Anticonceptivos orales

Primero veremos l crecimiento de la población mundial; en el año cero de nuestra época se calcula
que la población mundial era de al rededor de 500.000 personas, y hoy en día somos cerca de
8.000.000.000 (ocho mil millones). en la época de Malthus se creía que los alimentos se iban a
acabar, hoy en día esto ya no se cree, por lo que la anticoncepción ahora trata de la calidad de vida
de la población, hace parte de las herramientas para mejorar la calidad de vida de las personas,
pues la sobrepoblación plantea un problema, “imaginen ustedes Bogotá con una población de un
millón de habitantes… Sería un paraíso, pues esta ciudad fue programada por suizos que vinieron
a trabajar a comienzos del siglo pasado y planearon Bogotá en el año 2000 con un millón de
personas. ” Muestra una gráfica donde se calcula el crecimiento de la población en suramericano
desde el año 90 al año 2020 donde muestra que Bolivia crecerá el 74%, Paraguay 79%, para un
promedio de la región de 45%, es decir para los países más pobres se espera un mayor crecimiento,
si miran Haití, Bolivia. Esto se llama el ciclo de la pobreza, la pobreza genera fecundidad y la
fecundidad genera más pobreza. Ustedes no se si saben que el mundo se planteo los objetivos de
desarrollo del milenio, ya se aman este año, fueron unos objetivos planeados para 15 años. cuando
se evalúan los objetivos de desarrollo del milenio nos dicen que nuestra región latinoamericana y
del caribe mejoro mucho en reducción de hambre, pero seguimos muy mal en reducción de pobreza
y metas relacionadas con educación, salud materna, o sea el reto grande está en educación y salud
materna, en Colombia se siguen muriendo las mujeres de embarazo, ese es el gran problema.
¿Cómo cambio esto?. La semana antepasada se hizo una reunión global donde ya no se habla de
objetivos de desarrollo del milenio, que ya pasaron, objetos de desarrollo sostenible que son 13
objetivos, y son digamos la nueva meta de desarrollo sostenible. precisamente uno de los objetivos
es la salud materna, estamos en el siglo XXI donde tenemos una tecnología muy avanzada,
podemos comunicarnos con cualquier parte del mundo, pero las mujeres se siguen muriendo de
embarazo como única causa. ¿De qué se mueren? R//: de aborto, que es consecuencia del
embarazo no deseado, se mueren de hemorragias en el embarazo, se mueren de hipe tensión en
el embarazo. Y se calcula una tasa de mortalidad materna en Estados Unidos de 20 por cada
100.000 nacidos vivos, para nuestra región(Latinoamérica) es de 81/100.000, en promedio, sin
embargo hay gran variedad en de países, en Chile 25/100.000 que es alta en comparación con
países desarrollados, pero mucho más baja comparada con el resto de la región, en Colombia está
entre 40-60, pero países como Haití tienen 350 por 100.000 nacidos vivos, Bolivia la oficial de Evo
Morales es de 140, la real es de 360, a ningún político le interesa decir que durante su periodo se
incrementó la mortalidad materna porque es un indicador de desarrollo, tenemos 8 países de la
región que pasan de 100 por 100.000 nacidos vivos, y lo que debería ocurrir es que tuviéramos
0/100.000, porque no hay ninguna razón para que se muera una mujer simplemente por estar
embarazada(Mortalidad materna quiere decir que la mujer muro como consecuencia del embarazo
no por ninguna otra clase de evento). La tendencia del aborto en el mundo es a que baje, pero en
Latinoamérica particularmente ha tenido una tendencia a estabilizarse y empezar a aumentar, ese
es uno de los problemas serios que tenemos en este momento, la prevalencia anticonceptiva, lega
a un momento en el que se estanca y tiene que ver precisamente con la disminución que venia
teniendo el aborto, se correlaciona, cuando se estabiliza entonces también se estabiliza la
prevalencia de anticonceptivos, algo ha pasado por el cual los métodos se están usando no más
que antes sino de manera igual y la taza de aborto que venia cayendo se estabiliza, esto lo van a
ver más adelante en su formación pero deben reconocerla, hay todo un estigma sobre la palabra
aborto, y hay la creencia que entre más restrictivas sean las leyes, menos abortos hay, y es todo lo
contrario. Muestra una gráfica que muestra que entre más restrictiva se vuelven las leyes, más
aumenta la tasa de abortos, la ley de abortos lo que hacen es bajar la incidencia de aborto, en
nuestra región solamente tres países tiene la ley de aborto, es decir que la mujer decide terminar
con su embarazo por decisión propia, eso lo tiene Cuba desde hace muchos años, lo tiene México
pero solo en el distrito federal hasta ciertas semanas y desde el año 2010 en Uruguay, el resto de
países tienen algunas restricciones, Colombia es de los menos restringidos, pues está permitido en
caso en que esté comprometida la salud o la vida, en malformaciones fetales inviables y en caso
de violaciones, incesto, o inseminación no consentida. Otros países solamente para salvar la vida
de la mujer, y hay unos países más restringidos que son Salvador, Chile, Honduras, Nicaragua y
Republica Dominicana en donde no está permitido bajo ninguna situación. Chile y Republica
Dominicana están pasando proyectos de ley para poder tener algunas causales: Entonces tenemos
unas altas tasas de aborto.

¿Cuál es el problema de la aborto? R//: El aborto no es un problema de discusión religiosa, es un

problema únicamente de salud publica. Cada uno puede tener una creencia religiosa, lo cual es
absolutamente válido, para cada uno de nosotros, pero desde el punto de vista de la medicina el
aborto es un problema de salud pública, no es una discusión de si es pecado o no es pecado, la
discusión es que las mujeres se están muriendo por aborto, en Colombia el 56% de las mujeres
antes de cumplir los 19 años ha recurrido a abortos inducidos, ¿Por qué? R//: porque eran
embarazos que no querían, porque tenían restricción contra los métodos anticonceptivos, porque
no debería haber otra razón para un embarazo no planeado, ¿Quienes se mueren de aborto? R//:
las mujeres más pobres y más vulnerables, que son las que tiene los embarazos no planeados,

¿Cómo se evita la mortalidad materna? R//: esto lo sabemos hace más de dos décadas, y la formula
es una triada.

Tener redes de servicio con cuidados obstétricos de emergencia funcionales.

Atención calificada de todos los partos.
Acceso universal a la anticoncepción: Es decir que la anticoncepción sea libre y que todo el mundo
tenga acceso a ella a bajo costo.

¿Qué está pasando en Colombia? R//: Cada 5 años se hace una encuesta, están por salir las cifras
2015 por ahora tenemos las 2005-2010 comparativo donde se muestra que en las mujeres unidas
el 21% no usa métodos, “y no es porque estén buscando embarazo” y 6.1% en mujeres no unidas
sexualmente activas por lo que crea del 27% solo analizando estos dos grupos están desprotegidas
y aquí (no se donde) hubo casi un 25% de mujeres desprotegidas, usando métodos tradicionales,
o no usando métodos anticonceptivos. El 46% de las mujeres en nuestro país salen sin saber que
efectos les puede producir el uso de los anticonceptivos, y esto es culpa de nosotros los
profesionales de la salud y estoqueen una implicación importante porque si las mujeres no saben
qué efectos pueden ser esperables, si aparecen ellas suspenderán el tratamiento, por lo que se
verá comprometida la adherencia terapéutica y como resultado las mujeres tendrán embarazos no
planeados, simplemente porque no les supimos explicar que era de esperar con un método
anticonceptivo. Muchos han sido de los implantes subdérmicos, y muchas de ellas se los retiran
por sangrados y esto es esperaba, pues es un método que usa solamente proseguidas y van a
presentar estos manchados, pero como ellas no saben, se asustan y se van a retirar el método;
además actualmente estos implantes están en el POS y al sistema le cuesta 75 doler cada implante,
dinero que salen de nuestro bolsillo y el 50%de las mujeres se lo están retirando entre los 3 y 6
meses siguientes, ¿Quién gana con esto? R//: los productores que es una multinacional (Bayer) que
vende al sistema masivamente los implantes y nosotros como no damos asesoría se retiran,
produciendo que el laboratorio gane, que el sistema pierda, que las mujeres pierden y además se
mueren. Consecuencia de eso dos de cada cinco (2/5) mujeres que comienzan un método, lo
abandonan en el primer año de uso(Adherencia muy baja), y un poco menos de la mitad de las
mujeres (48%) conocen sus derechos, esto es que su EPS tiene la obligación de darles
gratuitamente los métodos anticonceptivos.

La tasa total de fecundidad que es el número de hijos que tendrá cada mujer, es decir una mujer
que nació en los años 60-64, posiblemente iba a tener 7 hijos. En este momento ha caído hasta
alcanzar en el 2010, 2.1 hijos por mujer en Colombia, es decir una mujer que nace en el 2010
aproximadamente va a tener 2 hijos, Esto quiere decir que Colombia es quizás el país
latinoamericano más exitoso en reducir en 30 años su tasa total de fecundidad, esto es positivo per
nos trae problemas porque nuestros políticos salen a mostrar al mundo que nos ha ido muy bien ,
y lo que estamos logrando es que no tengamos nigua tipo de apoyo internacional en los temas de
anticoncepción, lo cual plantea una problemática, además esta tasa total de fecundidad es
absolutamente inequitativa porque es un promedio (porque aunque el promedio de edad del grupo
fuera de 20 años, habrá personas con más de 20 y personas con menos de 20), El promedio tiene
sesgos, por lo que si tenemos personas que se salgan mucho del rango entonces estas van a
arrastrar mucho el promedio. El promedio del mundo es 2, por lo que Colombia alcanzo lo que el
mundo desarrollado tiene, sin embargo para mujeres con un índice de riqueza muy alto es de 1.4 y
para la mujer más pobre 3.1*, entonces ahí el promedio ya se está complicando, debido a que varia
dependiendo del índice de riqueza, si uno mira el país por regiones podría ver que aunque el
promedio del país sea 2.1 para una mujer que nació en la Guajira en el año 2010, se espera que
tenga al rededor 4 hijos, en Bogotá posiblemente está en 1.(algo), pero claro dentro de Bogotá
tamicen varia dependiendo de la zona. La demanda insatisfecha de anticoncepción muestra que es
mayor en la Guajira, en el chocó, en el Guainía, en el amazonas y el que se lleva la ganancia es
el Vaupés. Esto es un reflejo de la inequidad.

* No se escuchaba bien el número por favor revisar.

En el año 2010 se le pregunta a las mujeres encuestadas(Una encuesta realizada en todo el país
muy bien hecha, no como las de las elecciones que hacen todos los países del mundo y se llaman
encuestas de demografía y salud) “Señora, recuerde su ultimo parto, ¿Ud lo quería o no lo quería,
o lo quería más tarde?” la respuesta es que el 52% de esas mujeres no querían ese embarazo, el
48% si lo estaban buscando, esto con respecto a los partos sin tener en cuenta abortos, si se
observa en la población general el número de embarazos no deseados es mayor a 70%. Los abortos
llevan a mortalidad y morbilidad materna porque se realizan de manera insegura, ¿Cómo se evitan
embarazos no deseados? R//: con abstinencia, no con anticonceptivos. Se prefiere termino
anticoncepción y no planificación familiar porque en realidad no se está planificando, y la
planificación familiar es un concepto muy político religioso en el cual la familia es mamá, papá, niño
y niña, ojalá artos. Se usan anticonceptivos para evitar embarazos no deseados y para evitar ETSs
no para planear cuantos hijos se tendrá en un futuro. además el termino familia se puede referir
muchas cosas. Por esto es que es importante la anticoncepción.

Cambios históricos en la
anticoncepción:

En los años 60 apareció la anticoncepción

moderna, apareció la píldora
anticonceptiva. Esto permitió que las
mujeres salieran a estudiar y a trabajar,
antes de este periodo no era fácil ver a una
mujer en la universidad por el alto número
de hijos.

En 1600 en Holanda el doctor Graaf fue el

primero en hablar de los folículos ováricos,
observo que ovario no era una estructura
sólida sino que era multiquistico, con los
cuales la mujer nace, cerca de 400000 por
cada ovario y que en el transcurso de la
vida a partir de la menarquia va a empezar
a predominar uno de ellos cada mes(Graaf
es la primera persona que ve eso).

En 1850 el doctor Knauer en Austria habla de que los folículos deben producir algo, que después lo
llamaron hormonas, que es lo que da las características específicas de la mujer.

En 1897 J. Beard empieza a ver que en los ovarios en algún momento del ciclo hay una cosa que
es amarilla, el cuerpo amarillo, que es de este color por el contenido de graso que es precursor de
hormonas, particularmente la progesterona. En la segunda parte del ciclo las mujeres tienen
progesterona, una mujer embarazada tiene al comienzo del embarazo esta porción amarilla que
produce progesterona, se llamó así por que hace que perdure embarazo, pro- en favor del
embarazo. Esta hormona es la base de la anticoncepción. Una mujer embarazada no menstrúa
porque no está ovulando y esto se debe a que la progesterona inhibe a nivel central FSH y LH. De
entender eso nació la anticoncepción hormonal.
Pearl y Surface vieron que si inyectaban extracto de parte amarilla en las gallinas no producían
huevos, las ponían en anovulación, entonces la base de la anticoncepción hormonal es la
progesterona.

Entonces inicia la búsqueda de la progesterona, Edward Doisy (premio nobel del 43) para conseguir
1 mg de progesterona sacrifico 2500 cerdas embarazadas, es decir, no era la mejor opción sacarla
por vías naturales. Entonces empezó la búsqueda de algo que nos permitiera la síntesis de
progesterona pero no por vía animal, y aparece en Centro América una planta nativa: cabeza de
negro donde encuentran la diosgenina, la cual es la base de la síntesis de progestinas.

Progestágenos: La familia. Hay dos tipos: naturales: progesterona y sintéticos: progestinas.

En el año 44 ya se empezó a tener una opción de donde sacar la diosgenina, más adelante se
encontró el barbazo, también encontrado en Centro América, el cual tenía 10 veces más cantidad
de diosgenina y así empieza la síntesis de los nuevos estágenos, sirven para sintetizar estrógenos
y progestágenos que son muy parecidos.

Luis Ernesto Miramontes fue el primero que logro sintetizar la noretindrona, que fue la primera
progestina sintética que podía servir por vía oral, y fue el primer progestágeno utilizado,
desafortunadamente se da el crédito a extranjeros que trabajan con él, no encontré los nombres
que dice en clase, lo que dice son otros Carl Djerassi y George Rosenkranz.

En años 50 empieza el feminismo con mujeres valerosas que empezaron pensar diferente y a hablar
fuerte básicamente Margaret Sanger, británica que logro conseguir fondos junto con otras mujeres
para patrocinar a estos señores para que investigaran la anticoncepción y aparece una fundación.
Estos señores con las investigaciones de Miramontes empiezan a hacer ensayos con la
noretindrona, ellos encuentran que las mujeres que empiezan a tener uso y consumo de esa
progestina se les retira la menstruación per lo que se rechazo a la anticoncepción puesto que se
asociaba con algo malo, pensaban que les daba cáncer, que esa sangre se retenía, que se pensaba
que esa sangre se les subía a la cabeza, las engordaba, etc. Lo que ellos hacen es suministrarle la
hormona que le inhibe la ovulación junto con estrógenos durante 3 semanas para que crezca el
endometrio y se suspende el estrógeno para que escame y parezca una menstruación. Desde los
años 50 se realiza un artificio químico para que las mujeres vean un remedo de menstruación. Por
lo cual no es cierto que hay anticonceptivos “más fisiológicos” porque hay sangrado, es un artificio
quimico, la mujer está en anovulación, algunos métodos tiene estrógenos para remediar la
menstruación.

Las altas dosis de progestinas producen lo mismo que el embarazo, quitan la menstruación.
Hay otros que siendo solo progestinas en bajas dosis como los implantes que no quitan la
menstruación sin que con mucha frecuencia producen goteos, como no tienen estrógenos hay una
asincronía en el endometrio y va a haber goteos y manchados. Los que se les suma estrógenos
generalmente tienen un ciclo más regular porque hacen que endometrio crezca y luego descame.

En el año 57 la FDA aprobó la píldora anticonceptiva combinada y en el año 60 se introducen

masivamente, los experimentos o ensayos iniciales se realizaron en Puerto Rico y en Haití, las dosis
iniciales que utilizaron fueron muy altas, con dosis de estrógenos de 150 µg de etinilestradiol, por lo
cual tuvieron muchos efectos secundarios estas mujeres, hubo tumores hepáticos, ACV, muerte,
por esto en los años 70 baja a 50µg y desde los años 75 baja a 35 µg y en los 80 ya se vuelve
estándar: 30-35 µg de etinilestradiol.

Progesterona:
No usamos progesterona porque como se dijo no es fácil de obtener, por lo que usamos algo muy
parecido, que son los progenitor que son sintéticos y hay tres grupos grandes

Hay 3 tipos de progestinas:

- Estranos (18 carbonos)
- Gonanos (19 carbonos) -cuerpo centónicos y etilo en posición 3-
- Pregnanos (21 carbonos)

Mnemotecnia: orden alfabético E-G-P, así van aumentando18-19-21

Clasificación progestágenos: hay varias, de primera, segunda, tercera y cuarta generación.

Principalmente se clasifica en 2 grandes grupos:

1. Derivados de la 19-nor-testosterona :
- Estranos
- Gonanos (Levonorgestrel: grupo representativo)

2.Derivados de la 17-alfa- hidroxiprogesterona:

- Pregnanos: Ciproterona (No se utiliza hoy en anticoncepción es un antiandrógeno, más adelante
se trata)
- Acetato de medroxi-progesterona (de los que más utilizamos)

-Derivados de la 17 alfa espironolactona(Diurético): Diospirenona (4 generación). Estrategia

comercial: es anticonceptivo y además baja de peso (en raticas se ha observado por ser un diurético
deshidrata y por eso se baja de peso, en muchos países está prohbida esta propaganda pero acá
no). Por lo tanto no es real.
Para anticonceptivos nos interesa que tengan una gran afinidad al receptor de progesterona, pero
como todas estas hormonas sexuales son parecidas pueden tener efectos androgénicos, anti
androgénicos o inclusive mineralocorticoide o glucocorticoide. el mejor anticonceptivo es aquel
que tiene más afinidad por el receptor de progesterona. En la gráfica se muestra para cada
progestina, la actividad progestaciona, androgñenica, antiandrogénica, mineralocorticoide,
glucocorticoide y de union a proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG), se observa la
actividad progestacional de cada hormona sexual expresada en un número, esa es la potencia, que
para la progesterona será 1, no tiene actividad androgénica, tiene una leve actividad anti
androgénica, tiene una leve actividad mineralocorticoide, y no tiene actividad glucocorticoide. El que
tiene más especidicidad a la progesterona será el mejor anticonceptivo, Lo más parecido a esto
sería lo ideal, porque nos interesa que sea muy similar a la progesterona.

La ciproterona tiene una actividad progestacional de 4 (4 veces mayor a la progesterona) y una

actividad anti androgénica muy importante, no es un anticonceptivo pero sirve si una mujer tiene
un androgenismo severo, se utiliza como anti androgénico.

El levonorgestrel (se usa mucho porque es el de los implantes) se utiliza mucho, es más potente
que la progesterona pero tiene una actividad androgénica mayor que cualquier otro, en algunos
casos habrá que valorarlo por los efectos androgénicos.

Hay unos nuevos como el desogestrel que tiene 8 veces más potencia que la progesterona, tiene
una leve actividad androgénica, no tiene actividad anti androgénica, tiene una leve actividad
mineralocorticoide y de esto es que uno tiene que acordarse.

No hay ningún ensayo clínico que permita decir en la vida real que uno sea mejor en comparación
con los otros, es la teoría, in vitro. In vivo puede que todos sean iguales para efectos anticonceptivos,
esto en cuanto a actividad anticonceptiva, se debe saber cual manejar en casos de enfermedades
endocrinológuicas.

Las diferencias entre progestinas son mínimas, por ejemplo un doble enlace en vez de uno, y esto
hace que cambie completamente la característica.
Desogestrel es una molécula muy utilizada en anticoncepción hormonal oral, se usa mucho en
implantes dérmicos y anillos vaginales. El desogestrel es el de administración oral, ya que se
necesita que pase por el hígado para convertirse en etonogestrel que es el principio activo
anticonceptivo, es decir, es una prohormona. En anillos vaginales e implantes dérmicos se
administra el etonogestrel porque no va a pasar por el hígado. El desogestrel es la base de
algunas píldoras anticonceptivas combinadas y también de solo progestágenos. El colocarle un
grupo metileno en el carbono 11 le aumenta la receptividad a los receptores de progesterona y le
disminuye la afinidad a los receptores androgénicos, que es lo que nos interesa.

Afinidad de union relativa a receptores de progesterona el mas a fin a receptores noretindrona que
es la primera que se utilizó, le sigue el levonorgestrel, el etonogestrel, y el gestodeno.

A los andrógenos, es mucho más afin el levonogestrel, le sigue el gestodeno y el etonogestres un

poco menos.

El índice de selectividad(IS): es una de las medidas para conocer la unión específica de los
progestágenos:

Afinidad por receptores de progesterona

IS = _______________________________________

Afinidad por los receptores de andrógenos

El mejor anticonceptivo será aquel que tenga un índice de selectividad mayor, que tenga poca
afinidad por andrógenos pero alta afinidad por receptor progesterona.

El etonogestrel tiene un índice de selectividad alto.

Tasa de disociación(TD): Se trabaja en modelos animales.

Donde dosis A es la dosis requerida para inhibir el 100% de ovulación y la dosis B es la dosis más
baja para detectar actividad androgénica.

TD = B/A

Es un indicador contrario al índice de selectividad.

Las hormonas viajan unidas a proteínas/globulinas transportadoras de hormonas sexuales(SHBG)

(la mayoría viaja así) y el efecto lo producen las hormonas libres(la minoria). Si se aumenta la
globulina transportadora baja el efecto hormonal. Por ejemplo de testosterona administrada en la
mujer, normalmente viaja unida a la globulina transportadora en un 80% y cerca de un 19% a la
albumina por lo cual el 1% restante viaja libre que puede producir androgenicidad, si yo bajo las
globulinas transportadoras va a aumentar la testosterona libre y voy a tener efectos de
androgenización en la mujer. ¿Que aumenta la globulina transportadora? R//: Los estrógenos,
y la mujer tiene gran cantidad de estos, por eso en la mujer no hay efecto androgénico de la
testosterona. ¿Que disminuye la globulina transportadora? R//: algunos progestágenos y los
andrógenos.

Todos los métodos anticonceptivos potencialmente van a aumentar la globulina

transportadora en menor o mayor grado, ¿Cuáles tiene menor efecto? R//: los que tienen
mayor afinidad a los receptores androgénicos.

Los métodos anticonceptivos no engordan. No se ha encontrado ninguna prueba desde el 2000

de que terapia combinada tenga algún efecto importante en el peso, el aumento de peso es
multicausal: factores metabólicos, biológicos, genéticos, pero tiene mucho que ver el consumo
calorías con poco consumo. Esto provoca falla en la adherencia al tratamiento.
 Concepto de belleza(en su momento):

Pedro Pablo Nuñez — Las tes gracias.

El concepto de ahora es de mujeres anorexias o caquécticas. Por

lo que una mujer prefiere correr cualquier riesgo en vez de subir
de peso.

Mayor peso (IMC>30, principalmente arriba de 35), mayor probabilidad de falla terapéutica con
anovulatorios orales combinados, no quiere decir que no se puedan usar pero si hay que explicar a
la paciente el aumento de probabilidad de falla terapéutica.

Hoy en día la salud se maneja en una ámbito de derecho, las mujeres deciden como quieren ser
tratadas, mujeres con un nivel educativo importante entienden que porque el método quite las
menstruación no quiere de ir que se va a engordar, que se le va a subir la sangre a la cabeza, que
no son toxinas que se quedan o que es grasa que no sale, pues la menstruación es sangre, moco
y células endometriales, nada más.

Ahora bien , el hecho de querer ver mentruación todos los meses puede traer riesgos. Las
progestinas son muy naturales y no tienen efectos secundarios importantes, los estrógenos que son
sintéticos, que son dosis adicionales a los estrógenos que la paciente ya tiene, tiene efectos
metabólicos importantes como por ejemplo aumentar los factores de coagulación. Entre más
dosis de estrógenos más riesgo de trombo embolismo hay. La población en general tiene un riesgo
absoluto de trombo embolismo de 1/10000, pero en embarazo aumenta 8 veces ese riesgo por
muchos factores. El riesgo con anovulatorios es de 3-6, si aumenta pero si se pone en la balanza
es más riesgoso un trombo embolismo al estar embarazado que al usar anticonceptivos. Hoy se
sabe que el trombo embolismo tiene más que ver con los factores de riesgo adicionales.
RR para infarto del miocardio. La que no fuma y no toma anticonceptivos orales RR: 1, la que toma
anovulatorios orales y no fuma RR: 1.1, no hay un cambio importante, la mujer que fuma sin tomar
anticonceptivos orales tiene 8 veces más riesgo y la mujer que fuma y toma anticonceptivos
orales les sube a 28. Si bien es cierto que los estrógenos tienen un impacto en estos temas, son
los estrógenos de la píldora más los factores adicionales los que llevan a un verdadero riesgo. La
bomba de tiempo es el cigarrillo.

La píldora fue la primera opción de dar métodos combinados pero no es el único método combinado
y sigue funcionando pero se buscaron otras vías más aceptadas de administración de hormonas
porque o todos tienen la disposición de tomarse todos los días a la misma hora(tiene que ser a la
misma hora); medicamento como el parche, que se coloca en la piel, se administra uno por semana
durante 3 semanas y se descansa una, pasa rápidamente al torrente sanguíneo, es como si fuera
oral, lo único es que no tiene paso hepático y esto permite bajar un poco las dosis ya que la dosis
sería mayor si hubiese depuración hepática. Otra opción es el anillo vaginal, tiene 5 cm de
diámetro, es muy flexible, tiene un grosor de 4 milímetros y tiene estrógenos y progestinas, es el
que menos estrógenos libera, el de más bajita dosis, y a pesar de esto tiene el mejor control del
ciclo, las mujeres tienen un sangrado mucho más regular a diferencia de otros métodos. Se
aprovecha la vagina que tiene una mucosa muy amplia para la absorción de las hormonas, es un
método de hormonal, no de barrera, no es necesario que tenga que apretar el cuello, el anillo queda
dentro de la vagina, en contacto con la vagina para que se absorba, en cualquier parte de la vagina,
se va a mover, obviamente se va a mover pero va a estar en contacto permanente con la
vagina.¿Cómo se utiliza? R//: Si la mujer quiere sangrado se utiliza por 3 semanas y se descansa
1, si no quiere tener menstruación se cambia el anillo a las 3 semanas por uno nuevo. La mujer
puede permanecer con amenorrea todo el tiempo que quiera sin tener impacto sobre su salud, va a
gastar menos en toallas, hay menor riesgo de anemia, va a tener si es que así lo desea una mejor
calidad de vida, si le molesta tener relaciones sexuales con sangrado tendrá beneficios en este
sentido y no se va a ver afectada de ningún modo, hay colegaas que le van a decir que descanse,
pero no tienen ninguna razónn, la mujer que tiene amonesta se protege de cáncer de endometrio,
de ovario. Solo se puede usar de manera continua con los de más baja dosis, en orales de 30-35
microgramos y en anillos, los de altas dosis no!, no en parches (tiene una dosis de estrógeno mucho
mayor), en inyectables tampoco está indicado es dosis continuas.

Farmacocinética:

La mujer se toma la píldora, va a tener al comienzo del día una dosis sub terapéutica, luego entra
al rango terapéutico, luego sobrepasa de lo necesario, después de 12 horas empieza a caer entra
en rango terapéutico y luego pasa a sub terapéutico. Pasadas 24 horas debe tomar nuevamente la
píldora, si la píldora no se toma cada 24 horas falla. Hay mujeres que se toman todos los días la
píldora a la misma hora “perfecto”, pero no es la mayoría; las que no lo hacen que, hay alternativas:
con el anillo la dosis sube rápidamente y se mantiene durante 3 semanas, con los inyectables
combinados pasa algo parecido, se mantiene en el rango terapéutico durante las 3 a 4 semanas de
utilización, es una inyección cada mes.
El anillo a pesar de las dosis bajitas (15 microgramos) tiene buen control del ciclo, porque queda
muy cerca al útero y sucede lo se denomina primer paso uterino, por la enorme vascularización
del útero, rápidamente se absorbe y a pesar de ser una dosis tan bajita es capaz de impregnar los
receptores estrogénicos endometriales y estabilizarlos, por eso otra vez, a pesar de tener la dósis
más baja que existe, tiene buen control del ciclo.

Combinados están la píldora, los inyectables, el parche y el anillo, para la mujer que quiere
menstruación. Los de solo progestágenos tienen menos efecto en la salud de la mujer porque no
tienen estrógenos, menos efectos trombóticos, etc. Pero tienen menor control del ciclo, si son dosis
altas o intrauterinas van a tender a producir ausencias menstruales, si son dosis muy bajas van a
tender a producir goteos y manchados. Una opción es el dispositivo de progestinas, en forma
de T, donde la porción vertical tiene levonorgestrel. Los fabricantes lo llaman sistema
intrauterino para diferenciarlo del dispositivo intrauterino y lo que liberan diariamente es una
dosis pequeña de levonorgestrel, no produce anovulación, es una acción puramente local, en donde
el levonorgestrel vuelve muy espeso el moco cervical y así evita el ascenso de los
espermatozoides, pero además va a producir cambios endometriales que son tóxicos para el
espermatozoide, es decir que lo afecta desde el paso y si pasa los inhabilita para que no lleguen
a la trompa, Evitan la fecundación, aunque son dosis bajitas como están dentro del útero va a
estimular rápidamente los receptores de progesterona y con frecuencia tiende a producir ausencia
menstrual, al comienzo puede producir goteos pero con el uso con el tiempo puede producir
ausencia menstrual. Dura 5 años. Es costosa: 500.000- 1.500.000, dependiendo del cobro de la
aplicación. No está en el POS, solo está en el POS para manejo de hemorragias pre menopaúsicas,
como produce amenorrea y tiene un efecto local está indicado en Colombia para ese uso, porque
es costo-beneficio, antes de realizar una histerectomía es una alternativa.
Una opción muy barata y muy antigua es el acetato de medroxiprogesterona de depósito
(AMPD), es una inyección trimestral, tiene más de 50 años de uso, tiene 150 microgramos de
acetato de medroxiprogesterona cuando es intramuscular y 104 cuando es subcutánea. Hay dos
opciones intramuscular o subcutánea, la intramuscular está en el POS, la subcutánea no, la
diferencia es la dosis, pero el efecto es el mismo, tiene cambios menstruales porque es una dosis
hormonal alta, al comienzo va a haber goteos pero posteriormente hay ausencia de la menstruación,
tiene un lento retorno a la fertilidad, es el único método que tiene lento retorno de la fertilidad.
Los primeros 3 a 4 meses cerca del 40% de las mujeres puede tener goteo o manchado que va
disminuyendo con el tiempo hasta desaparecer y la ausencia menstrual empieza a aumentar a partir
del tercer mes y aproximadamente al año la mitad de las mujeres pueden estar en ausencia
menstrual(8 mil pesos y además está en el POS, 32 mil al año). La mujer tiene que saber eso, si
ella quiere tener la menstruación todos los meses, este no es el método para ella. Por encuestas se
ha visto que es muy utilizada por adolescentes en Estados Unidos y Europa (Más del 70% de las
mujeres usan métodos que produzcan ausencia de menstruación) por el efecto de amenorrea.
Después de la suspensión del método hasta el año la mujer puede tener ausencia de posibilidad,
no es de por vida, pero si es más largo, hay que explicarlo antes de utilizarlo.

Otras opciones de solo progestágenos ya no inyección ni dispositivos, sino una píldora, se llama
píldora de solo progestinas o mini píldora, no porque sea muy chiquita sino porque no tiene
estrógenos. Hay dos opciones: una de levonorgestrel y otra de desogestrel. Todas las píldoras
de solo progestágenos son de régimen continuo, no se suspende nunca, las combinadas sí. La de
levonorgestrel da 30 microgramos diarios y su principal mecanismo de acción es engrosar el moco
cervical de tal manera que va a evitar el paso de espermatozoides, la de desogestrel son de 75
microgramos y su principal mecanismo de acción es ser anovulatorio, es un progestágeno con alta
afinidad por los receptores de progesterona, así que son diferentes, una es anovulatoria, la otra no,
pero ambas pueden producir engrosamiento del moco cervical. El desogestrel se puede usar en
cualquier momento, la de levonorgestrel solo para post-parto y después del post-parto, cuando ya
termine la lactancia debe pasar a un método diferente. Es 3 veces más eficaz la de desogestrel que
la de levonorgestrel. También produce mucho manchado, es mucho mayor la ausencia menstrual
con el desogestrel y el sangrado frecuente es más importante con el levonorgestrel, son
diferenciales pero ambas van a producir manchados y goteos y en máximo el 20% ausencia
menstrual. No alteran la lactancia en cantidad o calidad, ni le pasa nada a los bebés por lo cual
se pueden empezar a usar inmediatamente post-parto, en las combinadas con estrógenos no, estas
solo se empiezan a usar cuando la mujer termina la lactancia porque aumenta los riesgos
tromboembólicos, el embarazo es un periodo de trombo génesis y dar estrógenos adicionales en
las primeras semanas seria aumentar el riesgo de trombosis.

Otras opciones de solo progestágenos son los implantes sub dérmicos, hay muchísimos, los
primeros utilizados tenían 6 barritas y los empezaron a utilizar en la Universidad Nacional a
mediados de los 80, ya posteriormente nosotros en los 90 retomamos los programas y se hicieron
investigaciones con la OMS de seguimiento de más de 3000 mujeres en el materno infantil con este
implante de 6 barritas. Hoy en día se utilizan de dos o de una barrita. Hay dos de levonorgestrel,
una con 6 y otra con 2 barritas(está en el POS y tiene levonogetrel), el efecto es el mismo, se
cambió porque retirar 6 cuerpos extraños era mucho más difícil que retirar 2, tenía una técnica de
aplicación especial porque debía quedar en forma de abanico pero desafortunadamente a veces al
colocar una barrita empujaba la otra y no quedaba como abanico, sino como un polígono y para
sacar eso era muy difícil, porque se saca por una incisión de dos milímetros que es por donde se
colocó; hubo muchas demandas porque algunos profesionales para sacar eso realizaban 6
incisiones, una por cada barrita, otros hacían incisiones circulares del brazo, un cirujano plástico
famoso, profesor de la universidad realizo una incisión de la axila al codo para sacar esos implantes,
por no llamar a un ginecólogo y ese tipo de cosas causo que se bajase el número de barritas de 6
a 2, que es más fácil de retirar. Y también hay de una barrita, la diferencia de este es que tiene
etonogestrel. Al comparar son similares con las mini píldoras. El de dos barritas con
levonogestrel, su principal mecanismo de acción es espesamiento del moco cervical, el de
etonogestrel, su principal mecanismo es ser anovulatorio. El primero dura 5 años, el segundo
3. Cualquiera de los dos está en el POS, producen mucho sangrado, producen goteo y esa es una
de las dificultades que hay. El de etonogestrel lo descontinúan las mujeres por el sangrado, cerca
del 8% en el primer año y luego cae. La amenorrea es muy bajita y es menos del 1% de las mujeres
que lo descontinúan por esa razón, la mayoría lo deja por el manchado frecuente, porque son dosis
muy bajas, el goteo a veces es oscuro, insidioso e irregular. El 50% se retira porque las mujeres no
saben esto. Hay explicarlo muy bien.

El de etonogestrel tiene mayor eficacia, pero la diferencia no es importante; pero si hay algo que
hay que recordar que es el impacto del peso, en el implante de dos barritas de levonogestrel, si la
mujer tiene más de 80 kilos se recomienda no cambiarlo a los 5 sino a los 4 años porque en el último
año va a haber una posibilidad de fallo mucho mayor, en cambio en el de etonogestrel incluso en
mujeres de más de 90 kilos la dosis anovulatoria se mantiene, es decir que no se deja impactar por
el peso de la mujer, al contrario del de levonorgestrel. Ninguno de los dos es un importante factor
para aumentar de peso, eso es multicausal.

En clínica hay unas tablas que se llaman criterios médicos de legibilidad, son revisiones sistemáticas
que se hacen durante 4 años y con base en eso se busca cual es la evidencia actual, ¿cómo se
clasifican? R//: se clasifica en 4 categorías: categoría 1, no hay restricción del uso del método,
categoría 2, el beneficio es superior al riesgo, categoría 3, el riesgo es superior al beneficio y se
pueden utilizar si no hay otra opción disponible con el consentimiento de la mujer, categoría 4, riesgo
es inaceptable y no se debe utilizar. Dicho de otra forma cuando ven categoría 1 y 2 se puede usar
el método, cuando ven categoría 3 y 4 no se puede usar. Estas tablas se encuentran en la resolución
769 de marzo del 2008, que pueden descargar por internet, es la norma de anticoncepción en
Colombia, pueden entrar a la página de la OMS y están las tablas del 2015 en inglés, la versión
anterior del 2010 está en español, como son muchas tablas (190 páginas) hoy en día tenemos
aplicaciones: Aplicación del CDC que es la e criterios de eligibilidad 2010, o la que se diseñó con la
Confederación Iberoamericana de Concepción que es la iContraception, en donde se puede colocar
la historia de la paciente, sus características individuales(Lupuus, estado de ánimo, peso, tabaco…)
y al final en tratamiento aparecen los métodos clasificados como categoría 4,3,2,1 y se indica porque
es así. Cada 3 a 4 años se actualizan estas tablas. El hipotiroidismo no está contraindicado con
ningún método anticonceptivo. en enfermedad fibroquistica de seno sucede lo mismo. Antecedente
familiar de cáncer de seno, la mayoría de métodos están en categoría 1 y 2. En la página de la OMS
se pueden descargar una ruedita que sintetiza la mayoría de los casos. Son 2500 recomendaciones
lo que traen las tablas. Ningún método está contraindicado por edad (se pueden dar en
adolescentes ).

Hay una cosa que se llama anticoncepción de emergencia que se utiliza básicamente cuando se
tuvo una relación sexual sin protección, por ejemplo en caso de violación, o cuando se olvidó
tomarse la píldora, o ponerse el anillo, o simplemente no estaba usando un método anticonceptivo.
Se pueden utilizar varias cosas: dosis de solo progestinas altas, 1500 microgramos de
levonorgestrel, que es la más efectiva, una sola dosis en las primeras 72 horas, su
mecanismo de acción es ser anovulatorio, produce desregulación, si no está disponible se
pueden utilizar las píldoras combinadas común y corrientes: 100 microgramos de etinilestradiol y
500 de levonorgestrel (se suman 4 o 5 pastillas hasta alcanzar estas dósis), cada 12 horas por un
solo día pero la eficacia es mucho menor que cuando se usa levonorgestrel.

En Colombia se lanzó hace apenas dos meses el acetato de ulipristal, en dosis de 30

microgramos, básicamente se une a los receptores de progesterona, es una agonista de estos
receptores de progesterona, también altera la ovulación pero tiene la ventaja de ser efectivo hasta
cinco días después de la relación sexual, La otra es el dispositivo hormonal de cobre que también
tiene una alta eficacia.

Quienes estén interesados en profundizar en el tema, en la biblioteca central pueden encontrar un

libro llamado anticoncepción: pasado, presente y futuro, hay 45 copias.

Hay medicamentos que aumentan el CYP450, por lo cual aumentan metabolismo de los
anticonceptivos bajando su acción, básicamente son los anticonvulsivantes tipo fenitoina,
timidona, barbitaricos, carbamazepina, entre otros y los antituberculosos, y algunos
retrovirales por lo que estos medicamentos están en categoría 3 para algunos métodos
anticonceptivos. Los antimicóticos y entibióticos de amplio espectro no afectan, no tienen
impacto suficiente en hígado para bajar la efectividad de los anticonceptivos.

Las mujeres peri-menopáusicas tiene ciclos anovulatorios, empieza a perderse la integridad del
eje hipotálamo-hipófisis-ovárico y empiezan a no tener ovulación, al no tener ovulación,
predominan los estrógenos y el endometrio puede crecer mucho incluso a hacer hiperplasia,
¿cómo se maneja esto? R//: esto se maneja no dando inductores de ovulación porque la mujer no
está buscando embarazo, dándole lo que le falta, al no haber ovulación no hay cuerpo amarillo, al
no haber cuerpo amarillo no hay progesterona, entonces le damos progestágenos en la segunda
parte del ciclo vía oral, por parches, vía vaginal e intrauterinos, este último es el más efectivo porque
queda directamente sobre el sitio, el POS lo cubre, si no lo cubriera se da por vía oral. Se da para
evitar la histerectomía, sale más barato el dispositivo que la cirugía para el sistema, esa es la razón.