IMPORTANT

Înainte de a începe completarea cererii, citiţi cu atenţie instrucţiunile de pe verso-ul paginii.

Read carefully the instructions on the back of the page before filling the request. Any incorect/incomplet information will
lead to writing wrong information on the diploma and therefore to its cancellation.

Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement les instructions au verso de la page. Toute faute entrainera la
rédaction incorrecte du diplôme de licence, donc son annulation.

Completarea diplomei se face pe baza datelor din certificatul de naştere

The information on the diploma is based on the birth certificate
La rédaction du diplôme se fait en respectant les données du certificat de naissance

Către,
RECTORATUL UNIVERSITĂŢII DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA

Subsemnatul(a)/ Undersigned / Soussigné (e):

Nume (Birth Name/Nom )________________________________________________________________
* Nume după căsătorie (Married name/ Nom apres mariage) ____________________________________
Prenume (Given name(s)/Prénoms) ________________________________________________________________
Data naşterii (Date of birth/Date de naissance):
Ziua (day/jour)_______________ Luna (month/mois)_______________ Anul (year/année) ____________
Localitatea naşterii (Place of Birth /Lieu de naissance)_________________________________________________
Judeţul (numai pentru studenţii români)____________________________________________________________
Ţara (Country of birth/Pays) _____________________________________________________________________
Telefon_____________________________E-mail____________________________________________________
Prenumele părinţilor (Parents Given Name/ Prénoms des parents):
Tata (Father/Père)_______________________________Mama (Mother/ Mère) _____________________
C.N.P (Pentru cetățenii români) __________________________________________________________________
Residence permit / Carte de séjour(Pentru cetăţenii străini)_____________________________________________
Facultatea_________________Specializare/Program studii___________________________________________
Promoţia_________
Cu examen de licenţă/de finalizare a studiilor în sesiunea _______________________________________________
Vă rog să binevoiţi a-mi aproba eliberarea diplomei de licenţă □ /master □
Anexez 4 fotografii 3/4 cm. (pe verso-ul fotografiilor se scrie facultatea, numele şi prenumele).
I enclose 4 photos ¾ cm (on the back of the photos will be written name of the Faculty, birth name and given name)
J´attache 4 photos ¾ cm (au verso des photos mettez le nom de la Faculté, votre nom et prénom).

Data (Date)__________________________ Semnătura (Signature)_____________________

DECANATUL FACULTĂŢII CERTIFICĂ EXACTITATEA DATELOR DE MAI SUS

Secretar facultate,

Nr. diplomă______________________
Nr. registru_______________________
Citiţi cu atenţie instrucţiunile de completare de pe verso.
{On the back of this request you will find the instructions to fill this form }
{Au verso, vous trouverez les instructions pour remplir cette demande}
 Instrucţiuni de completare:

 Cererea se va completa cu litere mari de tipar, corect şi complet.

 Numele şi prenumele se vor scrie conform certificatului de naştere; în cazul mai multor prenume, se vor
scrie toate în ordinea de pe certificat .
 Studenţii români vor ataşa prezentei o copie simplă a certificatului de naştere.
 Studenţii străini vor ataşa prezentei o copie a certificatului de naştere şi o copie a paşaportului valabil.

* Studentele/Studenţii care doresc ca pe diploma de licenţă să le fie trecut şi numele de căsătorie, trebuie să depună
spre aprobare la Decanatul facultăţii o cerere înregistrată, împreună cu o copie legalizată a certificatului de
căsătorie si declarația autentificată la notariat, că nu vor mai solicita alt act de studii, in cazul modificării
ulterioare a numelui.

Cererea se va depune la Decanat până la data de 15 mai 2018

Instructions:

 The request will be filled with capital letters, correctly and with no omissions.
 Write your birth name and your given name, the way they are written in your birth certificate; if you have
several given names, write them all exactly as they are specified in the birth-certificate.
 Foreign students will enclose a copy of the birth certificate and a copy of the valid passport.

This request will be sent at the dean's office until May, 15, 2018

Instructions:

 Vous devez remplir cette demande avec majuscules, correctement. Remplissez tous les lignes.
 Ecrivez votre nom et votre prénom tel qu´il apparait dans votre certificat de naissance; en cas de plusieurs
prénoms, mettez - les dans l´ordre inscrite dans le certificat.
 Les étudiants étrangers doivent attacher une copie du certificat de naissance et une copie du passeport en
cours de validité.

Vous devez deposer la demande au Decanat jusqu´ au le 15 Mai 2018