Sunteți pe pagina 1din 18

1

1 Colposcopie

1.1 Definitie
= examenul colului sub marire de 10-60 ori, mai rar mai mult.
Permite astfel vizualizarea epiteliului pavimentos si cel cilindric, insistând mai
ales pe zona de jonctiune, apreciind eventuale eroziuni epiteliale, tipul vascularizatiei si
starea tesutului conjunctiv subjacent.
In cazul în care descrie o leziune, colposcopia permite biopsia dirijata din zona
considerata cea mai suspecta.

1.2 Istoric
A fost introdus pentru prima data în Germania în 1924 de catre Hinselmann combinând
un sistem de lentile cu distanta focala mare care oferea o imagine amplificata de 3 pâna la
15 ori, cu o sursa de iluminare puternica.
Inventatorul a avut ideea, populara la acea vreme, ca neoplaziile apar ca o miniatura a
formei sale dezvoltate, astfel ca orice posibilitate de amplificare a imaginii fata de
examenul direct vizual ar putea releva noduli cancerosi mici, deci un cancer la debut. El
nu a gasit nici un nodul, dar în schimb a descoperit un epiteliu alterat cu o delimitare neta
si mai alb decât epiteliu scuamos normal, pe care l-a numit leucoplazie.
Hinselmann si-a bazat concluziile sale colposcopice pe o analiza histologica riguroasa.
Colposcopia, desi devreme în existenta sa, si-a adus o contributie esentiala la
descoperirea mecanismului carcinogenezei cervicale, ea nu a cunoscut o raspândire larga
pe de o parte din cauza terminologiei greoaie a clasificarii histologice Hinselmann, iar pe
de alta parte faptului ca nu a reusit sa depseasca aria tarilor vorbitoare de limba germana.
Citologia exfoliativa cervicovaginala, lansata de clasica monografie a lui Papanicolau si
Traut în 1960, a revolutionat diagnosticul precoce al cancerului cervical dar a adus în
acelasi timp si colapsul colposcopiei. Citologia a cunoscut o raspândire rapida în lumea
anglosaxona devenind singura metoda de diagnostic precoce al cancerului cervical fiind
mai usoara si mai practica.
Daca totusi colposcopia nu a disparut ci din contra a reaparut în forta este meritul unor
pionieri, ca Mestwerdt, Wespi, Simburg, Navratil si Held, care au aratat ca ambele
2

metode au avantaje si dezavantaje dar ca ideal este sa fie folosite împreuna. Se estimeaza
ca 15% din carcinoame se dezvolta din endocol în afara ariei de vizualizare colposopica,
iar pe de alta parte din cauza erorillor de interpretare si recoltare citologia exfoliativa are
o rata fals negativa de peste 10%, chiar daca este nterpretata de experti. Astfel Berghardt
propune colposcopia de rutina la orice pacienta cu citologie recoltata direct sub colposcop.
Astazi, valoarea coloscopiei este de netagaduit. Controversele sunt centrate pe indicatiile
examenului colposcopic. In timp ce, în Europa si America de Sud colposcopia este
acceptata ca parte esentiala a oricarui examen ginecologic de rutina, în tarile anglosaxone
folosirea sa este selectiva, predominant pentru analiza cazurilor cu citologie anormala.
Aceasta examinare limitata doar la cazurile suspecte dinainte selectate citologic ofera
colposcopistului falsa impresie ca anumite aspecte colposcopice cum sunt punctatul,
mozacul sau leucoplazia indica întotdeauna un status premalign, iar eventualele rezultate
biopsice care nu confirma CIN sunt privite ca surprinzatoare.

1.3 Bazele histologice ale colposcopiei


Colposcopistul trebuie sa înteleaga cum o modificare tisulara observata la microscop pe
fragmentul biopsic fixat si colorat se regaseste în imaginea biologica in vivo oferita de
magnificatia colposcopului. De asemenea trebuie sa cunoasca secventa cronologica a
modificarilor epiteliului cervical.
Prima care apare este ectopia (eversiunea), care se defineste ca prezenta epiteliului
cilindric pe exocol. Epiteliul cilindric al unei ectopii este de obicei înlocuit de un epiteliu
scuamos nou format, fie el normal, acantozic sau atipic- aceasta fiind treapta cruciala în
dinamica epiteliului cervical.
Epiteliul actioneaza ca un filtru prin care trece atât lumina incidenta cât si cea reflectata,
pentru a forma imaginea colposcopica finala. Epiteliul este incolor. Stroma este rosie
datorita vascularizatiei sale, iar culoarea rosie se transmite înapoi catre observator cu
unele modificari depinzând de grosimea si densitatea optica (arhitectura) epiteliului prin
care trece lumina.
O alta caracteristica a leziunii colposcopice este linia neta de demarcatie atât fata de
tesutul înconjurator cât si fata de celelalte leziuni. Este important de apreciat ca practic
toate leziunile suspecte colposcopic au margini nete.
3

1.4 Examenul colposcopic

1.4.1 Instrumentar- Colposcopul


Imaginat initial de Hinselmann în 1920, colposcopul produce o imagine stereoscopica la
o magnificatie de 6x, 40x, a colului uterin situat în punctul focal al aparatului, distanta
focala fiind de 20-30 cm. Magnificatii mai mari sunt posibile, dar câmpul vizual scade si
se pierde din rezolutie. Aparatul foloseste ca sursa de lumina o lampa de tungsten sau
halogen, întrucât este necesarâ o ilumiatie de intensitate crescuta care sa permita energiei
luminoase sa penetreze structurile subepiteliale. Aparatul poate avea picior propriu sau
poate fi atasat la perete, tavan, masa ginecologica.
Colposcopul este binocular si mai prezinta:
• un mecanism de înclinare
• un sistem de focusare fina
• sistemul de lentile binocular
• un brat auxiliar care permite manevrarea simultana a colului de 2 examinatori sau
atasarea camerei video sau a aparatului foto.
• un alt dispozitiv atasat la aparat este filtrul verde care poate fi plasat între sursa de
lumina si lentilele obiectivului. Acesta absoarbe lumina rosie din imagine astfel încât
vasele sanguine apar negre. Se foloseste în special dupa badijonarea cu solutie salina.
Pentru arhivare, predre, cercetare exista dispozitive auxiliare care peiau imaginea colului
instantaneu, cea principala, si la care se pot atasa un ocular pentru al doilea examinator, o
camera video sau un aparat foto. Un dispozitiv cu laser CO 2 pentru utilizarea terapeutica
este integrat în unele aparate.

1.4.2 Examinarea colposcopica


Se efectueaza cu pacienta pe masa ginecologica, în pozitie de litotomie. Sunt necesare, pe
lânga colposcop, intrumente de expunere a colului si de reoltare a tesutului cervical.
Colul este expus cu ajutorul unui speculum vaginal bivalv de dimensiuni convenabile,
colposcopul e astfel pozitionat încât sa ilumineze colul, iar obiectivul colposcopului
plasat în distanta sa focala.
4

Inainte de examinarea colului, sau la sfârsit dupa alti autori, la retragerea speculumulu, se
examineaza vaginul si vulva. Acest examen este important întrucât exista un risc crescut
de neoplazie vulvara sau vaginala la femeile cu patologie cervicala.
Citotestul cervical se recoteaza înainte de examenul colposcopic propriu-zis, întrucât
solutiile de acid acetic sau Lugol pot interfera cu morfologia celulara. Totusi e preferabil
ca recoltarea sa se fi facut anterior, la o alta vizita, întrucât recoltarea poate modifica
epiteliul suprafetei, putând cauza abraziuni si sângerare.
Se îndeparteaza apoi cu un tampon uscat secretia vaginala si mucusul cervical care
acopera suprafata colului.
• Tehnica salinâ
Propusa de Kolstad, Stafl si Jordan în 1982, consta în badijonarea colului cu ser
fiziologic, care permite evidentierea angioarhitecturii subepiteliale, deci un studiu al
vaselor mai detaliat chiar decât la acid acetic. Cu filtrul verde, reteaua capilara pare mai
închisa la culoare si deci mai evidenta.
• Tehnica cu acid acetic
Badijonarea colului cu o solutie de acid acetic 3-5% (în prezent 4%) a fost introdusa de
Hinselmann care a folosit-o initial pentru a îndeparta mucusul aderent care persista dupa
stergerea colului cu tampon uscat. Ulterior acesta a constatat ca acidul acetic evidentiaza
anumite leziuni care nu se vad la examenul direct.
Astfel sub actiunea acidului acetic, anumite tipuri epiteliale (mai precis, cel cilindric si
cel anormal) devin edematiate. Epiteliul atipic capata de asemenea un aspect alb-opac
care devine usor de diferentiat de epiteliul normal, ramas în continuare roz.
Sunt necesare 1-2 minute pâna când acest aspect apare evident, cu atât mai repede cu cât
acidul acetic este mai concentrat. El se mentine înca 50-60 sec., dupa care colul trebuie
badijonat din nou.
• Tehnica cu Lugol
Tehnica a fost introdusa de Schiller în 1929.
Principiul metodei: se bazeaza pe interactiunea dintre iod si glicogen. Epiteliul scuamos
normal ce contine glicogen fiind de obicei complet diferentiat, se coloreaza cu iodul în
maro, conferind asa-numitul status iod-pozitiv. Majoritatea celorlaltor epitelii întâlnite,
inclusiv cel cilindric, epiteliul scuamos imatur, epiteliul de regenerare dupa o interventie
5

chirurgicala, SPI, CIN si carcinomul invaziv, nu contin glicogen, deci nu prind culoare si
se numesc iod-negative.
Iodul trebuie aplicat la finalul examenului colposcopic, pentru ca el ascunde cea mai
mare parte a detaliilor morfologice. Solutia Lugol contine 300 g iod, 6 g iodura de potasiu,
si pâna la 1000 ml apa distilata.
Exista si situatii de fixare partiala a iodului; Burghardt clasifica leziunile cervicale în
functie de iodofilia lor:
- iod pozitiv: brun închis, pentru epiteliu normal continând glicogen.
- iod negativ: nu reactioneaza cu iodul, pentru epiteliu cilindric, zona de
transformare imatura, leziuni inflamatorii
- reactie slaba cu iodul- nuante variate, deschise, de maro, prin efectul estrogenilor:
zona de transformare în diversele etape de deezvoltare.
- aria galbena la iod, prin decolorare, în leziunile tip mozaic, punctat, zona
transformare atipica.
- zona galbena la iod fara suspiciune colposcopica
- limitele nete de demarcare în ultimele 2 amintite mai sus.

1.4.3 Examinarea endocolului


Simpla manipulare a specului vaginal poate produce separarea buzelor colului cu
expunerea canalului cervical inferior.
O expunere ulterioara a canalului este posibila împingând una sau cealalta din buze cu un
tampon de vata sau folosind un speculum cervical, model Kogan sau Channer.
Daca nici asa nu se poate pune în evidenta jonctiunea scuamocilindrica sau limita
superioara a leziunii cervicale, colposcopia este declarata nesatisfacatoare.
Explorarea în continuare a colului va include: citologia endocervicala, chiuretajul
endocervical sau conizatia diagnostica.

1.4.4 Instrumentarul accesor


• Instrumentarul auxiliar de punctie-biopsie, incluzând biotoamele Eppendorfer,
Kevorkian, Tischler, Burke si Townsend.
• solutia de subsulfat feric (Monsel) necesara coagularii pentru sângerarile dupa biopsie
6

• chiuretele Chanen, Kevorkian sau Sims, necesare examenului colposcopic direct


Inregistrarea aspectelor colposcopice se face cel mai bine în scris, schitând colul pe o
diagrama (cervicograma), oferind astfel o cale de comunicare între medici si de arhivare
a diagnosticului colposcopic. Atunci când sunt accesibile, colpofotografia, cervicografia,
înregistrarea video sau pe sistem digital CD au valoare didactica si pentru urmarirea în
timp a evolutiei leziunii.

1.5 Indicatii
- citotest cu rezultat suspect IV-V
- zona iod-negativa pe col cu contur net
- urmarirea unor leziuni tratate (post DTC, post chirurgie)
Unii autori americani au propus aplicarea de rutina a colposcopiei (într-o forma
usor modificata= cervicografia) pentru depistarea leziunilor suspecte de col.

Limite:
-nu vizualizeaza zona de jonctiune sau leziuni ce urca în canalul endocervical
-rezultate fals pozitive sau fals negative

1.6 Terminologia si clasificarea leziunilor colposcopice

 “Terminologia de la Roma (1990)”


1. aspecte colposcopice normale
- epiteliul scuamos de origine
- epiteliu cilindric
- zona de transformare normala
2. aspecte colposcopice anormale
 în interiorul zonei de transformare
- epiteliu acetoalb*
- plan
- micropapilar sau microcircumvolut
- punctat*
- mozaic*
7

- leucoplazie*
- zona iod negativa
- vascularizatie atipica
 în afara zonei de transformare (exocol, vagin)
- epiteliu acetoalb*
- plan
- micropapilar sau microcircumvolut
- punctat*
- mozaic*
- leucoplazie*
- zona iod negativa
- vascularizatie atipica
3. Carcinom invaziv suspect colposcopic
4. Colposcopie nesatisfacatoare
 jonctiune scuamocilindrica nevizibila
 inflamatie sau atrofie severa
 col nevizibil
5. Alte aspecte
 suprafata micropapilara neacetoalba
 condiloma exofitica
 inflamatii
 atrofie
 ulcer
 altele
Nota *: indica modificari minore sau majore:
- minore: epiteliu acetoalb, mozaic fin, punctat fin, leucoplazie subtire
- majore: epiteliu acetoalb dens, mozaic grosier, unctat grosier, leucoplazie
groasa, vascularizatie atipica, eroziune
8

1.7 Aspecte colposcopice anormale- morfologia colposcopica si corelatia cu


histologia

1.7.1 Leucoplazia
Leucoplazia este un placard alb keratozic supradenivelat, care se remarca de obicei cu
ochiul liber. Leucoplazia este alba înainte de aplicarea acidului acetic si nu-si schimba
culoarea dupa aplicare, criteriu care o diferentiaza de epiteliu acetoalb.
Ariile de leucoplazie pot fi unice sau multiple, izolate sau grupate, mici sau extensive.
Leucoplaziile fine sunt bine circumscrise iar suprafetele lor sunt fie plate, fie usor
supradenivelate. Când cheratinizarea este marcata, conturul leziunii devine neregulat,
marginile fiind acoperite de excesul de keratina. Descuamarea leucoplaziei se face în
lambouri de diverse dimensiuni, care se detaseaza periodic. Prin urmare grosimea
leucoplaziei poate varia de la o zi la alta, dar extensia sa în suprafata se mentine.
Histologic, leucoplazia corespunde hiperkeratozei (cornificarea fara nuclei) sau
parakeratozei (retentia unor nuclei picnotici în stratul superficial) aspecte ce nu pot fi
diferentiate colposcopic.
Leucoplazia ridica probleme diagnostice întrucât tipul de epiteliu de sub leucoplazie nu
poate fi prevazut nici colposcopic nici citologic, pe frotiul citologic pot apare doar
scuamele superficiale de keratina. In aceste conditii, biopsia zonei de leucoplazie devine
obligatorie.
Nici testul Schiller nu ofera o cheie pentru diagnostic. Leucoplaziiile moderate se
coloreaza tipic în galben-canar cu iodul, care amplifica demarcatia sa neta. Epiteliul de
sub leucoplazie poate fi acantotic (fara nici un risc de malignizare), displazic (CIN 1- 3),
cu carcinom in situ, microinvaziv sau chiar invaziv.
Totusi leucoplaziile mai groase ascund mai frecvent o HGSIL sau carcinom decât cele
subtiri, iar plasarea lor în interiorul zonei de transformare le fac mai suspecte decât în
afara zonei de transformare, unde ele corespund în 62% din cazuri unui epiteliu acantotic
benign si doar în 38% cazuri unui CIN (Burghardt).
9

1.7.2 Punctatul si mozaicul


Punctatul este o placa albicioasa, net delimitata de epiteliul normal din jur, pe care apar
diseminate numeroase puncte rosii. El este amprentat de obicei pe o suprafata uniforma
care nu contine guri glandulare, chisti Naboth sau insule de epiteliu cilindric (semne ale
unei zone de transformare normale).
Mozaicul are aspectul unui paviment de caramida. El este consituit din câmpuri patrate
sau poligonale de culoare albicioasa separate prin linii rosii subtiri, continui sau întrerupte.
Aplicarea de acid acetic scoate în evidenta acest ansamblu.

1.7.3 Vascularizatia atipica


Atât vascularizatia terminala a colului normal care îmbraca aspectele de capilare în retea
în “ac de par” si ramnificate dihotomic precum “crengile de copac” , cât si mozaicul si
punctatul sunt modele vasculare care se caracterizeaza printr-o anumita regularitate a
vaselor, care le confera un aspect tipic.
Atunci când este dificil sa se identifice un model cum sunt cele descrise mai sus, vasele
se numesc atipice.
Prin urmare vasele atipice sunt vasele terminale neregulate ca dimensiuni, claibru, forma,
traiect si aranjament spatial. Ele sunt plasate de obicei la distante mai mari decât
capilarele normale, lasând între ele spatii largi avasculare.

1.7.4 Epiteliul acetoalb


Epiteliul acetoalb este o arie cu margini net trasate, care se coloreaza în alb dupa
aplicarea de acid acetic 4%. El nu are un strat evident de keratinizare sa-l acopere si nici
alterari vizibile ale retelei capilare superficiale. Spre deosebire de leucoplazie, leziunea
nu se distinge de tesutul din jur înainte de testul acidoacetic, si devine alba doar dupa
aplicarea acidului acetic. La Lugol, aria respectiva ramâne iod negativa sau slab pozitiva
cu contur net.
Epiteliul acetoalb poate aparea în interiorul sau în afara zonei de transformare, si din
punct de vedere histologic poate ascunde urmatoarele tipuri de leziuni:
 CIN
 infectia HPV
10

 CIN combinat cu HPV


 metaplazie scuamoasa imatura*
 epiteliu de vindecare/ regenerare*
 zona de transformare congenitala
 inflamatie*
 adenocarcinom (GIN)*

1.7.5 Eroziunea/ ulcerul


Literatura colposcopica veche a folosit termenul de “erosio vera” (eroziune adevarata)
deoarece la acea vreme orice leziune vizibila macroscopic a colului era denumita
eroziune. Astazi termenul este limitat doar pentru defectele de substanta epiteliale. Daca
pierderea de epiteliu este profunda, cu expunerea stromei, leziunea se numeste ulcer.
Ulcerul apare deci ca o leziune subdenivelata de culoare rosie intensa, cu planseu
granular (neregulat) si margini supradenivelate, care se evidentiaza bine la Lugol
deoarece stroma expusa, descuamata, nu se coloreaza în brun. Se impune de asemenea un
examen atent al marginilor unor asemenea defecte pentru ca pot prezenta un epiteliu
rezidual atipic (prin culoare si reactie la acid acetic) care trebuie întotdeauna sa fie
biopsiat.
Stroma infiltrata tumoral nu ofera nici o rezistenta, sonda avansând ca în unt, pe cînd în
tesuturile normale, sonda întâlneste o rezistenta elastica.
11

2 Citologia

2.1 Istoric
Diagnosticul citologic al tractului genital feminin a fost introdus aproape simultan în
pubilicatiile din 1928 de catre Babes în România si Papanicolaou la New York.
Babes si-a prezentat studiile asupra cancerului cervical cu ocazia meetingului Societatii
de Ginecologie din Bucuresti în 1927, iar Papanicolaou si-a prezentat studiile la care a
lucrat pîna în 1925 la Conferinta Race Betterment din Battle Creek, Michigan, pe
4.01.1928. Impactul real asupra lumii medicale l-a avut studiul publicat de Papanicoalou
si Traut privind detectia cancerului uterin în 1940. Ulterior, Papanicolaou si-a introdus
clasificarea numerica I-V, functie de raportul nucleo-citoplasmatic.
Acum, la aproximativ 60 ani de la publicarea primului atlas de citologie de catre
Papanicolaou, se accepta ca frotiul cervical este cea mai de succes tehnica de screening a
vreunui cancer în secolul 20, si este evident cea mai buna metoda de depistare a
cancerului cervical ca fiind sigura, usor de realizat, ieftina si aplicabila unui numar mare
de femei active sexual, iar mortalitatea prin cancer de col a scazut în S.U.A. peste 70% în
urma utilizarii screeningului sistematic.
Oricum însa, este binecunoscut ca, în ciuda screeningului repetat, un anumit numar de
femei continua sa dezvolte cancer cervical invaziv. Frotiurile anteioare declarate normale
la o femeie care a prezentat în scurt timp, pîna la o noua etapa de screening, un cancer
cervical invaziv, si care la reevaluare s-au dovedit a fi anormale, se numesc frotiuri fals
negative. Daca în cadrul altor aparate (digestiv, respirator), citologia este parte integranta
a unui protocol mai amplu de investigatie clinic si paraclinic, în sfera genitala implicatiile
unui frotiu sunt mult mai grave pentru ca el exclude pacienta de la orice alta urmarire
medicala pentru luni sau chiar ani de zile.
Cauzele acestor erori ar fi:
 existenta unui numar mic de cancere agresive ce se dezvolta rapid în intervalul dintre
2 frotiuri Papanicolaou succesive
 erori de recoltare datorate:
 unei rate scazute de descuamare celulara (pentru aceasta, periuta sau spatula se
roteste de 4-5 ori la nivelul jonctiunii endo-exocol)
12

 prezentei cancerului sus în canalul endocervical, inaccesibil recoltarii (pentru


leziunile care urca în cannal se recomanda dispozitive tip Cytobrush)
 celulele anormale recoltate nu sunt etalate pe lama, ci ramîn pe dispozitivul de
recoltare (Cytobrush se ruleaza pe toate lama, Cervex-brush sau spatula se
aduce în contact cu lama prin ambele fete; prin tehnica Thin-Prep, retinînd
toate celulele de pe dispozitivul de recoltare si dupa centrifugare se distribuie
aleator, astfel încît din punct de vedere statistic sansa de prezenta a celulelor
anormale pe lama este mai mare)
 frotiul limitat în interpretare inflamatie, hemoragie (se face tratmentul
inflamatiei, sau hemostaza, si apoi se repeta CD; tehnica Thin-Prep prin
centrifugare elimina celulele inflamatorii si hematiile)
 frotiul limitat în interpretare prin absenta celulelor endocervicale sau
metaplazice (recolatre necorespunzatoare)
 fixare defectuoasa (prin uscare în aer care distruge celulele)- se recomanda
fixarea cu spray fixator sau în alcool 95% minim 20 minute.
 colorarea defectuoasa: metoda Papanicolaou ramîne metoda de referinta
pentru colorarea frotiului cervical; metoda Giemsa nu este corespunzatoare
pentru evaluarea diskeratozei
 erori de laborator (erori de interpretare) datorate unui diagnostic incorect legat de
calitatea colrarii, a microscopului sau de gradul de pregatire sau atentia citologului.
Nici un laborator nu este complet imun erorilor de screening si se apreciaza ca exista
o rata ireductibila de 5-10% în screeningul de rutina care nu poate fi redusa decît prin
folosirea unei a doua metode de screening, sau a altor metode de control a calitatii
citologului sau laboratorului, incluzînd si metodele automatizate Papnet, Autocyte, etc.

2.2 Terminologia clasificarii


Terminologia în citologia tractului genital inferior a variat de-a lungul timpului, ea
reflectînd cunostintele despre patogenia bolii canceroase si posibilitatile terapeutice la un
moment dat. Multi termeni folositi în citologia cervicala se coreleaza cu sistemele de
clasificare histologica, pentru ca citologia cervicala este un domeniu al morfopatologiei,
13

în care necesitatea stabilirii unor standarde de raportare a rezultatelor este de mult timp
recunoscuta.
Din nefericire, nu exista un sitem unic de raportare a rezultatelor citologiei cervicale în
prezent. Diferentele dintre tipurile, structura, calitatea sistemelor de sanatate din diferite
tari, între resursele alocate screeningului cervical influenteaza sistemul de raportare.
De asemenea, sistemul de raportare citologic poate reflecta situatia medicolegala într-o
tara anumita. Raportarea se face diferit daca exista o frica mai mare fata de frotiurile fals
negative decît de inducerea tratamentului.

2.2.1 Clasificarea Papanicolaou


Din punct de vedere istoric, prima clasificare a rezultatelor frotiurilor cervicale a fost
clasificarea Papanicolaou, în 5 clase numerotate de la 1 la 5, functie de gradul de deviere
morfologica de la tipul normal:
 clasa I: celule normale, fara atipii
 clasa II: celule fara suspiciune de malignitate; ambele clase sunt considerate normale
 clasa III: unele atipii, fara a se putea afirma malignitatea – suspect, se repeta dupa
efectuarea tratamentului infectiei
 clasa IV: celule izolate, cu atipii sugerînd malignitatea
 clasa V: celule maligne în placarde; clasele IV si V sunt suspecte, impunînd examen
colposcopic si biopsic.
Desi aceasta clasificare a fost adoptata de majoritatea laboratoarelor si este înca utilizata
de unele din ele si astazi, noile conceptii asupra istoricului natural al leziunilor
precanceroase au impus revizuirea acestui mod de clasificare. Criticismul formulat în
legatura cu clasificarea Papanicolaou s-a referit la:
1. absenta corelatiei între citologie si hisologie
2. clasa II Papanicolaou include atît modificari citologice benigne cît si cele virale
3. clasele III-IV ofera un diagnostic imprecis de malignitate

2.2.2 Clasificarea Bethesda


Pîna în 1988, cele mai multe dintre laboratoare foloseau una din cele trei clasificari:
Papanicolaou, siplazie/ cancer in situ, CIN. In 1988, workshop-ul Institutului National de
14

Cancer din S.U.A. a pus la punct clasificarea Bethesda, revizuita ulterior în 1991.
Algoritmele pentru conduita în fata unui frotiu citologic anormal (în special pentru
ASCUS si LGSIL) au fost publicate în 1994.
Clasificarea Bethesda a fost adoptata de mai multe laboratoare atît in interiorul cît si în
afara S.U.A., dar ea nu a fost acceptata unanim pe tot globul si de asemenea nu reprezinta
sfîrsitul discutiilor asupra terminologiei raportului citodiagnostic. La ora actuala, în
paralel cu clasificarea Bethesda functioneaza si alte sisteme de clasificare adoptate de
grupuri nationale sau internationale (în special în tarile cu program national de screening
bine organizat).

2.2.3 Corelatii între diverse tipuri de clasificari

O.M.S. (histologic Bethesda CIN (histologic) NHSCSP


si citologic) (citologic) (citologic)
negativ/ în limite negativ/ în limite negativ/ în liite negativ/ în limite
normale normale/ modificari normale normale
benigne/ reactive
atipie scuamoasa ASCUS/ AGUS - BNC/ HPV
displazie usoara LGSIL CIN 1 diskarioza usoara
+HPV
displazie moderata HGSIL CIN 2 diskarioza
moderata
displazie severa/ - CIN 3 diskarioza severa
CIS
AIS/ AIS AIS ? neoplazie
adenocarcinom in glandulara
situ
carcinom invaziv carcinom invaziv carcinom invaziv ? carcinom invaziv
15

2.3 Pregatirea frotiurilor citodiagnostice pentru interpretare. Criterii de apreciere


a calitatii frotiurilor
Interpretarea frotiurilor citodiagnostice este influentata esential de conditiile de recoltare
si preparare. Calitatea frotiurilor a fost întotdeauna importanta, dar ea a devenit esentiala
de cînd cîteva decese în urma frotiurilor fals negative au ajuns cazuri medico-legale. In
prezent se apreciaza ca circa 50-75% din rapoartele fals negative se datoresc erorilor de
recoltare.

2.3.1 Recoltarea presuspune urmatoarele detalii tehnice:

 vizualizarea colului. Prima cerinta esentiala este ca cervixul sa fie bine vizualizat.
Pacienta care a evitat dusurile vaginale si contactele sexuale în ultimele 48 ore este
asezata în pozitie de litotomie. Se va folosi un speculum sau valve de dimensiuni
corespunzatoare si nelubrificate, astfel încît colul sa fie complet vizualizat, iar recoltarea
citotestului se face înainte de orice alta manevra (de exemplu, test Schiller, sau EVD),
dupa eventuala îndepartare a mucusului cervical cu un tampon de vata steril.
 dispozitive de recoltare: o recoltare corecta presupune colectarea de celule atît de pe
exocol cît si endocol, incluzînd astfel zona de transformare- zona cu risc maxim de
dezvoltare a cancerului cervical.
Desi exista pe piata mai multe dispozitive pentru recoltarea celulara, toate au avantaje si
dezavantaje, si ramîne în sarcina clinicianului sa aleaga sau sa combine diverse tipuri,
pentru a aduna un numar suficient de celule dintr-un situs reprezentativ al pacientei:
 tampoanele de vata- sunt extrem de ieftine, dar la întinderea celulelor pe lama
lasa artefacte
 spatulele de lemn sau plastic- mai plate (Ayre) pentru coluri largi de multipare,
sau tip Aylesbury- cu o prelungire mai ascutita la unul din capete pentru
endocol
 periutele Cervix-brush pentru endocol, la coluri de menopauza, sau coluri
post-conizatie, fara zona de transformare vizibila, unde spatulele Aylesbury
pot fi prea largi
 periutele Cervexbrush (Rovers), cu peri mai lungi centrali- pentru endocol, si
mai scurti pe margini- pentru exocol.
16

Periutele sau spatulele sunt rotate în aceasi sens, cu 3600, de 3-4 ori, dupa însertia perilor
centrali (Cervexbrush) sau vîrful ascutit (spatule Aylesbury) în endocol.
 Intinderea materialului recoltat se face pe 1-2 lame, prin rotarea periutei
endocervicale sau a tamponului, sau prin aplicarea materialului celular de pe ambele
fete ale spatulei sau Cervexbrush. Alte laboratoare solicita întinderea pe 3 benzi
transversale a celulelor recoltate, separat de pe endocol, exocol si 1/2 superioara a
vaginului.
Stratul celular trebuie sa fie subtire, astfel încît fixarea si colorarea sa se faca
corespunzator, iar citotehnicianul sa poata deosebi celule separate.
Cîteva studii au demonstrat ca frotiurile etalate pe 2 lame detecteaza mai multe anomalii
decît cele etalate pe o singura lama.5, 7 La fel si frotiul recoltat cu 2 instrumente (de
exemplu spatula pentru exocol si periuta endocervicala pentru endocol). Dar evident, în
ambele situatii creste pretul procedurii.

2.3.2 Fixarea
Aceasta se face rapid, prin imersie în alcool 95% sau cu un spray de fixare de polietilen
glicol, aplicat de la 15-20 cm distanta de lama, sub un unghi de 450 fata de lama. Daca
frotiul este lasat sa se usuce în aer, celulele se ratatineaza, iar conservarea functiilor
celulare vitale si colorarea pot fi compromise. De asemenea, lamele vor fi dispuse separat
în baia de alcool, fara sa se atinga una de cealalta, pentru a asigura circulatia libera si
rapida penetrare a fixatorului.

2.3.3 Marcarea frotiului pentru identificare

 înscrierea pe marginea rodata a lamei a indicativelor pacientei


 însotirea fiecarei lame de un raport clinic privind datele de identificare si detalii
semnificative din antecedentele personale fiziologice ale pacientei.

2.3.4 Coloratii
Dupa majoritatea expertilor, coloratia Papanicolaou ramîne cea mai buna alegere pentru
frotiu. {i aceasta trebuie însa standardizata pentru a oferi o mai buna uniformitate si
17

colaborare între laboratoare, si pentru a îmbunatati capacitatea de a fi citite de sistemele


de screening computerizat.
Pentru frotiurile de rutina coloratia May-Grumwald Giemsa este mai putin capabila de a
identifica diskeratoza decît coloratia Papanicolaoueditorial.
Iata cîteva detalii tehnice pentru coloratia Papanicolaou
Ea cuprinde 3 coloranti vitali:
 hematoxilina Harris, colorant nuclear
 orange G
 Albastru Evans- ultimele doua coloranti ale citoplasmei
Rezultatul cel mai important îl constituie transparenta crescuta a celulelor care permite o
vizualizare clara a structurii fine, chiar si prin arii de celule suprapuse, mucus si
detritusuri celulare.
Pentru coloratia nucleara se foloseste hematoxilina. Hemateina, produsul oxidat al
hematoxilinei, în combinatie cu ionii metalici, are o afinitate crescuta pentru cromatina
nucleara
Pentru coloratia citoplasmei se folosesc:
a) solutia Orange G
b) Albastru Evans, un amestec policromatic de eozina, Eozina coloreaza mai puternic
celulele scuamoase mature, nucleolii si cilii, iar Verdele deschis coloreaza celulele
metabolic active. Astfel celulele superficiale se coloreaza în roz cu eozina, celulele
parabazale si intermedia apar verzi, verzi-albastrui sau albastre cu verde deschis.
Firma Merck, care produce colorantul Papanicolaou, apus la punct si un dispozitiv de
colorare automata- Mirostainer, care coloreaza lama în 20 min.
18