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Conocimientos básicos
de oncología radioterápica
para la enseñanza
Pre-grado
DOI: http://dx.doi.org/10.18239/man_09.2016.01
I.S.B.N.: 978-84-9044-214-2 (edición impresa)
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Conocimientos básicos
de oncología radioterápica
para la enseñanza
Pre-grado
Cuenca, 2016
Colaboradores
Sebastià Sabater
Servicio de Oncología Radioterápica. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Cristina Pallás
Estudiante de Grado de Medicina de la Universidad Rovira y Virgili (URV)
Juan Tortajada
Estudiante de Grado de Medicina de la Universidad Rovira y Virgili (URV)
Gema Marí
Estudiante de Grado de Medicina de la Universidad Rovira y Virgili (URV)
Pau Serra
Estudiante de Grado de Medicina de la Universidad Rovira y Virgili (URV)
Manel Algara
Jefe de Servicio de Oncología Radioterápica. Parc de Salut Mar, Barcelona
Profesor Asociado de los Grados de Medicina y Biología Humana de la Universidad Pompeu Fabra
Ferran Guedea
Director del Servicio de Oncología Radioterápica. Institut Català d’Oncologia
Profesor Titular de Radiología y Medicina Física de la Universidad de Barcelona (UB)
Albert Biete
Jefe de Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Clínic de Barcelona
Catedrático de Radiología y Medicina Física de la Universidad de Barcelona (UB)
Prólogo
Siempre es agradable que te propongan escribir el prólogo de un libro. En este caso más toda
vía cuando la invitación la recibo de una profesional reconocida y discípula querida como es la
profesora Meritxell Arenas. Teóricamente el prólogo se tendría que leer antes de empezar el tex
to que constituye la materia propia del libro. Todos sabemos que no siempre es así, sobre todo
en lectores impacientes. Ahora bien, como esta obra no es una novela sino un texto de estudio,
las posibilidades pueden aumentar, o al menos esto esperamos.
A los estudios de grado de Medicina, bastante heterogéneos en contenidos y método pe
dagógico entre las diferentes universidades del estado español, la especialidad de Oncología
Radioterápica se enseña habitualmente en el área de conocimiento de Radiología y Medicina
Física y también en la de Medicina (Oncología Clínica). En ocasiones también dispersa en varias
asignaturas médicas y quirúrgicas. Por otro lado, tenemos que señalar que no estamos hablando
de una materia que se ocupe de tratamientos ocasionales o de enfermedades poco frecuentes. El
cáncer es la segunda causa de muerte, la incidencia y prevalencia es alta y el manejo complejo
por la dificultad y multidisciplinariedad. Si añadimos que la mitad como mínimo de las neopla
sias malignas necesitarán en algún momento de su evolución un tratamiento de radioterapia,
está claro que el alumno necesita unos conocimientos básicos de esta disciplina. Dado que la
Oncología Radioterápica es una especialidad tecnológica y nosológica con un componente bá
sico de transversalidad, obliga a que su enseñanza incorpore estos elementos matriciales para
ser verdaderamente efectiva.
Este manual, que es más que unos apuntes, tiene varios aspectos meritorios. El primero para
mí, que representa un buen ejemplo de esta unión y complicidad sólida entre alumnos y pro
fesores. Trabajar conjuntamente para lograr unos objetivos y saber unir la visión, no siempre
coincidente, del docente y el discente. Esto se ve desde la misma portada firmada conjuntamen
te, así como en los colaboradores. Alumnos no sólo preocupados para aprobar una asignatura,
sino para construir una materia docente asimilable y didácticamente atractiva a sus compañeros
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y a todos los de cursos futuros. Un otro hecho destacable es el contenido, a la vez sencillo y
riguroso, que nos adentra de forma atractiva dentro del mundo de la radioterapia y la oncología.
Finalmente, digamos que este texto llena un vacío notable, puesto que todos los libros que
disponemos en Oncología Radioterápica son propios de los especialistas, tratados pesados de
consulta que, ni por precio ni por contenido, tienen interés para el estudiante de grado. Exponer
el que ha hecho la profesora Arenas y sus colaboradores de forma sencilla y atractiva no es fácil,
como bien sabemos los que ya hace unos años que nos dedicamos a la docencia. Por lo tanto,
creo que cuando acabéis de estudiar esta disciplina habréis logrado un paso importante en la
trayectoria y el objetivo de llegar a ser un buen médico.
Albert Biete
Jefe de Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Clínic de Barcelona
Catedrático de Radiología y Medicina Física de la Universidad de Barcelona (UB)
Contenido
2. Radiobiología 19
4. Radioterapia clínica 31
5. Radioterapia paliativa 37
15. Resumen 89
Glosario y abreviaturas 91
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1. Generalidades de oncología radioterápica
En los últimos años se ha visto un progresivo aumento de la incidencia (casos nuevos diag
nosticados por año) de cáncer, tanto en hombres como en mujeres, en toda Europa. La causa
principal de este aumento es el aumento de la esperanza de vida, ya que muchos cánceres
aparecen en edades avanzadas.
Este aumento de incidencia se acompaña de una reducción de la mortalidad, gracias a la
mejora de los tratamientos complementarios y al diagnóstico precoz del cáncer (por ejem
plo, con las mamografías de cribado).
En la siguiente figura se muestra la incidencia y la mortalidad del cáncer en Cataluña, en la
que se ve un aumento de su incidencia y una disminución de la mortalidad en ambos sexos. La
proyección es hasta el año 2020, donde se observa esta tendencia.
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En la siguiente tabla se presentan los tipos de cáncer más frecuentes según sexo en Cataluña.
HOMBRES MUJERES
Oncología radioterápica
La oncología radioterápica es una especialidad médica con un ámbito específico de activi
dades quirúrgicas dedicadas a los aspectos diagnósticos, clínicos y terapéuticos del paciente
oncológico. Utiliza las radiaciones ionizantes solas (por ejemplo, en el cáncer de próstata) o en
combinación con otros agentes (cirugía, quimioterapia, hormonoterapia... por ejemplo, en el
cáncer de esófago).
El 60% de los pacientes con cáncer requieren tratamiento radioterápico. También es
efectiva en determinadas patologías benignas, ya que se puede utilizar con finalidad antiinfla
matoria como en la artrosis. En Alemania las 2/3 partes de los tratamientos radioterápicos que
se realizan son para tratar patologías benignas.
La radioterapia es una técnica muy especializada y compleja, no disponible en todos los hos
pitales. Además, es muy costosa. Se necesita un amplio grupo de profesionales (técnicos espe
cialistas en radioterapia, dosimetristas, diplomados universitarios de enfermería, radiofísicos y
médicos especialistas en oncología radioterápica) para la planificación y el tratamiento de los
pacientes tributarios de radioterapia, así como para el mantenimiento de las máquinas.
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
Historia de la radioterapia
• 1895: Röntgen, descubrimiento de los Rayos X.
• 1896: Becquerel y matrimonio Curie, radiactividad mineral uranio.
• 1896: 1erpacientetratado con radioterapia.
• 1898: Descubrimiento del radio, por P. y M. Curie.
• 1899: Rutherford descubre las radiaciones Alfa y Beta.
• 1903: 1ª aplicación de radio intracavitario (cérvix).
• 1922: La radioterapia clínica empieza como especialidad médica (Coutard y Hau
tand).
• 1954: Co-60, Acelerador Lineal (AL) bajas energías.
• 1970: Radioterapia 2D, AL altas energías, uso de simuladores.
• 1980: Radioterapia 3D, Tomografía computarizada (TC), dosimetría tridimensional.
• 1990: Radioterapia de intensidad modulada (IMRT), Resonancia magnética (RM), To
mografía de emisión de positrones (PET).
Indicaciones de la radioterapia
• Radioterapia curativa (60%): cuyo objetivo es eliminar o erradicar el
tumor.
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Modalidades de radioterapia
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
• Mejoras biológicas
> Alteraciones en el fraccionamiento: el fraccionamiento (dosis por sesión) estándar
es de 2 Gy/sesión, hasta llegar a una dosis total de entre 30 Gy en tratamientos pa
liativos (donde se administran pocas sesiones) hasta 80 Gy en tratamientos radicales
(en los que se administran más sesiones). En los tratamientos radicales se realizan
generalmente entre 25 y 35 sesiones, los 5 días laborales de la semana durando el
tratamiento entre 5 y 7 semanas. Uno de los avances o mejoras del tratamiento ra
dioterápico ha sido modificar el fraccionamiento estándar para mejorar los resultados
terapéuticos. Los más importantes son:
- Hipofraccionamiento (la dosis por sesión es > 2 Gy, menos sesiones
y menor dosis total). Ejemplo: una sesión al día; entre 2-5 Gy/sesión,
1-5 sesiones semana. Indicado en melanoma, cáncer de mama o próstata
y tratamientos paliativos. En tratamientos paliativos se usa para hacer
una destrucción rápida celular, sin tener en cuenta la toxicidad tardía que
es debida fundamentalmente a la dosis por sesión; en los tratamientos
paliativos en los que la supervivencia es baja la toxicidad tardía no es una
prioridad.
- Hiperfraccionamiento (la dosis por sesión < 2 Gy, más sesiones y
dosis total): Ejemplo: dos sesiones al día separadas 6 horas; 1,2 Gy/
sesión. Indicado en tumores de cabeza y cuello y en cáncer de pulmón
microcítico o oatcell. La dosis total puede llegar hasta 80 Gy, al aumentar
la dosis total aumenta la toxicidad aguda en este tipo de fraccionamiento;
pero reduce la toxicidad tardía ya que disminuimos la dosis por sesión.
• Mejoras tecnológicas
> Planificación con fusión de imágenes: la combinación de imágenes de RM o de
PET con las del TC de planificación permite una delimitación más precisa del volu
men a irradiar.
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En esta imagen se muestra la fusión con el PET que permite mejorar la delimitación de un
cáncer de pulmón.
> Planificación 4D: incorpora el tiempo, es útil en órganos que se mueven con la
respiración para poder coordinar y decidir en qué momento del ciclo respiratorio
se hace la irradiación y así se establece en cada sesión. Por ejemplo: en casos de
mama izquierda, se recomienda hacer el tratamiento durante la fase de inspira
ción ya que el corazón queda alejado de la pared torácica y se protege durante el
tratamiento radioterápico.
> Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT): modalidad de radioterapia de alta
precisión, donde la dosis se conforma a la estructura tridimensional del tumor.
Indicado en tumores de cabeza y cuello (para proteger la parótida y evitar la
xerostomía) y en tumores de próstata (para proteger al recto).
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
> Intensity Modulated Arc Therapy (IMAT): IMRT más sofisticada, en la que el
cabezal del AL gira a la vez que irradia. Permite tratamientos precisos y más rá
pidos que la IMRT.
> Image Guided Radiotherapy (IGRT): son las técnicas de imágenes que se rea
lizan antes de cada sesión y que permiten verificar los tratamientos. Se pueden
realizar con dispositivos de imagen On Borrad Imaging Device(OBI): imágenes
portales (electronic portal imaging devices-EPID) y TCs. Los requisitos mínimos
actualmente son semanales, pero hay muchos tratamientos en los que se debe
realizar diariamente antes de cada sesión.
> IMRT y IGRT: se complementan, la combinación de ambas permite aumentar
la precisión y disminuir los márgenes de los volúmenes a tratar. La IMRT nos
permite conformar el volumen de irradiación, mientras que la IGRT nos precisa
dónde administramos la radioterapia.
> Protones: modalidad de radioterapia en la que se utiliza un haz de partículas de
protones, ello permite poder administrar más dosis al tumor y proteger más al
tejido sano. Se utiliza para tumores que están muy cerca de estructuras sanas.
> Radioterapia adaptativa: se puede ir adaptando la distribución de la dosis se
gún los cambios que se produzcan durante el tratamiento. Por ejemplo, en tu
mores que responden durante el tratamiento, se van reduciendo los campos de
tratamiento.
> Radioterapia esterotáxica: administración de una dosis única o pocas sesiones
de radioterapia sobre un volumen tumoral definido y localizado mediante un mar
co esterotáxico en el caso de la radioterapia esterotáxica craneal (radiocirugía).
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• Mejoras fisiológicas:
> Posicionamiento: cuanto más inmovilizado y bien posicionado esté el paciente,
mayor será la precisión del tratamiento.
> Control de la respiración: nos permite minimizar el movimiento de órganos
como el pulmón y disminuir el error.
Con estas mejoras se consigue llegar en algunos tipos de cáncer hasta al 95% de supervivencia
a 5 años.
Los objetivos de la radioterapia en el futuro son seguir mejorando tecnológicamente para
tratar con más precisión al tumor y poder aumentar la dosis en el mismo, así como proteger a
los órganos sanos; también conseguir tratamientos más cortos, irradiaciones parciales y buscar
nuevas dianas terapéuticas que combinándolas con la radioterapia aumenten su eficacia.
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2. Radiobiología
La radiobiología es la ciencia que estudia el efecto de las radiaciones ionizantes sobre los seres
vivos. La radiobiología ha favorecido el desarrollo de la radioterapia con fines terapéuticos y
también ha proporcionado las bases de la protección radiológica.
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
Aberraciones cromosómicas
• Simples: dependen de la dosis total de radiación y se producen por radiaciones ionizantes
de baja LET (Linear Energy Transfer- Transferencia Energética Lineal) como son los foto
nes o electrones.
• Complejas: aumentan al aumentar la dosis total de radiación y se producen por radiacio
nes ionizantes de alta LET como son los neutrones y protones.
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a. Relación lineal sin umbral: utilizada en protección radiológica, la dosis debe ser la me
nor posible. Este modelo afirma que a dosis muy bajas ya se ven efectos negativos.
b. Relación lineal con umbral: algunos estudios establecen que existe un umbral a partir
del cual se observan efectos negativos.
c. Hormesi: algunos estudios afirman que la aplicación de la radiación a bajas dosis puede
tener incluso efectos beneficiosos, pero es un modelo controvertido. Algunos estudios
realizados en trabajadores de centrales nucleares afirman que tienen menor incidencia de
cáncer y se ha sugerido que la teoría de la hormesi podría ser una explicación, aunque
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
también se cree que podría ser porque los trabajadores se someten a más revisiones pe
riódicas.
Ciclo celular:
• G1 síntesis de ARNm y proteínas, crecimiento de la célula, se prepara para tener toda
la energía y materiales necesarios para la siguiente fase. Tarda 1-14h.
• S duplicación del material genético, continua la síntesis de ARNm. Tarda 6-9h.
• G2 síntesis proteica previa a la mitosis.
• M mitosis (división celular).
• G0 quiescencia celular. Considerada como una reserva de células que consumen poca
energía y poco oxígeno, y que están a la espera de un estímulo que las haga entrar en el
ciclo celular o que los conduzca a la muerte.
Reclutamiento: paso de quiescencia (G0: están en “parada”, ni se dividen ni mueren) al
ciclo celular, es decir, cuando se incorpora al ciclo celular.
Las fases donde las células son más sensibles a las radiaciones ionizantes son G2 y M.
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Daño letal
No hay capacidad de reparar, son lesiones irreversibles que conllevan la muerte celular.
Lesión grave y muy difícil de reparar. La capacidad de reparación depende de la fase celular:
si la célula está en fase de reposo (dedicará toda su energía a reparar el daño) o si está en ciclo
celular (sus requerimientos cinéticos impedirán una correcta reparación).
Daño subletal
Puede ser reparado por un mecanismo enzimático intracelular, recuperando la capacidad clo
nogénica.
• Reparación del daño celular: si se administra una dosis de radiación que causa un daño
subletal, las células expuestas pueden reparar los daños. Cuando la dosis se fracciona en
sesiones, es necesaria una dosis total mayor para eliminar la misma población. Por este
motivo se administra la radioterapia en sesiones, ya que así se permite una mayor repara
ción de las células del tejido sano.
• Reoxigenación: la presencia de oxígeno en la célula estabiliza los radicales libres creados
con las radiaciones y permite aumentar el daño que causen, por este motivo las células
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3. Toxicidad por Radioterapia
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> Sobre los anejos cutáneos: alopecia (folículos pilosos) y sequedad cutánea (glándu
las sebáceas).
> Medidas preventivas durante el tratamiento.
- Ropa no ajustada, de algodón, seda o hilo.
- No desodorantes que lleven alcohol.
- Higiene con agua no muy caliente y secado suave.
- Afeitarse con máquina eléctrica para evitar cortarse.
- Buena hidratación y alimentación.
- No tomar el sol en la zona irradiada.
> Factores que afectan las reacciones agudas.
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4. Radioterapia clínica
Encapsulado No encapsulado
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Clasificación TNM
Existe una clasificación internacional de cáncer, individual para cada órgano, que se revisa
periódicamente. El objetivo es intentar homogeneizar los grupos de enfermos en cada tipo de
cáncer en relación al riesgo de recaída y de supervivencia, es decir, el pronóstico, y también para
que reciban similar tratamiento. La T (Tumor) generalmente va relacionada al tamaño del tumor
y a la infiltración de los órganos vecinos y la N (Nodes - Ganglios) al número de ganglios o a las
regiones ganglionares afectas.
• T (1-4): extensión del tumor primario.
> Tx: no se puede determinar el tumor primario.
> T0: no hay evidencia de tumor primario.
> Tis: carcinoma in situ.
> T1-4: en función del tamaño del tumor
• N (0-3): extensión de ganglios afectados.
> Nx: los ganglios linfáticos no se pueden determinar.
> N0: no hay evidencia de metástasis ganglionar.
> N1-3: en función del número y tamaño de los ganglios afectados
• M (0-1): existencia o no de metástasis a distancia.
> Mx: la presencia de metástasis no se puede determinar.
> M0: no hay evidencia de metástasis a distancia.
> M1: presencia de metástasis a distancia.
El estado general del paciente es un factor del pronóstico en la práctica totalidad de neopla
sias. Por este motivo es muy importante tenerlo bien definido. Existen diversas escalas útiles, las
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
0 Fallecido
ESCALA ECOG
CONDICIONES DEL ENFERMO
GRADO
0 Capaz de realizar una actividad normal
5 Fallecido
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table), las escalas numéricas de intensidad (de 0 a 10) y las escalas analógicas visuales (marcar
el dolor en una línea).
Factores pronósticos
Existen muchos factores pronósticos en función del tipo de neoplasia, pero hay unos cuantos
que son comunes en la gran mayoría:
• Según el paciente:
> Sintomatología:
- Si presenta síntomas, tiene peor pronóstico.
- Si el tiempo de evolución de los síntomas es rápido, tiene peor pronóstico.
- Si presenta síndrome tóxico (anorexia, astenia y pérdida de peso), tiene peor pro
nóstico.
> Anemia: es elfactor de peor pronóstico.
> Albúmina, leucocitos y otros componentes sanguíneos bajos: indican peor pronós
tico.
> Edad: la gente joven tiene un peor pronóstico en la mayoría de cánceres, excepto en el
cáncer de endometrio, donde las pacientes mayores presentan peor pronóstico.
> Sexo: algunos cánceres tienen peor pronóstico en un sexo concreto, por ejemplo el
cáncer de mama en hombres tiene peor pronóstico.
> Estado general: cuanto más deteriorado está el estado general del paciente, peor es el
pronóstico.
> Enfermedades asociadas: cuanto más comorbilidades tenga el paciente, peor será su
pronóstico.
> Estado nutricional: el paciente que presenta desnutrición tiene peor pronóstico.
> Estado inmunitario: una deficiencia en el sistema inmune tiene peor pronóstico.
• Según el tumor:
> Estadio tumoral: cuanto más avanzado, peor pronóstico.
> Histología tumoral: hay tipos histológicos más agresivos.
> Grado de diferenciación: cuanto más indiferenciado es el tumor, más agresivo.
> Oncogén: gen anormal que es el responsable de la transformación de una célula normal
a maligna.
Marcadores tumorales
Los marcadores tumorales son moléculas que se pueden determinar en la sangre del paciente
y que sirven tanto para el diagnóstico como para hacer un seguimiento evolutivo de la enferme
dad. No todos los tumores disponen de marcadores, los más utilizados son:
• CEA: cáncer colorectal.
• CA12.5: cáncer de ovario.
• CA15.3: cáncer de mama.
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
Comités de tumores
El diagnóstico y la decisión del tratamiento de cáncer deben realizarse en un equipo multi
disciplinar. En el diagnóstico intervienen los especialistas del aparato implicado (neumólogo,
digestólogo, etc.), radiólogos y patólogos y, en el tratamiento, cirujanos y oncólogos tanto ra
dioterápicos como médicos. Con las mejoras de los resultados terapéuticos, cada vez tiene más
importancia la calidad de vida, este es el motivo por el que otros especialistas comienzan a tener
gran importancia, como psicólogos y cirujanos plásticos. Este hecho condiciona una gran com
plejidad en el momento de decidir cuál es la mejor estrategia para cada enfermo en concreto,
por todo ello, en general, los diferentes casos se discuten en comités multidisciplinares.
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5. Radioterapia Paliativa
Según la OMS, las curas paliativas son aquellas atenciones que se dan a un paciente con una
enfermedad avanzada e incurable, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes
y las familias. Esto se consigue mediante la prevención y el alivio del sufrimiento, mediante el
diagnóstico precoz y oportuno, el tratamiento del dolor y de otros síntomas tanto físicos como
psicosociales. Incluye tratamiento sintomático con radioterapia, quimioterapia, terapias diana,
hormonoterapia...
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toxicidad tardía, pero como el paciente tiene un pronóstico de vida corto no los sufrirá, y
dosis totales bajas, de forma que la toxicidad aguda es baja.
5. Económica.
Fundamentos radiobiológicos
Los fundamentos de la radioterapia paliativa son menos conocidos que los de la radioterapia
radical, donde el objetivo es erradicar todas las células tumorales, deteniendo su crecimiento y
división para aumentar tanto el control local como la supervivencia. Los beneficios de la radio
terapia paliativa están dirigidos a reducir o eliminar los síntomas (como dolor, sangrado, com
presión neural o de vías aéreas) al disminuir el volumen tumoral, alterando el mínimo posible
la anatomía local. Cabe recordar que los tumores más radiosensibles son los indiferenciados de
rápido crecimiento, los linfomas, mielomas, seminomas y cánceres de células pequeñas. Este
beneficio se consigue de forma multifactorial: por disminución de la densidad de células tumo
rales, por regresión del volumen tumoral, por repoblación celular de la zona destruida, etc. El
esquema de tratamiento debe ser corto, incluso de una única sesión de 8 Gy.
En la siguiente tabla se describen las principales diferencias entre radioterapia radical y paliativa.
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
Metástasis óseas
El dolor óseo metastático es el dolor más frecuente en los pacientes oncológicos. La metástasis
ósea da síntomas más graves y precoces que otras metástasis, pero no disminuye tanto la super
vivencia. Las metástasis viscerales empeoran el pronóstico. El 80% de los pacientes se beneficien
de la radioterapia paliativa antiálgica. Los esquemas más usados son: 30 Gy en 10 sesiones, 20
Gy en 5 sesiones o sesión única de 8 Gy. El tratamiento en una única sesión es muy eficaz en
metástasis óseas no complicadas, es decir sin compresión medular o riesgo de fractura, ya que
en estos casos es mejor administrar el tratamiento en forma fraccionada. Como beneficios, la
dosis única evita desplazamientos al hospital y acorta los tiempos de espera por la radioterapia
y de respuesta, ya que en más del 70% de los enfermos la respuesta aparece a las 24-48 horas
de la irradiación.
Compresión medular
La compresión medular es una urgencia oncológica definida como la compresión de la me
dula espinal, por infiltración de tumor primario o por metástasis ósea en la columna vertebral.
Se produce en el 5-10% de pacientes con cáncer. Las causas más frecuentes son las metástasis
vertebrales de tumores de mama, próstata y pulmón.
• Clínica: el síntoma principal es dolor importante local o radicular (95% de pacientes
con compresión medular). Ante toda radiculopatía (dolor irradiado a territorio metamé
rico correspondiente) en pacientes oncológicos se debe sospechar compresión medular.
También pueden aparecer otros síntomas como parálisis o disestesias según la altura de
la compresión El 70% de las compresiones son torácicas, el 20% lumbosacras y el 10%
cervicales; un 20% de los pacientes tienen metástasis múltiples.
• Diagnóstico: la prueba de imagen para diagnosticar una compresión medular es la reso
nancia magnética. El tiempo de evolución es el factor pronóstico más importante, por lo
que cuanto antes se diagnostique y se trate, mejor será el resultado, ya que si se llega a
una situación de parálisis completa, la respuesta terapéutica será muy pobre.
• Tratamiento urgente: reposo e inmovilización, analgésicos y radioterapia asociada a
dexametasona. También se puede realizar neurocirugía (laminectomíadescompresiva).
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DANIEL RIZO POTAU / ALBERTO NÁJERA TORRES / MERITXELL ARENAS PRAT
Metástasis cerebrales
Les metástasis cerebrales son la principal indicación paliativa de causa neurológica, es una
indicación cada vez más frecuente gracias al aumento de la supervivencia de los enfermos. El
90% de los pacientes con metástasis cerebrales presentaran déficit neurológicos como cefaleas,
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
vértigo, diplopías, déficit motor, convulsiones, etc. Los tumores primarios que con más frecuen
cia presentan metástasis cerebrales son los de pulmón, mama, melanoma, renal o colorectal.
La irradiación, muchas veces se administra asociada a dexametasona para disminuir el edema
cerebral acompañante. Hay una respuesta beneficiosa a la radioterapia en el 80% de pacientes,
pero a partir de dosis total de 7,5 Gy se pueden observar secuelas neurológicas.
Opciones terapéuticas
• Cirugía: está indicada en pacientes con menos de 4 metástasis que se puedan resecar y
con buen pronóstico, generalmente se acompaña de radioterapia holocranealpostcirugía
para disminuir las recidivas.
• Radiocirugía esterotáxica: está indicada en aquellos pacientes con 5 o menos metásta
sis con un tamaño máximo de 3,5 cm, aunque estas indicaciones están cambiando estos
últimos años, ofreciendo este tratamiento incluso en pacientes con un mayor número de
metástasis.
• Radioterapia holocraneal: está indicada en el resto de enfermos. De la misma forma que
en las metástasis óseas, los esquemas de tratamiento que se usan son 30 Gy en 10 sesiones
o 20 Gy en 5 sesiones, en este grupo no se realizan sesiones únicas por la posible toxicidad
neurológica. El esquema de tratamiento se decide en función del pronóstico del enfermo.
Radioterapia hemostática
Indicada en hemorragias de origen tumoral (metrorragia, hemoptisis, hematuria, ulceraciones
cutáneas tumorales, etc.), que pueden ser una urgencia oncológica según la importancia del san
grado. Puede requerir hospitalización, taponamiento, transfusión, etc. Se recomienda empezar con
dosis más altas las primeras sesiones para controlar el sangrado (4 Gy las 3 primeras sesiones).
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6. Radioterapia en el cáncer de mama
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Diagnóstico
El método de diagnóstico más habitual es la palpación asintomática de un nódulo y la me
jor prueba de imagen para visualizarlo es la mamografía, la ecografía y, en algunos casos,
mediante una RM de mama.
Antes de someter a una paciente a una operación quirúrgica, se deben haber realizado pruebas
diagnósticas de imagen y una biopsia con aguja gruesa para conocer el subtipo molecular
del cáncer de mama para escoger la mejor secuencia de tratamiento.
En el estudio de extensión se solicita analítica completa con marcadores tumorales, radiografía
de tórax, ecografía o TC abdominal, y gammagrafía ósea.
El drenaje linfático de la mama puede ser a los ganglios linfáticos axilares y a los ganglios de
la cadena mamaria interna.
• Ganglios axilares.
> Ganglios axilares nivel I.
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
Factores pronóstico
• Volumen tumoral y afectación ganglionar (TNM).
• Tipo histológico y grado de diferenciación.
• Estado de receptores hormonales de estrógenos y progestágenos: su presencia pro
porciona una diana terapéutica, ya que al inhibirlos se puede reducir el crecimiento del
tumor con antiestrógenos (tamoxifeno) o inhibidores de la aromatasa, entre otros.
• ErbB2/Her 2: la expresión celular indica peor pronóstico, pero tiene un tratamiento es
pecífico (trastuzumab).
• Índice de proliferación celular ki67: cuanto mayor es el porcentaje peor pronóstico.
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En la siguiente imagen se muestra en rosa los niveles axilares III y supraclaviculares que se han
delimitado para el tratamiento radioterápico.
También se puede realizar una irradiación parcial de la mama en pacientes de bajo riesgo
(receptores hormonales positivos, tamaño del tumor pequeño...). La irradiación parcial de la
mama consiste en irradiar sólo el cuadrante de la mama afecto (la recidiva en otros cuadrantes
es poco frecuente) y administrar una mayor dosis (la irradiación de pequeños volúmenes se to
lera mejor y permite administrar dosis más altas). Esto produce una menor morbilidad, mejora
la calidad de vida, el tratamiento dura menos, facilita realizar la radioterapia entre la cirugía y
la quimioterapia y es un potencial freno de la repoblación rápida postcirugía. La irradiación
parcial de la mama se puede realizar con radioterapia externa, braquiterapia o bien radioterapia
intraoperatoria con aceleradores lineales portátiles.
En la siguiente imagen se muestra la técnica de irradiación parcial mamaria realizada con
braquiterapia intersticial.
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
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7. Radioterapia en el cáncer de pulmón
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8. Radioterapia en los tumores cerebrales
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medula espinal con RM con gadolinio y a veces será necesario hacer una punción lumbar
por descartar la afectación del líquido cefalorraquídeo, ya que en este caso el tratamiento
es diferente al afectar a todo el neuroeje.
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
> Radioterapia para tumores de alto grado: dosis total de 60 Gy. Los efectos secun
darios neurológicos aumentan con las irradiaciones holocraneales, por esto se deben
indicar irradiaciones focales en el máximo número de pacientes posibles para reducir
los efectos secundarios.
> Irradiación holocraneal y de todo el neuroeje: si hay riesgo o se confirma disemi
nación por el líquido cefalorraquídeo. Irradiación con dosis más bajas (35 Gy), con
el fin de evitar una aplasia medular. Son tratamientos muy poco frecuentes y de una
gran complejidad técnica, ya que requiere del uso de diferentes campos de tratamien
to por la forma del volumen a irradiar, ello aumenta el riesgo de que puedan existir
áreas infradosificadas y otras supradosificadas.
> Radioterapia esterotáxica craneal (radiocirugía): radioterapia muy precisa, con
múltiples haces de tratamiento, con un sistema de inmovilización muy preciso (mar-
co esterotáxico). Permite administrar alta dosis de forma muy localizada. Está indica
da en malformaciones arteriovenosas, astrocitomas de bajo grado, recidivas limita
das no accesibles a la cirugía, metástasis cerebrales (máximo 5 lesiones, menores a 3
cm) y neurinomas del acústico.
• Quimioterapia: en tumores de alto grado (glioblastomas multiformes). Se administra
temozolamida concomitante a la radioterapia.
Adenomas hipofisarios
Se tratan con radioterapia esterotáxica si recidivan después de la cirugía (45-50 Gy).
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9. Radioterapia de los tumores ginecológicos
Cáncer de vulva
Es un cáncer infrecuente, representando sólo el 3-4% de los cánceres de la mujer. Suelen ser
carcinomas escamosos.
. Diseminación.
> Local: a uretra (anterior), ano (posterior) o vagina (superior).
> Ganglionar: a los ganglios femorales e inguinales (el cáncer de vulva presenta una
diseminación ganglionar diferente al resto de cánceres ginecológicos, que presentan
una diseminación ganglionar pélvica).
. Tratamiento.
> Quirúrgico: vulvectomía (este cáncer es típico de pacientes de edad avanzada, en los
que se prefiere realizar cirugía en lugar de asociaciones de tratamientos).
> Asociaciones: tratamiento quirúrgico y radioterapia posterior, o bien tratamiento
con radioterapia y quimioterapia concomitante, o bien radioterapia exclusiva (exter
na y braquiterapia intersticial).
Cáncer de vagina
Es un cáncer muy infrecuente. El 90% son carcinomas escamosos, el resto adenocarcinomas.
. Diseminación.
> Local:a cérvix (los tumores localizados en vagina proximal) o a vulva (los localiza
dos en vagina distal).
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> Ganglionar: a ganglios pélvicos (de vagina proximal) o a ganglios femorales e ingui
nales (de vagina distal).
. Tratamiento.
> Radioterapia: externa o braquiterapia endocavitaria.
> Cirugía: de rescate si no hay respuesta a la radioterapia, es un tipo de cirugía de alta
complejidad.
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
Cáncer de endometrio
Es el cáncer ginecológico más frecuente en la mujer, se presenta a una edad media de 63 años.
. Factores de riesgo: se asocia a obesidad (ya que aumenta la producción de estrógenos),
nuliparidad, diabetes e hipertensión. Entre los factores predisponentes destacan los trata
mientos hormonales substitutivos o la hiperplasia endometrial.
. Histología: el tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma (90%), seguido de
los carcinomas escamosos. Los tipos histológicos de peor pronóstico son los carcinomas
indiferenciados (carcinoma seroso papilar o carcinoma de células claras) o los sarcomas.
. Clínica: metrorragias.
> Factores pronósticos: suelen ser tumores de buen pronóstico, ya que dan clínica en
estadios iniciales y se detectan de forma precoz. El grado de diferenciación y la inva
sión miometrial son los factores pronósticos más importantes (determinan el riesgo:
alto, medio o bajo).
- Intrauterinos: grado de diferenciación (grado 3 indiferenciados, peor pro
nóstico), invasión miometrial (>50% invasión, peor pronóstico), tipo his
tológico, afectación del cérvix y de los vasos, y el tamaño (tumores de más de 2
cm, peor pronóstico).
- Extrauterinos: diseminación peritoneal, afectación de ganglios, metástasis en
anejos y edad mayor a 60 años, son factores que presentan un peor pronóstico
(la mayoría de cánceres tienen peor pronóstico en gente joven, éste es una
excepción ya que las pacientes de edad avanzada tienen peor pronóstico).
. Tratamientos.
> Cirugía: siempre si es posible (estadios I, II y III). Se hace una histerectomía total con
extirpación de anejos, opcionalmente con un manguito vaginal (resección 1 cm de
vagina), y una linfadenectomía (pélvica y/o paraaórtica) con lavado peritoneal. En
los estadios más iníciales (estadio I, bien diferenciado) se puede realizar una cirugía
más limitada.
> Radioterapia: es postoperatoria en la mayoría de las pacientes, complementaria a
la cirugía. Se hace o no en función del pronóstico del paciente (tamaño tumoral, es
tadio, edad...). Si la paciente es obesa y no se puede operar, se puede plantear a una
radioterapia exclusiva radical.
- Radioterapia externa adyuvante: acompañada o no de braquiterapia.
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• Aguda: náuseas y vómitos cuando se trata abdomen alto, diarrea, cistitis, rectitis, vagini
tis, astenia y moderada depresión de sangre periférica.
• Tardía (5% casos, son raros con las técnicas actuales): estenosis vaginal, esterilidad,
proctosigmoiditis, crisis suboclusiva en pacientes que se han operado, mielitis, necrosis
intestinal, cistitis y fracturas óseas.
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TRATAMIENTO
CÁNCER DE Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
ENDOMETRIO
braquiterapia
Cirugía ± braquiterapia
Cirugía + Cirugía + radioterapia externa +
braquiterapia
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10. Radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello
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> Supraclaviculares.
> Prelaríngeos y pretraqueales.
> Retrofaríngeos.
> Parotídeos.
> Bucales.
> Retroauriculares y occipitales.
Etiología
Los factores etiológicos implicados en el cáncer de la esfera otorrinolaringológica son:
• Tabaco.
• Alcohol.
• Sexo masculino.
• Poca higiene bucodental.
• Susceptibilidad genética.
• Exposición ocupacional.
• Malnutrición.
• Irritación mecánica.
• Infección vírica crónica virus del papiloma humano, a causa del sexo oral.
Lesiones premalignas
• Leucoplasia.
• Eritroplasia.
• Hiperplasia.
• Displasia.
Anatomía patológica
• Carcinoma epidermoide.
> Cáncer primario más frecuente (90%).
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
Factores pronósticos
• Invasión ganglionar factor pronóstico más importante.
• Diseminación extracapsular aumenta los índices de recidiva y de metástasis a distan
cia.
• Afectación de los márgenes quirúrgicos aumenta la tendencia a la recaída y metástasis
a distancia.
• Tamaño del tumor los más pequeños y poco infiltrantes, mejor pronóstico.
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Diagnóstico
• Historia clínica.
• Exploración física general.
• Exploración local:
> De toda la esfera ORL: manual, espejos, endoscopia: rígida y fibroscopia.
> Del cuello: adenopatías.
• Biopsia de la lesión, para visualización directa o microcirugía.
• Punción de las adenopatías o exéresis del ganglio.
• Analítica general.
• Radiografía de tórax.
• TC cervical para estudiar:
> Lesión primaria.
> Adenopatías.
• RM.
• PET.
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
antígenos tumorales, para que sólo mueran éstas (se está avanzando hacia indicar tratamientos
personalizados al paciente).
Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tienen un 15% de probabilidades de presentar
un segundo cáncer de pulmón, así que durante el seguimiento se deben realizar radiografía
de tórax para detectar su aparición.
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11. Radioterapia urológica
Cáncer de vejiga
El cáncer de vejiga es más frecuente en hombres que en mujeres con una relación de 8:1. Se
presenta con mayor frecuencia en pacientes mayores de 65 años. El tabaco es un factor de riesgo.
Para el diagnóstico se debe realizar una ecografía y una citología y, si no son definitivas, se
deberá practicar una cistoscopia.
El 80% de los tumores de vejiga son superficiales, de los que un 20% pueden progresar a
infiltrantes. El 20% son infiltrantes. Si el tumor es superficial raramente produce afectación gan
glionar o metástasis a distancia. No obstante, cuando el tumor es infiltrante se debe realizar un
estudio de extensión con una radiografía de tórax, una analítica, TC abdominopélvico y opcio
nalmente gammagrafía ósea.
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Cáncer de próstata
El cáncer de próstata es la tercera indicación de radioterapia después del cáncer de mama y los
tratamientos paliativos. Es el cáncer más frecuente en hombres y está muy relacionado con la
edad, generalmente aparece a partir de los 65 años. Tiene buen pronóstico porque el 75% están
dentro de la próstata (localizados). La introducción del marcador tumoral PSA ha aumentado la
detección de este cáncer y por tanto la incidencia. El 90% son adenocarcinomas, aunque tam
bién hay carcinomas escamosos, sarcomas, carcinomas de células transicionales y carcinomas
de células pequeñas. Para al diagnóstico es imprescindible practicar un tacto rectal, determina
ción de PSA y la biopsia ecodirigida. La valoración del grado histológico en el cáncer de próstata
es diferente del resto de tumores, en este caso se valora con el índice de Gleason, índice que varía
entre 0 y10. Los factores pronósticos pretratamiento más importantes son el TNM, el PSA en el
momento del diagnóstico y el Gleason, con estos factores se establecen tres grupos de riesgo
con procedimientos diagnósticos y tratamiento diferentes.
En la siguiente tabla se muestran los tres grupos de riesgo en el cáncer de próstata según el
TNM, los valores de PSA y el Gleason, así como el porcentaje de supervivencia a 10 años, y el
tratamiento recomendado en cada grupo.
Prostatectomía,
Bajo riesgo T1C a T2A <10 ng/ml ≤6 80% braquiterapia o
radioterapia externa
conformada.
7 50%. Radioterapia externa
Riesgo T2B a T2C >10 y <20
conformada (altas dosis)
intermedio ng/ml
y tratamiento hormonal.
Alto riesgo T3A >20 ng/ml >7 33%
Existen unos nomogramas, que son instrumentos para valorar la probabilidad de que la enfer
medad esté afectando a otras localizaciones y son útiles en la elección de tratamiento. Al grupo
de alto riesgo se ha de realizar un estudio de extensión con gammagrafía ósea (la localización
metastásica más frecuente es la ósea) y TC abdominopélvico, también se debe descartar la afec
tación de la grasa periprostática o de las vesículas seminales con pruebas de imagen como la
ecografía o la RM.
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
miento. Así la cirugía causa una mayor impotencia e incontinencia; la radioterapia externa es
la modalidad de tratamiento que causa menos impotencia pero requiere de 7-8 semanas de
tratamiento y la braquiterapia es una combinación de las dos, que causa menos impotencia e
incontinencia, pero es más agresiva que la radioterapia externa. En estos casos, se valora con
juntamente con el paciente cual es el tratamiento más idóneo, en función de la edad, del estado
general, el estilo de vida, etc.
En el tratamiento radioterápico del cáncer de próstata la dosis total administrada es un factor
muy importante de respuesta del tumor. Hasta hace unos años, se administraban 70 Gy pero se
observó que son dosis insuficientes para curar el cáncer de próstata. Por este motivo se llevaron
a cabo estudios de escalada de dosis, es decir, aumentar la dosis total, y se comprobó que a
más dosis, se producía una mayor respuesta terapéutica. Este incremento de dosis comporta un
aumento de toxicidad, por este motivo si se administran dosis por encima de 76-78 Gy se debe
realizar con técnicas de alta precisión. Los órganos de riesgo en este tipo de tratamiento son:
recto, vejiga, cabezas femorales y intestino. Los esquemas más habituales de tratamiento son:
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12. Radioterapia en los tumores hematológicos y de piel
Tumores hematológicos
En las leucemias nunca se aplica radioterapia. En el pasado se prescribía radioterapia en todo
el cuerpo antes de trasplantar con el fin de provocar una inmunosupresión total (irradiando
con muy poca dosis toda la médula ósea), pero actualmente este efecto se consigue mediante
citostáticos.
En los linfomas se recomienda radioterapia, tanto en los Hodgkin como en los no Hodgkin,
en estadios iniciales. Como los linfomas son tumores radiosensibles se realizan irradiacio
nes con dosis menores (40Gy o menos). En la actualidad, en los linfomas no Hodgkin se está
intentando aplicar radioterapia en la localización donde persiste la enfermedad después de la
quimioterapia (envolved field), en lugar de hacer campos de tratamiento más grandes. En estos
últimos años, diferentes estudios indican que probablemente la administración de dosis más
bajas de irradiación (< 30 Gy) sean suficientes para obtener los mismos resultados terapéuticos.
Tumores de piel
Las neoplasias de piel se clasifican en melanomas y en cáncer de piel no melanoma. En las
estadísticas de incidencia de cáncer no aparecen los cánceres de piel no melanoma, porque son
los más frecuentes. En el cáncer de piel no melanoma el tratamiento mediante radioterapia está
indicado y es muy frecuente, mientras que en el melanoma, debido a que son radioresistentes,
es raro usar tratamiento radioterápico, habitualmente se realiza tratamiento quirúrgico con exé
resis del tumor y de los ganglios afectados.
Lesiones premalignas
• Queratosis actínica.
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• Hiperplasia epitelial.
• Enfermedad de Bowen: carcinoma in situ de piel.
• Cicatrices de quemaduras.
• Dermatitis crónica.
• Dermatitis por radiaciones.
• Nevus.
Histología
• Carcinoma basocelular (70%): no produce afectación ganglionar ni metástasis, el pro
nóstico excelente (mejor que los carcinomas escamosos).
• Carcinoma escamoso (20%): tiene poco riesgo de producir afectación ganglionar, y ra
ramente metástasis.
• Otros (10%).
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
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13. Radioterapia en los tumores digestivos
El cáncer digestivo más frecuente es el de recto, un porcentaje alto se tratan con radioterapia.
El cáncer de colon rara vez se trata con radioterapia (pues provocaría demasiada toxicidad, así
que se usa excepcionalmente), se trata con cirugía y quimioterapia. Los tumores de peor pro
nóstico son los de esófago, los de páncreas y los de estómago.
Cáncer de esófago
El cáncer de esófago localizado en los dos tercios superiores suelen ser tumores de tipo his
tológico carcinomas escamosos, ya que son debidos al tabaco. Los que se localizan en el tercio
inferior suelen ser adenocarcinomas por reflujo gastroesofágico o esófago de Barret.
El tratamiento recomendado es la cirugía en los estadios iniciales (T1,T2), seguido de radio
quimioterapia postoperatoria.
En los estadios avanzados se recomienda radioterapia y quimioterapia concomitante (o ra
dioterapia exclusiva si el estado general del paciente no permite la administración de quimio
terapia). El tratamiento de radioquimioterapia o radioterapia puede ser en algunos casos con
intención preoperatoria.
La técnica de radioterapia se lleva a cabo mediante altas energías (6MV). Se realiza el TC de
planificación, se delimitan volúmenes a tratar y los órganos de riesgo a proteger, posteriormente
se realiza la dosimetría y se cita al paciente para iniciar el tratamiento. Suelen ser 5 semanas de
tratamiento.
En la siguiente imagen se muestra la delimitación de los volúmenes y órganos de riesgo en un
cáncer de esófago donde la finalidad es un tratamiento radioterápico radical (el tumor en color
azul, en color rosa y rojo con el margen de seguridad).
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Cáncer de páncreas
La histología más frecuente es adenocarcinoma. Los tumores de páncreas se han de operar
siempre que sea posible (pancreatectomía cefálica o total), y después se administra la radiote
rapia y/o quimioterapia según los factores pronósticos. Los estadios avanzados generalmente
no es posible operar, así que como sucede en el cáncer de esófago se recomienda radioterapia
y quimioterapia radical.
La delimitación de volúmenes en los cánceres de páncreas y gástrico son complicados, espe
cialmente por las áreas ganglionares.
En la siguiente imagen se muestra la delimitación de los volúmenes y los órganos de riesgo
en un cáncer de páncreas.
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
Cáncer de estómago
La histología más frecuente es adenocarcinoma. Tiene un pronóstico pobre, ya que habitual
mente se diagnostican en estadios avanzados.
En los tumores de estómago se debe intentar la cirugía aunque sean estadios muy avanzados.
La quimioterapia y la radioterapia normalmente son postoperatorias.
Cáncer de recto
El 90% de los tumores de recto son de tipo histológico de adenocarcinomas, el mismo tipo
histológico que los tumores de esófago, los gástricos, los de páncreas y los de colon.
El marcador tumoral CEA es importante para la detección y el seguimiento de la enfermedad.
El tratamiento es quirúrgico en estadios iniciales, mientras que en estadios avanzados y gan
glios positivos, aunque sea posible la cirugía es mejor realizar quimioradioterapia preoperatoria
y después operar a las 6 semanas de finalizar el tratamiento. También se puede realizar quimio
radioterapia postoperatoria en pacientes con márgenes de resección insuficientes o en pacientes
donde se ha detectado infiltración ganglionar después de la cirugía.
La radioquimioterapia preoperatoria en el cáncer de recto no ha demostrado una mejora en
la disminución de recidivas ni mejora en la supervivencia. La gran ventaja del tratamiento con
radioquimioterapia preoperatoria es el aumento de la posibilidad de conservar el esfínter anal
evitando así una colostomía. La ventaja de realizar el tratamiento de quimioradioterapia posto
peratoria es que la pieza quirúrgica ha sido analizada y se tiene más información histológica y
de los factores pronósticos de cara a diseñar el tratamiento. El órgano de riesgo de la irradiación
de un cáncer de recto es la vejiga.
En la siguiente imagen se muestra la delimitación de los volúmenes y órganos de riesgo en
un cáncer de recto preoperatorio (el tumor en color azul, el volumen tumoral con márgenes en
color rojo y amarillo).
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Cáncer anal
El tipo histológico más frecuente es el carcinoma escamoso. Los factores pronósticos más
importantes son el tamaño del tumor y la afectación ganglionar.
El tratamiento de cáncer anal siempre que se sea posible ha de ser quimioradioterapia, por la
gran morbilidad de la cirugía.
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14. Seminarios de casos clínicos
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colostomía permanente).
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CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA PARA LA ENSEÑANZA PRE-GRADO
El paciente recibe radioterapia en decúbito prono con un inmovilizador que permite proteger
el intestino delgado de la irradiación. Una vez finalizado el tratamiento con radioquimioterapia
se somete a cirugía. Se produce una respuesta patológica completa, estando libre de enfermedad
al año de la cirugía.
Como efectos secundarios aparecen epitelitis (grado 2 y 3), lagrimeo y sangrado nasal.
El paciente presenta una respuesta completa clínica con desaparición del tumor, y está libre de
enfermedad a los tres años del tratamiento radioterápico radical.
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15. Resumen
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Glosario y abreviaturas
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