INSUFICIENTA RENALA CRONICA

BOALA CRONICA DE RINICHI

Funcţiile rinichiului normal:

1) Excretorie - eliminarea:
 produşilor de catabolism
 substanţelor toxice
2) Homeostatică - menţinerea echilibrelor:
 hidro-electrolitic
 acido-bazic
3) Metabolică - metabolizare:
 principii alimentare
 substanţe humoral-hormonale
4) Endocrino-humorală
 secreţia de renină şi alte substanţe vasoconstrictoare
 secreţia de eritropoietină
 hidroxilarea vitaminei D2
5) Reglarea TA

Definiţia “clasica” a IRC:

Sindrom:
 cu etiologie multiplă,
 caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a asigura normal funcţiile lor,
 având drept substrat morfopatologic leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale
în caz de rinichi unic congenital sau dobândit,
 cu evoluţie stadială, cronică, progresivă, ireversibila spre terapii de substitutie renala si
exitus.

Boala cronică de rinichi

SAU

1
Clasificarea actuala a IRC:
Formula Cockcroft-Gault (ml/min/1,73mp)
(140 - vârsta) x greutatea
RFG =----------------------------------------- x 0,85 (femei)
Creatinina serică x 72

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) :

eGFR =170 x PCr - 0.999 x Age - 0.176 x BUN - 0.170 x Albumin 0.318 x 0.762 (for women) x
1.180 (for blacks)
CKD-EPI
 GFR = 141 X min(Scr/κ,1)α X max(Scr/κ,1)-1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female] X 1.159 [if
black]
 Where Scr is serum creatinine (mg/dL), κ is 0.7 for females and 0.9 for males, α is –0.329
for females and –0.411 for males, min indicates the minimum of Scr/κ or 1, and max
indicates the maximum of Scr/κ or 1.

Boala cronică de rinichi (BCR):

Descriere FG Prevalenta Plan masuri

Risc crescut > 90 cu factor - Screening
de risc crescut Reducere factori de
BCR risc
1 Afectare renala cu FG > 90 3,3 % Diagnostic şi
normala/crescuta tratament
Trat condiţii co-
morbide
Încetinire progresie
BCR
Reducere risc CV
2 Afectare renală cu FG ↓ 60-89 3,0% Evaluare progresie
discret
3 Afectare renală cu FG ↓ 30-59 4,3% Evaluare si
moderat tratamentul
complicatiilot
4 Afectare renală cu FG ↓ 15-29 0,2% Pregatire dializa / TR
sever
5 Decompensare renala <15 / dializa TR 0,1% Dializa / TR
10,9%

2
Clasificarea ACTUALA a BCR (2013)

• Medicul de familie monitorizeaza stadiile 1, 2, 3a BCR

• Nefrologul monitorizeaza stadiile 3b, 4, 5 BCR

Etiologie:
Rom EDTA SUA
Glomerulonefrite 61,3 24,1 12,7
Nefropatii interstiţiale 21,8 19,4 6,7
 Obstructive 5,4
 Neobstructive 16,4
Pielonefrite 9,3
Toxic-medicamentoase 2,1
Metabolice 3,9
Nefropatie endemică balcanică 1,1
Polichistoză renală 7,7 8,2 4,4
Nefropatii vasculare 2 9,8 31,2
Nefropatii diabetice 1 13,1 24,5
Boli sistemice 1,8 6,4 1,7
Altele 4,5 16,5 4,6
Necunoscută 0 14,4 2,3

Morfopatologie:
Macroscopic
 rinichi mici atrofici, bilateral
 suprafaţă neregulată
 decapsulare dificilă
 pe secţiune: ştergerea diferenţei între corticală şi medulară
 chisturi dobândite

3
  EXCEPTIE: nefropatia diabetic, amiloidoza renala, boala polichistica renala autosomal
dominanta
Microscopic
 ştergerea structurii renale
 ţesut fibros, scleros

Patogenie:
Teoria nefronului patologic (Oliver, 1950)
Teoria nefronului intact (Hayman, Merill, Platt, Bricker)
 Modificări cantitative:
 reducerea FSR, FG, Tm tubular
 Modificări calitative:
 modificarea EF a diferiţilor soluţi, ca expresie a intervenţiei mecanismelor
adaptative (compensatorii): creşte FE a Na, K, Cl, PO4, urat etc
 Modificări defective:
 reducerea capacităţii de conservare a Na
 reducerea amoniogenezei
 reducerea capacităţii de concentrare a urinii

“Toxine” uremice:
Creatinină Depresie contractilitate, inhibiţie ClCN,
hemoliză
Acid guanidinosuccinic Sindrom hemoragipar prin inhibarea
FP3,inhibiţie generare superoxid, convulsii
Metilguanidină Tulburări digestive, neurologice, hemoliză,
inhibarea eritropoezei
Acid guanidinopropionic Hemoliză prin inhibiţia G6PD
Acid uric Gută secundară, pericardită, boală vasculară
Compuşi fenolici Sindrom hemoragipar prin trombopatie,
tulburări
neuro-psihice
Dimetil- şi trimetilamine Neurotoxice
Mioinozitol Neurotoxic (in vitro)
Polipeptide GM 500-2000 Polinevrită, pericardită, encefalopatie (?)
(molecule medii)

4
Fiziopatologia stadiilor IRC:

BCR – Stadiul 0
 Factori de risc pentru Boala Cronică de Rinichi
şi
 eFG >90mL/min/1.73m2 > 3luni
dar
 Indicatori de afectare renală absenţi

BCR – Factori de risc

Factori de susceptibilitate
 Socio-demografici
 Vârsta înaintată
 Etnie (afro-americani, hispanici etc)
 Paupertate
 Nivel scăzut de educaţie
 Clinici
 Istoric familial de boli renale
 Greutate mică la naştere
 Reducerea masei rinichilor
 Antecedente de IRA
 Grefă renală funcţională
Factori de iniţiere
• Socio-demografici
– Expunere la substanţe chimice şi condiţii de mediu
• Clinici
– Diabet zaharat
– Hipertensiune arterială
– Boli autoimune
– Infecţii sistemice
– Infecţii urinare
– Litiază reno-urinară
– Obstrucţii ale tractului urinar
– Medicamente nefrotoxice

BCR – Stadiul 1
 eFG >90mL/min/1.73m2
şi
 Anomalii morfologice renale >3 luni
şi/sau
 Anomalii biochimice sanguine sau urinare

Indicatori de leziune renala

 Anomalii anatomice
5
  Explorări imagistice- echografice
 Explorări morfopatologice la PBR- GNC, NTIC
> 3 luni
 Anomalii ale examenului de urină
 Proteinuria >250mg/zi (Albumină >30mg/zi)
 Sedimentul urinar patologic

BCR – Stadiul 2-4

eRFGFuncţie renală
2
(mL/min/1.73m ) reziduală
 Stadiul 2 89-60 89-60%
 Stadiul 3 59-30 59-30%
>3 luni
 Stadiul 4 29-15 29-15%
 Stadiul 5 <15 <15%
sau dializă
Stadiul compensat – Faza poliurica
BCR – stadiul 2
 Număr nefroni funcţionali: 50%  35%
 Mecanisme compensatorii:
 hipertrofia/hiperplazia nefronilor restanţi
 poliuria compensatorie
 Criterii:
 D>1022
 Us=N, Crs~ 1-1.5 mg/dl
 Cl Cr=60-90 ml/min
 Nr. hematii: 4  3,5 milioane
Stadiul compensat – Retentie azotata fixa
BCR – stadiul 3
 Număr nefroni funcţionali: 35%25%
 Mecanisme compensatorii:
 HTA
 retenţia azotată fixă
 Criterii:
 D>1017
 Us=50-100, Crs=1,5-2,5 ( 3 la tineri, sex M)
 Cl Cr=5930 ml/min/1.73 mp
 Substadii 3a – eRFG= 45-59 ml/min
3b- eRFG= 30-44 ml/min
 Nr. hematii: 3.5-3 milioane ANEMIE MODERATA

6
Stadiul decompensat (preuremic)
BCR / IRC stadiul 4
 Număr nefroni funcţionali: 25%10%
 Mecanisme compensatorii - depăşite
 alterări ale - izovolemiei
- izoioniei
- izotoniei
- izohidriei
 Criterii:
 D>1010-1011
 Us=100, Crs> 2,5-3 mg/dl
 Cl Cr=29 15 ml/min
 Nr. hematii: 3- 2.5 milioane
ANEMIE MODERAT-SEVERA

Stadiul uremic
IRC stadiul 5
 Număr nefroni funcţionali: < 10%
 Apar suferinţe pluriviscerale
 Criterii:
 D >1010 / <1010
 Us >300-500; Crs >6
 Cl Cr <15ml/min
 Nr. hematii <2.4 milioane
ANEMIE SEVERA (exc: boala polichistica renala, fumatori cu BPOC severa)

Stadiul de uremie depasita – IRC stadiul 5 D / 5 T

 Supravieţuire posibilă prin:
 Hemodializă- 5 D
 Dializă peritoneală- 5 D
 Transplant renal- 5 T
 Trat conservator- pac. varstnici >80 ani- suprav la 1 an ~ similara/mai buna
conservator vs dializa
 Criterii:
 U s, Cr s variabile
 Cl U, Cl Cr variabile
 Nr. Hematii ~ 2 milioane (fara trat cu Epoetin si preparate de fier)

Relatia creatinina serica – FG

 Creatinina serică depinde de:
 Vârstă
 Sex
 Masa corporală
 Masa musculară

7
  Etnie
 Relaţia CrS – FG nu este liniară
Crs nu este un indicator fiabil pentru filtratul glomerular.
Filtratul glomerular (FG)
a) Determinarea directă
 Cl Cr endogenă
 Cl inulină
 Cl izotopice
 Cistatină C
b) Estimarea prin ecuaţii (eFG)
 Cockroft & Gault (vărstă, G, sex, creatinină)
 MDRD (vărstă, etnie, G, sex, creatinină, uree, albumină)
In practica zilnica fiecarui bolnav caruia i se determina creatininemia trebuie sa i se calculeze
FG.
Este clinic utila interpretarea eFG ca procent din functia renala reziduala (eFG 60 mL/min = 60%
functie renala reziduala)

Fiziopatologia marilor sindroame

Tulburarea echilibrului HE

*Apa in IRC:
 Deshidratarea extracelulară (cea mai frecventă anomalie în IRC)
 Hiperhidratarea (globală/extracelulară):
 Sindrom nefrotic
 Ciroză hepatică
 Insuficienţă cardiacă
 Iatrogenă(exces aport pev/po la indicatie medic)

*Sodiul in IRC:
A) Negativarea balanţei sodiului – Hipo Na - cea mai frecventă tulburare a homeostaziei sodiului
în IRC
 Mecanism: pierderea obligatorie de sodiu din IRC (creşterea excreţiei fracţionale)
 Consecinţe: pierdere de sodiu -> hipotonie osmotica extracelulara -> varsaturi -> pierderi
mari de Na
-> anorexie -> aport mic de Na
B) Pozitivarea balanţei sodiului - Hiper Na
 Mecanisme:
1. Scăderea FG
2. Hiperaldosteronism
3. Creşterea presiunii în calea urinară
 Consecinţe: Retenţie corespunzătoare de apă, rezultând hiperhidratare

8
*Potasiul in IRC – hiperkaliemie (> 5,2 mEq/L):
Cauze şi mecanisme
1. Aport > 60-90 mEq K+/zi
 Alimentar
 Medicamente: substituenţi ai NaCl; KCl; antibiotice
2. Scăderea excreţiei renale a K+:
a) Scăderea FG (oligurie)
b) Scăderea reversibilă a secreţiei tubulare de K+:
- Aport scăzut de sodiu la nefronul distal: depleţii de Na+; deshidratări;
- Anti-kalidiuretice (amilorid, triamteren)
c) Scăderea aldosteronului:
- Sinteză deficitară (insuficienţă CSR)
- Deficit de stimulare a secreţiei de aldosteron
(i) Scăderea sintezei de renină (NI, DZ, vârstnici, AINS)
(ii) Scăderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)
(iii) Antagonişti ai aldosteronului (spironolactonă)
d) Scăderea răspunsului tubular la aldosteron:
amiloidoză, NI (anemie falciformă, LED), rejet TR
3. Modificări ale distribuţiei K+
a) Acidoză
b) Hipoxie tisulară
c) Distrucţii tisulare întinse
d) Hipercatabolism (infecţii severe, hiperpirexie etc)
e) Antianabolism (tetracicline)

Manifestări
Cardio-vasculare Neuro-musculare Digestive
Bradicardie Prestezii Greaţă
Aritmii Săbiciune musculară Vărsături
Asurzirea zgomotelor cardiace Paralizie flască Dureri abd
Scăderea PA
Ileus dinamic
EKG:
- Unde T ascuţite, supraînălţate, - Diminuă amplitutinea undei P
- QT scurtat - Alungire PR
- Subdenivelarea ST - Bloc AV
- Lărgirea QRS - FV

*Potasiul in IRC – hipokaliemia (< 3,5 mEq/L):

 Cauze şi mecanisme
1. Aport scăzut de K+ (dietă, anorexie)
2. Pierderi de K+

9
a) Extrarenale (vărsături, diaree-laxative, fistule)
b) Renale:
- Renină crescută: HTA malignă, HTRV
- Renină scăzută: hiperaldosteronism primitiv
- Renină variabilă: SN, ICG, ciroză hepatică, diuretice,
liquiritia/analogi
3. Modificarea distribuţiei K+:
- alcaloză acută iatrogenă;
- glucoză+insulină iv
 Manifestări
1. Neuro-musculare:
 Slăbiciune musculară
 Paralizie flască, cu arefelxie
 Confuzie, depresie, apatie
2. Digestive
 Ileus şi dilataţie gastrică
3. EKG
 Bradicardie
 Amplitudine P crescută
 ST deprimat progresiv
 T izoelectric/bifazic
 U proeminentă
 Intervalul QT creşte
 Durata complexului QRS creşte
 Tulburări de coducere AV
 Tulburări de ritm

*Calciul in IRC:
METABOLISMUL NORMAL AL CALCIULUI
 Aport alimentar: 1000 mg Ca/zi
 Absorbţie intestinală 350 mg mg Ca/zi
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv (independent de Vit D) - intestin distal
ABSORBŢIA NETĂ = 200 mg/zi (150 mg Ca sunt resecretate)
 Excreţie
a) renală 150-300 mg/24 ore (controlat de PTH)
b) intestinală 600-800 mg/24 ore
 Distribuţie
 Calciu osos 988 g
 Calciu ic 11 g
 Calciu ec 1 g
 Calciul total 1000 g
 Bilanţ intern
a) Se fixează în os 450 mg Ca/zi (sub controlul Vit D, CT)
10
 b) Se eliberează din os 450 mg Ca/zi (sub controlul PTH)
 Calcemia 9-11 mg/dL (4.5-5.5 mEq/L)

METABOLISMUL CALCIULUI ÎN IRC

Hipocalcemie (<4,2mEq/L)
Mecanismele hipocalcemiei din IRC
1) Aport alimentar scăzut de calciu
2) Absorbţie intestinală scăzută a calciului prin:
a) Deficit de Vit D activă
b) Exces de fosfaţi (sulfaţi) în secreţiile digestive
c) Alterarea enterocitelor de către toxinele uremice
3) Hiperfosfatemie
4) Rezistenţa scheletului osos la acţiunea PTH

*Fosfatii in IRC:
METABOLISMUL NORMAL AL FOSFAŢILOR
 Aport alimentar: 1.000 mg fosfaţi/zi
 Absorbţie intestinală 700 mg Ca
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv - intestin distal
ABSORBŢIA NETĂ = 300mg/zi (200-400mg PO4 resecretate)
 Excreţie
a) renală 500-1.400 mg/24 ore
b) intestinală 400 mg/24 ore
 Distribuţie
 Fosfat osos 500-600 g
 Fosfat ic 140- 200 g
 Fosfat ec 0.6-0.7 g
 Fosfat total 700-800 g
 Bilanţ intern
 a) Se fixează în os 150-300 mg fosfat/zi (sub controlul Vit D)
 b) Se eliberează din os 150-300 mg Ca/zi (sub controlul PTH, CT)
 Fosfatemia 2,7-4,5 mg/dL

Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie
 Mecanismele hiperfosfatemiei
1) Scăderea eliminării renale (ClCr <35 mL/min)
2) Mobilizare crescută din schelet (hiperparatiroidism secundar)
3) Absorbţie intestinală crescută a fosfaţilor
 Consecinţele hiperfosfatemiei sunt
 HIPOCALCEMIA şi
 HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR prin:
 Reducerea calciului ionic
 Scăderea absorbţiei intestinale a calciului
11
  Inhibarea 1alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D activă)
 Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH

Tulburarea echilibrului AB:

Echilibrul AB normal
 pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)
 Rinichiul normal participă la menţinerea EAB prin:
 eliminarea zilnică a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg), rezultaţi din metabolism, sub forma
ionilor de amoniu (60%) şi a acidităţii titrabile (40%)
 resorbţia (regenerarea) bicarbonaţilor

Echilibrul AB in IRC
ACIDOZĂ METABOLICĂ (cea mai frecventă anomalie)
 Mecanisme:
 Reducerea amonioformării
 Reducerea acidităţii titrabile (FG <20 mL/min)
 Reducerea reabsorbţiei (regenerării) bicarbonaţilor
 Retenţia acizilor nevolatili
 Consecinţe:
 pH sanguin 7.3-7.2; HCO3- 12-15 mEq/L;
 Dispnee acidotică, Kussmauhl
 TA scade
 Comă, convulsii
 Mecanism compensator al anemiei, prin menţinerea capacităţii de disociere a
hemoglobinei
 Mecanism compensator al hipocalcemiei: menţine [calciu ionic]

Manifestarile clinice ale IRC:

Manifestarile digestive:
 Bucale
 Foetor amoniacal, uremic
 Glosita
 Gingivita
 Stomatita
 Parotidite: uni-/bilaterale
 Gastrice - Gastrita uremică
 Intestinale - Enterocolita uremică
 Pancreatice - Pancreatită
 Hepatice
 Hepatoză
 Hepatită

12
  Hemocromatoză
Mecanisme
• retenţia azotată
• descompunerea ureei  NH3
• uree+NH3=carbamat de amoniu
• tulburări hidro-electrolitice
Substrat
• inflamaţie
• hemoragii
• necroze  perforaţii

Manifestarile clinice ale uremiei

NEUROLOGIC IRC
IRC PSIHIC
Cefalee, apoplexie (AVC, hematom subdural), PRINCIPALELE
PRINCIPALELEMANIFESTÅ
MANIFEST ÅRI
MANIFESTÅRI Euforie nemotivatå, depresie,
obosealå, letargie, comå, insomnii/somnolen¡å, astenie, anxietate, demen¡å, psihozå
iritabilitate muscularå, asterixis,
Sd. de dezechilibru osmotic, crize convulsive, OCULAR
mioclonii, encefalopatie uremicå sau aluminicå Sd. de ochi ro¿ii, conjunctivitå,
keratitå, calcificåri pericorneene,
RESPIRATOR retinopatie hipertensivå
Dispnee Küsmaul, respira¡ie Cheyne-Stokes
Plåmânul uremic, Pneumopatii acute ENDOCRIN
Pleurezie Hiperparatiroidism secundar
Tulburåri gonadice:
GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATIC - amenoree, infertilitate
Gurå uscatå, grea¡å, vårsåturi, foetor uremic, - disfunc¡ie sexualå, impoten¡å
stomatitå , gingivite, glositå, parotidite, anorexie, - pierderea libidoului, aspermie
gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sângeråri Insulinå, glucagon 
digestive, colici intestinale, diaree Disfunc¡ii tiroidiene
Insuficien¡å pancreaticå, pancreatitå
Alteråri ale func¡iilor metabolice hepatice CARDIOVASCULAR
Hepatite virale B ¿i C HTA, pericarditå, cardiomiopatia
Aterosclerozå, IVS acutå, IC
HEMATOLOGIC Aritmii diverse
Anemie normocromå, normocitarå
Leucocitozå moderatå DERMATOLOGIC
Sindrom hemoragipar mixt Uscåciunea tegumentelor, paloare
tegumentarå cu tentå murdarå,
NEUROPATIE PERIFERICÅ pigmentare (semn Terry), prurit, chi-
Sd. gambelor nelini¿tite, burning feet syndrom, ciura uremicå, echimo-ze,erup¡ii di-
parestezii, hiperreflectivitate, contracturi muscu- verse, edeme faciale ¿i la glezne0
lare, sughi¡, paralizie
Sd. de tunel carpian IMUNOLOGIC
URINA
Oligurie, nicturie Deficit imunitar
METABOLIC Infec¡ii bacteriene ¿i virale
Deshidratare, rareori hiperhidratare, Izo-/subizostenurie
Intoleran¡å la glucide, hiperlipoproteinemie, Proteinurie BIOCHIMIC
Malnutri¡ie protein-caloricå Leucociturie Produ¿i reten¡ie azotatå crescu¡i
Dureri osoase, gutå, condrocalcinozå Cilindrurie Alteråri ale ionogramei sanguine (Na+,
osteodistrofie, osteomalacie (caren¡ialå, aluminicå), Infec¡ii urinare K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),
amiloidoza beta2-microglobulinicå Litiazå acidozå metabolicå, Cluree,
Hipotermie ClCr, ClPAH scåzute

Manifestari cardio-vasculare:
HTA
 Prevalenţă - 70-80% la iniţierea TSFR
 Mecanisme
 Hipervolemie (retenţie hidro-salină)
 Intervenţia SRA A
 Intervenţia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)
 Disfuncţia endotelială:
 ET
 NO (Inhibarea NO-sintetazei)

13
  Producţia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA
 Hiperreactivitatea pereţilor arteriali la substanţele vasoconstrictoare (creşterea
conţinutului în Na+ al pereţilor arteriali)
 Creşterea Ca2+ intracelular (?)
 Inhibitori circulanţi ai Na+K+-ATP-azei (?)
 Alţi factori (medicamente, complianţă ¯ pereţi vasculari)
hTA
 Mecanisme
 Hipovolemie
 Exces de medicaţie antihipertensivă
 Disfuncţie miocardică sistolică
 Disfuncţie SNV - polineuropatie vegetativă
 Pericardită (tampnadă cardiacă, constricţie pericardică)

Pericardita - „clopotul de moarte” al uremicului - R Bright, 1827

 Frecvenţă - 30% din uremici
 Patogenie
 Teoria toxică
 Teoria mecanică (Widal şi Weil)
 Teoria infecţioaså (Merrill)
 Teoria sindromului hemoragipar
 Clinic:
 pericardită sero-fibrinoasă, puţin exudativă, la cei dializati devine hemoragica,
datorita admin de heparina

Miocardopatia uremică
 Frecvenţă - 66%
 Patogenie
1) Factori vasculari
 HTA
 Ateroscleroză coronariană
 Fistula arterio-venoasă
2) Sanguini
 Anemia
 Tulburări hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie, calcemie, kalieme)
 Tulburări ale EAB
 Toxine uremice nedializabile
3) Metabolici
 Carenţe proteice/vitaminice
 Amiloidoza
 Hiper PTH
 Hemocromatoza
4) Miocardici
 Cardiomegalia
14
  Aritmii

Tulburările de ritm
 Cauze:
 boala ischemică cardiacă
 hipertrofia ventriculară stângă
 tulburări hidro-electrolitice (mai ales K, Ca, Mg, PO4)
 pericardita
 amiloidoză cardiacă
 intoxicaţia digitalică
 Tipuri de tulburări de ritm
 extrasistole atriale/ventriculare
 fibrilaţie atrială
 tahicardie paroxistică supraventriculară/ventriculară

Manifestari respiratorii:
Dispnee
 „sine materia” - Küssmaul
Plămân uremic
 Patogenie
 Supraîncărcare hidrică, HTA, insuficienţă cardiacă
 Toxine uremice, hipoxia, anemia
 Hipoproteinemia
 Mecanisme imunologice
 Alterarea surfactantului alveolar
 Clinic: discrepanţă grad dispnee - examen obiectiv
 Radiologic: opacităţi bilaterale, în fluture, cu baza hilar şi infrahilar, fără contur net, de
intensitate subcostală, neomogene
Pleurita/pleurezia uremică

Manifestari neurologice:
ENCEFALOPATIA UREMICĂ
 Patogenie:
 Tulburările HE şi AB
 Sindromul de dezechilibru osmotic
 Edem cerebral de cauză hipertensivă
 Efect advers al medicaţiei
 Hiperparatiroidism, intoxicaţie cu aluminiu
 Clinic:
 Manifestări psihice: tulburări ale somnului, modificări ale atenţiei şi concentrării,
astenie, iritabilitate, anxietate, nesiguranţă, delir, somnolenţă, comă
 Manifestări motorii: disartrie, asterixis, tremurături, mioclonii, eventual convulsii
(sindrom convulsivant uremic)

15
  EEG: micşorarea frecvenţei şi creşterea amplitudinii undelor alfa + complexe rapide,
vârf-undă
 LCR: modificări nespecifice

POLINEUROPATIA UREMICĂ
 Patogenie:
 Suferinţă metabolică axonală, care nu poate fi suplinită de corpul neuronal:
 transketolază
 Na/K ATP-aza
 alte enzime
 Determinată de:
 Acumularea de toxine uremice : mioinozitol, metilguanină
 Acumularea de calciu (hipeparatioidism secundar)
 Deficit de tiamină

Manifestari endocrine:
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
 Patogenie:
 Hipocalcemia
 Hiperfosfatemia
 Deficit de 1,25 (OH)2D3
 Deficit de catabolism renal al PTH
 Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH
 Acidoza de lungă durată
 Creşterea nivelurilor circulante ale vit A
 Pierderea calciului în baia de dializă
 Accentuarea hiperfosfatemiei
(dietă liberă - diureză absentă)
 Acumularea în schelet de oligoelemente (Al, F, Cd, Mn)
 Heparinoterapia de lungă durată

Osteodistrofia renala
 Clinic:
 Dureri osoase
 Scăderea durităţii osului
 Eventual, fracturi spontane
 Deformări osoase
 Artrită/periartrită microcristalină (pseudoguta McCarthy)
 Rupturi de tendoane
 Prurit
 Calcifilaxie
 Rar, miopatie proximală

16
Calcificarile partilor moi
 Apar când produsul fosfo-calcic (în mg/dL) depăşeşte 70
 Localizare
 Articular, periarticular - pseudoguta McCarthy
 Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii roşii
 Cutanate - prurit
 Vasculare (subintimal sau în medie, precoce la art pedioasă)
 Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)

Tulburările gonadice
 Testosteronul -Scade, datorită:
 creşterii metabolizării (hepatic şi extrahepatice)
 scăderii producţiei de testosteron
 Estradiolul
 Creşte, datorită activării transformării extrahepatice a testosteronului
 Alterarea sistemului hipotalamus-hipofiză-testicul
 Scad FSH şi LH:
 Suprimarea spermatogenezei
 Ginecomastie bilaterală
 Consecinţe: la bărbaţi: impotenţă; ginecomastie
la femei: dismenoree; metroragii
la ambele sexe: scăderea libidoului; sterilitate

Anemia renala – caracteristici:

 Normocromă, normocitară
(foarte rar, macrocitară – deficit folati –nutritional ,sau hipocromă, microcitară- deficit
fier, prin pierderi, dieta)
 Anizo- poikilocitoză (schizocite, sferocite)
 Moderată  severă (Hb7g/dL, Ht21-22%) functie de gradul IRC
 Bine tolerată clinic:
 Acidoză metabolica
 Măduva osoasă: tulburări în maturarea seriei eritrocitare
Patogenie
1) Scăderea producţiei medulare de eritrocite
a) Deficit de producţie renală a Epoetinei
b) Acţiunea mielodepresivă a produşilor de retenţie azotată, toxinelor uremice
c) Carenţa, tulburările de mobilizare şi de utilizare a Fe
d) Carenţele proteice (dietă carenţată)
e) Perfuziile repetate de sânge
2) Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor
a) Acţiunea “mediului uremic” asupra hematiilor circulante
b) Deficitul de acid folic şi de Vit B12
c) Hemoliza microangiopatică
3) Pierderi de sânge
17
 a) sângerări (diferite localizări- frecv GI= HDS, HDI)
b) pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializaţi

Policitemie – rara
 Cauze
 Polichistoză
 Hidronefroze
 Tuberculoza renală
 Tumori renale

Alte manifestari hematologice:

SINDROMUL HEMORAGIPAR
 Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilară crescută
3. Deficit al factorilor coagulării (complex protrombinic)
4. Accentuate de anemie
 Manifestări clinice:
1. Echimoze, purpură, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii retroperitoneale
LEUCOCITOZA
 (10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, în absenţa infecţiei

DEPRESIA IMUNA – toxinele uremice inhiba imunitatea celulara +/- umorala

1. Frecvenţă ridicată şi gravitate mai mare a infecţiilor (inclusiv tuberculoza)
2. Utilitate redusă a testelor cutanate de hipersensibilitate la bolnavi cu IRC
3. Insucces frecvent al vaccinării
4. Creşterea incidenţei neoplaziilor
5. Accelerarea bolii osoase şi a suferinţei vasculare

Manifestari cutanate:
1) PALOARE MURDARĂ (palid-teroasa)
1. Anemie
2. Vasoconstricţie cutanată
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminaţi de rinichiul insuficient

2) PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziţie sudorală modificată (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermică de calciu
4. Proliferare intradermică a mastocitelor
5. Alterarea treminaţiilor nervoase cutanate
3) UREMIDE

18
4) CHICIURA UREMICĂ

Malnutritia:
 Aport redus (calorii + proteine)
 Restricţie dietetică
 Spitalizări frecvente şi proceduri chirurgicale
 Factori economici şi psiho-sociali
 Dializa indecvată
 Surse de inflamaţie (infecţii)
 Medicaţie
 Efectul procedurii de hemodializă (instabilitate cardio-vasculară, greaţă)
 Efectul procedurii de dializă peritoneală (disconfort abdominal, absorbţia glucozei din
dializant)
 Hipercatabolism
 Factori generali (inactivitate fizică, aport energentic scăzut, anomalii endocrine,
inflamaţie, acidoză)
 Factori legaţi de procedura de HD /DP

TRATAMENTUL BCR:

Tratamentul profilactic

1. Profilaxia primara a nefropatiilor cronice

2. Profilaxia secundara a IRC
1) Evitarea efortului fizic
2) Dietă controlată: Lichide,NaCl,Aport caloric şi proteine
3) Evitarea (tratarea precoce) a infecţiilor, traumatismelor,
4) Evitarea: medicamentelor cu potenţial nefrotoxic, vaccinării, seroterapiei
 perfuziilor cu sânge şi derivate, soluţii proteice
5) Combaterea factorilor de progresie a IRC
a) HTA - control conform ţintelor de tratament fixate pentru persoanele cu funcţie renală
normală (130/80mmHg)dar atentie la varstnici!!
b) Proteinuria:
 mijloace specifice (tratament patogenic, dieta hipo-proteica)
 mijloace nespecifice (IECA, BR AT1)
c) Hiperlipoproteinemia- statine, fibraţi
d) Anemia - epoetin
e) Hiperfosfatemia
f) Hiperuricemia

Srategia tratamentului de reducere a progresiei

Obiectivele tratamentului
19
  Filtrat glomerular: în creştere, stabil, limitarea descreşterii
 Presiune arterială
 <130/85mmHg – (JNC VI)
 <130/80mmHg – (ADA) – DZ
 125/75mmg – (JNC VI) – DZ, IRC, proteinurie
 Proteinurie
 <0.5g/24 ore
 LDL Colesterol
 <100mg/dL (2.6mmol/L)
Momentul iniţierii tratamentului
– cât mai precoce
– beneficiază de tratament şi bolnavii cu RFG 30-10mL/min
Durata tratamentului
– toată viaţa

1. Reducerea aportului de sare

2. Primul medicament
IECA sau BR AT 1 în doze mici, cu monitorizare a:
• FG (reduceri <30%)
• potasemiei (creşteri <5.5mEq/L)
• proteinuriei
Creşterea dozelor până la
• atingerea obiectivelor terapeutice
• doza maxim tolerată
3. Al doilea medicament: adăugarea unui diuretic
• tiazidic (ClCr >30mL/min)
• de ansă (ClCr 30-15mL/min)
• asociere tiazidic + ansă (ClCr <15mL/min)
4. Al treilea medicament
K <5.5mEq/L
BR AT1 sau IECA (după caz) – CV (-)
Blocant calciu non-dihidropiridinic/betablocant – CV (+)
K >5.5mEq/L
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau Beta blocant
Creşterea dozelor până la
• atingerea obiectivelor terapeutice
• doza maxim tolerată
5. In lipsa controlului PA !- BCC non-dihidropiridinic sau Beta blocant
6. +/- Alfa blocant periferic
7. Asocieri probabil eficiente
Statine
Antialdosteronice !!! K
Vasodilatatoare- Pentoxifilina

20
Tratamentul patogenic
Dieta
 Lichide
 Forma comună 2000 mL
 Forma poliurică 2500 mL
 Forma oligurică: volumul diurezei + 500 mL
 Sare
 Forma comună 4-6 g/zi
 Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
 HTA, IC, SN, Ciroză hepatică, edeme 2-3 g/zi
 Calciu 800-1000mg/zi
 Fosfaţi <800mg/zi
 Aport caloric - 30-35cal/kg zi
 Glucide 4-5g/kg zi
 Lipide 0.8-1 g/kg zi
 Proteine
Cl Cr Proteine Cl U Proteine Stadiul Proteine
(mL/min) (g/kg zi) (mL/min) (g/kg zi) IRC (g/kg zi)
10-15 0.5 10 20-25 Deplină 1
15-20 0.55 15 25-30 Compensare
20-25 0.60 20 30-35 Compensat 0.5-0.6
25-30 0.65 25 35-40 Decompensat 25-30
30-35 0.70 30 40-50 Uremic 25-30
35-40 0.75 35 50-60

Corectarea tulburarilor fiziopatologice

Tratamentul tulburarilor metabolismului

NA
 Deshidratarea
 aport corect de sodiu
 repleţie volemică cu soluţie fiziologică
 HD
 Hiperhidratarea
 corectarea aportului de apă şi sare
 diuretice de ansă în doză mare
 HD

K
Hiperkaliemia
 Reducerea aportului exogen (alimente, medicamente)
 Redistribuţia potasiului
 Glucoză 10-20% 500mL + insulină ( 1UI/4g glucoză)

21
  Soluţie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
 Betamimetice - salbutamol 0,5mg iv
 Antagonizare efecte
 Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv
 Soluţie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv
 Eliminare crescută
 Cale digestivă - răşini schimbătoare de ioni (Resonium, Kayexalate) 30-50g
po/clismă
 Cale renală - Furosemid iv
 Epuraţie extrarenală- dializa
Hipokaliemia
 KCl po (2g/zi)/iv (soluţie 7,4%, 40-80mL/zi)

Tulburarile metabolismului fosfo-calcic

1) Corectarea aportului dietetic Ca/PO4
2) Controlul fosfatemiei (5-6mg/dL) - chelatori intestinali ai fosfaţilor:
 carbonat de calciu (iniţial, 1,5g calciu elemental/zi apoi până la 3,0g/zi)
 acetat de calciu (iniţial 0,6g calciu elemental/zi, apoi până la 1,2-1,5g calciu elemental
pe zi);
 hidroxidul de aluminiu/sărurile de aluminiu sunt formal contraindicate
 sevelamer hidrocloric (Renagel®).
4) Suplimentarea aportului de calciu
5) Derivaţi activi ai vitaminei D
- 1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol® capsule 0,25 sau 0,5g; Calcijex® sol inj 2g/mL)
- 1(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3®, capsule 0,25 sau 1g)
- analogi vit D- paricalcitol(Zemplar), pt hiper PTH cu Ca si P spre limita inferioara a
normalului
- Calcimimetice- Cinacalcet (Mimpara)pt HiperPTH cu Ca si P spre limita superioara a
normalului
6) Paratiroidectomia- hiper PTH sever, refractar, PTH> 1000, persistent

Tratamentul acidozei
 Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
 THAM 100-200mL iv/zi

Tratamentul manifestarilor CV
 HTA
 Pericardita
 Insuficienţa cardiacă

Tratamentul tulburarilor digestive

 Igienă bucală corectă
 Corectarea tulburărilor HE/AB
 Antiemetice

22
 Diaree - Carbonat de calciu
 Vaccinare anti VHB

Tratamentul anemiei renale

I. Deficitul de eritropoietină
 Eritropoietina umana recombinanta: Eprex, Neorecormon
 Androgeni de sinteză
 Preparate de fier, folati, B12
 Transplant renal
 Reducerea la minimum a perfuziilor de masă eritocitară
II. Inhibiţia „toxică" a MO
 Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice
 Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)
III. Acţiunea mediului uremic asupra hematiilor
 Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice
 Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)

Tratamentul substitutiv al IRC

Hemodializa
Dializa peritoneala
Transplantul renal

Indicatii de initiere de urgenta a dializei

 Insuficienţa renală cronică cu tulburari ale echilibrelor hidro-electrolitic şi acido-bazic:
 severe;
 necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;
 Insuficienţa renală cronică cu simptomatologie intensă sau cu risc vital:
 pericardită;
 insuficienţă cardică rezistentă la terapia clasică; malnutriţie;
 tulburări neurologice.

Contraindicatiile HD
 Relative:
 Vârsta înaintată (peste 75 ani);
 Boli cu deficienţe funcţionale severe ale altor organe (insuficienţă cardică cu disfuncţie
sistolică severă, insuficienţă hepatică, insuficienţă respiratorie etc);
 capital vascular deficitar.
 Absolute:

23
  IRC asociată cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu prognostic de supravieţuire <1
an;
 bolile psihice majore

Indicatii diferentiale DPCA/HD

1. Capital vascular deficitar;
2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vârste extreme;
4. Instabilitate hemodinamică datorată/accentuată de hemodializă;
5. Sindrom hemoragipar;
6. Alergie la heparină.

Contraindicatiile DPCA
 Absolute:
 Rezecţii mezenterice întinse;
 Tumori abdominale mari;
 Ileus;
 Obezitate extrema;
 Comunicări pleuro-peritoneale largi înnascute/dobândite;
 Intervenţii chirurgicale cu deschiderea peritoneului posterior;
 Enterostomii;
 Cisto-/ureterostomii;
 Insuficienţă respiratorie;
 Cecitate;
 Bolnavi sub 18 ani, fără aparţinători care să îşi asume responsabilitatea terapiei;
 Psihoze, demenţă, retardare mintală,
 Paralizii, osteo-artropatii cu deficit funcţional al mâinilor- împiedicând efectuarea
schimburilor.

Contraindicatiile DPCA
 Relative:
 Cicatrici întinse ale peretelui abdominal;
 Hernii;
 Radioterapie pe abdomen în antecedente;
 Discopatii lombare;
 Drenaj post-operator al cavităţii abdominale;
 Sarcina avansată;
 Polichistoză renală cu dimensiuni foarte mari ale rinichilor;
 Diverticuloza colonică.

RENAL TRANSPLANTATION AN OVERVIEW

All patients with ESRD are condidates for KT unless
 Systemic malignancy.
 Chronic infection.

24
  Severe cardiovascular disease.
 Neuropsychiatric disorder.
 Extremes of age (relative).

Kidney Donor
 Living related.
 Living unrelated (emotionally motivated).
 Cadaveric (Brain-dead)
Beating and non-beating heart.

CRITERIA FOR LIVING DONOR SELECTION

- Blood relative.
- Highly motivated.
- ABO blood group-compatible.
- HLA-identical or haploidentical with negative cross-match.
- Excellent medical condition with normal renal function.

CRITERIA FOR CADAVER DONOR SELECTION

- Irreversible brain damage.
- Normal renal function appropriate for age.
- No evidence of preexisting renal disease.
- No evidence of transmissible diseases.
- ABO blood group-compatible.
- Negative cross-match.
- Best HLA match possible, particularly at the DR and B loci.

Matching between Recepient And Donor

A- Tissue typing
 Determined by 6 antigens located on cell surface encoded for by the HLA gen located
on the short arm of chromosom 6.
 Class I antigens (HLA-A and HLA-B) are expressed on the surface of most nucleated cells.
 Class II antigen (HLA-DR) are expressed on surface of activated lymphocytes.
 These 6 antigens are refered to as major transplant antigens.
 The match between donor and recepient can range from 0 to six.

B- Cross matching
 A laboratory test that determines weather a potential transplant recepient has
preformed antibodies against the HLA antigens of the potential donor. (Donor
Lymphocytest +Recepient Serum)
 A Final CM is mandatory
C- Compatible ABO blood group.

Factors Influencing The Longivity Of Renal Allograft

25
  Age
 HLA matching
 Delayed graft function
 Ischemia time.
 Number of acute rejection episodes.
 Native kidney disease.
 Ethnicity.
 Others

Principles underlying current immunosuppressive treatment

1- The benefits of a successful transplant outweight the risks of chronic immunosuppression.
2- Immunosuppressive therapy is required indefinitely.
3- Multidrug regimens are generally employed.
4- Large doses of immunosuppressant drugs are used in the early transplant period.

Classes of Maintenance Immunosuppressive Drugs

Class Examples
Immunophilin-binding
agents Calcineurin inhibitors
Cyclosporine
Tacrolimus (FK506)
Calcinurin-independent agents
Sirolimus (rapamycin)
Glucocorticoids
Antimetabolites Purine inhibitors: nonselective
Azathioprine
Purine inhibitors:lymphocyte selective
Mycophenolate mofetil (RS-61443)
Mizoribine*
Pyrimidine inhibitors
Brequinar*
Poorly understood mechanisms
Deoxyspergualin*
Leflunomide*
*Experimental or not yet approved by Food and Drug Administration (FDA).

Risks associated with chronic Immunosuppression

 1- Malignancy
 2- Infection
 3- Side effects of different drugs (steroids, CsA, tacrolimus, MMF)

26