FISA PERSONALA

Data inscrierii: ……………

Nr. legitimatie: ……….…
Numele: ……………………………………
Prenumele:………………………………….
Numele inainte de casatorie: ………………………………...
CNP:
Data nasterii:anul ..……… luna ………………. ziua ………
Locul nasterii: oras………………… , judet: ………………..
Domiciliul (adresa de corespondenta): Str: ………………………………………nr: ……. , bl: …………
sc:……et: ……ap: …… oras:………………sector/judet: ………………, cod postal:…………
Tel. acasa: ……………………….., Tel. mobil: ……………………….
Adresa de e-mail: …………………………
Locul de munca-denumire: …………………………………………
Adresa: Str: ………………………………………nr: ……. bl: ………… sc:……et: ……ap: ……
oras:…………………sector/judet: ………………
Tel: …………………………
Corespondenta se va primi la: Domiciliu sau la Cabinet
Locul absolvirii facultatii: ……………………; Anul absolvirii: …………
Student anul: …… Anul absolvirii ………..
Medic stagiar: …… pana in anul ………….. Doctor in stiinte: ……
Medic rezident: …… pana in anul ………….. Candidat inscris la doctorat din anul: …………..
Medic stomatolog: ….. Functie didactica: ………………………
Medic specialist: …… Grad didactic: …………………
Medic primar: ……

A doua facultate absolvita - denumire:……………………………………………….

Anul absolvirii: …………
Apartenenta la alte asociatii profesionale nationale sau internationale: .……………………...
Nota de informare : SSER prelucreaza datele cu caracter personal furnizate de dumneavostra prin Fisa Personala in scopul serviciilor de educatie si sanatate.
Datele nu vor fi dezvaluite . Pe viitor, aceste date ne permit sa va tinem la curent cu activitatea noastra.
In cazul in care nu doriti acest lucru bifati NU . In acest caz suntem exonerati de orice responsabilitate.
Conform Legii Nr. 677/2001, beneficiati de dreptul de acces, de interventie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Aveti dreptul sa va
opuneti prelucrarii datelor personale care va privesc si sa solicitati stergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, va puteti adresa cu o cerere scrisa, datata
si semnata la SSER. De asemenea, va este recunoscut dreptul de a va adresa justitiei.

Semnatura