CAPITOLUL III

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Date relativ stabile Date variabile

Nume: M. TA 130/70 mmHg
Prenume: S. Puls = 90 pulsații/minut;
Vârsta: 48 ani Respirație = 30 r/min
Sex: feminin Temperatura = 37,8ºC;
Grup sanguin/Rh: A, Rh pozitiv. Greutatea: 80 kg.
Înălțimea: 1.60 m. Cetățenia: Română
Domiciliul: Strada Gh. Doja Județul. Galați. Ocupația: asistent medical
Localitatea: Galați

Data internării: 30 ianuarie 2018.

Data externării: 3 februarie 2018.

Motivele internării: Pacienta se prezintă în secția de medicală a Spitalului de Boli

Infecțioase Galați cu următoarele acuze: astenie, greață, inapetență, gust amar, durere în
hipocondru dr, hepatomegalie, scădere în greutate.
Diagnosticul medical: Hepatită acută virală de etiologie necunoscută
Diagnosticul la internare: Hepatită acută virală de etiologie necunoscută
Diagnosticul la externare: Hepatită virală B.
Anamneza:
Antecedente personale: neagă TBC
Antecedente heredocolaterale: membrii familiei și ai anturajului nu au avut boli
contagioase
Antecedente alergologice: neagă alergii la medicamente sau la diverse alimente.
Antecedente personale fiziologice si patologice: 2 nașteri, 1 avort, apendicectomizată,
Condiții de viață și de muncă: Asistent medical. Locuiește cu soțul și cei doi copii.
Comportamente (fumat si alcool): Fumătoare, nu consumă alcool..

Istoricul bolii: Pacientă de 48 de ani, se prezintă la medicul de familie cu astenie

marcată, grețuri, vărsături, gust amar, scădere în greutate. Pacienta declară că în urmă cu
aproximativ 1 an și-a efectuat o lucrare stomatologică, dar a avut și un accident la serviciu (s-
a înțepat cu un ac după ce a facut tratament unui pacient). La examenul clinic, la palpare –
medicul constată hepatomegalie. La internare, pacienta prezintă TA 130/70mmHg, AV 90
pulsații/min.
Recomandă pacientei următoarele investigații:
- Ecografie abdominală;
- Analize de sânge – markerii virali, transaminaze, gamma globuline, colesterol,
HDL, LDL, bilirubina, amilaze, hemoleucograma, VSH, timpi de coagulare;
- Puncție hepatică;
- Radiografie pulmonară;
 Data Examene de Valori de referință Rezultate
laborator
30. Glucoza serică 65 – 115 mg/dl 110 mg/dl
01.2018 Colesterol 12 – 200 mg/dl 280 mg/dl
Trigliceride 40 – 150 mg/dl 300 mg/dl
TGP 10 – 31 ui/l 58 ui/l
TGO 10 – 31 ui/l 60 ui/l
Ca seric 8,60 – 10,20 mg/dl 9 mg/dl
Fosfataza alcalină 11 – 18 % 17 %
Rezerva alcalină 15 – 35 ui/l 34 ui/l
Amilaza 24 – 30 mmol/l 35 mmol/l
Bilirubina 16 – 32 uw 40 uw
VSH 2 – 3 mm/h 15 mm/h
Fibrinogen 200-400 mg/dl
HDL
LDL
Hb
Ht
Leucocite
Trombocite
VSH
APTT
INR
Markerii hepatici
Ag HBs Prezent, dispare – hepatita acută
IgM anti HBc Prezenți, titruri mari.
Ac anti HBc totali Prezenți.
 Grilă de stabilire al gradului de dependență

Nevoia fundamentală Manifestări de Surse de dificultate Diagnostic de îngrijire Gradul de

dependență dependență
Nevoia de a respira și a Independentă
avea o bună circulație.
Nevoia de a bea și a mânca. Greață. Inapetență. Alterarea parenchimului hepatic. Alimentație insuficientă Major.
Scădere în greutate. calitativ și cantitativ.
Gust amar.

Nevoia de a elimina. Independentă.

Nevoia de a se mișca și a Astenie. Alimentație și hidratare insuficientă. Diminuarea mobilității/forței Medie.
avea o bună postură. Durere în hipocondru Alterarea parenchimului hepatic. fizice.
drept.
Nevoia de a dormi și a se Oboseală. Dureri in hipocondru dr. Dificultate în a se odihni. Medie.
odihni. Astenie.
Nevoia de a se îmbrăca și Independent.
dezbrăca.
Nevoia de a menține Temperatură 37,8ºC Dezechilibru homeotermic/de termoreglare Creșterea temperaturii peste Medie.
temperatura corpului în datorită procesului infecțios. limita normalului.
limite normale.
Nevoia de a fi curat și Independent.
îngrijit, de a proteja
tegumentele și mucoasele.
Nevoia de a evita Anxietate moderată. Amenințarea integrității fizice. Vulnerabilitatea față de
pericolele. pericole. Major.
Anxietate.
Nevoia de a comunica. Independentă.
Nevoia de a acționa Independentă.
conform propriilor valori și
convingeri, de a practica
religia.
Nevoia de a fi preocupat în . Independentă.
vederea realizării.
Nevoia de a se recreea. Independentă.
Nevoia de a invăța cum să Anxietate. Neacceptarea bolii. Alterarea stării de sănătate. Medie
îți păstrezi sănătatea.
 Plan de îngrijire
Prima zi de îngrijire

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenții Evaluare

fundmentală îngrijire
afectată Autonome Delegate
Nevoia de a bea Alimentație Pacienta să nu mai Explorez gustrurile și Măsor funcțiile vitale – P, Pacientei i se ameliorează
și a mânca. insuficientă prezinte grețuri, obieciurile alimentare ale TA, T starea, este doar
calitativ și inapetență, gust amar. pacientei.. Aplic tratamentul îngrijorată, înțelege
cantitativ, datorită Pacienta să fie echilibrată Calculez necesarul medicamentos – vitamine - gravitatea diagnosticului și
alterării funcției hidro-electrolitic și caloric al pacientei, adaug din gama B-urilor, regimul de viață pe care
hepatice. nutrițional. câte 13% pentru fiecare antiemetice – metoclopramid, trebuie să îl urmeze.
grad de temperatură peste în perfuzie endovenoasă în
37ºC., limitez proteinele, ser glucozat de 5%.
cresc rația de carbohidrați Pregătesc pacienta pentru
(cresc energia ecografia abdominală.
organismului). Recoltez sânge pentru
examenele indicate de medic
(biochimice, hematologice,
teste de coagulare, VSH,
markerii hepatici și testele de
imunologie).
Nevoia de a Creșterea Pacientei să îi scadă Hidratez pacienta. Administrez medicația Pacientei îi scade
menține temperaturii peste temperatura corpului. Aerisesc salonul. indicată de medic – temperatura corpului.
temperatura limita normalului – algocalmin iv în bolus și
corpului în limite 37,8ºC. algifen în perfuzie.
normale. Lamivudină 100 mg/zi.
Silimarină.
Pergătesc pacienta și o
însoțesc în laboratorul de
imagistică pentru efectuarea
radiografiei pulmonare.
. Nevoia de a Vulnerabilitatea Pacienta să comunice Comunic cu pacienta, Administrez pacientei Pacienta are încredere în
evita pericolele. față de pericole. eficient, să învețe/ să se faptul că avem aceeași medicamentele indicate de echipa medicală,
Anxietate. informeze cum să își meserie, îmi ușurează medic. Însoțesc pacienta la cominucă eficient,
protejeze sănătatea, să se munca, pacienta este taote tehnicile pe care trebuie înțelege că precauțiunile
ferească de pericole. atentă și înțelege să le efectueze după o universale nu au fost
necesitatea tuturo pregătire coerspunzătoare. corecte în ceea ce privește
tehnicilor, a persoana ei.
investigațiilor la care
aceasta este supusă.
Nevoia de a Alterarea stării de Pacienta să comunice Înțelege importanța Pacienta are încredere în
invăța cum să îți sănătate. eficient, să învețe/ să se precauțiunilor universale echipa medicală și datorită
păstrezi informeze cum să își (mai ales în meseria de pregătirii/meseriei,
sănătatea. protejeze sănătatea, să se asistent medical). colaborează eficient cu
ferească de pericole. aceasta – spune tuturor că
are hepatita B., pentru a
preveni orice accident
neplăcut.