2.

Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrícula
Datos Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institución
Educativa
191 1262 EL AMAUTA JOSE C. MARIATEGUI
137 MIGUEL GRAU SEMINARIO137 MIGUEL GRAU SEMINARIO 0137 MIGUEL GRAU SEMINARIO
137 MIGUEL GRAU SEMINARIO
137 MIGUEL GRAU SEMINARIO

Código Módular 0 7 7 8 1 1 8 0 8 3 5 0 2 5 0 7 0 6 4 4 0 0 7 0 6 4 4 0 0 7 0 6 4 4 0 0 7 0 6 4 4
###
0
###
###
Departamento LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Provincia LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Distrito ATE ATE RIMAC RIMAC SAN JUAN DE LURIGANCHO

Instancia de Gestión
Educa.Descentralizada UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 02 UGEL 02 UGEL 05
Nivel INICIAL-JARDIN PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA

Modalidad EBR EBR EBR EBR EBR

Programa(Sólo EBA)(2)
Ciclo(Sólo EBA)(3)
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado GRUPO 5 AÑOS PRIMERO SEXTO PRIMERO SEGUNDO

Sección OSITOS UNIDOS B C
Turno (5) MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA TARDE
Situación Final (6) A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R
Año Lectivo X X X X X
Recupe.Pedagó.
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institución Educativa de Destino Vº Bº de Traslados
Día Mes Año Descripción Código Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I.E.que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

Datos Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Fecha
14 7 2011 2 2013 2 2013 2 2015

Apellidos y Nombres TORRES CARDENAS HUBER

Cargo SUBDIRECTOR

4. Datos del Apoderado

Datos Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Parentesco con el
Estudiante
Fecha de Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Nacimiento
Grado de Instrucc.
Ocupación
Domicilio
Teléfono
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2011 2012 2013 2014 2016 2016 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
(1) Variante : (CH) Científ. Humanista, (T) Técnica. (3) Ciclo: : (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado (5)Turno : (M) Mañana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche
(2) Programa : (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bás.Alter.de Niños y Adolesc. (4) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado (6) Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
(PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bás. Alter.de Jóvenes y Adulto Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial (D) Desaprobado, (RR) Requiere Recuperación, ( R ) Retirado
(ALF) ALFABETIZACION (AD) A distancia
 Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. x C.E. Otro Especificar
N°
Código del Estudiante

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA

Institución Educativa
Código modular de

Educativa donde

generado por la
Año de Ingreso

N°de Matrícula
la Institución
Ministerio de Educación

ingresó

Flag
1 Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civil (1) Registrado(2)
H X M Si X No (Este código será el único que usará durante su
permanencia en el Sistema Educativo Nacional)
1.1.1 Desarrollo del estudiante (Obligatorio para nível inicial)
Día Mes Año Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Fecha de Nacimiento Lengua materna CASTELLANO
7 8 2005 Normal X Con complicaciones Levantó la cabeza
País Perú Segunda lengua NINGUNO Observaciones Se sentó
Departamento LIMA Número de hermanos Lugar que ocupa PsicomotrIz Se paró
Provincia LIMA Religión Caminó
Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM OT Controló sus esfínteres
Distrito SANTA ANITA
Certif. de Discapacidad Tiene No Tiene X Habló las primeras palabras
Lenguaje
Habló con fluidez
1.1.2 Controles de salud del estudiante 1.1.3 Estado de salud del estudiante (Obligatorio para nível inicial)
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Fecha Tipo de Edad Edad
Peso Talla Observaciones Resultado Enfermedad Vacuna
Día Mes Año Día Mes Año Control aprox. aprox.

Experiencias traumáticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del estudiante 1.3 Datos de los padres
Año Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Teléfono Datos Padre Madre
2017 MZ B LTE 18 GANIMEDES LIMA LIMA SAN JUAN DE LURIGANCHO Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive Si X No Si X No
Día Mes Año Día Mes Año
Fecha de Nacimiento

Grado de Instrucción
Ocupación
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan
Horas Horas
Año Edad Descripción del trabajo semanales Año Edad Descripción del trabajo semanales
de trabajo de trabajo

(1) Estado civil : (S) Soltero, (C) Casado, (V) Viudo, (D) Divorciado, (CV) Conviviente (3) Tipo de Discapacidad : (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva,
(2) Nacimiento Registrado : Si cuenta con partida de nacimiento o no ha sido inscrito en el registro civil (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (OT) Otra