Sunteți pe pagina 1din 16

Managementul durerii

Reguli de bază la anestezia locală prin infiltrație


(pentru evitarea a accidentelor/reacțiilor nedorite)

0. Anamneză pentru determinarea: dacă a mai făcut anestezie și cum s-a manifestat
în urma acesteia și dacă are alte afecțiuni generale/alergii

Se recomandă testări alegologice la Articaină, Mepivacaină, Xilină, Lidocaină.

1. Pacientul trebuie să fi mâncat de curând

2. Pacientului să nu îi fie prea cald ( să nu fie supraîncălzit)

3. Pacientul să nu fie într-o stare de anxietate excesivă

4. Anestezia nu se pregătește sub privirea pacientului

5. Medicul injectează după aspirație, foarte lent (aprox. 1ml/min), creând în paralel
un punct de presiune cu degetul în apropierea locului de infiltrație pentru
deturnarea atenției de la locul puncției anestezice.

Avantajele folosirii unei anestezii cu adrenalină 1/100.000(forte); 1/200.000 (uzuală)

Vasoconstricție:

• Scade sângerarea=>Vizibilitate mai bună

• Concentrează anestezicul în zona de interes

• =>Anestezia “prinde” mai bine

=> Anestezia dureză mai mult

=> Scade răspândirea anestezicului în organism => scade


toxicitatea anestezicului

1
➢ frecvent,clinicianul este pus în situaţia de a se confrunta cu anxietatea pacientului;
➢ teama de durere este unul dintre principalele motive pentru care 50% dintre
pacienţii adulţi din SUA nu frecventează regulat cabinetul stomatologic;
➢ pacientul se prezintă în cabinetul stomatologic doar când este supus unor dureri
insuportabile, ceea ce reprezintă un factor favorizant al urgenţelor medicale care
pot periclita viaţa pacientului în timpul tratamentelor stomatologice;
➢ Fast şi Malamed au realizat un studiu statistic bazat pe chestionare primite de la
4309 cabinete private din SUA care au raportat 30608 situaţii de urgenţă apărute în
practică pe o durată de 10 ani;
➢ un număr de 23105 (75,5%) din cazurile de urgenţe raportate au fost favorizate de
nivelul crescut de stres (frică, durere) asociat cu tratamentul stomatologic;
• Tabelul 1: Incidenţa urgenţelor raportate de cabinetele cu
practică privată pe o perioadă de 10 ani
• Tabelul 2: Momentul apariţiei complicaţiilor sistemice raportate
• Tabelul 3: Tipul manoperei stomatologice desfăşurate
in timpul apariţiei stării de urgenţă
➢ S-a constatat că apariţia durerii brusc şi neaşteptat induce modificări profunde la
nivelul sistemelor cardiovascular,endocrin şi nervos central. Aceste modificări pot
cauza în anumite condiţii situaţii de urgenţă gravă;
➢ Controlul durerii şi cel al anxietăţii sunt într-o strânsă legătură;
➢ Durerea produsă de tratamentele stomatologice poate fi redusă sau suprimată prin
proceduri de management judicios al durerii constând în special în utilizarea
anesteziei locale;
• 1. Controlul durerii
➢ sunt frecvente situaţiile când practicianul nu obţine rezultate satisfăcătoare în
controlul durerii mai ales cu ocazia tratamentelor endodontice;
➢ explicaţia cea mai plauzibilă constă în modificările tisulare care apar în jurul dinţilor
cu afectare pulpară;
• Modul de acţiune al anesteziei locale
➢ anestezicele locale injectabile sunt săruri acide; anestezicele slab alcaline şi puţin
solubile în apă sunt combinate cu acidul hidrocloric formând astfel săruri
hidroclorice care sunt solubile în apă şi de asemenea uşor alcaline;
➢ în soluţiile apoase anestezicele există sub două forme ionice una anionică
neîncărcată electric (RN) şi alta cationică încărcată electric pozitiv (RNH+);

2
➢ proporţiile relative ale fiecărei forme ionice depind de pH-ul soluţiei anestezice,de
pH-ul ţesutului şi de valoarea pK a anestezicului;
➢ pK reprezintă valoarea pH-ului la care anestezicul conţine 50% din fiecare formă
ionică;
• Tabelul 4: Valorile pK al unor anestezice locale mai frecvent întâlnite
➢ proporţia relativă a RN şi RNH depinde de pH-ul soluţiei anestezice, după
următoarea formulă:
➢ pe măsură ce pH-ul anestezic scade şi devine mai acid concentraţia ionilor H creşte
şi echilibrul se modfică spre forma cationică. Reciproc,pe măsură ce pH-ul unei
soluţii anestezice creşte devenind mai bazic concentraţia ionilor H scade şi în
schimb creşte forma RN a anestezicului;
➢ într-un ţesut normal la un pH de aproximativ 7,4 anestezicul se află predominant în
forma cationică RNH (Tabelul 20-5). Ambele forme ionice ale anestezicului sunt
esenţiale pentru efectul acestuia.
• Factori responsabili de modul de acţiune al anestezicului:
➢ difuziunea acestuia prin teaca nervoasă bogată în lipide (unde sunt importante pK
şi solubilitatea în lipide);
➢ uniunea intre anestezicul local şi receptor proces unde un rol important îl ocupă
cuplarea proteică şi difuzibilitatea in ţesuturi altele decât cel nervos precum şi
activitatea vasodilatatorie intrinsecă. Forma liposolubilă RN difuzează mai rapid şi
mai eficient prin teaca nervoasă bogată în lipide decât ionul RNH;
➢ un grad crescut de liposolubilitate face ca anestezicul să penetreze mai uşor teaca
nervoasă care este compusă în proporţie de 90% din lipide;
➢ după ce teaca nervoasă bogată în lipide a fost penetrată de ionii RN apare un nou
echilibru între formele RN şi RNH atât în exteriorul cât şi în interiorul tecii nervoase;
➢ la nivelul fibrei nervoase ionii RNH se cuplează cu receptorii proteici localizaţi la
nivelul canalelor de sodiu,fenomen responsabil de apariţia efectelor anestezice;
➢ teaca nervoasă este compusă în proporţie de aproximativ 10% proteine;
➢ anestezicele locale ca bupivacaina, etidocaina care realizează legături mai
puternice cu proteinele se ataşează mai ferm de receptorii proteici ai fibrei
nervoase şi au ca şi efect un răspuns anestezic de durată mai lungă;
➢ inflamaţiile pulpare şi periapicale precum şi infecţia prezentă cauzează scăderea
pH-ului în zonele adiacente dintelui;
➢ pH-ul ţesuturilor inflamate scade sub cel al ţesuturilor normale;

3
➢ alţi factori implicaţi în obţinerea unui efect anestezic incomplet la nivel pulpar:
❖ diluţia anestezicului de la nivelul puncţiei datorită exsudatului inflamator;
❖ absorbţia crescută a anestezicului în vase secundar hiperemiei inflamatorii;
❖ scăderea pragului de sensibilitate nervoasă datorită inflamaţiei
➢ o metodă de obţinere a unui efect anestezic mai intens constă în depozitarea unei
cantităţi mai mari de anestezic în zonă;
➢ o altă metodă constă în depozitarea anestezicului la distanţă de dintele implicat;
➢ aceasta este mai eficientă datorită pH-ului normal al ţesuturilor în care se practică
blocajul anestezic;

• Diverse anestezice locale


➢ deşi multe medicamente sunt catalogate drept anestezice locale,numai unele sunt
folosite în mod curent în practică;
➢ în SUA sunt disponibile următoarele anestezice:
lidocaina,mepivacaina,prilocaina,bupivacaina,etidocaina,articaina;
• Durata blocajului anestezic depinde de următorii factori:
➢ variaţii individuale ale răspunsului la medicament;
➢ precizia puncţiei anestezice;
➢ statusul ţesuturilor la locul puncţiei anestezice (vasodilataţie,pH);
➢ variaţii anatomice;
➢ tipul blocajului anestezic (infiltraţie supraperiostala,tronculară periferică,etc).
• Variaţii individuale ale răspunsului la medicament:
➢ sunt frecvent întâlnite;
➢ majoritatea pacienţilor (70%) prezintă un răspuns previzibil la acţiunea
anestezicului (anestezia durează 40-60 min);
➢ 15% dintre aceştia au prezentat durate mai lungi de anestezie iar alte 15% au
prezentat durate mai scurte. Acest lucru este catalogat drept normal.
• Precizia puncţiei anestezice:
➢ acest factor nu este semnificativ în unele tehnici (ex. infiltraţia supraperiostală);

4
➢ în alte cazuri poate să fie un factor hotărâtor: blocajul anestezic al nervului alveolar
inferior este un exemplu elocvent de tehnică în care precizia puncţiei influenţează
decisiv durata anesteziei;
➢ depozitarea anestezicului în imediata vecinătate a nervului va rezulta într-un
răspuns anestezic mai profund pe o durată mai lungă;
• Statusul ţesuturilor la locul puncţiei anestezice (vasodilataţie,pH):
➢ vasodilataţia la locul practicării anesteziei cauzează o resorbţie mai rapidă cu
scăderea rapidă a concentraţiei anestezicului precum şi o intensitate şi durată mai
reduse a anesteziei;
➢ acest proces se observă mai ales la nivelul ţesuturilor infectate si/sau inflamate,dar
şi la nivelul ţesuturilor considerate normale;
➢ zona target pentru blocajul anestezic al nervului mandibular (colul mandibular) prin
tehnica Gow-Gates este considerat a fi mai puţin vascularizat decât zona target
pentru blocajul anestezic al nervului alveolar inferior,rezultând o anestezie mai
lungă şi cu efecte mai intense;
• Variaţii anatomice:
➢ tehnicile de anestezie se bazează pe existenţa unui pacient situat la mijlocul curbei
de variaţie anatomică,catalogat drept “responsiv normal“;
➢ variaţiile anatomice influenţează în mod negativ durata efectului anestezic ;
➢ în cazurile care prezintă o arcadă zigomatică situată mai jos decât este normal
anestezia prin infiltraţie a molarilor primi şi secunzi maxilari are o durată mai scurta
sau în unele situaţii se poate dovedi chiar insuficientă;
➢ în alte cazuri rădăcina palatinală a molarilor maxilari nu este suficient anesteziată
chiar dacă osul are densitate normală. Explicaţia constă în poziţia accentuat orală a
rădăcinii palatinale molarilor spre zona mediană a palatului.
• Tipul blocajului anestezic (infiltraţie supraperiostală,tronculară periferică,etc)
➢ anestezia tronculară dă rezultate superioare comparativ cu infiltraţia
supraperiostală;
➢ în cazul anesteziei tronculare abolirea sensibilităţii se obţine de obicei pe o durată
de 60 min comparativ cu anestezia supraperiostală când efectul nu durează mai
mult de 40 min;
➢ utilizarea unui volum redus de anestezic reduce durata acţiunii acestuia, în timp ce
creşterea volumului peste doza recomandată nu are drept efect mărirea perioadei
de acţiune;

5
➢ În SUA este permisă utilizarea anestezicelor locale doar pe bază de amide. Riscul
unor reacţii adverse este mai scăzut în cazul amidelor decât al
esterilor.Corespunzător,toxicitatea sistemică a amidelor este superioară esterilor.
➢ anestezicele sunt împărţite în două mari clase: esterii şi amidele în funcţie de
radicalul chimic ce uneşte cele două jumătăţi ale moleculei;
• Tabelul 5: Durata efectului anestezic
• I. Diverse tehnici de anestezie locală
1. Infiltraţia locală supraperiostală (ILS)
➢ anestezicul este depus în imediata vecinătate a zonei asupra căreia se va interveni;
➢ zona ţintă pentru depozitarea anestezicului este dată de apexul dintelui vizat;
➢ de multe ori în cazurile în care se asociază şi patologia endodontică,deci
infecţia,ILS nu este eficientă,fiind necesară utilizarea altor tehnici;
➢ ILS nu este eficientă decât arareori la arcada mandibulară a adultului datorită
corticalei mai groase.
➢ la copii,ILS are efect mai bun la nivelul osului mandibular.,mai ales la dinţii
temporari. Când se tratează un dinte permanent,eficienţa ILS scade
➢ uneori nu se obţine controlul durerii prin tehnica ILS chiar şi în cazul unui dinte fără
patologie pulpară datorită depozitării anestezicului la distanţă de apex.
➢ mai frecvent implicaţi în aceste situaţii sunt caninul superior şi incisivul central
superior. Molarii primi şi secunzi maxilari pot avea uneori rădăcini vestibulare
orientate spre arcada zigomatică unde osul este mai gros sau pot avea rădăcini
palatinale care se întind spre linia mediană a palatului
• Anestezie plexală la canini temporari
Anestezie plexală la molarii temporari
Anestezie plexală la incisivi temporari
• la mandibulă, rădăcina mezială a molarului prim mandibular este uneori în
continuare sensibilă chiar când celelalte canale sunt insensibilizate;
• implicarea n.milohioidian,ramură a n.mandibular este cea mai probabilă.
N.milohioidian se desprinde din n.alveolar inferior la o oarecare distanţă de locul în
care acesta intră în canalul mandibular. N.milohioidian trimite fibre motorii la
pântecele anterior al digastricului;
• uneori la nivelul n.milohioidian s-au pus în evidenţă fibre senzitive care se desprind
şi intră în corpul mandibulei prin mici orificii de pe faţa linguală a acesteia în

6
regiunea molarului secund. Se presupune că aceste fibre au un traiect anterior în
os până la rădăcina mezială a molarului prim;
• deşi mai frecvent întâlnită la molarul prim, problema anesteziei parţiale poate fi
întâlnită şi la alţi dinţi. Situaţia se rezolvă prin depozitarea a 0,6 ml anestezic la
nivelul apexului dintelui situat imediat distal de dintele asupra căruia dorim să
intervenim.
• 2. Anestezia tronculară periferică
➢ se urmăreşte depunerea anestezicului în vecinătatea unui trunchi nervos ;
➢ eficacitatea tehnicii se menţine chiar şi in cazul dinţilor cu afectare pulpară
deoarece ţesutul în care se face puncţia anestezică este indemn;
➢ blocajul anestezic al nervului alveolar postero-superior duce la insensibilizarea
pulpei dentare şi a ţesuturilor acoperitoare corespunzătoare molarilor maxilari;
➢ în 28% din cazuri rădăcina mezio-vestibulară a molarului 1 este inervată de n.
alveolar-mijlociu superior;
➢ în acest caz se practică şi o anestezie prin infiltraţie în vestibul,anterior de molarul
prim;
➢ Blocajul n. alveolar antero-superior se practică la gaura infraorbitară;
➢ anestezia n. palatin oferă abolirea sensibilităţii la nivelul palatului cuprinzând atât
osul cât şi ţesuturile moi. Zona interesată se întinde de la premolarul prim până la
molarul 3;
➢ nervii nazopalatini se distribuie mucoasei palatului după ce trec prin canalul incisiv
situat imediat posterior de papila incisivă. Asigură sensibilitatea osului şi a
ţesuturilor moi ale premaxilei până la faţa mezială a premolarului prim unde se
anastomozează cu n. palatin.
➢ uneori în cazuri rare se foloseşte tehnica blocajului anestezic a întregii ramuri
maxilare a n. trigemen când celelalte tehnici nu reuşesc să insensibilizeze zona
dorită;
➢ rezultă anestezierea pulpei dentare a tuturor dinţilor maxilari de pe partea
respectivă,ţesuturilor dure şi moi,buzei superioare,obrazului,aripii nazale şi pleoapei
inferioare;
➢ recent a fost pusă la punct o nouă tehnică de către Friedmann şi Hochman
denumită de către aceştia blocajul anestezic al nervilor alveolari superiori anteriori
şi mijlocii. Se obţine astfel anestezierea unui teritoriu de la incisivul central la
premolarul secund precum şi a ţesuturilor moi;
➢ prin această tehnică nu sunt anesteziate tegumentele faciale sau muşchii mimicii;

7
➢ se administrează în palat la mijlocul distanţei între premolarul secund şi linia
mediană a palatului.
➢ anestezia tronculară periferică a n. alveolar inferior (ANAI) se realizează anestezia
părţilor moi şi a osului;
➢ dacă se doreşte anestezia ţesuturilor moi din dreptul molarilor este necesară şi
anestezierea nervului bucal;
➢ cele două treimi anterioare ale n. lingual sunt anesteziate împreună cu n. alveolar
inferior,rezultând anestezia planşeului şi a mucoperiostului de pe faţa linguală a
mandibulei
➢ în lipsa patologiei pulpare ANAI oferă anestezie adecvată în 85-90% din cazuri.
• Anestezia n.alveolar
inferior
Anestezia nervului palatin mare,la 10 mm distal de molarul 2 temporar
• Anestezia n.nazopalatin
Buză muşcată după anestezie
Acelaşi caz,ulceraţia rezultată la 24 h
➢ nervii incisiv şi mentonier sunt ramuri terminale ale n. alveolar inferior. N.mentonier
iese din os prin gaura mentonieră şi inervează senzitiv tegumentele buzei
inferioare,bărbiei şi mucoasei de pe faţa internă a buzei inferioare;
➢ n. incisiv îşi continuă traiectul în canalul mandibular şi inervează senzitiv
premolarii,caninii,incisivii precum şi arcul mentonier dintre cele două orificii
mentoniere;
• 3. Anestezia tronculară bazală
➢ uneori în cazuri rare se foloseşte tehnica blocajului anestezic a întregii ramuri
maxilare a n. trigemen când celelalte tehnici nu reuşesc să insensibilizeze zona
dorită;
➢ în cazul nervului mandibular se foloseşte tehnica Gow-Gates
➢ puncţia anestezică se practică puţin mai sus decât in cazul anesteziei la Spix,la
nivelul condilului sun inserţia pterigoidianului lateral.
➢ într-un studiu efectuat recent, 97,25% din pacienţii anesteziaţi prin tehnica Gow-
Gates nu au necesitat anestezie suplimentară.
Tehnica Gow-Gates
• II. Alte tehnici de anestezie

8
1. Anestezia intraligamentară (AI)
➢ se foloseşte când există la nivelul dintelui zone insuficient anesteziate;
➢ deşi se poate folosi pentru orice dinte,AI se utilizează în primul rând la nivelul
molarilor mandibulari când celelalte tehnici nu sunt eficiente;
➢ un avantaj al AI este obţinerea unei anestezii profunde a pulpei cu un volum minim
de anestezic (0,2-0,4 ml) precum şi absenţa anesteziei limbii sau a buzei inferioare;
➢ este eficientă la dinţii cu patologie endodontică;
➢ acul se plasează la nivelul spaţiului periodontal dintre rădăcina dintelui şi osul
septal;
➢ principala contraindicaţie a AI este dată de prezenţa infecţiei sau a inflamaţiei la
locul puncţiei;
• 2. Anestezia intraseptală (AIS)
➢ este descrisă de Saadoun şi Malamed;
➢ se folosesc ace scurte,inserate la nivelul septului;
➢ datorită densităţii osoase mari,anestezia intraseptală are o rată de succes mai mare
la pacienţii tineri;
➢ rezistenţa la injectarea anestezicului trebuie să fie crescută; în caz contrar vârful
acului se află în ţesuturile moi;
• 3. Anestezia intraosoasă (AiO)
➢ tehnicile AiL şi AIS sunt variaţii ale anesteziei intraosoase;
➢ în cazul AiL soluţia pătrunde la nivelul osului interproximal prin intermediul
ţesuturilor periodontale care înconjoară dintele iar în cazul AIS acul este împins
până în osul interproximal fără a se folosi o freză;
➢ recent AiO a revenit în atenţia medicilor odată cu introducerea sistemului de
anestezie locală Stabident
➢ sistemul este compus dintr-un perforator care este un ac ce traversează corticala
osoasă prin propulsie rotativă la o turaţie joasă; trusa mai conţine o piesă
contraunghi şi un ac de 8 mm cu diametrul de 27 care va fi inserat la nivelul
orificiului creat;
➢ un studiu pe 51 de pacienţi cu pulpită ireversibilă a arătat că 81% din dinţii
mandibulari şi 12% din cei maxilari au necesitat anestezie suplimentară datorită
ineficienţei anesteziilor tronculare periferice sau infiltraţiilor supraperiostale.
Succesul AIO în obţinerea anesteziei pulpare a fost de 88%;

9
• 4. Anestezia intrapulpară (AiP)
➢ în situaţiile în care camera pulpară a unui dinte a fost expusă în urma unui proces
patologic sau în urma unui act terapeutic AIP poate fi utilizată ca un adjuvant al
anesteziei prin infiltraţie sau al celei tronculare;
➢ acul se inseră în camera pulpară sau pe canalul care se doreşte a se anestezia;
➢ efectul anestezic se datorează atât soluţiei în sine cât şi presiunii aplicate;
• În unele situaţii rare nici una din tehnicile descrise mai sus nu reuşesc să asigure
un management eficient al durerii. În aceste cazuri se impune următorul algoritm:
1. Se practică anestezia intraosoasă;
2. Dacă frezajul dintelui la rotaţii mari este traumatizant se va ţine seama că cel la
turaţii convenţionale este mai bine tolerat;
3. Utilizarea sedării conştiente: deşi aceasta nu previne durerea,reuşeşte să
influenţeze răspunsul pacientului la stimuli dureroşi;
4. După ce s-a deschis camera pulpară se utilizează anestezia intrapulpară;
5. Dacă sensibilitatea dureroasă persistă şi nu se poate trepana camera pulpară se
recomandă:
➢ Plasarea unei bulete afânate cu anestezic pe podeaua camerei pulpare;
➢ Se aşteaptă 30 sec;
➢ Se condensează buleta în contact strâns cu pereţii dentinari timp de 2-3 min;
➢ Se îndepărtează buleta apoi se utilizează frezajul la turaţii convenţionale în vederea
creării accesului la camera pulpară,după care se practică anestezia intrapulpară.
• Protocolul de management al durerii în urgenţă
➢ la primul contact al pacientului cu medicul de obicei prin telefon,acesta trebuie să
determine dacă pacientul a urmat o terapie medicamentoasă analgezică;
➢ în caz contrar, medicul trebuie să iniţieze o astfel de terapie analgezică;
➢ la prezentarea în cabinet pacientul trebuie să fie consultat cât mai repede posibil.
Medicul urmează să identifice dintele cauzal şi să anestezieze zona;
➢ înaintea tratamentului endodontic definitiv este recomandat ca pacientul să fie din
nou anesteziat chiar dacă anestezia precedentă îşi mai exercită efectele;
➢ dacă acesta mai acuză durere se recurge la anestezia intraligamentară asociată cu
sedarea inhalatorie. În acest sens,oxidul de azot 35% are acelaşi efect analgezic
comparativ cu 10 mg morfină sau 50 mg mepiridină. În cele mai multe cazuri nu

10
elimină complet durerea dar modifică percepţia pacientului asupra durerii crescând
pragul de toleranţă;
• Tabelul 6: Protocolul de management al durerii în urgenţă
• Managementul anxietăţii
➢ în stomatologie întâlnim mai multe cauze ale anxietăţii: cel mai frecvent sunt
asociate cu durerea,frecvent întâlnită în endodonţie;
➢ aproximativ 75% din urgenţele raportate ar fi putut avea drept cauză niveluri
crescute de anxietate asociată cu stresul şedinţei de tratament stomatologic;
➢ copiii,lipsiţi de inhibiţiile adulţilor nu prezintă statistic o incidenţă similară a stărilor
de urgenţă întâlnite la adulţi (leşin,hiperventilaţie): Copilul are modalitatea sa tipică
de reacţie: face gălăgie,plânge,muşcă,loveşte,se mişcă în fotoliu. Rareori au loc
incidente de tipul leşinului la copii sănătoşi;
➢ pacienţii care prezintă patologie cardiovasculară,respiratorie,neurologică sau
tulburări metabolice (tiroidiene,diabet) sunt consideraţi ca având toleranţă zero la
stres,prezentând risc crescut în timpul tratamentului stomatologic dacă sunt expuşi
durerii;
• 1. Recunoaşterea stărilor anxioase
➢ mulţi pacienţi adulţi nu recunosc teama pe care o resimt în timpul tratamentului
stomatologic; din acest motiv semnele acestor stări afective trebuie căutate in altă
parte;
➢ în acest scop ne putem folosi de antecedentele stomatologice ale pacientului.
Istoricul pacienţilor anxioşi poate releva nu număr mare de programări anulate din
diferite motive. Un număr crescut de tratamente în urgenţă poate fi de asemenea
sugestiv;
➢ postura pacientului în fotoliul dentar este de asemenea semnificativă. Pacienţii cu
un grad redus de anxietate stau confortabil în fotoliu în timp ce acei pacienţi anxioşi
au o postură rigidă,nerelaxată,pe punctul de a părăsi cabinetul,strângând cu putere
mânerul scaunului;
➢ chestionarul medical reprezintă un mijloc util în identificarea atitudinii pacientului
înaintea începerii tratamentului. Corah şi Gale au folosit un chestionar care
determină nivelul de anxietate al pacientului:
❖ Vă simţiţi nervos când ştiţi că urmează să fiţi supus unui tratament stomatologic?
❖ Aţi avut experienţe traumatizante în timpul tratamentelor stomatologice?
❖ Comportamentul medicului stomatolog a fost corespunzător?
❖ Sunt aspecte ale tratamentului stomatologic care vă deranjează?

11
Mulţi pacienţi care nu admit verbal starea lor de anxietate răspund cinstit al aceste
întrebări.
➢ gama manoperelor care vizează controlul anxietăţii este largă de la procedee
nemedicamentoase până la anestezia generală;
➢ aceasta din urmă este folosită exclusiv în cazul manoperelor de chirurgie orală şi
maxilo-facială;
➢ în principal două motive au generat această situaţie: utilizarea tot mai largă a
sedării conştiente în stomatologie şi apariţia pe piaţă în ultimii 20 ani a unor
medicamente eficiente de control al anxietăţii;
➢ sedarea conştientă este definită ca şi o scădere minimă a nivelului de conştienţă a
pacientului care îi permite acestuia să respire independent şi continuu,să răspundă
stimulilor fizici şi comenzilor verbale,fiind obţinută prin mijloace farmacologice,non-
farmacologice sau prin combinaţii ale acestora;
Distingem două categorii importante de sedare:
➢ Iatrosedarea – cuprinde tehnicile care nu necesită administrarea de medicamente
pentru controlul anxietăţii (hipnoză,biofeedback,acupunctură,electroanestezie
precum şi modul de comportament al personalului cu pacientul aflat în fotoliul
dentar);
➢ Sedarea medicamentoasă
• 1. Iatrosedarea
➢ înaintea recurgerii la tehnicile medicamentoase trebuie avute în vedere şi metodele
non-medicamentoase;
➢ o relaţie medic-pacient destinsă,relaxată facilitează acţiunea medicaţiei sedative;
➢ aceşti pacienţi fie au nevoie de doze mai mici decât cea recomandată fie răspund
mai intens la doza standard administrată;
➢ Creşterea anxietăţii cauzează un conflict între acţiunea medicamentului şi
atitudinea pacientului faţă de ceea ce i se întâmplă;
• 2. Sedarea medicamentoasă
➢ Cu toate că iatrosedarea reprezintă punctul de plecare al tuturor procedurilor de
diminuare a anxietăţii,la majoritatea pacienţilor aceasta se poate dovedi insuficientă
pentru controlul gradului crescut de anxietate pe care aceştia îl manifestă;
➢ Tehnicile de sedare medicamentoasă îşi propun următoarele scopuri:
❖ Pacientul trebuie să rămână conştient;
❖ Statusul său psihic va fi modificat;

12
❖ Pacientul trebuie să fie cooperant;
❖ Toate reflexele de apărare trebuie să rămână active şi intacte;
❖ Semnele vitale trebuie să rămână stabile şi în limite normale;
❖ Pragul dureros al pacientului trebuie să fie crescut.
• a. Sedarea orală
➢ calea orală este cea mai frecvent folosită pentru sedarea medicamentoasă;
➢ comparativ ,dezavantajele sedării orale sunt mai numeroase decât avantajele;
➢ indicaţiile sedării orale sunt:
❖ Nivel crescut de anxietate în preziua tratamentului,situaţie în care pacientului i se
va administra un sedativ cu o oră înainte de culcare;
❖ Nivel crescut al anxietăţii în ziua tratamentului,situaţie în care pacientului i se va
administra un sedativ cu o oră înainte de şedinţa de tratament;
➢ în vederea sedării orale se folosesc benzodiazepinele:
diazepam,oxazepam,triazolam,flurazepam,midazolam;
➢ triazolamul şi flurozepamul sunt indicate în preziua şedinţei de tratament în timp ce
diazepamul,midazolamul şi oxazepamul se recomandă preoperator pentru controlul
anxietăţii;
➢ utilizarea sedării orale la pacienţii sub 13 ani s-a dovedit a fi însoţită de riscuri,astfel
că în aceste cazuri trebuie ca medicul să acorde o atenţie sporită micului pacient;
• Tabelul 7: Avantajele şi dezavantajele sedării pe cale orală
• b. Sedarea intramusculară
➢ mai rar folosită în cabinetul stomatologic;
➢ la fel ca şi sedarea orală,cea musculară are dezavantajul de a-i lipsi controlul
eficient al sedării;
➢ din această cauză nivelul de sedare care se doreşte să se obţină prin calea
intramusculară este scăzut până la un nivel mediu ;
➢ cel mai eficient sedativ cu acţiune intramusculară s-a dovedit a fi midazolamul din
grupa benzodiazepinelor. Utilizarea sa este asociată cu amnezia care este de dorit
în aceste împrejurări.
• Tabelul 8: Avantajele şi dezavantajele sedării intramusculare
• c. Sedarea prin inhalaţie

13
➢ este o tehnică frecvent utilizată în prezent,fiind folosită de aproximativ 35% din
stomatologii din SUA datorită siguranţei tehnicii şi faptului că aceasta este foarte
controlabilă;
➢ Deşi această tehnică este aproape perfectă la fel ca şi în cazul celorlalte căi de
acces există situaţii când efectele dorite nu se produc;
➢ Aproximativ70% din pacienţii supuşi acestui tip de sedare primesc un amestec în
care procentul de oxizi de azot este între 30-40%;
➢ un procent de 15% au nevoie de concentraţii sub 30% iar alte 15% au nevoie de
concentraţii peste 40%;
➢ un procent de 5-10% dintre pacienţi nu pot fi sedaţi folosind concentraţii de oxizi
sub 70%.
➢ Instalaţiile de administrare a sedării au încorporate mecanisme de siguranţă care
împiedică administrarea unui amestec cu o concentraţie de oxigen sub 20%;
➢ din acest motiv se presupune că aproximativ 5% dintre pacienţi nu pot fi sedaţi
corespunzător;
➢ nici una dintre tehnicile de sedare conştientă nu are o reuşită de 100%;
➢ la fiecare sedare medicamentoasă pot apărea diverse situaţii care să ducă la
eşec,indiferent de calea de adminstrare a sedativului;
➢ oxidul de azot nu are proprietăţi analgezice semnificative deşi la majoritatea
pacienţilor cărora li se administrează 35% oxizi de azot se instalează o anestezie
parţială a ţesuturilor moi;
➢ anestezia locală se administrează după protocolul obişnuit ca şi cum pacientul nu
ar fi sedat;
➢ sedarea prin inhalaţie este în întregime compatibilă cu terapia endodontică;
• Clasificarea distanţelor intertonsilare
➢ în ultimul timp a crescut preocuparea cercetătorilor în ceea ce priveşte utilizarea
oxizilor de azot şi a oxigenului în stomatologie;
➢ această utilizare are efecte pe termen lung asupra sănătăţii personalului din
cabinet;
➢ utilizarea echipamentelor care îndepărtează oxidul de azot din mediul ambiant al
cabinetului este recomandabilă deşi până în prezent nu s-au adus dovezi ştiinţifice
ale efectelor oxidului de azot asupra persoanelor expuse timp mai îndelungat;
➢ un alt potenţial efect nociv al oxizilor de azot asupra personalului este dat de
tulburările de percepţie senzorială;

14
• Masă pentru sedare
Pacientul poziţionat corect
• Dispozitiv automat de
monitorizare a semnelor vitale
Stetoscop pretraheal
Pulsoximetru
• Tabelul 8: Avantajele şi dezavantajele sedării pe cale inhalatorie
• d. Sedarea intravenoasă
➢ sedarea intravenoasă este singura metodă prin care efectul se instalează într-un
timp comparativ cu cea inhalatorie datorită contactului direct al gazelor cu alveolele
pulmonare;
➢ timpul necesar obţinerii nivelului ideal de sedare depinde de tehnica utilizată:
administrarea intravenoasă a diazepamului sau a midazolamului dă un timp de
instalare a efectului de 4 min iar tehnica Jorgensen are nevoie de 10 min pentru
obţinerea sedării;
➢ odată ce linia venoasă de acces a fost stabilită,administrarea intravenoasă a
medicamentului este facilă. Gradul de sedare poate fi variat de la uşor la moderat
sau profund;
➢ unele tehnici au devenit mai populare datorită uşurinţei de realizare,eficienţei
crescute şi gradului ridicat de siguranţă;
➢ în aceste tehnici este asociată administrarea benzodiazepinelor ca atare –
midazolam sau diazepam – sau în asociere cu opioide;
➢ utilizarea propofolului – un sedativ cu acţiune rapidă de durată scurtă nebarbituric –
sau a ketaminei – un anestezic disociativ – nu se recomandă în vederea
administrării sedării conştiente de către medici nespecializaţi în anesteziologie
generală;
➢ sedarea conştientă intravenoasă este frecvent folosită în terapia endodontică în
special când se folosesc benzodiazepine cu timp de acţiune redus (midazolam sau
diazepam);
• Tabelul 9: Avantajele şi dezavantajele sedării intravenoase
• e. Tehnici combinate
➢ frecvent pacientul care are nevoie de sedare prin inhalaţie sau pe cale intravenoasă
are nevoie şi de sedare orală fie cu o seară înaintea şedinţei de tratament fie chiar
înaintea acesteia;

15
➢ această combinaţie nu are contraindicaţii,cu condiţia ca nivelul sedării orale să nu
fie excesiv şi medicaţia sedativă administrată intravenos sau prin inhalaţie să fie
atent dozată;
➢ dacă în aceste situaţii în care pacientul este presedat pe cale orală se vor folosi în
sedarea propriu-zisă doze “medii“ este foarte probabil să se realizeze o
supradozare;
➢ după realizarea căii de abord venos,pacientului i se va administra oxigen 100%
până ce vor dispărea efectele sedării inhalatorii. Abia apoi se va administra pe cale
intravenoasă sedativul indicat.
➢ amestecul de oxid de azot şi oxigen poate fi folosit în cazurile în care pacientului i
s-a recomandat o sedare intravenoasă dar acesta are reticenţe faţă de puncţia
venoasă;
➢ avantajele utilizării oxidului de azot şi al oxigenului în timpul puncţiei venoase sunt:
❖ Efect vasodilatator;
❖ Reducerea anxietăţii;
❖ Proprietăţi analgezice;

16