Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERENCANAAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I ( satu ) / 2013/2014

No Komponen Administrasi Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Program tahunan 3 = Baik
2 Program semester
2 = Cukup
3 Silabus
4 RPP 1 = Kurang
5 Kalender pendidikan
6 Jadwal Pelajaran
7 Jurnal Harian
8 Daftar nilai
9 KKM
10 Absensi siswa
Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik
INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN
(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : ...............................................................................................................................................

Nama Guru : ...............................................................................................................................................
Nip : ...............................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : ...............................................................................................................................................
Guru Kelas : ...............................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I ( satu ) / 2013/2014
No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /
(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
1 Kegiatan Pendahuluan 3 = Baik
a. Menyiapkan Peserta Didik 2 = Cukup
b. Melakukan Apersepsi 1 = Kurang
c. Menjelaskan KD dan tujuan Adang ingin di capai
d. MenAdampaikan cakupan materi dan penjelasan
uraian kegiatan sesuai silabus/kesiapan bahan ajar
e. Penampilan guru
2 Kegiatan Inti Pembelajaran
A. EKSPLORASI
1. Melibatkan siswa dalam mencari informasai dan
belajar dari aneka sumber dengan menerapkan
prinsip alam takambang jadi guru
2. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran,
media pembelajaran dan sumber belajar lainnAda
3. Memfasilitasi terjadinAda interaksi antar siswa serta
antar siswa dengan guru, lingkunghan dan sumber
belajar lainnAda
4. Melibatkan siswa secara aktif dalam berbagai
kegiatan pembelajaran
5. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan
dilaboratorium studio dan lapangan
B. ELABORASI
1. Membiasakan siswa membaca dan menulis Adang
beragam melalui tugas tertentu Adang bermakna
2. Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas, diskusi
dan lain-lain untuk memunculkan gagasan terbaru
baik secara lisan maupun tertulis
3. Memeberi kesempatan untuk berfikir, menganalisis,
menyelesaikjan masalah ndan bertindak tanpa ada
rasa takut
4. Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif
5. Memfasilitasi siswa dalam berkompetesi secara
sehat untuk meningkatkan prestasi belajar siswa
6. Memfasilitasi siswa membuat laporan eksplorasi
Adang dilakukan baik lisan maupun tertulis secara
individual mauopun kelompok
7. Memfasilitasi siswa untuk menAdajikan hasil kerja
secara individual atau kelompok
8. Memfasilitasi siswa melakukan pameran, turnamen,
festival serta produk Adang dihasilkan
9. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan Adang
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaAda diri
siswa
C. KONFIRMASI
1. Memberikan umpan balik Adang positip dan
penguatan dalam bentuk lisan, tulisan, isAdarat
maupun hadiah terhadap keberhasilan siswa
2. Memberikan konfirmasi terhadap hasil eksplorasi
dan elaborasi siswa melalui nara sumber
3. Memfasilitasi peserta didik melakukan refleksi untuk
memperoleh pengalaman belajar Adang telah
dilakukan
4. Berfungsi sebagai nara sumber dan fasilitator dalam
menjawab pertanAdaan siswa Adang menghadapai
kesulitan

No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /

(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
5. Membantu menyelesaikan masalah siswa dalam 3 = Baik
melakukan hasil eksplorasi 2 = Cukup
 6. Memberikan motivasi kepada siswa Adang kurang 1 = Kurang
aktif dan memberikan informasi untuk berekplorasi
lebih jauh
3 Penutup
a. Membuat rangkuman atau simpulan
b. Melakukan penilaian dan atau refleksi terhadap
kegiatan pembelajaran Adang sudah dilakukan
c. Memberikan numpan balik terhadap proses
pembelajaran
d. Memberikan Tugas Terstruktur (TT) dan kegiatan
Mandiri Tidak Terstruktur (KMTT)
e. MenAdampaikan rencana pembelajaran dan
pertemuan berikutnAda
JUMLAH SKOR

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENILAIAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)
Nama Sekolah : .....................................................................................................................................
Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I ( satu ) / 2013/2014

No Komponen Penilaian Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Ada buku nilai/Daftar nilai 3 = Baik
2 Melakukan Tes (Penilaian
2 = Cukup
Kognitif) UH, MIDSEM,UAS
3 Penugasan Terstuktur (TT) 1 = Kurang

4 Kegiatan Mandiri Tidak

Terstruktur (KMTT)
5 Melaksanakan Penilaian
Ketrampilan (Psikomotorik)
6 Melaksanakan Penilaian
Afektif Ahklak Mulia
7 Melaksanakan Penilaian
Afektif Kepribadian
8 Program dan Pelaksanaan
Remidial
9 Analisis Hasil Ulangan

10 Bank Soal/Instrumen Test

Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali Nilai Akhir

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang …………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.
Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

NSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERENCANAAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)
Nama Sekolah : .....................................................................................................................................
Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II ( dua ) / 2013/2014

No Komponen Administrasi Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Program tahunan 3 = Baik
2 Program semester
2 = Cukup
3 Silabus
4 RPP 1 = Kurang
5 Kalender pendidikan
6 Jadwal Pelajaran
7 Jurnal Harian
8 Daftar nilai
9 KKM
10 Absensi siswa
Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik
INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN
(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : ...............................................................................................................................................

Nama Guru : ...............................................................................................................................................
Nip : ...............................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : ...............................................................................................................................................
Guru Kelas : ...............................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II ( dua ) / 2013/2014
No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /
(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
1 Kegiatan Pendahuluan 3 = Baik
a. Menyiapkan Peserta Didik 2 = Cukup
b. Melakukan Apersepsi 1 = Kurang
c. Menjelaskan KD dan tujuan Adang ingin di capai
d. MenAdampaikan cakupan materi dan penjelasan
uraian kegiatan sesuai silabus/kesiapan bahan ajar
e. Penampilan guru
2 Kegiatan Inti Pembelajaran
A. EKSPLORASI
1. Melibatkan siswa dalam mencari informasai dan
belajar dari aneka sumber dengan menerapkan
prinsip alam takambang jadi guru
2. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran,
media pembelajaran dan sumber belajar lainnAda
3. Memfasilitasi terjadinAda interaksi antar siswa serta
antar siswa dengan guru, lingkunghan dan sumber
belajar lainnAda
4. Melibatkan siswa secara aktif dalam berbagai
kegiatan pembelajaran
5. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan
dilaboratorium studio dan lapangan
B. ELABORASI
10. Membiasakan siswa membaca dan menulis
Adang beragam melalui tugas tertentu Adang
bermakna
11. Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas, diskusi
dan lain-lain untuk memunculkan gagasan terbaru
baik secara lisan maupun tertulis
12. Memeberi kesempatan untuk berfikir, menganalisis,
menyelesaikjan masalah ndan bertindak tanpa ada
rasa takut
13.Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif
14.Memfasilitasi siswa dalam berkompetesi secara
sehat untuk meningkatkan prestasi belajar siswa
15. Memfasilitasi siswa membuat laporan
eksplorasi Adang dilakukan baik lisan maupun
tertulis secara individual mauopun kelompok
16. Memfasilitasi siswa untuk menAdajikan hasil
kerja secara individual atau kelompok
17. Memfasilitasi siswa melakukan pameran,
turnamen, festival serta produk Adang dihasilkan
18. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan
Adang menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaAda diri siswa
C. KONFIRMASI
7. Memberikan umpan balik Adang positip dan
penguatan dalam bentuk lisan, tulisan, isAdarat
maupun hadiah terhadap keberhasilan siswa
8. Memberikan konfirmasi terhadap hasil eksplorasi
dan elaborasi siswa melalui nara sumber
9. Memfasilitasi peserta didik melakukan refleksi untuk
memperoleh pengalaman belajar Adang telah
dilakukan
10.Berfungsi sebagai nara sumber dan fasilitator dalam
menjawab pertanAdaan siswa Adang menghadapai
kesulitan

No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /

(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
11. Membantu menyelesaikan masalah siswa dalam 3 = Baik
melakukan hasil eksplorasi 2 = Cukup
12.Memberikan motivasi kepada siswa Adang kurang 1 = Kurang
aktif dan memberikan informasi untuk berekplorasi
lebih jauh
3 Penutup
 f. Membuat rangkuman atau simpulan
g. Melakukan penilaian dan atau refleksi terhadap
kegiatan pembelajaran Adang sudah dilakukan
h. Memberikan numpan balik terhadap proses
pembelajaran
i. Memberikan Tugas Terstruktur (TT) dan kegiatan
Mandiri Tidak Terstruktur (KMTT)
j. MenAdampaikan rencana pembelajaran dan
pertemuan berikutnAda
JUMLAH SKOR

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENILAIAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II (dua) / 2013/2014

No Komponen Penilaian Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Ada buku nilai/Daftar nilai 3 = Baik
2 Melakukan Tes (Penilaian
2 = Cukup
Kognitif) UH, MIDSEM,UAS
3 Penugasan Terstuktur (TT) 1 = Kurang

4 Kegiatan Mandiri Tidak

Terstruktur (KMTT)
5 Melaksanakan Penilaian
Ketrampilan (Psikomotorik)
6 Melaksanakan Penilaian
Afektif Ahklak Mulia
7 Melaksanakan Penilaian
Afektif Kepribadian
8 Program dan Pelaksanaan
Remidial
9 Analisis Hasil Ulangan

10 Bank Soal/Instrumen Test

Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali Nilai Akhir

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang …………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.
Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERENCANAAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I (satu ) / 2016/2017

No Komponen Administrasi Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Program tahunan 3 = Baik
2 Program semester
2 = Cukup
3 Silabus
4 RPP 1 = Kurang
5 Kalender pendidikan
6 Jadwal Pelajaran
7 Jurnal Harian
8 Daftar nilai
9 KKM
10 Absensi siswa
Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik
INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN
(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : ...............................................................................................................................................

Nama Guru : ...............................................................................................................................................
Nip : ...............................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : ...............................................................................................................................................
Guru Kelas : ...............................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I (satu ) / 2016/2017
No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /
(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
1 Kegiatan Pendahuluan 3 = Baik
a. Menyiapkan Peserta Didik 2 = Cukup
b. Melakukan Apersepsi 1 = Kurang
c. Menjelaskan KD dan tujuan Adang ingin di capai
d. MenAdampaikan cakupan materi dan penjelasan
uraian kegiatan sesuai silabus/kesiapan bahan ajar
e. Penampilan guru
2 Kegiatan Inti Pembelajaran
A. EKSPLORASI
1. Melibatkan siswa dalam mencari informasai dan
belajar dari aneka sumber dengan menerapkan
prinsip alam takambang jadi guru
2. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran,
media pembelajaran dan sumber belajar lainnAda
3. Memfasilitasi terjadinAda interaksi antar siswa serta
antar siswa dengan guru, lingkunghan dan sumber
belajar lainnAda
4. Melibatkan siswa secara aktif dalam berbagai
kegiatan pembelajaran
5. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan
dilaboratorium studio dan lapangan
B. ELABORASI
19. Membiasakan siswa membaca dan menulis
Adang beragam melalui tugas tertentu Adang
bermakna
20.Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas, diskusi
dan lain-lain untuk memunculkan gagasan terbaru
baik secara lisan maupun tertulis
21. Memeberi kesempatan untuk berfikir, menganalisis,
menyelesaikjan masalah ndan bertindak tanpa ada
rasa takut
22.Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif
23.Memfasilitasi siswa dalam berkompetesi secara
sehat untuk meningkatkan prestasi belajar siswa
24. Memfasilitasi siswa membuat laporan
eksplorasi Adang dilakukan baik lisan maupun
tertulis secara individual mauopun kelompok
25. Memfasilitasi siswa untuk menAdajikan hasil
kerja secara individual atau kelompok
26. Memfasilitasi siswa melakukan pameran,
turnamen, festival serta produk Adang dihasilkan
27. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan
Adang menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaAda diri siswa
C. KONFIRMASI
13.Memberikan umpan balik Adang positip dan
penguatan dalam bentuk lisan, tulisan, isAdarat
maupun hadiah terhadap keberhasilan siswa
14. Memberikan konfirmasi terhadap hasil eksplorasi
dan elaborasi siswa melalui nara sumber
15.Memfasilitasi peserta didik melakukan refleksi untuk
memperoleh pengalaman belajar Adang telah
dilakukan
16.Berfungsi sebagai nara sumber dan fasilitator dalam
menjawab pertanAdaan siswa Adang menghadapai
kesulitan

No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /

(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
17.Membantu menyelesaikan masalah siswa dalam 3 = Baik
melakukan hasil eksplorasi 2 = Cukup
18.Memberikan motivasi kepada siswa Adang kurang 1 = Kurang
aktif dan memberikan informasi untuk berekplorasi
lebih jauh
3 Penutup
k. Membuat rangkuman atau simpulan
l. Melakukan penilaian dan atau refleksi terhadap
kegiatan pembelajaran Adang sudah dilakukan
 m. Memberikan numpan balik terhadap proses
pembelajaran
n. Memberikan Tugas Terstruktur (TT) dan kegiatan
Mandiri Tidak Terstruktur (KMTT)
o. MenAdampaikan rencana pembelajaran dan
pertemuan berikutnAda
JUMLAH SKOR

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENILAIAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I (satu ) / 2016/2017

No Komponen Penilaian Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Ada buku nilai/Daftar nilai 3 = Baik
2 Melakukan Tes (Penilaian
2 = Cukup
Kognitif) UH, MIDSEM,UAS
3 Penugasan Terstuktur (TT) 1 = Kurang

4 Kegiatan Mandiri Tidak

Terstruktur (KMTT)
5 Melaksanakan Penilaian
Ketrampilan (Psikomotorik)
6 Melaksanakan Penilaian
Afektif Ahklak Mulia
7 Melaksanakan Penilaian
Afektif Kepribadian
8 Program dan Pelaksanaan
Remidial
9 Analisis Hasil Ulangan

10 Bank Soal/Instrumen Test

Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali Nilai Akhir

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang …………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.
Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

NSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERENCANAAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II ( dua ) / 2016/2017

No Komponen Administrasi Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Program tahunan 3 = Baik
2 Program semester
2 = Cukup
3 Silabus
4 RPP 1 = Kurang
5 Kalender pendidikan
6 Jadwal Pelajaran
7 Jurnal Harian
8 Daftar nilai
9 KKM
10 Absensi siswa
Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik
INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN
(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : ...............................................................................................................................................

Nama Guru : ...............................................................................................................................................
Nip : ...............................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : ...............................................................................................................................................
Guru Kelas : ...............................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II ( dua ) / 2016/2017
No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /
(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
1 Kegiatan Pendahuluan 3 = Baik
a. Menyiapkan Peserta Didik 2 = Cukup
b. Melakukan Apersepsi 1 = Kurang
 c. Menjelaskan KD dan tujuan Adang ingin di capai
d. MenAdampaikan cakupan materi dan penjelasan
uraian kegiatan sesuai silabus/kesiapan bahan ajar
e. Penampilan guru
2 Kegiatan Inti Pembelajaran
A. EKSPLORASI
1. Melibatkan siswa dalam mencari informasai dan
belajar dari aneka sumber dengan menerapkan
prinsip alam takambang jadi guru
2. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran,
media pembelajaran dan sumber belajar lainnAda
3. Memfasilitasi terjadinAda interaksi antar siswa serta
antar siswa dengan guru, lingkunghan dan sumber
belajar lainnAda
4. Melibatkan siswa secara aktif dalam berbagai
kegiatan pembelajaran
5. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan
dilaboratorium studio dan lapangan
B. ELABORASI
28. Membiasakan siswa membaca dan menulis
Adang beragam melalui tugas tertentu Adang
bermakna
29.Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas, diskusi
dan lain-lain untuk memunculkan gagasan terbaru
baik secara lisan maupun tertulis
30. Memeberi kesempatan untuk berfikir, menganalisis,
menyelesaikjan masalah ndan bertindak tanpa ada
rasa takut
31.Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif
32.Memfasilitasi siswa dalam berkompetesi secara
sehat untuk meningkatkan prestasi belajar siswa
33. Memfasilitasi siswa membuat laporan
eksplorasi Adang dilakukan baik lisan maupun
tertulis secara individual mauopun kelompok
34. Memfasilitasi siswa untuk menAdajikan hasil
kerja secara individual atau kelompok
35. Memfasilitasi siswa melakukan pameran,
turnamen, festival serta produk Adang dihasilkan
36. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan
Adang menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaAda diri siswa
C. KONFIRMASI
19.Memberikan umpan balik Adang positip dan
penguatan dalam bentuk lisan, tulisan, isAdarat
maupun hadiah terhadap keberhasilan siswa
20. Memberikan konfirmasi terhadap hasil eksplorasi
dan elaborasi siswa melalui nara sumber
21.Memfasilitasi peserta didik melakukan refleksi untuk
memperoleh pengalaman belajar Adang telah
dilakukan
22.Berfungsi sebagai nara sumber dan fasilitator dalam
menjawab pertanAdaan siswa Adang menghadapai
kesulitan

No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /

(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
23.Membantu menyelesaikan masalah siswa dalam 3 = Baik
melakukan hasil eksplorasi 2 = Cukup
24.Memberikan motivasi kepada siswa Adang kurang 1 = Kurang
aktif dan memberikan informasi untuk berekplorasi
lebih jauh
3 Penutup
p. Membuat rangkuman atau simpulan
q. Melakukan penilaian dan atau refleksi terhadap
kegiatan pembelajaran Adang sudah dilakukan
r. Memberikan numpan balik terhadap proses
pembelajaran
s. Memberikan Tugas Terstruktur (TT) dan kegiatan
Mandiri Tidak Terstruktur (KMTT)
 t. MenAdampaikan rencana pembelajaran dan
pertemuan berikutnAda
JUMLAH SKOR

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENILAIAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II (dua) / 2016/2017
No Komponen Penilaian Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Ada buku nilai/Daftar nilai 3 = Baik
2 Melakukan Tes (Penilaian
2 = Cukup
Kognitif) UH, MIDSEM,UAS
3 Penugasan Terstuktur (TT) 1 = Kurang

4 Kegiatan Mandiri Tidak

Terstruktur (KMTT)
5 Melaksanakan Penilaian
Ketrampilan (Psikomotorik)
6 Melaksanakan Penilaian
Afektif Ahklak Mulia
7 Melaksanakan Penilaian
Afektif Kepribadian
8 Program dan Pelaksanaan
Remidial
9 Analisis Hasil Ulangan

10 Bank Soal/Instrumen Test

Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali Nilai Akhir

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang …………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.
Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERENCANAAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I ( satu ) / 2015/2016
No Komponen Administrasi Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Program tahunan 3 = Baik
2 Program semester
2 = Cukup
3 Silabus
4 RPP 1 = Kurang
5 Kalender pendidikan
6 Jadwal Pelajaran
7 Jurnal Harian
8 Daftar nilai
9 KKM
10 Absensi siswa
Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.
Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik
INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN
(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : ...............................................................................................................................................

Nama Guru : ...............................................................................................................................................
Nip : ...............................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : ...............................................................................................................................................
Guru Kelas : ...............................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I ( satu ) / 2015/2016
No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /
(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
1 Kegiatan Pendahuluan 3 = Baik
a. Menyiapkan Peserta Didik 2 = Cukup
b. Melakukan Apersepsi 1 = Kurang
c. Menjelaskan KD dan tujuan Adang ingin di capai
d. MenAdampaikan cakupan materi dan penjelasan
uraian kegiatan sesuai silabus/kesiapan bahan ajar
 e. Penampilan guru
2 Kegiatan Inti Pembelajaran
A. EKSPLORASI
1. Melibatkan siswa dalam mencari informasai dan
belajar dari aneka sumber dengan menerapkan
prinsip alam takambang jadi guru
2. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran,
media pembelajaran dan sumber belajar lainnAda
3. Memfasilitasi terjadinAda interaksi antar siswa serta
antar siswa dengan guru, lingkunghan dan sumber
belajar lainnAda
4. Melibatkan siswa secara aktif dalam berbagai
kegiatan pembelajaran
5. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan
dilaboratorium studio dan lapangan
B. ELABORASI
37. Membiasakan siswa membaca dan menulis
Adang beragam melalui tugas tertentu Adang
bermakna
38.Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas, diskusi
dan lain-lain untuk memunculkan gagasan terbaru
baik secara lisan maupun tertulis
39. Memeberi kesempatan untuk berfikir, menganalisis,
menyelesaikjan masalah ndan bertindak tanpa ada
rasa takut
40.Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif
41.Memfasilitasi siswa dalam berkompetesi secara
sehat untuk meningkatkan prestasi belajar siswa
42. Memfasilitasi siswa membuat laporan
eksplorasi Adang dilakukan baik lisan maupun
tertulis secara individual mauopun kelompok
43. Memfasilitasi siswa untuk menAdajikan hasil
kerja secara individual atau kelompok
44. Memfasilitasi siswa melakukan pameran,
turnamen, festival serta produk Adang dihasilkan
45. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan
Adang menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaAda diri siswa
C. KONFIRMASI
25.Memberikan umpan balik Adang positip dan
penguatan dalam bentuk lisan, tulisan, isAdarat
maupun hadiah terhadap keberhasilan siswa
26. Memberikan konfirmasi terhadap hasil eksplorasi
dan elaborasi siswa melalui nara sumber
27.Memfasilitasi peserta didik melakukan refleksi untuk
memperoleh pengalaman belajar Adang telah
dilakukan
28.Berfungsi sebagai nara sumber dan fasilitator dalam
menjawab pertanAdaan siswa Adang menghadapai
kesulitan

No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /

(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
29.Membantu menyelesaikan masalah siswa dalam 3 = Baik
melakukan hasil eksplorasi 2 = Cukup
30.Memberikan motivasi kepada siswa Adang kurang 1 = Kurang
aktif dan memberikan informasi untuk berekplorasi
lebih jauh
3 Penutup
u. Membuat rangkuman atau simpulan
v. Melakukan penilaian dan atau refleksi terhadap
kegiatan pembelajaran Adang sudah dilakukan
w. Memberikan numpan balik terhadap proses
pembelajaran
x. Memberikan Tugas Terstruktur (TT) dan kegiatan
Mandiri Tidak Terstruktur (KMTT)
y. MenAdampaikan rencana pembelajaran dan
pertemuan berikutnAda
JUMLAH SKOR
Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %
Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENILAIAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I ( satu ) / 2015/2016

No Komponen Penilaian Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Ada buku nilai/Daftar nilai 3 = Baik
2 Melakukan Tes (Penilaian 2 = Cukup
Kognitif) UH, MIDSEM,UAS
1 = Kurang
3 Penugasan Terstuktur (TT)

4 Kegiatan Mandiri Tidak

Terstruktur (KMTT)
5 Melaksanakan Penilaian
Ketrampilan (Psikomotorik)
6 Melaksanakan Penilaian
Afektif Ahklak Mulia
7 Melaksanakan Penilaian
Afektif Kepribadian
8 Program dan Pelaksanaan
Remidial
9 Analisis Hasil Ulangan

10 Bank Soal/Instrumen Test

Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali Nilai Akhir

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang …………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.
Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

NSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERENCANAAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II ( dua ) / 2015/2016

No Komponen Administrasi Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Program tahunan 3 = Baik
2 Program semester 2 = Cukup
3 Silabus
1 = Kurang
4 RPP
5 Kalender pendidikan
6 Jadwal Pelajaran
7 Jurnal Harian
8 Daftar nilai
9 KKM
10 Absensi siswa
Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik
INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN
(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : ...............................................................................................................................................

Nama Guru : ...............................................................................................................................................
Nip : ...............................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : ...............................................................................................................................................
Guru Kelas : ...............................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II ( dua ) / 2015/2016
No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /
(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
1 Kegiatan Pendahuluan 3 = Baik
a. Menyiapkan Peserta Didik 2 = Cukup
b. Melakukan Apersepsi 1 = Kurang
c. Menjelaskan KD dan tujuan Adang ingin di capai
d. MenAdampaikan cakupan materi dan penjelasan
uraian kegiatan sesuai silabus/kesiapan bahan ajar
e. Penampilan guru
2 Kegiatan Inti Pembelajaran
A. EKSPLORASI
 1. Melibatkan siswa dalam mencari informasai dan
belajar dari aneka sumber dengan menerapkan
prinsip alam takambang jadi guru
2. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran,
media pembelajaran dan sumber belajar lainnAda
3. Memfasilitasi terjadinAda interaksi antar siswa serta
antar siswa dengan guru, lingkunghan dan sumber
belajar lainnAda
4. Melibatkan siswa secara aktif dalam berbagai
kegiatan pembelajaran
5. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan
dilaboratorium studio dan lapangan
B. ELABORASI
46. Membiasakan siswa membaca dan menulis
Adang beragam melalui tugas tertentu Adang
bermakna
47.Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas, diskusi
dan lain-lain untuk memunculkan gagasan terbaru
baik secara lisan maupun tertulis
48. Memeberi kesempatan untuk berfikir, menganalisis,
menyelesaikjan masalah ndan bertindak tanpa ada
rasa takut
49.Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif
50.Memfasilitasi siswa dalam berkompetesi secara
sehat untuk meningkatkan prestasi belajar siswa
51. Memfasilitasi siswa membuat laporan
eksplorasi Adang dilakukan baik lisan maupun
tertulis secara individual mauopun kelompok
52. Memfasilitasi siswa untuk menAdajikan hasil
kerja secara individual atau kelompok
53. Memfasilitasi siswa melakukan pameran,
turnamen, festival serta produk Adang dihasilkan
54. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan
Adang menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaAda diri siswa
C. KONFIRMASI
31.Memberikan umpan balik Adang positip dan
penguatan dalam bentuk lisan, tulisan, isAdarat
maupun hadiah terhadap keberhasilan siswa
32. Memberikan konfirmasi terhadap hasil eksplorasi
dan elaborasi siswa melalui nara sumber
33.Memfasilitasi peserta didik melakukan refleksi untuk
memperoleh pengalaman belajar Adang telah
dilakukan
34.Berfungsi sebagai nara sumber dan fasilitator dalam
menjawab pertanAdaan siswa Adang menghadapai
kesulitan

No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /

(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
35.Membantu menyelesaikan masalah siswa dalam 3 = Baik
melakukan hasil eksplorasi 2 = Cukup
36.Memberikan motivasi kepada siswa Adang kurang 1 = Kurang
aktif dan memberikan informasi untuk berekplorasi
lebih jauh
3 Penutup
z. Membuat rangkuman atau simpulan
aa. Melakukan penilaian dan atau refleksi
terhadap kegiatan pembelajaran Adang sudah
dilakukan
bb.Memberikan numpan balik terhadap proses
pembelajaran
cc. Memberikan Tugas Terstruktur (TT) dan kegiatan
Mandiri Tidak Terstruktur (KMTT)
dd. MenAdampaikan rencana pembelajaran dan
pertemuan berikutnAda
JUMLAH SKOR
Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %
Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENILAIAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II (dua) / 2015/2016

No Komponen Penilaian Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Ada buku nilai/Daftar nilai 3 = Baik
2 Melakukan Tes (Penilaian 2 = Cukup
Kognitif) UH, MIDSEM,UAS
1 = Kurang
3 Penugasan Terstuktur (TT)

4 Kegiatan Mandiri Tidak

Terstruktur (KMTT)
5 Melaksanakan Penilaian
Ketrampilan (Psikomotorik)
6 Melaksanakan Penilaian
Afektif Ahklak Mulia
7 Melaksanakan Penilaian
Afektif Kepribadian
8 Program dan Pelaksanaan
Remidial
9 Analisis Hasil Ulangan

10 Bank Soal/Instrumen Test

Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali Nilai Akhir

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang …………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.
Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERENCANAAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I (satu ) / 2014/2015

No Komponen Administrasi Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Program tahunan 3 = Baik
2 Program semester 2 = Cukup
3 Silabus
1 = Kurang
4 RPP
5 Kalender pendidikan
6 Jadwal Pelajaran
7 Jurnal Harian
8 Daftar nilai
9 KKM
10 Absensi siswa
Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik
INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN
(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : ...............................................................................................................................................

Nama Guru : ...............................................................................................................................................
Nip : ...............................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : ...............................................................................................................................................
Guru Kelas : ...............................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I (satu ) / 2014/2015
No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /
(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
1 Kegiatan Pendahuluan 3 = Baik
a. Menyiapkan Peserta Didik 2 = Cukup
b. Melakukan Apersepsi 1 = Kurang
c. Menjelaskan KD dan tujuan Adang ingin di capai
d. MenAdampaikan cakupan materi dan penjelasan
uraian kegiatan sesuai silabus/kesiapan bahan ajar
e. Penampilan guru
2 Kegiatan Inti Pembelajaran
A. EKSPLORASI
 1. Melibatkan siswa dalam mencari informasai dan
belajar dari aneka sumber dengan menerapkan
prinsip alam takambang jadi guru
2. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran,
media pembelajaran dan sumber belajar lainnAda
3. Memfasilitasi terjadinAda interaksi antar siswa serta
antar siswa dengan guru, lingkunghan dan sumber
belajar lainnAda
4. Melibatkan siswa secara aktif dalam berbagai
kegiatan pembelajaran
5. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan
dilaboratorium studio dan lapangan
B. ELABORASI
55. Membiasakan siswa membaca dan menulis
Adang beragam melalui tugas tertentu Adang
bermakna
56.Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas, diskusi
dan lain-lain untuk memunculkan gagasan terbaru
baik secara lisan maupun tertulis
57. Memeberi kesempatan untuk berfikir, menganalisis,
menyelesaikjan masalah ndan bertindak tanpa ada
rasa takut
58.Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif
59.Memfasilitasi siswa dalam berkompetesi secara
sehat untuk meningkatkan prestasi belajar siswa
60. Memfasilitasi siswa membuat laporan
eksplorasi Adang dilakukan baik lisan maupun
tertulis secara individual mauopun kelompok
61. Memfasilitasi siswa untuk menAdajikan hasil
kerja secara individual atau kelompok
62. Memfasilitasi siswa melakukan pameran,
turnamen, festival serta produk Adang dihasilkan
63. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan
Adang menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaAda diri siswa
C. KONFIRMASI
37.Memberikan umpan balik Adang positip dan
penguatan dalam bentuk lisan, tulisan, isAdarat
maupun hadiah terhadap keberhasilan siswa
38. Memberikan konfirmasi terhadap hasil eksplorasi
dan elaborasi siswa melalui nara sumber
39.Memfasilitasi peserta didik melakukan refleksi untuk
memperoleh pengalaman belajar Adang telah
dilakukan
40.Berfungsi sebagai nara sumber dan fasilitator dalam
menjawab pertanAdaan siswa Adang menghadapai
kesulitan

No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /

(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
41.Membantu menyelesaikan masalah siswa dalam 3 = Baik
melakukan hasil eksplorasi 2 = Cukup
42.Memberikan motivasi kepada siswa Adang kurang 1 = Kurang
aktif dan memberikan informasi untuk berekplorasi
lebih jauh
3 Penutup
ee.Membuat rangkuman atau simpulan
ff. Melakukan penilaian dan atau refleksi terhadap
kegiatan pembelajaran Adang sudah dilakukan
gg.Memberikan numpan balik terhadap proses
pembelajaran
hh.Memberikan Tugas Terstruktur (TT) dan kegiatan
Mandiri Tidak Terstruktur (KMTT)
ii. MenAdampaikan rencana pembelajaran dan
pertemuan berikutnAda
JUMLAH SKOR
Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %
Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENILAIAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I (satu ) / 2014/2015

No Komponen Penilaian Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Ada buku nilai/Daftar nilai 3 = Baik
2 Melakukan Tes (Penilaian
2 = Cukup
Kognitif) UH, MIDSEM,UAS
3 Penugasan Terstuktur (TT) 1 = Kurang

4 Kegiatan Mandiri Tidak

Terstruktur (KMTT)
5 Melaksanakan Penilaian
Ketrampilan (Psikomotorik)
6 Melaksanakan Penilaian
Afektif Ahklak Mulia
7 Melaksanakan Penilaian
Afektif Kepribadian
8 Program dan Pelaksanaan
Remidial
9 Analisis Hasil Ulangan

10 Bank Soal/Instrumen Test

Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali Nilai Akhir

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang …………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.
Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

NSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERENCANAAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II ( dua ) / 2014/2015

No Komponen Administrasi Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Program tahunan 3 = Baik
2 Program semester
2 = Cukup
3 Silabus
4 RPP 1 = Kurang
5 Kalender pendidikan
6 Jadwal Pelajaran
7 Jurnal Harian
8 Daftar nilai
9 KKM
10 Absensi siswa
Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik
INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN
(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : ...............................................................................................................................................

Nama Guru : ...............................................................................................................................................
Nip : ...............................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : ...............................................................................................................................................
Guru Kelas : ...............................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II ( dua ) / 2014/2015
No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /
(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
1 Kegiatan Pendahuluan 3 = Baik
a. Menyiapkan Peserta Didik 2 = Cukup
b. Melakukan Apersepsi 1 = Kurang
c. Menjelaskan KD dan tujuan Adang ingin di capai
d. MenAdampaikan cakupan materi dan penjelasan
uraian kegiatan sesuai silabus/kesiapan bahan ajar
e. Penampilan guru
2 Kegiatan Inti Pembelajaran
A. EKSPLORASI
1. Melibatkan siswa dalam mencari informasai dan
belajar dari aneka sumber dengan menerapkan
prinsip alam takambang jadi guru
 2. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran,
media pembelajaran dan sumber belajar lainnAda
3. Memfasilitasi terjadinAda interaksi antar siswa serta
antar siswa dengan guru, lingkunghan dan sumber
belajar lainnAda
4. Melibatkan siswa secara aktif dalam berbagai
kegiatan pembelajaran
5. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan
dilaboratorium studio dan lapangan
B. ELABORASI
64. Membiasakan siswa membaca dan menulis
Adang beragam melalui tugas tertentu Adang
bermakna
65.Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas, diskusi
dan lain-lain untuk memunculkan gagasan terbaru
baik secara lisan maupun tertulis
66. Memeberi kesempatan untuk berfikir, menganalisis,
menyelesaikjan masalah ndan bertindak tanpa ada
rasa takut
67.Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif
68.Memfasilitasi siswa dalam berkompetesi secara
sehat untuk meningkatkan prestasi belajar siswa
69. Memfasilitasi siswa membuat laporan
eksplorasi Adang dilakukan baik lisan maupun
tertulis secara individual mauopun kelompok
70. Memfasilitasi siswa untuk menAdajikan hasil
kerja secara individual atau kelompok
71. Memfasilitasi siswa melakukan pameran,
turnamen, festival serta produk Adang dihasilkan
72. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan
Adang menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaAda diri siswa
C. KONFIRMASI
43.Memberikan umpan balik Adang positip dan
penguatan dalam bentuk lisan, tulisan, isAdarat
maupun hadiah terhadap keberhasilan siswa
44. Memberikan konfirmasi terhadap hasil eksplorasi
dan elaborasi siswa melalui nara sumber
45.Memfasilitasi peserta didik melakukan refleksi untuk
memperoleh pengalaman belajar Adang telah
dilakukan
46.Berfungsi sebagai nara sumber dan fasilitator dalam
menjawab pertanAdaan siswa Adang menghadapai
kesulitan

No Sub Komponen dan Butir Komponen Kodisi Skor Nilai Keterangan /

(Tatap Muka) Kesesuaian
Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
47.Membantu menyelesaikan masalah siswa dalam 3 = Baik
melakukan hasil eksplorasi 2 = Cukup
48.Memberikan motivasi kepada siswa Adang kurang 1 = Kurang
aktif dan memberikan informasi untuk berekplorasi
lebih jauh
3 Penutup
jj. Membuat rangkuman atau simpulan
kk. Melakukan penilaian dan atau refleksi
terhadap kegiatan pembelajaran Adang sudah
dilakukan
ll. Memberikan numpan balik terhadap proses
pembelajaran
mm. Memberikan Tugas Terstruktur (TT) dan
kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur (KMTT)
nn. MenAdampaikan rencana pembelajaran dan
pertemuan berikutnAda
JUMLAH SKOR

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal
Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali
70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang
Nilai Akhir

…………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.

Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENILAIAN PEMBELAJARAN

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama Sekolah : .....................................................................................................................................

Nama Guru : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Guru Kelas : .....................................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II (dua) / 2014/2015

No Komponen Penilaian Kodisi Skor Nilai Keterangan Kesesuaian

Ada Tidak 4 3 2 1 4 = Baik Sekali
Pembelajaran
1 Ada buku nilai/Daftar nilai 3 = Baik
2 Melakukan Tes (Penilaian
2 = Cukup
Kognitif) UH, MIDSEM,UAS
3 Penugasan Terstuktur (TT) 1 = Kurang
4 Kegiatan Mandiri Tidak
Terstruktur (KMTT)
5 Melaksanakan Penilaian
Ketrampilan (Psikomotorik)
6 Melaksanakan Penilaian
Afektif Ahklak Mulia
7 Melaksanakan Penilaian
Afektif Kepribadian
8 Program dan Pelaksanaan
Remidial
9 Analisis Hasil Ulangan

10 Bank Soal/Instrumen Test

Jumlah skor

Keterangan : Nilai akhir = skor perolehan x 100 %

Skor maksimal

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali Nilai Akhir

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Dibawah 55 % = Kurang …………………

Kepala SDN .......................... Guru Kelas ..........................

............................................... .............................................
Nip. Nip.
Pengawas TK/SD/SDLB
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
Kabupaten Lamongan

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd
Nip.19590403 197803 2 008

Supervisi Menejerial
INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : ....................................................................................................................................

Nama Kepala Sekolah : ....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Program Perencanaan Kerja Sekolah

N Komponen Skor Nilai

o
Program Perencanaan Kerja Sekolah
1 Ada Visi dan Misi Sekolah
2 Ada Tujuan Sekolah
3 Ada sasaran / tujuan situasioanal
4 Ada analisis swot
5 Melaksanakan Evaluasi Diri Sekolah (EDS)
6 Memiliki RKS Rencana kerja jangka panjang (8 tahun), mencakup 8 Standart Nasional Pendidikan
7 Memiliki Rencana kerja jangka Menengah (RKJM 4 tahun) mencakup 8 Standart Nasional Pendidikan
8 Memiliki Rencana Kerja Tahunan (1 tahun) mencakup 8 Standart Nasional Pendidikan (SNP)
9 Memiliki Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS) memuat sumber pendapatan Sekolah dan
penggunaan untuk 8 standar Nasional Pendidikan serta pembayaran gaji pegawai
10 Menyusun jadwal kegiatan
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas TK/SD/SDLB Kepala Sekolah

UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd ...........................................................

Nip. 19590403 197803 2 008 Nip

Supervisi Menejerial
INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : ....................................................................................................................................

Nama Kepala Sekolah : ....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Pelaksanaan Rencana Kerja Sekolah

N Sub Komponen dan Butir Komponen Skor Nilai

o
Pedoman Sekolah Meliputi
1 Struktur oraganisasi Sekolah
2 Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)
3 Kalender Pendidikan / Akademik
4 SK Pembagian tugas mengajar guru, Jadwal Pelajaran dan kalender Pendidikan
5 Peraturan Akademik
6 Tata Tertib Sekolah
7 Kode Etik Sekolah
8 Penggunaan Perpustakaan dan fasilitas lainnAda
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :
Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................
Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas TK/SD/SDLB Kepala Sekolah

UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd ...........................................................

Nip. 19590403 197803 2 008 Nip

Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : ....................................................................................................................................

Nama Kepala Sekolah : ....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kurikulum

N Sub Komponen dan Butir Komponen Skor Nilai

o
1 Memiliki Buku I, KTSP
2 Memiliki Buku II, Silabus
3 Memiliki Buku III, RPP
4 SK Pembagian tugas mengajar guru, Jadwal Pelajaran dan kalender Pendidikan
5 Petunjuk Teknis Proses Pembelajaran
6 Buku Piket Guru
7 Buku Jurnal Kelas
8 Buku Jurnal Guru
9 Tata Tertib peserta didik baru
10 Program UTS, UAS, US, UN
11 Laporan Pelaksanaan Program UTS, UAS, US, UN
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :
Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................
Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas TK/SD/SDLB Kepala Sekolah

UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd ...........................................................

Nip. 19590403 197803 2 008 Nip

Supervisi Menejerial
INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : ....................................................................................................................................

Nama Kepala Sekolah : ....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kesiswaan

No Komponen Skor Nilai

1 Program Kerja Kesiswaan
2 Penerimaan peserta didik baru (PPDB)
3 Masa pengenalan peserta didik baru
4 Implementasi peminatan
5 Implementasi lintas minat
6 Buku induk siswa dan tertib pembukuan
7 Buku mutasi siswa
8 Buku kleper
9 Buku pengumuman / Buku penghubung
10 Majalah didinding
11 Papan pengumuman
12 Pengajuan blangko STTB
13 Buku tanda terima STTB
14 Laporan penggunaan STTB
15 Daftar kumpulan nilai
16 Fail surat masuk / keluar kesiswaan
17 Buku pembina upacara
18 Absen siswa
19 Penelusuran alumni
20 Pembinaan peserta didik untuk berpretasi
21 Pencatatan prestasi peserta didik
22 LaAdanan siswa inklusi
23 Melaksanakan kegiatan Ekstrakurikuler
Jumlah

Nilai Akhir :
Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas TK/SD/SDLB Kepala Sekolah

UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd ...........................................................

Nip. 19590403 197803 2 008 Nip

Supervisi Menejerial
INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : ....................................................................................................................................

Nama Kepala Sekolah : ....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kuangan

N Komponen Skor Nilai

o
1 Buku Kas Umum
2 Buku Kas Pembantu BOS
3 Buku Bank
4 Buku tabungan BOS
5 Laporan bulanan BOS
6 Melaksanakan pemeriksaan Kas oleh Kepala Sekolah
7 Buku Pajak
8 Memiliki Buku perencanaan belanja
9 Transparansi dan akuntabilitas
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................
Pengawas TK/SD/SDLB Kepala Sekolah
UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd ...........................................................

Nip. 19590403 197803 2 008 Nip

Supervisi Menejerial
INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : ....................................................................................................................................

Nama Kepala Sekolah : ....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Inventaris

N Komponen Skor Nilai

o
1 Buku Inventaris
2 Buku Golongan barang
3 Buku Penerimaan barang
4 Buku Pengeluaran barang
5 Buku peminjaman barang
6 Buku penghapusan barang
7 Buku catatan barang rusak
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas TK/SD/SDLB Kepala Sekolah

UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd ...........................................................
Nip. 19590403 197803 2 008 Nip

Supervisi Menejerial
INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : ....................................................................................................................................

Nama Kepala Sekolah : ....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kepegawaian

N Komponen Skor Nilai

o
1 Buku Induk Kepegawaian
2 Buku daftar hadir guru/staf
3 Notulen rapat
4 File kepegawaian
5 Arsip hasil PKG dan PKKS
6 Buku cuti
7 File surat ijin guru / staf
8 File pribadi guru / staf
9 Buku tamu umum
10 Buku tamu supervisi / pembinaan
11 Buku catatan pribadi guru dan kepala sekolah
12 Buku kenaikan gaji berkala
13 Buku kenaikan pangkat
14 Papan data pegawai lengkap dengan Nip, Pangkat, Golongan dll
15 Melaksanakan pengelolaan tenaga pendidik dan kependidikan meliputi pembagian tugas, sistem
penghargaan promosi dan penempatan serta mutasi
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Pengawas TK/SD/SDLB Kepala Sekolah

UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong
HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd ...........................................................
Nip. 19590403 197803 2 008 Nip

Nip

Supervisi Menejerial
INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : ....................................................................................................................................

Nama Kepala Sekolah : ....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Perpustakaan

N Komponen Skor Nilai

o
1 Struktur organisasi perpustakaan
2 Program kerja
3 Buku kunjungan siswa
4 Buku kunjungan guru
5 Buku peminjam
6 Daftar catalog atau E-catalog
7 Daftar nama buku
8 Grafik kunjungan siswa
9 Tata tertib penggunaan perpustakaan
10 Buku penerimaan buku
11 Buku induk anggota perpustakaan
12 Daftar buku fiksi dan non fiksi
13 Kartu peminjam
14 Catatan buku rusak atau hilang
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas TK/SD/SDLB Kepala Sekolah

UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd ...........................................................

Nip. 19590403 197803 2 008 Nip

Supervisi Menejerial
 INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : ....................................................................................................................................

Nama Kepala Sekolah : ....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Komite sekolah

N Komponen Skor Nilai

o
1 Ada struktur organisasi komite
2 SK pengurus Komite Sekolah
3 Program kerja Komite Sekolah
4 Pelaksanaan program kerja Komite Sekolah
5 Notulen rapat daftar hadir rapat Komite Sekolah
6 Buku kas Komite Sekolah
7 Buku penerimaan barang ,uang, dan jasa dari masAdarakat
8 Laporan program kerja Komite Sekolah
9 Menyusun rencana tindak lajut (RTL)
10 Ada ruang kerja Komite Sekolah
11 Ada dokumen kegiatan Komite Sekolah
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas TK/SD/SDLB Kepala Sekolah

UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd ...........................................................

Nip. 19590403 197803 2 008 Nip

Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : ....................................................................................................................................

Nama Kepala Sekolah : ....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kepala Sekolah Sebagai Supervisor Akademik

N Komponen Skor Nilai

o
1 Memiliki program supervisi
2 Menyusun rencana pelaksanaan supervisi akademik
3 Melaksanakan supervisi administrasi perencanaan pembelajaran
4 Melaksanakan supervisi kunjungan kelas (pada proses pembelajaran)
5 Melaksanakan penilaian RPP
6 Melaksanakan supervisi administrasi penilaian pembelajaran
7 Menyusun rencana tindak lanjut hasil supervisi penilaian
8 Buku pembinaan khusus
9 Memiliki program pengembangan peningkatan hasil pembelajaran
10 Untuk peningkatan guru dilakukan PKG
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas TK/SD/SDLB Kepala Sekolah

UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Brondong

HJ.NISWAM RAHMAWATI,M.Pd ...........................................................

Nip. 19590403 197803 2 008 Nip

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN TK

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama TK : .....................................................................................................................
Nama Guru TK : ....................................................................................................................
Mengajar Kelompok : ....................................................................................................................
Kecamatan/Kabupaten : ......................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I ( satu ) / 2013/2014
SKOR PEROLEHAN
NO KOMPONEN STANDAR PROSES A B C D
90-100 76-89 60-75 ≤ 60
1 Guru memiliki prota, prosem, program mingguan
2 Guru memiliki RPPH Adang sesuai kegiatan Proses Belajar Mengajar
3 Kesesuaian materi dengan waktu
4 Penguasaan Materi pada kegiatan Proses Belajar Mengajar
5 Penggunaan dan penguasaan metode
6 Penggunaan strategi kegiatan pembelajaran Adang bervariasi
7 Penggunaan dan penguasaan alat peraga
8 Proses Belajar Mengajar mengarah pada pembentukan prilaku
9 Proses Belajar Mengajar mengarah ke pencapaian kemapuan dasar
10 Ketrampilan membuka kegiatan PBM mengarah pada kesesuaian tema
11 Ketrampilan bertanAda dasar
12 Ketrampilan menjelaskan
13 Ketrampilan memberi penguatan dan motivasi
14 Sikap guru
15 Respon siswa
16 Punguasaan kelas
17 Pelaksanaan penilaian Skala capaian perkembangan harian
18 Guru memiliki catatan anekdot
19 Guru memiliki Kumpulan hasil karAda siswa
20 Ketrampilan menutup kegiatan PBM
Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan = ...........................................................

20

Kepala TK .......................... Guru TK Kelompok

............................................... ...........................................

Pengawas TK
UPT Dinas Pendidikan Kec. Glagah

SITI FATIMAH,S.Pd,M.Pd
Nip.19661011 198603 2 007
Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN TK

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama TK : .....................................................................................................................
Nama Guru TK : ....................................................................................................................
Mengajar Kelompok : ....................................................................................................................
Kecamatan/Kabupaten : ......................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II ( dua) / 2016/2017

SKOR PEROLEHAN
NO KOMPONEN STANDAR PROSES A B C D
90-100 76-89 60-75 ≤ 60
1 Guru memiliki prota, prosem, program mingguan
2 Guru memiliki RPPH Adang sesuai kegiatan Proses Belajar Mengajar
3 Kesesuaian materi dengan waktu
4 Penguasaan Materi pada kegiatan Proses Belajar Mengajar
5 Penggunaan dan penguasaan metode
6 Penggunaan strategi kegiatan pembelajaran Adang bervariasi
7 Penggunaan dan penguasaan alat peraga
8 Proses Belajar Mengajar mengarah pada pembentukan prilaku
9 Proses Belajar Mengajar mengarah ke pencapaian kemapuan dasar
10 Ketrampilan membuka kegiatan PBM mengarah pada kesesuaian tema
11 Ketrampilan bertanAda dasar
12 Ketrampilan menjelaskan
13 Ketrampilan memberi penguatan dan motivasi
14 Sikap guru
15 Respon siswa
16 Punguasaan kelas
17 Pelaksanaan penilaian Skala capaian perkembangan harian
18 Guru memiliki catatan anekdot
19 Guru memiliki Kumpulan hasil karAda siswa
20 Ketrampilan menutup kegiatan PBM
Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan = ...........................................................

20

Kepala TK .......................... Guru TK Kelompok

............................................... ...........................................
Pengawas TK
UPT Dinas Pendidikan Kec. Glagah

SITI FATIMAH,S.Pd,M.Pd
Nip.19661011 198603 2 007

Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Program Perencanaan Kerja TK

No Sub Komponen dan Butir Komponen Skor Nilai

Program Perencanaan Kerja TK
1 Ada Visi dan Misi TK
2 Ada Tujuan TK
3 Ada sasaran / tujuan situasioanal
4 Ada analisis swot
5 Melaksanakan Evaluasi Diri Sekolah (EDS)
6 Memiliki RKJP Rencana Kerja Jangka Panjang (8 tahun), mencakup 8 standart Nasional Pendidikan
7 Memiliki Rencana kerja jangka Menengah (RKJM 4 tahun) mencakup 8 standart Nasional Pendidikan
8 Memiliki Rencana Kerja Tahunan (1 tahun) mencakup 8 standart Nasional Pendidikan (SNP)
9 Memiliki Rencana Kerja dan Anggaran TK (RKATK) memuat sumber pendapatan TK dan penggunaan
untuk 8 standar Nasional Pendidikan serta pembaAdaran gaji pegawai
10 Menyusun jadwal kegiatan
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :
Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................
Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas TK Kepala TK

SULISTIYAH,S.Pd,M.Pd ...........................................
Nip.19640708 1988603 2 022

Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Pelaksanaan Rencana Kerja TK

No Sub Komponen dan Butir Komponen Skor Nilai

Pedoman TK Meliputi
1 Struktur oraganisasi TK
2 Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)
3 Kalender Pendidikan / Akademik
4 SK Pembagian tugas mengajar guru
5 Peraturan akademik TK (Taman Kanak-Kanak)
6 Tata Tertib TK (Taman Kanak-Kanak)
7 Kode etik TK (Taman Kanak-Kanak)
8 Kode etik TK (Taman Kanak-Kanak)
9 Penggunaan APE (Alat Permainan edukatif) dan fasilitas lainnAda
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................
Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas TK Kepala TK

SULISTIYAH,S.Pd,M.Pd ...........................................
Nip.19640708 1988603 2 022

Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kurikulum

N Sub Komponen dan Butir Komponen Skor Nilai

o
1 Memiliki Buku I, KTSP
2 Memiliki Buku II, Silabus
3 Memiliki Buku III, RPPH
4 SK Pembagian tugas mengajar guru, Jadwal Pelajaran dan kalender Pendidikan
5 Petunjuk Teknis Proses Pembelajaran
6 Buku Piket Guru
7 Buku Jurnal Kelas
8 Buku Jurnal Guru
9 Tata Tertib peserta didik baru
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................
 Lamongan, ......................................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SULISTIYAH,S.Pd,M.Pd ...........................................
Nip.19640708 1988603 2 022

Supervisi Menejerial
INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kesiswaan

No Komponen Skor Nilai

1 Program Kerja Kesiswaan
2 Buku Penerimaan peserta didik baru (PPDB)
3 Masa pengenalan peserta didik baru
4 Implementasi peminatan
5 Implementasi lintas minat
6 Buku induk siswa dan tertib pembukuan
7 Buku mutasi siswa
8 Buku kleper
9 Buku pengumuman / Buku penghubung
10 Majalah didinding
11 Papan pengumuman
12 Daftar kumpulan nilai
13 Fail surat masuk / keluar kesiswaan
14 Buku pembina upacara
15 Absen siswa
16 Penelusuran alumni
17 Pembinaan peserta didik untuk berpretasi
18 Pencatatan prestasi peserta didik
19 LaAdanan siswa inklusi
20 Melaksanakan kegiatan Ekstrakurikuler
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SULISTIYAH,S.Pd,M.Pd ...........................................
Nip.19640708 1988603 2 022

Supervisi Menejerial
INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kuangan

N Komponen Skor Nilai

o
1 Buku Kas Umum
2 Buku Kas Pembantu BOP
3 Buku Bank
4 Buku tabungan BOP
5 Laporan bulanan BOP
6 Melaksanakan pemeriksaan Kas oleh Kepala Sekolah
7 Buku Pajak
8 Memiliki Buku perencanaan belanja
9 Transparansi dan akuntabilitas
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SULISTIYAH,S.Pd,M.Pd ...........................................
Nip.19640708 1988603 2 022
 Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Inventaris

N Komponen Skor Nilai

o
1 Buku Inventaris barang
2 Buku Golongan barang
3 Buku Penerimaan barang
4 Buku Pengeluaran barang
5 Buku peminjaman barang
6 Buku penghapusan barang
7 Buku catatan barang rusak
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SULISTIYAH,S.Pd,M.Pd ...........................................
Nip.19640708 1988603 2 022
 Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kepegawaian

N Komponen Skor Nilai

o
1 Buku Induk Kepegawaian
2 Buku daftar hadir guru/staf
3 Notulen rapat
4 File kepegawaian
5 Arsip hasil PKG dan PKKTK
6 Buku cuti
7 File surat ijin guru
8 File pribadi guru
9 Buku tamu umum
10 Buku tamu supervisi / pembinaan
11 Buku catatan pribadi guru dan kepala sekolah
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SULISTIYAH,S.Pd,M.Pd ...........................................
Nip.19640708 1988603 2 022

Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kepala Sekolah Sebagai Supervisor Akademik

N Komponen Skor Nilai

o
1 Memiliki program supervisi
2 Menyusun rencana pelaksanaan supervisi akademik
3 Melaksanakan supervisi administrasi perencanaan pembelajaran
4 Melaksanakan supervisi kunjungan kelas (pada proses pembelajaran)
5 Melaksanakan penilaian RPP
6 Melaksanakan supervisi administrasi penilaian pembelajaran
7 Menyusun rencana tindak lanjut hasil supervisi penilaian
8 Buku pembinaan khusus
9 Memiliki program pengembangan peningkatan hasil pembelajaran
10 Untuk peningkatan guru dilakukan PKG
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SULISTIYAH,S.Pd,M.Pd ...........................................
Nip.19640708 1988603 2 022

Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Komite sekolah

N Komponen Skor Nilai

o
1 Ada struktur organisasi komite
2 SK pengurus Komite Sekolah
3 Program kerja Komite Sekolah
4 Pelaksanaan program kerja Komite Sekolah
5 Notulen rapat daftar hadir rapat Komite Sekolah
6 Buku kas Komite Sekolah
7 Buku penerimaan barang ,uang, dan jasa dari masAdarakat
8 Laporan program kerja Komite Sekolah
9 Menyusun rencana tindak lajut (RTL)
10 Ada ruang kerja Komite Sekolah
11 Ada dokumen kegiatan Komite Sekolah
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SULISTIYAH,S.Pd,M.Pd ...........................................
Nip.19640708 1988603 2 022

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN TK

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama TK : .....................................................................................................................
Nama Guru TK : ....................................................................................................................
Mengajar Kelompok : ....................................................................................................................
Kecamatan/Kabupaten : ......................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : II ( dua ) / 2016/2017
 SKOR PEROLEHAN
NO KOMPONEN STANDAR PROSES A B C D
90-100 76-89 60-75 ≤ 60
1 Guru memiliki prota, prosem, program mingguan
2 Guru memiliki RPPH Adang sesuai kegiatan Proses Belajar Mengajar
3 Kesesuaian materi dengan waktu
4 Penguasaan Materi pada kegiatan Proses Belajar Mengajar
5 Penggunaan dan penguasaan metode
6 Penggunaan strategi kegiatan pembelajaran Adang bervariasi
7 Penggunaan dan penguasaan alat peraga
8 Proses Belajar Mengajar mengarah pada pembentukan prilaku
9 Proses Belajar Mengajar mengarah ke pencapaian kemapuan dasar
10 Ketrampilan membuka kegiatan PBM mengarah pada kesesuaian tema
11 Ketrampilan bertanAda dasar
12 Ketrampilan menjelaskan
13 Ketrampilan memberi penguatan dan motivasi
14 Sikap guru
15 Respon siswa
16 Punguasaan kelas
17 Pelaksanaan penilaian Skala capaian perkembangan harian
18 Guru memiliki catatan anekdot
19 Guru memiliki Kumpulan hasil karAda siswa
20 Ketrampilan menutup kegiatan PBM
Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan = ...........................................................

20
Kepala TK .......................... Guru TK Kelompok

............................................... ...........................................
Pengawas TK
UPT Dinas Pendidikan Kec. Karangbinangun

SITI CHOLISAH,S.Pd,M.Pd
Nip.19660204 198603 2 010

Supervisi Akademik

INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN TK

(Berdasarkan Standar Proses)

Nama TK : .....................................................................................................................
Nama Guru TK : ....................................................................................................................
Mengajar Kelompok : ....................................................................................................................
Kecamatan/Kabupaten : ......................................................................................................................
Semester/Tahun Pelajaran : I ( satu ) / 2013/2014

SKOR PEROLEHAN
NO KOMPONEN STANDAR PROSES A B C D
90-100 76-89 60-75 ≤ 60
1 Guru memiliki prota, prosem, program mingguan
2 Guru memiliki RPPH Adang sesuai kegiatan Proses Belajar Mengajar
3 Kesesuaian materi dengan waktu
4 Penguasaan Materi pada kegiatan Proses Belajar Mengajar
5 Penggunaan dan penguasaan metode
6 Penggunaan strategi kegiatan pembelajaran Adang bervariasi
7 Penggunaan dan penguasaan alat peraga
8 Proses Belajar Mengajar mengarah pada pembentukan prilaku
9 Proses Belajar Mengajar mengarah ke pencapaian kemapuan dasar
10 Ketrampilan membuka kegiatan PBM mengarah pada kesesuaian tema
11 Ketrampilan bertanAda dasar
12 Ketrampilan menjelaskan
13 Ketrampilan memberi penguatan dan motivasi
14 Sikap guru
15 Respon siswa
16 Punguasaan kelas
17 Pelaksanaan penilaian Skala capaian perkembangan harian
18 Guru memiliki catatan anekdot
19 Guru memiliki Kumpulan hasil karAda siswa
20 Ketrampilan menutup kegiatan PBM
Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan = ...........................................................

20
Kepala TK .......................... Guru TK Kelompok

............................................... ...........................................
Pengawas TK
UPT Dinas Pendidikan Kec. Karangbinangun

SITI CHOLISAH,S.Pd,M.Pd
Nip.19660204 198603 2 010

Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Program Perencanaan Kerja TK

No Sub Komponen dan Butir Komponen Skor Nilai

Program Perencanaan Kerja TK
1 Ada Visi dan Misi
2 Ada Tujuan TK
3 Ada sasaran / tujuan situasioanal
4 Ada analisis swot
5 Melaksanakan Evaluasi Diri Sekolah (EDS)
6 Memiliki RKTK Rencana kerja jangka panjang (8 tahun), mencakup 8 standart Nasional Pendidikan
7 Memiliki Rencana kerja jangka Menengah (RKJM 4 tahun) mencakup 8 standart Nasional Pendidikan
8 Memiliki Rencana Kerja Tahunan (1 tahun) mencakup 8 standart Nasional Pendidikan (SNP)
9 Memiliki Rencana Kerja dan Anggaran TK (RKTK) memuat sumber pendapatan TK dan penggunaan
untuk 8 standar Nasional Pendidikan serta pembayaran gaji pegawai
10 Menyusun jadwal kegiatan
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum
Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas TK Kepala TK

SITI CHOLISAH,S.Pd,M.Pd .........................................

Nip.19660204 198603 2 010

Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Pelaksanaan Rencana Kerja TK

No Sub Komponen dan Butir Komponen Skor Nilai

Pedoman TK Meliputi
1 Struktur oraganisasi TK
2 Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)
3 Kalender Pendidikan / Akademik
4 SK Pembagian tugas mengajar guru TK
5 Peraturan akademik TK (Taman Kanak-Kanak)
6 Tata Tertib TK (Taman Kanak-Kanak)
7 Kode etik TK (Taman Kanak-Kanak)
8 Kode etik TK (Taman Kanak-Kanak)
9 Penggunaan APE (Alat Permainan edukatif) dan fasilitas lainnAda
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

 ....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas TK Kepala TK

SITI CHOLISAH,S.Pd,M.Pd .........................................

Nip.19660204 198603 2 010

Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kurikulum

N Sub Komponen dan Butir Komponen Skor Nilai

o
1 Memiliki Buku I, KTSP
2 Memiliki Buku II, Silabus
3 Memiliki Buku III, RPPH
4 SK Pembagian tugas mengajar guru, Jadwal Pelajaran dan kalender Pendidikan
5 Petunjuk Teknis Proses Pembelajaran
6 Buku Piket Guru
7 Buku Jurnal Kelas
8 Buku Jurnal Guru
9 Tata Tertib peserta didik baru
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................
Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SITI CHOLISAH,S.Pd,M.Pd .........................................

Nip.19660204 198603 2 010

Supervisi Menejerial
INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kesiswaan

No Komponen Skor Nilai

1 Program Kerja Kesiswaan
2 Buku Penerimaan peserta didik baru (PPDB)
3 Masa pengenalan peserta didik baru
4 Implementasi peminatan
5 Implementasi lintas minat
6 Buku induk siswa dan tertib pembukuan
7 Buku mutasi siswa
8 Buku kleper
9 Buku pengumuman / Buku penghubung
10 Majalah didinding
11 Papan pengumuman
12 Daftar kumpulan nilai
13 Fail surat masuk / keluar kesiswaan
14 Buku pembina upacara
15 Absen siswa
16 Penelusuran alumni
17 Pembinaan peserta didik untuk berpretasi
18 Pencatatan prestasi peserta didik
19 LaAdanan siswa inklusi
20 Melaksanakan kegiatan Ekstrakurikuler
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SITI CHOLISAH,S.Pd,M.Pd .........................................

Nip.19660204 198603 2 010

Supervisi Menejerial
INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kuangan

N Komponen Skor Nilai

o
1 Buku Kas Umum
2 Buku Kas Pembantu BOP
3 Buku Bank
4 Buku tabungan BOP
5 Laporan bulanan BOP
6 Melaksanakan pemeriksaan Kas oleh Kepala Sekolah
7 Buku Pajak
8 Memiliki Buku perencanaan belanja
9 Transparansi dan akuntabilitas
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SITI CHOLISAH,S.Pd,M.Pd .........................................

Nip.19660204 198603 2 010
 Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Inventaris

N Komponen Skor Nilai

o
1 Buku Inventaris barang
2 Buku Golongan barang
3 Buku Penerimaan barang
4 Buku Pengeluaran barang
5 Buku peminjaman barang
6 Buku penghapusan barang
7 Buku catatan barang rusak
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SITI CHOLISAH,S.Pd,M.Pd .........................................

Nip.19660204 198603 2 010
 Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kepegawaian

N Komponen Skor Nilai

o
1 Buku Induk Kepegawaian
2 Buku daftar hadir guru/staf
3 Notulen rapat
4 File kepegawaian
5 Arsip hasil PKG dan PKKTK
6 Buku cuti
7 File surat ijin guru / staf
8 File pribadi guru / staf
9 Buku tamu umum
10 Buku tamu supervisi / pembinaan
11 Buku catatan pribadi guru dan kepala sekolah
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SITI CHOLISAH,S.Pd,M.Pd .........................................

Nip.19660204 198603 2 010

Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Kepala Sekolah Sebagai Supervisor Akademik

N Komponen Skor Nilai

o
1 Memiliki program supervisi
2 Menyusun rencana pelaksanaan supervisi akademik
3 Melaksanakan supervisi administrasi perencanaan pembelajaran
4 Melaksanakan supervisi kunjungan kelas (pada proses pembelajaran)
5 Melaksanakan penilaian RPP
6 Melaksanakan supervisi administrasi penilaian pembelajaran
7 Menyusun rencana tindak lanjut hasil supervisi penilaian
8 Buku pembinaan khusus
9 Memiliki program pengembangan peningkatan hasil pembelajaran
10 Untuk peningkatan guru dilakukan PKG
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SITI CHOLISAH,S.Pd,M.Pd .........................................

Nip.19660204 198603 2 010

Supervisi Menejerial

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBINAAN KEPALA TK

Nama TK : .....................................................................................................................................
Nama Kepala TK : .....................................................................................................................................
Nip : .....................................................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
Materi Supervisi : Komite sekolah

N Komponen Skor Nilai

o
1 Ada struktur organisasi komite
2 SK pengurus Komite Sekolah
3 Program kerja Komite Sekolah
4 Pelaksanaan program kerja Komite Sekolah
5 Notulen rapat daftar hadir rapat Komite Sekolah
6 Buku kas Komite Sekolah
7 Buku penerimaan barang ,uang, dan jasa dari masAdarakat
8 Laporan program kerja Komite Sekolah
9 Menyusun rencana tindak lajut (RTL)
10 Ada ruang kerja Komite Sekolah
11 Ada dokumen kegiatan Komite Sekolah
Jumlah

Skor : 4 = sangat baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang

Nilai Akhir :

Nilai Akhir = Jumlah skor Perolehan x 100 = ...........................................................

Jumlah sekor maksimum

Catatan : ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Tindak Lanjut : ....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Lamongan, ......................................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

SITI CHOLISAH,S.Pd,M.Pd .........................................

Nip.19660204 198603 2 010

LAPORAN
HASIL SUPERVISI SEMESTER II (DUA)
TAHUN PELAJARAN 2015/2016