OPERATION

NO URAIAN

1 Billing Tagihan Klaim

2 Hasil proses klaim

3 Format laporan hasil proses klaim

4 Kelengkapan dokumen klaim

5 Restitusi

6 Pengiriman dokumen restitusi

 KARYAWAN AKTIF & PENSIUN
1. Kelas Kamar Rawat Inap sesuai PKB Lampiran 2 :
No 140-1.PJ/040/DIR/2010
7 No DPP-002.PJ/SP-PLN/2010
2. Rawat Inap --> perawatan&pengobatan yang dilakukan di RS yang
membutuhkan waktu lbh dari 24 Jam, kecuali kasus ODC

8 Biaya Makan : Tarif kamar sudah termasuk biaya makan

Jumlah hari rawat :
- Bagaimana dengan RS yg menagihkan biaya kamar plus setengah hari, apakah
akan dibulatkan?
- Untuk rawat inap biaya visit dokter 1 kali perhari jika ditagihkan lebih
9 BAGAIMANA?
- BAGAIMANA untuk rawat bersama?
-

10 Toleransi Kenaikan Kelas Kamar Rawat Inap :

Kenaikan APS; kelebihan biaya RI berdasarkan seluruh selisih tarif tindakan
11 medis, tarif obat, tarif kamar, dan tarif jasa layanan -

Kamar Sesuai Hak Penuh (tertulis keterangan dari RS); dapat mengambil kelas
12 lebih tinggi dari Haknya 1 tingkat dalam waktu 2x24 Jam

Rawat Inap 1 (satu) bulan berturut-turut & Atau nilai biaya setelah mencapai
13 Rp. 100jt
Rawat Inap maksimal 3 (tiga) bulan dalam 1 (satu) tahun (akumulatif), kecuali
14 atas rekomendasi MAB
15 Obat Rawat Inap

16 Kamar Isolasi; jika penuh dan ditempatkan di kamar dengan 1 bed

17 Anak yang belum didaftarkan

18 Jumlah anak yang dijaminkan dan batasan usia

19 Kegiatan Preventif : MCU

20 Kegiatan Rehabilitatif : sesuai indikasi medis

21 Rawat Jalan

22 RJTL - Infertilitas

23 Penjaminan Restitusi sesuai Tarif Perseroan

24 RJTL - Cek Hamil

25
26 Rawat Jalan - Gigi&Mulut

27 Rawat Jalan - KB
28 Rawat Jalan - Imunisasi

29 Rawat Jalan - Khitan (Circumsisi)

30 Rawat Jalan - Fisioterapi

31 Terapi Psikologi
32 Cangkok / Transplantasi organ tubuh

33 Bedah Plastik

34 Pemeriksaan Penunjang

35 Alat Bantu Kesehatan -

36
37 Obat - obatan (FO, DOP, Apotek)

38 Vitamin Kasus Rawat Inap

39 Vitamin Kasus Rawat Jalan

40 Penjaminan lasik
41 Penjaminan IOL (restitusi), tindakannya dijaminkan (online)

42 Penggantian sendi (sendi lutut atw sendi panggul)

43 Obat luka, Obat luar yang dijual bebas

44 Kasur dekubitus (kondisi pasien di RS)
45 Alat kesehatan / Alat tes kesehatan
46 Tindakan&Alat Kesehatan Terkait pd Jantung

47 Operasi Bypass (sesuai Tarif Perseroan)

48 Pemasangan Alat Pacu Jantung

49 Pemasangan Klep Jantung

50 Penjaminan ESWL
51 Penjaminan Laparascopy / teropong
52 Herniotomi dg Mesh
BPH dilakukan tindakan Laser --> konfirmasi ke PLN, dan green Laser tidak
53 dijamin
54 Pelayanan Kesehatan Rujukan Diluar tempat kedudukan
55 Pelayanan Kesehatan Diluar Tempat Kedudukan (tempat peserta terdaftar)

56 Jika peserta berobat diluar tempat kedudukan (tempat peserta terdaftar)

57 Luar Negeri

58 PHS dan HIV AIDS

59 HOMECARE
60 AMBULANCE
61
62 KONGENITAL
63
64 KARTU PESERTA
65
66 DATA PESERTA
 OPERATION CLAIM

KARYAWAN AKTIF

1. Pasien potensi biaya tinggi konfirmasi ke PLN untuk biaya sampai dengan Rp. 100jt
2. Pasien dengan perawatan lebih dari 1 bulan (LIHAT KETENTUAN PD SHEET KELAS KAMAR)
3. Pengiriman tagihan MITRA KERJA :
- masa kadaluarsa kwitansi 60 hari sejak tanggal pulang rawat (lebih dari 60 hari konfirmasi ke PLN)
- Kelengkapan tagihan : mengacu pada PKS
- Dok hasil tes diagnostik harus dilampirkan dalam penagihan
- memakai formulir RS

1. Alamat tujuan pengiriman dokumen klaim --> ke unit induk : 48 unit induk
2. Biaya pengiriman tagihan dibebankan ke PLN

Standar AdMedika
Sesuaikan dengan dokumen klaim
1. Perawatan di luar negeri dijamin sesuai Tarif Perseroan
2. Perawatan, pemeriksaan Lab, pembelian obat, di luar mitra dibayarkan sesuai Tarif Perseroan
3. Gawat darurat, perawatan khusus di RS bukan mitra dibayar 100% sesuai tagihan
4. Daftar Tarif Perseroan
5. Restitusi dibayarkan 2 minggu setelah dokumen yang dipersyaratkan lengkap
6. Kadaluarsa kwitansi adalah 3 bulan sejak tanggal kwitansi
7. Persalinan di bukan mitra dilakukan oleh Bidan/Rumah Sakit Bersalin atau Paraji/Dukun Beranak dijamin maksimum sesuai Tarif Perseroan

1. Pengajuan restitusi dari pegawai ke Unit induk, dan unit induk mengirimkan ke AdMedika --> dalam bentuk hasil scan
2. Periode pengiriman restitusi setiap hari melalui FTP dengan waktu cut off pukul 12.00 WIB
3. PLN memberikan informasi PIC dari unit induk
ODC/One Day Care : perawatan/tindakan dg anestesi lokal, tidak menginap kurang dari 24 jam

CLEAR
a. Jumlah hari rawat kamar dijaminkan sesuai tagihan RS
b. Maks rawat inap 90 hari per tahun (akumulasi)
c. Visit dokter dirawat inap = maks jumlah hari rawat+1
d. Rawat bersama dijamin sesuai indikasi medis, apabila alih rawat ada perubahan indikasi medis maka dokter awal tidak dibayarkan sejak tegak
diagnosa perubahannya
e. Batasan konsultasi dokter spesialis sesuai indikasi medis dan analisa dari medical advisor AdMedika

Ekses bayar ditempat

setelah hari ke3 masihh penuh dan jika pasien tdk mau dilakukan mobilisasi maka berlaku APS

Harus dikunjungi dan dilakukan evaluasi

mana yg lebih dulu terjadi harus lapor ke PLN
Rawat Inap maksimal 3 (tiga) bulan dalam 1 (satu) tahun (akumulatif), kecuali atas rekomendasi MAB

Sesuai dengan ketentuan obat-obatan

by konfirmasi ke PLN
Maksimal hanya 1 bulan, dan hanya dilayani 1 kali pelayanan kesehatan, namun bila sudah mempunyai bukti sudah mendaftar bisa dilayani, selama
belum terdaftar pelayanan secara manual diinput pada Ibu

Poin 1 : jika ibu sudah selesai perawatan dan bayi belum keluar dari RS sejak dilahirkan, maks perawatan dijamin selama 1 bulan (dijaminkan dalam
perawatan ibu), berdasarkan resume medis kelahiran

Poin 2 : jika ibu yang sudah diperbolehkan pulang namun tetap ingin menunggui anaknya, maka ibu tidak dapat dijaminkan

1.Jumlah anak yang dijaminkan adalah 3 orang

2.Usia maksimal 25 tahun, dg ketentuan tidak atw belum menikah dan tidak atw belum bekerja
3.Untuk anak lebih 21 th harus ada surat pernyataan.
4.KARYAWAN AKTIF : Jumlah anak maksimal 3 tersebut dapat diganti dengan anak ke 4 dan seterusnya maksimal
PENSIUNAN : Tidak ada pengalihan
5.Jika status peserta adalah anak namun pelayanan tidak sesuai / mencurigakan maka Admedika akan mengkonfirmasikan ke PLN
6.data peserta pengalihan akan dikirimkan oleh PLN ke AdMedika

1. General Medical Check Up 1x per tahun, usia Kary diatas 40 tahun

2. MCU per 6 bulan unt Kary dengan pekerjaan yang lebih beresiko menimbulkan gangguan penyakit
3. Tes Psikis (bagian dari MCU) per 4 tahun --> di-maintain oleh PLN
4.PLN akan memberikan paket MCU
5.PLN memberikan kode plan MCU dengan kondisi-kondisi tersebut (kondisi MCU PDKB dikelola oleh PLN)
6.MCU wilayah Jakarta di RSPP
7. PENSIUNAN : Sebatas pada penyediaan sarana prasarana olahraga (PLN)

Fisioterapi, terapi bicara/okupasi - Harus di Provider Kesehatan

1.Rawat jalan tingkat pertama tidak ditentukan asalkan MITRA
2.RJTP dapat dilakukan di dokter umum KLINIK MITRA KERJA (Dokter Umum di RS tidak boleh), dan yang mengeluarkan surat rujukan adalah Dokter
Umum di KLINIK Mitra Kerja atau Poliklinik PLN
3.Dokter Spesialis dapat memberikan rujukan untuk ke spesialis lainnya atau rujukan rawat inap
4.tujuan rujukan harus sesuai dengan surat rujukan (RS yang dituju)
5.PLN meminta capture data rujukan RJTL dari RJTP mana
6.Surat rujukan berlaku 1 minggu (7 hari kalender)
7.ODC dijamin pada manfaat rawat inap, harus dengan rujukan
8.Surat Rujukan untuk kasus kehamilan hanya 1 kali (bisa di foto copy jika dibutuhkan)

1.Untuk infertilitas primer, hny diberikan kpd suami/istri pertama, usia perkawinan minimal 5 (lima) tahun
2.Infertilitas Primer dijamin, secunder tidak dijamin

Pelayanan :
a. Pemeriksaan dan pengobatan TORCH, Toxoplasma, Rubella
b. Analisa Sperma
c. Pemeriksaan hormon , HSG
d. Pemeriksaan penunjang lain yang berkaitan dengan infertilitas
e. Pelayanan inseminasi buatan diberikan maksimal 2 (dua) kali
f. Lama waktu penanganan kasus infertilitas maks 5 (lima) tahun dari tanggal pengajuan
g.Bayi tabung tidak ditanggung.

a.Data peserta yang memiliki manfaat persalinan termasuk cek hamil di-maintain oleh PLN dan akan dilaporkan ke AdMedika dalam bentuk data
enrollment
b.maksimal penjaminan anak ke-3 (sesuai data kepesertaan yang ada di AdMedika)
c. PENSIUNAN : tidak dijamin
d.Post MAT 30 hari sejak melahirkan
e. USG Standar maks 3 kali selama kehamilan (per disability) --> setting plan sendiri untuk USG
Gigi Tiruan/Prostodontik dijamin
Poin 1 : apakah bisa kerjasama dengan TPKK milik Yakes Telkom?

Poin 2 : belum ada kesepakatan tarif gigi

Poin 3 : minta acuan untuk Tarif Perseroan

Poin 4 : jika online berlaku penjaminan ascharge, jika restitusi sesuai tarif
Rawat Gigi di RS Non Mitra --> restitusi sesuai Tarif Perseroan (Tarif Perseroan RS mana yang menjadi acuan?)

Dijamin :
1. Suntik
2. Spiral/Coopert
3. Pil/Kondom
4. Vasektomy
5. Tubektomy
6. PENSIUN : Tidak dijamin
7.kegagalan KB tidak dijamin untuk anak ke-4
8.Semua jenis pil KB dijamin
Dijamin :
1. BCG (1X)
2. DPT (3X)
3. POLIO (4X)
4. Hepatitis B : usia 0-6 bln (3x), selanjutnya stlh 5 th dr Hep B ke-3 (1x), Hep B untuk dewasa diberikan sesuai indikasi medis
5. Campak (1x)
6. Tetanus Toxoid pada ibu hamil

Usia anak sampai dengan 5 tahun

Poin 1 : jika dewasa akan dilakukan Hep B harus membawa rujukan

Poin 2 : DPT infantrix dijamin, DPT combo tidak dijamin (untuk restitusi penjaminan dipisahkan)
Poin 3 : untuk batasan jumlah maksimal tindakan imunisasi akan disosialisasikan oleh Tim Provider ke Mitra Kerja PLN

1. Khitan krn Phymosis --> dijamin atas indikasi medis, usia anak kurang dari3 tahun
2. Khitan (krn sebab keagamaan)--> penggantian dengan Restitusi maksimal Rp 1jt per anak, sampai dengan anak ke-3
Diberikan kepada :
1. Penderita stroke
2. Gangguan syaraf yg menyebabkan nyeri
3. Gangguan otot&sendi
4. Gangguan tulang
Maks 3x Cure (1 Cure = 5-6x Fisioterapi) untuk setiap kasus penyakit & pasca Rawat Inap

Dijamin (Psikolog dan Psikiater) --> kecuali krn sebab narkoba

Ketentuan penjaminan atas rekomendasi MAB

1. Ginjal --> dijamin 1x di RS mitra kerja, unt pendonor hanya operasi dan rawat inap termasuk tindakan medis lainnya sesuai Tarif Perseroran
2. Lever/Hati --> dijamin 1x di RS mitra kerja, unt pendonor hanya operasi dan rawat inap termasuk tindakan medis lainnya sesuai Tarif Perseroran
3. Jantung --> dijamin 1x di RS mitra kerja, unt pendonor hanya operasi dan rawat inap termasuk tindakan medis lainnya sesuai Tarif Perseroran
4. Mata --> dijamin unt masing-masing mata 1x di RS mitra kerja, unt pendonor hanya operasi dan rawat inap termasuk tindakan medis lainnya
sesuai Tarif Perseroran

Tindakan bedah plastik (kosmetik) khusus akibat kecelakaan kerja (rekomendasi dokter MAB)
1. Lab
2. Radiologi/Rontgen
3. PA/ Patologi Anatomi/ Pemeriksaan Jaringan Tubuh

Sesuai indikasi medis dan restitusi

1. Alat Bantu Dengar :
Pegawai --> diganti unt masing-masing telinga sesuai umur & fungsi alat yg tercantum dalam spesifikasi
Keluarga --> diganti unt masing-masing telinga maks 1x
Biaya yg ditanggung --> masing-masing telinga Rp. 5jt
2. Kruk dan sejenisnya :
Pegawai --> diganti unt masing-masing telinga sesuai umur & fungsi alat yg tercantum dalam spesifikasi
Keluarga --> diganti maks 1x
Biaya yg ditanggung --> Rp. 500rb
3. Kursi Roda :
Pegawai --> diganti maks 1x dg ketentuan berlaku sejak Pegawai aktif bekerja sampai dengan pensiun
Keluarga --> Tidak Diberikan
Biaya --> diganti maks Manual (unt recovery) : Rp 1,5jt dan Elektrik (unt permanen) : Rp. 4,5jt
4. Penyangga Leher :
Pegawai --> diganti sesuai dg umur dan fungsi alat yg tercantum dlm spesifikasi
Keluarga --> diganti maks 1x
Biaya --> diganti maks Rp. 300rb
4. Penyangga Leher :
Pegawai --> diganti sesuai dg umur dan fungsi alat yg tercantum dlm spesifikasi
Keluarga --> diganti maks 1x
Biaya --> diganti maks Rp. 300rb
5. Korset Lumbal :
Pegawai --> diganti sesuai dg umur dan fungsi alat yg tercantum dlm spesifikasi
Keluarga --> Tidak Diberikan
Biaya --> diganti maks Rp. 1jt
6. Kaki Palsu :
Pegawai --> diganti sesuai dg umur dan fungsi alat yg tercantum dlm spesifikasi
Keluarga --> Tidak Diberikan
Biaya --> maks masing-masing kaki Rp. 1,5jt
7. Tangan Palsu :
Pegawai --> diganti sesuai dg umur & fungsi alat yg tercantum dlm spesifikasi
Keluarga --> Tidak diberikan
Biaya --> maks masing-masing tangan Rp. 1jt

8. Bola Mata Palsu :

Pegawai --> diganti masing-masing mata sesuai dg umur & fungsi alat yg tercantum dlm spesifikasi
Keluarga --> Tidak diberikan
Biaya --> maks masing-masing mata Rp. 750rb
9. Kacamata :
Pegawai --> Diberikan penggantian; maks Bingkai Rp. 750rb, Lensa Rp. 750rb
Keluarga --> Tidak diberikan
Sesuaikan dengan obat generik, jika tdk ada sesuaikan dg obat PMDN, jika tdk ada sesuaikan dg PMA, jika msh tidak ada sesuaikan dg obat paten

a. Harga obat > 250.000/ R--- butir memerlukan konfirmasi

b. Pemberian obat 1 cure dengan harga > Rp. 25.000.000,- memerlukan persetujuan PLN
c. Maks pemberian obat unt 2 minggu (penyakit kronis), dan sisa resep dapat diambil di Apotek PLN --> kecuali untuk harga obat per bulan tersebut
maks Rp. 500rb
Poin : PLN akan memberikan daftar FO dan DOP (revisi)
d. Pemberian injeksi penghilang rasa sakit di poli tidak dijamin

Diberikan unt Pegawai&Kelg selama Rawat Inap & membutuhkan Vitamin :

- Hepatitis kronis, TBC, Kanker
- Defisiensi vitamin
- Gangguan syaraf yg dibuktikan dg pemeriksaan penunjang neurologis

a. Ibu hamil dan anak maks usia 5 tahun

b. Pasien dlm masa penyembuhan atas rekomendasi dokter yg merawat

Tidak, kecuali hanya pada wanita hamil, Anemi Defisiensi Fe, Penyakit Cirrosis Hati, dan bila hanya satu-satunya makanan yang dapat diberikan yaitu
berupa vitamin.
Food supl tidak dijaminkan, penggolongan sesuai dengan BPOM.
tidak dijamin
dijamin 1 kali per mata, sesuai Tarif Perseroan
dijamin max 25 juta untuk tiap sendi max 1 kali tiap sendi

dijamin
dijamin
dijamin
dijamin PTCA dgn Standar Stent Non Drugs, kecuali disertai dengan penyulit seperti DM, HT Dapat menggunakan Sten drug.

maksimal 4 sumbatan (akumulatif), bila sebelum operasi diprediksi lebihdari (>) 5 maka dialihkan menjadi tindakan operasi Bypass(CABG), namun
jika peserta tidak mau dilakukan CABG, maka kelebihan sten menjadi beban peserta (Stent ke 5 dst.)

Bila penggunaan Stent Drug dilakukan atas permintaan pasien (APS)/tidak terdapat indikasi medis maka dijaminkan seharga Stent Non Drug dan
selisih biaya menjadi beban peserta

Pemasangan Stent/Ballon (sesuai Tarif Perseroan)

Bila stlh operasi Bypass terdeteksi ada penyumbatan lagi, maka dimungkinkan pemasangan stent atw ballon

Sesuai rekomendasi MAB dan Tarif Perseroan

1. Harus dilakukan di RS mitra kerja, jika di RS non mitra kerja tidak dijaminkan dan tdk dpt restitusi
2. Tindakan sesuai rekomendasi MAB dan Tarif Perseroan

dijamin atas indikasi medis

dijamin atas indikasi medis
Dapat dilakukan dengan konfirmasi terlebih dahulu.
dijamin atas indikasi medis

Diluar tempat kedudukan harus membawa surat pengantar dari Pejabat PPK Unit asal kepada unit yang dituju
Dalam hal ditempat kedudukan :
1. Tidak ada fasilitas kesehatan yg diperlukan dan dibuktikan dg surat keterangan dari RS
2. Sedang melaksanakan perjalanan dinas/pendidikan formal perseroan
3. Pegawai/kelg yg ditanggung berada di luar tempat kedudukan
4. Menjamin 1 org pendamping jika lumpuh, tdk mampu berjalan sendiri, gangguan jiwa, usia kurang dari 17th atw lebih dari 70th

Berlaku penyetaraan kelas kamar

Dapat dijamin jika :
1. Fasilitas yg diperlukan di RS dalam negeri tdk tersedia & hrs dibuktikan dg surat keterangan dari RS kls terakreditasi A di Indonesia
2. Sedang dlm perjalanan dinas, pendidikan formal perseroan; unt Kelg dijamin dg restitusi
3. Biaya yg ditanggung adl biaya medis sesuai Tarif Perseroan

Sebelum tegak diagnosa dijaminkan, setelah tegak diagnosa tidak dapat dijaminkan
Tidak ada pelayanan oleh PLN, untuk kondisi kasus stroke yg memerlukan perawatan lama di rumah akan didiskusikan internal PLN
Ambulan yang membawa pasien dijaminkan dengan tujuan RS

Semua diagnosa yg berhubungan dg kongenital hanya dapat dijaminkan untuk anak yang ditanggung

Jika peserta pada saat rawat jalan di MITRA KERJA tidak membawa kartu peserta BAGAIMANA? Restitusi kecuali Darurat

Jika Nama dan Tanggal Lahir berbeda antara data di AdMedika dengan identitas lainnya atau data medis peserta di RS, BAGAIMANA? Restitusi
kecuali darurat
 PENSIUNAN PIC TARGET DATE

1. V - Sama
2. V - Sama
3. Pengiriman tagihan MITRA KERJA :
- V-Sama
- V-Sama
-V-Sama
- V-Sama
60 Hari ADD
PROVIDER
1.V-sama 2. V-Sama

V-Sama PKS
V-Sama PKS
1.V-Sama
2.V-Sama
3. V-Sama
4. V-Sama
5. V-Sama
6. V-Sama
7. V-Sama

KADALUARSA 3
BULAN JUKLAK
1. V-Sama
2. V-Sama
3.V-Sama
PIC UNIT INDUK
ODC/One Day Care : perawatan/tindakan dg anestesi
lokal, tidak menginap kurang dari 24 jam

CLEAR
a. V-Sama
b.V-Sama
c.V-Sama
d.V-Sama
e. V-sama

Ekses bayar ditempat

setelah hari ke3 masihh penuh dan jika pasien tdk mau
dilakukan mobilisasi maka berlaku APS
KAMAR PENUH
JUKLAK
V-Sama

V-Sama

ISOLASI KRN KEC

KERJA KEBAKARAN
Tidak Dijamin JUKLAK
 Pensiunan tidak
dapat dibiayai
Pensiunan tidak dijamin dibiayai melahirkan. melahirkan. - JUKLAK
1.V-Sama
2.V-Sama
3.V-Sama
4.PENSIUNAN : Tidak ada pengalihan
5.V-Sama
6.PENSIUNAN : Tidak ada pengalihan

Pensiunan tidak ada

pengalihan hak. -
JUKLAK

PENSIUNAN : Sebatas pada penyediaan sarana prasarana

olahraga (PLN)
Paket MCU-
Kesejahteraan /
Pensiunan tidak ada
MCU - JUKLAK
V-Sama
1.V-Sama
2.V-Sama
3.V-Sama
4 V-Sama
5.V-Sama
6.V-Sama
7.V-Sama
8.Tidak Dijamin

Pensiunan tidak ada

pembiayaan
kehamilan dan
melahirkan - JUKLAK
Tidak Dijamin

Tidak Dijamin

Tidak Dijamin

USG paling banyak 3

Dimensi - JUKLAK
Pensiunan tidak dapat Gigi palsu

Pensiunan tidak
dapat gigi palsu -
JUKLAK
Tidak Dijamin
Dijamin :
1. BCG (1X)
2. DPT (3X)
3. POLIO (4X)
4. Hepatitis B : usia 0-6 bln (3x), selanjutnya stlh 5 th dr
Hep B ke-3 (1x), Hep B untuk dewasa diberikan sesuai
indikasi medis
5. Campak (1x)
6. Tetanus Toxoid pada ibu hamil Usia anak
sampai dengan 5 tahun
Poin 1 : V-Sama
Poin 2; V-Sama Poin 3 :
V-Sama

1.V-Sama
2. V-Sama
Diberikan kepada :
1. Penderita stroke
2. Gangguan syaraf yg menyebabkan nyeri
3. Gangguan otot&sendi
4. Gangguan tulang
Maks 3x Cure (1 Cure = 5-6x Fisioterapi) untuk setiap kasus
penyakit & pasca Rawat Inap

Dijamin (Psikolog dan Psikiater) --> kecuali krn sebab

narkoba
Tidak Dijamin

Tidak dijamin
1. Lab
2. Radiologi/Rontgen
3. PA

Sesuai indikasi medis dan restitusi

1. Alat Bantu Dengar :
V-Sama
2. Kruk dan sejenisnya :
Pegawai --> diganti unt masing-masing telinga sesuai umur
& fungsi alat yg tercantum dalam spesifikasi
Keluarga --> diganti maks 1x
Biaya yg ditanggung --> Rp. 500rb
3. Kursi Roda :
Pensiunan --> diganti maks 1x dg ketentuan berlaku sejak
Pegawai aktif bekerja sampai dengan pensiun
Keluarga --> Tidak Diberikan
Biaya --> diganti maks Manual (unt recovery) : Rp 1,5jt dan
Elektrik (unt permanen) : Rp. 4,5jt
4. Penyangga Leher :
V- Sama
5. Korset Lumbal :
Pensiunan --> diganti sesuai dg umur dan fungsi alat yg
tercantum dlm spesifikasi
Keluarga --> Tidak Diberikan
Biaya --> diganti maks Rp. 1jt
6. Kaki Palsu :
Pegawai --> diganti sesuai dg umur dan fungsi alat yg
tercantum dlm spesifikasi
Keluarga --> Tidak Diberikan
Biaya --> maks masing-masing kaki Rp. 1,5jt akibat
penyakit kerja atw kecelakaan
7. Tangan Palsu :
Pegawai --> diganti sesuai dg umur & fungsi alat yg
tercantum dlm spesifikasi
Keluarga --> Tidak diberikan
Biaya --> maks masing-masing tangan Rp. 1jt

8. Bola Mata Palsu :

Pensiunani --> diganti masing-masing mata sesuai dg umur
& fungsi alat yg tercantum dlm spesifikasi
Keluarga --> Tidak diberikan
Biaya --> maks masing-masing mata Rp. 750rb
9. Kacamata :
Pensiunan --> Diberikan penggantian; maks Bingkai Rp.
750rb, Lensa Rp. 750rb
Keluarga --> Tidak diberikan

Pemberian Kaca
Mata sesydah
pensiun hanya 1 kali
-JUKLAK
Sesuaikan dengan obat generik, jika tdk ada sesuaikan dg
obat PMDN, jika tdk ada sesuaikan dg PMA, jika msh tidak
ada sesuaikan dg obat paten
a.V-sama
b.V-Sama
c.V-Sama
d. Pemberian injeksi penghilang rasa sakit di poli tidak
dijamin

FO DAN DOP-
JUKLAK
Diberikan unt Pensiunan &Kelg selama Rawat Inap &
membutuhkan Vitamin :
- Hepatitis kronis, TBC, Kanker
- Defisiensi vitamin
- Gangguan syaraf yg dibuktikan dg pemeriksaan
penunjang neurologis

Tidak ada kehamilan dan lainnya V-Sama

tidak dijamin
dijamin1 kali per mata, sesuai Tarif Perseroan
V- Sama dijamin max 25 juta
untuk tiap sendi max
1 kali tiap sendi-
JUKLAK

dijamin
dijamin
dijamin
V- Sama

Bila stlh operasi Bypass terdeteksi ada penyumbatan lagi,

maka dimungkinkan pemasangan stent atw ballon

Sesuai rekomendasi MAB dan Tarif Perseroan

1. Harus dilakukan di RS mitra kerja, jika di RS non mitra

kerja tidak dijaminkan dan tdk dpt restitusi
2. Tindakan sesuai rekomendasi MAB dan Tarif Perseroan

V-Sama
V-Sama

V-Sama
V-Sama
Dalam hal ditempat kedudukan :
1. Tidak ada fasilitas kesehatan yg diperlukan dan
dibuktikan dg surat keterangan dari RS
2. Pegawai/kelg yg ditanggung berada di luar tempat
kedudukan
3. Tidak menjamin pendamping/pengantar

Berlaku penyetaraan kelas kamar

Dapat dijamin jika :
1. Pens sedang berada di luar negeri
2. Kelg yg ditanggung sedang berada di luar negeri

V- Sama
V- Sama
V- Sama
V- Sama
V- Sama
V- Sama
V- Sama
V- Sama
V- Sama
 PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

No KASUS
Kasus Ob-Gyn Vaginal bleeding Hormonal atau aborsi

Komplikasi pasca persalinan Batas waktu dianggap sebagai komplikasi

persalinan ?

Riwayat keguguran Bagaimana dengan pemeriksaan TORCH

(Toxoplasma,Rubella&Chitomegalo virus)

Komplikasi KB Apakah ditanggung

Adnexitis Indikasi rawat inap dan penyebab tidak jelas

 PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

No KASUS
Kista Bartolini Bila hasil dari kultur kumannya keluar
setelah pasien pulang?

Abses genital Misal pasien pulang sebelum hasil lab/PA

selesai

Polip genital Misal pasien pulang sebelum hasil lab/PA

selesai

Kista Dermoid Sudah dicurigai sejak awal

Kasus Anak Hidrocephepalus Mengarah congenital

Bayi kurang 1 bulan dengan Mengarah congenital
aspiksia, cyanitoic, sob
Circumsisi pada Phymosis Mengarah congenital

Balanitis Mengarah congenital

Hypertensi Mengarah congenital

Anemia mengarah congenital ?, masuk dengan pucat
dan / lemah
Kejang
Micro penis Mengarah congenital
 PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

No KASUS
Autis

Kasus Operasi atau Kista/tumor/benjolan/abses dicurigai sebagai mammae aberans

tumor daerah axilla
Tindakan Operasi Elektif Toleransi hari rawat Pre Operasi yang
dijaminkan berapa hari?
Penggolongan Pembedahan dasar penggolongannya?

Penggolongan untuk tindakan yang Multiple

Lippoma, multiple fraktur, 2 sayatan atau 2
tindakan, 1 sayatan 2 tindakan?

Hernia

Hidrocele / Varicocelle
Hasil PA Apakah semua hasil pemeriksaan PA harus
dilampirkan?

Biopsi Indikasi rawat inap ?

 PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

No KASUS

Masuk rawat inap hanya dengan Indikasi rawat inap ?

benjolan / tumor
Kista ovarii masuk hanya observasi, belum ada rencana
operasi , indikasi rawat inap tidak jelas

Pemeriksaan pre / post operasi Bagaimana prosesnya

Pemeriksaan HIV pre operasi

Appendicitis masuk hanya observasi, tidak terdapat

rencana operasi , indikasi rawat inap tidak
jelas

Kasus Umum Indikasi Rawat Bila ada peserta yang masuk UGD tapi
bukan kasus emergency?
Masuk rawat inap hanya dengan Indikasi rawat inap ?
gejala :
a. Dyspepsia

b. Syncope
 PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

No KASUS
c. vertigo / cephalgia

d. Palpitasi
w. Fatique
f. Fever
g. Spasme

Pada dewasa : Morbili, mumps, Indikasi rawat inap ?

varicella, bronchitis,
Diagnosa lain + psikosomatis bagaimana dengan psikosomatisnya ?

Operasi minor dengan anasthesi seharusnya dapat one day surgery namun
umum harus rawat inap ?
Multiple lipoma Indikasi rawat inap ? Bila Curiga
Neurofibroma (congenital) ?

Fistel
 PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

No KASUS
Rawat inap hanya untuk indikasi rawat inap ?
pemeriksaan diagnostic seperti
gastroscopy, endoscopy,
laparascopy, MRI, dll

Facet Block Tindakan hanya menyuntik

Alergi / keracunan obat Penyalahgunaan obat ? suicide ?

Haemodialisa Indikasi ? Rutin

Lumbal punktie indikasi rawat inap ?

Gejala HIV Masuk dengan kecurigaan HIV

Hepatitis C Dengan indikasi penyalahgunaan narkoba

Rawat inap beberapa kali dalam Indikasi rawat inap ?

waktu dekat
chemotherapi Indikasi rawat inap ? Rutin atau
pertamakali ?
Cosmetic problem Kecurigaan perawatan kosmetik
Trauma Kecurigaan penyebab : suicide, tindakan
ilegal
 PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

No KASUS
Pemulasaraan jenazah ambulan jenazah, memandikan, mengkafani
dari RS
PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

PENJAMINAN
Penjaminan Pensiunan Tidak Dijamin

Tidak ada batasan waktu untuk komplikasi kehamilan dan merujuk pada Pensiunan Tidak Dijamin
ketentuan rawat inap maksimal 3 bulan (akumulasi)

Jika kasus rawat inap dengan komplikasi kehamilan anak ke-4, konfirmasi ke
PLN

Diagnosa2 yg berhubungan dg kehamilan anak ke-4 tidak dijamin tetapi

diagnosa2 yg tidak berhub dg kehamilan anak ke-4 dapat dijamin
(batasannya hari partus anak ke4) --> jika pada tagihan ada kasus
kehamilannya maka untuk kasus kehamilannya ditagihkan ke pasien saat
keluar dari RS

Emergency krn kasus kehamilannya dijamin Restitusi

Dijamin Pensiunan Tidak Dijamin

Dijamin, kecuali susuk/implan --> konfirmasi ke PLN, bersifat kosmetik tidak Pensiunan Tidak Dijamin
dijamin

Konfirmasi ke PLN Pensiunan Tidak Dijamin

PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

PENJAMINAN
Restitusi perlu dibuktikan dengan pernyataan dokter/tidak? Bagaimana bila Pensiunan Tidak Dijamin
dokter yang merawat memberikan pernyataan bila penyakit tersebut bukan
karena PHS?

Restitusi Pensiunan Tidak Dijamin

Restitusi Pensiunan Tidak Dijamin

Jika sudah diketahui sejak awal tidak dijamin, namun jika masih menunggu Pensiunan Tidak Dijamin
hasil lab/PA berlaku Restitusi
Dijamin
Dijamin

Dijamin maks usia 3 th Circumsisi harus dengan indikasi dan usia kurang dari
3 tahun.
Dijamin

Dijamin
Dijamin

Dijamin
Dijamin
PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

PENJAMINAN
Dijamin

Tidak dijamin (kecuali kasus pada anak yang ditanggung)

Toleransi hari rawat pre operasi 1 hari, kecuali dengan kasus khusus sesuai
indikasi medis
Dasar penggolongan mengikuti RS

Dasar penggolongan mengikuti RS

Dijamin dengan Mesh Dapat dijaminkan untuk semua umur.

Dijamin
Semua hasil pemeriksaan PA harus dilampirkan

Biopsi dengan anestesi umum dapat dijaminkan Rawat Inap a. Untuk biopsy dengan anastesi umum dan
tergantung regio dapat dirawat inap dengan
konfirmasi terlebih dahulu.
PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

PENJAMINAN
b. Untuk biopsy dengan anastesi lokal dengan ODS

Dijamin bila ada rencanan tindakan operasi, jika tidak ada rencana operasi Untuk susp keganasan dapat dijaminkan.
maka dilakukan Rawat Jalan saja
Dijamin bila ada rencana tindakan operasi, jika tidak ada rencana operasi
maka dilakukan Rawat Jalan saja

Dijamin 1 hari sebelum tindakan operasi a. Untuk persiapan operasielektif dilakukan di RJTL
tidak dilakukan saat rawat inap.

Tidak dijamin b. Dapat dilakukan di rumah sakit dan dilakukan

satu hari sebelum tindakan.

Dijamin bila ada rencana tindakan operasi, jika tidak ada rencana operasi a. Appendicitis dapat dirawat inap dengan
maka dilakukan Rawat Jalan saja indikasi.

Restitusi

Bila pasien hny dilakukan Rawat Jalan --> Restitusi Dapat dijamin dilihat indikasi medis tanpa
konfirmasi.
Bila pasien kan dilakukan Rawat Inap --> dapat dijaminkan
Dapat dijaminkan, penjaminan sesuai kategori
penjaminan UGD
 Bila pasien hny dilakukan Rawat Jalan --> Restitusi

Bila pasien kan dilakukan Rawat Inap --> dapat dijaminkan

PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

PENJAMINAN
Dilihat indikasi medis.

Tidak dapat dijaminkan

Dapat dijaminkan sesuai indikasi medis.

Dijamin berdasarkan indikasi medis

Dijamin 1. Monitoring lama rawat inap, jika tidak terdapat

indikasi lain disarankan untuk pulang rawat.

Dijaminkan sebatas ODC

Jika kasus terjadi pada orang dewasa masih susp diagnosa penjaminan adl Kategori operasi??
Restitusi

Jika pada anak dapat dijaminkan

Dijaminkan
PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

PENJAMINAN
Tidak dijamin, kecuali ada komplikasi post tindakan sesuai dengan indikasi Batasan Indikasi gastroscopy dan endoscopy,
medis tergantung keadaan umum pasien.

Tidak dapat dijaminkan Harus ada surat pengantar

Tidak dijamin

Dijamin Harus ada surat pengantar, kadaluarsa selama 1

bulan.
Pemeriksaan HIV pada HD pertama tidak dijaminkan
Dijaminkan Dilihat indikasi medis.
Dijamin, jika sudah tegak tidak dapat dijaminkan Jika diagnosa masuk tertulis susp HIV tidak dapat
dijaminkan.

Konfirmasi PLN Penjaminan akan otomatis berhenti pada saat

diagnosa HIV ditegakkan.

Dijaminkan sesuai indikasi medis

Dijaminkan

Tidak dijamin
Tidak dijamin a. Dapat dijaminkan selama tidak terbukti adanya
tindakan suicide.
PEMBAHASAN KASUS-KASUS PADA RAWAT INAP

PENJAMINAN
Tidak dijamin Tidak dijamin.