Sunteți pe pagina 1din 6

EP Asesmen Pasien A T

1 Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan


pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien,
termasuk Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap yang harus
diperoleh
Dokumen: Hasil asesmen pada rekam medis
1.1 Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-
undang, peraturan dan standar profesi
Acuan:
 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
 KMK tentang standar profesi
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam
Medis, tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
 Asesmen pasien rawat inap
 Asesmen pasien rawat jalan
1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial
dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam
Medis, , tentang Asesmen Pasien
Dokumen:
 Rekam medis rawat jalan
 Rekam medis rawat inap
1.3 Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan
asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya
Acuan: UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran PMK
269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam
Medis, , tentang Asesmen Pasien : Medis, Keperawatan
Dokumen: Rekam medis rawat jalan
1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan
atas kebutuhan dan keadaannya.
Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam
Medis, tentang Asesmen Pasien Gawat Darurat, Operasi
Dokumen: Rekam medis gawat darurat
1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit
Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien
Dokumen: Rekam medis
1.4.1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien
atau sesuai kebijakan rumah sakit.
Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO te ntang Asesmen Pasien
Dokumen: Rekam medis
1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien
Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam
Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang pencatatan pada lokasi tertentu
(Catatan Terintegrasi)
Dokumen: Rekam medis
1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi
atau bedah.
Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien,
termasuk pasien akan dioperasi
Dokumen: Rekam medis
1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul
untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, asesmen
lanjut : nutrisi, fungsionsal
Dokumen:
 Hasil asesmen di rekam medis
 Bukti konsultasi
1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri
Dokumen:
 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
 Bukti konsultasi
1.8 Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi
tertentu yang dilayani rumah sakit.
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan/khusus
Dokumen:
 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
1.9 Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen
dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal
Dokumen:  Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen
khusus.
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:  Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis
1.11 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan
pasien (discharge)
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien
Dokumen:  Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medi
2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan
dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien
Dokumen: pasien dilakukan asesmen ulang untuk Rekam medis
3 Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.
Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang asesmen pasien,
kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen: Uraian tugas wewenang Rekam medis
4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan
asesmen pasien.
Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam
Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, tentang
pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi)
Dokumen: Rekam medis
4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.
Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam
Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, Penetapan
prioritas asuhan, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan
Terintegrasi), tentang pemberian informasi hasil-rencana asuhan.
Dokumen: Rekam medis
5 Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua
jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan
peraturan.
Acuan: Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes,
2008 Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium,
pelayanan laboratorium luar  Program laboratorium
Dokumen: Sertifikat mutu MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit
5.1 Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan
didokumentasikan.
Acuan:
 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan
dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
 KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
 Program Keselamatan/Keamanan laboratorium
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
 Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
Dokumen: Pelaksanaan pelatihan
5.2 Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan
membuat interpretasi hasil-hasil.
Acuan: KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi
laboratorium kesehatan
Regulasi RS:
 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O tentang kompetensi,kredensialing,
pemberian kewenangan
Dokumen: Sertifikat kompetensi
5.3 Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai
ketetapan rumah sakit.
Regulasi RS:  Program mutu pelayanan laboratorium 
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
Dokumen: Laporan hasi
5.3.1 Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium Prosedur tentang
Hasil kritis
Dokumen: Laporan Hasil
5.4 Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur,
ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus
untuk kegiatan tsb
Acuan: Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan,
Depkes, 2001
Regulasi : Program Pemeliharaan Alat
Dokumen: Bukti proses pengelolaan peralatan Bukti pemeliharaan berkala
Bukti kalibra
5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Regulasi RS: Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)
Dokumen: Daftar reagensia Laporan stok dan proses pengadaan reagensia
5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan,
pengiriman yang aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
5.7 Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi
dan pelaporan hasil laboratorium klinis
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
Dokumen: Hasil pemeriksaan laboratorium
5.8 Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan
laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, termasuk
pengorganisasiannya
Dokumen: SK Kepala Pelayanan Laboratorium, PenunjukanBukti
pelaksanaan
5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Regulasi RS: Program mutu laboratorium
Dokumen: Bukti pelaksanaan program
5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency)
Dokumen: Bukti PMI dan PME laboratorium
5.10 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua
pelayanan oleh laboratorium luar.
Dokumen:
 SK penunjukan Labortorium luar
 MoU dengan laboratorium luar/lain
 Prosedur pelaksanaan kontrol mutu  Laporan tentang pelaksanaan
kontrol mutu
5.11 Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik bila diperlukan.
Dokumen: Penetapan dokter spesialis di rumah sakit, Surat penugasan
klinis
6 Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar
nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Acuan: KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing
6.1 Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah
sakit atau tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi Dokumen:
MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit
6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Acuan:  KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan
Kerja di Rumah Sakit
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan Radiologi dan diagnostik imajing
 Program Keselamatan/Keamanan Radiologi dan diagnostik imajing
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
 Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
Dokumen: Pelaksanaan pelatihan
6.3 Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan
pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan.
Regulasi RS:
 Pedoman pengorganisasian radiologi dan diagnostik imajing (pola
ketenagaan)
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP tentang kompetensi, kredensialing,
pemberian kewenangan
 SK penunjukan Dokumen: Sertifikat kompetensi
6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu
sesuai ketentuan rumah sakit.
Regulasi RS:
 Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan Radiologi dan diagnostik imajing
Dokumen:
 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
 Evaluasi ketepatan waktu
6.5 Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Acuan : Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan,
Depkes, 2001
Regulasi : Program Pemeliharaan Alat
Dokumen: Bukti proses pengelolaan peralatan Bukti pemeliharaan berkala
Bukti kalibrasi Hasil monitoring dan evaluasi
6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur
Regulasi Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan perbekalan
radiologi)
Dokumen:  Daftar perbekalan  Daftar perbekalan farmasi untuk
pelayanan radiologi  Hasil monitoring dan evaluasi  Laporan stok dan
proses pengadaan perbekalan
6.7 Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing.
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing, termasuk pengorganisasiannya Dokumen: SK Kepala
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing PenunjukanBukti pelaksanaan
6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Regulasi RS: Program mutu pelayananradiologi dan diagnostik imajing
Dokumen: Bukti pelaksanaan program
6.9 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua
pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.
Dokumen:
 SK penunjukan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar
 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
 MoU dengan pelayanan radiologi dan diagnostik imajingluar
 Prosedur pelaksanaan kontrol mutu
 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
6.10 Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik apabila diperlukan.
Dokumen: Penetapan dokter spesialis di rumah sakit, Surat penugasan
klinis

S-ar putea să vă placă și