BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :Priska Natalia Darman

NIM :2015.C.07a.0668

Ruang Praktek : Rg. Nusa Indah

Tanggal Praktek :23-28 Oktober 2017

Tanggal & Jam Pengkajian : 23 Oktober 2017 & 13.30 WIB

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 20 Tahun

Jenis Kelamin :Perempuan

Suku/Bangsa :Dayak/Indonesia

Agama :Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Belum Kawin

Alamat : Sampit

Tgl MRS :20 Oktober 2017

Diagnosa Medis :ICH minimal ec trauma tumpul kepala, vertigo

31
 32

3.2 Riwayat Kesehatan / Perawatan

3.2.1 Keluhan Utama :

Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan “nyeri, nyeri seperti

tertusak-tusuk, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 6 (sedang), selama 10-15 menit

(hilang timbul)”

3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 20 oktober 2017 pasien dibawa ke IGD dr. Doris Sylvanus,

pasien rujukan dari RSUD dr.Murjani Sampit dengan diagnose ICH akibat

kecelakaan. Di IGD pasien mendapatkan terapi obat Inf. Nacl 0,9 % 20 tpm, Inj.

Renitidine 50 mg IV, Inj. Ketorolac 30 mg IV, Inj. Ondansentron 8 mg IV, Inj.

Mecobalamin 500 ug IV, Lalu pasien dianjurkan untuk rawat inap diruang Nusa

Indah/H3 untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan lebih lanjut.

3.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Keluarga pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya. Dan ini pertama kali pasien masuk RS. Dan tidak mempunyai

riwayat operasi sebelumnya.

3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang

menderita penyakit menular atau keturunan seperti asma, dm, dan alergi
 33

3.3 Genogram

3.3.1 Gambar Genogram keluarga Tn J

Keterangan :

= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = Tinggal serumah

= Pasien

3.4 Pemeriksaan Fisik

3.4.1 Keadaan Umum

Pasien tampak lemah, pasien berbaring ditempat tidur terpasang infus

Nacl 0,9% 20 tpm ditangan sebelah kiri.

 34

3.4.2 Status mental :

Kesadaran pasien compos mentis, ekspresi wajah pasien tampak meringis,

bentuk badan kurus (ektomorph), cara berbaring dan bergerak pasien terlentang/

tidak bebas, berbicara pasien tampak kurang jelas, suasana hati pasien tampak

sedih, penampilan pasien tampak kurang rapi. Fungsi kognitif pasien tampak

baik, pasien menyadari perubahan waktu seperti siang dan malam, pasien dapat

membedakan antara keluarga, perawat dan dokter dan pasien menyadari sedang

dirawat di Rumah Sakit. Mekanisme pertahanan adaptif. Tidak ada keluhan.

3.4.3 Tanda-tanda Vital

Saat dilakukan pengkajian tanda-tanda vital didapatkan hasil TTV Ny. S

sebagai berikut tekanan darah 120/70 mmHg, nadi yaitu 96x/ menit, pernapasan

yaitu 20x/ menit baik dan dalam keadaan normal, suhu yang diukurdi axila

menunjukkan hasil 36,6 0C

3.4.5 Pernapasan(Breathing)

Bentuk dada pasien tampak simetris, tidak ada batuk, tidak ada sesak

napas, tipe pernapasan pada pasien yaitu menggunakan dada dan perut. Irama

pernapasan teratur, suara nafas vesukuler dan tidak ada suara nafas tambahan.

Tidak ada Keluhan, tidak ada masalah keperawatan.

3.4.6 Cardiovaskular (Bleeding)

Tidak adanya nyeri dada, ada sakit kepala, tidak ada kram kaki, tidak ada

oedema, suara jantung pasienpun normal S1-S2 reguler dengan bunyi lup-dup,

untuk CRT atau capillary refill time pada pasien didapatkan hasilnya kurang dari

2 detik, conjungtiva merah muda. tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
 35

3.4.7 Persyarafan (Brain)

Saat dilakukan pengkajian pada persyarafan di dapatkan data Ny. S sebagai

berikut, kesadaran pasien compos mentis, nilai GCS eye 4 membuka secara mata

spontan, verbal 5 dapat berorientasi dengan baik, motorik 6 mendengarkan

perintah dengan baik. Total nilai GCS 15 normal, pupil isokor, reflek cahaya kiri

dan kana positif.

3.4.8 Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I (Olfaktori), pasien dapat membedakan bau kopi dan teh.

Menunjukan bahwa penciuman pasien normal, nervus kranial II(Optic),

menunjukkan pasien dapat membaca dengan baik tanpa menggunakan kacamata,

nervus kranial III (Okulimotor), pupil pasien dapat bereaksi dengan baik, nervus

kranial IV(Troklear), bola mata pasien dapat bergerak ke atas dan ke bawah

dengan normal, nervus kranial V(Trigeminal), rahang pasien dapat mengatup

dengan baik, nervus Kranial VI(Abdusen), kedua bola mata pasien dapat bergerak

ke kiri dan ke kanan, nervus Kranial VII(Fasial), pasien dapat tersenyum dan

mengerutkan dahi dan dapat mengencangkan wajahnya, nervus Kranial

VIII(Auditori), pasien dapat mendengar saat di ajak berbicara dan dapat merspon

dengan baik, nervus kranial IX(Glosofaringeal), pasien dapat membedakan asin

dan asam, nervus kranial X(Vagus), pasien dapat menunjukkan reflek muntah,

nervus kranial XI(Aksesori), pasien dapat menggerakkan kepala dan bahu dengan

baik, nervus kranial XII (Hipoglosal), lidah pasien dapat bergerak menyamping ke

atas dan ke bawah.

 36

3.4.9 Eliminasi Uri (Bladder)

Produksi urine 1000 ml sebanyak 4 kali dalam 24 jam, berwarna kuning,

berbau khas urine, dan tidak ada masalah saat urine dikeluarkan. Pada sistem ini

pasien tidak memiliki keluhan sehingga tidak ada masalah keperawatan yang

muncul.

3.4.10 Eliminasi Alvi (Bowel)

Pada system eliminasi alvi, pengkajian yang didapatkan yaitu: dari hasil

pemeriksaan mulut dan faring tampak bibir pasien kering, gigi lengkap dan tdak

ada karies gigi, tampak bersih, gusi tampak tidak ada peradangan, lidah tidak ada

lesi atau peradangan dan tampak bersih, mukosa tampak lembab, tonsil tampak

normal tidak tampak adanya pembesaran tonsil, tidak tampak hemoroid. Pasien

Buang Air Besar 2 x/hari, warna kuning, konsistensi lunak, tidak ada masalah

pada proses BAB. Pada pemeriksaan fisik melalui pemeriksaan auskultasi pada

abdomen didapatkan hasil bising usus 19 x/menit. Pada sistem ini pasien tidak

memiliki keluhan sehingga tidak ada masalah keperawatan yang muncul.

3.4.11 Tulang – Otot – Integumen (Bone)

Kemampuan pergerakan sendi pasien tampak bebas. tidak ada parese,

hemiparase lokasi pada dextra tangan kanan dan kaki kanan, tidak ada krepitasi,

tidak terdapat bengkak, tidak terdapat kekakuan. Ukuran otot simetris. Uji

kekuatan otot pada ekstermitas atas 5555 5555 dan ekstremitas bawah

5555 5555 Tisak ada deformitas, peradangan, perlukaan dan patah tulang.

Tidak ada Masalah keperawatan yang muncul.

 37

3.4.12 Kulit-kulit Rambut

Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik pada obat, makanan, dan

kosmetik. Suhu kulit terasa hangat, warna kulit tampak normal, turgor kulit

tampak kurang, tekstur terasa kasar . Pada kulit pasien tidak terdapat jaringan

parut, macula, pustula, nodula, vesikula, papula dan ulkus. Tekstur rambut pasien

kasar. Bentuk kuku tampak simetris. Masalah keperawatan yang muncul yaitu

defisit perawatan diri.

3.4.13 Sistem Penginderaan

Sistem penginderaan meliputi mata, telinga dan hidung, hasil

pemeriksaannya adalah. Fungsi pengelihatan pasien baik. Bola mata bergerak

normal. Hasil uji visus tampak normal. Sklera tampak normal berwarna putih,

kornea tampak bening, konjungtiva tampak merah muda, pasien tidak

menggunakan alat bantu seperti kacamata dan lainnya. Pendengaran berfungsi

dengan baik. Hidung berbentuk simetris. Tidak ada keluhan lainnya. Tidak ada

masakah keperawatan.

3.4.14 Leher dan Kelenjar Limfe

Pada pemeriksaan daerah leher dan kelenjar limfe, tidak ditemukan adanya

massa, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe dan tiroid tidak teraba, dan

mobilitas leher pasien bergerak secara bebas.

3.4.15 Sistem Reproduksi

Pada sistem reproduksi Ny. S tidak ada dilakukan pengkajian. Tidak ada

masalah keperawatan pada sistem reproduksi Ny. S.

 38

3.5 Pola Fungsi kesehatan

3.5.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit

Pasien mengatakan “kesehatan itu sangat penting dan pasien ingin cepat

sembuh, pasien juga sudah mampu menerima keadaanya sekarang”.

3.5.2 Nutrisi Metabolisme

TB : 145 Cm Rumus IMT :BB sekarang/ (TB/100) ²

= 42 /(145/100) ²
BB sekarang : 42 Kg
= 42/2.10
𝟒𝟐
BB Sebelum sakit : 45 Kg =𝟐.𝟏𝟎

=20

Tinggi badan pasien 145 cm, berat badan saat sakit 42 kg, berat badan

sebelum sakit 45 kg. Diet biasa, diet khusus yang di berikan kepada pasien yaitu

rendah garam . ada mual dan ada muntah sebanyak 2 kali/hari dan tidak ada

kesukaran menelan. Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari, sebanyak 1 porsi

dengan jenis makanan nasi, ikan, sayur, daging serta jenis minuman antara lain air

putih, teh. Nafsu makan pasien sebelum sakit baik, setiap hari pasien minum

sekitar 1500-1700 cc/24 jam. Kebiasaan makan pagi, siang dan malam. Kemudian

saat sakit pola makan pasien makan 2 kali sehari, porsi makan 1-3 sendok dengan

jenis makanan nasi bubur, buah-buahan, dengan jenis minuman air mineral,

selama sakit pasien minum sekitar 700 cc/24 jam. Kebiasaan makan pagi, sore.

Keluhan pasien kurang nafsu makan dan masalah keperawatan yang muncul

pada Ny. S yaitu resiko defisit nutrisi.

 39

3.5.3 Pola Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan “ Sebelum sakit pasien dapat tidur pada malam hari 7-

8 jam di rumah dan tidur siang hari 1-2 jam, sesudah sakit pasien mengatakan

tidur siang 1-2 jam, tapi pada malam hari dapat tidur 7-8 jam”. Tidak ada masalah

keperawatan pada pola istirahat dan tidur pada Ny. S

3.5.4 Kognitif

Pasien mengerti dengan keadaannya sekarang dan pasien terlihat tidak

bertanya-tanya tentang keadaannya sekarang , tidak ada Masalah keperawatan

yang muncul.

3.5.5 Konsep Diri

Pada konsep diri pasien yang terdiri dari gambaran diri, ideal, identitas,

harga diri dan peran diri didapatkan hasil,gambar diri : pasien menyukai semua

anggota tubuhnya.Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh.Identitas diri : pasien

adalah seorang perempuan. Harga diri : pasien tidak malu dengan keadaannya saat

ini dan bisa menerima keadaannya.Peran : pasien sebagai seorang anak. Tidak ada

masalah keperawatan yang muncul pada konsep diri.

3.5.6 Aktivitas sehari-hari

Sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri, tetapi

selama sakit pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. Masalah keperawatan

yang muncul yaitu Intoleransi aktivitas.

3.5.7 Koping – Toleransi Terhadap Stress

Pada koping-toleransi terhadap stres, pasien biasanya menceritakan kepada

orang tuanya jika ada masalah. Ny. S. Dan keluarga memiliki koping yang baik

dalam menghadapi stress dan selalu berpikir positif pada setiap masalah dan
 40

menyelesaikan masalah dan mengatasi stress untuk mencari sebuah solusi dan

bagaimana cara mengatsi stress dengan melakukan kegiataan yang positif dan

melakukan kegiataan yang disukai Ny S. Tidak ada masalah keperawatan.

3.5.8 Nilai - Pola – Keyakinan

Pada nilai-pola keyakinan didapatkan hasil pengkajian berupa pasien

beragama Islam. Pasien juga tidak memiliki nilai-nilai yang bertentangan dengan

tindakan pengobatan dan perawatan. Pada pengkajian ini tidak ditemukan masalah

keperawatan.

3.6 Sosial - Spiritual

3.6.1 Kemampuan berkomunikasi

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik kepada orang tuanya, perawat dan

dokter. Pasien mampu menjawab dengan baik dalam pertanyaan yang diajukan

dan saat melakukan pengkajian, Ny. S dapat melakukan komunikasi yang lancar

dan mampu mengikuti perintah.

3.6.2 Bahasa Sehari-hari

Pada saat pengkajian bahasa yang di gunakan Ny. S berkomunikasi sehari-

hari menggunakan bahasa indonesia dengan baik dan lancar, Ny. S

berkomunikasi menggunakan bahasa dayak/indonesia baik komunikasi dengan

suami, perawat, dokter, maupun di sekitar lingkungannya.

3.6.3 Hubungan dengan Keluarga

Pasien juga memiliki hubungan dengan keluarga yang terjalin cukup baik

dan harmonis dibuktikan dengan orang tua dan adik-adiknya yang selalu menjaga

selama di rumah sakit.Tidak ada masalah keperawatan.

 41

3.6.4 Hubungan dengan teman/Petugas Kesehatan/Orang lain

Hubungan pasien dengan keluarga tampak terjalin dengan baik dan dapat

berkomunikasi dengan baik juga kepada orang lain dan lingkungan sekitar. Ny S

dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar dengan baik dan tidak ada kendala

dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien dapat bekerja sama dengan petugas

kesehatan dan pasien juga dapat mengikuti perintah.

3.6.5 Orang Berarti/Terdekat

Orang yang berarti dalam hidup pasien yaitu orangtua, dan saudara-

saudaranya karena orang terdekat pasien itulah yang lebih mengerti dan peduli

terdahap Ny S bagaimanapun keadaan yang sedang di alami Ny S. Orang terdekat

Ny S selalu memberikan doa dan dukungan. Tidak ada masalah keperawatan.

3.6.6 Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang

Saat sakit Ny S menggunakan waktu untuk istirahat di tempat tidur,

sedangkan sebelum sakit Ny S menggunakan waktu luang untuk membantu istri

membersihkan rumah, menonton TV, dan memasak.

3.6.7 Kegiatan Beribadah

Saat sakit Ny S hanya dapat melakukan kegiatan beribadah seperti berdoa di

tempat tidur, sedangkan sebelum sakit Ny S kegiatan ibadahnya seperti sholat

bersama keluarga dirumah.

 42

3.7 Data Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 20 Oktober 2017

Tabel Pemeriksaan Laboratorium

Pada tanggal 20 Oktober 2017

No. Pemeriksaan Hasil Normal

1 WBC 8.47x10̂3 /ul 4.00-10.00

2 RBC 5.29x10̂6 /ul 3.50-5.50

3 HGB 13.0 g/dl 11.0-16.0

4 PLT 377x10̂3 /ul 150 − 400

5 Gula darah sewaktu 153 < 200

6 Creatinin 0,64 0,7 − 1,5

Sumber: Hasil pemeriksaan laboratorium pasien di ruang Nusa Indah.

3.8 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan medis yang didapatkan klien selama berada di RS yaitu :

3.8.1 Tabel Terapi Medis Tanggal 20 oktober 2017

No
Infus/Injeksi Dosis Rute Indikasi Kontra Indikas
.

1 Inf. Nacl 20 tpm Untuk mengembalikan Hipernatremia, asidosis,

0.9% keseimbangan elektrolit pada hipokalemia
dehidrasi

2 Inj. 2x50 Untuk tukak lambun, Sakit kepala, sulit buang air
Ranitidine mg duodenum, keadaan besar, diare, mual, nyeri perut,
 43

hipersekresi gatal-gatal pada kulit.

3 Inj. Keterolac 3x30 Penatalaksanaan jangka Ulkus peptikum, hipersensitif

mg pendek nyeri akut sedang terhadap keterolac,gangguan
sampai berat ginjal atau hati derajat berat,
resiko perdarahan yan tinggi

4 Inj. 2x8 mg Untukn mual dan muntah. Penderita yang sensitive

Ondansetron terhadap ondansetron

5 Inj. 3x500 Salah satu bentuk vitamin Obat ini tidak dianjurkan untuk
Mecobolamin mg B12 yang sering digunakan mereka yang menderita
untuk mengobati neuropati penyakit jantung, paru-paru
perifer dan beberapa jenis dan darah tinggi
anemia.

Sumber: buku terapi obat pasien

Palangka Raya, 23 Oktober 2017

Mahasiswa,

Priska Natalia Darman

NIM : 2015.C.07a.0668
 44

3.9 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data-data yang didapat dari hasil pengkajian maka dapat

dilakukan analisis data, yaitu.

3.9.1 Analisa Data

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS : Trauma kepala Nyeri akut

Pasien mengatakan ”nyeri

Pecahnya pembuluh
dikepala”
darah otak
- P : Nyeri
- Q : Nyeri seperti ditusuk- Darah masuk kedalam
tusuk jaringan otak
- R : Nyeri dibagian kepala
- S : Skala 6 (sedang) Hematoma
- T : 10-15 menit (hilang
timbul) Luka insisi

DO:

- Pasien tampak meringis Reseptor nyeri diotak

- Pasien tampak memegang
tempat yang sakit
- TTV Persepsi nyeri
TD : 120/70 mmHg
N : 96 x/m
RR : 20 x/m Nyeri
S : 36,6ᶜC
 45

Peningkatan tekanan Resiko defisit nutrisi

intracranial
DS:

Pasien mengatakan “tidak ada

Gangguan aliran darah
nafsu makan dan merasa mual”
dan oksigen ke darah
DO:

- Pasien tampak lemah

Fungsi otak menurun
- Makan hanya 2-3 sendok
- Bising usus 19 x/m
- Mukosa kering
Refleks menelan
- Tonus otot menurun
menurun
- BB sekarang : 42 kg
- BB sebelum sakit : 45 kg
- IMT 20
Anoreksia

Resiko Nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

DS: Penurunan atau Defisit perawatan diri

kurangnya motivasi
Pasien mengatakan “badan saya
terasa gatal” Hambatan lingkungan

DO: Kelelahan fisik

- Rambut kotor dan kusam Defisit perawatan diri

- Badan terasa bau
- Tekstur kulit kasar
- Warna kulit tampak
kemerahan dan kering
 46

3.10 Prioritas Masalah

Berdasarkan analisis data di atas maka dapat diprioritaskan masalah

keperawatan adalah sebagai berikut.

1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala ditandai dengan pasien

mengatakan nyeri kepala, pasien tampak meringis, pasien tampak

memegang tempat yang sakit, p: nyeri, Q: nyeri sepertiditsuk-tusuk R: nyeri

dibagian kepala, S: skala 6 (sedang), T: 10-15 menit, TTV: TD: 120/70

mmHg, N: 96x/m, RR: 20x/m

2) Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

ditandai dengan pasien mengatakan tidak ada nafsu makan, pasien tampak

lemah, mkan hanya 2-3 sendok, bising usus 19 x/m, Mukosa kering, Tonus

otot menurun,, BB sekarang : 42 kg, BB sebelum sakit : 45 kg, IMT 20,

Mual

3) Defisit peawatan diri berhubungan dengan penurunan atau kurang motivasi.

Ditandai pasien mengatakan badan saya terasa gatal, ditandai juga badan

pasien tercium bau, tekstur kulit kasar dan terlihat kering, rambut kusam.