PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR

BILIARE

A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI

Dintre afectiunile chirurgicale ale ficatului vom studia:

1. Chistul hidatic hepatic (C.H.H.)

2. Tumorile hepatice
3. Abcesele hepatice
4. Traumatismele ficatului

CHISTUL HIDATIC HEPATIC (C.H.H.)

ETIOPATOGENIE

CHH este o tumora chistica benigna generata de un parazit = Taenia

echinococcus granulosus care exista in stare adulta in intestinal cainelui.
Este format din cap (scolex), gat si srobila (cu 3 proglote). In ultima
proglota exista organul genital plin cu oua (embriofori). Fiecare ou este
invelit intr-o cuticula numita (embrionul hexacant).

Ouale eliberate de tenia adulta (expulzate) sunt vehiculate de apa si ajung

accidental in intestinul omului (sau animalelor) unde sunt partial digerate in
duoden (mediul alcalin = bila). Embrionii hexacanti (au 6 crosete) se
fixeaza de peretele intestinal, il strabate – ajung in sistemul port care-i
vehiculeaza spre
 I - ficat (prima statie – filtru);
II - foarte rar = spre pulmon;
III – circulatia generala (creier, muschi,…).
In ficat embrionul se dezvolta sub forma unei formatiuni chistice care
dizloca, parenchimul hepatic care produce la periferia chistului un perichist,
izolandu-l; peretele propriu-zis al Chistul hidatic hepatic = membrana
proligera = anhista contine un lichid hidatic „clar ca apa de stanca” in
care exista numeroase scolexuri (capete de tenie). Consumul (accidental
sau imprudent = netratat termic) a unui viscer parazitat faciliteaza ajungerea
scolexilor in intestin unde se fixeaza si dezvolta tenia adulta.

MFP:
Chistul hidatic hepatic este format din:

• PERICHIST - produs de organul parazitat care izoleaza chistul

hidatic hepatic propriu-zis; este format din:
- zona externa: tesut hepatic: - atelectaziat
- comprimat
- zona mijlocie: tesut conjuctiv cu eozinocite (produs al r. alergice)
- zona interna: tesut hialin = vecin al cuticulei

• CUTICULA – MEMBRANA PROLIGERA, o membrana

anhistica, alba, gelatinoasa, elastica, formata din straturi concentrice cu
grosimea de 1 mm. Este tapetata pe fata profunda de Membrana proligera
(germinativa) care:
- secreta lichidul hidatic
- genereaza pe fata profunda = capsulele proligere =
care la randul lor genereaza in interior SCOLEXII.
 Capsulele proligere numeroase dau aspectul catifelat al fetei interne a
membranei proligere; ele se detaseaza in lichidul hidatic si se rup eliberad
scolexii; capsulele proligere + scolexii = formeaza „nisipul hidatic”
(1cm3 = 400 000 scolexi)

• LICHIDUL HIDATIC - „clar ca apa de stanca” are proprietati

anafilactice (→ toxic).
In interior, prin imbatranire (sau suferinta), apar vezicule fiice care au
structura ca si vezicula mama (cuticula…)

TOPOGRAFIC: Chistul hidatic hepatic exista:

- in 60-80% in lobul drept hepatic
- in 20% in segmentele laterale = Ø mari

Localizarea Mediana → dau compres. pe vena cava si venele suprahepatice

Localizarea Paramediana profunda = compresiuni pe ductele biliare
Localizarea pe domul hepatic - pot migra supradiafragmatic, spre etajul
pleuro-pulmonar (→ fistula bilio- bronsica)
TABLOUL CLINIC:

I - faza pretumorala: - sindrom alergic ≈ 10 ani - sindrom biliar;

II - faza tumorala: (dupa ≈ 10 ani de evolutie):

- IN LOCALIZARI VENTRALE SUPERFICIALE:

- Tumora palpabila: in hipoconndrul drept + epigastru (in localizarile
ventrale)
„orizontalizeaza” coastele cand Ø = mare
- Percutie: „freamatul hidatic:” BRIANÇON
+
- Ascultatie: „vibratia hidatica:” SANTINI-FIANSCHI

- IN LOCALIZARI INFERIOARE CATRE FATA VISCERALA A FICAT:

- sindrom HTP
- sindrom de compresie a cailor biliare = sindrom icteric (+ litiaza
parahidatica, papiloodita secundara)

- IN LOCALIZ. SUPERIOARE CATRE FATA DIAFRAGMAT A FICAT:

-compres. freno-pleuro-pulmon(→fistule biliobronsice = biliptizie)

- IN L0CALIZARI PROFUNDE, CENTRALE ALE FICATULUI:

- hepatomegalie.

EXPLORARI PARACLINICE

• BIOLOGIC: - R. CASONI (25% fals ±), R.Wérnberg-Parvu: pozitiva.

- Eozinofilia - provocata (prin injectarea a 2ml Ag hidatic)

• ECOGRAFIC: imag.sugestiva de chist hepatic in care”plutesc” membrane

• RADIOLOGIC – simplu evid.CHH calcificat);

- cu substanta de contrast: imagine inlocuit de spatiu;
(arteriografia,
splenoportografia)
• SCINTIGRAFIA HEPATICA, C.T., RMN: imagine inlocuit de spatiu.

• INTRAOPERATOR:COLANGIOGRAFIA , ECODOPLER:
- imagine inlocuit de spatiu

EVOLUTIE COMPLICATII:

- compresiuni: - cavo-suprahepatice
- ductale, sistem V. Port
- organele din jur

- fistulizare;
- suferinte biliare:
→ Boala biliara: - dischinezii
- colecistopatii parahidatice: - alitiazice
- litiazice
- papiloodite scleroase
- angiocolite recidivante
- icter recidivant
→ ciroza biliara
→ suferinta CHH (prez. veziculelor fiice inteachistice):
- infectii: secundar fistulizarilor → omoara Chistul hidatic hepatic
↓
Abces Hepatic
- rupturile CHH - secundar traumatismelor, supuratiei…
CLINIC: 1 = colica hidatica
 2 = soc anafilactic

- in peritoneu: - migrarea intacta in peritoneu

- hidatidoperitonita (lichida) → recidive
→ exitus
- echinococoza secundara difuza

- in pleura: - pleurezia hidatica

- colepleurezia
- pneumopatia hidatica

- in arborele bronsic = vomica + biliptizia hidatica

↑
(fistula biliobronsica)

- in colon: hidatidenterie

- in sistemul pielocaliceal: hidatidurie

TRATAMENT = CHIRURGICAL

I. Inactivarea CHH: formolizare,

ser clorurat hiperton 10‰, 20‰,
apa oxigenata (H2O2)

II. Ablatia parazitului: ablatia membranei proligere (COMPLETA)

evacuarea continutului hidatic

III. Tratamentul cavitatii reziduale hepatice (perichistica)

 Tratam. radical: - perichistectomia
- ideala: Napolcov
- dupa punctie-evacuare Constantini
- perichistorezectia
- (hepatectomia reglata)

Tratam. conservator:
- perichistectomie partiala

- Perichistojejunostomie cu ansa in Y = Roux =

- Perichistogastrostomie

- marsupializarea – Lindemann-Londau
- marsupializarea stramta (pe sonda Pezzer)

- reducere fara drenaj (copii)

- reducere cu fixare la perete
- reducere cu drenaj transomfalic (Burlui)
- drenaj bipolar (Dévé)
- drenaj biliar intern (papilosfincterotomia)
- plombaj cu epiploon

IV. +/- Colecistectomie

 TUMORILE FICATULUI

Tumori benigne: - Tumori epiteliale: - adenom, colangiom

- chistadenom
- papilom
- Tumori mezodermale: - hemangiom cavernos
- angiom capilar - solitar, difuz
- Tumori mixte: teratoame
- Leziuni „Tumor-like”:
- hiperplazia nodulara multipla
- necroza anoxica pseudolobulara
- hiperplazia nodulara focala
- hematomul mezenchimului
- Tumori ale capului Glisson + ligamentul suspensor

Tumori maligne: - primitive (cancerul hepatic)

- secundare (MTS)

CANCERUL HEPATIC

FORME ANATOMO-PATOLOGICE:

1. Hepatomul malign: - tumora unica: voluminoasa

- forma nodulara: mai multi noduli
- forma difuza: ciroza carcinomatoasa
2.Colangiomul malign (colangiocarcinomul) = Tumora unica voluminoasa:
examenul histopatologic releva celule mici (maligne cu
mucosecretie apicola) asezate in formatiuni canaliculare [culoare
galbena cenusie; consistenta crescuta]

3. Hepatocolangiomul (combina primele doua)

TABLOUL CLINIC

- sindrom de impregnatie neoplazica: → astenie:

→ anemie
→ inapetenta
→ scadere ponderala marcata
→ febra de origine necunoscuta
+ sindrom dispeptic

La un pacient care prezinta:

- Durere in hipocondrul drept

- Hepatomegalie (T) dureroasa
- ICTER (50%)
- Ascita

Sau un pacient “cunoscut” cu ciroza cu evolutie lenta

care brusc se agraveaza = CANCER =

EXAMEN PARACLINIC:

Biologic: - Anemie
- Leucocitoza (10 000 + 80%PN)
- Fosfataza alcalina crescuta
- VSH ↑
- [ACE, α Feto-Proteina] PREZENTE (marcheri carcinogen)
- Glicemia = scazuta
- Ecografie: prezenta tumorii
- Radiologic (± pneumoperitoneu) = deformare = compresie de vecinatate
SPLENOPORTOGRAFIA = „vasograma”=amputatie vasculara
= hepatograma = evidentiaza tumora
- Scintigrafia hepatica: evidentiaza tumora
- C.T.: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala…)
- RMN: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala…)

DIAGNOSTIC:
- Exam. Clinic, exam imagistic, exam de laborator suspecteaza dg.;
- Punctia biopsie (sub control laparoscopic, ecoghidata) poate confirma dg
EVOLUTIE:
→ insuficienta hepatica
→ tromboza venei porte
→ hemoragii intra-peritoneale
→ infectii, casexie
→ MTS viscerale
↓
(1 an → MOARTE)

TRATAMENT

Tratamentul este CHIRURGICAL

- exereza tumorii ± hepatectomie reglata

- ligatura arterelor hepatice (+ colecistectomie)

± Radio-Chimioterapia
 ABCESELE FICATULUI

CLASIFICARE

1. Exista abcese: - cu germeni microbieni (piogeni)

-cu paraziti (amibian) Entamoeba dysenteriae (survine
dupa un episod dizenteric)

2. Exista abcese: - primitive

- secundare unor infectii primitive cu germeni piogeni

3.Exista abcese cu evolutie: - supraacuta

- acuta
- cronica

1. Abcesul cu germeni piogeni

ETIOPATOGENIE
Frecvent aceste abcese sunt secundare unor infectii:
- biliare (angiocolite, colecistite acute…)
-ale tubului digestiv (apendicite, enterocolite, ulcer perforat acoperit)
-de vecinatate: abcese perihepatice, pleurezii purulente…

Germenii: (exista coli, stafilococ, streptococ, Clostridii, Piocianic) se

propaga pe cale: - biliara
- venos portala (trombi infectati)
- arteriala
- contiguitate
si se localizeaza
↓
80% = Lobul drept
ANATOMIE PATOLOGICA

Abcesul prezinta:
- perete fibros cu PN (rez prin reactia inflam. a ficat)

- continut (puroi) format din:

= necroza tisulara
= leucocite: polinucleare neutrofile…
= germeni (induc aspectul puroiului)

CLINICA:
1. Febra (40º), frison, alterarea starii generale
2. Dureri in hipocondrul drept cu iradiere in → umarul drept
3. Hepatomegalie
4. Aparare musculara locala (hipocondru drept + epigastru)
± (angiocolita)

La care, functie de localizare se poate adauga:

1. Icter: exista in Abcesele de origine biliara.
2. Splenomegalie (Tr.V.P.= pileflebita
3. Sindrom toracic: tuse, revarsat pleural, raluri, frecaturi pleurale;
4. Sindrom urinar: durere lombara: hematurie, piurie;

EXAMEN PARACLINIC:
- Leucocitoza, VSH crescuta
- Hemocultura + (secundar cu? frison)
- Fosfataza alcalina, TGO, Bilirubinemia, vitamina B12: crescute

Ecografic, Scintigrafic: imag. caracteristica inloc de spatiu

Radiologic: imag. caracteristica inloc de spatiu:
- Splenoportografia → Arteriografia
- Colangiografia; Computer Tomografia

DIAGNOSTICUL: anamneza, exam clinic si exam paraclinic.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
- abcese perihepatice
- flegmoane perinefretice
- colecistita acuta
- pileflebita
 - pneumonia bazala dreapta

COMPLICATII: - fistulizari in: - peritoneu, pleura, pericard

(grave) - organe cavitare
- hemobilie
- pileflebita
- fistula bronsica → vomica

EVOLUTIE: - acuta
- cronica

TRATAMENT: - medical = profilactic: ABT

+
- chirurgical in: - colectii rezistente la ABT
- complicatii
- forme cronice
(punctie + hepatotomie: - aspiratie (evacuarea continutului→ABG)
- drenaj

2. Abcesul amœbian
Este cauzat de Entamœba dysenteriae

MFP: - Abcesul amœbian (perete subtire cu eozinofile, nu exista PN)

[exista si Hepatita amœbiana ]

CLINIC: episod dizenteric urmat de semnele abcesului hepatic

DIAGNOSTIC: - examen clinic

- examen - coproparazitologic
- teste serologice specifice ptr Entamœba.

EVOLUTIE: - supraacuta
- acuta
- cronica

TRATAMENT: - medical: - Emetina

 - Metronidazol
- chirurgical: incizie, evacuare + drenaj.

TRAUMATISMELE FICATULUI

Organ expus (volum mare) traumatismelor caracterizat prin proces

crescut de morbiditate.

CLASIFICARE:
- contuzii hepatice: - hematom subcapsular
- contuzii superficiale
- contuzii profunde (dilacerari)
± rupturi ligamentare
± rupturi ale vaselor mari hepatice,
± rupturi ale cailor biliare

- plagi hepatice (profunde): - prin arma alba

- prin arme de foc

Obs.(exista si rupturi spontane – ale unui ficat bolnav: cancer, ciroza…)

Rupturile ficatului

Clasificare anatomopatologica:

Gr. I: Rupturi capsulare

Gr.II: Dilacerari (sub 5cm) nesangerande

Traiect transfixiant nesangerand

Gr. III: Dilacerari sub 5 cm care sangereaza activ

Traiecte transfixiante sangerande
Distructii tisulare subsegmentare

Gr.IV: „Fracturari tisulare” lobare

(Distructii tisulare lobare)
Gr.V: Distructii tisulare extensive (intinse) cu leziuni vasculare hepatice

CLINICA:

1. Sindromul socului traumatic

2. Durerile din hipocondrul drept cu iradiere in → umar
3. Triada Finsterer: - bradicardie(paradoxal) = la un pacient cu soc traumatic
- HTA
- icter
4. Revarsat peritoneal: - hemoperitoneu
- biliperitoneu
5. Hemobilia = exista frecvent in Traumatisme hepatice
Obs. Important: Durerile tradeaza → topografia agentului vulnerant

DIAGNOSTIC
Exam. clinic + punctie –lavaj (evid. Hemo/bili- peritoneu)
Radiologic = arteriografie selectiva: evidentiaza “fuga” de sg din vase;
= colangiografie i.v.: evidentiaza “fuga” de sg din vase;
Ecografie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)
Scintigrafie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)
C.T., RMN: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)
Laparoscopia: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)
Laparotomia exploratorie evident. lez.hep si proced la rez chir a acestora.

TRATAMENT
Tratamentul este chirurgical: - tamponament
- hepatorafie cu refac vasc, a duct biliare;
- hepatectomie partiala (reglata)

Obs. In functie de gravitatea lez se poate proceda la:

- clampaj temporar (permitand rezolv. chir. a leziunilor)
- al pedicolului hepatic: (Pertes)
- cvadruplu: ped. hep + aorta + cava: - suprahepatic
- subhepatic
- drenaj Kehr = util = previne fistula biliara
- ligaturi arteriale (A. hepatica ± Colecistectomie)
- refacerea CBP (protejata de drenaj Kehr)

- drenaj biliodigestiv - Hepatico (coledoco)-Jejunostomia sau

 - Coledoco-Duodenostomia latero-laterala

B. PATOLOGIA CHIRURGICALA A CAILOR BILIARE

 LITIAZA BILIARA

Este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a cailor biliare.

Clasificare:
- litiaza cailor biliare intrahepatice
- litiaza cailor biliare extrahepatice:
- principale: litiaza canalului hepatocoledoc
- accesorii: litiaza veziculei biliare, litiaza canalului
cistic

Etiopatogenie:
1. Frecventa maxima la femei obeze, peste 40 de ani.
2. Local litiaza apare in conditii de:
- staza biliara
- infectie biliara
- compozitia chimica (modificata) a bilei: -↑ colesterol
- ↓ saruri biliare
Anatomie patologica:

1. Calculul - de colesterina (de staza): - galben

- radio transparent
- pigmentar (origine infectioasa): (pigmento-calcic) – negricios
- Rx. opac

- mixt: -Rx opac (sunt multipli, fatetati)

2.Vezicula biliara
- foarte rar perete colecistic este qvasinormal
- frecvent: perete colecistic prezinta semen de inflamatie:

- acuta: - forma catarala (congestie, edem)

- forma flegmonoasa ( microabcese parietale)
- forma gangrenoasa (necroza parietala)

- cronica:- forma scleroatrofica (perete ingrosat, mulat pe pietre)

- forma hidropica (Calc. anclavat infundibulocistic)
care contine „Bila alba”=(mucus+secretie parietala)

3. Bila: - staza: negricioasa (verzuie negricioasa), vascoasa

- continut vesicular purulent, septic
- „bila alba”: continut vesicular=mucus + secretie parietala
(obstacol litiazic intre colecist si calea biliara principala)

Clinica

Litiaza biliara evolueaza in 3 etape:

I. perioada sindromului dispeptic biliar
II. perioada sindromului paroxistic = „colica biliara”
III. perioada complicatiilor

I. Sindromul dispeptic biliar:

- gust amar
- intoleranta la: - grasimi, oua…
- branzeturi fermentate
- greturi, varsaturi alimentare, bilioase
-dureri postprandiale tardive (nocturne) in hipocondrul drept irradiate
in epigastru, dorsal la baza hemitoracelui si umarul drept.
+ astenie, somnolenta, urticarie, xantelasme
II. Colica biliara (hepatica):
DURERE
- localizata in hipocondrul drept
- iradiata dorsal la baza hemitoracelui drept,
subscapular)
umarul drept
la baza gatului
- dureaza 1-3 ore, cu intervale de 3 minute (timp de ≈ 3 zile)

APARARE - CONTRACTURA in hipocondrul drept =care induce

- pozitie antalgica = ca in peritonita =genunchi flectati=
- se insoteste de: - varsaturi bilioase, alimentare
- intoleranta alimentara absoluta

III. Perioada complicatiilor:

A. - inflamatorii (infectioase)
B. - mecanice
C. - degenerative

A. Complicatii infectioase (determinate de germeni: colibacil, streptococ…

a) Colecistita acuta, subacuta, [+ cronica = evolutie lenta, torpida]

Clinic: - durere → colica biliara

- febra, ± frison
- sindrom dispeptic biliar

Paraclinic: - leucocitoza cu PN

Evolutie
 Fara tratament: peritonita localizata = plastron pericolecistic =
pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care:
1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie locala,regim aliment adecvat)
2. fara tratament:
→abces (colecistita„gangrenoasa”)=alter.starii gener→stare toxicoseptica
care netratat→ fistulizeaza:
→ perete abdominal = forma externa
→ organe cavitare = forma biliodigestiva
→ peritoneu = peritonita generalizata

b) Angiocolita: (infectia cailor biliare) = este grava → stare presepticemica

- dureri in hipocondrul drept
- icter,
- febra (± frison),
- tahicardie, transpiratii
+ sindrom dispeptic biliar

OBS: Se poate asocia cu insuficienta renala acuta definind „angiocolita

uremigena”= foarte grava.
B. Complicatii mecanice

LITIAZA CBP
Prezenta in calea biliara principala (CBP) a unui calcul sau a mai
multor calculi (uneori asistam la o “impietruire” a coledocului („Caroli”)

Clinic:
- COLICA BILIARA:
- primitive;
- frecvent secundara migrarII calculilor din vezicula biliara);

- ICTERUL MECANIC → (calcul in CBP + spasm + edem inflamator);

+ Scaune decolorate si Urini hipercrome;
+ Hepatomegalie (prin colestaza); colecistul nu se palpeaza;
+ Alterarea starii generale;
+ Sindrom dispeptic.
Biologic:
- Bilirubinemie T=↑ (pe seama Bilirubinemiei Directe=↑)
- Fosfataza alcalina ↑= Icter Mecanic litiazic
(OBS. Fosfataza acida=↑ si VSH=↑ in Icter Mecanic neoplazic)
+ colesterol =↑; calcemie =↑; β-globuline =↑
+ Tubaj duodenal: Bila B: - absenta = Colecist exclus
(+Pranz Boyden) - prezenta:
- ex bacter: germeni = septica
- ex parazitol = LAMBLIA
- ex chimic: Calculi, Nisip…

Imagistic:

- ECOGRAFIA - relatii despre calculi; V.B.;C.B.P….

- Rx: - colangiografia intra operatorie: evid. CBP si contin. acesteia

- duodenografia hipotona evid o tumora a papilei sau a ampulei Vater

- ENDOSCOPIA = evid o tumora a papilei duodenale sau a ampulei Vater

= poate preleva Biopsie si preciza dg: t. benigna/maligna

C) Complicatii degenerative (litiaza biliara = stare precanceroasa)

(Histopatologic sunt Epitelioame):

- CANCER AL COLECISTULUI:
→ tumora palpabila subhepatic, facand corp comun cu acesta
→ sindrom de impregnatie neoplazica
- astenie, anemie
- inapetenta, scadere ponderala progresiva
→ Paraclinic: :- fosfataza acida = ↑, VSH=↑
- ecografie, C.T., RMN.= evident tumora.

- CANCER AL CBP (colangiocarcinom, ampulom vaterian) :

Clinic:
→ icter ondulant
 → prurit
→ sindrom de impregnatie neoplazica
- astenie, anemie;
- inapetenta, scadere ponderala progresiva
Paraclinic
Laborator: -fosfatazaacida = ↑, VSH = ↑, H.oculte = prez;
Endoscopie – coledocoscopie = evident tumora
Biopsie (ERCP) = poate confirma dg.

Diagnostic diferential:
- diskineziile biliare
- colecistitele nelitiazice

- colica: - renala dreapta

- apendiculara
- menstruala
- saturnina
- colica din ulcer gastric sau duodenal: in criza sau perforat.
- colica din infarct enteromezenteric
- colica din pancreatita acuta

- icterul: - prehepatic (hemolitic), hepatic (hepatita cu virus B, C…):

evolueaza cu: - Bilirubinemie indirecta=↑, TGO, TGP=↑.
- mecanic: - litiazic:- fosfataza alcalina = ↑
- vezicula biliara nepalpabila
- imagistic(Eco, CT, RMN): evid litiaza
- neoplazic:- fosfataza acida = ↑, VSH=↑
- imagistic(Eco, CT, RMN): evid tumora

[Obs. Icterul mecanic din neoplasmul capului pancreatic:

- nu exista durere
- nu exista febra
-exista Courvoisier-Terrier (palparea veziculei biliare destinsa)]
TRATAMENT

Tratamentul litiazei biliare = MEDICO-CHIRURGICAL:

Obs. Litiaza biliara: necomplicata = stare precanceroasa
complicata = urgenta chirurgicala

TRATAMENTUL MEDICAL:
(indicat in colecistita acuta (subacuta) si angiocolita)
- ABT: (Ampicilina, Augmentin, Cefalosporine)
- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica, acido-bazica, nutritiva;

TRATAMENTUL CHIRURGICAL:

- COLECISTECTOMIA (temporizata in Plastronul pericolecistic);

(indicate in litiaza veziculara si colecistita litiazica cronica)

- COLEDOCOLITOTOMIA + Drenaj Kebr sau ABD (CDA, HJA):

(indicate in litiaza veziculara sau colecistita litiazica cronica
complicate cu litiaza CBP)

- PAPILOSFINCTEROTOMIA:
- transduodenala (chirurgie deschisa – clasica)
- endoscopica (ERCP)
(indicate in calcul restant in CBP)
- DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA “CHILD” sau
“WHIPPLE”: indicate in = tumori (maligne sau benigne) ale papilei
duodenale sau ale ampulei lui Vater; indicatia de electie =
ampulomul vaterian).

- COLECISTECTOMIE ASOCIATA CU HEPATECTOMIE

PARTIALA: indicate in cancerul veziculei biliare.