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Alcool et
urgences

Coordinateur :
H. CARDOT (Argenteuil)
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URGENCES 2003

Enseignement supérieur Médecins


Chapitre 1
Physiopathologie
des états d’alcoolisation

JM. PHILIPPE

Introduction

L’intoxication éthylique aiguë est, en France, une cause fréquente de recours aux
structures d’urgences. Des études ont montré que l’ivresse éthylique aiguë représen-
tait 4,7 % des motifs d’admission dans les services d’urgences (1) et que 10 à 40 % des
patients admis aux urgences ont une éthanolémie positive (2). Pour aborder la prise
en charge des états d’alcoolisation aigus, il nous semble important de comprendre le
devenir et les interactions de cette molécule dans l’organisme. Nous aborderons
successivement la toxicologie de l’éthanol et son action sur le système nerveux
central (SNC), puis nous analyserons les mécanismes neurobiologiques créant la
dépendance à l’alcool.

1. Toxicologie de l’éthanol
L’éthanol, connu également sous le nom d’alcool éthylique ou simplement alcool, est
un toxique d’usage courant en France. La consommation annuelle par habitant en
France était, en 1999 à 13,4 litres d’alcool pur (3). Les boissons alcoolisées sont
caractérisées au regard de la législation par le terme de degré alcoolique (d°) qui
indique le volume d’alcool pur contenu dans 100 volumes de boisson. Ainsi, les spiri-
tueux obtenus par distillation (whisky, gin, vodka, cognac) contiennent de 40 à 50 %
d’éthanol. Les vins renferment de 11 à 13 % d’éthanol. Quant aux bières, la quantité
d’éthanol s’échelonne de 2 à 6 %. Cette notion de degré d’éthanol est parfois trom-
peuse. Il est donc important d’introduire la notion d’unité d’alcool. La taille et la
forme traditionnelles des verres sont adaptées au volume d’alcool contenu dans les
différentes boissons alcoolisées et contiennent pratiquement la même quantité
d’alcool, soit environ 10 g d’éthanol, pur et correspondent à ce que l’on appelle une
unité d’alcool. Rappelons que l’OMS définit comme acceptable, une consommation
d’éthanol n’excédant pas 28 unités d’alcool par semaine chez l’homme, sans

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dépasser 4 unités par occasion de boire. Chez la femme, le maximum toléré est de
14 unités sans dépasser 2 unités par occasion de boire.

1.1. Propriétés physico-chimiques


L’éthanol est une petite molécule pourvue d’un radical OH de formule chimique :
CH3CH2OH. Ce liquide incolore, volatil, inflammable, d’odeur caractéristique et de
saveur brûlante, est soluble dans l’eau et dans les graisses.

1.2. Toxicocinétique

Rapide, l’absorption de l’éthanol a lieu par diffusion passive à travers la muqueuse


gastrique (20 %) et de l’intestin grêle (80 %). À jeun, la concentration maximale
sanguine est atteinte en 30 minutes (4). L’absorption est accélérée par la rapidité d’in-
gestion de la boisson et son caractère gazeux. La vitesse d’absorption est ralentie par
les facteurs qui tendent à diminuer la motricité gastro-intestinale (substances
amphétaminiques ou anticholinergiques par exemple). Ces éléments « ralentisseurs »
contribuent à modifier la cinétique de l’absorption de l’éthanol, ce qui se concrétise
par un pic de concentration plasmatique (C max) tardif et moins élevé (5). La teneur
en éthanol influe également sur la vitesse d’absorption. Elle est plus élevée pour des
boissons comprises entre 10 et 20 % d’éthanol que pour des concentrations infé-
rieures ou supérieures. Les alcools forts (concentration > 20 %) provoquent un
spasme du pylore qui retarde la vidange gastrique et ralentit l’absorption qui est prin-
cipalement jéjunale (6). Il semblerait que la femme ait une absorption plus rapide que
l’homme à dose équivalente d’éthanol ingéré par kilogramme de poids corporel.
Certains expliquent ce phénomène par la plus forte métabolisation de l’éthanol chez
l’homme que chez la femme du fait d’une concentration plus élevée en alcool
déshydrogénase (ADH) au niveau de la muqueuse gastrique (effet de premier
passage) (7).

La distribution de l’éthanol est très rapide pour tous les organes très vascularisés
(cerveau, poumon, foie) avec une demi-vie de distribution de 7 à 8 minutes (8). Le
volume de distribution de l’éthanol est superposable à celui de l’eau libre. Il est
influencé par le rapport entre masse maigre et masse grasse de l’organisme, ce qui
expliquerait que pour un poids équivalent, on note de grandes variations dues à l’âge,
au sexe et à l’adiposité du sujet. Il est possible d’estimer le volume de distribution de
l’éthanol chez la femme à 0,6 l/kg et à 0,7 l/kg chez l’homme (9, 10). Ainsi, il est
possible d’établir une formule pour calculer simplement l’éthanolémie en fonction
des unités d’alcool absorbées. Il est bien évident que, compte tenu des variations
interindividuelles dont nous venons de parler, ce calcul n’est qu’approximatif.
Éthanolémie (g/l) = nombre d’unités d’alcool absorbées x 10 ([nombre de
grammes d’éthanol dans une unité)/ poids de l’individu en kg x volume de distribu-
tion, soit 0,6 chez la femme et 0,7 chez l’homme.

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L’éthanol franchit la barrière fœtoplacentaire avec des concentrations dans le
liquide amniotique proches de celles retrouvées dans le sang maternel.

L’éthanol est éliminé pour près de 90 à 95 % par voie métabolique. Le reste est excrété
sous forme inchangée par les poumons. La clairance pulmonaire est estimée, comme
nous l’avons vu plus haut, pour un sujet d’un poids de 70 kg à 0,16 l/h (11).
L’éthylométrie (mesure de l’alcool expiré) est un bon reflet de l’éthanolémie car le
rapport de la concentration de l’éthanol entre le sang et l’air alvéolaire est fixe (1/2 100).
L’éthanolémie peut donc être estimée à partir de l’éthylométrie par l’équation suivante :
éthanolémie = éthylométrie x 2 100.
Les reins excrètent l’éthanol à raison de 0,06 l/h, et la sueur à raison de 0,02 l/h
pour un sujet d’un poids de 70 kg (11). L’éthanol est également éliminé dans le lait
maternel (12). La cinétique d’élimination de l’éthanol dépend de l’éthanolémie. Pour
des éthanolémies modérées (0,1 à 0,5 g/l) elle peut être considérée comme suivant
l’équation de Michaélis-Menten (5, 13), alors que pour des concentrations plasma-
tiques supérieures elle paraît linéaire, ne dépendant que du temps (14). Le méta-
bolisme est essentiellement hépatique (90 %). Toutefois, il existe une activité
métabolique gastrique, intestinale et, pour une part infime, rénale (15, 16). On
distingue trois voies métaboliques pour l’éthanol : la voie principale liée à l’alcool
déshydrogénase (ADH) représente environ 80 % des capacités métaboliques ; le
système microsomial d’oxydation (MEOS) métabolise les 20 % restants ; enfin, une
voie qualifiée d’accessoire est assurée par la catalase.

• 1re étape : Oxydation en acétaldéhyde


Action de l’alcool déshydrogénase (ADH)
L’ADH est une enzyme dépendante du nicotinamide adénine nucléotide (NAD) qui
oxyde l’éthanol en acétaldéhyde au niveau des hépatocytes et, pour une part beau-
coup plus modeste, au niveau de la muqueuse gastrique (effet de premier passage).
Dans cette réaction d’oxydation, il y a production de NADH ce qui provoque l’aug-
mentation du rapport NADH/NAD+ et entraîne (17) :
– la production d’acide lactique, favorisant l’acidose ;
– l’augmentation de la néoglucogenèse, favorisant l’hypoglycémie ;
– l’augmentation de la concentration de l’alphaglycérophosphate favorisant la
synthèse des triglycérides ;
– la diminution de la synthèse des acides gras (inhibition de la bêta-oxydation des
acides gras).
L’ADH possède plusieurs isoenzymes d’efficacité différente qui peuvent expliquer
les variabilités individuelles importantes dans la cinétique de l’élimination de
l’éthanol. Cette voie de métabolisation est « saturable » du fait du potentiel de réoxy-
dation limité du NADH en NAD+. C’est pourquoi, dans l’intoxication aiguë, le système
microsomial d’oxydation (MEOS) est sollicité.
Le système MEOS (microsomal ethanol oxydizing system)
Ce système, non spécifique, agit en présence de NADH et il est dépendant d’une
forme particulière du cytochrome P450 (18). Cette isoenzyme appelée, CYP2E1,

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accélère le métabolisme de l’éthanol mais aussi de nombreux xénobiotiques favori-


sant ainsi la production de radicaux libres ou de métabolites carcinogènes. Par
ailleurs, des interactions compétitives sur le CYP2E1 entre médicaments et éthanol
conduisent à ralentir le métabolisme de ces derniers et donc à augmenter leur
biodisponibilité. Ainsi, des médicaments à effet sédatif sont potentialisés par
l’éthanol (19). Ce système fonctionne de façon plus importante chez l’éthylique chro-
nique et pourrait ainsi compenser la plus faible activité de l’ADH chez ce type de
patient (20). Il intervient dans le métabolisme de l’éthanol pour une proportion
d’autant plus importante que les concentrations plasmatiques sont élevées.
La voie de la catalase
Cette voie de métabolisation a lieu au niveau des peroxysomes de la plupart des
tissus et intervient pour une très faible part dans le métabolisme de l’éthanol.

• 2e étape : oxydation de l’acétaldéhyde en acétate


Cette réaction est dépendante de l’acétaldéhyde déshydrogénase (ALDH) en présence
de NAD+. L’acétate ainsi formé est dégradé en acétylcoenzyme A (ACoA) qui, dans le
cycle de Krebs, est métabolisée en CO2 + H2O en donnant de l’énergie (7,1 calories/
gramme d’éthanol). Comme pour l’ADH, l’ALDH possède plusieurs isoenzymes d’ef-
ficacité différente. Certaines populations, en particulier asiatiques, présentent un
syndrome appelé « oriental flush » dû à l’accumulation d’acétaldéhyde dans le sang en
raison de la présence d’une isoenzyme de l’ALDH inactive. Cet effet flush est utilisé, en
thérapeutique, sous le nom d’effet antabuse.

• Variabilités inter-individuelles du métabolisme


La capacité de métabolisation de l’éthanol est plus importante chez l’éthylique chro-
nique : 175 mg/kg/h contre 100 à 125 mg/kg/h chez le buveur occasionnel. À titre
d’exemple, l’éthanol contenu dans une chope de bière, soit 10 g d’alcool pur, sera
métabolisé en une heure, chez un adulte non éthylique. La dose létale estimée pour
un adulte serait de 300 à 400 ml d’éthanol ingéré en moins d’une heure, mais il existe
des variabilités inter-individuelles considérables (21). Un auteur rapporte le cas
exceptionnel d’un patient ayant survécu avec une alcoolémie de 245 mmol/L
(11,3 g/L) (22).

1.3. Toxicité de l’éthanol sur le SNC

Effets aigus persistant tant que l’alcoolémie est élevée et disparaissant ensuite.
Mécanisme d’action
L’éthanol est une petite molécule très diffusible et peu spécifique qui modifie directe-
ment la structure des membranes neuronales en la désorganisant, en particulier en
fluidifiant la structure phospholipidique. Cet effet est dose-dépendant. De cette désor-
ganisation structurelle va procéder l’altération de certaines enzymes comme l’ATPase
Na+-K+ dépendante et des récepteurs des neurotransmetteurs au niveau des synapses.
La modification de cette enzyme contribue à modifier le potentiel d’action des

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neurones en freinant les flux membranaires de ces ions (23). Quant à l’altération des
neurotransmetteurs, elle va perturber l’ensemble des mécanismes cellulaires en rela-
tion directe avec ces récepteurs. Les transports ioniques membranaires, en particulier
le transport calcique, dont le rôle est important dans le fonctionnement cellulaire, et la
neurotransmission seront perturbés (24). Par ailleurs, certaines manifestations
toxiques aiguës sont directement liées aux métabolites de l’éthanol, en particulier les
radicaux libres produits par le métabolisme oxydatif de l’acétaldéhyde.

• Altération des neurotransmetteurs. L’éthanol perturbe l’ensemble de ces neuro-


transmissions en agissant sur la configuration spatiale des récepteurs modifiant ainsi
leur affinité (25) ;
– altération du système cholinergique (24) ;
– altération du système sérotoninergique, dopaminergique, noradrénergique (26) ;
– altération du système GABAergique (27) ;
– altération des acides aminés excitateurs (24, 28) ;
– altération des neuropeptides (24, 29).

• Action toxique des métabolites. Les radicaux libres issus du métabolisme


oxydatif de l’éthanol agissent sur les membranes cellulaires en les fragilisant. Il s’agit
d’une véritable réaction en chaîne qui va altérer l’architecture des membranes cellu-
laires (24). Ces mécanismes sont probablement à l’origine des lésions anatomiques
constatées lors d’une alcoolisation chronique (30).
Les métabolites de l’éthanol participent au mécanisme toxique, en particulier
l’acétaldéhyde. Ce métabolite interagit avec certains neurotransmetteurs pour
former des complexes (isoquinoléines, tétrahydro-isoquinoléines, etc.) qui sont
susceptibles de se fixer sur les récepteurs morphiniques (17). L’acétaldéhyde semble
aussi jouer un rôle dans la pathogénie de l’atteinte hépatique d’origine éthylique par
son action directe sur les hépatocytes.
Enfin, l’accumulation plasmatique d’acétaldéhyde, en particulier en cas d’inhibi-
tion de l’ALDH par certaines substances, est responsable de l’effet antabuse caracté-
risé par un flush, une hypotension, des céphalées et des vomissements. Parmi les
substances responsables de l’effet antabuse se trouvent le disulfirame utilisé en
thérapeutique pour cette action, mais aussi des médicaments (métronidazole, cépha-
losporines, griséofulvine) et des substances végétales comme le champignon
coprinus atramentarius.
Expressions cliniques de ces mécanismes
L’éthanol a une activité bipolaire sur le SNC qui est dose-dépendante. À faible
concentration plasmatique, elle est psychostimulante et désinhibitrice. À forte dose,
elle déprime le SNC, entraînant sédation, troubles de la vigilance et parfois coma.
Chronologiquement, ce sont les systèmes de contrôle inhibiteurs qui sont altérés
les premiers, ce qui explique l’action stimulante initiale de l’éthanol. Mais, rapidement,
les altérations psychiques, motrices et sensitives conduisent à la dépression générale
du SNC (17). L’effet dépresseur de l’éthanol est proportionnel à sa concentration
sanguine. L’éthanol altère le fonctionnement du lobe frontal qui intervient en tant que
modulateur des conduites instinctuelles (appétit, soif, faim et sexualité). Cette action

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entraîne des troubles de la coordination motrice, du jugement et des capacités d’ab-


straction et du langage mais aussi les fonctions cognitives (31). Les troubles cognitifs
sont importants, même à des taux d’alcoolémie faibles (< 0,50 g/l), ce qui n’est pas
sans poser le problème du taux légal d’alcoolémie pour conduire un véhicule (32). Le
syndrome cérébelleux est constant, provoquant des troubles de l’équilibre et de la
parole. Le risque principal de l’éthanol à ces taux faibles réside dans l’effet désinhibi-
teur responsable d’un grand nombre d’accidents en modifiant les comportements de
prises de risques (33). La diminution du champ visuel (34) et l’allongement du temps
de réaction (35) ont été mis en évidence et concourent aux mêmes risques.
Enfin, l’éthanol génère des comportements agressifs qui sont responsables de la
gravité médicosociale de cette intoxication (36, 37). Les intoxications éthyliques qui se
manifestent par des troubles graves du comportement sont qualifiées d’ivresses
pathologiques. Il faut toutefois nuancer l’approche basée sur la corrélation de l’étha-
nolémie avec les défaillances du SNC car il existe des variations individuelles, en parti-
culier chez l’éthylique chronique mais aussi des individualités pharmacocinétiques.
De même, pour une éthanolémie équivalente, les manifestations neurosensorielles
seront plus importantes en phase ascendante de l’intoxication que pendant la décrois-
sance. La cinétique clinique de l’intoxication aiguë, dans sa forme non compliquée,
évolue en trois phases proportionnelles à l’importance de l’intoxication (38) :
– 1re phase : excitation psychomotrice ;
– 2e phase : incoordination motrice ;
– 3e phase : troubles de la vigilance. Le temps d’installation de la sédation et du
coma dépend de la rapidité de l’absorption de l’alcool chez le sujet naïf. En revanche,
chez l’éthylique chronique, les troubles de la conscience surviennent à des alcoolé-
mies très élevées. Le coma éthylique est hypotonique et sans signe de localisation.

La toxicité lésionnelle de l’éthanol est liée à la consommation chronique. Elle va


entraîner des atteintes organiques qui peuvent persister, même après un sevrage,
pendant des années. Les origines de ces complications neurologiques sont liées aux
effets directs et prolongés sur les neurones, mais aussi aux lésions anatomiques sur
le SNC (30) mises en évidence sous la forme de pertes neuronales dans le cortex
préfrontal, l’hypothalamus et le cervelet (39). Enfin, les carences nutritionnelles, en
particulier en thiamine, jouent certainement un rôle aggravant.

2. Neurobiologie de la dépendance à l’alcool


L’alcool est une substance psychoactive (40). La définition de la dépendance par
l’OMS en 1975 est : « un état psychique et parfois physique, résultant de l’interaction
entre un organisme vivant et une substance, se caractérisant par des réactions compor-
tementales ou autres qui comprennent toujours un besoin compulsif de consommer la
drogue, de façon continue ou périodique, afin d’en retrouver les effets psychiques et
parfois d’éviter le malaise de la privation. Cet état peut s’accompagner ou non de tolé-
rance. » L’alcool est une substance susceptible d’engendrer une dépendance.

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2.1. Physiopathologie de la dépendance psychique

La consommation d’éthanol procure en général des sensations plaisantes et hédo-


niques qui s’expriment par une euphorie ou une sensation d’amélioration des perfor-
mances intellectuelles mais, parfois, elle procure un soulagement d’un état de
mal-être par ses effets anxiolytiques et sédatifs, voire antidépresseurs. Ces effets
conduisent l’individu à reproduire de plus en plus souvent ce comportement pour
retrouver ces effets gratifiants, ce qui aboutit au développement de la dépendance.
Les mécanismes neurobiologiques associés à ce type de manifestations sont
regroupés sous le nom de « système de récompense » (41). Ce système est vraisem-
blablement lié au système dopaminergique méso-limbo-cortical (DA-MLC) qui joue-
rait un rôle dans les phénomènes d’appétence, de motivation et de décision (42). Ce
système de récompense est stimulé par certaines substances psychoactives qui vont
exercer une action de renforcement, c’est-à-dire produire « une satisfaction ou un
soulagement cérébral ». L’alcool est une substance qui stimule le système de récom-
pense en procurant une double action de renforcement à la fois positive et négative :
– à faible dose, l’alcool provoque une stimulation du SNC qui est liée aux effets de
renforcement positif qui se traduisent cliniquement par l’euphorie, la désinhibition et
le surpassement intellectuel (43, 44) ;
– à forte dose, l’alcool exerce un renforcement négatif qui s’exprime par l’anxio-
lyse et la sédation en se comportant comme un agoniste GABAergique d’effet proche
de celui des benzodiazépines, qui agit en facilitant la fixation du GABA sur les récep-
teurs GABA-A, mais aussi des récepteurs GABA-B (45) ;
– l’alcool aurait aussi des effets positifs sur l’humeur en stimulant les transmis-
sions noradrénergiques (NA) et sérotoninergiques (5-HT) (46). Chez les « sujets à
risque » d’alcoolodépendance, il a été mis en évidence une diminution des transmis-
sions NA et 5-HT (47) ;
– enfin, l’alcool antagonise les récepteurs glutamatergiques de type NMDA (48).
Cette inhibition participe à l’action sédative et amnésique de l’alcool mais aurait
également un effet antidépresseur (49).
Schématiquement, l’alcoolodépendance est la conséquence de l’interaction de
trois éléments que sont : une substance psychoactive, un organisme vulnérable et un
environnement favorable (24, 50).

Facteurs intrinsèques
Les effets hédoniques de l’alcool, conséquence de la stimulation des voies DA-MLC,
ne peuvent pas expliquer en totalité l’alcoolodépendance chez l’homme. Ollat
explique cette discordance en émettant l’hypothèse d’un dysfonctionnement des
voies DA-MLC existant chez certaines personnes. Ces voies « défectueuses » stimu-
lées par l’alcool créeraient l’alcoolodépendance. Ce dysfonctionnement serait lié,
soit à un déficit neurochimique de la voie DA-MLC, l’alcool agissant comme un
« médicament » qui comblerait ce déficit l’individu serait ainsi conduit à consommer
abusivement de l’alcool, soit il pourrait s’agir d’un individu ayant une structure

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DA-MLC hypersensible à l’alcool ce qui, lors de l’ingestion de cette substance, le


gratifierait d’effets hédoniques intenses. L’individu chercherait à retrouver ces sensa-
tions en consommant toujours davantage (50). Par ailleurs, l’existence de troubles
cognitifs fréquents chez les alcoolodépendants, et volontiers plus sévères lorsque la
maladie alcoolique a une forte composante héréditaire, laisse penser que le déficit
constitutionnel de la transmission DA-MLC entraîne également une altération
préfrontale (51). Les conséquences résident pour l’individu dans une mauvaise
appréciation de l’importance de l’intoxication l’incitant à continuer à boire (52). Cette
notion de déficience de la voie DA-MLC conduit à émettre l’hypothèse d’une vulné-
rabilité, voire d’une prédisposition individuelle à l’alcoolodépendance. Pour certains
individus, l’alcoolodépendance pourrait être liée à un dysfonctionnement des
systèmes opiacés. Les opiacés participent au système de récompense par des effets
indirects sur la transmission dopaminergique (53). Il a été mis en évidence une acti-
vité bêta-endorphinique basale anormalement faible chez les individus « à risque vis-
à-vis de l’alcool » du fait de leurs antécédents familiaux (54). Certains expliquent
l’appétence alcoolique par la nécessité de compenser ce déficit d’activité opioïde
endogène (55). Ces observations démontrent qu’il existe des facteurs constitutifs qui
prédisposent l’évolution vers la dépendance. Des études ont montré qu’un individu
alcoolodépendant a un risque de 50 % d’avoir un alcoolique parmi les membres de sa
famille (56). Par ailleurs, les enfants d’alcooliques ont 3 à 4 fois plus de risques de
devenir alcooliques que les enfants de non-alcooliques (57). Des études ont montré
que les alcooliques possédant l’allèle A1 du récepteur D2 à la dopamine auraient un
déficit de la transmission dopaminergique assurée par ces récepteurs. Ils constitue-
raient un sous-groupe génétiquement repérable à risque accru d’alcoolodépendance
(58). Ces individus possédant cette anomalie génétique du récepteur D2, seraient
améliorés par des médicaments agonistes des récepteurs D2 comme la bromo-
criptine qui diminuerait l’appétence à l’alcool (59). Il est acquis que, pour un certain
type d’alcoolisme (type II de Cloninger, 60) associant début précoce avant 20 ans,
antécédents familiaux d’alcoolisme et alcoolodépendance, il existe une composante
génétique forte (58). Il est vraisemblable que cette prédisposition génétique conduise
également vers des comportements addictifs diversifiés comme cela a été démontré
pour la cocaïne (61). Parmi les facteurs intrinsèques acquis et impliqués dans
l’alcoolodépendance, il faut citer les processus associatifs. Un processus addictif peut
faire l’objet d’un conditionnement (62). Ces mécanismes neurobiologiques restent
à l’heure actuelle inconnus mais certainement en rapport avec les structures
cérébrales de l’apprentissage (50). Enfin, il convient de citer les troubles psycho-
logiques existants qui peuvent constituer des facteurs de risque intrinsèques de
dépendance.
Facteurs extrinsèques
La famille et l’entourage jouent un rôle important dans la relation avec l’alcool, en
particulier dans l’acquisition des habitudes alimentaires. Un contexte festif et convi-
vial (sportif, professionnel…) peut développer l’apprentissage à boire et ainsi contri-
buer au développement de la dépendance. Le stress et les événements douloureux de
la vie contribueraient aussi à sensibiliser les voies DA-MLC aux effets de l’alcool (63).
L’alcool agirait, par ses effets de renforcement négatif, comme un « anxiolytique »
susceptible de rééquilibrer un état neuronal perturbé par les agressions de la vie.

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2.2. Tolérance
La prise chronique d’alcool induit au niveau de l’organisme une adaptation caracté-
risée par l’état de tolérance. La tolérance est un état d’adaptation de l’organisme aux
modifications générées par l’alcool. La tolérance s’exerce sur les plans :
– métabolique : induction des systèmes de biotransformation hépatique avec
augmentation du métabolisme de l’alcool mais aussi de celui de nombreux médica-
ments ;
– neurologique : perturbations neuronales liées notamment à la modification de la
composition en lipides des membranes plasmiques ; à l’accélération du métabolisme
des neurotransmetteurs ; à la désensibilisation des récepteurs et/ou l’augmentation
de leur nombre ;
– comportemental : atténuation des manifestations d’ivresse. L’installation d’un
état de tolérance impose d’augmenter les doses de produit pour obtenir l’effet
recherché, elle se poursuit sans qu’apparaissent des symptômes pathologiques. La
tolérance n’induit aucune réduction de la nocivité cumulative de l’alcool et concourt
donc, chez le consommateur à risque, à la méconnaissance de son état et de son
évolution.

2.3. Dépendance physique

Cette notion de dépendance ramenée au niveau de la cellule se définit par la capacité


d’adaptation de celle-ci à la présence d’un xénobiotique et de modification pour
conserver un fonctionnement normal. La cellule s’adapte à la présence régulière
d’alcool par deux mécanismes (64) : un mécanisme précoce, l’adaptation « par dimi-
nution » (la cellule diminue les effets de l’alcool en diminuant l’affinité de ses récep-
teurs) et un mécanisme plus tardif, l’adaptation « par opposition » (la cellule réagit
pour antagoniser les effets de l’alcool en modifiant sa membrane) (76).

L’alcool présente une affinité pour les membranes des cellules. Elle désorganise leur
structure en fluidifiant principalement la partie hydrophobe (65). Cette propriété est
semblable à celle des molécules anesthésiques ou de certains neuroleptiques (phé-
nothiazines) (66). L’adaptation membranaire à la consommation régulière d’alcool se
fait dans le sens d’une diminution de souplesse des membranes (65).

2.4. Physiopathologie du sevrage


Le syndrome de sevrage est caractérisé par une hyperexcitabilité du SNC et par des
signes végétatifs vraisemblablement liés à l’hyperactivité catécholaminergique, à
l’hyperactivité des acides aminés excitateurs et à l’hypofonctionnement de la trans-
mission GABAergique (67, 46). Lors d’un sevrage non traité, il se produit une désin-
hibition brutale du SNC qui se manifeste cliniquement par des sueurs, des
tremblements et une tachycardie témoins de l’hyperactivité noradrénergique (68). En

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revanche, la transmission glutamatergique est stimulée du fait de « l’up-régulation »


des récepteurs NMDA qui rend ainsi le SNC hyperexcitable, ce qui peut expliquer les
crises comitiales parfois observées lors du sevrage (69). L’étude des interactions
neurobiologiques de l’éthanol avec les systèmes de neurotransmission du SNC a
permis de développer des molécules susceptibles d’apporter une aide pour le patient
dans le maintien de l’abstinence en limitant les propriétés de renforcement de celui-
ci sur le système de récompense. Les benzodiazépines agiraient sur la transmission
GABAergique en atténuant les manifestations du sevrage, l’acamprosate sur les
récepteurs NMDA réduisant ainsi l’activité GABAergique et glutamatergique au
niveau du système de récompense. La naltrexone, quant à elle, agirait sur les récep-
teurs opioïdes endogènes.

Conclusion

L’éthanol va perturber la quasi-totalité du fonctionnement du SNC. Son action


toxique est biphasique. Elle est caractérisée, à faible dose, par un effet désinhibiteur
associé à des troubles cognitifs et, à forte dose, par un effet sédatif qui peut évoluer
vers le coma et la mort. L’éthanol est aussi une substance psychoactive qui possède
une action de renforcement sur le système de récompense mésolimbique qui est le
fondement neurobiologique de la dépendance psychique. L’alcoolodépendance ne
peut toutefois se résumer à cette seule approche car il existe des facteurs intercur-
rents. La dépendance alcoolique est la conséquence de l’interaction des trois facteurs
que sont : une substance psychoactive, un organisme vulnérable et un environ-
nement favorable. L’éthanol induit un état de tolérance et de dépendance physique
qui se manifestera lors du sevrage, provoquant le syndrome de sevrage.

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