Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Riwayat Kesehatan:
a. Riwayat Kesehatan lalu: Tidak Ya, Hipertensi Jantung Paru DM Ginjal
Pernah dirawat Tidak Ya, Diagnosa…………………Kapan………..di………...
Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis Operasi……………………Kapan…………….
Masih dalam pengobatan Tidak Ya, Obat…………………………………………
c. Ketergantungan Terhadap:
Tidak Ya, Obat-obatan Rokok Alkohol Lainnya,………………………..
Pemeriksaan Fisik:
a. Kesadaran: …………………. K/U:………………………………………………………………
TD:…….mmHg, N:…….x/menit, RR:………x/menit, Suhu: …….oC, BB:……Kg, TB:…….cm
b. Inspeksi :
Membesar dengan arah memanjang / melebar Pelebaran vena Linea Alba Linea Nigra
Striae livide Striae albican Luka bekas operasi Lain-lain : ...............
c. Palpasi (OBSTETRI) :
Leopold 1 : ................... (...... cm) Leopold 2 : Puka / Puki / L1 / L2
Leopold 3 : Kep / Bok Leopold 4 : Comvergen / Divergen
Nyeri tekan Cekungan pada perut
Taksiran Berat Janin : ................................ gram
His / kontraksi : ......... x/mnt teratur tidak teratur
d.Palpasi (GYNEKOLOGI)
Massa tumor :
Nyeri tekan : ya tidak
e.Auskultasi
DJJ ....... x/mnt teratur tidak teratur
f. Inspeksi : Pengeluaran per vulva Keputihan Darah Darah Lendir Air ketuban
g. Inspekulo : vagina : ........................................ portio : ............................................
VT (OBSTETRI) :
Vagina/Vulva :
Portio :
pembukaan ..... cm
ketuban (+/-)
Bag. Terdepan :
UUK : ………………..
penurunan (HI /II /III / IV)
Pelepasan :
VT (GYNEKOLOGI)
Vulva/ vagina :
Porsio :
OUE/ OUI :
Uterus :
Adneksa/ cavum dauglas :
Fluksus :
Kandung Kemih : Penuh Kosong Ekstremitas : Normal Tungkai
Edema Refleks Patella
Asesmen Nyeri
Apakah ada nyeri : Tidak Ya, Skor Nyeri :……………
Asesmen Psiko-Sosio-Spiritual
1. Data Psikologis
a. Emosi : Takut Cemas Relaks Sedih Senang
b. Temperamen: Murung Ceria Tenang Marah
c. Cara mengatasi masalah :..............................................................
d. Konsep Diri :.................................................................................
2. Data Sosial
a. Hubungan dengan keluarga: baik kurang baik
b. Hubungan dengan masyarakat : baik kurang baik
3. Data Spiritual
Agama :................................................................................................
Kebiasaan melakukan ibadah :.............................................................
ASESMEN KHUSUS ASUHAN KEBIDANAN
A SUBJEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
Umur Menarche :............ Tahun, Lamanya Haid :.....hari, Ganti pembalut.......kali
HPHT :
TP :
Dismenorhoe Spoting Menorhargia Metorhagia
2. Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda
Jumlah Perkawinan : Istri 1x 2x >2x
Suami 1x 2x >2x
Usia Perkawinan : ........ Tahun
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
G..........P.........A.........
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin/Berat Keadaan Anak
No Penyulit
Partus Partus hamil Persalinan Persalinan Badan Sekarang
7. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : ................................. Lama : ..... tahun
Komplikasi dari KB : Perdarahan PID / Radang Panggul Lain-lain : ...........
B ANALISA
G......... P........ A........ Hamil..................................
Janin........................................................................
C PENATALAKSANAAN
Menginformasikan hasil pemeriksaan
Kolaborasi dengan dokter, advis…………………………………………………………
Memfasilitasi pemberian ………………………………………………………………..
Edukasi Pasien / Keluarga KIE :
a. Kesediaan Pasien / keluarga menerima informasi : Tidak Ya , Paraf :………….
b. Terdapat hambatan dalam Edukasi : Tidak Ya
Jika ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu ):Pendengaran/
Penglihatan/ kognitif/ Fisik/ Budaya/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya ……………………....
c. Kebutuhan Edukasi ( Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia ) :
Diagnosa Penyakit Obat-obatan Diet dan Nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen Nyeri Penggunaan alat-alat medis
Hak dan Kewajiban Pasien Tanda-tanda bahaya masa nifas
Tanda-tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahir KB Imunisasi
KIE
Tanda-tanda bahaya kehamilan Bayi KJDR
Menyetujui kunjungan berikutnya tanggal………..… Cara minum obat
Konseling rencana persalinan/terminasi
Pola istirahat Ibu memutuskan melahirkan secara normal/SC
Perawatan Payudara Ditolong oleh dokter/bidan..........................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG EVALUASI
USG
Dll, sebutkan……