I.

KONSEP DASAR PENYAKIT

1.1 Pengertian Diabetes Mellitus Gestasional

Kehamilan adalah masa dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin.

Lamanya adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) di hitung dari hari
pertama haid terakhir (syaifuddin, 2006).
Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janin intra uteri
mulai sejak konsepsi yang berakhir sampai permulaan persalinan
(Manuaba,2008). Kehamilan merupakan proses yang diawali dengan adanya
pembuahan (konsepsi), masa pembentukan bayi dalam rahim, dan diakhiri
oleh lahirnya sang bayi (Monika,2009).
Jadi, kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janin yang
diawali dengan adanya pembuahan dan diakhiri oleh lahirnya sang bayi di
hitung dari hari pertama haid terakhir.
Diabetes melitus merupakan kelainan herediter dengan ciri influensi
atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi,
dan berkurangnya glikogenesis (Wahyu Purwaningsih, 2010).Mengalami
gangguan diabetes disaat hamil dapat mengakibatkan dampak buruk bagi
sang ibu dan juga janin yang tengah dikandungnya.
2.2 Klasifikasi Diabetes Mellitus Gestasional

Diabetes Pada DM dengan kehamilan, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh

si Ibu:

1. Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

2.Ibu mengalami/menderita DM saat hamil

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:

a. Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu

hamil dan menghilang setelah melahirkan.

b. Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum

hamil dan berlanjut setelah hamil.

1
 c. Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi

penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh

darah panggul dan pembuluh darah perifer.

2.3 Etiologi

1. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.

2. Genetik
Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak.

Gen penyebab diabetes mellitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya

menderita diabetes mellitus. Pewarisan gen ini dapat sampai ke cucunya

bahkan cicit walaupun resikonya sangat kecil.

Secara klinis, penyakit DM awalnya didominasi oleh resistensi insulin

yang disertai defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut, hal

itu didominasi defect fungsi sekresi yang disertai dengan resistensi insulin.

Kaitannya dengan mutasi DNA mitokondria yakni karena proses produksi

hormon insulin sangat erat kaitannya dengan mekanisme proses oxidative

phosphorylation (OXPHOS) di dalam sel beta pankreas. Penderita DM

proses pengeluaran insulin dalam tubuhnya mengalami gangguan sebagai

akibat dari peningkatan kadar glukosa darah. Mitokondria menghasilkan

adenosin trifosfat (ATP). Pada penderita DM, ATP yang dihasilkan dari

proses OXPHOS ini mengalami peningkatan. Peningkatan kadar ATP

tersebut otomatis menyebabkan peningkatan beberapa senyawa kimia yang

terkandung dalam ATP. Peningkatan tersebut antara lain yang memicu

tercetusnya proses pengeluaran hormon insulin. Berbagai mutasi yang

menyebabkan DM telah dapat diidentifikasi. Kalangan klinis menyebutnya

sebagai mutasi A3243G yang merupakan mutasi kausal pada DM. Mutasi

ini terletak pada gen penyandi ribo nucleid acid (RNA). Pada

2
perkembangannya, terkadang para penderita DM menderita penyakit

lainnya sebagai akibat menderita DM. Penyakit yang menyertai itu antara

lain tuli sensoris, epilepsi, dan stroke. Hal itu telah diidentifikasi sebagai

akibat dari mutasi DNA pada mitokondria. Hal ini terjadi karena makin

tinggi proporsi sel mutan pada sel beta pankreas maka fungsi OXPHOS

akan makin rendah dan defect fungsi sekresi makin berat. Prevalensi

mutasi tersebut biasanya akan meningkat jumlahnya bila penderita DM itu

menderita penyakit penyerta tadi.

3. Kerusakan / kelainan pangkreas sehingga kekurangan produksi insulin

Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat

menyebabkan radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi

pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses

metabolisme tubuh termasuk insulin. Penyakit seperti kolesterol tinggi dan

dislipidemia dapat meningkatkan resiko terkema diabetes mellitus.

4. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH,

kortisol, dan epineprin.

5. Obat-obatan.

Bahan-bahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan

radang pankreas, radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi

pankreas menurun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk

proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Segala jenis residu obat yang

terakumulasi dalam waktu yang lama dapat mengiritasi pankreas.

Contohnya Minum soda dalam keadaan perut kososng (misalnya stelah

berpuasa atau waktu bangun tidur dipagi hari) juga harus dihindari. Sirup

dengan kadar fruktosa tinggi, soda, dan pemanis buatan yang terdapat

3
 dalam minuman soda dapat merusak pangkreas yang menyebabkan

meningkatnya berat badan, jika kebiasaan ini diteruskan, lama kelamaan

akan menderita penyakit DM. Penelitian membuktikan bahwa perempuan

yang mengkonsumsi soda lebih dari 1 kaleng per hari memiliki resiko 2

kali terkena diabeters tipe 2 dalam jangka waktu 4 tahun kedepannya.

6. Wanita obesitas

Sebenarnya DM bisa menjadi penyebab ataupun akibat. Sebagai

penyebab, obesitas menyebabkan sel beta pankreas penghasil insulin

hipertropi yang pada gilirannya akan kelelahan dan “jebol” sehingga

insulin menjadi kurang prodeksinya dan terjadilah DM. Sebagai akibat

biasanya akibat penggunaan insulin sebagai terapi DM berlebihan

menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebihan pula.( Kapita

Selekta Jilid III, 2006)

2.4 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala dari diabetes melitus gestasional sangatlah mirip dengan

penderita diabetes melitus pada umumnya, yaitu :

1. Poliuria (banyak kencing)

2. Polidipsia (haus dan banyak minum) dan polifagia (banyak makan)

3. Pusing, mual dan muntah

4. Obesitas, TFU > normal

5. Lemah badan, kesemutan, gatal, pandangan kabur, dan pruritus vulva

6. Ketonemia (kadar keton berlebihan dalam darah)

7. Glikosuria(ekskresi glikosa ke dalam urin)

8. Gula darah 2 jam > 200mg/dl

4
 9. gula darah sewaktu > 200 mg/dl

10. Gula darah puasa > 126 mg/dl

2.5 Patofisiologi

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi

suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi

perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya,

komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi,

kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta,

dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal.

(menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga

hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik

(hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan

sebagainya).

Jika pada pemeriksaan berat badan bayi ditemukan bayinya besar sekali

maka perlu dilakukan induksi pada minggu ke 36 – 38 untuk mencegah terjadinya

komplikasi saat persalinan. Proses persalinan ini harus dalam pengawasan ketat

oleh dokter spesialis kebidanan dan dokter spesialis penyakit dalam.

Biasanya setelah bayi lahir maka kadar gula darah akan kembali normal, apabila

tidak, maka perlu dilanjutkan pemberian antidiabetes oral sampai jangka waktu

tertentu. Pada kehamilan normal terjadi banyak perubahan pada pertumbuhan dan

perkembangan fetus secara optimal. Pada kehamilan normal kadar glukosa darah

ibu lebih rendah secara bermakna. Hal ini disebabkan oleh :

1. Pengambilan glukosa sirkulasi meningkat

2. Produksi glukosa dari hati menurun

5
 3. Produksi alanin (salah satu precursor glukoneogenesis ) menurun.

4. Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5. Efek-efek hormon gestasional (kortisol, human plasenta lactogen,

estrogen, dll)

6. Perubahan metabolism lemak dan asam amino

2.6 Faktor Risiko

Faktor risiko ibu hamil dengan diabetes melitus adalah :

1. Riwayat keluarga dengan diabetes mellitus

2. Glukosuria dua kali berturut-turut

3. Obesitas
4. Keguguran kehamilan yang tidak bisa dijelaskan (abortus spontan)
5. Adanya hidramnion
6. Kelahiran anak sebelumnya besar
7. Umur mulai tua
8. Herediter

2.7 Perubahan Metabolik Selama dan Setelah Masa Kehamilan

Kehamilan normal dikatakan sebagai suatu kondisi diabetogenik,

dimana kebutuhan akan glukosa meningkat. Metabolisme maternal

mengalami perubahan untuk memastikan suplai glukosa yang adekuat dan

konstan untuk perkembangan janin. Glukosa maternal ditransfer ke janin

melalui proses difusi-difasilitasi. Insulin ibu tidak menembus plasenta.

Pada usia gentasi sepuluh minggu, janin mensekresi insulinnya sendiri

dengan kadar yang adekuat, yang memungkinnya menggunankan glukosa

yang diperoleh dari ibu.

Pada trimester pertama kehamilan, kadar glukosa ibu menurun

dengan cepat dibawah kadar glukosa tidak hamil sampai antara 55 dan 65

6
 mg/dl. Akibat pengaruh estrogen dan progesterone, pancreas

meningkatkan produksi insulin, yang meningkatkan penggunaan glukosa.

Pada saat yang sama, penggunaan glukosa oleh janin meningkat, sehingga

menurunkan kadar glukosa ibu. Selain itu, trimester pertama juga ditandai

dengan nausea, vomitus, dan penurunan asupan makanan sehingga kadar

glukosa ibu semakin menurun dan selama tri mester kedua dan ketiga

peningkatan kadar laktogen plasental human, estrogen, progesterone,

kortisol,prolaktin, dan insulin meningkatkan resistansi insulin melalui

kerjanya sebagai suatu antagonis. Resistansi insulin merupakan suatu

mekanisme penghematan glukosa yang memastikan suplai glukosa yang

berlimpah untuk janin. Kebutuhan ibu akan insulin meningkat sejak

trimester ke 2. Kebutuhan insulin dapat meningkat 2-4 kali lipat pada

kehamilan cukup bulan.

Pada saat bayi lahir, lepasnya plasenta menyebabkan penurunan

mendadak kadar hormone plasenta, kortisol dan insulin yang bersirkulasi.

Ke jaringan maternal dengan cepat kembali peka terhadap insulin seperti

pada periode sebelum hamil. Pada ibu yagn tidak menyusui bayi,

keseimbangan insulin – karbohidrat prakehamilan biasanya dicapai

kembali dalam sekitar 7-10 hari. Dalam laktasi, glukosa maternal

digunakan sehinggu kebutuhan insulin ibu yang menyusui ibu tetap rendah

selama 9 bulan. Setelah penyapihan berakhir, kebutuhan insulin ibu

kembali ke kebutuhan insulinnya sebelum hamil.

2.8 Skrining Diabetes Melitus Gestasional

7
 Skrining selektif seharusnya digunakan pada diabetes gestasional seperti

skrining diabetes pada umumnya. Teknik skrining dianjurkan bagi semua

wanita hamil menurut:

1. American Diabetes Association (2005) dengan menggunakan :

a. Pasien diberikan 50 g beban glukosa oral, dan kadar gula darahnya

diperiksa 1 jam kemudian.Bila kadar glukosa plasma > 140 mg/dl maka

perlu dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa 3 jam. Tes ini cukup

efektif untuk mengidentifikasikan wanita dengan diabetes gestational

b. Tes toleransi glukosa oral adalah tes dimana pasien diberikan 100 g

beban glukosa oral,kemudian diperiksa kadar gula darahnya dengan

hasil pada pasien normal :

Pemeriksaan Kadar Gula darah (mg/dl)

Puasa < 95
Jam 1 < 180
Jam 2 < 155
Jam 3 < 140
Tabel 1. Tes Beban Glukosa Oral (American Diabetes Association,2005)

Bila ditemukan 2 nilai abnormal maka ibu tersebut menderita diabetes

melitus. Tes tersebut dilakukan pada awal kehamilan kemudian

diulangi lagi pada usia kehamilan 34 minggu.

2. World Health Organization (WHO)

Merekomendasikan kriteria diagnostik menggunakan tes beban glukosa

oral 75 g. Diabetes gestasional didiagnosis bila:

Pemeriksaan Kadar Gula darah (mg/dl)

Puasa > 126
Jam 2 > 140
Tabel 2. Tes Beban Glukosa Oral (WHO)

2.9 Komplikasi Pada Ibu dan Bayi

1. Pada Perinatal :

8
a. Kematian perinatal bayi dengann ibu DMG ( BIDMG ) sangat

tergantung dari keadaan hiperglikemia ibu. Di klinik yang maju

sekalipun angka kematian di laporkan 3-5%. Angka kejadian

komplikasi BIDMG di Subbagian Perinatologi FKUI/RSUPNCM

dari tahun 1994-1995 adalah 5/10.000 kelahiran.

b. Makrosomia
Ibu dengan DMG 40% akan melahirkan bayi dengan BB

berlebihan pada semua usia kehamilan. Makrosomia mempertinggi

terjadinya trauma lahir, sinhdrom aspirasi mekoneum dan

hipertensi pulmonal persisten. Trauma lahir biasanya terjadi akibat

distosia bahu, sehingga dapat menyebabkan fraktur humerus,

klavikula, palsi Erb syaraf frenikus, bahkan kematian janin.

c. Hambatan pertumbuhan janin Ibu DMG dengan komplikasi

vascular akan memberikan bayi dengan BB rendah pada kehamilan

37-40 minggu. Hal ini dapat terjadi juga karena adanya perubahan

metabolik ibu selama masa awal persalinan.

d. Cacat bawaan Kejadian cacat bawaan adalah 4,1% BIDMG. Cacat

bawaan terjadi paling banyak pada kehamilan dengan DMG yang

tidak terpantau sebelum kehamilan dan pada trimester pertama.

Lima puluh persen kematian perinatal disebabkan kelainan jantung

(TAB, VSD, ASD), kelainan ginjal (agenesis ginjal), kelainan

saluran cerna (situs inversus, syndrome kolon kiri kecil), kelainan

neurologi dan skelet. Kekerapan cacat bawaan ringan lebih besar,

mencapai sekitar 20%.

e. Hipokalsemi dan hipomagnesemia Bayi dikatakan hipokalsemia

bila kadar kalsium darahnya < 7 mg/dl (kalsium ion < 3 mg/dl).

Beratnya hipokalsemia berhubungan dengan tingkat terkendalinya

9
 kadar glukosa ibu DMG. Bayi mengidap hipomagnesemia bila

kadar magnesium < 1,5 mg/dl. Biasanya hipomasgnesemia terjadi

bersamaan dengan hipokalsemia.

f. Hiperbilirubinemia Meningkatnya kadar bilirubin indirect pada 20-

25% BIDMG, akibat pengrusakan eritrosit yang mungkin terjadi

karena perubahan pada membran eritrosit.

g. Polisitemia hematologis
h. Asfiksia perinatal Asfiksia perinatal terjadi pada 25% BIDMG,

mungkin disebabkan oleh makrosomia, prematuritas, penyakit

vaskulat ibu yang menyebabkan hipoksia intrauterin atau pada bayi

yang lahir dengan seksio sesarea.

i. Syndrom gawat nafas neonatal Kejadian sindrom gawat nafas

neonatal berkolerasi dengan tingkat pengendalin kadar glukosa ibu

DMG. Angka kejadian sindrom gawat nafass jelas sekali menurun

pada ibu DMG dengan kadar glukosa darah yang terkendali baik.

Sebagian lagi gawat nafas ini disebabkan karena prematuritas,

dengan produksi surfaktan paru belum cukup atau bayi dilahirkan

dengan seksio sesarea.

2. Pada ibu :
a. Hipertensi
Gestational diabetes akan meningkatkan resiko ibu untuk

mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. Hal

tersebut juga akan meningkatkan resiko ibu untuk terkena

preeclampsia dan eclampsia, yaitu 2 buah komplikasi serius dari

kehamilan yang menyebabkan naiknya tekanan darah & gejala lain,

yang dapat membahayakan ibu maupun sang buah hati.

b. Preeklampsia
c. Peningkatan resiko operasi caesar

10
2.10 Penatalaksanaan

Pengobatan dan penanganan penderita diabetes yang hamil dilakukan

untuk mencapai 3 maksud utama, yaitu:

1. Menghindari ketosis dan hipoglikemia.

2. Mengurangi terjadinya hiperglikemia dan glisuria.
3. Mengoptimalkan gestasi.

Penanganan pada penderita DM meliputi:

1. Diet

Penderita harus mendapatkan lebih banyak kalori karena berat

badannya bertambah menurun. Penderita DM dengan berat badan rata-

rata cukup diberi diet yang mengandung 1200-1800 kalori sehari

selama kehamilan. Pemeriksaan urine dan darah berkala dilakukan

untuk mengubah dietnya apabila perlu. Diet dianjurkan ialah

karbohidrat 40%, protein 2 gr/kg berat badan, lemak 45-60gr. Garam

perlu dibatasi untuk mengurangi kecenderungan retensi air dan garam.

2. Olah raga

Wanita hamil perlu olah raga, tetapi sekedar untuk menjaga

kesehatannya. Kita tidak bisa memaksakan olah raga pada ibu hamil

hanya untuk menurunkan gula dalam darahnya.

3. Obat-obat antidiabetik

Selama kehamilan kadar darah diatur dengan antidiabetik.

Pemeriksaan kadar darah harus dilakukan lebih sering. Pemberian

suntikan insulin merupakan salah satu pengobatan bagi penderita

penyakit DMG untuk mengontrol kadar gula darahnya. Beberapa jenis

11
obat-obat untuk penderita DM yang dapat dikonsumsi dengan dimakan

dan yang beredar di Indonesia hingga saat ini memang tidak

seluruhnya boleh diberikan pada ibu hamil, karena dapat menimbulkan

efek yang merugikan bagi janin yang dikandung. Misalnya

menimbulkan cacat bawaan pada janin. Pada trimester pertama paling

sukar dilakukan pengobatan karena adanya nausea dan vomitus. Pada

timester kedua pengobatan tidak begitu sukar lagi karena tidak perlu

perubahan diet dan dosis antidiabetik. Dalam trimester ketiga sering

diperlukan lebih banyak antidiabetik karena meningginya toleransi

hidrat arang.

4. Diuretik

Jika ada hipertensi atau tanda-tanda retensi cairan dianjurkan miskin

garam. Jika ini tidak menolong dapat diberikan deuretik.

5. Steroid-steroid seks

Sekresi estrogen berkurang pada wanita hamil diabetik. Komplikasi

pada fetus berkurang jika selama kehamilan diberi estrogen dan

progesteron dalan dosis besar.

6. Penatalaksanaan obstetric

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaanklinis

ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri,

denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan

kardiotokografi (jika memungkinkan).

12
Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan

pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung

janin.

Pada tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin

dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut

jantung janin.

Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan

cara :

a. Pengukuran tinggi fundus uteri

b. USG serial
c. Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta

(FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.

d. Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36

minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan

gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara

seksio sesarea.
e. Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan

pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa.

Pemantauan pergerakan janin (normal >l0x/12 jam).

f. Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.
g. Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan

amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin

(bila usia kehamilan < 38 mg).

h. Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia,

kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan

monilisasis) harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita

DMG dengan komplikasi biasanya memerlukan insulin.

13
 i. Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi

dinamik janin-plasenta (FDJP).

1. Persalinan dilakukan:
a. Pertahankan sampai aterm dan spontan.
b. Induksi persalinan pada minggu 37-38.
c. Primer seksio sesarea.

2. Penanganan bayi dengan DM:

a. Disamakan dengan bayi prematur.

b. Observasi kemungkinan hipoglisemia.
c. Perawatan intensif: neonatus intensif unit care dengan pengawasan

ahli neonatologi.

2.11 Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Diagnostik

a. Adanya kadar glukosa darah yang tinggi secara abnormal.

Kadar gula darah pada waktu puasa > 140 mg/dl. Kadar gula

sewaktu >200 mg/dl.

b. Tes toleransi glukosa. Glukosa plasma dari sampel yang diambil

2 jam pp >200 mg/dl.

c. Glukosa darah: darah arteri / kapiler 5-10% lebih tinggi

daripada darah vena, serum/plasma 10-15% daripada darah utuh,

metode dengan deproteinisasi 5% lebih tinggi daripada metode

tanpa deproteinisasi
d. Glukosa urin: 95% glukosa direabsorpsi tubulus, bila glukosa

darah > 160-180% maka sekresi dalam urine akan naik secara

eksponensial, uji dalam urin: + nilai ambang ini akan naik pada

orang tua. Metode yang populer: carik celup memakai GOD.

e. Benda keton dalam urine: bahan urine segar karena asam

asetoasetat cepat didekrboksilasi menjadi aseton. Metode yang

dipakai Natroprusid, 3-hidroksibutirat tidak terdeteksi

14
 f. Pemeriksan lain: fungsi ginjal ( Ureum, creatinin), Lemak

darah: (Kholesterol, HDL, LDL, Trigleserid), Ffungsi hati, antibodi

anti sel insula langerhans ( islet cellantibody)

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan kadar gula darah

atau skrining glukosa darah, ultrasonografi untuk mendeteksi adanya

kelainan bawaan dan makrosomia, Hemoglobin glikosida (HbA1c)

yang menunjukkan control diabetik (HbA1c lebih besar dari 8,5%

khususnya sebelum kehamilan, membuat janin berisiko anomaly

kongenital).

2.12 Pencegahan

1. Mengurangi makan-makanan manis

2. Menjaga jumlah asupan makanan terutama ketika trisemester ketiga

kehamilan agar berat badan tidak bertambah, akan tetapi ibu hamil

tidak boleh sampai kekurangan makanan

3. Berolahraga dengan teratur serta melakukan aktivitas fisik dari

mulai yang ringan hingga sedang sehingga kalori yang tidak

diperlukan dalam tubuh akan terbakar dengan sendirinya.

2.13 Prognosis
Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik,

apalagi penyakitnya lekas diketahui dan dengan segera diberikan

pengobatan oleh dokter ahli, serta kehamilan dan persalinannya ditangani

oleh dokter spesialis kebidanan. Kematian sangat jarang terjadi, apabila

penderita sampai meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap

diabetes sudah lama dan berat, terutama yang disertai komplikasi

pembuluh darah atau ginjal. Sebaliknya, prognosis bagi anak jauh lebih

buruk dan di pengaruhi oleh ;

15
 1. Berat dan lamanya penyakit, terutama disertai asetonuria

2. Insufisiensi plasenta

3. Prematuritas

4. Gawat napas (respiratory distress)

5. Cacat bawaan

6. Komplikasi persalinan (distosia bahu)

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama.

16
 Mual, muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak

adekuat, polipdipsi, poliphagi, poluri, nyeri tekan abdomen dan

retinopati.

b. Riwayat kesehatan keluarga.

Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.

c. Riwayat kehamilan

Diabetes mellitus gestasional, hipertensi karena kehamilan,

infertilitas, bayi low gestasional age, riwayat kematian janin, lahir mati

tanpa sebab jelas, anomali congenital, aborsi spontan, polihidramnion,

makrosomia, pernah keracunan selama kehamilan.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Sirkulasi

- Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas menurun atau lambat

pada diabetes yang lama.

- Edema pada pergelangan kaki atau tungkai.

- Peningkatan tekanan darah.

- Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi.

b. Eliminasi

Riwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati dan

poliuri.

c. Nutrisi dan Cairan

- Polidipsi.

- Poliuri.

- Mual dan muntah.

17
 - Obesitas.

- Nyeri tekan abdomen.

- Hipoglikemi.

- Glukosuria.

- Ketonuria.

d. Keamanan

- Kulit : Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat berubah

karena ada bekas injeksi insulin yang sering

- Riwayat gejala-gejala infeksi dan/budaya positif terhadap infeksi,

khususnya perkemihan atau vagina.

e. Mata

Kerusakan penglihatan atau retinopati.

f. Seksualitas

- Uterus : tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari

normal terhadap usia gestasi.

- Riwayat neonatus besa terhadap usia gestasi

(LGA),Hidramnion,anomaly congenital, lahir mati tidak jelas

g. Psikososial

- Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi rendah.

- Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi.

- Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan.

II. Diagnosa Keperawatan

18
 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.

2. Kekurangan volume cairan dan elektrolite berhubungan dengan kehilangan

cairan berlebihan dan tidak adekuatnya intake cairan

3. Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau

mengancam pada status kesehatan maternal atau janin.

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi diabetik, prognosa dan kebutuhan

tindakan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan

informasi dan tidak mengenal sumber informasi.

5. Resiko tinggi terhadap trauma, pertukaran gas pada janin berhubungan

dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau

retardasi pertumbuhan intra uterin.

6. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan

ketidakadekuatan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia,

hipoksia jaringan dan perubahan respon umum.

III. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1 Perubahan nutrisi Setelah diberikan asuhan 1. Timbang BB klien 1. Penambahan BB adalah

kurang dari keperawatan selama ...x setiapkunjungan kunci penunjuk untuk

kebutuhan 24 jam diharapkan prenatal memutuskan

berhubungan kebutuhan nutrisi 2. Kaji masukkan kalori penyesuaian kalori

dengan terpenuhi dengan KH ; dan pola makan dalam 2. Membantu dalam

ketidakmampuan - Meningkatkan 24-30 24 jam mengevaluasi

19
mencerna dan Ib pada masa prenatal 3. Tinjau ulang/ berikan pemahaman klien

menggunakan atau yang tepat untuk informasi mengenai tentang mentaati aturan

nutrisi kurang berat badan sebelum perubahan yang diet

tepat hamil diperlukan pada 3. Kebutuhan metabolisme

- Mempertahankan penatalaksanaan dan janin/ maternal

gkulosa darah puasa diabetic membutuhkan

(FBS) antara 60-100 4. Tinjau ulang pentingnya perubahan besar selama

mg/dl, dan 1 jam makan dan kudapan gestasi, memerlukan

postprandial tidak yang teratur bila pemantauan ketat dan

lebih dari 140 mg/dl menggunakan insulin adaptasi

- Mengungkapkan 5. Perhatikan adanya mual 4. Makan sedikit dan

pemahaman tentang dan muntah, khususnya sering menghindari

aturan tindakan pada trimester pertama hiperglikemia

individu dan 6. Kaji pemahaman postprandial dan ketosis

kebutuhan tentang efek stress pada puasa/ kelaparan

pemantauan diri yang diabetes 5. Mual dan muntah dapat

sering 7. Ajarkan klien metode mengakibatkan

finger stick untuk defisiensi karbohidrat,

memantau glukosa yang dapat

sendiri dengan menimbulkan

menggunakan strip metabolism lemak dan

enzim dan meter terjadinya ketosis

reflektan 6. Stress dapat

8. Anjurkan pemantauan meningkatkan kadar

keton urin pada saat glukosa, menciptakan

terjaga dan bila rencana fluktuasi kebutuhan

makan atau kudapan insulin

20
 diperlambat 7. Kebutuhan insulin

sehari dapat dinilai

Kolaborasi: berdasarkan temuan

1. Rujuk pada ahli glukosa serum periodic

diet terdaftar pada 8. Ketidakcukupan

diet individu dan masukan kalori

konseling ditunjukkan dengan

pertanyaan ketonuria

mengenai diet

2. Pantau keadaan Kolaborasi:

glukosa serum 1. diet spesifik pada

(FBS, preprandial, individu perlu untuk

1dan 2 jam mempertahankan

postprandial) pada normoglikemia, dan

kunjungan awal untuk mendapatkan

kemudian sesuai penambahan berat badan

kondisi klien yang diinginkan

3. Tentukan hasil 2. Insiden abnormalitas

HbAic setiap 2-4 janin dan bayi baru lahir

mgg menurun bila kadar FBS

4. Siapkan untuk direntang antara 60 dan

perawatan di rumah 100 mg/dl, kadar

sakit bila diabetes prepandial antara 60 dan

tidak terkontrol 105 mg/dl, 1 jam

postprandial tetap

rendah 140 mg/dl, dan 2

jam postprandial kurang

21
 dari 120 mg/dl

3. Memberikan keakuratan

gambaran rata-rata

control glukosa serum

selama 60 hari

sebelumnya. control

glukosa serum

memerlukan waktu 6

minggu untuk stabil.

4. Morbiditas bayi

dihubungkan pada

hiperinsulinemia janin

karena hiperglikemia

maternal.

2 Kekurangan Setelah diberikan asuhan 1. Kaji dan 1. Pengkajian status cairan

volume cairan dan keperawatan selama ...x dokumentasikan turgor dan elekrolit yang akurat

elektrolite 24 jam diharapkan kulit, kondisi membrane menjadi dasar rencana

berhubungan keseimbangan cairan dan mukosa, TTV asuhan keperawatan dan

dengan elektrolit dengan KH ; 2. Timbang BB setiap hari evaluasi intervensi

kehilangan cairan 1. Turgor kulit hari dengan 2. Penimbangan berat bada

berlebihan dan kembali normal menggunakan alat yang perludilakukan secara

tidak adekuatnya 2. Membrane sama rutin untuk mengetahui

intake cairan mukosa lembab 3. Catat intake dan output kesesuaian BB dengan

3. BB stabil secara adekuat umur kahamilan

4. Tanda vital dalam 4. Jika klien mampu, 3. Poliuri menyebabkan

batas normal najurkan untuk pasien benyak

22
 mengonsumsi cairan kehilangan cairan.

peroral dengan perlahan Pengkajian output dan

, dan tingkatkan jumlah input yang tepat

cairan sesuai order membantu menentukan

5. Tes urine terhadap tindakan

aseton, albumin, dan 4. Mencegah kekurangan

glukosa cairandan memperbaikai

keseimbanganasam-basa,

Kolaborasi perubahan kadar

1. Berikan cairan elektrolit, dan

intravena sesuai hipovitaminosis

order yang terdiri 5. Menetapkan data dasar

dari elektrolit, yang dilakukan secara

glukosa, dan rutin untuk mendeteksi

vitamin situasi potensial risiko

tinggi seperti

ketidakadekuatan intake

karbohidrat, diabetic

ketoaidosis, dan

hipertensi dalam

kehamilan

Kolaborasi

1. Selanjutnya guna

mempertahankan

kesimbangan asam-

23
 basa dan keadaan

elektrolit yang tidak

seimbang
3. Gangguan Setelah diberikan asuhan 1. Atur keberadaan 1. Meningkatkan

psikologis, keperawatan selama ...x perawat secara kontinuitas asuhan.

ansietas 24 jam diharapkan pasien kontinu selama Pasien dan keluarga

berhubungan tenang dengan KH ; persalinan. perlu mengetahui bahwa

dengan situasi - Mengungkapkan 2. Pastikan respon yang mereka tidak sendiri dan

kritis atau kesadaran tentang ada pada pesalinan tersedianya tenaga

mengancam pada perasaan mengenai dan penatalaksanaan bantuan dengan segera.

status kesehatan diabetes dan medis. Kaji 2. Memberikan pengkajian

maternal atau persalinan. keefektifan sistem dasar untuk

janin. - Menggunakan strategi pendukung. perbandingan

koping yang tepat 3. Ajarkan tehnik selanjutnya,

relaksasi dan distraksi mengidentifikasi

4. Jelaskan semua kekuatan dan masalah

prosedur tindakan yang potensial.

perawatan 3. Memberikan perasaan

5. Fasilitasi semua kontrol terhadap situasi.

keluhan atas ungkapan 4. Pengetahuan tentang apa

perasaan yang terjadi membantu

6. Informasikan kepada menurunkan rasa takut.

keluarga tentang 5. Suasana terbuka dan

kemajuan persalinan mendukung menurunkan

dan keadaan janin. intimidasi karena

prosedur atau peralatan.

6. Membantu untuk

24
 menghilangkan atau

meminimalkan rasa

khawatir dan

mengembangkan rasa

percaya.
4 Kurang Setelah diberikan asuhan 1. Kaji pengetahuan 1. Keputusan berdasarkan

pengetahuan keperawatan selama ...x tentang proses dan informasi dapat dibuat

tentang kondisi 24 jam diharapkan tindakan terhadap hanya bila terdapat

diabetik, prognosa pengetahuan pasien penyakit dari klien pemahaman yang jelas

dan kebutuhan meningkat terhadap 2. Berikan informasi tentang proses penyakit

tindakan penyakitnya KH ; tentang cara kerja dan dan rasiuonal

pengobatan - berpartisipasi dalam efek merugikan dari penatalaksanaanny

berhubungan penatalaksanaan insulin 2. Perubahan metabolic

dengan kurangnya diabetes selam 3. Berikan informasi prenatal menyebabkan

informasi, kehamilan. tentang kebutuhan kebutuhan insulin

kesalahan - mengungkapkan program latihan eingan. berubah

informasi dan pemahaman tentang Ingatkan untuk berhenti 3. Klien harus latihan

tidak mengenal prosedur, tes latihan bila glukosa setelah makan ntuk

sumber informasi. laboratorium, dan melebihi 300mg/dl membantu mencegah

aktivitas yang 4. Berikan informasi hipoglikemia dan

melibatkan mengenai dampak menstabilkan

pengontrolan diabetes kehamilan pada kondisi penyimpanan glukosa,

- mendemonstrasikan diabetic dan harapan kecuali terjadi

kemahiran memantau masa datang peningkatan glukosa

sendiri dan pemberian 5. Anjurkan klien berlebih dimana latihan

insulin mempertahankan dapat menyebabkan

pengkajian harian ketoasidosis

25
 dirumah terhadap kadar 4. Peningkatan

glukosa serum, dosis pengetahuan dapat

insulin, diet, latihan, menurunkan rasa takut

reaksi, perasaan umum tentang ketidaktahuan,

tentang kesejahteraan, meningkatkan

dan pemikiran lain yang kemungkinan

berhubungan kerjasama, dan dapat

6. Bantu klien/ keluarga membantu menurunkan

untuk mempelajari komplikasi janin.

pemberian glucagon 5. Bila ditinjau ulang oleh

7. Tinjau kadar Hb atau Ht praktisi pemberi

8. Jelaskan penambahan perawatan, catatan

berat badan normal harian klien dapat

pada klien. anjurkan membantu bagi evalusi

klien memantau dan perubahan terapi

penambahan berat 6. Adanya gejala-gejal

badannya sendiri hipoglikemia dengan

dirumah diantara waktu kadar glukosa darah di

kunjungan. bawah 70 mg/ dl

Penambahan total pada memerlukan intervensi

trimester pertama harus segera

2,5-4,5 Ib [1,1-2 kg] 7. Anemia lebih

kemudian 0,8-0,9 diperhatikan pada klien

Ib/mgg[360-400 dengan diabetes yang

g/mgg]setelahnya ada sebelumnya kerana

peningkatan kadar

26
 glukosa menggantikan

oksigen pada molekul

Hb mengakibatkan

penurunan kapasitas

pembawa oksigen

8. Pembatasan kalori

dengan akibat

ketonemia dapat

menyebakan kerusakan

janin dan menghambat

penggunaan protein

optimal
5 Resiko tinggi Setelah diberikan asuhan 1. Tinjau ulang riwayat 1. Hiperglikemia

terhadap trauma, keperawatan selama ....x pranatal dan kontrol maternal pada periode

pertukaran gas 24 jam diharapkan trauma maternal. pranatal meningkatkan

pada janin tidak terjadi dengan KH ; 2. Periksa adanya glukosa makrosomia, membuat

berhubungan - Kehamilan cukup atau keton dan albumin janin berisiko terhadap

dengan bulan. dalam urin ibu dan cedera kelahiran karena

ketidakadekuatan - Meningkatkan pantau tekanan darah distosia atau disporsia

kontrol diabetik keberhasilan 3. Observasi tanda vital. sefalopelvis. Kadar

maternal, kelahiran dari 4. Anjurkan posisi glukosa maternal yang

makrosomnia atau bayi usia gestasi rekumben lateral selama tinggi pada kelahiran

retardasi yang tepat persalinan. meransang pankreas

pertumbuhan intra - Bebas cedera 5. Lakukan dan bantu janin, mengakibatkan

uterin. - Menunjukkan dengan pemeriksaan hiperinsulinemia.

kadar glukosa vagina untuk 2. Peningkatan glukosa

normal, bebas menentukan kemajuan dan kadar keton

27
tanda persalinan.. menandakan

hipoglikemia ketoasidosis yang dapat

Kolaborasi : mengakibatkan

asidosis janin dan

1. Tinjau hasil tes potensial cedera

pranatal seperti susunan syaeaf pusat.

profil biofisikal, tes 3. Peningkatan infeksi

nonstres dan tes asenden, dapat

stres kontraksi. mengakibatkan sepsis

2. Dapatkan atau neonatal.

tinjau ulang hasil 4. Meningkatkan perfusi

dari amniosentesis plasenta dan

dan ultrasonografi. meningkatkan

3. Pantai kadar kesediaan oksigen

glukosa serum untuk janin.

maternal dengan 5. Persalinan yang lama

finger stick setiap dapat meningkatkan

jam, kemudian resiko distres janin

setiap 2-4 jam

sesuai indikasi. Kolaborasi

4. Observasi frekuensi 1. Memberikan informasi

denyut jantung tentang cadangan pada

janin. plasenta untuk

5. Lakukan pemberian oksigenasi janin selama

cairan dekstrose periode intrapartal.

5% per parenteral. 2. Memberikan informasi

tentang maturasi paru

28
 6. Siapkan untuk janin.

induksi persalinan 3. Peningkatan kebutuhan

dengan oksitosin energi, penurunan

atau seksio saesar. kadar glikogen.

7. Kolaborasi dengan 4. Tacikardi, bradikardi

tim medis lain atau deselerasi lambat

sesuai indikasi. pada penurunan

variabilitas

menandakan

kemungkinan hipoksia

janin.

5. Mempertahankan

normoglikemia tanpa

pemberian glukosa

sampai persalinan aktif

mulai.

6. Mendapatkan kelahiran

dari bayi sesuai usia

gestasi yang tepat.

7. Profesionalisasi dapat

memberikan bantuan

atau tindakan yang

tepat.
6 Resiko tinggi Setelah diberikan asuhan 1. Perhatikan klasifikasi 1. Klien dengan

terhadap cedera keperawatan selama ... x white untuk diabetes. klasifikasi D, E atau F

maternal 24 jam diharapkan cedera Kaji derajad kontrol adalah berisiko tinggi

berhubungan maternal tidak terjadi diabetik. terhadap komplikasi

29
dengan dengan KH ; 2. Kaji perdarahan kehamilan.

ketidakadekuatan  Tetap normotensif pervaginam dan nyeri 2. Perubahan vaskuler

kontrol diabetik,  Mempertahankan tekan abdomen. yang dihubungkan

profil darah normoglikemi 3. Pantau terhadap tanda dengan diabetes

abnormal atau  Bebas dari dan gejala persalinan menandakan resiko

anemia, hipoksia komplikasi seperti preterm. abrupsi plasenta.

jaringan dan infeksi, pemisahan 4. Bantu untuk belajar 3. Distensi uterus

perubahan respon plasenta. memantau glukosa berlebihan karena

umum. darah di rumah yang makrosomia atau

dilakukan 6 kali hidramnion dapat

sehari. mempredisposisikan

5. Periksa keton dalam pada persalinan awal.

urin setiap hari. 4. Memungkinkan

6. Identifikasi kejadian keakuratan tes urin

hipoglikemia dan yang lebih besar karena

hiperglikemia. ambang ginjal terhadap

7. Pantau adanya edema glukosa menurun

dan tentukan tinggi selama kehamilan.

fundus uteri. 5. Ketonuria menandakan

8. Kaji adanya infeksi adanya kondisi

saluran kencing. kelaparan yang secara

9. Pantau dengan ketat negatif dapat

bila obat tokolitik mempengaruhi

digunakan untuk perkembangan janin

menghentikan 6. Insiden hipoglikemia

persalinan.. sering terjadi pada

trimester ketiga karena

30
Kolaborasi : aliran glukosa darah

dan asam amino yang

1. Pantau kadar glukosa kontinue pada janin

serum setiap dan untuk menurunkan

kunjungan. kadar insulin antagonis

2. Dapatkan HbA1c laktogen plasenta.

setiap 2-4 minggu Insiden hiperglikemia

sesuai indikasi. memerlukan regulasi

3. Kaji Hb dan Ht pada diet atau insulin untuk

kunjungan awal lalu normoglikemia

selama trimester khususnya pada

kedua dan preterm. trimester kedua dan

4. Instruksikan ketiga karena

pemberian insulin kebutuhan insulin

sesuai indikasi. sering meningkat dua

5. Dapatkan urinalisa kali.

dan kultur urin, kultur 7. Diabetes cenderung

rabas vagina, berikan kelebihan cairan karena

antibiotika sesuai perubahan vaskuler.

indikasi. Insiden hidramnion

6. Kumpulkan spesimen sebanyak 6% – 25%

untuk ekskresi protein pada kasus diabetes

total, klirens kreatinin yang hamil

nitrogen urea darah kemungkinan

dan kadar asam urat. berhubungan dengan

7. Jadwalkan peningkatan kontribusi

pemeriksaan janin pada cairan

31
 oftalmologi selama amnion dan

trimester pertama, hiperglikemia

trimester kedua dan meningkatkan haluaran

ketiga bila berada urin janin.

dalam diabetes 8. Deteksi awal adanya

klasifikasi kelas D infeksi saluran kencing

atau diatasnya. dapat mencegah

8. Siapkan untuk pielonefritis.

ultrasonografi pada 9. Obat tokolitik dapat

gestesi ke-8, 12, 26, meningkatkan glukosa

36 dan 38 untuk darah dan insulin

menentukan ukuran plasma

janin dengan

menggunakan Kolaborasi

diameter biparietal, 1. Mendeteksi ancaman

panjang femur dan ketoasidosis,

perkiraan berat badan menentukan adanya

janin. ancaman hipoglikemia.

9. Mulai terapi intra vena 2. Mengontrol secara

dengan dekstrose 5%, akurat glukosa selama

berikan glukogon sub 60 hari terakhir.

cutan bila dirawat di 3. Anemia mungkin ada

rumah sakit dengan dengan masalah

shock insulin dan vaskuler.

tidak sadar. Ikuti 4. Kebutuhan insulin

dengan pemberian menurun pada trimester

susu skim 8 oz bila pertama kemudian

32
 mampu menelan meningkat dua kali dan

empat kali lipat pada

trimester kedua dan

ketiga.

5. Membantu mencegah

atau mengatasi

pielonefritis. Monilial

vulvovaginitis dapat

menyebabkan sariawan

oral pada bayi baru

lahir.

6. Kemajuan perubahan

vaskuler dapat merusak

fungsi ginjal dengan

diabetes jangka

panjang atau berat.

7. Latar belakang

retinopati dapat

berlanjut selama

kehamilan karena

keterlibatan vaskuler

berat. Terapi koagulasi

laser dapat

memperbaiki dan

menurunkan fibrosis

optik.

8. Mengetahui adanya

33
 tanda makrosomia dan

diproporsi

cephalopelvis.

9. Glukagon adalah

substansi alamiah yang

bekerja pada glikogen

hepar dan

mengubahnya menjadi

glukosa yang

memperbaiki status

hipoglikemik.

IV. Implementasi

Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana tindakan keperawatan

yang telah disusun / ditemukan, yang bertujuan untuk memenuhi

kebutuhan pasien secara optimal dapat terlaksana dengan baik dilakukan

oleh pasien itu sendiri ataupun perawat secara mandiri dan juga dapat

bekerjasama dengan anggota tim kesehatan lainnya seperti ahli gizi dan

fisioterapis. Perawat memilih intervensi keperawatan yang akan diberikan

kepada pasien

V. Evaluasi Keperawatan

1. Dx 1 : Kebutuhan nutrisi terpenuhi, mempertahankan kadar gula darah

puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140

mg/dl.

34
2. Dx 2 : Kebutuhan cairan pasien terpenuhi, turgor kulit kembali normal,

membrane mukosa lemba, BB stabil, tanda vital dalam batas normal

3. Dx 3: Pasien tenang, mengungkapkan kesadaran tentang perasaan

mengenai diabetes dan persalinan, menggunakan strategi koping yang

tepat

4. Dx 4: Pengetahuan pasien meningkat,berpartisipasi dalam penatalaksanaan

diabetes selama kehamilan, mengungkapkan pemahaman tentang prosedur

5. Dx 5.: Trauma tidak terjadi, bebas cedera, menunjukkan kadar glukosa

normal, bebas tanda hipoglikemia

6. Dx 6 : Cedera maternal tidak terjadi, tetap normotensif, mempertahankan

normoglikemia, bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.

35