nivel del factor VII.
trauma es el incremento en el tiempo para coagular. Los test
Se ha postulado que la coagulopatía traumática aguda
se produce principalmente por la proteína C activada, que viscoelásticos tienen la ventaja de sus rápidos resultados
causa efectos tanto coagulantes (al inhibir los factores Va (entre 5-10 min de empezado el test), y proveen informa-
ción de la contribución de los factores de coagulación,
del activador de plasminógeno (PAI-1).
Se han descrito altos niveles de activador tisular del
plasminógeno (tPA) en pacientes coagulopáticos. El tPA a menudo tomar al menos 30 minutos).
es un potente activador del plasminógeno y se piensa que
es liberado desde las células endoteliales en respuesta a la
lesión. Una hipótesis soportada por varios estudios clínicos -
cimiento y promover la adopción de una terapia correcta y
más marcada. acuerdo con

su etiología, etapa (progresión), parámetros hemodinámi- choque según su etiología. Dicha categorización del choque
cos, de consumo de oxígeno, metabólicos, etc.; a su vez, de acuerdo con la causa, aunque simplista, permite una
visión general realmente útil, sin olvidar que en ocasiones
el manejo. las etiologías se superponen.
hipovolémico (hemorrágico, no hemorrágico), cardiogé-
(Figura 1).
inicialmente el choque en el paciente traumatizado como

hemorrágico o no hemorrágico. Dentro del no hemorrágico
caben los demás tipos de choque mencionados.
La determinación inicial de la causa del choque depen-
de de la realización de una adecuada y completa historia
clínica sumada a un cuidadoso examen físico.
El estado de hipoperfusión se presenta por disminución

considerable del contenido vascular (hipovolemia), lo que
ocasiona una menor precarga y por ende disminución del
gasto cardiaco. Existen dos tipos de choque asociados a
la hipovolemia:
Choque no hemorrágico
Se debe a una pérdida de volumen plasmático sin com-
promiso de la masa eritrocitaria. Las causas pueden ser
El choque se puede dar por la alteración de la función múltiples y van desde enfermedades gastrointestinales
de cualquiera de los tres componentes del sistema cardio- (diarrea, vómito), hasta alteraciones renales (uso de diu-
vascular: bomba, contenedor y volumen de líquido. Este réticos, diabetes insípida, diuresis osmótica) y aumento de
Tipos de choque según su etiología
Hipovolémico Cardiogénico Distributivo Obstructivo
Hemorrágico No Hemorrágico Neurogénico Anafiláctico
Figura 1. Tipos de choque según su etiología
preciso no deberá en ningún caso retardar el aporte enérgico

encontrarse en los casos de formación de un tercer espacio de volumen plasmático al menos en el ámbito hospitalario,
(quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumático), y ya que en el ámbito prehospitalario se deben tener otras
también se puede presentar por aportes inadecuados. consideraciones para tratar el choque hemorrágico. Estu-
dios invasivos como la medición de la PVC y la presión en
Choque hemorrágico cuña de la arteria pulmonar facilitan el tratamiento, pero
En los pacientes traumatizados la causa más común del su uso dependerá del compromiso sistémico del choque y
shock es la hemorragia y sus manifestaciones dependen del la edad del paciente, entre otras consideraciones. Recursos
volumen sanguíneo perdido, que origina mecanismos com- diagnósticos como las radiografías de tórax, pelvis y ab-
pensatorios y repercusiones de la hipoperfusión y la hipoxia. domen, junto con la ultrasonografía, ayudan a determinar
la etiología del choque, pero su manejo en cualquier caso
del volumen de sangre circulante. El volumen de sangre deberá, como mínimo, ser simultáneo a la realización de
de un adulto normal es aproximadamente el 7% del peso los estudios.
corporal. El volumen de sangre de los adultos obesos se Las lesiones de los tejidos blandos ocasionan edema
estima basado en su peso corporal ideal. El volumen de en el área, proporcional a la gravedad de la lesión; por esta
sangre para un niño se calcula como el 8-9% del peso razón se produce una pérdida adicional de la volemia, ya
corporal (80-90 ml/kg). que se presenta una transferencia de líquido desde el plasma
Dado que la hemorragia es la causa más común de hacia el espacio intersticial.
choque después de una lesión traumática, puede consi-
derarse que todos los pacientes con lesiones múltiples
tienen elementos de hipovolemia. Esta presunción no es Macrohemodinámicos/Sistémicos
errada, especialmente en el abordaje inicial de los pacientes La hemorragia ocasiona pérdida del volumen sanguíneo; en
politraumatizados, algunos de los cuales pueden encon-
consecuencia, se disminuye el retorno venoso, lo que causa
trarse en estado de choque no hemorrágico y sin embargo
disminución del gasto cardiaco y debido a esto una merma
del suministro de oxígeno a los tejidos y activación del
muestran una respuesta parcialmente positiva en su estado
metabolismo anaerobio. En el sistema se ponen en marcha
hemodinámico.
diversos mecanismos que intentan aumentar el aporte de
oxígeno tisular, especialmente a los órganos más sensibles a
tratamiento usualmente debe instaurarse como si el pa-
la isquemia, para lo cual el organismo se vale de diferentes
ciente estuviera hipovolémico. Pero una vez hecho esto es
mandatorio determinar si la causa del choque es diferente
y por lo tanto la conducta de reposición de volumen es
que la cantidad de sangre que se puede perder sin causar
posible detectar algunos de estos casos de choque traumá- la muerte sea hasta dos veces la posible en ausencia de los
tico no hemorrágico, como los debidos a taponamiento
cardiaco, neumotórax a tensión, contusión miocárdica o sangre son la vasoconstricción compensatoria progresiva
trauma raquimedular, capaces de complicar un estado de
choque hipovolémico-hemorrágico. Se debe entender que sanguíneo a los riñones, el corazón y el cerebro con el
para establecer la presencia de choque en el paciente trau- mantenimiento de la circulación visceral (priorización de
matizado que ingresa al servicio de urgencias, ningún tipo recursos). Como mecanismo compensatorio para preservar
de estudio es más efectivo y práctico que el examen clínico. el gasto cardiaco, la respuesta a la depleción aguda de
El uso de estudios adicionales para el diagnóstico etiológico volumen es un incremento en la frecuencia cardiaca. De

ahí que en la mayoría de casos la taquicardia sea el signo como un volumen buffer, pero de capacidad limitada.
circulatorio medible más temprano de choque. El volumen de líquido puede ser tanto como un litro en
Compensación
FC x VS = GC FC x VS = GC normal intersticial. Este proceso comienza durante la primera
hora después de la hemorragia y se puede prolongar
Por efecto de catecolaminas endógenas que se liberan hasta 30-40 horas, inicialmente a una velocidad de 90-
durante el trauma se incrementa la resistencia vascular 120 ml/h, la cual va disminuyendo progresivamente.
periférica, lo que aumenta la presión sanguínea diastólica b. Activación del eje renina-angiotensina-aldosterona y de
y reduce la presión de pulso, pero hace poco para elevar la la ADH: Ocasiona retención de Na y H2O renal, que se
presión de perfusión de los órganos. Otras hormonas como distribuye en un 80% intersticialmente y suple en parte
-
cada de prostanoides y otras citoquinas son liberadas hacia c. Activación de la médula ósea: Lo cual busca no solo
la circulación durante el choque. Estas sustancias tienen suplir el volumen sanguíneo perdido, sino la capacidad
propiedades vasoactivas y por tanto efectos profundos en de transporte de oxígeno dada por los eritrocitos. Este
la microcirculación y la permeabilidad vascular. proceso es lento e inicia horas después de la pérdida
Es importante aclarar que la autorregulación que existe de sangre y se prolonga hasta 6-8 semanas según las
en los lechos vasculares cerebral y coronario da lugar a pérdidas.
valores esencialmente normales mientras la PAS no caiga Celulares

por debajo de 70 mmHg en el adulto. Independientemente Las células que no reciben adecuada perfusión y oxigena-
de cualquier cambio en el tono vasomotor o en la función ción carecen del suministro de sustratos esenciales para el
de la bomba cardiaca, una pérdida del 30-40% del volumen metabolismo aeróbico normal y la producción de energía.
circulante llevará a hipotensión marcada e hipoperfusión Dicha falta de oxígeno para la síntesis de ATP, esencial
de órganos. para las funciones celulares, obliga a las células a utilizar
Los principales mecanismos compensatorios cardio- el metabolismo anaerobio como medida de salvamento.
vasculares son: Por esta vía se emplea la glucosa y mediante el ciclo de
Aumento del GC: Embden Mayerhof se obtiene ATP, ácido láctico y ácido
gracias al incremento, principalmente de dos parámetros: la -
frecuencia cardiaca (taquicardia) y la fuerza de contracción ducir energía, genera desechos potencialmente nocivos y
(inotropismo positivo).
Aumento del retorno venoso: Aumenta la contracción se debe a que se producen tan solo dos moléculas de ATP
de las venas frente a un volumen reducido, de manera que por gramo de glucosa usada frente a las 38 moléculas de
se percibe como un aumento en el volumen de sangre del ATP totales generadas durante la glucólisis aeróbica. Si
sistema venoso; de esta manera el sistema intenta mantener el choque es prolongado y la entrega de sustrato para la
un retorno venoso adecuado. generación de ATP continúa inadecuada, se mantiene el
Aumento del volumen: Existen múltiples mecanismos metabolismo en condiciones anaerobias y la mayor pro-
porción de ácido pirúvico se convierte en ácido láctico,
inmediatos que otros. el cual difunde fácilmente la membrana celular hacia el
a. Recambio transcapilar: Es el proceso por el cual el
volumen de líquido intersticial pasa temporalmente al celular queda inhabilitada para mantener su integridad y
volumen plasmático; así, el líquido intersticial actúa se pierde el gradiente eléctrico normal.
La producción aumentada de ácido láctico, que va de

un valor normal de 1 mmol/l hasta valores mayores de 9
mmol/l, deprime el miocardio, disminuye la capacidad de corazón, en la mayoría de las veces por una falla en la
respuesta vascular periférica a las catecolaminas y puede función miocárdica. La disfunción miocárdica puede ser
llegar a causar coma. causada por un trauma cerrado cardiaco, por taponamiento
cardiaco, por embolismo aéreo o, raramente, por un infarto
La primera evidencia de la hipoxia celular es el edema
de miocardio asociado con el trauma del paciente. Todos
del retículo endoplásmico. Hay daño mitocondrial, se pre-
los pacientes con trauma cerrado de tórax necesitan moni-
senta ruptura lisosomal y se liberan enzimas que causan
toría de EKG constante para detectar patrones de lesión y
lisis de otras estructuras intracelulares. También se activa
arritmias. De manera especial, el trauma cardiaco cerrado
- debería ser sospechado cuando el mecanismo de lesión
beración de citoquinas y otras sustancias vasodilatadoras. hacia el tórax es desaceleración rápida. Para la valoración
Al no corregirse a tiempo el choque las células pierden de este tipo de choque no es útil el control de niveles de
la capacidad de generar energía, lo que hace insostenible enzimas cardiacas, debido a que por el trauma asociado
el mantenimiento de la membrana celular al perder el éstas pueden estar elevadas y no ser buenos marcadores
gradiente eléctrico. En este punto, entran a la célula Na y
H2O. Este proceso tardío incrementa la pérdida de volemia por ecografía cardiaca es útil para el diagnóstico, pero aún
y la hipoperfusión. se debate su papel en el paciente crítico en el servicio de
Para intentar revertir las alteraciones ocasionadas urgencias. La ecocardiografía puede ser útil en el diagnós-
tico del taponamiento cardiaco y la ruptura valvular, pero a
por la activación del metabolismo anaerobio se presenta
menudo no es práctica o no se encuentra inmediatamente
un aumento de la frecuencia respiratoria, pues al detectar
disponible en la sala de urgencias. Para estos casos el eco-
un incremento de la concentración de CO 2, producto
del intento del organismo de neutralizar los ácidos de taponamiento cardiaco como la causa del choque.
aumentar la frecuencia respiratoria para “barrer” este causas intrínsecas o extrínsecas al corazón, así:
exceso de CO2.
Intrínsecas
Microvasculares -
A medida que el choque progresa ocurren cambios micro- ronario (Ej: IAM), por trauma/contusión directa (trauma
vasculares en los que se pueden distinguir tres fases: de tórax).
Fase isquémica: Arritmias: por hipoxia, que causa frecuentemente
taquicardias y extrasístoles. Por contusión directa, que
aparición del metabolismo anaerobio con el subsiguiente
usualmente produce taquicardia leve persistente.
aumento de la producción de desechos (ácido láctico).
Ruptura valvular: es raro que se produzca, pero cuando
Fase de estancamiento: Durante esta fase se abre el
sucede se asocia a una compresión intensa y rápida del
esfínter precapilar y se cierra el esfínter poscapilar, lo cual
aumenta la presión hidrostática y ésta a su vez ocasiona un con edema pulmonar y choque.
aumento del líquido intersticial, con presencia de edema
y acidosis tisular. Extrínsecas
Fase de lavado: El esfínter poscapilar se abre y el -
ácido láctico acumulado en el líquido intersticial pasa a secas pueden catalogarse dentro del grupo independiente:
la circulación sistémica y ocasiona una acidosis sistémica. causas obstructivas).

Taponamiento cardiaco: Ocasiona una disminución del cardiaco, como en el caso del trauma raquimedular o la
llenado ventricular durante la diástole, disminuyendo así el anestesia raquídea. Esto ocasiona vasodilatación intensa
volumen sistólico (ley de Frank Starling). Usualmente se sin posibilidad de que actúe el mecanismo compensato-
relaciona con el trauma penetrante de tórax (especialmente rio cardioacelerador. En la clínica se puede evidenciar
si la lesión se ubica en el área precordial), pero también disminución de la tensión arterial sisto/diastólica con
puede ocurrir como resultado de trauma cerrado de tórax. presión de pulso conservada; también se puede observar
La clásica tríada de Beck (ruidos cardiacos velados, in- bradicardia, por vasodilatación; piel caliente y seca.
gurgitación yugular e hipotensión) no es una constante, y Es importante aclarar que las lesiones intracraneanas
por tanto su ausencia no excluye esta condición. El tapo- aisladas no causan choque. Por lo tanto, la presencia
namiento cardiaco se trata de mejorar con toracotomía. La de choque en un paciente con trauma craneoencefálico
pericardiocentesis puede ser usada como una maniobra tem- requiere una investigación exhaustiva de otra etiología
poral cuando la toracotomía no es una opción disponible. aparte de la lesión intracraneana. La pérdida del tono
Es una verdadera emergencia simpático puede originar hipotensión, lo cual compli-
quirúrgica que requiere inmediato diagnóstico y tratamien-
to. Se desarrolla cuando el aire entra al espacio pleural pero concomitante, y viceversa: la hipovolemia complica
un mecanismo de válvula impide su escape. Como conse-
cuencia de ello la presión intrapleural se eleva, causando La presentación típica del choque neurogénico es hi-
colapso total del pulmón y desplaza el mediastino al lado potensión sin taquicardia o vasoconstricción cutánea.
opuesto con el consecuente colapso del sistema venoso, Los pacientes con lesión espinal tienen a menudo
- trauma asociado en el torso; por ello los pacientes con
co. El neumotórax a tensión puede imitar el taponamiento choque neurogénico sospechado o conocido deberían
cardiaco, pero se diferencia de este último por la ausencia ser tratados inicialmente por hipovolemia, tal como se
- enfoca a todo paciente politraumatizado. Sin embargo,
ma subcutáneo sobre el hemitórax afectado, además de un ha de tenerse en cuenta que la falla en la resucitación
evidente desplazamiento de la tráquea. El posicionamiento con líquidos sugiere o hemorragia continua o un choque
apropiado de una aguja dentro del espacio pleural en caso neurogénico.
de neumotórax a tensión alivia temporalmente esta condi- : Ocasionado por liberación de múltiples sustan-
ción que amenaza la vida. Esta acción debe ser inmediata,
ejercen efectos de vasodilatación sistémica y fuga ca-
distributivo e hipovolémico. En el paciente traumatizado

Se presenta cuando el tamaño del contenedor (vasos sanguí- el choque debido a infección inmediatamente después
neos) se aumenta sin el respectivo aumento del contenido de la lesión es poco común; su aparición es tardía, y
(volemia). Lo anterior origina dos importantes alteracio- pese a la contaminación que presenten las heridas, si
nes: hipovolemia relativa con la consecuente disminución el evento es reciente no se debe pensar en este tipo de
de la precarga, y disminución de la resistencia vascular choque como origen de alteraciones hemodinámicas
sistémica con reducción de la tensión arterial sistólica. en este paciente. El choque séptico puede sospecharse
Los mecanismos por los que se puede presentar este tipo en pacientes con trauma abdominal penetrante y con-
de alteración son: taminación de la cavidad peritoneal por el contenido
Neurogénico: Por pérdida del control del sistema
nervioso autónomo sobre el tono simpático vascular/
: La liberación de sustancias como la bra- que sugieren la puesta en marcha de los mecanismos com-
dicinina y la histamina ocasiona intensa vasodilatación pensatorios ya discutidos: frecuencia cardiaca, frecuencia
y aumento de la permeabilidad capilar. Mediado por respiratoria, características de la circulación cutánea, au-
mecanismos de hipersensibilidad a alergenos. mento del tiempo de llenado capilar, y la presión de pulso
En la Figura 1 de la página 124 se esquematizan los (la diferencia entre la presión sistólica y diastólica). La
tipos de choque. Se incluyen categorías no relacionadas taquicardia y la vasoconstricción cutánea son respuestas
-
mica general de este síndrome y sus diversas etiologías. la mayoría de los adultos. Por ello todo paciente politrau-
matizado en quien se evidencie frialdad y taquicardia se
considera que está en choque hasta demostrar lo contrario.
La presión sanguínea es el parámetro más común para Ocasionalmente, una frecuencia cardiaca normal o incluso
evaluar los pacientes con choque hemorrágico que se la bradicardia está asociada con una reducción aguda del
volumen sanguíneo. En estos casos deben ser monitorizados
en la presión sistólica como indicador de choque puede otros índices de perfusión.
resultar en su reconocimiento tardío. Para lograr incidir en
la progresión del estado de choque, éste se debe sospechar
y diagnosticar de forma precoz. De forma clásica y para muchos incluso en la actualidad,
Otro de los criterios para evaluar a los pacientes con el diagnóstico de choque suele basarse en los valores de
choque hemorrágico es la frecuencia cardiaca. Aunque hay la tensión arterial. Si bien existe correlación, ésta no es
absoluta, lo cual puede incidir en el diagnóstico tardío del
casos de pérdida aguda de sangre, ella se encuentra afectada estado de choque si se toman decisiones basadas sólo en
por diversos factores internos y externos. Su sensibilidad y este parámetro. La tensión arterial está determinada por
el tono vasomotor y el gasto cardíaco y es la responsable
los pacientes con trauma, y la ausencia de taquicardia no de mantener la perfusión de los órganos. Esto depende
debería inducir al médico a suponer que no existe pérdida principalmente de la presión de perfusión y de la demanda
metabólica. En caso de incremento del metabolismo tisular,
del pulso puede, por lo tanto, también fallar en el diagnós-
tico de la primera etapa del choque hemorrágico. por un mecanismo de vasodilatación local selectiva de
Aunque la presión sanguínea indica la gravedad del las arteriolas de resistencia. En ausencia de inestabilidad
- hemodinámica que altere los mecanismos reguladores nor-
presión arterial y la frecuencia cardiaca hasta que ocurra la demanda metabólica local. Si el gasto cardíaco es incapaz
la hipotensión extrema, porque los mecanismos compen- de aumentar de forma paralela, la presión arterial disminuye
satorios pueden evitar una caída evidente en la presión y se limita la capacidad del control vasomotor local para
sistólica hasta que se haya perdido hasta un 30% del volu-
men sanguíneo,3 brindando así valores de tensión arterial si la demanda metabólica local permanece constante, los
normales. El choque circulatorio profundo, evidenciado cambios de la presión arterial suelen ser equilibrados por
por el colapso hemodinámico con perfusión inadecuada -
de la piel, los riñones y de SNC, es simple de reconocer. neo del órgano relativamente constante. De lo anterior se
signos precoces del choque, que no son otros que aquellos

para conseguir una presión arterial media por encima de

de los órganos. Esta supremacía de la presión arterial en la ese umbral. De hecho, los datos disponibles sugieren que
respuesta adaptativa al choque circulatorio se debe a que los mayores esfuerzos de reanimación mediante el uso de
- fármacos vasoactivos aumentan de forma marcada la mor-
den sólo de la presión de perfusión. La vascularización talidad, y se ha demostrado que el concepto relativamente
cerebral no tiene receptores alfa y la circulación coronaria nuevo de «reanimación retrasada» e «hipotensiva» para el
choque hemorrágico traumático mejoró la evolución en
alteración cardiovascular, la normotensión no la excluye. algunos estudios clínicos y experimentales. Esos estudios,
sin embargo, se hicieron en pacientes traumatizados con
y estimula una importante respuesta simpática con efecto heridas penetrantes y sin acceso inmediato a la reparación
tanto alfa como beta adrenérgico, es decir, incremento en quirúrgica. Una vez que el paciente está en el hospital y
el tono vasomotor e incremento en la frecuencia cardiaca los focos de hemorragia activa reciben atención adecua-
y la contractilidad miocárdica. Por lo anterior, una presión da, está indicada la reanimación enérgica con líquidos y
fármacos presores.
una cantidad adecuada de perfusión, puesto que los au- Adicionalmente, la respuesta cardiovascular al choque
mentos del tono vasomotor local y la obstrucción vascular está afectada por la edad, las enfermedades cardiopulmo-
mecánica pueden inducir isquemia vascular asimétrica. nares subyacentes, las intervenciones médicas y las drogas.
El gasto cardíaco cobra importancia para mantener un En cuanto a la variación de la frecuencia cardiaca normal
los cambios del tono vasomotor, de forma que la presión

arterial permanezca constante. Puesto que el gasto cardía- -
co es proporcional a la demanda metabólica, no existe un tar el gasto cardiaco a expensas de la frecuencia cardiaca
puede estar ausente en los pacientes ancianos (respuesta
paciente inestable y metabólicamente activo; sin embargo, cardiaca limitada a la estimulación simpática; empleo de
la perfusión de los órganos suele resultar comprometida fármacos controladores de la frecuencia: betabloqueadores,
cuando la presión arterial media disminuye por debajo de presencia de marcapasos).
60 mmHg o cuando el índice cardíaco disminuye a menos Una presión de pulso estrecha sugiere pérdida signi-
de 2,0 l/min/m2, y si la situación se mantiene conducirá al -
fracaso de los órganos y a la muerte. pensatorios.
Por lo anterior se debe ser cauteloso al considerar un La medición de la hemoglobina o el hematocrito no
límite absoluto de presión arterial o gasto cardíaco para
dirigir una estrategia de reanimación. por tanto es inapropiada como única herramienta para
Empíricamente en la mayoría de los casos, se suponen diagnosticar choque. La pérdida masiva de sangre puede
como normales determinados niveles de presión arterial producir sólo una mínima disminución en la concentración
media y de gasto cardíaco de acuerdo con cada paciente. de hemoglobina y hematocrito. En consecuencia, un valor
Actualmente se considera que el mantenimiento de la de hematocrito muy bajo obtenido poco después de la lesión
presión arterial media de un paciente previamente no hi- sugiere pérdida masiva de sangre o anemia preexistente.
pertenso por encima de 65 mmHg mediante la reanimación Desde hace algún tiempo se viene proponiendo que el
con líquidos y la terapia vasopresora subsiguiente es un diagnóstico temprano del estado de choque puede hacerse
objetivo aceptable. No existe ventaja demostrada en forzar
el tono arterial o el gasto cardíaco hasta niveles más altos de una tensión arterial baja.
Un método empleado en la detección de las fuentes antes y después de la donación de los 450 ml de sangre,
de sangrado es la sonografía (ecografía) referida como simulando un escenario de choque grado I. Los cambios
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma: en todos los valores de medición de diámetro y área con
Evaluación enfocada con ecografía para el trauma). El respecto a la respiración se calcularon como porcentajes:
FAST es la aplicación más común de la ecografía para la índice de área, índice anteroposterior e índice transversal.
evaluación inicial de los pacientes de trauma. Su propósito Se obtuvieron además valores de tensión arterial sistólica:
- la TAS pre hemorragia fue 128.5 ± 17.3 mmHg, mientras
pacios intraabdominal y pericárdico, lo que sugiere lesión que la TAS post hemorragia fue 114.0 ± 17.1 mmHg; la
FC pre hemorragia fue 77.2 ± 13.0 por minuto y la post
Por otro lado, la evaluación de hipovolemia común- hemorragia fue 114.0 ± 17.1 mmHg. Aunque las diferen-
mente se basa en la presión sanguínea y la frecuencia cias entre los valores pre y post hemorragia de la TAS y la
cardiaca en la sala de emergencias. Un estudio prospectivo
llevado a cabo en 35 pacientes lesionados encontró que el permanecieron en el rango de lo normal. El diámetro AP
diámetro promedio de la vena cava inferior en los pacientes de la vena yugular interna pre-hemorrágico durante la
inspiración y la espiración fue 4.9 ± 2.2 y 7.9 ± 3.1 mm,
en el grupo control, concluyendo así que el diámetro de la y los valores post hemorrágicos fueron 2.7 ± 1.6 y 6.6 ±
vena cava inferior se correlaciona con la hipovolemia en 3.1 mm, respectivamente. El índice yugular AP fue 36% ±
15% antes de la hemorragia y 58% ± 17% después de la
vena cava inferior aplanada existen distintos parámetros hemorragia. Las áreas de la vena yugular interna durante
según los diferentes estudios; uno de ellos es aplanamiento la inspiración y la espiración fueron 0.40 ± 0.28 y 0.81 ±
de la porción infrahepática en por lo menos tres secciones 0.51 cm2 antes de la hemorragia y 0.14 ± 0.15 y 0.61 ± 0.47
a intervalos de 1 cm. cm2 después de la hemorragia. El índice yugular de área
pre hemorrágico fue de 47% ± 18%, mientras que éste se
Índice yugular incrementó a 73% ± 18% en la fase post hemorrágica. La
En la primera fase de choque, en la que muchos de los
parámetros son normales, los cambios en el diámetro de que la medición del índice de la vena yugular interna es un
la vena yugular pueden proveer información valiosa sobre
la volemia de un paciente. Se ha considerado que la me- tanto puede ser empleado como parte del eco-FAST en la
dición de este parámetro es útil en el ámbito de urgencias práctica clínica.
y unidades de cuidados intensivos para la detección de la
hemorragia en las primeras etapas y con ello la prestación La relación entre la TAS
de un tratamiento precoz adecuado, además puede ser una
estrategia de seguimiento. De forma clásica, según las guías del ATLS, se considera
Un estudio evaluó la presencia o no de cambios que se puede obtener un estimado de la tensión arterial
sistólica según los pulsos que sean palpables en un paciente
durante la inspiración y la espiración detectados por ultra- traumatizado. Si el paciente sólo tiene el pulso carotídeo
sonografía durante el primer estadio del choque. Incluye palpable, la TAS es 60-70 mmHg; si el pulso carotídeo y el
a 35 voluntarios sanos que donaron 450 ml de sangre y se femoral son palpables, la TAS es 60-70 mmHg, y si el pulso
midió en ellos la presión arterial, la frecuencia cardiaca, radial además es palpable, la TAS es de más de 80 mmHg.
el diámetro anteroposterior y transverso y el área de la Uno de los estudios que evaluó inicialmente la precisión
vena yugular interna durante la inspiración y la espiración de este modelo usó mediciones no invasivas, lo cual tiene

una tendencia a subestimar la TAS durante la hipotensión. no permite establecer un valor exacto de la tensión arterial
según lo expone el ATLS, brinda al proveedor de salud
comparación al obtener mediciones invasivas de la tensión una idea del estado hemodinámico y de perfusión de su
arterial sistólica. El mínimo de TA predicho por la guías fue paciente y lo alerta para establecer de manera precoz las
excedido sólo en cuatro de los 20 pacientes, por lo cual se acciones correctivas.
concluyó que las guías sobreestiman la TAS asociada con El examen físico continúa siendo la piedra angular
el número de pulsos presentes. Lo que sí queda claro es para enfocar a los pacientes víctimas de choque. Los signos
que el pulso radial siempre desaparece antes que el pulso presentes en ellos permiten estimar la gravedad del choque
femoral, el cual a su vez siempre desaparece antes que el de acuerdo con la cantidad de sangre perdida (para el caso
pulso carotídeo. Así pues, sin ser absolutamente precisa, la del choque hemorrágico) y su repercusión a nivel hemodi-
palpación de los pulsos es una herramienta rápida, de fácil námico y de perfusión sistémica. En la Tabla 4 se expone
arterial de pacientes con choque hemorrágico, y si bien ATLS vigentes hasta ahora.
Tabla 4. Clasificación del estado de choque
Estimado de pérdida de sangre basado en la presentación inicial del paciente

Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida de sangre Hasta 750 750-1500 1500-2000 >2000
(mL)
Pérdida de sangre Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%

(% de volumen de
sangre)
Frecuencia de <100 100-120 120-140 >140

pulso
Tensión arterial Normal Normal
Presión de pulso Normal o incrementado
(mmHg)
Frecuencia 14-20 20-30 30-40 >35

respiratoria
Gasto urinario >30 20-30 5-15 despreciable
M,HORA
Estado mental Ligeramente ansioso Medianamente ansioso Ansioso, confundido Confundido, letárgico
2EEMPLAZO Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre

con líquidos
Para un hombre de 70 kg
Las directrices de esta tabla están basadas en la regla 3:1, la cual deriva de la observación empírica de que la mayoría de pacientes en choque hemorrágico requieren tanto como 300
ml de solución electrolítica por cada 100 ml de pérdida de sangre. Aplicada a ciegas, estas directrices pueden resultar en administración de líquidos excesiva o inadecuada. Por ejemplo,
un paciente con una lesión por accidente de tránsito en una extremidad puede tener hipotensión que está fuera de proporción con su pérdida de sangre y puede requerir líquidos en
exceso de la guía 3:1. En contraste, un paciente en quien la pérdida continua de sangre está siendo reemplazada por transfusión de sangre requiere menos de 3:1. El uso de la terapia de
bolos con monitoría cuidadosa de la respuesta del paciente modera estos extremos. Adaptado de Advanced Trauma Life Support for Doctors - Student Course Manual. Americal College of
Surgeons Committee on Trauma in American College of Surgeons. 8th Edition. (2008)
Choque Grado III: La pérdida del 30-40% del volumen

ATLS intenta enfatizar en los signos tempranos de choque circulante puede ser devastadora si no se toman las acciones
para su reconocimiento precoz. Debe ser sólo una guía y por correctivas a tiempo. En este punto son evidentes los signos
clásicos de mala perfusión y de mecanismos de compen-
sación como taquicardia y taquipnea, así como cambios
de iniciar la reposición de volumen, lo que debe hacerse
cuando los signos y síntomas tempranos de hemorragia la presión arterial, que afecta ya la presión sistólica. Los
son aparentes o se sospechan, o cuando por el mecanismo pacientes con este grado de pérdida de sangre casi siempre
del trauma se presuman lesiones que predispongan a un requieren transfusión. Sin embargo, la prioridad del manejo
choque hemorrágico. Iniciarla cuando la presión arterial es controlar la fuente de sangrado de manera quirúrgica. La
está cayendo o no se detecte, quizá sea demasiado tarde. decisión de transfundir sangre se basa en la respuesta del
Choque grado I: La consecuencia hemodinámica de paciente a la resucitación inicial con líquidos y la adecuada
este estado se asemeja a la de un individuo que ha donado
perfusión y oxigenación de órganos diana.
una unidad de sangre. Con una pérdida de hasta el 15% del
Choque Grado IV: En un paciente con marcada taqui-
volumen de sangre ocurre taquicardia mínima. Usualmen-
presión de pulso muy estrecha ( o una presión diastólica

detectables en la presión arterial, en la presión de pulso o
no obtenible), gasto urinario despreciable, estado mental
en la frecuencia respiratoria. Individuos con mecanismos
marcadamente deprimido, piel fría y pálida, se sospecha una
compensatorios indemnes como el llenado transcapilar,
pérdida mayor o igual que 40% del volumen de sangre. Un
entre otros, es posible que restauren el volumen de sangre
grado tal de exanguinación amenaza de forma importante
en 24 horas y por tanto no se requiere la administración
la vida del paciente y lo lleva a un estado premortem. Su
intensiva de líquidos.
Choque Grado II: Representa la pérdida del 15-30% terapia incluye el empleo de hemoderivados y, por supuesto,
del volumen de sangre. El impacto hemodinámico es el control del origen de la hemorragia.
más marcado y se empiezan a presentar signos como Cuando la pérdida de la volemia es tan grave que se
taquicardia, taquipnea y presión de pulso disminuida. El presenta franca hipotensión (menor percentil 5) pese a los
cambio más tardío ocurre en la presión arterial y sucede un mecanismos compensatorios, las manifestaciones se hacen
aumento del componente diastólico debido a un aumento mucho más evidentes y se entra a una etapa de choque des-
de la resistencia y del tono vascular periférico secundario compensado. Se correlaciona con un choque grado III o IV,
a un incremento en las catecolaminas circulantes. Por lo los que a su vez, de acuerdo con el éxito de las maniobras
anterior, es importante evaluar la presión de pulso más que de resucitación, pueden progresar a los siguientes:
la presión sistólica, ya que esta poco se altera en estadios Choque progresivo: El propio choque genera más
tempranos del choque. Se empiezan a presentar, además, -
cambios sutiles en el SNC, y el paciente puede mostrarse rioro del sistema cardiovascular y el desarrollo de diversos
ansioso u hostil. El gasto urinario está afectado levemente. tipos de retroalimentación positiva, lo cual crea un círculo
En esta etapa se indica el tratamiento con cristaloides. vicioso de disminución progresiva del GC. Ejemplo de
Estos dos estadios encajan en una etapa del choque esta situación es la depresión cardiaca que se puede dar
compensada. Los mecanismos compensadores como los
de las necesidades miocárdicas y por efecto directo de
valores normales o al menos no en cifras hipotensivas, con
para privilegiarla en otros. que se deprime hasta inactivarlo: durante los primeros

4-8 minutos está intensamente activado (en el paro), pero acerca del estado hemodinámico actual. Se debe in-
entre los 10-15 minutos siguientes se deprime tanto que tentar palpar siempre inicialmente el pulso periférico,
no muestra más signos de actividad simpática. El aumento y si no se encuentra se debe buscar el pulso central, lo
excesivo de la frecuencia cardiaca eleva el consumo de que orienta como parámetro de gravedad del choque.
oxígeno miocárdico y disminuye la perfusión del ventrículo También se debe valorar la calidad del pulso. Los
izquierdo al reducirse el tiempo de diástole ventricular pulsos periféricos en ocasiones no se palpan cuando el
(perfusión ventricular), y por último merma el volumen ambiente es frío, debido a la vasoconstricción periférica.
sistólico al disminuir la precarga (disminución del tiempo Presión arterial: Ya se ha enfatizado que la hipotensión
de llenado diastólico). La fuga capilar con formación de es un signo tardío y de mal pronóstico, debido a que se
edema, la necrosis tubular renal y la acidosis metabólica -
son otros ejemplos.
Choque irreversible: - presión del pulso (diferencia entre la TAS y la TAD),
que prolongado por tanto tiempo que, aun revirtiendo las ya que ésta disminuye cuando se presenta aumento de
causas iniciales que originaron ese proceso, el paciente la RVS, como choque hipovolémico o cardiogénico.
persiste con grave compromiso cardiovascular y con otras Frecuencia respiratoria: El aumento de la frecuencia
complicaciones derivadas de la hipoperfusión prolongada. respiratoria es un signo útil, por ser un mecanismo
La muerte sobreviene al cabo de días o semanas, después compensatorio de la acidosis metabólica incipiente. Su
de múltiples intentos de tratamiento. Aunque no está cla- valoración se omite con frecuencia, especialmente si
ramente documentado en humanos, en modelos animales
de choque hemorrágico una pérdida de más del 40% del respiratoria, como en los estadios iniciales del choque.
volumen intravascular puede resultar en choque irreversible También se deben evaluar los patrones respiratorios,
y su muerte si no se trata efectivamente con resucitación aunque estos se afecten en situaciones críticas o tardías.
con líquidos en menos de dos horas. Piel: Debido a que la piel se considera un órgano
Algunas consideraciones importantes de los pará- terminal no vital, los pacientes tienen la capacidad
metros clínicos para tener en cuenta en el momento de la
evaluación del paciente en choque son:
Edad disminución de la perfusión. La vasoconstricción cu-
Gravedad de la lesión, con especial atención en su tipo tánea por la activación simpática aparece en las fases
y localización. tempranas del choque y es un indicador muy sugestivo
Tiempo entre la lesión y el inicio del tratamiento. del sindrome; sin embargo, al igual que los otros signos
Fluidoterapia prehospitalaria y aplicación de prendas de choque, debe valorarse en el contexto del paciente.
de vestir antichoque. El compromiso de la perfusión de la piel va de distal a
Medicamentos usados para control de condiciones proximal, desde los dedos de las manos y los pies hasta
crónicas. el tórax y el abdomen. La valoración debe incluir el
Frecuencia cardiaca: Aunque la taquicardia es un sig- aspecto, el color, la temperatura (palpada con el dorso
no precoz de compromiso circulatorio, es sumamente de la mano, en el tórax y el abdomen) y la humedad.
- Llenado capilar: El llenado capilar se debe evaluar
preferiblemente en un sitio distal de las extremidades,
situaciones. presionando por cinco segundos y liberando la presión.
Pulso: Ya se discutió su utilidad para estimar la tensión Se debe elevar la extremidad ligeramente por encima
arterial sistólica. Sin embargo, se debe guardar un orden del nivel del corazón para asegurar que sea llenado ar-
teriolar y no estasis venoso. También se debe asegurar
que el ambiente tenga una temperatura adecuada para

la razón principal del estado de choque. Así pues, la re-
se puede valorar el llenado capilar son los pulpejos de sucitación dirigida a lograr la normalidad de los niveles
los dedos, las palmas, las plantas y el dorso.
Estado neurológico: Los signos dependen de la grave- de órganos durante las primeras seis horas del desarrollo
dad y la duración; así, inicialmente se puede observar del choque mejora el resultado tanto en los pacientes con
confusión, letargo o irritabilidad y progresar hasta trauma como con sepsis. Sin embargo, los estudios clínicos
obnubilación y coma. En estados de compromiso grave
de la perfusión y la oxigenación cerebral, en el examen a niveles supranormales en sujetos con choque establecido
presente por más de seis horas no mejora la sobrevida.
profunda, miosis reactiva, alteración de los patrones La conducta más adecuada para tratar al paciente
traumatizado en choque, es guiar esta reanimación por
extensión intermitentes.
metas. En la Tabla 5 se exponen los principales parámetros
Diuresis:
a corregir y evaluar durante el abordaje terapéutico:
urinario absoluto. No se debe olvidar que la primera
orina tomada de la vejiga se debe eliminar, y desde este Tabla 5. Parámetros de reanimación en el paciente
punto se empieza a considerar el gasto urinario; esto traumatizado
debido a que no sabemos cuántas horas lleva la orina Parámetro Valor meta de reanimación
retenida en la vejiga. Típicamente, en ausencia de daño
Presión arterial sistólica 90 mmHg
renal un riñón bien perfundido puede producir entre
Presión arterial media MM(G
1-2 ml orina/kilogramo/hora o más; por esto, el gasto
urinario se considera un buen indicador de perfusión y Saturación de oxígeno 90%
de volumen intravascular adecuados. Frecuencia cardiaca LATIDOSMINUTO
Temperatura #
En la evaluación de laboratorio, puede presentarse Glasgow >8
una acidosis metabólica con elevación del lactato sérico. Lactato MMOLL
Excepto en el choque hipovolémico agudo, la acidosis Exceso base
metabólica es consecuencia del metabolismo anaerobio Hemoglobina MGDL
(acidosis láctica) solamente. Si bien son datos que com- Gasto urinario CCKGHORA
plementan la evaluación clínica, debe tenerse en cuenta
Las estrategias que se deben realizar para la consecu-

presencia de choque. El análisis de gases arteriales puede
ción de estas metas se detallan a continuación.
revelar una alcalosis respiratoria, una acidosis metabólica
Debe iniciarse con la valoración primaria del paciente
o una combinación de las dos.
traumatizado, la cual se basa en la nemotecnia del “AB-
CDE”:
Valoración y manejo A. Vía aérea y estabilización cervical.
B. Ventilación.
Metas de reanimación en trauma C. Circulación y control de las hemorragias.
Un axioma claro a la hora de abordar al paciente en choque
es que, no importa qué tan intensos sean los esfuerzos de
E. Exposición y control de la hipotermia.
reanimación, ésta no tendrá éxito o repercusión positiva

Para realizar una aproximación al manejo del paciente de la continuidad), presenta mayor sangrado debido a que
en estado de choque se debe entender el contexto en el que mecanismos como el vasoespasmo, la vasoconstricción y
se encuentra el paciente, ya que el tratamiento varía en un
ambiente prehospitalario y en uno intrahospitalario. La tasa de pérdida de sangre de un vaso lesionado
la presión transmural del vaso (la presión transmural del

La valoración y el manejo prehospitalario del paciente se vaso es la diferencia entre la presión intraluminal y la ex-
caracterizan por ser rápidos y orientados a estabilizarlo
para su traslado al nivel hospitalario más apropiado según transmural, mayor será la pérdida sanguínea.
su condición. La presión directa sobre el vaso lesionado es altamente
A. Garantizar la efectiva en el control de las hemorragias externas, ya que
permeabilidad de la vía aérea del paciente mientras se afecta estos dos factores: disminuye la presión transmural
mantiene estable la columna cervical con las maniobras al aumentar la presión extraluminal y disminuye el tamaño
o dispositivos que se requieran.
B. Valorar la mecánica ventilatoria, diagnosti- deben tener en cuenta algunas consideraciones para rea-
car las patologías que amenazan la vida, brindar soporte
ventilatorio si se requiere. hemorragia se debe ejercer presión manual directa, intensa
Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno su- y constante con una compresa sobre el sitio de sangrado;
2
100%), idealmente por un se puede usar una segunda compresa sobre la primera si el
sistema de mascarilla facial de no reinhalación con reser- sangrado persiste luego de un tiempo razonable de hemos-
vorio, y en los casos en que se cuente con un pulsoxímetro tasia. Esto se debe hacer sin retirar la primera compresa,
se debe garantizar una saturación de O2 mínimo del 95%. pues de lo contrario se perdería el proceso iniciado de
Nota: Ya que el choque consiste en un problema de formación del trombo. En casos en que no se cuente con
hipoperfusión e hipoxia sistémico, garantizar la permea- mucho personal, se puede usar un vendaje compresivo para
bilidad de la vía aérea, una adecuada ventilación y un mantener constante la presión.
suministro de oxígeno adicional, aunque no aumenta la Si lo anterior falla para lograr el control de la hemo-
perfusión sí permite que la perfusión sistémica disminuida rragia se deberá optar por la colocación de un torniquete.
tenga la mayor oxigenación posible. Anteriormente se seguían dos pasos intermedios antes
C. Circulación y control de las hemorragias de considerar el uso del torniquete: la elevación de la
extremidad y la compresión del vaso proximal al sitio de
simultáneo sangrado. El elevar la extremidad lesionada para reducir el
El objetivo de garantizar una adecuada perfusión sistémica sangrado busca disminuir la presión intraluminal del vaso
nunca se logrará mientras las hemorragias se perpetúen;
por ende, el primer paso a realizar es el control de las no se han publicado estudios que demuestren la efectividad
hemorragias externas. de este manejo y en cambio sí existen riesgos al realizarlo
La capacidad del organismo para controlar el sangrado (Ej: convertir una fractura cerrada en una abierta), ya no se
depende de variables como el tamaño y la presión interna recomienda elevar la extremidad lesionada. La búsqueda
del vaso lesionado y su capacidad de vasoespasmo, así de un punto donde se pueda comprimir el vaso proximal al
como de la cantidad/calidad de las plaquetas, y de factores sitio de sangrado, y ejercer presión sobre él, intenta dismi-
de coagulación. La laceración de un vaso (ruptura parcial), a nuir de igual manera la presión intraluminal y la cantidad
diferencia de la transección (ruptura total; pérdida completa de sangre que llegue al lugar de la lesión; sin embargo,
la experiencia con este procedimiento es anecdótica y su TraumaDex®, aprobados por la FDA (Food and Drugs
ejecución es técnicamente difícil, por lo que actualmente Administration) de los Estados Unidos, pero hasta el
tampoco se recomienda su realización. momento no existen estudios que corroboren su uso en
El uso prehospitalario de torniquetes continúa siendo el área civil, en parte porque los tipos de lesiones donde
cuestionado, tanto por las lesiones vasculares y nerviosas se ha comprobado su efectividad raramente ocurren en el
que puede producir, como por el riesgo de pérdida de la contexto prehospitalario civil.
extremidad si se aplica por mucho tiempo. Por ello es pre-
ocupante que debido a la simplicidad de su colocación y Valorar el estado hemodinámico
a su efectividad inmediata se recurra al uso del torniquete Después de controlar las hemorragias externas se debe
como una primera opción en el control de las hemorragias proceder a valorar el estado hemodinámico del paciente,
externas. Sin embargo, en el caso de un paciente con para lo cual es fundamental indagar si presenta un estado de
riesgo vital inminente por una hemorragia externa que choque con todas las características clínicas que permiten
no ha cedido a las medidas iniciales (presión manual),
el torniquete no debe considerarse una opción sino una y distinguirlo entre los diferentes tipos de choque; aunque
indicación. Clásicamente se ha usado una tela doblada de no se debe olvidar que, como premisa, en trauma hay que
aproximadamente 10 cm que se ubica en la extremidad considerar que todo paciente traumatizado en estado de
proximal al sitio de sangrado; se anuda y sobre este nudo choque tiene un choque hemorrágico hasta comprobar lo
se ubica una vara de madera o metálica, posteriormente se contrario.
realiza un segundo nudo y se comienza a girar hasta que La primera consideración en el reemplazo de líquidos
la hemorragia haya cesado. en la escena prehospitalaria es que establecer un acceso
Existen algunas consideraciones adicionales respecto venoso nunca debe retrasar el transporte del paciente; si
al uso del torniquete: la primera consiste en la presión ne- es preciso, se debe hacer dentro de la ambulancia cuando
cesaria para detener el sangrado. Por regla general, a mayor se traslade al paciente, o en el terreno si se cuenta con
diámetro de la extremidad mayor la presión que debe ser
aplicada. Se ha discutido si la aplicación del torniquete debe -
realizarse proximal a la articulación del codo o la rodilla ticia del personal de atención, y a condiciones anatómicas
por el riesgo aumentado de lesionar estructuras nerviosas
- de la volemia, este procedimiento consume demasiado
culaciones, pues cuanto más tejido por debajo del nivel del tiempo, lo que ocasiona un retraso adicional en el traslado
torniquete, mayor será el tejido en isquemia y más alto el
nivel de amputación si se llegare a realizar. perderse por minuto debido a una hemorragia interna no
Anteriormente, cuando se usaba un torniquete se debía
llegar a infundir en un paciente con uno-dos accesos vas-
reperfundir el tejido isquémico; pero si se tiene en cuenta culares percutáneos (Ej: antecubitales), se entiende por
que el torniquete se implementó como medida desesperada qué la medida más acertada es el transporte del paciente a
para el control de la hemorragia exanguinante en el pacien- un centro hospitalario donde se pueda controlar la pérdida
te, no se debería recurrir a la hemorragia para disminuir la sanguínea. Asociado a esta alta tasa de pérdida sanguínea
isquemia de la extremidad. y a la baja tasa de la velocidad de infusión de líquidos
En el contexto de atención prehospitalaria en áreas endovenosos está la relación entre el volumen de líquidos
de combate se han comenzado a usar agentes tópicos cristaloides administrados y los que permanecen como parte
hemostáticos como el HemCom ®, el QuikClot ®, y el de la volemia luego de algunos minutos. Por regla general,

por cada 100 ml de cristaloides infundidos, tan solo 1/3 -1/4 (o por la totalidad del cuerpo) por unidad de tiempo es
parte permanece en el compartimiento vascular, sin contar igual a la concentración arterial de la sustancia menos
con que la infusión de cristaloides no aumenta la capacidad la cifra venosa. La descripción de los componentes del
transportadora de oxígeno (disminuida por la pérdida de tratamiento intrahospitalario necesarios para que las cé-
hematíes) y la hemodilución secundaria que disminuye la lulas dispongan de una oxigenación adecuada se pueden
concentración de factores de coagulación. extrapolar de este principio.
Las metas del remplazo de líquidos en escenarios
1. Captación de oxígeno por los hematíes en los pulmones:
extrahospitalarios dependen básicamente de si el paciente
Requiere de una vía aérea permeable, una ventilación
presenta una hemorragia controlada o una no controlada.
adecuada (volumen/frecuencia respiratoria) y una FiO2
En pacientes con una hemorragia no controlada a quienes se
les realizó una infusión de líquidos con volúmenes altos, la
mortalidad aumentó. Esto se debe a que en una hemorragia 2. Llegada de los hematíes a las células (tejidos): Para este
sanguíneo sistémico reduce las pérdidas y permite a los sis- un volumen sanguíneo adecuado.
temas hemostáticos la formación de un tapón hemostático 3. Traspaso de oxígeno a las células (tejidos): Este paso
puede verse afectado por algunas circunstancias como
normales, este aumento de la tensión ocasiona en la mayoría el edema, que aleja los hematíes de los capilares, o
cuando el monóxido de carbono altera la capacidad de
desprendimiento del tapón hemostático (trombo), y ya que
la hemoglobina para liberar oxígeno.
los factores de coagulación y plaquetas están disminuidos
En el manejo del choque hemorrágico la velocidad es

esencial, así que el diagnóstico y tratamiento se deben rea-
abordaje del manejo prehospitalario del estado de choque
lizar casi simultáneamente. Igualmente todos los pacientes
hemorrágico basado en la presencia o no de hemorragia
controlada y el grado de choque (Figura 2). cuya función cardiovascular se ve comprometida deberán
recibir oxígeno suplementario; y como se había anotado
anteriormente, en el caso de pacientes politraumatizados
La sospecha de hemorragias internas se refuerza por la pre- la mayoría de estados de choque responden parcial o tran-
sencia de signos de choque en todo paciente traumatizado sitoriamente al manejo con líquidos. No olvidar nunca
que el diagnóstico de choque en un paciente traumatizado
se pueda atribuir a éstas la gravedad del estado de choque. requiere la presencia inmediata de un cirujano cuando se
Todos los pacientes traumatizados deben ser examinados atienda al paciente.
en busca de sitios de sangrado interno. Los sitios que deben El manejo precoz con líquidos en cantidades adecua-
ser explorados cuidadosamente son el tórax, el abdomen, la das es prioritario. Retardos en el tratamiento del paciente
pelvis y los huesos largos. En el tórax durante la valoración previamente sano ahora en choque así como reanimaciones
primaria debe diagnosticarse el hemotórax masivo, dado subóptimas, contribuyen a la evolución a choque irrever-
que tan sólo un hemitórax puede albergar más del 50% de sible que no responde más tarde a la terapia intensiva, la
la volemia disfunción orgánica post choque y al paro cardiaco.
No se recomienda intentar el clampeo vascular sin
visualización directa ya que, aparte de ser con frecuencia
Es pertinente rescatar aquí el principio de Fick, que esta- inútil, es peligroso por el riesgo de lesionar estructuras
blece que la cantidad de sustancia captada por un órgano cercanas (otros vasos sanos y nervios).
Hemorragia no controlada
Choque clase I o II Choque clase III o IV
Líquidos para mantener vena Líquidos para mantener PAS 80-90 mmHg
permeable PAM (60-65 mmHg
Hemorragia controlada
Choque clase I Choque clases II, III o IV
Líquidos para mantener vena Bolos 250 cc

permeable
Respuesta
Respuesta rápida transitoria, mínima
o sin respuesta
Líquidos EV para mantener Líquidos EV para mantener PAS

signos vitales normales 80-90 (PAM 60-65 mmHg)
,%6PARAMANTENERVENAPERMEABLEAPROXIMADAMENTEMLHORA
3IGNOSVITALESNORMALES4!3MM(G&#MIN
Figura 2. Flujograma de manejo prehospitalario de la resucitación con líquidos.
La resucitación del choque puede dividirse en periodos es la correcta para mantener la perfusión cerebral y miocár-
primario y secundario. El periodo primario es el tiempo dica, empieza el periodo secundario de resucitación, cuyas
de la evaluación inicial durante la primera ronda de re- metas son: 1) Establecer una adecuada perfusión de todos
sucitación. El objetivo en este periodo es la resucitación
cardiopulmonar y cerebral, para lo cual se deben considerar 3) Establecer un adecuado transporte de O2; 4) Controlar
los principios de soporte de vida básico y avanzado y lograr
una adecuada presión de perfusión cerebral y perfusión de de choque distinto al hemorrágico, si lo hay. Los primeros
los tejidos con sangre oxigenada. Como ya se mencionó, dos objetivos se logran utilizando la expansión de volumen.
esto abarca el establecimiento de una apropiada vía aérea, Para el tercero y el cuarto se requiere, respectivamente, el
la restauración del ritmo cardiaco productivo y posterior empleo de hemoderivados cuando está indicado y brindar
manejo quirúrgico en la mayoría de ocasiones de choque
Si no se consigue este objetivo inmediato, todos los otros hemorrágico que amenaza la vida. En la Tabla 6 se comple-
objetivos de resucitación son de valor cuestionable y por
tanto no deben ser considerados aislados. Una vez la TAM para el caso de choque hipovolémico-hemorrágico.

Tabla 6. Objetivos de la valoración y manejo del estado los nuevos enfoques en la concepción de la coagulopatía
circulatorio traumática, una de las complicaciones más temidas del
s #ONTROLDELAHEMORRAGIAEVIDENTE paciente traumatizado. Las estrategias de control de daños
s %VALUACIØNDELESTADODEPERFUSIØNTISULAR apuntan a reducir la hemorragia y optimizar el sistema de
coagulación. El retraso en la resucitación intensiva con
s %STABLECERACCESOSVENOSOSINTRAØSEOS
s %STABLECER RÉPIDAMENTE LA VOLEMIA Y LA CAPACIDAD DE prevenir un sangrado adicional por iatrogenia. Se ha
transporte de oxígeno
propuesto entonces como acción prudente balancear el
s 6ALORACIØNYCONTROLQUIRÞRGICOSISESOSPECHAHEMORRAGIAS
internas objetivo de la perfusión con los riesgos de resangrado al
s #ORREGIRLOSDESEQUILIBRIOSMETABØLICOSPROVOCADOSPORLA aceptar una presión más baja de lo normal. Lo anterior ha
pérdida de volumen sido catalogado con distintos nombres, como ‘‘resucitación
controlada’’, ‘‘resucitación balanceada’’, ‘‘resucitación
hipotensiva’’ o ‘‘hipotensión permisiva’’. El objetivo es el
balance, no la hipotensión. Tal estrategia de resucitación
la administración de líquidos endovenosos para reemplazar puede ser un puente mas no el sustituto para el control
la pérdida de volumen intravascular. Para ello se utilizan
soluciones isotónicas como lactato de Ringer o solución La resucitación de control de daños utiliza múltiples
salina normal. Los cristaloides generan una expansión abordajes para prevenir y combatir la consabida tríada de
intravascular transitoria y estabilizan el volumen vascular la muerte del politraumatizado: acidosis, hipotermia y
al reemplazar las pérdidas de líquido no circulante efectivo
que se desplaza al espacio intersticial e intracelular.
casi terminal de hipoperfusión. La hipotensión permi-
Se deben administrar bolos de 250 cc escalonados hasta
siva es uno de los componentes centrales del control de
alcanzar las metas previstas. Actualmente se recomienda
daños que busca prevenir los efectos deletéreos de la
que durante la reanimación se apliquen líquidos y hemo-
resucitación con altos volúmenes. Su práctica limita los
derivados en relación: 1:1:1 (1 de glóbulos rojos - 1 de
líquidos endovenosos, bien sea retrasando el momento
plasma – 1 de plaquetas)
de administración o minimizando el volumen dado (hasta
La resucitación con líquidos y evitar la hipotensión
la fecha no existe un protocolo establecido y claro acerca
son principios importantes a la hora de brindar el soporte
de cuánto se debe reducir el volumen). Se considera que
inicial a los pacientes con trauma cerrado, particularmente
aquellos con TCE. En el trauma penetrante con hemorragia al reducir la administración de líquidos, se minimiza la
más mesurado y cuidadoso con coagulopatía dilucional y los efectos de la hipotermia, así
revaluación frecuente. Si bien un objetivo que parece lógico como se reducen los riesgos teóricos del desplazamiento
en un paciente hipotenso es restaurar una presión sanguínea de coágulos hemostáticos en formación al mantener una
normal, si la presión sanguínea es incrementada rápida-
mente antes de que la hemorragia haya sido controlada hemorragia típicamente requiere intervención quirúrgica o
radiológica. Los métodos incluyen recalentamiento activo,
la infusión persistente de altos volúmenes de líquidos en un administración temprana de hemoderivados, mejorar los
intento de alcanzar una presión sanguínea normal no debe mecanismos para la formación del coágulo y la hemostasia
y restaurar la entrega de sangre oxigenada a los tejidos.
En la última década ha habido un marcado cambio en Otro concepto novedoso como objetivo común de-
la práctica de la resucitación en trauma hacia la resucitación nominador de las estrategias de ‘‘resucitación limitada’’
de control de daños, con base en la experiencia militar y parece ser la reintroducción gradual de oxígeno a los teji-
dos previamente privados de él. Una estrategia soportada

por datos experimentales prometedores es la resucitación causa temprana.
bajo hipoxemia con retorno gradual a la normoxemia. Se A pesar de la amplia acogida de estas prácticas y las
ha demostrado que esta estrategia de resucitación atenúa guías que invocan los principios de la resucitación de daño
el estrés oxidativo, evidenciado por la detección reducida para el manejo de la hemorragia mayor, actualmente faltan
de especies reactivas de oxígeno y producción de malon- datos de alta calidad que lo soporten.
dialdehído manteniendo las reservas de antioxidantes. Aunque las complicaciones asociadas con la resuci-
tación en trauma son indeseables, la alternativa de exsan-
que se disminuye la producción de citoquinas que se de- guinación lo es mucho menos, y los líquidos endovenosos
tectan en el suero y en el lavado broncoalveolar. También continúan siendo el pilar en el manejo inicial del paciente
traumatizado en choque. La evidencia seguirá guiando la
los tejidos, en parte atribuido a la expresión disminuida de práctica más segura que permita organizar un protocolo
IL-8 y menor lesión de órganos blancos. adoptando las nuevas tendencias.
Con evidencia limitada a su favor, esta estrategia con- Solución salina hipertónica: Una alternativa de líquido
inicial es la solución salina hipertónica, la cual ha sido ob-
trauma. Uno de los primeros estudios clínicos controlados jeto de creciente interés en la actualidad como una nueva
aleatorizados en examinar esta estrategia reportó una modalidad de resucitación de poco volumen en politrau-
reducción del 8% de la mortalidad absoluta en el trauma
penetrante de tórax para pacientes que recibieron resucita-
potente agente inmunomodulador que atenúa el cebado de
ción retrasada y experimentaron una menor presión sistólica
antes del procedimiento quirúrgico. Otros estudios son
controversiales. Que las diferencias se deban a que la hipo-
la solución salina hipertónica puede ser una estrategia de
tensión permisiva es más aplicable al trauma penetrante que
resucitación válida en pacientes politraumatizados, sobre
al cerrado, o que sea por otros factores de confusión, sigue
todo en la presencia de trauma craneoencefálico y frac-
por demostrarse. La evidencia más reciente alrededor de la
hipotensión permisiva proviene de estudios experimentales.
diseñarse ensayos clínicos multicéntricos a gran escala
Los datos de modelos de ratas sugirieron que una TAM
exacto de pacientes politraumatizados graves que pueden

animales con choque hemorrágico no controlado. El límite
de tolerancia de hipotensión permisiva fue 90 minutos.
solución salina hipertónica.
Actualmente no se cuenta con evidencia fuerte para
en cerdos con lesiones por onda expansiva reportó un
recomendar la reversión directa de la acidosis con bicarbo-
menor tiempo de sobrevida con la hipotensión permisiva
nato, por lo cual es mejor corregir la hipotensión, detener
comparada con la resucitación normotensiva.
la pérdida de sangre y revertir la hipotermia. Igualmente,
En humanos, recientemente se han publicado datos
preliminares de un estudio clínico aleatorizado que arroja la repleción de calcio y magnesio tiene poca evidencia de
resultados de 90 pacientes en quienes se comparó la presión soporte, pero permanece teóricamente deseable.
arterial media objetivo de 50 mmHg y 65 mmHg. La co-
horte de TAM más baja, que recibió menos hemoderivados
y volúmenes de líquidos más pequeños intraquirúrgicos, Suponiendo que se ha establecido una adecuada presión
estuvo menos predispuesta a la coagulopatía post quirúrgica arterial media, entonces se necesita asegurar que el trans-

porte de O2 del corazón hacia el cuerpo es adecuado para que la administración incrementada de PFC puede ser be-
cumplir las demandas metabólicas.
Transporte de O2 = Gasto cardiaco x Contenido arterial Y aunque una premisa válida para administrar mayores
de oxígeno. proporciones de PFC es apuntar hacia la coagulopatía
El contenido arterial de oxígeno es igual a la cantidad traumática, pocos de los estudios reportan cambios en la
de oxígeno adsorbida en la hemoglobina y disuelta en el
plasma. Ya que el O2 es llevado 1200 veces más sobre la logra. En contraste, se ha reportado que el PFC tiene poco
hemoglobina que la disuelta en el plasma, usualmente se
ignora el componente de O2 en el plasma. de GR, y sí mayor incidencia de SDRA y sin mejoría en
El cuerpo es capaz de aumentar el gasto cardiaco para la sobrevida.
sostener el transporte de O2 La transfusión de sangre y hemoderivados no está libre
muchos pacientes han tenido desenlaces favorables durante
de riesgos. Fallas orgánicas multisistémicas, infección y
la cirugía y después de ella a pesar de un muy bajo nivel
estadías prolongadas han sido asociadas con la transfusión
de hemoglobina y hematocrito, mientras pudieron mantener
masiva de sangre de personas mayores, y altas proporciones
una adecuada perfusión tisular y gasto cardiaco. Parece te-
de GR:PFC en pacientes de trauma que reciben transfusión
ner poca evidencia el que sea posible resucitar a un paciente
masiva acarrean incremento relativo del riesgo de sepsis,
falla orgánica única y SDRA. Los hemoderivados deben
glóbulos rojos empacados deberían ser transfundidos para
ser administrados prudentemente luego de sopesar cuida-
como se indica en los estadios III y IV del choque hemo-

Este tópico se trata a fondo en capítulo aparte del
rrágico. Los datos en animales sugieren que la máxima tasa
de extracción sistémica de O2 es cerca del 70% con los represente libro.
querimientos propios de O2 de cada órgano. Si el transporte
falla para cumplir este mínimo, entonces el consumo de
Debe evaluarse la respuesta del paciente a la administración
se desconoce la concentración óptima de hemoglobina para inicial de líquido, y las decisiones terapéuticas y diagnós-
lograr una adecuada perfusión de órganos y entrega de O2, ticas han de basarse en esta respuesta. Se deben buscar
con la transfusión de glóbulos rojos empacados es razonable signos de adecuada perfusión y oxigenación de órganos
mantener una concentración de hemoglobina alrededor de diana (diuresis, nivel de conciencia y perfusión periférica).
Si durante la resucitación, la cantidad de líquido requerida
en la entrega de O2 se contrarresta por incrementos en la para restaurar o mantener la perfusión adecuada de órganos
viscosidad sanguínea. excede mucho estos estimados, es necesario una cuidadosa
revaluación de la situación y buscar lesiones no reconocidas
y otras causas de choque.
Uno de los principios centrales de la resucitación hemos- La Tabla 7 contiene los signos clínicos que permiten
tática es el uso temprano de la transfusión balanceada para evaluar el grado de respuesta del paciente a la terapia de
lograr entregar glóbulos rojos (GR) y plasma fresco con- -
gelado (PFC) en una relación cercana 1GR:1UPFC con el dios ha evolucionado el paciente orienta la terapéutica a
objetivo de atenuar la coagulopatía. Muchos estudios, pero seguir. Como premisa general se debe considerar la necesi-
no todos, han reportado resultados similares; sin embargo, dad de exploración quirúrgica si el paciente llega hipotenso
o si la inestabilidad hemodinámica persiste a pesar de la
(1:1, 2:3, etc.) merma la mortalidad. En cambio, parece administración de cristaloides y sangre.
Tabla 7.2ESPUESTAALREMPLAZODELÓQUIDOS
Respuesta rápida Respuesta transitoria Respuesta mínima o no respuesta

Signos Vitales 2ETORNOALONORMAL Mejoramiento transitorio, recu- Persiste anormal
rrencia de presión sanguínea
disminuida y frecuencia cardiaca
aumentada
Pérdida de sangre Mínimo (10-20%) Moderada y continua (20-40%) Grave > 40%
estimada
Necesidad de más Bajo Alto Alto
cristaloides
Necesidad Bajo Moderado a alto Inmediato
de sangre
Preparación de Tipo y pruebas cruzadas Tipo específico Entrega inmediata de sangre
sangre
Necesidad de Posiblemente Probablemente Altamente probable
intervención
quirúrgica
Presencia rápida Sí Sí Sí
de cirujano
MLDESOLUCIØNISOTØNICAENADULTOSMLKGDELACTATODE2INGERENNI×OS
Adaptado de Advanced Trauma Life Support for Doctors - Student Course Manual. Americal College Of Surgeons Committee On Trauma in American College of Surgeons. 8th
Edition. (2008)
Tipos de respuesta a la administración de líquidos endo- tener en cuenta que estos enfermos ya presentan vasocons-
venosos: tricción máxima.
normales.
- hemorragia
te y luego se deterioran.
variación mínima o nula.
Al paciente con trauma grave y pérdidas sanguíneas efecto normal de la plasmina: la disolución de coágulos
que amenazan su vida se le debe tomar una muestra de
- actúa como inhibidor competitivo de la plasmina; en dosis
sultados de estas pruebas no se han obtenido y los pacientes elevadas como inhibidor no competitivo. La dosis conven-
requieren transfusiones de GRE, que deberán recibir sangre cional de administración es de 2 g intravenoso, 1 g en bolo
tipo O Rh negativo si son mujeres y tipo O Rh negativo o inicialmente y 1 g en perfusión durante 8 h.
positivo si son hombres. El clásico estudio Crash-2 sobre la administración
Se contraindica el uso de inotrópicos-vasoactivos en temprana de ácido tranexámico a los pacientes de trauma
pacientes hipovolémicos, pues con ello sólo se producirá sangrante marcó una importante pauta acerca de este me-
hipoxia miocárdica grave, con disminución del gasto car- dicamento. El estudio reclutó a 20.211 pacientes de 274
hospitales en 40 países. Los resultados mostraron que el

ácido tranexámico reduce la mortalidad en pacientes de el SIRS. Muchos sostienen que el síndrome de respuesta
trauma con riesgo o en riesgo de sangrado, sin aparente
incremento de efectos colaterales. Si se da entre las pri-
meras tres horas del trauma, el ácido tranexámico reduce de respuesta mixta antagónica, y ambas contribuyen a la
en aproximadamente un tercio el riesgo de muerte debida aparición de la infección, la sepsis, y la FOM. La sepsis y
a sangrado. La administración de ácido tranexámico ha la infección, eventos que ocurren en el llamado second hit
mostrado ser altamente costo efectiva en países de altos, o “segundo golpe’’, se asocian con la FOM, que se produce
medios o bajos ingresos. Sobre la base de los resultados tres días después de la lesión.
del estudio Crash-2, el ácido tranexámico ha sido incluido Las complicaciones sobrevienen no sólo por una resu-
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.
Un estudio reciente acerca de las muertes que podrían apartados anteriores, por una resucitación excesiva. Durante
ser evitadas con la administración temprana de ácido la hemorragia activa, cuando la volemia perdida es cercana
tranexámico a pacientes con sangrado estimó que cada al 50%, ocurre una reducción sustancial en el gasto cardiaco
año alrededor del mundo hay aproximadamente 400.000 y la saturación venosa mixta. Esto se evidencia clínicamente
muertes intrahospitalarias traumáticas debido a hemo-
rragias. Concluyó que si estos pacientes recibieran ácido y confusión. En esta etapa de isquemia e hipoxia tisular,
tranexámico en la primera hora de la lesión, entonces apro- cuando se degrada el ATP a hipoxantina en las células,
ximadamente 128.000 muertes podrían ser evitadas. Si los acoplado a respuestas homeostáticas, prima la adaptación
pacientes recibieran ácido tranexámico entre las tres horas de las células privadas de O2 para la generación de espe-
del trauma, cerca de 112.000 muertes podrían evitarse.36 cies reactivas de oxígeno en la entrada masiva de oxígeno
durante la reperfusión. Lo anterior hace referencia a la
Complicaciones hipótesis planteada de la lesión de todo el cuerpo isquemia/
El aumento de la morbimortalidad se debe por lo común reperfusión que se puede presentar durante la resucitación
al choque persistente y a la reanimación inadecuada, por del choque hemorrágico. La súbita y profusa reentrada de
lo que el diagnóstico precoz y el tratamiento intensivo oxígeno en la resucitación puede facilitar el desarrollo de
son esenciales. Entre las complicaciones que se presentan un ‘‘estallido oxidativo’’, manifestado por la producción de
especies reactivas de oxígeno y células polimorfonucleares,
que involucran la activación y el reclutamiento a través
coagulación intravascular diseminada, el daño cerebral, la de acciones de las quimioquinas, IL-8 y otros. El oxígeno
falla orgánica multisistémica y la muerte. La falla orgánica reactivo generado y especies de nitrógeno atacan las mem-
multisistémica que puede seguir al trauma representa la branas celulares. La gravedad de la isquemia y el vigor de la
principal causa de morbilidad y mortalidad tardía. La sepsis resucitación determinan la extensión de la lesión que afecta
y la hipoperfusión tisular son consideradas como las princi- las membranas, el endotelio, los enterocitos, los canalículos
pales causas subyacentes de la patogénesis de la FOM en el biliares y otros. Estas lesiones clínicamente corresponden
contexto de trauma. La FOM se desarrolla dentro de los pri- a entidades como permeabilidad incrementada de capilares
meros tres días después de la lesión sin signos de infección, pulmonares, que es una característica básica del SDRA que
sigue al choque hemorrágico grave; la hipótesis del intestino
permeable o goteante como motor de la FOM, la sepsis
ictérica y otros. Considerar estos mecanismos implica
Simultáneamente con la FOM, se desarrolla una respuesta adoptar estrategias de resucitación óptima que logren los
inmunosupresora, conocida como síndrome de respuesta requerimientos tisulares de oxígeno adaptados a la situación
energética de la célula.
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148
8
Trauma de cuello
LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
Durante siglos el trauma de cuello ha constituido un reto para durante la guerra de Vietnam, donde la exploración quirúrgica
el personal de salud debido al gran número de estructuras vi- era el protocolo a seguir para todas las heridas penetrantes de
tales que allí se albergan, lo que obliga a resolver de manera cuello, la mortalidad aumentó a un 15%.
ágil y oportuna por parte del cirujano de urgencias las lesiones En 1956, Fogelman y Stewart reportaron cien pacientes
que comprometen la vida de los pacientes y los lleva incluso a -
la muerte. Las guerras han permitido que tanto el diagnóstico
sea cada vez menos intervencionista, basado en los hallazgos

clínicos y radiológicos bien orientados por la anatomía.
Este capítulo pretende hacer un poco de historia, con Anatomía
-
nóstico y abordaje del trauma de cuello penetrante y cerrado.
Historia
En los papiros de Edwin Smith, de hace aproximadamente
cinco mil años, se halla la primera descripción de una herida
penetrante de cuello. Posteriormente, en 1552, el cirujano
-
ral de arteria carótida común y vena yugular interna a un
soldado herido en combate, con lo que consiguió salvar su
ligada por Fleming, sin secuelas.

Durante la Primera Guerra Mundial el tratamiento conser-
vador de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad
Mundial, cuando la exploración habitual y el reparo vascular

remplazaron el manejo conservador que se venía haciendo, El cuello constituye un segmento anatómico expuesto a las
aunque ello no se debió solamente al cambio adoptado, ya que -

tivo, respiratorio, endocrino y vascular, y no está protegido Triángulo submandibular

por huesos o músculos densos, lo que lo hace más vulne-
rable. Por otra parte, la proximidad de sus estructuras y su del digástrico. Su techo está constituido por la piel,
ramas mandibular y cervical del VII par. El principal
Está limitado en su parte posterior por la columna es la glándula submandibular, además de una serie
vertebral, en la parte superior por la cabeza, y en la parte
las zonas más vulnerables en el trauma penetrante. La

laringe y la tráquea se sitúan en la línea media, anteriores
al cuello, y son las estructuras más vulnerables durante las
agresiones. La medula espinal se encuentra en la cara pos- Triángulo submentoniano: Limitado por el cuerpo
terior, protegida por los cuerpos vertebrales, los músculos del hueso hioides y el vientre anterior del digástrico a
cada lado; por delante, por la línea media del cuello.
Triángulo carotídeo: Limitado en su parte posterior

por el músculo esternocleidomastoideo, en su parte
anterior por el vientre anterior del omohioideo y en su
parte superior por el vientre posterior del digástrico. En
la maxilar externa, la arteria esternocleidomastoidea, la

La zona anterolateral del cuello se ha dividido en dos
triángulos, los cuales están limitados por el músculo ester-
nocleidomastoideo. El triángulo anterior está limitado por el espinal accesorio e hipogloso, el asa del hipogloso, y
- nervios simpáticos.
díbula y la línea media. El triángulo posterior se encuentra Triángulo muscular: Limitado superior y lateralmente
limitado por delante por el músculo esternocleidomastoideo, -
por detrás por el borde del músculo trapecio y por abajo por teralmente por el músculo esternocleidomastoideo y
la clavícula. En el piso del mismo se encuentran el músculo medialmente por la línea media anterior. Contiene las
esplenio del cuello, elevador de la escápula, y los tres esca-
lenos. Contiene la tercera porción de la arteria subclavia, la y el tronco nervioso simpático.
El músculo cutáneo del cuello o platisma, como
su nombre lo indica, es un músculo adherido a la piel,
El triángulo anterior alberga estructuras que de ser
lesionadas pueden comprometer la vida del paciente, y pectoral mayor y deltoides y se inserta en la mandíbula.
está compuesto por: Este músculo es de especial importancia en el momento
150 Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO

Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO
de determinar si el trauma es o no penetrante, como se Vasos sanguíneos del cuello

discutirá más adelante.
Arterias carótidas
-
Son las principales arterias de la cabeza y el cuello. La
turas del cuello. La reviste el platisma
o músculo cutáneo del cuello; la fascia profunda reviste
-
el trapecio y el esternocleidomastoideo y demarca la
clavicular. La carótida izquierda es una rama directa del
región pretraqueal, incluyendo la tráquea, la laringe, la
cayado aórtico, por tanto tiene una porción torácica corta
antes de alcanzar el cuello por detrás de la articulación
vasos subclavios, a la región prevertebral, la cual con-
esternoclavicular.
-
plexo braquial y la vaina axilar; y la vaina carotídea,
-
menos tres centímetros por debajo del ángulo de la man-
díbula. El seno carotídeo se sitúa a menudo en la carótida
interna y el nervio vago.
interna o en las arterias carótidas común e interna, próximo
estructuras cervicales contra la exanguinación, pero a su

Existen dos vías de circulación colateral que cobran
vez constituyen un riesgo de desplazamiento y oclusión
importancia en circunstancias en las cuales se requiere
por colección de sangre en su interior, comprometiendo la
pacientes que no logran ser tratados a tiempo.

entre la rama descendente de la occipital y la cervical
Tabla 1. Estructuras en riesgo de lesión en el trauma de cuello arterias vertebrales pueden sustituir a las arterias carótidas
por sistemas.
primitivas.
Sistema Estructuras involucradas
Arteria carótida externa
Columna cervical, músculos cervicales,
Musculoesquelético tendones, ligamentos, clavículas, 1ª y Se extiende desde el borde superior de la lámina del cartí-
2ª costilla y hueso hioides. lago tiroides hasta un punto posterior al cuello del maxilar
Médula espinal, nervio frénico, plexo

Nervioso braquial, nervio laríngeo recurrente, IX
y XII par craneal, y el ganglio estrellado. En el espesor de la parótida se divide en arterias temporal
Las arterias carótida común, interna

y externa, las arterias vertebrales, el
Vascular
tronco braquiocefálico, y las venas
yugulares interna y externa. -
pondientes del lado opuesto.
Visceral El conducto torácico, faringe y esófago
Respiratorio Laringe y tráquea Ramas

1. Arteria tiroidea superior. Se origina en la cara ventral
Endocrino Glándulas tiroides, paratiroides, sub- de la carótida externa o de la carótida común y se dirige
y glandular mandibular y parótidas

tiroideo correspondiente donde se divide en ramas Venas del cuello

glandulares.
2. Arteria lingual. Se origina en la cara ventral de la Vena yugular externa
carótida externa, a la altura del hueso hioides. Recoge la sangre venosa de la mayor parte de la cara y el
Arteria facial. -
de la carótida externa y generalmente junto con la lica. Se origina inmediatamente por debajo, o a veces en el
arteria lingual como tronco linguofacial. Se dirige
inicialmente hacia abajo y adelante, rodea el borde de los casos por la unión de la vena auricular posterior y
la vena retromaxilar. Se dirige hacia abajo y hacia atrás,
masetero y se dirige hacia arriba y hacia adentro cruzando oblicuamente el músculo esternocleidomastoideo,
para terminar en el ángulo del ojo, anastomosándose
triángulo posterior del cuello y termina en la subclavia, o
su trayecto se puede dividir en porciones cervical a veces en la vena yugular interna.
-
mas: arterias palatina ascendente y tonsilar, ramas Vena yugular interna
mentoniana. cara. Se inicia en el agujero yugular, en la base del cráneo

4. Arteria occipital. Se origina en la cara posterior de y es continuación del seno sigmoideo. Una dilatación
la arteria carótida externa y en su trayecto se divide situada en su origen es conocida como el bulbo superior.
La vena desciende por la vaina carotídea y termina detrás
-
dente se origina a veces en la occipital.
5. Arteria auricular posterior. Se origina en la parte
posterior de la carótida externa, inmediatamente por Colaterales
encima del vientre posterior del digástrico. En su tra-
yecto origina las arterias estilomastoidea, timpánica
posterior, rama auricular y rama occipital. linguales, junto con la vena yugular externa y con las venas
6. Arteria faríngea ascendente. tiroideas superior y media.
Es la rama terminal
de menor calibre de la arteria carótida externa y se Arteria vertebral
origina en la glándula parótida, dorsal al cuello del Corresponde a la primera rama de la arteria subclavia y
se origina por dentro del escaleno anterior e irriga princi-
Arteria maxilar. Es la rama terminal gruesa de la caró-

tida externa. Tiene una extensa distribución por ambos
maxilares, los músculos masticadores, el paladar y la lateral del atlas y penetra en la cavidad craneal por el
nariz. Se divide en tres partes: maxilar, pterigoidea y
pterigopalatina. Sus ramas irrigan principalmente la
membrana timpánica, la duramadre, el cráneo, los dien- En su trayecto puede dividirse en cuatro partes: cervical,
vertebral, suboccipital e intracraneal.
la cara, la órbita y el paladar.

La porción cervical asciende por detrás de la carótida ángulo de la mandíbula. La zona III comprende el espacio
común en el espacio situado entre el escaleno anterior y el existente entre el ángulo de la mandíbula y la base del
largo del cuello. La vena vertebral se sitúa centralmente
izquierdo por el conducto torácico.
Conducto torácico
Cuando el conducto torácico abandona el tórax se
delante del tronco simpático izquierdo, la arteria vertebral
de la arteria carótida común izquierda, del vago y de la vena

yugular interna. Recibe el tronco yugular izquierdo y termi-
na por delante de la primera porción de la arteria subclavia
izquierda, desembocando en una de las siguientes: yugular
interna izquierda, ángulo yugulosubclavio izquierdo, vena
Figura 1. Zonas del cuello

Zonas anatómicas
Tabla 2. Compromiso de estructuras conforme a la zona comprometida.
proponen la división
Zonas Estructuras involucradas Características
del cuello anterior en
s6ASOSSUBCLAVIOS La sintomatología de las lesiones en esta
s6ENASBRAQUIOCEFÉLICAS zona no es muy clara y su inspección se
s!RTERIASCARØTIDASCOMUNES dificulta sobre todo cuando las estructuras
diagnóstico y manejo s6ENASYUGULARES afectadas se encuentran dentro del tórax.
s!RCOAØRTICO Su angulación y delimitación por parte de
y realizar protocolos I
s4RÉQUEA las clavículas dificultan la exploración con
s%SØFAGO ecografía.
I está delimitada en sPICESPULMONARES Representan la mayor tasa de mortalidad,
s#OLUMNACERVICAL por lesión de grandes vasos y estructuras
s-ÏDULAESPINAL torácicas que compromete.
la línea superior del s2AÓCESNERVIOSASCERVICALES
tórax que une las cla- s#ARØTIDAS Su sintomatología es la más evidente de
vículas, y en su parte s!RTERIASVERTEBRALES las tres zonas, así como más simple su
s6ENASYUGULARES exploración y examen.
superior por una lí- s&ARINGE La mayoría de las lesiones carotídeas se
II
nea imaginaria que s,ARINGE presentan en las lesiones de la zona II.
s4RÉQUEA
se traza a nivel del
s%SØFAGO
cartílago cricoides. La s#OLUMNACERVICAL
zona II abarca el área s-EDULAESPINAL
comprendida entre el s'LÉNDULASSALIVARESYPARØTIDA Su abordaje quirúrgico e inspección son
s4RÉQUEA quizá los de mayor dificultad con respecto
cartílago cricoides y
III s!RTERIASCARØTIDASINTERNAS a las dos anteriores.
el hueso hioides en su s6ENASYUGULARES
proyección hasta el s9LOSPARESCRANEALES)8Y8))

con un poco más de diez casos reportados en la literatura

Las tres zonas del cuello
al trauma cerrado representa menos del 2% de todas las

Zona III
NGULODELAMANDÓBULA
de alguna manera por la tráquea, el esternocleidomastoi-

Zona II
el tórax en su porción distal. Sin embargo, las lesiones
Zona I horas posteriores al trauma, por lo que la mortalidad que

ocasionan sigue siendo relativamente alta, con una tasa
promedio del 22%.
Cartílago cricoides Clavícula
Las lesiones laringotraqueales representan aproxima-
damente el 1% del total de las lesiones traumáticas.
Epidemiología
El trauma de cuello representa aproximadamente un 5% a Mecanismos de lesión
Las lesiones que comprometen el cuello tienen básicamente

dichas lesiones y la estancia hospitalaria por su causa es dos orígenes que albergan a su vez varios mecanismos de
de 5,1 días. lesión, descritos a continuación.
Demetriades en 1996 evaluó heridas transcervicales
Trauma penetrante
Las heridas penetrantes del cuello constituyen la mayoría
mismo autor evaluó pacientes con heridas de cuello y signos de las lesiones de esta zona y producen a su vez los ma-
et al. como herida penetrante aquella que sobrepasa los límites

del platisma.
- comprometen los tejidos y estructuras que se encuentran

ron heridas por arma cortopunzante y el 42% por arma de -
heridas por perdigones. El área comprometida con mayor presentan síntomas, con el paso de las horas pueden surgir
-
vimientos propios de la bala, y las estructuras vecinas se
de los casos en la mayoría de los estudios realizados. Las

de reparación que necesitan, lo cual depende directamente lesiones. La contusión directa puede producir desgarro
vascular, contención de hematomas expansivos que causan
-
tomas en las paredes de los vasos con trombosis venosa. La
torción y compresión excesivas pueden causar la ruptura
caza, generan ondas de choque y poseen un patrón propio total de los vasos y ocasionar, en la mayoría de los casos,
de entrada; son las causantes de las lesiones más graves un número importante de veces la porción intrapetrosa de
la carótida interna.
Fuerzas de aceleración y desaceleración súbitas pueden
generar daño medular por latigazo, o aumento de la presión
intratorácica en pacientes que reciben trauma torácico o
aquellas que son unilaterales. cervical directo, cuando la glotis permanece cerrada, lo que
Las lesiones vasculares que se presentan en el trauma
penetrante de cuello se originan por acción mecánica di-
Exposición de heridas en el cuello. Cervicotomía
vascular y daño endotelial; y es la trombosis una de las Vena yugular

&ASCIADEREVESTIMIENTO
principales complicaciones en estos pacientes, pues ocurre M. platisma
- M. esternocleidomastoideo
Incisión Vaina carotídea
por arma cortopunzante, un 21%.
Figura 2. Cervicotomía exploratoria para lesiones cervicales.

-
tan en un 4% a 12% de los casos, y las lesiones nerviosas Examen físico
El manejo de los pacientes con trauma de cuello requiere
especial cuidado por el equipo de urgencias, debido al gran
lo hacen como consecuencia del trauma directo más que
por acción de esquirlas óseas o del proyectil. En muchos casos se requiere para ello un equipo multi-
disciplinario encabezado por el cirujano general, quien
Trauma cerrado debe realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos para
evitar complicaciones, sobre todo en el trauma cerrado en
de manera tardía.
evento. Los accidentes de tránsito constituyen su principal con trauma de cuello se basan en los lineamientos del
causa, seguidos de los accidentes deportivos y la estrangu-
lación o lesiones secundarias y terciarias de explosiones. de un accidente de tránsito es indispensable conocer de
Son múltiples los mecanismos por los cuales ocurren las manera adecuada y completa, la cinemática del trauma, las

características de la escena, si la víctima tenía o no puesto el indiquen lesión; estos se denominan de certeza, ante los
cuales es mandatorio realizar una intervención quirúrgica
condiciones en las que se encontraban las demás víctimas de urgencia; y de alarma y de sospecha, que hacen nece-
Tabla 3. Signos que indican exploración quirúrgica.

Es indispensable conocer los signos vitales y el estado
Sistema Signos y síntomas
del paciente durante el traslado al centro de asistencia, ya
- s 6ASCULAR s 3ANGRADOACTIVO
nales bajas o signos de choque previos a la atención en s (EMATOMAEXPANSIVO
urgencias indican lesión vascular.
s 2ESPIRATORIO s $IlCULTADRESPIRATORIAGRAVE
pacientes con trauma de cuello requieren intubación pre- incontrolable
coz como medida preventiva, sobre todo cuando existen s (EMOPTISIS
hematomas expansivos o sangrados activos en la cavidad
oral. Esperar para realizar una traqueostomía puede ser un s $IGESTIVO s 3ALIDADESALIVAPORLAHERIDA
error, máxime si se considera que en muchos pacientes s (EMATEMESIS
s !IREOEDEMARETROFARÓNGEO
hematomas. Se debe sospechar trauma de columna cervical
s .ERVIOSO s $ÏlCITNEUROLØGICO
en todo accidente que involucre velocidad o caída de altura,
s !LTERACIØN DEL ESTADO DE CONCIENCIA
sin trauma craneoencefálico asociado
paciente si existen o no síntomas o signos de lesión medular.
El collar cervical debe ser puesto siempre y cuando se haya
realizado una inspección minuciosa del cuello, que incluya
palpación y auscultación, y no existan heridas con sangrado
activo, y debe ser retirado tan pronto se descarte lesión de y síntomas, las principales complicaciones y el manejo de
columna cervical, para poder observar si hay signos de los pacientes con trauma de cuello.
-
termine el patrón respiratorio del paciente y las cinco pato- Vascular
Es preciso recordar los vasos que se encuentran alojados en
hemotórax masivo, tórax inestable, taponamiento cardiaco el cuello para comprender la trascendencia de las lesiones
vasculares en el trauma de cuello y la importancia de su
signos de choque; descarte otras zonas de sangrado. Evalúe son las arterias carótidas común, externa e interna; las venas
el estado neurológico del paciente y determine el puntaje yugulares internas y externas, y las arterias vertebrales. La
en la escala de coma de Glasgow, la simetría pupilar, y ruptura total o parcial de estos vasos puede causar muerte
paciente y descarte cualquier otro tipo de lesión. Una vez debido a un hematoma expansivo, o compromiso vascular
minucioso del cuello en busca de signos y síntomas que cuerpo extraño.

Trauma penetrante El diagnóstico de las lesiones vasculares, al igual que el

resto de lesiones del cuello, se basa inicialmente en un buen
sus síntomas actuales sino al personal que intervino en su

atención desde el momento inicial y durante el transporte.
-
zar en tiempo y recursos las ayudas diagnósticas se realiza
pueden presentar estos pacientes, que a su vez se aplica para

toda lesión vascular en cualquier localización anatómica
-
implica realizar de manera inmediata un reparo quirúrgico,
Las lesiones vasculares son las más comunes en el trauma

de cuello con respecto a los demás sistemas que allí se
albergan. Comprenden aproximadamente un 25% de los Los signos de sospecha implican que de una u otra manera
pacientes con trauma penetrante de cuello y representan una una lesión vascular ha ocurrido, y se debe recurrir a la ob-
servación y realización de estudios complementarios para
los casos a lesiones quirúrgicas representadas por signos de Las lesiones vasculares se reparan por medio de sutura
certeza o duros, con respecto a las heridas estables por arma
comprometida, así como la carótida común es la arteria más carótida externa es muy extensa se puede realizar ligadura
de la misma sin que esto represente complicaciones para
el paciente. La ligadura de las arterias carótida interna y
-
nales para los pacientes y solo está recomendada en el caso
Trauma cerrado de sangrados incoercibles que ponen en riesgo la vida del
Gracias a los avances imaginológicos las lesiones vascula-
res por trauma cerrado del cuello producen hoy en día un Surge entonces una duda en cuanto a la revasculari-
porcentaje menor de morbimortalidad para los pacientes, zación que se realiza en los pacientes con lesiones consi-
y además se presentan en menor porcentaje que las pe-
netrantes. Las lesiones vasculares del cuello por trauma Múltiples estudios han encontrado que estos pacientes se
-
tasas de mortalidad secundarias al trauma cerrado ocurren lógicas de acuerdo con el tiempo de lesión y el estado neu-
rológico previo a la intervención quirúrgica. Los expertos
El manejo primario de las lesiones vasculares del cue- recomiendan no realizar reparos vasculares en pacientes
llo es básicamente el mismo que para el resto de las demás
lesiones vasculares en otras partes del cuerpo: compresión
directa y reposición de líquidos. resto de los pacientes con lesiones de carótida.

Tabla 4. Signos de lesión vascular.

detectar las lesiones vasculares en la zona II del cuello ha
Clasificación Signo
s #ERTEZA s (EMATOMAPULSÉTILOEXPANSIVO siempre y cuando se realice en centros de trauma espe-

s 3ANGRADOACTIVO SOPLOOTHRILL cializados y no existan lesiones en otras zonas del cuello,
s #HOQUEREFRACTARIO
cuando cruza la línea media, en los pacientes con traumas
s !LARMA s %NSANCHAMIENTOMEDIASTINAL asociados de cráneo y en las lesiones en proximidad de la
arteria vertebral
s 3OSPECHA s (ISTORIADESANGRADO -
s (EMATOMAESTABLE
mento para el diagnóstico de lesiones vasculares y otras
lesiones asociadas.
Las lesiones venosas mayores deben ser ligadas en
otras circunstancias y hacer reparos primarios. No existen Respiratorio
mayores secuelas en pacientes con ligaduras bilaterales de
yugular interna. El uso de injertos o reparo con materiales involucran la laringe, y los dos tercios restantes correspon-
endovenoso que se presente es más probable que ocurran

obstrucciones en las zonas de sutura o del nuevo material.
Diagnóstico -
orientar de manera adecuada el diagnóstico y permiten

- que muestran que hasta un 25% de los casos de lesiones
tes que presentan signos de sospecha de lesión del cuello
pueden ser diagnosticados con precisión, lo que permite
un tratamiento más acertado y oportuno, con las siguientes El diagnóstico no siempre se hace de manera oportuna;
esto se ve especialmente en pacientes a quienes se les realiza
una intubación orotraqueal de emergencia, lo cual conlleva

La mayoría de las lesiones traqueales se localizan a

a tiempo desencadenará una estenosis, que puede evidenciarse -
ción para la tráquea torácica.
Los signos y síntomas que se pueden encontrar en
elección, en caso de lesiones penetrantes o cerradas con

compromiso de esta vía, la intubación orotraqueal; de no La gran mayoría de las lesiones traqueales son de
ser posible debido a alteraciones secundarias al trauma se pequeño calibre y solo requieren reparo primario con una
elegirá como opción una traqueostomía de emergencia, que sutura absorbible, ya que la sutura permanente ha demostra-
se reserva sólo al cirujano.
Para lesiones a nivel del cartílago tiroides o por encima
de 6 cm.
debajo de la membrana cricotiroidea, una traqueostomía
de emergencia puede salvar la vida del paciente. Laringe
Las lesiones laringotraqueales representan menos del 1%
estables se debe realizar basados en el índice de sospecha. del total de las lesiones secundarias al trauma, y la gran
-
casos, pues tiene una sensibilidad de 92. tura. Su principal causa son las lesiones cerradas por com-
presión directa sobre la tráquea, el cricoides o el tiroides,
Tráquea sobre todo en accidentes de tránsito en los que el cuello de
-
ximadamente en un 6% de los pacientes con trauma de vehículo. Otras causas menos comunes son ahorcamiento,
cuello.
Figura 3
Técnica de cricotiroidostomía quirúrgica
Incisión sobre el espacio cricotiroideo Incisión, dilatación o ampliación Inserción del dispositivo endotraqueal
Cartílago
4IROIDES
Membrana
Criotiroidéa

Las heridas penetrantes de laringe y tráquea representan -
cuello. Siempre se deben descartar lesiones de columna aumenta de manera considerable la morbimortalidad de los
cervical en pacientes con trauma cerrado de cuello.
Los signos y síntomas que presentan los pacientes con solo para lesiones traqueales extensas en las que un cierre
- primario causaría necrosis por compromiso directo de la
nea, hemoptisis, crepitación y herida soplante en el cuello. vasculatura, o en los pacientes inestables cuyo compromiso
Las lesiones de laringe se dividen en cinco categorías traqueal requiere una amplia exploración para su reparo, por
que inicialmente incluyen lesiones equimóticas de la lo que se recurre a la traqueostomía como control de daños.
Las secuelas asociadas a los pacientes con lesión
cartilaginosas. El diagnóstico se realiza por medio de la en alteraciones de la voz, parálisis de las cuerdas vocales,
crónica. La gravedad de la lesión está proporcionalmente

relacionada con la gravedad de las secuelas.
hacerse tan pronto se detecte la lesión, ya que cuanto más
tiempo transcurra desde el momento de la lesión el tejido
Signos de lesión traqueobronquial o pulmonar
reparo primario, por lo que aumenta la morbilidad de estos
-
El uso del endoscopio cada día cobra más utilidad para el ción de una arteria bronquial.
reparo de las rupturas del cartílago tiroides.
Las indicaciones quirúrgicas para trauma de laringe
son:
-
lateral
-
bridar el cartílago desvitalizado y cubrir con mucosa el
cartílago expuesto para evitar su necrosis. Sin embargo,
anatomía laríngea, por lo que se debe recurrir al manejo Digestivo

experto del otorrinolaringólogo.
La reparación de las heridas traqueales se realiza de aunque en algunos casos es posible detectar en estos pa-
-

quizá las únicas que obligan a realizar estudios diagnósticos

complementarios, ya que su ubicación no permite que la
clínica sea la mayor herramienta de evaluación. Múltiples
estudios, en su mayoría retrospectivos, han demostrado la de 24 horas la tasa de sobrevida se reduce a un 64%. La
principal causa de muerte en estos pacientes es la sepsis;
los pacientes con trauma penetrante del cuello sintomáti- por esta razón es supremamente importante establecer un
dren del área para prevenir abscesos.
Las lesiones del conducto torácico son por lo general
asintomáticas y se detectan en la mayoría de los casos de
manera accidental en cirugía.
se presentaban en aquellos sintomáticos, por lo que no se
requerían estudios adicionales; sin embargo, otros repor- Neurológico
tes de la literatura y estudios complementarios llevaron a Signos de lesión de pares craneales
este grupo de expertos a recomendar la tríada ideal para el
-
todo en centros con poco volumen de este tipo de pacientes

y por ende poca experiencia en el tema. La sensibilidad
-
para elevar el hombro ipsilateral, y para lateralizar
la barbilla sobre el hombro contralateral
cirujanos. Empero, no se ha demostrado de manera contun- con protrusión
entonces operador-dependiente. Un estudio realizado por Imaginología y estudios diagnósticos

El diagnóstico y oportuno tratamiento de las lesio-
e interrogatorio, pero en muchos casos se requiere el

y col. realizaron un estudio retrospectivo que incluía 55
pacientes con trauma penetrante de cuello estudiados con
diagnósticos a los que se puede y debe acudirse de
que presenta el paciente.

Inicialmente los pacientes con lesiones vasculares
de cuello de otros sistemas que se consideren quirúrgicas
-
en que ingresan al servicio de urgencias. Establecer desde
El tratamiento de estas lesiones es el cierre primario el ingreso los valores de hemoglobina puede ser bastante
- útil en los pacientes con lesiones vasculares.

Tabla 5. Estudios que recomiendan examen físico vs. estudios Población pediátrica
en heridas vasculares en zona 2 del cuello.
Con
Con signos -
Estudio Total signos de
de sospecha
certeza
Biffl y col.* 208 80 128 -
Beitsch y col. 178 42 136
Jarvik y col. 11 45 66 corporal; el occipucio es más prominente, lo que obliga
$EMETRIADESYCOL
335 66 269 a hacer cambios en la posición de permeabilización de
Gerst y col. 110 52 58 -
Byers y col. 106 62 44
Rivers y col. 23 1 22
Sekharan y col.* 145 31 114
4OTALES 1.216 379 837
*Estudios prospectivos
trauma directo. La cabeza y el cuello son más anteriores y
Poblaciones especiales
trauma cerrado directo. Sin embargo, el mayor diámetro
Pacientes embarazadas
Las pacientes embarazadas que presentan trauma de cuello
deben ser manejadas con especial consideración, sobre todo desaceleración.
cartílago cricoides a nivel de C4, mientras que en los adultos
la broncoaspiración; el retardo del vaciamiento gástrico,

por lo que se deben presumir pacientes con estómago
prehospitalario de las pacientes embarazadas víctimas de Adultos mayores

trauma del cuello debe incluir todas las consideraciones Los pacientes ancianos presentan marcados cambios
mencionadas anteriormente, con la salvedad de que la -
paciente con más de veinte semanas de gestación debe ser nóstico y manejo. Los cambios cardiovasculares incluyen,
evaluada, tratada y transportada con desplazamiento del
útero hacia la izquierda, ya sea por lateralización de la tabla menor respuesta cardiaca a las demandas corporales,
por movilización manual del útero, sobre todo en pacientes además que los procesos de autorregulación corporal,
en las que se sospecha trauma de columna cervical. No como la contracción vascular secundaria a la disminución
estos pacientes. Los cambios osteoarticulares, como la

-
lo que a partir de este momento se requiere la evaluación

-
presión, sobre todo central. -
cales mejora la calidad de vida y el pronóstico de los
Pronóstico pacientes que las presentan.
pronóstico, con una gran morbimortalidad para los trauma cerrado del cuello tienen muy pobre pronóstico
pacientes. y muy bajas tasas de sobrevida.
-
pacientes que presentan secuelas neurológicas posteriores
al trauma carotídeo. La revascularización precoz puede
esta zona representan la más baja morbimortalidad mejorar este pronóstico y la sobrevida de los pacientes.
para los pacientes y menores costos en cuanto a ayudas -
diagnósticas.
considerable la morbimortalidad de los pacientes.
pero a su vez representan un reto diagnóstico y te-
en la población civil es de tan sólo un 2% a un 6%, la
lesión de grandes vasos en el cuello acarrea consigo
una mortalidad cercana al 65% de los casos, incluyendo

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO
SIGNOS DE CERTEZA
Sangrado activo VIA AÉREA CIRUGÍA
Hematoma expansivo o pulsátil
Choque refractario a LEV
Herida soplante
ESTABLE CON SIGNOS

Mediastino ensanchado
Soplo POSITIVOS
Hematoma estable
Pulso disminuido
Choque previo ESTUDIOS
Hemoptisis NEGATIVOS SALIDA
Hematemesis
Odinofagia
Enfisema subcutáneo
Trayecto dudoso en paciente no
valorable
Negativa
NO
ESTABLE SIN PENETRA Observación
SIGNOS 48 horas
SI Positiva

LAVADO
SUTURA
PREVENCIÓN
TÉTANOS
NO PENETRA PENETRA
SALIDA
SIGNOS DE CERTEZA SIGNOS DE ALARMA SIN SIGNOS
CIRUGÍA HACP: Observación 24h HAF: Observación 48 h
ZONA I ZONA II ZONA III
Angioscan* Ecoduplex Angioscan

Traqueobroncoscopia
* Opción: TAC Helicoidal

* Lesión por arma de fuego transcervical: angio de 4 vasos (Angioscan)
Nivel I. Sin signos. Observación

Bibliografía
et
al, Continued experience with physical examination alone -
ma in children: an urban hospital’s experience. Otolaryngol
- -
6. Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta, J. Penetrating

-
25. Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV et al. Trauma penetrante
Fla¸Continued experience with physical examination alone

JOSÉ DE RIBERA (1591 – 1652)
La Santísima Trinidad, hacia 1635
168
9
Trauma de tórax
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Manejo inicial del trauma torácico 22

realizado por Lalsie y cols. se concluyó que del total de
Introducción
El trauma continúa siendo una de las principales causas
-
2,4
En contraste con estas cifras, menos del 10% de los 16% por trauma penetrante por arma cortopunzante.
traumas cerrados y entre el 15% y 30% de los penetrantes
requerirán manejo con cirugía. La mayoría pueden ser En un segundo estudio adelantado en el H.U.V. durante
23
tratados con procedimientos y técnicas que se encuentran los años 2002 y 2003 por Chavarro y cols. se han repor-
al alcance de cualquier 3,8,9 tado un total de 374 pacientes, de los cuales 284 (75%) se
En un trabajo no publicado realizado en el H.U.V. se debieron a trauma penetrante (45% por bala y 35% por
recogieron 300 pacientes en un estudio retrospectivo que arma cortopunzante) y 90 pacientes se debieron a trauma
abarcó un período comprendido entre enero y junio de ese penetrante (14% por accidentes de tránsito, 4% por peatón
14 arrollado por auto y 6% por otros).
año y se encontró una mortalidad del 10%.
Los servicios de urgencia de los hospitales, así como 1. Trauma abierto o penetrante: Cuando los mecanis-
los centros y puestos de salud urbanos y rurales, se ven en- mos causantes de la lesión producen comunicación
frentados a situaciones de emergencia que exigen decisio-
nes rápidas y el inicio de medidas terapéuticas que pueden mediastino con el exterior.
salvar pacientes moribundos, acción que en los casos de Se basa en el principio físico
trauma de tórax se ha convertido en uno de los estándares y
parámetros de calidad de la atención hospitalaria moderna. E= 1/2 m.v
Mecanismo del trauma Donde E = energía,

m = masa
1. Trauma penetrante. v = velocidad.
1
2. Trauma cerrado. Con estas premisas podemos decir que los traumas
Como se mencionó anteriormente, la mortalidad por ocasionados por arma de fuego producen lesiones que
trauma torácico reportada en la literatura mundial se en- dependen de la velocidad y de la masa del proyectil, consti-

tuyéndose la velocidad en el elemento más importante de la

lesión, pues al aumentar la velocidad la cantidad de energía corazón o de la aorta ascendente o descendente, en el
transmitida se incrementa en proporción geométrica. 77% de los pacientes.
(menos de 1.200 pies/s), velocidad intermedia (entre 1.200 y Generalmente son secundarias a taponamiento cardiaco
2.500 pies /s) y de alta velocidad (mayores de 2.500 pies/ s). u obstrucción de la vía aérea.
Después de la penetración y durante su paso a través
respiratorias e infecciosas, más raramente a lesiones no
4,6
mismos y el daño es proporcional a esta transferencia, por reconocidas.
un fenómeno llamado efecto cavitacional. Este comportamiento en la ciudad de Cali mostró que
Los misiles de baja velocidad causan laceración y dentro de las doce primeras causas de mortalidad violenta
destrucción local de los tejidos en su camino, similares a -
las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren
para penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s.
- Perspectiva histórica
dad de la energía de la bala en movimiento se agotó en la Los primeros registros de trauma torácico incluyen un
producción de la herida de la entrada. reporte de 40 casos descritos en el Edwin Smith Surgical
Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea Papyrus, escrito en el 3000 a.C.
recta por el cuerpo, ya que tienen como obstáculos los Descripciones hechas por griegos y romanos consi-
huesos y planos faciales. deraban las lesiones penetrantes del tórax como mortales.
La dirección del misil y la magnitud del daño no pue- Posteriores reportes mencionan que Galeno (130-200
den ser pronosticadas por la simple información acerca del a.C.) trató con empaquetamiento este tipo de lesiones por
sitio de perforación inicial y el ángulo en que fue disparado. armas cortopunzantes, en gladiadores.
Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa,
piel y tejidos a través de la herida, causando contaminación cerrar dos heridas penetrantes de tórax tres días después
de la misma. del hecho.
2. Trauma cerrado:Cuando los mecanismos de lesión El Barón Larrey en 1807 y Henson en 1967 observa-
no producen una comunicación entre los espacios ron una mejoría de la dinámica respiratoria en pacientes
pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesio- en quienes se cerraban las heridas penetrantes del tórax.
nes producidas así se pueden generar por aceleración, Hasta mediados del siglo xx en las confrontaciones
desaceleración, compresión y cizallamiento. bélicas se reportaban mortalidades entre el 24.6% y el 79%
Se basa en el principio físico a causa del trauma torácico. Pero en la Segunda Guerra
&MA
fue del 12%, al adoptar guías para su manejo, incluida la
& FUERZA toracotomía en aquellos sangrados masivos.
m = masa El principal avance en el manejo de la vía aérea, como
a = aceleración componente fundamental en el adecuado tratamiento de
El trauma torácico cerrado usualmente compromete los pacientes con traumatismos torácicos, se dio durante
1
varios sistemas u órganos. la guerra de Vietnam.
Las muertes por trauma torácico presentan en general
un comportamiento trimodal: importantes avances en el manejo de este tipo de traumas,
170 Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
en la vida civil se han venido presentando cada vez con más o quinta vértebras torácicas en el paciente de pie. La bi-
frecuencia este tipo de lesiones, dadas básicamente por el furcación traqueal se sitúa en este mismo plano, mientras
incremento del uso de armas, tanto de fuego como cortopun- que el vértice del arco de la aorta está un poco más arriba.
zantes y por la frecuente ocurrencia de eventos terroristas.4 La longitud de las costillas aumenta de manera gradual,
de la primera a la séptima, con desplazamiento lateral
5 12
Correlaciones anatómicas progresivo de las uniones costo-cartilaginosas.
El tórax es una estructura músculo esquelética que contie-
ne el corazón, los pulmones y otra serie de formaciones, Músculos del tórax
incluidas algunas abdominales. El conocimiento de sus ele- Los músculos de la pared torácica están dispuestos en su
5
mentos anatómicos básicos es fundamental para enfrentar mayoría en capas: externa, media e interna.
5
de manera adecuada el manejo de sus lesiones.
Tiene forma ovoidea, con un extremo superior estrecho Paredes anterior y lateral
y un extremo inferior ancho, con la particularidad de que
ambos extremos están cortados oblicuamente: el superior, superior: músculo pectoral mayor, pectoral menor,
de delante y abajo hacia atrás y arriba; y el inferior, en subclavio y serrato anterior.
más, el ovoide está algo aplanado
de delante hacia atrás. La pared anterior, formada por el e internos; subcostales y transverso del tórax.
esternón, es más corta que la posterior, en cuya composi-
ción entra la columna vertebral. La cavidad torácica tiene Pared posterior
otro inferior (apertura torácica inferior), obturados por un

tabique muscular, el diafragma. El diámetro transversal romboideos mayor y menor, elevador de la escápula y
supera el antero-posterior. serratos posteriores.
La caja torácica consta del esternón, doce vértebras
torácicas, diez pares de costillas que terminan en segmentos transversos y elevadores de las costillas.
cartilaginosos en la cara anterior y dos pares de costillas La arteria (arteria intercostal anterior –rama de la arteria
- mamaria interna; arteria intercostal posterior– rama de la
ternón, las primeras y cortas costillas semicirculares y la arteria interósea posterior), la vena y el nervio de cada es-
columna vertebral. La clavícula brinda cierta protección a pacio intercostal están en un plano profundo a los músculos
las estructuras vasculares y neurológicas que atraviesan la intercostales internos y externos y se sitúan justo por detrás
base del cuello, en virtud de su articulación con el manubrio del borde inferior de la costilla. Es considerable el traslape
y la inserción de los ligamentos costo-claviculares. de la distribución de nervios adyacentes, de modo que por
Los cartílagos de las primeras seis costillas tienen cada lo general no ocurre la anestesia completa de un espacio
uno su articulación con el esternón, mientras que los de las intercostal a menos que se aplique también a los espacios
9
costillas, siete a diez, se fusionan y forman el borde costal, inmediatos superior e inferior correspondientes.
antes de su inserción en el extremo inferior del esternón. La
5
once y la doce son libres y son llamadas . Compartimiento interior del tórax
El ángulo de Louis casi siempre es palpable y per- La caja torácica en su interior está recubierta por la pleura,
cación rápida de la segunda costilla por
su articulación con el esternón en dicho punto. Un plano
paralelo a la horizontal atraviesa dicho ángulo y la cuarta el que se mueve de manera muy activa líquido, hay fagoci-

tosis intensa de células y desechos (lo que contribuye a la Diafragma

resistencia general del espacio pleural a las infecciones) y
12
se sellan las fugas de aire y de líquido capilar. Se divide inferior de la cavidad torácica y separa ésta de la abdominal.
en pleura parietal y pleura visceral. La parietal está adosada Cada mitad de la porción muscular se divide en tres partes:
a la pared interna de la caja torácica y al diafragma, y la esternal, costal y lumbar. Las tres porciones se insertan en el
cie pulmonar, la cual se tendón central, formación trifoliada ubicada por debajo del
continúa sobre el hilio pulmonar y el mediastino con la corazón y sin inserciones óseas. El tendón central presenta
pleura parietal. Entre las dos pleuras existe un espacio que
se llama espacio intrapleural, y normalmente tiene una La inervación del diafragma está dada por los nervios
presión de -4 torr. Cuando los pulmones están muy dis-
da, región periférica recibe además inervación de los nervios
la presión intrapleural necesaria para dilatar los pulmones toracoabdominales.
13
puede ser hasta de -12 a -18 torr. Este músculo es el de mayor trascendencia en la res-
piración. Desciende cuando se contrae e impulsa el centro
Mediastino tendinoso hacia abajo; el volumen del tórax aumenta y la
El interior del tórax se ha dividido en mediastino superior presión intratorácica disminuye.
y mediastino inferior. El superior se extiende entre dos
5
planos, uno superior y oblicuo, desde la incisura yugular cava inferior.
del esternón hasta el séptimo proceso espinoso cervical y En las correlaciones anatómicas es preciso hacer
corresponde a la abertura superior del tórax. El otro, inferior
y horizontal, se extiende del ángulo esternal al borde inferior del manejo de sus traumas requieren igualmente manejos
de la cuarta vértebra torácica. El mediastino inferior, situado
entre este plano y el diafragma, se subdivide en tres partes: 1. Área precordial: Limitada por arriba con el borde
el anterior, localizado entre el esternón y el pericardio; inferior de las clavículas y por abajo por el reborde
el medio contiene el pericardio, el corazón y los grandes costal inferior, entre las líneas medio claviculares.
vasos; el posterior se extiende por detrás del pericardio y 2. Área toracoabdominal: Limitada por arriba en la
5
el diafragma, por delante de las vértebras cinco a doce. parte anterior por una línea imaginaria trazada a nivel
Las estructuras contenidas en el tórax y que son de del cuarto espacio intercostal por detrás; una segunda
vital importancia para la evaluación y manejo del trauma línea trazada cruzando los ángulos de las escápulas. El
torácico son: límite inferior corresponde por delante y por detrás al
reborde costal inferior.
3. Área de los grandes vasos: Localizada entre las líneas
paraesternales desde el segundo espacio intercostal por
abajo, hasta el cartílago cricoides por arriba.
Fisiopatología
5
1. La estructura rígida dada por las costillas, clavículas,
los órganos vitales intratorácicos y abdominales supe-

5,11
riores.

2. Juega un papel importante durante el trabajo respiratorio. proporciona 3.5 ml de oxígeno/100 g de tejido. Cuando
La expansión de la pared por los músculos de la respira- no es posible suministrar esta cantidad ocurre vasodilata-
ción cerebral, igualmente pasa en la circulación coronaria,
en disminución de la presión intratorácica, con el con- mientras que en la circulación pulmonar ocurre vaso-
secuente ingreso pasivo de aire dentro de los pulmones. constricción (aumento de la resistencia) para desviar el
La expulsión activa del aire resulta de la elevación del sar
La adecuada ventilación y oxigenación dependen de vaso-constricción. En el caso de hipovolemia y a pesar de

la integridad de la pared torácica para cumplir con estas la anemia, pequeñas cantidades de oxígeno adicionales
dos funciones. pueden ser transportadas en disolución, y ello a su vez
Lesiones importantes de la pared torácica y disrupción
de los músculos podrían llevar a lesiones de estructuras Los efectos de la hipoxia son disminución de la activi-
subyacentes: pulmones, corazón, grandes vasos y vísceras dad mental y del trabajo muscular (músculos respiratorios),
abdominales superiores. que llevan al paciente al coma y a la muerte.
-
torios serios si se presentan movimientos paradójicos de Hipercapnia
la pared torácica. Es el aumento de CO en la sangre. Lo habitual es que
2
Los traumatismos pueden ser penetrantes o cerrados.
Los penetrantes, además de lesionar las estructuras anató- secundaria a que los tejidos continúan produciendo CO y
2
micas en su área, ocasionan lesión secundaria dada por la -
disipación de energía, situación que se presenta en trauma por nados y se acumula en la sangre.
proyectiles de arma de fuego, y se encuentran directamente Cuando el PCO2 es mayor de 60-75 torr se encuentra
relacionados con la masa y la velocidad de los mismos. en el paciente polipneico «sed de aire», confusión, papile-
Este fenómeno se da en heridas ocasionadas por armas de dema y aumento de la presión intra-craneana. Cuando está
alta velocidad. Las heridas por armas cortopunzantes y por entre 80 y 100 torr entra en letargo y a veces en semi-coma.
proyectiles de baja velocidad producen lesiones de tipo local. Cuando alcanza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la
Por su parte el trauma cerrado genera lesiones por anestesia y la muerte.
cuatro mecanismos:
1. Rápida desaceleración Acidosis
2. Rápida aceleración
Se dispara la vía anaeróbica para producir energía. La
5
4. Compresión
Son tres los eventos que se suceden en el trauma de -
tórax: hipoxia, hipercapnia y acidosis, y son responsables
de las manifestaciones clínicas en este tipo de lesiones.
Manejo inicial
Hipoxia El trauma torácico exige un proceso racional de toma de
2,4
Se produce por dos mecanismos principales: hipoventila- decisiones y un manejo priorizado de las lesiones.
ción e hipoperfusión (compresión, colapso, hipovolemia, El 85% de las lesiones pueden tratarse con observación
etc.). Duran clínica, tubo de toracostomía, analgesia adecuada y soporte
4
sanguíneo cere respiratorio.

Es necesario individualizar el tratamiento que debe pro- que en los últimos años ha cobrado relevancia el uso de la
máscara laríngea y del combitubo cuando otros métodos
1
En urgencias se debe efectuar una valoración inicial. han fallado, lo que ha reducido de manera gradual el uso
de técnicas quirúrgicas.
Revisión primaria y tratamiento
El manejo inicial del paciente con trauma torácico
debe consistir en: clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento
-
15
tilación con una máscara, con intubación o con ambas».
La obstrucción de la vía aérea puede presentarse
de manera súbita o gradual y la taquipnea suele ser un
Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a signo temprano de ello. Es preciso realizar una adecuada
buscar la reversión de la hipoxia, que es el principal evento valoración ini
problema, y subsecuentes controles periódicos.
- Existen algunos signos objetivos de la presencia de
maria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente obstrucción de la vía aérea como los siguientes:
de manera inmediata (en un tiempo menor de una hora).
Estas lesiones son:
2. Neumotórax a tensión
5. Taponamiento cardiaco En pacientes traumatizados existen múltiples causas

El manejo inicial de estas lesiones que amenazan de obstrucción de la vía aérea, como se muestra en la
la vida requiere usualmente un adecuado examen físico. siguiente tabla:
Exámenes de laboratorio y radiológicos no deben retrasar
2 Lesiones maxilofaciales $ISRUPCIØNØSEA
la intervención terapéutica. (EMORRAGIAOHEMATOMA
Edema
1. Obstrucción de la vía aérea Pérdidas dentales
El mantenimiento de una vía aérea permeable y de un aporte Pérdida del soporte de la lengua
Inmovilización
de oxígeno a altas concentraciones es un procedimiento 4RAUMACERVICAL
de la columna cervical
esencial durante la resucitación de todos los pacientes (EMATOMAPREVERTEBRAL
traumatizados. Se pueden utilizar diferentes técnicas y 4RAUMALARÓNGEO (EMATOMA
aditamentos para mantener la vía aérea permeable; sin Parálisis del nervio laríngeo
embargo, se sigue considerando la intubacion orotraqueal recurrente
como el estándar de oro. En pacientes traumatizados no es &RACTURASTRANSGLØTICAS
Lesiones subglóticas
posible con frecuencia realizarla debido a la presencia de
Obstrucción Coágulos
lesiones asociadas y a la necesidad habitual de inmovilizar Vómito
la columna cervical. Cuando esta situación se presenta es Cuerpos extraños
preciso el acceso a una vía aérea permeable quirúrgica o Quemaduras
utilizando instrumentos especiales. Vale la pena mencionar con edema asociado

Todas estas situaciones pueden presentarse asociadas Existen tres tipos:

en un paciente con traumatismos del tórax y requieren 1. Tubo orotraqueal.
15
atención inmediata. 2. Tubo nasotraqueal.
Entre las razones que ayudan a tomar la decisión de

intubar a un paciente podemos mencionar:
A. Técnicas para mantener la vía aérea
permeable
otros medios.
1. Elevación del mentón
Los dedos de la mano se colocan por debajo de la mandí-
mentón hacia adelante, mientras el dedo pulgar deprime

suavemente el labio inferior para abrir la boca. No debe
producir extensión del cuello.
2. Levantamiento mandibular
Se realiza tomando los ángulos de la mandíbula con ambas
manos, una a cada lado y empujando la mandíbula hacia 2
arriba y hacia adelante.

2
a FiO2
3. Cánula orofaríngea 2 2
Este dispositivo debe insertarse en la boca y llegar hasta a FiO2
2
la parte posterior de la lengua, de manera que mantenga
ésta fuera de la vía aérea; sin embargo, en pacientes con C. Vía aérea quirúrgica
traumatismos importantes de la cavidad oral, con lesiones
En el manejo inicial del paciente con trauma de tórax el
del paladar y las piezas dentales, o en quienes no tienen un
grave compromiso del estado de conciencia, probablemente
medio de las técnicas anteriores se realizará a través de
será difícil el uso de la cánula
una cricotiroidotomía quirúrgica, considerado un método
4. Cánula nasofaríngea sencillo, asociado con menos incidencia de sangrado y
Esta es introducida por la nariz, pero busca el mismo ob- menor tiempo para efectuarse. Por estas razones sólo nos
jetivo de la anterior. En general se indica cuando la cánula referiremos a este procedimiento y no a la traqueotomía.
Cricotiroidotomía
Se puede realizar con la inserción de una aguja No. 12 - 16
permitirán su uso. a través de la membrana cricotiroidea, ubicada entre los
cartílagos tiroides y cricoides, o por medio de una incisión
a este nivel y el paso de un tubo orotraqueal o de traqueos-
tomía (de diámetro entre 5 - 6.5 mm). Esta última técnica
permite una más adecuada oxigenación, pero se asocia con
dentro de la tráquea, que permite la ventilación asistida
mayor índice de sangrado relacionado con la lesión de los
rica en oxígeno.

vasos sanguíneos que se encuentran vasodilatados por la la atención y la experiencia de quien atiende el caso así lo
15
hipoxia y la hipercarbia. permitan.
-
mienda en niños menores de doce años, dada la posibilidad 3. Tórax inestable
que existe de lesionar el cartílago tiroides, que es el único Se presenta cuando un segmento de la pared torácica
pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torá-
cica, situación generalmente asociada con la presencia
2. Neumotórax a tensión de múltiples fracturas costales y que genera alteraciones
Se presenta cuando la lesión que genera comunicación importantes en la dinámica respiratoria normal. Sin
de la cavidad pleural con el exterior produce una válvula embargo, es preciso anotar que la hipoxia presente es
de una sola vía. La lesión puede estar ubicada en la pared consecuencia del traumatismo del parénquima pulmonar
torácica o en el pulmón. Esta situación produce colapso que subyace lesionado.
del pulmón afectado. Entre las causas del problema, el
traumatismo, tanto abierto como cerrado, constituye una traumatismos de la pared torácica y con tórax inestable, no
de las principales.
En cualquier caso, el diagnóstico del neumotórax a muestran las fracturas costales no es evidente la separación
tensión es clínico, y ningún tipo de examen puede retardar condrocostal.
el manejo del problema.
Manejo
Manifestaciones clínicas El tratamiento inicial incluye la ventilación necesaria, la
- administración de oxígeno húmedo y como pilar funda-
cardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia mental el manejo de analgesia adecuada que facilite el
unilateral del murmullo vesicular, distensión de las venas segundo pilar del tratamiento, la terapia respiratoria, pues el
del cuello, cianosis. En el hemotórax masivo se presentan dolor produce inmovilización torácica con hipoventilación,
3,8
los mismos signos, pero la presencia de hiperresonancia a atelectasias y retención de secreciones.
la percusión puede considerarse un hallazgo semiológico
que orienta el diagnóstico. hecho de que en algunos casos se requerirá manejo con
ventilación mecánica, y la principal indicación para esta
Manejo conducta es la presencia de falla respiratoria, apoyada la
Una vez establecido el diagnóstico clínico se debe realizar decisión en el seguimiento de los gases arteriales, la fre-
8
- cuencia respiratoria y la mecánica respiratoria.
patología del cuadro al disminuir la presión dentro de la En la actualidad la estabilización quirúrgica de la pared
cavidad pleural.
El manejo se establece mediante la colocación de una no quirúrgico.
4. Hemotórax masivo
El hemotórax masivo resulta de la acumulación de ma-
inicial, corresponde a la colocación de un tubo de tórax nera rápida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad
3,16,17
en el quinto espacio intercostal, que permita la adecuada torácica.
3
evacuación del aire. Es preciso mencionar que este manejo
puede ser considerado inicial cuando las circunstancias de acumulación de sangre en el tórax tiene que ver con el au-

mento de las presiones dentro de la cavidad torácica, con -

la subsiguiente compresión mecánica del mediastino, que
lo desvían y producen la disminución del retorno venoso grados, así:
responsable de las manifestaciones clínicas de la entidad Grado I: Se presenta con 200 cc o menos de sangre y
(distensión de las venas del cuello, hipotensión), asociadas se caracteriza por aumento de PVC, con taquicardia
con la grave pérdida sanguínea, responsable a su vez de compensadora, índice cardiaco bajo y tensión arterial
las manifestaciones del choque hipovolémico presente en media baja.
estos pacientes. Grado II: Con más de 200 cc de sangre y mayor aumento
de la PVC, taquicardia, índice cardiaco bajo y tensión
Manejo arterial baja.
El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace con el Grado III: Si no se libera, la presión intrapericárdica iguala
drenaje de la colección intrapleural mediante la inserción de la presión de llenado ventricular, lo que ocasiona un
un tubo de toracostomía. Cuando se drenan 1.500 cc o más marcado aumento de la PVC, con hipotensión grave,
de sangre, este paciente se considera candidato a cirugía bradicardia y caída del gasto cardiaco, que conllevan
y debe ser trasladado a sala de operaciones para una tora-
cotomía inmediata. cardiaco subsecuente.
En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial ha La liberación del taponamiento debe hacerse a través de
sido menor de 1.500 cc se presentan eventos posteriores que toracotomía (pericardiotomía) y no de pericardiocentesis,
terminan siendo indicación para toracotomía con base en debido a la alta posibilidad de resultados positivos falsos
la adecuada observación clínica del paciente. Básicamente y negativos falsos, además de lesiones iatrogénicas secun-
el drenaje de más de 200 cc por hora por tres horas ha sido darias. La toracotomía sólo debe ser realizada en presencia
7
aceptado como un valor que motiva la realización de la de un ciruja
3,17
toracotomía de urgencia.
Toracotomía de resucitación
adecuada restauración de los líquidos endovenosos y de Existen varias denominaciones que es preciso aclarar. En
la volemia. ese sentido se debe diferenciar toracotomía de urgencias,
toracotomía inmediata, toracotomía en el servicio de ur-
5. Taponamiento cardiaco gencias, toracotomía de resucitación.
La causa más frecuente corresponde a las lesiones penetran- Esta última se aplica a la toracotomía realizada a los
tes; sin embargo, en casos de lesiones por trauma cerrado pacientes o agónicos y cuyo propósito es evitar
también puede encontrarse acumulación de sangre en la la muerte que está por ocurrir. Estos pacientes son aquellos
3
cavidad pericárdica. que se encuentran «casi muertos» pero que conservan sig-
Dada la acumulación de sangre en el saco peri- nos vitales, o por lo menos de vida, detectables. Se debe
cárdico, una cavidad virtualmente inexpandible, se entender por signos vitales presentes una tensión arterial
produce un aumento de la presión intracavitaria, lo medible, un pulso palpable, con una frecuencia mayor a
que restringe el llenado ventricular diastólico y la 40 x`y una frecuencia respiratoria superior a 8 x`. Por su
perfusión coronaria. parte, los signos de vida son: reactividad pupilar a la luz,
Los signos clásicos de taponamiento son ingurgitación cualquier esfuerzo respiratorio, cualquier respuesta al dolor
7,19,20
venosa, hipotensión y velamiento de los ruidos cardiacos, y una actividad eléctrica supraventricular.
que constituyen la denominada tríada de Beck que sólo se Objetivos de la toracotomía de resucitación:
encuentra presente en el 30% - 65% de los casos. 1. Manejo del trauma cardiaco.

2. Control de la hemorragia intratorácica exanguinante. Toracotomía traumática no resucitativa

1. Urgente
4. Masaje cardiaco directo.
sangre.
Indicaciones para toracotomía

de resucitación manejo selectivo.
2
Tiene como objetivo primario la restauración de signos
vitales que permitan el manejo de un paciente en la sala En las páginas anteriores se hizo un registro de las
de operaciones, mientras que la toracotomía urgente no lesiones que deben ser reconocidas y manejadas en la
resucitativa es aquella que tiene lugar en pacientes con revisión primaria, objeto de la presentación; sin embargo,
signos vitales que requieren la intervención dentro de las se debe recordar que no son las únicas lesiones que pueden
siguientes horas de su admisión, basados en las indicaciones ocasionar la muerte de un paciente con trauma torácico.
que se darán.
2
de un día de la admisión. Debe realizarse en sala de ope-
raciones y por un cirujano con experiencia. 1. Contusión pulmonar.
Entre las indicaciones de la toracotomía de resucita- 2. Contusión cardiaca.
ción están:
exsanguinación, sangrado intraabdominal o intratorácico 5. Ruptura traqueobronquial.

no controlado, o taponamiento cardiaco.
En trauma cerrado causa mortalidad por encima del
En la valoración secundaria del trauma de tórax está
indicada, en la mayoría de los casos, la utilización de ayudas
Generalmente debido a lesión cardiaca, de la aorta o
de los grandes vasos.
Lesión simultánea de bronquio y vena pulmonar, que

siguientes:

Manejo inicial del trauma torácico
Trauma de tórax
!"#$%
Inestable Estable
Obstrucción Neumotórax (EMOTØRAX Neumotórax 4APONAMIENTO

de vía aérea a tensión masivo abierto cardiaco
Intubación 4UBODE 4UBODETORACOSTOMÓA

cricotiroidotomía 4ORACOSTOMÓA 4ORACOTOMÓA
toracostomía Cierre de la herida
Trauma de tórax
Estable
REAESPECÓlCA REANEUTRA
Manejo de área Rx de tórax

específica
Colección
significativa
Sí No
4UBODETØRAX Monitoría clínica
4UBODETØRAX
Inestable
s$RENAJEDECC
o más
Sí sCCHORASHORAS No
4ORACOTOMÓA Observación clínica

Anexo
Evaluación en los servicios de urgencias
En los servicios de urgencias el trauma torácico es una de Lesiones amenazantes

para la vida en forma inmediata
de rápida decisión y procedimiento del equipo a cargo.
Neumotórax a tensión
al manejar esta situación, ya que de ninguna manera No espere que su paciente tenga toda la gama diagnóstica
requiere de la presencia inmediata, en la mayoría de que tradicionalmente se plantea en los textos de trauma,
los casos, de un cirujano de tórax o de un cirujano de pero tampoco se precipite a puncionar o a hacer toraco-
trauma:
manejados sin necesidad de cirugía. cualquier paciente con trauma torácico cerrado o pene-
Practique juiciosamente inspección, palpación, percusión

urgencias entrenado en detectar los eventos más co- y auscultación. La presencia de disnea, timpanismo a la
munes y en las maniobras básicas para solucionarlos. percusión y disminución o ausencia de ruidos respiratorios a
-
mental: inspección, palpación, percusión y auscul- su diagnóstico. La cianosis es muy tardía y la ingurgitación
tación, es la piedra angular de cualquier decisión. yugular o desviación traqueal no siempre estarán presentes.
La hipotensión, la condición de choque, pueden existir y
en entrenamiento deben tener claros los criterios de desviar la atención a otros diagnósticos. Tenga cuidado. El
neumotórax a tensión es una de las causas de choque que
no tiene manejo quirúrgico.
que se pierde. No envíe al servicio de radiología a un paciente con esta
sospecha diagnóstica. Recuerde que una placa de tórax que
presenta en el capítulo sobre pautas generales se hace le muestra un neumotórax a tensión indica que el paciente
claridad en que el primer postulado es detectar y manejar
las situaciones amenazantes para la vida.
Una vez que ha sido valorado y manejado el com- omitir acciones de solución inmediata.
Proceda a colocar tubo de tórax con los lineamientos
pasa a evaluar el componente ventilatorio en busca de las que puede encontrar en la sección PROCEDIMIENTOS
de este texto.

Hemotórax masivo
Mientras las mani la atención a evitar complicaciones y a descartar lesiones
- asociadas en otros sistemas.
plan de analgesia estrictamente cumplido y objetivamente

son ante todo hemodinámicas. Un paciente con trauma
valorado; medición secuencial de gasimetría arterial; oxi-
torácico que se presente con algo de palidez, sudoración,
genoterapia y seguimiento clínico constante son vitales para
disnea, taquicardia, hipotensión, matidez a la percusión
el resultado. Los equipos de trauma deben recordar que a
torácica y disminución del murmullo vesicular debe
hacerle pensar de inmediato en este diagnóstico. Con la
certeza diagnóstica debe proceder a colocar un tubo de
toracotomía, determinando cuidadosamente la cantidad
de drenaje. Mil centímetros cúbicos de sangre o más al
momento de la colocación del tubo de tórax obligan a
considerar la posibilidad de cirugía torácica inmediata. probables lesiones abdominales con la analgesia. Sencilla-
Primero, porque se presume que puede existir sangrado mente entramos con todo contra el dolor, y al perder los
criterios objetivos de valoración abdominal pedimos de
-
rutina un Scan de abdomen.
tante de hemotórax residual.
Si la condición del paciente llena criterios clínicos de
En algunos equipos de trabajo se acostumbra esta-
básicas, la conducta lleva a intubar el paciente y manejarlo

con respiración asistida. Frecuencias respiratorias persis-
valoración integral de cada caso conduce a la decisión

quirúrgica inmediata. de entendimiento del paciente deben conducir precozmente
Una vez colocado el tubo de tórax la valoración de cada a ventilación asistida.
Debemos aclarar que idealmente todo paciente con
diagnóstico de tórax inestable debe ser manejado en una
unidad de terapia intensiva.
la necesidad de cirugía.
costales con osteosíntesis.

Tórax inestable
E -
Neumotórax soplante o comunicante
de trauma de todo el mundo. -

- municante o soplante. La solución de continuidad puede
ser amplia o pequeña. Lo trascendente es que si el diámetro
varios segmentos. En nuestro servicio de urgencias la gran
es la dedicación disciplinada de atención a cada paciente y

el enlace transdisciplinario sintonizado. El paciente cursará colapso pulmonar, desplazamiento mediastinal y com-

plicaciones de carácter respiratorio y hemodinámico que

ocasiones y que requiere personal entrenado.
mayor posibilidad de este problema.
Una lesión soplante no requiere de estudio radiológico Algunas consideraciones
torácico para su diagnóstico. Usted debe proceder a limpiar Colocar un tubo de tórax no es una maniobra libre
de complicaciones. Las situaciones amenazantes para
-
Recuerde que la lesión comunicante implica penetra-
ción en la caja torácica y que un examen cuidadoso debe delegándola en el residente de menor experiencia o en
el interno de turno en los servicios de urgencias. Los
Taponamiento cardiaco
La herida cardiaca tiene una connotación especial en el
condiciones preexistentes.
manejan estos eventos, entender que un paciente con una Sea muy cuidadoso al evaluar la cinemática del trauma,
lesión cardíaca penetrante puede tener un excelente pronós- el vector de la lesión y la condición clínica del paciente,
tico si se maneja con oportunidad. Las lesiones en el área pues precipitarse a colocar un tubo podría determinar ya-
precordial deben hacer sospechar siempre esta posibilidad. trogenia inaceptable.
Cualquier paciente que presente herida penetrante en este Colocar un tubo de tórax en presencia de una hernia
-
cias en estado de descompensación hemodinámica debe agravar la situación del paciente.
Colocar un tubo de tórax por el hallazgo de una
el manejo operatorio dos o tres minutos puede marcar el
y que corresponda en realidad a una atelectasia puede
hemodinámicamente estable la conducta en el equipo de ser un error común si no se evalúa con cuidado el estu-
-
radiología.
- Valle hemos establecido la sana costumbre de interactuar
sido aceptada en la mayoría de grupos de trauma como el

de radiología ante cualquier duda de interpretación radio-
estándar diagnóstico.
lógica, y esto nos ha enseñado mucho.
La pericardiocentesis no es una opción válida en mu-
positivos, y porque en presencia de taponamiento cardiaco

Indicaciones de toracostomía
usualmente hay coágulos abundantes en el saco pericárdico
en el trauma torácico
Usted debe colocar un tubo de tórax en las siguientes
circunstancias :
ninguna opción de cirujano y en los que las distancias o el

escenario son muy alejados de un centro de trauma pudiera
ser una opción, aunque debe tenerse en cuenta que no va

-
nerse siempre en cuenta los signos radiológicos compatibles
- con lesión vascular mayor:
rador. Ensanchamiento mediastinal. Tiene una sensibilidad
Lesiones amenazantes para la vida

detectadas durante la valoración
secundaria
Un objetivo primordial de la valoración primaria es la
detección y manejo de lesiones amenazantes para la vida.
-
Por su connotación y sus características, dichas le-
siones suelen ser obviamente más evidentes y de mayor
tipo de lesiones que aunque podrían ser evidentes desde

-
-
ciosamente o ser la escala para llegar a complicaciones
versitario del Valle al sospechar lesión aórtica es la toma
posteriores que pueden cobrar la vida de nuestros pacientes
si no son manejadas con parámetros claros.
-
Ruptura traumática de la aorta

Naturalmente, una vez hecho el diagnóstico debe
Es una causa común de muerte súbita en la escena de acci-
procederse a la cirugía correctiva.
dentes automovilísticos o en caídas de grandes alturas. La
Lesión traumática del diafragma

altura del istmo aórtico.
-
-
equipo de atención en urgencias. No suele haber signos y
Toda lesión que comprometa el área toracoabdominal
del hematoma en la adventicia aórtica.

Todo paciente que usted atienda como consecuencia
de situaciones de desaceleración o de cinemática de trauma
que comprometa el componente mediastinal debe ser tribu-
Cuando la lesión es penetrante el mecanismo natu-
tario de evaluación cuidadosa. El dolor torácico, particular-
mente medioescapular, signos discretos de hipovolemia y

resultados de una mediastinitis como complicación usual

pueden encontrarse asintomáticos aún en muchos casos y el
- resultantes de trauma penetrante y el segmento que más
antes de su salida la existencia o inexistencia de lesión del

común el segmento distal.
Clínicamente es importante poner mucha atención al
- dolor torácico abdominal de características inusuales o de
la conducta es la de practicar laparoscopia si el estudio de

tórax es normal, o toracoscopia si existen anormalidades mediastinal, el aumento del espacio entre la tráquea y las
neumotórax o hemotórax se practicará toracoscopia y el

paciente quedará con su tubo de tórax.
se procede a practicar laparoscopia para evitar invadir

innecesariamente el tórax. -
-
inmediata ante la sospecha de mediastinitis.
se desarrolla progresivamente conduce a encarcelamiento
y probable estrangulamiento del componente abdominal Lesión traqueobronquial
en el tórax y esta situación se asocia a una mortalidad Entre la gama de posibilidades a considerar durante la eva-
luación secundaria, la lesión del árbol traqueobronquial es
Toda herida penetrante toracoabdominal debe ser so-
metida a estudio laparoscópico o toracoscópico, excepción
hecha de las lesiones toracoabdominales posteriores dere- -
- cancia o que son tratadas prontamente en el hospital suelen
tección contra la posibilidad de herniación. Los pacientes
con esta última situación no se intervienen, y se tratan con subcutáneo o aun por descompensación hemodinámica.
observación que descarte lesiones asociadas. Naturalmente,
si la lesión toracoabdominal derecha posterior cursa con
pulmonar o una combinación de estas.
ser llevado a cirugía inmediata independientemente de las
consideraciones anteriores. drenaje abundante y persistente de aire sin resolución del
neumotórax.
Lesión esofágica Si usted maneja un paciente con trauma cerrado o
ser devastadores si no se detectan a tiempo, ya que los y drenaje abundante de aire por el tubo de toracostomía,

la conducta debe ser decidida. Mientras no se demuestre

lo contrario el paciente debe ir de inmediato a cirugía para
manejo de lesión de la vía respiratoria. Conductas contem- contusión cardíaca. Este estudio encontró que cambios
plativas o medidas de observación en estos casos suelen -
mento ST, inversión de la onda T o anormalidades de la
conducción sugerían pacientes en riesgo de complicaciones.
Trauma cardiaco cerrado -
Esta situación involucra una gama de posibilidades que
incluyen la contusión miocárdica, la ruptura de la cavidad
cardiaca o la ruptura valvular. La contusión genera una
acuerdo con la evaluación inicial.
durante doce a veinticuatro horas en unidad de cuidado

puede llegar a un cuadro complejo en el que se presentan
debe hacerse en una unidad de terapia intensiva con los
Estudios prospectivos han demostrado que la mayoría

La disciplina en el cumplimento de pautas cuidadosas para
-
mejores resultados posibles en cada paciente.

Trauma cardiaco
La herida del corazón es uno de los temas que más Presentación clínica
controversia han generado tanto para el mundo artístico La herida del corazón tiene tres formas de presentación
clínica: taponamiento cardíaco, hemorragia exsanguinan-
relacionado por los antiguos con el lugar donde habitaba te o paciente con herida precordial y sospecha de herida
el alma. Desde la Ilíada cardiaca que se encuentra estable hemodinámicamente
y Paré se trató de describir la forma en que se lesionaba (Figuras 1 y 2).
el corazón y cómo esta lesión indefectiblemente conducía
a la muerte.
En nuestro tiempo las lesiones cardiacas están aso-
ciadas a un alto índice de mortalidad y por ello una mejor
comprensión y conocimiento de este tema deberán contri-
buir a aumentar la sobrevida de los pacientes.
Se reporta que en los Estados Unidos alrededor de
nueve millones de lesiones traumáticas comprometen el
tórax cada año, y de las muertes traumáticas un 22% a
70
25% se deben a traumas torácicos.
de los sistemas hospitalarios que han ido incrementando
la velocidad con que se transporta a los pacientes hasta el
joría en el recurso para la
atención misma, alrededor de un 60% de las personas que
sufren una herida penetrante del corazón mueren en el
sitio de la escena. Esta muerte se debe a exsanguinación, Figura 1. Imagen de derrame pericárdico en el paciente estable.
taponamiento cardíaco, laceración de una arteria coronaria
o un daño vascular mayor. Sin mencionar el cambio en la
epidemiología de las lesiones cardiacas, que antes en su
mayoría se debían a las armas cortopunzantes y ahora a
proyectiles de arma de fuego y a trauma de alta velocidad
en accidentes de tránsito, dichas lesiones continúan repre-
sentando un reto para los cirujanos de trauma y para los
70,71,72
centros donde se atiende a estos pacientes.
En nuestro medio la mortalidad en el sitio de la escena
es del 53%, y el 37% de los heridos fallecen en el hospital,
87
según un trabajo realizado por Ferrada y colaboradores. Figura 2. Clásica herida precordial con paciente estable.

En los pacientes que logran llegar vivos al hospital la y a su vez en las ciudades se construyen avenidas y calles
sangre se acumula en el pericardio, inicialmente con un efec- donde se puede circular a mayor velocidad.
to protector frente a la hemorragia, pero con el transcurso Lo anterior ha hecho que el trauma cerrado de tórax
del tiempo esta sangre acumulada empieza a restringir los sea una de las consultas más frecuentes en los centros de
movimientos cardiacos, disminuyendo así el volumen de urgencias. En una revisión hecha en Finlandia entre 1972
latido y su efecto llega a ser deletéreo; esto se compensa y 1985 encontraron 3.468 accidentes de tránsito con 1.121
con un aumento en la presión de la aurícula derecha y un (26.9%) traumatismos del tórax, representando la segunda
73
incremento de la presión de llenado del ventrículo derecho; causa de lesión y la primera de muerte.
luego este aumento en la presión desvía el septum hacia En nuestro medio en el año 1995 se realizó un estudio
la izquierda y disminuye el llenado ventricular izquierdo; durante nueve meses que incluyó a 4.961 pacientes de
termina en hipotensión, isquemia miocárdica, acidosis sisté- accidentes de tránsito, y de ellos el 70% tenían trauma de
95
mica y lleva al taponamiento. En este momento un 40% de tórax y abdomen.
los pacientes presentan ingurgitación yugular, hipotensión y El trauma cerrado del corazón es uno de los mayores
velamiento de los ruidos cardíacos, que se conoce como la retos diagnósticos a los que se enfrenta el cirujano de trau-
76,84,86
tríada de Beck. Sin embargo, otros signos que ayudan ma; si bien esta lesión puede variar desde una contusión
para establecer el diagnóstico son el pulso paradójico, un cardiaca menor hasta una ruptura cardiaca. Las lesiones
paciente que no es capaz de permanecer en posición supina, provocadas por un trauma contuso del corazón se deben
y taquicardia. No se debe olvidar que toda herida precordial principalmente a los accidentes de tránsito a alta veloci-
88
compromete el corazón hasta no demostrar lo contrario. dad, y en menor proporción a caídas de alturas, traumas
El otro tipo de pacientes, aquellos en los que la sangre violentos directos o lesiones por estallido; más raras son las
lesiones iatrogénicas al aplicar maniobras de masaje cardía-
a la cavidad pleural o al exterior, la mayoría muere en el co durante una reanimación cardiopulmonar. Las lesiones
sitio de la escena. Si alcanzan la atención en un hospital, encontradas varían desde una contusión cardiaca, ruptura
76,84,88
presentarán signos de choque hipovolémico. de la pared cardiaca, ruptura del septo, daño valvular,
En pacientes que se presentan estables pero con una hasta daño a un vaso coronario y laceración al pericardio.
herida con alta sospecha de lesión cardiaca se debe recurrir Los mecanismos implicados en la lesión comprenden la
a alguno de los métodos diagnósticos disponibles en cada desaceleración rápida, la transferencia directa de energía
centro de atención. Empero, el desenlace de este grupo de durante el impacto en el tórax y la compresión del corazón
75,76,77
pacientes puede llegar a ser potencialmente desastroso por entre el esternón y la columna.
presentarse con un taponamiento tardío que en cualquier Se ha comprobado que los pacientes con lesiones gra-
ves del corazón que no alcanzan a recibir atención médica
76
gran posibilidad de fallecer. fallecen en el lugar de la escena, mientras que los que
logran acceder a un centro de trauma con signos vitales
en dos cuadros principales: el trauma cerrado y el trauma presentes tienen una sobrevida de alrededor de un 50%, y
ello depende de la efectividad con que se busque la lesión
75
son diferentes aunque pueden coincidir en un mismo punto cardiaca. La mayoría de los pacientes al momento de la
que es el taponamiento cardíaco y la muerte. consulta son asintomáticos, y se ha reportado que fracturas
costales múltiples, presencia de soplos nuevos en la auscul-
Trauma cerrado tación cardiaca y estigmas de traumatismo en el tórax son
Debido al desarrollo tecnológico y a la industria automoto- indicadores para aumentar la vigilancia y sospechar una le-
73,75,76
ra, cada día aparecen en el mercado vehículos más veloces sión del corazón. El enfoque del tratamiento en dicho

paciente debe incluir un electrocardiograma y monitoreo Se reporta en la literatura un cambio en el comporta-

cardíaco continuo durante 24 horas mientras se le practica miento, a través del tiempo, en el tipo de arma utilizada.
una ecocardiografía para detectar la presencia de derrame
pericárdico. Ya se ha visto relegada la necesidad de hacer heridas cardiovasculares, 539 afectaban el corazón y un
81
mas 50% fueron por arma de fuego. En una revisión de autop-
seriados u otro tipo de procedimientos diagnósticos, ex- sias durante los años 1985 y 1986 realizada por Naughton
cepto en el paciente con trastornos metabólicos, paciente y colaboradores reportan un 57% de heridas cardiacas por
71
anciano o cardiaco y/o hemodinámicamente inestable, arma de fuego y un 39% por arma cortopunzante. Sin
- das producidas
72
guimiento. En nuestro hospital, si el paciente está estable por arma de fuego. En el Hospital Universitario del Va-
y la ecocardiografía fue positiva, se le debe practicar una lle se han realizado tres estudios al respecto. El primero
ventana pericárdica subxifoidea. Si el paciente está ines- de ellos por Ferrada y colaboradores entre 1980 y 1989,
table, con ecocardiografía positiva o negativa, debe ser donde observaron 437 heridas cardiacas, de las cuales un
74,75,76,77
llevado a toracotomía. 86% fueron por arma cortopunzante y un 12% por arma de
85
fuego. Posteriormente el mismo Ferrada y colaboradores
Trauma penetrante revisaron 634 necropsias y hallaron un 47% de heridas por
Debido al aumento de la violencia en nuestro país y a la arma cortopunzante y un 42% por arma de fuego. En otra
relativa facilidad de la población para acceder a un arma, revisión hecha por Currea y colaboradores mostraron un
cada día nos vemos enfrentados a una mayor incidencia de 63% de heridas por arma cortopunzante y un 37% por arma
86
personas heridas con diferentes objetos. En la Figura 3 se de fuego, entre 1993 y 1997, en 1.101 pacientes.
muestra el área precordial que en el Hospital Universitario En cuanto al compromiso de las estructuras cardiacas,
nido para sospechar compromiso del los estudios muestran resultados similares, con alrededor
corazón. de un 37% para el ventrículo derecho, 30% para el ven-
trículo izquierdo, 7% para la aurícula derecha y 2% para
70,71,72,86
la aurícula izquierda Esto parece explicarse por
la posición anterior de los ventrículos, especialmente el
derecho, y la relativa protección que le ofrece su posición
posterior a las aurículas.
La mortalidad de las lesiones cardiacas se ha analizado
en di
varios factores como la estructura cardiaca comprometida y
el estado del paciente al ingreso. En el Cuadro 1 se aprecia
la mortalidad comparativa entre los estudios mencionados.
Cuadro 1. Mortalidad comparativa entre estudios.
No. de casos Mortalidad

Autor HPAC HPAF HPAC HPAF
Naughton2 28 (39%) 41 (57%) 68% 97%
&ERRADA18 303 (47%) 279 (42%) 60% 81%
!SENCIO3 68 (64%) 37 (35%) 35% 83%
Figura 3. Área precordial. 4HOURANI1 130 (67%) 62 (32%) 20% 40%

Métodos diagnósticos Ecocardiografía

Este método ha demostrado tener una sensibilidad del 90%,
Ventana pericárdica subxifoidea
Es el método gold-stándard para el diagnóstico de hemo- diagnóstico de derrame pericárdico, y detecta líquido a
pericardio. Se realiza con una incisión vertical por la línea partir de 50 cc. Su gran inconveniente se presenta cuando
concomitantemente existe derrame pleural o neumotórax,
peritoneal se visualiza el pericardio y se comprueba si pues puede con -
existe sangre dentro de él. Si bien es un método invasivo, men costoso y de disponibilidad limitada debido al recurso
76,90 84,89,91
es seguro, rápido y preciso. humano que no está presente las 24 horas del día.
aumento de la morbilidad y alrededor de un 80% de exá-
menes negativos, continúa siendo el método diagnóstico Ecografía subxifoidea
76,90
en nuestro hospital. Sin embargo, hoy en día ha sido Este método, derivado del Eco-Fast para detectar líquido
desplazado por otros métodos no invasivos. En la Figura 4 libre en la cavidad peritoneal, demostró un excelente
se observa un paciente con una herida precordial que ingre- comportamiento al momento de evaluar la presencia de
só al hospital hemodinámicamente estable y fue llevado a derrame pericárdico, con la ventaja de ser repetible, fácil
ventana pericárdica, hallándosele una herida cardiaca, por de realizar y de costo bajo. Se demostró además que puede
lo que hubo que realizársele una toracotomía. ser desarrollado por un cirujano con entrenamiento, en
la misma sala de admisiones, con una alta sensibilidad y
men de elección
en el paciente con trauma cardíaco, hemodinámicamente
92,97,98,99
estable. En la Figura 5 observamos un fotograma
de una ecografía subxifoidea donde se ve el líquido libre en
el espacio pericárdico, compatible con hemopericardio en la
parte superior, y en la parte inferior la pared del ventrículo
izquierdo desplazada por el derrame.
Figura 5. Ecografía subxifoidea
Dentro del estudio del trauma cardíaco, debido a su

complejidad y a su alta mortalidad, se ha tratado de desarro-
Figura 4. Herida precordial y cicatriz de ventana pericárdica y
toracotomía. llar algún método que permita, a través de una evaluación

rápida, predecir la evolución de los pacientes y con ello -

aproximarse al mejor tratamiento posible; además, que ces de trauma, realizado por Coimbra y colaboradores, se
posibilite la confrontación entre el tipo de pacientes aten-
didos reportados en los diferentes trabajos que se publican con 15 puntos, corroborando lo encontrado por Ivatury.
y la información entre diversas hospitales. Para ello se han
Tabla 2. Índice fisiológico
desarrollado, luego de muchos estudios, los índices de
Clasificación Puntaje Signos clínicos
Choque 5 !LERTAPRESIØNSISTØLICA
!GØNICO 10 Semiconsciente, pulso filifor-
me Sin presión, respiración
lesión cardíaca en cirugía, convirtiéndose en el índice débil.
anatómico más aceptado (Tabla 1). &ATAL 15 3INSIGNOSVITALES4UVOSIGNOS
en el transporte.
Muerto al arribo 20 Sin signos vitales desde el
Tabla 1. Clasificación de la AAST para lesión cardiaca. primer contacto.
Escala orgánica de lesiones cardiacas
Grado Descripción de la lesión
I (ERIDAPERICÉRDICASINTAPONAMIENTO
(ERIDAMIOCÉRDICATANGENCIALNOPENETRANTE
II
Sin taponamiento. y demostraron cómo el nuevo índice resultante, conocido
A!NORMALIDADES INTRACARDIACAS 2UPTURA DEL
SEPTUMINSUF60O64INSUFMUSCPAPILARES
oclusión de vasos coronarios sin insuficiencia.
III
B(ERIDAMIOCÉRDICATANGENCIALNOPENETRANTE
Con taponamiento. Como en III pero con -
insuficiencia cardiaca asociada.
ner dos medidas que pueden ser útiles en dos escenarios
,ESIØNCONINCOMPETENCIADE6!O6-
IV ,ESIØNAL6$!$!)
Lesión con oclusión coronaria proximal. En el primer caso es en el ambiente prehospitalario,
Perforación del ventrículo izquierdo. donde se conoce como el t-RTS, con una escala de 1 a 12
V
,ESIONESCONPÏRDIDADEDE6$!$!)
y en la que cualquier puntaje igual o menor de 11 debe
Lesiones extensas con pérdida de > 50% de una
VI
cámara cardiaca.
que con lesiones entre los grados IV y VI la mortalidad

Tabla 3.6ALORESDELT 243
Escala de Presión
Ivatury y colaboradores desarrollaron el Índice Fisioló- Frecuencia Valor
coma arterial
respiratoria asignado
gico, que se basa en el estado clínico del paciente al ingreso. de Glasgow sistólica
De acuerdo con los parámetros que se observan en la Tabla 13-15 >89 10-29 4
2 se asignan 5 puntos a cada categoría, y se puede llegar a
9-12 76-89 >29 3
ninguno de los pacientes que llegó con un índice superior 6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0

En el segundo caso es en el ambiente hospitalario,

donde los valores de las tres variables se multiplican por
un valor constante y se obtiene un número que se asocia escala de coma de Glasgow.
con un porcentaje de supervivencia. La escala va de 1 a En este mismo estudio se evalúa la presencia de
-
tor para la mortalidad en el trauma cardiaco penetrante, y
- la conclusión a la que llegan es que la verdad es elusiva
hasta el momento y se necesitan estudios que evalúen el
Tabla 4.0ORCENTAJEDESUPERVIVENCIASEGÞNELVALORDEL243
Porcentaje de
Valor del RTS
supervivencia
8 0.988 Como se ha visto, el trauma cardiaco es un tema
7 0.969
6 0.919
Universitario del Valle es motivo de constante revisión.
5 0.807
4 0.605 Se pretendió con este capítulo dar a conocer los aspectos
3 0.361 relevantes de este tipo de lesiones y las razones de la apro-
2 0.172 ximación diagnóstica que se practica en esta institución,
1 0.071
0 0.027 con la intención de entusiasmar a otros a continuar con el
estudio del trauma en nuestro país.
Manejo del trauma cardiaco

4RAUMACARDIACO
Inestable Estable
Ecografía subxifoidea
Cirugía Ventana pericárdica

subxifoidea
Positiva Negativa
Salida
resultado, hasta que un estudio que está en marcha permita evaluar su validez.

Trauma transmediastinal
El trauma transmediastinal es un trauma penetrante del

tórax con un tipo de vector especial en el que se atraviesa lesiones según el compromiso visto clínicamente.
varios elementos que generalmente se analizan por sepa- Evaluación clínica

rado, pero que en este tipo de lesión se unen y representan 1. Se deben seguir los lineamientos dados por el Colegio
un reto importante para el equipo de trauma. -
El análisis de este tipo de trauma es a menudo una ción del paciente politraumatizado y que divide los
pacientes en dos grupos: paciente en choque, el cual
se deben tratar de dilucidar los vectores de los mecanis- debe ser llevado inmediatamente a cirugía; y paciente
mos causantes de la lesión, lo cual no siempre es lógico y estable, que permite ser dejado en observación y tomar
los estudios pertinentes.
atender el caso. Por lo tanto, en esta revisión se trata de dar 2. El paciente inestable no representa ninguna contro-
versia, debe ser llevado a cirugía; sin embargo, es el
estos pacientes que, repetimos, siempre serán un gran reto paciente estable el que se convierte en un reto por la
para las unidades de trauma. necesidad de estudios complementarios que en nuestro
El mediastino es una estructura localizada en la por- medio y en su mayoría no son accesibles para la pobla-
ción central del tórax, entre las dos cavidades pleurales, el ción general.
- en cuenta que los posibles órganos comprometidos son:
Evaluación del trayecto cardiaco: Cuando al hacer

- el análisis del paciente estable se sospecha que pueda tener
una herida cardíaca, en nuestra institución la recomenda-
visceral.
- de que en otros centros de trauma tiene una sensibilidad
vertebral, donde se encuentran principalmente estruc-
turas nerviosas. espera la conclusión de un estudio que está comparando
Por lo tanto, cuando se tiene la sospecha de una herida
transmediastinal, generalmente es porque se considera
demostrado el desempeño de la ventana pericárdica, que

respiratoria en un paciente con una placa antero-posterior de

con una morbilidad mínima. tórax, que puede mostrar desde la presencia de un neumotó-
Evaluación de los grandes vasos: La primera sos- rax hasta una disección del mediastino o neumomediastino
pecha de lesión vascular mediastinal ocurre cuando en y que hace del paciente una urgencia para realizarle una
la placa anteroposterior de tórax, que en nuestra institu-
ción se toma habitualmente en el servicio de trauma, se de la lesión.
encuentra un ensanchamiento mediastinal. Si a esto se Evaluación del esófago:
le suma un vector sospechoso la indicación es realizar el que representa el mayor reto pues se debe tener siempre
un angioscan que permite visualizar y reconstruir los en mente pero usualmente no se considera, y cuando se
elementos vasculares del mediastino. En caso de no tener sospecha su lesión el paciente ha desarrollado una respuesta
que es invasivo y que implica un costo similar.

Evaluación de la vía aérea: - parte del cirujano de urgencias. Segundo, se debe realizar
luación de los grandes vasos, la sospecha de lesión de la -

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GUIDO RENI (1575 – 1642)
San Sebastián, hacia 1610

198
10
Guía de trauma
abdominal penetrante
CARLOS A. ORDÓÑEZ D.- LUIS FERNANDO PINO O.
Introducción Anatomía
En el mun Los límites del abdomen están circunscritos en la parte anterior
penetrante está relacionada con la industrialización, el desa- por el reborde costal hasta la arcada inguinal y lateralmente
punta de la escápula hasta la cresta iliaca verticalmente y

anteriormente hasta la línea axilar anterior. Otros autores men-
y posterior. La espalda tiene los mismos límites superior e
responsable de 15,2% de los años de vida útil perdidos en debe recordar que las lesiones en el tórax bajo y en la espalda
el mismo año. El estudio de la OMS proyectó un aumento pueden lesionar el peritoneo, teniendo en cuenta que el dia-
año, las muertes por violencia se igualarán a las causadas

La lesión de las estructuras intraperitoneales puede
-
do de la magnitud de la lesión.1 Una media de la tasa de extraperitoneales. Todas las estructuras son intraperitonea-
mortalidad por trauma abdominal abierto es aproximada-
mente 5% en un centro de trauma nivel 1, pero esta pobla- y descendente, recto, páncreas, duodeno, aorta, arterias y
venas ilíacas y la vena cava.
ción es necesariamente preseleccionada, lo que ocasiona
un sesgo en los datos. La morbilidad más importante que
y lateral, el pliegue inguinal medialmente y en la parte
axilares establecen los límites entre las regiones anterior y

posterior. La región glútea está limitada por la cresta ilíaca
en la parte superior, los trocánteres mayores lateralmente
de trauma penetrante predomina sobre el cerrado, en por-

Mecanismo de trauma
ina sobre la causada Las lesiones abdominales penetrantes son causadas por una
por arma blanca.6 amplia variedad de instrumentos que incluyen cuchillos,

proyectiles de alta y baja velocidad, picahielos e imple- establecerse con certeza todas las veces, y no todas las lesio-
mentos industriales. Cada objeto está asociado a un patrón nes encontradas en la exploración ameritan un tratamiento
laparotomías practicadas por esta indicación sean negativas

-
heridas causan lesiones en el trayecto de la lesión; sin em-
el rango de 2,5% al 51%, según la naturaleza prospectiva
o retrospectiva del estudio, de la presencia o ausencia de
quirúrgico. El sitio anatómico, el número de heridas, el tipo lesiones asociadas y de la duración del seguimiento.4-5
importante a tener en cuenta.1 El tejido es lesionado al paso -

del arma agresora; si la estructura es una vena, el tejido cir- ca es directamente proporcional a la masa y al cuadrado de
cundante taponará el sangrado. Las transecciones parciales la velocidad del proyectil; y está directamente relacionada
de las arterias originan un sangrado no controlado debido a
la capacidad elástica de la capa media que mantiene abierta
la herida. En la lesión completa de las arterias la pared -
El sangrado intraperitoneal puede inducir un agudo dolor

e irritación peritoneal, usualmente acompañados por una del proyectil. Éste crea ondas de lesión longitudinales y
horizontales temporales que dañan los tejidos alrededor,
puede producir una aparente respuesta paradójica vagal y -
una bradicardia asociada por mecanismos no claros, cuando
puede producir laceración y contusión a los tejidos y romper
la íntima de los vasos. Dependiendo de la energía transmi-
tida por el proyectil esas lesiones pueden extenderse a una
isquemia de los nodos sinusal y atrio ventricular. La lesión
de órganos sólidos resulta en hemorragia y vaciamiento de de carga múltiple disparan un grupo de perdigones que se
y retroperitoneal. Los signos de irritación peritoneal se
Los objetos empalados pueden taponar hemorragias

no controladas si están incrustados o atraviesan los vasos
o los órganos sólidos tales como la vena porta o el hígado. excepto en estructuras como el globo ocular o la laringe.
Por esta razón estos objetos deben ser retirados en sala de
Enfoque prehospitalario
La prestación de atención prehospitalaria de víctimas de
de lesión más amplio debido a varios mecanismos. Prime- trauma implica la existencia de unos recursos mínimos
para permitir un rescate y un traslado seguros. El personal
encargado de esta atención debe tener entrenamiento espe-
29
manejo quirúrgico. La penetración a la cavidad no puede prehospitalario de pacientes con patologías de origen
200 Guía de trauma abdominal penetrante CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.
Guía de trauma abdominal penetrante CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.
no traumático, en quienes los cuidados prehospitalarios disponga del entrenamiento y los implementos para hacerlo.
No es apropiado intentar reducir las asas evisceradas a la
-
de manejo intrahospitalario no son aplicables al ambiente
a los pacientes en el ámbito prehospitalario es responsable
de enviar el paciente apropiado al hospital apropiado. Esta
de actos terroristas, hechos violentos o desastres, el actividad requiere conjugar: gravedad de las lesiones,
- probabilidad de sobrevida, recursos disponibles en las
estado del paciente hasta que es recibido por otro personal

de salud
abdominal penetrante incluye, como en el manejo del Enfoque hospitalario

La historia clínica en un paciente con trauma abdominal
asociado a la protección de la columna cervical, veri-
sobre el tipo de lesión y las potenciales prioridades tera-
las maniobras de reanimación avanzada aplicables a los
heridas por arma cortopunzante y la posición del paciente
que claramente reducen la mortalidad.
Numerosos estudios han mostrado que es posible y el patrón de lesiones producidas. El rango de distancia
obtener acceso venoso en el prehospitalario de la mayoría -
de pacientes traumatizados, en tiempos que oscilan entre da. Una cuidadosa historia evaluará si existe otro tipo de
con administración trauma asociado, las características del sangrado, el nivel
inicial de conciencia, la presencia de signos de vida en la
llegar al hospital. Su indicación es controvertida, ya
- determinar el pronóstico y guiar la resucitación.
es limitada, y un ensayo clínico controlado en pacientes -

con trauma penetrante de torso demostró empeoramiento nes, de acuerdo con la revisión primaria de la resucitación
de los pacientes reanimados con cristaloides en el prehos-

pitalario a cabeza como parte integral de la revisión secundaria,
que se puede anticipar un prehospitalario corto no parecen
vitales pueden ser usados como un indicador de la gravedad
una extracción o un transporte prolongados.
Manejo de la evisceración: El intestino eviscerado -
El intestino eviscerado debe ser

línea axilar anterior pueden comprometer el retroperitoneo
para mantener la humedad. En caso de detectarse isquemia exclusivamente o las vísceras intraperitoneales si la víctima
se podrá ampliar la herida traumática, siempre y cuando se rota mientras es agredida.

Existen varios indicadores de lesión en trauma pene- table. Por estas razones, se recomienda el uso racional de
trante, que se pueden agrupar en las siguientes categorías:
a. Signos vitales anormales: La hipotensión, la presión Radiografía de tórax: Se debe realizar habitualmente
del pulso estrecha, la taquicardia, la taquipnea en el en el paciente con trauma importante o trauma múltiple
marco del trauma abdominal penetrante determinan su para evaluar cavidades pleurales, campos pulmonares,
exploración en sala de operaciones.
b. Tipo de dolor: El incremento del dolor, los signos de
Radiografía de abdomen: Su uso básicamente se
-
Radiografía de pelvis: Se debe obtener habitualmente en

c. Alteraciones en la auscultación y percusión el paciente politraumatizado no evaluable desde el punto de
de la matidez hepática puede estar en relación con una
lesión de víscera hueca. La matidez generalizada puede
- examinar, se considera innecesaria
mo puede sugerir una lesión intrabdominal que puede
corresponder al mesenterio o al retroperitoneo. Opciones de evaluación
d. Irregularidad del contorno abdominal: La distensión ab- En la evaluación de un paciente con trauma abdominal
penetrante se requiere el uso de una o más de las siguientes
modalidades diagnósticas:
e. Pérdida de la integridad de la pared abdominal: La - Exploración local de la herida.
evisceración es una clara indicación de cirugía.
f. Examen vascular diferencial - Lavado peritoneal diagnóstico.
hallazgos vasculares en las extremidades es indicador - Ultrasonido.
de lesión vascular.
- Laparoscopia.
Estudios de laboratorio - Laparotomía.
Hemograma
del sangrado intrabdominal. Se necesitan varias horas para Técnica de la exploración de la herida
- La pared abdominal se somete a asepsia, se coloca un
crito. Sin embargo, el valor inicial puede servir de base para
la comparación. Una caída progresiva del hematocrito en inspecciona plano por plano, empleando separadores, hasta
Los leucocitos se aumentan usualmente con el trauma, lo -

cuentra penetración el paciente es dado de alta. Si la herida
penetra, el paciente debe mantenerse bajo el protocolo de
Exámenes radiológicos
El atraso en el diagnóstico causado por los exámenes
radiológicos habituales puede comprometer la vida de los Examen físico seriado
pacientes en casos donde la reanimación y la laparotomía El manejo selectivo de los pacientes con heridas abdomi-
tienen prioridad en el paciente hemodinámicamente ines-
41-42 del LPD es que es invasivo, no evalúa el retroperitoneo y

-
lidad del LPD es muy alta, pero disminuye cuando se trata
y valor predictivo negativo de todas las modalidades de
evaluación en trauma abdominal penetrante. El paciente de glóbulos rojos para considerarlo positivo. Es un paso
debe ser observado 24 horas. Durante ese tiempo debe ser importante en la evaluación del paciente gravemente trau-
evaluado constantemente desde el punto de vista hemo- matizado, y por lo tanto debe ser practicado tempranamente
dinámico y el abdomen examinado para detectar signos en el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan el
de irritación peritoneal. Idealmente el mismo cirujano El lavado
debería examinar al paciente cada vez. Si esto no es posi-
ble deberían en una ocasión examinarlo simultáneamente Durante el procedimiento pequeñas cantidades de aire pe-
ambos cirujanos para establecer un acuerdo en cuanto a la netran a la cavidad peritoneal y esto puede ser interpretado
progresión de los síntomas. Si el paciente desarrolla signos
de inestabilidad hemodinámica o peritonitis durante el radiología convencional. De otra manera la recuperación
periodo de observación, se debe llevar a laparotomía. Si
el paciente se encuentra bien en las primeras doce horas
se inicia la vía oral y se le da salida si la observación en el ultrasonido.
Indicaciones
enmascarar los hallazgos abdominales; los pacientes 2. Examen abdominal dudoso en heridas por arma corto-
que no han desarrollado signos claros de peritonitis pero punzante penetrante.
persisten con síntomas locales de dolor y sensibilidad,
evaluados con otra modalidad. En trauma penetrante el
trauma de columna, hematomas de pared.

24-25 En pacientes con lesiones
6. Observación imposible por prioridad de otros procedi-

mientos.
26
Lavado peritoneal diagnóstico: Propuesto inicialmen- Contraindicaciones:

te como herramienta diagnóstica en el trauma abdominal
cerrado, a. Cuando la laparotomía exploradora está indicada.
trauma penetrante.44-45 Sin embargo, aparece actualmente b. Inestabilidad hemodinámica.
c. Evisceración.
a 29%.46 Continúa siendo valioso en situaciones en que el e. Neumoperitoneo.

examen abdominal es equívoco, donde su poder predictivo

Conteo de glóbulos blancos. Este parámetro mide la
a. Obesidad mórbida. especialmente en heridas de intestino y vísceras huecas.

b. Cirugía abdominal previa. Por lo tanto, se requiere un lapso de tres a cinco horas
c. Segundo o tercer trimestre del embarazo. para que este valor sea de utilidad. La sensibilidad de
d. Coagulopatía. la prueba en el período inmediato postrauma es mala.
e. Cirrosis avanzada.
considera positivo cuando el conteo de glóbulos blancos
Criterios para interpretación del LPD , pero debe ser evaluado en
1. Sangrado activo. Se considera sangrado activo cuando el contexto general del paciente.
4. Enzimas
el momento de iniciar el procedimiento. La presencia estar contenidas en la luz intestinal y esta última ade-
de hemoperitoneo obvio generalmente indica lesión más intramural, son los dos marcadores enzimáticos
de víscera sólida o grandes vasos. El hallazgo tiene con valor predictivo. El valor límite para considerar el
12
cortopunzante. Sin embargo, su interpretación aislada 5. Misceláneos -

puede conducir a laparotomía innecesaria. terias es considerada positiva e indicativa de cirugía.
2. Conteo de glóbulos rojos. Tiene una excelente sensibi- La decisión de realizar laparotomía exploradora no
lidad y un alto valor predictivo. Sin embargo, conduce debe basarse en un único criterio. El paciente ha de ser
a una tasa importante de laparotomías innecesarias, individualizado y la conducta adoptarse con base en la
El lavado peritoneal
diagnóstico realizado por personal debidamente capacitado
pueden conducir a retardos en el tratamiento. Por este
observación permanente y en ocasiones puede ser

base en los criterios de positividad no requieren manejo
para heridas
-
dominal cerrado. heridas de hígado no sangrantes.
mm se consideran dudosos y deben ser correlacionados
con la clínica. El uso de un valor límite por debajo de
laparotomías innecesarias con el consiguiente aumento

de costos. Las heridas por arma cortopunzante en el área -
toracoabdominal tienen una alta probabilidad de lesión tos hechos, quizá la más clara indicación de LPD sigue
siendo el paciente politraumatizado hemodinámicamente
, con una
retroperitoneales. El principal problema del examen es la En Estados Unidos, la mayoría de los investigadores han
de hemorragia intrabdominal. Los estudios más recientes

positivo. Su ventaja es la simplicidad, seguridad, bajo
costo y exactitud diagnóstica. No es recomendable para el acuerdo con estudios recientes, se requieren al menos una
diagnóstico de trauma abdominal penetrante, excepto para semana de práctica supervisada y la realización de cien
exámenes.
Ultrasonido del ultrasonido se pueden detectar mínimas cantidades de

-
- glóbulos rojos por mm , pero estas cantidades requieren

cortes de un centímetro para poder ser evaluados por la
cantidades de líquido que pueden estar asociadas con lesión En relación con el LPD es menos invasivo,
adicional de estructuras extraperitoneales. Es portátil y
computadorizada. Puede además realizarse en pacientes

inestables en quienes se practican otros procedimientos
diagnósticos. Cuando las lesiones han sido detectadas con
de investigación.
en la cavidad pericárdica, el espacio de Morrison, el receso del paciente; puede ser necesario repetir el ultrasonido
esplenorrenal y el saco de Douglas. En estas zonas declives
excluyentes. El ultrasonido demuestra ser un excelente
natural hacia estas áreas, y además por el contraste con predictor positivo y negativo y puede ser realizado en un
las estructuras sólidas vecinas: corazón, riñón, hígado y tiempo promedio de tres minutos en la mayoría de los
casos. Sin embargo, cuando el ultrasonido es negativo
pericardio realizada por el cirujano permite obtener una se requiere un seguimiento cuidadoso, ya que algunos de
ellos pueden terminar inclusive en laparotomía. Se calcula
paciente traumatizado. En el trauma abdominal abierto el
papel del ultrasonido se centra en la evaluación del tapona- laparotomía inmediata. La utilidad en el trauma abdominal
- abierto es limitada. Sin embargo, con el advenimiento de
no priorizar la reanimación y evaluación del paciente.14 Es
expedita y al lado de la cama del paciente en reanimación,

Tomografía axial computarizada
puede repetir con seguridad de acuerdo con las necesida-
des del paciente y puede ahorrar costos en comparación

aunque no está clara la importancia del medio de contras-

te en la detección de lesiones del intestino. De todas las mayor que la del LPD. Una de las principales críticas a la
de contraste, pero en algunos casos esto no es necesario

ya que solo se valora la presencia de líquido libre en la
1- Signos de lesión del peritoneo: cavidad.
mucha ayuda para el estudio de las lesiones del dorso y del
b. Líquido libre en cavidad
- vasculares. La gran ventaja de este examen es que permite
toneo.
2- Signos de lesión del intestino: cirujano a tomar la determinación operatoria. Una ventaja
- adicional es que permite evaluar simultáneamente lesiones
testino.
ha permitido dar al diagnóstico de trauma abdominal la
c. Engrosamiento de la pared del intestino.
d. Extravasación del medio de contraste.
Extravasación del contraste endovenoso.

en uno de cada mil casos.
Laparoscopia
- estimulado la investigación en trauma abdominal. Esta

tecnología aún es relativamente reciente y es operador
experiencia entrenado en radiología de trauma. dependiente. Una laparoscopia para la evaluación de trau-
La gran ventaja de este examen es que permite graduar ma abdominal penetrante requiere de anestesia general e
incluye una completa evaluación del contenido intrape-
tomar la determinación operatoria. Sin embargo, tiene limi- ritoneal y visualizar totalmente el intestino delgado y el
taciones para el diagnóstico de algunas lesiones, tales como colon intraperitoneal. Este estudio puede tener un número
está limitada para la evaluación del retroperitoneo y es el

-
pacientes estables; requiere traslado y su realización toma en el mismo procedimiento.49

un período que puede ser importante en el manejo inicial del
Ventajas:
limitaciones para la realización del estudio es la necesidad -
nido.
importante en el diagnóstico y manejo de trauma de vísceras
Los pacientes que han estado inestables hemodiná-

micamente en algún momento del período postrauma,
requieren ser evaluados por medios diagnósticos que
Enfoque terapéutico
- Una vez realizado el manejo inicial en urgencias y adop-
tadorizada abdominal y la laparoscopia son los estudios que tadas las decisiones iniciales, se debe proceder al manejo
consumen más tiempo y pueden ser un riesgo adicional para
resangrado o inestabilidad. El tiempo de realización está
y la laparoscopia son todos muy sensibles para detectar pero no realizar la intervención quirúrgica cuando está
indicado puede producir morbilidad y mortalidad. Por este
sólo esta última y el LPD pueden aportar datos sobre las motivo es determinante el uso racional de la observación
características del líquido, es decir, distinguir entre sangre clínica y los elementos de apoyo diagnóstico con base en
y líquido intestinal. Ninguno de los cuatro estudios es su- un árbol de decisiones que se discutirá a continuación.
Los pacientes con trauma abdominal penetrante se
víscera hueca. La valoración del intestino por laparoscopia pueden presentar en tres categorías.
es laboriosa21 -
te.
lesión de las vísceras sólidas, en tanto que la laparoscopia
21 La laparos-
copia es posiblemente el mejor estudio para el diagnóstico Paciente agónico

- Se entiende por paciente agónico aquel que no presenta
motórax a tensión si existe solución de continuidad a este
nivel. Por todas estas razones, el papel de la laparoscopia a la estimulación externa. Estos pacientes tienen una posi-
en el diagnóstico del trauma abdominal es limitado y no bilidad de recuperación si se realizan acciones inmediatas
probabilidad de sobrevida depende de si el trauma es ce-

Laparotomía rrado o penetrante, y de si presenta o no signos de vida en
La laparotomía exploratoria para la evaluación del trauma la escena del trauma, en el trayecto de traslado al hospital
abdominal penetrante todavía es útil en sitios con recursos
limitados y ocasionalmente en casos de lesiones en varias - Si es penetrante, la sobrevida es superior a 14%.
cavidades. Para otras situaciones las tasas de laparotomía - Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva
directamente a cirugía, la probabilidad de sobrevida
Examen Físico Exploración local

LPD ECO FAST TAC Laparoscopia
Seriado de la herida
Sensibilidad % 95-97 71 87-100 46-85 97 50-100
Especificidad % 100 77 52-89 48-95 98 74-90
VPN % 92 79 78-100 60-98 98 100

Los pacientes que llegan sin pulso palpable de reciente posterior a la etapa inicial se produce como consecuencia
de un manejo inapropiado por retraso en el tratamiento en
momento debe realizar el manejo primario y evaluar si

pacientes pueden cursar con lesiones vasculares mayores. existe o no la necesidad de una intervención quirúrgica
La habilidad para llevar el paciente de la ambulancia direc- de urgencia.
tamente a sala de operaciones e iniciar la laparotomía en Los pacientes hemodinámicamente inestables que
no responden y los que responden transitoriamente a la
de la intervención. Una segunda opción es una toracotomía administración de un bolo de líquidos inicial asociado
en el departamento de urgencias para poner un clamp en la con trauma abdominal penetrante requieren manejo
aorta. Esta es una opción poco usada porque no controla -
directamente el sangrado como la laparotomía, y además mera decisión que debe ser tomada en estos pacientes
implica abrir una segunda cavidad, lo que aumentaría la
cavidad exponer inicialmente. En este caso cuando la
poca sobrevida y solo se reserva para aquellos pacientes que
no tienen la opción de ser llevados a sala de operaciones y el paciente es llevado a una laparotomía. Si existe duda
acerca de dónde se origina el sangrado y se sospecha del
abdomen, puede usarse el lavado peritoneal diagnóstico
no existan problemas ventilatorios y si los hay tratarlos,
y cirugía inmediata para laparotomía o toracotomía de en la cavidad. La decisión de realizar una laparotomía
resucitación, más laparotomía según el caso. se puede complicar si:
Paciente hemodinámicamente inestable en múltiples cavidades.

Los pacientes inestables son aquellos que presentan alte- - Las heridas están en los sitios límites como la ingle,
raciones de cualquiera de sus signos vitales: glúteos o margen costal, o los atraviesan.
-
diaco.
12. Por esto es más importante llevar a sala de operaciones
Los pacientes hemodinámicamente inestables son Si se sospecha una lesión torácica durante una laparotomía,
o realizar una toracotomía convencional y explorar un
importante de pacientes presentan alteración de sus signos

vitales, que pueden llegar inclusive hasta el choque, sin que haber retraso por intentar resucitar al paciente antes de ser
existan indicaciones reales de realizar una laparotomía. En llevado a cirugía.
Paciente hemodinámicamente estable

Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa es-
control de la hemorragia visible y aplicación de líquidos table, o se estabiliza como resultado de este manejo inicial,
entonces se realiza una historia clínica más detallada, un
examen cuidadoso y estudios diagnósticos para determinar

si existe o no indicación para realizar una intervención
pacientes heridos por arma cortopunzante requieren de

una intervención quirúrgica. El resto se puede manejar en
hospital tales como disponibilidad de camas, nivel de atención
realmente requieren una cirugía. -
Los pacientes con signos claros de irritación perito- quiera que sea la decisión debe estar acorde con un protocolo y
neal o con evisceración intestinal deben ser llevados de no cambiar de cirujano a cirujano o de día a día. El algoritmo
inmediato a sala de operaciones. En un estudio prospectivo
51
se encontró que las dos terceras partes de los pacientes con

herida abdominal por arma cortopunzante, que requirieron
durante las siguientes diez horas.

El objetivo de cualquier algoritmo para evaluar a un
requieran reparación quirúrgica y evitar laparotomías in- Abdomen anterior

necesarias con su morbilidad asociada. Los elementos de El manejo selectivo de este grupo de pacientes reduce
la evaluación inicial de un paciente traumatizado pueden considerablemente las exploraciones innecesarias y ha
- -
menta en tres principios:
- Exploración de la herida.
cautela en un paciente sin signos de irritación peritoneal,
ya que el aire puede estar entrando por el sitio de la lesión.
Evisceración del omento: entre la mitad y las tres cuar-
drenaje de sangre por la sonda nasogástrica desde el estó-
mago puede indicar una lesión digestiva alta. La hematuria viscerales que ameritan la laparotomía. El examen
macroscópica es señal de una lesión renal o de la vejiga. La -
hematuria microscópica puede hacer sospechar, aunque no tes. El epiplón eviscerado se amputa y liga bajo anestesia
es patognomónica, lesión ureteral. El sangrado rectal indica local, la herida se cierra y el paciente puede ser manejado
penetración del recto o del colon sigmoide. de manera selectiva52
La conducta de laparotomía obligatoria en heridas ab-
dominales por arma blanca conduce a un elevado número de Área toracoabdominal
intervenciones innecesarias, que acasionan una morbilidad Las heridas toracoabdominales necesitan ser evaluadas para
penetrante en esta área son pequeños, con pocos o ningún

En cambio, el manejo selectivo de este grupo de pacientes síntoma, signo clínico ni radiológico.54
reduce considerablemente las exploraciones innecesarias -

-
con mortalidad muy elevada.55
cuando existen signos de irritación peritoneal o hay un la- laparoscopia.
vado peritoneal positivo. En ausencia de estos elementos,
-
tórax, el neumoperitoneo, la exploración local, la laparos- den estar asociadas a lesiones de órganos retroperitoneales
tales como el colon, los riñones y los vasos lumbares o más
neumo o hemotórax. -
Cuando la lesión más probable es la del colon, la duración
colaboradores,56
se encontró alguna anormalidad, pero permitieron hacer el

repor-
porque la masa muscular es muy gruesa y por lo tanto
la lesión visceral es menos probable que en las heridas
el diagnóstico. En cuanto al neumoperitoneo diagnóstico
sugerido por algunos, el examen puede ser peligroso y no cae en la cavidad peritoneal, y por lo tanto los signos
59 - 64-65
Sin embargo, el comportamiento clínico en casos de lesión

importante incluye signos abdominales y deterioro hemo-
tórax, neumoperitoneo, lavado peritoneal y laparotomía dinámico. En este tipo de heridas no es necesario realizar
en todos los pacientes con trauma penetrante por arma la exploración, pues es virtualmente imposible determinar
cortopunzante en el área toracoabdominal sin signos de penetración y además se somete el paciente a un riesgo de
irritación peritoneal. El estudio mostró que ninguna de sangrado innecesario. En estos casos, si no hay deterioro
El hemodinámico, se realiza el protocolo de observación, es
seguimiento posterior mostró que la laparotomía resultaba -
utilizado la laparoscopia y la toracoscopia en el estudio

y manejo de este tipo de trauma, con resultados cada vez
más alentadores. . En el momento actual el manejo Periné y glúteos
La pelvis contiene un número considerable de estructuras
- Trauma penetrante toracoabdominal más abdomen viscerales: colon descendente, recto, asas de intestino
positivo o inestabilidad hemodinámica no resuelta: -
laparotomía. nino, próstata y glándulas seminales en el hombre; vasos
- ubicados extraperitoneales y por lo tanto son susceptibles de

ma: laparotomía. trauma sin penetración peritoneal. Las heridas localizadas
en la mitad superior, es decir, por encima del nivel de los

trocánteres, tienen mayor riesgo de lesión vascular. De -
sibilidad de evitar laparotomías innecesarias en pacientes
- hemodinámicamente estables, sin signos de reacción pe-
diata. No requieren cirugía por ausencia de daño visceral
seriado, lavado peritoneal diagnóstico o laparoscopia, que
En trauma penetrante de pelvis, las estructuras involucradas pueden ser complementarios en algunas localizaciones
anatómicas.
lesiones viscerales resultan en signos y síntomas clínicos.

Sin embargo, las estructuras de localización extraperitoneal ninguna lesión.
pueden ser insidiosas y requerir estudios paraclínicos: pie- Feliciano y colaboradores reportaron 41 laparotomías
computadorizada. En el trauma glúteo, las heridas por arma por trauma abdominal por bala.
En una revisión retrospectiva Nance et al mostraron
por arma cortopunzante. Las lesiones cuando existen se
de seudoaneurismas. En el primer caso se realiza control
terceras partes presentaban ausencia de hallazgos clínicos

La lesión más peligrosa en esta área es la lesión rectal preoperatorios. Este último hallazgo sugiere la existencia
oculta. El tacto rectal es inadecuado. La colonoscopia total
-
venciones innecesarias.
Manejo selectivo de las heridas Otras series han mostrado que en una proporción entre
por arma de fuego en abdomen
La exploración quirúrgica mandatoria de las heridas por en abdomen se puede evitar la realización de laparotomías
innecesarias, gracias a la implementación de proto-
colos de manejo selectivo.
lesiones viscerales, la cual se puede encontrar hasta en el Valle

95% de los casos de penetración peritoneal. Sin embar-
go, la penetración de la cavidad no puede establecerse con
certeza todas las veces, y no todas las lesiones encontradas innecesaria.
en la exploración ameritan un tratamiento quirúrgico. Esto
indican que las laparotomías innecesarias en trauma no son
practicadas por esta indicación sean negativas o no tera- inocuas y han señalado una morbilidad que oscila entre el
2,5% y el 51%.4-5

pacientes en quienes se practicó una laparotomía negativa -

criminar a los pacientes que necesitan cirugía, en lesiones
tenían lesiones asociadas y del 22% entre quienes no las
tenían. El seguimiento a largo plazo reveló una incidencia 2
de obstrucción intestinal por bridas del 2%.

posteriormente Demetriades et al de-
laparotomías innecesarias por trauma. mostraron en estudios prospectivos que el examen clínico
Más recientemente, Renz y Feliciano en un estudio repetido permite discriminar a los pacientes que requieren
prospectivo, analizaron 254 pacientes con laparotomías una laparotomía y reduce el número de procedimientos
innecesarios.
- -
a los procedimientos innecesarios.
lesiones viscerales de los que no las padecen, basándose

indicación quirúrgica durante el tiempo de observación. El
o de lesiones como tales.
En una población de 44 individuos, Kelemen y colabo- laparotomías innecesarias.
radores demostraron que el lavado peritoneal diagnóstico
implementación del protocolo de manejo selectivo generó
- retraso en la toma de la decisión quirúrgica en algunos
-
De la misma manera Nagy y colaboradores en 429 LPD
realizados para probar penetración peritoneal, en pacien-
, encontraron
morbilidad o la mortalidad.
La sensibilidad y el valor predictivo negativo observa-
Fabián y colaboradores22 demostraron en 99 pacientes
-
tración dudosa, que la laparoscopia evitó la laparotomía
criterios deben ser llevados inmediatamente a sala de

voluminosa publicada se evitó la laparotomía en el 59%
a. Inestabilidad hemodinámica.
En una comparación con una serie retrospectiva de b. Signos de irritación peritoneal.
laparotomías exploratorias, se encontró que además de la c. Evisceración.
reducción de laparotomías innecesarias, la estancia y la d. Sangrado por sonda nasogástrica, recto o vejiga.
posterior.
de conciencia o sección medular. sea negativo durante este periodo el paciente será dado
de alta con recomendaciones. Si el examen clínico revela
previos deben ser manejados de manera selectiva con un signos de irritación peritoneal durante la observación se
protocolo de observación que consiste en vigilancia de llevará a cirugía.
signos vitales y examen abdominal cada hora por 24 horas

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218
11
Manejo inicial de los pacientes
con trauma abdominal cerrado
DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Introducción
-
cientes con trauma cerrado: se encontró compromiso del
abdomen en el 42% de los pacientes atendidos por trauma
La lesión traumática de los órganos de la cavidad cerrado en un servicio de urgencias4 y en 22% de los pro-
abdominal puede acarrear morbilidad o mortalidad si no
se sospecha, evalúa o diagnostica de manera oportuna en la ciudad de Cali.5
pacientes con traumatismos abdominales cerrados.1
Anatomía general del abdomen
-
planeta y es la primera causa de mortalidad en la población
de 1 a 44 años. El problema en Colombia reviste enorme -
gravedad y las muertes de origen traumático han sido terior, el cual se encuentra parcialmente cubierto por las
últimas costillas y está delimitado superiormente por el
saludables perdidos por muerte y discapacidad en Colombia

las espinas iliacas anterosuperiores, la cresta iliaca y los
ligamentos inguinales; y lateralmente, por las líneas axilares
anteriores. La región lateral se encuentra entre las líneas
axilares anteriores y posteriores desde el sexto espacio
intercostal, hasta la cresta iliaca. Por último, el abdomen
posterior comprende desde la punta de las escápulas hasta
millones. La tasa de mortalidad relacionada con este tipo las crestas iliacas.
La cavidad abdominal contiene el estómago, el intes-
2 tino delgado, el colon, el hígado, el páncreas, los grandes
vasos, los riñones, las glándulas suprarrenales y los órganos
de la reproducción en la mujer. Cabe destacar que la gran

mayoría de estas vísceras están recubiertas por una mem- La detección de lesiones intraabdominales durante la
brana serosa llamada peritoneo, responsable de provocar
-
diagnóstico, y el tratamiento debe incluir una laparotomía
extraperitoneales. exploratoria para controlar el sangrado, lo cual en esta
Los órganos cubiertos por la reja costal o la pelvis
son protegidos por las estructuras óseas. Sin embargo, las En todo paciente con abrasiones, marcas de cinturón de se-
guridad y equimosis localizadas debe siempre sospecharse
órganos subyacentes. Las vísceras retroperitoneales son una lesión intraabdominal, pero su ausencia no la descarta.
El diagnóstico de lesión de vísceras abdominales en la
revisión secundaria es a menudo un proceso que involucra
peritoneal y los órganos mismos.
Mecanismos de lesión
En el trauma abdominal cerrado se involucran tres tipos de
Revisión secundaria
La compresión de la cavidad abdominal contra objetos Durante la valoración secundaria, debe repetirse sistemá-
conducción provoca un aumento brusco de la presión den-

tro de ella, lo que puede causar el estallido de las vísceras que este pueda ser. La presencia de dolor abdominal en
huecas y desgarros o hematomas en los órganos sólidos. cualquier paciente alerta debe hacer suponer al equipo una
La desaceleración causa desgarros y aplastamiento de las posible lesión intraabdominal.
-
resultan en lesiones del mesenterio, los grandes vasos y nal, aunque existen estudios que le otorgan de un 55% a
las cápsulas de órganos sólidos, como un desgarro en el un 65% de sensibilidad para el diagnóstico de lesiones.
hígado provocado por el ligamento redondo. Los órganos
sólidos como el bazo y el hígado son los lesionados con cerrado abdominal puede ser el resultado de una lesión
sólidas. -
Enfoque del paciente con trauma
abdominal de hemorragia oculta, tales como el hemotórax, el he-
Revisión primaria 6
Todos los traumatizados deberán ser evaluados de manera

sistemática, por prioridades, realizando una revisión pri- despiertos, hemodinámicamente estables, pueden presen-
alteraciones que amenazan inminentemente la vida del

paciente, seguida de una revisión secundaria que solamente única herramienta puede pasar por alto lesiones; por lo
tanto, se requiere la observación, apoyada o no en pruebas
las condiciones potencialmente mortales.6 diagnósticas adyuvantes.
220 Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Flujograma 1. Paciente inestable
Inestabilidad hemodinámica
Ultrasonido FAST
(+) (-)
Causa extraabdominal
No Sí
Laparotomía (+)
Control y reanimación
Nuevo FAST o LPD
(-)
No ¿Mejor?
Observación
(-) TAC Sí
Laparotomía (+) víscera hueca (+) víscera sólida MNO
*Manejo no operatorio
Tabla 1. Procedimientos del examen físico seriado.

Requisitos para el manejo selectivo:
Monitoría
Vigilancia clínica
Disponibilidad permanente
o Cirujano
o Anestesiólogo
o Quirófano
o Banco de sangre
Procedimiento de examen físico seriado:
Monitoría no invasiva de EKG, PA y SatP
Examen abdominal cada 2 a 4 horas
NVO (primeras 12 horas)
No analgésicos ni antibióticos

Flujograma 2. Paciente estable
Normalidad hemodinámica
¿Evaluable?
Sí No
Observación (-) TAC
(+)
Laparotomía (+) víscera hueca (+) víscera sólida
MNO
*Manejo no operatorio
La evaluación basada en criterios exclusivamente

clínicos puede detectar a la mayor parte de los pacientes
abdomen o el tórax, hemodinámicamente estables, sin datos
diagnósticos adicionales. En otras palabras, en un paciente
consciente, hemodinámicamente normal, con abdomen
se puede descartar el compromiso abdominal. Pero alguno clínica en un 19% de los pacientes.14
de estos hallazgos puede corresponder o no a una lesión -
visceral de importancia. Particularmente la distensión abdo- mental la sospecha y búsqueda de lesiones intrabdominales.
En una investigación se encontró que el riesgo de una lesión
tienen una elevada correlación con la presencia de lesiones
no permite descartar una lesión. 15
La estrategia más apropiada es, entonces, una valo-

ración clínica juiciosa, que en algunos pacientes descarta con un riesgo cuatro veces más alto de lesiones abdomina-
la presencia de lesiones abdominales, en otros establece les,15 y la equimosis en el abdomen bajo, conocida como
16
Figura 1. Signo del “cinturón de seguridad”
Evaluación de los pacientes hipotensos Ultrasonido FAST (Focused Assessment with

La decisión de intervenir quirúrgicamente o no a un pacien- Sonography for Trauma)
te hemodinámicamente inestable es prioritario al evaluar a
un paciente con trauma cerrado de abdomen. En este grupo
de pacientes la presencia de sangrado intraabdominal debe la presencia de sangre abdominal en el paciente con trauma
ser diagnosticada en los primeros minutos, ya que el riesgo cerrado.19
el tiempo que el paciente permanece en urgencias, con la
lesión intraabdominal e hipotensos, y encontraron que la

utilizado para la evaluación de trauma abdominal cerrado,
-
este grupo de pacientes para establecer el diagnóstico de
hemorragia intraabdominal. El ultrasonido o el lavado 6
y su utilización habitual ha provo-
peritoneal diagnóstico, que son rápidos y se realizan en el cado cambios de manejo en los protocolos de trauma hasta
modernos, consume tiempo y empeora el pronóstico del

paciente que tiene una hemorragia activa.

ser repetido cuantas veces sea necesario. Esta modalidad 24
diagnóstica es de gran utilidad en la paciente embarazada de diagnóstico para lesiones de víscera hueca ni para la
o en el paciente politraumatizado21 25, 26
la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal en el de víscera hueca es objeto de estudio, repitiendo el examen
escenario del paciente inestable, con trauma de alta energía,
brinda la evidencia de hemoperitoneo oculto e indica la ne-
Lavado peritoneal diagnóstico
La interpretación del examen en el paciente estable es
-
- dominal posterior al trauma.
cia de hemoperitoneo y el hallazgo positivo no indica una
El entrenamiento requerido para llegar a realizar es- -

mente sensible y su resultado negativo permite descartar
de aproximadamente cuatro horas y de practicar al menos 29
cincienta procedimientos supervisados. El tiempo inver-

tido en cada procedimiento se reduce gradualmente en la
-
nes clínicas en las que se pierde el contacto con el paciente,
como en los casos en los que se deben realizar intervencio-
Figura 2. FAST abdominal positivo para líquido abdominal.

a. Ocupación del espacio hepatorenal por líquido (flechas)
b. Presencia de líquido adyacente a la vejiga (flechas)
nes en otras partes del organismo que requieran anestesia

general y que pudiesen provocar una demora inaceptable
ante lesiones no diagnosticadas, o en escenarios en donde es revaluado o en postquirúrgico en una unidad de cui-
no se dispone de otras ayudas diagnósticas. dados intensivos.
respuesta normal al trauma, pero la elevación sostenida
salina tibia dentro de la cavidad, agitar un poco y recolectar

-
puede tomarse como positivo, lo cual constituye una indi-

cación quirúrgica de emergencia en el paciente inestable. diagnóstico del trauma pancreático o duodenal. Su sensi-
Los criterios para considerar positivo al LPD se mues-
tran en la Tabla 2. limitadas. La detección de hematuria, tanto microscópica
como macroscópica, puede indicar lesión renal si esto se
Tabla 2. Interpretación del lavado peritoneal diagnóstico.
Criterios acompaña de dolor abdominal, contexto en el que se reportó
Presencia de más de 100,000 eritrocitos por ml
Recuentos entre 20,000 a 100,000 eritrocitos por ml pueden
considerarse sospechosos
base superior a 6, se asoció a un mayor riesgo de lesión
Conteo de leucocitos mayor de 500 celulas por ml
Amilasa mayor que 20 unidades por litro intraabdominal.
Fosfatasa alcalina mayor que 3 unidades por litro
Presencia de bilis, material alimenticio o fibras vegetales en Tomografía axial computarizada
el líquido recuperado.
Un lavado peritoneal diagnóstico positivo en un pa- luego de haber sido cuestionada inicialmente debido al
ciente estable, regularmente no es interpretado como una tiempo que se requería para colocar, estudiar e interpretar
de última generación permiten realizar estudios completos

de cráneo, tórax y abdomen con rapidez, al punto que la
el examen por vía supraumbilical. mayor parte del tiempo consumido en la ejecución de es-
tos estudios es el que se invierte en trasladar y posicionar
Estudios de laboratorio al paciente. Es, por lo tanto, parte de las herramientas
Las pruebas sugeridas para los pacientes de trauma grave con las que se cuenta para evaluar al paciente con trauma
valorar tanto órganos en la cavidad abdominal como en el

creatinina, urea y electrolitos, ácido láctico, estudios de retroperitoneo, que escapan al análisis del lavado peritoneal
coagulación y pruebas cruzadas.
estables sometidos a este estudio.

no es el estudio ideal para la avaluación de vísceras hallazgos abdominales inconsistentes, estos deberán ser
huecas, ni de lesiones del mesenterio, para las que el
lavado peritoneal puede tener una discreta ventaja sobre El paciente deberá ser estudiado si el puntaje de Glas-
ella. El uso de medio de contraste oral no ha demostrado
sometido a otra intervención quirúrgica. En estos casos la
mayor tiempo y eleva el riesgo de aspiración en el paciente
inmovilizado.
conducta segura que puede ahorrar recursos.
Integración clínica El hallazgo consistente con la lesión de víscera hueca
Las lesiones viscerales abdominales ocurren en el 5% de indicará la realización de una laparotomía, y la identi-
todos los pacientes con traumatismos cerrados, aunque
que sea necesaria una intervención. Condiciones como el

apropiados, el soporte de un banco de sangre y dispongan
o la hipotensión se asocian a un riesgo mayor de lesión.
La hemorragia detectada o tratada tardíamente consti-
tuye causa de morbilidad y mortalidad prevenibles. El MNO está indicado en las siguientes condiciones:
energía, inestable hemodinámicamente, debe ir dirigido a
o el LPD realizados dentro de la revisión primaria son las

herramientas apropiadas. La positividad de uno de estos
constituye indicación quirúrgica inmediata. La extravasación del medio de contraste o el hallazgo
El paciente hemodinámicamente normal deberá de un seudoaeurisma se interpretan actualmente como
- indicación de angioembolización en los centros con esa
nicamente.
Si el puntaje de Glasgow es de 14 o 15 puede ser del MNO.
sometido a examen clínico seriado. La aparición de do-
inmediata al tratamiento quirúrgico
Tabla 3. Manejo no operatorio
Requisitos para el MNO

Estabilidad hemodinámica
Ausencia de lesión de víscera hueca
Confirmación de la lesión de víscera sólida (TAC)
Disponibilidad permanente de cirujano, anestesiólogo y quirófano
Manejo y vigilancia
Monitoría de presión arterial, frecuencia cardíaca y oximetría de pulso durante dos a cinco días1
Control clínico horario durante el primer día
Controles de hematocrito:
o Cada 6 horas durante el primer día.
o Control diario después del primer día
TAC de seguimiento: Solamente si la condición clínica lo indica
Administración de vía oral: después de 12 horas. Se progresa de acuerdo con la tolerancia
Administración de analgésicos: de acuerdo con la necesidad
Profilaxis tromboembólica: después del primer día
Reposo en cama: durante dos a cinco días1
Restricción de actividad física: hasta que la lesión cicatrice
Indicaciones quirúrgicas:
Choque hipovolémico
Extravasación del medio de contraste o seudoaneurisma de la arteria esplénica2
Abdomen agudo
Transfusión > 4u de GRE
$EPENDEDELAEVOLUCIØNCLÓNICA
2. Indicación de angioembolización si existe esta facilidad.

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230
ANTONIO DE PEREDA (1611 – 1678)
San Jerónimo, 1643

232
12
Trauma craneoencefálico
LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
Introducción de los TCE son leves. El panorama se torna sombrío en los

El trauma ocupa el tercer lugar en el mundo como causa
de mortalidad y compromete principalmente a personas en En Cali el registro de muertes por TCE es cercano a
edad reproductiva y económicamente activas. Es necesario -
resaltar que este problema cobra especial relevancia si
jóvenes.
discapacidad, pues es el trauma el mayor responsable de -
ello en todo el planeta.
- en 16% de ellas se diagnosticó TCE grave. En su unidad de
trauma se atienden diariamente en promedio seis pacientes
de gravedad, asociadas habitualmente a politraumatismos.
En el TCE cobra vital importancia la prevención
1
país, el uso de casco de seguridad en los conductores de Los datos epidemiológicos de trauma en Colombia,
motocicletas y los controles de alcoholemia han mostrado según el Dane, son los siguientes:
Epidemiología
Se sabe que la principal causa de muerte en los pacientes
en el mundo la tasa de mortalidad por trauma es de 19 por Según los servicios de seguridad nacional, estos son
los datos de área corporal lesionada:
Cuello y columna cervical 9%

los servicios de urgencias está asociada al trauma.
Se considera que el paciente con politraumatismo
asociado a TCE tiene doble riesgo de muerte respecto al

Piel y tejido conjuntivo

Cabeza 5% Rodea el cráneo; sirve como primer amortiguador ante
Cuello y columna cervical 16% un TCE; alberga una gran red de tejido vascularizado que
Tórax y columna dorsal 6% lo hace la zona cutánea con mayor capacidad para causar
Cráneo
Estos alarmantes datos estadísticos han llevado a Constituido por una bóveda de hueso diploico irrigado en su
- interior por venas diploicas y emisarias, y al igual que la piel
de la cabeza es una de las zonas óseas más vascularizadas;
están: y por una base por la cual entran y salen nervios craneanos,
Seguridad pasiva. Casco, cinturón de seguridad,
Seguridad activa. La más importante y controlable

por el hombre, como respetar las señales de tránsito, no
conducir ebrio, etc. Meninges y líquido cefalorraquídeo (LCR)
Su principal rol es protector. Las meninges están constitui-
Anatomía
En su desarrollo, el SNC al igual que los demás órganos, por ende lo protegen de la contaminación exterior ante la
posibilidad de que haya exposición a bacterias y suciedad
-
Las tres capas, desde el exterior al interior, son la
-
-
real por el cual pasan los vasos y el LCR que recubre el
El LCR, además de contener nutrientes para el
ante las aceleraciones, desaceleraciones y rotaciones el

-
-
-
rancia, cerebelo y la mitad superior del cuarto ventrículo;
Parénquima
- Compuesto por estructuras vitales tales como el cerebro, el
En cuanto a los tejidos la cabeza está compuesta, entre Corresponde más o menos al 2% del peso corporal.
otros, por:
234 Trauma craneoencefálico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.

Trauma craneoencefálico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
Disección coronal Seno sagital superior

Vena emisario
Granulaciones aracnoideas
Tributarios, frontales
y parietales de la vena Duramadre (dos capas)
Espacio epidural (potencial)
Vena emisario Aracnoides

Espacio
Ramos de la vena subaracnoideo
y parietal
Piamadre
Granular
Laguna venosa
Vena cerebral media,
Arteria y vena
Seno sagital inferior meníngea media
Arterias y venas
Venas cerebrales
Venas cerebrales temporales profundas.
talamostriadas y plexo
coroideo lateral subdurales
Figura 1. Disección coronal. El cerebro pesa entre 1.300 y 1.500 gramos. El 40% de su
peso está compuesto por sustancia gris (+ 600g), de la cual el 70% son células gliales
y el 30% son neuronas (aproximadamente 15 mil millones).
Vena emisaria al seno Foramen ciego

Vista superior Arteria, vena y nervio
etmoidal anterior
sagital superior Hendidura nasal
Foramen etmoidal anterior
Nervio olfatorio Foramen lámina Arteria, nervio y vena

Foramen etmoidal posterior etmoidal posterior
cribiforme
Nervio óptico (II) Canal óptico Fisura

Arteria oftálmica orbital
superior Nervio oculomotor (III)
Nervio troclear (IV)
Ramas lacrimal, frontal
Nervio maxilar (V2) Foramen rotundo
Nasociliar del nervio
oftálmico
Vena emisaria menor Foramen de Vesalio
inconstante Foramen Nervio mandibular
oval Arteria meningea accesorial
Nervio petroso
Foramen lacerado
Meato acústico Foramen Ramas arteria meningea

Nervio facial (VII)
interno espinoso media y vena meningea
Nervio vestibulococlear (VIII)
Arteria laberíntica
Hiato del nervio Nervio
Nervio hipogloso (XII) - Canal hipoglosal petroso menor petroso menor
Seno petroso inferior Foramen

yugular Hiato del nervio Nervio
Nervio glasofaringeal (IX)
petroso mayor petroso mayor
Nervio vago (X)
Nervio accesorio (XI)
Seno sigmoideo Apertura externa Ducto
Arteria meníngea posterior del conducto vestibular endolinfático
Foramen mastoideo Vena emisaria

Médula oblonga Foramen (inconstante) (rama de la occipital)
Meninges magno
Arterias vertebrales
Ramas meníngeas de arterias
Canal condilar (inconstante) Vena emisaria (rama de
vertebrales
la arteria faringea ascendente)
Raíces espinales de nervios accesoriales
Figura 2. Vista superior
Fisiología 2
Los nutrientes principales del cerebro son el oxígeno y la 2
glucosa. -
El cerebro es el tejido con menor tolerancia a la isque- nuye la PaO2

de uno de estos contenidos, los demás se amoldarían en

algunos estudios han demostrado que estas soluciones au- tamaño proporcional hasta cierto límite,4 lo cual no sucede
mentan el edema cerebral, causan desregulación osmótica en el TCE cuando se presentan condiciones de aumento
e incrementan el área de isquemia y la morbimortalidad agudo de contenidos, como por ejemplo:
del paciente.
cerebral.
-
mora en promedio siete segundos desde la carótida interna
hasta la yugular interna. hemorrágica.
Fisiopatología de la lesión cerebral

y la hipertensión endocraneana
autorregulación cerebral. Es así como la PO2, la PCO2

entre la presión arterial media y la presión intracraneana.
cerebral no son capaces de estimular el mantenimiento de
gramos de cerebro, lo que hace susceptible este órgano
En donde RVC es la resistencia vascular cerebral. Tradicionalmente se describen en el trauma craneo-
el trauma en sí y el daño que este genera en el sistema
presión del lecho vascular en el sistema, y correspondería,

con una aproximación matemática, a la presión diastólica de haberse presentado el traumatismo inicial.
Lesión primaria
Es el daño directo causado por el impacto del trauma. Incluye:
ependimario.
lesión axonal, contusión del tallo, desgarro dural o venoso, etc.
La magnitud de la lesión primaria está determinada
tres veces al día.
Doctrina de Monroe Kelly de los compartimentos ce-
rebrales: La cavidad intracraneana es un continente rígido
sobre los daños ocasionados por ella. La mejor estrategia

para disminuir la morbimortalidad asociada a las lesiones

primarias es diseñar campañas orientadas a la comunidad
todo paciente que tenga criterios para tomársele una esca-
si presenta síntomas o signos neurológicos, antes de darle

salida.
Lesión secundaria -
Es consecuencia de la lesión primaria. Incluye: hematoma ben hematomas intracraneanos que pueden estar presentes
intracraneano, epidural o subdural; edema cerebral, hi- en la valoración inicial y presentarse tardíamente:
neurotoxinas y radicales libres y aumento de la hipertensión

endocraneana.
La lesión secundaria está ampliamente relacionada
con el manejo que se le da durante las primeras horas
-
-
sión y el edema cerebral, que se presentan comúnmente
en los primeros minutos u horas posteriores al trauma,
pronóstico neurológico en pacientes hospitalizados. Por

lo tanto, estos pacientes deben ser tratados de manera
tal que se eviten en todo momento estas situaciones.5,6
-
duce la cantidad de agua celular y por lo tanto el edema
cerebral, y es considerada actualmente en el ámbito
experimental.46 Hipertensión endocraneana (HTEC)
difusa
Deterioro retardado
El 15% de los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no de todos o alguno de los contenidos intracraneanos causará
presentar posteriormente, en minutos u horas, un deterioro
Los síntomas relacionados con la hipertensión endo-

diplopía, principalmente, y sus signos prevalentes son:
Herniación cerebral
12 a 24 horas. Es el paso de estructuras cerebrales de un compartimiento
aumento del tono simpático.
- Herniación cingular o subfalcina

silar y compresión del bulbo. La tríada está compuesta Paso del giro cíngulo por debajo de la hoz contralateral-
por: mente. Compromete la arteria cerebral anterior.
Herniación uncal
posterior y tallo cerebral.

Hipertensión endocraneana focal
Herniación central transtentorial
de masa sobre las estructuras vecinas. Es a veces igual de
-
incisura tentorial. Comprime las mismas estructuras que

la uncal pero bilateralmente, con midriasis bilateral, respi-
Como ejemplos tenemos: hematomas subdurales,
edema perilesional, etc.

Herniación tonsilar
Signos de hipertensión endocraneana focal
Hipotensión en pacientes con TCE

de herniación transtentorial, con posible compresión
de la arteria cerebral posterior o cerebelosa superior e
un paciente al TCE. Desde el punto de vista neuroquirúr-
isquemia en estos territorios.
gico, las condiciones asociadas a hipotensión en pacientes
con TCE pueden ser:
muy vascularizado, se pierde proporcionalmente gran

cantidad de sangre por minuto.
comprimir los pedúnculos cerebrales contralaterales

cardiovascular en paciente pre mórtem.

- B. Descartar las cinco lesiones que amenazan la vida

tinente intracraneano o el espacio subgaleal puede en la ventilación.
C -
- externo, incluidas las heridas en escalpe. En caso de un

mico grado III. tiempo de transporte prolongado, garantizar un acceso ve-
Síndrome del segundo impacto

D -
en una susceptibilidad aumentada posterior a un trauma de
14,15
si no se tiene monitoría
Esta patología consiste en un deterioro rápidamente invasiva y gasimetría que evite complicaciones como la
progresivo que lleva al coma en minutos posteriores al vasoconstricción excesiva que pueda llevar al paciente a
- -
perventilado según nuestras recomendaciones de manejo.
-
mostrado disminuir la morbimortalidad prehospitalaria y,
por el contrario, algunos reportes sugieren que aumenta,
por no mencionar patologías como la hiperemia en la cual
Manejo inicial del TCE el tratamiento es completamente opuesto y el uso de estos
Manejo en la escena (prehospitalario e in-

de los pacientes.
trahospitalario)
Son aún muy pocos los estudios con soluciones hiper-
tónicas extrahospitalariamente para recomendarlas como
entrenado en el manejo y sus complicaciones.

E. Exposición completa del paciente y control de la
Se asegura el área y se toman todas las medidas de
hipotermia.
bioseguridad para proteger al personal de la salud que
va a prestar el servicio. Se evalúa la escena. Se contacta
al paciente y se activa el sistema de emergencia o red de
Valoración neurológica primaria
En un principio la escala de Glasgow no hacía parte de la
urgencias.
valoración primaria del paciente neurológico, y se utilizaba
Para una adecuada neuroprotección, recordar siempre
-
es menor que 9, mantener una saturación de oxígeno por
gow se aplique durante la valoración primaria.
Es importante conocer cómo aplicar un adecuado
estímulo doloroso, ya que este estímulo es uno de los más
Valoración primaria del paciente

A. Control de columna cervical. Movilización en bloque.
El estímulo se debe aplicar en las cuatro extremidades en
-

midades. Los estímulos dolorosos descritos en libros de -

neurocirugía son principalmente tres:
Con un objeto romo se hace presión en la región de
la base ungueal. Valoración neurológica secundaria
Con los dedos del examinador se pinza en la cara Se realiza un examen neurológico detallado que incluye:
medial del brazo y del muslo. Inspección visual y palpación del cráneo.
Se ejerce presión sobre la región supraorbitaria o re-
troauricular. Esto si no se obtiene respuesta con las dos
Evidencia de convulsiones.
Escala de Glasgow.
Pares craneales: respuesta pupilar en inconscientes,
Pupilas agudeza visual en conscientes, parálisis del VII par,
-
mayor que un milímetro. Igualmente, las pupilas deben Evaluación motora y sensitiva, sistema cerebeloso y
- de marcha.
una patología subyacente en el sistema nervioso central
De acuerdo con lo anterior, el examen de las pupilas Escala de Glasgow

Establece de manera objetiva el nivel de conciencia de los
Midriasis. Pupila mayor que cinco milímetros. Puede
ser unilateral o bilateral, esta última de peor pronóstico. El puntaje otorgado es la mejor respuesta obtenida
Miosis. Pupila menor que dos milímetros.
Anisocoria. el otro lado presenta movimientos de retirada al estímulo
que un milímetro. Siempre se nombra el lado de la anisoco-
ria por la de mayor tamaño o midriática. No necesariamente Si el paciente está en choque o recientemente ha presentado
una pupila debe estar midriática para ser anisocórica con
respecto a la otra. posterior a una reanimación cardiocerebropulmonar, la
escala de Glasgow no es valorable hasta que se tengan
la presencia de anisocoria, es el predictor más importante normalizadas estas variables.
puede llegar a requerir intervención quirúrgica, con un valor
Mínimo
Focalización del episodio.
Leve
del cuerpo.
Glasgow de 14, o

Moderado
determinado como hallazgos importantes en este grupo
y un índice de pulsatilidad relativamente mayor. Si bien

Grave parece ser una herramienta prometedora, no invasiva y
que se puede llevar a cabo a la cabecera del paciente,
Deterioro neurológico: -
lógicos pueden cursar con hallazgos similares; se pueden
Lateralización motora reciente. -
Midriasis reciente.
¿Cuándo tomar scan?
TCE mínimo. debido a la vasodilatación autorreguladora para mantener

-
tente postraumático. una evaluación seriada de la hemodinámica cerebral,
con una primera evaluación tan pronto como se produce
¿Cuándo hacer angiografía cerebral? horas, mejoraría la precisión de los parámetros del doppler
Trauma penetrante con vector vascular.11
silviana.
diagnóstica habitual.
patrón vascular.
Manejo inicial del trauma
Otros métodos diagnósticos imageno- craneoencefálico
lógicos: Doppler transcraneal
-
como consecuencia del aumento progresivo en el número
pacientes este deterioro ocurre principalmente a expensas especial a personas en edad productiva y se constituye en
de un incremento de la presión intracraneana. Este proceso una importante causa de discapacidad, y esto a su vez ge-
implica además edema cerebral debido a lesión parenqui- nera una gran carga económica no solo por los costos que
matosa local, isquemia cerebral por disecciones arteriales
y hemorragia intracraneal. La PIC elevada conlleva una En esta revisión se tratará el manejo pre- e intrahospitalario
-

Manejo inicial
comenzar con la evaluación secundaria de una manera
ordenada y ágil. Durante esta evaluación se deben buscar
y manejo de los pacientes con TCE ya que permite la rá- lesiones que no comprometen la vida del paciente pero
pida detección y tratamiento de las patologías que pueden que pueden llegar a complicar su manejo o requerir un
inicialmente se consideró que la escala de Glasgow era

una herramienta exclusivamente para uso intrahospitalario, Estos puntos son la base de la evaluación tanto pre-
con los años se ha convertido en un elemento indispensable hospitalariamente como en el servicio de urgencias; sin
en la evaluación inicial y continua del paciente con TCE, embargo, en cada uno de estos escenarios hay claves de
ya que permite determinar la gravedad del trauma, el pro-
brindarle un mejor pronóstico neurológico.
herramienta muy sensible para realizar el seguimiento del
Escenario prehospitalario34,35
de su estado neurológico. Por eso, cada vez más se pregona Una vez estabilizado el paciente se debe proceder a deter-
el uso de esta escala por todo el personal de salud, desde minar si presenta o no signos de herniación:
evaluación neurológica no es un evento único aislado, sino

tenido un puntaje inicial menor o igual que 9.
pequeñas mejorías o deterioros en el estado del paciente.
Debe recordarse que la evaluación neurológica del masa intracraneano que compromete estructuras vitales.
- En estos casos se acepta la hiperventilación terapéutica
como la primera opción de manejo en el ámbito prehos-
tales como la intoxicación por sustancias depresoras del
pupilas pueden encontrarse midriáticas y el puntaje de
implica que no se debe medir el Glasgow. En un paciente igualmente, solo se debe continuar con la hiperventila-
con intoxicación alcohólica, por ejemplo, se esperaría ción hasta que desaparezca el signo clínico por el cual se
que el Glasgow nunca descendiera por debajo del puntaje decidió hiperventilar.
Otras estrategias para el manejo prehospitalario del
por el contrario, debería aumentar. Lo mismo sucede con paciente, como el uso de lidocaína como parte de la se-
la hipotensión y la hipoxia: cuando ya son corregidas, el cuencia rápida de intubación para impedir aumentos en la
puntaje debe aumentar. De lo contrario, se debe sospechar presión intracraneana, o el uso de líquidos hipertónicos o
claramente una lesión neurológica.

que las avale, por lo cual no son consideradas aún están-

dares de manejo. Sin embargo, hay estudios que muestran la observación neurológica durante 24 h. Lo mismo aplica
resultados prometedores, especialmente con el uso de
líquidos hipertónicos. licor o de otras sustancias, pues no deben ser despachados
- de manera inmediata por suponer que su estado neurológico
es atribuible a la sustancia en cuestión.
Nuevamente, se deben evitar al máximo los episodios
atender a este tipo de pacientes. Si son centros universita- -
rios deben tenerse en consideración hasta las condiciones
la hipoxia cerebral. Igual precaución se debe tener con los
este tipo de casos.
Manejo intrahospitalario32,33,36 que hay hipertensión intracraneana cuando esta supera los
Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencias es
-
tar cambios en su estado y revisar que las intervenciones
realizadas hayan sido las más adecuadas. De ser necesario, simpática.
se deben implementar medidas avanzadas para la estabili- -
zación del paciente, como son la intubación orotraqueal y
-
la intubación orotraqueal.
El examen sobre el cual se basa todo el manejo de estos
No se debe olvidar vigilar la presencia de hiperglicemia

entre los que se encuentran: e hipertermia, ya que ambas aumentan el daño neurológico.
Tan pronto como sea posible, se debe solicitar la valoración
requiere o no manejo quirúrgico. Los pacientes con TCE

moderado o grave deben ser, idealmente, manejados en una
unidad de cuidados intensivos.
Medidas básicas ante un paciente con

TCE (sin HTEC documentada)
ninguno de los anteriores criterios no ameritan la toma -
de TC. Si existen dudas sobre la magnitud del trauma o
y en posición neutra para evitar el colapso de las venas
yugulares que ocasionaría una disminución del retorno
venoso.12

2. Vigilancia neurológica estrecha. En lo posible hacer

hoja neurológica.
para evitar el riesgo de broncoaspiración y el aumento

edema cerebral y el deterioro neurológico, además de
disminución del retorno venoso, o ante la posibilidad que está asociada con la acidosis del tejido cerebral en
potencial de un paciente quirúrgico. Si pasadas las pacientes con TCE importante. Si es necesario, colocar
puede iniciársele dieta líquida. -

4. Líquidos endovenosos solo para recuperar volemia y
de cuidados intensivos. Su ocurrencia se asocia con la
respuesta simpática aguda que resulta en un aumento
inhibición de la secreción de insulina. Un abundante

suministro de glucosa durante la isquemia incompleta
hay contraindicaciones. puede permitir la continuación de la glicólisis anae-
robia, lo que llevaría a la acumulación de lactato. Las
de metabolizar el exceso o incluso niveles normales
- láctica cerebral conduce a la muerte celular, que se

nistración de soluciones osmóticas ni hipertónicas, a 6,12 La acidosis
liberación lipolítica de ácidos grasos libres citotóxicos
puede aumentar la morbimortalidad en los pacientes disminuir el suministro de glucosa a disposición de

con TCE, y por lo tanto debe estar sujeto al criterio de la vía glucolítica, el tratamiento de la hiperglucemia
un neurocirujano. En caso de contar con el recurso de podría reducir, en teoría, la producción de lactato
gasimetría y monítoría del paciente podría realizarse
neuronal y mejora de los resultados del paciente. En
b. Descerebración o decorticación contralateral a la ani- Se recomienda de manera general mantener un nivel de

socoria. -
-
craneanos. si el tratamiento de la hiperglucemia los mejora.56
Evitar utilizarla en las primeras 24 horas del trauma, 11. Mantener SaO2
La hipoxia cerebral se asocia con pobres resultados a

independientemente de la elevación de la PIC, de la disminu-

ción de la PPC y de la gravedad de la lesión. La extracción
2
pequeña en pacientes con TCE más grave y depende del

Inclusive esto aplica para el pacientepediátrico.49 tiempo de inclusión al estudio.
Si el paciente presenta un Glasgow menor o igual que De igual manera, se deben tener en consideración
-
tomía en las siguientes situaciones,12 de acuerdo con la
disponibilidad de recursos:
con alguno de los siguientes criterios:

Un estudio reciente evaluó la relación entre las escalas de
-PbtO2
III. Posturas de descerebración o decorticación.
2. Lesión de múltiples sistemas con alteración de la con-
ciencia.
2:
-
Contraindicación de ventriculostomía: cientes de TCE grave y se compararon las escalas clínicas
intracraneana durante su estancia en la UCI. La escala
la PbtO2 pero no con la PIC. Las otras escalas clínicas

- y radiológicas no mostraron relacionarse con la PbtO2 o
la PIC. En cuanto a desenlace, a peores resultados en las
- -
tor pronóstico de mortalidad en pacientes con TCE. Un talidad. En el desenlace no se encontró relación entre la
escala de coma de Glasgow y el ISS. Estos datos sugieren
que todos los pacientes con TCE grave deben ser consi-
asociado trauma mayor extracraneano. Entre otros, la hi- derados para monitoría intracraneana y que la selección
potensión explica una pequeña parte de la asociación entre del paciente para manejo intensivo en UCI se puede hacer
el trauma mayor extracraneano y la mortalidad. Esto es
causar hemorragias importantes y por lo tanto hipotensión,

Los valores de la PIC no pudieron ser asociados evi-
La coexistencia de lesión cerebral traumática con lesión
extracraneal se asocia con un aumento de la mortalidad y En contraste, varios parámetros de la PbtO2 demostraron
2

se asoció tanto con la mortalidad como con un desenlace La mortalidad a los seis meses es:
Estos hallazgos requerirán validación en un estudio

prospectivo y con otras escalas clínicas. Un segundo ha-
llazgo importante del estudio es la relación entre la escala
inicial de Rotterdam y la mortalidad, ya que representa
validación en series independientes. Puntuación 6: 61%
Cabe aquí recordar que la escala de Rotterdam se
de puntuación son:
con TCE leve o moderado.

En la actualidad el diagnóstico del TCE depende de
como la baja sensibilidad para detectar la lesión axonal
elementos de pun- búsqueda de nuevos indicadores de lesión. Los marca-

dores neurobioquímicos han atraído la mayor atención
Cuadro 1.!NOMALIDADESVISUALIZADASENLA4!#
Lesión difusa tipo I (sin patología visible) s !USENCIADELESIONESVISIBLESENLA4#
s #ISTERNASBASALESPRESENTES
s ,ÓNEAMEDIADESVIADA MM
Lesión difusa tipo II:
s !USENCIADELESIONESMIXTASOHIPERDENSASCC
s 0UEDENINCLUIRFRAGMENTOSØSEOSOCUERPOSEXTRA×OS
s #ISTERNASBASALESCOMPRIMIDASOAUSENTES
Lesión difusa tipo III: (edema) s $ESVIACIØNLÓNEAMEDIAENTRE MM
s $ESPLAZAMIENTODELÓNEAMEDIAMM
Lesión difusa tipo IV
Lesión ocupante de espacio evacuada s #UALQUIERLESIØNQUIRÞRGICAEVACUADA
Lesión no evacuada s ,ESIONESMIXTASOHIPERDENSASCCNOEVACUADASQUIRÞRGICAMENTE

El protocolo de manejo que cumple las órdenes previa-

mente enunciadas para todo paciente con TCE es:
Sedación
-
la elevación de catecolaminas, la ansiedad y la agitación;
además de que teóricamente reduce el metabolismo cerebral.
y concentrado en el soma. Éste se encuentra involucrado Anticonvulsivantes en caso de:

tanto en la adición como en la remoción de la ubiquitina de
-
en la agregación de proteínas y disminución en la actividad
un importante rol en la remoción de proteínas excesivas,

oxidadas o mal plegadas durante condiciones normales y Craniectomía decompresiva
neuropatológicas como desórdenes neurodegenerativos. Un más duroplastia amplia
líquido cerebroespinal a las 12 horas de ocurrido el trauma casos muy bien seleccionados. Empero, en los niños los
eran mayores en los pacientes con peor escala de Glasgow resultados hasta el momento no son alentadores.51
mayor gravedad del daño en el primer grupo de pacientes.

De igual manera, se encontró relación con un aumento en
la mortalidad a los tres meses.49
- en el desenlace del sobreviviente permanece en debate.
2
pueden ser utilizados como marcadores de
seriados de lesión cerebral. Esto ha sido evaluado en modelos tener mejores resultados en aquellos pacientes con breves
murinos de lesión cerebral como indicadores de evaluación y modestas elevaciones de la PIC que no responden a la
para intervenciones novedosas en el período posterior a la primera línea de tratamiento, reservándose entonces como
lesión aguda. Este modelo de traslación elimina la brecha segunda línea la decompresión quirúrgica para aproxima-
vital en el conocimiento entre los estudios de TCE en los -
pequeños modelos animales y ensayos clínicos en la po- niobras iniciales. Lo anterior llevaría a mejores resultados
blación pediátrica TBI. que proceder con la decompresión inmediata.61
localización de la sonda para establecer la PbtO2 determina
sus valores y su correlación con el desenlace neurológico.59 Drenaje quirúrgico19,20,21,22,23,24
De toda masa mayor que un centímetro en su diámetro
Manejo en HTEC documentada transverso.
En caso de requerirse lobectomía temporal, realizarla
-
centímetros en el no dominante.

Mantener:
- tolerada.64
2 2
la intraventricular ya están en investigación y muestran
buenos resultados.54
Si Glasgow menor o igual que 8:
-
venosa.
Es conveniente que las soluciones hipertónicas sean
el paciente está agitado. manejadas por neurocirujanos o intensivistas.
Si la HTEC persiste y la osmolaridad sérica

es <320 mosm/l25,26,27
isquemia cerebral, y sus propiedades protectoras son
independientes de la ciclooxigenasa, al menos en parte, intervalos más cortos, o pasar a soluciones hipertónicas
debido a la inhibición de las cascadas mitocondriales
de muerte celular.52 -
tinuas con doppler duplex transcraneal para vigilar
signos de isquemia cerebral.
neurológico a largo plazo y acorta el tiempo en UCI.
- en la compleance pulmonar.
tructurales de las membranas neuronales, incrementa
el metabolismo cerebral y actúa sobre los niveles Lazaroides
Continúa en estudio.
ha mostrado experimentalmente que incrementa
Esteroides
- Solo hay un estudio realizado por japoneses que mostró
-
-
nico por tumores. En general no se recomienda como
memoria en modelos animales de envejecimiento tratamiento estándar y menos en trauma: NO TIENE
EVIDENCIA CLÍNICA.
Trastornos de coagulación
para acelerar la reabsorción del edema cerebral en La lesión cerebral traumática se ha asociado con parámetros
anormales de coagulación, pero los mecanismos exactos
ha mostrado ser capaz de inhibir los mecanismos
de apoptosis asociados con la isquemia cerebral.
híper- e hipocoagulables que pueden llevar a lesión secundaria

tanto por la inducción de microtrombosis como por la pro- Fracturas de la base del cráneo
gresión a lesiones cerebrales hemorrágicas. Se han propuesto
TOE graves.
-
y lesionar estructuras vasculares, pares craneales y causar
meningitis postraumática.
entendimiento de los mecanismos subyacentes.51 Signos que sugieren fractura de la base del cráneo
Diagnóstico y manejo de lesiones
Herida de escalpe oído medio a la otoscopia.
órganos rápidamente por sí misma.
Manejo mucho valor predictivo positivo, pero implica

observación del paciente.
usar antibióticos; solo posicionar y administrar

o corto-contundentes para determinar si son penetran- acetazolamida.
tes, excepto:
Hematoma epidural
De acuerdo con su tamaño se comporta con un cuadro de

-
gico. Corresponde al 1% de todos los TOE.
-
-
- níngea media o sus ramas. El otro porcentaje es dado por
sangrado de las venas diploicas y emisarias del cráneo, u
originado en los senos venosos.
Fractura de la bóveda craneana
Lineal.
Deprimida: depresión de la tabla ósea mayor que 5 mm, debe utilizarse como marcador de esta lesión. Visible
Complicada: cuando pasa por trayecto vascular. Re-
a tiempo.
y lactantes.

una mortalidad del 25%.
Foto 1. Hematoma epidural.
Hematoma subdural Foto 2. Hematoma subdural.
graves. Proviene de la lesión de los plexos venosos sub-

durales. Contusión cerebral
Igual que el hematoma epidural, se comporta en la
-
masa, causado tanto por el hematoma como por el edema Pueden ser hemorrágicas y no hemorrágicas, las
cerebral perilesional que casi siempre lo acompaña.
Su comportamiento es amenazante, con aumento del
evolución postrauma, en:

temporales por la vecindad del uncus al tallo cerebral y a
las estructuras vasculares. Semánticamente es importante

Concusión cerebral: colítico e hipermetabólico cerebral, el cual puede durar hasta
Conmoción cerebral: aparecen inmediatamente ocurrido el trauma, con alteración

un paciente con TCE, independientemente de la lesión -
que presente. pañada por otros síntomas como distractibilidad, bradilalia
El tratamiento incluye medidas antiedema, y si la le- bradipsiquia, incoordinación y alteración del habla.
-
contusión con lobectomía o sin ella.
Grado 1 o leve:
Grado 2 o moderada: Síntomas que duran más de 15
Grado 3 o grave:
independientemente de los síntomas, no explicada por
Lesión axonal difusa (LAD)

Son lesiones que causan retracción de los axones, estrellas
microgliales y degeneración de los tractos de sustancia
blanca al microscopio.
cerebral es anormal en el 55% de los pacientes y la reso-
Foto 3. Contusión cerebral.

de ellos. Las lesiones que se observan en la imagen son
-
Lesión cerebral difusa
de aceleración - desaceleración y rotación cerebral en el
va desde el espectro de la concusión cerebral leve hasta la

Esplenio del cuerpo calloso.
Región dorsolateral del tallo cerebral.
Concusión cerebral Como se había mencionado antes, pertenece al mismo
con incremento de los niveles de glutamato, y estado hipergli- siguiente.

LAD grado 1. El tratamiento es principalmente de soporte metabólico

horas, hasta 24 horas. y hemodinámico, vigilancia de signos autonómicos, nutri-
LAD grado II.
LAD grado III. -
ras, más síntomas autonómicos y de lesión de tallo cerebral.
Cuadro 2. Trauma craneoencefálico
Escala de coma de Glasgow TCE mínimo:

Apertura ocular: s 'LASGOW
4. Espontánea s 3INAMNESIA
!LAVOZ s 3INPÏRDIDADELCONOCIMIENTO
!LDOLOR TCE leve:
1. No hay Glasgow 14 ó 15
Respuesta verbal Con pérdida de conciencia (menor que 5 min.) o somnolencia leve
5. Orientado !MNESIA
4. Confuso
3. Palabras inapropiadas TCE moderado:
2. Palabras inentendibles s 'LASGOWn
1. No responde s 0ÏRDIDADECONCIENCIAMAYORQUEMM
Respuesta motora: s $ÏlCITNEUROLØGICOFOCAL
6. Obedece órdenes
5. Localiza el dolor
TCE grave:
4. Retira el dolor
s 'LASGOWn
3. Movimiento en flexión (decorticación)
2. Movimientos en extensión (descerebración) TCE crítico:
1. Ninguna respuesta s 'LASGOW
Glasgow mínimo posible: 3 4ODOPACIENTECON'LASGOWENTREYDEBEATENDERSEENCENTRO
Glasgow máximo posible: 15 de trauma Nivel III.
Indicaciones de TAC cerebral (siempre pedir la TAC con ventana ósea)
s#UALQUIERPACIENTECON'LASGOWDEØQUEHAPRESENTADOPÏRDIDATRANSITORIADELCONOCIMIENTOAMNESIAOCONVULSIØN
s4ODOPACIENTECON'LASGOWMENOROIGUALQUEINDEPENDIENTEMENTEDELACLÓNICA
s0ACIENTESCONHERIDASPENETRANTES
s0ACIENTESCONCEFALEAGRAVEOPROGRESIVAPERSISTENTE
s0ACIENTESCONVØMITOREPETITIVO
s0ACIENTESCONSIGNODE"ATTLEODE-APACHE
s.I×OSCONDISMINUCIØN(" KOYMENORESDEDOSA×OS
s%NPRESENCIADEFÓSTULA,#2
s0ACIENTESCONFOCALIZACIØN
Fuente: Pedroza Campos; Llanos Lucero. Neurocirugía Compendio. Capítulo 14. Noviembre 2002.

Algunas recomendaciones
s$URANTELAATENCIØNINICIALDEL4#%TRABAJEPARAMANTENER
4!SISTØLICAMÓNIMAMM(G
3A/2MÓNIMA
s0RACTIQUEEL!"#$%DELTRAUMA
s.OHIPERVENTILEHABITUALMENTE
s(IPERVENTILEENCASODESIGNOSDEHERNIACIØNCEREBRAL
Ventilación Normal
2ESPIRACIØNMINUTO
(IPERVENTILACIØN
2ESPIRACIØNMINUTO
Ventilación Normal Respiración /minuto Hiperventilación Respiración/minuto

Adulto 10 Adulto 20
.I×O 20 .I×O 30
infante 25 infante 35
Indicaciones de arteriografía en trauma craneoencefálico

s$ETERIORONEUROLØGICOSÞBITOVARIOSDÓASPOSTRAUMA
s(ERIDASPENETRANTESENTRAYECTOVASCULAR
s(ISTORIADEEPISTAXISPROFUSAYAMAUROSIS
s&RACTURADELASPAREDESDELSENOESFENOIDALYOHEMORRAGIAENÏL
s3ÓNDROMEDE(ORNER
s,ESIONESEN)A4!#QUESUGIERANDA×OVASCULAR
(IPODENSIDADENLADISTRIBUCIØNVASCULAR
(EMATOMASUBDURALAGUDOENLAlSURAINTERHEMISFÏRICA
(3!GRAVE
(3!OHEMATOMAINTRACEREBRALTARDÓO
Indicaciones de anticonvulsivantes
(EMATOMAINTRACRANEANOEPIDURALSUBDURALOINTRACEREBRAL
Fractura expuesta de cráneo o lesión penetrante
#ONVULSIØNENLASPRIMERASHORASPOS TRAUMA
Glasgow menor que 10
Contusión cortical
(IDROCEFALIAAGUDA

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with Severe Traumatic Brain Injury and Nonaccidental
-
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256
Historia de Nastagio degli Onesti (III)
Óleo/tabla, 84 x 142 cm.

258
13
Trauma raquimedular
LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
Introducción
paciente, el mejor medio de transporte, adaptándonos a
nuestras capacidades, y conducirlo a la mejor institución
causa,21 y sus costos pueden llegar a los dos millones de -

dólares por año por paciente. La población masculina de 15 a ciones hasta del 66%.29 Como cinemática se encuentran
19 -
Valle se presentan seis de estos casos por mes, de los cuales
traumas cerrados los accidentes de tránsito son la principal industriales y agrícolas.
cervical. En los adolescentes el comportamiento es similar
29 este tipo de lesiones en niños, con mielopatía entre 1.2%

4 La incidencia de trauma medular es menor en
Resumen niños que en adultos y su pronóstico es mejor: hay reportes

1 al punto que se ha descrito el
Spinal cord injury without radiograpic abnor-

mality 5
al 25 % de los casos, lo que hace que el manejo prehospi- El trauma espinal es raro en niños,1 por su elas-
talario sea de vital importancia y se realice una excelente
extricación, inmovilización con tabla rígida, collarín, -
espinales postrauma en el nivel lesionado, y cuando es

columna con criterios como dolor en la columna, alteración
- el nivel de la lesión hacia abajo.2 No debemos pensar
lesión distractora debemos inmovilizarlos con cualquiera de

aquellos sistemas y trasportarlos en las mejores condiciones manejo es más conservador.

La distribución por nivel de la lesión es 46% cervical, La jaula torácica incrementa la resistencia y rigidez
2,4 las porciones de mayor en todos los movimientos, del segmento cervicotorácico
movilidad.
Su inclinación coronal dirigida medialmente es:
Características de la columna
vertebral
La unión cervicotorácica está en íntima relación con
Anatomía
Tienen la
verticalmente, lo que las hace susceptibles a lesiones en
particularidad de ser la transición entre la lordosis cervical
Esta base de la columna cervical relativamente rígida,

la literatura. Es un segmento oculto, y contrasta la escasa
asociada a una cabeza proporcionalmente mayor, hace a los
movilidad de la columna cervical superior con la rigidez
niños más susceptibles de lesiones con mayor impacto en
-
la unión craneocervical o columna cervical alta.
vimientos en extensión que se debe al proceso espinoso
Fisiopatología
raquimedular se describen dos lesiones: una lesión primaria,

-
ocasionada por el evento en sí; y una lesión secundaria, en
la destrucción neuronal.
lesión primaria involucran daños por compresión,

impactación, distracción, laceración y desgarros. De
acuerdo con la cinemática del trauma se pueden presentar
hacer para evitar estas lesiones, y por eso la mayoría
neuronal y liberación de sustancias como neurotrans-
Figura 1.
el pronóstico del paciente, y por tanto los más impor-

tantes a corregir en la evaluación inicial; los otros son
continuación de los capsulares, ligamento costo transverso objeto de múltiples estudios a nivel mundial con base en
los cuales se ha promovido el uso de varias sustancias
260 Trauma raquimedular LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.

Trauma raquimedular LUIS FERNANDO. SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
teóricamente neuroprotectoras, que en su mayoría no y permiten el ingreso de grandes cantidades de calcio intra-
celular simultáneo con la salida de calcio mitocondrial, lo
La lesión secundaria es la que más daño produce y cual produce edema celular y libera enzimas proteolíticas
marca de manera importante el pronóstico neurológico, y lipasas, con degradación de las membranas neuronales
y producción de prostaglandinas y radicales libres, lo que
inmediato. El edema y la hipoxia postraumática consti-
tuyen un círculo vicioso que produce más daño. El rango la neurona.
Consideraciones anatomo-
espinal; cuando cae por lesión secundaria sobreviene radiológicas
la muerte neuronal. Esto implica que debe procurarse
La columna cervical del niño
tener tensiones arteriales sistólicas en valores críticos
-
ben perderse, pues a pesar de que no son valores ideales
pueden prolongar la aparición de la lesión irreversible.
Igualmente debe controlarse la glicemia, la PaCO2, la
, es la que más
2 2 como la gran movilidad que tiene esta columna por
la laxitud de sus ligamentos.
Penumbra isquémica
-
y se une al cuerpo a los siete años.
no permite desencadenar nuevos potenciales de acción pero

se unen en su base. La hendidura central separa las puntas
sí mantener su potencial de membrana en reposo, mediante
el uso de bombas de sodio y potasio. Este potencial se
del diente y puede persistir hasta los once años.
que separa el odontoides del cuerpo del axis, y está

adecuada reanimación se disminuye el número de neuronas
presente hasta los once años.
muertas y mejora el pronóstico del paciente.
puede variar de 2mm a 5mm, y su máximo valor se

Isquemia medular
Es la cascada de eventos que termina con la muerte neu-
-
ronal. La disminución del oxígeno o glucosa disminuye la
en niños.
celular de sodio, calcio y cloro, con salida de potasio; esto

línea cervical posterior entre la cortical anterior del
cuales liberan aminoácidos neuroexcitotóxicos y glutamato

anterior del arco posterior de C2 se localizará posterior a

ella en posición neutra y en extensión.
En la seudoluxación esta línea toca la cortical anterior
mm a 2 mm por delante de ella.

Si dicha cortical está más de 2 mm por detrás de la
Imagenología radiológica en adultos24
no se recomienda en pacientes con trauma que están

despiertos, alertas y en estado de embriaguez, que
no tienen dolor de cuello y que no muestran lesiones
asociadas importantes que escapan a su evaluación
general. Foto 1. Placa lateral del cuello: Cuerpos vertebrales
perfectamente alineados. Las articulaciones
interfacetarias son simétricas y paralelas.
cervical se deben incluir las tres proyecciones: lateral,
algo mayor de lesiones que con la placa lateral sola.
con rayo horizontal como estudio inicial, y a veces

único para el diagnóstico de la lesión.
sobre las manos por unos minutos ayuda a despejarlas.
alineadas siguiendo una suave curva lordótica poste-

rior.
respectivamente, los bordes anterior y posterior de
y sin escalones, al igual que la línea espinolaminar

trazada por la cortical anterior de los arcos poste-
Foto 2. Líneas cervicales: A: Cervical anterior.
B: Cervical posterior. C: Espinolaminar.

inspiración.
anterior del disco IV. encima y debajo de el. Este contorno se pierde en
lesiones del cervicocráneo.
extensión.
son paralelos. quienes no se puede valorar este tejido
Placa con boca abierta para odontoides
-
nen exactamente.
Foto 4. Placa de odontoides: El odontoides se encuentra

centrado entre las masas laterales del atlas. Las
articulaciones entre el atlas y el axis son simétricas y sus
bordes coinciden exactamente.
Foto 3. Esquema del espesor normal de los tejidos blandos
prevertebrales

de las lesiones cervicodorsales pasan inadvertidas en los

rayos convencionales.6 La RMN permite evaluar los discos
Consideraciones importantes a tener en cuenta en las
1. Espacio atlantoodontoideo permitido: hasta 5 mm.
4. Elongación ínter espinosa C1-C2 sin listesis.
Foto 5. Placa AP de odontoides: Masas laterales alineadas tipos I, II y III, por simetrías y sin hiperintensidad en
perfectamente. Las flechas pequeñas señalan el efecto Mach provocado
por el arco posterior del atlas (no es fractura).
La placa anteposterior Si a un niño se le toma una placa que muestra un au-

mento de tejidos prevertebrales gruesos, se le debe repetir
cervicocráneo. tomándosela en inspiración para comprobar este hallazgo
- o para observar cambios en ellos por posición.
rales, donde se alteran los contornos ondulados de la
cortical externa de las masas laterales. Biomecánica16
La columna cervical tiene mayor peso y movimiento en
Imagenología en el paciente los pacientes pediátricos. La unión cervicotorácica es una
pediátrico21 región con movimiento muy limitado. Se sabe que los arcos
- de movilidad en la columna cervical, para los movimientos
-
la raíz de
anclaje. La máxima traslación del plano sagital, que ocurre
Para empeorar esta situación se suma que este segmento
normales del crecimiento. El tamizaje con serie de columna

22 es convexidad de la curva,9
gradual en la magnitud de la rotación axial que acompaña
-
pejar esta zona,5 que puede servir al traccionar los brazos.
sagital en esta región.
rígida. La parte superior se asemeja a la columna cervical,

el plano sagital es mayor. En la unión cervicotorácica se posteriores.

3. Compresión.
torácica y es una zona relativamente rígida. incrusta y retropulsa, provocando mielopatía.
- 4. Extensión. Lesionando los elementos posteriores, con
avulsión de la parte anterior del cuerpo vertebral.
5. Lesiones penetrantes. La columna vertebral general-
extensión con rotación en el eje de las x los nervios.

con un ángulo representativo de 9 grados. Con respecto 6. Distracción rotación.
Z que produce lesión en la unión craneocervical C1-C2.
Y
11 según Holdsworth
Las características anatómicas y biomecánicas son -
distintas de las del adulto. El mayor peso relativo de la bles,14 que se pueden determinar usando la puntuación de
cabeza, lo rígido de la columna cervicotorácica, la laxitud White y Panjabi.
ligamentaría y el poco desarrollo muscular cervical ex-
12 Criterios de inestabilidad15
1. Canal cervical estrecho, en diámetro sagital menor que
Características de la columna
vertebral en pediatría
articulares son relativamente horizontales, con tendencia a

- 5. Destrucción de elementos anteriores o posteriores con
Esto explica la mayor incidencia de lesiones a

este nivel, en especial entre el occipucio y C2. En muchas
se ubican entre el occipucio y C2. -
Fisiopatología del trauma ligamentos intactos. Las lesiones inestables generalmente

raquimedular rompen el ligamento longitudinal posterior, con compromi-
Categorías
-
1. Flexión dislocación. -
mentario, mínima lesión ósea, luxación uni o bilateral
desplazamiento lateral.
2. Flexión compresión. La parte anterior del cuerpo ver-

obedece a la distracción longitudinal y a la laxitud liga- tesis, generalment

mentaria. Las lesiones están en la unión craneocervical.
Puede tener responsabilidad el componente vascular: esta-
raquimedular.16 dos de hipotensión u oclusiones de la arteria vertebral. Sus
-
quimedular son contusiones y compresiones. Pocas horas
Su pronóstico es pobre, más aún s
consecuente hipoxia e isquemia y con excesiva destrucción
tisular. Existe edema y hemorragia medular que llevan a Tratamiento
necrosis precipitada por la lesión secundaria.
Axiomas del prehospitalario
1. Extricación, inmovilización, empaquetamiento y tras-
Diagnóstico clínico lado a lugar idóneo.
La comunicación con el paciente pediátrico puede ser
edad, presencia de pulso radial o braquial en menores
en hallazgos asociados a la lesión y su compromiso neu-
de los casos.
El choque espinal o medular puede simular un choque
LCR mejora la presión de p
Manejo prehospitalario26
El dolor puede determinarse, con palpación y per- Evaluación inicial: En la evaluación inicial del paciente
cusión, observando la respuesta motora y sensitiva del
innecesarios de la columna. Las metas del personal pre-

hospitalario deben incluir:
-
tismo de la columna genere compromiso neurológico,
sensitivas y autonómicas. o que el compromiso ya existente no empeore; se
-
cepción.
-
y la propiocepción bilidad de trauma cervical.
Como ya se mencionó, la hipoxia y la hipotensión son

Sciwora (Spinal cord injury without radiographic abnor- -
mality
- intervención del personal prehospitalario para mejorar el
- estado neurológico del paciente.

Inmovilización de la columna:
inmovilización cervical disminuye la probabilidad de que se posterior de la espalda es más posterior que el occipucio,
produzca una lesión neurológica o de que empeore una ya lo que genera una ligera extensión de la columna cervical
existente. Con esto en mente, el primer paso es determinar
un soporte debajo de los hombros en los pacientes pediátri-
ha sugerido un esquema de manejo muy práctico y sencillo
de memorizar, que permite establecer rápidamente si un
paciente debe ser inmovilizado. sagital cuando el conducto auditivo externo se encuentra en
Mediante una serie de preguntas, ante cualquier res- la misma línea que el hombro del paciente. Si el paciente
se halla de pie o sentado, se recomienda realizar una ligera
ella comprima la columna cervical.
pacientes sean alineados e inmovilizados, existen con-

traindicaciones para la alineación cervical que deben ser
como drogas, alcohol, sedantes, etc., o tiene un trauma tenidas en cuenta:
Se recomienda que esta decisión la tome solo personal -

altamente entrenado. Si existen dudas al respecto el paso
columna por las pruebas diagnósticas realizadas en el centro En estos casos no se debe intentar la alineación cervical
hospitalario de remisión, se debe retirar la inmovilización sino que se debe inmovilizar manualmente la columna en la
pues esta puede ocasionar úlceras por presión, aumenta posición encontrada y trasladar de esa manera al paciente
el riesgo de broncoaspiración, disminuye la capacidad a un centro hospitalario.
pulmonar y aumenta la presión intracraneal. Existen varios dispositivos comerciales como collares
Una vez se ha determinado que el paciente requiere cervicales, inmovilizadores laterales, tablas rígidas largas
inmovilización de la columna, las primeras maniobras a rea- y cortas, camillas al vacío, chalecos de extricación, halos,
lizar son la alineación manual de la cabeza y el movimiento
en bloque. Con el movimiento en bloque se busca manejar durante el traslado del paciente. Sin embargo, varios
toda la columna del paciente como una estructura rígida, a puntos deben tenerse en cuenta con respecto al uso de
estos dispositivos:
que puedan generar daño medular. Con la alineación ma-
nual se busca alinear el eje de la columna torácica con el cervical, por lo que se debe mantener la inmovilización
eje de la columna cervical, lo cual disminuye la posibilidad manual hasta que se descarte el trauma cervical o se
coloquen los inmovilizadores laterales.
si el paciente se encuentra en decúbito supino, la maniobra
debe ser complementada elevando ligeramente la cabeza -

5. Soporte hemodinámico cuando hemos reanimado
trasladar al paciente
vasoactivo.
6. No hay evidencia para usar esteroides, calcioantago-
de colocarlos. nistas, osmorín, y hay pocos estudios con soluciones
hipertónicas.
con ortesis o quirúrgica.

vehicular.
evitar más lesión, con un adecuado traslado, inmovi-
permiten el traslado de los pacientes con un mínimo
pronóstico.
limiten la excursión torácica.
Manejo intrahospitalario
múltiples victimas o áreas que no son totalmente Una vez en el servicio de urgencias, el personal a cargo debe
realizar nuevamente las valoraciones primaria y secundaria,
dispositivos, ya que cada uno de ellos implica una
hayan podido pasar inadvertidas y evitar así complicacio-
- nes posteriormente. Tan pronto como sea posible se debe
realizar una evaluación neurológica completa que incluya
-
Axiomas del hospitalario bilidad del paciente y el componente motor. En caso de que
1. Continuar las medidas prehospitalarias.
medular, se debe evaluar el nivel sensitivo del paciente
-
luación secundaria.
4. Traslado a unidad de cuidado intensivo.
Tabla 1.%SCALADE&RANKEL
Clasificación Hallazgos
Frankel A Ausencia de función motora y sensitiva.
Frankel B Ausencia de función motora, sensitiva incompleta.
Frankel C &UNCIØNSENSITIVAINCOMPLETAFUNCIØNMOTORAPRESENTEPERONOFUNCIONALFUERZAMENORQUE
Frankel D Función motora disminuida (pero funcional), sensibilidad incompleta; se divide en
Frankel D1&UERZA CONCOMPROMISODELASFUNCIONESVESICALOINTESTINAL
Frankel D2:&UERZADESINCOMPROMISODELASFUNCIONESVESICALOINTESTINAL
Frankel D3: &UERZADESINCOMPROMISODELASFUNCIONESVESICALOINTESTINAL
Frankel E Sin déficit motor o sensitivo
La fuerza se clasifica en: 5, normal; 4, vence la resistencia con dificultad; 3, vence la gravedad pero no la
resistencia; 2, no vence la gravedad, hay movimiento de la articulación; 1, hay contracción muscular sin
movimiento de la articulación; 0, no hay contracción.

En la evaluación del paciente los estudios radiológi- Según algunos estudios, estos parámetros pueden ser
utilizados en pacientes mayores de nueve años; en niños
menores se recomienda la toma de estudios radiológicos.
siendo en nuestro medio una importante herramienta diag-
debe poder visualizar desde C1 hasta el borde superior de
a continuación es un TC cervical, el cual permite visualizar

han establecido parámetros de evaluación entre los que se
encuentran la regla canadiense de la columna cervical y
Entre los puntos que se evalúan como el estudio de elección en pacientes con alteración
se encuentran:
1. Estado del paciente: En pacientes con alteración de
ideal es la RMN.
de estudios radiológicos cervicales, aun cuando el Uno de los hallazgos más comunes en la práctica diaria
lo mismo sucede si el paciente tiene lesiones que lo

distraigan. Si el paciente es mayor de 65 años se re-
comienda la toma de Rx cervical independientemente cervicales son riesgosas y de poca sensibilidad; sin embargo,
de su estado neurológico. Por último, si el paciente en nuestro medio siguen siendo una herramienta importante
en la evaluación del paciente. En estas, una angulación de
-
es mandatorio la toma de un estudio radiológico. lidad, el paciente debe ser valorado por un especialista en
2. Cinemática del trauma: Si la cinemática del trauma
Descartado el compromiso de la columna retiramos la in-
de tránsito a alta velocidad, volcamientos, lesiones por movilización rígida para evitar causar otros daños al paciente.
cervicales. la metilprednisolona como parte del manejo del paciente
cinemática del trauma lo permiten, se realiza una eva- -

luación de la columna cervical. Primero, se pregunta tualmente se encuentran muy cuestionados. Esto se debe
al paciente sí presenta dolor en su región cervical, en parte a la manera como se obtuvieron los resultados de
como la palpación de la región cervical posterior 2 análisis post hoc de un subgrupo de pacientes. Por ello, y
sumado a los costos del tratamiento y a sus riesgos para el
paciente, ya no se recomienda el uso de metilprednisolona
en pacientes con TRM cerrado.
En el tratamiento avanzado del paciente cobra espe-
maniobras produce dolor, el paciente no amerita
estudios radiológicos.

Manejo avanzado de la vía aérea: Tradicionalmente

se ha considerado que la intubación orotraqueal es un se recomienda:
procedimiento riesgoso en pacientes con trauma raquime- 1. Evitar maniobras de subluxación o de elevación del
dular,25 por lo cual en muchas oportunidades se opta por mentón en todo momento.
2. Realizar una buena inmovilización manual de la co-
se ha encontrado movimiento de la columna cervical por lumna sin tracción sobre ella, y evitar la colocación
encima de C4, siendo este mayor a nivel atlanto-axial y de collares cervicales.
atlanto-occipital; el movimiento por debajo de C4 es al
parecer mínimo. Paradójicamente, varios estudios han
reportado que las maniobras básicas para el manejo de la la columna cervical.
Choque neurogénico:
producen tanto o más desplazamiento vertebral que las
mismas maniobras de intubación.
Varios estudios postulan que las maniobras de alinea-
ción y estabilización manual de la columna cervical son tradicionalmente se describe el paciente con piel seca,
caliente, hipotenso y bradicárdico, no siempre esta es la
cervical durante los intentos de intubación. En compara-
ción con el uso de collares e inmovilizadotes laterales, la alto índice de sospecha. De hecho, la bradicardia solo se
estabilización manual brinda una mejor inmovilización con
visualización de las cuerdas vocales. Es de resaltar que las

maniobras de tracción pueden llegar a producir demasiada El manejo de este tipo de choque involucra inicial-
distracción en columnas inestables, por lo cual deben ser mente la adecuada reposición de la volemia mediante el
uso de líquidos isotónicos cristaloides. Estos pacientes
pueden llegar a requerir grandes volúmenes, por lo cual
-
para determinar el volumen adecuado de líquidos. Si a
- muy bajas, se recomienda el uso de sustancias vasoactivas

lizando movimientos cuidadosos, la intubación orotraqueal
es comparable a la nasotraqueal en cuanto a seguridad ya
Otros implementos, como la máscara laríngea y la más-

cara laríngea intubadora, no han mostrado superioridad
sobre la intubación orotraqueal; en cambio, dispositivos
y saturación, sin olvidar el edema medular mixto de pre-
gum elastic bougie, sí
dominio citotóxico, con medidas antiedema recomendadas
por algunos autores, tipo soluciones hipertónicas.

Bibliográfía
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what is the current practice in emergency departments, spinal
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uacion y monitoreo con laboratorios de rutina, una opcion
nd
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marcha y evaluacion de la calidad de vida despues del en-
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272
La maja desnuda, hacia 1796 – 1798

274
14
Trauma en el embarazo
GUISET CARVAJAL B.
Introducción
Los traumatismos constituyen actualmente la principal
cambios son paulatinos y progresivos durante la gestación,
-
En la asistencia a una mujer embarazada debemos
en la embarazada ocurrirán como resultado de accidentes tener presente en todo momento que estamos tratando dos
alteraciones maternas.
es la que ocurre como complicación derivada del embarazo,
del parto o del posparto; indirecta, como resultado de una determinados por la edad gestacional, el tipo y la gravedad
placentaria.
como accidental o incidental, entre la cual podemos en-

contrar la causada por accidentes de tránsito, homicidios, del embarazo
desconocida, entre otras. -

sión y a dar un manejo adecuado a la embarazada víctima
materna como la muerte de una mujer en estado de emba- de trauma.
razo o en los 42 días posteriores al parto, y muerte materna
tardía la ocurrida entre 42 días y un año despues del parto. cuales tienen dos causas principales:
-
mujer no gestante, además de los traumatismos propios del pina coriónica, prostaglandinas.
-
y anatómicos que tienen lugar a lo largo del embarazo son nos y tejidos.
Los cambios son iniciados por hormonas secretadas
-
aun tratándose de las mismas lesiones, con los accidentes cos se deben a la compresión, por el útero grávido, de las

estructuras vecinas, y son más importantes en el segundo cardiovasculares, porque la disminución de la resistencia
y tercer trimestre.
El incremento del gasto cardiaco es gradual y en el
ajustes y precauciones con la víctima de trauma, como lo -
veremos a continuación. cional, a expensas principalmente del volumen sistólico,
Adaptaciones hematológicas La elevación del gasto cardiaco llevaría a un aumento

La actividad mineralo-corticoide se incrementa, con au- de la presión arterial, pero la disminución de la resistencia
mento de la producción de aldosterona y de la actividad lo sobrecom-
de la renina, lo que genera la retención de sodio y aumento
en el segundo trimestre y más la presión diastólica que la
de plasma y sangre total se incrementan, pero en menor sistólica.
proporción lo hace el volumen de glóbulos rojos, lo que Durante el segundo trimestre la compresión aortocava
por el útero en posición supina es cada vez más importante,
y se puede presentar el síndrome de hipotensión supina por
-
las pacientes con veinte semanas o más de gestación no

deben estar en posición supina sino en lateral izquierdo.
no complicados. El volumen sanguíneo regresa a su valor Debe desviarse el útero hacia la izquierda manualmente.
La obstrucción parcial de la cava en el tercer trimestre
El transporte de oxígeno no decrece con la disminución aumenta la presión venosa de las extremidades y predispone
de la hemoglobina, porque es sobrecompensado con el au-
mento del gasto cardiaco; además, la curva de disociación
de hemoglobina se desvía hacia la derecha, evento que de hipercoagulación, con mayor posibilidad de trombosis
- pierna izquierda, porque la vena iliaca izquierda es com-

ta, lo que se asocia con un estado de hipercoagubilidad. La primida por la arteria iliaca derecha y por el útero.
cantidad total de proteínas circulantes aumenta, pero la Pueden ocurrir cambios en el ECG, como arritmias
benignas y desviación del eje hacia la izquierda por eleva-
Sistema cardiovascular
El sistema cardiovascular se adapta para suplir las de-
cardiacos, como soplo sistólico grado I, por el aumento
aumento del consumo de oxígeno.
estrógenos y progesterona; la vasodilatación se presenta en Sistema respiratorio

varios lechos vasculares, especialmente en el útero y los El aumento del líquido vascular y extracelular no sola-
276 Trauma en el embarazo GUISET CARVAJAL B.

Trauma en el embarazo GUISET CARVAJAL B.
la producción de insulinasa y cortisol por la placenta; por

la respiración nasal, leves cambios en la voz, síntomas ello hay tendencia a la hiperglicemia posprandial, o una
diabetes preexistente puede exacerbarse, o se puede desa-
rrollar diabetes gestacional. El ayuno de 12 horas genera
niveles más bajos de glucosa plasmática y más altos de
acetoacetato e hidroxibutirato.
El tamaño de la glándula tiroides aumenta; la gonado-
ser cuidadosa, y para la intubación se emplean tubos de
se utilizaría en estado de no embarazo. Por todo esto la vía unido a proteínas; los niveles de tiroxina y triiodotironina
libres permanecen normales.
si se compara con una no embarazada.
El consumo de oxígeno aumenta progresivamente hasta Sistema gastrointestinal
-
aumento de la producción de CO2 no eleva la PaCO2 porque rante el embarazo; el desplazamiento del estómago por el
la progesterona aumenta la sensibilidad de los centros res- útero hacia la parte anterior y superior y los altos niveles de
ventilación minuto, principalmente a expensas del volumen y la secreción de gastrina por la placenta produce hiperse-
2
sube ligera-
mente y la PaCO2 el trabajo de parto.
alcalosis respiratoria, porque es compensada con limitación Todo lo anterior sitúa a la embarazada en alto riesgo
de la reabsorción tubular renal del bicarbonato plasmático, de regurgitación y neumonitis por aspiración; por tanto, la
intubación debe ser rápida y con compresión del cricoides
del útero, acompañándose de un incremento de los diá-

metros anteroposterior y transverso de la caja torácica. El
incremento de la ventilación minuto aumenta el volumen
corriente, y con ello disminuye el volumen de reserva
espiratoria, y en menor proporción el volumen residual. horas antes.
- es común durante el embarazo, en parte debido a cambios

pacidad vital no se alteran, porque disminuye la CRF, pero del metabolismo de la bilis y ácidos grasos.
Cambios renales
Sistema endocrino - metabólico desde el comienzo de la gestación, pero la autorregulación

renal se conserva. El incremento de renina y aldosterona
- promueve la retención de sodio, con lo cual aumenta el
- sodio total, pero el umbral de secreción para la hormona
nuye en la segunda mitad del embarazo, en parte debido a -

nución de la osmolaridad plasmática y ligera disminución Grupo 2:

-
ble. Este concepto puede cambiar en algunas instituciones.
Grupo 3:
a niveles normales en el tercer trimestre. La creatinina 26 semanas de gestación. Se consideran dos pacientes en
Grupo 4:
premórtem. Se debe considerar la cesárea temprana como
glucosa y aminoácidos, produciendo una ligera glicosuria
Evaluación
de la aorta por el útero grávido en posición supina puede El trauma en la embarazada puede ser cerrado o penetrante.
En el trauma cerrado es de vital importancia la cinemá-
estado de no embarazo.
que cae de su propia altura a una mujer que es arrollada por
un automóvil, por ejemplo. Igualmente, será muy distinto
el abordaje de una mujer que recibe un trauma directo
urinario se relacionan con la compresión y disminuida ca- abdominal que a la mujer que rueda por unas escaleras.
pacidad de la vejiga. Muchas mujeres embarazadas tienen El trauma penetrante, por su parte, puede ser originado
bacteriuria asintomática. -
Músculo-esqueléticos El abordaje inicial de toda paciente embarazada vícti-

Los elevados niveles de relaxina ablandan al cuello, inhiben ma de trauma debe seguir los parámetros universales de la
y la laxitud de los ligamentos espinales, por los elevados puntos importantes de esta secuencia que van a variar.
niveles de relaxina, aumentan la incidencia de dolor de
espalda durante el embarazo. trabaje solo.
A. Vía aérea: Garantice la permeabilidad de la vía
-
traumatizada
Betty Tsuei, de la división de trauma y cuidado crítico de
- muy cuidadosas para no generar mayor edema o sangrado.
grupos para su abordaje: -

Grupo 1:
toda paciente con Glasgow menor o igual que ocho; toda
- paciente en apnea; pacientes con quemaduras o sospecha
tocolos de trauma mundiales han adoptado la conducta de -
tomar prueba de embarazo a toda mujer en edad reproduc-
tiva víctima de trauma.

Una vez que usted decida intubar a una paciente emba- serlo como resultado de patologías asociadas a su estado,
razada no olvide la recomendación de usar un laringoscopio como eclampsia.
E. Exposición: Desnude por completo a su paciente.
Evalúe la presencia de lesiones adicionales y proteja de
si no estuviera embarazada. Por otro lado, debe tenerse en la hipotermia. En la paciente embarazada cobra mucha
trascendencia evaluar el área genital en busca de hemorra-
- gias vaginales o expulsión de líquido amniótico, ya que,
ba debe tener experiencia en esto y disponer de elementos respectivamente, sugieren lesiones uterinas o placentarias,
o ruptura de membranas.
En este paso debe inmovilizarse la columna vertebral
cervical con los elementos adecuados. Trauma penetrante
El mayor riesgo de broncoaspiración en la embarazada El trauma penetrante torácico, precordial, cervical y tora-
-
trica para vaciamiento gástrico. paciente no embarazada.
B. Buena ventilación: Practique inspección, palpa- En el caso de la penetración a abdomen, la edad ges-
ción, percusión y auscultación en la mujer, buscando y tacional cobra mucha trascendencia, puesto que a mayor
manejando las lesiones que puedan amenazar la vida. Si
la probabilidad de órganos comprometidos tendrá mucho
- que ver con su desplazamiento dentro del abdomen a me-
mático ante el crecimiento uterino se recomienda colocar el
tubo en un espacio intercostal por arriba de lo convencional Uno de los asuntos críticos que hemos tenido que
manejar es el relacionado con el trayecto de la lesión.
C. Circulación: Garantice un buen abordaje En la experiencia de nuestro equipo de trauma esto ha
cambiado por completo la connotación de abordaje del
trauma abdominal penetrante, y es claro para nosotros que
a la madre. Controle por compresión sangrados activos independientemente de un muy buen estado de la madre el
externos evidentes. Utilice líquidos cristaloides en bolo
acuerdo con la condición y evolución de su paciente.

Inicie monitoreo materno y de acuerdo con la edad tienen mayores probabilidades de generar lesiones de im-
Desvíe el útero a la izquierda para disminuir la com- a peor pronóstico.

Como se anotó atrás, el abordaje inicial de toda pacien-
te embarazada víctima de trauma penetrante debe ajustarse
a los estándares generales de atención. Es decir, la secuencia
de descompensación hemodinámica.
Evalúe las pupilas de la mu-
jer embarazada. Practique el Glasgow y determine si hay
lateralización o evidencia de trauma raquimedular coexis- las mismas que en la paciente no embarazada. Es decir,
abdomen agudo, inestabilidad hemodinámica persistente
de origen intraabdominal o torácico.

Si la paciente se encuentra clínicamente estable el Se trata de una mujer embarazada que arribó a la unidad
proyectil salía por la región inguinal derecha. Esta paciente

Trauma cerrado se encontraba en excelente condición respiratoria, hemodi-
námica y neurológica y no tenía ningún otro hallazgo. El
generales del manejo de la mujer no embarazada. Se ha abdomen no presentaba dolor y no había sangrado activo
establecido que la muerte materna es la principal causa o hipertonía uterina. Sin embargo, por el solo hecho de
de cesárea y laparotomía inmediatas para atender una muy

atención debe ser la madre, orientándonos a una adecuada
de estudios de laboratorio a solicitar. Estos deben incluir,

por la connotación especial de la embarazada, pruebas de
Caso 1
derechos y que pasó tangencialmente sin entrar al tórax y a
con un tubo de tórax.

inmediatas. Se aprecia el impacto de la bala que ingresó
-
Estudios radiológicos
lesión tangenciales en el hemitórax y la hemicara derechos. -
ciones más comunes en la atención de la embarazada trau-
Caso 2
La pauta general apunta a que los estudios radiológicos

que sean indispensables deben ser llevados a cabo siempre
y cuando tengan una indicación muy clara y aporten a de-
cisiones críticas. Esto hace trascendente que los protocolos
trauma que atienda a este tipo de pacientes.
-
nesis y neoplasias neonatales. Durante el resto del proceso

usual que con el paso de las horas la contractilidad uterina

disminuya.
mínimo 24 horas se ha postulado a las víctimas de coli-

practicarse estudios usuales en trauma. siones, accidentes vehiculares y pacientes eyectadas del
Estudio radiológico Dosis (rads)
Serie columna cervical 0.0005
Tórax AP 0.0025
Daño placentario
Serie columna torácica 0.01
Pelvis AP 0.2 embarazada se asocian comúnmente con abrupcio placenta-
Serie columna lumbosacra
TAC cráneo 0.05 La literatura reporta incidencias variables de esta

TAC tórax < 1.0
morbilidad y mortalidad perinatal asociada con el abrupcio.
4!#ABDOMINO PÏLVICO
TAC abdomen superior < 3.0
Si las lesiones de la embarazada son leves pueden

- encontrarse hasta 5% de casos de abrupcio placentario, y
dicionales y convencionalmente usados en la valoración
del trauma en la embarazada no suelen implicar riesgo
Vale la pena recordar aquí el cuadro clínico que suele

presentar la mujer gestante traumatizada que cursa con un
cuidadosamente para no asumir riesgos innecesarios.
uterina; hipertonía uterina; trabajo de parto prematuro y
Monitoreo fetal sangrado vaginal. Tal como en muchas otras patologías, es
Las recomendaciones en la embarazada traumatizada necesario recordar que la ausencia de signos y síntomas
como los descritos no descarta la posibilidad de un abrup-
La duración de este monitoreo debe ser mínimo de unas horas posteriores al trauma.
Otra de las consecuencias extremas del trauma en la
embarazada puede ser la ruptura uterina, situación poco
horas. Sin embargo, la duración de la monitorización se
establecerá de acuerdo con los hallazgos en las primeras previas y mucho más en el segundo y tercer trimestre
cuatro horas. del embarazo, y se asocia con mortalidad materna de
traumatizada presente actividad uterina, pero igualmente es

Toracotomía de resucitación, cesárea Obtenido el producto, se entrega al neonatólogo para

y Código Azul en trauma obstétrico
Las situaciones extremas o las situaciones que eviden- pediatra procede a la intervención necesaria con el apoyo
del anestesiólogo y el equipo quirúrgico adicional.
gestante traumatizada requieren de un grupo de atención Este esquema es muy válido para trauma penetrante
multidisciplinario. abdominal o torácico.
No es una norma que una gestante traumatizada con
coexistente los esquemas involucrarán árboles de decisión
toda paciente traumatizada que vaya a laparotomía deba ser más complejos y participación de neurocirujano y otras
sometida a cesárea. No hay, por otro lado, guías muy claras especialidades.
- En algunas publicaciones se ha estudiado la asociación
sárea, por lo cual se recomienda individualizar cada evento. entre el momento de practicar la cesárea y la viabilidad
in extremis
orientación general.
incluir solamente la posibilidad de cesárea. Debe involucrar Si han pasado menos de cinco minutos entre la cesación
un esquema de respuesta integral que busque preservar la
Cuando una gestante traumatizada está in extremis, de la cesárea perimórtem o histerotomía no se orienta solo
que se logra con esto se ha asociado a un mejor pronóstico

en la evolución de la madre. La cesárea y la toracotomía
en la embarazada traumatizada in extremis involucra la de reanimación deben hacer parte de las posibilidades
toracotomía de reanimación y la pauta de esperar unos 4 a
5 minutos la respuesta materna; si no hay respuesta debe gestante traumatizada.
procederse a cesárea inmediata para preservar la vida del
Isoinmunización
de supervivencia materna. L
Esto hace necesario que se organicen respuestas
embarazada, ya que una mujer Rh negativo que recibe
ser activado en presencia de una gestante traumatizada

lo que ello implica.
in extremis e involucra la presencia en el menor tiempo
posible de cirujano de trauma, obstetra, neonatólogo, dos
anestesiólogos y un cirujano pediatra, más el equivalente
uso habitual de antiglobulina, y los protocolos recomien-
a dos equipos quirúrgicos.
dan en general que toda mujer Rh negativo debería recibir
El obstetra y el cirujano de trauma trabajan en un equi-
inmunoglobulina a no ser que el trauma sea aislado y no
po con uno de los anestesiólogos. Se practica la cesárea si
de trauma practica la laparotomía o la toracotomía de

El esquema sugerido es el de aplicar una sola dosis de
resucitación o ambas, en caso necesario, todo esto bajo la
atención permanente del anestesiólogo.

Prevención
La prevención es la clave para reducir la mortalidad mater- -
na secundaria a trauma en la mayoría de los casos. Debido -
sideren habitual en la primera visita prenatal y por lo menos
de mortalidad, se deben tomar las medidas necesarias y una vez en cada trimestre realizar actividades de detección de
al alcance para disminuir su incidencia. El potencial de signos de violencia. Con estas medidas preventivas simples
mejoría en cuanto a prevención incluye educación a las los proveedores de salud tienen una gran oportunidad para
lograr un impacto positivo en los resultados del embarazo y
hacer el seguimiento y control de las embarazadas, así reducir la mortalidad materna debida al trauma.
pacientes embarazadas no utilizan los sistemas de seguri-

dad automotor correctamente. Las mujeres necesitan ser
estimuladas y educadas sobre el uso correcto del cinturón la prevención del trauma en la embarazada en diversos
de seguridad, entre otros. ámbitos, como homicidios, actos terroristas, hurtos, etc.

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DIEGO VELÁZQUEZ (1599 – 1660)
La fragua de Vulcano, hacia 1631

288
15
Manejo del paciente quemado
RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRÓCHEZ - JAVIER AYALA I.
Introducción derse bien los mecanismos de la lesión para poder actuar

Las quemaduras son lesiones que afectan la integridad de en consecuencia.
Es importante tener en cuenta que aunque los eventos
corporal producidas por distintos agentes, que ocasionan
un desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, separado, siempre ocurren de forma simultánea.
y alteraciones hemodinámicas debido a un aumento de
la permeabilidad vascular. El grado de la lesión depende Alteraciones hemodinámicas
de la intensidad del efecto del agente y la duración de la
exposición, y puede variar desde una lesión relativamente vista anatomopatológico, como una necrosis de coagula-
ción, con trombosis microvascular en las áreas más pro-
Estas lesiones representan, por tanto, grave daño bio- fundas del daño. El tejido vecino suele presentar, además,
lógico, causan importantes alteraciones metabólicas, son zonas de estasis e hiperemia. Estas áreas de necrosis in-
propensas a infecciones secundarias y dan lugar a graves completa reciben el riego de una microcirculación dañada,
síndromes de desacondicionamiento y sus secuelas pueden y puede evitarse en ellas la progresión del daño por medio
causar considerables deformidades y limitaciones funcio- de una reanimación adecuada.
nales, por lo cual los servicios de urgencias deben estar La necrosis por quemadura da lugar a una pérdida
preparados para atender a los pacientes con quemaduras de la integridad capilar, produciéndose la extravasación
de manera sistematizada y precisa para evitar errores por de líquido desde el compartimento intravascular hacia el
omisión que podrían tener consecuencias negativas en el intersticio, con la consiguiente formación de edema. El
bienestar del paciente. paso masivo de líquido del compartimento intravascular
La aproximación al paciente es el paso más importante al intersticial se debe también a otros factores:
para el análisis detallado del compromiso y para plantear
Alteración de la integridad
correcta, completa y rápida evaluación. de la microcirculación
Además del daño físico directo por efecto del calor, la
Fisiopatología microcirculación se ve afectada por diversos mediadores
La lesión por quemadura rompe la homeostasis del orga-
nismo más que ningún otro tipo de traumatismo y afecta serotonina, catecolaminas, histamina, leucotrienos) que se
prácticamente todos los órganos. Por ello, deben compren- activan o generan en el tejido lesionado. Estos mediadores

contribuyen a determinar la gravedad y evolución de la

lesión local, así como los efectos que produce a distancia. corporal puede consumir entre dos mil y tres mil calorías
Se han ensayado tratamientos con antagonistas de algunos por día, lo que empeora y altera el balance nitrogenado
de estos mediadores, obteniéndose respuestas parcialmente del paciente.
correctoras del edema postquemadura. Con todo, los bene-
Aumento de presión osmótica
Por lo general, la formación de edema en una quemadu- en el tejido quemado
ra pequeña alcanza su máximo nivel entre las 8 y 12 horas El aumento de presión osmótica en el tejido quemado
posteriores a la lesión. En cambio, en el caso de quemadu- parece deberse a una gran extravasación de sodio desde el
ras grandes esto ocurre entre las 18 y 24 horas, porque la compartimiento plasmático, que genera hiponatremia. De
hipovolemia sistémica retrasa la extravasación de líquido. ahí la importancia del aporte de grandes concentraciones
Esta pérdida de la integridad microvascular conduce de sodio en la reanimación.
a la extravasación desde el plasma hacia el intersticio no Estas tres alteraciones provocan una inestabilidad he-
solo de liquido, sino también de proteínas. De este modo, modinámica por reducción notable y precoz del volumen
la composición del líquido acumulado en el intersticio se plasmático, un aumento en la resistencia vascular perifé-
asemeja estrechamente a la del plasma en su contenido de rica y un gasto cardíaco disminuido al parecer más por la
proteínas y electrolitos. Las pérdidas proteicas son propor- hipovolemia que por un factor depresor del miocardio,
cionales al tamaño de la lesión, y se ha demostrado que las generado tal vez por la quemadura. Este factor sí parece
pérdidas proteicas diarias en el paciente con quemaduras ser el responsable de la persistencia de un gasto cardíaco
extensas pueden llegar a cifras entre tres y ocho gramos por reducido tras la normalización de la tensión arterial y la
diuresis.
Aunque la tensión arterial se mantiene prácticamente
también se pierde líquido sin proteínas hacia tejidos sanos
dentro de los niveles normales al inicio de la lesión, la
lejanos a la lesión, aunque a un ritmo más lento y en menor
contracción continua del volumen intravascular, muy rápida
volumen. Este hecho se debe a la hipoproteinemia secun-
daria que rompe el equilibrio de presión osmótica a ambos
corporal comprometida, origina hipotensión, disminución
lados de la membrana capilar, según la ley de Starling. Este
del gasto cardíaco, reducción del riego periférico y aci-
efecto es, a su vez, responsable de la formación de edema
dosis metabólica a medida que se establece el choque por
pulmonar, aunque no suele tener repercusión clínica en
quemadura.
ausencia de inhalación y con una reanimación adecuada.
El mecanismo que aumenta la permeabilidad micro-
vascular se inicia con la desnaturalización de las proteínas
Alteración de la membrana celular locales en el sitio quemado, lo cual inactiva el factor
La presencia de factores circulantes, como los ácidos Hageman y conduce a la activación de la vía alterna de
grasos libres producidos después de la lesión, y la dismi- formación del complemento. Esto causa el atrapamiento
nución de la ATPasa de la membrana debida a la pérdida
de volumen intravascular y consecuente isquemia tisular son activados y liberan enzimas proteolíticas y radicales
provocan una alteración en el potencial de membrana de la libres de oxígeno, los cuales incrementan la permeabilidad
célula y la hinchazón de la célula por la entrada de sodio y microvascular.
de agua desde el espacio extracelular. Este fenómeno es es- Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la per-
pecialmente evidente en el músculo y dura de 24 a 36 horas. meabilidad al paso de proteínas, por lo que los coloides
La evaporación implica consumo de energía, que puede administrados en este periodo permanecerán normalmente
alcanzar 560 calorías por litro de agua evaporada; por tan- en la circulación.
290 Manejo del paciente quemado RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRÓCHEZ - JAVIER AYALA I.
Manejo del paciente quemado RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRÓCHEZ - JAVIER AYALA I.
Alteraciones hematológicas Las pruebas de función renal están diseñadas para

La quemadura afecta las tres series: situaciones comunes pero para catástrofes metabólicas hay
Serie roja: que tomar en cuenta muchos otros factores:
del calor), cuya intensidad depende de la extensión y grave- El nitrógeno ureico y la creatinina suben cuando
de daño renal).
pero puede alcanzar hasta el 40%).
El sodio en la orina
Aumento del hematocrito, sobre todo en las primeras
o tubular, por cambios hormonales, o por las soluciones
intravenosas usadas.
este aumento de viscosidad parezca asociarse a una mayor
El volumen de orina cambia mucho, y está aumentado
incidencia de trombosis.
La gravedad específica urinaria

hacen que la cantidad de hematíes se conserve proporcio-
se dan proteínas es isoosmolar con el plasma.
nalmente en la sangre.
La osmolaridad urinaria está alterada cuando hay
Serie blanca: -
pérdida de sustancias moleculares mayores en la orina y
varía por la cantidad de agua ingerida antes de la determi-
Plaquetas: Trombocitopenia en los primeros días, por
nación. AI evaluar la función renal se debe tomar en cuenta
secuestro en la zona quemada.
-
están altas quiere decir que el riñón funciona, que tiene
lación medular).
capacidad de concentración.
Hay una publicación en Annals of Surgery de marzo de
Alteraciones renales
de un problema generalizado que se deteriora más, al renal o no. Se trata del aclaramiento de agua renal, que es
la diferencia entre el volumen urinario y el aclaramiento
multisistémica o inicialmente por lesión renal por choque
debido a una inadecuada resucitación. los solutos en solución, sin precipitar).
Al inicio de la quemadura los reportes hablan de una Aclaramiento de agua libre: Sube más de 100 y
luego baja a cero tres días antes de que se presente la
variación es grande porque se analizaron múltiples series
estadísticas de pacientes con quemaduras de más de 15%.
Los protocolos son de varios países con diferentes niveles C H2
de evidencia.
La monitoría renal es muy importante para evaluar a
un quemado y su evolución. osmol.urinaria x volumen orina
C osmol.=
Las series europeas y americanas reportan un estado osmol. plasmática
- La relación osmol.urinaria / osmol. plasmática de más
las dos regresan a lo normal en un período temprano si el

paciente es bien tratado.

Para obtener la osmolaridad plasmática se pide el travascular pulmonar, aumento de la extravasación de

examen al laboratorio o se usa esta fórmula: proteínas, disminución de la sustancia de tensión su-
2Na + glucosa + BUN = OSM. PLASMÁTICA hipoproteinemia, la infusión de cristaloides y elevaciones

periódicas de la presión en la aurícula izquierda y agrava-
Los criterios de lesión aguda renal en el paciente do por otros problemas mencionados antes como son la
quemado se basan en el incremento de la creatinina sérica
y la diuresis, así: prostaglandinas, tromboxanos, T.N.F., factor depresor
del miocardio, etc.
La quemadura pulmonar directa es casi imposible; sólo
se produce con vapor de agua, que trasmite tres mil veces
más calor que el agua hirviendo.
La lesión por inhalación en pacientes quemados au-
menta la mortalidad de manera considerable: de un 5%
12h.
inhalación.
Alteraciones cardíacas El diagnóstico de lesión por inhalación se basa en los
Como consecuencia de las alteraciones hemodinámicas se
-
produce una respuesta inicial compensadora con taquicar-
sis de mucosa, etc.) y la necesidad de soporte ventilatorio.
dia y aumento del gasto cardiaco, en un intento del corazón
Los pacientes con una quemadura de un 20% o menos
por mejorar la perfusión tisular de las áreas afectadas por
el trauma térmico.
A medida que se instalan las alteraciones hemodi-
estos mismos pacientes presentan lesión por inhalación, la
volúmenes de agua, electrolitos y coloides, se produce mortalidad sube a un 36%.
hipovolemia, hiperviscosidad sanguínea con retardo en la
microcirculacion, hipotensión, vasoconstricción periférica el oxígeno, disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos y
por efecto catecolamínico, que lleva al aumento de la re- también la mezcla venosa de oxígeno.
sistencia vascular y disminución del retorno venoso, con
de la concentración de oxígeno inhalado, pues éste es inter-
necesidades metabólicas tisulares, conformándose así el cambiado por el monóxido en la molécula de hemoglobina.
circulatoria aguda. La eliminación de la mitad del monóxido de carbono
se produce respirando 250 minutos al aire ambiental; en
Alteraciones pulmonares 40 ó 60 minutos, respirando el 100% oxígeno; o en 30
Son un problema serio, y 11,33% a 15% de pacientes lo minutos, a dos atmósferas con oxígeno hiperbárico. Por
presentan. Son la mayor causa de muerte como complica- esto es importante el transporte rápido de estos pacientes
ción de una quemadura y resultan de una combinación de y el inicio de la oxigenoterapia.
daño directo por inhalación o por secuelas de un problema Se presume que el nivel letal de carboxihemoglobina
generalizado debido a una quemadura muy extensa o como
parte de falla multisistémica. mortalidad por fallo respiratorio. Sin embargo, elevados
Se observa en estos pacientes edema de las vías -
respiratorias, colapso alveolar, aumento del agua ex- quiátricas en los pacientes.
Alteraciones metabólicas 1. Epidérmicas (tipo I). Caracterizadas por destrucción de

Tras la quemadura, el organismo responde con una serie de
alteraciones hormonales que comienzan con un aumento de
las catecolaminas e incluyen el descenso de la insulina y La quemadura epidérmica típica es la quemadura solar.
el aumento del glucagón, la ACTH, el cortisol, la hormona La extensión de la quemadura epidérmica no se incluye
quemada en grandes quemados. Presentan aspecto eri-

que ya hablamos. Las consecuencias metabólicas de todo
ello se resumen en:
que dolorosas son molestas. La molestia es causada por
liberación de prostaglandinas vasodilatadoras locales.
-
2. Dérmicas superficiales (tipo IIa). Afectan la capa más
zan las reservas de glucosa y aumenta la neoglucogénesis
a partir de las proteínas y las grasas.
fondo eritematoso. Son muy dolorosas. Se conservan

Con el objetivo de disminuir el hipermetabolismo y
los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. Son
ayudar a preservar la integridad de la mucosa intestinal,
exudativas e hiperémicas y los folículos pilosebáceos
reduciendo de este modo la incidencia de infecciones, se ha
son resistentes a la tracción. Tras la apertura o retirada
recomendado el inicio precoz de la nutrición enteral en el
paciente quemado. Ello favorece igualmente la protección sobre todo si el edema concurrente es importante. Se
contra las úlceras de estrés. curan a los 8-10 días, a menos que se contaminen o se
La glucosa es el principal nutriente de los tejidos que- traten de modo inapropiado, caso en el cual evolucionan
mados y de las células encargadas de la cicatrización. Pese a una lesión profunda.
a incrementarse súbitamente sus niveles plásmaticos tras la 3. Dérmicas profundas (tipo IIb). Afectan las capas
lesión, el aumento de la resistencia a la insulina hace que más profundas de la dermis. Se conservan escasos restos
su aporte vaya preferentemente a los tejidos periféricos. de folículos pilosos y glándulas sebáceas. También se
-
matosas y otras nacaradas. Las lesiones se extienden a
capas más profundas de la dermis y quedan pocas células
mucho la experiencia clínica. Con frecuencia la determi- vivas. Forman ampollas, son exudativas, con un marca-
nación inicial de la profundidad de las quemaduras no do aspecto rojizo, y muy dolorosas. La curación de las
resulta exacta. La quemadura es un proceso dinámico, y quemaduras dérmicas profundas suele producirse entre
quemaduras consideradas inicialmente como quirúrgicas los 10-18 días. Si pasado este tiempo no cicatrizan de
- modo adecuado habría que recurrir a la cirugía, ya que
les pueden profundizarse con el tiempo. Las causas más por encima de los 15-20 días existe un alto porcentaje
importantes de profundización son la hipoperfusión del
tejido quemado debido a efectos en la microcirculación, 4. Subdérmicas superficiales (tipo III). Afectan el espe-
sor total de la piel, hasta la grasa. Su apariencia oscila
habitualmente, según el mecanismo de producción,
entre el aspecto carbonáceo y el blanco nacarado. Son
ámbito médico porque no matiza la profundidad de modo indoloras por la completa destrucción de las terminacio-
más exacto. Por tanto, se considera más adecuada la si- nes nerviosas y siempre son subsidiarias de tratamiento
quirúrgico precoz.

5. Subdérmicas profundas (tipo IV). Son las quemaduras En aquellos casos con quemaduras muy extensas el
que sobrepasan el espacio dermicoepidérmico y dañan
estructuras subyacentes, tendones, músculo y hasta es-
tructuras óseas. Son igualmente indoloras y subsidiarias
Tabla 1. Regla de los “9” o regla de Wallace
Zona Adulto 5 años Lactante
Cabeza 9% 14% 18%
Tronco/Espalda 18%-18% 18%-18% 18%-18%
I Extremidades superiores 9%-9% 9%-9% 9%-9%

A
Extremidades inferiores 18%-18% 16%-16% 14%-14%
II
AB
Periné 1%
III B 9%
III 1%
Frontal
18%
Figura 1 Dorsal 9%
18%
18%
Extensión de la quemadura Frontal 18% 18%

9% 18% 9%
La valoración de la extensión de las quemaduras puede Dorsal
18%
-
14% 14%
determinar su gravedad y establecer en su justa medida el
Figura 2
Cálculo de la superficie quemada según la edad

Área 0-1 1-4 5-9 10-14 15 Adulto A AB B Total
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tórax anterior 13 13 13 13 13 13
Tórax posterior 13 13 13 13 13 13
Glúteo derecho 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Glúteo izquierdo 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 3
Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3 3
Mano derecha 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Mano izquierda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Muslo derecho 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Muslo izquierdo 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Pierna derecha 5 5 5,5 6 6,5 7
Pierna izquierda 5 5 5,5 6 6,5 7
Pie derecho 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pie izquierdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Clasificación de la gravedad según extensión no se neutralice la acción de la sustancia agresora. Además,

Área Dérmicas Dérmicas Subdérmicas la intensidad de las lesiones será directamente proporcional
al tiempo de actuación de la sustancia.
Leves 10-15% 5-10% <3%
Moderadas 15-25% 10-20% 3-10% Las lesiones estarán en función de:
- La concentración del producto.
Graves 25-50% 20-35% 10-25%
- El tipo de reacción que se produzca.
Críticas >50% >35% >25% - El volumen que se aplique.
-La duración del contacto con el producto.
Cuanto mayor sea la extensión y profundidad de la Quemaduras por agentes eléctricos

quemadura, peor será el pronóstico y mayor la gravedad de La corriente eléctrica tiene una serie de connotaciones que
las quemaduras. Lesiones por encima de un 40-50% de su- hacen que las lesiones producidas por ella presenten carac-
terísticas especiales. La más importante es que el daño que
producen suele ser mayor de lo que aparentan, o lo que es
Localización de la quemadura lo mismo, una piel aparentemente normal puede esconder
No sólo para su tratamiento y pronóstico, sino también para grandes destrozos musculares en profundidad y extensión.
su evaluación previa, la localización de las quemaduras La primera causa de muerte súbita en la electrocución
reviste importancia. Las quemaduras localizadas en la
cara podrán afectar órganos tan vitales como la visión o la asistolia o taquicardia ventricular. Pueden producirse
vía aérea, y son de muy mal pronóstico. Las quemaduras
que afectan las extremidades podrán dejar secuelas muy por inhibición del centro respiratorio debido al paso de
profundas con incapacidades permanentes. Las quema- la corriente, o bien de origen periférico por contractura
duras localizadas en el periné comprometerán la micción tetánica y parálisis del diafragma y músculos torácicos.
del enfermo y, por su proximidad al ano, tendrán una alta
probabilidad de contaminación, colonización e infección. por rayo) presentan una baja incidencia y, en contra de lo
Las quemaduras profundas circulares impedirán la que se podía pensar, no siempre son mortales: solo 30% lo
circulación, lo que puede provocar necrosis distales si no son. La fulguración conlleva una descarga masiva, gene-
son atendidas a tiempo. Así mismo, las quemaduras que ralmente con una intensidad de 12.000 a 20.000 amperios,
afectan el tórax pueden impedir su libre movilización con e instantánea, de corriente continua, que despolariza el
el consiguiente compromiso respiratorio. Estos dos últimos miocardio. La causa más frecuente de muerte en estos casos
tipos de quemadura, en algunos casos, precisarán escaro- es la lesión cervical difusa.
tomías de descompresión.
Como consecuencias directas de ella citamos:
Quemaduras especiales
Quemaduras químicas
trastornos del ritmo e hipovolemia por el edema extenso.
irritación directa, corrosión y/o calor generado por agentes -
químicos. quial o pleural y lesion alvéolo-capilar.
La característica principal de estos agentes lesivos es su
capacidad para seguir produciendo daño o lesión mientras de retina y afectación del laberinto.

se utiliza la fórmula de pronóstico vital descrita por Garcés

y colaboradores:
1. Para individuos menores de 20 años:
Manejo inicial de las quemaduras 2. Para individuos mayores de 20 años:

Al igual que en los diferentes tipos de trauma se debe rea-
Donde:
que en orden de importancia afecten o comprometan la
reanimación:
A = Control de la vía área + control de la columna cervical.

El puntaje resultante determina una probabilidad de
C = Circulación + control de la hemorragia. mortalidad así:
0 a 40 Puntos = Sin riesgo vital
41 a 70 Puntos = Mortalidad mínima

Se deben observar los siguientes aspectos para sospe-
71 a 100 Puntos = Mortalidad inferior a 50%
char quemadura de la vía aérea:
101 a 150 Puntos = Mortalidad mayor de 50%
151 Puntos o = Mortalidad superior al 95%
más
Los índices de riesgo son útiles para un pronóstico

acertado del paciente quemado.
A estos pacientes se les debe administrar oxígeno al Criterios de hospitalización

Teniendo en cuenta las observaciones realizadas en la
Las quemaduras que afectan la vía área suelen por lo
general ser de dos tipos: -
Supraglóticas: La mayoría de las veces son lesiones cientes con quemaduras graves o con riesgo de presentar
de origen térmico que requieren de intubación. complicaciones, para determinar qué pacientes se pueden
Infraglóticas: Son por lo general de origen químico. manejar ambulatoriamente y quiénes requieren el ingreso
a una unidad hospitalaria.
espasmo. Se debe intubar y ventilar al paciente. No se En general, se establece que se debe hospitalizar al
deben dar corticoides. paciente que presente:
1. Índice de gravedad mayor que 100 puntos.
Cálculo del índice de riesgo
Los factores de mayor incidencia en el riesgo de mortalidad magnitud.
son, en su orden, el porcentaje de quemadura, la edad del
paciente, la profundidad de la lesión y la inhalación. En la falla de un órgano.
5. Problemas asociados, como maltrato, intento de suici-

dio y similares. entonces se deben aplicar medidas invasoras, inicialmente
no quirúrgicas; y quirúrgicas cuando todo lo anterior falla
cuello, las manos, los pies, los genitales y áreas de de que hubiera existido, el paciente no se puede quedar
debido al riesgo de obstrucción aguda e inadvertida de la

profundas de más de 5%. vía aérea por edema. En efecto, el edema de la vía aérea
alta puede causar obstrucción respiratoria progresiva de
evolución muy rápida, y cuando ocurre, la intubación es
muy difícil. Consecuentemente, la intubación ha de ser
10. Adultos con quemaduras profundas de más del 10% o
precoz y durante el procedimiento se debe estar preparado
para una cricotiroidotomía de urgencia.
En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad Son indicaciones de intubación inmediata el edema
de hospitalizar en cuidados intensivos. observado en la laringoscopia directa, el estridor laríngeo y
Tratamiento hospitalario
de quemaduras Indicaciones de intubación
El tratamiento inicial debe incluir la valoración descrita en 1. Edema en laringoscopia inicial
2. Estridor laríngeo
Estas organizaciones sugieren tratar a todo paciente 2

< 50 mmHg
traumatizado en dos etapas consecutivas: Evaluación Pri- 2
maria y Evaluación Secundaria. 2 2
La evaluación primaria comprende la secuencia ne-
B. Ventilación
A = Vía aérea El trauma cerrado de tórax es frecuente en los pacientes
quemados, en particular cuando se trata de quemaduras
C = Circulación eléctricas por alto voltaje. En estos casos la quemadura pue-
de dar lugar a que el lesionado caiga de lo alto y se fracture
E = Evitar la exposición innecesaria para prevenir la hi- el tórax, o que la pared torácica se fracture directamente por
potermia. la energía. En los pacientes con quemaduras producidas en
recintos cerrados existe la posibilidad de intoxicación por
La evaluación secundaria, por su parte comprende la
historia clínica y el examen físico completo, así como el hemoglobina 240 veces superior que el oxígeno. Además,
tratamiento básico inicial. la disociación es muy lenta: 250 minutos con una fracción
2
A: Vía aérea 2
es 100%. Consecuentemente, si hay
El cuidado de la vía aérea comprende inicialmente manio-
bras básicas no invasoras, las cuales consisten en levantar colocar oxígeno, preferiblemente con máscara y reservorio,
el mentón y protruir el maxilar inferior o mandíbula prote- a 12 litros por minuto.

C. Circulación cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se

Instalar dos venoclisis por punción en una extremidad ha de seguir con una completa exploración física, aten-
superior no afectada por quemaduras; preferir la punción a diendo a la extensión y profundidad de las quemaduras,
la disección y tratar de no utilizar una extremidad inferior a la existencia de posibles fracturas óseas asociadas y a
las consecuencias de la inhalación de sustancias tóxicas.
Después de realizar la aproximación inicial al paciente
quemado se debe empezar el manejo general, de la siguiente
30% o profundas de más del 15%, colocar:
manera:
Valoración de la lesión
Se intentará conocer lo más exactamente posible las cir-
cunstancias del accidente, el mecanismo de producción
24 horas.
enfermedades previas importantes, etc.

Posteriormente se procederá a valorar las lesiones
-
previa retirada de las ropas con el mayor cuidado y asepsia
posibles, depositando al paciente sobre sábanas limpias en
primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16
un ambiente caldeado.
horas, contadas a partir de la hora de la quemadura, por
Vía oral: Dieta líquida con electrolitos como sales
bomba de infusión preferiblemente. La reanimación se
orales. Los líquidos sin electrolitos están contraindicados
hace con cristaloides, que es más costo-efectivo que los
en las primeras 48 horas por el riesgo de hiponatremia.
coloides. Con la medición horaria de diuresis y PVC, Se iniciará dieta hiperproteica e hipercalórica desde el
ajustar el goteo de los líquidos endovenosos para que
estimular el funcionamiento intestinal y evitar la vasocons-
tricción que genera el aumento de catecolaminas circulantes
ordena aumentar la frecuencia de infusión horaria. En sistémicas como consecuencia del estrés causado por la
estos casos, revaluar al paciente para detectar el motivo
del requerimiento adicional de líquidos; las causas más
frecuentes son la inhalación, la infección o el cálculo carbohidratos y proteínas ha demostrado que disminuye
inicial equivocado, o pacientes con varias horas de complicaciones como la neumonía, que aumentan la mor-
quemados o con quemaduras GIII. bilidad y la mortalidad.
Líquidos endovenosos según se describió.
PVC representa la capacidad de respuesta del ventrículo Averiguar si viene tomando medicamentos y orde-
derecho. No existe cifra límite inferior. narlos.
Toxoide tetánico
Órdenes médicas
Se ha de realizar una breve historia clínica del quemado, Antitoxina antitetánica para inmunización pasiva:
bien con ayuda del propio paciente o bien con la infor- cada mililitro contiene 125 UI de gamma-globulina anti-
mación dada por los acompañantes; historia en la que es tetánica humana. Su presentación es en ampollas de 2 ml
importante destacar el agente casual, ya que algunos de
ellos, como la corriente eléctrica, pueden producir lesiones intramuscular diferente a la que recibió el toxoide.
No se emplearán antimicrobianos sistémicos. Se debe 2. Analgésicos opioides. Los analgésicos opioides utiliza-
sí realizar lavado quirúrgico de la quemadura, con el codos con más frecuencia son:
rrespondiente cubrimiento de la herida
Sólo se utilizarán antimicrobianos si hay infección pre-
existente con riesgo para la quemadura, como piodermitis u
otitis media. se debe tomar cultivo de estos focos e iniciar considera analgésico de segunda línea debido a los
antimicrobianos según sospecha clínica. metabolitos y al efecto cardiodepresor. Dosis: 1 mg/
Si el paciente es remitido de otra institución por in-
fección, se debe tomar muestra para cultivo e iniciar anti-
bióticos según sospecha clínica. En infección nosocomial,
Tratamiento local
los gérmenes más frecuentes son Pseudomona aeruginosa,
El objetivo perseguido con el tratamiento local es evitar la
Acinetobacter baumanni y . La terapia
infección y conseguir la curación en las lesiones de espesor
empírica debe dar cobertura para gram negativos: amino-
parcial, la supresión temprana de las escaras y la aplicación
glucósido combinado con piperacilina-tazobactam, un mo-
precoz de injertos en las de espesor completo.
nobactámico o cefalosporina de tercera o cuarta generación.
Evitar los antimicrobianos inductores de betalactamasas. Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la lim-
Protección de la mucosa gástrica. La úlcera duodenal
y la hemorragia digestiva son complicaciones frecuentes en -
dona yodada), en condiciones lo más asépticas posibles.
corporal. El riesgo es mayor en los casos con hipotensión La utilización de coberturas sintéticas con antimicro-
por reanimación inadecuada, con trauma craneoencefálico o bianos o sin ellos ha mostrado gran efectividad en cuanto
con coagulopatía o falla renal asociada. La protección de la a tiempo de curación de la herida, dolor, costos, menos
mucosa gastrointestinal incluye nutrición enteral temprana
y antiácidos. El antiácido más utilizado en nuestro medio es
la ranitidina, en dosis de una ampolla de 50 mg endovenosa A continuación se elige uno de los siguientes procedi-
mientos en función de los medios disponibles, la experien-
cada 8 horas. Cuando no hay distensión y la tolerancia a
cia personal, la localización y extensión y profundidad de
la dieta es adecuada, se inicia ranitidina por vía oral, 150
las quemaduras. Estos procedimientos no son excluyentes
mg cada 12 horas.
entre sí.
Analgésicos. El dolor por quemaduras es muy intenso,
tal vez uno de los peores en la práctica quirúrgica. La anal-
Cura oclusiva
gesia en el paciente quemado debe ser generosa; las dosis
Consiste en cubrir la zona quemada con algún agente anti-
se deben espaciar de acuerdo con la vida media del fármaco
utilizado, de tal forma que no queden espacios sin analgesia. microbiano tópico y gasas vaselinadas, ó gasas o compresas
La farmacodependencia se produce más frecuentemente por estériles, seguido de un vendaje compresivo. Este apósito
debe ser cambiado cada 3-4 días. Este tipo de cura está
terapéuticas. La analgesia en el paciente con quemaduras indicado para:
recientes se debe ordenar por vía endovenosa. El esquema
analgésico utilizado con más frecuencia es:
un traslado
-
nofén. Se pueden combinar con un analgésico opioide. injerto.

Exposición al aire
Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja des- anestesia general, se debe hacer lo más pronto posible
cubierta. En las quemaduras de espesor parcial aparece
infección y acelerar la curación de la herida.
infección, la re-epitelización por debajo de ella. La costra
se cae en 2-3 semanas.El paciente se expone a infección y corporal para evitar pérdidas sanguíneas mayores.
mucho dolor. Está indicada en La escisión de la quemadura tiene la ventaja del cierre
piel en el mismo acto operatorio.

del tronco. Si no es posible el cierre primario por escasez de sitios
donadores, como ocurre en pacientes con quemaduras
Escarotomía masivas, tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse
las heridas con aloinjertos cutáneos de cadáver o de do-
nante vivo o con un apósito empapado de alguna solución
Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las antimicrobiana.
extremidades o de la pared torácica puede haber compro-
miso vascular o de la función respiratoria, respectivamente, deben recibir injertos son las regiones periarticulares y
y será necesaria una escarotomía. La incisión de la escara perioculares, las manos, el cuello, la cara y los pies. Si la
no requiere ningún tipo de anestesia. Debe abarcar toda quemadura es muy extensa tiene prioridad vital el recu-
la longitud de la zona quemada y en profundidad hay que
llegar hasta el tejido celular subcutáneo no quemado. En posterior del tronco y los muslos) para evitar la infección
los miembros las incisiones deben hacerse en las líneas y la pérdida de líquidos.
mediolateral y/o mediointerna. Si la escarotomía no es
- Agentes antimicrobianos tópicos
midad es necesaria la incisión de la fascia por edema en
100%): Es un bacteriostático de amplio espectro, activo
alto voltaje, lesiones coexistentes de tejidos blandos y frente a gram positivos, gram negativos y pseudomonas,
quemaduras con afectación muscular). La fasciotomía se que difunde fácilmente a través de la escara. Produce
hace bajo anestesia general y deben abrirse las aponeurosis dolor al ser aplicado en quemaduras de segundo grado.
de todos los compartimientos a presión. Favorece la acidosis metabólica por pérdida renal de
Tanto las escarotomías como las fasciotomías deben bicarbonato.
ser protegidas con un agente antimicrobiano tópico.
bacteriostático poco difusible por la escara. Produce
Desbridamiento quirúrgico inicial neutropenia.
En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor -
parcial profundas el proceso de cicatrización se desarro-
lla en fases sucesivas: eliminación del tejido necrosado la epidermis. No penetra en la escara. Se debe utilizar
inmediatamente después de producida la quemadura y
conjuntivo-vascular y reepitelización o colocación de un antes de producirse la escara. Produce ennegrecimiento
autoinjerto cutáneo. En este tipo de quemaduras la resec- de la piel y las ropas. Entre sus efectos secundarios está
ción de todo el tejido desvitalizado y necrosado hasta el
pacientes con quemaduras extensas deben efectuarse

frecuentemente ionogramas y ha de administrarse clo- la práctica clínica, cuando se encuentra un paciente con
ruro sódico, potásico y calcio, si fuere preciso. evolución tórpida o con retroceso en su evolución a pesar de
- tratamiento aceptable, la primera hipótesis de trabajo debe
ser revisar el estado y el manejo nutricional del individuo.
renal y producir hiperazoemia.
siguientes opciones:
gram positivos, gram negativos y hongos. Produce dolor
1. La nutrición debe ser preferiblemente enteral, siempre
al ser aplicado y excesiva desecación de las escaras.
que sea posible.
2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperación.
Exámenes de laboratorio 3. En pacientes con quemaduras de más del 20% de su-
Hemograma, creatinina, electrolitos y sedimento urinario.
Además, si es mujer en edad fértil, prueba de embarazo. 110:1 ó menor.
4. La nutrición mediante sonda postpilórica se puede utili-
glicemia. zar durante los periodos pre- intra- y postoperatorio sin
La mayoría de las unidades de quemados, incluidas las

agregan PT, PTT, albúmina sérica, proteínas totales, de los países desarrollados, continúan utilizando las fórmu-
calcio y fósforo. las y comparan sus cálculos con la evolución del paciente,
los resultados de los estudios o con métodos alternativos
que permitan ponderar el gasto energético.
La ecuación de
Exámenes de control
-
y creatinina sérica al tercer día y luego cada semana. metros y la edad en años. Las fórmulas son las siguientes:
día y luego dos veces por semana.

Se deben aplicar factores de estrés, porque la fórmula
se agrega examen de sedimento urinario cada semana. no los considera y los cálculos basales subestiman las ne-
cesidades calóricas de los pacientes quemados. Los factores
hematocrito, electrolitos básicos y gases arteriales dia- de estrés sugeridos según porcentaje de quemadura son
rios; creatinina, calcio, magnesio y fósforo dos veces a los siguientes:
la semana.
<20% 1,2-1,4
Soporte metabólico 20-25% 1,6
Las tasas metabólicas de los pacientes quemados pueden 25-30%
ser el doble o más del doble de un paciente normal, lo 30-35% 1,8
cual explica la gran pérdida de masa muscular en los días 35-40%
siguientes a la quemadura. Además, se deteriora la produc- 2,0

- cado y algunos productos marinos, parecen tener efecto

nior) son las siguientes:
quemados.
Adultos
4. Micronutrientes. Se denomina micronutrientes a las
vitaminas y los elementos traza. Los requerimientos
Niños exactos de vitaminas en pacientes quemados no han
<1 año:
debe incluir por lo menos las recomendaciones de los
1-3 años:
más importantes para el paciente quemado son:
4-15 años: . Es factor importante en la cicatrización
de las heridas y en el crecimiento epitelial. Se re-
comienda suministrar 3.000 microgramos por día
Cálculos de requerimiento en el adulto y dosis proporcionales en los niños. La
1. Proteínas. Los requerimientos proteicos se incrementan sobredosis puede producir toxicidad.
debido a las necesidades de cicatrización de la herida,
gramo) diario de vitamina C en el paciente quemado,
Un aporte mayor no ayuda al paciente y puede ser perju-

dicial, si hay falla renal. La relación calorías/nitrógeno
Zinc. Se recomienda un suplemento de 200 mg
diarios, es decir, 15 veces la cifra de requerimientos
2. Carbohidratos. La herida por quemadura sólo puede
mínimos.
utilizar glucosa como fuente energética y no puede usar
Las proporciones de macronutrientes generalmente
fuentes alternativas.
aceptadas en pacientes quemados son:
Carbohidratos: 50-55%
Grasa: 20-25%
los pacientes quemados es la intolerancia a la glucosa. Proteínas: 15-20%
3. Lípidos. La recomendación usual es suministrar 15% a La inmunonutrición con glutamina, arginina, omega-3,
30% de las calorías en forma de grasa, es decir, 1 a 2 nucleótidos, mejora la función inmunológica, pero no se
ha demostrado que disminuye la mortalidad.
3, que se encuentran principalmente en el aceite de pes-
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304
JOACHIM PATINIR (h. 1480 – 1524)
El paso de la laguna Estigia
Óleo/tabla, 164 x 103 cm.

306
16
Metas de reanimación en el
paciente quemado
JULIO CÉSAR ARANZAZU M.
A través el tiempo se han tenido como parámetros de énfasis en que el aumento de líquidos debe hacerse con
reanimación la presión arterial, la frecuencia cardiaca y incremento de la tasa de infusión y no aplicando bolos, ya
el gasto urinario, pero estudios recientes han demostrado que estos aumentarían la presión hidrostática transitoria-
mente y empeorarían el edema.
reanimación; una de las razones es que los pacientes po- Como el paciente quemado puede presentar algún
litraumatizados y quemados pueden presentar un choque
compensado, lo cual aumentaría la incidencia de morta- aporte de oxígeno para las demandas de los tejidos, requiere
lidad; teniendo en cuenta esto se han propuesto nuevas que se evite en él la deuda de oxígeno; por ello se propone
metas en reanimación. La aplicación de dichas metas ha )
2
demostrado que aquellos pacientes llevados a niveles su- por encima de 600 ml/min/m2 )
2
pranormales de aporte de oxígeno, consumo de oxígeno y , con un índice cardíaco de
2
gasto cardiaco, y aquellos en los que compensa rápidamente 2
4,5 l/min/m ; pacientes manejados con estos parámetros
la acidosis, tienen una mayor tasa de supervivencia tras muestran gran disminución en la mortalidad, comparados
el trauma. Entre los parámetros actuales de reanimación
con los que se reaniman con parámetros tradicionales, 4%
tenemos las variables del transporte de oxígeno, el lactato
y 23% respectivamente.
Teniendo en cuenta que en los estados de choque, la
mixta venosa de oxígeno e hipercapnia venosa.
respiración celular se desplaza de la vía aerobia a la anaero-
El paciente quemado debe considerarse como un po-
bia, y que en estos casos el lactato sérico se eleva, se puede
algún grado de hipovolemia e incluso choque, por lo tanto

la reposición de líquidos es de vital importancia para el
y para predecir la tasa de mortalidad. Se ha demostrado que
pronóstico del paciente. Independientemente de la fórmula
en pacientes en quienes el lactato sérico se normalizó con
que se utilice debemos entender que una sobrecarga de
niveles menores de 2 mmol/L en las primeras 24 horas, la
líquidos en las horas iniciales de la reanimación puede
supervivencia era del 100%, si se normalizaba entre las 24
llevar a edema y a disfunción pulmonar, lo cual se vería
-
recomienda que el zaba después de 48 horas la supervivencia era sólo del 14%.
reanimación y con valores de 2 a -5 se consideran leves,

de -6 a -14 moderado y menor de -15 agudo.

En casos de hipovolemia se presentan cambios com- de oxígeno en pacientes con trauma; se tiene como meta
pensadores, como aumento de la frecuencia cardiaca y
vasoconstricción para mantener una adecuada perfusión de 2
) es
parte de las células; estudios han demostrado que obtener

sufrir esta hipoperfusión y el último en recuperarla es el 2
lecho esplácnico, por lo cual el pH de la mucosa gástrica morbimortalidad.

ha sido propuesto como predictor de mortalidad y de deuda
Metas de reanimación
Parámetro Meta
Presión arterial media >70 mm Hg
Presión arterial sistólica >90 mm Hg
Gasto urinario >0,5 ml/kg/hora.
Hemoglobina >8 g/dl.
Glicemia <12 mmol/L
Saturación de oxígeno >94%
Lactato sérico <2 mmol/L en las primeras 24 horas
<-6
pH 7.35 – 7.45
índice cardiaco >4,5 L/min/m2
Aporte de oxígeno >600 ml/min/m2
Consumo de oxígeno >170 ml/min/m2
Presión venosa central <10
Conclusión debemos tener en cuenta que es un proceso dinámico, que

El manejo inicial del paciente quemado es factor determi- requiere estar al lado del paciente. Las metas de reanima-
nante para disminuir la morbimortalidad; una adecuada ción, tanto las tradicionales como las nuevas, nos permiten
evaluación inicial que establezca la extensión y profundi- brindar al paciente un mejor proceso de reanimación, lo
dad de la quemadura nos llevará a un mejor cálculo de los cual repercutirá en menor morbimortalidad y estancia
líquidos de reanimación, para lo cual la mejor fórmula y la hospitalaria. Es importante además, en su manejo, recordar
más utilizada es la Fórmula de Parkland. Cabe anotar la prevención de la hipotermia, la del síndrome compar-
que a pesar de los múltiples estudios y de las diferentes timental y las úlceras de Curling, una correcta analgesia
fórmulas para reanimación del paciente quemado, no hay y el manejo de las infecciones, así como una adecuada y
una fórmula mágica que nos asegure el éxito; por lo cual temprana nutrición enteral.
308 Metas de reanimación en el paciente quemado JULIO CÉSAR ARANZAZU M.

Metas de reanimación en el paciente quemado JULIO CÉSAR ARANZAZU M.
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310
SEPARADOR
FRANCISCO CAMILO (? – 1673)

Martirio de San Bartolomé

312
17
Control ortopédico de daños
LUIS ALBERTO DELGADO
Resumen Son bien conocidas las fases de la mortalidad en trauma:

El trauma múltiple es una entidad con tendencia al aumento en I. Primeros minutos. 50% de los pacientes fallecen por
trauma cerebral grave, disrupción de aorta, grandes vasos
todo el mundo. Debido a la característica de que se presenta
o corazón.
en el momento menos esperado y con un número de víctimas
-
variables que acuden simultáneamente a un servicio de urgen-
neanos, hemoneumotórax, ruptura del bazo o del hígado,
cias, requiere de un enfoque y guía de manejo que minimice
fracturas bilaterales de fémur y otros traumas asociados
sus impactos a todo nivel. El trauma ortopédico complejo es a sangrado.
frecuentemente una asociación fatal en las víctimas. II. Días a semanas. 20% fallecen por sepsis.3
El presente capítulo revisa la evolución histórica de su tra-
pasando por el manejo completo y precoz de los ochenta, hasta fase II, y el concepto de control de daños tanto en cirugía
el enfoque actual de control de daños ortopédico, que busca abdominal como en el trauma ortopédico abre una nueva
contener y estabilizar rápida y temporalmente las lesiones perspectiva en la sobrevida de los pacientes. La tendencia
ortopédicas para evitar contribuir al deterioro causado por el creciente de esta patología nos obliga a prepararnos cada vez
trauma original, y posteriormente reconstruir por etapas. mejor para enfrentarla.
En los años ochenta se aceptaba el concepto de manejo
Introducción
A principios de los noventa, con un mejor entendimien-
desarrollados iniciaron una serie de medidas para prevenir
la accidentalidad en las carreteras mediante la mejora de
continuó siendo aplicado en la mayoría de los casos, una
la infraestructura vial, la producción de vehículos más
de estos requerían tratamientos menos enérgicos inicialmente.
la organización de los sistemas de salud.2 Los resultados negativos de las cirugías ortopédicas pro-
A diferencia de lo que sucede en el campo militar, longadas practicadas tempranamente se basan en los efectos
pacientes civiles traumatizados son por lo general pea- 11
tones, ciclistas o motociclistas. Los hombres son más

propensos a ser lesionados y generalmente son personas -
ción provisional y rápida de las fracturas de huesos largos

expuestas o no para un manejo por etapas, que se convertirán reportaron 58% de sobrevida.6 El nombre proviene de una
apropiadas.11
Pape y col. introdujeron un grupo adicional de pacientes con para permitirle continuar en la batalla a pesar de las averías y
lesiones graves de tejidos blandos para un manejo por etapas. aun poder salir ileso.
En el campo ortopédico se ha venido desarrollando el Los pacientes con trauma múltiple que además de trauma
abdominal y otras lesiones presentan fracturas de huesos largos
pacientes con énfasis en el momento adecuado para realizar o pelvis tienen una mayor probabilidad de complicaciones que
diferentes intervenciones en el proceso de tratamiento de los pueden comprometer su sobrevida.
pacientes politraumatizados.15,16 La asociación de falla pulmonar en pacientes con frac-
turas de huesos largos fue la primera complicación reportada
en los años cincuenta. La tendencia inicial fue, entonces,
ortopédico
de manejo del paciente seriamente lesionado y víctima de

trauma múltiple que busca contener y estabilizar las lesiones -
centra en el control de la hemorragia, el tratamiento de los del embolismo graso del 22% al 1.4% cuando se estabilizaban
tejidos blandos y la estabilización provisional de las fractu- precozmente las fracturas.8
ras, utilizando técnicas mínimamente invasivas para evitar A principios de los ochenta Goris y col. reportaron una
empeorar la condición clínica del paciente.
por sepsis en pacientes que fueron estabilizados intensivamente
Perspectiva histórica - Evolución de sus fracturas.
de conceptos -
La noción de cirugía de control de daños fue aplicada ini- pectivo, evaluaron a 132 pacientes tratados en un centro de
cialmente por los cirujanos para tratar el trauma abdominal.
Teniendo en cuenta la tríada mortal de hipotermia, acidosis
y coagulopatía, la cirugía abreviada mejoró considerable- primeras 24 horas y pacientes tratados en forma diferida,
mente el pronóstico de pacientes seriamente lesionados que respectivamente.10
tradicionalmente se trataban corrigiendo todas las lesiones
sufridas, con tiempos quirúrgicos prolongados, lo cual generaba
mayores complicaciones.
Surgió, entonces, el criterio de control antes que reparación. -
matoria sistémica la cual es modulada por una respuesta
con hemorragia hepática exsanguinante, nueve de los cuales
sobrevivieron con un manejo de empaquetamiento abdominal.4 la homeostasis.11
33% en 200 pacientes tratados con laparotomías abreviadas.5 orgánica aguda, y lo contrario: una contrarrespuesta exage-
rada puede a su vez inducir una inmunosupresión prolongada
con complicaciones que también pueden conducir a la muerte.
314 Control ortopédico de daños LUIS ALBERTO DELGADO

Control ortopédico de daños LUIS ALBERTO DELGADO
Figura 1. Después de una respuesta inflamatoria se produce una

contrarrespuesta que lleva a la homeostasis.
-
nes entre leucocitos y células endoteliales son los factores del
huésped involucrados en este proceso.
-
matoria aguda activa varios mediadores producidos en el
óxido nítrico y factores activantes de plaquetas, y también Figura 2. La respuesta inflamatoria trata de limitar el daño, pero en
caso de un trauma grave, la estimulación marcada lleva a una cascada
-
de eventos que dan como resultado un aumento de la permeabilidad
fagos leucocitos, células naturales asesinas, mediado por la endotelial.(Tomado del JAOOS, vol 17 N°4 2007)
El fenómeno del primer y segundo golpe fue reportado

son producidas por diversos tipos de células y su efecto se da al
por Giannoudis, quien demostró que los clavos endomedu-
lares en el fémur ocasionaron el segundo golpe.12
En un estudio prospectivo randomizado, la IL-6 se
Si este estímulo no es muy grande puede haber una
incrementó más en pacientes estables con fractura de fémur
normalización. Sin embargo, el paciente es susceptible de
que fueron sometidos a un enclavijamiento endomedular
agudo que en pacientes manejados por etapas en quienes
que lo llevaría a falla multiorgánica tardía.
En el control de daños ortopédico el énfasis se centra en
ser la sepsis o los procedimientos quirúrgicos prolongados. detener la hemorragia, seguido de la estabilización rápida y
Un único segundo golpe o varios ha sido considerado temporal de las fracturas acompañada de la descompresión
de tejidos y el desbridamiento seguido por un manejo esca-
respiratoria y falla multiorgánica.
18
Los efectos inmunosupresores del trauma han sido
demostrados por la disminución de inmunoglobulinas e
interferón.12 y 13 Este efecto en algunos pacientes los lleva referencia, en las primeras una a tres horas el manejo está
dirigido al control de la hemorragia, incluida la estabiliza-
a ser anérgicos y por consiguiente susceptibles de sepsis.
ción urgente de las fracturas de pelvis y la descompresión de
Durante el primer golpe, es decir, el trauma original,
cavidades. Una vez se logre estabilizar hemodinámicamente
se ha demostrado un aumento de la permeabilidad de los
al paciente, se procede a tratar las lesiones ortopédicas
capilares pulmonares y ha permitido correlacionarlo con
urgentes. Las prioridades son las fracturas expuestas, la
- descompresión de compartimientos y la estabilización de
piratoria.11
las lesiones esqueléticas asociadas a trauma vascular.

Para limitar el trauma quirúrgico se recomienda el uso El líder varía y puede venir de varias especialidades
si está adecuadamente entrenado. En los Estados Unidos,
Alemania y Colombia este papel es asumido por el cirujano
-
- do y Australia lo es un médico entrenado en emergencias.
cionales deben realizarse de manera progresiva a partir de Los equipos de trauma deben incluir anestesiólogos,
cirujanos generales y ortopedistas.21 Algunos centros
agregan radiólogos y neurocirujanos. Adicionalmente es
importante el soporte de enfermeras entrenadas y un asis-
El equipo de trauma debe ser alertado previo al ingreso

del paciente o de los pacientes, mediante una muy buena
red de urgencias comunicada con el hospital de referencia.
Los cirujanos ortopedistas tienen un papel clave en
el manejo intensivo, especialmente relacionado con las
lesiones pélvicas, y en el reconocimiento secundario de
las lesiones que incluye la revisión de las extremidades
y la valoración de la columna. El cirujano ortopedista
debe ser competente en la realización de procedimientos
suplementarios como el establecimiento de la vía aérea y
la inserción de tubo de tórax en caso necesario.
Reconocimiento primario
La hemorragia exsanguinante ocurre más frecuentemente
en el campo militar. En este último escenario la experiencia
Figura 3. Paciente con trauma múltiple, fractura de fémur y tibia ha mostrado que la hemorragia debe ser controlada inme-
ipsilateral (rodilla flotante), fractura de tibia contralateral y contusión
pulmonar por trauma cerrado de tórax. Las fracturas fueron manejadas diatamente y tiene una prioridad similar a la vía aérea. En
con fijadores externos temporales, posteriormente convertidos a clavos las extremidades la aplicación de presión directa es gene-
endomedulares una vez las condiciones clínicas fueron apropiadas.
uso de torniquetes neumáticos o torniquetes militares dis-

Enfoque y guía de manejo del
ponibles en el servicio de urgencias. Debe tenerse en cuenta
paciente con trauma múltiple
y registrarse el tiempo de torniquete. Puede ser muy útil
y lesiones ortopédicas.
escribirlo en el mismo paciente con marcadores indelebles
(Una visión desde el ángulo
que se utilizan en la práctica clínica. El equipo de trauma
ortopédico)
debe estar alertado ante esto último y estar preparado para
iniciar su manejo prontamente.
Equipos de trauma
En áreas donde es imposible aplicar torniquetes como
Todo hospital que reciba pacientes con trauma mayor debe
la axila, la región inguinal o el cuello, recientemente se han
contar con un equipo interdisciplinario en su servicio de
urgencias. Varios estudios observacionales han mostrado introducido varios tipos de agentes hemostáticos que son
que estos equipos reducen el tiempo de espera para el ma- aplicados en apósitos para ayudar a controlar el sangrado
inadvertidas, y por consiguiente la mortalidad.

de acción, en concentradores de factor, agentes muco- equipo de resucitación y mejoran la oportunidad de sumi-
adhesivos y suplementos procoagulantes.22 Idealmente nistro de productos sanguíneos y sangre total al paciente.
estos apósitos deben controlar el sangrado dentro de los La vía aérea se maneja de acuerdo con los criterios
dos minutos siguientes. Son fáciles de aplicar y no causan del ATLS: el cuello, la espalda y la pelvis. Los collares y
daño a los tejidos. Sin embargo, hay aún poca información sábanas o bandas pélvicas pueden estabilizar el sangrado
y los estudios son observacionales.23
Hipotensión permisiva Fracturas pélvicas graves

- Un estudio reciente24 que se centró en las muertes pre- e
sión permisiva cuya meta es mantener perfundido el cere- intrahospitalarias mostró que el 30% fueron debidas a
bro, el miocardio y los riñones evitando la hemodilución hemorragia exsanguinante; y un 15% adicional, a la com-
por el uso de cristaloides, así como que se libere el coágulo binación de hemorragia y trauma craneoencefálico.
primario formado con la hemorragia subsecuente. La hemorragia provenía de la aorta en un 23%; tórax,
La clave es controlar la hemorragia rápidamente, y 23%; fractura pélvica, 23%; abdomen, 10%; y extremida-
una vez logrado, la meta de resucitación es restaurar la
presión arterial normal. La aplicación de bolos de 250 cc alertas para tomar las medidas que reduzcan la mortalidad
por fracturas pélvicas graves.
práctica común para lograr este objetivo. La medida inicial busca estabilizar la pelvis para redu-
No deben suministrarse cantidades de cristaloides cir su movimiento y taponar la pérdida de sangre. El examen
mayores que dos litros. Si se requiere más que esto para clínico puede detectar movimiento anormal de una cresta
mantener la presión arterial debe administrarse sangre com- ilíaca, pero deben tomarse radiografías para determinar el
pleta inmediatamente para el control de la hemorragia.23
Protocolos de transfusión masiva

Arnés pélvico
un paradigma para el uso de las transfusiones: la aplicación El arnés pélvico ofrece un soporte circunferencial de la
temprana de plasma fresco congelado y plaquetas reduce la pelvis e inicialmente se empleaba para ello sábanas alre-
necesidad de infundir glóbulos rojos y mejora la sobrevida dedor de la pelvis. Son fáciles de utilizar y hoy en día están
en pacientes que requieren transfusiones masivas. La prin- disponibles en muchos escenarios pre-hospitalarios y en
cipal diferencia en la mortalidad ocurre en las primeras seis servicios de urgencias. Debe tenerse especial cuidado para
horas, lo que indica que esta conducta es crítica.23 colocarlos a nivel de los trocánteres mayores y no de las
Para facilitar esto se han desarrollado varios protocolos crestas ilíacas, dado que es efectivo para cerrar las lesiones
de transfusión masiva cuya meta es reemplazar la pérdida
sanguínea con sangre completa para prevenir la coagulo- del ala ilíaca pierda su efectividad; y por otro lado, permite
patía, la hemodilución grave y la hipotermia. un acceso al abdomen en caso necesario.
Los protocolos son activados de acuerdo con criterios
clínicos establecidos, y los bancos de sangre suministran tiene ventajas sobre otros. En caso de no disponer de este
un serie de paquetes preparados que contienen sangre y arnés es efectivo utilizar sábanas. La diferencia radica en
productos sanguíneos en respuesta a una única llamada que la presión ejercida por las sábanas disminuye rápi-
telefónica, con lo cual se evitan varias solicitudes adiciona- damente. Por otro lado, el arnés pélvico puede ocasionar
les. Estos protocolos disminuyen la pérdida de tiempo del

Figura 4. Arnés pélvico aplicado a nivel de los trocánteres mayores.
El arnés puede ser aplicado en el sitio del accidente por aplica a todos los pacientes en quienes se sospecha una
el equipo prehospitalario que sospeche una lesión pélvica pelvis inestable como causa de la descompensación he-
mayor, y si bien es cierto puede sobrerreducir una compre- modinámica que presentan; sin embargo, no debería ser
sión de tipo lateral, no hay evidencia que indique que esta utilizado en el servicio de urgencias dado que tiene poca
sobrerreducción genera un daño adicional, comparado con sensibilidad, causa gran dolor al paciente y puede aumentar
el impacto causado por el trauma original. el sangrado.
El uso del arnés pélvico ha disminuido considerable-
de emergencia en la sala de urgencias. Pero si un arnés falla

para controlar un sangrado, es necesario la aplicación de un
-
nido las primeras 24 horas sin producir lesiones cutáneas.
Finalmente, en caso de que un arnés haya sido colocado
por personal prehospitalario en el proceso de traslado al
Figura 5. Reducción de una lesión en “libro abierto” utilizando un hospital, es necesario removerlo para cambiarlo por un
arnés pélvico. -
dular y paraplejía debido a la pérdida de la sensibilidad y
Es poco probable que se realice un estudio prospectivo
el aumento de riesgo de lesiones cutáneas.
pélvicos, pero un estudio observacional hecho en Holanda

Fractura de pelvis, lesión uretral
y cateterización
fracturas de pelvis graves y que no habían recibido trata-
La medición de la eliminación urinaria es parte funda-
miento prehospitalario resultó en un incremento estadís-
mental de la evaluación en la resucitación; por lo tanto,
es necesario pasar una sonda vesical. La lesión uretral es
pulso y en un 60% la diastásis pélvica dos minutos después
rara en las mujeres con trauma pélvico, y por ello es se-
de su aplicación.25 gura la sonda en estos casos.28 Las lesiones de uretra son
Es esencial la toma de una radiografía AP de la pelvis, más frecuentes en hombres con mecanismos de trauma
por compresión AP, y su manejo es controversial,23 ya
26
que existe la posibilidad de aumentar la lesión incompleta
El test clínico de movilizar la pelvis ha sido utilizado por el paso de la sonda. Adicionalmente, es posible pasar
ampliamente, y en el Hospital Universitario del Valle se la sonda al hematoma fracturario, lo cual resultará en el

drenaje de sangre y orina extravasada. Esto puede llevar al tecnológico y humano de emergencia, lo cual no existe en
cirujano a pensar erróneamente que la sonda se encuentra en la mayoría de nuestros hospitales.
la vejiga y adicionalmente crear problemas con la medida Se ha calculado que el tiempo requerido para la reali-
de la eliminación urinaria y el balance de líquidos. zación de un cateterismo y embolización puede ser hasta
Por lo tanto, en ausencia de signos de lesión uretral -
manifestada por sangrado en el meato urinario el equipo de mienta terapéutica se recomienda en los casos de pacientes
estabilizados que dentro de las 24 a 48 horas continúan
orina clara. Si, por el contrario, existen signos evidentes de con descensos de su hemoglobina a pesar de las medidas
lesión uretral, es conveniente la evaluación por el urólogo instauradas y de las transfusiones realizadas.
para decidir la necesidad de un uretrograma retrógrado
antes de la cateterización, en cuyo caso una opción es la Clamp pélvico
posibilidad de un catéter suprapúbico, lo cual debe ser
EL C-clamp consta de dos clavos aplicados en el ilíaco pos-
consultado en conjunto con ortopedia, dada su repercusión
terior a nivel de las articulaciones sacroilíacas. Este sistema
provee compresión y estabilidad en el aspecto posterior del
anillo pélvico en el punto donde ocurre el sangrado mayor.
Fracturas pélvicas e hipotensión
Produce un efecto compresivo y de estabilización posterior
Esta situación se maneja juntamente con el cirujano general
que ha mostrado un efecto positivo en la resucitación de
de trauma. Los pacientes están en riesgo de desarrollar una
coagulopatía y debe activarse un protocolo de transfusión.
El problema radica en establecer si el sangrado es pélvico
o abdominal. El examen clínico del abdomen no es viable
por las condiciones del paciente.
El eco FAST es una alternativa, aunque puede arrojar
resultados de falsos negativos. La escanografía es una
herramienta muy útil, pero en pacientes inestables es muy
alto el riesgo de llevar un paciente hipotenso al escáner.
Algunos centros en Estados Unidos y Europa cuentan con
escanógrafos en la sala de urgencias, pero en la mayoría de
los hospitales en Colombia este recurso está disponible como Figura 6. Aplicación de los clavos posteriores a nivel de las sacroilíacas.
una herramienta electiva. Por lo tanto, la decisión depende de
la experticia y facilidades con las cuales se cuenta.23
Su uso requiere de entrenamiento previo y su efecti-
deben ser trasladados a la sala de operaciones de manera vidad puede estar limitada en casos de fracturas del ilíaco
inmediata. o de luxo-fracturas transilíacas.
Decidir si el control debe ser abdominal o pélvico se
toma en conjunto con el equipo de cirugía general. Reconocimiento secundario
A todos los pacientes con trauma múltiple debe hacérseles
El sangrado pélvico puede ser controlado por empa-
una revisión secundaria desde la cabeza hasta los pies para
quetamiento extraperitoneal, pues el empaquetamiento
detectar otros traumas.
intraperitoneal de la pelvis no es efectivo.38
La embolización es útil pero no como medida de emer-
lesiones periféricas que requieren un manejo precoz, si bien
gencia, a menos que la institución cuente con el recurso no representan una amenaza para la vida como las descri-

Figura 7. Paciente con pelvis inestable que muestra una asimetría de las hemipelvis, imagen que indica lesión de
la sacroilíaca, pero el cat muestra una fractura del sacro con desplazamiento anterior de la pelvis, y la aplicación
de un C-clamp estaría contraindicada por los riesgos de colocación errónea en la columna.
tas anteriormente. Dentro de ellas se encuentran fracturas Idealmente, las fracturas expuestas deben desbridarse,
expuestas, síndromes compartimentales, lesiones graves de estabilizarse y ser cubiertas en las primeras 24 horas, pero
partes blandas con pérdida de tejidos blandos, y fracturas esto frecuentemente no es posible, por lo cual lo primero
de huesos largos asociadas o no a lesiones vasculares. Así
mismo se debe practicar un examen de la columna y evaluar
Fracturas expuestas
Las fracturas expuestas representan un riesgo potencial-
mente letal para el paciente víctima de un trauma múltiple;
-
nerar debido a la magnitud de muchas de ellas tipo IIIc con
compromiso masivo de tejidos blandos o desmembración
y a la carga bacteriana, que en el paciente que experimenta
una disminución de su respuesta inmune lo puede llevar a
El manejo inmediato incluye la toma de fotografías de

Figura 8. Fractura expuesta fijada temporalmente y desbridada. La
la lesión y remoción de la contaminación evidente. Debe
utilización de películas autoadhesivas permite aislar temporalmente el
evitarse el lavado de las heridas en urgencias debido al dolor área expuesta para disminuir la posibilidad de infección y adicionalmente
y estímulo que genera. Las fracturas expuestas deben ser permite la revisión por parte del equipo de reconstrucción para su
manejo diferido.
cubiertas con gasas impregnadas en solución salina, alinear
la extremidad y practicar el ferulaje de la extremidad previa
comprobación del estado neurovascular del paciente.23 Adicionalmente debe establecerse el estatus de inmuni-
- zación contra el tétanos y aplicar antibióticos endovenosos
lo más pronto posible, ya que disminuyen la población
lesiones asociadas; disponibilidad de facilidades técnicas, de bacterias y son considerados como terapéuticos. Se
suministros e implantes ortopédicos y contar con el apoyo recomienda una cefalosporina de primera generación y un
de especialistas como cirujanos plásticos y ortopedistas. aminoglicósido.

Pape y col., utilizando sus criterios para pacientes

estables o borderline, randomizaron a pacientes con
situaciones como trauma grave de tórax, trauma pélvico/ fracturas de fémur. Los pacientes borderline tratados con
abdominal, lesiones vasculares y algunos casos de trauma
cerebral en las cuales el paciente puede no estar en con- -
diciones de recibir un trauma quirúrgico adicional, debe nos complicaciones pulmonares y menor estancia en UCI.
pensarse en el control de daños ortopédico. Pero los pacientes estables que fueron tratados con
y en la complejidad de las lesiones.

Los pacientes con traumas ortopédicos han sido agrupados -
en cuatro categorías.13
1. Estables
borderline) para la toma de decisiones.
3. Inestables
4. In extremis
Tabla 1. Reproducida del Journal of Bone and Joint Surgery, vol 94-A, No. 16, agosto 15, 2012.
Parametert Stable (Grade I) Borderline (Grade II) Unstable (Grade III) In extremis (Grade IV)
Shock
Blood pressure (mmHg) 100 or more 80-100 60-90 <50-60
Blood units (per 2h) 0-2 2-8 5-15 >15
Lactate levels Normal range Approximately 2.5 >2.5 Severe acidosis
Base déficit (mmol/L) Normal range No data No data >6-18
ATLS classificatiom I II-III III-IV IV
Urine output (mL/h) >150 50-150 <100 <50
Coagulation
Pletelet count (g/mL) >110.000 90.000-110.000 <70.000-90.000 <70.000
Factor II and V (%) 90-100 70-80 50-70 <50
Abrinogen (g/dL) >1
D-dimer Normal range
Temperatura >34˚C 33˚C-35˚C 30˚C-32˚C <30˚C
Soft-tis sue injuries
Lung function (PaO2/RO2) >350 300 200-300 <200
Chest trauma scores (AIS) I or II II or more II or more III or more
Thoracic trauma score (TTS) 0 I-II II-III IV
Abdominal trauma (Moore) <II <III III III or > III
Pelvic trauma (AO class.) A type (AO) B or C C C (crush, rollover abdome)
Extremities (AIS) I-II II-III III-IV Crush, rollover extremities)
Surgical strategy
Damage control (DCO) or DCO if uncertain
Definitive surgery (ETC) ETC ETC if stable DCO DCO
* Table reproduced, with modification, from Pape HC, Glannoudis PV, Krettek C, Trentz O. Timing of fbcation of major fractures In
blunt polytraum role of convertional indicators in clinical decisión making. J Orthop Trauma. Sep 2005; 19(8): 551-62. Reproduced
with permission. Atls = A vanced Trauma and life Support, AIS = Abbreviated Injury Scale, TTS = Thoracic Trauma Score, DIC =
Disseminated Intravascular Coagulation, DCO = Damage Control Orthopaedcs, and ETC = Early Total Care.

Los pacientes estables se benefician del manejo

borderline, ines-
tables y los in extremis, del control de daños ortopédico
y trauma craneoencefálico
El enfoque de los pacientes con trauma múltiple y lesiones
craneoencefálicas ha suscitado muchas controversias.
El lactato en el cuidado total temprano La alta mortalidad que registran ha sido atribuida al
desarrollo de lesiones cerebrales secundarias en un cerebro
paciente pueda llegar a presentar ha sido difícil, y tradi- traumatizado.
cionalmente se han utilizado para ello parámetros clínicos Estas respuestas secundarias son el producto del mismo
como el gasto urinario, los gases arteriales y los signos
vitales; sin embargo, en pacientes en riesgo han mostrado la acidosis metabólica, la embolia grasa de las fracturas y
limitada utilidad. la coagulopatía postraumática. Estas lesiones secundarias
- no pueden ser detectadas en el CAT inicial.
to, que comúnmente se usan como guía en la resucitación El cirujano ortopedista tiene un papel crucial en el
lo tanto de hipovolemia, y superior a los signos vitales. y fractura del fémur.

Adicionalmente, pacientes con acidosis por isquemia -
en las primeras 24 horas tienen mayor probabilidad de Esta escala de gravedad se correlaciona con los resultado
clínicos y es relevante.30
siguientes cuatro días después del trauma. El propósito del manejo inicial de pacientes con TCE
para evitar el daño secundario se basa en la corrección de la
El lactato es uno de los últimos índices en retornar a
hipoxemia, la hipotensión, la hipercapnia y la hipoglicemia.
la normalidad. La mayoría de los analizadores de gases
La principal prioridad en el manejo temprano es mantener
arteriales proveen el nivel del lactato y este puede ser la
80 mmHg).31, 32, 33
La mayor parte de los pacientes se presentan con ni-
Las formas terapéuticas para disminuirla comprenden
proceso de resucitación. Aquellos que lucen aparentemente

la evacuación del hematoma.
Un paciente comatoso con un hematoma intracerebral
que causa desviación de la línea media y deterioro de su es-
nivel de lactato. tado neurológico que no responda a medidas osmóticas debe
Si los niveles de lactato son menores o iguales que ser llevado a drenaje quirúrgico mediante craneotomía.34
mmol/l es posible el cuidado total inmediato, pero si los
niveles son superiores o iguales que 2.5 mmol/l la resuci- fémur en un paciente con trauma cerebral puede ser difícil,
tación debe continuar o debe aplicarse el control de daños, y lesiones asociadas como el trauma abdominal pueden des-
evitando el uso de clavos endomedulares. viar la atención del trauma cerebral hacia lesiones obvias.

La hipoxemia y la hipotensión deben ser evitadas 31

demostraron que la utiliza-
porque exacerban el edema cerebral. Es importante tener ción de clavos endomedulares, en comparación con el
uso de placas en casos de trauma cerrado de tórax, no
encuentra en pacientes hemodinámicamente estables pero incidía en la aparición o no de síndrome de respuesta
con acidosis metabólica manifestada por lactato mayor
que 2.5mmol/l. La hipoperfusión oculta es una condición
frecuente en pacientes con trauma abdominal cerrado y
su manejo adecuado se puede lograr en las primeras 12
horas post inicio de la resucitación, razón por la cual se al procedimiento ortopédico.
ha recomendado que los pacientes con fracturas del fémur Los estudios en general sugieren que los clavos endo-
asociadas a trauma cerrado de abdomen no sean interve- medulares en fracturas de fémur son seguros cuando las
nidos con clavos endomedulares en la etapa aguda, dentro funciones cardiovascular y hemodinámica son estables y los
de las primeras 12 horas de inicio de la resucitación, sino pacientes están bien oxigenados. Por otro lado, es claro
en las segundas 12 horas del primer día.23 que pacientes inestables no toleran una lesión adicional
En conclusión, la evidencia disponible indica que en causada por un clavo fresado.
presencia de una lesión cerebral grave un procedimiento
quirúrgico mayor, como el enclavado endomedular del
fémur, puede generar un efecto deletéreo en el cerebro
cuando se realiza de manera temprana con base en el criterio
del cuidado total inmediato, y en tal caso es más prudente
seguir el protocolo del control de daños ortopédico, aplicar
-
diato mediante clavos endomedulares de fémur. En caso de
en pacientes que se han recuperado del estado comatoso,
de 48 horas.18
Figura 9. El fresado endomedular actúa como un émbolo al ser
introducido en el fragmento distal. Las fresas con aspas más profundas
Fracturas de fémur en presencia de trauma generan menor aumento de la presión endomedular.
de tórax y abdomen
El trauma de tórax asociado a fracturas del fémur es el
segundo en importancia, dado que el manejo de la fractura
y los factores más importantes se asocian al aumento de
del paciente. De hecho, el trauma de tórax es uno de los la presión endomedular, el tipo de fresas que se utilizan y
factores más importantes que contribuyen a incrementar la la hemoglobina baja en presencia de un trauma cerrado de
morbimortalidad de pacientes con trauma múltiple.

En condiciones normales, la presión intracraneal del fé- teral, en pacientes que no se encuentren bien oxigenados
mur es de 20 - 40 mmHg. Esta presión puede elevarse hasta
publicaron un trabajo
El diseño de las fresas se ha relacionado con el au- multicéntrico en el cual se analizó la mortalidad intrahos-
mento de las complicaciones pulmonares debido a la pro-
fundidad de sus aspas, las cuales son capaces de acumular fractura de fémur. El propósito fue conocer la importancia
mayor cantidad de médula ósea y por lo tanto aumentan
menos la presión endomedualr en comparación con las primeras 12 horas, segundas 12 horas, 24 a 48 horas, 48
fresas de aspas menos profundas.
En fracturas de fémur bilateral y trauma de tórax se mostró que la mortalidad aumentaba al doble cuando las
ha comprobado que la aplicación de clavos endomedula-
res puede desencadenar una falla pulmonar debido a la
embolización de la médula ósea, especialmente si existe segundas 12 horas.
hipovolemia y hay un pulmón lesionado.35, 36 Después de analizar los resultados se logró deter-
Con base en la evidencia clínica, un paciente estable minar que el principal factor de muerte era el trauma
puede ser tratado de manera segura con clavos endomedula- abdominal grave en pacientes en los cuales los parámetros
res, caso en el cual es crucial el monitoreo de la hidratación clínicos indicaban una aparente estabilidad hemodiná-
y la oxigenación durante el primer clavo y estar seguro mica pero, por el fenómeno de hipoperfusión oculta,
de que el paciente continúa estable para la aplicación del
segundo clavo en fractura bilateral de fémur sin trauma condiciones seguras para ser sometidos a este procedi-
torácico. Si se presenta este último se recomienda aplicar miento ortopédico en las primeras doce horas, dado que
fijadores externos como medida de control de daños, requerirán un mayor tiempo para lograr la estabilización
independientemente de si la fractura es unilateral o bila- hemodinámica necesaria, la cual se logra generalmente
en las segundas 12 horas.
0.06
*
Mortality
*
0.04
*
0.02
0.00
<=12 hrs >12-24 hrs >12-48 hrs >48-120 hrs >120 hrs
Time of fracture fixation
Figura 10. (Tomada del jbjs:91, 3-23 2009). Pacientes con trauma toracoabdominal fijados con clavos I.M. Nótese el incremento en el doble de la
mortalidad en las primeras 12 horas en comparación con las segundas 12 horas. El efecto es debido a la hipoperfusión oculta en pacientes que
en las primeras 12 horas aún no se han estabilizado hemodinámicamente.

También se puede ver en la Figura que la mortalidad 1. Estabilidad hemodinámica

aumenta entre las 24 a 48 horas después del ingreso, por los 2
3. Lactato < 2 mmol/l

4. Ausencia de alteraciones de la coagulación. Plaquetas
que luego de este lapso el riesgo era menor y comparable
a las segundas 12 horas. 5. Temperatura normal
Las fracturas de huesos largos, especialmente del fémur y
la tibia, fracturas expuestas de otras regiones, traumas pélvicos
y síndromes de compartimiento son las principales lesiones que
requieren un manejo orientado hacia la estabilización tempo- Se puede concluir que debe tomarse con precaución la
convertido en el principal mecanismo de estabilización de las trauma de tórax o abdomen e incluso de trauma craneonce-
fracturas por su fácil aplicación y comodidad para realizar fálico, ya que está asociada a altas tasas de complicaciones,
otros procedimientos quirúrgicos como el control de daños
especialmente en presencia de fracturas del fémur. Por lo
por parte de los cirujanos.
tanto, una estabilización temporal de pacientes en riesgo o
in extremis es más prudente hasta tener condiciones estables
evolución, no permite por sus condiciones, ser convertido a

una osteosíntesis formal.
durante las primeras dos semanas y posteriormente retirarlos
Los traumas ortopédicos que requieren procedimientos

quirúrgicos pero no revisten mayor riesgo en el contexto inicial
de urgencias se manejan en forma diferida y planeada.
Los pacientes limítrofes o borderline son aquellos con
predisposición al deterioro, en cuyo caso podrían también
requerir un control de daños. Los siguientes parámetros
clínicos ayudan a tomar la decisión:
2. Politrauma con trauma abdomino-pélvico + choque

hemorrágico.
4. Evidencia radiológica de contusión pulmonar.
Figura 11. Algoritmo tomado del Journal of Bone and Joint Surgery, vol.
93ª. No. 3, Feb 2011.
borderline que requiere control
de daños. J Bore Joinf Surg Procedimientos secundarios
Los procedimientos secundarios, es decir, las osteosíntesis
Como guía general, pacientes que hayan sido tratados
con base en los conceptos descritos podrían ser manejados
a la posibilidad de desencadenar una segunda respuesta in-
14 estos pueden hacerse en los días 6 a 8 de manera
las primeras 24 horas de su manejo integral de urgencias si
cumplen con los siguientes requisitos:13 escalonada.

cuencia exsanguinantes. Sin embargo, dado el mecanismo

La cirugía ortopédica en el campo de batalla merece una de trauma sufrido en los combates, la primera fase se centra
en controlar la hemorragia y especialmente la contamina-
revisión, dado que las experiencias de ortopedistas militares
ción, seguida de una etapa de resucitación, corrección de
Las razones se deben en primer lugar al escenario de

La utilización de férulas prefabricadas, así como de
guerra que viven tanto el paciente lesionado como el equipo
-
médico, a los centros de atención y a las lesiones, muchas
trado su efectividad. En casos de lesión arterial se utilizan
de las cuales son únicas y no comparables a las sufridas shunts arteriales de manera temporal en el campo de batalla
en el campo civil. hasta el traslado del herido.
El combate exitosa debido a la facilidad que se tiene de evacuación

rápida a hospitales de batalla.
El control de daños ortopédico en el campo militar
- debe tener en cuenta muchos factores como el número
funden con la población civil, las armas no convencionales de víctimas, las lesiones no ortopédicas y si el paciente
resultan muy lesivas. Carros bomba, dispositivos impro- o los pacientes son estables para poder transportarlos en
visados y otros tienen gran poder destructivo y lesionan a
y la accesibilidad a un centro de atención cercano.
Medidas para control de infecciones

El control de daños en el campo militar es una estrategia Además del desbridamiento existen otras medidas para
para tratar los graves daños ocasionados y que son con fre- controlar las infecciones. El acinetobacter multirresistente
A B
Figura 12. Lesión grave del antebrazo

producida por explosión de artefacto.
Se observa pérdida ósea. Control del
sangrado, aplicación de shunt arterial
y fijación externa provisional.
C D

es uno de los principales gérmenes, y a diferencia de la

práctica civil que lo combate con perlas de metilmetacri-
lato y antibióticos, en el campo militar su utilidad no se
ha comprobado.
infección y la granulación.
A
Reconstrucción tardía
Pasadas 24 a 36 horas los pacientes son examinados nue-
vamente por el equipo interdisciplinario. Las lesiones de
partes blandas y las fracturas expuestas deben revisarse
para ser desbridadas y cubiertas con uso de películas
autoadhesivas y aplicación de perlas de antibióticos en
donde haya pérdidas óseas, para evitar espacios muertos y B
disminur los riesgos de infección. Adicionalmente, deben
buscarse otros traumas no evidentes el primer día. Deben
ser tomadas radiografías de cualquier parte donde se sos-
peche una lesión ortopédica para buscar fracturas ocultas.
Las articulaciones deben ser sistemáticamente revisadas
para detectar inestabilidad articular, y los procedimientos
de reconstrucción deben ser programados por etapas para
- C
partir del octavo a décimo día, especialmente las lesiones
Las cirugías de reconstrucción de lesiones articulares

deben ser planeadas previamente y de manera escalonada.
Las fracturas expuestas grado III, que requieran re-
construcción de partes blandas como colgajos, deben ser
cubiertas en este momento para disminuir la infección
D
secundaria a gérmenes intrahospitalarios.
En conclusión, el control de daños ortopédico es un
enfoque nuevo que ha ido evolucionando en la medida que Figura 13. Paciente politraumatizado. A y B, fractura de pelvis
inestable fijada con tutor externo anterior. C, fracturas de fémur y tibia
izquierda con fijadores externos temporales y fractura en húmero distal
Su principal meta es reducir la incidencia de síndrome de inmovilizada en férula. D, 10 días posteriores a la fractura del fémur, la
tibia y el húmero,convertidas a osteosíntesis definitiva.
por trauma múltiple.

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330
ANTON VAN DYCK (1599 – 1641)
La coronación de espinas, hacia 1618

332
18
Trauma de extremidades
y trauma deportivo
JAIME ANDRÉS ROA S.
Introducción c. Circulación y control de hemorragias. Esto se hace para

Aproximadamente el veinticinco por ciento de los pa- evaluar cuatro componentes: hemorragias externas,
cientes evaluados en los servicios de urgencias consultan
por problemas de las extremidades asociados a su sistema temperatura y llenado capilar).
musculoesquelético.1 Por lo tanto, el conocimiento general -
de este sistema es indispensable para un diagnóstico precoz pilas y signos de focalización.
y un tratamiento oportuno y adecuado de este tipo de trau- e. Exposición y control ambiental.
ma, ya sea por parte del médico general o del especialista.
El trauma de las extremidades es bastante frecuente Las extremidades se evalúan en el componente de la
en los pacientes traumatizados y ocurre en el 80-85% de circulación y el control de hemorragias. En este punto se
los casos de trauma agudo contuso.2 Aunque pocas veces inspeccionan y palpan los huesos largos en busca de he-
supone un riesgo inmediato para la vida,1 salvo si se pro- morragia externa o signos de fractura que puedan sugerir
duce gran hemorragia externa o interna, las lesiones en las hemorragia interna. Ante la sospecha de fractura se debe
extremidades pueden estar asociadas a otras lesiones que inmovilizar la extremidad, canalizar una vena y transportar
sí amenazan la vida. Adicionalmente, las lesiones en los al paciente lo más rápido posible al centro hospitalario
músculos, los huesos o las articulaciones pueden causar adecuado más cercano. Si se presume que existe fractura
discapacidad permanente si no son evaluadas y manejadas pero no hay riesgo vital inmediato, la inmovilización de la
apropiadamente. extremidad afectada se puede postergar hasta la valoración
secundaria.2, 3
Valoración primaria
El paciente politraumatizado debe abordarse inicialmente Valoración secundaria
2 Posterior a la valoración primaria del paciente traumatizado
a. Vía aérea y control de la columna cervical. se debe realizar un examen físico detallado céfalo-caudal
b. Ventilación. Su objetivo es descartar las cinco patolo- en busca de lesiones de tejidos blandos o signos de fractura
gías que inicialmente comprometen la vida del paciente -
miológicos a seguir son inspección, palpación y valoración
abierto, tórax inestable y taponamiento cardiaco). Se funcional de la extremidad. Los hallazgos que se buscan
realiza inspección, palpación, percusión y auscultación en este componente se resumen en la Tabla 1.
del tórax.

Tabla 1. Examen físico de extremidades en la valoración secundaria

Examen físico Hallazgos
Inspección Se buscan deformidades, fracturas expuestas, estigmas de trauma, color de la piel, edema,
heridas y contracturas musculares.
Palpación Se busca la presencia o ausencia de pulsos proximales y distales a la lesión, se evalúa tempe-
ratura, dolor y zonas de crepitación.
Movimiento Se inicia con movimientos activos seguidos de movimientos pasivos. Esta valoración funcional
sólo se realiza en caso de que el paciente no presente signos de fractura. De lo contrario, se
inmoviliza la extremidad afectada.
Evaluación y manejo inicial

del sistema musculoesquelético
según su riesgo potencial2 extremidades
a. Lesiones que amenazan la vida
La evaluación y manejo inicial de las lesiones en las ex-
Fracturas de fémur: Pueden acumular hasta el 20%
de la volemia y producir inestabilidad hemodinámica.
macrotrauma o crónico/microtrauma), del tipo de lesión
Amputaciones traumáticas: Sus principales com-
presentada y de la región afectada. Por lo tanto, desde un
plicaciones son la pérdida de sangre y el riesgo de
sepsis.
siguiente manera:
Fracturas expuestas masivas:
riesgo de sangrado y de sepsis.
Fracturas por aplastamiento: Se complican por la
gran destrucción de los tejidos, el tiempo prolon- a. Herida
gado de isquemia y la reperfusión de los tejidos. b. Contusión
El síndrome de reperfusión se caracteriza por he-
a. Contusión
moconcentración, hipovolemia por tercer espacio,
b. Distensión o desgarro
3. Ligamento:
e hipocalcemia. a. Esguince (distensiones/desgarros)
b. Lesiones con riesgo potencial para la extremidad
Fracturas expuestas: Tienen gran riesgo de infec- a. Desgarro
5. Cartílago:
ción.
a. Contusión
Fracturas cerradas, por aplastamiento y síndrome 6. Articulaciones:
compartimental: - a. Subluxación o luxación
mia de la extremidad.
Luxaciones: Pueden conllevar compromiso vascular. a. Contusión
Fractura supracondílea de húmero: Frecuente entre b. Fractura cerrada
c. Fractura abierta
-
tensión y su principal riesgo es daño vascular y 1. Tendón:
nervioso que puede acarrear contractura isquémica a. Tendinitis/Tendinosis
c. Lesiones con riesgo potencial para la función a. Bursitis

3. Hueso:
Se producen cuando hay daño de nervios distales y
a. Periostitis
de los cartílagos de crecimiento.
334 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRÉS ROA S.

Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRÉS ROA S.
Heridas
Las heridas pueden convertirse en una urgencia médica si son los siguientes:3
no se tratan a tiempo.4 Su manejo inicial es fundamental 1. Presión directa con apósito o compresa: Es la aplicación
para prevenir complicaciones, entre las cuales se encuen- de presión en la zona de sangrado. Se realiza colocando
tran el sangrado excesivo, la obstrucción de la circulación un apósito o una compresa sobre la región afectada.
y la destrucción de tejidos. Este manejo depende de tres 2. Vendaje elástico: Se coloca un vendaje elástico sobre el
variables: apósito o compresa que está realizando la presión directa.
a. Tiempo de producida la herida: Durante las primeras
cuatro horas de producida una herida el crecimiento masiva debe utilizar torniquete si no se consigue detener
de gérmenes es lento. Después de este lapso aumenta la hemorragia por compresión directa. Anteriormente,
considerablemente el riesgo de infección. el uso del torniquete se consideraba como el último
b. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas recurso para el manejo de hemorragias. Sin embargo,
sucias, con trauma grave, gran contaminación y -
destrucción de tejidos debe limitarse inicialmente mostraron que el torniquete es efectivo para controlar el
al lavado y se deben dejar abiertas. sangrado que no cede a la compresión directa, y que es
3
c. El grado o potencial de contaminación: Una herida
contaminada o con gran potencial de contaminarse Además, el torniquete se ha utilizado durante muchos
requiere un manejo distinto en comparación con las años en salas de cirugía sin comprometer la extremidad
heridas limpias. ni la vida del paciente. La elevación de la extremidad y
la presión sobre la arteria proximal demostraron poca
Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas. efectividad, por lo que ya no se recomiendan. Además,
Inicialmente se realiza un adecuado lavado de los tejidos el elevar una extremidad con fractura cerrada aumenta
alrededor de la herida con abundante solución salina a el riesgo de progresión hacia una fractura expuesta.
presión. La irrigación con solución salina disminuye el El control de la hemorragia es una prioridad. El control
riesgo de infección en proporción a la cantidad de solución rápido del sangrado es uno de los objetivos más impor-
utilizada y su efectividad estará determinada por la presión tantes en la asistencia del paciente politraumatizado. La
valoración inicial no puede avanzar hasta que se controle
se puede lograr utilizando jeringas de 30-60 cc con catéter la hemorragia.
cc por cada centímetro de laceración.4 Siempre se debe Contusiones

lavar una herida desde el centro hacia fuera para disminuir El trauma de tejidos blandos generalmente se produce
el riesgo de infección. No se recomienda la utilización de secundario a las contusiones. La contusión es el resultado
detergentes, peróxido de hidrógeno, alcohol o sustancias de un choque en el que la piel resiste mientras los tejidos
4
subyacentes sufren una lesión más o menos grave. Gene-
Si no se tiene la posibilidad de solución salina se puede ralmente hay ruptura de vasos sanguíneos que produce una
utilizar agua de llave.
Cuando se valora inicialmente a un paciente con
en equimosis. Si la colección de sangre es grande se forma
un hematoma. Clínicamente, las contusiones se presentan
sangrado externo. Si éste no se controla lo antes posible
con dolor localizado y edema.
puede llevar a la muerte. Los pasos a seguir para controlar
El tratamiento básico de las contusiones, al igual que
la hemorragia, según las guías en Soporte Vital del Trauma

- nutos), en cuyo caso se iniciaría con calor y posteriormente
frío para disminuir la probabilidad de edema. Aunque

dirigido a disminuir el dolor y la ocurrencia de hemorragia no hay estudios concluyentes acerca de si esta terapia es
5,6 Esto se hace aplicando frío localmente mejor que la utilización de sólo calor, parece ser una muy
- buena alternativa en la transición de la fase aguda a la fase
dad y dejándola en reposo. El uso de analgésicos tipo aines subaguda para disminuir el edema y el dolor.5
Los ejercicios de fortalecimiento están encaminados a
los grupos musculares afectados por la lesión y el reposo

reposo, hielo, compresión y elevación). No se recomienda deportivo. Según el lugar y la gravedad de la lesión se
el uso de calor local durante la fase aguda de la lesión por puede iniciar con bandas de caucho o pesas libres, haciendo
el riesgo de aumentar el edema, a excepción de las con- -
tusiones óseas. En las contusiones óseas se recomienda la
utilización de calor incluso durante la fase inicial porque el
frío aumenta la presión intraósea, lo que empeora el dolor
y demora la recuperación del tejido. sí contracción muscular) de 10-30 segundos por 5-10 re-
peticiones en cada grupo muscular.
aplicar utilizando una bolsa plástica con hielo, compresas
frías, sumergiendo la extremidad en agua fría o mediante se debe buscar recuperar el rango completo de movimiento
el masaje con hielo directo. Si se acude a esta última de la articulación afectada. Esto se puede lograr con ejer-
repeticiones por cada grupo muscular.

vasodilatadora o una quemadura. Además, se debe tener La propiocepción es la capacidad del organismo para
en cuenta que algunas personas presentan una respuesta de percibir la posición relativa de las diferentes partes cor-
hipersensibilidad al hielo. Las demás medidas se pueden
tomar durante un periodo continuo de 15-30 minutos, 4-6 permite reacciones y respuestas automáticas, interviene
en la mecánica del movimiento y contribuye al control del
equilibrio, la coordinación y el mantenimiento del nivel de
llega a más de 1 cm de profundidad.5 alerta del sistema nervioso central. Esta capacidad puede
El manejo mediato se inicia a partir del cuarto día de la verse alterada por una lesión de tejidos blandos en una
contusión y está destinado a aumentar la circulación de la
receptores propioceptivos), lo que podría aumentar el
5,6 al riesgo de una nueva lesión. Por lo tanto, en la fase mediata
fortalecimiento muscular; a la mejoría del rango de movi- se recomienda realizar ejercicios que estimulen la propio-
miento y a la recuperación o mejoría de la propiocepción. cepción, los cuales se pueden hacer durante 10-20 minutos,
En cuanto a la aplicación de calor o frío se puede alternar
-

Tabla 2. Manejo del trauma de tejidos blandos

Manejo fase aguda Manejo fase subaguda
(primeros 3 días) (a partir del 4º día de la lesión)
1. Protección 1. Calor local/Contrastes
2. Reposo 2. Reposo activo
3. Frío (hielo) 3. Fortalecimiento (ejercicios isométricos)
4. Compresión elástica 4. Modalidades
5. Elevación 5. Propiocepción
6. Analgésicos (aines)?
El hematoma es consecuencia de la contusión. Se

diagnostica generalmente a la palpación, donde se siente
una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los
hematomas pequeños se tratan de igual forma que las la capacidad de tensión de la unidad músculo-tendón no
contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento es adecuada para satisfacer las demandas ejercidas sobre
ella. Los músculos afectados con mayor frecuencia son:6
se prevé una reabsorción lenta, va aumentando en tamaño
o se infecta.
Deltoides.
Distensiones o desgarros musculares Pectoral mayor.
Las distensiones y desgarros musculares consisten en
Aductores.
Tabla 3. Manifestaciones clínicas y manejo de los desgarros musculares

Grado de desgarro Manifestación clínica Manejo
Grado I Dolor intenso, localizado y punzante que provoca inmovi- -El cese de actividades deportivas debe ser entre
lización inmediata del grupo muscular afectado. Congela 20-30 días.
instantáneamente al paciente en una actitud característica -Los primeros tres días requiere frío, compresión
de renuncia a la actividad física. La clave del diagnóstico elástica y elevación de la extremidad. Reposo de
es encontrar el punto doloroso máximo, más frecuente a la parte afectada durante 24-72 horas.
nivel de la transición músculo-tendón. -Desde el cuarto día se debe proporcionar calor
local, reposo y ejercicios de fortalecimiento.
Grado II Dolor intenso, con incapacidad funcional marcada de la -Igual que para el desgarro grado I.
extremidad, aparición de edema y hematoma. -Puede requerir analgésicos.
-El cese de actividades puede ser mayor que 4
semanas.
Grado III Dolor intenso, edema, hematoma, incapacidad funcional -Manejo inicial igual que el grado I.
total del grupo muscular afectado y posible aparición de -Requiere mayor énfasis en la inmovilización de
chasquido en el momento de la ruptura. la extremidad.
-Puede requerir tratamiento quirúrgico.
-El cese de actividades puede ser de 6-8 semanas
o más.

Los factores que contribuyen al desgarro muscular Los desgarros o rupturas tendinosas se presentan a
son los siguientes: menudo en áreas de mala circulación. Por ejemplo, en el
tendón de Aquiles normalmente se localizan en los 2 a 5
centímetros proximales a su unión con el calcáneo, donde
músculo acondicionado y caliente es más elástico que disminuye su vascularización. Las lesiones del tendón del
el músculo frío). músculo supraespinoso normalmente se localizan a 1 o 2
Debilidad muscular por lesiones previas mal rehabili- centímetros de su unión con el húmero, donde la circulación
tadas. 6
Lesión cicatricial previa. Los tendones más lesionados son los de los músculos
Sobreentrenamiento o fatiga. bíceps braquial, el extensor de los dedos y el tendón de
Aquiles. El tratamiento varía de acuerdo con la gravedad
rodilla, cuádriceps, gemelos, bíceps braquial). de la lesión:
Grado I: Existe una distensión del tendón. Trata-
miento básico con reposo, frío, compresión y ele-
El desgarro muscular se debe generalmente a un so-
vación de la extremidad. El reposo debe tener una
breesfuerzo en los casos agudos y al sobreuso en los casos
duración de 2-3 semanas. En ocasiones se aplican
-
torios y relajantes.
Grado II: Hay ruptura parcial del tendón. El tra-
-
tamiento requiere inmovilización mediante yeso
garro).
durante 3-4 semanas con el objetivo de proteger la
unidad músculo-tendón.
comunes.
-
Las características clínicas de los diferentes tipos de
quiere casi siempre manejo quirúrgico.
desgarros musculares y su manejo inicial se describen a
continuación.6
Esguinces
El diagnóstico de los desgarros musculares es emi-
nentemente clínico. No es necesario tomar ecografías para con otro. Los esguinces son lesiones de los ligamentos por
sobreesfuerzo que en grado variable producen daño a las
casos excepcionales en el deporte de alto rendimiento. 6
-
Desgarros tendinosos
Los tendones son vulnerables a la lesión en las siguientes sangrado localizado. Al examen físico se encuentra dolor
circunstancias: localizado a la movilización de la extremidad afectada,
1. La tensión se aplica rápidamente y sin un calentamiento aunque no hay pérdida de la función.
adecuado.
2. El tendón está bajo tensión antes del trauma. con alguna pérdida funcional de la estabilidad articular.
3. El músculo respectivo está ampliamente inervado y
contraído. con pérdida completa de la estabilidad funcional. Esta
4. Al grupo muscular lo estiran fuerzas externas. ruptura total puede producir luxación o subluxación de
5. El tendón es débil en comparación con el músculo. la articulación.

El manejo inicial de los esguinces grado I, que no cápsula y los ligamentos desgarrados. También se deben
producen inestabilidad pero sí mucho dolor y edema, es el ejercitar activamente los segmentos cercanos y los afec-
compresión y elevación de la extremidad). Al cuarto día el cual varía de dos a tres semanas para el hombro y los
de la lesión se utiliza calor local. dedos y de cuatro a seis semanas para la rodilla y el tobillo.
El esguince grado II se maneja de igual manera que el Lo más importante en el manejo de las luxaciones es la
esguince grado I, con la excepción de que puede requerir reducción de urgencias para evitar complicaciones. Los ob-
inmovilización prolongada con yeso durante 3-6 semanas, jetivos de la reducción de las luxaciones son los siguientes:
según el sitio de lesión.
El esguince grado III requiere inicialmente el mismo anestesia.
tratamiento con reposo, inmovilización, frío y elevación
de la extremidad, aunque posteriormente necesita manejo
quirúrgico en un gran porcentaje de los casos, según el sitio -
de lesión. El tiempo de inmovilización es más prolongado. garro de tejidos).
-
Subluxaciones y luxaciones dientes en forma suave y a veces con ligeros movimien-
La luxación es la pérdida permanente de contacto de las su- tos de rotación.
de la cápsula y los ligamentos articulares. La subluxación Fracturas

es la pérdida parcial de esta relación articular. Los signos Como regla general, ante la presencia de una fractura y de
clínicos de estas lesiones son los siguientes:6 una herida se debe tratar esta última primero.3 Las heridas
se deben cubrir mediante compresas durante el transporte.
Inicialmente se realiza asepsia y antisepsia de los tejidos
- alrededor de la herida y se lava con abundante solución
lares. salina a presión. Siempre se debe lavar una herida desde
el centro hacia afuera. Si existe hemorragia se debe ejercer
de los extremos y contractura muscular). compresión. Posteriormente se inmoviliza la extremidad
afectada, se evalúan pulsos distales, función motora y
sensibilidad y se realizan los estudios radiológicos corres-
Gran parte del diagnóstico es clínico, aunque se puede pondientes. Si el paciente presenta mucho dolor se deben
administrar analgésicos.
Las complicaciones más comunes de las subluxaciones Una fractura es la pérdida de la continuidad de un
hueso. Debido a que los huesos están rodeados de tejidos
periarticulares. Estas se deben principalmente al trata- blandos, generalmente se presentan con compromiso del
miento inadecuado, consistente en retardo en la reducción, periostio, músculos, nervios, vasos, tendones o piel. Estas
maniobras de reducción incorrectas o bruscas o la práctica lesiones pueden ser incluso de mayor importancia que la
de masajes y movimientos forzados en la etapa de recu- fractura misma. Por lo tanto, al valorar cualquier tipo de
peración. fractura se debe tener en cuenta la presencia concomitante
La luxación se debe reducir lo más rápido posible y por de lesiones en los tejidos blandos.
personal entrenado. Posteriormente se debe inmovilizar la Los diferentes signos que se pueden presentar ante una
articulación por el tiempo necesario para que cicatricen la fractura se describen en la Tabla 4.6

Tabla 4. Signos de fractura. Grado III: Aplastamiento de tejidos blandos, lesión

s $OLORLOCALIZADOINTENSO mayor que cinco centímetros, con pérdida de piel y
s $EFORMIDAD de músculo, amputaciones traumáticas y compro-
s (EMATOMA
s 0OSICIØNANORMALDELAEXTREMIDAD miso vascular. Incluye fracturas expuestas con más
s $ESVIACIØNDELEJEØSEO de ocho horas de haberse producido.
s #REPITACIØN Grado IIIa. -
bilidad de cobertura de la fractura).
Grado IIIb. Desgarro extenso, pérdida de tejidos
a. Cerradas
blandos y contaminación grave. No hay posibilidad
Incompletas. En leño verde, en rodete, por compre-
de cobertura de los fragmentos óseos.
sión.
Grado IIIc. Daño vascular que requiere reparación
Completas. Transversal, oblicua, espiroidea, con-
quirúrgica. Incluye las amputaciones, con pérdida
minuta, impactada, avulsion.
neurovascular completa y con pérdida masiva de
tejidos blandos y óseos.
Las complicaciones más frecuentes de las fracturas

Las fracturas cerradas presentan gran riesgo de san-
expuestas son la infección de la herida, el tétanos y la
grado interno que puede poner en riesgo la vida. A con-
osteomielitis, lo que puede provocar problemas en la con-
tinuación se describe la hemorragia interna aproximada
solidación. Los índices de infección y amputación para esta
asociada a las fracturas:3
clase de fracturas son los siguientes:
Costilla: 125 cc
Grado de fractura Índice Índice
expuesta de infección de amputación
I 0-2% 0%
Tibia o fíbula: 500-1000 cc
II 2-7% 0%
Fémur: 1000-2000
IIIA 7% 2.5
Pelvis: 1000 cc hasta toda la volemia corporal.
IIIB 10-50% 5.6
IIIC 25-50% 25%
de lesión, el tamaño de la herida, el daño de las partes

Consideraciones especiales
blandas, el compromiso óseo, el compromiso vascular,
el compromiso nervioso, el grado de contaminación y el
De todas las lesiones de los niños, entre el 10%-15% afectan
tiempo de exposición:
el sistema musculoesquelético,8 y el 18% de los pacientes
Grado I: Lesión puntiforme menor que un centí-
pediátricos traumatizados presentan fracturas. De estas
metro, poco contaminada, con contusión de la piel.
La herida se produce de adentro hacia afuera por
con la actividad deportiva y menos del 10% se producen
un fragmento óseo puntiagudo. Aquí se incluyen
como consecuencia de accidentes de tránsito.8 Los huesos
las heridas por proyectil de arma de fuego de baja
más frecuentemente afectados son el radio distal y el hú-
velocidad.
mero. Sin embargo, como regla general, a todo paciente
Grado II: Lesión entre uno y cinco centímetros, con
pediátrico no ambulatorio con fractura de huesos largos se
daño leve de tejidos blandos, contusión de la piel,
le debe sospechar maltrato infantil hasta que se demuestre
poca contaminación, sin aplastamiento. La fractura
lo contrario.
es transversal, oblicua y corta.

En los niños la tibia se fractura más frecuentemente

que el fémur, aunque debido a su gran elasticidad ósea forma cerrada. La necesidad de reducción abierta y el
cualquier fractura de huesos largos implica una cinemática empleo de materiales de osteosíntesis se limita a casos
de trauma bastante grave. La incidencia más alta de este
tipo de lesiones se produce entre los 12 meses y 2 años
de edad y entre los 13 y 18 años. El 22% de las fracturas femoral).
pediátricas involucran la placa de crecimiento y el 3% son 8. Los niños presentan menor frecuencia de desgarros
fracturas expuestas. ligamentarios y luxaciones debido a que los ligamentos
Existen notables diferencias entre las fracturas de los
niños y los adultos, particularmente en el lactante y el niño más frecuente una separación de la placa de crecimiento
pequeño. Estas diferencias se resumen a continuación:8 que la ruptura de un ligamento o cápsula articular.
1. Las fracturas son más frecuentes en el niño que en el
adulto. el choque hipovolémico, por lo que son menos tolerantes
2. El periostio de los niños es más fuerte y activo para a las hemorragias importantes.
tolerar las fuerzas que generan la fractura; por lo tanto, 10. La plasticidad ósea del hueso joven permite que gran
es frecuente que quede intacto. Si se rompe, por lo parte de las fracturas no sean completas sino en leño
general sólo lo hace en el lado convexo de la fractura
y se convierte en un mecanismo estabilizador una vez
reducida. del paciente pediátrico se compone de cinco capas de cé-
3. La consolidación de las fracturas es más rápida en los
niños. El hueso de los pacientes pediátricos tiene una La capa afectada con mayor frecuencia es
de consolidación. La no-unión de la fractura es muy rara

en los niños. se describe en la Tabla 5.8
4. Las fracturas pediátricas pueden ser difíciles de diag-
Tabla 5. Clasificación Salter-Harris para las lesiones de cartílago
de crecimiento
Por lo tanto, es necesario comparar radiológicamente Tipo Característica de la lesión
ambas extremidades.
I Trazo de la fractura transversal a la fisis.
5. El niño corrige espontáneamente ciertas deformidades II Trazo de la fractura transversal al cartílago de
residuales por remodelamiento y por crecimiento de crecimiento con desprendimiento de un fragmento
metafisiario.
III Lesiones intraarticulares epifisiarias que se extienden
el hueso para corregir cabalgamientos y compensar al cartílago de crecimiento.
acortamientos mediante un estímulo de crecimiento. Sin IV Lesiones intraarticulares que cruzan el cartílago de
crecimiento y se extienden por la metáfisis.
embargo, las deformidades rotacionales no se corrigen V Fracturas por compresión del cartílago de crecimiento
espontáneamente y deben corregirse siempre en el mo- sin fractura aparente.
mento de la reducción inicial.

6. Las complicaciones más frecuentes en los niños son Las lesiones tipos I y II tienen poca repercusión funcional;
los trastornos del crecimiento, la mayor frecuencia de las tipos III y IV inciden sobre el crecimiento y pueden
infecciones óseas que pueden afectar las placas de cre- producir deformidad. Las lesiones tipo V son de mal
pronóstico.

largos tienen sólo hasta cinco horas de viabilidad sin

circulación sanguínea.10
3. Aunque una extremidad fracturada debe movilizarse lo
menos posible y requiere inmovilización precoz, a veces
es necesario alinearla cuando su posición es inusual,
impide el transporte adecuado del paciente o no hay
presencia de pulso distal. De lo contrario, se inmoviliza
en la posición en la que se encontró.
inmovilización.
5. Traslado rápido del paciente al centro hospitalario
apropiado más cercano para estudios radiológicos y
El objetivo del manejo del trauma de extremidades en Ante la presencia de cualquier fractura cerrada o lu-
niños es proporcionar una adecuada calidad de vida, reali- xación se deben inmovilizar las articulaciones proximal y
zar una inmovilización temprana y prevenir deformidades, distal al sitio de la fractura. La inmovilización de la extre-
alteraciones de crecimiento y otras secuelas asociadas. midad se puede lograr mediante el uso de férula de yeso o
con otros materiales como madera, cartón o periódicos. Su
Manejo de fracturas objetivo es reducir el dolor y el riesgo de complicaciones.
Debido a que los huesos están rodeados de partes blandas La inmovilización de diferentes regiones del cuerpo se
- realiza de la siguiente manera:6
mentos), las fracturas siempre presentan algún grado de
compromiso en el periostio, los músculos, los nervios, los
vasos sanguíneos, los tendones o la piel. Como se men-
cionó anteriormente, estas lesiones pueden ser de mayor el húmero.
importancia que la fractura misma, por lo que si se está
ante la sospecha de un compromiso óseo se deben seguir
los siguientes pasos en el manejo de urgencias:2 por debajo de la rodilla.
1. Tratar patologías o complicaciones que comprometan Pierna y rodilla: Inmovilización desde el muslo.
la vida. Se debe recordar que los huesos largos pueden Fémur y cadera: Se inmovilizan con tracción.
presentar sangrado interno que lleva a choque, por lo que
-
en esos casos se deben reponer líquidos endovenosos.
Los huesos que más sangran son, en su orden, la pelvis,
demorar el tiempo del manejo inicial), en el escenario
el fémur, la tibia, la fíbula y el radio.
extrahospitalario toda lesión con probabilidad de fractura
se debe tratar como tal hasta que se demuestre lo contrario.
de la sensibilidad de la extremidad afectada con el ob-
Las fracturas expuestas requieren tratamiento quirúr-
jetivo de descartar lesión de vasos sanguíneos o nervios
periféricos. Si la circulación no se restablece a tiempo
inicial estas lesiones deben ser tratadas con lavado extenso
se puede presentar una gangrena isquémica o un síndro-

contacto con la piel), y cobertura con un apósito estéril y

húmedo hasta que el paciente sea atendido en un centro lesiones neurológicas asociadas con fracturas se re-
hospitalario adecuado. Las fracturas expuestas requieren cuperan espontáneamente. Los sitios más comunes
de lesiones nerviosas son:
primera generación). Las fracturas expuestas GIII, adicio- – Plexo braquial (por avulsión o compresión en
nalmente, requieren un antibiótico que tenga cubrimiento fracturas de la clavícula).
– Nervio axilar (luxación o luxofractura del
hombro).
debridamiento quirúrgico debe realizarse dentro de las – Nervio mediano, radial o lunar (fractura supra-
primeras cinco horas del evento traumático para disminuir condílea del húmero).
el riesgo de infección. – Nervio ulnar (fractura en el epicóndilo medial
Finalmente, dentro de un tratamiento integral se debe del húmero).
tener en cuenta el uso de analgésicos para paliar el dolor. Se – Nervio mediano (fracturas distales del antebra-
zo o luxaciones de ulna).
– Nervio ciático (luxaciones posteriores de la ca-
el óxido nítroso y aines. No se deben utilizar en casos de dera).
choque, cuando el dolor cede a la inmovilización o cuando – Nervio peroneo común (luxaciones de rodilla o
el paciente está bajo los efectos de drogas o alcohol. Se fracturas de la cabeza de la fíbula).
debe tener extremo cuidado con respecto a las posibles Lesiones tendinosas por avulsión. Son arrancamien-
complicaciones y efectos adversos de los analgésicos. tos óseos en los sitios de la inserción tendinosa o
Los opiáceos deben administrarse vía endovenosa, ligamentosa. Los lugares más comunes de este tipo
puesto que la vía intramuscular puede absorberse erráti- de lesiones son:
camente si existe hipoperfusión. – Manguito rotador (luxofracturas del hombro).
Para la reducción de la ansiedad secundaria a la lesión, – Flexor profundo del anular.
también se pueden considerar las benzodiacepinas. – Aparato extensor en luxaciones de la articula-
ción interfalángica distal de los dedos.
Complicaciones de las fracturas – Avulsión del aparato extensor en la articula-
Las complicaciones de las fracturas en general se pueden ción interfalángica distal.
6 – Tuberosidad anterior de la tibia y del calcáneo.
a. Complicaciones iniciales b. Complicaciones precoces

Heridas de la piel con lesión de partes blandas.
Heridas vasculares. Los vasos sanguíneos que se
lesionan con más frecuencia son:
o de la pierna después del trauma cerrado produce
– Arteria subclavia (en la fractura de clavícula).
isquemia del músculo. Esto genera dolor intenso
– Arteria axilar (luxación o luxofractura de la ca-
beza del húmero).
por el estiramiento muscular pasivo, frialdad de la
– Arteria braquial (fractura supracondílea del hú-
piel, compresión nerviosa con parestesias, hipoes-
mero).
– Arteria poplítea (fractura supracondílea del fé-
y síntomas asociados al incremento de la presión
mur o luxación de la rodilla).
dentro de un compartimiento muscular limitado y
– Bifurcación de la poplítea (fracturas altas de
que compromete la circulación y la función de los
la tibia).
tejidos se denomina Síndrome de Compartimiento.
– Vasos del pie (en aplastamientos).

Gangrena isquémica. Es la muerte del tejido de la por proyectil de arma de fuego y armas cortopunzantes.
Se caracterizan por sangrado, hematoma, disminución
de pulsos, retardo en el llenado capilar, disminución de
Embolia grasa. Cantidades de ácidos grasos entran la sensibilidad, dolor y disminución de la temperatura.
a la circulación y producen obstrucción pulmonar.
Es más común en fracturas de huesos largos y se angiografía. Su tratamiento por lo general es quirúrgico.
asocia a estados iniciales de hipovolemia.
Síndrome compartimental
c. Complicaciones tardías El síndrome compartimental es el aumento de la presión
dentro del compartimiento de una extremidad. Produce una
isquemia por disminución de la perfusión muscular, lo que
causa hipoxia, acidosis y necrosis tisular. Sus principales
consolida dentro del tiempo esperado y el paciente causas son sangrado dentro del compartimiento, edema
presenta dolor y movilidad anormal en el foco de
muscular, compresión por vendajes circulares, compresión
postural prolongada y extravasación de soluciones.
desaparece el dolor y queda la movilidad anormal).
Sus manifestaciones clínicas son: dolor despropor-
-
cionado a la magnitud del trauma que aumenta con la
movilización pasiva, parestesias, disminución progresiva de
Es un síndrome caracterizado por dolor intenso,
la sensibilidad, parálisis de los músculos comprometidos,
hinchazón, rigidez, cambios en la coloración de la
retardo del llenado capilar y edema progresivo. Finalmente
piel y cambios vasomotores.
ocurre parálisis muscular.
Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o
El diagnóstico del síndrome compartimental se realiza
todo un fragmento óseo como resultado de la pér-
dida de su vascularización durante la lesión. Puede por medio de la manometría directa. La presión dentro del
conllevar la no-unión o colapso del fragmento con compartimiento no debe superar el 25% de la presión sis-
desarrollo de artrosis. tólica del paciente y la diferencia entre la presión diastólica
Consolidación viciosa. Es la unión de la fractura y la del compartimiento no debe ser menor de 10 mmHg.
en posición de deformidad, casi siempre como Sin embargo, en pacientes en estado de choque, el síndrome
resultado de una reducción inadecuada. compartimental se puede producir con presiones inferiores
al rango descrito.
del hematoma que se forma debajo del periostio El tratamiento de elección para este síndrome es la fas-
y en los tejidos blandos arrancados del hueso por ciotomía, la cual debe realizarse en las primeras seis horas.
la lesión. La articulación más afectada es el codo.
Se debe prevenir con reposo después del trauma, Amputaciones
además de evitar los movimientos pasivos durante Ante la presencia de una amputación o un muñón se deben
la rehabilitación, los estiramientos forzados y las seguir las siguientes recomendaciones:3
manipulaciones de la extremidad.
gasas y si hay hemorragia, realizar compresión directa.
Lesiones neuro-vasculares b. Amputación: Envolver el miembro en una compresa
Las lesiones neuro-vasculares pueden ser producidas por estéril y húmeda con solución salina, colocarlo en una
bolsa de plástico sellada y sumergirlo en un termo con
agua y hielo. Nunca se debe congelar el miembro am-

putado. La viabilidad del miembro a una temperatura produce adherencias alrededor del tendón y genera dolor,
crepitación y disminución de la capacidad de deslizamiento.
Lesiones por sobreuso Periostitis

Las lesiones por sobreuso se producen como consecuencia -
de una lesión tisular generada por presión, fricción, cargas tos grupos musculares. Se produce más frecuentemente en
- -
ción. Generalmente se producen cuando se llevan a cabo
aductor largo; en la rodilla en la inserción proximal y distal
con alguna extremidad.11 Son difíciles de diagnosticar y del tendón patelar; en la inserción calcánea del tendón de
manejar. Las regiones afectadas con mayor frecuencia son Aquiles; y en la unión de la fascia plantar en el tubérculo
las extremidades inferiores, principalmente la rodilla y el medial del calcáneo.
Las lesiones por sobreuso incluyen: Bursitis

1. Tendón: Las bursas son pequeñas bolsas con líquido localizadas
a. Tendinitis/Tendinosis entre tendón y hueso, entre dos tendones o entre el tendón
o hueso y la piel. Su función es la de reducir la fricción.
3. Hueso: friccionales, químicas y sépticas. Las más comunes son las

a. Periostitis friccionales. Las regiones frecuentemente afectadas son el
tendón de Aquiles, el hombro, el codo, la cadera y la rodilla.
Tendinitis/tendinosis
Manejo de las lesiones por sobreuso
degenerativa del tendón y se puede producir por movimien- El tratamiento inicial de los síndromes por sobreuso consis-
tos repetidos o por una irritación mecánica persistente. El te en reposo de la extremidad afectada, aplicación local de
cuadro clínico con frecuencia es crónico y muy difícil de
manejar. Los tendones comprometidos son por lo general al manejo inicial se utiliza calor local.
el de Aquiles, la porción larga del músculo bíceps braquial, En el caso de las bursitis, si el cuadro clínico no mejora
el tendón del músculo supraespinoso, los tendones exten-
sores de la muñeca y el tobillo, los músculos aductores -
roides de depósito y luego realizar rehabilitación precoz.
inserción ósea del tendón hay dolor localizado que se exa- Actualmente no se recomienda el manejo con esteroides
cerba durante la contracción del músculo respectivo contra
alguna resistencia. El dolor inicia de forma esporádica o el tendón afectado y hacerlo susceptible a la ruptura.6
progresiva, posteriormente se vuelve continuo y puede
llegar a incapacitar al paciente. Si no se trata a tiempo, el Modalidades terapéuticas
tendón se debilita y el paciente se expone a su ruptura.6,11 Las modalidades terapéuticas para el trauma de tejidos blan-
dos se utilizan a corto plazo para disminuir el dolor, reducir
Sinovitis
acelerar la recuperación. Las principales modalidades son:11
un tendón. Se debe casi siempre a traumatismos repetidos, Ultrasonido: Las ondas de sonido emitidas por el equipo

producen calor profundo en la región afectada, lo que deportes están bien documentados. La participación en
disminuye el dolor, regula el proceso de cicatrización y cualquier deporte conlleva un riesgo inherente de lesión,
que depende de múltiples variables.15 Algunas lesiones
Estimulación eléctrica: La corriente eléctrica ayuda a son más frecuentes en algunos deportes. Esto se relaciona
principalmente con el tipo de actividad, las áreas del cuerpo
más expuestas al contacto físico y las regiones del cuerpo
Calor húmedo: El calor se utiliza para aumentar la más utilizadas durante la práctica deportiva. Sin embargo,
circulación, disminuir el espasmo muscular, mejorar la entre los factores que más inciden sobre las lesiones están
la falta de preparación física, un inadecuado entrenamiento
y la no utilización de equipos apropiados de protección.16
edema y el dolor. -
Iontoforesis: Consiste en movilizar iones de medica-
disminuir notablemente el riesgo.
piel hasta los tejidos por medio de una leve corriente El costo de una lesión deportiva cuando se recibe
eléctrica. tratamiento de urgencias se calcula en $330 dólares por
14
Trauma deportivo Adicionalmente, el tratamiento de estas lesiones requiere

de un manejo oportuno y multidisciplinario, un adecuado
Epidemiología de las lesiones deportivas
rehabilitación y psicología, entre otras.
las lesiones tratadas en urgencias traumatológicas.12 Dos
El 80% de todas las lesiones deportivas involucran
de cada tres lesiones ocurren en deportes de equipo, y el
el sistema musculoesquelético.15 Aunque cada deporte
51% de las lesiones escolares son debidas a las prácticas
tiene una incidencia diferente de lesiones secundarias a la
actividad física, las estadísticas mundiales muestran que
valoración hospitalaria, y suponen un gasto de un billón
de todas las consultas de urgencias por trauma cada año,
de dólares al año en algunos países.12
el 10% se asocian a la práctica deportiva. Adicionalmente,
se cree que el número de lesiones deportivas leves que
ocurren en el mundo cada año.13
no requieren consulta por urgencias son cinco veces más
son secundarias a la práctica deportiva y causan una pérdida
frecuentes.
la capacidad funcional, incapacidad, y diversas compli- fútbol), son más comunes las lesiones traumáticas agudas
caciones y secuelas. Gran proporción de estas lesiones
resultan difíciles de tratar, y muchos deportistas terminan
18
padeciendo de dolor crónico.
El número de lesiones deportivas va en aumento y se Actualmente, y a pesar de las altas tasas de sedenta-
ven con más frecuencia en las salas de urgencias de todo rismo en el mundo, existe un aumento paradójico en la
el mundo.14 incidencia de lesiones deportivas en todos los grupos de
amplios estudios estadísticos sobre lesiones mediante un edad. Esto se debe a varios factores, de los cuales los más
registro nacional), la proporción de pacientes que consul- importantes reportados son el aumento de la actividad física
taron por traumatismos deportivos aumentó del 1.4% de casual y sin previo entrenamiento por parte de los partici-
14 pantes, la mayor competitividad en los deportes de equipo
Los riesgos relativos de lesionarse en los distintos

-
menores de cinco años y adultos mayores de 55 años), y la rigida principalmente hacia el deportista. Adicionalmen-
poca o inadecuada utilización de equipos de protección. te, la prevención primaria también incluye actividades
Según el tipo de deporte, la tasa de lesión puede llegar a ser no educacionales como el uso de vendajes funcionales,
mayor de 16 lesionados por cada 1000 atletas expuestos.18 masajes, estiramiento y crioterapia, entre otras.
Prevención secundaria. Trata de evitar que una lesión
Factores de riesgo para lesiones deportivas que se ha producido se repita. Sus principales interven-
Los factores de riesgo en el deporte incrementan el riesgo ciones son los reconocimientos médico-deportivos y las
de lesión. Desde el punto de vista teórico se pueden clasi- pruebas funcionales. Analiza las causas y el mecanismo
de producción de una lesión y estudia las medidas co-
intrínsecos son características biológicas individuales y rrectoras para que al repetirse el mismo gesto deportivo
psicosociales que predisponen al deportista a la lesión, no se vuelva a producir, o por lo menos las posibilidades
como una lesión previa o estrés psicológico. Los factores disminuyan al máximo posible.
de riesgo extrínsecos son factores que tienen un impacto en Prevención terciaria (especializada). Su objetivo es la
el deportista mientras participa de la actividad física, como readaptación del deportista que ha sufrido una lesión
los métodos de entrenamiento o el equipo protector. con la mayor rapidez posible, sin complicaciones y sin
Desde el punto de vista práctico, los factores de riesgo
- deportivo.
pueden alterarse por medio de estrategias de prevención de Manejo de las lesiones deportivas
- El manejo adecuado, oportuno y multidisciplinario es un
miento, biomecánica, equipo de protección, calentamiento, componente vital en el tratamiento de las lesiones deporti-
- vas. Su objetivo es restaurar la función, reponer la amplitud
tación, psicología deportiva, y adecuada rehabilitación de del movimiento articular, lograr fuerza muscular completa
y alcanzar resistencia aeróbica.11,21,22 Se puede dividir en
se pueden alterar, como la edad, el género, el biotipo y la las siguientes fases:
predisposición genética. Actualmente los factores de riesgo
han sido objeto de pruebas estadísticas para correlación y
evaluación de su valor predictivo en estudios, y se ha de- dolor y evitar la disminución de la amplitud de movi-
miento articular y la fuerza causadas por la inmoviliza-
fundamental en las estrategias de prevención.
analgésicos y vendajes, y reposo.
Prevención de las lesiones deportivas
La prevención de las lesiones en el deporte puede ser pri- y la amplitud del movimiento articular hasta los niveles
16
previos a la lesión. Incluye ejercicios de fortalecimiento.
Prevención primaria. La prevención primaria pretende Pueden estar indicadas algunas modalidades como la ter-
evitar la aparición de la lesión por primera vez. Está
encaminada al control de los factores de riesgo predis-
iontoforesis, entre otras).
ponentes de producir una lesión en el deportista. Una de
sus principales herramientas es la promoción en salud
por medio de la educación en salud, con el objetivo de

regresar a la actividad física efectivamente, sin dolor y El retorno a la actividad cotidiana y/o deportiva de
con seguridad. los pacientes debe cumplir con los siguientes criterios:11,21
Ausencia de dolor o mínimo dolor.
Las fases anteriormente descritas se pueden sobreponer
durante la rehabilitación del deportista.
Para analizar posteriormente la complejidad de las le-
-
metida en comparación con la extremidad no compro-
manera:
deportivas.
actividad física subsecuente.
Nivel II. La lesión generó incapacidad deportiva pero
menor a un mes de duración. utilizadas en el campo de la quiropraxia, no ha demostrado
Nivel III. La lesión generó incapacidad deportiva mayor
a un mes de duración. prevención o manejo de lesiones deportivas.23
Nivel IV. La lesión generó incapacidad deportiva mayor
a un mes de duración y adicionalmente requirió manejo Conclusión
en sala de urgencias, hospitalización, cirugía o terapia Dada la alta prevalencia del trauma de extremidades y su
física continua. asociación a situaciones que comprometen la vida, el perso-
La gravedad de las lesiones deportivas también se nal de la salud debe conocer las técnicas para su evaluación,
diagnóstico y manejo inicial. La valoración primaria del
para las sesiones de entrenamiento o competencias de la paciente politraumatizado con compromiso de las extre-
siguiente manera:16 midades es la misma que para cualquier otro paciente y se
Ligera: 1-3 días
secundaria, utilizando adecuadas técnicas semiológicas de
inspección, palpación y valoración de la función, se enfoca
Durante el proceso de rehabilitación, siempre se deben realizará en el centro hospitalario adecuado más cercano.
respetar los tiempos de cicatrización de cada tejido:11,21,22 Durante el proceso de rehabilitación, siempre se debe
respetar el tiempo de cicatrización del tejido afectado, y
- el paciente debe cumplir con ciertos criterios clínicos para
ma crónico). determinar su regreso a la actividad cotidiana o deportiva.
Ligamento: 3-12 meses.
Hueso: 6-18 semanas.

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350
Liberación de San Pedro, 1639

352
19
Trauma de mano
MAURICIO SANABRIA S. - VIVIANA GARCÍA G.
Introducción guínea y el nivel de la lesión en los tejidos blandos y

La mano es la principal herramienta con la que cuenta el ser óseos.
humano para sus actividades y cuidado diario. De hecho,
algunos autores se han referido a ella como la prolongación Terminología
del cerebro, y en todos los tiempos ha sido el instrumento Con el objetivo de evitar confusión es importante estanda-
con el cual el hombre ha plasmado su arte, su literatura, rizar la terminología de las estructuras de la mano que se
sus leyes, su arquitectura, su poesía, y es para algunos un
medio de comunicación. Es una estructura hábil, bella,
fuerte y útil. ulnares. La palma se divide en área tenar, que es la masa
Un adecuado entendimiento de su anatomía, su función
y el tratamiento inicial en caso de trauma es indispensable se encuentra por encima del metacarpiano del pulgar; la
para preservar su función y disminuir las posibles secuelas. medio tenar, que se encuentra en la región central de la
Antes de examinar la mano se debe levantar una his-
toria detallada del problema actual, indagar por la edad del sobre el metacarpiano del quinto dedo. Cada dedo tiene
paciente, su ocupación, su dominancia, traumas previos, y
hasta por sus aspiraciones respecto al tratamiento. En el media y distal), a excepción del pulgar que tiene solo dos
caso de trauma se debe incluir la siguiente información
excepción del pulgar, que tiene dos): la metacarpo falángica
el trauma.
- articulación metacarpo falángica juega un papel funda-
mental en la realización de la pinza, que hace al pulgar el
dedo más importante de la mano.
-
nación. Examen físico
Este es igual que la evaluación de cualquier estructura del
cuerpo, con inspección y palpación. Cuando se examina la
mano se debe exponer y evaluar la totalidad del miembro
determinan el grado de aplastamiento, la pérdida san- superior, incluido el hombro, el codo y el antebrazo. Sus

funciones y la pronación y supinación del antebrazo son

importantes ya que de estas depende una correcta posición adecuada.
y función de la mano. También se debe preguntar por la
presencia de dolor y evaluarlo.
FALANGE
IFD DISTAL
IFP FALANGE
MEDIA
FALANGE
MF PROXIMAL
HIPOTENAR
TENAR
BORDE ULNAR
BORDE RADIAL Figura 2. Se deben tomar radiografías postero-anteriores, laterales y
oblicuas de la mano.
Figura 1. Anatomía de la mano. Circulación

Se evaluará el color, el llenado capilar, los pulsos, y se
Debe efectuarse un examen completo del aspecto y de realizará la prueba de Allen, que detecta la perfusión de
las funciones de la mano y esto incluye: evaluación de las las arterias radial y ulnar y determina cuál de estas es
funciones motoras realizando movilidad activa y pasiva y predominante en cada caso.
anotando cualquier discrepancia entre ellas; de la sensibi-
lidad, analizando cada uno de los territorios inervados por Movilidad
los tres nervios; y de la circulación, examinando las dos
arterias sin olvidar detectar la perfusión de las estructuras
distales a la lesión para determinar su viabilidad. La piel tendón, cada nervio y cada músculo tienen una forma espe-
debe explorarse visual y manualmente. La movilidad y -
la estabilidad de cada una de las articulaciones deben ser turas y sus maniobras va más allá de los objetivos de este
igualmente evaluadas. Ante cualquier sospecha de fractura, capítulo, por lo cual se darán unas pautas y esquemas que
cuerpo extraño o luxación es importante la toma de estudios ayudarán al médico general a detectar los problemas más
importantes, dar un manejo inicial adecuado, inmovilizar y
remitir debidamente al paciente a un especialista en mano.
de acuerdo con el área o las estructuras comprometidas.
Esta postura debe ser detectada y anotada en la historia Nervios
clínica. Ulnar
El nervio ulnar inerva en el antebrazo principalmente al
Sensibilidad
Se debe evaluar en cada uno de los territorios de los tres
nervios importantes de la mano, el radial, el mediano y
354 Trauma de mano MAURICIO SANABRIA S. - VIVIANA GARCÍA G.

Trauma de mano MAURICIO SANABRIA S. - VIVIANA GARCÍA G.
interóseos permiten la abducción y la aducción de los dedos rior) se encontrará parálisis de los extensores del pulgar,
del extensor común de los dedos, del extensor propio del
espacios intermetacarpianos y el quinto dedo en abducción dedo índice y del extensor ulnar del carpo. Su lesión en el
produce trastornos sensitivos desagradables.
Figura 5. Mano caída (lesión del nervio radial)

Figura 3. Abducción de los dedos (interóseos dorsales).
Mediano
El nervio mediano inerva la mayoría de los músculos
que los músculos de la eminencia tenar. Las lesiones altas

se producen frecuentemente en la fosa ante cubital; las
más distales ocurren en la muñeca. Su lesión alta produce
del dedo índice. La posición característica de esta lesión
Figura 4. “Garra ulnar”.
de Froment. En cuanto a sensibilidad, su lesión causa hipo-

o anestesia típica en el borde ulnar del cuarto y quinto dedo
en la cara palmar.
Radial
El nervio radial inerva principalmente los músculos exten-
sores y supinadores del antebrazo y de la mano. Si su lesión
- Figura 6. Mano de predicador

función distal se evalúa mediante la movilización de los Motora
abductor corto del pulgar), que básicamente ejercen acción

radial)
Figura 7. Oponencia
-
cia tenar y pulgar en aducción con imposibilidad para la
Figura 8. “Signo de la O” (integridad de los tres nervios)
Músculos intrínsecos (propios de la mano)

del pulgar, el índice y el medio. Como resultado de esto el
paciente no puede tomar objetos sin estarlos viendo. Por pulgar.
esto muchos autores han denominado al nervio mediano
Interóseos: aducción y abducción de los dedos.
Cambios en la piel
Músculos extrínsecos
mano producen pérdida de la sudoración de la mano, piel Se debe evaluar su porción muscular más proximalmente y
lisa, delgada, brillante y fría. su porción tendinosa más distalmente, aunque el sitio de la
lesión nos indica dónde ocurrió la alteración. Las secciones
tendinosas se diagnostican valorando la función motora y
Evaluación nerviosa
descartando una lesión nerviosa.
Para evaluar la integridad de los tres nervios en cuanto a
función sensitiva y motora hay maniobras sencillas como:
Tendones
Sensibilidad: Flexores profundos
apoyada sobre su cara dorsal. Se inmovilizan los dedos
radial)

Extensores
Para evaluar el extensor de los dedos la articulación de
la muñeca debe estar en extensión de 40 grados, para
así inactivar la extensión realizada por los intrínsecos. Se
le pedirá al paciente que extienda los dedos a nivel de la
-
evaluarán en conjunto con los demás dedos y por separado,
- ya que estos tienen además extensores propios. Existen en
ción interfalángica proximal con la interfalángica distal total siete compartimentos extensores que se deben evaluar
cada uno por separado.
Figura 9. Evaluación del flexor profundo de los dedos Figura 10. Evaluación del flexor superficial de los dedos
Figura 11A. Mano en posición de reposo. Figura 11B. Evaluación de los extensores (extensor indicis proprius)
de ella con el puño cerrado.

Estabilidad articular Epidemiología

Para evaluar la estabilidad lateral de las articulaciones inter-
Lesiones de causa externa

A. Intencionales
se le hacen movimientos laterales. Si los ligamentos están
1. Heridas por arma de fuego
indemnes no habrá desplazamiento radial o ulnar de las
2. Heridas por objetos cortocontundentes
falanges. Si el bostezo es positivo habrá desviación de la
falange proximal o distal que indica ruptura del ligamento 3. Riñas callejeras
correspondiente. 4. Asaltos
5. Mordeduras
1. Accidente de tránsito
2. Accidentes laborales
3. Accidentes domiciliarios
4. Accidentes deportivos
Tratamiento
2. Torniquete: Es importante trabajar en un campo exangüe.

Figura 12. “Prueba del bostezo”. El torniquete puede emplearse hasta por dos horas sin que
ocurran lesiones vasculares o nerviosas por compresión.
Previo al torniquete debe emplearse un vendaje elástico
Estructura ósea para producir un vaciado de la extremidad.
3. Lavado de la zona a intervenir: Asepsia y antisepsia con
distal del carpo y el segundo y tercer metacarpianos. yodados. Lavado exhaustivo con SSN según el tipo de
Unidad móvil: Se deben buscar inestabilidades en sen- lesión.
tido ulnar, radial, dorsal y palmar, al igual que deformidades -
como rotación, angulación, acortamiento, acabalgamiento
de un dedo sobre otro, depresiones y elevaciones. 5. Experiencia y delicadeza en el manejo de los tejidos.
Figura 13A. Bloqueo del nervio mediano. Figura 13B. Bloqueo del nervio radial. Figura 13C. Bloqueo del nervio ulnar

buen lavado, una conservación equilibrada, unas suturas

cuidadosas, es la conducta aconsejable en el período
inicial. Posteriormente se irá retirando el tejido no viable
y se revaluará. Si es posible se injertará lo descubierto
Figura 14. Se debe explorar la mano en condiciones óptimas, sentado,

con buena iluminación; aplicando torniquete; previa anestesia
(bloqueos), lavado exhaustivo e instrumental quirúrgico adecuado.
la mano.
8. Inmovilización. Uso de férulas en posiciones adecuadas

según el caso o yesos circulares, y elevación de la mano.
Casos especiales
herida en esta área requiere un cuidadoso examen para

evitar que pasen inadvertidas lesiones nerviosas, tendi-
nosas o vasculares. Si la lesión es solo de piel bastará
una sutura simple.
Pequeñas atriciones y laceraciones de la piel: Conservar
es la gran misión de un cirujano que se enfrente con Figura 15A. Traumas por aplastamiento en
este tipo de lesiones. Con frecuencia se ven conductas ambiente laboral. Trauma grave de tejidos
blandos, sección de extensores y fracturas de
demasiado intervencionistas que no tienen más mérito metacarpianos y carpo.
que acortar el período intra- y postoperatorio, siempre a
costa de amputaciones de falanges, dedos y aun manos
enteras. Una pérdida de piel en cualquier parte de la
mano se puede solucionar con injertos aplicados precoz-
mente. No hay razón para amputar un dedo o una falange
por el hecho de haber perdido su piel. Cuando se trate
de laceraciones pequeñas, irregulares, con destrucción
notoria de los tejidos, es aconsejable regularizar e injertar
o reconstruir con colgajos locales.
Grandes atriciones, laceraciones y estallidos: Hay que
conservar hasta el tejido más dudoso. Solo se amputará
Figura 15B. Traumas por manipulación de pólvora.
lo que claramente carece de circulación y vitalidad. Un

Heridas totales o casi totales de los dedos: Son las le- aproximadamente ocho horas para realizar el reimplante
siones a cualquier nivel del dedo que lo dejan totalmente en una institución especializada y adecuadamente equipada
amputado o casi seccionado, solo pendiente de la piel.
Generalmente, son amputados por cirujanos demasiado : Se realizará manejo prima-
intervencionistas. Ese dedo es posible salvarlo teniendo -
en cuenta su rica circulación. Insistimos nuevamente en
Amputaciones: Es prioritario estabilizar hemodiná-

micamente al paciente. Se debe controlar el sangrado Lesión de tendones extensores: Igual manejo que el de
del muñón mediante presión o elevación, torniquete o los tejidos blandos. Se debe inmovilizar la mano con la
ligaduras teniendo en cuenta no lesionar otras estructuras
o que se pierda longitud de los vasos para realizar la
anastomosis. 31
La pieza amputada debe ser manejada con cuidado. Inmovilización -

Si es posible, debe lavarse exhaustivamente, irrigándola ción funcional): Para traumatismos múltiples, edema y la
mayoría de fracturas de mano es la posición más segura,
vegetal). Luego debe envolverse en compresas o gasas y
estructuras ligamentarias. Se lleva a cabo con exten-
bolsa meterla en un recipiente con hielo. Nunca poner la
pieza amputada en contacto directo con líquido o hielo, descendente desde el segundo dedo hasta el quinto que
ya que puede macerarse o sufrir quemaduras térmicas por
el frío, lo que hace imposible reimplantarla exitosamente. su eje mayor dirigido hacia el tubérculo del escafoides;
En estas condiciones se puede contar con un periodo de
Flujograma para manejo de lesiones de tejidos blandos

Figura 16. Amputación distal de dedos.
Figura 17. Las partes amputadas deben ser mantenidas en condiciones apropiadas para que su reimplante sea exitoso.

Figura 18. Reparo de los tendones Figura 19. Férula para lesión de flexores
flexores.
Figura 20. Férula para lesión de extensores.
Figura 21. Férula en posición de reposo

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JAN SANDERS VAN HEMESSEN (h. 1500 – 1556/1557)
El cirujano, hacia 1550

366
20
Trauma maxilofacial
MAURICIO SANABRIA S.
Introducción Los músculos que componen el grupo posterior sirven

Las lesiones de la cara rara vez son mortales. Su manejo para cerrar la mandíbula, y son: masetero, temporal y los
pterigoideos; estos son más fuertes y desplazan los frag-
inicial y la restauración de la apariencia facial son una prio-
mentos mandibulares en caso de fractura. La inervación
ridad quirúrgica, y el entendimiento de la anatomía básica
de estos músculos es suministrada casi en su totalidad por
es importante para el reparo primario y la reconstrucción.
la rama mandibular del nervio trigémino.
Anatomía Nervio facial

Líneas naturales de la piel
También conocidas como líneas de mínima tensión o de
estilomastoideo) y los puntos de reparo del nervio para iden-
expresión. Su importancia radica en que la apariencia de
-
una cicatriz madura está determinada por su relación con
tal, zigomática, bucal, marginal, mandibular y cervical), las
la localización y dirección de estas líneas. Las heridas o
cuales se ubican en planos profundos de los tejidos blandos
cicatrices que las cruzan perpendicularmente tienden a
y una gran porción entre los lóbulos de la glándula parótida,
Músculos de la expresión
Inervación sensitiva
Casi todos los músculos tienen un origen óseo y una
La piel de la porción posterior de la región masetérica recibe
inserción cutánea. Los músculos profundos peribucales su inervación de ramas de los nervios cervicales; el resto
tienen inserciones en membranas mucosas. Los músculos de la cara recibe su sensación de ramas del trigémino. La
de la expresión facial usualmente tienen forma de delgadas lesión de estas ramas rara vez produce anestesia permanen-
hojas musculares, que varían desde estructuras prominentes te, parcialmente debido a la buena regeneración nerviosa y,
hasta algunas vagamente discernibles. Todos son inervados por otro lado, por el rico sistema de nervios no lesionados
yuxtapuestos, por lo cual una adecuada reposición de los
tejidos y cuidadosa aproximación con suturas garantiza la
Músculos de la masticación regeneración y retorno de su función.
Están adheridos a la mandíbula y tienen interacciones
complejas, pero básicamente se pueden dividir en un gru- Irrigación
po anterior que generalmente abre la boca: genio hioideo, El aporte vascular es suministrado por ramas de las arterias
genio gloso, milo hioideo, y digástrico.

pesar de este hecho, la ligadura unilateral, e incluso bilateral

de estas arterias usualmente es inefectiva para controlar Lesiones de causa externa
permanentemente una hemorragia facial. Esto es debido Intencionales
a las múltiples anastomosis con las ramas de la carótida 1. Heridas por arma de fuego
interna. Además, se ha reportado necrosis de la lengua. 2. Heridas por objetos contundentes
Excepto en algunos casos de heridas por arma de fuego de
carga múltiple a corta distancia, la presión simple directa 4. Asaltos
controla la mayoría de casos.
También es raro un sangrado venoso que cause proble-
mas de importancia, a excepción de algunos plexos y senos No intencionales
venosos que pueden requerir empaquetamiento y presión. 1. Accidente de tránsito
El sistema linfático facial es rico y su porción dérmica 2. Accidentes laborales
produce un compromiso cosmético importante cuando se 3. Accidentes domiciliarios
lesiona, especialmente en heridas tangenciales o de carácter 4. Accidentes deportivos
avulsivo, que resulta en edema dérmico y cicatrices depri-
midas, por lo cual la perpendicularización de los bordes Diagnóstico
Se basa principalmente en un adecuado interrogatorio
son una barrera a la regeneración linfática, con lo cual se y documentación sobre el mecanismo, hora y lugar del
perpetúa y empeora la deformidad. trauma.
Huesos faciales Examen físico

Es la estructura de soporte para los tejidos blandos y de
Cefalocaudal
las características faciales de cada persona. Conforman
un escudo absorbente de energía para aquellos órganos
asimetrías, dolor, depresiones, deformidades, edema, cre-
vitales que se encuentran dentro y atrás de ellos, como el
pitación, equimosis, diferentes tipos de lesiones de tejidos
ojo, el sistema lacrimal, la faringe, la médula cervical y
blandos, movilidad de segmentos faciales tipo leffort que
el cerebro, los cuales deben tener prioridad en el manejo
nos podrían indicar los trazos de fracturas, alteración de
de las lesiones faciales.
movimientos oculares y agudeza visual, apertura y cierre
Sistemáticamente se deben evaluar por tercios, y tener
oral, oclusión alterada, áreas de sensibilidad, movimientos
en cuenta el compromiso de las áreas de mayor densidad
de expresión y lesiones ubicadas en las zonas de las ramas
ósea y mayor función protectora, denominados pilares
del nervio facial, conducto parotídeo, glándula parótida;
-
examen intraoral, que incluye papila de desembocadura
tario, infraorbitario y alveolar superior) y cuatro verticales
del conducto parotídeo, y carta dental.
Reborde supraorbitario
y lateral
Epidemiología
1. Depresión o angulación ósea
-
2. Dolor
so del área craneofacial y de este, el 10% tiene compromiso
3. Irregularidad de cejas
cervical.
4. Proptosis o enoftalmos
368 Trauma maxilofacial MAURICIO SANABRIA S.

Trauma maxilofacial MAURICIO SANABRIA S.
5. Equimosis periorbitaria y/o de esclera 3.

4. Asimetría o colapso de la forma del arco dental,
escalones interdentales
5. Herida del surco bucal superior o muco periostio
del paladar
Rebordes infraorbitarios ) Mandíbula

1. Depresión o angulación 1. Dolor
2. Dolor 2. Asimetría del contorno mandibular y labio inferior
3. Edema y/o equimosis periorbitaria y/o escleral 3. Asimetría o colapso del arco dental
4. Limitación o laxitud de movimientos oculares
4.
5. Diplopía
5. Limitación de la excursión
6. Anestesia del pliegue nasolabial, labio superior
6.
y ala nasal
Piezas dentales lesionadas o mal posicionadas,
Anestesia de dientes maxilares.
escalones interdentales.
8. Herida del surco bucal inferior
Eminencias malares
1. Anestesia del labio inferior o dientes
2. Equimosis 10. Lesión de la lengua
3. Crepitación 11. Hematoma en el piso de la boca.
4. Angulación
Carta dental
Arcos zigomáticos Documentar escalones interdentarios, piezas fracturadas,
1. Depresión o angulación
2. Equimosis
3. Dolor Derecho Izquierdo
4. Limitación a la excursión mandibular
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Pirámide nasal
1. Depresión o angulacion
Se deben valorar todos los pares craneales y detectar
2. Equimosis
3. Epistaxis
4. Dolor
fracturas del condilo mandibular).
5. Crepitación
-
6. Pérdida de soporte de la estructura piramidal
bución al entendimiento del diseño protector del esqueleto
-
craneofacial. En ellos se aclararon los tres mecanismos para
cluye hematoma)
lidiar con lesiones traumáticas de alto impacto: elasticidad,
8. Dolor en la base de la columella.
periosteo y tejidos blandos.
La incidencia de pérdida visual y ceguera asociada a
Maxilar
fracturas faciales varía en la literatura entre 0.32-10.8%
1.
2. Equimosis

Una valoración temprana por oftalmología puede pre- Para realizar la cirugía emergente los pacientes deben
venir estas complicaciones, ya que algunos mecanismos de ser estabilizados rápidamente controlando hemorragias,
trauma, o fracturas más profundas o inadvertidas, pueden decomprimido de cavidades corporales y manteniendo el
comprometer esta función aun en ausencia de las fracturas acceso a la vía aérea y los vasos sanguíneos. La vía aérea
típicas sugestivas de trauma ocular o nervio óptico.20 debe ser inspeccionada para valorar su compromiso por
huesos fracturados, sangrado, dientes sueltos, cuerpos
Diagnóstico imagenológico extraños o lesiones laríngeas. El sangrado puede ser con-
El examen ideal para evaluar el compromiso óseo es la trolado por taponamiento, y si es grave, embolizando o
escanografía facial con cortes axiales y coronales, pero ligando vasos mayores.
Si el paciente está consciente y alerta, con una fre-
cuencia respiratoria mayor de veinte por minuto y sin
- secreciones presentes, puede considerarse como una vía
aérea adecuada; en otros casos es necesario intubar.
Métodos de intubación
simple es del 38% en fracturas orbitales y maxilares. Esta Endotraqueal
modalidad subestima la extensión de fracturas de piso de Indicada en muchos casos de trauma maxilofacial. Puede
órbita, LeFort I y II. Esta imprecisión es notable en fracturas
complejas y conminutas del tercio medio facial. algunos autores han reportado su ubicación retromolar con
Tratamiento intraoperatoria.
Cuidados iniciales
Nasotraqueal
a. Establecer vía aérea.
Es el método alterno al endotraqueal cuando éste está
b. Detener el sangrado.
contraindicado, pero tiene el riesgo de lesión intracraneal,
c.
d. Inmovilizar temporalmente las fracturas para de-
disminuye este riesgo y se podría usar en fracturas de tercio
tener la hemorragia, y dar asistencia a la vía aérea.
medio. Aún se necesitan estudios para valorar su riesgo real.
e. Examen físico completo.
f.
Traqueotomía
se haya descartado.
Cuando no se pueden usar los dos métodos anteriores es uti-
g. No insertar tubos por la nariz.
lizado en pacientes con fracturas panfaciales y alteraciones
h. Examinar la cavidad oral y comprobar la presencia o
del estado de conciencia. Se ha utilizado desde los siglos
la ausencia de piezas dentarias o prótesis dentales.
i.
plástica, otorrinolaringología, oftalmología, cirugía son: necesidad de intubación prolongada, fracturas faciales
general y odontología. múltiples, obstrucción de vía aérea aguda, destrucción de
j. la región nasal. Pero también presenta efectos adversos
acuerdo con las lesiones individuales).
Solicitar estudios de laboratorio según el cuadro
clínico. broncorrea, lesión del nervio laríngeo recurrente, atelecta-

sias, fístulas traqueoesofágicas, aerofagia, dislocación del 3. Vasos sanguíneos

tubo, obstrucción recurrente de la vía aérea, edema sub- 4. Conductos
glótico, estenosis traqueal, neumonía, disfagia, formación
Previo manejo del dolor con anestesia general o local
-
dimiento quirúrgico: Es necesario contar con una auxiliar
Cricotiroidotomía de enfermería, buena luz, posición cómoda, material básico
Puede usarse cuando las anteriores no son posibles. Consis-
de asepsia-antisepsia, equipo de suturas con instrumental
te en hacer una incisión en la membrana cricotiroidea para
introducir un tubo, pero es una opción para mantenimiento Disminuye la carga bacteriana de los
de la vía aérea por corto tiempo. tejidos desvitalizados y remueve todo material extraño
Transmilohiodea Se debe frotar con cepillo y/o realizar dermoabrasión

Es un excelente método que utiliza un tubo submental con lija de agua No. 400 o 500 para prevenir el tatuaje
o submandibular. Con disección roma, el tubo endotra- traumático. La dirección de los movimientos debe ser
queal es traído extraoralmente a través de una incisión y paralela a las líneas de tensión de la piel.
conectado a la unidad de anestesia. La incisión se realiza El lavado exhaustivo con solución
submandibular o submental a través de la piel, la grasa, la
plastisma, la fascia cervical profunda y el milohiodeo. El de bacterias de los tejidos y disminuye el riesgo de
paciente es extubado por su incisión submandibular. Si la infección, y el efecto de barrido de cuerpos extraños y
disección es cuidadosa este método no presenta las com- contaminantes microscópicos, costras, coágulos, etc.,
plicaciones de los otros, y tiene la ventaja de no interferir deja los tejidos limpios y favorece un mejor ambiente
Después de realizar la estabilización hemodinámica : Determinar la extensión, ubi-

del paciente y controlar todas las lesiones que puedan com- cación, tipo de lesiones y compromiso de las diferentes
prometer la vida y el funcionamiento de estructuras vitales,
el primer paso es tratar el dolor de este tipo de lesiones, pasos anteriores.
para alivio del paciente, lo que puede hacerse con bloqueos Con electrocauterio o en su defecto liga-
regionales de ciertos territorios nerviosos o con anestesia duras. En casos de sangrado masivo, de difícil iden-
Posteriormente se debe realizar un lavado exhaustivo túneles de proyectil o armas punzantes), se recomienda
de las lesiones y una excelente limpieza quirúrgica, aunque el empaquetamiento con gasa impregnada con sustancias
la irrigación sanguínea de la cara permite ser conservador antisépticas. En hematomas expansivos del pabellón
en el desbridamiento de tejidos lesionados y aparentemente
desvascularizados.
Previa asepsia y antisepsia, sin
sangrado, se procede a realizar la reparación de las
y en caso de iniciar antibióticos, se debe orientar el trata-
miento hacia el germen más común.
a mucosa por 4-6 semanas para evitar la estenosis del
Tejidos blandos reparo), capas profundas de párpados, sistema lacrimal
1. Piel y músculo y otras estructuras de pequeño tamaño se recomienda
2. Nervios

especializado. Luego se sutura por planos, empleando pared posterior, neurocirugía realizará el manejo: Si es
suturas absorbibles en planos profundos, subcutáneos solo de la pared anterior, será tratada por cirugía plástica/
espacios muertos, utilizando la menor cantidad de su- Valoración por oftalmología.

turas posibles y tratando cuidadosamente de ubicar las
estructuras en su posición original. Posteriormente se músculos extraoculares o del nervio infraorbitario; de
sutura la piel de la cara utilizando suturas no absorbibles lo contrario, se puede tratar de forma diferida por la
consulta externa.
dejando los bordes evertidos. Estas suturas no deben ser Si hay epistaxis se aplicará
a tensión y deben ser el menor número posible. Se debe inicialmente compresión local y se pondrá oximetazolina
tópica. Si no se controla el sangrado se realizará tapona-
ejemplo, entrantes o salientes en los bordes de la herida, miento nasal y se continuará el manejo ambulatorio. Si
surcos, línea blanca y roja de los labios o la totalidad del no hay sangrado se tratará en forma diferida por consulta
bermellón, cicatrices antiguas, tatuajes, pelos de ceja o externa. Si no hay sangrado ni desplazamiento se tratará
barba, etc.) para lograr una aproximación con la mayor conservadoramente.
exactitud posible de la herida y prevenir la formación Valoración por oftalmo-
de escalones y distorsiones. Hay que evitar cartílago o logía. Si no hay compromiso ocular, de los músculos
oculares o del nervio infraorbitario, o bloqueo de la
apertura o cierre oral, se diferirá su tratamiento por
de los párpados para prevenir lesión del globo ocular.
consulta externa
Conserve la continuidad de los bordes palpebrales, el
1. LeFort I: rasgo de fractura transversal hasta la

labial, las áreas con vello facial. En heridas de pabellón
auricular con cartílago expuesto, extirpar cuidadosa y
Puede ser unilateral.
conservadoramente el cartílago que sobrepase los bordes
2. LeFort II: rasgo de fractura en forma de pirámide.
Da el signo de la falsa nariz y constituye la “cara
por arma de fuego: lavar, desbridar, regularizar bordes
3. LeFort III: disyunción craneofacial. Puede ser uni-

Una vez terminada la sutura
se limpia nuevamente la zona y se cubre con gasa y/o
micropore. En caso de abrasiones o en heridas cruentas
se recomienda cubrir primero con una sustancia oleosa El diagnóstico se puede realizar clínicamente. Se debe
vigilar si hay signos de obstrucción de la vía aérea y/o
- sangrado. Consultar al servicio de neurocirugía si hay TCE
Si no existen los hallazgos mencionados se puede tratar
Tejidos blandos y fracturas óseas

Si no se asocia a compromiso de
Fracturas la vía aérea y no tiene riesgo de sangrado se maneja de
Valoración por neurocirugía en todos -
ción intermaxilar si no está contraindicada, y si existen

estos riesgos se dejará en observación por el servicio

maxilofacial tratante. fractura es utilizar tutores externos, que pueden ser con-
dento-alveolares: Se deben feccionados por el mismo cirujano a partir de un tubo de
valorar por el servicio de odontología de manera tórax, clavos de Steinmann y relleno de metilmetacrilato,
ambulatoria. Se debe tratar de reposicionar las piezas
En pacientes edéntulos y en algunos niños puede ser
absorbibles. difícil llevar a cabo los procedimientos convencionales
Las fracturas pueden ser reducidas de forma abierta o

cual en ocasiones se tienen que utilizar férulas de acrílico
o metilmetacrilato para ocluir sin necesidad de anclajes
y alambres de acero, realizando un bloqueo local.
dentarios. Y en algunos casos se han utilizado placas
Pero en casos más graves y extensos lo recomendado
de titanio, externas para facilitar el aseo que las férulas
21
osteosíntesis, utilizando placas y tornillos de titanio de
Existe controversia sobre los efectos de diferir del
diferente calibre según la ubicación de la fractura. La
-
mandíbula requiere la mayor tensión y soporte posibles.
pacientes con fracturas faciales, pero lo recomendable es

En los niños es posible manejar conservadoramente
la mayoría de las fracturas, ya que tienen un potencial de
Aunque los principios de manejo quirúrgico del trauma
remodelamiento de que carece ya el adulto; de hecho, en
fracturas no complejas de cóndilo se recomienda movili-
de grandes centros de manejo instaurados en puntos de
siempre puede hacerse con dentición decidual o mixta, y

en caso de poner placas de titanio se puede comprometer
precisión en el diagnóstico que se puede capitalizar en un
el desarrollo. Pero existen casos en los que esto es man-
mejor plan quirúrgico previniendo el encuentro de lesiones
datorio, como desplazamientos importantes o alteraciones
inadvertidas con solo radiografías, situación que en nuestra
de la oclusión.
institución es común debido a la falta de recursos.
Heridas por empalamiento

Debido a que el objeto incrustado ha creado todo un tracto
exceder los diez días para evitar anquilosis. de lesión y contaminación, se debe siempre extraer en sala
En los últimos años se ha incorporado el uso de ma- de operaciones para una mejor exploración y control del
sangrado. Se considera como una herida sucia que no debe
en niños, para no comprometer el crecimiento facial. El cerrarse primariamente, y se administrarán antibióticos
principal inconveniente de estos materiales es su alto costo.
En los adultos este tipo de materiales reabsorbibles se
ha venido utilizando con más frecuencia en fracturas de Mordeduras caninas
los tercios superior y medio, pero existe aún controversia Se recomienda el lavado abundante con solución salina,
sobre su posible uso en fracturas mandibulares. cierre primario de la herida si es posible afrontar los bor-
En casos de fracturas mandibulares conminutas, cuan- des, y antibioticoterapia con amoxicilina-clavulanato o
do se dispone de materiales de osteosíntesis adecuados,

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374 Trauma Maxilofacial MAURICIO SANABRIA S.

Trauma Maxilofacial MAURICIO SANABRIA S.
V. + A. Almohadilla adiposa de bichat

Facial
Ramas Bucales del N. Facial
Conducto Parotídeo o de Stensen
M. Masetero
Figura 1. Líneas de tensión de la piel, Figura 2. Músculos de la expresión; nervio Figura 3. Zona facial peligrosa para rama bucal del
líneas de expresión. facial, glándula parótida. nervio facial y conducto de Stensen o parotídeo.
A B C
Figura 4 A. Pilares verticales (fronto-maxilo-malares y fronto-naso-maxilares) y B. Horizontales (reborde supraorbitario, infraorbitario y alveolar
superior). C. Trazos de fractura tipo LeFort: verde (III), rojo (II), amarillo (I).
Imagen 1. Inspección cefalocaudal. Imagen 2. Palpación del tercio superior, hueso frontal y reborde supraorbitario.

A B
Imagen 3. Palpación del reborde infraorbitario y valoración de

movimientos extraoculares. Abajo. Palpación de la pirámide nasal
(derecha) y palpación de la movilidad maxilar tipo LeFort y piezas C
dentarias (izquierda). Imagen 4. A.Palpacion y exploración de la pirámide nasal; fractura
septo-naso-orbitaria abierta por trauma contundente. B. Posperatorio
de sutura, reducción abierta y fijación de fracturas, cantoplastias, sutura
por planos y taponamiento izq. C. Posoperatorio tres años.
A B
CyD
Imagen 6. A. Posoperatorio inmediato de lavado,
Imagen 5. Evaluación de la oclusión. desbridamiento, sutura, reducción cerrada y tapomaniento
Accidente de tránsito con fractura nasal. B. Fijación intermaxilar con arcos de Erich y elásticos.
de mandíbula, dentoalveolar, nasal y C. y D. Post operatorio a los cuatro meses, con implantes
traumatismo de tejidos blandos. dentales pendientes.

Imagen 7. Examen intraoral, con palpación A B C

de la estabilidad y continuidad del reborde Imagen 8. A. Escanografía facial. B. Posteroanterior para evaluar el tercio superior. C. Waters
mandibular, evaluando también movimientos para evaluar el tercio medio.
de apertura, cierre y diducción mandibular.
A B C
Imagen 9. A. Lateral de cráneo. B. Towne invertida para evaluar arco zigomático. C. Huesos nasales.
Imagen 10. A. Serie de mandíbula. B. Radiografía panorámica.

Imagen 11. Previo manejo del dolor, con anestesia con bloqueo o infiltración local de la herida, o con anestesia general,
se procederá a lavar exhaustivamente la herida, desbridar, retirar material extraño y explorar la herida.
Imagen 12. Accidente de motocicleta. Se debe suturar con precisión cada uno de los rebordes de
cada uno de los orificios faciales (narinas, párpado, cavidad oral) y en los planos correspondientes
de profundo a superficial. Abajo: posoperatorio a los diez meses.

A B C
Imagen 12A. A) Herida por arma cortocontundente, con compromiso de ala nasal cutáneo, cartilaginoso y mucoso, y labio superior con compromiso
cutáneo, orbicularis oris y bermellón. B) Se realizó reconstrucción de cada uno de esos planos. C) Evolución de diez días.
Imagen 13. Accidente de tránsito. Cuidadosa reposición de tejidos basada en características faciales y rasgos de
la herida, con suturas por planos, mucoso, tejido celular subcutáneo y piel.
Figura 13 A. Avulsión de tercio superior del pabellón auricular, reconstruido inmediatamente con cuidadosa sutura
y reposición de cartílago, en hélix y escafa.

Imagen 14. Empalamiento. Herida con arma cortopunzante con inclusión en base de cráneo.
Imagen 14A. Empalamiento de entrada lateral con arma cortante.
380 Trauma Maxilofacial MAURICIO SANABRIA S.

Trauma Maxilofacial MAURICIO SANABRIA S.
Imagen 15. Mordedura canina con

reconstrucción inmediata de cavidad
oral y labios y tratamiento antibiótico
específico.
Imagen 16. Curación con vendajes con sustancias

Imagen 17. Fractura mandibular con fijación
oleosas para cubrir áreas con abrasiones, traumáticas
intermaxilar previa, reducida abiertamente, y
y/o quirúrgicas.
fijada con placas y tornillos de titanio.
Imagen 18. Fractura mandibular conminuta manejada con fijación

intermaxilar y tutor externo hecho con tubo de tórax, clavos y
metilmetacrilato.

A B C
D E
Imagen 19. Bloqueo nervioso A. Supraorbitario. B. Infraorbitario transcutáneo. C. Infraorbitario

intraoral. D. Mentoniano transcutáneo. E. Mentoniano intraoral.

BARTOLOMÉ ESTEBAN MURILLO (1618 – 1682)
Los niños de la concha

384
21
Trauma pediátrico
CHRISTIAN QUESADA
Consideraciones especiales A continuación se resumen las principales diferencias

del trauma pediátrico
Las lesiones de origen externo son la causa más fre- adulto:
cuente de muerte en niños mayores de un año de edad.
El abordaje del paciente pediátrico traumatizado sigue su contenido adiposo y su mayor elasticidad, el impacto
los lineamientos del ATLS del Colegio Americano de se duplica y se produce daño multiorgánico con mayor
Cirujanos y por consiguiente se esquematiza con el frecuencia.
ABCDE del trauma. Es de vital importancia tener en
- que el adulto y un occipucio más prominente.
orientar el manejo del trauma pediátrico y tener presente

las lesiones más frecuentes.
Las causas más importantes de muerte por accidente
en la infancia son:
susceptibles a lesionarse.
El trauma craneoencefálico (TCE) grave es responsa- protección, y por tanto son más propensos a sufrir daño
- por desaceleración.
mos de trauma son diversos y dependen, entre otras cosas, -
de la edad. Por ejemplo, por debajo de los cuatro años los
- – Harris, con repercusión en el crecimiento de la ex-
dentes de tránsito y maltrato infantil. En los niños mayores tremidad.
son más frecuentes los accidentes de tránsito, las lesiones
capacitados para enfrentar una situación de trauma,
niño sacudido es responsable de daño cerebral traumático
posible, lo que facilita el examen.

-
portantes con pocas manifestaciones externas. niños es de mayor tamaño que la del adulto, lo cual
- y se debe tener en cuenta, al realizar la alineación de

la columna cervical, que el occipucio de los niños es
una lesión interna importante.
niño es mayor y por tanto existe un marcado riesgo

B: Buena ventilación y descartar las cinco
patologías del tórax que amenazan la vida
de movilizar, lo que añade mayor riesgo de agravar -
posibles lesiones (especialmente cervicales). lógicas en el tórax que amenazan la vida en el paciente
traumatizado.
presentan secuelas cognitivas o conductuales.
Abordaje del paciente pediátrico

traumatizado
Valoración primaria
-
A: Vía aérea y control de la columna cervical
o no respire se debe administrar ventilación a presión
precaución, ya que si el niño se encuentra inconsciente positiva con dispositivo BVM, suministrando una
la lengua se puede convertir en un factor de obstrucción ventilación cada tres segundos para garantizar veinte
para que el tórax expanda.
en cuenta el uso de dispositivos para permeabilizar la

detectar las lesiones que ponen en peligro la vida del
paciente.
con trauma de tórax son el neumotórax a tensión y las

grave (Glasgow menor que 9), paciente en apnea, contusiones pulmonares.
costillas.
la columna cervical, ya que esta con frecuencia se

ve lesionada en traumatismos múltiples en los niños. pediátrico se encuentra en pleno proceso de multi-
uso de collares cervicales, inmovilizadores laterales años y no resiste presiones muy altas, de modo que
386 Trauma pediátrico CHRISTIAN QUESADA

Trauma pediátrico CHRISTIAN QUESADA
<
<
expanda. Debido a la delgada pared torácica del niño + (2 x edad en años) mmHg
es más fácil visualizar la expansión torácica. <
si el paciente está intubado son de vital importancia

para determinar la ventilación y la oxigenación del Escala de coma de Glasgow - Pupilas- Signos de focali-
paciente traumatizado. zación.
Consiste en una rápida evaluación neurológica con el
C: Circulación y control de hemorragias
pupilar, signos de focalización y nivel de la lesión medular.
compresión directa con apósitos. Si no se controla la Para determinar el nivel de conciencia son útiles la
vendaje compresivo inmediatamente. El uso del torni- A: Alerta

quete se considera el último recurso por sus potenciales V: Verbal
D: Dolor
pacientes pediátricos por su tamaño pequeño, tejido

adiposo aumentado en el antebrazo, especialmente en -
los lactantes y preescolares, más la vasoconstricción nesia del evento
Descripción Puntaje
la resucitación de un paciente traumatizado. Apertura Ocular
Espontánea 4
Respuesta a la voz 3
Respuesta al dolor 2
°C. Sin respuesta 1
Respuesta verbal
Balbucea, sonríe 5
Llanto irritable (Consolable) 4
Lloran ante el dolor (Inconsolable) 3
de la piel y el llenado capilar para determinar la esta- Gemidos, gruñidos 2
Sin respuesta 1
Respuesta motora
Obedece órdenes 6
cuenta el valor de la tensión arterial sistólica, la cual Localiza 5
Retira 4
Respuesta flexora (Decorticación) 3
cuando la tensión arterial sistólica (TAS) se encuentra Respuesta extensora (Descerebración) 2
en los siguientes valores: Sin respuesta 1

E: Exposición y control ambiental indica un trau-

Cuando efectuamos la exposición corporal debemos
- Desde el punto de vista del trauma, el rango más aplica-

ble a los niños es el de Tepas, quien considera seis factores:
de termorregulación. Se debe evaluar regiones que no son Peso
los pliegues, y se debe movilizar en bloque para proteger –Presión arterial sistólica
la columna cervical. –Estado de conciencia
–Presencia de fracturas
de reanimación con temperatura ambiental, con sistemas de
Los puntajes que da son:
+2 para lesiones menores o sin lesión
Valoración secundaria Da un rango de puntajes desde menos seis a más doce.

Consiste en un examen segmentario, de la cabeza a los
se llevan a cabo procedimientos especiales como radiogra- los niños con puntajes mayores de nueve tienen siempre
deben llevarse a servicios pediátricos especializados para

A: Alergias aumentar sus expectativas de vida.
M: Medicamentos
Conclusión y comentarios
de la literatura
E: Eventos previos En resumen, al tratar a niños se deben considerar las di-
-
Índices de trauma pediátrico
Puntaje/Componente +2 +1 -1
Peso >20 kg 10 a 20 kg <10 kg
Vía aérea Normal Sostenible Insostenible
Presión arterial sist. >90 mmHg o pulso radial 50 a 90 mmHg o pulso <50 mmHg o pulsos ausentes
palpable femoral palpable
Sistema nervioso Despierto o alerta Obnubilado Coma
Heridas Ninguna Menores Mayores o penetrantes
Fracturas Ninguna Cerrada Múltiples o expuestas

Trauma pediátrico CHRISTIAN QUESADA
obligan a estar más atentos a las manifestaciones iniciales
consecuencias serias. a adultos como a niños. En centros de trauma para adultos

Clínical Pediatric
Emergency Medicine analiza cómo la muerte traumática
suele ser precoz, y aunque en su distribución temporal
preferente de lesiones, clásicamente se describe una dis-

tribución trimodal precoz por lesiones incompatibles con De todas las instituciones que suelen emplear FAST,
la persona que realiza el examen puede ser un cirujano
de una disfunción multiorgánica.
fase, lo que condiciona, además, la tercera. En los años

especializados pediátricos.
sistematiza la atención del paciente politraumatizado, lo Aproximadamente la mitad de las muertes se producen
cual sienta las bases del soporte vital avanzado en trauma
(ATLS), con planteamientos básicos como tratar primero lo
que primero puede matar al paciente y para esto se plantea -
el esquema ABCDE del trauma. llo de una asistencia inicial rápida y adecuada. Aparte de
Pediatric Surgery Journal en
- para la prevención de las muertes que se producen en las
Unidos, y postula la importancia de realizar FAST en posteriores a un accidente, suele ocurrir por muerte cerebral
pacientes con trauma cerrado. De los centros encuestados, o falla multiorgánica.

Bibliografía
Early Management of Pediatric Trauma. Clinical Pediatric

JUAN ANTONIO DE FRÍAS Y ESCALANTE
(1630 – 1670)
Andrómeda y el monstruo

392
22
Accidente ofídico
MAURIX FERNANDO ROJAS - CARLOS ANDRÉS GALVIS R. - LUIS FELIPE VILLOTA
Bothriechis schlegelii
Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.
Introducción
tasa de accidentalidad por mordeduras de serpientes, pues
-
dad y mortalidad ocurren en áreas rurales de los trópicos.
Como gran parte de la población de Colombia reside en
zonas rurales y sus procesos de expansión son cada vez

porque cuando se presentan accidentes lejos de un centro

asistencial nunca son reportados ni registrados.
2 de territorio continental
las serpientes de actividad nocturna y pupilas redondas en

- -
-
seen venenos cuyos componentes pueden llegar a causar
poseen fosetas termorreceptoras que les permiten locali-
zar algunas de sus presas que mantienen una temperatura
El escaso conocimiento acerca de las serpientes y del constante un poco más elevada que su entorno, como las
-
la falta de disponibilidad de sueros en las zonas de riesgo,
el curanderismo y aun la poca capacitación del personal
de salud, se traducen en un gran número de pacientes ambos casos, desde que nacen las serpientes están en ca-
con secuelas y algunas muertes. Por tanto, la difusión del pacidad de vivir independientes de sus padres, y en el caso
tema es importante para lograr disminuir el impacto de la
su mordedura.
una retroalimentación permanente y permite su evaluación tipo de dieta cambia de acuerdo con la especie y edad de la
y tratamiento adecuados. serpiente. Algunas se especializan en consumir un sólo tipo
de presa, mientras otras ingieren una gran variedad. Tam-
Generalidades
Las serpientes se encuentran distribuidas en todos los
continentes, aunque existen zonas desprovistas de ellas,
principalmente algunas islas. Son reptiles cuyo cuerpo está
la temperatura corporal óptima para mantener sus funciones
por la cual en las zonas tropicales encontramos la mayor

diversidad de especies y grandes poblaciones, en compa- la muerte por las toxinas presentes en sus venenos. Algunas
ración con zonas de temperaturas más bajas. Carecen de especies buscan a sus presas activamente, mientras otras
extremidades, pero pueden desplazarse gracias a la acción
de sus músculos y al movimiento de su cuerpo contra el los casos su alimento lo ingieren entero, y según el tipo
394 Accidente ofídico MAURIX FERNANDO ROJAS - CARLOS ANDRÉS GALVIS R. - LUIS FELIPE VILLOTA
Accidente ofídico MAURIX FERNANDO ROJAS - CARLOS ANDRÉS GALVIS R. - LUIS FELIPE VILLOTA
de presa y su tamaño pueden pasar periodos de semanas o

meses sin volver a comer. podemos dividir las en cuatro grupos:
Aglifas
desarrollado ciertas adaptaciones evolutivas y comporta-
mientos, según la especie, que les permiten no ser encon- -
tradas o poder repeler a sus depredadores naturales. Una
de estas cualidades es el patrón de coloración de ciertas
de veneno.
Las equis (Bothrops asper), por ejemplo, poseen un patrón
Opistoglifas
La dentición opistoglifa (Figura 2), además de la misma
otros comportamientos defensivos podemos destacar el estructura que la dentición aglifa, tiene uno o dos pares de
de algunas especies que advierten su presencia por medio
de sonidos como la cascabel, y el de serpientes como la del maxilar superior. Estos dientes conducen secreciones
Spilotes pullatus
de intimidar abriendo la boca y realizando movimientos Proteroglifas
-
es el último recurso que utilizan las serpientes, y sólo como contramos un verdadero sistema de inoculación de veneno,
mecanismo de defensa por temor o ante algún tipo de
cada uno por un conducto a una respectiva glándula de
ubicadas dorsolateralmente en la parte posterior de

la cabeza. Este tipo de dentición se encuentra en
las serpientes pertenecientes a la familia Elapidae
como las corales (Leptomicrurus y Micrurus) y en
la serpientes marinas (Pelamis platurus).
Solenoglifas
solenoglifa consta de colmillos relativamente

-
cionados para la inoculación profunda de veneno
Foto 1. Leptophis ahaetulla en actitud defensiva


En Colombia podemos encontrar serpientes en casi

movibles. Cuando la serpiente tiene la boca cerrada estos todas las regiones y ecosistemas, distribuidas en nueve
dientes están plegados contra el paladar y son puestos en
dentición proteroglifa, ligados a cada uno de estos dientes Viperidae. Entre las más conocidas y que causan accidentes
de almacenamiento de veneno. Este tipo de dentición se

encuentra en todas la serpientes pertenecientes a la familia Boidae
Viperidae. Son serpientes no venenosas, con dentición aglifa, de
cuerpo macizo y una musculatura bastante
-
vocarles la muerte. Entre sus escamas labiales
poseen órganos termosensibles que les sirven
-
ros). Su actividad la desarrollan principalmente
Figura 1. Aglifa Figura 2. Opistoglifa ubicar en los cuerpos de agua, en el sustrato del
suelo y en los árboles, en prácticamente todo el
territorio colombiano.
-
lladas, y según el tamaño de la madre pueden
Algunas de las especies pertenecientes a

esta familia son:
Figura 3. Proteroglifa Figura 4. Solenoglifa
Serpientes de importancia médica

más comunes en Colombia
que causan accidentes es considerado por los especialistas
Foto 2. Boa constrictor (Boa o petacona)

de mordeduras. Tomada por: Jairo Maldonado
Colubridae
especies de las serpientes del mundo pertenecen a esta familia,
el tipo de presa y la especie de serpiente causan la muerte a
esta familia en los cuerpos de agua, en el sustrato del suelo, en

arbustos y en los árboles. Algunas especies poseen dentición
opistoglifa e inoculan sustancias serosas producidas en la
-
Foto 3. Corallus caninus (Boa esmeralda)
vo primordial la captura de la presa potencial, y en algunas
ocasiones pueden ser utilizadas como defensa.
Las especies aglifas no inoculan ninguna sustancia tóxica,
sustancias tóxicas que pueden inocular no son fatales para el
glándulas de Duvernoy en algunas especies (Hydrodynastes

gigas y Phillodryas
Bothrops
y Crotalus
revelado la presencia de miotoxinas, neurotoxinas y compo-
Foto 4. Epicrates cenchria (Boa Arcoiris)

Tomada por: Carlos Andrés Galvis R. -
tado muertes en Colombia, es importante tener en cuenta
que pueden ser potencialmente peligrosas.
Algunas de las especies pertenecientes a esta familia son:
Foto 5. Eunectes murinus (Anaconda) Foto 6. Drymarchon corais (Cazadora)

Tomada por: Carlos Andrés Galvis R. Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

Elapidae
Son serpientes venenosas con dentición proteroglifa. A esta
(Leptomicrurus y Micrurus
y una especie de serpiente marina (Pelamis platurus) que
Capturan a sus presas inoculándoles veneno por medio
Foto 7. Spilotes pullatus (Toche o azotadora)

Tomada por: Carlos Andrés Galvis R. -
cies o poblaciones particulares de serpientes coral poseen
Symbranchus
marmoratus) y otros tipos de peces.
Los patrones de actividad de las corales dependen de
tratamiento oportuno. Debido a que estos animales, en general,

no poseen un temperamento agresivo, no son frecuentes los
Foto 8. Erythrolamprus bizona (Falsa coral)
Tomada por: Carlos Andrés Galvis R. accidentes por corales en comparación con los causados por
los niños, que las confunden con pulseras al ver los colores
llamativos que conforman los anillos de su cuerpo.
Algunas especies pertenecientes a esta familia son:
Foto 9. Mastigodryas boddaerti (Sabanera) Foto 10. Micrurus surinamensis (Coral de agua)
Viperidae
Son serpientes venenosas con dentición solenoglifa, familia
se encuentra representada por las serpientes conocidas
termorreceptoras ubicadas entre la nariz y el ojo en cada

una de las especies, las cuales utilizan para localizar algunas
de sus presas.
-
Bothriechis, Bothriopsis, Bothroco-
phias, Bothrops, Lachesis, Porthidium y Crotalus. Podemos
Foto 11. Micrurus dumerilii (Coral)

Tomada por: Carlos Andrés Galvis R. Lachesis.
grupo de serpientes es principalmente nocturna. Paren a
Lachesis
tratamiento oportuno.
Debido a que por lo general, y principalmente las
Bothrops, poseen un
Foto 12. Micrurus mipartitus (Coral rabo de ají) de las zonas rurales a quienes sus actividades diarias los
exponen frecuentemente a un accidente.
mordeduras por serpientes reportadas son causadas por vi-

Bothrops, Porthidium y Bothriechis.
Las especies más comunes de esta familia son Bothrops
asper y Bothrops atrox, conocidas comúnmente como talla
equis. Posee un cuerpo grande. Su relativa abundancia y
un importante rol en los ecosistemas, tanto como presa

como predador generalista. Su dieta incluye una gran va-
riedad de presas, entre ellas algunas especies consideradas
Foto 13. Micrurus ancoralis (Coral Rey)

son jóvenes, y progresivamente incorporan aves, roedores Algunas especies pertenecientes a esta familia son:
Foto 14. Bothrops asper (Taya equis o Mapaná) Foto 15. Porthidium nasutum (Veinticuatro)
Foto 16. Crotalus durissus (Cascabel) Foto 17. Lachesis acrochorda (Verrugoso)
Foto 18. Bothriechis schlegelii (Cabeza de candado) Foto 19. Bothrops punctatus (Rabo de chucha)
Accidente ofídico Composición de los venenos

Generalidades
adaptativa radiación de las serpientes, los venenos son un
El
-
atención por parte de los servicios de salud y una inmediata
consulta de la comunidad. A medida que pasa el tiempo y de
-
(por el veneno) y a digerir presas más grandes que ellas
en muerte. La importancia de una atención temprana es

múltiples funciones: inmovilización, parálisis, muerte y
digestión de la presa.
complicaciones y secuelas.
Como los venenos de las serpientes tienen una compo-
-
dente, porque es un momento en el cual se encuentran un
-
micos no sólo entre variadas especies de la misma familia,
venenos de las distintas especies y entre individuos de la

interpretan como una agresión y reaccionan mordiendo
misma especie, pero de distintas poblaciones, producen
al individuo como un acto de defensa. Es importante
serpientes arremeten sin ser provocadas, muy diferente

El veneno inoculado por algunas especies de serpientes
al comportamiento estigmatizado de animales crueles,
tiene como función principal paralizar a las presas e iniciar
calculadores y agresivos que nos muestran los medios
un proceso digestivo de ellas y cumple un rol de impor-
de comunicación. Por tanto, se pueden prevenir estos
tancia secundaria como mecanismo de defensa. El veneno
accidentes si tenemos precaución y no molestamos a
estos animales.
Los miembros inferiores son las zonas más expuestas
como proteinasas, exo y endopeptidasas, fosfodiesterasas
-
reportado algunos casos de mordeduras en los brazos, la
cabeza, el cuello y los labios.
La gravedad del compromiso por mordedura de ser-
piente depende de la cantidad de veneno inoculado, la -
que dañan el tejido muscular

2
recientemente, por la capacidad que poseen estos anima- (crotamina y miotoxina), en los venenos de cascabel
les de inocular a voluntad la cantidad de veneno en cada (Crotalus), y afectan los canales de sodio dependientes
mordida, y en ocasiones se pueden observar mordeduras en
las que no se presenta inoculación, las cuales se conocen
Micrurus son neurotóxicos (el

Las neurotoxinas presentes en los venenos de Micrurus

pueden actuar presinápticamente bloqueando la liberación
de acetilcolina en la función neuromuscular, o postsináp-
ticamente, por directa competición con la acetilcolina por
para actividad coagulante, fosfolipásica y miotóxica. La
postsináptica, de forma similar al curare.
Un estudio reciente realizado en Bothrops jaararaca,
tamaño y masa del cuerpo entre la producción de veneno
y la composición del veneno en B. jararaca
Tabla 1. Especies de serpientes venenosas en Colombia.

Familia/ Especie Nombre vulgar Toxicidad
(subfamilia)
Bothrops aper Equis, mapaná Proteolítica
Bothrops atrox Tallas equis, cuatro narices, pudridora, barba amarilla Coagulante
Bothrops brazilii rabo de chucha, cabeza de candado, colgadoras, loras, Histolítico
Bothrops campbeli veinticuatro, patoco Vasculotóxica
Bothrops punctatus Cardiotóxico
Bothriechis schlegelii Nefrotóxico
Bothriopsis bilineata
Bothriopsis pulchra
Viperidae/ Bothriopsis taeniata
(Crotalinae) Bothrocophias colombianus
Bothrocophias hyoprora
Bothrocophias microphthalmus
Bothrocophias myersi
Porthidium lansbergii
Porthidium nasutum Histolítica
Coagulante
Miotóxica
Vasculotóxica
Crotalus durissus Cascabel Nefrotóxica
Neurotóxica
Proteolítica
Lachesis acrochorda Verrugoso, verrugosa, guascama Coagulante
Lachesis muta Vasculotóxica
Vagal
Familia/ Especie Nombre vulgar Toxicidad

(subfamilia)
Elapidae/ Leptomicrurus narducii
(Micrurinae) Leptomicrurus rengifoi
Leptomicrurus scutiventris
Micrurus albicinctus
Micrurus ancoralis
Micrurus annellatus
Micrurus camilae
Micrurus clarki
Micrurus dissoleucus
Micrurus dumerilii Neurotóxico, bloqueo
Micrurus filiformis Corales, coralillas postsináptico rever-
Micrurus hemprichii sible
Micrurus isozonus
Micrurus langsdorffi
Micrurus lemniscatus
Micrurus medemi
Micrurus mipartitus
Micrurus multiscutatus
Micrurus nigrocinctus
Micrurus oligoanellatus
Micrurus ornatissimus
Micrurus putumayensis
Micrurus remotus
Micrurus sangilensis
Micrurus spixii
Micrurus spurelli Histolítica
Micrurus surinamensis Coagulante
Miotóxica
Vasculotóxica
(Hydrophinae) Pelamis platurus Serpiente marina Nefrotóxica
Clínica y tratamiento
Atención prehospitalaria
administración de anti veneno, sino que además aumentan
La cultura es el primer obstáculo que debe sobrepasar un
el riesgo de complicaciones como sobreinfección, daño
individuo mordido por serpiente, pues las personas que
tisular local, necrosis, anemia por sangrado, falla renal y
coagulación intravascular diseminada.
Una vez mordido el paciente, el veneno atraviesa rápi-
-
damente los tejidos y se disemina por el sistema vascular.
Por eso se requiere su rápido traslado a una institución de
lesión, o trasladando al paciente donde brujos, rezanderos
servicios de salud donde cuenten con el anti veneno que
o curanderos de la región quienes practican rezos o admi-

neutralice sus componentes y se minimice el daño local y Tratamiento
apósitos limpios y en caso de sangrado activo realizar com- agentes antimicrobianos de amplio espectro como ampici-
presión moderada sobre la lesión sin colocar torniquetes. lina sulbactam para buscar cubrir la fauna polimicrobiana
Debe mantenerse la extremidad afectada por debajo del que tienen estos colúbridos en sus dientes. Desinfectar
nivel del resto del cuerpo para disminuir la progresión del
edema, y si es viable capturar la serpiente o tomarle una
incrustado, factor de riesgo para abcesos. El tratamiento
es ambulatorio.
Accidente ofídico con serpientes Accidentes por colúbridos opistoglifos

no venenosas Con este tipo de dentición se encuentran serpientes
Son ocasionados por serpientes de dentición aglifa, que lo Clelia, Eryhtrolamprus,
Hydrodynastes, Leptodeira, Leptophis, Liophis, Mas-
producir infecciones locales, pero su mordedura no oca- tigodryas, Oxybelis, Philodryas, Thamnodynastes,
siona la muerte. Las serpientes pertenecientes a este grupo Xenodon, entre otros. Al igual que las mordeduras de
alcanzan grandes tamaños, como es el caso de las anacondas serpientes aglifas, la lesión se caracteriza por la presen-
(Eunectes murinus
otros mecanismos. La lesión se caracteriza por la presencia pueden lograr sujetarse bien y penetrar la piel con sus
colmillos posteriores acanalados e inocular sustancias
serosas producidas en las glándulas de Duvernoy. La
que compromete el segmento de la extremidad afectada.
y 22). En Colombia no se conocen reportes de muertes

por este tipo de serpientes.
Tratamiento
Accidente ofídico con serpientes venenosas
el tratamiento y la necesidad de sueroterapia.

Foto 20. Mordedura por serpiente con dentición aglifa.
Tomada por: Carlos Andres Galvis R.
Fotos 21 y 22. Mordedura por serpiente opistoglifa. Lesiones locales, edema, sangrado.
Tomadas por: Carlos Andrés Galvis R
Anamnesis directa, debe practicarse un examen neurológico completo

-
mada del accidente, actividad que se encontraba desempe- fuerza muscular y la sensibilidad. Buscar signos de foca-
ñando cuando sucedió, intento de captura o manipulación lización.
- Tratamiento
ticas de sus movimientos, nombre por el que se conoce la
-
riesgo de complicaciones y secuelas. El manejo incluye:
Examen físico y neurológico -

-
para auscultar los signos vitales. Algunas toxinas de Lache-
sis
como las Bothrops, por el contrario, generan taquicardia, disminuye el riesgo de algunas reacciones adversas al
antiveneno.
En el área de la mordedura se debe en lo posible de- -
de realización del examen para establecer su progresión.

mientras se utiliza se puede controlar un poco el dolor
-
de la extremidad comprometida comparándola con su
contralateral. signos vitales. Se deben evitar los aines por el riesgo
Crotalus (cas-
cabel) o Micrurus (coral), por el riesgo de neurotoxicidad

medicamentos intramusculares en pacientes anticoa- de complicaciones intraoperatorias por sangrado e

gulados por el riesgo de anemia aguda secundaria a -
den realizar con seguridad procedimientos de lavado
y desbridamiento del tejido necrótico por personal
vacunación.
-
rragia por anticoagulación, utilizar preferiblemente
a grave por el alto riesgo de infección, previa reali- sangre fresca total para reposición. Generalmente se
zación de cultivos. Se recomienda monoterapia con
un antibiótico de amplio espectro como la ampicilina
sulbactam.
antiveneno. Si no se requiere, reanudar la alimentación,

los focos de sangrado.
-
lo que obliga a suspender la infusión del medicamento.

y es importante recordar que las serpientes general-
- mente inoculan el veneno subcutáneamente. El edema
treinta minutos antes de la infusión endovenosa del por algunos componentes del veneno y necrosis del
antiveneno. tejido subcutáneo, por lo que con la neutralización de
6. Gastroprotección. El sangrado gastrointestinal es las toxinas con el antiveneno se delimita el edema y
frecuente en los pacientes anticoagulados por las la tensión en los tejidos. Una vez estabilizada la le-
- sión se evaluarán complicaciones como mionecrosis
ministración de un protector de mucosa gástrica, y abcesos y se determinará la necesidad de lavado y
sobre todo si existen antecedentes de enfermedad desbridamiento.
medicamentos más utilizados en estos casos son: Sueroterapia
en caso de sangrado activo. mecanismo más efectivo para controlar el daño ocasionado
por las toxinas del veneno.
-
-
gunas de las lesiones ya establecidas. La administración
gasas vaselinadas. Vigilar signos de necrosis o sobre- precoz consigue los mejores resultados. Sin embargo, nunca
infección. es tarde para aplicarlo cuando aún se observan signos y
-
Debe elegirse al antiveneno apropiado con efecto
neutralizadas por completo y se reduzca el riesgo
-
tro, alta capacidad de neutralización y estables al medio -
ambiente, es decir, que sus propiedades no se alteren por
la temperatura o la luz, y que tengan los menores efectos acción pre y pos sinápticas. En Colombia esta familia está
adversos. representada por las corales (Micrurus y Leptomicrurus) y
la serpiente marina (Pelamis platurus). Los accidentes con
toxinas de la familia Viperidae: Bothrops, Bothriechis,
Bothriopsis, Bothrocophias, Porthidium, Lachesis, y
Crotalus actualidad en Colombia no se cuenta con antivenenos espe-
Leptomicrurus y Micrurus, pertenecientes a la familia
Elapidae.
La dosis ideal es la que permite neutralizar adecuada- Micrurus.
mente la cantidad de veneno inoculado y está determinada
dolor, estigmas de mordedura, edema leve, eritema perile-
- sional leve. El efecto principal es neurotóxico: compromiso
de nervios pares craneanos, ptosis palpebral, debilidad, li-
mitación para la bipedestación, fasciculaciones musculares,
realizar un control de pruebas de coagulación y niveles de
requerimientos.
La administración de antiveneno es óptima cuando se son convulsiones, adinamia, disfagia, alteraciones en la
deglución y parálisis respiratoria de origen bulbar, parálisis
con respecto a la especie, administración precoz, dosis
adecuada.
- con la cual no se inocula veneno y no se observan signos ni
locales y compromiso de pares craneanos sin miastenia.

de sensibilidad previa a la infusión del medicamento, y En casos moderados se encuentra un cuadro miasteniforme
subcutánea de adrenalina antes de inocular el antiveneno. existe compromiso marcado de la función respiratoria. El
antiveneno se recomienda administrar en aquellos casos
antiveneno.
Tratamiento
Accidente ofídico por familia Elapidae Adicional a las medidas generales se debe realizar un mo-
Todos los miembros de la familia Elapidae poseen dentición nitoreo neurológico para detectar el momento en que se
presente la parálisis neuromuscular y se requiera soporte
debido a que su veneno puede ocasionar la muerte. Estudios ventilatorio temprano. Su atención requiere de una unidad
Micrurus

Fotos 23 y 24. Accidente elapídico causado por Micrurus mipartitus. Pacientes con compromiso ventilatorio y de pares craneanos.
Tomadas por: Carlos Andrés Galvis R.
En los casos leves se presentarán los estigmas de
- moderados responden con cuatro viales de antiveneno y los

ración neurológica se puede dar de alta. En aquellos casos
donde se evidencia algún grado de compromiso neurológico
determinar nuevos requerimientos.
Accidente ofídico por familia

Viperidae
Todos los miembros de la familia Viperidae
poseen dentición solenoglifa y fosas termo-
rreceptoras con las que pueden percibir a
Colombia son provocados por esta familia de

serpientes, y su gravedad depende de la canti-
dad de veneno inoculado y la composición de
-
ve que compromete la región afectada, edema
Foto 25. Resolución de la sintomatología por

mordedura de Micrurus mipartitus posterior a la
administración de antiveneno.
- Se puede determinar por análisis de laboratorio aumen-

grado en el sitio de la mordedura, profuso de acuerdo
-
gastrointestinal, urinario y en la piel (petequias, equi- tiempo de trombina y de tromboplastina, prolongación del
-
muy presente, el sangrado intracerebral y pulmonar. Es
muy importante mantener a estos pacientes en reposo
y evitar el trauma. De acuerdo con la especie, la edad, la cantidad de
- veneno inoculado y el tiempo entre el inicio de la sintoma-
-
intravascular.
El sangrado representa una de las más conspicuas activi-
dades tóxicas del envenenamiento por Viperidae, y es causado intravascular diseminada, sepsis y falla respiratoria aguda.
-
Como los venenos de las serpientes poseen una com-
en las actividades enzimáticas y en sus efectos locales y
Foto 26. Accidente bothrópico por B. asper

Accidente Bothrópico
Bothrops, Bothriechis, Botriopsis, Bothrocophias y Por-

tidium.
Diagnóstico
En la zona de la mordedura se observan claramente, sobre
los dientes solenoglifos (Foto 26), manifestaciones locales
Foto 27. Daño en tejidos. Accidente por B. asper.

y falla orgánica múltiple. Tomadas por: Carlos Andrés Galvis R

Tabla 2. Clasificación de gravedad del accidente ofídico bothrópico
Grado Manifestaciones sistémicas Fibrinógeno
0 Marcas de dientes y/o colmillos >200 mg/dl

No hay síntomas locales o sistémicos
Pruebas de laboratorio normales
I Síntomas locales: dolor, edema y eritema en el sitio de la mordedura o limitado al segmento 150-200 mg/dl
Leve afectado.
No hay compromiso sistémico.
Pruebas de coagulación normales o levemente alteradas.
II Dolor, edema, equimosis y/o flictenas serohemáticas en todo el segmento afectado, sangrado 100-150 mg/dl
Moderado profuso en el sitio de la mordedura.
Síntomas sistémicos: hipotensión, taquicardia.
Aumento del tiempo de coagulación y consumo de protrombina.
III Dolor, edema extenso y necrosis localizada o extendida a todo el segmento. <100 mg/dl
Grave Compromiso sistémico: hipotensión, taquicardia, deterioro del estado de conciencia.
Consumo total de la protrombina, sangrado a distancia (gingivorragia, hematemesis, me-
lenas, hematuria, hemorragia subaracnoidea). El choque es patognomónico.
- Accidente crotálico
Son los accidentes ocasionados por la especie Crotalus
durissus (cascabel suramericana).
una sola oportunidad y no exponer al paciente a dosis
repetidas que aumentan el riesgo de reacciones adversas Diagnóstico
-
noglifos, manifestaciones locales como dolor, edema,
necesidad de nuevos requerimientos. El grado de envenena-
neurotoxinas: parálisis en los pares craneanos, papilede-
y los parámetros de laboratorio (pruebas de coagulación,
Tabla 3. Requerimientos de antiveneno en accidente ofídico

bothrópico según gravedad del cuadro.
Grado Fibrinógeno Viales: suero antiofídico
falla renal, prolongación del PT y PTT, ligera disminu-
0 > 200 mg/dl Ninguno
I (leve) 150 - 200 mg/dl 2a4
II (moderado) 100 – 150 mg/dl 5a8
III (grave) < 100 mg/dl 10 o más
Cálculos realizados con suero antiofídico polivalente liofilizado
Fotos 28 y 29. Paciente con síntomas neurológicos y mioglobinuria causados por mordedura de Cascabel (Crotalus durissus)
de soporte debe ser en una unidad de cuidados intensivos

e incluye soporte ventilatorio, vigilancia neurológica, tra- Los análisis de laboratorio pueden evidenciar elevación
-
-
Accidente lachésico
Lachesis y sus especies
Lachesis acrochorda y Lachesis muta (Verrugoso). El tratamiento debe ser llevado a cabo en una unidad
de cuidado intermedio e incluye monitorización cardiaca,
Diagnóstico
-
solenoglifa. Sus manifestaciones locales son similares a
son más peligrosos y requieren mayor cantidad de suero
gastrointestinal, urinario, pulmonar y en el sistema nervioso

Antiveneno
metabólica, diarrea, arritmias cardiacas. Por su actividad Los antivenenos son considerados la piedra angular en el
sobre el sistema nervioso simpático causa náuseas, vómito, -

administración del antiveneno, con lo cual disminuirá la

trata de administrar menos de cinco viales se reconstituyen
caso de administrar entre seis y diez viales se diluyen entre

-
de infusión se relaciona con el volumen total a infundir,
-
das favorecen las reacciones adversas al medicamento. El -
paciente debe tener una monitorización continua de signos tina. La adrenalina puede ser administrada subcutánea o
vitales, frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura,
cambios de coloración en la piel, prurito, o lesiones y signos se debe reiniciar la infusión del antiveneno en dosis más
bajas. El uso de corticosteroides es controversial en estos
Se describen algunas reacciones adversas al medica- casos debido a que sus efectos no son inmediatos y no
favorecerán la reanimación inicial del paciente.
vida del paciente y que desaparecen una vez suspendida la
- -
quicardia, ansiedad, dolor torácico y cefalea. El tratamiento
incluye un ciclo corto de corticosteroides como metilpred-

por ejemplo, cede con medidas locales pero es refracta- -
las reacciones adversas que puede presentar durante la
Glosario
Sustancia con capacidad de lisar, destruir la
Especie de reptil sin extremidades perte-
neciente al orden Squamata.
Es una serpiente perteneciente a la familia Boidae.
Es una serpiente de la familia Colubridae.
Algunos miembros poseen dentición aglifa, mientras
otros tienen dentición opistoglifa.
venenosas en donde se pueden observar puntos de
entrada de los colmillos pero no se presenta envene-
de serpiente.
namiento.
Destrucción completa de un tejido.
Condición de ciertos animales, entre los que
-
se encuentran algunos reptiles, de no poder mantener
tos del sistema nervioso.
Se trata de un antiveneno efectivo contra
diversas especies de animales venenosos.
fuentes externas de calor. Son mal llamados “animales
Agente capaz de inducir ruptura de
por medio de enzimas, venenos o toxinas.
Es el resultado de la extravasación de plasma
Sensible a la temperatura.
-
intravascular.
gulación de la sangre incentivando la conversión de
Serpiente perteneciente a la familia Elapidae.
Procedimiento quirúrgico que busca la des-
compresión de un compartimiento muscular.
sangrado anormal.
Es una serpiente perteneciente a la familia
Viperidae.

Bibliográfía -
2. -
-
-
daje inicial en los Servicios de Urgencias. Tercera edición,
-
6.
22.
9.
-
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Galvis C. A.. Conservación de Serpientes del Valle del

Toxinológica del Veneno Total de la Serpiente de Cascabel
26.
Levi M. Disseminated intravascular coagulation. Crit Care
Los borrachos o El triunfo de Baco, hacia 1627 – 1628

416
23
Antibióticos profilácticos en trauma
ERNESTO MARTÍNEZ B. - CHRISTIAN JOSÉ PALLARES G.
Introducción Tabla 1. Factores de riesgo del paciente y de la intervención

quirúrgica asociados a la infección.
-
láctica, pero con su formulación se asume una importante DEL PACIENTE DE LA CIRUGÍA
responsabilidad, no solo por los efectos adversos poten- Edad (> 60 años) Antisepsia de piel
ciales propios de los antibióticos y el daño colateral por Pobre estado nutricional Extensión del lavado quirúrgico
- Obesidad Extensión de la cirugía
na de los pacientes, sino porque una indicación incorrecta, Diabetes Profilaxis antibiótica
Consumo de cigarrillo Ventilación del quirófano
Las Colonización bacteriana previa Esterilización del instrumental
infecciones del sitio operatorio, por otra parte, son una de Inmunosupresión Drenajes quirúrgicos
Trastornos en la coagulación Técnica quirúrgica
en el contexto del trauma, que trae como consecuencias el

Consideraciones generales
Antibiótico efectivo contra posible
patógeno a encontrar
El antibiótico debe cubrir los microorganismos involucra-
dos en el territorio operatorio. Casi todas las infecciones
-
intervención por traslocación de los microorganismos pro-
el objetivo de disminuir el riesgo de que esta ocurra. Con ello
cruzada con objetos contaminados o personal de salud co-

El efecto de la administración pre operatoria de
de transmisión.
infección del sitio quirúrgico,6 pero la dinámica del riesgo de
infección exige tener en cuenta varios factores de riesgo que -
no dependen de la decisión de administrar o no un esquema ratorio es una causa rara de infección cuando se cumplen
todas las condiciones de limpieza y desinfección (Tabla 2).

Tabla 2. Flora habitual colonizante según sitio anatómico.
SITIO ANATÓMICO MICROORGANISMO
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus epidermidis
PIEL PERINÉ
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus faecalis
Prevotella melaninogénica
Fusobacterium fusiformis
BOCA/FARINGE Candida albicans
Peptostreptoccus
Streptococcus viridians
Enterobacteriáceas (E.coli, K.pneumoniae y Enterobacter sp.)
Enterococcus faecalis
INTESTINO DELGADO/VÍA BILIAR COLONIZADA
Clostridium perfringens
Pseudomonas aeruginosa
Anaerobios (Bacteroides fragilis)*
Enterobacteriáceas (E.coli, K.pneumoniae y Enterobacter sp.)
COLON Enterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Candida albicans
*90% de la flora bacteriana residente en todo el tracto gastrointestinal.
Las bacterias implicadas con mayor frecuencia son

los gram positivos (Staphylococcus aureus, Enterococcus debido a que el riesgo está más relacionado
sp, Staphylococcus coagulasa negativos), y algunos gram con la gravedad del trauma inicial, con necrosis residual post
- quirúrgica o con inmunosupresión postraumática. Las
tido (Escherichia coli,
Tiempo de administración, duración, dosis procedimientos quirúrgicos es la endovenosa.

y vía de administración
excepto en -
a expensas de los betalactámicos, a las cuales se acude más

el tiempo de la intervención se prolonga más de dos veces
y que las reac-
-
Las reacciones más comunes a las
a alterar la distribución tisular del antibiótico durante una penicilinas son náuseas, vómito y diarrea. En pacientes con
-
- potensión, edema local, urticaria o prurito ocurrido luego de
418 Antibióticos profilácticos en trauma ERNESTO MARTÍNEZ B. - CHRISTIAN JOSÉ PALLARES G.

Antibióticos profilácticos en trauma ERNESTO MARTÍNEZ B. - CHRISTIAN JOSÉ PALLARES G.
negativos, anaerobios facultativos, aerobios y en menor

a los agentes beta lactámicos es alto, razón por la que está
- su rápida acción, efecto residual y actividad persistente en

presenta un potencial riesgo secundario a la administración
Por esta razón, es importante
Indicaciones
-
lidades de infección son elevadas, o cuando las consecuen-
microorganismos resistentes solo debe considerarse en con- cias de una infección posoperatoria son potencialmente
diciones especiales, como por ejemplo uso de vancomicina
S. aureus oxacilino resistente
Consideraciones especiales
-
Trauma craneoencefálico penetrante
El riesgo de infección en esta condición depende del grado
-
mentos del objeto involucrado en la agresión) al que está
Antisépticos pre-quirúrgicos
Las medidas de asepsia y antisepsia son pilares en la pre-
vención de la infección asociada
Tabla 3. Recomendaciones de profilaxis de acuerdo con la evidencia y según sitio anatómico
al cuidado y la atención en salud.
SITIO ANATÓMICO PROFILAXIS OR* NNT** EVIDENCIA
CABEZA Y CUELLO
durante la preparación de los pa- Cráneo RECOMENDADA 0.24 17 (27)
cientes que van a ser sometidos Meninges RECOMENDADA 0.48 16 (28; 29)
Médula espinal RECOMENDADA 0.36 28 (30)
Heridas penetrantes oculares RECOMENDADA 0.20 18 (31; 32)
prevención de infecciones del Red. abierta/fijación mandíbula RECOMENDADA 0.26 5 (33; 34)
TÓRAX
el crecimiento y la reproducción Cirugía a corazón abierto RECOMENDADA (35; 36; 37)
de los microorganismos. Es im- Resección pulmonar RECOMENDADA 0.20 6 (38; 39)
- TRACTO GASTROINTESTINAL
Estómago y duodeno RECOMENDADA 0.17 5 (40; 41)
piada que incluya una exposición Vía biliar RECOMENDADA 0.30 11 (42)
generosa del área a intervenir, uso Páncreas RECOMENDADA (42)
Hígado RECOMENDADA (42)
Cirugía de colon y recto RECOMENDADA 0.24 4 (10)
SISTEMA ÓSEO
sola dirección, sin tocar con la Fractura expuesta RECOMENDADA 0.41 14 (43)
Fractura cerrada RECOMENDADA 0.36 38 (44)
Amputación RECOMENDADA 0.32 5 (45)
-
SISTEMA VASCULAR
Reconstrucción arterial RECOMENDADA 0.10 4 (46)
Tejidos blandos y mano RECOMENDADA (43; 44)
actividad antimicrobiana (espec- *OR: medida de riesgo que establece la oportunidad de que un evento ocurra.
tro contra gram positivos, gram **NNT: número de pacientes a tratar para evitar una infección en el sitio específico.

sin contusión y compromiso de tejidos blandos o cuando

el personal civil (ya que en los combates militares se usan -
balas de alta velocidad que causan daño en el tejido más allá plazarse. De acuerdo con el mecanismo de producción
de la lesión, su gravedad, el tipo de fractura y el grado de
y los factores de riesgo más asociados a infección son
En trauma craneoencefálico
que van desde una disminución del riesgo de meningitis blandos o avulsión. La fractura puede ser con poca conmi-
-
tulas cerebroespinales traumáticas, : Abierta y segmentaria, con daño extenso de
tejidos blandos o amputación traumática. La fractura es
con aquellos cuyo manejo no incluyó antibióticos. lesión ósea conminuta e inestable. El riesgo de infección
claros, se recomienda el uso de una cefalosporina con IIIA: los tejidos blandos cubren el tejido óseo expuesto.
cobertura para gram negativos que penetre el sistema IIIB:
nervioso central (ceftriaxona o cefepime) por un espa- periostio, exposición ósea, contaminación masiva y
conminución masiva de la fractura.
(metronidazol) en traumatismos con gran contaminación IIIC: fractura asociada a lesión vascular, sin importar
y presencia de cuerpos extraños, en los cuales se sugiere cuál sea el daño de los tejidos blandos.
Un esquema de manejo adecuado para fracturas grados
el riesgo de infección se debe establecer un manejo quirúr-
generación con un aminoglucósido. Si la fractura está
entrada y salida en el tejido y cerrar la duramadre (con rural –contacto con tierra, materia fecal– es conveniente
reconstrucción si es necesario). Es importante brindar un añadir penicilina cristalina para cubrir probable infección
manejo conservador que incluya observación y tratamiento por Clostridium
en caso de desarrollar infección.
Debido al riesgo de osteomielitis son consideradas una que consideran situaciones especiales como cierre primario
emergencia. El riesgo de infección posterior al trauma es
en fracturas expuestas con gran compromiso de tejidos antibióticos con cubrimiento para bacilos gram negativos.62
blandos y desvascularización de colgajos, o producidas por
agentes con gran carga bacteriana –agentes contundentes, Trauma abdominal penetrante
proyectiles de arma de fuego, perdigones-), rango que se
a la contaminación del peritoneo secundaria a la ruptura

visceral, que puede desencadenar procesos infecciosos

- abdominal penetrante (Penetrating Abdominal Trauma
te una escala que permite predecir las probabilidades de Index –PATI-).
Tabla 4. Índice de traumatismo abdominal penetrante
FACTOR DE RIESGO
ÓRGANO GRAVEDAD
Factor 1 Factor 2
1 5 Mínima lesión de pared

2 Desgarro <25% pared
Duodeno 3 Desgarro >25% pared
4 Desgarro pared duodenal y devascularización
5 Duodenopancreatectomía
1 5 Lesión tangencial
2 Desgarro sin sección del conducto
Páncreas 3 Sección con lesión distal del conducto
4 Lesión proximal del conducto
5 Pancreatoduodenectomía
1 4 Lesión periférica no sangrante
2 Lesión central, hemorrágica o desgarro pequeño
Hígado 3 Lesión parenquimatosa mayor o ligadura de arteria hepática
4 Lobectomía
5 Lobectomía con reparación de cava o lesión bilobar
1 4 Lesión serosa
2 Lesión parietal simple
Colon 3 Desgarro <25% de la circunferencia
4 Desgarro >25% de la circunferencia
5 Sección completa o devascularización
1 4 Desgarro <25% pared
2 Desgarro >25% pared
Grandes Vasos 3 Sección completa
4 Injerto- Bypass
5 Ligadura
1 3 Lesión no sangrante
2 Empleo de coagulación –agentes hemostáticos
Bazo 3 Lesión mínima o sutura
4 Resección parcial
5 Esplenectomía
1 3 Lesión no sangrante
2 Lesión mínima o suturada
Riñón 3 Lesión profunda parenquimatosa
4 Lesión pielo-.calicial
5 Nefrectomía
1 3 Contusión
2 Colecistectomía
Vías Biliares 3 Desgarro <25% vía biliar principal
4 Desgarro >25% vía biliar principal
5 Reconstrucción bilio-entérica
(Continúa en página siguiente)

(Viene de la página anterior)
FACTOR DE RIESGO
ORGANO GRAVEDAD
Factor 1 Factor 2
1 2 Lesión parietal simple
2 Perforación
Estómago 3 Desgarro menor
5 Resección <35%
1 2 Contusión
2 Laceración
Uréter 3 Desgarro menor
4 Resección segmentaria
5 Reconstrucción
1 1 Lesión parietal simple
2 Perforación
Vejiga 3 Desgarro
5 Reconstrucción
1 1 Lesión perióstica
2 Lesión cortical
Hueso 3 Penetrante
4 Intraarticular
5 Pérdida ósea importante
1 1 Pequeño hematoma no sangrante
2 Gran hematoma no sangrante
Pequeños vasos 3 Sutura
4 Ligadura de vasos aislados
5 Ligadura de vasos definidos
(Tomado de Penetrating Abdominal Trauma Index. Moore EE, Dunn EL, Moore JB, et al. 6, 1981, J Trauma, Vol. 21, págs. 439-45).
(Abdomi-
nal Trauma Index), que es la suma de todas las puntuaciones
de cada órgano (las cuales se obtienen multiplicando el
- posoperatoriamente sino preoperatoriamente, ya que está
menos asociada a la infección.
Es importante brindar un cubrimiento con actividad
- -
trado mayor disminución de la infección posoperatoria que
con un tiempo el sólo uso de esquemas de cubrimiento para anaerobios.66
mayor, salvo condiciones especiales como cuando el lapso
aminoglucósido en combinación con un antibiótico contra
metronidazol). En pacientes con trauma abdominal pene-
presencia de tejido no viable al momento del cierre de la adecuada de los antibióticos, debido a que la alteración

del volumen de distribución del fármaco secundario a la manos o muy profundas. Este cubrimiento debe abarcar
Pasteurella sp. en más
Por esta razón se debe evaluar Streptococci, Staphylococcus sp,
gram negativos y anaerobios). Se recomienda el uso de
Mordeduras
animales se infectan, pero los de algunos, como los gatos, En Colombia, usualmente
pertusis en combinación con tipo
de Salud municipal) para activar el protocolo de manejo -
ser cada diez años).

leves (mordedura única en En pacientes con heridas tetanogénicas, es decir,
área cubierta del cuerpo, o arañazo) y graves (mordedura
o penetración en la piel de algún objeto oxidado (clavos,
en la cabeza, la cara, el cuello y los dedos, o que involucre
contacto con mucosas del animal). En exposiciones leves pólvora, fracturas abiertas, quemaduras o inclusive morde-
-
lavado y desbridamiento, resección de tejidos necróticos y

el riesgo de infección es elevado e involucra otros posibles remoción de cuerpos extraños. La inmunización se divide
en activa (vacunación con toxoide tetánico) y pasiva (apli-
-
tizar un lavado abundante con solución salina a presión,
removiendo todo el tejido desvitalizado y desbridando de
- -
El cierre
algunas áreas como el escalpo o el área pretibial la piel a su

(protocolo de vigilancia de tétanos accidental, Instituto
Nacional de Salud, 2007)
incrementar el riesgo de infección. Es importante evaluar
- Dada la vida media de la globulina (tres semanas) puede

sial. ser necesario repetir la dosis.

Tabla 5. Recomendaciones de inmunización según tipo de herida

INMUNIZACIÓN REQUERIDA
INMUNIZACIÓN PREVIA TIPO DE HERIDA
Activa Pasiva
Toxoide tetánico
Dosis: 0,5 ml
VÍA: IM
Limpias
Esquema NO REQUIERE
< 6 horas
- Dosis inicial
- 4-6 semanas
- 4-6 meses
NO Toxoide tetánico
Dosis: 0,5 ml Globulina antitetánica humana
Tetanogénicas VÍA: IM Dosis: 250 unid. VÍA: IM*
> 6 horas Esquema
- Dosis inicial
- 4-6 semanas
- 6-12 meses
Toxoide tetánico
Dosis: 0,5 Ml
Limpias
VÍA: IM NO REQUIERE
< 6 horas
Esquema
- 1 Dosis
Sí
Toxoide tetánico
Dosis: 0,5 ml NO REQUIERE
Tetanogénicas
VÍA: IM
> 6 horas
Esquema
- 1 Dosis
* Jeringa diferente y aplicación en sitio distinto al toxoide.
Conclusiones

Bibliografía -
pág. 622. -
-
26. Systematic review and meta-analysis of preoperative anti-
review of randomised controlled trials. Song F, Glenny AM.

-
- -
viscus injury: a prospective randomized, doble-blind, place-
penetrating abdominal trauma: a prospective randomized
a multicenter randomized clinical trial of intraocular anti-
A preliminary randomized, double-blind, and placebo-con-

and its effect on surgical site infections and antimicrobial
lower extremities caused by bult trauma in adults. Bednar
-
otic use in open fractures. An evidence-based guideline.
wounds: a meta-analysis of randomized trials. P., Cummings.

analysis of randomized studies. Cummings P, Del Beccaro

428
PEDRO PABLO RUBENS (1577 – 1640)
Las tres Gracias, hacia 1636 – 1638

430
24
Trauma de tejidos blandos
MAURICIO SANABRIA S.
Introducción
Este es el tipo de lesiones más frecuente en los servicios de
urgencias, ya que usualmente ante cualquier clase de trauma el medicamentos).
contacto con la piel y sus tejidos subyacentes es casi obligado.
Es una interrupción de la integridad cutánea y las estructuras
subyacentes. El nombre de tejidos blandos incluye el com- Según el tipo
Contusiones: Compresión traumática de un tejido
nervios, los músculos, los ligamentos, los tendones, la grasa. causada por objeto contundente. Produce edema y
Debido a que por lo común estas lesiones no son una
prioridad en los protocolos de manejo inicial del trauma, Escoriación
a menudo se las trata pobre e inoportunamente. generalmente en la epidermis. Pueden ser lineales o
Un manejo inicial adecuado de estas lesiones puede ayu- puntiformes, causadas por el rascado debido a pica-
duras de insectos, o a prurito
Abrasión: Eliminación de una o varias capas de la piel
estructuras óseas, cartilaginosas, vasculares o viscerales, cuyas -
repercusiones en el estado general del paciente son bastante
Laceración: Desgarro o ruptura parcial de un órgano,
La piel es el órgano más grande del cuerpo, y tiene
una función de barrera protectora contra factores externos epidermis, y pueden ser:
– Profundas
estamos previniendo complicaciones en los otros tipos de – Penetrantes: A cavidad (cráneo, tórax, abdomen).
- que están contenidas en ella.

distribución de monocitos y leucocitos. Quemadura
Avulsión: Extracción o arrancamiento de una parte de
un órgano en el cual se presenta retracción o doblez
Según el mecanismo
Mecánicas (contundentes, punzantes, aplastamiento, pro- -
yectil de arma de fuego, cortantes, mordeduras). putación total.

Amputación
que requiere revascularización.
Figura 3. Accidente de tránsito con fracturas panfaciales, trauma de

tejidos blandos en la cara con laceración en glabela, abrasión en la
nariz y la mejilla, avulsión de la mejilla derecha y amputación parcial
de la lengua.
Según el tiempo transcurrido

y el grado de contaminación
-
biana y el riesgo de una infección subsecuente.
Limpias
Usualmente son incisiones quirúrgicas electivas, y no
Figura 1. Paciente con heridas por objeto cortocontundente con
laceraciones en los tercios medio y superior facial y avulsión en el
tercio inferior.
o genitourinario.
Estas incisiones electivas son realizadas en condiciones
Usualmente se cierran por unión primaria y sin drenaje.
el menor riesgo de complicaciones posoperatorias.
Limpias contaminadas
sin contaminación inusual como pus o cuerpos extraños.

-
Figura 2. Trauma explosivo con artefacto casero, que presenta
avulsión en el lado izquierdo de la frente, inclusión de múltiples
fragmentos metálicos, y además tatuaje traumático. presente derramamiento de contenidos viscosos.
432 Trauma de tejidos blandos MAURICIO SANABRIA S.

Trauma de tejidos blandos MAURICIO SANABRIA S.
biliares pero sin contaminación de orina o bilis infectada. Heridas en manos o uniones mucocutáneas.
Contaminadas sucias la terapia antibiótica con una escogencia racional

Heridas traumáticas frescas y recientes, como lacera-
penetrantes.
Cicatrización
Procedimientos quirúrgicos en los cuales se produce Por primera intención
un derramamiento mayor del tracto gastrointestinal.
con la presencia de orina o bilis infectada.

-
cardiaco abierto) proceso de debridamiento.

En estos casos, los microorganismos se multiplican -
convierte en infectada.
Sucias e infectadas y su maduración.

Por segunda intención
formación de un tejido de granulación que contiene mio-
-
La presencia de infección en el momento de una ciru- Por tercera intención

cierre primario diferido. Este ocurre cuando son apro-
decisión de instaurar terapia con antibiótico dependerá de

varios factores como: alto riesgo de infección. El cirujano usualmente trata
Estado general del paciente estas lesiones con desbridamientos y las deja abiertas.
2. Compromiso nutricional e inmunológico del pa- gradualmente resistencia a la infección, lo que permite
ciente. un cierre sin complicaciones, que regularmente tiene
Este proceso se caracteriza por el desarrollo de brotes

Tejidos mal perfundidos, por causas traumáticas o capilares y tejido de granulación.
- Cuando se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel
dos y óseos subyacentes que estuvieron o quedarán
expuestos. aproximados.

Complicaciones de la cicatrización Lavado e irrigación

-
tilada, jabón, y si es necesario por el alto contenido de
contaminantes como grasa o tierra, utilizar un cepillo.
Manejo inicial
Como en todo tipo de trauma, se deben seguir los principios
básicos del ABCDE, y estabilizar al paciente en los princi-
-
mo, lugar y tiempo de ocurrencia, agente etiológico, etc.
Figura 5. Lavado abundante sobre avulsión de herida frontal
Principios quirúrgicos
Asepsia y antisepsia -
empezaremos a planear el tipo de reconstrucción que

Mesa de trabajo-Posición cómoda realizaremos.
para que la exploración misma no lesione más estructu-

ras, asistidos de buena iluminación e instrumentos para la
Anestesia disección.
Puede ser general o local. Como opciones locales existen
-
Durante la exploración cuidadosa se encontrará y retirará:
vidrio, metal, madera, etc.
que no tengan buena circulación colateral. Estos medica- realizar una dermoabrasión con movimientos suaves,
y durante su administración debe prestarse cuidado a sus

posibles complicaciones por sobredosis.

posible y un sangrado capilar leve. El resto de la reacción

tejidos, evita la coaptación de sus bordes y favorece la
expulsando la mayor cantidad de sustancias remanentes. colonización bacteriana.
Desbridamiento Electrocoagulación.
Ligaduras.
queden bordes de tejido sanos, con un sangrado que indique un coágulo estable, se colapse el vaso sangrante o se
- -
minuir el riesgo de colonización bacteriana. Se recomienda ración del vaso.
-
En lo posible, respetar los tejidos especializados. quito) se realiza una suave torsión de por lo menos tres
giros para estimular el colapso y trombosis de ese vaso.
-
tica se oblitera la cavidad que presenta el sangrado,
En lesiones deportivas se puede utilizar una sustancia

no disponible comercialmente, la cual viene en pre-
sentación de talco y al contacto con la sangre forma
-
ciona con ella y sirve como control a corto plazo de
Figura 6. Trauma de pierna, tobillo y pie derecho, con defecto de de realizar un cierre por primera intención, segunda inten-
cobertura delimitado después de realizar lavados y desbridamiento.
ción, tercera intención.
Regularización de bordes Opciones de reparación de heridas

-
dos, pueden ser convertidos en bordes lineales y paralelos con los bordes lineales y sin tendencia a diastasis, el
lo cual les otorgará más resistencia y mejor cicatrización.
Hemostasia Suturas
-
sangrado (puede ser capilar, arterial o venoso), ya que
además de comprometer la volemia del paciente, la acu-

Octyl cianoacrilato
realizar: nudos simples, invertidos y profundos, y puntos

limpias o limpias contaminadas en las que se realicen to-
Generalmente en planos profundos y estructuras mus- das las maniobras anteriormente mencionadas. Pero estas
indica su uso en el cuero cabelludo, los ojos, la boca o en

tejidos en mal estado.
suturas trenzadas, para disminuir el riesgo de desgarros,
y en tejido celular subcutáneo, puntos simples con nudo diferentes tipos de aplicadores en la punta. Una vez frac-
invertido (profundo). Se debe evitar que estas suturas
se aplican dos capas que mantienen el afrontamiento por
que puede presentarse su extrusión, lo que predispone a
En la piel se recomienda en trauma realizar puntos un baño normal, y cae espontáneamente en un periodo
retiro de toda la sutura. anestesia, no poner ni retirar suturas, y la impermeabilidad.

Es importante, al poner estos puntos utilizar una -
cialmente tratables, y el costo.
de tejido en el punto y producir unos bordes evertidos, Grapas

que con el proceso de remodelación de la cicatriz se irán Son usualmente de acero, y vienen incorporadas en un
- dispositivo manual para su aplicación. Deben afrontarse
y evertirse muy bien los bordes antes de aplicarse. Su
al aproximarse queden al mismo nivel y no se presenten principal inconveniente es el alto costo, y el resultado
cicatrices en escalón.
-
cesaria para que los bordes solo se toquen, ya que si existe extensas.
-
dos, se marcarán las suturas, y el proceso de cicatrización Heridas con pérdida de tejido
no será el mejor posible. Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de
-
se requiere una cubierta temporal que puede brindarse
-
En la mano, los codos y la rodilla los puntos pueden jertos, aloinjertos de piel cultivada, autoinjertos, o terapia
de presión negativa. El siguiente requisito es brindar en
en un mismo punto y brinda además mayor resistencia
a la sutura. casos temporal, pero previniendo la exposición de áreas

Terapia de presión negativa

-
La cubierta cutánea podrá reconstruirse con injertos das con áreas cruentas que requieren un cierre o reconstruc-
- ción secundaria. La formación de un tejido de granulación
más sano y sobre el cual se puede injertar es más rápida y
Si no se cumplen estos requisitos se debe realizar un
intención sin necesidad de más procedimientos. Actualmen-
con el tipo de defecto y las estructuras a reconstruir. te es muy utilizado en todo el mundo, tanto en centros de
y optimiza el cierre
de defectos de la pared abdominal secundarios a manejo
con abdomen abierto por causa traumática.
Aunque su aplicación es simple, los efectos sobre
la cubierta comprometida de tejidos de cobertura son
ellos, promueve una cicatrización óptima. El dispositivo
granulación saludable.
-
vase y las curaciones y cambios del dispositivo se pueden
Figuras 7 y 8. Paciente que sufrió herida por arma de fuego en la -

mejilla, con pérdida de tejido, con comunicación grave a cavidad oral,
a quien se le realiza desbridamiento y lavados, y se cubre con viaflex tiva. Dedmond reportó en su experiencia con el manejo de
mientras la herida está preparada para su reconstrucción definitiva.

es la administración endovenosa de antibiótico previo a

un procedimiento quirúrgico, desde estudios tan antiguos
colgajos de rotación o libres.
El VAC es un dispositivo no farmacológico que con-
siste en una interface porosa de poliuretano, cubierta con
un vendaje semioclusivo y sujeta a fuerzas de succión de
factores interrelacionados.
En caso de instaurar la terapia, las penicilinas y sus
la optimización de sus resultados según el tamaño de los
generación son la principal opción.
En caso de alergia a este grupo se pueden emplear
macrólidos (eritromicina), tetraciclinas, trimetropin sul-
fametoxasol.
Antibióticos
Curaciones
de un trauma simple de tejidos blandos es una cuestión que
- cruentas, aunque algún tipo de barrera puede ser útil para

proteger contra contaminación, fricción, golpes, etc.
Puede aplicarse una o varias capas de micropore, ya
estudios que comparan las tasas de infección en grupos de además de su efecto contra microorganismos crea un me-
pacientes con antibiótico y sin antibiótico (control) care- dio que puede llegar a facilitar la epitelización y dilatar la
cen de consenso en sus conclusiones, lo cual solo agrega
confusión a este debate.
Tabla 1. Tétanos
Antecedentes de inmunización Tipo de herida e indicación de profilaxis
Herida pequeña y limpia Todas las demás heridas
Vacunación antitetánica TT* TT**
antitoxina antitoxina
Incierta o menor de 3 dosis Sí No Sí Sí
3-4 dosis Sí No Sí No
5 o mas dosis No No No No
* Para los niños menores de 5 años se prefiere la vacuna DPT.

** Antitoxina humana: 250 - 500 unidades I.M.
Antitoxina de origen animal: 3.000 unidades I.M. Igual dosis para niños y adultos.
Cuando se aplican juntos el toxoide y la antitoxina hay que utilizar jeringas y sitios independientes de inoculación.

- Tópicos
micos como la colagenasa o el triticum vulgaris ayudan a Algunas sustancias ayudan a acelerar el proceso de
prurito, como aquellas que contienen óxido de zinc, cala-

dependerá del tipo de sustancia que tengan y la buena
-
mientos ya mencionados. En un estudio en la universidad de
-
teriales de varios productos, y consideraron que las gasas
factores cicatrizantes, ya que tiene un efecto de matriz de impregnadas con yodo ejercen un fuerte efecto antibacterial
matriz extracelular más sana.

-
Retiro de materiales las sanas. Por esto, algunos productos con antibacteriales
que tengan propiedades excesivamente fuertes deben ser
evitados, considerando sus efectos secundarios potenciales
como dolor, leucopenia, erupción, intoxicación por yodo o
plata por absorción de grandes cantidades.
El uso de plata para prevenir y tratar infecciones está
es mayor. documentado desde el año 69 a.C. Tiene una cobertura
favorable de amplio espectro, especialmente en organismos
Tabla 2. Selección de suturas y seguimiento

Región Tipo de Sutura Remoción Sugerencias
Dérmicas superficiales, Profundas Subcutáneas
no absorbibles, absorbibles,
monofilamentos monofilamento o trenzada
Cuero cabelludo Grapas, 3-0, 4-0, 5-0 4-0 7-8 Las grapas son de uso más rápido
y tienen menor reacción tisular
Cara 5-0,6-0 4-0,5-0 3-5
Labios y mucosas 5-0,6-0 en piel, 4-0,5-0 3-5 Aproximar primero los bordes
5-0,4-0 de catgut bermellón, explorar heridas para
o vicryl en mucosas restos dentarios
Párpados 6-0,7-0 No recomendado 3-5 Solo sutura si no hay compromiso
de bordes
Extremidades 4-0,5-0 4-0 7-10
Sobre articulaciones 4-0 4-0 10-14 Reparar en flexión /semiflexión
para disminuir tensión
Tronco, baja tensión 4-0,5-0 4-0 7-10
Tronco, espalda, 4-0 3-0,4-0 10-14
alta tensión
Manos 5-0,4-0 palmas 4-0,5-0 7-10 Revisar primero función tendinosa
Pies 3-0 planta,4-0 4-0 10-14

y actualmente existen varios productos que las contienen Desafortunadamente, son muy costosos.
-
cimiento
ordenada y predecible en las fases ya mencionadas. Estos
o en compuestos más complejos y elaborados, donde se procesos son guiados por numerosos mediadores celula-
encuentra en forma de nanocristales incluidos en redes de
varios factores de crecimiento. El objetivo de este campo
es acelerar la cicatrización para aumentar o modular estos
necesidad de cambio de vendajes.
Oxígeno hiperbárico -
Curaciones avanzadas mente a su asistencia inmediata en la cicatrización juega un
Aunque las gasas siguen siendo una de las principales op-
múltiples mecanismos de su acción, y está indicado en:
envenenamiento por monóxido de carbono, lesiones por
traumática, isquemia por reperfusión, lesiones por radia-

ción, injertos comprometidos, infecciones por anaerobios
y osteomielitis refractaria, y tiene algunas indicaciones
permeables al aire y al vapor de agua pero impermeables Presenta contraindicaciones absolutas: enfermedad de
- concurrente.
be los exudados y adicionalmente mantiene un ambiente Sus reacciones adversas incluyen molestias óticas y de
senos paranasales, claustrofobia, toxicidad neurológica al
-
portante, debido al avance tecnológico en biomateriales e de aire durante el tratamiento.

Bibliografía
2. Villegas, F. Cicatrización, aspectos básicos sobre el trata-
-
.
Hindawi.

442
MICHEL-ANGE HOUASSE (1680 – 1730)
Bacanal, 1719

444
25
Trauma ocular
ALEJANDRA ARIAS
Introducción el mecanismo del trauma, ya que esto nos guiará no sola-

El trauma ocular constituye un motivo frecuente de consulta
o no de realizar imágenes diagnósticas u otros estudios de
extensión. Debemos conocer la naturaleza del trauma, si
estos eventos. Entre las causas más comunes de este trauma
-
actividades laborales y las deportivas. El trauma ocular es
considerado además como uno de los principales generado-
res de discapacidad visual y constituye la primera causa de
ceguera monocular.
debe conocer cómo evaluar y tratar inmediatamente a un como visión borrosa, dolor ocular, fotofobia y fotopsias son
paciente con trauma ocular, de tal forma que se le brinde signos de alarma que nos indican la gravedad del trauma.
un enfoque apropiado para preservar la mejor función
Se debe realizar un examen oftalmológico sistemático y

completo, del ojo traumatizado y del ojo contralateral. Se
apropiada para el manejo inicial y su posterior remisión al -
oftalmólogo si fuere necesario.
Los reportes de la literatura mundial muestran que -
la población afectada con mayor frecuencia es la adulta luando la forma de las pupilas, ya que una pupila discórica
en el contexto de un trauma ocular es sugestiva de trauma
penetrante. Se evalúa la motilidad ocular, considerando que
nervio craneal correspondiente, colecciones intraorbitarias

o fracturas orbitarias con atrapamiento muscular.
Anamnesis El examen externo con lámpara de mano es de gran
Cuando nos enfrentamos a un paciente con trauma ocular utilidad para un primer enfoque diagnóstico. Se evalúan los
debemos siempre realizar un interrogatorio completo

integridad de los párpados, incluido el borde palpebral y

- Trauma ocular abierto:
pado que se ubique medial al punto lagrimal es indicación Aquel en el cual la túnica externa del
compromiso. Posteriormente se evalúa la conjuntiva para -
teniendo en cuenta que se deben evertir los párpados para Trauma ocular en
el cual existe la presencia de un cuerpo extraño
intraocular. Es importante porque se aumenta la
probabilidad de endoftalmitis postrauma.
Trauma que genera una
Posteriormente evaluaremos la córnea para detectar
la presencia de cuerpos extraños, opacidades corneales o pero que es ocasionado por un trauma contuso de
gran magnitud que lleva a elevación de la presión
corneal y observemos protrusión de algún tipo de elemento intraocular y posterior ruptura del globo ocular.
anterior), luxación anterior del cristalino y facodonesis,
valoración pronta por el oftalmólogo. De ser posible se
y desprendimientos de retina postraumáticos.
1 Trauma ocular penetrante

http://ricepaperslidingdoor.files.wordpress.com/2008/05/10f1.gif
de la túnica externa del ojo, compuesta en la parte anterior

por la córnea y en la parte posterior por la esclera. Si esta Cuadro clínico y manejo
capa fue rota durante el trauma, entonces nos encontramos
ante un trauma penetrante.
: Aquel en el cual la túnica
profundas con posible compromiso del elevador del
Herida de espesor parcial párpado superior.
por tanto, no es un trauma penetrante. ocular asociado a sensación de cuerpo extraño que
Contusión: Trauma ocular con objeto contuso, sin
disrupción de la capa del globo ocular. -
446 Trauma ocular ALEJANDRA ARIAS

Trauma ocular ALEJANDRA ARIAS
nejo consiste en la aplicación de antibiótico tópico y
órnea: El paciente puede pre- El esquema antibiótico sugerido por la Sociedad Co-
sentarse con ojo rojo, sensación de cuerpo extraño y
con irrigación no traumática del globo ocular, se debe

remitir al paciente al oftalmólogo para retirarle el
-
El paciente puede presentar
- -
puesto. Una vez ingrese el paciente y sea valorado por un
analgesia en caso de dolor.
trauma penetrante debemos siempre recordar tres

Bibliografía
-
terior.aspx
448 Trauma ocular ALEJANDRA ARIAS

Los fusilamientos del 3 de mayo de 1808, 1814
SEPARADOR

BLANCA
450
26
Quemaduras oculares
BEATRIZ ENDO
y el estroma corneal y pueden penetrar directamente al

- segmento anterior.
Estas quemaduras requieren una El álcali más común en lesiones oculares es la cal,
evaluación y tratamiento inmediatos. Las quemaduras por que afortunadamente no produce tanto daño como los
- anteriores.
de la gravedad de la quemadura, la cual está determinada 9
por la duración de la exposición y las propiedades del Ácidos: Los mayores causantes de lesiones oculares
agente causal. 2
Quemaduras químicas
segmento anterior.
- El ácido sulfúrico es el más frecuente de todos los
manente.
como resultado de accidentes industriales, accidentes en el produce calor y cicatrización epitelial.

Los agentes
involucrados con mayor frecuencia son los álcalis, ya que muy comúnmente en quemaduras oculares: el cianoa-
crilato, aunque no tiene naturaleza ácida o álcali. El cia-
materiales de construcción. Por lo común los pacientes
-
lares pueden ser de naturaleza ácida o alcalina.
Álcali: Es el grupo de agentes más asociado con que- -
rencias de los párpados superior e inferior y de las pestañas.
Las abrasiones se deben manejar con lubricante ocular. Las
cuidado con instilación de agua, solución salina o lactato.

empeora el daño y disminuye la cicatrización corneal, ya

Fisiopatología que estimula la producción de colagenasas y contribuye a la
La gravedad de la lesión corneal luego de una quemadura -
y el grado de penetración. En general los álcalis tienden a

penetrar más fácilmente que los ácidos.
celular, produce disrupción celular y permite la entrada del
catalogaba la quemadura con base en la valoración del

daño epitelial, la opacidad estromal y la isquemia limbal.
-
más un anión. El daño se produce por alteración del pH
-
epitelio y el estroma, lo cual forma una barrera que impide
cada caso, y se observaban generalmente en quemaduras
Toda esta destrucción tisular conlleva la migración de -
rango que puede involucrar quemaduras con pronóstico y

se afecta el epitelio corneal, el epitelio es renovado a partir
defecto epitelial. Esta renovación del epitelio se ve afec- pronóstico. Estos dos pacientes con pronósticos diferentes
tada en casos de daños epiteliales extensos en los cuales se
se tiene en cuenta
de conjuntiva comprometido.
El compromiso conjuntival asociado es otra variable a
-
maciones graves y por niveles bajos de ácido ascórbico epitelio corneal y limbar la presencia de epitelio conjuntival
es un indicador de pronóstico un poco más favorable que
corneal, limbal y conjuntival, ya que la conjuntivalización

colágeno. Al utilizar esteroides por largo plazo se dismi- corneal protege contra melting progresivo y perforación.
la denominación compromiso limbal sobre isquemia limbal,

más allá de la primera semana. ya que tiene una amplia connotación y no excluye áreas
452 Quemaduras oculares BEATRIZ ENDO

Quemaduras oculares BEATRIZ ENDO
iguales consecuencias.
En algunos casos, en el periodo inmediato se ob-
serva una isquemia transitoria en la cual no se afectan
es completa, pero las stemcells de la profundidad sobre-
Quemadura ocular por álcali grado III/ III (3/40%)

http://www.cornea.com.mx/images/quemaduras_oculares.png
mejoramiento del pronóstico.
Quemadura ocular química por álcali grado VI/VI (12/100%)

http://4.bp.blogspot.com/-8rYEIEFIies/ThYTZRNukBI/AAAAAAAAAAo/
Tabla 1. Clasificación del compromiso conjuntival wzz854rOHag/s1600/f05-02.jpg
Grado Pronóstico Hallazgos clínicos Compromiso Escala análoga

conjuntival
I Muy bueno 0 horas del reloj de limbo com- 0% 0/0%

prometido
II Bueno < 3 horas del reloj de limbo <30% 0.1-3/1-29.9%

comprometido
III Bueno > 3-6 horas del reloj de limbo >30-50% 3.1-6/31-50%
comprometido
IV Bueno a reservado >6-9 horas del reloj de limbo >50-75% 6.1-9/51-75%

comprometido
V Reservado a pobre >9-<12 horas del reloj >75-<100% 9.1-11.9/75.1-99.9%

de limbo comprometido
VI Muy pobre Compromiso total de limbo Compromiso 12/100%

comprometido conjuntival total 100%

Curso clínico utilizar fórceps de párpados si es posible e iniciar irriga-

McCulley ción. Deben limpiarse adecuadamente los fondos de saco
- y evertir el párpado para garantizar su limpieza adecuada.
Es necesario desbridar el tejido necrótico corneal y
dependen del área afectada, de la profundidad de la conjuntival. Al retirar tejido necrótico se retiran además
penetración y de la toxicidad de la sustancia. El área
profundidad de penetración a la córnea puede valorarse En la fase aguda y siguientes el objetivo del tratamiento
- es:
tiva, por la ausencia de vascularización o isquemia. -
El objetivo de la valoración inicial es determinar el
stemcell dañadas y pensar en un posible pronóstico.

- es recuperar un epitelio corneal intacto. Para esto
podemos utilizar lubricantes oculares, que facilitan
-
producción de colagenasas.
la migración epitelial a partir de las stemcells. Puede
-
colagenasas. -
Tratamiento médico la incidencia de adelgazamiento y ulceración. Se
desbridar el tejido necrótico para restablecer la adecuada

vascularización limbal.
Para retirar el agente causal y restablecer el pH se
-
el pH del acuoso retorna a la normalidad. aguda y crónica.
- -
ta que se recupere el pH normal. Para esto deben utilizarse luego
-
22
ducción de colágeno. Si es necesario, luego de este
litros de agua. tiempo puede sustituirse por esteroides progestágenos.
grifo29 o con soluciones no tóxicas como solución salina Se recomienda entonces esteroides tópicos cuatro veces

Quemaduras oculares BEATRIZ ENDO
cuidadosa de los párpados para tratar adicionales quemaduras

producidas en ellos y determinar si cierran adecuadamente.
Se indi- veces puede ocurrir daño más extenso. Esto depende de

Se recomienda la duración de la exposición y de la naturaleza del agente
base de agua.
para evitar infección corneal, ya que existe defecto Quemaduras ultravioleta

epitelial. Se recomiendan quinolonas de tercera y -
Prolongada exposición a
se encuentre elevación de la presión intraocular.

-
mación de la cámara anterior, para evitar sinequias
posteriores y disminuir el dolor.
prolongada.
Tratamiento quirúrgico
realizarse tratamiento quirúrgico. La exposición a radiación infrarroja (longitud de onda

Colocación de membrana amniótica
Trasplante de limbo catarata.
Flap conjuntival
Trasplante de córnea Tratamiento
Quemaduras por energía radiante el agente causal. Se deben retirar pestañas quemadas
y detritus.
Para promover la re-epitelizacion se aplica lubricante
Quemaduras térmicas -
sencia de defecto epitelial.
Debe agregarse analgesia oral.

quemaduras de los anexos como párpados, pestañas y cejas
no lo es. desaparezca
protegen el globo ocular. Debe realizarse una inspección

Bibliografía -
-
-
-
transplantation for ocular surface reconstruction in pa-
- -
press).

Martirio de San Felipe, 1639

458
27
Índices de gravedad en trauma
LILIANA C. CASTILLO S.
Introducción Aplicación de los índices de trauma

El trauma representa un verdadero problema de salud
pública en el mundo, pues es una de las principales causas del trauma tienen la siguiente utilidad:4,5
de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida 1. La remisión correcta de pacientes lesionados a los
y una de las mayores causas globales de fallecimiento centros de trauma, acorde con el triage efectuado en
después de las enfermedades oncológicas y cerebrocar- el sitio del trauma.
diovasculares. 2. La creación de un sistema cuantitativo para evaluar la
Por esta razón nació la necesidad de crear escalas de calidad del servicio de atención del trauma.
3. En grandes grupos de pacientes permiten detectar
resultados inesperados para buscar su causa, corregir
politraumatizado.1 fallas y reforzar los aciertos.
Los sistemas de puntuación o índices de gravedad en 4. Valorar la evolución del paciente politraumatizado
para determinar los momentos críticos en su atención
de trauma. Existen diferentes sistemas para estimar la gra- y tratamiento.
vedad de una lesión, la mortalidad y la morbilidad, entre 5. Predecir la morbilidad: algunos índices pueden de-
los cuales se resalta: la escala de coma de Glasgow (GCS), terminar con certeza la posibilidad de aparición de
la escala revisada de trauma (RTS), la escala abreviada de complicaciones.
la lesión (AIS), el índice de gravedad de la lesión (ISS) y 6. Recolectar datos epidemiológicos, que son la base para
el índice de gravedad de la lesión y de trauma (TRISS).2 la realización de estudios de investigación.
El AIS, el ISS y el nuevo índice de gravedad de la Determinar el pronóstico del paciente: algunos índi-
lesión (NISS) son escalas de puntuación anatómica. Desde ces tienen la capacidad de determinar el curso de las
lesiones, lo que orienta los tratamientos y los recursos
como la sumatoria de tres o más lesiones graves en un de manera más efectiva.
paciente, independientemente de la región corporal. Como 8. -
nes intra- e interinstitucionales de grupos de pacientes
coma de Glasgow y la escala revisada de trauma, y como
sistema de puntuación combinada el índice de gravedad de intervenciones terapéuticas.
de la lesión (TRISS), el cual determina la probabilidad de
supervivencia a partir de los datos derivados del ISS, del
RTS y de la edad. 3

10. Tabla 1. Variables del índice de trauma revisado

evaluar y tratar el trauma. ECG TAS FR Valor
11. Ayudan a racionalizar el empleo de los recursos huma- 13 - 15 >89 >29 4
nos y materiales de las instituciones en los diferentes
9 - 12 76 - 89 10 - 29 3
niveles de atención.
6-8 50 - 75 6–9 2
4-5 1 - 49 1-5 1
Categorías de los índices de trauma 3 0 0 0
Los índices de gravedad del trauma evalúan las lesiones ECG: Escala de Coma de Glasgow; TAS: Tensión
de la siguiente manera:6 Arterial Sistolica; FR: Frecuencia Respiratoria
Tomado de: Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias
1.
Laureano Quintero B. Cuarta edición. 2010
anatómica para establecer la gravedad del paciente.
2. De acuerdo con su aplicación más común:
Limitaciones
a. Predicción de pronóstico: ISS, NISS, TRISS
b. Distribución de la lesión: GSC, TTS, AIS adecuada para ser aplicada en el ámbito prehospitalario.
c. Seguimiento del curso clínico: Apache Una de sus principales limitaciones a la hora de ponerla en
práctica son las situaciones que pueden sesgar la evaluación
de la escala de coma de Glasgow, tales como: pacientes
Escala revisada de trauma (RTS) pacientes sedados por intubación orotraqueal o conectados
Aún vigente desde hace aproximadamente tres décadas, a un ventilador mecánico.4,8
-
dos actualmente, sobre todo en el triage prehospitalario.
Basándose en la presión arterial sistólica, la frecuencia
respiratoria y la escala de coma de Glasgow, evalúa la El sistema Apache, usado diariamente en las unidades de
-
que va de cero (0) a cuatro (4). El RTS establece un rango sado en dos oportunidades.
entre cero (0) y doce (12). Si se obtiene un índice menor de Se aplica mediante dos componentes:
once (11) se considera que el paciente debe ser trasladado a 1. Evaluación de la enfermedad crónica para buscar
la presencia de dos comorbilidades: diabetes me-
(12) el paciente puede ser atendido en un sitio de atención llitus y cirrosis.
primaria. (Tabla 1). 2. -
Para relacionar el RTS con la probabilidad de sobrevida
(PS) se asigna una constante para ser multiplicada por cada mayores: neurológico, cardiovascular, respirato-
rio, renal, gastrointestinal, metabólico y hemato-
lógico.
restringe el número
de comorbilidades y las variables del APS de 34 a 12,
lo que hace a este sistema de uso amplio a pesar de sus
máximo de 8, el cual se utilizará para el cálculo del TRISS.
460 Índices de gravedad en trauma LILIANA C. CASTILLO S.

Índices de gravedad en trauma LILIANA C. CASTILLO S.
es aumentar su aplicabilidad y cualidades descriptivas. Su

última actualización, fue realizada en el 2005 (AIS 05), y
y distinguen entre pacientes con trauma craneoencefálico 10
y sin él. Actualmente la aplicabilidad del Apache III es El AIS es una escala que describe las lesiones, pero no
está diseñada para predecir su pronóstico. Las lesiones son
costos para su evaluación.4,8
Índices anatómicos Tabla 2: Clasificación AIS
Lesión Escala AIS

1 Menor
2 Moderado
- 3 Serio
mérico sencillo que permitiera evaluar la gravedad de las 4 Grave
lesiones. Desde entonces se ha utilizado tanto en hospitales 5 Crítico
como en centros de investigación y de epidemiología. 6 Fatal
lesión en nueve regiones anatómicas diferentes, sobre una Laureano Quintero B. Cuarta edición. 2010
escala de seis puntos (1 es una lesión menor y 6 es una
lesión incurable o el máximo de la lesión).
Las puntuaciones se basan en diferentes dimensiones Varias escalas de lesiones de órganos sirven al mismo
de la gravedad, incluida la amenaza de la vida, disipación propósito.
de energía, incapacidad permanente, grado de daño a los
Limitaciones
Muchos pacientes sufren lesiones múltiples en las Las escalas 5 y 6 representan la “amenaza para la vida”
cuales el AIS no puede explicar su gravedad. Por tal mo- asociadas con un traumatismo y no proporcionan una me-
tivo, basados en el AIS se han desarrollado dos sistemas dida comprensible de la gravedad.
de puntuación para describir la gravedad de la lesión: el El AIS no es útil para predecir mortalidad y otras
índice de gravedad de la lesión (ISS) y el nuevo índice de medidas de desenlace. El AIS, así mismo, usualmente es
gravedad de la lesión (NISS). El ISS utiliza la puntuación asignado en lugar de derivado, lo cual puede llevar a errores
máxima AIS sobre las tres regiones más gravemente com- intra- e inter-observador.4,8
prometidas, mientras que el NISS utiliza los tres AIS más
altos, independientemente de la región comprometida.
Estos indicadores de gravedad, principalmente el NISS,
El ISS es un método de referencia para la puntuación anató-
continuamente, por lo que se agrupan frecuentemente en
leve, moderado, grave y lesiones muy graves. de las tres regiones anatómicas gravemente comprometidas;
sin embargo, no evalúa la gravedad de los pacientes con
Desde su implementación, el AIS ha sido actualizado trauma múltiple en una sola región.11
periódicamente por la Association for the Advancement El ISS proporciona una escala que reúne las lesiones
of Automotive Medicine (AAAM), pues lo que se busca múltiples que se presentan en los pacientes politrauma-

temente de que existan o no lesiones más graves en áreas

computar el ISS, las lesiones del paciente se dividen en anatómicas diferentes.4,8,11
seis regiones corporales (Tabla 3).
1. Cabeza y cuello
2. Cara
3. Tórax Es uno de los sistemas de puntuación más utilizados y
4. Contenido del abdomen y de la pelvis recomendados, pues evalúa individualmente las múltiples
5. Extremidades y esqueleto pélvico lesiones de los pacientes. Estudios recientes parecen indicar
6. Estructuras externas. que el impacto de varias lesiones sobre la mortalidad es en
realidad inferior a la suma de los impactos de las lesiones
Tabla 3: Ejemplo de cálculo ISS
individuales.
Cuadrado
Descripción de la
Región de las 3
lesión AIS lesiones más graves de cada paciente, independientemente
más graves
de la región corporal en las que ellas se presentan.12
Cabeza y cuello Contusión cerebral 3 9
Cara Sin lesión 0
entre el ISS y el NISS. Supóngase un paciente que sufre un
Tórax Tórax Inestable 4 16
trauma cerrado de alta energía al recibir una compresión
Abdomen Contusión hepática 2
directa sobre el abdomen en un accidente de tránsito. Du-
Ruptura esplénica 5 25
rante la laparotomía se descubre primero una perforación
Extremidades Fractura de fémur 3
Externa Sin lesión
que el NISS. Luego se descubre una laceración hepática
ISS 50
se incrementa a 18. Posteriormente, se encuentra una lace-
ración pancreática moderada con compromiso del conducto
vesical (AIS = 4): el ISS es ahora de 16, mientras el NISS

regiones más gravemente traumatizadas se suman para
obtener el índice ISS. Es importante anotar que únicamen- fractura de fíbula (AIS = 2). El ISS se incrementa a 20, pero
te es utilizada una lesión por región corporal. El índice el NISS permanece sin cambios en 34.
Visto de esta forma, el NISS es más consistente con
6, independientemente de las lesiones en otras regiones lesiones se incrementan en número la probabilidad de muer-
corporales. te es mayor, así las lesiones sean acumuladas en la misma
Un paciente con trauma múltiple es aquel que tiene un región corporal. De igual manera, la adición de una lesión
ISS igual o mayor que 16 y por tanto requiere ser transferido relativamente trivial, como lo es una fractura de fíbula, no
4
a un centro de trauma.
Su aplicabilidad para predecir mortalidad a corto plazo Estudios preliminares sugieren que es un predictor de
mortalidad más exacto que el ISS, especialmente en trauma
- penetrante. Igualmente, el NISS ha demostrado ser superior

al ISS como medida del daño tisular en modelos predictivos Utilizando un análisis de regresión logística se calcula
de falla orgánica múltiple postraumática.
Un estudio que comparó el ISS y el NISS en el trauma que el ISS en discriminar sobrevivientes de no sobrevivien-
tes y puede otorgar una base más racional para comparar
como predictor de mortalidad que el ISS en un subgrupo de la gravedad de las lesiones entre pacientes.4
pacientes con laparotomía convencional frente a la laparo- Limitaciones
tomía de control de daños. Esto sugiere que deben hacerse Las dos razones por las cuales no ha ganado amplia
mayores esfuerzos para generar un índice que combine -
predicción de la mortalidad.11 apenas modesta.4,8

Muchas comparaciones se han hecho del ISS y el
NISS en trauma cerrado; sin embargo, sólo unos pocos
han comparado estos sistemas de puntuación en lesiones Enfermedades – Basada en ISS
penetrantes, motivo por el cual algunos estudios sugieren
su aplicación en lesiones por arma de fuego para predecir Based ISS) ICISS
la mortalidad según las regiones corporales afectadas.3 Otra aproximación anatómica más reciente de escala
método es llamado el índice de gravedad de la lesión

NISS.13
se derivan de dividir el número de sobrevivientes en cada

El AP fue desarrollado en respuesta a las limitaciones
del ISS. A diferencia del ISS, incluye todas las lesiones mismo código.
graves de una región del cuerpo, y da mayor importancia El ICISS se calcula como el producto simple de la
a las lesiones de la cabeza y el torso que a las de otras tasa de sobrevida por cada una de las lesiones del pacien-
regiones. Adiciona todas las lesiones serias (AIS = 3) en
cuatro categorías: información de todas las lesiones del paciente. El ISS,
a. Cabeza y médula espinal. en contraste, utiliza únicamente la peor lesión en las tres
b. Tórax y cuello anterior. regiones del cuerpo más gravemente traumatizadas. Lo
c. Lesiones serias restantes.

el ICISS.
d. Lesiones consideradas no serias.
El valor de cada componente del AP es la raíz cuadrada y su empleo no requiere entrenamiento especial. Además,
- este índice tiene la capacidad potencial de incluir el efecto
ciados a lesiones en la región de dicho componente. Una de las comorbilidades en el pronóstico, al adicionar las
región sin lesiones recibe un valor de cero. tasas de sobrevida para cada patología previa del paciente.
El ICISS es también más útil que el ISS en la pre-
de 3 en el cráneo y la médula espinal tiene un AP compo- dicción de otros resultados de interés (días de estancia
hospitalaria, recursos utilizados).
reemplazado otros métodos de análisis de pronóstico. Se

necesita validación adicional antes que pueda emplearse

ampliamente. 0 si el paciente tiene menos de 54 años de edad, o 1 si es
Limitaciones
para trauma cerrado y penetrante. El TRISS se está con-
virtiendo paulatinamente en el estándar para la predicción
del desempeño entre instituciones. El ICISS también ignora del pronóstico y está validado tanto en pacientes adultos
como en niños.
el cálculo de las predicciones requiere un software especial,
lo cual ha limitado su uso.4,8 Limitaciones
Índices mixtos como predictor de mortalidad; sin embargo, sugieren

que su descripción debe ser aun más precisa frente a las
lesiones de gravedad de un paciente y en comparación con
trauma de los hospitales.14

la predicción de los resultados en trauma. Champion y cols.
Un estudio realizado en Nueva Zelanda, en consenso
y Boyd y cols.14,15 demostraron que la capacidad predictora
con otros estudios de la literatura internacional, concuerda
de cualquier modelo se incrementa al incluir información
en que los sistemas de puntuación como el TRISS deben
adicional relevante en el desarrollo del TRISS. Este método
ser complementados por una puntuación adicional que
supervise el rendimiento en términos de resultados es-
de las lesiones (ISS y RTS, respectivamente) con la edad
perados de pacientes con lesiones no mortales, pues los
del paciente para predecir sobrevida posterior a trauma.
pacientes que sobreviven se relacionan con morbilidad a
El TRISS determina la probabilidad de sobrevida
largo plazo.16
(Ps) de un paciente a partir del ISS y el RTS empleando la
Recientes estudios han evaluado la sustitución del
siguiente fórmula:
Score (NISS) en la fórmula original del Trauma and
de trauma y gravedad de la lesión, y han encontrado que
-
mortalidad en los pacientes traumatizados.
lisis de regresión múltiple de la base de datos del MTOS
Los problemas asociados con el ISS se encuentran
igualmente en el TRISS, particularmente la inhabilidad
Tabla 4: Coeficientes (b) utilizados en la medición de la Ps en para utilizar múltiples lesiones de la misma región corpo-
el TRISS
ral. La metodología TRISS no considera las condiciones
Cerrado Penetrante
pre-existentes del paciente (p. e. enfermedad cardiaca,
b0 -0.4499 -2.5355 EPOC, cirrosis). Se conoce bien que estos factores se
b1 0.8085 0.9934 asocian con pobre pronóstico secundario a trauma. Al
b2 -0.0835 -0.0651 igual que en el RTS, los pacientes intubados son exclui-
b3 -1.743 -1.136 dos del TRISS, ya que no puede obtenerse la respuesta
Tomado de: Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias respiratoria y la respuesta verbal.4,8

Trauma) ASCOT cálculo. Además, una reciente comparación del ASCOT

-
tivas entre las curvas ROC de estas dos aproximaciones
predictivo de ambos es igual.4,8

Uno de los estudios más recientes, realizado en un
centro de trauma en Illinois, encontró que el ISS y el RTS
han demostrado ser buenos predictores de mortalidad; sin
- embargo, no han mostrado correlación limitada en los
pacientes internados por traumas mayores.18
el ISS, como también la habilidad de considerar el impacto Todos los sistemas de puntuación para determinar
- la gravedad de las lesiones son valiosos, no obstante,
vación que la lesión AIS-4 de cuello es más grave que la del aún presentan algunas dificultades para obtener un
abdomen, y por tanto debe ser apropiadamente estimada en resultado ideal al evaluar. Un sistema de puntuación
los modelos de predicción de pronóstico. El desempeño pre- universal aplicable para diversos fines parece difícil de
4
lograr. Sin embargo, la comprensión y el uso adecuado
Limitaciones de estos índices permitirá persistir con evaluaciones
La utilización del ASCOT no ha sido ampliamente di-
fundida, probablemente a causa de que otorga únicamente pacientes en trauma.

Bibliografía
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18.
10. K. Salottolo et al. The impact of the AIS 2005 revision on

.

La Pradera de San Isidro, 1788
468
28
Atención prehospitalaria
en trauma
RICARDO ANDRÉS TROYA B.
Introducción Historia de la atención

El ritmo de vida en el mundo a lo largo de la historia ha prehospitalaria en el mundo
experimentado cambios diversos y el hombre ha estado En la Rusia de los zares, en el campo de batalla, un médico
expuesto siempre a factores externos (velocidad, fuerza, y un ayudante reconocían en el terreno a los heridos más
peso, electricidad, altura) que amenazan constantemente su graves, los recogían y los trasladaban, en una carreta tirada
integridad en diferentes contextos, con un común denomi- por caballos, al centro asistencial más cercano.1
nador en todos ellos: el intercambio de energía. -
Todo cuerpo que sufre un trauma es sometido de alguna ceses pensaron que resultaba menos riesgoso trasladar a la
manera a un intercambio de energía, de acuerdo con la pri- retaguardia a los soldados heridos que poner en peligro la
mera ley de Newton sobre la termodinámica: “La energía -
no se crea ni se destruye; sólo se transforma”. Por tanto,
el intercambio de energía es el factor fundamental en las llamó “ambulancia voladora”. Consistía en una carreta de
situaciones de trauma. dos ruedas conducida por dos individuos que levantaban a
Los nuevos medios de transporte cada vez más veloces, los heridos del campo de batalla y en forma inmediata los
las estructuras cada vez más altas y las situaciones de riesgo llevaban al hospital. Las carretas eran tiradas por caballos
cada día en aumento (deportes extremos y factores de índole o por hombres, y recibieron el nombre de ambulancias (de
social como el terrorismo, las guerras y la violencia, entre la voz francesa ambulant,
otros) son causantes hoy de un sinnúmero de eventos que en camina”).1
La idea de tener un hospital cercano para atender a los
la integridad y la vida de las personas. soldados heridos se aplicó hasta la Primera Guerra Mun-
Algunos de los daños son producto de actividades dial. En la Segunda Guerra Mundial se crea el personal de
de diversión, otros son causados por descuido, muchos sanidad, con lo cual se inicia la atención del lesionado en
el campo de batalla para posteriormente trasladarlo a los
resultado del obrar humano sin principios ni respeto por hospitales militares.1
la integridad del otro. En la guerra de Corea se inició el uso de helicópteros
Ante esta realidad el hombre ha tenido que desarrollar para el transporte del personal militar, y se aprovechó para
herramientas para enfrentar las situaciones comentadas el traslado rápido de los heridos, lo que dio origen a los
y tratar de brindar oportunidades de vida a pesar de las M.A.S.H (Militar Assistance Surgical Hospital), puestos
lesiones sufridas. de atención para el personal herido en combate.

El tiempo que tardaban en asistir al herido relacionado

atender a los pacientes en distintas situaciones de trauma.
Surgió así el concepto de paramedicina, disciplina que ha
Tabla 1. Relación entre mortalidad y tiempo de asistencia en evolucionado con el paso de los años con base en postu-
cuatro grandes conflictos bélicos.
lados como “corre y tráelo” y “quédate y estabilízalo”, al
Asistencia Mortalidad actual “evalúa y decide”, que es el equilibrio entre los dos
Evento
en horas % primeros enfoques, que evocan los conceptos iniciales de
Primera Guerra Mundial 12 a 18 85% la atención prehospitalaria y su evolución a través de la
documentación y educación del personal respondiente,
Segunda Guerra Mundial 12 33%
bienestar del paciente.1
Corea 2a4 24%
Su identidad es la “estrella de la vida”, símbolo que
Vietnam 1a4 19% fue producto de una inconformidad. A principios de los
años setenta los primeros servicios de emergencia que
se desarrollaban en EE.UU. eligieron como símbolo
En la segunda mitad del siglo XIX surgen organismos
4
del ciudadano suizo Henry Dunant. Sus símbolos son una por lo cual esta institución no estuvo de acuerdo ya que
violaba los tratados internacionales que la protegían de
su uso indiscriminado. Este emblema, en cualquiera de
país de Dunant), y en las naciones musulmanas la cruz se sus variaciones, solo podía utilizarse para proteger a los
reemplaza por la media luna del Islam. A los treinta y un heridos y enfermos contra la violencia durante los con-
por equipos civiles en tiempo de paz.4

un corto pero sangriento combate, la Batalla de Solferino,1
en que se enfrentaron austriacos, franceses y piamonteses.2
y atención médica de los heridos de guerra. Dunant, quien
cual los países signatarios se comprometieron a reconocer

la neutralidad de los heridos, así como la de los médicos y
enfermeras que se ocupaban de su cuidado.2
El concepto de cuidado médico de emergencia nació
-
ron los primeros en brindar cuidados médicos a los heridos
o enfermos durante su traslado a un centro de emergencia.1
de urgencias tal como se conoce en la actualidad, y se

programó el primer curso para la formación de técnicos
en emergencias médicas.1 A partir de entonces se confor-
470 Atención prehospitalaria en trauma RICARDO ANDRÉS TROYA B.

Atención prehospitalaria en trauma RICARDO ANDRÉS TROYA B.
Ante esta situación, Leo R. Schwartz, uno de los Tabla 2. Eventos trágicos de Colombia destacados por el número
responsables de la Administración Nacional para la de víctimas.
Seguridad en las Carreteras de USA, diseñó una estrella Año Evento Número de muertes
1999 Terremoto del Eje 1.000 muertos y 3.800

barras representa los seis componentes del sistema de Cafetero desaparecidos
emergencias médicas:4
2002 Ataque terrorista en 60 muertos y más de 100
Bojayá heridos
Life Support (PHTLS) en Estados Unidos, con un concep-
to relevante sobre las situaciones de atención prehospi- 2003 Ataque terrorista en 36 muertos y más de 200
Bogotá heridos
2003 Ataque terrorista en 15 muertos y más de 70

la sobrevida de las víctimas en escenarios de trauma. Neiva heridos
Las tasas de mortalidad promedio en Estados Unidos 2011 Incidente Oleoducto 12 muertes y más de 89
Pereira heridos
del PHTLS, y después de su puesta en marcha mermaron
- Un hecho que es un claro exponente como referente
vamente el poner en práctica los protocolos sugeridos por de situaciones críticas en trauma prehospitalario fue sin
las guías de atención prehospitalaria daba resultado con -
respecto a la disminución de la mortalidad en escenarios ción que colapsó a los equipos de respuesta y organismos
prehospitalarios.3 locales de emergencia. La inesperada situación provocó
A medida que fueron adoptándose sus lineamientos, el que los primeros respondientes fueran familiares y amigos
pronóstico de las víctimas fue tornándose más prometedor. de las víctimas, así como espectadores de la tragedia, y
superó notablemente las capacidades de los equipos de
no sólo para conservar los estándares alcanzados hasta emergencia en dicha región.6 Este hecho puso de relieve
la importancia de brindar capacitación a la comunidad
como primer respondiente en situaciones adversas como
Referentes de trauma la mencionada.
prehospitalario en Colombia Dado que en ningún lugar del mundo ninguna per-
y su abordaje sona esta exenta del “suceso imprevisto”, entendido este
Colombia es un país con más de 44 millones de habi- como cualquier obrar adverso tanto del mismo hombre
tantes, con una desafortunada historia de violencia socio- como de la naturaleza, la mayoría de la población debe
política que data de más de cien años y que se recrudeció recibir capacitación sobre la atención inicial de víctimas
hace aproximadamente sesenta años con la aparición de en diferentes escenarios.
personal lego sobre su papel protagónico en estos hechos,

con hechos de violencia conocidos mundialmente.5 le está brindando, sin ánimo de lucro, la capacitación
Algunos de los eventos trágicos más relevantes de necesaria que permita incrementar las oportunidades de
Colombia por el número de víctimas se describen a con- vida de las posibles víctimas en los diferentes escenarios
tinuación. de trauma.

Aproximación al escenario variaciones de acuerdo con el escenario al cual se en-

de trauma
escenario que tiene riesgo de estructuras inestables deberá
es preservar la integridad de los equipos de respuesta para portar un casco protector; si existen elementos que puedan
evitar que el número de posibles víctimas se incremente
exponencialmente, hecho que se logra de entrada con esta especiales y, por supuesto, guantes de diferente material
previsión. según el riesgo al cual se enfrente; si hay posibilidad de
Existe una premisa, y es que el sentido altruista de contaminación con materiales peligrosos deberá utilizar
un rescatista o primer respondiente debe estar enmarcado
los aditamentos básicos mínimos que debe portar toda
decisión pero con prudencia. Esto se traduce en establecer persona para poder ingresar a una escena de trauma en un
prioridades. área urbana: lentes de seguridad y protección, tapabocas y
Antes de ingresar a la escena, idealmente, el primer guantes, que reducen notablemente el riesgo que se corre
respondiente deberá activar un sistema de emergencias o
repuesta para informar sobre la escena en la que se encuen-
tra. Solicitará la ayuda necesaria y comentará el incidente. particularmente sus escenarios tienen cierta tendencia a
A partir de ese momento clave el rescatista tendrá minutos tornarse hostiles e inseguros, razón por la cual debemos
valiosos para actuar si ha decidido ingresar. garantizar nuestra protección para enfrentarnos a ellos. Si
Lo anterior se resume en lo que se conoce como la no es así, la conducta es no entrar hasta que el área sea
“hora dorada” u “hora de oro”, principio que hace alusión a segura. De hecho, la premisa es: “Si usted ve que el área
la primera hora transcurrida desde el momento del evento. no es segura, o cree que no es segura, la conducta es no
ingresar”.
necesarias para aumentar las posibilidades de sobrevida de La pregunta es: ¿Quién puede asegurarnos el área?
las víctimas en escenarios de trauma. En principio, diremos que cualquier organismo de socorro
Si alguien toma la decisión de entrar a una escena debe o ente de las fuerzas públicas podría en algún momento
tener claro que primero está su seguridad; segundo, su asegurar la escena; sin embargo, es prudente que el primer
seguridad; tercero, su seguridad; cuarto, la seguridad de su respondiente informe con claridad cuando active el sistema
equipo; y quinto, la seguridad del paciente. Como se deduce
de la anterior consigna, se reitera tres veces la seguridad del
hay fuego cruzado, la conducta es, por supuesto, no entrar,
tendrá los elementos necesarios para poner en práctica sus además de activar un sistema de intervención armada para
conocimientos y así brindar oportunidades de vida a otros. repeler y neutralizar el fuego, pues prima la seguridad del
Extrapolado a los escenarios reales, el primero, se- equipo de respuesta en la escena antes del rescate de las
gundo y tercer principio hacen referencia a lo denominado posibles víctimas.
por la literatura internacional como las tres “S” (security, Escena: Una vez la escena se encuentra segura, o si
scene and situation); en nuestro idioma: seguridad, escena de entrada es segura, se debe adoptar el papel de “investi-
y situación. gador”, para tratar de dilucidar ante qué tipo de escenario
Seguridad: Punto clave que entraña la seguridad se enfrenta y qué tipo de lesiones espera encontrar en los
tanto del rescatista como de la escena. El rescatista deberá pacientes involucrados; además, ha de cerciorarse si en
portar su equipo completo de bioseguridad, que tendrá el sitio aún existe algún tipo de riesgo para el equipo de
emergencia. En este punto es importante delegar funciones

- A: Vía aérea y control de la columna

ticen la seguridad de todo el equipo de respuesta dando un cervical
reporte de las condiciones de la escena y las precauciones En la A el paciente puede responder. Si lo hace y habla,
que deben tenerse en ella durante la atención inicial de las de inmediato suponemos que es permeable su vía aérea y
víctimas. pasamos a evaluar la calidad de la respiración y, rápida-
Situación: Hace referencia a las causas que provoca- mente, si existe algún tipo de riesgo de que la vía aérea se
ron el evento. La mayoría de las veces no nos competerá
ocuparnos de este tercer punto; sin embargo, es posible abundantes o sangrado profuso en la región maxilofacial
que podamos colaborar con los organismos directamen- o en las cavidades nasal u oral.
Si el paciente está consciente se evaluará la posibilidad
de que continúe con ventilación espontánea sin soporte. Sin
la escena como primeros acudientes. Muchos de los es- embargo, a todos los pacientes en trauma debemos tratarlos
cenarios “hablan y relatan” las condiciones en las cuales como hipóxicos, razón por la cual deberemos brindarles
sucedieron los hechos, y se deberá considerar cada uno de soporte con oxígeno. La recomendación es utilizar una
los elementos como pruebas (conocidas como evidencia máscara de no reinhalación con reservorio, dispositivo que
2
los pacientes de trauma.

de tránsito será competencia de la policía de tránsito; si Si el paciente está inconsciente se deberá realizar la
se trata de un hecho que involucra sustancias peligrosas, maniobra conocida como subluxación mandibular y que
permite reposicionar la lengua, la cual con mucha frecuen-
instancia correspondiente.
Manejo inicial del paciente aérea superior. De igual manera, se sugiere usar dispositivos
politraumatizado básicos para la vía aérea como las cánulas orofaríngeas,
Parte del concepto de politrauma, que hace referencia utilizados en pacientes inconscientes, y las cánulas naso-
a lesiones en dos o más sistemas, o bien en uno solo pero faríngeas, usadas en pacientes conscientes, con algunas
- indicaciones y contraindicaciones.
tima de accidente de tránsito en calidad de conductor de De preferencia no use cánulas nasofaríngeas en trauma
motocicleta, quien no portaba casco durante el impacto, y maxilofacial, o cuando exista sospecha de fractura de base
al realizar la evaluación se encuentra con un trauma cra-
primeros casos es que se puede crear un trayecto errado e
bien no hay varios sistemas lesionados, existe uno que está ingresar accidentalmente en la bóveda craneal, y en el tercer
peligrosamente comprometido. caso es que las mucosas de las pacientes embarazadas se tornan
Después de completar un esquema de seguridad tanto hiperémicas, y friables, razón por la cual no se recomienda.
personal como de la escena, el equipo de respuesta deberá En el ámbito prehospitalario es muy útil contar con
ingresar. El paso inicial es establecer contacto con la víc-
personal no médico. Son estos las máscaras laríngeas, que
inmediato si responde o no responde. Iniciaremos, entonces, funcionan muy bien para asegurar la vía aérea de forma
el ABCDE del trauma, tanto si el paciente responde como temporal. Sin embargo, a veces su costo no los hace de fácil
si no lo hace. acceso a los equipos de medicina prehospitalaria.

La intubación en el área prehospitalaria es controverti- en el escenario prehospitalario es la descompresión con

da y en Colombia se considera un proceso invasivo, razón
por la cual debe ser realizada únicamente por personal A la inspección se puede observar un hemitórax
médico entrenado. “abombado” o asimétrico. A la palpación es posible que
B: Buena ventilación, búsqueda de las probable que se encuentre timpánico; y a la auscultación

cinco patologías que amenazan la vida se detectará hipoventilación o murmullo vesicular abolido
en el paciente de trauma del lado comprometido.
La buena ventilación estará ligada directamente al El sitio anatómico para realizar la descompresión será
el segundo espacio intercostal con línea medioclavicular,
está o no consciente y si puede o no mantener su vía aérea -
de forma espontánea o necesita algún tipo de soporte. dad de evitar el paquete vasculonervioso, que discurre por
Para los pacientes que se encuentren inconscientes y el borde inferior de las costillas.
-
que no respiren, la conducta es brindar soporte ventilatorio
mía: colocación de un tubo en el tórax para drenar el aire
con un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla. La ventilación
contenido en el espacio pleural.
en el adulto debe ser una cada 5 a 6 segundos, para dar de
En el neumotórax abierto existe aire dentro del espacio
10 a 12 ventilaciones por minuto. En el paciente pediátrico
pleural pero el aire sale, lo cual se traduce en una herida de
será una ventilación cada 3 a 5 segundos, para suministrar
características “soplantes”. Debe tratarse en el escenario
de 12 a 20 ventilaciones por minuto.
prehospitalario con un “parche” o “bolsillo” denominado
Una buena opción en el paciente inconsciente es la
de Heimlich, para crear un efecto de válvula y así evitar
colocación de una cánula orofaríngea y ventilación con
que el aire siga entrando a la pleura.
dispositivo bolsa-válvula-mascarilla. La cánula mantendrá
Clínicamente se encontrará a la inspección una herida
la vía aérea permeable y permitirá una buena ventilación
soplante. A la palpación puede existir dolor en el sitio de
con el dispositivo.
la herida; sin embargo, no es relevante. A la percusión es
Las cinco patologías a descartar en todo paciente de
posible detectar un aumento en la resonancia torácica, y
trauma son:
a la auscultación detectaremos disminución del murmullo
1. Neumotórax a tensión vesicular del lado comprometido
2. Neumotórax abierto En el escenario hospitalario la conducta será la tora-
3. Hemotórax masivo costomía.
El hemotórax masivo
4. Taponamiento cardiaco
sangre en una cantidad igual o mayor que 1500 cc en el
5. Tórax inestable espacio pleural. El diagnóstico es eminentemente clínico,
y se realizará solamente al pasar el tubo de toracostomía
de establecer una secuencia ordenada. cc o más se diagnosticará un hemotórax masivo y deberá

El orden correcto es: inspección, palpación, percusión practicarse toracotomía de emergencia. Si no drena 1500
y auscultación. cc sino una cantidad menor se deberá observar minucio-
En el neumotórax a tensión, que para efectos prácticos samente, puesto que si drena más de 200 cc por hora en
las próximas tres horas también se considerará hemotórax
pleural sin que tenga un sitio por el cual salir, la conducta masivo e igualmente habrá de acudirse a la toracotomía de

emergencia. La conducta en el escenario prehospitalario es Muchas veces estos pacientes entran en falla ventilato-
el diagnóstico temprano y el traslado inmediato. ria porque el dolor no les permite realizar una respiración
- efectiva.
Clínicamente, a la inspección podría observarse alte-
la palpación es posible encontrar dolor localizado en el
área de la lesión. A la percusión habrá matidez del lado
fenómeno que ocurre cuando en la inspiración el segmento
la sangre; y a la auscultación puede ser que el murmullo inestable se invierte y durante la espiración protruye. A la
palpación será característicamente doloroso en el sitio de
y podría extenderse a todo el campo pulmonar en caso de las fracturas, y muy probablemente se palpen crépitos en
hemotórax masivo. los sitios de lesión costales; y a la auscultación quizá sea
A estos pacientes en particular solo se les puede admi- normal, con el referente de la alteración del patrón venti-
nistrar oxígeno para compensar la hipoxia; no se documenta latorio por el dolor.
La conducta prehospitalaria a seguir es solicitar auto-
prehospitalaria. El traslado inmediato de estos pacientes rización para iniciar analgésicos y trasladar de inmediato
al paciente con buena oxigenación.
El taponamiento cardiaco es una entidad en la cual C: Circulación y control de hemorragias

existe acúmulo de sangre en la cavidad pericárdica, y la El estado circulatorio de un paciente deberá evaluarse de
cantidad puede llegar a ser tal que impida la contracción acuerdo con sus signos vitales y su condición actual.
del músculo cardiaco, razón por la cual se dice que se Si se evidencia un sangrado activo deberá contro-
“tapona”: de ahí la denominación taponamiento cardiaco. larse. La prioridad es realizar compresión directa sobre
La clínica puede ser variable; sin embargo, hasta un la herida, con un apósito o compresa estéril. Si se hace
durante un periodo largo es posible que la hemorragia
yugular y ruidos cardiacos velados, situación conocida ceda.
Ante un estado de hipotensión la reposición de
cardiaco. -
En la escena prehospitalaria la conducta indicada es dosa. Se utilizarán bolos de 250 cc. La razón es tratar de
administrar oxígeno y trasladar de inmediato al paciente.
además debemos proteger a los pacientes de los efectos
para asumir conductas paraclínicas o de intervención; sin adversos de la sobrecarga hídrica, como el edema de
embargo, la mayoría de pacientes terminan en una toraco-
tomía para reparar el defecto y retirar la sangre contenida Se deberán canalizar dos venas de buen calibre,
en la cavidad pericárdica. idealmente 14 o 16G, y los líquidos de elección deben ser
El tórax inestable es la fractura costal en dos o más cristaloides, preferiblemente lactato de Ringer.
segmentos de una misma costilla, en dos o más costillas
consecutivas.
Una de las situaciones que más comprometen a este de focalización
tipo de pacientes es el dolor, razón por la cual se deberá
considerar, previa información al equipo médico, adminis- de Glasgow.
trar analgésicos potentes en la escena del trauma.

Escala de coma de Glasgow

OJOS:
puntuación obtenida.
Abren Espontáneamente 4
A una orden verbal 3
Al dolor 2 E: Exposición y control ambiental
No responden 1 La exposición es, sin lugar a dudas, un punto fundamen-
MEJOR RESPUESTA MOTORA tal. Es posible que para este momento ya tengamos una
A una orden verbal aproximación diagnóstica muy clara; sin embargo, quizá
Obedece 6
estemos pasando por alto lesiones inadvertidas. Por eso se
A un estímulo doloroso
Localiza el dolor 5 deberá analizar cuidadosamente todas las regiones ocultas
Retirada y flexión 4 a simple vista del examinador, con énfasis en la región
Flexión anormal (rigidez de decorticación) 3
Extensión (rigidez de descerebración) 2
posterior, las fosas axilares, las regiones glútea y perianal.
No responde 1 De igual manera, se deberá explorar la cara interna de los
MEJOR RESPUESTA VERBAL
muslos y la fosa poplítea.
Orientado y conversando 5 La exposición se hará inicialmente en la escena pre-
Desorientado y hablando 4
hospitalaria, pero idealmente deberá hacerse en el área
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2 prehospitalaria, lo que implica desnudar al paciente para
Ninguna respuesta 1 realizarle exploración completa y exhaustiva.
Total 3.15
las lesiones ocasionadas por la hostilidad del medio en el
Adicionalmente se valorará el estado de las pupilas, que se encuentre; una de las más frecuentes es la hipoter-
la reactividad a la luz y el tamaño, puesto que nos dará mia, razón por la cual se deberá cubrir al paciente con una
una aproximación a la condición neurológica actual del manta térmica para evitar la pérdida de calor corporal. Esto
paciente. es muy importante, puesto que la hipotermia, asociada a la
acidosis y la coagulopatía, conforman la llamada “tríada de
la respuesta motora del paciente. De todas maneras, sea la muerte”, que llevará al paciente a estados metabólicos
cual sea la respuesta, si existe discordancia entre uno y adversos irreversibles.

Bibliografía y webgrafía Prehospital Emergency Care, edición Española. Compara-

ción de la reanimación cardiopulmonar efectuada sobre el
1. suelo y la efectuada sobre una camilla de ambulancia en
2. - 2008.
8.
3.
4.
Escala de Coma de Glasgow Laura Mª Castelo Corral. Me-
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fíciles. Experiencia colombiana y el proceso educativo en
10. Rubiano A: Guidelines for trauma management in prehospi-
Medicine. 2005. Volumen 4. No. 2. tal teams: Experience of the Colombian Prehospital Natio-
6.
de urgencias, cuarta edición, publicaciones Salamandra,
2010.

478
VICENCIO CARDUCCI o CARDUCHO (1554 – 1608)
Muerte del venerable Odón de Novara, 1632

480
29
Trauma y donación de órganos
ALEX H. CASTRO - VASCO ORDÓÑEZ F. - FÁTIMA JURADO M.
Introducción para “dar vida” a varios pacientes que tenían como única
La pérdida de donantes potenciales desde su ingreso a las opción el trasplante.
diferentes unidades de trauma en los servicios de urgencias Colombia ha ido a la par del desarrollo mundial de
y unidades de terapia intensiva es una de las principales las diferentes técnicas de trasplante y ha tenido resultados
limitantes para la realización de trasplantes. A pesar de los
múltiples esfuerzos realizados existe un desconocimiento mundo, pero existe una diferencia marcada con el resto del
general sobre el tema, que sumado al desafío que conlleva mundo en el tipo de nuestros donantes.
No es un secreto que los altos índices de violencia de
mantener los órganos en condiciones aptas hasta el mo-
nuestro país producen un número elevado de muertes por
trauma craneoencefálico de diferentes etiologías: heridas
el éxito de los programas de trasplantes en el país.
por proyectil de arma de fuego, colisiones de tránsito,
-
caídas de altura, trauma contuso por violencia, y otros
rapéutica, y en ocasiones la única, ante el fallo de un órgano
(corazón, hígado, riñón, pulmón, páncreas). Los buenos
Estos pacientes tienen una connotación especial res-
resultados alcanzados en la actualidad han sido posibles por
un grupo de factores, entre los que se destacan el dominio
quirúrgico, el avance en los tratamientos inmunosupresores
Pero nada de esto sería posible si no contáramos con

los verdaderos héroes de esta historia, los donantes y sus
familias, quienes con la ayuda y orientación del personal
de salud que los atiende ven la donación de órganos como
una alternativa a la cual tienen derecho cuando su familiar
se halla en estado de muerte cerebral.
Es así como con la interacción estrecha entre el per-
sonal de salud de los servicios de urgencias y UCI, las
familias de los pacientes, y los equipos de coordinación
Figura 1. Causa de muerte cerebral en potenciales donantes en
de trasplantes, se logra detectar, evaluar, seleccionar y Colombia, 2011
mantener al posible donante, quien luego del consenti- Fuente: Informe Red Donación y Trasplantes, enero-septiembre 2011, Instituto
miento familiar se puede convertir en donante de órganos Nacional de Salud.

Colombia: Ejemplo suramericano en

familiar que se vive alrededor de una muerte accidental, y transplantes
más aun cuando esta es violenta; y por otro lado, se observa Gracias al esfuerzo mancomunado de los actores de la
Red de Donación y Trasplantes, liderada por el Instituto
que fallecen por ACV, tienen unas condiciones médicas Nacional de Salud, y de los medios de comunicación sen-
sibilizando sobre el tema, Colombia actualmente ocupa el
cerebral, lo que hace que sea mucho más difícil reanimar y
mantener a estos donantes, sumado a que el acercamiento en lo relacionado con trasplantes de órganos, luego de
a la familia es más complicado para los equipos de coor-
dinación de trasplantes encargados de hacer la solicitud Esto se deduce al revisar todas las solicitudes de dona-
de donación a la familia del fallecido, lo cual incide en el ción hechas a familias de pacientes en MC en Colombia en
número de aceptaciones familiares a la donación. Pero, el año 2011: un total de 525 entrevistas de donación, con
gracias a las múltiples campañas de sensibilización al res-
pecto, de manera lenta pero progresiva estamos cambiando
la actitud familiar para que en un momento tan difícil y incrementado de una forma importante en los últimos
doloroso piensen en la donación de órganos. años, pues pasó de una tasa de 6.8 donantes por millón de
Este capítulo se enfocará en los diferentes aspectos habitantes en 2005 a 12.3 donantes por millón en 2010,
referentes al donante de órganos con trauma craneoence- con una ligera disminución a 11.3 en 2011. Esto demuestra
fálico.
Figura 2. Tasa de donantes por millón de habitantes.

Fuente: Newsletter 2011:5;1: 1-82.
482 Trauma y donación de órganos ALEX H. CASTRO - VASCO ORDÓÑEZ F. - FÁTIMA JURADO M.
Trauma y donación de órganos ALEX H. CASTRO - VASCO ORDÓÑEZ F. - FÁTIMA JURADO M.
Figura 3. Relación de alertas y donantes efectivos en Colombia, 2011. Nótese la gran diferencia
entre las alertas y los donantes efectivos, lo que muestra la gran cantidad de pérdidas en el
proceso, principalmente en los casos de trauma.
Fuente: Informe Red Donación y Trasplantes, enero-septiembre 2011, Instituto Nacional de Salud.
mayor conciencia en los equipos médicos de los servicios Es de vital importancia que se sensibilice sobre la
de urgencias y de cuidados intensivos sobre la importancia aceptación familiar, pues aunque cada persona puede ex-
presar libremente su deseo de convertirse en donante una
de las familias a favor de la donación, aunque es necesario
- el apoyo de los medios de comunicación es clave, pues
zación de la comunidad hacia una cultura de la donación. permite abordar aspectos como los mitos y temores que
Pese a todos los esfuerzos hechos por los distintos
estamentos y equipos de coordinación de trasplantes, son
muchos los pacientes que a diario aumentan las listas de El donante de órganos: “Una
espera en busca de un trasplante que les ofrezca una opor- urgencia de vida o muerte”
Cuando durante la atención de un paciente con lesión ce-
rebral se hace el diagnóstico de muerte cerebral (MC), o se
encuentran indicadores de “mal pronóstico y alto riesgo de
Tabla 1. Cifras 2011. Donación y trasplantes en Colombia. muerte”, pasa a ser un “caso perdido” para el equipo médi-
Año 2011 co, lo cual se traduce en la suspensión de procedimientos
Lista de espera para trasplantes de órganos 1.037 de estabilización y soporte básico, e incluso en el retiro de
dispositivos que dan soporte hemodinámico y respiratorio
Trasplantes realizados 828
a estos pacientes que terminan en paro cardiaco.
Porcentaje de aceptación familiar 71% En la mayoría de los casos no se considera que estos
Donantes efectivos 380
Fuente: Informe Red Donación y Trasplantes, enero-septiembre 2011, Instituto ya que el personal de salud en general no tiene mayores
Nacional de Salud. conocimientos sobre esto y no reportan a estos posibles

donantes a la red de trasplantes para ser valorados, con lo se pierda por la gran inestabilidad que caracteriza a estos
cual se terminan perdiendo por desconocimiento de los pacientes, y en especial el que ha sufrido un trauma.
cambios que genera en el paciente la muerte cerebral y qué Por lo anterior, cuando ya no hay nada por hacer que
pueda ayudar a un paciente neurológico y éste se convierte
de los órganos y evitar la hipoperfusión y la hipoxia. Esto en donante, empieza una nueva urgencia, ahora encaminada
resta probabilidades de vida a pacientes que, aunque no a salvar la vida no de uno, sino de todos los pacientes que
conozcamos, están allí, con enfermedades diversas que se encuentran en lista de espera para trasplante; y no sólo
han ocasionado el fallo irreversible de uno de sus órganos
vitales, camino de la muerte, con todo lo que tal hecho -
representa para ellos y para su familia.
Esto dio lugar a cambios incluso en los algoritmos
Por esta razón, cuando se presenta un donante de órganos en
las Guías de la American Heart Association (AHA) 2010 alguna institución, éste debe ser la prioridad de los servicios
para reanimación cardiopulmonar (RCP) y atención car- responsables del procedimiento de obtención de órganos
diovascular de emergencia (ACE) en los que se solicita (urgencias, UCI, cirugía, laboratorio). Recordemos que para
implementar procedimientos apropiados para la posible las familias de los pacientes que están en lista de espera, un
donante es una “urgencia de vida o muerte
así como ofrecer apoyo a los familiares y respetar los deseos
del paciente en vida. El posible donante
Por eso, cuando alguien desafortunadamente entra Las denominaciones “donante potencial” y “posible donan-
en estado de muerte cerebral, empieza una carrera contra
el tiempo para todo el personal que gira alrededor de la cerebral de etiología conocida y naturaleza destructiva, que
donación y los trasplantes, en una suma de esfuerzos para
mantener en buenas condiciones los órganos del donante 5, ya que su probabilidad de evolucionar a muerte cerebral
y tratar de disminuir al máximo las probabilidades de que
Figura 4. Estructura del proceso de donación en muerte encefálica.

Fuente: Guía de buenas prácticas en el proceso de la donación de órganos. Organización Nacional de Transplantes de España, 2011.
Existen cuatro tipos de lesiones que pueden desenca- Muerte cerebral (MC)
denar la muerte cerebral en un paciente y por consiguiente El desarrollo de la ventilación mecánica, sumado al pro-
greso del mantenimiento cardiocirculatorio con inotrópicos
• Trauma craneoencefálico y vasoactivos en las unidades de cuidado intensivo (UCI),
• Enfermedad cerebrovascular permitió que pacientes con lesiones neurológicas graves
• Encefalopatía hipóxica cuyas funciones cerebrales cesaban pudieran mantenerse
• Tumores cerebrales primarios a corazón latiente por varias horas. Dicha situación generó
La principal causa de muerte de los donantes en Co-
lombia es el trauma craneoencefálico. Estos pacientes tienen basaba en las funciones cardiocirculatorias, a las que se
agrega ahora el cese de las funciones cerebrales.
lesión, ya que en su mayoría presentan serio compromiso de Esto se ha convertido en la piedra angular para el
desarrollo de los trasplantes en el mundo al permitir ob-
inestabilidad hemodinámica que afecta la viabilidad de los tener órganos para trasplante con una adecuada perfusión
órganos susceptibles de trasplante. Entre las causas de trauma y oxigenación, sin asumir los riesgos de morbimortalidad
craneoencefálico se encuentran principalmente las heridas que representan para un donante vivo.
por proyectil de arma de fuego, los accidentes de tránsito y “el cese irreversible
traumas contusos por violencia. Estas lesiones se acompañan de las funciones de todas las estructuras neurológicas
de grandes hemorragias externas, daño en múltiples sistemas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como
del cuerpo con sangrados no evidentes, y compromiso de la del troncoencéfalo” -
ventilación, lo que causa la pérdida frecuente de donantes do la presión intracraneana (PIC) se eleva por encima de
la presión arterial sistólica (TAS), lo cual se produce en
procedimiento de extracción de órganos. ausencia de perfusión cerebral.
según sus capacidades técnicas y logísticas, cuándo se dará

aviso al equipo de coordinación de trasplantes de la región,
teniendo en cuenta que legal y éticamente el paciente sólo
podrá ser intervenido por el equipo de coordinación de
trasplantes después de diagnosticarse el estado de muerte
-
cional de Trasplantes, al igual que deberá continuarse con
el mantenimiento del donante hasta el rescate de órganos,
y permitir el ingreso de los grupos de transplantes, tal y
Artículo 23.
. Las Institucio-
nes Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, donde exista
un donante potencial
Figura 5. Evaluación clínica para el diagnóstico de muerte cerebral.
este hecho a la Red Regional de Donación y Trasplantes a
1. Glasgow de 3/15. 2. Ausencia de respuesta de pares craneales. 3.
través del personal médico responsable. Igualmente están Ausencia de respiración espontánea.
obligados a permitir los procedimientos requeridos para el Fuente: Wijdicks EF. The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;
caso, so pena de las sanciones a que hubiere lugar”. 344:1215.-21.

- neradora de órganos para trasplante y la convierten en

sabilidad para el médico tratante, ya que determina que su uno de los pilares indispensables del proceso donación-
paciente ha fallecido a pesar de tener función circulatoria trasplante.
persistente, lo que implica la toma de decisiones trascen- El diagnóstico de MC se realiza principalmente me-
dentales como la desconexión del soporte ventilatorio, o en diante examen clínico, y sólo en algunos casos excepciona-
nuestro caso, la solicitud de donación y posterior extrac- les se requieren test instrumentales que evalúen la perfusión
o la función cerebral.
La evaluación neurológica del paciente con sospecha
realizada por dos médicos no relacionados con el progra- de ME tiene que ser sistemática, completa y extrema-
ma de trasplantes, uno de los cuales debe ser especialista damente rigurosa, realizada por médicos expertos en
en neurología o neurocirugía. Las evaluaciones deben ser la valoración de pacientes comatosos y con patología
independientes. neurológica crítica, y dada la importancia clínico-legal del
En la actualidad la gran mayoría de los trasplantes que diagnóstico, todos los hallazgos obtenidos, así como la hora
se realizan en Colombia se hacen con órganos procedentes de la exploración, tienen que ser descritos adecuadamente
de cadáveres en situación de muerte cerebral. en la historia clínica (Tabla 2).
Estos datos, similares a los de muchos otros países, Dichas evaluaciones deben incluir los siguientes pa-
demuestran la importancia de la MC como entidad ge- rámetros clínicos:
Tabla 2. Resumen de la exploración clínica e instrumental de muerte cerebral.

Diagnóstico clínico y pruebas instrumentales de muerte cerebral
Examen clínico
1. Coma estructural de causa conocida e irreversible
2. Estabilidad hemodinámica (puede requerir soporte vasoactivo)
3. Oxigenación y ventilación adecuadas
4. Ausencia de hipotermia <32 ºC
5. Ausencia de enfermedades metabólicas importantes
6. Ausencia de tóxicos o fármacos depresores del sistema nervioso central
7. Ausencia de respuesta a la exploración neurológica cerebral y del tallo encefálico
8. Pueden aparecer reflejos medulares espontáneos que no contraindican el diagnóstico
9. Periodo de observación: No es necesario, aunque puede ser modificable a criterio médico
según el tipo y la gravedad de la lesión cerebral
10. Test de apnea
Pruebas instrumentales
(En caso de no poderse realizar el examen neurológico completo)
Electroencefalograma
Potenciales evocados auditivos
Índice biespectral
Potenciales somatosensoriales de nervio mediano
Ecodoppler transcraneal
Arteriografía cerebral de cuatro vasos
Arteriografía cerebral por TAC multicorte
Arteriografía cerebral por saturación digital (Arterial o venosa)
Gamagrafía cerebral con 99Tc-HMPAO u otros medios de contraste difusibles
• Coma cerebral de etiología conocida e irreversible Mesencéfalo y puente: Oculocefálicos y oculovesti-

• bulares.
• Ausencia de respuesta motora Oculocefálicos
• Ausencia de respiración espontánea la cabeza (debe haberse descartado, por supuesto, fractura
Previo a la evaluación clínica es necesario asegurarse o inestabilidad cervical).
de que el paciente no presenta ninguna otra situación que Oculovestibulares -
pueda alterar el resultado de la exploración al deprimir la dia) a la irrigación de cada oído con 50 cc de agua fría hasta
respuesta neurológica. por dos minutos después y con un intervalo mínimo de 10
Estos prerrequisitos son considerados básicos en todos minutos entre lado y lado (debe realizarse previamente una
los protocolos internacionales: otoscopia para descartar perforación timpánica).
• Estabilidad cardiocirculatoria.
• Oxigenación y ventilación adecuadas.
-
• Ausencia de hipotermia grave <32 ºC.
peteo, mentoniano y de trompa. Se considera también un
-
encefálica.
ausentes Bulbares
que se deben explorar son (Tabla 3):
Mesencéfalo El primero no es posible evaluarlo en un paciente
Pupilar intubado y el segundo se debe explorar mediante la res-
puesta a la succión traqueal con una cánula en la carina.
supramesencefálica.
Tabla 3. Reflejos de tallo cerebral.

Reflejo Método de exploración Respuesta normal Muerte cerebral
Fotomotor Estimulación de la pupila con un
Contracción pupilar Pupilas arreactivas
(Bilateral) foco de luz potente
Corneal Estimulación del limbo corneal Contracción palpebral y/o Ausencia de respuesta
(bilateral) con torunda de algodón lagrimeo o enrojecimiento motora y vegetativa
La mirada permanece
Desviación ocular conju-
Oculocefálico Rotación lateral de la cabeza 90°, centrada y fija, los ojos
gada opuesta al lado del
(bilateral) manteniendo los ojos abiertos siguen los movimientos
movimiento
de la cabeza
Cabeza elevada 30°, instilación en
Oculovestibular el conducto auditivo externo de 50 No existe ningún tipo de
Nistagmo
(bilateral) ml de suero a 4 °C manteniendo movimiento ocular
los ojos abiertos
Náuseas, movimiento del
Estimular el velo del paladar blando,
contenido de la sonda No existe ninguna res-
Nauseoso úvula y orofaringe con una sonda o
nasogástrica o contracción puesta
un depresor
abdominal
Estimulación traqueal con una son-
Tusígeno Tos No se produce tos
da a través del TOT

realizar exámenes complementarios. Si no es posible la

Test de apnea evaluación clínica completa, se debe hacer alguna prueba
instrumental que ayude a soportar el diagnóstico.
respiración espontánea. Pruebas complementarias para

diagnosticar muerte encefálica
los parámetros del respirador para conseguir una normo-
ventilación, tratando de llevar la PaCO2 alrededor de 40
mmHg. Se extrae una gasometría arterial para constatar los
niveles de PaCO2 y se desconecta al paciente del respirador,
introduciendo una cánula hasta la tráquea conectada a una Se debe tener en cuenta que el resultado se puede alterar por
fuente de oxígeno a 6 litros por minuto. De esta manera efecto de algunas sustancias como barbitúricos, pero son
se consigue una oxigenación por difusión a través de la de especial utilidad cuando la lesión es puramente infraten-
membrana alvéolo-capilar y se evita la hipoxia que pudie- torial, y en pacientes con ventriculostomía o craneotomía
ra provocar asistolia. Durante el tiempo de desconexión
del respirador el médico observará detenidamente tórax arterias intracraneales a pesar de cumplir con los criterios
y abdomen para comprobar que no exista ningún tipo de clínicos de MC. Estas son:
movimiento respiratorio. El tiempo de desconexión puede • Electroencefalograma.
ser variable y estará en función del nivel previo de PaCO2 • Potenciales evocados: auditivos, visuales, somato
y de la temperatura del paciente. Por cada minuto de des- sensoriales.
conexión, la PaCO2 • Índice biespectral (BIS).
respiratorio está máximamente estimulado por hipercapnia Electroencefalograma (ECG)

y la acidosis correspondiente. El ECG es un método diagnóstico sencillo, rápido, no
invasivo y fácil de realizar al pie de la cama, por lo cual es
una gasometría arterial para constatar que la PaCO2 es el más utilizado en el diagnóstico instrumental de ME. El
superior a 60 mmHg. En pacientes con patología pulmo- ECG estudia la actividad bioeléctrica de la corteza cerebral
nar previa, y grandes requerimientos de oxigenoterapia y en la convexidad de los hemisferios cerebrales, pero no
PEEP, el test clásico descrito previamente puede provocar de la corteza de la base, la profundidad de los hemisferios
un colapso alveolar, por lo cual se deben realizar algunas ni el tronco encefálico. Su principal limitación es que se
altera por los fármacos depresores del SNC, por lo que en
El test de apnea puede ser:
• Negativo: Si presentó movimiento del tórax o o en coma barbitúrico NO es útil. Se debe realizar con una
abdomen en cualquier momento de la prueba. técnica rigurosa, siguiendo las recomendaciones interna-
• 2
< 60 mmHg, cionales. El ECG en ME debe mostrar silencio eléctrico
• Positivo: Si subió el PCO2 por encima de 60

mmHg sin que se observara ningún movimiento Potenciales evocados (PE)
de tórax o abdomen. Los PE son la respuesta del SNC a un estímulo externo. La
El paciente será declarado en ME sólo si cumple con estimulación de diversas vías sensitivas genera una señal
todos los requisitos previamente descritos; no es necesario
Figura 7. Potenciales evocados en ME, ausencia de señal eléctrica a

la estimulación.
Fuente: http//donacion.organos.ua.es
Figura 6. Trazado inactivo. Ausencia de actividad eléctrica.

Derivaciones: F3-C3: frontocentral izquierda; C3-O1: centrooccipital barbitúricos, lo que es útil también para acortar los tiempos
izquierda; O1-T3: occipitotemporal izquierda; F4-C4: frontocentral de espera cuando se sospecha el efecto de alguna sustancia
derecha; C4-O2: centrooccipital derecha; O2-T4: occipitotemporal
derecha. Electroencefalograma y discapacidades neurologías en el depresora de vida media larga. Estos son:
niño. Capítulo 3, “Electroencefalograma”. • Doppler transcraneal
•
• Panangiografía cerebral
el estímulo se pueden obtener PE visuales, auditivos, tron- • Angiografía por radionucleótidos
coencefálicos y somestésicos. En MC desaparecen todas Doppler trascraneal
las respuestas evocadas de origen encefálico y únicamente Es una técnica no invasiva que se puede realizar a la cabe-
persisten las de generación extra craneal. Es una técnica cera del paciente, y no tiene interferencia con los fármacos
no invasiva que permite monitorizar y seguir la evolución depresores del SNC. Los pacientes en muerte cerebral
clínica del paciente, muy útil en circunstancias como hi- presentan un aumento exagerado de la presión intracraneal
potermia (>25 ºC) o ingestión de barbitúricos y se puede (PIC) que lleva a disminución progresiva y posterior cese
Índice biespectral (BIS) La PIC supera la presión arterial diastólica y la ve-

El BIS es un parámetro basado en un análisis matemático
y en el biespectro extraído del ECG. Se utiliza en UCI para

medir el grado de sedación. Tiene una escala de 0 a 100.
Una BIS de 100 corresponde a un paciente despierto en retrógrado o invertido. Este patrón aparece cuando la PIC es
condiciones normales, mientras que un BIS de 0 indica igual o superior a la TAS y cesa la perfusión cerebral. 3. Es-
ausencia de actividad eléctrica cerebral. Valores entre 40 pigas sistólicas. En este patrón se registran ondas sistólicas
durante el resto de la sístole y en la diástole. 4. Ausencia

de sonografía. No se detecta ninguna señal en el doppler.
Son las pruebas de más utilidad puesto que no están viciadas Este patrón aparece en casos muy evolucionados de muerte
por el efecto de sustancias depresoras del SNC como los

Figura 8. Progresión de hipertensión intracraneana por DTC: a) Corresponde a curvas de

tipo normal; b) Curva de tipo hipertensiva intracraneana con disminución de la velocidad
de diástole; la sístole adquiere un aspecto puntiagudo; c) Curva de tipo reverberante con
flujo positivo en sístole y negativo en diástole; d) Curva de pequeños peaks sistólicos; hay
una pequeña señal sistólica en sístole; e) Ausencia total de flujo tanto en sístole como en
diástole.
Fuente: “Validez del doppler transcraneal en el diagnóstico de muerte encefálica”. Rev Med Chile 2010;
138: 406-412.
el mismo explorador que previamente haya observado realiza con base en dos criterios: ausencia de perfusión por
las arterias carótidas internas durante la fase angiogamma-
el diagnóstico de ME con el estudio de las arterias extra-
craneales (carótida interna extracraneal, carótida común y en los hemisferios cerebrales y la fosa posterior, imagen
Angiotac
El advenimiento del TAC multicorte de alta resolución per-
Gammagrafía cerebral con 99Tc-HMPAO: mite realizar angiografías cerebrales de alta calidad y estudiar
A través de un catéter venoso central se inyecta el Tc- tanto la circulación anterior a través de las carótidas internas
HMPAO (hexametilpropilenamina oxima). En proyección como la circulación posterior a través de las arterias vertebra-
les y basilar. Con estas técnicas se obtiene una excelente re-
construcción de imagen, pueden realizarse reconstrucciones
el que se observa actividad en ambas arterias carótidas, que tridimensionales del árbol vascular y se puede diagnosticar
van progresando hacia la base del cráneo, el polígono de
Se realiza un TAC de perfusión en el que se administra
anterior, lateral derecha y lateral izquierda. Se obtienen un medio de contraste endovenoso. Se analiza la variación
imágenes estáticas o planares. El diagnóstico de ME se
Figura 9. Gammagrafía cerebral con Tc-99m ECD (925 MBq-25 mCi) realizada 24 horas
después, que muestra la ausencia de captación encefálica.
Fuente: De Haro del Moral FJ et al. “Evolución de la gammagrafía cerebral con Tc-99m ECD en la muerte
cerebral”. Rev Esp Med Nucl. 2008;27(5):372-3.
así como el tiempo medio de tránsito circulatorio y del Panangiografía cerebral convencional
tiempo pico. Posteriormente se realiza una angiografía En condiciones de temperatura normal, el cese completo
cerebral con medio de contraste no iónico. Se adquiere un de la circulación cerebral por más de 10 minutos es incom-
patible con la vida, por lo que la angiografía convencional
En la muerte cerebral se documenta la ausencia completa de los cuatro troncos (arterias carótidas internas y externas
de circulación intracraneal tanto anterior como posterior. y vertebrales) se considera válida y de referencia para el
Esta técnica es más barata, rápida, mínimamente invasiva diagnóstico de ME. Lo que se observa es el no paso del
contraste arterial sin llenado de las venas, el cual se detiene
en la arteria carótida interna intracavernosa, sin sobrepasar
clínico por uso de barbitúricos o fármacos depresores del el origen de la arteria oftálmica, pero se visualizan perfec-
Figura 10. Izquierda: TAC cerebral con reconstrucción multiplanar en plano coronal que muestra medio de
contraste en la arterias vertebrales y ausencia de flujo en la fosa posterior. Derecha: Reconstrucción 3D. Se
observa ausencia de flujo en las arterias carótidas internas (flecha gruesa) y arterias vertebrales (flecha delgada)
a nivel extracraneal. Se observan las arterias carótidas externas y sus ramas (Flecha doble)
Fuente: “Diagnóstico de muerte encefálica”. D. Escudero Med Intensiva 2009; 33(4):185-195.

En las arterias vertebrales el contraste no debe sobrepasar nes deben ser realizados por diferentes médicos tratantes
la unión occipitoatloidea. El medio de contraste desaparece involucrados en el cuidado del niño. El test de apnea puede
retrógradamente. No se altera por fármacos depresores llevarse a cabo por el mismo médico.
del SNC. Sus limitaciones son: Es una prueba invasiva, Períodos de observación recomendados:
costosa, requiere trasladar el paciente, el uso del contraste •
puede generar deterioro hemodinámico y nefrotoxicidad. para recién nacidos a término de 30 días de edad).
• 12 horas: Para lactantes y niños (30 días a 18 años).
La evaluación de la función neurológica puede ser
cardiopulmonar o de graves lesiones cerebrales, y la

evaluación de la muerte cerebral debe aplazarse por 24
a 48 horas o más si hay dudas o inconsistencias en el
examen clínico.
Evaluación y manejo del donante

Una de las tareas de los coordinadores operativos de
trasplantes es la valoración global de los potenciales
donantes, lo cual no debe confundirse con los estudios
-
Figura 11. Panangiografía de cuatro vasos en ME. Obsérvese el no paso
a la circulación intracraneal y sí por la carótida externa y sus ramas. que la situación clínica del donante no afecte la función
Fuente: http//donacion.organos.ua.es de los órganos y que no exista riesgo de transmisión de
enfermedades que puedan traer más complicaciones a los
diferentes receptores.
Para la selección del donante se debe, en primer lugar,
Período de observación hacerle una evaluación general y posteriormente evaluar
Cuando el paciente ha recibido medicamentos depresores órgano por órgano. Por ello no se debe descartar de entra-
da a un donante porque presenta una inadecuada función
de observación para todos los casos, ya que la vida media de de un órgano, ya que los demás podrían estar en buenas
estos fármacos puede variar entre unas pocas horas (2,5 - 3 condiciones.
horas) como en el caso del midazolam, hasta varios días En Estados Unidos y algunos países europeos el per-
como ocurre con el tiopental sódico. La recomendación es
individualizar cada caso, teniendo en cuenta el medicamen- edad principalmente y a las patologías asociadas. A estos
to, la dosis utilizada, el tiempo y forma de administración, y donantes se les ha denominado donantes con criterios
la excreción del medicamento, sabiendo que si esta última expandidos. Aunque en nuestro medio nuestros donantes
no está alterada se puede hacer una evaluación clínica
con criterios expandido este requiere un estudio detallado
media del medicamento usado desde su última dosis. para ser aceptado.
Para evaluar a un paciente pediátrico se requieren dos El primer paso en el proceso de selección es determinar
exámenes, incluidas pruebas de apnea con cada explora- la causa de muerte y la causa concreta que ha llevado a la
ción, separados por un período de observación. Los exáme- muerte encefálica del paciente. Cuando existe un potencial
donante en estado de muerte encefálica este debería tener Son muchas las condiciones clínicas que pueden llevar
una TAC cerebral, a pesar de que sea evidente por la historia a MC que no contraindican la donación (Tabla 4), por lo
y el examen físico qué lo ha llevado a tal estado. que es muy importante conocer de manera precisa los an-
Tabla 4. Listado de patologías que pueden desencadenar muerte cerebral.

Causas médicas de muerte cerebral
Anoxia o hipoxia cerebral Paro cardíaco
Obstrucción de vía aérea
Intoxicaciones
Falla respiratoria
Semiahorcamiento
Semiahogamiento
Sepultamiento
Inhalación de gases
Anemia
Tumores cerebrales Tumores que NO contraindican donación (previa confirmación histológica)
primarios • MMeningioma benigno
• Adenoma pituitario
• Schwannoma acústico
• Craniofaringioma
• Astrocitoma grado I
• Tumor epidermoide
• Quiste coloide del tercer ventrículo
• Papiloma del plexo coroideo
• Hemangioblastoma
• Ganglioglioma
• Pineocitoma
• Oligodendroglioma
• Ependimoma
• Teratoma maduro
Tumores malignos que contraindican donación
• Glioblastoma multiforme
• Meduloblastoma
• Ependimoma maligno
• Pineoblatoma
• Meningioma maligno anaplasico
• Sarcoma intracraneal
• Tumor germinal intracraneal
• Cordoma
• Linfoma cerebral primario
Accidente Hipotensión
cerebrovascular Vasoespasmo
isquémico Bajo gasto cardiaco
Trombosis arterial
Fibrosis por radiación
Embolismo cerebral
Disección arterial
Enfermedades del colágeno
Arteritis
Trombosis de senos venosos cerebrales
Trombosis de venas corticales
Inflamación periarterial por trombosis
Discrasia sanguínea
Accidente cerebrovascu- Hemorragia intraparenquimatosa
lar hemorrágico Hemorragia subaracnoidea

tecedentes del donante; información que debemos obtener Contraindicaciones relativas para la
donación
Los criterios relativos de exclusión son variables según los
que en muchas partes del mundo se obtienen donantes distintos grupos de trasplantes y la urgente necesidad de un
-
nantes mayores de 60 años son el grupo mayoritario, de cada órgano.
según datos de la Organización Nacional de Trasplantes Dentro del protocolo de selección del donante se deben
de España (ONT). En nuestro medio las condiciones realizar pruebas de laboratorio que de alguna manera re-
cambian, ya que por la violencia y la accidentalidad
de los órganos.
Sin embargo, la edad como tal nunca debe considerarse los resultados de las pruebas infecciosas y de compatibi-
una contraindicación absoluta. En todo caso debe tenerse
como factor de riesgo cuando se halla concomitante- los antígenos y anticuerpos al aumentar el volumen en el
mente con otros factores como hipertensión arterial, cual se diluyen.
diabetes mellitus, etc.
Estudios paraclínicos
Contraindicaciones absolutas Los exámenes de laboratorio que se solicitan rutinariamente
para la donación en la valoración del posible donante se listan en la Tabla
Son pocos los criterios de exclusión realmente absolutos 6. En algunos casos será necesario realizar estudios de
para rechazar un cadáver como donante, y se podrían re- imágenes como radiografía de tórax, ecografía abdominal
sumir en dos grandes grupos: causas de origen infeccioso y ecocardiograma.
y causas de origen neoplásico. También se realizan las siguientes determinaciones
serológicas que deben ser tomadas idealmente antes de
Infecciones que el donante reciba grandes volúmenes de cristaloides,
-
infección diseminada a la muerte del donante, choque sép- taría la interpretación de los resultados para la exclusión
tico, fungemia, tuberculosis activa, meningitis causada por de la transmisión de enfermedades.
L. monocytogenes, M. tuberculosis, protozoos y hongos. En principio se debe considerar que todos los donantes
Neoplasias hueso, válvulas cardiacas, piel, islotes pancreáticos, etc.)

Del sistema nervioso central tenemos: astrocitoma anaplásico si no existe patología crónica o afección directa de los
grado iii, glioblastoma, oligodendroglioma, meduloblasto-
ma, ependimoma maligno, pinealoblastoma, meningioma La decisión última de aceptar o rechazar un cadáver
maligno, sarcoma intracraneal, cordoma, linfoma cerebral como donante de órganos debe ser tomada por el grupo de
primario, tumores de células germinales, excepto el terato- coordinadores de trasplantes de la zona, quienes cuentan
mas bien diferenciado. con el entrenamiento y los medios necesarios para asumir
En cuanto al resto de neoplasias todas son contraindi-
cación absoluta, a excepción del carcinoma basocelular de Los pacientes considerados NN se contraindican, ya
piel y el carcinoma de cérvix in situ. que se desconocen sus antecedentes, así hubieren sido nega-
Tabla 5. Criterios de hemodilución según líquidos infundidos.

Hemodilución
• Peso del donante (kg): _____
• Volumen plasmático (VP): kg / 0,025
• Volumen sanguíneo (VS): kg / 0,015
1. Volumen total de sangre trasfundida / 48 h:

• Glóbulos rojos / 49 h:….(ml)
• Sangre total /48 h:…….(ml)
• Sangre reconstituida:…….(ml)
TOTAL A: …………………...(ml)
2. Volumen total de coloides trasfundidos / 48 h:

• Dextrano………………….(ml)
• Plasma…………………….(ml)
• Plaquetas………………….(ml)
• Albúmina…………………(ml)
• Otros……………………...(ml)
TOTAL B:…………………….(ml)
3. Volumen total de cristaloides infundidos / 1 hora:

• SSN……………………….(ml)
• DAD………………………(ml)
• Lactato Ringer…………….(ml)
TOTAL C:……………………..(ml)
Si (B + C) > (VP), o (A + B + C) > (VS), Se debe descartar el donante por hemodilución
Tabla 6. Pruebas de laboratorio al posible donante en MC

Estudios paraclínicos
• Hemoclasificación
• Hemograma completo
• Pt,Ptt, INR
• Gases arteriales
• Nitrógeno ureico (BUN)
• Creatinina
• Electrolitos (Na, K, Cl)
• Glicemia,
• Transaminasas (AST – ALT)
• Bilirrubinas (Total, directa e indirecta)
• Amilasas
• Enzimas cardiacas (Ck- Ck mb, Troponina)
• Uroanalisis con sedimento urinario
• Anticuerpos contra el HIV tipo 1 y 2
• Antigeno P24 para HIV (AgP24)
• Antígeno de superficie Hepatitis B (HBsAg),
• Anticuerpos contra el antígeno de superficie (AUSAB)
• Anticuerpos contra el core de Hepatitis B Totales (Anti-core, IgM, IgG).
• Anticuerpos contra la hepatitis C (AntiVHC),
• Prueba para Sífilis (RPR),
• Anticuerpos totales contra HTLV-1 y 2
• Chagas
• IgG e IgM para citomegalovirus
• IgG e IgM para toxoplasmosis
• Titulos de Epstein Barr
• IgM para Dengue (de acuerdo con la zona endémica)

Tabla 7. Criterios de la Comisión de Trasplantes del Consenso de Europa con respecto a factores
de riesgo para la trasmisión de VIH, hepatitis B o hepatitis C.
Factores de riesgo para transmisión del HIV

• Personas que mantienen relaciones sexuales con múltiples parejas, hombres o
mujeres, durante los últimos 12 meses.
• Personas que presentan signos de punción intravenosa, intramuscular o subcutánea
en los últimos 12 meses.
• Hombres o mujeres que hayan mantenido relaciones sexuales a cambio de dinero
o drogas en los 12 meses precedentes.
• Personas con hemofilia o desórdenes relacionados con la coagulación, que hayan
recibido concentrados derivados del factor de coagulación de origen humano.
• Personas que han sido compañeros sexuales de otras con historial de VIH, hepatitis
B, hepatitis C, durante los últimos 12 meses.
• Exposición percutánea o contacto con herida abierta, piel no intacta o membrana
mucosa con sangre bajo sospecha de tener un riesgo alto de contener VIH o hepatitis
en los últimos 12 meses.
• Presidiarios, en los últimos 12 meses.
• Gonorrea o sífilis diagnosticada o tratada en los últimos 12 meses.
• Tatuajes, orificios en orejas o corporales y/o acupuntura, a menos que fueran
realizados con equipos no reutilizables o agujas estériles, en los últimos 12 meses.
• Personas con antecedentes conocidos de hepatitis B, hepatitis C, o de haber sido
portadores de HBsAG positivo confirmado y /o anti VHC positivo, así como personas
con ictericia de origen desconocido al momento del examen clínico.
• Niños menores de 18 meses hijos de madres con infección por HIV, hepatitis B o
hepatitis C que han seguido lactancia materna en los 12 meses previos.
tivos todos los exámenes infecciosos y aunque la legislación ceso donación-trasplante se lleve a cabo con las mayores
colombiana avale la presunción de donación en ausencia de garantías de éxito.
los familiares, para evitar riesgos, principalmente de tipo
infeccioso, a los posibles receptores.
dirigido al soporte y protección de los órganos a trasplantar.
Mantenimiento del donante A pesar de los esfuerzos para mantener la función cardiaca
de órganos
Sin apartarnos de los lineamientos y protocolos que regulan en los adultos, aunque en los niños puede suceder hasta 10
el mantenimiento del donante, los donantes con heridas días después.
muy sangrantes hacen muy difícil su tratamiento en el Al inicio de la muerte cerebral se presentan los si-
servicio de urgencias, a pesar de contar con el apoyo del guientes cambios:
personal médico y de enfermería, y por ello terminan no a) Tormenta autonómica.
siendo donantes de órganos. -
Un correcto mantenimiento del donante exige conocer
- c) Alteraciones endocrinas.
cos que se producen tras la muerte encefálica, los cuales
comprometen de forma importante la oxigenación y la Mantenimiento hemodinámico
perfusión de los diferentes órganos, por lo cual, precisan Conseguir una estabilidad cardiocirculatoria que garan-
de un diagnóstico y tratamiento exactos para que el pro- tice la correcta perfusión de los órganos es uno de los
del centro vasomotor y disminuye la liberación de ca-

tecolamina posterior a la tormenta catecolaminérgica, Por lo tanto, la primera medida terapéutica que debemos
con la consiguiente vasodilatación por disminución de tomar es corregir la hipotensión con la administración de vo-
las resistencias vasculares periféricas. Ello, sumado a
la deshidratación relativa secundaria a la restricción de coloides y cristaloides. La solución de lactato de Ringer
- con menor concentración de sodio puede ser el cristaloide
diurética o por hiperglicemia, se traduce en hipovolemia de elección (se ha relacionado la disfunción primaria del
e hipotensión.
Además, es importante considerar las pérdidas hemá- El tipo y la cantidad de líquidos administrados de-
ticas en los donantes politraumatizados. Se ha sugerido penderán de las situaciones clínicas individuales, por lo
que tras la herniación amigdalina se produciría un choque que será preciso tener en cuenta las pérdidas urinarias, el
medular a nivel de C1 que contribuiría a disminuir las equilibrio electrolítico, las pérdidas hemáticas, etc.
resistencias vasculares periféricas. En condiciones ideales la expansión de volumen
Se ha demostrado que el factor crucial en la viabilidad plasmático debe ser realizada con un control estricto de la
y funcionamiento de un órgano es un estado de presión de PVC o la PCP, ya que un exceso en la rapidez del volumen
perfusión adecuado en el donante. La incidencia de necrosis administrado puede ocasionar edema agudo de pulmón que
tubular aguda postrasplante se incrementa sustancialmente
PVC 12CM COLOIDES Y

H20 CRISTALOIDES
TA SISTÓLICA
100
INICIAR ADRENA
PVC 12cm de H20 DOPA 12cm O DOPA DOSIS
NO
PCP 14mm Hg gammas ALTA ASOCIAR
DOPA 5 gammas
Figura 12. Flujograma de mantenimiento hemodinámico del donante en muerte cerebral.
TA SISTÓLICA MEJORAR LA TA
100 mmHg
OLIGURIA PVC 12 cm
H20 VOLUMEN
1 mL/Kg/h
TA SISTÓLICA
100 mmHg
PVC 12 cm
H20 DIURÉTICOS
Figura 13. Flujograma de oliguria en paciente con muerte cerebral.

Una vez logrado el balance líquido correcto, la persis- nóstico de muerte cerebral si no se consigue un aumento
tencia de hipotensión se debe tratar con drogas inotrópicas. en la frecuencia cardiaca). La dopamina o en su defecto
la adrenalina en infusión titulable eleva con facilidad la
frecuencia cardiaca.
El origen de las arritmias es casi siempre multifactorial,
mantener cifras tensionales adecuadas. La asociación con típico de un paciente en situación crítica, y son general-
dobutamina permitirá reducir la administración de dopami- mente secundarias a alteraciones electrolíticas, hipotermia,
na a niveles no deletéreos de la perfusión de los órganos. isquemia miocárdica, iatrogénicas o de origen central.
En ocasiones es necesario usar drogas más alfa adre- Inicialmente deberá realizarse un tratamiento etiológico de
nérgicas y por ende vasoconstrictoras, según la situación.
La noradrenalina, menos taquicardizante que la adrenalina, recurriremos entonces al uso de drogas antiarrítmicas; en
los casos de arritmias ventriculares rebeldes deberá consi-
- derarse la hipotermia como factor desencadenante.
Soporte ventilatorio
Se describe en los últimos consensos de coordinación El mantenimiento de una correcta oxigenación tisular obli-
de trasplante el uso de vasopresina a dosis vasopresoras ga a la atención cuidadosa del soporte ventilatorio. Ideal-
mente la PO2 deberá mantenerse superior a 100 mmHg,
2
posible y el menor nivel de PEEP. La
requerimientos de inotrópicos y vasopresores. Aunque 2
existen algunos estudios no concluyentes que relacionan la cerebral, tono simpático y tono muscular condiciona la
asociación vasopresina y dopamina con disfunción primaria utilización de volúmenes minuto inferiores a los utilizados
ordinariamente. Una PEEP mayor puede deteriorar el esta-
Durante la fase inicial de la muerte cerebral y antes do hemodinámico al reducir el retorno venoso y disminuir
de ingresar en ella, el paciente presenta un cuadro clínico
caracterizado por hipertensión arterial, taquicardia, arrit-
Poiquilotermia
del segmento ST) e hipertermia, secundario a la descarga Durante la muerte cerebral se presenta una pérdida del
control de la temperatura corporal del cadáver y se torna
que evoluciona posteriormente a bradicardia e hipotensión, poiquilotermo, es decir, con tendencia a la temperatura
cuando se establece la muerte cerebral. Algunos estudios ambiental.
sugieren el uso de betabloqueadores, como el esmolol, que Esta pérdida del control de la temperatura genera ines-
permiten mitigar la respuesta hipertensiva y arritmogénica tabilidad hemodinámica y cardiaca. La hipotermia también
durante la herniación cerebral.
y ventricular, alteración de la función renal, alteraciones
Arritmias de la coagulación y desviación a la izquierda de la curva
La bradicardia aparece con frecuencia debido a la pérdida de disociación de la hemoglobina.
del tono simpático. La destrucción del núcleo ambiguo del Las soluciones intravenosas calentadas, la humidi-
tronco encefálico anula el tono vagal, razón por la cual la
de mantas eléctricas o aislantes ayudarán a mantener la
- temperatura corporal por encima de los 35 °C.
Gases arteriales y equilibrio

ácido-base
Hipoxia Hipocapnia Acidosis metabólica
Aumentar FIO2 y/o PEEP Disminuir volumen Tratar la causa y bicarbonato

decúbito prono y/o aumentar espacio DE Na Si pH 7,2 y/o CO3H
muerto sérico 15
Figura 14. Control respiratorio y ácido - base
Alteraciones metabólicas los receptores V2 aumentando la reabsorción de agua y

reduciendo la diuresis, A dosis más elevadas su acción
donante de órganos, deberá ser regular la monitoría de elec- sobre los receptores V1 provocará hipertensión arterial y
trolitos en sangre (cada 6 horas) para evitar la hipernatre- vasoconstricción del territorio pulmonar, hepático, mesen-
mia, la hipofosfatemia, la hipocalcemia y la hipopotasemia, térico y coronario. Su acción dura de 2 a 3 horas y debe ser
como disbalances más frecuentes. Estos trastornos pueden administrada preferentemente en perfusión continua. Por
interferir con la estabilidad cardiovascular del donante y esta razón se recomienda su suspensión cuatro horas antes
con la viabilidad del órgano a trasplantar. del rescate de los órganos.
Además, en el donante multiorgánico es muy frecuente El uso de desmopresina, con un efecto 200 veces me-
la hiperglicemia, entre cuyas causas están: reanimación con
líquidos dextrosados, secreción de catecolaminas endóge- ADH, se ha propuesto como un excelente tratamiento para
nas, hipotermia y administración de drogas inotrópicas. la diabetes insípida de los donantes de órganos en muerte
Puesto que la hiperglicemia puede producir poliuria por cerebral. La dosis es 2 a 4 microgramos cada dos horas
diuresis osmótica, su control es necesario con insulina endovenosa con control según la diuresis conseguida.
intravenosa. Los niveles de triiodotironina (T3) y tiroxina (T4) están
reducidos en los donantes en MC. La triyodotironina
Trastornos endocrinos reversa (rT3) aumentada y normal la TSH son hallazgos
La diabetes insípida es una entidad casi característica de paraclínicos compatibles con el síndrome del enfermo
la MC. En esta se ha comprobado la presencia de edema, eutiroidea observado en pacientes críticamente enfermos
y en pacientes en estado de choque.
secreción de ADH. El diagnóstico incluye una diuresis Estudios experimentales realizados en el miocardio
de animales evidencian que tras la MC disminuye el ATP
intracelular con la consiguiente reducción de las reser-
tratamiento de elección (Tabla 15). vas energéticas cardiacas y acúmulo de lactatos. Parece
La acción de la vasopresina es dosis dependiente.
administración estimula en breve espacio de tiempo un

Poliuria
3 ml/Kg/h
Densidad de orina baja Normoglicemia edemas

Hiperglicemia osmolaridad sérica alta PCV 12 cm H20
glucosuria osmolaridad orina baja Pa sistólica 100 mm Hg
Diabetes Sobrecarga
Insulina hídrica
insípida
Desmopresina Vigilar y controlar

iones
Figura 15. Flujograma de manejo del paciente con poliurina
rápido aumento de calcio, ATP, glucosa y piruvato y la la pérdida, por lo cual es imprescindible tener en cuenta que
normalización de los niveles de lactato, lo que sugiere la tan importante es atender a un paciente en grave riesgo de
vuelta al metabolismo aerobio. Se requieren más estudios muerte, como prestar atención a sus familiares.
El duelo tiene un proceso que la mayoría del personal
de T3 en el donante. Sin embargo, se recomienda el uso de de salud conoce. Consta de varias etapas, y fácilmente
puede pasar de ser algo relativamente normal como res-
puesta a una pérdida, a convertirse en una seria patología
glicemia, e hidrocortisona 100 mg para dos horas. psiquiátrica que genera grandes complicaciones en la di-
Se ha administrado con excelentes resultados en námica de un núcleo familiar ya golpeado por la pérdida
pacientes inestables hemodinámicamente T4 200 mcgs, de uno de sus integrantes.
Todos estos factores se deben tener en cuenta no solo
cristalina 20 unidades en 500 ml de SSN para pasar según
comunicar las malas noticias, lo que por motivos de la
premura del tiempo en muchas ocasiones se pasa por alto.
Solicitud de donación Por lo tanto, no se debe olvidar que cuando ya no
existe ningún tratamiento médico que ofrecerle a un
la ruptura de una relación, lo que genera una situación de paciente porque falleció o es de muy mal pronóstico, el
duelo de mayor o menor intensidad que depende en gran médico y el personal de salud son los llamados a ser el
parte de la cercanía emocional con el fallecido y de la ma- apoyo principal para que esa familia que ha sufrido una
-
mente válido en los donantes en Colombia cuyas muertes manera posible.
son particularmente trágicas y súbitas, y en la mayoría de Lo anterior es particularmente importante cuando se
veces producto de la violencia, lo que hace aun más difícil
ya que el momento de la intervención necesariamente se

hará en una situación de crisis, en el cual la reacción inicial máximo en cuatro horas va a morir”.
normal y de confusión hace que la solicitud de donación 5. Nunca hable de la posibilidad de donación sin tener el
pueda generar reacciones completamente opuestas entre diagnóstico de MC. Espere a que este tema lo toque el
sí. Por un lado, podría ser tomada como una grave ofensa coordinador de trasplantes.
6. Busque un lugar adecuado, tranquilo y silencioso para
diversas etapas del duelo. De otro lado, en la mayor parte
de los casos la donación se convierte en la principal fuente
directos y con liderazgo. No informe a los vecinos y
de consuelo de los deudos al sentir que su familiar “seguirá
amigos antes que la familia sepa la situación.
vivo en otros…”. o que “su muerte no fue en vano”.
Ofrezca ayuda inmediata, como una llamada a alguien
El proceso de solicitud de donación es, por tanto, com-
que deba saber sobre la situación; un vaso de agua, o
tan solo un minuto de su tiempo para resolver las dudas.
al momento de “pedir la donación”, sino que comienza con
el primer contacto con el personal hospitalario al momento 8. No afane ni presione para que se tome una decisión.
Haga las pausas y dele el tiempo que la familia necesite
por los médicos y personal de enfermería y concluye en el
apoyo que se les preste durante la entrega del cuerpo a la y deles la importancia requerida, no las pase por alto,
salida de la morgue. y asegúrese de que lo estén escuchando para continuar
Se debe permitir que la familia se tome el tiempo con la información.
10. Haga explícito que lo que sienten es normal, y que
comuniquen con familiares no presentes o esperar a que usted entiende eso.
estos lleguen. 11.
Si a pesar de esto la familia se niega, se les debe agra-
decer el tiempo que nos concedieron y no hacerles sentir las reacciones y sentimientos de los deudos y se logrará
culpables de la salud de los pacientes en lista de espera.
Es importante tener en cuenta que el mayor incon-

1. Mantenga una buena relación entre el personal hos-
veniente al momento de la solicitud de donación son los
pitalario y la familia del paciente; que esta sienta un
apoyo en el equipo que atiende a su familiar.
situación; por eso es necesario tener claro que:
2. Reconozca y respete las etapas del duelo, y entienda las • La solicitud de donación no es una agresión a la ya
diferentes reacciones y sentimientos que este conlleva. golpeada familia: es una opción a la que tienen derecho
Es normal que la pérdida genere agresividad y culpa ellos y el fallecido, y pueden o no escogerla.
- • Al ser una opción, como personal de salud está en la
obligación de dársela a conocer para que puedan elegir
3. Dé informaciones claras, entendibles según el nivel con la información clara y completa.
cultural y educativo, y nunca informes ambivalentes. •
de tipo legal, no son contraindicación para la dona-
que fallezca”. ción. Así, familiares que instauran demandas contra
4. No haga predicciones respecto a la situación clínica del la institución o el personal por mala práctica pueden
-

Como se deduce de lo anterior, la solicitud de dona- tamente la posibilidad de que nos encontremos en la
misma situación en el futuro.
10. Explique algunos detalles grandes sobre el procedi-
para la familia del donante como para los pacientes en lista miento quirúrgico, si es necesario, y resuelva las dudas
de espera. Por ello debemos seguir de manera estricta los sobre el aspecto externo del cadáver para los actos
siguientes pasos: fúnebres, tiempos de espera por el procedimiento, etc.
1.
la familia. ¿Qué dice la ley colombiana?
2.
familiar se encuentra en estado de muerte cerebral, lo
-
3.
respecto al cuadro clínico del fallecido, sin entrar en en nuestro país.
controversia ni con el personal médico tratante ni con
la familia del donante.
4. Ofrezca ayuda inmediata como avisar a otros familiares avances y consagran mayor control y vigilancia por parte
sobre la situación, una llamada telefónica, un vaso de
agua, etc. -
5. Cuando el concepto de MC haya sido entendido, in- parencia en todos los procesos.
dique cuáles son los pasos a seguir (sin tocar el tema
de la donación), como necropsia, retiro de soporte,
6. Suspenda la entrevista y tómese unos instantes, que componentes anatómicos y los procedimientos de trasplante
pueden variar entre 10 a 30 minutos según cada familia,
para que haga las primeras etapas del duelo. En este
momento es de gran ayuda que, si alguien lo desea,
vuelva a ver al fallecido. Médula Ósea, Instituciones Prestadoras de Servicios de
Reúnase de nuevo con los familiares cercanos, evitando Salud habilitadas con programas de trasplante o implante,
en esta oportunidad que en esta reunión participen Instituto Nacional de Salud, Direcciones Departamentales
vecinos y amigos que no tienen relación cercana con -
el fallecido ni capacidad de decisión, pero permita la tema, para la coordinación de actividades relacionados con
la promoción, donación, extracción, trasplante e implante
importante para la familia del fallecido.
8. Explique sobre el derecho que tenía el fallecido y que
tiene la familia de decidir hacer la donación de órganos a la población, siguiendo los principios de cooperación,
una opción a la cual tienen derecho, y nosotros estamos Esta reglamentación propicia enormemente el desa-
obligados a dársela a conocer. rrollo de los trasplantes en nuestro país, ya que genera un
Deles a conocer la situación de las personas en lista ámbito de seguridad y claridad en las instituciones presta-
de espera y acuda a su solidaridad. Mencione discre- doras de salud, muchas de las cuales, por desconocimiento
de esta normatividad, permiten que se pierdan día a día
Cuando no sea posible corroborar alguno de los signos

establecidos, se deberá aplicar un test de certeza como EEG,
doppler transcraneano, pruebas de perfusión cerebral con ra-
dioisótopos, angiografía cerebral de cuatro vasos, entre otros.
Muerte encefálica en menores

Figura 16. Logo de la Red Nacional de Trasplantes de Colombia. de dos años
Los datos que permiten la determinación de muerte ence-
fálica, historia clínica, exploración física, período de ob-
servación y exámenes complementarios en niños menores
de dos años, deberán ser consignados en forma detallada
y clara en la historia clínica del paciente y deberán refren-
equipo asistencial que hubieran actuado simultáneamente

en la obtención de los datos.
Período de observación
Es recomendado y depende de la edad del paciente y de las
pruebas complementarias utilizadas:
1. Siete días a dos meses de edad:
Dos exploraciones clínicas y electroencefalogramas
separados al menos por 48 horas.
2. Dos meses a dos años de edad:
Dos exploraciones clínicas y electroencefalogramas
separados al menos por 24 horas.
Figura 17. Regionales de la Red Nacional de Trasplantes: En la encefalopatía hipóxico isquémica el período de
Reg. 1, Reg. 2, Reg. 3, Reg. 4, Reg. 5.Reg. 6 observación debe ser de 24 horas.
Si se cuenta con la posibilidad de realizar pruebas de
muchos órganos trasplantables y por ende las vidas de mu-
chos colombianos en largas listas de espera para trasplante. podrán utilizar para acortar el tiempo de observación.
El diagnóstico de muerte encefálica y la comprobación
sobre la persistencia de sus signos deben hacerse por dos o Mantenimiento del donante fallecido
más médicos no interdependientes, que no formen parte del Cuando la muerte encefálica haya sido diagnosticada,
programa de trasplantes, uno de los cuales deberá tener la podrán adelantarse procedimientos de mantenimiento
condición de especialista en ciencias neurológicas. y sostenimiento del donante fallecido por medios arti-
Dichas actuaciones deberán constar por escrito en la
correspondiente historia clínica, indicando su fecha y hora, los componentes anatómicos que estén destinados para
trasplante, lo cual no desvirtúa el diagnóstico de muerte
encefálica.

Prestación de servicios de trasplante o

de los médicos tratantes o el médico forense en caso de implante a extranjeros no residentes en
muerte encefálica; en ningún caso por los médicos que Colombia
hacen parte del grupo de trasplantes. Este tema tan polémico también está consagrado en nuestra
Mecanismos de donación de componentes -
anatómicos blece: “La prestación de servicios de trasplante de órganos
Presunción legal de donación:
territorio nacional podrá efectuarse siempre y cuando no
presume cuando una persona durante su vida se haya abste-
Colombia en lista regional y nacional de espera, teniendo
cuerpo se extraigan componentes anatómicos después de su -
fallecimiento y si dentro de las seis (6) horas siguientes a la nación y selección”.
ocurrencia de la muerte encefálica o antes de la iniciación Esto les da la seguridad a los colombianos de tras-
de una necropsia, sus deudos no acreditan su condición de
tales ni expresan su oposición en el mismo sentido. que muchos colombianos han podido ser trasplantados en
”La voluntad manifestada por la persona donante otros países, porque lo que prima aquí es salvar la vida del
prevalecerá sobre la de sus deudos. paciente sin distingo de su nacionalidad.
”El donante podrá revocar en cualquier tiempo, en
forma total o parcial, antes de la ablación, la donación de Detección de donantes: “Obligación
órganos o componentes anatómicos”. moral de todos”
-
Remuneración
dos, antes de ser catalogados como tales, fueron pacientes
El artículo 15 del mismo decreto prescribe: “Se prohíbe la
en algún servicio de urgencias o UCI de la región, donde
remuneración o cualquier tipo de compensación y retribu-
fueron atendidos por personal de salud que no tiene relación
directa con los grupos trasplantadores, y que quizá nunca
el cobro al receptor por el órgano trasplantado, haciendo
han conocido siquiera a nadie trasplantado.
excepción en los costos ocasionados por la detección y
Por eso, es de vital importancia que exista una vía de
mantenimiento del donante, el diagnóstico, la extracción,
comunicación directa entre los servicios de urgencias y
la preservación, las pruebas o exámenes requeridos pre-
UCI de la región adonde pueden llegar estos pacientes, para
viamente para la donación o el suministro, el transporte, el
que el personal que los atiende pueda dar aviso oportuno al
trasplante, los medicamentos y los controles subsiguientes a
equipo de coordinación de trasplantes de la zona, lo cual
se puede hacer desde el Centro Regulador de Urgencias
sobre su disponibilidad, no podrá tener publicidad ofrecien-
y Emergencias (CRUE), que es el centro de referencia y
contrarreferencia de pacientes, dirigido por las secretarías
“Toda información que se tenga relacionada con el do- que en algún momento se podrá estar en alguno de los lados
del proceso de donación: como familiar o como paciente o
reserva y solo podrá ser revelada para efectos de cumplir como persona en lista de espera. La solidaridad y el deseo
con las obligaciones de suministro por orden de autori- de ayudar a los demás hace que esta labor altruista garantice
que el día que necesitemos un órgano exista una familia
establece la ley”. dispuesta a donarlo y darle ese regalo de vida.
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506
Sueño de Jacob, 1639

508
30
Sedación y analgesia
en urgencias
OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.
Introducción Existen un gran número de protocolos y regulaciones

El personal médico en los servicios de urgencias se enfrenta acerca de los diferentes tipos de personal, experiencia, en-
frecuentemente a situaciones en las que se hace necesario trenamiento, equipos y fármacos con los que se debe contar
realizar intervenciones que resultan ser dolorosas y que cuando se realizan procedimientos de sedación. La mayor
generan gran ansiedad en los pacientes. La mayoría de
estos procedimientos deben realizarse de manera rápida y en la amplia intervariabilidad de respuestas a los diferentes
precisa, y la colaboración del paciente es indispensable. Por medicamentos. Por esto la mayoría de las recomendaciones
lo anterior, la administración de medicamentos que faciliten incluyen estándares de monitoreo y entrenamiento muy
estos procedimientos se hace prácticamente mandatoria y similares a los que se usan durante una anestesia general.
su omisión, inhumana.
El medicamento ideal para procedimientos de sedación
debe tener un rápido inicio de acción y una duración que La sedación es la técnica de administrar fármacos ansiolí-
permita la realización completa del procedimiento. Adi- ticos, analgésicos o disociativos para inducir la atenuación
cionalmente, debe permitir una rápida recuperación con del dolor, la ansiedad y el movimiento, para facilitar la
mínimos efectos adversos.34 Debido a que no existe ningún realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos10
medicamento que cumpla con todas estas características se manteniendo la seguridad del paciente. En otras palabras, lo
hace necesario combinar diferentes medicamentos con dique se busca es disminuir el nivel de conciencia a la vez que
ferentes características farmacológicas y farmacodinámicas
la vía aérea y preservando la capacidad de autorregulación
En muchos países, incluido el nuestro, se ha intentado de las funciones vitales.
reglamentar las implicaciones médico-legales de estos
procedimientos de sedación por no-anestesiólogos1 debido Profundidad
al potencial de complicaciones asociadas. Para terminar -
de agravar la situación en los servicios de urgencias, los nuum que va desde la sedación leve pasando por la sedación
pacientes suelen presentarse sin ayuno y no cuentan con el moderada, hasta la sedación profunda y potencialmente la
anestesia general,3,11,12 cuando se pierde por completo la
aumentar aun más el riesgo de complicaciones. conciencia y es necesario apoyar la función cardiovascular
y respiratoria.

características muy particulares que serán explicadas más

de sedación de la American Society of Anesthesiologists adelante en este capítulo.14
(ASA).3
pero ha sido criticada por no ser muy precisa, pues sus
límites son poco claros y en ocasiones arbitrarios. Con
Sedación leve (antes ansiolisis)
relativa frecuencia se observa que pese a una titulada ad-
Durante este estado el paciente puede tolerar procedi-
ministración en las dosis de los medicamentos, se puede
mientos desagradables, pero aún responde normalmen-
pasar inadvertidamente de una fase a otra. Esto se debe
te a órdenes verbales aunque la función cognitiva y la
generalmente a que los requerimientos en la dosis de los
coordinación pueden estar disminuidas. Las funciones
medicamentos utilizados durante un mismo procedimiento
cardiovascular y ventilatoria se conservan.
varían de acuerdo con el tipo de estímulo que se esté pro-
duciendo. En otras palabras, los requerimientos analgésicos
Sedación moderada (antes sedación
son muy diferentes cuando se está realizando la asepsia de
consciente)
la herida que cuando se está suturando o reduciendo una
Durante este estado existe disminución de la conciencia
fractura. Adicionalmente, existe una gran variabilidad en
pero el paciente responde a órdenes verbales especí-
la respuesta de cada paciente frente a los diferentes medi-
camentos y estímulos quirúrgicos.
Lo anterior explica por qué es indispensable que duran-
la ventilación espontánea es adecuada y se conserva
la estabilidad hemodinámica.
estar preparado con el personal y el equipo necesarios para
tratar la depresión respiratoria y cardiovascular profunda.
Sedación profunda
La correcta categorización del grado de profundidad es
Durante este estado ocurre una disminución de la con-
importante, ya que el riesgo de eventos adversos aumenta
ciencia. El paciente no puede ser despertado fácilmente,
al incrementarse el nivel de sedación.13,15 Una excepción
pero responde a las órdenes verbales repetidas o a
Tabla 1. Clasificación ASA de los grados de sedación
Grado III
Grado I Grado II Grado IV
(sedación profunda/
(ansiolisis) (sedación consciente) (anestesia general)
analgesia)
Respuesta coordinada a No respuesta aun

Respuesta coordinada a Respuesta coordinada a
Respuesta estímulo táctil repetido o con estímulo dolo-
estimulo verbal estimulo verbal o táctil
doloroso roso
Usualmente requiere
Vía aérea No se afecta No requiere intervención Puede requerir intervención
intervención
Frecuentemente in-
Ventilación espontánea No se afecta Adecuada Puede ser inadecuada
adecuada
Función cardiovascular No se afecta Se mantiene normal Usualmente se mantiene Puede afectarse
Fuente: Tomado de: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiology. 2002;96:1004-17.
Reproducido con permiso
510 Sedación y analgesia en urgencias OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

Sedación y analgesia en urgencias OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.
estímulos dolorosos. Existe pérdida parcial o completa • Minimizar el malestar y el dolor.

• Controlar la ansiedad, minimizar el trauma psicológico
requerir soporte para mantener su permeabilidad. La y maximizar el potencial de amnesia.
ventilación espontánea puede ser inadecuada. La fun- • Controlar el comportamiento o el movimiento para
ción cardiovascular por lo general se preserva. permitir la realización del procedimiento.
Anestesia general • Regresar al paciente a un estado en que pueda ser dado
Durante este estado existe pérdida de la conciencia. El de alta de forma segura.
paciente no puede ser despertado incluso con estímu-
los dolorosos. La capacidad para mantener la función
ventilatoria está comprometida, por lo que requiere
asistencia para soportar y mantener la vía aérea. Se incapacidad para completar el procedimiento debido a
hace necesario soportar la ventilación mediante pre- la ansiedad, dolor o malestar del paciente,16 pero en la
sión positiva. La función cardiovascular se encuentra ás amplia que incluye
generalmente deprimida. otras implicaciones relevantes. Por lo tanto para considerar
un exitoso procedimiento de sedación, deben cumplirse
Sedación disociativa todos los siguientes criterios (si alguno no se cumple se
Denominación propuesta por algunos autores, que hace considerara falla en la sedación):
a. El paciente no presenta recuerdo no-placentero del
y caracterizado por analgesia profunda y amnesia, con procedimiento
b. El paciente no experimenta eventos adversos relacio-
respiración espontánea y estabilidad cardiopulmonar.18 nados con la sedación resultando en:
• abandono del procedimiento, o
Objetivos
• una complicación permanente, o
-
vel de depresión de la conciencia que permita realizar los • ingreso no anticipado (hospitalización) u obser-
procedimientos con el mínimo estrés posible, asegurando vación prolongada en urgencias.
la mayor estabilidad cardiopulmonar y ventilatoria. c. El paciente no se resiste activamente o al procedimiento
requiere restricción física para completarlo.
del procedimiento en particular que se vaya a realizar, y
deben ser establecidas previamente para poder seleccionar
de manera adecuada los medicamentos y las dosis. Por reducciones de luxaciones, especialmente en los pacientes
- con índice de masa corporal alto, usualmente requieren se-
mientras que para suturar una herida se debe buscar ansio- neuromuscular para su realización.26
lisis, analgesia e inmovilidad relativa; y en la reducción
Indicaciones
pudieran ser analgesia profunda, amnesia e inmovilidad. En la Tabla 21 se mencionan los procedimientos más
frecuentes en los que normalmente se requiere sedación.
Metas de la sedación27
• Garantizar la seguridad y el bienestar del paciente.

Tabla 2. Tabla de procedimientos que pueden requerir sedación en adultos

Tipo de
Procedimiento Requerimiento Estrategia de sedación
procedimiento
Procedimiento no Imágenes diagnósticas: - Control del movimiento - Sedación grado I, o
invasivo no doloroso - Rx simples - Ansiolisis anestésico local tópico,
- TAC infiltrativo, etc.
- Ecocardiografía TT
- RMN-PET
- Ecografías
- Gammagrafías
- Enemas baritados
- Estudio de potenciales evocados
- EEG y EKG
Odontología:
- Operatoria simple
- Blanqueamientos
- Diseños de sonrisa
Procedimiento - Biopsias o suturas simples de tejidos blandos y piel - Control del movimiento - Sedación grado I a
mínimamente Odontología y maxilofacial: - Ansiolisis sedación grado II, o
doloroso y alto nivel - Operatoria compleja - Analgesia anestésico local tópico,
de ansiedad - Endodoncia - Sedación infiltrativo, etc
- Periodoncia quirúrgica
- Implantes dentales
- Injertos óseos orales simples
- Elevación de seno maxilar
Gastroenterología
- Endoscopia digestiva alta y baja diagnósticas;
enteroscopia digestiva superior e inferior
Ortopedia
- Colocación o retiro de yesos
Otros:
- Venopunciones o punciones arteriales
- Irrigaciones oculares
- Extracciones sencillas de cuerpo extraño
- Punción lumbar
- Inyección de toxina botulínica, infiltración de ácido
hialurónico o de suero rico en plaquetas
- Aplicación de tratamiento láser en el rostro para

pigmentación, lunares o rejuvenecimiento facial
- Electromiografías
- Paso de sonda NG o vesical

Tabla 2. Tabla de procedimientos que pueden requerir sedación en adultos (Continuación)

Tipo de Estrategia de
Procedimiento Requerimiento
procedimiento sedación
Procedimiento - Biopsias (renal, hepática, prostática, etc.) o suturas - Control del movimiento - Sedación grado I
doloroso o alto nivel complejas de tejidos blandos y piel, o en el rostro - Ansiolisis a sedación grado II,
de ansiedad - Toracentesis - Analgesia y, ocasionalmente,
- Tubos del tórax - Amnesia sedación grado III
- Paracentesis - Sedación
- Cardioversión
- Reducción de hernias
- Anulación del acceso venoso central
- Reducción de fracturas o luxaciones
- Artrocentesis
- Remoción de cuerpos extraños complejos
- Nasofibrolaringoscopias
Radiología intervencionista
- Cateterismo cardiaco
- Eco transesofágico
- Angiografías
- Cistouretrografías
- Desbridamiento y curación de quemaduras
- Drenaje de abscesos
- Aspiraciones de médula ósea
- Exodoncias múltiples y terceros molares
- Injertos óseos molares
- Terapéutica
- Procedimientos endoscópicos terapéuticos, como:
endoscopia digestiva alta y baja; CPRE; ultrasonido
endoscópico terapéutico; dilataciones; colocación
o retiro de balón intragástrico; cirugía endoscópica
superior o colónica; esclerosis, várices y úlceras
Gastrostomía- yeyunostomía endoscópica
percutánea
- Radiofrecuencia del tracto digestivo
- Tratamientos láser por dermatología
- Litotricia
- Toma de óvulos en tratamientos de fertilidad.
Recomendaciones generales sedación o anestesia previos, alergias, medicación actual

(búsqueda de posibles interacciones medicamentosas), hora
Valoración pre-sedación
y composición de la última ingesta.
La valoración pre-sedación hace referencia a la historia
clínica focalizada y el examen físico que se realiza para
Examen físico
Valoración de alteraciones de la vía aérea, ventilatorias o
técnica de sedación y afectan la seguridad del procedi-
-
miento.44
dación o incidir en efectos secundarios, eventos adversos
Esta evaluación incluye los antecedentes médicos,
o complicaciones.
las indicaciones para la sedación, los procedimientos de

Vía aérea Índices de riesgo

El examen de la vía aérea es el punto inicial del
para predecir el riesgo durante la anestesia general (Tabla
rápidamente todas aquellas condiciones que hagan 2) puede ser de gran ayuda para valorar el riesgo de los
pacientes sometidos a sedación. Los individuos ASA 1 y 2
presenta alguna característica que haga sospechar que -
viduos ASA 3 y 4 tienen un alto riesgo de complicaciones
y deberían ser tratados únicamente por personal altamente
1
difícil, personal experto en su uso y en otras técnicas

de rescate. Tabla 2.
Existen múltiples indicadores que individual- Clasificación de la ASA
mente no poseen un valor predictivo positivo alto para
ASA 1 Paciente sano sin patologías
ASA 2 Enfermedad sistémica controlada, sin limitación
encuentran la disminución de la movilidad cervical, ASA 3 funcional
ASA 4 Enfermedad sistémica descontrolada, limitación
la apertura oral limitada, las fracturas faciales, el
funcional
sangrado en vía aérea. Sin embargo, cuando varias de ASA 5 Enfermedad sistémica grave que es constante
estas características se encuentran presentes al mismo amenaza para la vida
Paciente moribundo
tiempo, la probabilidad de encontrarse frente a una
vía aérea difícil se hace mucho mayor.
Todo procedimiento debe ser realizado idealmente luego

Cardiovascular
de la obtención del consentimiento por parte del paciente
Se debe buscar la presencia de cardiopatías congénitas
o su representante legal. También se debe incluir una
o adquiridas, estados de hipoperfusión de cualquier
documentación estricta del proceso de sedación en todas
origen y disminución del volumen vascular. En caso de
su fases y es conveniente contar con una lista de chequeo
encontrarse, el paciente debe ser optimizado previo a la
previo al inicio.
sedación, ya que todas las drogas utilizadas en sedación
tienen potencial de deprimir el sistema cardiovascular
y causar vasodilatación.
Ayuno
Aún persiste la controversia del tiempo mínimo de ayuno
para la realización de un procedimiento de sedación. La
Respiratorio
preocupación radica en la potencial broncoaspiración a
la que se enfrenta un paciente que no tiene el tiempo de
la reserva funcional (EPOC, asma), que aumenten
ayuno necesario.41-120
el consumo de oxígeno (embarazo, sepsis) o que
Las guías de ayuno para procedimientos de sedación de
afecten la ventilación (neumonía, edema pulmonar,
la mayoría de las instituciones no son más que la extrapo-
tromboembolismo pulmonar). También es importante
lación de las guías del ASA de ayuno para procedimientos
investigar factores que predispongan el laringoespasmo
35 basadas en la regla del 2-4-6: 2
o el broncoespasmo (infección respiratoria reciente,
alergias, asma).
horas para leche materna y 6 horas para sólidos (incluida

leche de fórmula o de vaca). Estas guías, al igual que la Monitoría

mayoría de guías de ayuno, se sustentan en consenso de Todo paciente sedado requiere una monitoría permanente
opiniones. de sus funciones vitales1 (conciencia, hemodinamia, ven-
Los detractores de este enfoque consideran que la
evidencia en la que se fundamentan estas recomendaciones nivel de monitoría empleado y los intervalos de medición
es anticuada, de mala calidad y poco homologable, ya que dependerán, entre otros factores, del grado de sedación, de
las comorbilidades del paciente, de la indicación y de la
- duración del procedimiento. El uso de recursos modernos y
lación directa de la vía aérea y los medicamentos usados
son menos emetógenos que los agentes inhalados usados según su disponibilidad y experiencia.
durante la anestesia general.36 Adicionalmente el número
monitorizar adecuadamente a los pacientes sometidos a
34
sedación, pero es complementaria en su valoración, por lo
Las guías del Colegio Americano de Médicos de Emer- que no se debe prescindir de ella incluso al usar disposi-
gencias postulan que la ingesta reciente de alimentos no es tivos avanzados.
una contraindicación para administrar sedación, pero se debe
considerar al escoger el tiempo y el grado de sedación.45,46
Un enfoque más adecuado es evaluar cada paciente La pulsoximetría provee un estimado continuo, no
de manera individual, considerando si los riesgos de las -
complicaciones derivadas del retraso en la realización del tectar cambios tempranos en la saturación de oxígeno
procedimiento son mayores que los riesgos de diferirlo hasta y la frecuencia cardiaca.52 Sin embargo su precisión se
que el tiempo de ayuno sugerido por el ASA sea alcanzado. compromete con SpO2 52-53 adicio-
En conclusión, el tiempo de ayuno pre-sedación es nalmente, es incapaz de detectar de manera temprana

sugerido pero no es obligatorio para procedimientos de la hipoventilación (la hipercapnia suele ocurrir antes
emergencia, aunque se recomienda marcadamente cuando del desarrollo de la apnea); detección aun más tardía
se requieren niveles profundos de sedación o cuando los con el uso de oxígeno suplementario ya que se retrasa
pacientes presentan múltiples comorbilidades. También es el inicio de la hipoxemia54 (SpO2
recomendado en procedimientos urgentes pero diferibles
Existe una clara predisposición al desarrollo de hi-
cuando no haya riesgos mayores al retrasarlos.3,36 Lo
poxemia con la mayoría de medicamentos usados
anterior implica que en algunas ocasiones se aplace el
durante los procedimientos de sedación y analgesia.
procedimiento; en otras se disminuya el nivel de sedación
Situaciones con mayor riesgo incluyen sedación en
inicialmente planeado y en otras, se intube al paciente para
pacientes en los extremos de la vida (niños y ancia-
proteger la vía aérea.
nos), combinación de benzodiacepinas y opioides y
Tabla 3. Tiempo de la última ingesta de alimentos al momento presencia de múltiples comorbilidades.54,55
de la sedación
Comida Tiempo de ayuno procedimientos de sedación con medicamentos con-
Líquidos claros 2h vencionales se presenta desaturación. -
Leche materna 4h cado clínico de estas desaturaciones transitorias no es
Leche de fórmula 6h
Leche de vaca 6h
claro. Individuos sanos pueden presentar episodios de
Comida ligera 6h saturación durante el sueño sin ninguna repercusión

clínica evidente.56 Pese a estas consideraciones, y con complicaciones en fase temprana y realizar interven-
- ciones oportunas.
ciente, la pulsoximetría y la valoración de la mecánica La TA debe ser tomada antes de iniciar el procedi-
38
miento y como máximo en intervalos de cinco minutos
después de iniciado. El ECG debe ser utilizado en
todos los pacientes sometidos a sedación profunda, o
en aquellos con patologías cardiacas.
que muestra la concentración de CO2 exhalado contra
el tiempo.5 Su uso es estándar durante la práctica
El nivel de conciencia se debe evaluar durante todos los

durante la ventilación mecánica para guiar los pará-
procedimientos de sedación. Si bien no hay consenso
metros ventilatorios. Durante procedimientos
de sedación y analgesia la capnografía puede ser útil sobre cómo se debe monitorizar, una buena aproxima-
para detectar ción en los casos en los que el paciente se pueda mover
como depresión respiratoria, apnea, y obstrucción de la e interactuar es el establecer comunicación verbal;
vía aérea y necesidad de oxígeno suplementario.61,62,63 cuando esto no es posible, se puede evaluar el estado
La disminución en la ventilación minuto puede ser de conciencia mediante estímulos táctiles o señales
causada por una disminución en la frecuencia respira- preestablecidas, y en casos de sedación profunda, con
toria o en el volumen corriente,64 estímulos más fuertes.
uno de dos patrones clásicos: hipoventilación hiper- El uso del BIS (biespectral index), una variable derivada
cápnica (disminución de la frecuencia respiratoria del electroencefalograma,12,15 reporta un número sin
proporcionalmente mayor que el volumen corriente) dimensiones en un rango de 0-100, donde 0 representa
o hipoventilación hipocápnica (disminución del la ausencia de actividad cortical y 100 un paciente
volumen corriente proporcionalmente mayor que la
completamente alerta.
frecuencia respiratoria).23 Cambios en la línea de
base mayores que 10 mmHg o pérdida de la onda de
el nivel de conciencia,24 facilitando la administración
ETCO2 se relacionan con depresión respiratoria.65 Ge-
controlada de medicamentos sedantes. Múltiples estu-
neralmente estas alteraciones preceden la disminución
en la saturación de oxígeno hasta por dos minutos, dios han evaluado el nivel de BIS en el cual se presenta
especialmente en pacientes que reciben oxigeno suple- la menor incidencia de depresión respiratoria y la mayor
mentario.16 satisfacción del paciente, y los resultados sugieren que
para la realización de procedimientos de sedación en A pesar de promisorios reportes soportando su utili-

urgencias, pero se sugiere.68 dad, -
dar su uso habitual en procedimientos de sedación y
analgesia.
Debido a que los medicamentos utilizados en se-

Personal
autonómica, la detección de cambios en la frecuencia La persona que administra la sedación debe estar pendiente
cardiaca y la tensión arterial (TA) permite prever las únicamente de monitorizar el estado de conciencia y las

variables hemodinámicas y respiratorias del paciente, y no

debe distraerse ni ocuparse en otras funciones. indicar este acceso en todos los procedimientos. Lo que
Respecto a su entrenamiento, debe conocer la farmaco- sí es necesario, así no se haya utilizado la vía endovenosa
logía de los medicamentos administrados (inicio de acción,
duración, efectos adversos), así como de los antagonistas, si oral), es que exista el personal entrenado y el equipo para
existen, y tener experiencia con ellos. Adicionalmente debe canalizar rápidamente un acceso vascular ¡en el momento
poseer las habilidades mínimas en reanimación básica (ma- que se requiera.
niobras de desobstrucción de la vía aérea y ventilación con
presión positiva), y en los casos en que administre sedación Tabla 4. Equipos y medicamentos
profunda debe poseer habilidades avanzadas (intubación, Equipo de emergencia
accesos vasculares y administración de medicamentos). Acceso intravenoso
Guantes
Equipos Torniquete
Debe haber disponibilidad de medicamentos (analgésicos, Torundas con alcohol
Gasa estéril
-
Catéteres y jeringas de varios calibres y tamaños
goscopio, monitores, VBM) para establecer una vía aérea Líquidos endovenosos (cristaloides, destrosados, coloides)
permeable y ventilación con presión positiva y O2 suple-
mentario en todos los sitios donde se administre sedación. Manejo de vía aérea básica
Los equipos de vía aérea avanzada, el equipo de succión y
Fuente de O2 suplementario
los medicamentos de reanimación deben estar disponibles Fuente de succión
inmediatamente (Tabla 4). Catéteres de succión rígidos y flexibles
Máscaras faciales
- Bolsas autoinflables (BVM)
daciones profundas, o cuando el paciente tenga comor- Cánulas oro y nasofaríngeas
bilidades múltiples y o graves (hipertensión, enfermedad Lubricantes
isquémica, falla cardiaca). Manejo de la vía aérea avanzada
Máscaras laríngeas
Oxígeno suplementario Mangos y hojas de laringoscopio (rectas y curvas)
Siempre que se administre sedación se debe tener la dispo- Tubos orotraqueales de distintos tamaños
Guías para tubos
ner de O2 suplementario, puede ser utilizado en sedación
Fármacos antagonistas
leve, considerar su uso en sedación moderada. Es obliga-
torio en sedación profunda. Naloxona
Flumazenil
Se debe tener en cuenta que el uso de oxígeno suple-
Medicamentos de emergencia
mentario retrasa la disminución en la saturación de O2,
cuando se presenta depresión respiratoria u obstrucción de Adrenalina
Vasopresina
la vía aérea y puede hacer tardío su diagnóstico. Atropina
Nitroglicerina
Acceso vascular Amiodarona
Lidocaína
El acceso venoso será necesario según el tipo de procedi- Glucosa 10% - 25% - 50%
miento, su duración, las condiciones de base del paciente Difenhidramina
y el grado de sedación requerido. Aunque el uso de fárma- Hidrocortisona, metilprednisolona o dexametaxona
Diazepam o midazolam

Medicamentos
Medicamento altamente lipofílico con propiedades ansio-
de sedación y de analgesia, estas deben ser administradas de líticas, amnésicas, hipnóticas, anticonvulsivantes y leve
manera gradual y titulada hasta alcanzar el efecto deseado,
entendiendo que al utilizar combinaciones de fármacos los efecto analgésico, por lo que normalmente se combina con
efectos depresores se potencian.
Se deben tener nociones de farmacocinética y farma-
codinámica para conocer los diferentes tiempos de inicio
de acción de los medicamentos y no apresurarse a repetir Opioides
dosis, sobre todo si han sido administradas por medios que Los derivados del opio son usados para aliviar el dolor des-
pudieran tener una absorción errática o retardada, como la de hace miles de años, pero solo hasta 1804 se logró aislar
vía oral o la intramuscular. (Tabla 5)
Existen muchas opciones farmacológicas para proveer -
sedación y analgesia,6 sores excitatorios. Su efecto es básicamente analgésico,
aunque también producen sedación y depresión respira-
- toria (principalmente por disminución de la frecuencia);
son dosis dependientes. Otros efectos adversos comunes
- son prurito, náusea, retención urinaria, estreñimiento y en
menor medida rigidez muscular e hipotensión.84,85
y etomidato.
Pese a este gran arsenal terapéutico, la combinación de
benzodiacepinas y opioides se utiliza en aproximadamente Aunque fueron ampliamente utilizados en procedi-
tres cuartos de los procedimiento,11 y el propofol en un mientos de sedación y analgesia, han sido rempla-
zados por nuevos opioides de inicio más rápido, con
popularidad del propofol. menor duración y sin el problema de la liberación de
sin lugar a dudas la medicación más popular. Los otros histamina.
permanecen prácticamente aún en el terreno experimental
y anecdótico. Fentanil
Benzodiacepinas mínima actividad ansiolítica o amnésica; su inicio

Actúan en el sistema nervioso central (SNC), especialmente de acción por vía IV es de 30 seg con un pico a los
en la corteza cerebral, potenciando los efectos inhibitorios
del receptor GABA; tienen efecto depresor cardiopulmonar, todos los opioides, causa depresión respiratoria, y se
pero menor que el pentotal o el propofol. Su efecto depresor potencia con el uso de benzodiacepinas.
depende de la dosis y se incrementa marcadamente con el
uso de otros fármacos depresores. Remifentanil
Opioide semisintético derivado de la fenilpiperidina
con rápido inicio de acción (1-2 min) e hidrólisis por
Este medicamento fue la primera benzodiacepina utilizada
en sedación; en la actualidad ha caído en desuso debido a -
su vida media larga y lenta recuperación. lidad hemodinámica. Considerado por muchos el

que puede prevenirse con el uso de atropina previo a la

una analgesia profunda, con duración ultracorta y alto
grado de satisfacción. Los valores del BIS no se
correlacionan con la satisfacción del paciente o con
la analgesia. La depresión respiratoria es frecuente Actúa facilitando la neurotransmisión inhibitoria del
(la apnea puede presentarse sin sedación clínica). No GABA. Tiene efectos sedantes y amnésicos, pero no
analgésicos. Por su pronta acción permite iniciar rápida-
indicado como medicación única para algunos proce- mente los procedimientos y un tiempo de recuperación
100 Cuenta con gran
dimientos ortopédicos.
aceptación por los pacientes debido a su efecto antiemético
Barbitúricos y eufórico. Por su potencia tiene un margen terapéuti-
co estrecho y requiere una titulación muy cuidadosa, pues
puede causar depresión respiratoria y apnea rápidamente,
Es un hipnótico y anticonvulsivante no analgésico que
al igual que depresión cardiovascular e hipotensión.
actúa potenciando neurotransmisores inhibitorios como el
GABA, con lo que deprime el sistema reticular activador
(SRA) y el centro vasomotor en el tallo (controla varias fun-
Actúa potenciando los efectos inhibitorios del GABA.11,25
ciones vitales), además de ser depresor miocárdico directo.
Produce ansiolisis y amnesia sin efectos analgésicos, pero
Inicio de acción a los 30 seg y una duración de 10 min.
preserva las funciones cardiovascular y ventilatoria.101,102
Puede causar depresión respiratoria, mioclonus (50-
Ketamina
actúa ago-
nizando los receptores excitatorios NMDA y causando
una disociación del tálamo (donde se inicia la integración
Actúa como agonista de receptores alfa-2 en el locus
sensitiva) de la corteza límbica (que tiene función del estado
ceruleum13,21,22 con lo que produce sedación y analgesia
de conciencia).11 sin depresión respiratoria.104 Se debe tener precaución en
pacientes con anormalidades en la conducción cardiaca,
por disociación, catalepsia, analgesia profunda, amnesia vasoconstreñidos e hipovolémicos,105,106 ya que puede cau-
y sedación,18 mientras conserva la estabilidad cardiopul- sar hipotensión y bradicardia. Su uso para procedimientos
monar (causa taquicardia y aumento de la TA); también se de sedación parece ser prometedor, pero aun requiere de
mayor aceptación y experiencia del personal.
que se mantiene la ventilación espontánea (dosis terapéu-
ticas). Se usa frecuentemente en procedimientos de
sedación en niños, pacientes en choque y procedimientos El droperidol, la difenhidramina y la prometazina son me-
dicamentos con propiedades antieméticas y sedativas que
acudir a medicamentos convencionales se prevea difícil de-

(sueños, pesadillas y alucinaciones). Estos efectos bido al uso de alcohol, narcóticos u otros psicoactivos.
adversos pueden ser disminuidos mediante el uso conco- Sin embargo, por sus efectos adversos probablemente no
sean nunca el estándar para procedimientos de sedación
Un efecto adverso muy común es la salivación excesiva, en urgencias.110,111

Antagonistas presentar dolor, edema pulmonar o estimulación simpática

Estos medicamentos revierten los efectos de los fármacos importante.112-113 Es decir, lo que se busca con su uso es
utilizados, se reservan para casos básicamente de sobre- tan solo revertir la depresión respiratoria pero conservar
sedación con depresión respiratoria profunda. Después de los otros efectos positivos de los opioides.
su uso el paciente debe ser vigilado estrictamente por un
tiempo mayor al habitual (mínimo 2h), debido a que la du- Flumazenil (Lanexat )
ración del efecto de los antagonistas es usualmente menor. Es un inhibidor competitivo de las benzodiacepinas en su
unión al GABA que revierte la sedación, la depresión res-
Naloxona (Narcan ) piratoria y la alteración de la memoria y psicomotora.114,115
Es un antagonista de los opioides, que se debe aplicar ti- Tiene el inconveniente de disminuir el umbral convulsivo,
tuladamente ya que al revertir el efecto sedante, analgésico, por lo que se debe utilizar con precaución en pacientes con
depresión respiratoria y cardiovascular, el paciente podría este antecedente.
Tabla 5. Medicamentos más usados

Inicio Duración
Medicamento Dosis / Vía Comentarios
(minutos) (minutos)
Analgésicos
Morfina 0.03 – 0.05 mg/kg máximo 3 5 - 10 120 - 180 Disminuir la dosis si se utiliza
mg por dosis con benzodiacepinas
Puede repetirse cada 5 min.
titulando el efecto
Fentanyl 1 – 3 ug/kg min 2-3 20 - 40 Disminuir la dosis si se utiliza
Puede repetirse cada 3 min con benzodiacepinas
titulando el efecto.
Drogas disociativas
Ketamina IM. 3 - 7mg/kg 3 -5 15 - 30 Enfermedades psiquiátricas (Ej.:

IV . 1 - 2 mg/kg <1 10 - 15 Esquizofrenia)
Sedantes hipnóticos
Midazolam IM Ansiolisis: 0.03 mg/Kg 10 - 20 60 – 120 Disminuir la dosis si se utiliza

Hipnosis 0.2 mg/kg con opioides
IV Ansiolisis 0.02 mg/kg 2–3 45 – 60
Hipnosis 0.15 mg/kg
Propofol Bolo: 1.5 – 2.5 mg/kg <1 5 - 10 Hipotensión y depresión respira-
Infusión 0.1-0.2 mg/Kg/min. toria frecuente
Etomidato IV. 0.15 – 0.2 mg/kg <1 5 – 15 Depresión respiratoria, mioclo-
nus, nauseas
Pentotal IV. 3 – 5 mg/kg <1 5 – 10 Depresión cardiopulmonar
Antagonistas
Naloxona IM o IV 0.1 mg/kg máx. 2 2 20 - 40 Vida media. Corta puede requerir
mg, repetir c / 2min 60 - 90 dosis repetidas
Flumazenil 0.02mg/kg/dosis repetir cada 1-2 30 – 60 Vida media. Corta puede requerir
minuto hasta 1mg dosis repetidas

Riesgos y complicaciones
La incidencia global de eventos adversos se ha reportado Muchos de los medicamentos utilizados para la se-
116
dación y la analgesia tienen el potencial de causar
Los pacientes con mayor riesgo son aquellos considerados depresión cardiaca y vasodilatación. Para minimizar
ASA 3 y 4 y quienes son llevados a procedimientos que estas complicaciones el medicamento apropiado y
requieren niveles de sedación profundos o se realizan la dosis deben ser escogidos cuidadosamente, y se
durante la noche. debe realizar una adecuada evaluación del paciente
Los momentos de mayor riesgo de complicaciones antes de ser administrado, durante el procedimiento
y posteriormente.
procedimiento, cuando el estímulo desaparece y el paciente

puede pasar a planos más profundos rápidamente.
El riesgo de depresión y broncoaspiración crece al
incrementarse la profundidad de la sedación, especial-
mente si se asocia con falta de ayuno o patologías que
Está claro que la mayoría de las complicaciones rela-
retarden el vaciamiento gástrico.
cionadas con la sedación son debidas a la depresión
respiratoria y a la obstrucción de la vía aérea, por lo
cual la monitorización es requerida, no solo mediante
la observación clínica sino también con otros dispositi- Las verdaderas reacciones alérgicas tipo I (mediadas
vos. Es de vital importancia que el personal encargado por Ig-E) son muy raras, y las más frecuentes se deben
vía aérea (básico y avanzado).

Si se llega a presentar depresión respiratoria, lo (agitación, agresividad, inquietud) con el uso de bar-
primero que se debe hacer es estimular al paciente, bitúricos o benzodiacepinas.
luego se debe dar oxígeno suplementario (aumentar la
2
) y si es necesario ventilar a presión positiva. Si la Cuidados post sedación
ventilación con presión positiva manual es inadecuada, Todos los pacientes deben ser observados en sitios que
considerar la utilización de los agentes antagonistas y cuenten con la monitoría adecuada y el personal idóneo,
hasta que el riesgo de depresión respiratoria y cardiovascu-
máscara laríngea, tubo laríngeo). lar haya pasado, lo cual dependerá de las interacciones entre
En el caso extremo de llegar a la anestesia general los medicamentos, sus dosis, la duración del procedimiento
y las patologías de base del paciente.
debe considerar seriamente ventilar y proteger la vía Al dar de alta se deben dar instrucciones claras y escri-
aérea del paciente, especialmente si se considera estó- tas sobre alimentos, medicamentos y actividades que puede
mago lleno, lo que implicaría realizar una ventilación realizar, también la orden de volver a consultar a urgencias
- si se presenta algún evento adverso o complicación tardía.
cia de inducción rápida e intubación endotraqueal, con
todas las consideraciones y probables complicaciones
que ella implica.
de los efectos de la sedación a un nivel de conciencia

se considera la anestesia general, puede ser el primer paso

hemodinámicas y respiratorias, además de un adecuado para pretermitir la reglamentación actual, y por el potencial
control del dolor. peligro que correrían los pacientes al someterse a estos
procedimientos por personal no idóneo. Sin embargo, el
Consideraciones en Colombia estudio concienzudo de esta publicación nos demuestra que
Este año se publicaron en la Revista Colombiana de

de los pacientes y menos aun de subvalorar la labor que
Anestesiología las recomendaciones para la sedación y
realiza el anestesiólogo y básicamente lo que intenta es
analgesia por no anestesiólogos en pacientes mayores de
reglamentar una práctica que ya era común.
12 años,1 esfuerzo que involucró no solo a la Sociedad
Desconocer que en la literatura mundial desde hace
Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE)
muchos años se publican estudios, guías, recomendaciones
con vocería del Comité de Seguridad, sino a múltiples
etc., para la realización de esta práctica de manera segura es
una visión sesgada de la realidad. Esto sin mencionar que
los aspectos más relevantes que se deben tener en cuenta
otras especialidades se enfrentan continuamente a situacio-
para la realización de dichos procedimientos para mini-
mizar la morbimortalidad de los pacientes al maximizar
cardiovasculares, etc., y por tanto reciben entrenamiento
la seguridad durante estos actos relativamente electivos.
para sortearlas de manera segura.
No es de sorprender que se hayan generado reaccio-
nes negativas entre la comunidad de anestesiólogos por la
Conclusiones
publicación de dichas recomendaciones2 (al igual que ha
sucedido en el resto del mundo), ya que en Colombia la
componente fundamental en los servicios de urgencias.
El uso de protocolos de sedación y analgesia permite que
- la satisfacción y facilita la realización de los procedimientos

ción de las fases de la sedación, cuya mayor profundidad con mínimo sufrimiento para el paciente.

Panel on Sedation Research of Pediatric Emergency Re-

search Canada (PERC) and the Pediatric Emergency Care
1. Recomendaciones para la sedación y la analgesia por médicos
no anestesiólogos y odontólogos de pacientes mayores de 12 recommendations for standardizing terminology and repor-
años ting adverse events for emergency department procedural
anesthesia at remote locations: the US closed claims analysis. Apr;53(4):426-435.e4

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of hypoventilation by capnography and its association with
guidelines for sedation and analgesis by non-anesthe-
siologists: an updated report by the American Society of
21. Langhan ML, Chen L, Marshall C, Santucci KA. Detection
of hypoventilation by capnography and its association with
procedural sedation in the emergency department. Emerg

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analgesia and beyond. Expert Opin Drug Metab Toxicol.
Murray HE. A comparative evaluation of capnometry versus
pulse oximetry during procedural sedation and analgesia on
end tidal CO2 monitoring during emergency department
procedural sedation and analgesia with propofol decrease
propofol versus propofol alone for emergency department the incidence of hypoxic events? A randomized, controlled
trial. Ann Emerg Med. 2010 Mar;55(3):258-64.
41. -
doropoulou A, Tribonias G, Konstantinidis K, Karmiris K,
frequently during elective endoscopy with meperidine and
-
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Naloxone dosage and route of administration for infants and

MARINUS VAN REYMERSWAELE (h. 1490/1495 – después de 1567)
El cambista y su mujer, 1539

528
31
Cadena de custodia en trauma
JAIME ARTURO ROA B. - JAIME ANDRÉS ROA S.
Introducción En muchas ocasiones el profesional de la salud es el res-

En los servicios de urgencias frecuentemente se atiende a ponsable de la recolección, preservación y entrega oportuna
pacientes que han sido víctimas de diversos tipos de actos de los elementos materiales probatorios (EMP) o evidencia
delictivos como robo, violación y lesiones personales. física a la autoridad competente. Como consecuencia, la
Estos pacientes pueden tener elementos o sustancias cadena de custodia debe ser introducida e implementada
(ropa, manchas de sangre, líquidos corporales, pelos y como herramienta útil para el personal de la salud con el
documentos, entre otros) que ayudarían a resolver casos objetivo de colaborar con la administración de la justicia.2
en que se sospecha una conducta delictiva. Sin embargo,
muchas veces estos elementos no se recolectan, no se
preservan adecuadamente o no se les da la importancia En Colombia la cadena de custodia está reglamentada en
que ameritan.1 el Capítulo V del Código de Procedimiento Penal (C.P.P)
La cadena de custodia es el conjunto de actividades en sus artículos 254 a 266. Los artículos más relevantes en
relación con el sistema y el personal de la salud se describen
custodia del elemento materia de prueba o evidencia en a continuación:1
el almacén de evidencias en las debidas condiciones de Aplicación.
seguridad y preservación.1 El conocimiento del marco legal -
de estas actividades es indispensable para todo el personal ticidad de los elementos materiales probatorios y
que trabaja tanto en servicios de atención prehospitalaria evidencia física, la cadena de custodia se aplicará
como en los servicios hospitalarios de urgencias. teniendo en cuenta los siguientes factores: identi-
dad, estado original, condiciones de recolección,
preservación, embalaje y envío; lugares y fechas
Desde el punto de vista legal, la Fiscalía General de la de permanencia y los cambios que cada custodio
Nación es el ente que regula y controla las actividades
concernientes al sistema de cadena de custodia. Por lo
tanto, estas actividades deben regirse por los parámetros estado en contacto con esos elementos.
se descubren, recauden o encuentren los materiales

verdad dentro del marco del respeto por el debido proceso
y las garantías constitucionales”.1 de autoridad competente”.

- causados por las balas en la ropa pueden determinar

todia es responsabilidad de los servidores públicos la distancia del disparo. En las prendas siempre se
que entren en contacto con los elementos materiales debe buscar la presencia de sangre, semen, residuos
probatorios y evidencia física.
2. Documentación
el cumplimiento de las funciones propias de su debe tener una descripción detallada que incluya el
cargo, en especial el personal de los servicios de color, el tipo, las marcas o manchas presentes y las
salud que entre en contacto con elementos materia- lesiones.
les probatorios y evidencia física, son responsables Preservación
por su recolección, preservación y entrega a la debe ser guardada en una bolsa sellada y marcada cla-
autoridad correspondiente”. ramente con la fecha, la hora, el material que contiene
y las iniciales de la persona que lo recolectó.
- 4. Custodia. El elemento debe estar protegido en un área
sable de la custodia del contenedor y del elemento asignada para ello y debe mantenerse custodiado hasta
material durante el tiempo que esté en su poder, que llegue la autoridad competente.
de modo que no pueda ser destruido, suplantado, La técnica de recolección, embalaje y preservación de
alterado o deteriorado”. estos elementos tiene en cuenta las condiciones de preser-
vación y los factores que pueden alterar su integridad, entre
- los cuales se consideran cuatro tipos de contaminación:
mento material probatorio y evidencia física, antes
de hacerlo, revisará el recipiente que lo contiene y Algunas consideraciones técnicas sobre la recolección
dejará constancia del estado en que se encuentre”. de los elementos materia de prueba se mencionan en la
Los requisitos a seguir en la recolección de muestras

embalador y rotulador, o que entrega o recibe el biológicas y otras evidencias son los siguientes:
contenedor de elemento material probatorio y evi-
completo y apellidos, el número de su cédula de

ciudadanía y el cargo que desempeña. Así constará tipo de anticoagulante o preservante.
en el formato de cadena de custodia”.
toma de cada muestra que se hace a una misma per-
sona.
-
batorio se deben tener en cuenta los siguientes factores:
1. Inspección. Una adecuada inspección del elemento
puede indicar su importancia desde el punto de vista
médico legal. Por ejemplo, las manchas o defectos en La evidencia física es cualquier objeto, muestra o segmen-
las prendas de una persona lesionada pueden asociarse to de tejido que pueda servir como sustentación de una
con sus heridas y pueden proveer información acerca situación especial y que tiene la facultad de convertirse
del tipo de arma o instrumento que produjo la lesión. en prueba dentro de un proceso penal.1 Debe cumplir con
530 Cadena de custodia en trauma JAIME ARTURO ROA B. - JAIME ANDRÉS ROA S.
Cadena de custodia en trauma JAIME ARTURO ROA B. - JAIME ANDRÉS ROA S.
Tabla 1. Recolección de elementos materia de prueba

Tipo de estudio Matriz Recipiente Almacenamiento Cantidad Tiempo
de almacenamiento
Tipificación ABO, Sangre vaso periférico Tubo tapa lila Congelación 4-7 ml 1 año
Proteínas, DNA Tubo tapa azul
Tubo tapa roja
Grupo sanguíneo En gasa impregnada, Congelación Indefinido
contenida en bolsa
DNA Comparación mi- Sobres de papel Congelación 20 cabellos 1 año/Indefinido
croscópica de pelos y y bolsas de de cada zona
cabello polipropileno (para delito
sexual)
HIV, hepatitis B, química Sangre vaso periférico Tubo tapa roja (poste- Congelación 7 ml 1 año
sanguínea rior a la centrifugación)
Electrolitos Humor vítreo Tubo tapa roja Refrigeración Cantidad 1 año
disponible
Semen o saliva Frotis vaginal, introito Tubo tapa roja, uno por Congelación Cantidad 1 año/indefinido
y posible prueba región anal, cavidad escobillón o por cada disponible
genética oral, frotis de mancha muestra
en piel
Identificación de sangre, Costras recuperadas Hoja papel plegada Congelación Cantidad 1 año/indefinido
semen, saliva y posible de la superficie Bolsa de papel disponible
prueba genética, posible corporal, raspado, Bolsa de plástico
cotejo de ADN recorte uñas
Identificación Material recuperado Hoja papel Congelación Cantidad dis- 1 año/indefinido
y posible de la superficie corpo- plegada, bolsa ponible
comparación ral como evidencia de papel, bolsa
de pelos de plástico
Tomado de: Atención Prehospitalaria: Fundamentos. Bogotá: Editorial Distribuna, 2004.
Tabla 2. Muestras biológicas y otras evidencias

Tipo Tipo Recipiente Accesorios Cantidad Procedimiento
de estudio de muestra para la toma muestra
Identificación de Frotis de Tres tubos tapa Escobillones Tres Se rota un escobillón por la pared de la cavidad
semen/Posible vagina/canal roja de estériles escobillones por unos segundos para permitir la absorción
prueba genética endocervical polipropileno del exudado. Se repite el procedimiento con
otros dos escobillones, se depositan en los
tubos y se rotula.
Identificación Ampolla Un tubo tapa Escobillones Dos Se retira el material con un escobillón que se
de semen/ rectal, roja de polipro- estériles escobillones humedece con tres gotas de SSN, pasando va-
Posible prueba perianal, pileno por zona rias veces por el sitio de toma en forma circular.
genética perineal, Se frota suavemente la zona con un segundo
introito escobillón seco. Finalmente se depositan los dos
extragenital escobillones en un tubo y se rotula.
Identificación de Prendas de Bolsa de papel Papel limpio Toda la prenda Se separa cada una de las manchas que se
semen/Posible vestir no impreso observan por medio del papel. Se empaca cada
prueba genética prenda seca en una bolsa diferente y se rotula.
Identificación de Toallas Bolsa de papel Todo Se informa si la víctima tiene sangrado mens-
semen/Posible higiénicas el material trual y se rotula.
prueba genética
Continúa en la página siguiente

Viene de la página anterior
Tipo Tipo Recipiente Accesorios

Cantidad Procedimiento
de estudio de muestra para la toma
muestra
Células Uñas/Material Tubo tapa roja EscobillonesDos Cuando no sea posible recortar las uñas, se
epiteliales/ de lechos de polipropileno estériles
escobillones retira el material con escobillón humedecido
Posible prueba subungueales con tres gotas de SSN estéril. Debe utilizarse un
genética escobillón por cada mano. Se rotula.
Identificación de Huellas de Tubo tapa roja Escobillones Dos Se retira el material con un escobillón que se
saliva/Posible mordedura de polipropileno estériles escobillones humedece con tres gotas de SSN, pasando
prueba genética por zona varias veces por el sitio de toma en forma
circular. Se frota suavemente la zona con un
segundo escobillón seco. Se depositan los dos
escobillones en un tubo y se rotula.
Identificación Filamentos Hoja de papel. Pinzas Todo el que se Zona púbica: Se retira por peinado y se deposita
de pelos/Posible pilosos Bolsa de papel. delgadas recupere sobre la hoja de papel.
comparación recuperados Bolsa de plás- sin garra Prendas de vestir: Se retira con pinza y se rotula
del cuerpo de tico. indicando el sitio del hallazgo. Luego se envía la
la víctima prenda completa describiendo la zona de donde
o de las se recuperaron los filamentos.
prendas
de vestir
Identificación de Frotis área Tubo tapa roja Escobillones Dos Se retira el material con dos escobillones hu-
sangre/Posible genital de polipropileno estériles escobillones medecidos con tres gotas de SSN estéril. Se
comparación o extragenital por zona retira todo el material presente. Se deposita en
un tubo tapa roja y se rotula.
Posible prueba Condón Frasco Todo Se asegura con hilo o con un nudo la boca del
genética semen (cara interna/ de polipropileno condón, tratando de evitar la contaminación
del agresor/ cara externa) de la parte externa. Se deposita en el frasco y
células de la se rotula.
víctima
Tomado de: Atención Prehospitalaria: Fundamentos. Bogotá: Editorial Distribuna, 2004.
los siguientes criterios desde el momento mismo de su

y fragmentos de metal, vidrio y pintura. Adicionalmente,
dentro del escenario hospitalario se deben tener en cuenta
Conservación. materiales, elementos o dispositivos como catéteres o
tubos, por ser considerados constancia de manejo médico.
Esto es indispensable a la hora de sustentar un adecuado
tratamiento por parte del personal de la salud.
La importancia de la evidencia física radica en que
puede llegar a ser de mayor utilidad que un testimonio, en los siguientes casos:
siempre y cuando cumpla con todos los criterios de reco-
lección, manejo y preservación. Esto se debe a que mientras que requieren un tratamiento con implicaciones legales.
la evidencia sustenta los hechos por sí sola, un testimonio Muerte sospechosa de acto delictivo o casos asociados
puede llegar a ser desvirtuado y confundir los hechos. a lesiones violentas.
Los ejemplos más comunes de evidencia física reco- Accidentes: Aunque son situaciones impredecibles,
lectada en trauma son: prendas de vestir, proyectiles de pueden llegar a tener una implicación médico-legal.
tes etapas del proceso penal. Por lo tanto, toda persona que
reciba, genere o analice muestras o elementos probatorios
elementos materia de prueba recolectados y la recepción y y documentos forma parte de esa cadena. En muchas
custodia de estos en el almacén de evidencias en las debidas ocasiones el profesional de la salud es el responsable de
condiciones de seguridad y preservación. Su objetivo es la recolección, preservación y entrega oportuna de los
colaborar con la administración de la justicia. elementos materiales probatorios (EMP) o evidencia física
La cadena de custodia está conformada por los funcio- a la autoridad competente, por lo que es indispensable que
narios y personas bajo cuya responsabilidad se encuentren
los elementos probatorios respectivos, durante las diferen-


6. REGISTRO DE CONTINUIDAD DE LOS ELEMENTOS MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA
Nombres y Apellidos de quien recibe el (los) Calidad en la Propósito del

Fecha Hora Cédula Entidad Observaciones Firma
Elemento(s) Materia de Prueba o Evidencia(s) que actúa Traspaso
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
Cadena de custodia en trauma
7. EVIDENCIAS DERIVADAS
SI NO
CANTIDAD Nombres y Apellidos de quien encontró la evidencia derivada Protocolo y/o informe No.
evidencia derivada
NOTA: 1) NUNCA INTERRUMPA EL REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA

2) EL REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA SIEMPRE DEBE ACOMPAÑAR AL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA FISICA
3) SI ESTA HOJA NO ALCANZA PARA DILIGENCIAR LOS REGISTROS DE CONTINUIDAD DE CADENA DE CUSTODIA SE PUEDE UTILIZAR TANTAS HOJAS ADICIONALES SEAN NECESARIO DE SER, ASI, EN LA PARTE

SUPERIOR DERECHA DE CADA HOJA SE INDICARÁ EL NÚMERO DE LA HOJA A QUE CORRESPONDE DEL TOTAL DE HOJAS QUE CONFORMAN EL REGISTRO DE CONTINUIDAD.
537
JAIME ARTURO ROA B. - JAIME ANDRÉS ROA S.
RÓTULO ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA
1. CÓDIGO
No. de Muestra
2
DPTO MUNICIPIO ENTIDAD UNIDAD AÑO CONSECUTIVO de
3. DILIGENCIA
TIPO ACTA DE INSPECCIÓN NO.
D D M M A A HORA
FECHA
4. SITIO DEL HALLAZGO
5. DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA
6. CANTIDAD DE ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA
7. RECOLECCIÓN DEL ELEMENTO DE PRUEBA O EVIDENCIA

NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA CIUDADANÍA CARGO FIRMA
1. Código de Procedimiento Penal. Editorial Leyer, 2005.

de Criminalística, 2005.
del Sistema de Cadena de Custodia”. Bogotá, D.C., 2004.
Bogotá: Editorial Distribuna, 2004.
Fiscalía General de la Nación, 2004.

BLANCA
540
SEPARADOR

El dos de mayo de 1808 en Madrid; la carga de los mamelucos, 1814

BLANCA
542
33
Procedimiento en la Unidad
de Trauma
1. Desbridamiento de herida por arma de fuego
Paso 1.
Lávese siempre las manos adecuadamente
antes y después de cada procedimiento o
aplique las medidas de higiene de manos que
su hospital establezca como convenientes.
Paso 2.
Para todos los procedimientos utilice las normas
de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y
blusa impermeable. (En ocasiones no hay blusa
impermeable: use blusa desechable).

Paso 3.
Este paciente presentó múltiples heridas por arma de fuego. Cada
una de ellas amerita desbridamiento.
Paso 4.
Se practica antisepsia en el área y se coloca un campo quirúrgico.
566 Procedimiento en la Unidad de Trauma LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma LAUREANO QUINTERO B.
Paso 5.
Se aplica anestesia local siempre, explicando cada paso al paciente.
Paso 6.
Todos los bordes de la herida a desbridar son incluidos en la
anestesia local.

Paso 7.
Se toman los bordes de la lesión con una pinza y con bisturí se
eliminan hasta dejar tejido sano.
Paso 8.
Se debe practicar desbridamiento del tejido no sano aun en el
interior de la lesión.

Paso 9.
Finalmente queda solamente tejido sano que en este caso no se sutura.

2. Exploración de herida de cráneo
Paso 1.
Lávese siempre las manos adecuadamente antes
y después de cada procedimiento o aplique las
medidas de higiene de manos que su hospital
establezca como convenientes.
Paso 2.
570
Paso 3.
Este paciente presentó herida por arma corto contundente en
la región frontoparietal extendida hacia el parietal izquierdo. Se
determinó la necesidad de establecer si penetraba o no.
Paso 4.
Practique lavado quirúrgico del área, coloque campo estéril y aplique
anestesia local.

Paso 5.
De no haber aguja roma, prepare una aguja hipodérmica invirtiendo
su punta con una pinza.
Paso 6.
La punta debe quedar roma.

Paso 7.
En la vista lateral se ve la disposición de la aguja.
Paso 8.
La aguja está lista.

Paso 9.
Con suavidad se introduce la aguja a través de la herida.
Paso 10.
Se presiona internamente con suavidad determinando si la tabla
interna craneana está comprometida. En caso de estarlo, la lesión es
penetrante.
574
3. Colocación de catéter central
Paso 1.
Lávese siempre las manos adecuadamente antes
y después de cada procedimiento o aplique las
medidas de higiene de manos que su hospital
establezca como convenientes.
Paso 2.

Paso 3.
Se prepara organizadamente el equipo, incluyendo el catéter a
colocar.
Paso 4.
Se prepara el área, incluyendo lavado del cuello y de las dos áreas
claviculares por si fuera necesario intentar en lugar diferente.

Paso 5.
Se coloca campo quirúrgico.
Paso 6.
Se coloca anestesia local iniciando en la zona superficial.

Paso 7.
Se infiltra el trayecto por el cual se punciona y coloca el catéter.
Desde el tercio medio de la clavícula apuntando 45 grados hacia
la orquilla esternal a la derecha y unos 30 grados en la clavícula
izquierda.
Paso 8.
Se punciona en el sentido descrito y se corrobora el acceso venoso.
Si obtiene sangre muy clara y/o presión de salida muy fuerte
sugiere punción arterial.

Paso 9.
Se introduce la guía sobre la aguja. No debe existir dificultad.
Resistencia y dificultad sugieren errores o trayecto inadecuado. No
fuerce la guía.
Paso 10.
Se ubica la guía adecuadamente.

Paso 11.
Se retira la aguja y se deja la guía en posición.
Paso 12.
Se introduce el dilatador sobre la guía.

Paso 13.
Se recupera la guía en el extremo proximal del dilatador.
Paso 14.
Se introduce el catéter sobre la guía. No debe haber resistencia.

Paso 15.
Suavemente se garantiza el ingreso progresivo del catéter sobre la
guía.
Paso 16.
Se recupera la guía en el extremo del catéter.

Paso 17.
Asegúrese de tener la guía antes de introducir el catéter. De no
hacerlo corre el riesgo de perder la guía en el interior del tórax, lo
cual obligaría a procedimiento de extracción.
Paso 18.
Se introduce el catéter.

Paso 19.
Se aspira a través del catéter, verificando el contenido hemático. En
este momento podrían tomarse muestras de laboratorio necesarias.
Paso 20.
Se conecta una extensión al catéter.

Paso 21.
Se verifica un adecuado reflujo conectando la venoclisis al líquido parenteral a colocar; se deja abierta la
llave para flujo. Se ubica la bolsa de suero por debajo del paciente y debe comprobarse retorno de sangre
desde el catéter hacia la venoclisis. Ausencia de reflujo sugiere que la vena no ha sido bien canalizada.
Evalúe su procedimiento.
Paso 22.
Asegure buenos empates entre el catéter y la extensión.

Paso 23.
Su enfermera o su auxiliar de enfermería es vital tanto en este como
en cualquier procedimiento. Ella en este caso verifica un buen flujo
desde la venoclisis.
Paso 24.
Se sutura a la piel el extremo inmediatamente vecino a la zona de
punción. Este paso no es universal. Algunos no lo recomiendan.

Paso 25.
Se completa la fijación.
Paso 26.
Se utilizan las “orejas” del catéter para fijarlo más seguramente.

Paso 27.
Catéter en posición.
Paso 28.
Se prepara gasa o apósito para cubrir el catéter.

Paso 29.
Se cubre y protege el catéter. Si se dispone de cubierta aséptica
artificial ésta se recomienda, evitando con ello el uso de gasas.
Paso 30.
Siempre debe tomarse Rx de tórax control para verificar la buena posición del catéter y descartar
complicaciones. En este caso entró hacia la aurícula derecha y no hay complicaciones. Es un
procedimiento invasivo que reclama todas las medidas preventivas contra infección.

4. Colocación de tubo de tórax
Complicaciones de la toracostomía:
Indicaciones para colocación de tubo de tórax en

trauma :
Paso 1.
Lávese siempre las manos adecuadamente antes y después de cada procedimiento o aplique las medidas
de higiene de manos que su hospital establezca como convenientes.

Paso 2.
Para todos los procedimientos utilice las normas de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y blusa
impermeable (En ocasiones no hay blusa impermeable: use blusa desechable).
Paso 3.
En este caso nuestro paciente presentó herida por arma de fuego. El hallazgo radiológico incluyó
contusión pulmonar derecha y neumotórax del 20%. En vista de que había disnea notoria se decide
colocar tubo de tórax.

Paso 4.
La colocación de tubo de tórax es un procedimiento invasivo, que
requiere todas las medidas de asepsia. El lavado se extiende desde
el cuello hasta el abdomen.
Paso 5.
Debe prepararse la trampa de agua previamente.

Paso 6.
El frasco debe marcarse fijando un parámetro de conteo inicial. Con
anotación de fecha y hora.
Paso 7.
Debe prepararse organizadamente todo el equipo,
y asegurarse de que no falte ningún elemento.

Paso 8.
Señalamos el punto en el cual se situará el tubo, previa colocación
de campo estéril. La ubicación es en el quinto espacio intercostal,
entre la línea axilar anterior y la línea axilar media.
Paso 9.
Se practica una muy buena infiltración con anestésico local, incluyendo infiltración en el periostio costal.
La toracostomía es un procedimiento que no debe doler.

Paso 10.
Se practica incisión en el sentido que llevan los arcos costales.
Paso 11.
Nótese que la incisión debe ser apenas como para permitir el paso
del tubo. Incisiones amplias en este procedimiento favorecen
complicaciones.

Paso 12.
Recomendamos colocar un punto en uno de los extremos, dejando
listo para anudado que fijará el tubo.
Paso 13.
Como se aprecia, en ambos extremos de la incisión se colocan
puntos que se dejan listos para anudar.

Paso 14.
Se profundiza la incisión con bisturí.
Paso 15.
Se divulsiona por planos, estableciendo el espacio por el que pasará
el tubo.

Paso 16.
Antes de abrir la pleura se mide la longitud del tubo a introducir.
Esta se determina midiendo el tubo desde la incisión hasta el borde
lateral del esternón (en el mismo lado de la incisión).
Paso 17.
Se puede marcar el tubo con una seda o con las pinzas pero nunca
con los “dientes” de las pinzas.

Paso 18.
Digitalmente se puede abrir la pleura pidiendo al paciente que tosa
y haciendo presión firme y cuidadosa.
Paso 19.
Se introduce el tubo manual y suavemente. No debe existir ninguna resistencia a su paso.
No debe introducirse con pinzas; esto no se justifica (salvo en pacientes con pared torácica
muy gruesa).

Paso 20.
Se anuda uno de los bordes con firmeza.
Paso 21.
Se anuda el otro extremo. El tubo no tiene por qué “salirse
accidentalmente” después.

Paso 22.
Se practica un muy buen ajuste del tubo hacia la trampa de agua.
No puede haber ningún tipo de escape.
Paso 23.
Se ajusta con precisión el empate.

Paso 24.
Se verifica que la columna de agua quede oscilando con cada
respiración. Si no hay oscilación el tubo no está bien colocado y
debe revaluarse su posición.
Paso 25.
Se prepara una gasa para fijar el tubo.

Paso 26.
Se cubre el tubo con la gasa.
Paso 27.
Se prepara el esparadrapo.

Paso 28.
Se deja fijado el tubo y se limpia al paciente.
Paso 29.
Siempre se toma un Rx control postubo que determina si se obtuvo
el efecto terapéutico y si la ubicación es adecuada. En este caso se
reexpandió el pulmón y el tubo quedó bien ubicado.

5. Lavado peritoneal diagnóstico
Paso 1.
Lávese siempre las
manos adecuadamente
antes y después de
cada procedimiento o
aplique las medidas de
higiene de manos que su
hospital establezca como
convenientes.
Paso 2.
Para todos los procedimientos
utilice las normas de
bioseguridad, lentes, guantes,
tapabocas y blusa impermeable.
(En ocasiones no hay blusa
impermeable: use blusa
desechable).

Paso 3.
Se destapa el equipo para verificar su contenido.
Paso 4.
Se preparan igualmente los líquidos a infundir intraperitonealmente,
material para asepsia y equipo de venoclisis.

Paso 5.
Se organiza el equipo preparando incluso la aguja de sutura a la cual
se le coloca el material para dicha sutura.
Paso 6.
Se inicia el procedimiento de antisepsia. Siempre debe pasarse
sonda vesical previamente para disminuir el riesgo de lesión en este
órgano.

Paso 7.
La limpieza debe involucrar todo el abdomen, la mitad inferior del
tórax y aun los genitales.
Paso 8.
Se coloca un campo quirúrgico que aísla el área de trabajo.

Paso 9.
Si es necesario se rasura el área de incisión.
Paso 10.
Se infiltra anestésico local por planos y en cantidad suficiente.

Paso 11.
Se practica incisión longitudinal infraumbilical.
Paso 12.
Se profundiza ligeramente la incisión.

Paso 13.
La extensión de la incisión debe permitir apenas las maniobras del
lavado.
Paso 14.
Con los separadores se va permitiendo la disección por planos.

Paso 15.
El operador va profundizándose con la maniobra del ayudante que le
permite exposición con los separadores.
Paso 16.
Se visualiza la fascia anterior, que se incide; se diseca el plano
muscular por divulsión y se visualiza la fascia posterior, que se
incide. Se identifica e incide el peritoneo.

Paso 17.
Se recomienda hacer una jareta o bolsa de tabaco rodeando la
incisión en la fascia.
Paso 18.
Al rodear toda la incisión de la fascia con la sutura usted podrá
ajustar la sonda que va a introducir evitando el escape de líquido a
su alrededor. Además, al retirar la sonda y terminar el procedimiento
bastará con anudar esta jareta y habrá cerrado la fascia.

Paso 19.
Antes de introducir la sonda de nelaton asegúrese de que tenga orificios suficientes para que permitan
recuperar líquido del lavado y eviten obstrucción fácil por el epiplón. Operadores con poca experiencia se
quejan de que introdujeron el líquido y no recuperaron nada o casi nada. Orificios bien distribuidos y de
adecuado tamaño favorecen un buen retorno de líquido. Evite hacer orificios muy amplios pues la sonda
se puede fracturar en el interior del abdomen y no recuperarse en forma completa, lo cual es inaceptable
pero debe ser detectado.
Paso 20.
Asegúrese de que la jareta quedó en buena forma y repare los extremos de la sutura. Al introducir la
sonda a través de la fascia la podrá ajustar haciendo tracción sobre la sutura. Así mismo, al terminar el
procedimiento la anudará y ya habrá cerrado la fascia.

Paso 21.
Introduzca la sonda de nelaton en la cavidad y diríjala hacia la zona pélvica. No debe existir absolutamente
ninguna resistencia al paso. De presentarse resistencia debe dudarse de que el peritoneo esté abierto
adecuadamente.
Paso 22.
Una vez introducida, aspire para verificar qué contenido obtiene. De
obtener sangre rutilante o líquido intestinal, el procedimiento será
positivo.

Paso 23.
Fije la sonda traccionando los extremos de la jareta.
Paso 24.
Conecte la bolsa de lactato de Ringer que utilizará para el lavado en
el extremo exterior de la sonda de nelaton que ya está en la cavidad
abdominal.

Paso 25.
Eleve la bolsa de lactato de Ringer y permita que su contenido ingrese por completo en la cavidad. En el
adulto usaremos 10 cm/kg máximo 1000 cc. En este paso usualmente los operadores sin experiencia se
quejan de que se les escapa mucho líquido por los bordes de la incisión. La jareta descrita anteriormente
evita este problema.
Paso 26.
Una vez que introduce los 1000 cc mueva con suavidad al paciente y permita que se distribuya el líquido,
y a continuación, por maniobra de sifonaje, inicie la recuperación del líquido.

Paso 27.
Nótese el color ligeramente rojizo del líquido que se recupera.
Paso 28.
En algunos casos la muestra de líquido puede tomarse directamente de la sonda que se encuentra
intraabdominal.

Paso 29.
Se retira la sonda asegurándonos de que esté completa. Se ajustará
la jareta anudándola y cerrando la fascia, que debe quedar sin
ninguna continuidad. Luego se sutura la piel.
Paso 30.
Se etiqueta la muestra final en dos frasquitos, anotando fecha,
nombre del paciente y número de historia clínica y se envía al
laboratorio.

6. Manejo de epiplocele
Paso 1.
Lávese siempre las manos
adecuadamente antes y después
de cada procedimiento o aplique
las medidas de higiene de manos
que su hospital establezca como
convenientes.
Paso 2.
Para todos los procedimientos
utilice las normas de bioseguridad,
lentes, guantes, tapabocas y blusa
impermeable. (En ocasiones no
hay blusa impermeable: use blusa
desechable).

Paso 3.
Este paciente sufrió herida por arma cortopunzante e ingresa con
salida evidente de epiplón a través de la herida.
Paso 4.
Asegurando que no hay una víscera involucrada y en presencia de
paciente estable se pinza para ligar la base del epiplocele.

Paso 5.
Se liga la base con material no absorbible, asegurándonos de que no
exista sangrado desde ninguna fuente.
Paso 6.
Se corta la ligadura y se reduce el epiplocele restante devolviendo a
la cavidad el segmento proximal.

Paso 7.
Una vez reducido se cierra la fascia con material de sutura no
absorbible. Se lava la herida y se cierra la piel. Si el paciente
desarrolla abdomen agudo debe llevarse a laparotomía. En caso de
permanecer negativo se iniciará vía oral en doce horas.

624
JUAN CARREÑO DE MIRANDA (1614 – 1685)
San Sebastián, 1656
626
34
Trauma vascular periférico
JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA HOYOS
Historia
-
-
-
-
1
-
Causas:
Epidemiología

Arterias del miembro superior
Manejo del paciente con trauma vascular

periférico
Arterias del miembro inferior

4
-
-
Prioridades
-
-
628 Trauma vascular periférico JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA HOYOS
Trauma vascular periférico JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA HOYOS
Clínica Probabilidad
Trayecto 4 - 14 %
Sg. blandos 22 - 39 %
Sg. duros > 95 %20
Diagnóstico
-

Presión arterial sistólica por

Doppler en extremidad afectada.
IPA =
Presión arterial sistólica por
Doppler en extremidad sana.
Evaluación del IPA

• Sensibilidad 97.7 %
- • Especificidad 99.4 %
• V.P. ( + ) 97.7 %
• V.P. ( - ) 99.4 %21
630 Trauma vascular periférico JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA HOYOS
Trauma vascular periférico JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA HOYOS
Arteriografía
• Sensibilidad 95%- 98%
• Especificidad 90%- 98%
gold standard
• Invasiva
• Costosa
-
• Morbilidad 4%- 9%
Eco dúplex
• Sensibilidad 71%- 90%
• Especificidad 68%- 99%.25
-
-

Cirugía con reparo de lesiones vasculares
Angiotac helicoidal multicorte

• Sensibilidad 100 %
• Especificidad 100 %28
-
Decisión de operar
Extracción de trombos intraarteriales distales con catéter Fogarty y

posterior irrigación con solución heparinizada.
632 Trauma vascular periférico JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA H.

Trauma vascular periférico JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA H.
Shunt colocado en extremos de arteria seccionada en paciente en

choque hipovolémico grado IV.
-
Fasciotomía
16
Control de daños
Indicaciones para fasciotomía
Shunts
-
epidural

Manejo postoperatorio de las heridas

vasculares en extremidades
-
Amputación -
-

Trauma vascular periférico JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA H.
Trauma en extremidades
Signos de certeza Signos de sospecha
Historia clínica
Cirugía Soplo Exploración detallada
Thrill
Herida única en extremidad Carga múltiple o

Endovascular tx múltiple
IPA
Angiografía
Negativo Positivo
>0.9 <0.9
Alternativas
Fácil abordaje Complejo Dúplex
Profilaxis tetánica AngioTAC
Antibiótico
Salida Cirugía
Algoritmo de manejo inicial del paciente con trauma vascular periférico.
Cupo UCI CIRUGÍA Profilaxis tetánica
Estable Choque Destrucción

Sin lesiones amenazantes Otras lesiones amenazantes MESS > 7
Fracturas quirúrgicas
Reparo vascular definitivo

Control de daños Amputación
Shunts
Fasciotomias ?
¿Fasciotomías ? Antibióticos sistémicos
Traslado a UCI:
Vigilancia horaria de perfusión Traslado a UCI Traslado UCIM
Manejo síndrome reperfusión Corrección choque Vigilar viabilidad de muñón
coagulopatía , hipotermia
Reparo vascular definitivo
Algoritmo del manejo quirúrgico del paciente con trauma vascular periférico.

Bibliografía
Ann Surg -
et al - -
-
et al.
.
et al
et al -
et al
et al
- -

JUAN ANTONIO DE FRÍAS Y ESCALANTE (1630 – 1670)
Cristo muerto, 1663

638
32
Cinemática del trauma
JAVIER ALEJANDRO JIMÉNEZ G.
Introducción
El trauma es considerado la primera causa de muerte en -
las tres primeras décadas de la vida y la tercera causa de micidios; las lesiones producto de armas de fuego arrojan
2 En Colombia, en el 2011, se
mortalidad global, después de las enfermedades cardio-
vasculares y las enfermedades neoplásicas.1 También es
visto como un problema de salud pública. Sin embargo, las 2010, si bien es una incidencia elevada viene en descenso
cifras varían entre países, pues se tienen en cuenta aspectos producto del incremento en la seguridad, siendo este un
y tecnologías que garantizan mayor seguridad a la hora Para un correcto abordaje de estos pacientes deben
de conducir. tenerse en cuenta todos los aspectos que involucraron el
En Estados Unidos el trauma es responsable de
aproximadamente 169.000 muertes anualmente. Se han siniestro, y el testimonio de los testigos. Esto nos dará un
- panorama de la magnitud del evento y qué tan comprometi-
dentes de tránsito y personas heridas por estos, 4 millones
aproximadamente2. En el mundo los accidentes de tránsito variables consideradas y las fuerzas y vectores implicados
nos orientarán a determinados traumas y al descarte de los
En menos probables. Claro está que el análisis de la escena y
-
dentes de tránsito, discriminándose por mecanismo causal, inicial ni el traslado oportuno.
personas lesionadas en accidentes de tránsito, de las cuales Conceptos generales

4 Trauma
El trauma penetrante aporta una cifra considerable en sistema, producto de un intercambio de energía.6 Para ha-
morbimortalidad, pero determinada por diversas variables
propias de cada lugar, siendo menor en los países desa- hay que explorar términos que nos llevan a la física básica.
La Cinemática:
denomina al estudio del movimiento en términos de tiempo
altos índices de criminalidad, como Colombia. En Estados y de espacio, sin tener en cuenta su causa desencadenante.

La dinámica, a su vez, estudia las causas del cambio de Tercera Ley de Newton
Masa: La masa representa la cantidad de materia que acciones mutuas de dos cuerpos siempre son iguales pero
- dirigidas en sentidos opuestos.
dase como la propiedad de resistirse al cambio de su estado Aplicación: Al colocar un arma cortopunzante en
nuestro cuerpo y ejercer una fuerza, la piel generará
Aplicación: En un vehículo que colisiona, ocupa- la misma fuerza que dicha arma pero en sentido con-
más intercambio de energía por unidad de masa y las que por diversos factores adicionales en la piel se
lesiones serán mayores.
Velocidad: Es una magnitud física denominada vector Ley de la conservación de la energía: Postula que en
que expresa la distancia recorrida por un cuerpo en deter- un sistema aislado la energía no se crea ni se destruye, solo
se transforma en otras formas de energía.
por hora. Aplicación: Un vehículo se desplaza a velocidad
Aceleración: Es una magnitud vectorial que indica el
cambio de velocidad en un tiempo determinado, para una energía se transformará en energía térmica producto
-
a la fuerza que actúe en él. yor sea la distancia del frenado mayor será la energía
Para entender más la cinemática de los traumatismos disipada. Dado el caso que colisionara con un objeto
es importante tener claro algunas leyes que rigen la física.
Primera Ley de Newton: Denominada la ley de la y menor será el intercambio de energía entre el objeto
inercia, postula que todo cuerpo se preserva en su estado y los ocupantes del vehículo.
Energía
él actúen fuerzas que lo obliguen a cambiar de estado. realizar un trabajo; es expresada de múltiples formas pero
Aplicación: Un vehículo que viaja a 60 km/h, básicamente se plantean dos tipos de energía, la potencial,
su ocupante también se desplaza a 60 km/h, cuando que es la que mide la capacidad que tiene dicho sistema
el vehículo se detiene, el ocupante continúa despla- -
zándose a dicha velocidad hasta que alguna fuerza lo
devuelva al reposo. como el trabajo necesario para acelerar un cuerpo desde
Segunda Ley de Newton o ley de fuerza; esta postula
que el cambio de movimiento es proporcional a la fuerza a lo expresa es:
la que es sometido, y ocurre según la línea recta a lo largo
de la cual aquella fuerza se imprime. EC: ½mV2
Aplicación: Un proyectil en su cartucho perma-
nece en estado de reposo, es sometido a una fuerza -
que cambia su estado y la energía que contenía; la cidad.
Aplicación:
mismo sentido que el origen de la fuerza. duplicase la masa se duplicaría la energía cinética,
544 Cinemática del trauma JAVIER ALEJANDRO JIMÉNEZ G.

Cinemática del trauma JAVIER ALEJANDRO JIMÉNEZ G.
pero si se duplicara la velocidad la energía cinética

-
indica que la energía cinética está determinada por la para que se disipe en el cuerpo de los ocupantes del
velocidad del objeto más que por su masa. Esta es la vehículo.
Intercambio de energía: Cuando un cuerpo impacta
masa no sea considerada al comparar las lesiones de -
varios ocupantes en un vehículo, independientemente las que concentre una determinada parte del organismo,
condicionará el intercambio de energía y, por tanto, la
Fuerza: Se entiende como fuerza lo que es capaz de pro- gravedad de las lesiones que se puedan ocasionar. El
número de moléculas está determinado por dos factores:
es aumentar o disminuir la velocidad, crearla o anularla.
Aplicación: Al accionar el gatillo de un arma, se del impacto.
genera una fuerza que golpea el casquillo del proyectil,
-
vimiento. Para detenerlo esta energía se debe disipar densidad que el objeto causal.
con la misma fuerza con la que fue desencadenada. Densidad: Es la cantidad de masa contenida en de-
terminado volumen, cuanto mayor sea la densidad de un
objeto, se intercambiará más energía. En el cuerpo existen
tres tipos de densidades en términos generales: aérea
Imagen 1. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de

Urgencias del Hospital Universitario del Valle; Centro Médico Imbanaco.

Aplicación densidad del mismo.2

velocidad una pared o una almohada, los efectos en Cavitación: Otro concepto ligado al intercambio de
la mano serán muy diferentes, la pared, al ser más
intercambiará y provocará opuesta al punto del impacto, convirtiéndolas en moléculas

más lesiones que si se golpease una almohada. en movimiento, ellas impactan con más y más partículas
-
las lesiones provocadas estarán determinados por el tama-
aplastamiento de un miembro superior derecho, causado por velocidad constante, se deformará el tejido producto de sus
el paso de la rueda de un vehículo sobre la extremidad, a
-
impactadas y mayor intercambio de energía. poral que durará poco tiempo y que quizás al momento de
Aplicación
un vehículo la parte frontal entra en contacto con una la velocidad, la masa y la energía intercambiada superan
mientras que el impacto de un bate de béisbol abarcará
continuidad en el tejido, generando una cavidad temporal y
Imagen 2. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital
Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco.

una permanente. La primera, producto del desplazamiento -
del tejido. La cavidad temporal regresará paulatinamente determinado por el cambio de velocidad que afecta a una
pero la cavidad permanente seguirá allí y representará el
-
Trauma contuso vs trauma
penetrante
Si bien en términos médicos el abordaje de un traumatismo
cerrado es completamente diferente al de un trauma pene-
trante, este último está determinado si penetra o no la piel
Los principios físicos son prácticamente los mismos; si un
vencerán las características físicas propias de la piel, pe- 2, 6
El trauma contuso puede ocurrir en diversos contextos,

como accidentes de tránsito, lesiones personales, trauma
Un objeto contuso, al impactar la piel, abarca una

Colisiones automovilísticas
de energía y la piel tendrá menos riesgo de romperse; al Considerada la causa más común de trauma cerrado en
será menos localizado. 10 Los ocupantes de los vehículos co-

El trauma contuso o cerrado se produce cuando el
tejido se comprime, acelera o desacelera, provocando da- 2, 6
Cuando una persona choca en un vehículo se generan en

temporal. En el trauma penetrante las características del sí tres colisiones: la primera se da entre el vehículo y el
objeto externo, la segunda es producto del impacto de los
de continuidad de ésta a lo largo de la trayectoria del objeto, ocupantes con el interior del vehículo y la tercera obedece al
se crea una cavidad temporal que se alejará del objeto en
que los contienen.
estructura del tejido.2, 6
Trauma contuso ya nos puede ir orientando sobre qué lesiones pueden

En esta clase de traumatismo intervienen dos tipos de
-
1.
una parte del cuerpo entre otra estructura, los vectores se 2.
dirigirán hacia un solo punto y en forma perpendicular a

4. espacios, epidural, subdural o subaracnoideo. Adicional-

mente según la magnitud del intercambio de energía el
Colisión frontal
Se produce cuando un vehículo en movimiento impacta con en la zona posterior. El impacto frontal es un gran factor
su parte frontal otra estructura, sea otro vehículo o un objeto de riesgo para lesiones faciales, bastante comunes en este
tipo de colisiones.
La estructura más comprometida será la nariz, seguido
la velocidad a la cual se pruduce el impacto y el intercambio
esto incurrirá en qué cantidad de energía se intercambia Impacto descendente – por debajo
entre el vehículo y sus ocupantes. Al disminuir súbita- -
mente la velocidad, siguiendo el principio de la Primera
tanto, tendrá dos patrones de lesiones, según el uso de los
-
cendente –por debajo– o ascendente –por encima–.
completas, parciales o aneurismas de aorta. Cuando se
Impacto ascendente – por encima
En este tipo de impacto el cuerpo se desplaza hacia arriba
y hacia adelante, la primera estructura en detenerse súbi-
tamente es la cabeza, al golpear con el parabrisas; según horas y el resto vivirá tres días o más.
El abdomen también puede golpear contra el volante
-
darse este impacto el parabrisas se encontrará quebrado,
lo que puede desgarrar el diafragma con posterior hernia-
El primer intercambio de energía involucra el cuero
cabelludo y el cráneo, donde se producen lesiones prima- Puede haber igualmente ruptura de vísceras huecas, lesiones
rias, fracturas en cráneo que pueden ser deprimidas y cuyos -
fragmentos pueden generar lesiones secundarias en encéfa-
lo. Se ha visto que la gravedad del trauma craneoencefálico
puede estar determinada adicionalmente por el índice de
masa corporal del paciente ya que en algunos casos se ha
visto mayor compromiso en pacientes obesos, pero faltan
más avances en ese detalle.12 Al detenerse el cráneo, la masa Este tipo de impacto es resultado del desplazamiento
encefálica continúa en movimiento e impacta con el hueso del cuerpo hacia la parte inferior del vehículo, para invo-
frontal, generando lesiones a ese nivel, como hemorragias
intraparenquimatosas o contusiones. El resto del encéfalo se generarán las lesiones. Los pies impactarán contra el
se mueve y la parte occipital se desprende de las meninges piso, lo que puede propiciar luxaciones o fracturas a nivel
de esa zona, produciendo sangrados en cualquiera de los de tobillo, la rodilla lo hará contra el tablero del vehículo

y puede presentar fracturas de patela, aunque también

habrá lesiones según qué extremo impacte: tibia o fémur. también continuarán su movimiento hacia adelante y hacia
Si la tibia impacta contra el tablero, el fémur continuará
solo sostenido por el diafragma. Cuando desciende, trae
consigo también el diafragma; al tener una trayectoria des-
ya que si llega a comprometer la arteria poplítea puede cendente, el ligamento redondo cortará el hígado y generará
mismas lesiones que las que se evidencian en el impacto

ascendente, por arriba.
Cuando es el fémur el que impacta con el tablero, pue-
den suceder dos cosas: que la energía se disipe sobre toda Colisión posterior
Estas colisiones se producen cuando un vehículo, que va a
-
bién representa un riesgo si no es tratada oportunamente, ya
que puede ocurrir necrosis avascular de la cabeza del fémur. -
Cuanta más sea la diferencia entre velocidades, habrá

por debajo. Una de las posibles complicaciones, además mayor intercambio de energía, mayor fuerza y mayor ace-
Imagen 3. Fuente: Archivo fotográfico del doctor. Diego Rivera, cirujano de Imagen 4. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de
Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco. Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco

siones similares a las provocadas en colisiones posteriores,

aunque habrá con más frecuencia luxaciones cervicales
por el mecanismo rotacional. Si el intercambio de energía
iniciarán su movimiento cuando alguna parte del automotor es brusco existe la posibilidad de avulsiones en los plexos
entre en contacto con ellos y transmita la energía producto
-
llamiento, lo que provocará fracturas costales laterales, así
que evita que la cabeza inicie el desplazamiento al mismo como
tiempo que el resto del cuerpo, haciéndolo tardíamente. Pro- -
como fracturas o luxaciones de las vértebras cervicales y

lesiones a nivel de la médula espinal, con hiperextensiones
al empujar la cabeza del fémur y fractura el acetábulo.
mitad de los pacientes todavía cursarán con dolor cervical.14 Las lesiones de abdomen dependen del lado del vehículo
Al momento en que el automotor se detenga súbitamen- impactado. Para el lado del conductor se presentan lesiones
te, se hará una fuerza contraria a la inicial que provocará esplénicas y para el del copiloto lesiones hepáticas.
Un aspecto a destacar al momento de valorar una coli-
columna cervical.
diferencias entre los automotores implicados determinará
Colisión lateral la magnitud del accidente. Si los vehículos implicados son
Esta se produce cuando el vehículo proyectil impacta de
manera perpendicular al vehículo blanco, lo que genera vehículo blanco tendrán cinco a seis veces mayor riesgo
que el vehículo blanco se desplace en sentido contrario de morir que los del vehículo proyectil. Esto obedece a que
a la fuerza inicial, esto deformará el automotor hacia el
vehículo proyectil. Si esta fuerza vence a la del vehículo para colisiones frontales o posteriores.
blanco será acelerado de manera lateral hacia el vector de Si, por ejemplo, el vehículo blanco es impactado late-
movimiento del vehículo proyectil. -
Los ocupantes sufrirán lesiones, producto de la ace-
riesgo de fallecer para los ocupantes del vehículo blanco es
fuerza del impacto y la deformidad interna del automotor trece veces mayor que los ocupantes del vehículo proyectil,
- cuando son impactados lateralmente por vehículos grandes
existen cuatro regiones del cuerpo que serán susceptibles

de lesionarse. Colisión angular
La cabeza puede impactar de manera lateral contra
la ventana o el marco de la puerta, produciendo lesiones otra estructura que puede ir a menor velocidad o estar de-
- primera parte del vehículo, bajo efecto de la primera Ley

desplazándose hacia delante y como el impacto fue angular, si bien, su magnitud no es mayor que su no uso, deben ser
también lo hará lateralmente. Las lesiones presentadas valoradas al momento de abordar al paciente.
impacto lateral, frontal o posterior. Cinturones de seguridad

El uso de los cinturones de seguridad ha venido en aumento
Colisión con volcamiento
Cuando sucede un volcamiento, los ocupantes sufrirán morbimortalidad son producto de ocupantes de vehículos
múltiples traumatismos producto de los impactos con
-
que determinará la magnitud de las lesiones es el uso del pantes.
despedido del vehículo, provocándose lesiones adicionales
automotor se disipará gran parte de la energía y solo sufrirán por el impacto con el suelo, con mayor riesgo de morir o
-
mortalidad en accidentes de tránsito.6
tendrá más lesiones, tanto internas como externas, lo que -

aumenta la morbimortalidad. Los ocupantes que sean des-
pedidos del automotor tendrán más posibilidad de fallecer
en la escena.
seguridad está bien colocado, la cinta inferior debe ir por
Dispositivos de seguridad debajo de las espinas iliacas, y la cinta cruzada debe de ir
- desde la pelvis hasta el hombro contralateral.
talidad de los accidentes de tránsito. Cada vez los vehículos
son más seguros, con mejoras en su carrocería, cinturones diversas lesiones, entre ellas trauma abdominal cerrado,
de seguridad y sistemas de airbags, pero en algunos casos
Imagen 5. Colisión con volcamiento

existen automotores con airbag laterales que ofrecen pro-

diafragmáticos y herniaciones del contenido abdominal
Este sistema de seguridad también puede producir

lesiones a los ocupantes del vehículo. El gas que acciona
adicionalmente lesiones en piel como abrasiones o lacera-

ciones, trauma facial si lleva, por ejemplo, lentes; se han
descrito casos de trauma craneoencefálico, cervical y de
Colisiones en motocicletas
Los ocupantes de motocicletas al sufrir colisiones tienen
Imagen 6. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de riesgo de lesiones de mayor compromiso. Los principios
Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco físicos rigen de igual forma, los mecanismos de trauma se
Otras lesiones que pueden presentarse son las descritas
Colisión frontal
Cuando el motociclista colisiona de frente contra un
producen entre los niveles T12 – L4, siendo L2 la vertebra primer objeto con el que intercambiará energía será el
que se afecta con mayor frecuencia; adicionalmente se manubrio de la motocicleta. Según la parte del cuerpo
trauma raquimedular entre otras lesiones. En las mujeres abdomen o pelvis. Si los pies permanecen en los peda-
del fémur, lo que generará fractura bilateral de estas

la cinta lateral debe bordear el abdomen, no atravesarlo, estructuras.
estado fetal.6, 11, 19 Colisión lateral (angular)
Airbags -
den provocar lesiones en extremidades inferiores por el
impacto directo, o la motocicleta puede caerse y generar
producto de las colisiones frontales. Su uso no desplaza atrapamiento de una de las extremidades. Las lesiones
que pueden producirse involucran miembros superiores e
demostrado cuando se usan de manera conjunta. Con el inferiores, que van desde trauma leve de tejidos blandos,
desarrollo de nuevas tecnologías en seguridad vehicular, hasta fracturas y compromisos graves.2,6, 11


Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco
Impacto con lanzamiento

Cuando el motociclista es despedido de su motocicleta
se convierte en un proyectil que impactará contra otra es-
tructura, o con el suelo, presentando lesiones adicionales
la velocidad alcanzada y la zona impactada, terminando

en politraumatismo.2, 6
Prevención de las lesiones
de seguridad, que por normatividad debe de usarse, es el

Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco
craneoencefálico. Cascos existen de diversos tipos en gran
variedad de materiales. El objetivo es que éste reciba el
impacto y disipe la mayor cantidad de energía posible para
minimizar el trauma craneoencefálico. piel, por contacto directo con asfalto, a una gran velocidad,
-
cando volcarla para disminuir la velocidad del impacto, Lesiones en peatones
esto generará que una de las extremidades inferiores entre Este tipo de situaciones son más comunes en las zonas urba-
en contacto con el suelo y se produzcan lesiones en piel nas, a velocidades promedio de 40 – 60 km/h. El vehículo,
como abrasiones y escoriaciones. Al momento de caer, la en la gran mayoría de los casos, frenará antes de impactar al
moto y el ocupante viajarán a velocidades diferentes, lo
que representa así menor incidencia de lesiones graves.2, 6 lo que provoca entonces menos lesiones.

lesiones serán producto de tres fases diferentes del impacto: -

• El impacto inicial, producto del impacto entre el pa-
rachoques frontal y las extremidades inferiores del cervical y la cabeza, estas estructuras impactarán contra el
•
• Caída al suelo, alejándose del vehículo, o ser arrastrado arrojados lejos, serán arrastrados por debajo del vehículo,
por este. lo que provocará trauma de tejidos blandos, lesiones en
Al momento de hablar de un arrollamiento, hay que

neumáticos traseros y demás lesiones que aumentarán la
mortalidad.
si es adulto o pediátrico, ya que la cinemática y el patr
de lesiones serán diferentes. Otro detalle que discutir es el
-
Caídas
Cuando una persona cae libremente deben tenerse en
cuenta algunos aspectos que determinarán la gravedad
frontales en partes superiores del cuerpo, con lesiones más
la que impacta y la parte del cuerpo que sufre el primer

lesiones en segmentos inferiores a la hora del impacto.
impacto. En términos físicos, estimar la altura nos ayudará
observa que será embestido optará por alejarse y protegerse,

el parachoques frontal entrará en contacto de manera lateral
miembros inferiores. Esta primera fase provocará lesiones

donde:
en los segmentos inferiores: fracturas de tibia, peroné, fé-
2
mur y cintura pélvica. Adicionalmente de trauma de tejidos
d: altura de la caída.
blandos en dichas zonas.
La segunda fase involucra el impacto del cuerpo del
Aplicación
el parabrisas. Después de esto, será despedido del vehículo

y se producirá la tercera fase, donde usualmente impactará
de lado, involucrando en primera medida la cabeza o los
miembros superiores, provocando lesiones adicionales -
o empeorando las ya generadas, con compromiso de las
lesiones de segmentos inferiores y superiores. La primera entonces que la velocidad es directamente proporcional a
fase involucrará el contacto entre el parachoques y el la altura de la que cae una persona y a la energía cinética
abdomen, la pelvis y el segmento proximal del fémur, lo producida. Por ende las lesiones serán mayores.

establece la parte del cuerpo que sufre el primer impacto; un

6
tratan de permanecer erectos, esto provocará que la energía Trauma penetrante

Cuando un objeto intercambia energía con el cuerpo y éste
a este nivel y a nivel intraabdominal producto de la rápida
hablamos de un traumatismo penetrante. Si bien existen
ciertas zonas donde deben cumplirse algunos aspectos
conoce como síndrome de donjuán. Al caer de forma erecta para determinar si es o no trauma penetrante, el principio
la cabeza y el tronco se desplazan hacia adelante, haciendo es el mismo. Los conceptos físicos que se discutieron
inicialmente y en trauma cerrado aplican de igual forma
para el trauma penetrante, una bala en su estado de re-
y avulsiones en las zonas convexas.
contenida en el cartucho es accionada por el gatillo los
gases se expanden rápidamente y aceleran el proyectil,
transmutando dicha energía potencial en energía cinética,
la cual se transformará al momento que un objeto impacte
sufrir trauma craneoencefálico y trauma raquimedular. Los mantendrá su fuerza y velocidad hasta que una fuerza
pero lo harán de forma incompleta, sufriendo lesiones en impacto, la bala intercambiaraá su energía con las células
- del tejido, tal energía separa esas células de la trayectoria
turas en miembros inferiores, también pueden presentar del proyectil y penetra el cuerpo.
Imagen 9. Fractura de Colles

Cuando un proyectil impacta contra el cuerpo, un Fragmentación: Es una característica particular de

- algunos proyectiles, dividirse al ingresar al cuerpo, así
más partículas
partículas estarán en contacto, intercambiarán más energía y generan lesiones más graves. Un ejemplo clásico son las
y provocarán cavidades más grandes. Para valorar esto, hay
Niveles de energía
El proyectil que impacta contra el cuerpo está Todo objeto que penetra el cuerpo intercambiará energía en
compuesto de una base, un cuerpo y una punta; la punta mayor o menor medida contra nuestro organismo, diver-
sas variables son tenidas en cuenta a la hora de valorar la
de baja, media o alta energía.

impactará más partículas, intercambiará más energías y Baja energía: En este grupo se incluye toda arma que
provocará lesiones más agudas. se use con las manos como cuchillos, navajas, punzones,
Rotación: También denominada caída, hace referen-
cia a la capacidad que tiene el proyectil de angularse al
momento de impactar contra el cuerpo y rotar sobre su -
eje. El centro de gravedad del proyectil yace más cerca lucrada nos ayuda a determinar la magnitud y el alcance
de su base que de su punta; al impactar contra el cuerpo
la punta es desacelerada y la base continuará moviéndose orientan a conocer patrones adicionales, un victimario
hombre introduce el cuchillo de manera ascendente y con
más
partículas y aument
Imagen 11. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera,

Imagen 10. Fragmentación. cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro
Médico Imbanaco

Armas de alta energía

proyectiles de estas armas alcanzan velocidades mayores
a los 600 m/s. Tales velocidades producirán energías
Las lesiones provocadas por estas armas se circuns- cinéticas muy elevadas, que al momento de intercambiar
criben a la zona donde se presente la herida, al valorarla energía con el cuerpo generarán cavidades mayores, diez
a quince veces el diámetro del proyectil. Las lesiones de
estos proyectiles destrozan todo a su paso, siendo las de
mayor morbimortalidad.
Una variable importante a considerar es la distancia
ás lesiones debe ser -
prioritaria, no se debe sesgar en solo valorar las lesiones sistencia al proyectil y aminora su velocidad. La velocidad
del proyectil es inversamente proporcional a la distancia
Armas de mediana energía de donde fue accionado.
-
les con velocidades promedio menores a 600 m/s. que son Heridas por armas de carga múltiple
denominados proyectiles de baja velocidad. Su impacto A este grupo pertenecen las escopetas, las armas de
-
que el diámetro del proyectil.
Las lesiones provocadas por estos proyectiles abarcan su interior múltiples proyectiles redondos, que según su
producto de estas armas son muy variables, su principal

determinante será la distancia, teniéndose entonces cuatro
Disparos en contacto directo con el cuerpo: Son los
heridas, los proyectiles se expandirán en el interior del

cuerpo lesionando gravemente el tejido y sus estructuras
Distancias menores de dos metros: Disparos en ran-
pero alrededor hay más tejido desvitalizado, debido a que

algunos proyectiles impactan esa zona, además de que la
zonas. Son heridas de gran magnitud, con lesiones que

Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco pueden ir más allá de las fascias profundas, con una mor-

: Denominados
y de salida.
dispersos, estas heridas tienen mortalidades bajas entre el Tabla 1. Características de los orificios de un impacto por arma
de fuego.
Orificio de entrada Orificio de salida
Orificio con bordes
tendrán Orificio con bordes
evertidos, salida de tejido
invertidos.
desvitalizado.
Anillo de limpieza o
Sin anillo de limpieza.
para la vida del paciente. enjugamiento.
Anillo de contusión. Sin anillo de contusión.
Puede presentarse según
Sin tatuaje o ahumamiento.
Cuando una persona sufre heridas por proyectiles de arma la distancia, tatuajes o
ahumamiento.
Trauma por explosión
energía, de manera inmediata, producto de reacciones físi-

- cas, químicas o nucleares. Cuando esa energía es liberada,
se transmite en una onda de choque, cuyas características
las estructuras, posiblemente lesionadas en el trayecto, la estarán determinadas por el tipo y la cantidad del explosivo,
Imagen 13. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital
Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco

Imagen 14. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del
Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco
Imagen 15. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del
Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco
fuerza aplicada. La Ley de Hopkinson plantea que el pico ocurre en un espacio cerrado las ondas impactarán contra
las estructuras,y generarán nuevas ondas de choque y, por
inversamente proporcional al cubo de la distancia del origen

lesiones no siempre son evidentes; al momento de valorarlo
espacio abierto, cuanto , es prudente analizar muy bien la escena, ya que nos podría

alguna estructura y sufran traumas cerrados, penetrantes
Lesión cuaternaria
Son lesiones adicionales, producto de diversos factores
Lesión primaria
- -
sado por la onda expansiva, cuando impacta con el cuerpo
generará lesiones sobre toda estructura que contenga gas en
Lesión quinaria
Lesión secundaria -
Cuando algunos objetos son acelerados por la energía

2, 6
Conclusiones
Para valorar correctamente a un paciente víctima de trauma,
viajarán a altas velocidades, y al impactar en las víctimas,
es crucial conocer, en la medida de lo posible, los eventos
provocarán traumas penetrantes o contusos, según su masa
que propiciaron el traumatismo. Con esas herramientas
o su velocidad.
de manera más rápida, según sea el contexto, al valorar

Lesión terciaria
una escena en el ámbito prehospitalario y determinar la
La víctima al ser impactada por la onda expansiva, es ace-
lerada en el mismo sentido de esta, lo que la desplazará de
detallar sus lesiones, conocer al menos los eventos que lo

Bibliografía 12. Tagliaferri, Fernanda, Compagnone, Christian, Yoganandan,
1.
en Colombia. Archivos de medicina. Facultad de medicina
2. Joseph Cormier, Stefan Duma. The Epidemiology of Facial
American College of Surgeons. Committee on Trauma.

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lege of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma 14.
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-
tes violentas en Colombia. Bogotá. 2012. [acceso 20 de
junio de 2012]. Disponible en:
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Belt Use in 2010—Use Rates in the States and Territories.
tes-violentas-en-colombia/
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Flexion-Distraction Injury of the Spine: Case Illustration and
estella. Colombia. 2001
Richard P. Feynman. Física de Feynman. Editorial Bilingua. April 2011, Pages 111-206.
EE.UU. 2002. 19.
9.
10. Ali Raja, Richard D Zane. Initial management of trauma in
Apr & Gynecology july 2010.
2012. Last updated: Ap 20. -
11.
Apr 2012. Last
updated: may 1, 2012.

562
MATTHIAS STOMER (h. 1600 – h. 1650)
La incredulidad de Santo Tomás
Óleo/lienzo, 125 x 99 cm. 563
564
35
Historia
La terapia anticoagulante ingresó en el arsenal clínico a
partir del aislamiento de un glucosaminoglicano del hígado
de un canino, que fue denominado Heparina por Howell
en1923.1
Se empleó para el manejo de tromboembolismo en
1939.2 Poco tiempo después la bisihidroxicumarina se
-
noció su potencial en el tratamiento oral de la enfermedad
tromboembólica.
A partir de estos hallazgos se han desarrollado dife-
de tipo tromboembólico en nuestros pacientes de trauma.
Fisiopatología
En los miembros inferiores este último es el encargado
- Sistema venoso profundo
XIX explicó el mecanismo por el cual
-
ciente para la génesis del trombo, el trauma es una situación
compleja en la cual con mucha frecuencia coexisten los tres

Trombosis venosa profunda
3,4
Tromboembolismo pulmonar
640 JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA HOYOS

Epidemiología
Dentro del grupo de los pacientes traumatizados, son los -
do.
Estos son los porcentajes de pacientes que pueden
-
funda en pacientes quirúrgicos o críticamente enfermos
Historia de infarto de miocardio
Fibrilación auricular
pulmonar.
Diabetes mellitus
Los riesgos adicionales que incrementan el riesgo de
- Obesidad
Fallo cardiaco
Se conoce que las posibilidades para presentar TEP

-
-
dad instaurada.
Embarazo
El riesgo de enfermedad tromboembólica se incrementa en
asociación con el embarazo. Este fenómeno puede relacio-
Deben tenerse en cuenta tres factores importantes al decidir
características de cada paciente.

el posparto, parece ser acentuado en aquellas mujeres con sistema reduce la posibilidad de enfermedad tromboembó-
como la antitrombina III, proteína C o proteína S. En un en pacientes traumatizados.
2.
• Riesgo bajo
• Riesgo moderado -
• Riesgo alto 9
pacientes de trauma han sido incluidos en el último grupo.
sangrado.
-
se recomienda su uso en pacientes con sobrepeso e índice
Los sistemas de compresión son útiles en pacientes

con riesgo de sangrado tales como pacientes con catéteres
peridurales, como en el caso de tórax inestable, o pacientes
con hemorragias craneales.
utilizando medicamentos o métodos físicos que son efec- cuando el riesgo de sangrado cese o se minimice.
-
da en conjunto con heparinas de bajo peso molecular en
pacientes con alto riesgo de sangrado.
• Medias de compresión graduada
• Heparina no fraccionada 3.
• Heparina de bajo peso molecular
En el traumatizado se debe iniciar en cuanto llegue al
1. riesgo de sangrado.
Después de iniciada, debe ser continuada cada ocho
horas en los pacientes traumatizados.

- -
cientes encontró que las bajas dosis de heparina reducían la tes tratados con heparina no fraccionada que han sufrido
incidencia de TEP fatal en pacientes a quienes se les realizó politraumatismo.14
Adicionalmente a sus bajos efectos colaterales,

No recomendada en pacientes de trauma, por lo menos
laboratorio.
con el uso de heparina no fraccionada, pero sí se aumenta agudo, hematomas epi o subdurales, fracturas expuestas,
-
El conteo de plaquetas debe hacerse regularmente en
-
ción de la extensión de los trombos que se puedan formar
por heparina.11,12
traumatizados.
4.
-
Fondaparina
métodos de fraccionamiento o ambos.
de la trombina.
pacientes quirúrgicos de ortopedia en quienes se demostró

-
peso molecular.
La fondaparina fue aprobada por la FDA, en diciembre
en pacientes quirúrgicos de ortopedia por fractura de cadera,

reemplazo de rodilla o de cadera.
El costo del tratamiento con esta molécula ha sido
comparación con los costos de la heparina no fraccionada
menor incidencia de trombocitopenia que con la heparina

no fraccionada.13 Filtro temporal de vena cava
Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado Existen algunas situaciones en las que el uso de anticoagu-
-

Conclusiones
• Los pacientes traumatizados deben ser considera-
dos de alto riesgo por presentar enfermedad trom-
-
• Lesión medular medad desde el ingreso al hospital.
• Siempre deben establecerse los riesgos de sangra-
método que garantice protección sin aumentar el

riesgo de sangrado.
podría ser usado de manera temporal mientras se estabiliza

se suspende al egreso del paciente.
el manejo con anticoagulantes si el paciente continúa

hospitalizado.
parece razonable.
0ACIENTETRAUMATIZADO
2IESGOALTOPARAENFERMEDADTROMBOEMBØLICA
)NICIARTROMBOPROFILAXISALINGRESO
$ETERMINARSITUACIONESQUECONTRAINDIQUENANTICOAGULANTES
3)ANTICOAGULANTES ./SEGUIMIENTOLABORATORIO
./ANTICOAGULANTES
(EPARINA./FRACCIONADA (0"- &ONDAPRINUX

#OMPRESIØNNEUMÉTICAINTERMITENTE CADAHORAS IDEALENCADERA
%NOXAPARINA
VEZALDIA
&ILTROTEMPORALDEVENACAVA
ENALTORIESGOPARA%46
3USPENDERALEGRESOEXCEPTOCADERA

Bibliografía
low dose of heparin. An international multicenter trial. Lancet
thromboembolism in medical patients. Curr Opin Pulm Med

low dose heparin with low-molecular-weight heparin as

646 JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA H.

Las lanzas o La rendición de Breda, hacia 1634 – 1635

648
36
Galería interactiva
Aplicación de casos en trauma
Caso 1
Esta sección pretende que usted aplique
algunos conocimientos básicos en trauma.
Las respuestas las encontrará en la siguiente
sección, en este mismo capítulo.
Las fotografías utilizadas fueron cor-
tesía de los doctores Jorge Franco, Diego
Rivera y del editor.
Estas radiografías corresponden a un

paciente de 32 años víctima de accidente
de tránsito en el que su moto chocó a gran
velocidad con un camión. ¿Cuál es su in-
terpretación? ¿Qué haría?

Caso 2
Esta es la radiografía de un paciente que cayó de ocho

metros de altura hace una hora. Al examen físico se encuen-
tra con mielopatía incompleta ¿Cuál es su interpretación?
¿Qué haría?
650 Galería Interactiva. Aplicación de Casos en Trauma

Galería Interactiva. Aplicación de Casos en Trauma
Caso 3
Este niño sufrió quemaduras por vapor hirviente en su

rostro. ¿Cuál es su prioridad inmediata?

Caso 4
Este paciente fue arrollado por un automóvil a gran

velocidad. Ingresa con vía aérea permeable; ventilación
normal; circulación normal; Glasgow 7; una de las pupilas
midriática. ¿Cuál sería su conducta?

Caso 5
Este paciente sufrió herida por arma de fuego en nivel I

del cuello con trayecto hacia nivel II. Presentaba disfagia
y odinofagia. ¿Cuál sería su conducta?

Caso 6
Paciente con herida por arma de fuego en área precor-

dial. Presión arterial 70/50. ¿Cuál sería su conducta?

Caso 7
Hombre joven con lesión por arma de fuego en el

tercio distal de su brazo izquierdo. Se presentó con he-
antecedente de sangrado importante. No había signos de

isquemia. ¿Cuál sería su conducta?

Caso 8
Este paciente sufrió una herida por arma cortopunzante

en el hemitórax izquierdo. No toleraba en decúbito; pre-
en todo el hemitórax lesionado y timpanismo difuso a la

percusión. ¿Cuál sería su conducta?

Caso 9
Usted recibe este paciente en el servicio de urgencias.

¿Qué hace al atenderlo?

Caso 10
En este caso hay un cuchillo incrustado en el abdomen.

¿Qué se debe hacer ?

Caso 11
Paciente de 32 años, víctima de heridas múltiples por Al examen físico de ingreso se encuentra paciente
arma cortopunzante (torácicas y toracoabdominales) hace con ausencia de ruidos intestinales, abdomen distendido y
tres meses, manejado en un hospital, con alta posterior a doloroso a la palpación y ausencia de ruidos respiratorios
su recuperación. en el hemitórax izquierdo.
El paciente reingresa al hospital tres meses después de Se solicita una radiografía de tórax:
su evento traumático, con cuadro clínico de ocho días de
dolor abdominal tipo cólico progresivo, distensión abdo-
minal, ausencia de deposiciones, vómito de características
fecaloides.
¿Cuál es su interpretación? ¿Qué haría?

Caso 12
Paciente de 2 años que cae de 2 m de altura y sufre

trauma craneoencefálico (TCE). Es llevado de inmediato
al servicio de ugencias.
Ingresa al hospital en regulares condiciones generales,
vía aérea permeable, ventilando adecuadamente, hipotenso,
taquicárdico, con un puntaje de 7 en la escala de coma de
Glasgow. Sin hallazgos adicionales en la exposición.
¿Cuál sería su conducta?

Caso 13
Ingreso de paciente al servicio de ur-

gencias de un hospital nivel III, remitido
de un municipio aledaño, por accidente de
tránsito al sufrir impacto por un alambre
en el cuello cuando se encontraba en una
moto en movimiento.
El paciente llega al servicio con

-
vimientos paradójico en el cuello, desatu-
rándose, taquipnéico, taquicárdico.
¿Cuál sería su conducta?

Respuestas a aplicación de casos en trauma
Caso 1
Las fotos del Caso 1 sugieren imagen radiológica de hemotórax. Note que dicha
algo no típico. Se pidió un trago de bario y se encontró una hernia diafragmática.
662 Galería Interactiva. Respuesta a aplicación de Casos en Trauma

Galería Interactiva. Respuesta a aplicación de Casos en Trauma
Caso 2
Note la retrolistesis de C7. Este paciente con trauma

requiere inmovilización cuidadosa. Además, interconsulta
inmediata con neurocirugía u ortopedia.

Caso 3
Observe la quemadura de labios, cejas y vibrisas na-

sales. Además tenía edema lingual y en el paladar. Usted
debe proceder a sedación e intubación inmediatas.
(Practique ABCDE del trauma).

Caso 4
Sin importar que la vía aérea esté permeable debe

practicarse intubación orotraqueal pues el Glasgow menor
que 8 no va a permitir que permanezca permeable. Una vez
intubado llévelo de inmediato a scan. El scan muestra un
gran hematoma epidural con desviación de la línea media.
Este paciente debe ir de inmediato a cirugía neuroquirúrgica
para decompresión.
(No olvide aplicar siempre el ABCDE del trauma).

Caso 5
La presencia de disfagia y odinofa-

gia determina la necesidad de estudio
de faringe y esófago. El estudio que
se toma muestra escape del medio de
contraste que deja clara la presencia de
lesión faríngea.

Caso 6
El paciente con herida precordial y presión arterial

sistólica menor de 90 mmHg debe ir de inmediato a to-
racotomía, que en este caso encontró lesión de ventrículo
derecho.

Caso 7
Considerando la presen-
cia de signos de alarma se
ordenó arteriografía. Como
se observa, hay amputación
completa del tercio distal
de la arteria braquial con
reconstitución distal. Este
paciente debe ir a cirugía
para reconstrucción vascular.
podría haberse practicado IPA
o Eco Dopler.
Hoy en día el método
diagnóstico de abordaje es la
ecografía.

Caso 8
En este caso se cometió un error importante. El pa-

ciente fue llevado a radiografía de tórax y se encontró un
para haber colocado un tubo de tórax.
(Practique siempre ABCDE del trauma).

Caso 9
Se trata de una evisce-

ración que debe ser llevada
de inmediato a cirugía por la
probabilidad de lesión de vís-
cera hueca o sólida. No olvide
aplicar siempre el ABCDE del
trauma en forma inicial antes de
proceder a sala de operaciones
inmediatamente, independiente
de la evisceración.

Caso 10
A pesar de que los héroes de las películas lo sugieren,

nunca saque el cuchillo o el objeto empalado de su lugar.
El paciente debe ser llevado a cirugía para extracción y
manejo de las probables lesiones.

Caso 11
Se le realizó una laparo-

tomía, se encontró una hernia
diafragmática izquierda, con ne-
crosis del colon intratorácico. El
paciente requirió toracotomía,
colostomía y toracostomía.
Estuvo hospitalizado durante cuatro

meses; requirió manejo en la UCI.
Nunca envíe a un paciente con herida

toracoabdominal para la casa, sin descartar
herida diafragmática.

Caso 12
Se le solicita un TAC cerebral.
Se evidencia gran hematoma epidu-

ral. Nótese en el interior los diferentes
tipos de contraste alrededor de la lesión,
sugestivos de sangrado activo.
El paciente es llevado a cirugía
de inmediato. Fue imposible canalizar
una vena. Se colocó catéter central sin
éxito.
¿Cuál es su alternativa?
Como ve, se le practicó una infusión intraósea, y es uno de los pocos casos en el Hospital Univer-
sitario del Valle en el que toda la neuroanestesia se dio por esta vía.

Caso 13
El paciente es llevado a quirófano, donde le realizan

traqueobroncoscopia.
Paciente con una excelente evolución posquirúrgica.
Se evidencia durante el procedimiento herida en trá-

quea, con sección completa de la misma.
En este paciente está contraindicada la hiperexten-

Se sutura la lesión (cirugía realizada por el doctor sión por el mecanismo de lesión.
Gustavo Valderrama, cirujano de tórax del Hospital Uni- Está contraindicada la intubación orotraqueal (IOT)
versitario del Valle). en el ámbito prehospitalario.

676

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Abordaje inicial

Laureano Quintero B., MD

Cali, Colombia - 2013

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 1

CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

TRAUMA: ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Quinta edición actualizada

Impresora Feriva S.A.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 3

. Cirujano Vascular, instructor . Médico y Cirujano Univer-

1. Pautas generales de intervención .........................................13

2. Metas en reanimación del paciente traumatizado ................49

3. Líquidos y hemoderivados en trauma..................................61

4. Manejo de vía aérea en trauma ............................................73

6. Resucitación y cirugía en control de daños .........................99

7. Choque en el paciente traumatizado ..................................117

8. Trauma de cuello ..............................................................149

9. Trauma de tórax ................................................................169

10. Guía de trauma abdominal penetrante ..............................199

11. Manejo inicial de los pacientes con trauma

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 5

12. Trauma craneoencefálico....................................................233

13. Trauma raquimedular .........................................................259

14. Trauma en el embarazo ......................................................275

15. Manejo del paciente quemado ............................................289

16. Metas de reanimación en el paciente quemado .................307

17. Control ortopédico de daños ..............................................313

18. Trauma de extremidades y trauma deportivo ....................333

19. Trauma de mano ................................................................353

20. Trauma maxilofacial ..........................................................367

21. Trauma pediátrico ..............................................................385

22. Accidente ofídico ...............................................................393

24. Trauma de tejidos blandos .................................................431

26. Quemaduras oculares .........................................................451

27. Índices de gravedad en trauma ..........................................459

28. Atención prehospitalaria en trauma ...................................469

29. Trauma y donación de órganos ..........................................481

30. Sedación y analgesia en urgencias.....................................509

31. Cadena de custodia en trauma ...........................................529

32. Cinemática del trauma .......................................................543

33. Procedimientos en la Unidad de Trauma ...........................565

34. Trauma vascular periférico ................................................627

36. Galería interactiva – Aplicación de casos en trauma .........649

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 7

La Fundación Salamandra ofrece con

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 9

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 11

La práctica diaria en el abordaje de múltiples víctimas de B. Determine si en el componente ventilatorio existen

Recuerde su secuencia: Vamos a hacer ahora algunos comentarios sobre as-

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 13

y por la necesidad ideal de contar con la participación de

14 Pautas generales de intervención LAUREANO QUINTERO B.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 15

Utilice siempre sus medidas personales de protección

C. Garantice evaluación y manejo de la circulación

16 Pautas generales de intervención LAUREANO QUINTERO B.

choque inicie una carga de 250 cc y determine

E. Exponga por completo al paciente

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 17

Determine signos vitales

Escala de Glasgow <13 ó

Determine anatomía de la lesión

18 Pautas generales de intervención LAUREANO QUINTERO B.

¿No hay signos?

(%-/4¼2!8 4/2!#/3#/0)! ,%3)¼.$)!&2!'-4)#! REPARO POR

z3)'./3$%#%24%:! SI CIRUGÍA (+)