Sunteți pe pagina 1din 9

CAPITOLUL III

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE ȘI A PLANURILOR DE ÎNGRIJIRE

CAZ CLINIC NR. 1


INGRIJIREA PACIENTEI CU PLACENTA PRAEVIA

Culegerea datelor

1. Informaţii generale

Nume: G

Prenume: L

Domiciliu: Sibiu

Vârsta: 32

Sex: feminin

Naţionalitate: Româna

Religie: creştin-ortodox

Ocupaţie: salariata

Stare civilă: căsătorită

Data internării: 15.04.2017

Data externării: 18.04.2017

2. Informații medicale

Antecedente heredocolaterale

● tatal - BPOC
● mama sanatoasa

Antecedente personale:

● menarha la 12 ani
● ciclu regulat
● flux normal
● nasteri-0
● avorturi-0
Antecedente patologice:

● boli infectocontagioase ale copilariei: rubeola, varicela


● alergii: la Penicilină
● medicaţie de fond administrată: nu are

Comportament fata de mediu;

● fumat, alcool, cofeina: neagă

Motivele internării:

● Pacienta acuza dureri lombare si abdominale, intensificate. De asemenea prezintă


hemoragie vaginala.

Istoricul bolii:

● Sarcina in evolutie de 34 săptămâni. Boala debutează cu dureri la micțiune, eliminare


frecventa si in cantități mici.

Diagnostic medical la internare:

● Sarcina 34 săptămâni complicata cu metroragie. Placenta praevia. Infecție urinara

Examen obstetrical:

● Abdomen mărit in volum prin uter gravid


● Organe genitale externe de aspect normal
● Examenul cu valve nu evidențiază leziuni ale colului
● Secretie sangvinolenta vaginala
● Tuseu vaginal: col lung permeabil la index, făt in prezentație craniana, membrane
intacte

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare:


1. Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație
respiratia:
a) simetria miscarilor: da
b) aspectul toracelui: normal conformat
c) tipul respiratiei: abdominal
d) frecventa, ritm, amplitudine: R=18-20 respiratii pe minut
e) tuse, expectoratie: nu prezinta
circulația
a) puls, frecventa, ritm AV= 70-80 pulsatii pe minut
b) TA sistolica, diastolica TA= 140/ 70 mmHg
c) nu prezinta semne sau simptome specifice bolilor cardiovasculare
d) prezinta zgomote cardiace ritmice
e) nu prezinta HTA
f) nu prezinta cianoza, paloare
g) nu prezinta oboseala la mers
h) nu prezinta edeme
Factori de risc: sedentarism mediu- are un serviciu unde presteaza o munca
sedentara, nu face sport

Analize de laborator hematlologice

Tabel analize de laborator hematologie


Nr. Crt. Denumire Valori normale Valori obtinute
investigatie

1 Acid uric 3-5 mg% 4 mg%

2 Creatinina 0,7-1,5 mg% 1 mg%

3 Glicemie 70-120 mg% 100 mg%

4 Hemoglobina 14-18 mg% 14,2 mg%

5 Uree sangvina 20-40 mg% 28 mg%

6 Hematocrit 40-50 mg % 40 mg%

7 TQ 12-16 sec 15 sec

8 TH 60-120 sec 85 sec

9 VSH 5-10 mm/h 7 mg/h

10 Uree serica 10-18 g% 15 g%

11 Colesterol 1,80-2,5 mg% 1,95 mg%

2. Nevoia de a se alimenta şi de a se hidrata


Obisnuinte alimentare:
a) 3-4 mese pe zi
b) consuma 1,5-2 l lichide zilnic
c) nu are restrictii alimentare
d) nu utilizeaza vitamine si saruri minerale
e) apetit prezent
f) nu prezinta alergii alimentare
g) greutate corporala:63 kg, inaltime 1,72m
3. Nevoia de a elimina
a) prezinta mictiuni frecvente dureroase 4-5 pe zi
b) materii fecale: scaun normal
c) diaforeza, transpiratii abundente
d) menarha 13 ani, rtm 29 zile
e) scurgeri vaginale inadecvate in prezent
Examen sumar de urina
Tabel Examen sumar urina
Nr. Aspecte Valori normale Valori obținute
Crt.

1 Culoare

2 Aspect

3 Reacție

Densitate
4

Alumina
5

6 Puroi

7 Glucoza

8 Pigment biliar

4.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură


a) sistem osteoarticular si muscular: integru
b) miscari ample, mers usor
c) mobilitate articulara normala
d) tonus muscular prezent
e) mod deplasare<. singura, fara mijloace auxiliare
f) poseda capacitate de a se transfera de pe o suprafata pe alta
g) dificultati in adoptarea unor pozitii datorita durerii

5.Nevoia de a dormi şi a se odihni


a) pacienta prezinta insomnie datorita durerilor
b) doarme in medie 6 ore pe noapte
c) nu foloseste somnifere
d) calitatea somnului este nesatisfacatoare
e) treziri frecvente, tulburari de somn: iritabilitate, cearcane, oboseala

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca


a) este capabila sa se imbrace si sa se dezbrace
b) prezinta un aspect ingrijit al hainelor, se imbraca cu haine potrivite graviditatii-
pantofi josi si haine lejere

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului constantă


a) valoarea temperaturii dimineata si seara:36,8 C
8. Nevoia de a fi curat, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele
a) tegumente integre
b) colorație normala
c) pacienta prezintă interes in acordarea ingrijirilor de igiena
d) nu prezintă leziuni bucale
e) parul este aranjat, curat
f) unghii curate, tăiate scurt
g) nu prezintă dificultăți in efectuarea toaletei
h) cunoaște importanta igienei pentru sănătate
9. Nevoia de a evita pericolele
a) aprecierea riscului de accidente: este anxioasa
b) prezintă mobilitate scăzuta datorita durerilor

10. Nevoia de a comunica


a) nu sunt diminuate/absente reactiile senzoriale-auz, vaz
b) nu utilizeaza proteze auditive
c) nu poarta ochelari
d) limbaj adecvat, coerent
e) comunicarea verbala se face cu usurinta
f) comunica cu echipa de îngrijire
g) orientata temporo-spatial
h) capacitate de concentrare : buna

11. Nevoia de a acționa după credințele şi valorile sale, nevoia de a-şi practica religia
a) participa la serviciul religios
b) respecta restricțiile impuse de religie: post, sarbatori
c) nu percepe boala ca pe o pedeapsa
12. Nevoia de a se realiza
a) are un rol asumat in societate, la servicu, in familie
b) este mulțumită de realizările sale

13. Nevoia de a se recrea


a) se recrează prin plimbări, citit, urmarit programe TV
b) ii face plăcere sa citească cărți despre creșterea copiilor

14. Nevoia de a învăţa cum să îşi păstreze sănătatea


a) prezinta curiozitate fata de boala si ingrijirile care i se acorda
b) este receptiva la indicatiile personalului medical
c) se informeaza despre cum isi poate imbunatati starea de sanatate
Grila de stabilire a gradului de dependenta:

Nr.Crt Nevoia fundamentala Dependent Independent

1. Nevoia de a respira şi de a avea o X


bună circulaţie

2. Nevoia de a se alimenta şi de a se X
hidrata

3. Nevoia de a elimina X

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o X


bună postură

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni X

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca X

7. Nevoia de a-şi menţine X


temperatura corpului constantă

8. Nevoia de a fi curat, de a-şi X


proteja tegumentele şi mucoasele

9. Nevoia de a evita pericolele X

10. Nevoia de a comunica X

11. Nevoia de a acţiona după X


credinţele şi valorile sale, nevoia
de a-şi practica religia

12. Nevoia de a se realiza X

13. Nevoia de a se recrea X

14. Nevoia de a învăţa cum să îşi X


păstreze sănătatea
Analiza si interpretarea datelor: (15.04-18.04.2017)
Nevoi alterate:
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a elimina
Nevoia de a respira și de a avea o buna circulație
Nevoia de a dormi și de a se odihni
Nevoia de a-și menține temperatura corpului constanta

Diagnostic de îngrijire:
Disconfort legat de contracțiile uterine manifestat prin facies crispat.
Anxietate legata de necunoașterea evoluției bolii manifestata prin anxietate și neliniște.
Eliminare inadecvata legat de infecția cailor urinare manifestata prin polakiurie.
Eliminare inadecvata de scurgeri menstruale legat de inserția vicioasa a placentei manifestata
prin metroragii.
Hipertermie legata de procesul infecțios manifestata prin transpirații.
Cunoștințe insuficiente legate de boala manifestate prin cerere de informații.
Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare

1. -pacienta sa - am asigurat -la indicația -pacienta este mai


își diminueze pacientei repaos la medicului am liniștita iar durerea
durerea și pat administrat diminuata
semnele - am asigurat antispastice No-Spa
anxietății în pacientei un climat tb II
termen de 3 de liniște
zile

2.-pacienta sa nu -am schimbat -la indicația -pacienta prezintă în


mai prezinte lenjeria de pat și de medicului am continuare
hemoragie și sa fie corp administrat hemoragie și
echilibrata -am sfătuit pacienta progestative: micțiuni spontane
hidro-electrolitic în sa își mențină Alilesternol tb. II si dureroase
termen de 3 zile tegumentele curate antibiotic:
-pacienta sa aibă o si uscate Ampicilina cps VIII
stare de bine -am liniștit pacienta și Colimicin fl. XVI
vorbind cu ea -la indicația
medicului am
administrat Glucoza
5% - 500 ml

3.-pacienta sa -am asigurat -la indicația -pacienta respira


prezinte circulație repaosul la pat medicului s-a spontan și eficient
adecvata -am măsurat TA si administrat plasma -hemoragia continua
pulsul și sânge
-am urmărit
pierderile de sânge

4.-pacienta sa -am identificat -la indicația -pacienta este


beneficieze de somn nivelul și cauza medicului am liniștită și se poate
corespunzător anxietății administrat seara odihni
calitativ si cantitativ -am creat un climat înainte de culcare
de liniște și Diazepam tb. I
încredere care sa
încurajeze pacienta
-am observat somnul
pacientei și calitatea
acestuia

5.pacienta sa -am asigurat -am administrat la -în urma


prezinte temperatura pacientei indicația medicului tratamentului, febra
corpului în limite îmbrăcăminte lejera Paracetamol tb. III cedează
normale -am schimbat
lenjeria de pat si de
corp
-am sfătuit pacienta
sa consume lichide

6.pacienta sa fie -am informat -pacienta este


informata despre pacienta în legătura informata
evoluția bolii cu starea de boala si
i-am oferit explicații

Recomandări la externare:
Pacienta de sex feminin de 32 de ani cu diagnostic de placenta praevia a urmat tratamentul
indicat si prescris de medic.
Starea generala a pacientei este ameliorata.Se prescrie Elevit 1 cps/zi-
Se externează cu indicația de a reveni la control in 7 zile.

Nr.Crt. Medicamente Ziua 1 Ziua 2 Ziua 3

1 Glucoza 5% x x x
500 ml

2 Alilesternol tb x x x

3 Ampicilina cps x x x

4 Colimicin x x x
5 Paracetmol tb x x x

6 Diazepam tb x - -

7 No-Spa tb x x x

CAZ CLINIC NR: 2


INGRIJIRI ALE PACIENTEI CU APOPLEXIE UTERO-PLACENTARA