1 Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku. Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap yang harus diperoleh Dokumen: Hasil asesmen pada rekam medis 1.1 Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang- undang, peraturan dan standar profesi Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 KMK tentang standar profesi Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan Dokumen: Asesmen pasien rawat inap Asesmen pasien rawat jalan 1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, , tentang Asesmen Pasien Dokumen: Rekam medis rawat jalan Rekam medis rawat inap 1.3 Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya Acuan: UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, , tentang Asesmen Pasien : Medis, Keperawatan Dokumen: Rekam medis rawat jalan 1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya. Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien Gawat Darurat, Operasi Dokumen: Rekam medis gawat darurat 1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien Dokumen: Rekam medis 1.4.1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit. Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO te ntang Asesmen Pasien Dokumen: Rekam medis 1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi) Dokumen: Rekam medis 1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah. Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk pasien akan dioperasi Dokumen: Rekam medis 1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan. Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, asesmen lanjut : nutrisi, fungsionsal Dokumen: Hasil asesmen di rekam medis Bukti konsultasi 1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya. Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Bukti konsultasi 1.8 Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit. Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan/khusus Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 1.9 Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus. Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien Dokumen: Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis 1.11 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien Dokumen: Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medi 2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien Dokumen: pasien dilakukan asesmen ulang untuk Rekam medis 3 Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang. Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan Dokumen: Uraian tugas wewenang Rekam medis 4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi) Dokumen: Rekam medis 4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi. Regulasi : Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi), tentang pemberian informasi hasil-rencana asuhan. Dokumen: Rekam medis 5 Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan. Acuan: Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, pelayanan laboratorium luar Program laboratorium Dokumen: Sertifikat mutu MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit 5.1 Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan. Acuan: KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Program Keselamatan/Keamanan laboratorium Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS Dokumen: Pelaksanaan pelatihan 5.2 Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil. Acuan: KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O tentang kompetensi,kredensialing, pemberian kewenangan Dokumen: Sertifikat kompetensi 5.3 Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit. Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Dokumen: Laporan hasi 5.3.1 Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium Prosedur tentang Hasil kritis Dokumen: Laporan Hasil 5.4 Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb Acuan: Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 Regulasi : Program Pemeliharaan Alat Dokumen: Bukti proses pengelolaan peralatan Bukti pemeliharaan berkala Bukti kalibra 5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil. Regulasi RS: Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) Dokumen: Daftar reagensia Laporan stok dan proses pengadaan reagensia 5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi. Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium 5.7 Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Dokumen: Hasil pemeriksaan laboratorium 5.8 Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi. Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, termasuk pengorganisasiannya Dokumen: SK Kepala Pelayanan Laboratorium, PenunjukanBukti pelaksanaan 5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. Regulasi RS: Program mutu laboratorium Dokumen: Bukti pelaksanaan program 5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency) Dokumen: Bukti PMI dan PME laboratorium 5.10 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar. Dokumen: SK penunjukan Labortorium luar MoU dengan laboratorium luar/lain Prosedur pelaksanaan kontrol mutu Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu 5.11 Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. Dokumen: Penetapan dokter spesialis di rumah sakit, Surat penugasan klinis 6 Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku. Acuan: KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik imajing 6.1 Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi Dokumen: MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit 6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi Acuan: KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan Radiologi dan diagnostik imajing Program Keselamatan/Keamanan Radiologi dan diagnostik imajing Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS Dokumen: Pelaksanaan pelatihan 6.3 Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan. Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian radiologi dan diagnostik imajing (pola ketenagaan) Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP tentang kompetensi, kredensialing, pemberian kewenangan SK penunjukan Dokumen: Sertifikat kompetensi 6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit. Regulasi RS: Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan Radiologi dan diagnostik imajing Dokumen: Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing Evaluasi ketepatan waktu 6.5 Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik. Acuan : Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 Regulasi : Program Pemeliharaan Alat Dokumen: Bukti proses pengelolaan peralatan Bukti pemeliharaan berkala Bukti kalibrasi Hasil monitoring dan evaluasi 6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur Regulasi Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan perbekalan radiologi) Dokumen: Daftar perbekalan Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi Hasil monitoring dan evaluasi Laporan stok dan proses pengadaan perbekalan 6.7 Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, termasuk pengorganisasiannya Dokumen: SK Kepala Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing PenunjukanBukti pelaksanaan 6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. Regulasi RS: Program mutu pelayananradiologi dan diagnostik imajing Dokumen: Bukti pelaksanaan program 6.9 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit. Dokumen: SK penunjukan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu MoU dengan pelayanan radiologi dan diagnostik imajingluar Prosedur pelaksanaan kontrol mutu Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu 6.10 Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan. Dokumen: Penetapan dokter spesialis di rumah sakit, Surat penugasan klinis