Página | 1

ICTERICIA NEONATAL
1.- DEFINICIÓN
Es la coloración amarillenta de piel y mucosas, cuando se visualiza en el rostro es porque Bilirrubina
Sérica Total (BST) > 5 mg/dL

Se presenta en Recién Nacidos a Término : > 60% y Recién Nacidos PreTérmino: 80%. Presentan
ictericia durante la 1º semana de vida

– Posibles complicaciones Severas

ICTERICIA NEONATAL NIVELES

Rostro 5-6 mg/dl
Tórax 10 mg/dl
Abdomen 12 mg/dl
Muslos 18 mg/dl
Pies 20 mg/dl

PLANTA DEL PIE

Ictericia a la inspección > 17 mg/dl
Ictericia al hacer presión sobre la planta 15 – 17 mg/dl
No ictericia al hacer presión sobre la
planta < 15 mg/d

2.- BILIRRUBINA
Es un pigmento biliar, resultante del CATABOLISMO
del:

•Grupo Hem de la hemoglobina (75%) y

• Otras proteínas (25%) que contienen este núcleo:

- Principalmente mioglobina y

- Otros: Citocromos, Catalasa, Triptofano, Pirrolasa, etc

• Se piensa que es una toxina, debido a su asociación con ictericia neonatal y el posible daño cerebral
irreversible.
Claudia D. Mengoa Gómez .
 Página | 2
Sabemos que los niveles de bilirrubina son reactantes de fase aguda, en niños enfermos se elevan
bastante
Se elimina monóxido de carbono ->
en ventiladores neonatales hay un
capnógrafo que dosa los niveles de
CO y esta en relación con la
bilirrubina que genera.

BILIRRUBINA COMO UN ANTIOXIDANTE, pero al final REACTANTE DE FASE AGUDA! XD! porque
vemos niños sépticos que se ponen amarillos y elevan bilirrubinas.
- En 1959, se sugiere que la Bilirrubina podría ser un antioxidante.

- La Bilirrubina puede actuar como un importante citoprotector de tejidos, que están pobremente
equipados con sistema de defensa antioxidante incluyendo el miocardio y el tejido nervioso.

2.1.- FISIOLOGIA

BILIRRUBINA: Pigmento que proviene del catabolismo del:

• Hem de la hemoglobina (75%) y
• Otras proteínas (25%) que contiene
este núcleo:
- Principalmente mioglobina y
- Otros pigmentos: Citocromo,
Catalasa, Triptófano, Pirrolasa, etc.

Se captura el grupo hemo de la

hemoglobina se metaboliza a través de
la enzima hemoxigenasa y se convierte
en biliverdina al hacerlo se libera el
Claudia D. Mengoa Gómez .
 Página | 3
hierro, acromina (¿?) y CO2 se convierte en bilirrubina a través de la enzima: reductasa biliverdina la
cual circula ligada a la albúmina en gran porcentaje y es captado por la proteína “Y” a nivel del hígado,
proteína “Z” y empieza la conjugación. Luego se excreta con la bilis, en la cual hay mucha b-
glucoronidasa y si esta en ayuno -> todo se reabsorbe y si está comiendo se excretan grandes
cantidades de bilis. Básico entender la fisiología de la Bilirrubina! ;)

- Por acción de la hemoxigenasa en el endotelio reticular, se forma la biliverdina; a partir de esta

reacción se pierde un átomo de carbono y ocurre una conversión en CO (monóxido de carbono) cuya
medición, por tanto muestra la producción de BILIRRUBINA.

- La biliverdina, a su vez, por acción de la reductasa de biliverdina, se transforma en BILIRRUBINA.

- Al medir la eliminación pulmonar de CO, El 1er día la producción de bilirrubina: 8 – 10 mg/kg/día DOS
veces que en el adulto: 3 – 4 mg/kg/día

- Esto se debe fundamentalmente a:

– Una ↓ vida media del eritrocito: RN: 70 a 90 días; Adulto:120 días

– Una degradación acelerada del Hem, por la enorme poza de tejido hematopoyético que deja
de funcionar al nacimiento.

2.2.- SITIOS DE PRODUCCION DE LA BILIRRUBINA

- El bazo e Hígado

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 4
- Todos los tejidos corporales que tienen macrófagos, porque tienen las enzimas:

HEMOXIGENASA microsomal y BILIVERDINA REDUCTASA

- Si a esto se añade el incremento de la absorción entero hepática de BILIRRUBINA ( porque el neonato

esta en ayuno). Se explica así la alta frecuencia de ictericia en el RN, en comparación con otras edades.
Más aún si es Pretérmino o si esta con déficit de alimentación.

2.3.- FISIOLOGIA: TRANSPORTE

Una vez producida la BILIRRUBINA:

– La mayor parte de esta viaja unida a la ALBUMINA de manera reversible y en una proporción de 1:1,
así ocupa un importante lugar como transportadora.

– Otra pequeña parte se transporta como: Monoglucuronido de bilirrubina o Diglucuronido de

bilirrubina.

– La parte más pequeña viaja como bilirrubina libre en el plasma.

2.4.- FISIOLOGIA: METABOLISMO HEPATICO

- LA BILIRRUBINA, una vez disociada de la ALBUMINA, es captada en el HÍGADO por una proteína
transportadora: Proteína Y, y en menor grado, por proteína Z

Del citoplasma hepático.

- PARA SU EXCRECIÓN EN LA BILIS, la bilirrubina requiere tornarse HIDROSOLUBLE, de tal manera que
cada molécula es conjugada con ácido glucurónico por la acción de la UDP- glucuroniltransferasa.

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 5
- COMO EN LA VIDA FETAL el intestino no funciona, los sistemas de conjugación y transporte hepático
están relativamente inactivos en el feto, de modo que la BILIRRUBINA producida a partir de los GR
fetales en útero principalmente circula en la forma no conjugada o indirecta (BI).

- La BI está unida a la ALBÚMINA, es relativamente LIPOFILICA y puede ser transferida a través de la

PLACENTA a la CIRCULACIÓN MATERNA para su conjugación y excreción en el HÍGADO MATERNO.

- ESTUDIOS EFECTUADOS EN ANIMALES HAN DEMOSTRADO Que la capacidad de conjugación de

bilirrubina es muy reducida las primeras 24 horas, Al 4to día, alcanza la capacidad del adulto.

- Este factor influye en la presentación de ICTERICIA NEONATAL. (Curvas de Butani, más adelante )

2.5.- FISIOLOGIA: EXCRECION

- Este proceso involucra un MECANISMO DE TRANSPORTE ACTIVO ya que la cantidad de bilis en el

canalículo biliar es 100 veces mayor que en el citoplasma hepático.

- ESTA CAPACIDAD DE EXCRECIÓN no parece estar alterada en el RN.

2.6.- FISIOLOGIA: ABSORCION

- Existe, absorción entero hepática de bilirrubina. El monoglucuronato y El diglucuronato de bilirrubina,

por ser relativamente inestable, son HIDROLIZADOS con facilidad en bilirrubina no conjugada o
indirecta (BI):

– Tanto por lo alcalino del medio duodenoyeyunal

– Como por acción de la betaglucuronidasa, enzima presente en grandes concentraciones en el RN

pretermino.

- La bilirrubina no conjugada (BI) se absorbe y llega al hígado por el sistema porta.

- En el neonato, además de la gran actividad de la betaglucuronidasa, la relativa ausencia de flora

intestinal, REDUCE LA BILIRRUBINA A UROBILINÓGENO, permite que la absorción entero hepática sea
mayor.

Por ello en los niños premáturos e infectados van a estar en reposo gástrico, porque tiende a ponerse
más ictérico.

Si está en reposo gástrico, hay más betaglucoronidasa y eso permite que la absorción entero hepática
sea mayor.

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 6

3.- ETIOLOGÍA

NO PATOLÓGICA

– Fisiológica

– Lactancia Materna

PATOLÓGICA

– Diferentes causas.

ICTERICIA FISIOLÓGICA
1.- CARACTERÍSTICAS
– Bilirrubina Indirecta (no conjugada) : Elevada

– Bilirrubina Sérica Total: Generalmente picos 5-6 mg/dL en el día 3 - 4 (sabemos que es por el
consumo de LM, 1er y 2do día calostro y luego leche de transición y leche -> bilirrubinas asociadas con
la cantidad que consume) y luego decae a niveles de adulto en el día 10, Niños asiáticos (10 mg/dL)
hasta en los comic´s! jojojo

– Rara vez llega más de 17 mg/dL

Claudia D. Mengoa Gómez .
 Página | 7

2.- DIVERSOS FACTORES RESPONSABLES:

- ↑Eritrocitos

- Vida Media corta de los Globulos Rojos

- Captación & conjugación hepática inmadura (a veces escacez de la proteína Y)

- ↑ Circulación enterohépatica (porque poco aporte alimentario OJO: producción de calostro en el 1er
día: 10-14cm’s, 2do día se duplica y quinto día recién baja más!.)

- En los primeros 3 a 4 días de vida postnatal los RN normales presentan cierto grado de ictericia con
niveles de BST: 6.5 ± 2.5 mg/dl.

- Existe diferencia aun durante los primeros 3 a 4 días en niveles promedio de BST entre:

– Los amamantados: 7.3 ± 3.9 mg/dl, y

– Los alimentados con formula: 5.7 ± 3.3 mg/dl

- Esa diferencia, en los niveles de bilirrubina, entre los: RN amamantados y RN alimentados con
formula

Persiste durante los días siguientes, con el desarrollo más frecuente de HIPERBILIRRUBINEMIA
clínicamente significativa en los lactantes alimentados con leche materna durante la primera semana

- LA ICTERICIA FISIOLÓGICA En un hecho ligado al desarrollo normal, es benigna y autolimitada, se

resuelve hacia el final de la 1ra semana y no requiere tratamiento. Mientras no recupere su peso de
nacimiento no se recupera de la ictericia! -> IMPORTANTE: peso!

- Virtualmente todo los neonatos manifiestan una fase de ictericia fisiológica (1era semana): el nivel de
BST se eleva hasta 8 – 9 mg/dl. Este aumento, que se debe casi de manera exclusiva a un incremento
en la cantidad de BI (bilirrubina no conjugada), ocurre en ausencia de:

– Enfermedad hemolítica o infecciosa y es más notable en el RN prematuro.

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 8
Saber el grupo sanguíneo del RN y de la mamá nos da tranquilidad, para saber que la ictericia no es
algo grave.

- CLASICAMENTE, LA HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA DEL NEONATO ha sido atribuida a una

conjugación defectuosa en la bilirrubina y, en el HÍGADO FETAL y NEONATAL se detectan bajos niveles
de actividad de la glucuroniltransferasa.

3.- FACTORES IMPORTANTES EN RELACION CON LA ICTERICIA FISIOLOGICA SON:

- Permeabilidad persistente del conducto venoso, que puede desviar la sangre fuera del lecho del
sinusoide hepático y, por tanto, permitir que la bilirrubina no conjugada (BI) evite el sitio de
metabolismo de la bilirrubina: los hepatocitos.

- La interrupción de los mecanismos placentarios para la remoción y la destoxificación de la bilirrubina.

- Eritropoyesis ineficaz.

- Una tasa más elevada de producción de BILIRRUBINA en el neonato (6 a 8 mg/kg/24 h) con respecto
al adulto, secundaria a: Una mayor masa de eritrocitos y a un tiempo de supervivencia más breve de
ellos; 1 gramo Hb produce 34 mg de bilirrubina.

- La unión disminuida de la bilirrubina no conjugada (BI) a la albúmina sérica neonatal. CEFTRIAXONA

no se administra a RN porque le hace competencia a la albumina en la conjugación

- Las cantidades disminuidas de proteína fijadora de bilirrubina (Y) dentro de la célula.

- La excreción canalicular disminuida de aniones orgánicos en el humano en desarrollo.

- ALIMENTACIÓN TARDÍA, la bilirrubina parece estar sometida a una circulación enterohepática

significativa en el neonato. La bilirrubina conjugada (BD) en el intestino del adulto es reducida por la
flora intestinal anaerobia a urobilinógeno poco absorbible. Esta flora no existe en el intestino fetal y
neonatal.

- La betaglucuronidasa presente en el intestino del neonato (mayor en el prematuro) HIDROLIZA el

diglucuronato de bilirrubina no conjugada (BI), que luego es reabsorbida en la CIRCULACION PORTAL,
con lo que contribuye a la “sobrecarga de bilirrubina” e impone una carga mayor a las vías metabólicas
y excretoras ya exigidas.

EL RETARDO EN LA ELIMINACIÓN DE MECONIO PUEDE PROVOCAR UN AUMENTO EN EL NIVEL DE

BILIRRUBINA SÉRICA

4.- El DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de la ictericia puede apoyarse en la:

- Observación de la rapidez de la aparición. Mamá es grupo A o grupo B y niño es grupo O, más
observación.

- Incompatibilidad en el grupo sanguíneo entre la madre y el neonato

- Presencia de hematomas o evidencia de infección. Cefalohematoma-> más ictérico o con una

infección.

- El método de alimentación y la duración y evolución clínica de la ictericia después el 3er día.

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 9
HIPERBILIRRUBINEMIA EXAGERADA
- Si la ictericia cursa con valores de 13 – 15 mg/dl se acepta como definición operativa de
hiperbilirrubinemia exagerada.

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
- El vocablo hiperbilirrubinemia se reserva para los casos que excedan los límites esperables de lo
normal o que estén asociados con una rapidez de aparición inusual, una persistencia mas allá de los
primeros días, o una causa patológica reconocida

CAUSAS PATOLOGICAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

1. Trastornos hemolíticos:
Isoinmunización
Defectos hereditarios del metabolismo de los glóbulos rojos
Trastornos hemolíticos adquiridos secundarios a infecciones, fármacos y microangiopatía
2. Extravasación de sangre: petequias, hematomas, hemorragia pulmonar, cerebral, etc.
3. Deglución de sangre
4. Aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina
Obstrucción intestinal
Estenosis del piloro
Ileo meconial
Ileo paralítico, íleo inducido por fármacos, enfermedad de Hirschsprung
5. Hipotiroidismo
6. Hipopituitarismo
7. Ictericia no hemolítica familiar
Tipo 1 y 2
Enfermedad de Gilbert
8. Síndrome de Lucey-Driscoll: la causa es la inhibición de la glucoroniltransferasa hepática en el
neonato.
9. Alteraciones mixtas de hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada
Galactosemia, tirosinosis
Hipermetioninemia
Enfermedad fibroquistica

SITUACIONES QUE SUGIEREN ICTERICIA PATOLOGICAS:

- Ictericia clínica antes de las 36 horas.
- Bilirrubina con ascenso > 5 mg/dl/día.
- Bilirrubina sérica total > 12.9 mg/dl en un RNT o en un RNPT al 3er día de vida.
- Ictericia clínica persistente tras: 8 días en un RNT o 14 días en un RNPT (prematuro recupera peso 2s).
- Bilirrubina directa > 1.5 a 2 mg/dl.
- La historia clínica puede sugerir ictericia patológica.
- Una historia clínica familiar de: Ictericia, Anemia, Esplenectomía o Enfermedad precoz de la vesícula
biliar -> Sugiere una anemia hemolítica hereditaria, como la esferocitosis.
- Un hermano anterior afecto de ictericia o anemia sugiere incompatibilidad.
- Antecedentes de enfermedad hepática en la familia o en un hermano puede sugerir:
– Galactosemia
– Deficiencia de alfa-1-antitripsina
Claudia D. Mengoa Gómez .
 Página | 10
– Tirosinosis
– Hipermetioninemia
– Enfermedad de Gilbert
– Síndrome de Crigler - Najjar tipo I y II o
– Fibrosis quística.
- Enfermedad materna durante la gestación puede sugerir una infección viral congénita o
toxoplasmosis; los hijos de madre diabética tienden a desarrollar hiperbilirrubinemia.
- Fármacos maternos como:
– Sulfonamida
– Nitrofurantoina y
– Antipalúdico
Puede causar hemólisis en un RN deficitario de G6PD.
- Historia de traumatismos obstétricos puede asociarse a hemorragia extravascular y hemólisis.
- Asfixia perinatal: los RN asfixiados pueden presentar hiperbilirrubinemia debido a la incapacidad del
hígado para procesar la bilirrubina.
- Asociada con lactancia materna.
- Escasa ingesta calórica que disminuye la motilidad intestinal, disminución de la captación de la
bilirrubina por el hígado.

Por todo lo anterior LA ICTERICIA FISIOLOGICA todavía es un diagnostico de exclusión

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 11
ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
- BI Elevada
- Prolonga la Ictericia fisiológica
- Disminuye lentamente a valores normales
- El 66% de bebes con LME presentan ictericia a la 3ra semana de vida
- Puede persistir, más de 3 meses
– Promedio máximo BST = 10-12 mg/dL
- Bilirrubina Serica Total, raras veces es > 22-24 mg/dL
- ¿Factor en la leche? (3 alfa – 20 beta pregnandiol)
- En 1963 Arias y Newman:
Sd caracterizado por ictericia manifiesta en la 1ra semana de vida, que persistía en la 2da y en
la 3ra semanas en RNT y por lo demás sanos, con valores altos de BI.
- Incidencia: 2 – 4%

1.- CARACTERISTICAS:
- A diferencia de la ictericia fisiológica que se presenta en la fase temprana, la ictericia por leche
materna rara vez se observa antes del final de la 1ra semana de vida.
- De manera típica, la ictericia clínicamente en aumento se acompaña de una elevación de BI después
del 6to día de vida, cuando la ictericia fisiológica del neonato debe disminuir.
- La máxima concentración de bilirrubina suele producirse entre el 9no y 15vo día de vida.
- En algunos lactantes, la BST se normalizan al final de la 3ra semana de vida, en otros puede persistir
ictericia visible hasta el 2do o 3er mes de vida mientras siguen alimentándose de leche materna.
- Una breve interrupción (24 a 48h) de la lactancia y la alimentación de leche humana de otra mujer o
utilizando una formula de leche de vaca industrializada logra una caída rápida de BST.
- No obstante, incluso sin interrumpir la lactancia, la BST acaba normalizándose.
- Los niños con ictericia por leche materna no presentan otros signos de enfermedad, el LACTANTE
esta vigoroso y sano, come bien y gana peso adecuadamente.
- El aumento de peso insuficiente en las 1ras semanas de vida sugiere alimentación inadecuada o poco
frecuente como causa de la ictericia; esta causa puede identificarse revisando la frecuencia y duración
de su alimentación.

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 12
2.- CAUSAS:
- Entre los factores etiológicos involucrados se mencionan la:
– Inhibición de glucuroniltransferasa
– Aumento de la concentración de ácidos libres y
– El aumento de la absorción entérica de BI
- La leche de las madres cuyos hijos desarrollan ictericia por leche materna inhibe la enzima
glucuroniltransferasa que conjuga la bilirrubina.
- También se ha identificado un metabólicoesteroide de la progesterona
(3-alfa, 20-betapregnadiol) en la leche icterógena; pero no en la leche de madres de neonatos
normales.
- Se ha sugerido que este isómero anormal que se descubría en la leche humana (20-betadiol) es capaz
de alterar la eliminación de bilirrubina al disminuir el transporte hepático excretor de BI.
- En la leche humana se encuentran:
–Lipasas de lipoproteína (LPL) y
–Lipasa por sales biliares (BSSL);
Estas dos lipasas pueden asociarse conla ictericia por leche materna.

- La glucuronidasa beta en concentraciones elevadas en la mucosa intestinal de todos los RN y puede

tener importancia en el mecanismo de producción de la ictericia neonatal.
- Las concentraciones y la actividad de la glucuronidasa beta son mucho mas altas en la heces de los
lactantes ictéricos que toman pecho que en las de control.

3.- DIAGNOSTICO:
- Básicamente
–Al excluir otras causas en un lactante que no se desarrolla bien y
–Por su evolución cronológica.
- Distinguir la ictericia por lactancia materna y otras causas de hiperbilirrubinemia no conjugada
prolongada en el neonato, en los que se incluyen varios tipos de:
– Enfermedad hemolítica
– Hipotiroidismo
– Diabetes materna
– Deficiencias heredadas de glucuroniltransferasa hepática
– Hiperbilirrubinemia familiar pasajera
– Obstrucción intestinal
– Sepsis
– Deficiencia de antitripsina alfa-1, etc.
-La reducción de la BST cuando se interrumpe en forma temporal la alimentación al pecho puede
confirmar la asociación entre ICTERICIA y LACTANCIA,
-Pero no debe usarse para este fin, porque los beneficios de la lactancia superan con creces la
necesidad de confirmar el diagnóstico de esta forma.

OPCIONES TERAPEUTICAS EN ICTERICIA POR LECHE MATERNA

1994 La American Academy of Pediatrics
Continuar con seno materno y Observar
Continuar con seno materno + Fototerapia
Interrumpir alimentación al seno materno y
sustituir por formula
Interrumpir alimentación al seno materno,
sustituir por formula + Fototerapia
Claudia D. Mengoa Gómez .
 Página | 13

En 1993 Martínez, publico un estudio controlado de 4 intervenciones terapéuticas para lactantes con
hiperbilirrubinemia por leche materna:

GRUPO El inicio con una

Bilirrubina Indirecta: 17 mg/dl
1: Continuar con seno materno y ↑ a 20 mg/dl en 24% de los
Observar lactantes
2: Discontinuar la leche materna y ↑ en 19% de los lactantes
sustituir por formula
3: Discontinuar seno materno, ↑ en 3% de los lactantes
sustituir por formula + Fototerapia
4: Continuar ↑ en 14% de los lactantes
con seno materno + Fototerapia
Martinez JC, Maiseis MJ. Hiperbilirrubinemia in the breast-fed newborn: a controlled trial of
four interventions. Pediatrics 1993;91: 470-473.

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 14
ICTERICIA PATOLÓGICA

1.- Características
– Ictericia en las 1ras 24 horas en incompatibilidad de grupo o de factor.
– Elevación rápida BST (> 5 mg/dl/día)
– BST > 17 mg/dL

AUMENTO DE LA CARGA DE BILIRRUBINA

- ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
– ↑ Reticulocitos, ↓ Hb
– Coomb’s Directa (+);
• Incompatibilidad Rh,
• Incompatibilidad de grupo ABO,
• Antigenos menores
– Coomb’s Directa (-);
• G6PD
• Esferocitosis, etc.

- ENFERMEDAD NO - HEMOLÍTICA
– Reticulocitos normal.
– Pérdida Extravascular: Cefalohematoma
– Policitemia

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD ABO

1.- DEFINICIÓN:
- Se produce por la interacción entre los Abs maternos anti-A o anti-B de una madre “O” con los
eritrocitos “A” o “B” correspondientes del RN.
- 20% de los embarazos se asocian con incompatibilidad ABO Abs anti-A o anti-B pueden ser de tipo
IgA, IgM o IgG

2.- DIAGNOSTICO:
- Hiperbilirrubinemia indirecta
- Ictericia en las primeras 24 horas
- RN: “A” o “B”
- Madre: “O”
- Elevado número de esferocitos en la sangre
- Prueba de Coombs, no siempre positiva

3.- MANEJO:
- Prevención de la hiperbilirrubinemia
- Conocer el grupo de la madre y del RN
- Uso de la Fototerapia
- Exanguinotransfusión, rara vez

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 15
ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD Rh
“9% de todos los embarazos una mujer Rh negativa será portadora de un feto Rh positivo”

1.- PATOGENIA:
- La sensibilización de la madre empieza con la entrada de un Ag globular del cual ella carece
- La aparición de la IgM después de 6 a 8 semanas del primer embarazo sensibilizante
- En el 2do embarazo con feto Rh (+) se crean IgG
- Antes del nacimiento el peligro de la destrucción eritrocitaria es la ANEMIA
- Además de la anemia, el riesgo después del parto es la HIPERBILIRRUBINEMIA
- Los niños mas afectados presentan: HIDROPESIA FETAL o ERITROBLASTOSIS FETAL

2.- MANIFESTACIONES CLINICAS

Ictericia - Palidez – Hepatoesplenomegalia

GRAVEDAD CLINICA
– Casos leves: Sin manifestaciones clínicas.
– Casos graves:
• Anemia intensa
• Edema
• Acidosis e
• Hidropesía fetal

3.- HALLAZGOS DE LABORATORIO

- Hemolisis (+)
- Aumento de reticulocitos y el incremento de eritrocitos nucleados en la sangre periférica
- Prueba de Coombs directa (+)
- IgG materna en el glóbulo rojo.

4.- PREVENCION Y TRATAMIENTO

- Administración de gammaglobulina anti-Rh a la madre luego de:
– Un aborto, o
– En las 72 horas posteriores a un parto de un RN Rh (+) y
– Ocasionalmente a lo largo del primer embarazo luego de la 28vo semana de gestación, para
prevenir la inmunización antes del parto. A las 28semanas administro la gammaglobulina Rh, porque
en esa etapa se da pasaje de la placenta de sustancias del Sistema inmune por el sincitiotrofoblasto.

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 16

DISMINUCIÓN DE LA CONJUGACIÓN DE LA BILIRRUBINA

Se eleva la Bilirrubina Indirecta:

- Desórdenes Genéticos:
–Enfermedad de Crigler-Najjar
–Sindrome Gilbert (Leve )
- Hipotiroidismo

- Síndrome Gilbert: Disminución de la capacidad de excretar bilirrubina por el hepatocito

- Enfermedad de Crigler-Najjar: Existe un problema con el gen productor de la enzima que
normalmente convierte la bilirrubina en una forma que se pueda eliminar fácilmente del cuerpo
- HIPOTIROIDISMO: Es causa de hiperbilirrubinemia no conjugada persistente, de aparición tardía
después de la 3ra semana y con frecuencia es el signo de presentación de una deficiencia de la
hormona tiroidea (Dx: TSH, T4). En países más desarrollados hacen tamizaje neonatal a todos los RN en
la 3era semana.
La ictericia observada en lactantes con hipopituitarismo es probablemente secundaria al
hipotiroidismo

DETERIORO EN LA EXCRECIÓN DE LA BILIRRUBINA

- ↑BI y BD (> 2 mg/dL o > 20% TSB)
- Obstrucción Biliar
– Defectos estructurales: Atresia biliar
– Defectos Genéticos: Sd. Rotor’s & Dubin-Johnson
- Infecciones: Sepsis, TORCH
Claudia D. Mengoa Gómez .
 Página | 17
- Desórdenes metabólicos: Deficiencia de alfa1 antitripsina.
- Anormalidades Cromosómicas: Sind. de Turner.
- Drogas: ASA, sulfas, eritromicina

LA HEMOLISIS debida a:
– Endotoxinas bacterianas, como en la septicemia provocada por:
• Streptococos de grupo B
• E. coli, o
– Una estructura o
– Metabolismo eritrocítico anormal, como en la:
• Esferocitosis hereditaria o
• Deficiencia en la Glucosa-6-Fosfato-Deshidrogenasa (G6PD)
Pueden manifestarse en el periodo neonatal inmediato, pero si pueden presentarse con cualquier
grado de hiperbilirrubinemia no conjugada, incluyendo hidropesía fetal.

- Síndrome de Dubin Johnson:

El transporte de la bilirrubina del hígado al sistema biliar es anormal, por lo que ésta se acumula en el
hígado, aunque la función hepática suele permanecer normal.
- Síndrome de Rotor:
Existe falla en el procesamiento y almacenamiento de bilirrubina.

1.- EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

EXAMÉN FÍSICO se examina de las escleras para abajo, evidencia siempre en laboratorio, ictericia es
céfalo-caudal y mejora de arriba para abajo-> las escleras lo último en aclarar
– Bilirrubina> 5 mg/dL
– Ictericia leve: cara y tórax superior
– Progresion Cefalo-Caudal, generalmente significa niveles de bilirrubina mayores
LABORATORIO
– Sangre
– Transcutáneo
• Generamente en 2mg/dL del nivel sérico
• Más útil cuando bilirrubina < 15

ICTERICIA NEONATAL NIVELES

Rostro 5-6 mg/dl
Tórax 10 mg/dl
Abdomen 12 mg/dl
Muslos 18 mg/dl
Pies 20 mg/dl

PLANTA DEL PIE

Ictericia a la inspección > 17 mg/dl
Ictericia al hacer presión sobre la planta 15 – 17 mg/dl
No ictericia al hacer presión sobre la
planta < 15 mg/d

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 18

2.- CLÍNICA

3.- PREVENCIÓN
LACTANCIA
– Se debe promover en todas las mujeres.
– 8-12 veces/día en los primeros días.
– Apoyo y educación a las madres
– Evitar suplementos en niños no deshidratados

EVALUAR EL RIESGO PARA DESARROLLAR HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA

– Monitorizar cada 8-12 horas
– Exámenes auxiliares:
- Prenatal (Madre):
- Grupo y Factor Rh,
- Coombs Indirecto.
- Sangre del cordon:
- Madre que no se conoce su G y F, Rh (-): Coomb’s, ABO, Rh
- Madre “O” ó Rh (+): opcional tomar muestra de sangre del cordón.

Si nace un niño de mamá ORh- se le toma bilirrubinas de cordón, es válido, para ver el pronóstico. Si la
primera sale 5, es alto; porque si empieza con 5 cuando nazca los primeros días se elevara muchísimo
más!. Conseguir donante para hacerle transfusión a partir del 3er o 4to día

Es básico e importante tomar prueba Coombs.

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 19
NOMOGRAMA para la designación del riesgo en 2840 recién nacidos sanos de 36 a más semanas de
EG, con pesos al nacer mayor de 2000 gr o más, o de 35 semanas, basada en los valores de bilirrubina
relacionados con la edad posnatal.

4.- FACTORES DE RIESGO PARA HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA

FACTORES ALTO RIESGO
- Ictericia en las primeras 24 h
- Bilirrubina antes del alta en zona de alto riesgo.
- Incompatibilidad de grupo (+) Coombs directo (+) -> ya esta hemolizando
- Otras enf. Hemoliticas conocidas (ej, def. G6PD )
- Cefalohematoma
- LM Exclusiva
- Raza asiática

FACTORES BAJO RIESGO

– Bilirrubina en zona de riesgo intermedio elevado.
– EG 37–38 semanas
– Ictericia antes del alta
– Macrosomia o hijo de Madre diabética, sabemos que niño a término recupera su peso de nacimiento
a los 10días, pero si es macrosómico recupera su peso en 2semanas, demora por el aporte de leche de
la mamá y el hijo de madre diabética tiene policitemia, sino se corrige se pone ictérico
– Edad materna ≥ 25 años, no encuentro explicación! XD! Debe ser añosa, >35
– Varón

RIESGO DISMINUIDO
– Bilirrubina en zona de bajo riesgo.
– ≥ 41 semanas de gestación, debería estar como alto riesgo
– Raza negra.
– Alta hospital > 72hrs

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 20
5.- ALTA
EVALUAR EL RIESGO
–Bilirrubinas al alta: Usar Nomograma de Bhutani VK, et al. para determinar la zona de riesgo.
–Y/o evaluar los Factores de Riesgo

SEGUIMIENTO PRECOZ
– Individualizar, basado en los riesgos

Normograma de Bhutani
ALTA Debería ser visto en:
< 24 hours 72 hours
24-48 hours 96 hours
48-72 hours 120 hours

FOTOTERAPIA
- Convierte la bilirrubina a un isómero soluble en agua que es excretado con mayor facilidad.
- Formas: Luz Fluorescente, Fibraoptica
- Objetivo:↓ BST en 4-5 mg/dL o < 15 mg/dL total
- Neonatos con LME se recuperan más lentamente.

MECANISMOS, 3 reacciones fotoquímicas:

- Foto-oxidación de moléculas polares
- Foto-isomerización estructural a lumirrubina
- Foto-isomerización a isómeros menos tóxicos 6 a 12 uW/cm2SC
DISTANCIA: 15 A 20 CM SOBRE EL NIÑO
Niños con ictericia clínica dentro de las 24 horas, generalmente tienen hemólisis
La Fototerapia disminuye la Bilirrubina Total: 1 – 2 mg/dl en 4 a 6 horas de FOTOTERAPIA.
Claudia D. Mengoa Gómez .
 Página | 21
- Longitud de onda 450 nm (425 – 474 nm).
- Se coloca a una distancia de 25 – 30 cm del niño, debe rotarse cada 4 -6 horas, de manera que actúe
sobre toda la superficie corporal.

FOTOTERAPIA INTENSIVA:
– Tubo azul especial con luz dentro del espectro azul – verde, azul es la más importante
– Vigilar al neonato
– Exponer el máximo de área corporal.
– Proteger los ojos
- Reduce toxicidad (isomerización a lumirrubina)
- Incrementa eliminación (fotoisomerización)
- Tan, comparó la luz azul, blanca y verde en el tratamiento de la ictericia neonatal y demostró que la
más eficaz en neonatos de término y pretérmino es la luz azul, posteriormente la blanca y por último la
verde.
- Aunque los fotoproductos se excretan en la orina y hay que mantener un buen gasto urinario, no
existen pruebas de que el exceso de líquidos afecte la concentración de bilirrubina. El mejor líquido es
la leche, que inhibe la circulación enterohepática.

EFECTOS COLATERALES DE LA FOTOTERAPIA:

- Evacuaciones aguadas -> diarreas
- Erupciones cutáneas: Rash transitorio eritematoso
- Hipertermia y deshidratación por aumento de las perdidas insensibles, por lo que se debe dar un
aporte extra de líquidos (10 a 15%) -> evitar que se produzca niño broaster!
- Distensión abdominal
- Plaquetopenia
- Reducción de la calcemia
- Alteraciones metabólicas de la rivoflavina, triftofano y grasas no esterificadas,
- Daño retiniano (si no se protegen los ojos) y
- Síndrome del “niño bronceado” (hiperbilirrubinemia de tipo mixto con ↑↑↑ BD y a menudo con
otras manifestaciones de hepatopatía obstructiva)

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 22
LA FOTOTERAPIA ESTA CONTRAINDICADA EN LA PORFIRIA CONGENITA
- Este trastorno se caracteriza por:
– Hemólisis
– Esplenomegalia y
– Orina rosa o roja que fluórese naranja bajo la luz ultravioleta.

EXANGUÍNEOTRANSFUSION
- MECANISMO: Remueve la bilirrubina y anticuerpos de la circulación
- Mayores beneficios en niños con hemólisis
- Generalmente no se debe usar hasta haber utilizado LA FOTOTERAPIA PERMANENTE

INDICACIÓN:
- Hiperbilirrubinemia severa que no responde a fototerapia
GENERALMENTE: ≥ 20 mg/dl Si están dentro de las 24 a 48 hrs o ≥ 25 mg/dl Luego de las 24 hrs

EL OBJETIVO DE LA EXANGUINOTRANSFUSION PRECOZ ES:

- Corregir la anemia -> que se da porque entra en hemólisis
- Interrumpir la hemólisis y
- Evitar un aumento de la bilirrubina

EN LA ENFERMEDAD HEMOLITICA ESTA INDICADA LA EXANGUINOTRANSFUSION INMEDIATA SI:

-La bilirrubina de sangre de cordón es > 4.5 mg/100 ml
-La hemoglobina de sangre de cordón es < 11 gr/100 ml -> anemia
-La bilirrubina está aumentando, más de 1 mg/100 ml/h
-La hemoglobina está entre 11 y 13 gr/100 ml

COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA EXANGUINOTRANSFUSION:

- Trombocitopenia, especialmente después de transfusiones repetidas
- Trombosis de la vena porta u otras complicaciones tromboembólicas
- Perforación de la vena umbilical o portal
- Enterocolitis necrotizante -> hay que hacerlo lentamente.
- Arritmia o paro cardiaco, cada 100cm hay que transfundir Gluconato de Calcio.
Claudia D. Mengoa Gómez .
 Página | 23
- Alteraciones metabólicas como hipoglucemia, hipomagnesemia e hipocalcemia
- Acidosis respiratoria o metabólica
- Enfermedad injerto contra huésped
- Falso aneurisma aórtico abdominal
- Otras complicaciones potenciales de las transfusiones

LA HIPERBILIRRUBINEMIA TIENE EFECTOS NEUROTOXICOS:

-La Bilirrubina puede entrar al cerebro si no se une a la albúmina o está desconjugada o si existe daño
de la BHE
-Una vez dentro del cerebro, la precipítación de la bilirrubina a pH bajos puede traer los efectos
tóxicos.
- Las Neuronas en diferenciación son particularmente susceptible al daño por bilirrubina, asi la
prematuridad predispone a la ENCEFALOPATÍA POR BILIRRUBINA.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA

(Academia Americana de Pediatría 1994)
Hiperbilirrubinemia RNPT
PRETERMINO INICIAR CONSIDERAR
(Peso) FOTOTERAPIA EXANGUÍNEOTRANSFUSIÓN

<1000 grs Primeras 24 hrs 10 – 12 mg/dl

1000 – 1500 grs 7 – 9 mg/dl 12 – 15 mg/dl
1500 – 2000 grs 10 – 12 mg/dl 15 – 18 mg/dl
2000 – 2500 grs 13 – 15 mg/dl 18 – 20 mg/dl

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

EN LOS NEONATOS PREMATUROS (SANOS Y ENFERMOS) Y EN NEONATOS A TERMINO
ENFERMOS
NIVEL SERICO DE BILIRRUBINA TOTAL (mg/dl)
Peso Neonato Sano Neonato Enfermo
Corporal Lumino- Exanguino- Lumino- Exanguino-
(gramos) terapia transfusión Terapia transfusión
< 1500 5–8 13 – 16 4–7 10 – 14
1500-2000 8 – 12 16 – 18 7 – 10 14 – 16
2000-2500 12 - 15 18 – 20 10 – 12 16 – 18
> 2500 13 - 15 17 - 22

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 24

RECOMENDACIÓN PARA LA EXANGUINOTRANSFUSION EN PREMATUROS

MENORES DE 35 SEMANAS:
Considerar el 1% del peso de nacimiento, durante la primera semana de vida.

De esto no dijo nada….

COMPLICACIONES
Toxicidad en:
– Ganglios basales y
– Tronco cerebral.
2 terminos
– Encefalopatía aguda por Bilirrubina (Acute bilirubin encephalopathy)
– Kernicterus
Fases Múltiples

ICTERICIA NEONATAL
LA BILIRRUBINA LIBRE ES LA NEUROTÓXICA
Lesiona Ganglios Basales y
Núcleos de función motora y auditiva.
- Se debe medir realmente los niveles de Bilirrubina Libre para tener guías de tratamiento
- Drogas que pueden desplazar la ligadura de Bilirrubinas a albúmina, son:
– Sulfisoxazol
– Moxolactam y
– Ceftriaxona.

Claudia D. Mengoa Gómez .

 Página | 25
LA ACIDOSIS incrementa el movimiento de la Bilirrubina dentro de los tejidos y contribuir a desarrollar
Kernicterus.

EFECTOS DE LA BILIRRUBINA

MANTENER LA VIA ORAL

- CUALQUIERA QUE SEA LA TERAPÉUTICA EMPLEADA, es importante aplicar mecanismos que
disminuyan la circulación entero hepática de la bilirrubina, como evitar ayunos innecesarios y
prolongados, lo mismo que la deshidratación, y favorecer un tránsito intestinal adecuado

- LA ALIMENTACIÓN promueve la peristalsis y la colonización intestinal.

- LA PERISTALSIS incrementa la tasa de excreción de la bilirrubina cuando las heces cambian de
meconio a la materia fecal de transición amarillo pardusco, rica en bilirrubina que aparece a los pocos
días de vida, mientras que la colonización del intestino con la flora normal promueve la conversión
enzimática de la bilirrubina u otros productos biliares que no pueden ser reabsorbidos ni convertidos
en BI.

Recién Nacido no alimentado o subalimentados

- Los RN no alimentados o subalimentados tienden a presentar una ictericia mas persistente que los
alimentados en forma adecuada,
- De modo que el neonato subalimentado nuestra una mejoría, mas que un empeoramiento de la
ictericia, a los pocos días de aumentar la frecuencia de las tomas.

FENOBARBITAL
Se ha sugerido una combinación de fenobarbital prenatal y postnatal
Para disminuir la incidencia de hiperbilirrubinemia en pacientes con riesgo.
El fenobarbital tiene un efecto benéfico para disminuir las concentraciones de bilirrubina POR VARIOS

MECANISMOS:
- Mejora la captación al aumentar el contenido de proteína Y (ligandina);
- Mejora la conjugación elevando la actividad de la transferasa de uridindifosfato de glutamilo; y
- Mejora la excreción de la bilirrubina ya conjugada.
- La dosis del fenobarbital en el recién nacido es de 10 g/kg/día, por vía oral, en dos tomas por tres
días.
- El uso prenatal de fenobarbital también disminuye la frecuencia e intensidad de la hemorragia
intraventricular.
Claudia D. Mengoa Gómez .
 Página | 26

- DEBE ENFATIZARSE EN EL ESTUDIO NEUROLÓGICO, puntualizando en la integridad del OCTAVO PAR,

pues es el órgano blanco que primero se afecta.
- Según VOLPE, en la ETAPA INICIAL y con buen pronostico, se encuentra:
– Hipotonía
– Hiporreflexia
– Rechazo a la dieta
- CUANDO EL CASO ESTA AVANZADO este se caracteriza por:
– Hiperreflexia
– Hipertonía
– Opistótonos,
– Convulsiones y
– Fiebre.
Aquí el PRONOSTICO ES RESERVADO.

- DURANTE LA EVALUACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA DELNEONATO ICTÉRICO

ES IMPORTANTE CONSIDERAR EN FORMA OBLIGADA LOS SIGUIENTES FACTORES:
– Estado de la conciencia
– Tono muscular
– Llanto y
– Agudeza del OCTAVO PAR
De esta manera es factible ubicar en forma temprana el daño neurológico.

Claudia D. Mengoa Gómez .