UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

SEMIOLOGÍA PRÁCTICA

NOMBRE: Karen Galarza

CURSO: Quinto “A”

FECHA: 30/12/2017

HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS
1.1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Deysi Tixi

Sexo: Femenino

Edad: 30

Raza: Mestiza

Estado civil: Soltera

Ocupación: Ninguna

Lugar de nacimiento: San Andrés

Lugar habitual de residencia: San Andrés

Lugares de residencia ocasional: No Refiere

Instrucción: Primaria

Religión: Católica

1.2. MOTIVO DE CONSULTA

Dolor de la rodilla derecha por motivo de caída.

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL

 Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución
caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en la articulación bicondílea, de
aparición insidiosa, intensidad 10/10, que se irradia a la

dolor abdominal inicia en el epigastrio, se irradia hacia todo el abdomen, tipo del dolor
como cólico, retorcijón, tiene gases, nauseas, dolor leve, el dolor disminuye cuando está
sentada

causa es la ingesta alimentaria que le provoca distención abdominal, hace decúbito

forzado porque casi tiene q dormir sentada , recibe medicación que no especifica con lo
que no mejora la sintomatología por eso deciden traerle a esta casa de salud

1.4. REVISIÓN DE SISTEMAS

Respiratorio: no refiere ninguna patología aparente
Circulatorio: dolor torácico
Digestivo:
 Boca: Escasa secreción salival y halitosis.
 Esófago: Regurgitación
 Estómago y duodeno: Náuseas, vomito, eructos e hipo.
 Yeyuno, íleon y colon: Sin patología aparente.
 Sigma, recto y ano: Sin patología aparente.
 Hígado y vías biliares: Sin patología aparente.
 Bazo: Sin patología aparente.

Urinario:
Endocrino: sin patología aparente sudoración excesiva
Hemolinfo:
Nervioso: se olvida las cosas
Locomotor:
Órganos de los sentidos:
Aparato ocular: Acuidad visual deteriorada, escotomas, a veces nictalopía,
ardor y lagrimeo ocular.
Faringe:
Laringe: en ocasiones por las mañanas le cambia la voz.
Fosas nasales y senos paranasales: sin patología aparente
Aparato auditivo: Mareo un poco cuando se para
HISTORIA PASADA
Historia pasada no patológica
 Alimentos: 2 veces al día
Alcohol: No consume
Tabaco: No consume
Medicamentos: si ingiere pero no da nombres
Drogas: No consume
Sueño: 4 horas diarias
Alergia: No refiere
Micción: orina amarrilla y espumosa
Defecación: 1 vez cada 8 día
Transfusiones sanguíneas: Si hace años atrás
Historia pasada patológica: Artritis
Antecedentes quirúrgicos: Operaciones de la vesícula, apéndice y amputación
del pie izquierdo.
1.5. HISTORIA FAMILIAR

Abuela y dos hermanos padecen diabetes

1.6. HISTORIA SOCIAL

No tiene hijos, consta de una casa propia que es un solo cuarto grande vive con su
madre y hermana, la misma que cada una cuenta con todos los servicios básicos, su
infraestructura es mixta de ladrillo y madera óptima para ser habitada y sus ingresos
económicos son capaces de abastecer las necesidades familiares, además posee dos gatos
que viven y duermen con ella
EXAMEN FÍSICO:

Paciente: lucida, consciente, orientado en tiempo, espacio y personas, decúbito dorsal

activo indiferente,

Facie: hipotiroidea caída de la ceja,

Piel, pelo y uñas: reseca, áspera, dura, pálida, poca elasticidad, edema

Biotipo: Normal por su edad.

Signos vitales

 Frecuencia cardiaca: Normal

 Frecuencia respiratoria: Normal
 Tensión arterial: Normal
 Pulso: Normal-disminuido