Curso Avanzado

Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional

(SMS)
Nota de estudio Nº 2
Investigación de factores contribuyentes en
mantenimiento

Aplicación metodología MEDA

(Maintenance Error Decision Aid)

Centro de Estudios Aeronáuticos

 Nota de estudio Nº 2
Actividad del grupo

Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las discusiones.

Se efectuará un resumen de la discusión en la nota de estudio correspondiente, y un miembro del

grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.

Tarea solicitada

1) Ver el video asignado al grupo, el grupo tendrá disponible dentro del material digital suministrado
una lectura de apoyo.
2) Mediante las tablas presentadas en la ayuda de trabajo aplicar la metodología MEDA.
3) Para la aplicación de las tablas utilice el “FORMATO DE DILIGENCIAMIENTO Y
RESPUESTAS - Nota de estudio Nº 1”

Fuente: Maintenance Error Decision Aid (MEDA) Users Guide - BOEING

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 Formato de resultados de Ayuda de Decisión de ERRORES en
Mantenimiento (MEDA)
(Maintenance Error Decision Aid)
Sección I - Información general

# de referencia__ __ __ __ __ Nombre del entrevistador: ___________________

Aerolínea: ______________________________
Estación de error: ________________________
Tipo de aeronave: ________________________
Tipo de motor: __________________________
Reg # __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Número de flota: __ __ __ __ __ __ __ __ __
ATA #__ __ __ __ __ __
Zona de aeronave: ________________________
# Referencia de eventos relevantes
relacionados__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
# teléfono del entrevistador:
________________________________________
Fecha de la investigación: __ __/__ __/__ ___
Fecha del evento: __ __/__ __/__ __
Tiempo del evento: __ __:__ __ a.m. p.m.
Turno de error: ____________________________
Tipo de mantenimiento (circulo):
1.Line—si línea, qué tipo? _______________________
2. base—si base, qué tipo? ___________________
Fecha de los cambios implementados
__ __/__ __/__ __

Sección II - Evento

Por favor, seleccione su evento (marque todas las que apliquen)

1. Proceso de operaciones de evento
( ) a. Retraso de vuelo (escriba)
__días_______horas________minutos
( ) b. Cancelación de vuelo
( ) c. Retorno a puerta de embarque
( ) d. Apagón durante el vuelo
( ) e. Retorno desde el aire (Air Turn-back)
( ) f. Desviación
( ) g. Otras (explique abajo)
( ) 2. Evento de daño de aeronave
( ) 3. Evento de herida personal
( ) 4. Rehacer
( ) 5. Otro evento (explique abajo) describa el incidente /degradación/falla (ejemplo; incapaz de
presurizar) qué causó el evento:

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Por favor, seleccione el error(errores) de mantenimiento que causó (causaron) el evento:
1.Error de instalación
( ) a. Equipo/parte no instalada
( ) b. Equipo/parte
incorrectamente instalada
( ) c. Orientación incorrecta
( ) d. Ubicación impropia
( ) e. Instalación incompleta
( ) f. Partes extra instaladas
( ) g. Acceso no cerrado
( ) h. Sistema/equipo no
reactivado/desactivado
( ) i. Daño en la instalación
( ) j. Conexión cruzada
( ) k. Otro (explique abajo)
2. error de servicio
( ) a. Fluido insuficiente
( ) b. Demasiado fluido
( ) c. Tipo de fluido incorrecto
( ) d. Servicio requerido no
desarrollado
( ) e. Acceso no cerrado
( ) f. Sistema/equipo no
reactivado/desactivado
( ) g. Otro (explique abajo)
Describa el error de mantenimiento específico (ejemplo; controlador de presión automático instalado en
el lugar incorrecto).
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Sección III- Error de mantenimiento
( ) 3 Error de reparación
(ejemplo reparación de
componente o estructural)
4. Aislamiento de
fallas/verificación/ inspección de
error
( ) a. No detectó una falla
( ) b. No encontrado por
aislamiento de falla
( ) c. No encontrado por
verificación operacional/
funcional
( ) d. No encontrado por inspección
( ) e. Acceso no cerrado
( ) f. Sistema/equipo no
reactivado/desactivado
( ) g otro (explique abajo)
5. error de daño por objeto externo
( ) a. Material dejado en la
aeronave/motor
( ) b. Escombros en la rampa
( ) c. Escombros cayendo en
sistemas abiertos
( ) d. Otros (explique abajo)
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6. Error de daño de
aeronave/equipo
( ) a. Herramientas/
equipamiento usado
impropiamente
( ) b. Uso de equipos/
herramientas defectuosas
( ) c. Golpeado por /contra
( ) d. Contacto con peligro
(ejemplo; electricidad
superficies calientes o
frías y superficies
cortantes)
( ) e. Exposición a sustancias
Peligrosas ( ejemplo;
sustancias tóxicas o
nocivas)
( ) f. Exposición a ambiente
térmico peligroso ( calor,
frio o humedad)
( ) g. Otros (explique abajo)
8. otros ( explique abajo)
 Sección IV—Lista de verificación de factores contributivos

A. Información (ejemplo: cartas, manuales de mantenimiento, boletines de servicio, consejos de

mantenimiento, no-rutinas, IPC y etc. incorrectos.)
___ 1. No entendible ___ 5. proceso de actualización es muy
___ 2. No disponible /no accesible largo/complicado
___ 3. Incorrecto ___ 6. MM/SB de fabricante
___ 4. Información excesiva / conflictiva incorrectamente modificado
___ 7. Información no usada
___ 8. Otro (explique abajo)

Describa específicamente cómo los factores de información seleccionados contribuyeron al error.

B. Equipamiento/herramientas/equipamiento de seguridad
___ 1. Inseguro ___ 6. Inapropiado para la tarea ___ 11. No usado
___ 2. No confiable ___ 7. No se pude usar en el ___ 12. Usado
___ 3. Disposición de controles ambiente pretendido incorrectamente
o pantallas ___ 8. Sin instrucciones ___ 13. Otro (explique
___ 4. Mal calibrado ___ 9. Muy complicado abajo)
___ 5. No disponible ___ 10. Etiquetado incorrectamente
Describa específicamente cómo los factores de equipamiento/herramientas/equipamiento de seguridad
seleccionados contribuyeron al error.

C. Diseño de aeronave/configuración/partes.
___ 1. Complejo ___ 4. Partes no disponibles ___ 6. Fácil de instalar
___ 2. Inaccesible ___ 5. Partes etiquetadas incorrectamente
___ 3. Variabilidad de la incorrectamente. ___ 7. Otras (explique
configuración de aeronave abajo)
Describa específicamente cómo los factores de diseño de aeronave/configuración/partes seleccionados
contribuyeron al error.

D. Trabajo/ tarea
___ 1. Repetitivo/monótono ___ 3. nueva tarea o cambio en la ___ 5. Otro (explique
___ 2. Complejo /confuso tarea abajo)
___ 4. diferente a otras tareas
similares
Describa específicamente cómo los factores de trabajo/tarea seleccionados contribuyeron al error.

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E. Conocimientos / habilidades técnicas
___ 1. Habilidades ___ 3. Planeación de tarea ___ 5. Conocimiento de
sistemas de aeronave
___ 2. Conocimiento de tarea ___ 4. Conocimiento de procesos de
aerolínea ___ 6. Otros (explique
abajo)
Describa específicamente cómo los factores de conocimientos/habilidades técnicas seleccionados
contribuyeron al error.

F. Factores individuales.
___ 1. Salud física (incluyendo
audición y vista)
___ 2. Fatiga
___ 3. Presiones de tiempo
___ 4. Presión de compañeros
Describa específicamente cómo los factores que afectan el desempeño individual seleccionados
contribuyeron al error.
___ 5. complacencia ___ 9. Lapso de
___ 6. Tamaño corporal /fuerza memoria(olvido)
___ 7. Evento personal (ejemplo ___ 10. Otro (explique
problema familiar, accidente abajo)
de auto
___8. Distracciones/interrupciones
en el lugar de trabajo durante
el desempeño de una tarea.

G. Ambiente /instalaciones
___ 1. Niveles de ruido altos ___ 6. Nieve ___ 11. Sustancias
___ 2. Calor ___ 7. Iluminación peligrosas/tóxicas
___ 3. Frio ___ 8. Viento ___ 12. Fuentes de energía
___ 4. Humedad ___ 9. Vibraciones ___ 13. Ventilación
___ 5. Lluvia ___ 10. Limpieza inadecuada
___ 14. Otro (explique
abajo)

Describa específicamente cómo los factores de ambiente /instalaciones seleccionados contribuyeron al

error.

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H. Factores organizacionales
___ 1. Calidad del soporte de organizaciones ___ 6. Proceso/procedimiento de trabajo
técnicas (ejemplo; grupos de ingeniería, ___ 7. Proceso/procedimiento de trabajo no
planificación y técnicos seguido.
___ 2. Políticas de compañía ___ 8. Proceso/procedimiento de trabajo no
___ 3. Personal insuficiente documentado.
___ 4. Cambio/restructuración corporativa ___ 9. Práctica normal de trabajo en grupo
___ 5. Acción sindical (norma)
___ 10. Otro (explique abajo

Describa específicamente cómo los factores organizacionales seleccionados contribuyeron al error.

I. Liderazgo/supervisión
___ 1. Planeación/organización ___ 3. Delegación/asignación de ___ 5. Cantidad de
de tarea tarea supervisión
___ 2. Priorización de trabajo ___ 4. Actitud/ expectativas no ___ 6. Otro (explique
realistas abajo)

Describa específicamente cómo los factores de liderazgo/supervisión seleccionados contribuyeron al

error.

J. Comunicación
___ 1. Entre departamentos ___ 4. Entre el grupo de ___ 7. Otros (explique
___ 2. Entre mecánicos mantenimiento y el abajo)
___ 3. Entre turnos liderazgo.
___ 5. Entre el liderazgo y la
administración.
___ 6. Entre la tripulación de vuelo
y mantenimiento.
Describa específicamente cómo los factores de comunicación seleccionados contribuyeron al error.

K. Otros factores contributivos (explique abajo)

Describa específicamente cómo estos otros factores contribuyeron al error.

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 Guía Sección II. Evento
Un evento es una ocurrencia; inesperada; involuntaria o indeseable que interrumpe las operaciones
normales. MEDA puede ser usado para investigar cuatro tipos principales de eventos:
1. Eventos que interrumpen el proceso normal de volar desde un punto A hasta un punto B, como
retrasos de vuelo, retornos a puerta de embarque, cancelaciones, etc.
2. Eventos de daño de la aeronave.
3. Eventos de heridas personales.
4. Encontrar que una tarea no fue hecha correctamente (ejemplo; mediante una inspección, una prueba
funcional, o un fallo de sistema durante el vuelo) lo que tiene como consecuencia el tener que
realizarlo una segunda vez (repetición del trabajo).

Es enteramente posible que exista más de un evento señalado en el formato. Por ejemplo, una pérdida de
aceite puede causar un apagón de motor que será seguido por una desviación.

Paso 1 En la sección de eventos seleccionar los eventos que aplican en esta investigación

Por favor seleccione el evento (señale todos los que apliquen)

1.Eventos de proceso de operación

( ) a. Retrasó de vuelo_____días____horas____minutos
( ) b. Cancelación de vuelo
( ) c. Retorno a puerta de embarque
( ) d. Apagón en vuelo
( ) e. Retorno a pista desde el aire
( ) f. Desviación
( ) g. Otro (explique abajo)

( ) 2. Evento de daño de la aeronave

( ) 3. Evento de herida personal
( ) 4. Repetición del trabajo
( ) 5. Otro evento

Paso 2. Describir con sus propias palabras el incidente /degradación/falla (ejemplo; no se pudo
presurizar) que causó el evento. Es importante que usted no solamente señale el espacio que indica
que evento o eventos ocurrieron. Usted debe escribir información adicional en el espacio en blanco
en el bloque.

Ejemplo:
Después del despegue, la aeronave no presurizaba en modo automático. El control manual fue
percibido como funcional.

Paso 1. Se trata de señalar el error de mantenimiento, poniendo una señal de verificación ( ) en el

recuadro o los recuadros correctos. NOTA: algunas veces varios errores se combinan para causar un
incidente. Es importante, realizar un seguimiento de los factores contribuyentes y las estrategias de
prevención de error listadas en la sección IV y V en relación con los errores identificados en la sección

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III. Esto puede ser hecho de varias maneras. Por ejemplo, usted puede llenar un formato de resultados
por cada error. Alternativamente, puede señalar una casilla de verificación con un bolígrafo rojo y
otra, con un bolígrafo azul. Entonces, los factores que contribuyeron al primer error pueden ser
escritos en rojo y los factores que contribuyeron al segundo error pueden ser escritos con azul. O usted
puede poner un * en el primer error y un # en el segundo error. Luego, puede poner un * para los
factores que contribuyeron al primer error y un # para los factores que contribuyeron con el segundo
error.

Paso 2. Hacer una descripción resumida del error de mantenimiento en el espacio abierto debajo de
los errores

Ejemplo:

El control de precisión automático fue instalado con las líneas del sentido hacia atrás.

Guía Sección III. Error de mantenimiento

En el modelo MEDA, el error de mantenimiento, es el error que directamente conduce a un evento. Los
errores que están listados son errores muy específicos relacionados con los técnicos e inspectores de
mantenimiento. Existen siete tipos principales de errores listados:
1. Error de instalación
2. Error de servicio
3. Error de reparación
4. Error de verificación, inspección o aislamiento de falla.
5. Daño por objeto externo
6. Error por daño de equipamiento/aeronave
7. Error de heridas personales
Existe un octavo recuadro para “otros”, en caso de que el error o interés específico no haya sido listado
arriba 1-7.

Paso 1. Se trata de señalar el error de mantenimiento, poniendo una señal de verificación ( ) en el

recuadro o los recuadros correctos. NOTA: algunas veces varios errores se combinan para causar un
incidente. Es importante, realizar un seguimiento de los factores contribuyentes y las estrategias de
prevención de error listadas en la sección IV y V en relación con los errores identificados en la sección
III. Esto puede ser hecho de varias maneras. Por ejemplo, usted puede llenar un formato de resultados
por cada error. Alternativamente, puede señalar una casilla de verificación con un bolígrafo rojo y otra,
con un bolígrafo azul. Entonces, los factores que contribuyeron al primer error pueden ser escritos en
rojo y los factores que contribuyeron al segundo error pueden ser escritos con azul. O usted puede poner
un * en el primer error y un # en el segundo error. Luego, puede poner un * para los factores que
contribuyeron al primer error y un # para los factores que contribuyeron con el segundo error.

Paso 2. Hacer una descripción resumida del error de mantenimiento en el espacio abierto debajo de los
errores

Ejemplo: El control de precisión automático fue instalado con las líneas del sentido hacia atrás.

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 Guía Sección IV. Lista de verificación de factores contribuyentes

Esta lista de verificación ayudará al analista a identificar los factores contribuyentes que
contribuyeron al error, (recuerde, si dos o más errores combinados causaron un evento, es importante
identificar cuáles factores se relacionan con cada error) de esta manera hay diez categorías principales
de factores contribuyentes en la lista de verificación:

A. Información
B. Equipo, herramientas, equipo de seguridad
C. Diseño de la aeronave, configuración y partes
D. El trabajo o tarea
E. Conocimientos y habilidades técnicas
F. Factores individuales
G. Ambiente e instalaciones
H. Factores organizacionales
I. Liderazgo y supervisión
J. Comunicación

También existe una décimo primera categoría (K): “Otros”, que debe ser usada en caso de que el
factor contribuyente no pueda ser encontrado desde A hasta J. Nosotros incluimos esta categoría, por
si acaso el factor contribuyente no fuese encontrado en la lista de verificación. Sin embargo, nuestra
experiencia hasta la fecha es que la categoría “otros” nunca es usada. Eso significa entonces, que las
diez categorías han sido inclusivas para todos los factores contribuyentes.

Paso 1. Poner una señal de verificación en todos los factores contribuyentes aplicables para el error
o los errores identificados en la sección III.

Paso 2. Proveer una descripción escrita de cómo cada factor que fue identificado contribuyó
realmente, en el espacio abierto, en el cuadro de factores contribuyentes.

Paso 3. Poner una señal de verificación en N/A ( no aplicable), que esta localizada a la izquierda de
cada una de las diez categorías, si usted determina que ningún factor contribuyente de esa categoría
contribuyo al error (s).

Ejemplos de factores contribuyentes en la lista de verificación

Las páginas siguientes contienen información adicional acerca de cada factor contribuyente, según la
sección IV del formato de resultados MEDA. Cada sección título de sección señalado con letras,
corresponde a un bloque señalado con letras en el formato de resultados, y cada punto numerado
debajo del título, corresponde con un punto numerado en el formato de resultados. Use este material
suplementario durante su análisis de error para guiarse al responder el formato de resultados.

6.4.A. Información

Información, se refiere a datos de fuente computarizados o escritos que un técnico de mantenimiento

necesita para llevar a cabo una tarea o trabajo. Esto incluye; cartas de trabajo, manuales de
mantenimiento, procedimientos, boletines de servicio u órdenes de ingeniería, consejos de
mantenimiento, catálogos ilustrados de partes y otros provistos por los fabricantes o de fuentes
internas. La información no incluye instrucciones verbales de los supervisores, registros de traspaso
de turno, etc., los cuales son considerados en el formato de resultados como: “Comunicación”.

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 Para determinar que la información fue un factor contribuyente para el error de mantenimiento, la
información en sí misma debe ser problemática ejemplo: difícil de entender, incompleta, conflictiva,
o la información debía ser usada pero no lo fue, ejemplo: no estaba disponible, fue ignorada. Si es de
esperarse que el técnico de mantenimiento, tenga esta información memorizada, entonces refiérase a
la sección de Conocimientos y Habilidades Técnicas.

Ejemplo para tener en cuenta:

1. No entendible:

 palabras no familiares o acrónimos.

 formato inusual o no estandarizado.
 ilustraciones pobres o insuficientes.
 detalle insuficiente o pasos perdidos.
 procedimientos escritos pobremente.

2. No disponible/inaccesible:

 el procedimiento no existe.
 no localizado en el lugar correcto o usual.
 no localizado cerca del lugar laboral.

3. Incorrecto:

 páginas o revisiones perdidas.

 no coincide con la configuración de la aeronave.
 transferido incorrectamente desde un documento fuente.
 pasos fuera de secuencia.
 no es la versión más actual.
 el procedimiento no funciona.

4. Información: demasiada o conflictiva

 procedimientos similares en diferentes recursos no concuerdan (ejemplo, MM versus carta de

tarea).
 demasiadas referencias a otros documentos.
 las configuraciones mostradas en diferentes recursos no concuerdan.

5. El proceso de actualización es muy largo/complicado

 las revisiones requeridas no han sido incorporadas aún.

 los cambios de configuraciones, hechos según boletines de servicio u órdenes de ingeniería, no
han sido actualizados, según procedimientos de mantenimiento aplicables.
 las peticiones de cambios de documentos no son presentadas, se pierden, o son llenadas
incorrectamente.

6. MM/SB del fabricante incorrectamente modificado

 la intención del procedimiento del fabricante, no es cumplida.

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  se adhieren pasos o prácticas no estándar.
 el formato no concuerda con el resto del procedimiento u otros procedimientos.

7. Información no utilizada:

 el procedimiento estaba disponible, pero el técnico no tuvo el tiempo suficiente para adquirirlo.
 el técnico pensó que no necesitaba el procedimiento porque había realizado la tarea muchas
veces antes.

8. otros
 el operador no pudo usar información digital.

6.4.b. equipo /herramientas /equipo de seguridad

Equipo /herramientas /equipo de seguridad: son las herramientas y materiales necesarios para el
desempeño seguro de las tareas de mantenimiento. El equipo y las herramientas se refieren a objetos
como el equipo de verificación no destructivo, escaparates de trabajo, llaves de toque calibrado,
destornilladores, cajas de verificación, y herramientas especiales necesarias en procedimientos de
mantenimiento. El equipo de seguridad, incluye el equipo de protección personal como los cascos y
arneses de seguridad, barreras de riesgo y barandillas de seguridad.

Equipo y herramientas inseguras pueden causar que un técnico de mantenimiento se distraiga de la tarea,
debido a la preocupación por la seguridad personal. Si el equipo y las herramientas no están disponibles
o accesibles, los técnicos de mantenimiento podrían estar usando otras herramientas o equipos que no
son completamente adecuados para el trabajo. Otros factores, que pueden contribuir al error, incluyen
instrumentos mal calibrados, uso de equipo no confiable, o equipamiento y herramientas sin intrusiones
de uso.

Ejemplos a tener en cuenta:

1. Inseguro
 la plataforma se mueve y es inestable.
 los frenos o dispositivos de seguridad son inoperativos.
 material antideslizante gastado o faltante.
 un mecanismo de seguridad faltante o defectuoso.
 letreros (o carteles de advertencia) ausentes o borrosos.
 existen bordes cortantes expuestos o falta de dispositivos de seguridad.
 las fuentes de energía no están etiquetadas o protegidas.

2. Desconfiable:
 lecturas intermitentes o fluctuantes en diales o indicadores.
 dañado o gastado.
 límites de uso expirados.
 historial de defectos.

3. Disposición de controles o pantallas

 es fácil leer la pantalla incorrecta o usar el control incorrecto.
 locación inapropiada, difícil de alcanzar.
 muy pequeño para leer o controlar.

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4. Mal calibrado

 herramienta fuera de calibración desde el inicio del uso.

 especificaciones incorrectas usadas durante el procedimiento de calibración.

5. No disponible
 no se posee ni está almacenado.
 no está disponible para su adquisición.

6. Inapropiado para la tarea

 herramientas de mano estándar usadas para hacer palanca.
 incapaz de soportar pesos, fuerzas, o presiones requeridas por la tarea.
 conexiones o agarres de tamaño incorrecto.

7. No puede ser usado en el ambiente pretendido

 no hay suficiente espacio para operar la herramienta.
 requiere una superficie de nivel donde no hay una disponible.

8. Sin instrucciones
 letreros de instrucciones perdidos o borrosos.
 marcas de dirección faltantes.
 instrucciones de uso de herramienta no disponibles.

9. Demasiado complicado
 el uso de la herramienta requiere demasiados movimientos o lecturas simultáneamente.
 la verificación o aislamiento de fallas es muy compleja.

10. Incorrectamente etiquetado

 el etiquetado manual o las instrucciones operativas son incorrectas.
 la escala de lectura de la herramienta es incorrecta.

11. No usado
 el equipo/parte/herramienta está disponible pero no es usada.
 no son instaladas todas las partes durante instalaciones múltiples.

12. Usado incorrectamente

 la seguridad del equipo no es apropiada para los riesgos.
 el equipo de protección personal no es usado propiamente.

13. Otro

 sistema de dispositivos de protección en las herramientas/equipo no disponible.

6.4 .C Diseño de la aeronave/configuración/partes

Una aeronave debe ser diseñada/configurada de tal manera que las partes y los sistemas sean accesibles
para fines de mantenimiento. El técnico de mantenimiento debe estar capacitado para ver y alcanzar una
parte determinada y removerla teniendo en cuenta sus limitaciones de fuerza y alcance, así mismo debe
tener la capacidad de remplazar fácilmente la parte en la orientación correcta. Cuando revisamos la

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accesibilidad como un contribuyente en el error de mantenimiento, debe ser visto como un contribuyente
real al error y no simplemente como un inconveniente para el técnico de mantenimiento.

La variabilidad de configuración entre los modelos y la aeronave pueden contribuir al error cuando
existen pequeñas diferencias entre las configuraciones que requieren tareas de mantenimiento que deben
ser llevadas a cabo diferentemente, o requieren partes ligeramente diferentes.

El buen diseño de partes, también incorpora retroalimentación que ayuda al técnico de mantenimiento
a saber que algo ha sido desarrollado correctamente. Por ejemplo, una conexión eléctrica que tenga un
efecto trinquete (ratchet effect) provee retroalimentación al técnico de mantenimiento cuando la
instalación es correcta. Si el efecto trinquete es incluido en algunos conectores y en otros no, esto puede
contribuir al error. Si un técnico de mantenimiento pasa de un conector con trinquete a un conector sin
trinquete, el técnico podría apretar más de lo necesario el segundo conector buscando el trinquete.

Ejemplos para tener en cuenta:

1. Complejo:

 el aislamiento de fallas en el sistema o componente es difícil.

 la instalación de componentes es confusa, larga, o propensa a error.
 existen múltiples conexiones similares en el sistema o componente (eléctricas, hidráulicas,
neumáticas, etc.).
 las verificaciones de instalación para el componente son extensas y confusas.
 sujetadores de diferentes tamaños pueden ser instalados en múltiples locaciones.

2. Inaccesible:
 los componentes o el área que debe ser mantenida esta rodeada por estructura.
 no existe puerta de acceso en el área de mantenimiento.
 el área carece de espacio para apoyar los pies o agarres para las manos.
 área pequeña o extraña.

3. Variabilidad de la configuración de la aeronave:

 en modelos diferentes, partes similares son instaladas diferentemente.
 las modificaciones de la aeronave han cambiado la instalación u otros procedimientos de
mantenimiento entre aeronaves.

4. Partes no disponibles:
 las partes no están adquiridas o en reserva.
 no disponibles para su adquisición.

5. Partes incorrectamente etiquetadas:

 etiquetado manual incorrecto.
 número de parte incorrecto en la parte.

6. Instalación incorrecta fácil

 puede ser fácilmente instalado con la dirección incorrecta.
 no hay indicadores de orientación (ejemplo; flechas, colores).
 conexiones idénticas en: tamaño, coloro o longitud.

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7. Otros
 los componentes son muy pesados para una instalación/remoción fácil.
 falta de retroalimentación provista por componente o sistema.
 no existen indicadores de flujo o dirección.

6.4. Trabajo/tarea

El trabajo/tarea de un técnico de mantenimiento puede ser lógicamente separado en una serie de tareas.
Si el entrevistador siente que la tarea fue un factor contribuyente, el debería analizar la combinación o
secuencia de tareas. El entrevistador, al examinar la secuencia de tarea también debe determinar si la
información escrita estaba siendo usada, qué habilidades y conocimientos técnicos eran esperados del
técnico de mantenimiento y cuál comunicación tuvo lugar.

Ejemplos para tener en cuenta:

1. Repetitivo/monótono
 pasos similares son desarrollados una y otra vez (abrir y cerrar interruptores de circuito durante
una verificación larga).
 la misma tarea desarrollada muchas veces en locaciones múltiples (remover asientos).

2. Complejo /confuso
 múltiples tareas diferentes son requeridas durante esta tarea.
 múltiples pasos son requeridos al mismo tiempo, realizados por diferentes técnicos de
mantenimiento.
 procedimientos largos con pasos de secuencia crítica.
 el sistema interactúa con otros sistemas durante la verificación o el aislamiento de faltas.
 se requieren muchas verificaciones eléctricas.
 la tarea requiere esfuerzo excepcional; mental o físico.

3. Nueva tarea o cambio en la tarea

 nuevo requerimiento o componente de mantenimiento.
 revisión al procedimiento.
 modificación de ingeniera a la flota existente.
 nuevo modelo de aeronave.

4. Diferente a otras tareas similares:

 el mismo procedimiento en diferentes modelos es ligeramente diferente.

 cambio reciente a la configuración de la aeronave, ha cambiado ligeramente la tarea.
 el mismo trabajo en diferentes lugares laborales es desarrollado ligeramente diferente.

5. Otro
 el grupo de trabajo desarrolla la tarea diferentemente a lo especificado en las fuentes de datos
(o información escrita).

6.4.E: Habilidades/conocimientos técnicos

Habilidades técnicas (algunas veces también referidas como capacidades) se refieren a tareas o sub

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tareas que se espera que los técnicos de mantenimiento sean capaces de desarrollar, sin tener que
referirse a otra información. Las habilidades técnicas incluyen cosas como; ser capaz de asegurar un
cable, usar una llave de torque, y remover partes comunes de una aeronave. Para que la falta de
habilidades sea un factor contribuyente al error, el técnico debe carecer de la habilidad que era
generalmente esperada de él/ella.

Conocimiento técnico: se refiere al entendimiento de un cuerpo de información que se aplica

directamente para desarrollar la tarea. El conocimiento técnico, en orden de constituir un factor
contribuyente al error, debe ser conocimiento que se supone debe ser (conocido o memorizado) por el
técnico de mantenimiento. Tres categorías mayores de conocimientos son requeridas a un técnico:
conocimiento de los procesos de aerolínea, conocimientos de sistemas de aeronave y conocimientos de
tarea de mantenimiento. Estos son discutidos en detalle más abajo.

Conocimientos de procesos de aerolínea: se refiere al conocimiento de los procesos y prácticas de la

aerolínea o estación de reparación en la que el técnico de mantenimiento trabaja. Los ejemplos incluyen;
los procedimientos de traspaso de turno, los requerimientos de etiquetado de partes y los requerimientos
de firmas. Mientras que este conocimiento es generalmente adquirido, a través de procedimientos
operativos generales de mantenimiento y discusión en trabajo con colegas, podría también ser adquirido
de otras fuentes como los boletines de empleados y de entrenamiento especial.

Conocimientos de sistemas de aeronave: se refiere al conocimiento de los sistemas físicos de la

aeronave y el quipo. Los ejemplos incluyen la localización de las bombas hidráulicas y las opciones de
reparación para partes fatigadas o corroídas. Mientras que este conocimiento es generalmente adquirido
de las características de diseño de la aeronave, el entrenamiento, los manuales de mantenimiento, la
discusión en trabajo con los colegas, también puede ser adquirido de otras fuentes como revistas
especializadas y consejos de mantenimiento.

Conocimientos de tarea de mantenimiento: se refiere al conocimiento específico requerido para

desarrollar una tarea única. Ejemplos incluyen el procedimiento para la purga de un sistema hidráulico
y para medir el desgaste de la coraza de una rueda. Mientras que estos conocimientos son generalmente
adquiridos por instrucciones de mantenimiento en trabajo y discusión con colegas, también pueden ser
adquiridos a través de los letreros de la aeronave, las características de diseño, o incluso de otros técnicos
de mantenimiento cuando se está trabajando en equipo.

Ejemplos para tener en cuenta:

1. Habilidades:

 cableado de seguridad
 controles de aparejo
 uso de equipo calibrado
 llevar a cabo una tarea de aislamiento de falla

2. Conocimientos de tarea:
 tarea completada lentamente
 cambio técnico de las responsabilidades de mantenimiento
 tarea desarrollada por primera vez por el técnico de mantenimiento
 tarea desarrollada en una secuencia errónea

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3. Planeación de tarea:
 interrupciones de trabajo frecuentes para obtener partes o herramientas.
 falta de desarrollar las tareas de preparación primero.
 demasiadas tareas programadas para un período de tiempo limitado.
 tarea necesaria para garantizar seguridad no desarrollada primero.

4. Conocimientos de procesos de aerolínea:

 falta para adquirir las partes a tiempo.
 el técnico es nuevo en la aerolínea o en el tipo de trabajo (desde línea a hangar, etc.).
 los procesos de la aerolínea no están documentados o destacados en el entrenamiento.

5. Conocimientos de sistemas de la aeronave:

 cambios técnicos en la aeronave o en sistemas mayores.
 el aislamiento de fallas toma demasiado tiempo o se encuentra incompleto.

6. Otros
 el desempeño/habilidades de los técnicos no es seguido/medido con precisión.

6.4. F factores individuales

Los factores individuales: varían de persona a persona e incluyen el tamaño corporal/fuerza, salud,
eventos personales y la manera en la que los técnicos responden a cosas como la presión de sus colegas.
Las restricciones de tiempo y la fatiga causada por el trabajo en sí mismo.

Salud física: incluye la agudeza de los sentidos humanos, como también las condiciones físicas y las
enfermedades físicas. Los sentidos humanos, especialmente la visión, la escucha y el tacto, juegan un
papel importante en el mantenimiento. Los técnicos son frecuentemente requeridos para desarrollar
tareas que se encuentran cerca o en los límites de sus capacidades sensoriales. Por ejemplo; algunas
tareas requieren buena visión y/o tacto, como puede ser una inspección visual en busca de grietas o una
inspección con los dedos en busca de turupes. Una buena audición también es requerida en orden de
escuchar las instrucciones o la retroalimentación, antes y durante una tarea de mantenimiento.

Condiciones físicas como dolores de cabeza y dolor crónico, también han sido demostradas como
relacionadas con el error. El uso de alcohol/drogas, así como los efectos secundarios de varios
medicamentos de prescripción y sin prescripción, pueden afectar los sentidos negativamente. La
enfermedad física, como puede ser tener un resfriado o la gripe, también puede afectar negativamente
los sentidos y la habilidad para concentrarse. Las enfermedades también pueden resultar en menos
energías, lo cual puede terminar en fatiga.

La fatiga ha sido definida por la administración federal de aviación de los Estados Unidos (FAA- Federal
Aviation Administration) como un agotamiento de las reservas de energía corporales, lo cual conlleva
a un desempeño inferior al de los iguales. La fatiga puede ser emocional o física en su origen. La fatiga
aguda puede ser causada por estrés emocional, agotamiento de energías físicas, falta de sueño, falta de
alimentos, salud física pobre, o sobreexcitación. La fatiga también puede ser causada por la situación
del trabajo en sí misma. El momento del día, el tiempo que uno ha estado trabajando y las tareas mentales
complejas o tareas muy físicas pueden causar fatiga.

La respuesta de un técnico a las restricciones de tiempo o presiones de tiempo es un factor individual.

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La necesidad de finalizar una tarea de mantenimiento de manera que una aeronave pueda ser despachada
desde la puerta de embarque o de finalizar una tarea de mantenimiento pesada de manera que una
aeronave pueda ser puesta de nuevo en servicio, frecuentemente causa en los técnicos el sentimiento de
presión para que completen su tarea. Los estudios han relacionado el tiempo escaso con el error. Existe
una relación de compromiso bien conocida entre velocidad/precisión, en la cual entre mas rápido uno
trate de terminar una tarea mayores probabilidades hay de que suceda un error. Este compromiso
también se mantiene para la velocidad y la seguridad.

La respuesta de un técnico a la presión de los colegas también puede influenciar su desempeño. Por
ejemplo, puede existir presión de los colegas a no usar manuales de mantenimiento porque ello pareciese
ser un signo de falta de conocimientos técnicos. La presión de los colegas también podría influenciar el
comportamiento relacionado con la seguridad.

Complacencia es un exceso de satisfacción con una situación que podría desembocar en una falla para
reconocer signos que indican un error potencial.

Tamaño y fuerza corporales son dos factores obvios que afectan la habilidad de un técnico de
mantenimiento para desarrollar una tarea. Si alguien es muy pequeño para alcanzar una conexión o si
alguien es incapaz de bajar un LRU de una rejilla superior, esto puede contribuir al error.

Ejemplos para tener en cuenta:

1. Salud física

 agudeza sensorial (ejemplo; pérdida de visión, pérdida auditiva, tacto)

 no usar lentes correctivos
 no usar ayudas auditivas o protecciones auditivas
 campo de visión restringido debido a equipo protector para los ojos
 enfermedad preexistente
 herida personal
 dolor crónico limitando el rango de movimiento
 factores nutricionales (comidas faltantes, dieta pobre)
 efectos adversos de medicaciones
 uso de drogas o alcohol
 quejas de heridas frecuentes en tejido blando/muscular
 dolor de articulaciones crónico en manos/brazos/ rodillas

2. Fatiga
 falta de sueño
 estrés emocional (ejemplos; tensión, ansiedad, depresión)
 errores de juicio
 vigilancia, capacidad de atención y de alerta inadecuados
 inhabilidad para concentrarse
 tiempo de reacción lento
 aumento significativo en horas de trabajo o cambio en las condiciones
 duración excesiva del día laboral
 tiempo excesivo gastado en una tarea
 sobrecarga crónica
 saturación de tarea (ejemplo; inspeccionando filas de remaches)

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3. Presiones de tiempo
 ambiente de constante ritmo rápido.
 tareas múltiples para ser desarrolladas por una misma persona en un tiempo limitado.
 incremento en la carga laboral, sin un incremento en personal.
 demasiado énfasis en el cronograma, sin una planeación correcta.
 presión percibida para terminar una tarea más rápido de lo necesario, para de despachar la
aeronave desde la puerta de embarque.

4. Presión de los colegas

 falta de voluntad para usar información escrita porque pareciese una falta de
conocimiento/habilidades técnicos
 falta de confianza individual
 no cuestionar los procesos de otros
 no seguir procedimientos de seguridad operativa porque otros no los siguen

5. Complacencia
 actitudes riesgosas (invulnerabilidad, arrogancia, exceso de confianza)
 la repetición de tarea conlleva pérdida de agudeza mental o eficiencia

6. Tamaño/fuerza corporal
 alcance anormal, posición inusual, o fuerza inusual requeridos para la tarea
 inhabilidad para acceder espacios confinados

7. Evento personal
 muerte de un miembro familiar
 dificultades maritales
 cambios en la salud de un miembro familiar
 cambio en las responsabilidades/asignaciones laborales
 cambio en las condiciones de vida

8. Distracciones del lugar de trabajo/interrupciones durante el desempeño de una tarea

 confusión o desorientación acerca de donde se encuentra uno en una tarea
 pasos perdidos en una tarea de múltiples pasos
 no completar una tarea
 el ambiente de trabajo es muy dinámico

9. Lapsos de memoria
 olvido

10. Otro
 ausentismo
 vacaciones
 ausencia médica
 comportamiento temerario

6.4.G Ambiente/Instalaciones

El ambiente/las instalaciones de trabajo pueden contribuir al error. Por ejemplo; temperaturas extremas
(bien sea demasiado caliente o frio), altos niveles de ruido, iluminación inadecuada

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(reflexión/deslumbramiento, etc.), vibraciones inusuales, y superficies de trabajo sucias pueden todos
potencialmente desencadenar errores de mantenimiento. La preocupación acerca de la salud y los temas
de seguridad operativa también pueden contribuir a los errores de mantenimiento de los técnicos.

Ejemplos para tener en cuenta:

1. Altos niveles de ruido
 el ruido alto impacta la comunicación necesaria para desarrollar una tarea.
 la exposición extendida al ruido reduce la habilidad para concentrarse y cansa a la persona.
 el ruido encubre la retroalimentación de sistema durante las verificaciones.

2. Calor
 el área de trabajo es muy caliente así que la tarea es llevada a cabo rápidamente.
 las temperaturas extremadamente altas causan fatiga.
 exposición prolongada a la luz solar directa.
 los componentes exteriores o la estructura están demasiado calientes para que los técnicos de
mantenimiento físicamente los manipulen o trabajen en ellos.
3. Frío
 el área de trabajo es demasiado fría así que la tarea es llevada a cabo rápidamente.
 la exposición prolongada a bajas temperaturas disminuye el sentido del tacto y el olfato.

4. Humedad
 la humedad alta crea vaho en la aeronave, partes y superficies de herramientas.
 la humedad contribuye a la fatiga.

5. Lluvia
 causa visibilidad oscurecida
 causa resbalo o condiciones inseguras

6. Nieve
 causa visibilidad oscurecida
 el equipo de protección hace que el agarre y el movimiento sea difícil

7. Iluminación
 insuficiente para leer instrucciones, letreros, etc.
 Insuficiente para inspecciones visuales
 Insuficiente para actividad de mantenimiento general
 Excesiva-crea reflexión o deslumbramiento

8. Viento
 Interfiere con la habilidad para escuchar y comunicar
 Movimientos de escaparates y otros equipos (creando inestabilidad)
 Introduce polvo en los ojos, orejas, nariz o garganta
 Dificulta el uso del material escrito

9. Vibraciones
 El uso de herramientas eléctricas fatiga las manos y los brazos
 Hace que estar de pie en las superficies sea difícil
 Hace que la lectura de instrumentos sea difícil

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10. Limpieza

 pérdida de agarre en los pies debido a suciedad, grasa o fluidos en las partes/superficies.
 el desorden reduce el espacio laboral utilizable disponible.
 inhibe la habilidad de desarrollar tareas de inspección visual.

11. Sustancias riesgosas/tóxicas

 reduce la agudeza sensorial (ejemplo; olfato, visión)
 la exposición causa dolores de cabeza, náuseas, mareo
 la exposición causa quemaduras, picazón, dolor general
 el equipo de protección personal limita el movimiento o el alcance
 la exposición causa fatiga general o súbita
 la exposición causa preocupación general acerca de los efectos a largo plazo sobre la salud.

12. Fuentes de energía

 no etiquetada con precaución o advertencia
 dispositivos de protección faltantes o dañados
 energía dejada en activo inapropiadamente
 dispositivos de protección de circuito no utilizados o dañados
 cables roídos, divididos o deshilachados

13. Ventilación inadecuada

 fuerte olor presente
 ojos irritados o llorosos
 dificultad para respirar
 fatiga súbita

14. Otro
 las áreas no están organizadas eficientemente (dificultad para encontrar partes, tarjetas de
trabajo, etc.)
 el área está demasiado saturada con técnicos de mantenimiento y/u otro personal

6.4. h Factores organizacionales

La cultura organizacional puede tener un gran impacto en el error de mantenimiento. Factores como
comunicación interna con organizaciones de soporte, nivel de confianza entre la gerencia y los técnicos
de mantenimiento, metas de la administración, la conciencia de los técnicos y el convencimiento con
respecto a esas metas, actividades sindicales y actitudes, la moral, etc. Todo esto afecta la productividad
y la calidad del trabajo. La cantidad de apropiamiento que los técnicos tienen sobre su ambiente de
trabajo y la habilidad para cambiar/mejorar los procesos y sistemas, es de importancia clave para la
moral y la autoestima de los técnicos, lo cual al final, afecta la calidad del desempeño de la tarea.

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