PNEUMOCYSTOSE

Objectifs pédagogiques
- Citer les patients à risque de pneumocystose.
- Connaître le mode de contamination possible de Pneumocystis jiroveci.
- Savoir évoquer cliniquement et confirmer biologiquement une pneumocystose.
- Connaître le principe des traitements curatifs et préventifs.
1. DEFINITION
La pneumocystose est une infection pulmonaire opportuniste cosmopolite dont
l'agent est un
champignon, Pneumocystis jiroveci (anciennement Pneumocystis carinii).
2. AGENT PATHOGENE
2.1. Classification
Pneumocystis jiroveci (ou pneumocyste) est classé dans le Règne des
Champignons. C'est cependant
un champignon atypique : il est non cultivable, insensible aux antifongiques
classiques et possède
une morphologie et un cycle évolutif proche de celui des protozoaires parasites.
Le genre Pneumocystis contient plusieurs espèces et variétés, chacune
spécifique d'un hôte donné
(homme, lapin, rat, etc…). Les pneumocystes animaux ne peuvent donc pas
infecter l'homme. Chez
l'homme on retrouve uniquement Pneumocystis jiroveci (autrefois appelé
P. carinii variété hominis).
2.2. Description morphologique et cycle
P. jiroveci se développe dans les alvéoles pulmonaires. Il présente 3 stades
morphologiques au cours
de son cycle :
- le trophozoïte ou forme végétative (2 μm, 1 noyau)
- le prékyste résulte de l'évolution des trophozoïtes. Il contient 1 à 8 noyaux et
est entouré d'une
paroi.
- le kyste mûr est l'évolution terminale du prékyste. Il contient 8 corps
intrakystiques qui sont des
futurs trophozoïtes.

Cycle de développement de P. jiroveci dans les alvéoles pulmonaires

3. PHYSIOPATHOLOGIE ET CLINIQUE
3.1. Facteurs de risque
La pneumocystose est une infection opportuniste qui survient sur les terrains
d'immunosuppression
lymphocytaire T :
- Infection par le VIH avec des lymphocytes T CD4 < 200/μl. La pneumocystose
classe l'infection
VIH en stade SIDA et peut donc révéler une infection par le VIH méconnue. Son
incidence au
stade SIDA est de 30 % ;
- Hémopathies malignes ;
- Traitement par un immunosuppresseur lymphocytaire T ou par des corticoïdes ;
- Prématurité ou dénutrition chez le nourrisson.
Chez les patients sans facteurs de risque, un portage sain transitoire est possible.
3.2. Contamination
Le mode de contamination n'est pas clairement démontré mais se fait
probablement par voie aérienne
à partir du milieu extérieur. Une contamination interhumaine semble possible. Le
stade infectant n'est
pas identifié.
3.3. Physiopathologie
Le cycle multiplicatif du pneumocyste se déroule dans les alvéoles pulmonaires. Il
altère les alvéoles
qui se remplissent d'un exsudat liquide et cellulaire, aboutissant à une
pneumopathie alvéolaire et/ou
interstitielle source d'hypoxémie et d'insuffisance respiratoire.
Kyste mûr
contenant 8 corps
intrakystiques
Pré-kystes
Formes végétatives = trophozoïtes
Kyste
vide
Alvéole
pulmonaire

3.4. Aspects cliniques de la pneumopathie à P. jiroveci

Le début est variable en fonction de la pathologie sous jacente :
- patient VIH : début insidieux, progressif sur plusieurs semaines ;
- hémopathie maligne, greffe de moelle osseuse / d'organe : souvent brutal.
Signes cliniques :
- Fièvre ;
- Toux sèche ;
- Dyspnée d'aggravation progressive.
Evolution par paliers vers l'insuffisance respiratoire aiguë.
Signes auscultatoires souvent pauvres, contrastant avec l'intensité des
signes cliniques.
Radiographie du thorax : pneumopathie interstitielle ou alvéolaire bilatérale
évoluant vers un aspect
en verre dépoli. Les signes radiologiques peuvent apparaître
tardivement et une radiographie
normale n'élimine pas le diagnostic car il peut s'agir d'une infection
débutante.
Pronostic : évolution mortelle en l'absence de traitement. Mortalité 20 %
sous traitement.
4. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Diagnostic de certitude : mise en évidence directe du pneumocyste ou de
son ADN dans le liquide
de lavage bronchiolo-alvéolaire.
P. jiroveci n'est pas cultivable et il n'existe pas de tests sérologiques
diagnostiques.
4.1. Examen direct : recherche des kystes et des formes végétatives de
P. jiroveci
Les kystes sont visualisés par coloration argentique (Gomori-Grocott modifié ou
Musto) ou au bleu de
toluidine (Chalvardjian) ou par immunofluorescence.
Les formes végétatives et les corps intrakystiques sont visualisés par coloration
au MGG.
4.2. PCR : recherche de l'ADN de P. jiroveci
Plus sensible que l'examen direct, elle est utilisée en seconde intention lorsque
l'examen direct est
négatif. Un résultat de PCR positive doit être interprété en fonction des
facteurs de risque du
patient, des signes cliniques et des signes radiologiques car il existe des
porteurs sains. Après
traitement, la PCR peut rester positive quelques jours à quelques semaines ce qui
ne signifie pas une
résistance au traitement.

5. TRAITEMENT
5.1. Traitement curatif
Une pneumocystose nécessite en général une hospitalisation.
En première intention : triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim®) pendant 21
jours, i.v. ou oral si
l'infection est modérée sans hypoxie ; et, selon l'intensité de l'atteinte
respiratoire : corticoïdes et / ou
oxygénothérapie.
Alternatives (si contre-indication ou intolérance au Bactrim® ou si échec
thérapeutique) : atovaquone
(Wellvone®) ; pentamidine (Pentacarinat®) ou trimétrexate (Neutrexin®).
Rechercher les facteurs de risque (VIH en particulier).
5.2. Prophylaxie
Une prophylaxie primaire et secondaire est nécessaire chez les patients
infectés par le VIH ayant des
LT CD4 ≤ 200/μl et peut être discutée chez d'autres patients à haut risque. Le
Bactrim® est utilisé en
première intention.
Auto-évaluation
1. Quel(s) sont le ou les facteur(s) de risque de pneumocystose :
A. la grossesse
B. la prise d'antibiotiques
C. l'infection par le VIH
D. la corticothérapie prolongée
E. le tabagisme
2. Les principaux signes cliniques de pneumocystose sont :
A. fièvre
B. toux productive
C. toux sèche
D. hémoptysies
E. dyspnée
3. Le diagnostic d'une pneumocystose repose sur :
A. la recherche directe de Pneumocystis jiroveci dans le LBA par coloration
B. l'isolement de Pneumocystis jiroveci en culture à partir de prélèvements
respiratoires
C. la recherche de l'ADN de Pneumocystis jiroveci dans le LBA par PCR
D. la recherche des anticorps anti-Pneumocystis jiroveci dans le sérum
E. la recherche des antigènes de Pneumocystis jiroveci dans le sérum
Réponses
1. C, D
2. A, C, E
3. A, C.
Valérie Letscher
Valerie.Letscher@medecine.u-strasbg.fr