Sunteți pe pagina 1din 6

CAPITOLUL III

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE SI A PLANURILOR DE INGIJIRE

CAZ CLINIC NR. 1


INGRIJIREA PACIENTEI CU PLACENTA PRAEVIA

Culegerea datelor

1. Informaţii generale

Nume: V

Prenume: L

Domiciliu: Sibiu, Str. Cetatii nr 52

Vârsta: 32

Sex: feminin

Naţionalitate: Româna

Religie: creştin-ortodox

Ocupaţie: salariata

Stare civilă: căsătorită

Data internării: 15.04.2017

Data externării: 18.04.2017

2. Informaţii medicale

Antecedente heredocolaterale

tatal - BPOC

mama sanatoasa

Antecedente personale:

menarha la 12 ani

ciclu regulat
flux normal

nasteri-0

avorturi-0

Antecedente patologice:

boli infectocontagioase ale copilariei: rubeola, varicela

Alergii: la Penicilină

Medicaţie de fond administrată: nu are

Comportament fata de mediu;

fumat, alcool, cofeina: neagă

Motivele internării:

Pacienta acuza dureri lombare si abdominale, intensificate. De asemenea prezinta hemoragie


vaginala.

Istoricul bolii: sarcina in evolutie de 34 săptămâni. Boala debutează cu dureri la micțiune,


eliminare frecventa si in cantități mici.

Diagnostic medical la internare:

Sarcina 34 săptămâni complicata cu metroragie. Placenta praevia. Infecție urinara

Examen obstetrical:

Abdomen mărit in volum prin uter gravid

Organe genitale externe de aspect normal

Examenul cu valve nu evidențiază leziuni ale colului

Secretie sangvinolenta vaginala

Tuseu vaginal: col lung permeabil la index, fat in prezentatie craniana, membrane intacte

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare:


1. Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație
respiratia: prezenta
a) simetria miscarilor: da
b) aspectul toracelui: normal conformat
c) tipul respiratiei: abdominal
d) frecventa, ritm, amplitudine: R=18-20 respiratii pe minut
e) tuse, expectoratie: nu prezinta
circulația
a) puls, frecventa, ritm AV= 70-80 pulsatii pe minut
b) TA sistolica, diastolica TA= 140/ 70 mmHg
c) nu prezinta semne sau simptome specifice bolilor cardiovasculare
d) prezinta zgomote cardiace ritmice
e) nu prezinta HTA
f) nu prezinta cianoza, paloare
g) nu prezinta oboseala la mers
h) nu prezinta edeme
Factori de risc: sedentarism mediu- are un serviciu unde presteaza o munca
sedentara, nu face sport

Analize de laborator hematlologice

Tabel analize de laborator hematologie


Nr. Crt. Denumire Valori normale Valori obtinute
investigatie

1 Acid uric 3-5 mg% 4 mg%

2 Creatinina 0,7-1,5 mg% 1 mg%

3 Glicemie 70-120 mg% 100 mg%

4 Hemoglobina 14-18 mg% 14,2 mg%

5 Uree sangvina 20-40 mg% 28 mg%

6 Hematocrit 40-50 mg % 40 mg%

7 TQ 12-16 sec 15 sec

8 TH 60-120 sec 85 sec

9 VSH 5-10 mm/h 7 mg/h

10 Uree serica 10-18 g% 15 g%

11 Colesterol 1,80-2,5 mg% 1,95 mg%

2. Nevoia de a se alimenta şi de a se hidrata


Obisnuinte alimentare:
a) 3-4 mese pe zi
b) consuma 1,5-2 l lichide zilnic
c) nu are restrictii alimentare
d) nu utilizeaza vitamine si saruri minerale
e) apetit prezent
f) nu prezinta alergii alimentare
g) greutate corporala:63 kg, inaltime 1,72m
3. Nevoia de a elimina
a) prezinta mictiuni frecvente dureroase 4-5 pe zi
b) materii fecale: scaun normal
c) diaforeza, transpiratii abundente
d) menarha 13 ani, rtm 29 zile
e) scurgeri vaginale inadecvate in prezent
Examen sumar de urina
Tabel Examen sumar urina
Nr. Aspecte Valori normale Valori obținute
Crt.

1 Culoare

2 Aspect

3 Reacție

Densitate
4

Alumina
5

6 Puroi

7 Glucoza

8 Pigment biliar

4.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură


a) sistem osteoarticular si muscular: integru
b) miscari ample, mers usor
c) mobilitate articulara normala
d) tonus muscular prezent
e) mod deplasare<. singura, fara mijloace auxiliare
f) poseda capacitate de a se transfera de pe o suprafata pe alta
g) dificultati in adoptarea unor pozitii datorita durerii

5.Nevoia de a dormi şi a se odihni


a) pacienta prezinta insomnie datorita durerilor
b) doarme in medie 6 ore pe noapte
c) nu foloseste somnifere
d) calitatea somnului este nesatisfacatoare
e) treziri frecvente, tulburari de somn: iritabilitate, cearcane, oboseala
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
a) este capabila sa se imbrace si sa se dezbrace
b) prezinta un aspect ingrijit al hainelor, se imbraca cu haine potrivite graviditatii-
pantofi josi si haine lejere

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului constantă


a) valoarea temperaturii dimineata si seara:36,8 C

8. Nevoia de a fi curat, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele


a) tegumente integre
b) coloratie normala
c) pacienta prezinta interes in acordarea ingrijirilor de igiena
d) nu prezinta leziuni bucale
e) parul este aranjat, curat
f) unghii curate, taiate scurt
g) nu prezinta dificultati in efectuarea toaletei
h) cunoaste importanta igienei pentru sanatate
9. Nevoia de a evita pericolele
a) aprecierea riscului de accidente: este anxioasa
b) prezinta mobilitate scăzuta datorita durerilor

10. Nevoia de a comunica


a) nu sunt diminuate/absente reactiile senzoriale-auz, vaz
b) nu utilizeaza proteze auditive
c) nu poarta ochelari
d) limbaj adecvat, coerent
e) comunicarea verbala se face cu usurinta
f) comunica cu echipa de ingrijire
g) orientata temporo-spatial
h) capacitate de concentrare : buna

11. Nevoia de a acţiona după credinţele şi valorile sale, nevoia de a-şi practica religia
a) participa la serviciul religios
b) respecta restrictiile impuse de religie: post, sarbatori
c) nu percepe boala ca pe o pedeapsa
12. Nevoia de a se realiza
a) are un rol asumat in societate, la servicu, in familie
b) este multumita de realizarile sale

13. Nevoia de a se recrea


a) se recreaza prin plimbari, citit, urmarit programe TV

14. Nevoia de a învăţa cum să îşi păstreze sănătatea