Sunteți pe pagina 1din 6

Graur Gabriela an III seria E grupa 48

Articolul face parte din revista :

Nr.3 din luna 2010

Autor
Camelia Ciacli

Titlu articol
FACTORUL DE NECROZĂ TUMORALĂ ALFA- MARKER IMUNOLOGIC CU APLICABILITATE CLINICĂ ÎN
MONITORIZAREA OSTEOPOROZEI SISTEMICE DIN ARTRITA PSORIAZICĂ

Cuvinte cheie
citokine proinflamatorii, factor de necroză tumorală alfa, osteoporoză sistemică, artrită psoriazică.

Articol

Camelia Ciacli1, Maria Puschiţă2


1. Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, Șef Lucrări
2. Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, Spitalul Clinic Județean de Ugență Arad, Clinica I Medicină Internă,
Profesor Universitar

Adresa de corespondenţă:
Prof. Univ. Dr. Maria Puşchiţă
Str. Ştefan Augustin Doinaş, Bl. M6, ap. 6, Cod 31 00 12, Arad
Adresa e-mail: mpuschita@yahoo.com
Tel. 072 2 43 19 51
Fax 0357/ 800 490
Introducere

Citokinele constituie un ansamblu foarte heterogen de molecule (aproximariv 100 de tipuri), cu greutate moleculară
cuprinsă între 15 şi 30 kDa, de natură glicoproteică sau proteică, care sunt secretate de o anumită celulă şi care se
leagă de receptori membranari specifici, de mare afinitate, prezenţi fie pe suprafaţa altei celule, fie chiar pe celula
care le-a secretat(1, 2, 3, 4).
În cadrul răspunsului imun, citokinele sunt recunoscute ca mediatori ai imunităţii, inflamaţiei, proliferării şi
diferenţierii unor linii celulare(1, 2, 5, 6).
Reacţia inflamatorie din artrita psoriazică se caracterizează prin participarea unor citokine cu efecte proinflamatorii
(interleukina 1, interleukina 6, factorul de necroză tumorală alfa etc.) sau efecte antiinflamatorii (interleukina 4,
interleukina 13)(7, 8, 9, 10, 11).
Interesul deosebit manifestat faţă de implicarea acestor citokine proinflamatorii în patogenia artritei psoriazice se
traduce şi prin numărul mare de studii efectuate pe pacienţi cu artrită psoriazică, studii care au investigat nivelul
acestei citokine proinflamatorii în sângele periferic şi în lichidul sinovial.
Rezultatele studiilor au fost acelea că, atât concentraţia serică, cât şi nivelul lichidului sinovialal factorului de necroză
tumorală alfa (TNF-α) sunt mult crescute în artrita psoriazică faţă de lotul martor. De asemenea, s-a constatat că
concentraţia serică a TNF-α se corelează foarte bine cu gradul de demineralizare osoasă.

Scopul studiului

Scopul studiului nostru constă în:


§ Evaluarea concentraţiei serice a factorului de necroză tumorală alfa, citokină cu acţiune puternic proinflamatorie, în
artrita psoriazică comparativ cu un lot martor pentru a identifica eventualele modificări semnificative şi a obiectiva
astfel procesul inflamator cronic sistemic.
§ Evaluarea comparativă a nivelului seric al factorului de necroză tumorală alfa cu valorile densităţii minerale osoase,
în vederea identificării unor corelaţii utile în diagnosticul precoce al unor complicaţii şi a identificării pacienţilor care
pot beneficia de tratament specific.

Material şi metodă

Selectarea pacienţilor
Având în vedere că diagnosticul de artrită psoriazică este, în lipsa unor criterii unanim acceptate, destul de dificil de
stabilit şi că numărul pacienţilor la care acest diagnostic este de o acurateţe fără reproş este relativ mic, studiul
nostru s-a realizat pe un număr relativ restrâns, dar totuşi reprezentativ de pacienţi la care diagnosticul de artrită
psoriazică este de necontestat.
Studiul nostru s-a realizat pe două loturi de pacienţi:
§ Lotul 1(pacienţi cu artrită psoriazică diagnosticaţi pe baza criteriilor CASPAR- The Classification Criteria
for PsoriaticArthritis) este alcătuit din 27 pacienţi, dintre care 15 bărbaţi şi 12 femei cu vârstele cuprinse între 27-50
de ani.
§ Lotul martor (subiecţi sănătoşi cu vârsta medie de 30 de ani, fără afecţiuni reumatismale, infecţioase, neoplazice
sau autoimune) a fost format din 20 pacienţi dintre care 9 femei şi 11 bărbaţi.

Criterii de includere
În studiul nostru au fost incluşi pacienţi cu vârste cuprinse între 27-50 ani diagnosticaţi cu artrită psoriazică pe baza
criterilor CASPAR (The Classification Criteria for Psoriatic Arthritis). Toţi pacienţii aveau o durată a bolii în medie de
aproximativ 36 luni, se aflau în faza acută a bolii şi nu urmau tratament antiinflamator nesteroidian cu cel puţin o
lună înaintea includerii în studiu. La toţi aceşti pacienţi a fost efectuat un examen clinic general completat cu
investigaţii paraclinice care să excludă prezenţa altei afecţiuni autoimune asociate, a unui proces neoplazic sau a unei
infecţii sistemice.

Criterii de excludere
Având în vedere, aşa cum am mai amintit, lipsa unor criterii de diagnostic unanim acceptate, pentru o acurateţe
deosebită a diagnosticului pozitiv la pacienţii incluşi în studiu am fost nevoiţi să excludem numeroasele afecţiuni cu
care uneori, la o examinare superficială, această afecţiune poate fi confundată.
Astfel, au fost excluşi pacienţii cu:
§ spondilită ankilopoetică
§ osteoartrită
§ sindrom artropatic entezopatic seronegativ
§ artrită enteropatică din colita ulceroasă şi din boala Crohn
§ sindrom Behcet
§ boală Whipple
§ gută
§ artrită lupică
§ artrită septică
§ sindrom Reiter-Fiessinger-Leroy
§ artrite degenerative cu noduli Heberden şi noduli Bouchard
§ boli ale metabolismului osos diagnosticate pe baza unei anamneze detaliate, a examenului clinic şi a investigaţilor
de laborator (boala Paget, sindrom Cushing, mielom multiplu, limfom Hodgin etc)
§ consumatori de alcool
§ sindrom de malnutriţie
§ deficit de vitamina D sau tratament cu impact asupra metabolismului osos
§ tratament în ultimele 12 luni cu glucocorticoizi sau metotrexat
§ alte afecţiuni care necesită tratament a la long (peste 6 luni) cu glucocorticoizi
§ pacienţii care au primit supliment nutritiv cu calciu sau vitamina D
§ activitate fizică susţinută în ultimele 12 luni
§ femei cu vârstele de sub 40 ani, aflate în perioada de menopauză precoce de diferite etiologii (chirurgicale sau
medicamentoase).
De la fiecare pacient s-a recoltat sânge periferic, probele fiind păstrate la -70°C până în momentul determinărilor.
Determinarea factorului de necroză tumorală alfa (TNF-α)
Factorul de necroză tumorală alfa (TNF-α)a fost determinat prin tehnica imunoenzimatică de tip sandwich
ELISA(Enzyme Linked Immuno Sorbant Assay) folosind trusa ELISA Quantikine, R and D System, Minneapolis, USA
(sensibilitate <4,4 pg/ml, precizia de reproductibilitate între determinări este CV <5,2%). Curba standard a fost
construită cu ajutorul a opt standarde: 0 pg/ml, 15,6 pg/ml, 31,2 pg/ml, 62,5 pg/ml, 125 pg/ml, 250 pg/ml, 500
pg/ml şi 1000 pg/ml).
Tehnica de lucru a respectat fidel indicaţiile manufacturiale ale producătorului, pe de-o parte, iar pe de altă parte
toate determinările s-au efectuat în probe paralele.
Determinarea densităţii minerale osoase
Densitatea minerală osoasăa fost măsurată la nivelul coloanei vertebrale lombare (L2-L4) prin metoda DEXA (dual-
energy X-ray absorptiometry). Osteopenia este definită pe baza unui scor T cuprins între -1 şi -2 şi osteoporoza cu
scorul T ≤-2.5 conform criteriilor OMS şi ale Conferinţei de Consens a NIH- National Institutes of Health- 2006.
Analiza statistică a datelor
În cadrul studiului efectuat, reprezentările grafice şi statistice au fost realizate cu ajutorul aplicaţiei Microsoft Office
Excel 2007, folosindu-se:
§ Elementele statisticii descriptive: media aritmetică±deviaţia standard (media±DS);
§ Elementele statisticii inferenţiale: testul t’ Student şi testul Pearson.
- Testul t’ Student a fost folosit pentru compararea datelor din lotul cu artrită psoriazică faţă de lotul martor. S-a
calculat valoarea coeficientului p1 (între lotul 1 şi lotul martor), p<0.05 are o valoare semnificativă statistic.
- Testul Pearson a fost folosit pentru compararea datelor din cadrul aceluiaşi lot analizat. S-au calculat coeficienţii
de corelaţie: r1 (lotul 1), r3 (lotul martor); r>0.5- corelaţie respectabilă (pozitivă sau negativă).

Rezultate

Nivelele serice ale factorului de necroză tumorală alfa (TNF-α)


Nivelele serice ale factorului de necroză tumoralăalfaau fost determinate prin metoda imunoenzimatică ELISA.
La lotul 1 (pacienţi cu artrită psoriazică), concentraţia serică a factorului de necroză tumorală alfa avea valori
cuprinse între 2,05 şi 4,95 pg/ml (media de 3,5±1,45 pg/ml; p1<0.003- ES, intens statistic semnificativ comparativ cu
lotul martor).
La lotul martor (voluntari sănătoşi), concentraţia serică a factorului de necroză tumoralăalfaavea valori cuprinse
între 0,57 şi 1,47 pg/ml (media de 1,02±0,45 pg/ml)(Tabelul 1, Figura nr. 1).

Tabelul 1.Comparaţie între nivelul seric alfactorului de necroză tumorală alfala loturile analizate

Parametru Lot 1 Lot martor


(media ± DS) (n=27) (n=20)
Nivelul seric al TNF-α 3.5±1.45 1.02±0.45
(pg/ml) p1<0.003

Figura 1. Compararea nivelelor serice ale factorului de necroză tumorală alfa la loturile analizate
Analizând rezultatele obţinute în urma studiului nostru, se observă o creştere a nivelelor serice ale factorului
de necroză tumorală alfa la lotul 1 (pacienţi cu artrită psoriazică) de 343,13% a mediei de 3,5±1,45 pg/ml faţă de
lotul martor, ca urmare a procesului imunoinflamator cronic care apare în această afecţiune.

Evaluarea comparativă a nivelelor serice ale citokinelor proinflamatorii cu valorile densităţii minerale
osoase
Nivelele serice ale citokinelor proinflamatorii au fost determinate prin metoda imunoenzimatică ELISA, iar densitatea
minerală osoasă a fost măsurată la nivelul coloanei vertebrale lombare prin metoda DEXA (dual-energy X-ray
absorptiometry).
La lotul 1 (pacienţi cu artrită psoriazică), concentraţia serică a factorului de necroză tumorală alfa avea valori
cuprinse între 2,05 şi 4,95 pg/ml (media de 3,5±1,45 pg/ml; p1<0,003- ES, intens statistic semnificativ comparativ cu
lotul martor), iar scorul T lombar avea valori cuprinse între între -1,58 şi -1,77 DS (media de -1.68±0,06 DS;
p1’<0,01-S, statistic semnificativ faţă de lotul martor).
La lotul martor (voluntari sănătoşi) concentraţia serică a factorului de necroză tumorală alfa avea valori cuprinse
între 0,57 şi 1,47 pg/ml (media de 1,02±0,45 pg/ml), iar scorul T lombar avea limitele cuprinse între 0,29 şi 1,3 DS
(media de 0,82±0,32 DS) (tabelul 2, figura nr. 2, figura nr. 3).

Tabelul 2. Comparaţie între nivelul seric al TNF-α şi scorul T lombar la loturile analizate

Aceste constatări personale au arătat că, cu cât concentraţia sangvină a factorului de necroză tumorală alfa este
mai mare, cu atât mineralizarea osoasă este mai redusă, adică scorul T lombar are valori mai mici de -2,5 DS.

Figura nr. 2. Corelaţia dintre nivelele serice ale TNF-α cu valoarea scor-ului T lombar la pacienţii cu artrită psoriazică

Parametru Lot 1 Lot martor


(media ± DS) (n=27) (n=20)

Scor T lombar (DS) -1.68±0.06 0.82±0.32


p1’<0.01
Nivelul seric al TNF-α 3.5±1.45 1.02±0.45
(pg/ml) p1<0.003 r2= 0.74
r1 = -0.65

Figura nr. 3. Corelaţia dintre nivelele serice ale TNF-α cu valoarea scor-ului T lombar la voluntarii sănătoşi
Discuţii

Artrita psoriazică este o afecţiune caracterizată prin prezenţa inflamaţiei cutanate şi sinoviale, în a cărei patogenie
rolul central îl deţine activarea limfocitelor T(12, 13, 14, 15, 16).
Studiile citate în literatura de specialitate au demonstrat prezenţa a numeroase citokine proinflamatorii (TNF-α), atât
în sângele periferic al pacienţilor, cât şi la nivelul biopsiilor cutanate, sinoviale şi în aspiratul de lichid sinovial(11, 12, 13,
14, 15, 16, 17). Sursa acestor citokine este reprezentată nu numai de celulele sistemului imun specific, ci şi de keratinocite

(leziunile cutanate), sinoviocite (articulaţii), macrofage, neutrofile, celule NK(17).


Numărul mare al acestor studii reflectă interesul major manifestat în ultimii ani faţă de studiul acestei afecţiuni care
până nu demult nu era recunoscută ca o afecţiune de sine stătătoare, ci o asociere a artropatiei la pacienţi cu
psoriazis.
În studiul nostru am inclus pacienţi cu artrită psoriazică aflaţi în fază acută a bolii, deoarece am presupus că în
această etapă modificările profilului citokinelor sunt cele mai pronunţate, ele fiind evidente nu numai la nivelul
articulaţiilor afectate, ci şi în serul pacienţilor.
Rezultatele studiului nostru sunt în concordanţă cu cele ale studiilor citate în literatura de specialitate. Studiul nostru
demonstrează existenţa unor concentraţii crescute ale factorului de necroză tumorală alfa în serul pacienţilor cu
artrită psoriazică comparativ cu martorii sănătoşi, la care nivelele sunt minime uneori sub pragul de determinare al
truselor utilizate. Prezenţa acestei citokine în concentraţie crescută în ser demonstrează rolul ei în producerea
distrucţiilor articulare din artrita psoriazică.
Aceste date sunt susţinute de terapiile moderne cu anticorpi monoclonali anti-TNF-α al căror rezultat este excepţional
în artrita reumatoidă şi, mai recent, şi în formele grave de artrită psoriazică care nu au răspuns la terapia
convenţională(18).

Concluzii

Secreţia citokinelor proinflamatorii reprezintă oglinda răspunsului imun mediat de subsetul de limfocite Th1.
În urma studiului inteprins de noi s-au evidenţiat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte profilul seric la pacienţii
cu artrită psoriazică comparativ cu martori sănătoşi.
Analizând rezultatele obţinute în urma acestui studiu, se poate observa că citokina TNF-α nu este detectată constant
în serul pacienţilor cu artrită psoriazică, concentraţiile crescute reflectând distrucţiile articulare din formele grave de
boală(18).
De asemenea, din studiul nostru reiese că există o corelaţie negativă între nivelul sangvin al factorului de necroză
tumorală alfa şi densitatea minerală osoasă cuantificată prin valoarea scorului T lombar. Aceste date sunt în
concordanţă cu cele citate în literatura de specialitate şi ele demonstrează că în procesul de remodelare osoasă, şi
mai exact în distrucţia osoasă care are loc în artrită psoriazică, un rol important îl joacă şi această citokină
proinflamatorie.
Contribuţia personală adusă de studiul nostru constă în demonstrarea faptului că determinarea şi monitorizarea
concentraţiei TNF-α în serul pacienţilor cu artrită psoriazică ar putea fi utilă în a selecţiona acei pacienţi care prezintă
risc crescut de a dezvolta leziuni articulare distructive severe alături de osteoporoză sistemică. La aceşti pacienţi ar fi
justificată administrarea precoce a terapiei specifice.
De asemenea, contribuţia personală, cu implicaţie clinică, a studiului nostru a constat în demonstrarea unei corelaţii
puternic negative între nivelul sangvin al factorului de necroză tumorală alfa şi mineralizarea osoasă cuantificată prin
valoarea scorului T lombar la pacienţii cu artrită psoriazică, în timp ce la voluntarii sănătoşi există o corelaţie pozitivă.
Aceste concluzii personale ale studiului justifică monitorizarea concentraţiei sanguine a factorului de necroză tumorală
alfa în depistarea şi monitorizarea apariţiei osteoporozei la pacienţii cu artrită psoriazică şi permite intervenţia
terapeutică în timp util la pacienţi încă asimptomatici, prevenind astfel apariţia fracturilor datorate osteoporozei,
complicaţii redutabile ale acestei afecţiuni.

Bibliografie
1. Rahman P, Schentag CT, Gladman DD: Excessive paternal transmission in psoriatic arthritis. Arthritis
Rheum 1999, 42:1228-1231.
2. Drugarin D, Negru S, Korek A, Mederle C: Imunologie moleculară. Ed. Mirton, 1998.
3. Allen M.R., Young S.P., Mochell R.H., Bacon P.A: Altered T lymphocyte signaling in rheumatoid arthritis. Eur J
Immunol 1995; 25: 1547- 54.
4. Bona CA, Revillard JP, Siminowitch KA, Zanetti M, Theophilopoulos A: The molecular pathology of autoimmune
disease. Harwood Academic Publisheres, 1993
5. Feier V. Dermato-venerologie. Amarcord (ed), 1998, 241-255.
6. Bos JD , De Rie MA. The pathogenesis of psoriasis: immunological facts and speculations. Immunol Today
199920: 40-46.
7. Handerson D.C., Sheldon J., Riches P et al: Cytokine induction of neopterin production. Clin Exp Immunol 1991;
83: 479-82.
8. Dannind CL, Illei GG, Hitchon G, et al.: Macrophage- derived cytokineand nuclear factor Kappa B p65 expression
in synovial membrane and skin of patients with psoriatic. Arthritis Rheum 2000, 43:1244-1256.
9. Hirano T: Interleukin 6 transgenic mouse: A model of chronic inflammatory proliferative disease. In:
Overexpression and knockout of cytokines in transgenic mice, dited by Jacob CO. London: Academic Press 1994, 73-
84
10. Trinchieri G.: Interleukine-12: a proinflammatory cytokine with immunoregulatory functions that bridge innate
rezistence and antigen-specific adoptive immunity. Annu Rev Immunol, 1995;13:251-76.
11. Smeets T.J., Dolhain R., Miltenburg A.M., et al: Poor expression of T cel- derived cytokines and activation and
proliferation markers in early rheumtoid synovial tissue. Clin Immunol Immunopathol 1999; 88: 84-90.
12. Dolhain RJEM, van der Heidenn AN, ter Haar NT, Breedveld FC, Miltenburg AMM: Shift toward T lymfocytes
with a T helper 1 cytokine-secretion profile in the joints of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996;
39:1961-9.
13. Kuby J: Immunology 2nd. WH Freeman and Company New York 1994.
14. Mosmann TR, Cofmann RL: Th1 and Th2 cell:different patterns of lymphokine secretion lead to different
functional properties. Annu Rev Immunol 1998;17:106-108.
15. Costello P, Bresnihan B, O΄Farrelly C: Predominance of CD8+ T lymphocytes in psoriatic arthritis. J Rheumatol
1999; 26: 1117-1124.
16. Costello PJ, Winchester RJ, Curran SA: Psoriatic arthritis joint fluids are characterized by CD8 and CD4 T cell
clonal expansions appear antigen driven. J Immunol 2001; 2878-2886.
17. Chen WF., Zlotnik A: IL-10: a novel cytotoxic T cells differerentation factor. J Immunol 1991; 147:528-34.
18. Manicourt DH., Triki R., Fukuda K., Devogelaer JP., Nagant de Deuxchaisnes C: Level of circulating tumor
necrosis factor α and interleukin-6 in patients wits rheumatoid arthritis.